Остър холецистит, усложнен от обструктивна жълтеница. Калкулозен холецистит: симптоми и лечение Причини за промени в размера на жлъчния мехур

Жлъчният мехур (GB) е важен орган в нашата храносмилателна система. В ранна детска възраст се намира в дебелината на черния дроб. С развитието на тялото се оформя и леко се спуска, така че започва да наднича изпод ръба на черния дроб. В нормално състояние органът прилича на крушовидна форма и е с диаметър 3-5 см в зависимост от теглото и възрастта на човека. Увеличаването на жлъчния мехур при възрастен или дете възниква по различни причини, но най-често се причинява от развитието на различни заболявания.

Основните признаци на увеличение на органа

Размерът на жлъчния мехур през деня може да варира доста. Човешкият черен дроб постоянно произвежда жлъчка, която влиза в жлъчния мехур - един вид временно хранилище. Когато храната попадне в тялото, тя се свива и отделя жлъчка през каналите в дванадесетопръстника, където активно участва в храносмилането. В същото време балонът значително намалява, но след кратък период от време жлъчката го изпълва отново, увеличавайки се по размер. И така няколко пъти на ден. Само прекомерното увеличение на органа и неприятните симптоми, които го придружават, трябва да смущават.

При увеличаване на жлъчния мехур човек най-често чувства болка с различна интензивност в епигастричния регион (десния хипохондриум). Естеството на тези болки може да бъде различно: от едва забележимо изтръпване до силни пристъпи на пронизваща или режеща болка, продължаващи няколко десетки минути. При възрастни симптомите обикновено са по-изразени, отколкото при деца. Симптомите могат да се появят без видима причина, но появата на болка се предхожда от ядене на мазни или пикантни храни, пиене на алкохол, пропускане на хранене.

Причини за промяна на размера на жлъчния мехур

Патологична промяна в самия орган може да възникне на фона на други заболявания на стомашно-чревния тракт: гастрит, холелитиаза, панкреатит, холецистит, жлъчна дискинезия. Често нарушенията се отбелязват при дете в периода на израстване.

Тези заболявания се причиняват от различни фактори:

нередовно и недохранване;
прекомерна консумация на храна от полуготови продукти;
синини, получени в корема или гърба;
висок физически и психически стрес;
проникване в стомашно-чревния тракт на различни инфекциозни агенти;
усукване на жлъчните пътища;
използването на определени лекарства при лечението на други патологии;
вродени аномалии на жлъчния мехур;
използването на големи дози витамини и калций;
възпаление на чревната стена или на самия жлъчен мехур.

Ако горните фактори са напълно изключени, е необходимо да се изследват за наличието на други причини, които са повлияли на патологичната промяна в размера на жлъчния мехур. Увеличаването на даден орган може да показва различни проблеми в тялото като цяло и в частност на стомашно-чревния тракт.

Диагностика и лечение

Понякога увеличеният жлъчен мехур може да се определи чрез палпация (палпация) на десния хипохондриум, но този метод не дава възможност да се определи точно размера на органа, особено при дете. Най-информативни ще бъдат инструменталните видове изследвания и тестове.

За поставяне на точна диагноза се извършва ултразвук и рентгенова снимка на целия стомашно-чревен тракт. Те ви позволяват да определите точните размери на жлъчния мехур, наличието или отсъствието на възпаление, камъни, механични повреди и др.

Чрез изследване на симптомите и предписване на редица изследвания на кръвта и изпражненията, лекарят ще може да получи по-подробна картина за състоянието на увеличения орган. Това ще направи възможно по-точното диагностициране на една от многото причини, които са повлияли на растежа на жлъчния мехур.

Запушване на жлъчния канал

Тази патология често се развива на фона на холелитиаза, обикновено в зряла или напреднала възраст. Детето рядко се диагностицира. В същото време самият орган се разтяга и набъбва от съдържанието, което го изпълва, а стените му се сгъстяват доста (понякога с повече от 5 mm), което показва нагнояване. При палпация пациентът чувства умерена или силна болка.

Възпалената глава на панкреаса също може да доведе до запушване на канала, когато неговият тумор механично притиска канала. В този случай се предписва ултразвук на панкреаса и свързани кръвни изследвания.

Ако жлъчният мехур е силно разтегнат, но дебелината на стените му не надвишава нормалните стойности, може да се появи лигавична киста (мукоцеле). Феноменът е сравнително рядък. Болезнените усещания при палпация липсват или са леки. Лечението е оперативно.

Възпаление на жлъчния мехур (холецистит)

Има два вида холецистит: калкулозен и некалкулозен. При калкулозен холецистит в периода на обостряне пациентът е измъчван от пароксизмална чернодробна колика, гадене. Визуално се забелязва пожълтяване на кожата.

При изследване на ултразвуков апарат ясно се вижда увеличен орган, както и жлъчни камъни (камъни), които са причинили възпалението му. При наличие на множество големи камъни се предписва операция за частична или пълна резекция (отстраняване) на жлъчния мехур. След операцията пациентът трябва да спазва строга диета за цял живот. Нехирургичното отстраняване на конкременти е възможно само в началния етап, при условие че те са малки по размер. Лечението се провежда с лекарства на базата на жлъчни киселини.

Некалкулозното (безкаменно) възпаление на жлъчния мехур се отличава с гладкостта на всички горепосочени прояви, присъщи на калкулозния холецистит. Понякога може да няма никакви симптоми. Пациентът е загрижен за слаба болка в епигастричния регион, която се проявява след хранене и изчезва 1-2 часа след хранене, болки в десния хипохондриум, чиято интензивност се увеличава след хранене.

Дискинезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища

Под дискинезия се разбира специфична патология на самия пикочен мехур или неговите канали, която е свързана с нарушена подвижност на органа и жлъчните пътища. В нормално състояние жлъчният мехур се свива периодично, изхвърляйки натрупаната жлъчка през каналите в червата. В същото време самите канали също се свиват, премествайки съдържанието на жлъчния мехур по-нататък в дванадесетопръстника.

При дискинезия контрактилитетът на пикочния мехур и неговите канали или се влошава, или напълно липсва. Натрупаната жлъчка при възрастни и деца престава да се екскретира нормално в червата, потокът й в жлъчния мехур не спира, поради което започва патологично да се увеличава по размер и да се възпалява. Човек чувства тежест в епигастриума, тъпа, болезнена болка, той е измъчван от безсъние, умора и неразположение. В някои случаи, напротив, се отбелязва повишен тонус на органа, което води до бързо изпразване на пикочния мехур дори на празен стомах. Това се отразява негативно на състоянието както на жлъчния мехур, така и на целия стомашно-чревен тракт.

Основните причини за дискинезия са стресът, значителният психологически и емоционален стрес и алергиите към определени храни.

Ултразвукът обикновено е достатъчен за диагностика.

Лечението зависи от вида на дискинезията. При хипотония на органа, т.е. при слаба секреция на жлъчка, се предписват чести хранения на малки порции. Диетата трябва да е богата на фибри, да съдържа растителни масла. Добър ефект е използването на минерална леко газирана вода през деня.

При хипертоничност на жлъчния мехур пациентът трябва да получава холеретични лекарства от синтетичен или билков произход. Билковите отвари от глухарче, лайка, безсмъртниче се считат за по-безопасни и по-ефективни. При наличие на психо-емоционален стрес се предписват успокоителни със слабо или умерено действие.

Холелитиаза

Жлъчнокаменната болест е една от най-честите и опасни причини за нарушения в работата на жлъчния мехур в зряла или напреднала възраст. Детето има минимален риск от развитие.

Обикновено симптомите се появяват постепенно, заедно с увеличаване на броя и размера на камъните в кухината на пикочния мехур. Зъбните камъни са части от втвърдена жлъчка, които се образуват при възрастни поради натрупването на големи количества холестерол в жлъчката, който се свързва с калциевите соли от билирубина.

Ако подозирате наличието на камъни в жлъчния мехур, трябва незабавно да се консултирате с лекар за подходящи изследвания.

Първоначално диаметърът на камъните е доста малък (те са буквално песъчинки), но постепенно, при поддържане на отрицателни условия, те започват да растат, докато запълнят мехурчето или запушат някой от неговите канали. В този случай е необходима спешна операция.

Може да има няколко причини за жлъчнокаменна болест.

наследствен фактор (наличието в семейството на пациенти с това заболяване значително увеличава риска от холелитиаза при потомците);
висока кръвна захар;
наднормено тегло;
нездравословна диета;
свързано чернодробно заболяване;
запушване на жлъчните пътища;
хормонален дисбаланс (при бременни жени).

Жлъчнокаменната болест се проявява по различни начини, което пряко зависи от размера на образуванията, общия им обем и възрастта на пациента. Типичен симптом на холелитиаза е остра пронизваща болка в черния дроб (болката се причинява от преминаването на конкремента от жлъчния мехур в жлъчните пътища с по-нататъшно излизане в червата). Болката в дясната страна е остра и остра, излъчваща се към дясното рамо или лопатката.

Пациентът може да има треска, пожълтяване на кожата, урината става тъмна, а изпражненията, напротив, се обезцветяват. За пациента това са много обезпокоителни симптоми.

Когато камъкът навлезе в червата, симптомите рязко отслабват или изчезват напълно. Ако камъкът заседне в канала, блокирайки напълно изхода на жлъчката, симптомите започват да се увеличават. В този случай е необходима незабавна хирургическа намеса. Сметката може да отиде на часовника!

Основните методи за изследване при съмнение за наличие на камъни в жлъчката са ултразвук и рентгенови лъчи, които определят не само размера на камъните, но и техния състав, размер и количество.

Лечението най-често се състои в радикално отстраняване на всички образувания с помощта на хирургична операция. Сега широко разпространена е ниско-травматичната лапароскопска хирургия, при която камъните или целият пикочен мехур се отстраняват напълно чрез пункция в кожата на корема. Възможно е и ултразвуково раздробяване на камъни, но процедурата не става масова, тъй като има своите противопоказания.

Нехирургичното отстраняване на камъни в жлъчката е разрешено в редки случаи, когато жлъчнокаменната болест е диагностицирана в ранен стадий и размерът на камъните не надвишава размера на жлъчните пътища. В този случай могат да се предписват лекарства, които разтварят образуванията (например Ursofalk), след което те влизат в червата под формата на пясък и се екскретират от тялото по естествен път. Такова лечение е дългосрочно - лекарството трябва да се приема най-малко 6 месеца, а за целия период на терапията се предписва строга диета и щадящ режим (на пациента се забранява тежко физическо и психическо натоварване, което може да предизвика рязко отделяне на камъни със силна болка).

Следоперативни причини

Операция, извършена преди това, така нареченият постоперативен синдром, също може да причини увеличаване на жлъчния мехур. Разбира се като комплекс от патологични промени, до които е довела операцията. Извършената лапароскопия или коремна операция може да провокира възпаление на стомаха или панкреаса, което се отразява негативно на състоянието на жлъчния мехур. След хирургични процедури съществува риск от нарушена подвижност на жлъчните пътища и самия пикочен мехур.

