Лечение на хемолитична болест на новороденото. Хемолитична болест на новороденото: причини, диагноза, лечение

Хемолитичната болест на новороденото (HDN) се счита за патологично и доста сериозно състояние, което се развива поради интензивното разрушаване на червените кръвни клетки. Този проблем е основната причина за жълтеница, която се появява след раждането. Открива се при приблизително 0,6% от новородените.

Основните причини за това патологично състояние

Хемолитичната болест на новороденото се проявява на фона на пълна или частична несъвместимост на кръвта с организмите на бъдещата майка и дете. Най-често това се случва в следните ситуации:

• с, която се развива, ако една жена има резус отрицателен-фактор, а в плода - положителен;
• развитието на имунен конфликт, ако кръвта на майката принадлежи към групата O (I), а при детето - към A (II) или B (III);

• раждането на дете с тази патология е възможно само когато жената има повишена чувствителност към кръвта, която се различава по някои характеристики от собствената си. Това състояние се развива в случай на прехвърлени преди това спонтанни или изкуствено предизвикани аборти.При наличие на отрицателен Rh фактор, бъдещата майка може да бъде сенсибилизирана в случай на кръвопреливане на Rh-положителна кръв;
• значително увеличава вероятността от развитие на Rh конфликт при дете, което е второто по ред. След раждането на първото бебе тялото на жената се запознава с чужди частици в кръвта, което води до сенсибилизация;
• с развитието на това патологично състояние на фона на несъвместимостта на кръвните групи броят на предишните бременности не играе голяма роля. През целия живот сенсибилизацията се появява много често на фона на ваксинация, при прехвърляне на всякакви инфекции.

Други възможни причини за тази патология

Хемолитичната болест на новороденото може да се развие и поради:

• наличието на патологии на плацентата. Това е специален орган, който се появява по време на бременност и е предназначен да осигури всички хранителни вещества на тялото на бебето. Той също изпълнява защитна функцияпредотвратява смесването на кръвта на майката и плода. Ако тази бариера бъде нарушена, еритроцитите на детето преминават в тялото на жената. Също така, антителата в кръвта на майката се придвижват към плода, което води до развитието на това опасно състояние;
• наличието на доста редки несъвместимости, които не са свързани с Rh фактор или кръвна група;
• риска от развитие на това опасна болестпри кърмаче се увеличава няколко пъти, ако майката има отрицателен Rh фактор, а нейният партньор има положителен. Именно последното най-често се предава на детето;
• потенциална опасност от развитието на това патологично състояние е налице, ако една жена има 2 кръвни групи, а мъжът има 3 или 4. Също така този проблемможе да се появи в други случаи. Например, когато бъдещата майка има 3 кръвни групи, а бащата има 2 или 4.

Механизмът на развитие на това патологично състояние

По време на бременността тялото на жената произвежда малки количества антитела срещу чужди за нея фетални антигени, които имат бащин произход. Този процес е напълно естествен. IN нормални условиямайчините антитела се свързват с феталните антигени в плацентата и амниотичната течност.

Но ако преди това е имало сенсибилизация или бременността протича патологично, това се случва съвсем различно. Плацентата не може напълно да осигури бариерни функции и антителата на жената навлизат в плода. Най-вече този негативен процес се развива по време на раждането. Следователно при новородени се открива хемолитична болест.

Патогенезата на тази патология е в развитието на плода или бебето. Това се случва на фона на увреждане на тяхната мембрана от антителата на майката. В резултат на това се развива преждевременна екстраваскуларна хемолиза. Това води до разпадане на хемоглобина, от който се образува билирубин.

Ако този процес протича много интензивно (особено при незрялост на черния дроб при новородени), има доста опасни последици. В кръвта на детето започва да се натрупва свободен билирубин, който има токсичен ефект. Не се отделя от тялото с урината, но много лесно прониква в богатите на липиди тъкани и органи.

Те включват мозъка, черния дроб, надбъбречните жлези. Свободният билирубин нарушава много процеси в тъканите и води до нарушаване на тяхното функциониране.

В зависимост от причините за хемолитичната болест на новороденото е обичайно да се разграничават няколко от нейните форми:

• форма, която се развива в резултат на конфликт в Rh фактора;
• форма, която се развива на фона на конфликт в кръвната група;
• форма, която се развива поради други причини.

В зависимост от клиничните прояви на хемолитичната болест на новороденото, според Rh фактора и т.н., се разграничават следните форми:

• иктеричен;
• едематозни;
• анемичен.

Тежест

Хемолитичната болест на новороденото може да има различна степен на тежест:

• лека форма. Наличието му се определя само от резултатите лабораторни изследвания, всички симптоми липсват или са леки;
• средна форма. Характеризира се с повишаване на нивото на билирубина в кръвта, но все още не са наблюдавани признаци на интоксикация. В този случай жълтеницата се развива в първите часове от живота на детето. Придружава се от понижаване на нивото на хемоглобина (по-малко от 140 g / l), повишаване на концентрацията на билирубин (повече от 60 μmol / l), увеличаване на черния дроб и далака;
• тежка форма. Придружава се от увреждане на мозъчните ядра, нарушение на сърдечната дейност и нарушение на дихателната функция.

Симптоми на иктеричната форма

Най-честата е иктеричната форма на хемолитичната болест. Дори и детето да е родено на термин, функционирането на черния му дроб не е в пълна сила. Този орган започва своята ензимна дейност само няколко дни след раждането.

Процесът на разрушаване на червените кръвни клетки, което води до хемолитична болест, не започва веднага. Пожълтяването на кожата се открива няколко часа след раждането или на следващия ден. Много рядко се случва бебе да се роди с този проблем.

В много случаи иктеричната форма на това патологично състояние се характеризира със следните симптоми:

• на фона на разрушаването на червените кръвни клетки в кръвта, нивото на билирубин (жлъчен пигмент) започва да се повишава, което води до оцветяване на кожата в жълто;
• развитие на анемия. При провеждане на общ кръвен тест, доста ниско нивохемоглобин;
• увеличаване на размера на някои органи (черен дроб, далак);
• лигавиците и склерата на очите стават жълтеникави;
• появата на летаргия, сънливост, намаляване на основните рефлекси и мускулен тонус, което се влошава с повишаване на концентрацията на билирубин;
• след една седмица се откриват признаци на холецистит, обемът на секретираната в червата жлъчка намалява. В този случай също се наблюдава обезцветяване изпражнения, обезцветяване на урината. Кожата придобива нехарактерен зеленикав оттенък. Всичко това показва повишаване на нивото на директния билирубин.

Тежестта на състоянието на болното дете зависи от това дали е родено навреме или по-рано. Наличието на съпътстващи инфекции, кислороден глад (вътрематочно, след раждане) и много други фактори също имат значение.

Ядрена жълтеница

На 3-тия ден от живота на детето нивото индиректен билирубинв кръвта достига критичните си стойности. Ако необходимото лечение не се извърши своевременно, концентрацията на директното вещество също започва постепенно да се увеличава, което се характеризира с токсични ефективърху тялото.

Ядрената жълтеница е придружена от разрушаване на мозъчните ядра. Това състояние подлежи на коригиране само в началото на развитието. Впоследствие това не може да се повлияе с никакви методи.

Обикновено керниктерът при хемолитична болест се придружава от следните симптоми:

• детето има двигателна тревожност;
• рязко повишава мускулния тонус;
• развива се опистотонус. Характеризира се с факта, че детето заема специална конвулсивна поза. Гърбът му е извит, главата му е отметната назад, краката му са изпънати, ръцете, краката и пръстите му обикновено са свити;

• разкриват симптома на "залязващото слънце". В този случай очните ябълки се движат надолу, докато ирисът е покрит от клепача;
• детето плаче много.

Ако новороденото оцелее след такова тежко състояние, то има сериозни умствени дефекти или церебрална парализа.

едематозна форма

Воднянката на плода е доста рядка, но се счита за най-опасната сред другите разновидности на това патологично състояние. Този проблем се развива в резултат на Rh конфликта между кръвта на майката и детето. Прогресията му започва в утробата, така че детето се ражда с тежка анемия и други патологии.

Също така много често такава бременност завършва със спонтанен аборт. Това се случва на 20 седмица или по-късно. Ако детето успя да оцелее и се роди, се наблюдават следните признаци:

• Тежък, разпространен оток се открива в цялото тяло. Понякога може да се появят изливи - натрупване на течност, излязла от малки съдове. Най-често се намират в корема, близо до сърцето или белите дробове;
• се наблюдава анемия. Нивото на хемоглобина и еритроцитите намалява до критични нива;

• развива се сърдечна недостатъчност;
• преживяват всички органи и тъкани кислородно гладуване;
• кожата е бледа, восъчна;
• мускулният тонус на лицето намалява, така че придобива заоблена форма;
• всички рефлекси са потиснати;
• черният дроб и далакът са значително увеличени по размер;
• коремът на новороденото е голям, с форма на варел.

Признаци на анемична форма

Хемолитичната болест на новороденото анемична форма е най-лесната. Развива се в резултат на конфликт на кръвна група или на фона на други редки състояния. Клиничните симптоми на тази патология обикновено се появяват в първите дни от живота на детето. Те се появяват на заден план постепенен спаднивата на хемоглобина поради разграждането на червените кръвни клетки.

Веднага след раждането на дете общият кръвен тест не показва наличието на патология. Открива се високо ниво на ретикулоцити. Това са млади кръвни клетки, които се произвеждат от костния мозък. След известно време те напълно изчезват, което показва развитието на болестта.

В резултат на това състояние детето изпитва кислороден глад. Това се проявява от факта, че новороденото суче лошо на гърдата или бутилката, бавно наддава на тегло, е летаргично и неактивно. При такова дете кожата обикновено е бледа, а черният дроб е увеличен.

Диагностика по време на развитието на плода

Диагностиката на тази патология се извършва както на етапа на бременност, така и след раждането на дете. Първоначално включва следните процедури:

• имунологично изследване на кръвта на майката. Провежда се няколко пъти по време на бременност. Помага за откриване на антитела в кръвта на майката, които показват развитието на конфликта. Въз основа на получените резултати се прави заключение за възможността за поява на хемолитична болест на новороденото;
• ултразвукова диагностика по време на бременност. С помощта на тази процедура можете бързо да установите състоянието на плацентата, размера на черния дроб и далака в плода, което показва наличието на хемолитична болест. Също така се оценява съотношението между размера на гръдния кош и главата при дете, разкрива се наличието или отсъствието на полихидрамниони;

• кардиотокография. Позволява ви да определите състоянието на плода въз основа на неговия сърдечен ритъм и сърдечна честота;
• амниоцентеза. Сложна и опасна процедура, при която се взема амниотична течност със специален инструмент с тънка игла. Събраният материал се изследва за нивото на билирубина, въз основа на което се прави заключение за наличие на хемолитична болест;
• кордоцентеза. Комплекс диагностична процедурапо време на което се събира кръв от пъпна връв. Може да се извърши не по-рано от 18-та седмица от бременността. С развитието на хемолитична болест се откриват повишени нива на билирубин и намален хемоглобин.

Следродилна диагностика на хемолитична болест

За да се потвърди развитието на това опасно състояние при новородени, се използват следните диагностични методи:

• оценка външен виддете, поведението му и др. Всички форми на хемолитична болест са придружени характерни симптоми, които директно показват наличието на този проблем;
• в резултатите от общ кръвен тест се установява ниско ниво на хемоглобин и червени кръвни клетки, а концентрацията на билирубин, напротив, значително се повишава;
• при наличието на това опасно състояние се открива тъмна урина при новородено. При провеждане на нейното изследване на билирубина реакцията е положителна;
• провежда се тест на Coombs, който ви позволява да идентифицирате наличието на директни признаци на хемолитична болест.

