Максималната скорост на систолния кръвен поток е нормална. Ултразвуково изследване на кръвоносните съдове. Изследване на съдовете на горните крайници

Физически основиултразвук и опции ултразвукови методиизследванията в кардиологията са описани подробно в множество ръководства, към които препращаме любознателния читател.
В момента в ангиологията най-разпространениима следните методиУлтразвук:

• ултразвукова доплерография, която ви позволява да измервате скоростта на кръвния поток;
• ултразвукова ангиография (B-scan), осигуряваща визуализация на вътрешния лумен на съда, измерване на неговия диаметър и оценка на състоянието съдова стена;
• дуплексно сканиране, комбиниращо и двата метода по-горе;
• спектрален анализ и цветно картографиране на доплеровия сигнал, което ви позволява да изследвате естеството и скоростта на кръвния поток в сърцето и кръвоносните съдове.

Диагностични апарати, базирани на ефекта на Доплер, се използват в клиниката повече от 30 години. Принципът на метода е, че честотата на ултразвуковия сигнал, когато се отразява от движещ се обект, се променя пропорционално на скоростта на намиращия се обект по оста на разпространение на сигнала. Чрез измерване на честотата на отразения сигнал и познаване на честотата на изпратения сигнал е възможно да се определи скоростта на изследвания обект в посока, успоредна на хода на импулса, чрез изместване на честотата.
Ориз. 3.21. Възрастови променидопъл-тразвуков лъч. Следва срограма на периферната артерия.

Необходимо е да се направи уговорка, че доплеровият ултразвук (D-ултразвук) на съдовете не е метод за директно визуализиране на атеросклеротични лезии на артериите, но чрез промяна на скоростта на кръвния поток позволява да се прецени тежестта съдова патология.
AT съвременна диагностиказаболявания на сърцето и кръвоносните съдове се използват четири вида D-ултразвук.

растеж и модел на кръвния поток.
Спектрален анализ на доплеровите сигнали показва разлика в артериалния кръвоток в зависимост от възрастта, дори при здрави хора (фиг. 3.21).
Известно е, че при изследване на скоростта на кръвния поток през съдовете с помощта на ултразвук, ефектът на Доплер се проявява толкова по-добре, колкото по-висока е еластичността на съдовата стена, ефективен натиски съпротива. Това се изразява като профил на скоростта (фиг. 3.21) със стръмно нарастване на ускорението (a). Намаляването на скоростта на движение (b) е по-малко бързо при инцизура (c), дикротична вълна (d), постсистолен рефлукс (e). Еластичното съпротивление на артерията предизвиква появата на положителна вълна (f). По този начин достатъчната еластичност на артериалните стени позволява на лявата камера да изхвърля кръв в артериалното легло, дори ако артериално-капилярното съпротивление е повишено. Способността на артериите за еластично свиване осигурява поддържането на кръвния поток по време на диастола. Поради атеросклерозата еластичността на артериалната стена намалява, което води преди всичко до намаляване на вторичната положителна вълна (f), след това има намаляване на превишението (e), закръгляване на върха и разширяване на основата на основният комплекс на доплерограмата.
В съответствие с известните физични закони стената на съда има по-голямо акустично съпротивление в сравнение с околните тъкани; следователно дава по-ярко отражение на ултразвуковия сигнал, отколкото в близост меки тъкани. Луменът на съда има по-малко
акустичен импеданс на врата от стената, така че разликата в този показател на тези структури ще бъде достатъчно голяма, за да контрастира рязко изображението им. По този начин контурите на съдовете и техния лумен в нормата се идентифицират доста ясно, докато стените на артериите се визуализират на екрана на ултразвуковото устройство като ярки структури, а луменът е конгруентен. 3.23. Пример за дуплексно сканиране на съд изглежда като тъмна голяма артерия (обща каротидна артерия) (Фигура 3.22). здрав човек. Обяснение в текста.

При съдовата патология разликите в акустичния импеданс между лумена на съда, неговите стени и околните тъкани намаляват, което води до намаляване на контрастните разлики между тях.
В съвременната ултразвукова диагностика се използват апарати, работещи в реално време B-режим, което означава, че е възможно да се получи образ и да се контролира движението на органите в съответствие с естествения ход на времето. Несъмнените предимства на тези устройства, които ги отличават благоприятно от другите устройства, са: висока разделителна способност, възможност за получаване на изображение във всяка равнина и под всеки ъгъл на сканиране на интересуващия ви съд, незаменимост при изследване на движещи се обекти, в особено - пулсиращи съдове.
Трябва да се има предвид, че при разпространението на ултразвукова вълна в различни средиима загуба на енергия, а степента на нейното усвояване зависи от честотата на ултразвуковия сигнал. Колкото по-висока е честотата, толкова по-висока е степента на абсорбция. Следователно, при ултразвуково сканиране за местоположението на дълбоко разположени съдове (торакални, корема, ретроперитонеално пространство) използват сензори с честота 2,25-3,5 MHz. Ехолокацията на повърхностни съдове (крайници, шия) изисква ултразвукови сензори с честота 510 MHz.
Безспорен напредък беше възможността за извършване на D-ултразвук на кръвния поток в съда едновременно с B-сканиране (дуплексно сканиране, ултразвукова ангиография). Наличие на етикет, от къде ще се извършва

Ориз. 3.24. Ултразвуково сканиранекоронарни артерии. А - ехограма; ао

• аорта; RVOT - изходен тракт на дясната камера; LP - ляво предсърдие; LCA
• лява коронарна артерия; RCA - дясна коронарна артерия. Диаграмата показва местоположението на отворите на коронарните артерии в проекцията на куспидите на аортната клапа.