Лечението, като правило, е консервативно, което се състои в приемане на холеретични лекарства. В някои случаи може да се наложи втора операция (ако не са отстранени всички камъни).

Тумори

Различни видове тумори по време на ултразвук или рентгенови лъчи се диагностицират най-често при пациенти в напреднала възраст. Те са редки при дете или млад човек. Обикновено доброкачествен или злокачествен тумор допринася за по-нататъшното развитие на жлъчнокаменна болест или хепатит.

Рисковите фактори включват също недохранване, съпътстващи заболявания на стомашно-чревния тракт, намален имунитет, наднормено тегло, хормонални нарушения. Симптомите, в зависимост от размера на тумора, са подобни на тези при калкулозен холецистит или жлъчнокаменна болест. Лечението е само хирургично.

Вероятни последствия и прогноза

Увеличеният жлъчен мехур не е самостоятелно заболяване. Най-често се причинява от други заболявания на стомашно-чревния тракт. Когато бъдат елиминирани, размерът на жлъчния мехур се нормализира сам. В някои случаи е необходима симптоматична терапия.

Опасността е само увеличаване на жлъчния мехур поради запушване на каналите или холелитиаза. В този случай, ако не се лекува, са възможни най-неблагоприятните последици, до кома. При навременна диагноза и правилно лечение рисковете се свеждат до нула и прогнозата е благоприятна.

У дома
Чернодробно заболяване
Жълтеница

Жълтеница Симптоми, причини и лечение. Жълтеница при деца (новородени) и възрастни.

Жълтеница (евангелска болест) (лат. icterus) - иктерично оцветяване на кожата и видимите лигавици, дължащо се на повишено съдържание на билирубин в кръвта и тъканите.

Жълтеницата (истинска) е комплекс от симптоми, характеризиращ се с иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, дължащо се на натрупване на билирубин в тъканите и кръвта. Истинската жълтеница може да се развие в резултат на три основни причини:

прекомерно разрушаване на червени кръвни клетки и повишено производство на билирубин - хемолитична или супрахепатална жълтеница;
нарушения в улавянето на билирубина от чернодробните клетки и свързването му с глюкуроновата киселина - паренхимна или хепатоцелуларна жълтеница;
наличието на пречка за освобождаването на билирубин с жлъчката в червата и реабсорбцията на конюгиран билирубин в кръвта - механична или субхепатална жълтеница.

Фалшива жълтеница (псевдожълтеница, каротинова жълтеница) - иктерично оцветяване на кожата (но не и на лигавиците!) Поради натрупването на каротини в нея по време на продължителна и обилна консумация на моркови, цвекло, портокали, тикви, както и в резултат на поглъщане на хинакрин, пикринова киселина и някои други лекарства.

Класификация на жълтеницата

В зависимост от вида на нарушенията на метаболизма на билирубина и причините за хипербилирубинемия могат да се разграничат три вида жълтеница: хемолитична (супрахепатална) жълтеница, паренхимна (чернодробна) жълтеница и механична (субхепатална) жълтеница.

Прехепатална жълтеница - възниква във връзка с интензифицирането на процеса на образуване на билирубин. В същото време неговата индиректна (неконюгирана) фракция се увеличава.
Чернодробна жълтеница. Развитието на чернодробна жълтеница е свързано с нарушение на консумацията (улавянето) на билирубин от хепатоцитите. Това увеличава индиректната (неконюгирана) фракция на билирубина.
Субхепатална жълтеница - възниква, когато има нарушение на изтичането на жлъчката през екстрахепаталните жлъчни пътища (обструктивна жълтеница).

Клиника за жълтеница

Жълтеницата е симптомокомплекс, който представлява жълто оцветяване на кожата, склерата, лигавиците. Интензитетът на оцветяване може да бъде напълно различен - от бледожълто до шафраново-оранжево. Умерено тежка жълтеница без промяна на цвета на урината е характерна за неконюгирана хипербилирубинемия (с хемолиза или синдром на Gilbert). По-изразената жълтеница или жълтеница с промяна в цвета на урината е показателна за хепатобилиарно заболяване. Урината при пациенти с жълтеница става тъмна на цвят поради хипербилирубинемия. Понякога промяната в цвета на урината предшества появата на жълтеница. Всички други клинични прояви на жълтеница зависят от причините, които са причинили нейното развитие. В някои случаи промяната в цвета на кожата и склерата е единственото оплакване на пациента (например при синдром на Гилбърт), а в други случаи жълтеницата е само една от многото клинични прояви на заболяването. Ето защо е необходимо да се установи причината за жълтеницата. Истинската жълтеница трябва да се разграничава от хиперкаротинемията при пациенти, които консумират големи количества моркови. С появата на жълтеница трябва преди всичко да се мисли за наличието на хепатобилиарна патология при пациента, която възниква в резултат на холестаза или хепатоцелуларна дисфункция. Холестазата може да бъде интра- и екстрахепатална. Хемолиза, синдром на Gilbert, вирусно, токсично увреждане на черния дроб, чернодробна патология при системни заболявания са интрахепатални причини за холестаза. Жлъчните камъни са екстрахепатални причини за холестаза. Някои клинични прояви, свързани с жълтеница (клиничните симптоми са разгледани по-подробно в разделите за различни заболявания):