Принципи на лечение на хемолитична болест

Лечението на хемолитичната болест на новороденото се състои в отстраняване на антителата на майката и продуктите от разпадане на еритроцитите от кръвта на детето. Ако това се направи своевременно и правилно, всичко може да се предотврати. тежки усложнения. Също така е необходимо да се вземат всички мерки за увеличаване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина в кръвта на болно дете.

В особено тежки случаи, за да се стабилизира състоянието на новороденото, се посочва следното: медицински мерки:

• кръвопреливане. Това предполага отстраняването му от тялото на детето с последващо възстановяване на дефицита от донора. Ефективна процедура, което позволява да се намали нивото на билирубина и да се премахнат всички опасни симптоми. В този случай не се прелива цяла кръв, а специално приготвена еритроцитна маса с отрицателен Rh фактор. Това помага да се предотврати предаването на ХИВ, хепатит и други опасни заболявания;
• използване на хемосорбция. Кръвта на новороденото преминава през сорбенти с помощта на специални устройства;
• използване на плазмафереза. Тази процедуравъзниква с помощта на специално оборудване, което взема малко количество кръв от съдовото легло на детето. Впоследствие плазмата, която е носител на всички токсични вещества, се отстранява напълно от него;
• при тежко състояниена новородените се дават глюкокортикоиди цяла седмица.

Лечение на леки форми на хемолитична болест

Ако протичането на хемолитичната болест е леко и се развиват само някои от симптомите, се предприемат следните мерки за стабилизиране на състоянието на новороденото:

• Първият е фототерапията. Състои се в облъчване на детето с бяло и синьо, което се получава от луминесцентни лампи;
• интравенозно се прилагат специални протеинови препарати и глюкоза;
• лекарите предписват индуктори на чернодробните ензими;
• за нормализиране на метаболизма и функционирането на черния дроб се използват витамини Е, С, група В и други средства;
• ако има удебеляване на жлъчката, се предписват холагоги;
• при наличие на персистираща анемия могат да се използват трансфузии.

Какъв е рискът от неправилно лечение на хемолитична болест?

С интензивното развитие на всички негативни процеси в това заболяване, ако не са предприети подходящи превантивни или терапевтични мерки навреме, се случва следното:

• смъртта на дете е възможна както в утробата, така и в първите дни след раждането;
• тежко увреждане на новороденото;
• развитие на церебрална парализа;
• загуба на слуха или зрението на детето;
• забавено интелектуално развитие;
• появата на психо-вегетативен синдром;
• развитие на реактивен хепатит.

Тези последствия могат да бъдат предотвратени, ако по време на бременността постоянно се следи наличието на антитела в кръвта на майката и при необходимост се вземат всички предписани терапевтични мерки.

Жълтеницата е визуална проява на хипербилирубинемия. Билирубинът, един от крайните продукти на катаболизма на хем-протопорфириновия пръстен, се натрупва в тялото в големи количества, причинявайки жълто оцветяване на кожата и лигавиците. При разграждането на 1 g хемоглобин се образуват 34 mg билирубин. При възрастни се проявява при ниво на билирубин над 25 μmol / l, при доносени новородени - 85 μmol / l, а при недоносени - над 120 μmol / l.

Преходно повишаване на концентрацията на билирубин в кръвта през първите 3-4 дни след раждането се наблюдава при почти всички новородени. Приблизително половината от доносените и повечето недоносени бебета са придружени от развитието на иктеричен синдром. Важна задача на медицинския работник в периода на наблюдение на здравословното състояние на новородено дете е да разграничи физиологичните особености от патологичните нарушения на метаболизма на билирубина.

Физиологична жълтеница

Клинични критерии:

появява се 24-36 часа след раждането;

се увеличава през първите 3-4 дни от живота;

започва да избледнява от края на първата седмица от живота;

изчезва през втората или третата седмица от живота;

общото състояние на детето е задоволително;

размерите на черния дроб и далака не са увеличени;

нормален цвят на изпражненията и урината.

лаборатория критерии:

концентрацията на билирубин в кръвта на пъпната връв (момент на раждане) -< 51 мкмоль;

концентрацията на хемоглобин в кръвта е нормална;

максималната концентрация на общ билирубин на 3-4 дни в периферна или венозна кръв: ≤240 µmol/l при доносени и ≤ 150 µmol/l при недоносени бебета;

общият билирубин в кръвта се повишава поради индиректната фракция;

относителният дял на директната фракция е по-малък от 10%.

Патологична хипербилирубинемия

Присъстват при раждането или се появяват на първия или на втория ден

седмица от живота

В комбинация с признаци на хемолиза (анемия, висока ретикулоцитоза, в кръвна натривка - ядрени еритроидни форми, излишни сфероцити), бледност, хепатоспленомегалия;

Продължава повече от 1 седмица. в доносени и 2 седмици. - при недоносени бебета;

Те протичат на вълни (пожълтяването на кожата и лигавиците се увеличава след период на намаляване или изчезване);

Скоростта на растеж (повишаване) на неконюгиран билирубин (NB, индиректен билирубин) е >9 µmol/l/h или 137 µmol/l/ден.

Нивото на NB в кръвния серум -> 60 µmol/l или 85 µmol/l - през първите 12 часа от живота, 171 µmol/l - на 2-ия ден от живота, максималните стойности на NB на всеки ден от живота надвишава 221 µmol/l

Максималното ниво на билирубин диглюкуронид (RDG, директен билиру-

bin) - >25 µmol/l

Влошаване на общото състояние на детето на фона на прогресивно увеличаване на жълтеницата,

Тъмна урина или обезцветени изпражнения

Физиологичната жълтеница е диагноза за изключване на патологични жълтеници.

Има четири основни механизма за развитие на патологична хипербилирубинемия:

1. Хиперпродукция на билирубин поради хемолиза;

2. Нарушение на конюгацията на билирубина в хепатоцитите;

3. Нарушение на екскрецията на билирубин в червата;

4. Комбинирано нарушение на конюгацията и екскрецията.

В тази връзка от практическа гледна точка е препоръчително да се отделят четири вида жълтеница:

1) хемолитичен;

2) спрежение;

3) механични;

4) чернодробна.

Хемолитичната болест на новороденото (HDN) е изоимунна хемолитична анемия, която възниква в случаи на несъвместимост на кръвта на майката и плода за еритроцитни антигени, докато антигените са локализирани в майката и плода и антителата се произвеждат в тялото на майката. . HDN в Русия се диагностицира при приблизително 0,6% от всички новородени.

Класификация HDN предвижда установяването на:

Тип конфликт (Rh-, AB0-, други антигенни системи);

Клинична форма (вътрематочна смърт на плода с мацерация, едематозна, иктерична, анемична);

Степени на тежест при иктерични и анемични форми (лека, умерена и тежка);

Усложнения (билирубинова енцефалопатия - ядрена жълтеница, други неврологични разстройства; хеморагичен или едематозен синдром, увреждане на черния дроб, сърцето, бъбреците, надбъбречните жлези, синдром на "удебеляване на жлъчката", метаболитни нарушения - хипогликемия и др.);

Съпътстващи заболявания и фонови състояния (недоносеност, вътрематочни инфекции, асфиксия и др.)

Етиология.Конфликт може да възникне, ако майката е антиген-отрицателна, а плодът е антиген-положителен. Има 14 основни системи от еритроцитни групи, които комбинират повече от 100 антигена, както и множество частни и общи еритроцитни антигени с други тъкани. HDN обикновено причинява несъвместимост между плода и майката за Rh или ABO антигени. Установено е, че антигенната система Rhesus се състои от 6 основни антигена (синтезата на които се определя от 2 двойки гени, разположени на първата хромозома), обозначени или C, c; D, d; Ε, e (терминологията на Фишер) или Rh", hr", Rho, hr0, Rh", hr" (терминологията на Уинър). Rh-положителните еритроцити съдържат D-фактор (Rho-фактор, по терминологията на Winner), а така наречените Rh-отрицателни еритроцити го нямат. ABO антигенна несъвместимост, водеща до TTH, обикновено се среща при майчина кръвна група 0(1) и детска кръвна група A (II). Ако HDN се развие с двойна несъвместимост на детето и майката, т.е. майка O (I) Rh (-) и детето A (II) Rh (+) или B (III) Rh (+), тогава, като правило, се причинява от A- или B-антигени. Сенсибилизацията на Rh-отрицателна майка към Rh-O антигена обикновено води до Rh-THN, което обикновено предхожда бременността. Сенсибилизиращите фактори са преди всичко предишни бременности (включително извънматочна и завършила с аборт) и следователно Rh-HDN, като правило, се развива при деца, родени не от първата бременност. При ABO-конфликт този модел не се наблюдава и ABO-THN може да се появи още по време на първата бременност, но в нарушение на бариерните функции на плацентата поради наличието на соматична патология, прееклампсия, водеща до вътрематочна хипоксия на плода.

Патогенеза.

Предишни аборти, спонтанни аборти, извънматочна бременност, раждане и др. предразполагат към навлизане на антиген-положителни еритроцити на плода в кръвния поток на антиген-отрицателна майка. В този случай организмът на майката произвежда анти-резус или групови антитела. Непълните антиеритроцитни антитела, свързани с имуноглобулини от клас G, увреждат еритроцитната мембрана, което води до повишаване на нейната пропускливост и метаболитни нарушения в еритроцита. Тези еритроцити, променени под действието на антитела, се улавят активно от макрофагите на черния дроб, далака и костния мозък и умират преждевременно, когато тежки формиах заболяването хемолиза може да бъде вътресъдово. Полученото голямо количество NB, влизащо в кръвта, не може да се екскретира от черния дроб и се развива хипербилирубинемия. Ако хемолизата не е твърде интензивна с малко количество входящи майчини антитела, черният дроб активно премахва NB, тогава клиничната картина на HDN на детето е доминирана от анемия при липса или минимална тежест на жълтеница. Смята се, че ако антиеритроцитните алоимунни антитела са проникнали в плода дълго време и активно по време на бременност преди началото на раждането, тогава се развива вътрематочна мацерация на плода или едематозна форма на HDN. В повечето случаи плацентата предотвратява проникването на алоимунни антитела към плода. По време на раждането бариерните свойства на плацентата са рязко нарушени и майчините изоантитела навлизат в плода, което като правило причинява липсата на жълтеница при раждането и появата й в първите часове и дни от живота. Антиеритроцитните антитела могат да бъдат доставени на бебето с майчиното мляко, което увеличава тежестта на HDN.

Характеристики на патогенезата при едематозна форма на HDN. Хемолизата започва на 18-22 седмица. бременност, има интензивен характер и води до тежка анемия на плода. В резултат на това се развива тежка фетална хипоксия, която причинява дълбоки метаболитни нарушения и увреждане на съдовата стена, синтезът на албумин намалява, албуминът и водата се преместват от кръвта на плода в тъканния интерстициум, което образува общ едематозен синдром.

Характеристики на патогенезата при иктерична форма на HDN. Хемолизата започва малко преди раждането, нивото на билирубина се повишава бързо и значително, което води до натрупването му в липидните вещества на тъканите, по-специално в ядрата на мозъка, увеличаване на натоварването на чернодробната глюкуронил трансфераза и повишаване на екскреция на конюгиран (директен) билирубин, което води до нарушена жлъчна екскреция .

Характеристики на патогенезата на анемичната форма на HDN. анемична форма HDN се развива, когато малки количества майчини антитела навлязат в кръвообращението на плода малко преди раждането. В същото време хемолизата не е интензивна и черният дроб на новороденото активно премахва билирубина.

Въпреки че хипербилирубинемията с NB води до увреждане на различни органи и системи (мозък, черен дроб, бъбреци, бял дроб, сърце и др.), водещо клинично значение има увреждането на ядрата на основата на мозъка. Оцветяването на базалните ганглии, globus pallidus, каудалните ядра, черупката на лещовидното ядро ​​е максимално изразено, хипокампалния гирус, церебеларните тонзили, някои ядра на таламуса, маслините, зъбното ядро ​​и др. могат да бъдат по-малко променени често; това състояние, по предложение на G. Schmorl (1904), се нарича "ядрена жълтеница".