За да регистрирате отразения сигнал, на всяка дълбочина на ултразвуковия лъч под контрола на изображението в режим B, можете да изберете всяка част от съда, в която е необходимо да регистрирате скоростта на кръвния поток (фиг. 3.23).
Съвременните ултразвукови устройства имат способността да комбинират B-сканиране, D-ултразвук и цветно картографиране на потока, което позволява да се определи естеството и тежестта на нарушенията на кръвния поток в зависимост от тежестта на органичните промени в съдовата стена. С други думи, такива устройства помагат за едновременно оценяване на морфологичния субстрат и функционалните прояви на съдовата патология.
Ултразвуковото изследване на коронарните артерии при диагностицирането на коронарна артериална болест не е получено широко разпространен. Междувременно са публикувани множество данни за възможността за визуализиране на отворите на коронарните артерии (най-често отвора общ багажник LCA) с помощта на двуизмерна ехокардиография.
Доказано е, че апикалното местоположение на сензора е оптимално за локализиране на LCA, което прави възможно визуализирането на артерията в нейната максимална степен и често идентифициране на проксималната част на циркумфлексния клон. Пречка за наблюдение на артерията от този достъп е изразената степен на затлъстяване.
Парастерналният ултразвуков прозорец привлича с възможността да се изследва артерията при голямо увеличение, тъй като оттук е най-близо до трансдюсера (фиг. 3.24). При пациенти с белодробен емфизем LCA не се открива чрез този подход поради намаляване на акустичния прозорец. В тези случаи се предпочита субкосталният подход.
При здрави индивиди дебелината на стената на LCA е 1-2 mm, ширината на лумена е 3-6 mm. Вътрешният контур на артериалната стена е гладък. При визуална сравнителна оценка плътността на стената на артерията се доближава до плътността на съседния ляв аортен сегмент и е значително по-ниска от плътността на предния и задния сегмент.
При пациенти с коронарна артериална болестбеше установено увеличаване на плътността на стените на LCA поради атеросклеротични лезии.
В литературата има данни за възможността за използване на трансезофагеален ултразвук за визуализиране на коронарните артерии и изследване коронарен кръвен потокДоплер сонография и цветно картографиране.
Въпреки обещаващите предварителни данни, според авторитетни изследователи, ограниченията на метода за ултразвук на коронарните артерии са фалшиви положителни резултатии възможност за откриване само на значими лезии на коронарните артерии - стенози от поне 50%. В допълнение, въпроси, специфични за

б

НО

1

2

3

Ориз. 3.25. Пример за дуплексно сканиране на каротидната артерия на ниво бифуркация при здрав човек. A - надлъжно B-сканиране; B - Доплерограма на кръвния поток в общата (1), външната (2) и вътрешната (3) каротидна артерия.

Ефективността и чувствителността на ултразвуковите методи за откриване на коронарни стенози не могат да се считат за окончателно решени.
Развитието на ултразвуковата технология и катетърната технология доведе до появата на метод за вътресъдово ултразвуково изобразяване, който позволява качествена (субективна) оценка биологични структурив областта на интерес, количествено анализирайте акустичните параметри (амплитуда, честота, ъгъл на разсейване на отразения сигнал, акустична плътност и тъканна хетерогенност), които характеризират изследвания обект: съдовата стена, атероматозните и тромботични наслагвания.
При пациенти с коронарна артериална болест интракоронарният ултразвук позволява качествено и количествено да се определи тежестта на стенозата, морфологичната структура на артериалната стена и атеросклеротичната плака, както и да се оценят функционалните свойства (еластичност, ригидност) коронарна артерия.
Понастоящем обаче този метод изглежда класифициран като екстравагантен и през следващите години е малко вероятно да стане достъпен за широко приложениев клиниката.
Ултразвукът на брахиоцефалните артерии сега е от първостепенно значение при диагностицирането на цереброваскуларна патология, причинена от атеросклероза.

dT

Ориз. 3.26. Основните елементи на доплерограмата на общата каротидна артерия. Обяснение в текста.

розосклероза, тромбоза и емболия, неспецифичен аортоартериит, вродени съдови аномалии. Смята се, че с помощта на ултразвук е възможно да се установи местоположението и степента на лезията с приблизително същата точност, както при артериографията.
Изследването се провежда в положение на пациента, легнал по гръб с отметната назад глава, за което може да се постави ролка под лопатките.
Сензорът се монтира в областта на югуларния прорез и се отклонява назад. Линията на сканиране минава във фронталната равнина. В същото време на екрана на ултразвуковия монитор се вижда аортната дъга с основните клонове, излизащи от нея: лявата обща каротидна и субклавиални артерии. За да се изследват съдовете на шията, ултразвуковият сензор се поставя последователно върху двете странични повърхности в областта на стерноклеидомастоидните мускули. Линията на сканиране приблизително съвпада със сагиталната равнина. Тук обикновено се виждат общите каротидни артерии и техните бифуркации.
На сонарния екран общата каротидна артерия (CCA) може да бъде проследена навсякъде със светли, равномерни, добре очертани стени. Ясно се вижда пулсацията, синхронна със сърдечните контракции. В допълнение към основния ствол на CCA, те са добре диференцирани
външни и вътрешни каротидни артерии (ICA), в които по време на D-ултразвук се записват характерни спектри на артериалния кръвен поток (фиг. 3.25).
Особеността на кръвотока през брахиоцефалните артерии при здрави хора е, че в нито една от фазите сърдечен цикълне достига нула, следователно на CCA Dopplerogram се разграничават следните елементи (фиг. 3.26):