При холестаза се открива жълтеница, появява се тъмна урина и се появява генерализиран кожен сърбеж.
Хроничната холестаза може да причини кървене (поради малабсорбция на витамин К) или болка в костите (остеопороза поради малабсорбция на витамин D и калций).
Втрисане, чернодробна колика или болка в панкреаса са патогномонични за екстрахепаталната холестаза.
При пациенти с холестаза могат да се открият ксантоми (подкожни отлагания на холестерол) и ксантелазми (малки, бледожълти образувания в горния клепач, дължащи се на отлагането на липиди).
Симптомите на хронично чернодробно увреждане (паякообразни вени, спленомегалия, асцит) показват интрахепатална холестаза.
Симптомите на портална хипертония или портосистемна енцефалопатия са патогномонични за хронично чернодробно заболяване.
При пациенти с хепатомегалия или асцит подуването на югуларните вени е показателно за сърдечна недостатъчност или констриктивен перикардит.
При метастази в черния дроб пациентът с жълтеница може да има кахексия.
Прогресивното нарастване на анорексията и повишаването на телесната температура са характерни за алкохолно увреждане на черния дроб, хроничен хепатит и злокачествени новообразувания.
Гаденето и повръщането, предхождащи развитието на жълтеница, показват остър хепатит или запушване на общия жлъчен канал от камък.
Клинични прояви на наследствени синдроми, придружени от появата на жълтеница.

Паренхимна жълтеница

Паренхимна жълтеница (чернодробна) - истинска жълтеница, която се проявява с различни лезии на чернодробния паренхим. Наблюдава се при тежки форми на вирусен хепатит, иктерогеморагична лептоспироза, отравяне с хепатотоксични отрови, сепсис, хроничен агресивен хепатит и др. Поради поражението на хепатоцитите, тяхната функция за улавяне на свободен (индиректен) билирубин от кръвта намалява, свързването му с глюкуронова киселина с образуването на нетоксичен водоразтворим билирубин-глюкуронид (директен) и освобождаването на последните в жлъчните капиляри. В резултат на това се повишава съдържанието на билирубин в кръвния серум (до 50-200 µmol/l, рядко повече). В кръвта обаче се увеличава не само съдържанието на свободен, но и свързан билирубин (билирубин-глюкуронид) - поради обратната му дифузия от жлъчните капиляри в кръвоносните съдове по време на дистрофия и некробиоза на чернодробните клетки. Има иктерично оцветяване на кожата, лигавиците. Паренхимната жълтеница се характеризира с цвета на кожата - шафраново-жълт, червеникав ("червена жълтеница"). Първоначално се появява иктерично оцветяване на склерата и мекото небце, след което кожата се оцветява. Паренхимната жълтеница е придружена от сърбеж на кожата, но по-слабо изразен от механичния, тъй като засегнатият черен дроб произвежда по-малко жлъчни киселини (натрупването на които в кръвта и тъканите причинява този симптом). При продължителен ход на паренхимната жълтеница кожата може да придобие, както при механичен, зеленикав оттенък (поради трансформацията на билирубина, отложен в кожата, в биливердин, който има зелен цвят). Съдържанието на алдолаза, аминотрансферази, особено аланин аминотрансфераза, обикновено се повишава, други чернодробни тестове се променят. Урината придобива тъмен цвят (цвят на бира) поради появата на свързани билирубин и уробилин в нея. Изпражненията се обезцветяват поради намаляване на съдържанието на стеркобилин в него. Съотношението на количеството стеркобилин, отделено с изпражненията и уробилиновите тела с урината (което е важен лабораторен признак за диференциация на жълтеница), което обикновено е 10: 1-20: 1, намалява значително с хепатоцелуларна жълтеница, достигайки до 1: 1 с тежки лезии.

… въпреки забележимото подобрение в резултатите от лечението, смъртността след спешни операции за остър холецистит остава няколко пъти по-висока, отколкото при планови хирургични интервенции.

Обструктивната жълтеница при пациенти с остър холецистит, усложнена от обструктивна жълтеница, се причинява от запушване на главните жлъчни пътища с камъни, по-рядко от стеноза на Vater папила, холангит или компресия на крайната част на общия жлъчен канал от главата на панкреаса.

Клиника и диагностика. Усложнението на острия холецистит с механична жълтеница води до развитие на изразен синдром на ендогенна интоксикация. Клиничната картина е изключително разнообразна. Това се дължи на интензивността и продължителността на жълтеницата, както и на комбинацията от холестаза с деструктивен холецистит или гноен холангит. С цялото разнообразие от клинични симптоми на остър холецистит с обструктивна жълтеница могат да бъдат проследени редица характеристики, характерни за повечето пациенти.

Жълтеницата е най-яркият симптом на заболяването. Появява се най-често 12-14 часа след отзвучаване на болковия пристъп. В повечето случаи жълтеникавостта на кожата и склерата придобива постоянен и прогресиращ характер. При тежка и продължителна жълтеница пациентите развиват сърбеж, надраскване по кожата, слабост, намален апетит, потъмняване на урината и промяна в цвета на изпражненията. Билирубинът в кръвта се повишава поради директната фракция.

В диагностиката предпочитание се дава на ултразвука като неинвазивен и скринингов метод.

Лечениепри всички пациенти с различни форми на остър холецистит, тя е насочена към премахване на синдрома на болката, като се използва детоксикационна и противовъзпалителна терапия. Спешна операция (в рамките на 2-3 часа от момента на приемане) се извършва при пациенти с признаци на перитонит. Спешна операция (24-48 часа) се извършва при пациенти с клинична картина на обструктивен холецистит, симптоми на възпалителния процес и ендотоксикоза. За отложена операция - в "интервала" - те се подготвят по-болезнено, при което благодарение на консервативната терапия се облекчава атаката на остър холецистит (в рамките на 24-48 часа) и се възстановява изтичането на жлъчката в дванадесетопръстника.