клинична картина.

едематозна форма- най-тежката проява на Rh-THN, типична е обременената история на майката - раждане на предишни деца в семейство с HDN, спонтанни аборти, мъртвородени, недоносени, трансфузии Rh несъвместима кръвповтарящи се аборти. Ултразвуковото изследване на плода се характеризира с позата на Буда - главата е отгоре, долните крайници са свити на коленни стави, необичайно далеч от тялото; "ореол" около черепния свод. Поради оток, масата на плацентата се увеличава значително. Обикновено масата на плацентата е 1/6-1/7 от телесното тегло на плода, но при едематозна форма това съотношение достига 1:3 и дори 1:1. Власинките на плацентата са уголемени, но капилярите им са морфологично незрели, абнормни. Характеризира се с полихидроамнион. По правило майките страдат от тежка гестоза под формата на прееклампсия, еклампсия. Още при раждането детето има: рязка бледност (рядко с иктеричен оттенък) и общ оток, особено изразен по външните гениталии, краката, главата, лицето; рязко увеличен корем във формата на варел; значителна хепато- и спленомегалия (последствие от еритроидна метаплазия в органите и тежка фиброза в черния дроб); разширяване на границите на относителната сърдечна тъпота, заглушени сърдечни тонове. Асцитът обикновено е значителен дори при липса на общ оток на плода. Липсата на жълтеница при раждането е свързана с освобождаването на NB от плода през плацентата. Много често веднага след раждането се развиват респираторни нарушения поради хипопластични бели дробове или заболяване на хиалиновите мембрани. Причината за белодробна хипоплазия се вижда в повдигната диафрагма с хепатоспленомегалия, асцит. Често при деца с едематозна HDN хеморагичен синдром(кръвоизливи в мозъка, белите дробове, стомашно-чревния тракт). Малка част от тези деца имат декомпенсиран DIC, но всички имат много ниски плазмени нива на прокоагуланти, които се синтезират в черния дроб. Характеристика: хипопротеинемия (нивото на кръвния серумен протеин пада под 40-45 g/l), повишаване на нивото на BDH в кръвта от пъпната връв (и не само NB), тежка анемия (концентрация на хемоглобина под 100 g/l) , нормобластоза и еритробластоза с различна тежест, тромбоцитопения. Анемията при такива деца е толкова тежка, че в комбинация с хипопротеинемия увреждането на съдовата стена може да доведе до сърдечна недостатъчност. Оцелелите след активно лечениедеца с вродена едематозна форма на HDN (около половината от тези деца умират през първите дни от живота) често развиват тежки неонатални инфекции, цироза на черния дроб, енцефалопатия.

иктерична формае най-честата форма на HDN. При раждането амниотичната течност, мембраните на пъпната връв и първичното смазване могат да бъдат иктерични. Характерно е ранното развитие на жълтеница, която се забелязва или при раждането, или в рамките на 24-36 часа от живота на новороденото. Колкото по-рано се появи жълтеницата, толкова по-тежко протича обикновено HDN. Жълтеницата е предимно топло жълта на цвят. Интензивността и оттенъкът на иктеричния цвят постепенно се променят: първо оранжево, след това бронзово, след това лимонено и накрая цветът на неузрял лимон. Също така е характерно увеличение на черния дроб и далака, често се наблюдава иктерично оцветяване на склерата, лигавиците и пастозността на корема. Тъй като нивото на NB в кръвта се повишава, децата стават летаргични, адинамични, сучат лошо, техните физиологични рефлекси за новородени намаляват, появяват се други признаци на интоксикация с билирубин.Кръвните изследвания разкриват анемия с различна тежест, псевдолевкоцитоза поради повишаване на брой нормобласти и еритробласти, често тромбоцитопения, рядко левкемоидна реакция. Значително увеличен и броят на ретикулоцитите (повече от 5%).

При ненавременно започнато или неадекватно лечение, иктеричната форма на HDN може да се влоши от билирубинова енцефалопатия и синдром на удебеляване на жлъчката. Синдромът на удебеляване на жлъчката се диагностицира, когато жълтеницата придобие зеленикав оттенък, черният дроб се увеличава в сравнение с предишни изследвания и интензитетът на цвета на урината се увеличава.

Билирубинова енцефалопатия(BE) рядко се открива клинично през първите 36 часа от живота и обикновено първите му прояви се диагностицират на 3-6-ия ден от живота. Първите признаци на БЕ са прояви на интоксикация с билирубин - летаргия, намален мускулен тонус и апетит до отказ от храна, монотонен, неемоционален вик, бързо изчерпване на физиологичните рефлекси, регургитация, повръщане. Тогава се появяват класическите знаци ядрена жълтеница- спастичност, схванат врат, принудително положение на тялото с опистотонус, ригидни крайници и свити ръце; периодично възбуждане и остър "мозъчен" високочестотен вик, изпъкналост на голяма фонтанела, потрепване на мускулите на лицето или пълна амимия, мащабен тремор на ръцете, конвулсии; симптом на "залязващо слънце"; изчезването на рефлекса на Моро и видимата реакция на силен звук, сукателният рефлекс; нистагъм, симптом на Graefe; спиране на дишането, брадикардия, летаргия. Резултатът от BE ще бъде атетоза, хореоатетоза, парализа, пареза; глухота; на децата церебрална парализа; нарушена умствена функция; дизартрия и др.

Рискови фактори за билирубинова енцефалопатия са хипоксия, тежка асфиксия (особено усложнена от тежка хиперкапния), недоносеност, хипо- или хипергликемия, ацидоза, кръвоизливи в мозъка и неговите мембрани, конвулсии, невроинфекции, хипотермия, глад, хипоалбуминемия, някои лекарства (сулфонамиди, алкохол, фуроземид, дифенин, диазепам, индометацин и салицилати, метицилин, оксацилин, цефалотин, цефоперазон).

анемична формасе диагностицира при 10-20% от пациентите. Бебетата са бледи, малко летаргични, сучат лошо и наддават. Те показват увеличен черен дроб и далак, периферна кръв- анемия с различна тежест в комбинация с нормобластоза, ретикулоцитоза, сфероцитоза (с ABO конфликт). Понякога се наблюдава хипогенеративна анемия, т.е. няма ретикулоцитоза и нормобластоза, което се обяснява с инхибиране на функцията на костния мозък и забавяне на освобождаването на незрели и зрели форми на еритроцити от него. Нивата на NB обикновено са нормални или умерено повишени. Признаците на анемия се появяват в края на първата или дори на втората седмица от живота.

Диагностика.

Изследванията, необходими за диагностицирането на HDN, са представени в таблица 3.

Таблица 3

Изследвания на бременната и плода със съмнение

хемолитична болест на плода.

Изследване	Индекс	Характерни промени при хемолитична болест на плода
Имунологично изследване на бременна жена	Определяне на титъра на анти-Rh антитела	Наличието на титър на антитела, както и тяхната динамика (повишаване или намаляване на титъра)
	Измерване на обема на плацентата	Увеличаване на дебелината на плацентата
	Измерване на количеството амниотична течност	Полихидрамнион
	Измерване на размера на плода	Увеличаване на размера на черния дроб и далака, увеличаване на размера на корема в сравнение с размера на главата и гърдите, асцит
Доплер фетоплацентарния маточен кръвоток	пъпна артерия	Увеличаване на систолно-диастолното съотношение на индекса на резистентност
	Среден церебрална артерияплода	Увеличаване на скоростта на кръвния поток
Електрофизиологични методи	Кардиотокография с определяне на показателя за състоянието на плода	Монотонен ритъм при умерени и тежки форми на хемолитична болест и "синусоидален" ритъм при едематозна форма на хемолитична болест на плода
Изследване на амниотична течност (по време на амниоцентеза)	Стойността на оптичната плътност на билирубина	Повишаване на оптичната плътност на билирубина
Кордоцентеза и фетален кръвен тест	Хематокрит
	Хемоглобин
	Билирубин
	Индиректен тест на Кумбс	Положителен
	Кръвна група на плода
	Rh фактор на плода	Положителен

Всички жени с Rh отрицателна кръвнай-малко три пъти изследвайте титъра на анти-резус антитела. Първото изследване се провежда при регистрация в предродилна клиника. Оптимално е допълнително да се проведе второ изследване на 18-20 седмици, а през третия триместър на бременността трябва да се прави на всеки 4 седмици. Майчините RH антитела не предсказват точно бъдещата тежест на HDN при бебето и нивата на билирубин в амниотичната течност са от голяма стойност. Ако титърът на Rh антителата е 1:16-1:32 или повече, тогава на 6-28 седмици. провеждане на амниоцентеза и определяне на концентрацията на билирубиноподобни вещества в амниотичната течност. Ако оптичната плътност с филтър 450 mm е повече от 0,18, обикновено е необходима вътрематочна обменна трансфузия. Не се провежда при фетуси на възраст над 32 седмици. бременност. Друг метод за диагностициране на вродена едематозна форма на HDN е ултразвуково изследване, което разкрива оток на плода. Развива се при дефицит на хемоглобин от 70-100 g / l.

Тъй като прогнозата за HDN зависи от съдържанието на хемоглобин и концентрацията на билирубин в кръвния серум, първо е необходимо да се определят тези показатели, за да се развие по-нататък медицинска тактикаи след това проведе проучване за идентифициране на причините за анемия и хипербилирубинемия.

План за преглед при съмнение за HDN:

1. Определяне на кръвната група и Rh принадлежността на майката и детето.

2. Анализ на периферната кръв на детето с оценка на кръвната натривка.

3. Кръвен тест с преброяване на броя на ретикулоцитите.

4. Динамично определяне на концентрацията на билирубин в кръвния серум

ти бебе.

5. Имунологични изследвания.

Имунологични изследвания. При всички деца на Rh-отрицателни майки кръвната група и Rh-принадлежността, нивото на серумния билирубин се определят в кръвта от пъпната връв. В случай на Rh несъвместимост се определя титърът на Rh антителата в кръвта и млякото на майката, както и директна реакция на Кумбс (за предпочитане агрегатно-аглутинационен тест по L.I. Idelson) с еритроцитите на детето и индиректна реакция на Кумбс с кръвен серум на майката, анализира динамиката на Rh антителата в кръвта на майката по време на бременност и резултата от предишни бременности. При ABO несъвместимост титърът на алохемаглутинините (към еритроцитния антиген, присъстващ в детето и отсъстващ в майката) се определя в кръвта и млякото на майката, в протеинова (колоидна) и солна среда, за да се разграничат естествените аглутинини (те имат голямо молекулно тегло и принадлежат към имуноглобулини клас М, не преминават през плацентата) от имунни (имат малко молекулно тегло, принадлежат към имуноглобулини клас G, които лесно преминават през плацентата, а след раждането - с млякото, т.е. отговорни за развитието на HDN). В присъствието на имунни антитела титърът на алохемаглутинините в протеиновата среда е две стъпки или повече (т.е. 4 пъти или повече) по-висок, отколкото в солената среда. Директният тест на Coombs в случай на ABO-конфликт при дете, като правило, е слабо положителен, т.е. лека аглутинация се появява след 4-8 минути, докато при резус-конфликт се забелязва изразена аглутинация след 1 минута. В случай на конфликт между детето и майката относно други редки еритроцитни антигенни фактори (според различни автори честотата на такъв конфликт е от 2 до 20% от всички случаи на HDN), директният тест на Кумбс при детето и индиректният тест при майката обикновено е положителен, а несъвместимостта на еритроцитите на детето и серума на майката при теста за индивидуална съвместимост.

Промени в периферната кръв на детето: анемия, хиперретикулоцитоза, при преглед на кръвна натривка - прекомерен брой сфероцити (+++, +++++), псевдолевкоцитоза поради повишено количество ядрени форми на еритроидната серия в кръвта.