• MSS - максимална систолна скорост (h);
• BCC - повишаване на систолната скорост;
• MDS - максимална диастолна скорост (hj);
• CDS - крайна диастолна скорост (h2);
• ДДС - наклонът на диастолната скорост;
• PSS - повишаване на систолната скорост;
• ЗА - затваряне на аортата;
• ОА - отваряне на аортата;
• dT е времето от отварянето на аортата до максимума на PSS;
• SS - систолно ускорение (SS = PSS: dT);
• CRC - индекс на кръгово съпротивление (WCC / MCC);
• W е ширината на кривата на нивото на половината от MSS.

С възрастта, дори при здрави хора, диаметърът се променя каротидни артериии съответно параметрите на кръвния поток. Тъй като стенозата на ICA се увеличава над 60% от нейния лумен, се отбелязва увеличение на линейната скорост на кръвния поток в областта на стенозата. Това се отразява на спектрограмата чрез повишаване на пиковата систолна честота на ултразвуковия сигнал до 2000-2300 Hz и по-висока, записва се турбулентен поток с разширяване на спектъра както в систолната, така и във фазата на диастолата, и „ прозорец” под систолния пик изчезва.
При спектралния анализ на доплерограмата за определяне на стенозата на каротидните артерии има три основни характеристики: промяна в пиковата систолна честота, големината на спектралното разширение на доплеровия сигнал и формата на обвивката на спектрограмата. .
С въвеждането на методите B-scan и дуплексно проучванестана възможно да се документира еволюцията на атеросклерозата

Ориз. 3.27. Схемата за определяне на степента на стеноза на артерията според ултразвуковото В-сканиране. Обяснение в текста.

склеротична плака от момента на появата й до развитието на стеноза или оклузия на артерията.
В едно от нашите скринингови проучвания бяха извършени 2300 каротидни ултразвукови ангиографии при пациенти с различни сърдечно-съдови заболявания, но при липса на ясна клинични проявленияхронична цереброваскуларна недостатъчност (CCVN). Сред всички изследвани най-честата (84%) патология е коронарната артериална болест.
Отделна група се състои от 54 пациенти с атеросклеротични лезии на брахиоцефаличните артерии и клинични признаци на CCVN. II-IV степен. В допълнение към ултразвука на каротидните артерии, пациентите от тази група са подложени на възходяща церебрална ангиография и каротидна ендартеректомия с последващ макро- и микроскопски анализ на биопсичния хирургичен материал (проф. I.V. Sukhodolo).
В работата бяха използвани ехокамерите SSD-280 (Aloka, Япония), Ultramark-9 HDI (ATL, САЩ) и високочестотна (7,5 MHz) линейна сонда. Извършено е двуизмерно сканиране на каротидните артерии в надлъжни и напречни проекции от антеролатералната повърхност на шията с максимално отвличане на главата.

ти. За количествено определяне на амплитудата, честотата и интензитета на отразения сигнал от затворения обект беше използвана програмата за хистометричен анализ, вградена в устройството.
При пациенти с ИБС във всеки четвърти случай се откриват атеросклеротични лезии на каротидните артерии. Най-често (83,3%) плаките са локализирани в горната трета и бифуркацията на CCA. Асиметрична лезия се наблюдава четири пъти по-рядко от двустранна и „многоетажна“ лезия. Освен това, последният тип лезия при пациенти с CCVN е установен в 85,2%. При 8 пациенти с ИБС е открита асимптоматична едностранна стеноза на ICA над 75% от лумена на съда. Тук също трябва да се отбележи, че при пациенти със синдром на CCVN не е възможно да се проследи паралелизма между степента на стеноза каротидни артериии тежестта на неврологичния дефицит. Това потвърждава литературните данни, че в 15-20% от случаите дори пълната едностранна оклузия на ICA може да бъде безсимптомна.
При сравняване на честотата на откриване на каротидна стеноза с помощта на ултразвук и рентгеноконтрастна ангиография корелационен анализпоказаха високо съответствие (r=0.789; рlt;0.01) на резултатите от двата метода. Въпреки това, по наше мнение, използването на двуосов ултразвук дава възможност за по-точно определяне на степента на артериална стеноза. Това се дължи на факта, че при измерване на диаметъра на съда в една надлъжна проекция, истинската стойност на стенозата е изкривена, особено при ексцентрични плаки, докато напречният ултразвук
сканирането позволява да се определи площта на напречното сечение на артерията и степента на нейната стеноза (фиг. 3.27).
В хода на изследването на каротидните стенози нашето внимание беше привлечено от хетерогенността на интензитета на отражение на сигнала, което може да отразява характеристиките на морфологичната структура на атероматозните отлагания. Първоначално сред всички ултразвукови находки бяха идентифицирани два вида плаки

• плътни („твърди“) и рехави („меки“).