Общи принципи на подготовка за операция: нормализиране на хомеостазата, създаване на функционални резерви на жизненоважни органи, лечение на съществуващи съпътстващи заболявания, адаптиране на психиката на пациента.

В случаите, когато атаката на остър холецистит отшуми, но явленията на обструктивна жълтеница продължават, в близко бъдеще се извършва интензивна предоперативна подготовка и локална диагностика, не повече от 5 дни от датата на приемане.

Хирургично лечение. Адекватна радикална хирургична интервенция е холецистектомия с ревизия на екстрахепаталните жлъчни пътища. Всяка операция за холецистит трябва да бъде придружена от ревизия на главните екстрахепатални канали. По-нататъшната тактика зависи не само от естеството на патологичния процес в жлъчните пътища, но и от резервните възможности на пациента. Понякога при тежко състояние на пациента (сенилна възраст, съпътстващи заболявания) се извършва холецистолитотомия. Най-трудният и решаващ момент е операцията на холедоха. Индикациите за холедохотомия могат да бъдат абсолютни и относителни.

Абсолютни индикации за холедохотомия: обструктивна жълтеница по време на операцията; камъни, палпирани в хепатикохоледоха; наличието на дефекти на пълнене по протежение на каналите на хирургични рентгенографии; вклинен камък на голямата дуоденална папила; липса на евакуация на контрастното вещество в дванадесетопръстника на операционните рентгенови снимки.

Относителни показания за холедохотомия: анамнеза за жълтеница или преди операция; свит жлъчен мехур, широк кистозен канал (повече от 3 mm), малки камъни в жлъчния мехур; широки екстрахепатални жлъчни пътища (повече от 10 mm); стесняване на крайния участък на общия жлъчен канал с нарушена евакуация на контрастното вещество на рентгенови снимки.

Най-често срещаните методи за външен дренаж на жлъчните пътища са: (1) според Pikovsky: тънък дренаж се извършва в кистозния канал; (2) според Вишневски: дренаж, приблизително равен на диаметър на холедоха и имащ овален отвор, отстъпващ от дисталния край с 2-4 cm, се извършва към портата на черния дроб; (3) според Кер (понастоящем този дренаж е признат за най-успешен): дренажът е Т-образна тръба, благодарение на която жлъчката тече естествено в лумена на дванадесетопръстника 12 или когато налягането в холедоха се увеличи, тя допълнително изтича.

Външната холедохостомия е управляема на всички етапи от следоперативния период, не въвежда нови анатомични взаимоотношения в жлъчните пътища. Наред с външния дренаж при операции на жлъчните пътища, вътрешен дренаж, най-често за тази цел се използва холедоходуоденостомия. Основните показания за него са разширени тубулни стриктури на терминалния участък на общия жлъчен канал, както и разширяването му над 2 cm в диаметър.

При удушен камъкдуоденална папила, цикатрициална стеноза на голямата дуоденална папила, ако е необходимо, ревизия на панкреатичния канал, пациентите се подлагат на трансдуоденална папилосфинктеротомия с пластика. Наред с трансдуоденалната папилосфинктеротомия широко се използва и ендоскопската папилосфинктеротомия.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Хоствано на http://www.allbest.ru

Федерална агенция за здравеопазване и социално развитие

Държавна образователна институция за висше професионално образование

Саратовски държавен медицински университет на името на V.I. Разумовски

(GoU VPO Саратовски държавен медицински университет на име V.I. Razumovsky Roszdrav)

Катедра по факултетна хирургия на Медицинския факултет

Академична медицинска история

Пациент: ____, 73 години

Основна диагноза: Остър калкулозен холецистит. Механична жълтеница

Усложнения: не

Съпътстващи заболявания: исхемична болест на сърцето, ангина пекторис 2 ф. кл. Атеросклероза на аортата, коронарните, церебралните съдове. Артериална хипертония 3 степен, риск 4. Придобита ревматична болест на сърцето. митрална стеноза. Митрална недостатъчност в тежка степен. аортна недостатъчност. Декомпенсация на кръвообращението в белодробната циркулация. Белодробна хипертония. Персистираща форма на предсърдно мъждене

Саратов 2011 г

Обща информация за пациента

ПЪЛНО ИМЕ. търпелив: ______

Дата на раждане (възраст): 06.03.1938 г., 73 години

женски пол

Образование: средно

Професия: продавач

Място на пребиваване: Саратов. _______

Получена: 22.09.2011г

Дата на надзора: 06.10.2011 г.- 08.10.2011 г.

Клинична диагноза: Остър калкулозен холецистит. механична жълтеница.

Усложнения: не

Оплаквания в деня на лечението: пациентът се оплаква от чувство на тежест в десния хипохондриум, разпространяващо се в епигастричния регион, гадене, сухота в устата, слабост, умора.

Пациентката се смята за болна от декември 2010 г., когато за първи път започна да се тревожи от интензивни болки в горната част на корема, които се появяват след ядене на мазни храни и са придружени от гадене, общо неразположение, повишена температура до субфебрилни числа. Лежала е в болница от 22.12.2010 г. до 29.12.2010 г., където след ултразвук са открити конкременти в жлъчния мехур. Операцията е отказана по здравословни причини (персистираща форма на предсърдно мъждене, придобита ревматична болест на сърцето, митрална стеноза, тежка митрална недостатъчност, аортна недостатъчност, циркулаторна декомпенсация в белодробната циркулация, белодробна хипертония). След терапията е изписана с препоръки за спазване на диета с ограничаване на обилната консумация на мазни храни.