Планът за по-нататъшно лабораторно изследване на детето включва редовно определяне на нивото на гликемия (поне 4 пъти на ден през първите 3-4 дни от живота), NB (най-малко 2-3 пъти на ден до нивото на NB в кръвта започва да намалява), плазмен хемоглобин (през първия ден и след това според показанията), брой на тромбоцитите, трансаминазна активност (поне веднъж) и други изследвания, в зависимост от характеристиките на клиничната картина.

Таблица 4

Изследвания за съмнение за HDN.

Изследване	Индекс	Характерни промени в HDN
Химия на кръвта	Билирубин (общ, индиректен, директен)	Хипербилирубинемия, дължаща се на увеличаване на предимно индиректната фракция, увеличаване на директната фракция в сложен курс - развитието на холестаза
	Протеин (общ и албумин)	Хипопротеинемията и хипоалбуминемията намаляват транспорта на билирубин до черния дроб и усвояването му от хепатоцитите, поддържайки билирубинемия
		Активността е умерено повишена при сложно протичане - развитие на холестаза
	Холестерол	Увеличава се при усложнено протичане - развитие на холестаза
	Гамаглутамилтрансфераза, алкална фосфатаза	Активността се повишава със сложен курс - развитие на холестаза
Общ кръвен анализ	Хемоглобин		Хиперрегенеративна анемия, нормохромна или хиперхромна
	червени кръвни телца	Намалено количество
	цветен индекс	Нормално или леко повишено
	Ретикулоцити	Повдигнати
	Нормобласти	Повдигнати
	Левкоцити	Количеството може да се увеличи в отговор на продължителна вътрематочна хипоксия с ранна хемолиза.
	тромбоцити	Количеството може да бъде намалено
Rh принадлежност с възможна Rh-сенсибилизация	Rh принадлежност на майката	отрицателен
	Rh принадлежност на детето	Положителен
Кръвна група за възможна ABO сенсибилизация	Кръвна група на майката	Основно O(I)
	Кръвна група на детето	Предимно A (II) или B (III)
Определяне на титър на антитела	Анти-резус
	Група  или 	Имунен във всеки титър или естествен в титър 1024 и по-висок
Директна реакция на Кумбс	Резус конфликт	Положителен
	ABO конфликт	отрицателен

Диагностични критерии за HDN:

Клинични критерии:

* Динамика на жълтеницата

Появява се през първите 24 часа след раждането (обикновено през първите 12 часа);

Увеличава се през първите 3-5 дни от живота;

Започва да избледнява от края на първата до началото на втората седмица от живота;

Изчезва до края на третата седмица от живота.

*Особености на клиничната картина

Кожата при AB0-конфликт обикновено е ярко жълта, при Rh-конфликт може да има лимонов оттенък (жълтеница на блед фон),

Общото състояние на детето зависи от тежестта на хемолизата и степента на хипербилирубинемия (от задоволителна до тежка)

В първите часове и дни от живота, като правило, има увеличение на размера на черния дроб и далака;

обикновено - нормалният цвят на изпражненията и урината, на фона на фототерапията може да има зелен цвят на изпражненията и краткотрайно потъмняване на урината.

Лабораторни критерии:

Концентрация на билирубин в кръвта на пъпната връв (момент на раждане) - с леки форми на имунологичен конфликт при Rh и във всички случаи на AB0 несъвместимост -<=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;

Концентрацията на хемоглобин в кръвта на пъпната връв в леки случаи е на долната граница на нормата, в тежки случаи е значително намалена;

Почасовото увеличение на билирубина през първия ден от живота е повече от 5,1 µmol/l/h, в тежки случаи - повече от 8,5 µmol/l/h;

Максималната концентрация на общия билирубин за 3-4 дни в периферната или венозна кръв: >> 256 µmol/l при доносени бебета, >>171 µmol/l при недоносени бебета;

Общият билирубин в кръвта се повишава главно поради индиректната фракция,

Относителният дял на директната фракция е по-малък от 20%;

намаляване на нивото на хемоглобина, броя на еритроцитите и увеличаване на броя на ретикулоцитите в клинични анализикръв през първата седмица от живота.

Въз основа на клинични и лабораторни данни се разграничават три степени на тежест:

а) Лека форма на хемолитична болест (1-ва степен на тежест) се характеризира с известна бледност на кожата, леко понижение на концентрацията на хемоглобин в кръвта на пъпната връв (до 150 g / l), умерено повишаване на билирубина в кръвта от пъпната връв (до 85,5 µmol / l), ежечасно повишаване на билирубина до 4-5 µmol / l, умерено увеличение на черния дроб и далака съответно по-малко от 2,5 и 1 cm, лека пастозност на подкожната мастна тъкан .

б) Средната форма (2-ра степен на тежест) се характеризира с бледност на кожата, намаляване на хемоглобина в кръвта на пъпната връв в диапазона от 150-110 g / l, повишаване на билирубина в диапазона от 85,6-136,8 μmol / l , почасово повишаване на билирубина до 6-10 µmol / l, пастозност на подкожната мастна тъкан, увеличение на черния дроб с 2,5 - 3,0 cm и далака с 1,0 - 1,5 cm.

в) Тежката форма (3-та степен на тежест) се характеризира с рязка бледност на кожата, значително понижение на хемоглобина (по-малко от 110 g / l), значително повишаване на билирубина в кръвта на пъпната връв (136,9 μmol / l или повече), генерализиран оток, наличие на симптоми билирубиново мозъчно увреждане от всякаква тежест и през цялото време на заболяването, респираторни и сърдечни нарушения при липса на данни, показващи съпътстваща пневмо- или кардиопатия.

Диференциална диагноза на HDNизвършва се с наследствени хемолитични анемии (сфероцитоза, елиптоцитоза, стоматоцитоза, дефицит на някои еритроцитни ензими, аномалии в синтеза на хемоглобин), които се характеризират със забавена (след 24 часа от живота) поява на горните клинични и лабораторни признаци, както и промяна във формата и размера на еритроцитите по време на морфологично изследване на кръвна натривка, нарушение на тяхната осмотична стабилност в динамика, промяна в активността на ензимите на еритроцитите и вида на хемоглобина.

Примери за диагностика.

Хемолитична болест на базата на Rh-конфликт, едематозно-иктерична форма, тежка, усложнена от синдром на удебеляване на жлъчката.

Хемолитична болест на базата на конфликта по системата ABO, иктерична форма, умерена тежест, неусложнена.

Съвременни принципи на профилактика и лечение.

Лечението на хемолитичната болест на плода се извършва с Rh изоимунизация по време на периода на вътрематочно развитие на плода, за да се коригира анемията в плода, да се предотврати масивна хемолиза и да се поддържа бременност, докато плодът достигне жизнеспособност. Използват се плазмафереза ​​и кордоцентеза с вътрематочна трансфузия на еритроцитна маса (използват се "измити" еритроцити от 0 (II) кръвна група, Rh-отрицателни).

Тактика за управление на HDN.

Важно условие за профилактика и лечение на хипербилирубинемия при новородени е създаването на оптимални условия за ранна неонатална адаптация на детето. Във всички случаи на заболяване при новородено е необходимо да се грижи за поддържане на оптимална телесна температура, осигуряване на тялото му с достатъчно количество течности и хранителни вещества и предотвратяване на метаболитни нарушения като хипогликемия, хипоалбуминемия, хипоксемия и ацидоза.

В случаи на клинични признаци на тежка форма на хемолитична болест по време на раждане на дете при жена с Rh-отрицателна кръв (силна бледност на кожата, иктерично оцветяване на кожата на корема и пъпната връв, подуване на меките тъкани, увеличаване на размера на черния дроб и далака), е показана спешна операция на PPC, без да се чакат лабораторни данни. (В този случай се използва техниката на частична PBV, при която 45-90 ml / kg кръв на детето се заменя със същия обем донорна еритроцитна маса от група 0 (1), Rh-отрицателна)

В други случаи тактиката за управление на такива деца зависи от резултатите от първичния лабораторен преглед и динамичното наблюдение.

За профилактика на PKD при новородени с изоимунен TTH за някой от кръвните фактори (тестът на Coombs е положителен), които имат часово увеличение на билирубина над 6,8 µmol/l/h, въпреки фототерапията, е препоръчително да се предпише стандартен имуноглобулини за интравенозно приложение. Човешки имуноглобулинови препарати за новородени с HDN се прилагат интравенозно бавно (в рамките на 2 часа) в доза от 0,5-1,0 g / kg (средно 800 mg / kg) в първите часове след раждането. Ако е необходимо, повторното въвеждане се извършва след 12 часа от предишното.

Тактиката за лечение на деца с HDN на възраст над 24 часа живот зависи от абсолютните стойности на билирубина или динамиката на тези показатели. Необходимо е да се оцени интензивността на жълтеницата с описание на броя на кожните участъци, оцветени с билирубин.

В същото време трябва да се помни, че има относително съответствие между визуалната оценка на жълтеницата и концентрацията на билирубин: колкото по-голяма е повърхността на кожата с жълт цвят, толкова по-високо е нивото на общия билирубин в кръвта: Оцветяването на 3-та зона при недоносени и 4-та зона при доносени новородени изисква спешно определяне на концентрацията на общия билирубин в кръвта за по-нататъшно лечение на децата.

Скала на показанията за обменно кръвопреливане (N.P. Shabalov, I.A. Leshkevich).

Оста y показва концентрацията на билирубин в кръвния серум (в µmol/l); по абсцисната ос - възрастта на детето в часове; пунктирана линия - концентрации на билирубин, които изискват ПКК при деца без рискови фактори за билирубинова енцефалопатия; плътни линии - концентрации на билирубин, при които ZPK е необходим при деца с рискови фактори за билирубинова енцефалопатия (съответно с ABO и резус конфликт)

Хемолитичната болест на новороденото (HDN) е заболяване, свързано с несъвместимостта на кръвта на плода с кръвта на майката. Причините за това състояние, диагнозата и лечението на патологията ще бъдат обсъдени в тази статия.

причини

Несъвместимостта на кръвта на майката и кръвта на плода може да бъде свързана с Rh фактор и групова несъвместимост. Известно е, че има 4 бр различни групикръв: 0 (I), A (II), B (III) и AB (IV). 85% от европейците имат Rh фактор в кръвта си, а 15% от европейското население е Rh-отрицателно.

HDN в 3-6% от случаите се развива с Rh несъвместимост, когато Rh-положителен плод се развива в Rh-отрицателна майка: възниква Rh-конфликт. Несъвместимост за групови антигени (ABO-конфликт) се развива, когато плодът има A (II) gr. кръв (2/3 случаи) или B (III) (около 1/3 от случаите) и 0 (I) gr. при майката. При групова несъвместимост HDN протича по-лесно, отколкото при резус конфликт.

Във всички тези случаи еритроцитите в плода имат различни антигенни качества. Ако такива еритроцити преодолеят плацентарната бариера и попаднат в кръвта на майката, тогава организмът на майката започва да произвежда антитела срещу тези еритроцити.

Когато тези специфични антитела навлязат в плода, може да започне процесът на разрушаване на червените кръвни клетки (хемолиза), което ще доведе до развитие не само на анемия, но и на опасна за плода жълтеница.

Сенсибилизация на майката (покупка свръхчувствителносткъм определен антиген) се среща не само по време на бременност: в много по-голяма степен еритроцитите на плода навлизат в тялото на майката по време на раждането. Следователно рискът развитие на HDNза първото дете е по-малко (все още не са се развили антитела в тялото на майката), отколкото за следващите деца.

Трябва да се има предвид, че сенсибилизацията може да възникне и по време на прекъсване на бременността (спонтанен аборт или изкуствен медицински аборт), тъй като Rh факторът се образува в плода от 5-та седмица на бременността. Сенсибилизация може да възникне, когато на жена се прелее Rh-несъвместима кръв (дори ако преливането е извършено в ранна детска възраст).