Интензитетът на ехо сигнала от свободни плаки не надвишава 19 dB и е близък по ниво до този от близките щитовидната жлеза, което всъщност направи възможно класифицирането на тези плаки като „меки“ или насипни.
Втората категория плаки се различава значително
значителна (30-40 dB) интензивност на отразения сигнал, чийто хистометричен анализ надвишава нивото на интензивност на сигнала от съдовата стена. Тези плаки бяха класифицирани като плътни или хомогенни.
Хистометричното разлагане на отразената ултразвукова вълна позволява да се оцени консистенцията на плаката чрез максималната амплитуда на интензитета на ехо сигнала и нейната структура (хомогенност, хетерогенност) - чрез честотата на поява на максималното ниво в целия сигнал спектър (фиг. 3.28).
Сравнение на B-сканиране хистометричен анализ атеросклеротични плакии резултатите от хистоморфологичното изследване на хирургичния материал, получен след каротидна ендартеректомия (54 пациенти), направи възможно идентифицирането на добре дефинирани ехоморфоструктурни критерии за класифициране на атеросклерозата. Според масивното включване на груби калцифични и фиброзни конгломерати в плаката, наличието на казеозна некроза и подуване, които са отразени в ултразвуковите данни, всички плаки са разделени на 3 вида:

• 1 тип - “меки”, рехави плаки с ниска акустична плътност и амплитуда на ехосигнала в диапазона от 8 до 18 dB (фиг. 3.28.а);
• тип 2 - хетерогенни плаки с широк диапазон от амплитудни характеристики на интензитета на ехо сигнала (фиг. 3.28.b);
• 3-ти тип - плътни, хомогенни плаки с висока честота на амплитудите на хистограмата в лентата на интензитета на ехо сигнала от 19 до 35-40 dB (фиг. 3.28.c);

Дискриминантният анализ на резултатите от В-сканирането и морфологичното изследване показаха надеждността на ултразвуковата идентификация на свободни липидни отлагания в 95,8%, хетерогенни фиброзни плаки в 77,5% и плътни калцифицирани и улцерирани плаки в 80% от случаите.
Нашите наблюдения върху локализацията на атеросклеротичните плаки не са лишени от любопитство. различни видовев каротидния басейн (фиг. 3.29). По този начин плаките от тип 1 в 90% от случаите са разположени в долната и средната третина на CCA, като в редица случаи кръгово стесняват лумена на съда до 2 cm. разнородна структура(тип 2) са по-чести (83%) в горната трета и в областта на бифуркацията на CCA. Атероматозните наслагвания от 3-ти (хомогенен) структурен тип в 94% от случаите са локализирани в областта на бифуркацията и в отворите на ICA; такива плаки в 34% от случаите са имали концентрична форма с фрагменти, изпъкнали в лумена на съда, в 8% - неправилна форма, подобна на черупка, най-вероятно поради язва на повърхността на плаката. Сред всички пациенти с идентифицирана атеросклероза на каротидните артерии, 12% са имали комбинация от плаки от различни структурни типове в един съд и "многоетажна" лезия на CCA и ICA.

Важно е да се отбележи, че тъй като не открихме пряка връзка между степента на стеноза на каротидната артерия и тежестта на клиничните прояви на ССЗ, открихме връзка между структурните типове атеросклеротични съдови лезии и характеристики клинични симптоми. И така, при 173 пациенти със стенози на ICA по-малко от 75% на 3-ти (плътни, хомогенни) структурен типплаки, неврологичен дефицит се наблюдава само в 5% от случаите, докато наличието на разхлабени и хетерогенни плаки при 64% от пациентите е придружено от неврологични разстройствас различна тежест (кандидат на медицинските науки
М. П. Плотников).
Като се има предвид гореизложеното, при оценката на атеросклеротичните лезии на каротидните артерии с помощта на B-ангиосканиране, ни се струва целесъобразно да се определи не само степента на съдова стеноза, но и интензивността на ехо сигнала, който характеризира структурните характеристики на атероматозния отлагания, което от своя страна се потвърждава от почти пълното съвпадение на резултатите от ултразвука с данните от хистоморфологичното изследване.
Както бе споменато по-горе, в момента дуплексното сканиране на каротидните артерии (виж Фиг. 3.22) е основният метод за диагностициране

гниеща стеноза. Стандартизираната дуплексна ултрасонография е в основата на многоцентрови международни изпитвания като Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS) и Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST), в които участвахме. Според някои изследователи дуплексният ултразвук превъзхожда ангиографията по своята диагностична значимост дори при предоперативно изследване на пациенти с каротидна атеросклероза. Ето какво пише проф. P. R. F. Bell от Великобритания: „В нашата практика ангиография не се извършва, освен ако няма специални показания, ние разчитаме единствено на естеството на лезията, определена чрез дуплексно сканиране. Ангиографията е показана, ако дуплексното сканиране има проксимално или дистално прекъсване на изображението и не се извършва при всички пациенти. Нямахме проблеми със спазването това правилоповече от 300 случая на каротидна ендартеректомия” .
двустранно сканиранепозволява добра визуализация на атеросклеротичната плака и определяне на характерни променикръвен поток в областта на стенозата (фиг. 3.30).
При стеноза на ICA на доплерограмите се откриват следните най-важни промени:

• част от артерия повишена скоросткръвен поток в областта на стесняване на лумена на съда от атеросклеротична плака (фиг. 3.30.b);
• участък от артерия с турбулентен кръвен поток, изразяващ се в типична суперпозиция на доплерови високочестотни сигнали (свързани с увеличаване на скоростта на потока) и нискочестотни сигнали (поради вибрации на съдовите стени) (фиг. 3.30.c) ;
• намаляване на скоростта на кръвния поток в ICA с 30% или повече в сравнение с контралатералната артерия;
• намаляване на диастоличния компонент на скоростта на кръвния поток в CCA в сравнение с контралатералната артерия.