Отначало пикантно;

Downstream - прогресивен;

Според патогенезата обостряне на хрон.

Тя е родена на 06.03.1938 г. в Саратов в работническо семейство. Материално-битовите условия, при които се развива задоволителни. По отношение на физическото и умственото развитие тя не изоставаше от връстниците си. Хигиенно-хигиенните условия и финансовата подкрепа към момента са задоволителни.Омъжена, има възрастна дъщеря и внуци. Няма лоши навици, отрича употребата на наркотици. Болести, пренесени в детството: ТОРС, тонзилит. Отрича каквито и да било заболявания, които е имал през живота си (туберкулоза и контакт с нея; болест на Боткин; захарен диабет; венерически болести - гонорея, сифилис, СПИН, малария) при себе си и при близките си. Операции: ампутация на матката през 1986г. През последната година не е излизала извън региона. Нямаше кръвопреливания. Алергични реакции: не отбелязва.

status preasens universalis

Общото състояние на пациента е средно тежко, съзнанието е ясно, активна позиция, телосложение хиперстеничен тип, ръст 164 см, тегло 91 кг. Телесна температура 36,7°C.

Кожата е с иктеричен цвят, суха, топла на допир. Конюнктивата на клепачите и склерата са иктерични. Тургорът на кожата е намален, линията на косата е нормална, окосмяването е от женски тип. Ноктите на ръцете и краката не са променени.

Подкожната мазнина е прекомерно развита, равномерно разпределена. Безболезнено при палпация. Няма отоци по краката.

Лимфни възли - достъпни за палпация, неувеличени, плътно-еластична консистенция, неболезнени, подвижни, не спаени един с друг и с околната тъкан, кожата над тях не е променена.Мускулатурата е развита задоволително. Болка при палпация не се отбелязва. Мускулният тонус се запазва.

Костите на черепа, гърдите, гръбначния стълб, таза, крайниците на деформация, както и болка по време на палпация и потупване не се отбелязват.

Стави с нормална конфигурация. Кожата над тях е с нормален цвят. При палпация на ставите, тяхното подуване и деформация, промени в периартикуларните тъкани и болка не се отбелязват. Пълно движение.

Щитовидната жлеза не се визуализира и не се палпира

ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА

Не прави оплаквания.

палпация

Без функции.

Перкусии

Топографска перкусия:

Долни граници на белите дробове.

Десен бял дроб:

л. parasternalis - 6-то ребро;

л. medioclavicularis - 7-мо ребро;

л. axillaris media - 8 ребро;

л. axillaris posterior - 8-мо ребро;

л. scapularis - 9-то ребро;

л. paravertebralis - на нивото на спинозния процес Th 10.

Ляв бял дроб:

л. parasternalis - 6-то ребро;

л. medioclavicularis - 6-то ребро;

л. axillaris anterior - 7-мо ребро;

л. axillaris media - 8 ребро;

л. axillaris posterior - 9-то ребро;

л. scapularis - 10-то ребро;

л. paravertebralis - на нивото на спинозния процес Th 11.

Граници на горния ръб на белите дробове:

Десен бял дроб:

Отпред на 3,5 см над ключицата.

Отзад на нивото на спинозния процес на 7-ия шиен прешлен.

Ляв бял дроб:

Отпред на 3 см над ключицата; Отзад на нивото на спинозния процес на 7-ия шиен прешлен.

Сравнителна перкусия.

Над симетричните области на белите дробове се определя ясен белодробен звук перкусия.

Аускултация

Дишането е везикуларно в белодробните полета.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА

Не прави оплаквания.

Не се наблюдават пулсации в основата на сърцето, в областта на апикалния импулс, епигастричния регион.

палпация

Върховият удар се определя от 5-то междуребрие на 2 cm навън от средноключичната линия. Нормална височина, умерена здравина, неустойчив. Пулсът е симетричен, с честота 75 удара в минута, ритмичен, с добро изпълване.

Перкусии

Граници на относителната сърдечна тъпота:

Вдясно - в 4-то междуребрие на 2 см навън от десния ръб на гръдната кост

Горна - на нивото на 3-то ребро между l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Ляво - в 5-то междуребрие, на 2 см навън от лявата средноключична линия. Съдовият сноп се простира отвъд гръдната кост във 2-ро междуребрие с 1,5 см. Диаметърът на съдовия сноп е 8 см.

Аускултация

Сърдечните тонове са ритмични, звучността на тоновете е приглушена. Пулс - 60 удара. в мин.

ПИКОЧНА СИСТЕМА

Оплаквания от потъмняване на цвета на урината.

Не са открити видими промени в лумбалната област. Бъбреците не могат да бъдат палпирани. Симптомът на потупване в лумбалната област е слабо положителен отдясно, отрицателен отляво. Болка при палпиране на горните и долните точки на уретера липсва. Ударен мехур не изпъква над пубисната става. Няма дизурични явления.

НЕВРОПСИХОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Няма оплаквания.

Умът е бистър, настроението е спокойно. Реакция на зеницата на светлина на живо D=S.

ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА

Оплаквания (по време на курирането)

Оплаквания от интензивна, разпръскваща болка в десния хипохондриум, епигастрална област, гадене; обща слабост. Ахоличен стол. Тъмно оцветена урина.

Изследване на устната кухина.

При преглед на устната кухина устните са сухи, без пукнатини, язви и обриви. Устната лигавица е иктерична, чиста, влажна. Език без бял налеп, влажен. Гълтането е свободно, безболезнено.