Не винаги с Rh несъвместимост на кръвта при съпрузите, HDN се развива при дете. Бебето може или не може да наследи Rh фактора от един от родителите.

Следователно, HDN поради Rh несъвместимост се развива при 0,5% от новородените, докато Rh несъвместимостта при съпрузите се отбелязва 20 пъти по-често. Освен това при ниска раждаемост не всяка майка развива толкова тежка сенсибилизация, че плодът да развие тежка ТТХ. Важно за развитието на заболяването е и степента на пропускливост на плацентата.

Когато TTH се появи в системата ABO, броят на предишните бременности няма значение, тъй като много фактори могат да допринесат за сенсибилизация.

Механизмът на развитие на HDN

Разрушаването на червените кръвни клетки води не само до анемия на плода или бебето, но и до значително повишаване на нивото на билирубина в кръвта. Обикновено индиректният билирубин се свързва с албумин (вид кръвен протеин) и се превръща в директен билирубин. Но твърде много индиректен билирубин, освободен от разрушените червени кръвни клетки, няма време да се свърже с кръвния албумин и продължава да циркулира и да расте в кръвта.

Индиректният билирубин е токсичен за нервна система. При достигане на нива над 340 µmol/l при доносени бебета и над 200 µmol/l при недоносени бебета, той е в състояние да проникне през кръвно-мозъчната бариера и да повлияе на мозъка (предимно кората и подкоровите ядра). В резултат на това се развива билирубинова енцефалопатия или керниктер.

Индиректният билирубин е опасен не само за нервната система: това е тъканна отрова, която причинява дегенеративни промени в много органи до клетъчна смърт. При увреждане на черния дроб в кръвта се повишава и нивото на директния билирубин, развива се удебеляване на жлъчката, нейната стагнация в жлъчните пътища и реактивен хепатит.

В резултат на разрушаването на червените кръвни клетки при дете се развива анемия, в отговор на която се появяват атипични огнища на хематопоеза. в вътрешни органипродуктите от разпада на еритроцитите се отлагат. Развива се дефицит на микроелементи (мед, желязо и др.).

Симптоми

Жълтеницата е един от симптомите на HDN.

Има такива клинични форми на HDN:

• оточна (най-тежката форма, развиваща се в 2% от случаите), възниква вътреутробно, може да доведе до спонтанен аборт и мъртво раждане. В случай на прогресия, това води до хипоксия, тежко увреждане, намаляване на нивото на кръвните протеини и оток на тъканите. Понякога тази форма се нарича "обикновена воднянка на плода".

Плодът умира вътреутробно или бебето се ражда в много тежко състояние, със силен оток.

Кожата е бледа, с иктеричен оттенък. Детето е летаргично, мускулният тонус е рязко намален, далакът също е значително намален, явленията на белодробен оток са изразени. Нивото на хемоглобина е под 100 g/l. При тази форма новородените умират в рамките на 1-2 дни след раждането.

• иктерична форма се развива най-често, в 88% от случаите. Това е умерено тежка клинична форма на заболяването. Основните му прояви са: бързо и рано (на първия ден от живота, рядко на втория) развиващ се иктер на кожата, анемия, увеличен черен дроб и далак. Характерен е оранжев нюанс на жълтеникавост. Буквално расте с всеки час. Колкото по-рано се появи жълтеницата, толкова по-тежък е ходът на заболяването.

С повишаване на нивото на билирубина се увеличава сънливостта и летаргията на детето, отбелязва се намаляване на мускулния тонус и се появява монотонен плач. С повишаване на концентрацията на индиректен билирубин до критични нива (по-често на 3-4 дни) се появяват признаци на ядрена жълтеница: дърпащи конвулсии, изпъкналост на голям фонтанел, мускулно напрежение в задната част на главата, монотонен плач, появява се симптом на "залязващото слънце" (над долния клепач се вижда малка част от ириса).

Критичен индикатор за нивото на билирубина:

За 10% от доносените бебета с HDN излишъкът е 340 µmol/l;

За 30% от бебетата - над 430 µmol / l;

За 70% от новородените - над 520 µmol / l.

IN редки случаидори такова високо ниво на индиректен билирубин като 650 µmol/l не води до развитие на сърцевина.

Ако не се лекува, детето може да умре на 3-6-ия ден от живота си. При ядрена жълтеница при оцелели деца може да има нарушение на интелекта до идиотия, нарушение на физическото развитие.

До 7-8 дни от живота си, на фона на продължаващата терапия, се развива застой на жлъчката: детето развива зеленикав оттенък на кожата, тъмна урина и обезцветени изпражнения, директен билирубин се повишава в кръвта. В кръвния тест се отбелязва анемия, която може да продължи до 2-3 месеца. Пожълтяването на кожата също продължава дълго време. При липса на увреждане на нервната система възстановяването, макар и дълго, все пак е пълно.

• анемична форма се среща в 10% от случаите на HDN. Има доброкачествено протичане. Симптомите на заболяването се появяват веднага след раждането или през първата седмица от живота. В някои случаи характерната бледност на кожата не се открива веднага - на 2-3 седмици, вече с тежка степен на анемия.

Общото състояние на детето страда слабо. При изследване се установява увеличение на размера на черния дроб и далака. Концентрацията на индиректен билирубин понякога леко се повишава. Прогнозата обикновено е благоприятна.

HDN в резултат на конфликт в кръвната група ABO най-често е лек, но ако не се диагностицира навреме, може да доведе до билирубинова енцефалопатия.

При комбинация от Rh несъвместимост и ABO несъвместимост, т.е. с двойна несъвместимост, HDN протича по-лесно, отколкото при изолиран Rh конфликт.

Диагностика

Има антенатална (предродова) и постнатална (следродилна) диагностика на вероятността от HDN.

Антенаталната се извършва с Rh несъвместимост на кръвта на съпрузите и като се вземе предвид акушерската и гинекологичната история на жената (спонтанни аборти, аборти, мъртвородени, кръвопреливания). Той определя възможността за имунен конфликт.

Антенаталната диагностика включва:

• По време на бременността кръвта на Rh-отрицателна жена се изследва за наличие на анти-Rh антитела най-малко 3 пъти. По-голямо значение има не големината на титъра на антителата, а естеството на промените в титъра, особено резките му колебания.
• Ако се установи рискът от имунен конфликт, се извършва изследване на амниотичната течност за определяне на нивото на протеин, микроелементи (мед, желязо), глюкоза, имуноглобулини.
• Ултразвукът може да потвърди развитието на HDN на плода: удебеляване на плацентата и нейния бърз растеж (в резултат на оток), полихидрамнион, увеличен черен дроб и далак на плода свидетелстват за това.

Постнаталната диагностика на HDN се извършва, като се вземат предвид:

• клинични симптомизаболявания при първи преглед след раждането на бебето и в динамика (жълтеница, увеличени далак и черен дроб, анемия);
• лабораторни изследвания: повишено ниво на индиректно и неговото повишаване, откриване на млади незрели кръвни клетки - еритробласти, увеличаване на броя на ретикулоцитите в кръвта, намаляване на динамиката на броя на еритроцитите, намаляване на хемоглобина, положителен тест на Coombs (откриване на анти-резус и анти-еритроцитни антитела с помощта на серологичен кръвен тест). Лабораторните изследвания се провеждат в динамика.

Лечение

При лечението на тежки форми на HDN, обменно кръвопреливанепресни (не повече от 3 дни) дарена кръвза да се предотврати повишаване на нивото на билирубина до животозастрашаваща концентрация (20 mg%). Кръвопреливането се извършва по строги показания.

Ако има риск от развитие на HDN, се прави кръвен тест от пъпната връв. Ако нивото на билирубин в него е над 3 mg% и тестът на Coombs е положителен, тогава трансфузията трябва да се извърши незабавно.

При липса на кръвен тест от пъпна връв и съмнение за HDN се извършва тест на Coombs и се определя нивото на билирубина в кръвта на бебето.

Чрез катетър Rh-отрицателна кръв се инжектира в пъпната вена в размер на 180-200 ml / kg телесно тегло на новороденото (като по този начин замества 95% от кръвта на бебето). След вливане на всеки 100 ml кръв се инжектират 1-2 ml калциев глюконат. За предотвратяване на инфекция пъпна венаБебето получава 3-дневен курс на антибиотици.

След 96 часа от живота на детето се извършва кръвопреливане в зависимост от общото състояние на бебето. При ниво на билирубин от 20 mg% тежка анемия и положителен резултатТест на Кумбс - извършва се трансфузия. Ако тестът е отрицателен, тогава се наблюдава по-нататъшното съдържание на билирубин в кръвта.

След кръвопреливане нивото на билирубина се проследява на всеки 6 часа. Ако се открие продължаваща хемолиза, трансфузията може да се повтори.

Хемолитична болест на новороденото (HDN) - патологично състояниена новородено, придружен от масивен разпад на червени кръвни клетки, е една от основните причини за жълтеница при новородени.

Хемолитичната болест на новороденото се диагностицира при 0,6% от новородените. Хемолитичната болест на новороденото се проявява в 3 основни форми: анемична, иктерична, едематозна.

ХЕМОЛИТИЧНА БОЛЕСТ НА НОВОРОДЕНИТЕ

Хемолитична болест на новороденото(morbus haemoliticus neonatorum) - хемолитична анемия на новородени, поради несъвместимост на кръвта на майката и плода според Rh фактор y, кръвна група и други кръвни фактори. Заболяването се наблюдава при деца от момента на раждането или се открива в първите часове и дни от живота.

Хемолитичната болест на новороденото или феталната еритробластоза е една от тежки заболяваниядеца в неонаталния период. Появявайки се в пренаталния период, това заболяване може да бъде една от причините за спонтанни аборти и мъртвородени деца. Според СЗО (1970 г.) хемолитична болестновородените се диагностицират при 0,5% от новородените, смъртността от него е 0,3 на 1000 деца, родени живи.

Етиология, причини за хемолитична болест на новороденото.

Причината за хемолитичната болест на новородените става известна едва в края на 40-те години на ХХ век. във връзка с развитието на учението за Rh фактора. Този фактор е открит от Landsteiner и Wiener през 1940 г. при маймуни Macacus rhesus. По-късно същите тези изследователи установиха, че Rh факторът присъства в еритроцитите на 85% от хората.

Допълнителни проучвания показват, че хемолитичната болест на новороденото може да се дължи на несъвместимостта на кръвта на майката и плода, както по отношение на Rh фактора, така и по отношение на кръвната група. В редки случаи заболяването възниква в резултат на несъвместимост на кръвта на майката и плода за други кръвни фактори (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis и др.).

Rh факторът се намира в стромата на червените кръвни клетки. Няма връзка с пол, възраст и принадлежност към системите ABO и MN. Има шест основни антигена на системата Rhesus, наследени от три двойки гени и обозначени или C, c, D, d, E, e (според Fisher), или rh", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (според Winner). При поява на хемолитична болест на новороденото, най важностима D-антиген, който липсва в майката и присъства в плода в резултат на наследяването му от бащата.

Хемолитичната болест на новороденото, поради несъвместимост по системата ABO, е по-честа при деца с кръвни групи A (II) или B (III). Майките на тези деца са с 0(I) кръвна група, която съдържа аглутинини α и β. Последният може да блокира червените кръвни клетки на плода.

Установено е, че майките, чиито деца са родени с прояви на хемолитична болест, в повечето случаи, дори преди началото на тази бременност, са били сенсибилизирани към еритроцитните антигени на този плод поради предишни кръвопреливания, както и бременност с Rh -положителен плод.

Понастоящем има три вида Rh антитела, които се образуват в сенсибилизираното тяло на хора с Rh-отрицателна кръв: 1) пълни антитела или аглутинини, 2) непълни или блокиращи, 3) скрити.