Използваният в литературата термин „хемодинамично значима стеноза“ все още не е получил достатъчно ясна дефиниция. Обикновено означава такъв етап от стенотичния процес, при който има намаление мозъчен кръвоток. Клинично е установено, че исхемичните мозъчно-съдови инциденти най-често възникват, когато луменът на ICA е стеснен с 75-90%. Въпреки това, в редица случаи дори пълната оклузия на ICA може да не се прояви клинично и обратно, исхемичните церебрални катастрофи могат да се развият с незначителни стенози. Това се дължи на факта, че рискът от развитие на церебрална артерио-артериална емболия не зависи от степента на стеноза, а от структурата на атеросклеротичната плака, язви и кръвоизливи, интрамурални и париетални тромби.

Ориз. 3.31. Ултразвукова класификация на атеросклеротичните плаки в каротидните артерии. А - схематично представяне на ехоморфоструктурата на плаките; B - ултразвуково изображение на плаки (означени със стрелки). Други пояснения в текста.

В съвременната чуждестранна литература, за да се комбинират такива атеросклеротични лезии на каротидните артерии, се дефинира такова понятие като „ембологенен потенциал на плака с нестабилна морфологична структура“.
Оборудвани са съвременни ултразвукови апарати от 4-5-то поколение специални програмикомпютърна обработка на изображението, позволяваща измерване на акустичните параметри на ехо сигнала с висока точност, което от своя страна дава възможност да се анализират в детайли структурните характеристики на обекта, който се изследва, по-специално - морфологични особеностиатеросклеротични плаки.
Въз основа на резултатите от ултразвука, различни класификациикаротидни атеросклеротични плаки. Например, те се делят на хомогенни и хетерогенни, изолират се също меки, плътни и калцирани плаки. Класификацията е описана през 1993 г. и намира приложение в междунар многоцентрово изследванечрез ACSRS протокол. В това
класификация, бяха идентифицирани 5 ехо-типа атеросклеротични плаки с каротидна локализация (фиг. 3.31).
Тип I: Хомогенни ехо-отрицателни (меки) плаки с (или без) ехо-положителна (твърда) капачка;
Тип II: предимно ехо-негативни плаки с повече от 50% ехо-положителни компоненти;
Тип III: предимно ехопозитивни плаки с повече от 50% ехо-отрицателни включвания;
Тип IV: хомогенни ехопозитивни (солидни) плаки;
Тип V: плаки, които не могат да бъдат класифицирани, тъй като обширната калцификация създава интензивна акустична сянка.
Клиничното сравнение разкри, че ехопозитивните, плътни фиброзни плаки с дебела фиброзна капачка по-често

Таблица 3.1.
Съотношението на глезенно-брахиалния индекс (ABI) с тежестта на клиничните прояви артериална недостатъчност долни крайници.
LBI стойност, арб. клиничен признак
1,2±0,1 нормално
0,6±0,2 интермитентно накуцване
0.3±0.1 исхемична болка в покой

1. 1 ±0,1 застрашаваща тъканна некроза

се срещат при асимптоматични пациенти и се разглеждат като плаки със стабилна морфоструктура. Ехо-отрицателни, меки, богати на липиди или хеморагични плаки се откриват по-често при пациенти със симптоми на CCVN и са свързани с висока честота на церебрални инсулти.
Тази класификация се счита за по-надеждна в динамично наблюдениеза пациенти с каротидна стеноза в сравнение с обективен неврологичен преглед, тъй като предложената градация на атеросклеротичните плаки позволява по-добро идентифициране на каротидните лезии с висок риск исхемичен инсулт.
В заключение остава накратко да споменем, че днес единственото реално средство за елиминиране на стенозата и предотвратяване на инсулт остава операцията на каротидната ендартеректомия, един от аспектите на която е проблемът с рестенозата. Доказано е, че в рамките на две години след операцията рестенозата обикновено се свързва с хиперплазия на ендотела и гладкомускулните клетки на интимата, а в повече късни дати- с новообразувана атеросклеротична плака. В святото
AT
Ориз. 3.33. Пример за ултразвукова спектрограма на бедрената (A), подколенната (B) и задната тибиална (C) артерия на здрав човек.

1. - систолен пик; спектрограмни вълни на директен (2), обратен (3) и отразен (4) кръвен поток; 5 - честотна лента на обвивката на спектрограмата; 6 - систолен "прозорец".

С това е съвсем очевидно, че в дългия следоперативно проследяванеза такива пациенти методът на избор е висококачествен дуплексен ултразвук на каротидните артерии.
Ултразвук на коремната аорта и главни артериина долните крайници позволява да се определи нивото на сегментна оклузия, тежестта на стенозиращите съдови лезии и тежестта на регионалните нарушения на кръвообращението при пациенти с OANK.
В ангиохирургичната практика най-разпространеният е доплеровият ултразвук (флуометрия), който позволява да се оцени пулсовият кръвен поток, систолното налягане (фиг. 3.32) и скоростта на кръвния поток през артериите. Когато OAANK е важно диагностичен индикаторе нивото на регионално систолно наляганев различни сегменти на крайниците в сравнение със стойността на кръвното налягане в брахиалната артерия.
Изследването се провежда с хоризонтално положениеболен. Маншетът на сфигмоманометъра с ширина 18 cm се прилага върху изследваната област на крайника (бедро, подбедрица); Ултразвуковият сензор се монтира в проекцията на артерията под ъгъл 45° спрямо кръвния поток; появата на първия сигнал при изпускане на въздух от маншета показва стойността на систоличното кръвно налягане в този сегмент. По същия начин се измерва налягането в брахиалните артерии, след което се изчислява индексът на регионалното систолно налягане като съотношението на налягането в сегмента на крака към налягането в брахиалната артерия. При здрави хора този индекс, като правило, надвишава 1,0.
При пациенти с ОААНК с исхемия от II степен, индексът на налягането върху бедрото варира от 0,9 до