При преглед коремът е заоблен, мек, болезнен в десния хипохондриум и епигастралната област, не участва в акта на дишане. Няма видима перисталтика, изпъкналости и ретракции, разширение на вените на коремната стена, кожата е иктерична.

Изследване на корема.

Коремът е закръглен, подут в епигастралната и параумбиликалната област, асиметричен, колатералите на предната повърхност на корема и неговите странични повърхности не са изразени; няма патологична перисталтика; мускулите на коремната стена участват в акта на дишане; няма ограничени изпъкналости на коремната стена при дълбоко дишане и напъване. Липсват разширения на вените на коремната стена.

Перкусии.

При перкусия на корема се определя тимпанит с различна тежест. Не се наблюдава натрупване на течност в коремната кухина. Няма шум от пръски. Симптомът на Ortner е положителен.

Приблизителна повърхностна палпация на корема.

Коремът е мек. Болезнеността се определя в десния хипохондриум, в епигастричния регион. Симптомът на Кер е положителен. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен. При изследване на "слабите точки" на предната коремна стена (пъпен пръстен, апоневроза на бялата линия на корема, ингвинални пръстени) не се образуват херниални издатини.

При дълбоко палпиране на корема по метода на Образцов-Стражеско:

Долната граница на стомаха се определя чрез метода на перкусия, чрез метода на стето-аускултаторна палпация, 3 cm над пъпа.

Малката кривина и пилорът не се напипват; пръскащ шум вдясно от средната линия на корема (симптом на Василенко) не се идентифицира.

Аускултация.

При аускултация на корема се чуват отслабени перисталтични шумове. Няма шумове от пръскане и триене на перитонеума.

Столът е ахолик.

Граници на черния дроб според Курлов:

горна (по дясната средноключична линия) - VI ребро;

долу по дясната средноключична линия - 2 см под ръба на ребрената дъга;

долната по предната средна линия - 1 см под границата на горната и средната трета на разстоянието от пъпа до мечовидния процес;

по-ниско по лявата ребрена дъга - 1,5 см вляво от лявата парастернална линия.

Размери на черния дроб според Курлов:

по дясната средноключична линия - 11 см;

по предната средна линия - 10 см;

на лява ребрена дъга - 8см.

План за изследване

Общ кръвен анализ

Общ анализ на урината

Химия на кръвта

Ехография на коремни органи

Фиброгастродуоденоскопия

Рентгенография на гръдния кош

Данни от лабораторни и допълнителни методи на изследване

Химия на кръвта

Общ протеин 51,0 g/l

Албумин 39,0 g/l

Креатинин 76,2 mmol/l

Глюкоза 7,3 mmol/l

Урея 6,9 mmol/l

Общ билирубин 275,8 mmol/l

Директен билирубин 117,8 mmol/l

ALT 100,9 единици/л

AST 147,2 U/L

Алфа-амилаза 34,0 U/l

Общ анализ на урината.

Мръсно жълт цвят

Реакцията е кисела

Специфично тегло 1009

Прозрачност мътна

Белтъчини 0,09 g/l

Захар отр

Ацетон отр

Левкоцити 8-10 в p.sp

Еритроцити 4-6 в p. непроменен

Цилиндри отр

Слуз малко

никакви бактерии

Общ кръвен анализ.

HGB 13,3 g/dl

MCHC 35,2 g/dl

PL T 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ехография на коремни органи (23.10.2011)

Черният дроб не е увеличен, контурите са равни, паренхимът е хомогенен, има разширение на интрахепаталните канали на чернодробните дялове. Жлъчен мехур с неправилна форма с размери 70*30 мм. Стената от 5 мм е удвоена, уплътнена. Множество камъни с диаметър от 0,5 до 1,1 см. Холедохът се разширява до 11-13 mm в лумена, определят се камъни до 1,0 cm.

Панкреас: размери: глава 27 мм, тяло 11 мм, опашка 23 мм; контурите са дифузно разнородни, ехогенността е повишена, контурите не са ясни, Wirsung каналът не се визуализира.

Слезка: размери 9,0×4,3 cm, хомогенна структура, непроменена.

Заключение: признаци на остър калкулозен холецистит, хроничен панкреатит; обструктивна жълтеница, холедохолитиаза.

Фиброгастродуоденоскопия:

Хранопровод: свободно проходим, бледорозова лигавица, без разширени вени, без полипи, без дивертикул

Стомах: нормална перисталтика, нормално стомашно съдържимо, нормални гънки, атрофична лигавица, без ерозии и язви, без полипи, без дуоденогастрален рефлукс, нормален пилор.

Луковицата на дванадесетопръстника: няма деформации, луменът е нормален, съдържанието е нормално, лигавицата е атрофична, няма ерозии и язви.

Заключение: Хроничен атрофичен гастрит, дуоденит.

ЕКГ: синусов ритъм, пулс 60 за 1 минута, електрическата ос на сърцето е хоризонтална. Хипертрофия на ляво предсърдие, хипертрофия на лява и дясна камера. Признаци на ревматично увреждане на митралната и аортната клапа.

Рентгенография на гръдния кош: Заключение. Белодробният модел не е усилен, белодробната тъкан е хомогенна, синусите са свободни от течност; сърдечната сянка не е увеличена.