Пълните антитела са антитела, способни да предизвикат аглутинация на еритроцити, специфични за даден серум чрез обикновен контакт; тази реакция не зависи от солното или колоидното състояние на средата. Непълните антитела могат да причинят аглутинация на еритроцитите само в среда, съдържаща високомолекулни вещества (серум, албумин, желатин). Латентните Rh антитела се откриват в серума на човек с Rh-отрицателна кръв в много високи концентрации.

При поява на хемолитична болест на новороденото, най важна роляпринадлежи към непълни Rh антитела, които могат лесно да преминат през плацентата в плода поради малкия размер на молекулата.

Патогенеза. Развитие на хемолитична болест на новороденото

Нормалният ход на бременността включва синтеза от жената на антитела към генетично чужди антигени на плода от бащин произход, които идват при нея. Установено е, че в плацентата и амниотичната течност майчините антитела се свързват с фетални антигени. При предишна сенсибилизация, при патологичен ход на бременността, бариерните функции на плацентата са намалени и майчините антитела могат да навлязат в плода. Това се случва най-интензивно по време на раждане. Следователно хемолитичната болест на новороденото обикновено започва след раждането.

В патогенезата на хемолитичната болест от първостепенно значение е появата на хемолиза на еритроцитите в плода или новороденото поради увреждане на мембраната на червените кръвни клетки от майчини антитела. Това води до преждевременна екстраваскуларна хемолиза. При разграждането на хемоглобина се образува билирубин (от всеки грам хемоглобин се образуват 35 mg билирубин).

Интензивната хемолиза на еритроцитите и ензимната незрялост на черния дроб на плода и новороденото води до натрупване на свободен (индиректен) билирубин в кръвта, което има токсични свойства. Той е неразтворим във вода, не се екскретира с урината, но лесно прониква в тъканите, богати на липиди: мозъка, надбъбречните жлези, черния дроб, нарушавайки процесите на клетъчно дишане, окислително фосфорилиране и транспорт на някои електролити.

Тежко усложнение на хемолитичната болест е ядрената жълтеница (kernicterus), причинена от токсичния ефект на индиректния билирубин върху ядрата на основата на мозъка (субталамуса, хипокампуса, стриаталното тяло, малкия мозък, черепните нерви). Недоносеността, ацидозата, хипоалбуминемията, инфекциозните заболявания, както и високото ниво на индиректен билирубин в кръвта (повече от 342 µmol / l) допринасят за появата на това усложнение. Известно е, че когато нивото на билирубина в кръвния серум е 342-428 µmol/l, керниктерът се среща при 30% от децата.

В патогенезата на хемолитичната болест на новороденото, дисфункцията на черния дроб, белите дробове и сърдечно-съдовата система играе определена роля.

Симптоми. Поток. Клинична картина на хемолитична болест на новороденото.

Клинично има три форми на хемолитична болест на новороденото: едематозна, иктерична и анемична.

Едематозната форма е най-тежка. Характеризира се с изразен оток с натрупване на течност в кухините (плеврална, коремна), бледност на кожата и лигавиците, значително увеличаване на размера на черния дроб и далака. Някои новородени имат малки синини и петехии.

Наблюдават се големи промени в състава на периферната кръв. При такива пациенти количеството на хемоглобина се намалява до 30-60 g / l, броят на еритроцитите често не надвишава 1x10 12 / l, изразени са анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихромазия, нормо- и еритробластоза; общият брой на левкоцитите се увеличава, неутрофилията се отбелязва с рязко изместване вляво. Анемията при такива деца е толкова изразена, че в комбинация с хипопротеинемия и увреждане на капилярната стена води до развитие на сърдечна недостатъчност, която се счита за основна причина за смърт преди раждането на дете или малко след него.

Иктеричната форма е най-честата клинична форма на хемолитична болест на новороденото. Първият симптом на заболяването е жълтеницата, която се появява на 1-2-ия ден от живота. Интензивността и сянката на жълтеницата постепенно се променят: първо оранжево, след това бронзово, след това лимонено и накрая цветът на неузрял лимон. Има иктерично оцветяване на лигавиците, склерата. Увеличават се размерите на черния дроб и далака. В долната част на корема се наблюдава пастозност на тъканите. Децата стават летаргични, адинамични, сучат зле, имат намалени рефлекси на новородени.

При изследване на периферна кръв се открива анемия с различна тежест, псевдолевкоцитоза, която възниква поради увеличаване на младите ядрени червени клетки, които се възприемат в камерата на Goryaev като левкоцити. Броят на ретикулоцитите значително се увеличава.

За иктеричната форма на хемолитична болест на новороденото е характерно повишаване на нивото на индиректния билирубин в кръвта. Още в кръвта на пъпната връв нивото му може да бъде над 60 µmol/l, а по-късно достига 265-342 µmol/l или повече. Обикновено няма ясна връзка между степента на иктер на кожата, тежестта на анемията и тежестта на хипербилирубинемията, но се смята, че иктерът на дланите показва ниво на билирубин от 257 µmol/l и повече.

Тежките усложнения на иктеричната форма на хемолитична болест на новороденото са увреждане на нервната система и развитие на сърцевина. Когато възникнат тези усложнения, детето първо развива нарастваща летаргия, намален мускулен тонус, липса или инхибиране на рефлекса на Моро, регургитация, повръщане, патологично прозяване. Тогава се появяват класическите признаци на керниктер: мускулна хипертония, ригидност мускулите на врата, принудително положение на тялото с опистотонус, схванати крайници, стиснати ръце, остър "мозъчен" вик, хиперестезия, изпъкнала фонтанела, потрепване на мускулите на лицето, конвулсии, симптом на "залязващото слънце", нистагъм, симптом на Graefe ; периодично се появява апнея.

Друго сравнително често усложнение е синдромът на сгъстяване на жлъчката. Неговите признаци са обезцветени изпражнения, наситен цвят на урината, уголемяване на черния дроб. При изследване на кръвта се открива повишаване на нивото на директния билирубин.

Анемичната форма се наблюдава при 10-15% от пациентите с хемолитична болест на новороденото. Неговите ранни и постоянни симптоми трябва да се считат за обща изразена летаргия и бледност на кожата и лигавиците. Бледността се проявява ясно на 5-8-ия ден след раждането, тъй като в началото е маскирана от лека жълтеница. Има увеличение на размера на черния дроб и далака.

В периферната кръв с тази форма съдържанието на хемоглобин е намалено до 60-100 g / l, броят на еритроцитите е в диапазона от 2,5x10 12 /l-3,5x10 12 /l, наблюдава се нормобластоза, ретикулоцитоза. Нивото на билирубина е нормално или умерено повишено.

Диагнозата на хемолитичната болест на новороденото се основава на данни от анамнезата (сенсибилизация на майката поради предишни кръвопреливания; раждане на деца в това семейство с жълтеница, тяхната смърт в неонаталния период; индикации на майката за нейните по-ранни късни аборти , мъртвородени), при оценката на клиничните симптоми и лабораторните данни. Последните са от първостепенно значение при диагностиката на заболяванията.

На първо място се определят кръвната група и Rh принадлежността на майката и детето, изследва се съдържанието на ретикулоцити в периферната кръв и нивото на билирубина във венозната кръв на детето.

При Rh несъвместимост се определя титърът на Rh антителата в кръвта и млякото на майката, извършва се директен тест на Кумбс с еритроцитите на детето и индиректен тест с кръвния серум на майката. В случай на несъвместимост по системата ABO в кръвта и млякото на майката се определя титърът на a- или p-аглутинините в солена и протеинова среда. Имунните антитела в протеинова среда имат четири пъти по-висок титър, отколкото във физиологичен разтвор. Тези антитела принадлежат към имуноглобулините от клас G и преминават през плацентата, причинявайки развитието на хемолитична болест на новороденото. Директната реакция на Coombs с ABO несъвместимост обикновено е отрицателна.

Ако клиничните и лабораторните данни ясно показват хемолиза и кръвта на майката и детето са съвместими според Rh фактора и системата ABO, тогава е препоръчително да поставите реакцията на Кумбс, да проведете тест за индивидуална съвместимост на кръвта на майката. и еритроцитите на детето, търсете антитела срещу антигени, рядко причиняващи хемолитична болест на новороденото: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

За антенатална диагностика прогностичната стойност е определянето на билирубин в амниотичната течност на 32-38 гестационна седмица: с оптична спектрофотометрична плътност на амниотичната течност (с филтър от 450 nm) 0,15-0,22 единици. се развива лека форма на хемолитична болест на новороденото, над 0,35 единици. - тежка форма. Едематозната форма на хемолитична болест на новороденото в пренаталния период може да се диагностицира с помощта на ултразвук.

Откриването на жени, чувствителни към Rh антигени, се улеснява от определянето на титъра на Rh антителата в кръвта на бременни жени. Въпреки това, степента на повишаване на титъра на Rh антителата в кръвта на бременна жена не винаги съответства на тежестта на хемолитичната болест. Скачащият титър на Rh антитела при бременна жена се счита за неблагоприятен прогностично.

Диагностика. Диференциална диагноза на хемолитична болест на новороденото.

Хемолитичната болест на новороденото трябва да се диференцира от редица заболявания и физиологични състояния. На първо място, е необходимо да се установи хемолитичният характер на заболяването и да се изключи хипербилирубинемия от чернодробен и механичен произход.

Сред причините причинявайки появатажълтеница от втора група при новородени, най-висока стойностимат вродени заболявания инфекциозен характер: вирусен хепатит, сифилис, туберкулоза, листериоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция, както и сепсис, придобит не само вътреутробно, но и след раждането.

Общите признаци на тази група жълтеници са следните: липса на признаци на хемолиза (анемия, признаци на дразнене на червената серия на хемопоезата, повишени нива на индиректен билирубин, увеличен далак) и повишени нива на директен билирубин.

Трябва също да се помни, че новородените могат да изпитат обструктивна жълтеница, което се появява, като правило, във връзка с аномалия на развитието жлъчните пътища- агенезия, атрезия, стеноза и интрахепатални кисти жлъчните пътища. В тези случаи жълтеницата обикновено се появява в края на 1-вата седмица, въпреки че може да се появи в първите дни от живота. Прогресивно се засилва, а кожата придобива тъмнозелен, а в някои случаи и кафеникав оттенък. Изпражненията могат да бъдат леко оцветени. При аномалии в развитието на жлъчните пътища количеството билирубин в кръвния серум е много високо, може да достигне 510-680 µmol / l поради повишаване на директния билирубин. В тежки и напреднали случаи индиректният билирубин може също да се повиши поради невъзможността за конюгирането му поради препълването на чернодробните клетки с жлъчен билирубин. Урината е тъмна и оцветява пелената в жълто. количество холестерол и алкална фосфатазаобикновено повишена. Черният дроб и далакът са увеличени и удебелени с повишена жълтеница. Постепенно се развива дистрофия при деца, появяват се признаци на хиповитаминоза К, D и А. Развива се билиарна цироза на черния дроб, от която децата умират преди да навършат 1 година.

При високо ниво на индиректен билирубин в кръвта и при липса на други признаци на повишена хемолиза на еритроцитите възниква подозрение за конюгативния характер на жълтеницата. В такива случаи е препоръчително да се изследва активността на лактат дехидрогеназата и нейната първа фракция, хидроксибутират дехидрогеназа, в кръвния серум на детето. При хемолитична болест на новороденото нивото на тези ензими е рязко повишено, а при конюгативна жълтеница съответства на възрастовата норма.

Не трябва да забравяме за съществуването на доста рядко заболяване, известно като синдром на Krigler-Najar (Krigler and Najar). Това е нехемолитична хипербилирубинемия, придружена от развитие на сърцевина. Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен начин. Момчетата боледуват по-често от момичетата.