1. 8. Глезенно-брахиалният индекс (ABI) пада до около 0,7. С исхемия III степен LBI се намалява до 0,5. С исхемия

1. степен LBI спада до 0,3 и по-ниско. С други думи, при оклузивна лезия Фиг. 3.34. артериите на долните крайници намален LBI

Ултразвукът корелира с тежестта на ангиосканиране на тъканна исхемия (Таблица 3 1)
абдомен-HoiA на аортата (AO) Графичното регистриране на D-ултразвук позволява
здрав човек в
надлъжно (A) и
напречен (B)
проекции.

Ориз. 3.36. Ултразвуково изображениеатеросклеротична плака (посочена със стрелки) в бедрената артерия по време на надлъжно (А) и напречно (В) сканиране.

Не е възможно да се оценят качествените и количествените характеристики на кръвния поток в съдовете на крайниците (фиг. 3.21, 3.33). Качествена характеристикавключва оценка на обвивката на спектрограмата, големината на спектралното разширение. Обикновено има 3 вълни на спектрограмата: директен, обратен и отразен кръвен поток; тясна честотна лента е разположена по дължината на обвивката на спектрограмата, под систоличния пик се образува "прозорец" (фиг. 3.33).
В случай на оклузия на аортоилиачен сегмент, спектрограмата на феморалната артерия показва нарушение на формата на обвивката, изчезването на обратния и отразения кръвен поток, увеличаване на времето на нарастване на кривата и намаляване на пика систолна честота. Същите промени се наблюдават в кръвния поток през задколенната артерия при пациенти с оклузия на феморалния сегмент.
При стеноза на илиачна, феморална артерия, спектрограмите от дисталните съдове показват притъпяване на върха, изчезването на вълната на обратния кръвен поток и намаляване на пиковата систолна честота
Методът B-scan позволява визуално да се оцени атеросклеротичната лезия на коремната аорта и нейните основни клонове.
Според литературата използването на ултразвуково ангиосканиране позволява да се получи изображение на аортата при всички здрави индивиди. Сканирането в надлъжната равнина, както и в напречната, дава 3.37. ултразвук на общата бедрена кост (A), възможността за изследване на аортата на
подколенно (B) и задно тибиално simal разширение. При
(C) артериите на здрав човек в този режим, аортата има вид на тръбна
двустранно сканиране.

структурата постепенно се стеснява дистално. Обикновено стените на аортата имат гладък, равен контур, дебелината им не надвишава 3 mm. Стената на аортата е много по-дебела от стената, съседна на долната празна вена. И в двете равнини на сканиране луменът на аортата (диаметър 2,0-2,4 cm) е хомогенен, не съдържа никакви включвания и отразени сигнали, има тъмен цвят(фиг. 3.34). Отличителна черта aorta е пулсация, ясно видима по време на B-сканирането в цялата аорта, съвпадаща със сърдечните контракции.
При напречно сканиране в аортната бифуркация от двете страни на гръбначния стълб могат да се разграничат две малки, с диаметър 1.11.2 cm, заоблени пулсиращи образувания - общи илиачни артерии.
Илиачните артерии, както отдясно, така и отляво, се проследяват на 6-8 cm дистално от аортната бифуркация. Те имат формата на тръбни структури с равномерни, гладки вътрешни контури


1

2

НО

б

Ориз. 3.38. Дуплексно сканиране на нестенозираща атеросклероза на феморалната артерия.

1. - етикетът се монтира в централната част на лумена на съда. Амплитудата и конфигурацията на спектрограмата на кръвния поток (А) не се различава от нормата (виж Фиг. 3.33.А).
2. - етикетът е поставен над табелата. Доплерограмата (B) показва намаляване на скоростта и турбулентния характер на кръвния поток: намаляване на систоличния пик, разширяване на честотния спектър, изчезването на „прозореца“ и вълната на отразения кръвен поток.

стенни повърхности и ясно видима пулсация. Диаметър на общ илиачните артерииравна на 1,1±0,1 cm, а външната илиачна

• 0,9±0,1 cm.

Проучване периферни артериизапочват с бедрения сноп, за който ултразвуковият сензор се поставя вертикално, директно под пупартния лигамент в анатомичната проекция на съдовете. При постоянен визуален контрол на изследвания съд сензорът се измества надолу по антеромедиалната повърхност на бедрото. В този случай състоянието на феморалната артерия се оценява в максимална степен в дистална посока. По същия начин, изследвания подколенна артерия, в положение на пациента, легнал по корем (фиг. 3.35).
Стените на периферните артерии, засегнати от атеросклероза, имат неравномерни контури(фиг. 3.36). Тяхната отражателна способност е различна: максималният ехосигнал се дава от калцирани плаки, останалите части на стената имат по-нисък интензитет на отражение, но винаги е по-висок от този на стените на незасегнат съд.
В местата на артериална стеноза, като правило, областите на калцификация на стените са ясно видими, които се характеризират с по-висока плътност на ехото. Въпреки това, за разлика от пълната оклузия, луменът на съда винаги е запазен.
При стеноза се наблюдава феноменът на изчезването на пулсацията на стените на артерията. Локалните стенози причиняват неразличимо изчезване на пулсацията в малка област на артерията. В случай на разширена стеноза, намаляването на пулсацията е ясно видимо при приближаване до зоната на стеноза

За изследване на коремната аорта, целиакията, мезентериалните и бъбречните артерии използваме конвексна сонда 2,5-5 MHz.