Синдромът на Crigler-Najjar се основава на рязко нарушение на образуването на билирубиндиглюкуронид (директен билирубин) поради пълно отсъствие UDP-глюкуронил трансфераза, конюгираща билирубин. Основният симптом на заболяването е жълтеницата, която се появява на първия ден след раждането и расте бързо, оставайки през целия живот на детето. Жълтеницата е свързана с рязко повишаване на индиректния билирубин в кръвта, чието количество много бързо достига 340-850 µmol / l. На фона на рязко повишаване на индиректния билирубин в кръвта се развиват симптоми на ядрена жълтеница. Анемия не се наблюдава. Броят на младите форми на еритроцитите не се увеличава. Количеството на уробилин в урината е в рамките на нормата. Жлъчката е лишена от директен, конюгиран билирубин. Поражението на централната нервна система води до смъртта на детето през първите месеци от живота. Децата рядко живеят след 3-годишна възраст.

Наследствените хемолитични анемии се диагностицират въз основа на (специфични морфологични особеностиеритроцити, измерване на техния диаметър, осмотична стабилност, изследване на активността на еритроцитните ензими (предимно глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа и др.), видове хемоглобин.

Лечение на хемолитична болест на новороденото.

Лечението на хемолитична болест на новородени с високо ниво на индиректен билирубин може да бъде консервативно или оперативно (операция за обменно кръвопреливане).

Адекватното хранене е много важно за новородени с хемолитична болест.

Консервативното лечение на хемолитична болест на новороденото включва следните дейности:

1. мерки, насочени към намаляване на хемолизата чрез стабилизиране на еритроцитната мембрана (интравенозни инжекции на 5% разтвор на глюкоза, приложение на ATP, erevita);
2. терапия, която ускорява метаболизма и отделянето на билирубин от тялото (приемане на фенобарбитал със скорост до 10 mg / kg на ден, разделена на три дози, перорално);
3. назначаването на вещества, които адсорбират билирубина в червата и ускоряват екскрецията му с изпражненията (агар-агар, 0,1 g три пъти на ден перорално; 12,5% разтвор на ксилитол или магнезиев сулфат перорално, 1 чаена лъжичка три пъти на ден или алохол за "/ 2 натрошени дражета също три пъти на ден вътре);
4. използването на средства и мерки за намаляване на токсичността на индиректния билирубин (фототерапия); Напоследък се появиха съобщения за ефективността на ниски дози ултравиолетова радиация в борбата с токсичните ефекти на индиректния билирубин.

Полезно за харчене инфузионна терапия. Обемът на инфузионната терапия е както следва: на първия ден - 50 ml / kg, след което се добавят 20 ml / kg на ден, довеждайки до 150 ml / kg до 7-ия ден.

Съединение инфузионен разтвор: 5% разтвор на глюкоза с добавяне на 1 ml 10% разтвор на калций на всеки 100 ml, от втория ден от живота - 1 mmol натрий и хлор, от третия ден - 1 mmol калий. Скорост на инфузия - 3-5 капки за 1 минута. Добавянето на 5% разтвор на албумин е показано само за деца с инфекциозни заболявания, недоносени бебета, когато се открие хипопротеинемия (под 50 g / l). Инфузиите на гемодез и реополиглюкин не са показани при хемолитична болест на новороденото.

Заместителното кръвопреливане се извършва по определени показания. Абсолютна индикация за обменно кръвопреливане е хипербилирубинемия над 342 µmol/l, както и скоростта на повишаване на билирубина над 6 µmol/l на час, нивото му в кръвта на пъпната връв над 60 µmol/l.

Показания за обменно кръвопреливане на първия ден от живота са анемия (хемоглобин под 150 g / l), нормобластоза и доказана несъвместимост на кръвта на майката и детето по група или Rh фактор.

В случай на Rh-конфликт, кръв от същата група като тази на детето се използва за заместващо кръвопреливане, Rh-отрицателна за не повече от 2-3 дни съхранение, в количество от 150-180 ml / kg (с ниво на индиректен билирубин над 400 μmol / l - в количество 250-300 ml / kg). В случай на ABO конфликт се прелива кръв от група 0 (I) с нисък титър на a- и ß-аглутинини, но в количество от 250-400 ml; в този случай, като правило, на следващия ден е необходимо да се направи второ заместващо кръвопреливане в същия обем. Ако детето има едновременно несъвместимост за Rhesus и ABO антигени, тогава детето трябва да бъде прелято с кръв от група 0 (I).

При извършване на обменна трансфузия катетърът се вкарва в пъпната вена на дължина не повече от 7 см. Кръвта трябва да се нагрее до температура най-малко 28 ° C. Съдържанието на стомаха се аспирира преди операцията. Процедурата започва с вземане на 40-50 ml от кръвта на детето, количеството на инжектираната кръв трябва да бъде с 50 ml повече от изхода. Операцията се извършва бавно (3-4 ml за 1 min), отделянето и прилагането на 20 ml кръв се редуват. Продължителността на цялата операция е най-малко 2 часа.Трябва да се помни, че на всеки 100 ml инжектирана кръв трябва да се инжектира 1 ml 10% разтвор на калциев глюконат. Това се прави, за да се предотврати цитратният шок. 1-3 часа след заместващото кръвопреливане трябва да се определи нивото на глюкозата в кръвта.

Усложненията на обменното кръвопреливане включват: остра сърдечна недостатъчност с бързо въвеждане на големи количества кръв, сърдечни аритмии, трансфузионни усложнения с неправилен избор на донор, електролитни и метаболитни нарушения (хиперкалиемия, хипокалцемия, ацидоза, хипогликемия), хемороидно-гичен синдром, тромбоза и емболия, инфекциозни усложнения (хепатит и др.), некротизиращ ентероколит.

След обменно кръвопреливане се предписва консервативна терапия. Показанието за повторно заместващо кръвопреливане е скоростта на растеж на индиректния билирубин (заместителното кръвопреливане е показано, когато скоростта на растеж на билирубина е повече от 6 µmol/l на час).

За да извършите обменно кръвопреливане, трябва да имате следния набор от инструменти: стерилни полиетиленови катетри № 8, 10, коремна сонда, ножици, две хирургически пинсети, държач за игла, коприна, четири до шест спринцовки с капацитет 20 ml и две или три спринцовки с вместимост 5 мл, две чаши по 100-200 мл.

Техниката за катетеризация на пъпната вена е следната: след лечение операционно полекраят на пъпната връв се прерязва напречно на разстояние 3 см от пъпния пръстен; катетърът се въвежда с внимателни въртеливи движения, като се води след преминаване пъпен пръстеннагоре по коремната стена, към черния дроб. Ако катетърът е поставен правилно, тогава през него се освобождава кръв.

Профилактика на хемолитична болест на новороденото.

Основните принципи за профилактика на хемолитичната болест на новороденото са следните. Първо, като се има предвид голямо значениепредишна сенсибилизация в патогенезата на хемолитичната болест на новороденото, всяко момиче трябва да се третира като бъдеща майка и следователно момичетата трябва да извършват кръвопреливания само по здравословни причини. На второ място, важно място в профилактиката на хемолитичната болест на новородените е отделено на работата за разясняване на жените за вредата от аборта. За да се предотврати раждането на дете с хемолитична болест на новороденото, всички жени с Rh-отрицателен кръвен фактор на първия ден след аборт (или след раждане) се препоръчват да прилагат анти-О-глобулин в количество от 250-300 mcg, което допринася за бързото елиминиране на еритроцитите на детето от кръвта на майката, предотвратявайки синтеза на Rh антитела от майката. Трето, бременни жени с висок титър на анти-резус антитела се хоспитализират за 12-14 дни в антенаталното отделение на 8, 16, 24, 32 седмици, където са неспецифично лечение: интравенозни инфузии на глюкоза с аскорбинова киселина, кокарбоксилаза, предписват рутин, витамин Е, калциев глюконат, кислородна терапия; с развитието на заплаха от прекъсване на бременността се предписва прогестерон, ендоназална електрофореза на витамини B 1, C. 7-10 дни преди раждането е показано назначаването на фенобарбитал 100 mg три пъти дневно. Четвърто, с повишаване на титрите на анти-резус антитела при бременна жена, раждането се извършва предсрочно на 37-39-та седмица чрез цезарово сечение.

Последици и прогноза при хемолитична болест на новороденото.

Хемолитична болест на новороденото: последствията могат да бъдат опасни, до смъртта на детето, функциите на черния дроб и бъбреците на детето могат да бъдат нарушени. Трябва незабавно да започнете лечението.

Прогнозата на хемолитичната болест на новороденото зависи от формата на заболяването и адекватността на предприетите превантивни и терапевтични мерки. Пациентите с едематозна форма не са жизнеспособни. Прогнозата за иктеричната форма е благоприятна, при условие че се проведе адекватно лечение; развитието на билирубинова енцефалопатия и керниктер е неблагоприятно прогностично, тъй като процентът на увреждане е много висок в групата на такива пациенти. Анемичната форма на хемолитична болест на новороденото е прогностично благоприятна; при пациенти с тази форма се наблюдава самолечение.

Съвременното ниво на развитие на медицината, правилната диагностична и терапевтична тактика позволяват да се избегнат изразените последици от хемолитичната болест на новороденото.

лекар медицински науки, Николай Алексеевич Тюрин и др., Москва (под редакцията на сайта MP)

Хемолитична болест на новороденото (HDN): причини, прояви, как да се лекува

Хемолитичната болест на новороденото (ХБН) е много често срещано заболяване. Приблизително 0,6% от родените деца регистрират тази патология.Въпреки развитието на различни методи на лечение, смъртността от това заболяване достига 2,5%. За съжаление, голям брой научно необосновани "митове" са широко разпространени за тази патология. За дълбоко разбиране на процесите, протичащи при хемолитична болест, са необходими познания за нормалната и патологичната физиология, както и, разбира се, акушерството.

Какво представлява хемолитичната болест на новороденото?

TTH е резултат от конфликт между имунната система на майката и детето.Заболяването се развива поради несъвместимостта на кръвта на бременна жена с антигените на повърхността на еритроцитите на плода (на първо място, това е). Просто казано, те съдържат протеини, които се разпознават от тялото на майката като чужди. Ето защо в тялото на бременната жена започват процесите на активиране на нейната имунна система. Какво става? Така че, в отговор на поглъщането на непознат протеин, възниква биосинтеза на специфични молекули, които могат да се свържат с антигена и да го „неутрализират“. Тези молекули се наричат ​​антитела, а комбинацията от антитяло и антиген се нарича имунни комплекси.

Въпреки това, за да се доближим малко по-близо до истинското разбиране на дефиницията на TTH, е необходимо да разберем човешката кръвоносна система. Отдавна е известно, че кръвта съдържа различни видове клетки. Най-големият брой клетъчен съставпредставени от еритроцити. На сегашното ниво на развитие на медицината има най-малко 100 различни системи от антигенни протеини, присъстващи върху еритроцитната мембрана. Следните са най-добре проучените:, Rhesus, Kell, Duffy. Но, за съжаление, погрешната преценка е много често срещана, че хемолитичната болест на плода се развива само според групата или Rh антигените.

Липсата на натрупани знания за протеините на еритроцитната мембрана изобщо не означава, че е изключена несъвместимостта на този антиген при бременна жена. Това е разкриването на първия и може би най-основния мит за причините за това заболяване.

Фактори, предизвикващи имунен конфликт:

Видео: за понятията кръвна група, Rh фактор и Rh конфликт

Вероятността от конфликт, ако майката е Rh-отрицателна, а бащата е Rh-положителен

Много често жена с отрицателен Rh се тревожи за бъдещото си потомство, дори преди да е бременна. Тя се страхува от възможността за развитие на резус конфликт. Някои дори се страхуват да се омъжат за Rh-положителен мъж.

Но оправдано ли е? И каква е вероятността от развитие на имунологичен конфликт в такава двойка?

За щастие знакът за Rh-принадлежност е кодиран от т.нар алелни гени. Какво означава? Факт е, че информацията, разположена в едни и същи участъци на сдвоени хромозоми, може да бъде различна:

• Алелът на един ген съдържа доминантна черта, която е водеща и се проявява в тялото (в нашия случай Rh факторът е положителен, ние го обозначаваме Главна буква R);
• Рецесивен признак, който не се проявява и се потиска от доминантен признак (в този случай липсата на Rh антиген, ще го обозначим с малка буква r).

Какво ни дава тази информация?

Основното е, че човек, който е Rh-положителен, може да съдържа в своите хромозоми или две доминантни черти (RR), или и двете доминиращи и рецесивни (Rr).

В този случай майката, която е Rh-отрицателна, съдържа само две рецесивни черти (rr). Както знаете, по време на наследяването всеки родител може да даде на детето си само една черта.

Таблица 1. Вероятност за наследяване на Rh-положителна черта в плода, ако бащата е носител на доминираща и рецесивна черта (Rr)

Таблица 2. Вероятност за наследяване на Rh-положителна черта в плода, ако бащата е носител само на доминантни черти (RR)

	майка (r) (r)	баща (R) (R)
дете	(R)+(r) Rh положителен	(R)+(r) Rh положителен
Вероятност	100%	100%

Така в 50% от случаите може изобщо да няма имунен конфликт, ако бащата е носител на рецесивния знак на Rh фактора.

И така, можем да направим просто и очевидно заключение: преценката, че имунологичната несъвместимост със сигурност трябва да бъде при Rh-отрицателна майка и Rh-положителен баща, е фундаментално погрешна. Това е „разобличаването“ на втория мит за причините за развитието на хемолитична болест на плода.

Освен това, дори ако детето все още има положителна Rh принадлежност, това изобщо не означава, че развитието на HDN е неизбежно. Не забравяйте за защитни свойства. При физиологично протичаща бременност плацентата практически не предава антитела от майка на дете. Доказателство е фактът, че хемолитичната болест се среща само при плода на всяка 20-та Rh-отрицателна жена.

Прогноза за жени с комбинация от отрицателен Rh и първа кръвна група

След като научиха за принадлежността на кръвта си, жените с подобна комбинация от група и резус изпадат в паника. Но колко основателни са тези страхове?

На пръв поглед може да изглежда, че комбинацията от "две злини" ще създаде висок рискразвитие на HDN. Тук обаче обичайната логика не работи. Това е обратното: комбинацията от тези фактори, колкото и да е странно, подобрява прогнозата. И за това си има обяснение. В кръвта на жена с първа кръвна група вече има антитела, които разпознават чужд протеин върху червените кръвни клетки от друга група. Така заложени от природата, тези антитела се наричат ​​алфа и бета аглутинини, те присъстват във всички представители на първата група. И когато малко количество фетални еритроцити попаднат в кръвта на майката, те се разрушават от вече съществуващите аглутинини. По този начин антителата към системата Rh фактор просто нямат време да се образуват, тъй като аглутинините ги изпреварват.

При жени с първа група и отрицателен Rh, малък титър на антитела срещу Rh системата, следователно, хемолитичната болест се развива много по-рядко.

Кои жени са изложени на риск?

Няма да повтаряме, че отрицателният Rh или първата кръвна група вече е известен риск. Въпреки това, важно е да знаете за съществуването на други предразполагащи фактори:

1. Кръвопреливане през целия живот на Rh-отрицателна жена

Това важи особено за тези, които след трансфузия са имали различни алергични реакции. Често в литературата може да се намери преценка, че именно тези жени, на които се прелива кръвна група, без да се взема предвид Rh факторът, са изложени на риск. Но възможно ли е в наше време? Такава вероятност е практически изключена, тъй като Rh принадлежността се проверява на няколко етапа:

• При вземане на кръв от донор;
• в трансфузионната станция;
• Лабораторията на болницата, където се извършва кръвопреливане;
• Трансфузиолог, който провежда трикратен тест за съвместимостта на кръвта на донора и реципиента (лицето, което трябва да бъде трансфузирано).

Възниква въпросът:как тогава жената може да бъде сенсибилизирана (наличие на свръхчувствителност и антитела) към Rh-положителни еритроцити?

Отговорът беше даден съвсем наскоро, когато учените установиха, че има група от така наречените "опасни донори", в чиято кръв има червени кръвни клетки със слабо изразен Rh-положителен антиген. Именно поради тази причина тяхната група се определя от лабораториите като Rh-отрицателни. Въпреки това, когато такава кръв се прелее в тялото на реципиента, специфични антитела могат да започнат да се произвеждат в малък обем, но дори тяхното количество е достатъчно за имунната система„запомни“ този антиген. Следователно, при жени с подобна ситуация, дори и в случай на първа бременност, може да възникне имунен конфликт между тялото на нея и детето.

2. Повторна бременност

Смята се, че в По време на първата бременност рискът от развитие на имунен конфликт е минимален.А втората и следващите бременности вече протичат с образуването на антитела и имунологична несъвместимост. И наистина е така. Но мнозина забравят, че първата бременност трябва да се счита за факт на развитие гестационен сакв тялото на майката по всяко време.

Следователно, изложени на риск са жени, които са имали:

1. Спонтанни аборти;
2. Замразена бременност;
3. Медикаментозно, оперативно прекъсване на бременност, вакуумна аспирация на фетално яйце;
4. Извънматочна бременност (тубарна, яйчникова, коремна).

Освен това, първични деца със следните патологии също са изложени на повишен риск:

• Отлепване на хориона, плацентата по време на тази бременност;
• Образуване на постплацентарен хематом;
• Кървене с ниска плацента превия;
• Жени, които са използвали инвазивни методидиагностика (пиърсинг амниотичен сакс вземане на проби от амниотична течност, вземане на кръв от пъпната връв на плода, биопсия на мястото на хориона, изследване на плацентата след 16 седмици от бременността).

Очевидно първата бременност не винаги означава липса на усложнения и развитие на имунен конфликт. Този факт опровергава мита, че само втората и следващите бременности са потенциално опасни.

Каква е разликата между фетална и неонатална хемолитична болест?

Между тези понятия няма фундаментални разлики. Просто хемолитична болест при плода възниква по време на пренатален период. HDN означава хода на патологичния процес след раждането на детето. По този начин, разликата е само в условията на престоя на бебето: в утробата или след раждането.

Но има и друга разлика в механизма на протичане на тази патология: по време на бременност антителата на майката продължават да навлизат в плода, което води до влошаване на състоянието на плода, докато след раждането този процес спира. Защото жените, които са родили бебе с хемолитична болест, са строго забранени да хранят бебето кърма . Това е необходимо, за да се изключи навлизането на антитела в тялото на бебето и да не се влоши хода на заболяването.

Как протича заболяването?

Има класификация, която добре отразява основните форми на хемолитична болест:

1. Анемичен- основният симптом е намаляване на плода, което е свързано с разрушаването на червените кръвни клетки () в тялото на бебето. Такова дете има всички признаци:

2. Едемна форма.Преобладаващият симптом е наличието на оток. Отличителна чертае отлагането на излишна течност във всички тъкани:

• В подкожната тъкан;
• В гръдния кош и коремната кухина;
• В перикардната торбичка;
• В плацентата (по време на пренаталния период)
• Възможни са и хеморагични обриви по кожата;
• Понякога има нарушение на функцията на кръвосъсирването;
• Детето е бледо, летаргично, слабо.

3. Иктерична формахарактеризиращ се, който се образува в резултат на разрушаването на червените кръвни клетки. При това заболяване има токсично уврежданевсички органи и тъкани:

• Най-тежкият вариант е отлагането на билирубин в черния дроб и мозъка на плода. Това състояние се нарича "ядрена жълтеница";
• Характерно е жълтеникаво оцветяване на кожата и склерата на очите, което е следствие от хемолитична жълтеница;
• Това е най-честата форма (в 90% от случаите);
• Възможно развитие диабетс увреждане на панкреаса.

4. Комбинирана (най-тежката) – представлява комбинация от всички предишни симптоми . Именно поради тази причина при този вид хемолитична болест най-висок процентлеталност.

Как да се определи тежестта на заболяването?

За да се оцени правилно състоянието на детето и най-важното, да се предпише ефективно лечение, е необходимо да се използват надеждни критерии при оценката на тежестта.

Диагностични методи

Още по време на бременност можете да определите не само наличието на това заболяване, но дори и тежестта.

Най-често срещаните методи са:

1. Определяне на титъра на Rh или група антитела.Смята се, че титър 1:2 или 1:4 не е опасен. Но този подход не е оправдан във всички ситуации. Тук се крие друг мит, че "колкото по-висок е титърът, толкова по-лоша е прогнозата."

Титърът на антителата не винаги отразява реалната тежест на заболяването. С други думи, този показател е много относителен. Ето защо е необходимо да се оцени състоянието на плода, ръководено от няколко изследователски метода.

2. Ултразвуковата диагностика е много информативен метод.Най-характерните признаци:

• Уголемяване на плацентата;
• Наличието на течност в тъканите: фибри, гръден кош, коремна кухина, подуване на меките тъкани на главата на плода;
• Увеличаване на скоростта на кръвния поток в маточни артерии, в съдовете на мозъка;
• Наличието на суспензия в амниотичната течност;
• Преждевременно стареене на плацентата.

3. Повишаване плътността на околоплодната течност.

4. При регистрация - признаци и нарушение на сърдечния ритъм.

5. В редки случаи се прави кръвен тест от пъпна връв.(определяне на нивото на хемоглобина и билирубина). Този метод е опасен преждевременно прекъсване на бременността и смърт на плода.

6. След раждането на дете има повече прости методидиагностика:

• Вземане на кръв за определяне на: хемоглобин, билирубин, кръвна група, Rh фактор.
• Изследване на детето (в тежки случаи, жълтеница и подуване са изразени).
• Определяне на антитела в кръвта на дете.

Лечение на HDN

Можете да започнете лечение на това заболяване по време на бременност, за да се предотврати влошаване на плода:

1. Въвеждането на ентеросорбенти в тялото на майката, например "Полисорб". Дадени лекарствадопринася за намаляване на титъра на антителата.
2. Капково приложение на разтвори на глюкоза и витамин Е. Тези вещества укрепват клетъчните мембрани на червените кръвни клетки.
3. Инжекции на хемостатични лекарства: "Дицинон" ("Етамзилат"). Те са необходими за повишаване на способността за съсирване на кръвта.
4. В тежки случаи може да се наложи вътрематочен плод. Тази процедура обаче е много опасна и е изпълнена с неблагоприятни последици: смърт на плода, преждевременно раждане и др.

Методи за лечение на дете след раждане:

При тежка степен на заболяването се използват следните методи на лечение:

1. Кръвопреливане. Важно е да запомните, че за кръвопреливане се използва само „прясна“ кръв, чиято дата на приготвяне не надвишава три дни. Тази процедура е опасна, но може да спаси живота на бебето.
2. Пречистване на кръвта с помощта на апарати за хемодиализа и плазмафереза. Тези методи допринасят за отстраняването на токсични вещества от кръвта (билирубин, антитела, продукти за разрушаване на еритроцитите).

Предотвратяване на развитието на имунен конфликт по време на бременност

Жени с риск от развитие на имунологична несъвместимост трябва да се придържате към следните правила, има само две от тях:

• Опитайте се да не правите аборти, за това трябва да се консултирате с гинеколог за назначаването на надеждни методи за контрацепция.
• Дори ако първата бременност е преминала добре, без усложнения, тогава след раждането, в рамките на 72 часа, е необходимо да се въведе анти-резус имуноглобулин („KamROU“, „HyperROU“ и др.). Завършването на всички следващи бременности трябва да бъде придружено от приложението на този серум.

Хемолитичната болест на новороденото е сериозно и много опасно заболяване.Не бива обаче безусловно да се вярва на всички „митове“ за тази патология, въпреки че някои от тях вече са здраво вкоренени сред повечето хора. Компетентният подход и строгата научна валидност са ключът към успешната бременност. Освен това трябва да се обърне необходимото внимание на проблемите на превенцията, за да се избегнат възможно най-много потенциални проблеми.