Кликнете върху снимките, за да ги увеличите.

Снимка.Бъбречните артерии излизат от коремната аорта точно под горната мезентериална артерия- на нивото на II лумбален прешлен. Отпред на бъбречната артерия е бъбречната вена; в хилуса на бъбрека и двата съда са пред бъбречно легенче. Дясната бъбречна артерия е единствената голям съд, която минава зад долната празна вена. Лявата бъбречна вена преминава през "пинсетата" между аортата и горната мезентериална артерия. Често има пръстеновидна лява бъбречна вена, когато единият клон е разположен отпред, а другият зад аортата.

Първо, оценяваме размера на бъбрека, дебелината на паренхима, състоянието на пиелокалцеалния комплекс. След това проследяваме аортата от целиакичния ствол до бифуркацията в режими на сива скала и цветен поток. При наличие на атеросклеротични плаки в аортата е вероятна стеноза на устата бъбречна артерияособено при възрастни или болни хора диабет. Ако е възможно, локализирайте бъбречните артерии в напречната секция на аортата чрез сканиране през предната коремна стена, като преместите сондата встрани от горната мезентериална артерия по протежение на аортата. Дясната бъбречна артерия се намира по-лесно от лявата. Нека проследим хода му от аортата до хилуса на бъбрека, където се разделя на сегментни клонове. Лявата бъбречна артерия се вижда най-добре в странично положение. Огледайте внимателно коремна аортаи бъбреците за идентифициране на спомагателни клонове на бъбречните артерии от по-ниски дивизииаорта или илиачни артерии.

Снимка. A - С CDI се вижда, че дясната бъбречна артерия (RRA) се отклонява от аортата (AO) и отива към хилуса на бъбрека; пред дясната бъбречна артерия е дясната бъбречна вена (RRV). Акустичният прозорец е чернодробният паренхим. B - Когато цветният поток е в позиция от дясната страна, акустичният прозорец е ляв бъбрек- ясно се вижда как лявата бъбречна артерия и вена в хилуса на бъбрека са разделени на сегментни и интерлобарни съдове. B - Няколко допълнителни бъбречни артерии (стрелки) отиват към левия бъбрек.

Снимка.А - В хилуса на бъбрека главната бъбречна артерия е разделена на пет сегмента: задна, апикална, горна, средна и долна. Сегментните артерии преминават през синуса и се разделят на интерлобарни артерии, които са разположени между пирамидите в бъбречния паренхим. Интерлобарните артерии продължават в дъговидни (aa. arcuatae) → интерлобуларни (aa. interlobular) → привеждащи артериоли на гломерулите (vas afferens) → капилярни гломерули (glomeruli). Кръвта от гломерула се влива в еферентните артерии, от които се образуват директни венули (venulae rectae) и междулобуларни вени (venae interlobulares). Интерлобуларните вени и директните венули образуват дъгообразни вени (vv. arcuatae). След това кръвта навлиза в interlobar (vv.interlobares) → сегментен (vv. segmentares) → бъбречни вени (v. renales) → долна празна вена.

Бъбречната артерия трябва да се оцени на изхода на аортата, в проксималния, средния и дисталния сегмент, както и апикалната, средната и долната сегментна артерия. Най-малко в седем точки от двете страни провеждаме спектрален анализ на Доплеровата крива. Ообърни внимание на високоскоростен поток и турбуленция, тъй като те могат да бъдат свързани със стеноза.

важно!!!Ъгълът между равнината на сканиране и съда трябва да бъде между 30° и 60°.

Ние оценяваме пиковата систолна (PSV) и крайната диастолна (EDV) скорост на кръвния поток, както и времето на ускорение (Ao AT). Пикова систолна(PSV) и крайна диастолна (EDV) скоростите се определят съответно на върха на най-високия систоличен пик и в края на диастолата. Време за ускорение(Ao AT) се определя от началото на систоличното движение до най-високия систолен пик. Систолно ускорение(Ao Accel) се определя чрез разделяне на пиковата систолна промяна в скоростта на кръвния поток на времето за ускорение. Индекс на съпротивление(RI) = (пиков систоличен дебит - краен диастоличен дебит) / пиков систоличен дебит.

Нормалният спектър на бъбречните артерии и съдове на бъбречния паренхим има ясно изразен систолен пик с антеграден диастоличен поток през целия сърдечен цикъл. Обикновено при възрастни пиковата систолна скорост (PSV) в бъбречната артерия е 100-180 cm / s, крайната диастолна скорост(EDV) - 25-50 cm/s; RI на главната бъбречна артерия в областта на хилуса на бъбрека трябва да бъде по-малък от 0,7, а на интерлобарните артерии 0,34-0,74, разликата между RI на десния и левия бъбрек не надвишава 0,05.

Снимка. A - Спектърът от средната част на дясната бъбречна артерия при 2-дневно момиче показва ясно изразен систолен пик с антеграден поток през цялата диастола. B - Спектърът от интрареналната артерия при недоносено 26-дневно момиче показва относително високо съпротивление (RI 0,88), което се счита за нормално за недоносени бебета.

Хемодинамично значима стеноза на бъбречната артерия, като правило, се определя, когато диаметърът намалее с 50-60%. Критерии за диагностика на хемодинамично значима стеноза на бъбречната артерия:

• Пикова систолна скорост в бъбречната артерия 180-200 cm/sec или повече;
• Съотношението на пика на систола в бъбречната артерия и пика на систола в аортата на нивото на бъбречната артерия (RAR) надвишава 3,3;

важно!!!Младите пациенти без стеноза могат да имат високи (над 180 cm/sec) стойности на систолния пик на аортата и нейните клонове. Пациенти в старческа възраст с тежка сърдечна недостатъчност и нисък сърдечен дебит може да имат нисък систолен пик дори в областта на стенозата. Съотношението на систолния пик в бъбречната артерия и систолния пик в аортата на нивото на бъбречната артерия позволява да се изравнят тези характеристики.

• При стеноза на бъбречната артерия кръвният поток в дисталните участъци (интраренални съдове) избледнява - ефектът "tardus-parvus". Тардус означава бавно или късно, а парвус малък или малък. Тардус показва, че систоличното ускорение е бавно и времето за достигане на пиковата систолна скорост се увеличава. Parvus показва, че систоличният пик има ниска височина, което означава бавна скорост на потока. Индекс на ускорение под 300 cm/s 2 или време на ускорение над 0,07 секунди се счита за абнормно и показва стеноза на бъбречната артерия в 60% от случаите. Някои автори използват ускорение от 0,10 или 0,12 секунди като граница за значителни стенози, което повишава специфичността.
• Съотношението на пиковата систолна скорост на бъбречните и интерлобарните артерии (RIR) не трябва да надвишава 5.

Снимка.Стеноза на дясната бъбречна артерия при доплерография. А - Повишена пикова систолна скорост на реналната артерия - 382,3 см/сек. B — Пикова систолна скорост на аортата на нивото на бъбречните артерии — 88,6 cm/sec. Бъбречно-аортното съотношение е 4,3, което показва значителна стеноза на бъбречната артерия. B - Има затихване на сигнала по интрареналните сегментни артерии - характерна е кривата tardus-parvus. Обърнете внимание на заоблените контури на ранния систолен пик и дългото време за нарастване на систолното.

важно!!!Подозира се стеноза на бъбречната артерия косвени доказателства- отслабване на доплеровия сигнал в сегментните или интерлобарните артерии. Оценката на интрареналния кръвоток е лесна, точна и бърз начиноткриване на бъбречна стеноза.

Но този метод не може да се използва самостоятелно. Формата на кривите при Доплер на интрареналните артерии зависи от еластичността на съдовете, съпротивлението на микроваскулатурата, а също и от входящия кръвен поток. При пациенти с промени в малки съдовебъбреци, например, диабетна нефропатия, феноменът на затихване на сигнала в интрареналните съдове дори когато високо нивостенозата на бъбречната артерия може да бъде унищожена. Обратно, затихнали интраренални вълни могат да се видят при липса на значима стеноза на бъбречната артерия при пациенти с аортна стеноза или аортна оклузия.

Снимка.А — Стеноза на бъбречната артерия вляво: пикова систолна скорост — 419 cm/sec, крайна диастолна скорост — 42,8 cm/sec, индекс на резистентност — 0,9. B - Пиковата систолна скорост в лявата бъбречна артерия е 282 cm/sec, което показва стеноза. Обърнете внимание (Панел B), че Доплера на интрареналните съдове изглежда нормален. Стенозата е потвърдена с магнитно-резонансна ангиография.

Снимка.Тежка стеноза на дясната бъбречна артерия в млад мъж: A - На ангиограмата изразена стеноза в средния сегмент на дясната главна бъбречна артерия (дебела стрелка) и допълнителна артерия (тънки стрелки). B – Пиковата систолна скорост на бъбречната артерия е само 111 см/сек – спектралният доплер не вижда стенозата. C - Цветен доплер показва стеснение на дясната бъбречна артерия (стрелка). AO, аорта; GB- жлъчен мехур; IVC, долна празна вена; LI, черен дроб; РК - десен бъбрек; RRA, дясна бъбречна артерия.

Снимка.Тежка стеноза на средния сегмент на дясната бъбречна артерия в възрастна жена. A — Пикова систолна скорост (PSV) на бъбречната артерия 438 cm/sec, бъбречно-аортно съотношение 5,1 (438/86). Б - Спектрален анализ на интерлобарната артерия показва характерни за стеноза изменения: нисък PSV - 14 cm/sec; време на систолно ускорение 0,18 секунди, IR 0,43, съотношение бъбречна/интерлобарна артерия (RIR) 438/14=31,3. C — Ангиография потвърждава стеноза в средния сегмент на дясната бъбречна артерия.

Снимка.Спектралната доплерография на бъбреците при възрастен мъж разкрива промени на нивото на интрареналните артерии: А - Спектрален анализ на сегментна артерия показва турбулентен и хаотичен характер на кръвния поток - изблици на сигнала по контура (стрелки), но систолното ускорение времето не се променя - 0,04 секунди. B - На интерлобарната артерия кръвотокът е ламинарен - гладък контур, но времето на систолно ускорение е увеличено - 0,13 секунди. C - Ангиографията показва тежка стеноза на средния сегмент на лявата бъбречна артерия.