Ендоскопия + ендоскопска ретроградна холангиография

Дуоденоскопът е поставен в дванадесетопръстника, в лумена на жлъчката, лигавицата и голямата дуоденална папила не са променени. Устието на голямата дуоденална папила = 0,2 cm е съседно; катетърът се вкарва в холедоха. Жлъчните пътища са контрастирани, разширени са. Холедох в горната и средната третина до 1,5-1,8 см, в средната му трета камъкът от 1,5 до 2,0 см е плътно прикрепен към стените, трудно се обвива с контраст, невъзможно е да се държи инструментът над камъка. Дисталната част на холедоха е до 0,8 cm, което прави литоекстракцията невъзможна, а папилотомията не е препоръчителна

Обобщение на патологичните симптоми

Остра. Продължителна, интензивна болка в десния хипохондриум и епигастричния регион, произтичаща от грешки в диетата.

Обща слабост.

Повишаване на налягането 160/90 mm Hg.

Жълтеница на кожата и лигавиците, конюнктивата и склерата.

Остра болка в точката на жлъчния мехур (симптом на Кера)

Болезненост при потупване по дясната ребрена дъга (симптом на Ортнер)

Левкоцитоза.

Ултразвукът показа остър калкулозен холецистит.

Диференциална диагноза

Това заболяване може да се диференцира от остър инфаркт на миокарда и в двата случая, болката е в епигастралната област, излъчва се зад гръдната кост, придружена от гадене, повръщане.В лабораторните изследвания ще има N кръвна захар, диастаза на урината и билирубин не са повишени. Въпреки това, при остър миокарден инфаркт болката е свързана с физическо натоварване. Спрени лекарства НЕ. Симптомите на пикочния мехур не са определени. Ултразвукът не показва промени в черния дроб и жлъчните пътища. Характерни промени в ЕКГ. Докато този пациент има връзка с болката с употребата на мазни храни, повръщането на жлъчката носи краткотрайно облекчение.При приемане са отбелязани положителни симптоми: Grekov-Ortner, Kera. В кръвния тест има левкоцитоза, което показва възпалителен процес. Характерни промени според ултразвука.

Това заболяване може да се разграничи и от остър панкреатит. И в двата случая болката е остра, постоянна (понякога нарастваща) в епигастричния регион. Характеризира се с излъчване на болка отзад - в гърба, гръбначния стълб, долната част на гърба. Скоро се появява многократно обилно повръщане, връзката на заболяването с приема на алкохол, няма характерни промени на ЕКГ, има левкоцитоза в кръвния тест. Въпреки това, остър панкреатит се характеризира с: Кистозни симптоми не са определени. Рязко повишаване на диастазата на урината и билирубинът не е повишен, повръщането не облекчава болката.Докато при този пациент повръщането на жлъчката донесе краткотрайно облекчение. При приемане се отбелязват положителни симптоми: Греков-Ортнер, Кера. Диастазата не се увеличава. Откриване на камъни в жлъчния мехур според ултразвук.

Наличието в клиничната картина на синдрома на нарушение на общото състояние, синдром на болка (болка в парво хипохондриума, излъчваща в епигастричния регион), гадене, ултразвукови данни - панкреас с хетерогенна структура, повишена ехогенност с области с намалена ехогенност. По страничния контур има хиперехогенен сърп с дебелина 0,2 cm, тъканта на жлезата е едематозна. Те ни позволяват да мислим за остър панкреатит като основно заболяване, но тъй като няма повишаване на нивото на амилазата в кръвта, синдромът на болката не е изразен, можем да мислим за острия панкреатит само като усложнение на основното заболяване. Но нивото на амилазата в кръвта не е повишено, диагнозата остър панкреатит може да бъде опровергана.

Въз основа на болков (болка в десния хипохондриум и епигастрална област, поява след поглъщане на мазни и пикантни храни, спукване, опасващ характер на болката) и диспептичен (болка, придружена от гадене, повръщане, което не носи облекчение, тежест в десния хипохондриум) синдроми, може да се предположи дуоденална язва при наблюдавания пациент. Въпреки това, отличителните черти на синдрома на болката при язва на дванадесетопръстника са: връзка с приема на храна, нейното качество и количество, сезонност, нарастващ характер, намаляване след хранене, прилагане на топлина, антихолинергични лекарства. Докато при този пациент пристъпите на болка са лишени от ежедневен ритъм, възникват след ядене на мазни храни, придружени от гадене, горчивина в устата, повръщане, което не носи облекчение, намалява след приемане на спазмолитици и аналгетици. Болезнеността се определя при палпация в точката на жлъчния мехур, положителни симптоми на Ortner, Murphy, Mussi-Georgievsky, които липсват при пациенти с язва на дванадесетопръстника. Данните от FGDS също потвърждават липсата на дуоденална язва при пациента: луменът на луковицата на дванадесетопръстника е нормален, съдържанието е нормално, лигавицата е атрофична, няма язви и ерозии.

Въз основа на оплакванията на пациента за чувство на тежест и изпъкнали болки в десния хипохондриум, гадене може да се направи диагностично предположение за наличието на хроничен хепатит. Въпреки това, при хроничен хепатит, дори и при доброкачествено протичане, обективното изследване разкрива леко увеличение на черния дроб, а палпацията има умерено плътен, леко болезнен ръб. При нашия пациент ръбът на черния дроб е на нивото на долния ръб на ребрената дъга, мек, заоблен, умерено болезнен. При хепатит от всякаква форма се открива и леко увеличение на далака, а при хроничен активен хепатит далакът достига значителен размер. При този пациент далакът не се палпира. Размерите му са нормални. При събиране на анамнеза за хроничен хепатит е характерно или инфекциозно заболяване (бруцелоза, сифилис, болест на Боткин), или токсично отравяне (промишлено, битово, лекарствено). При събиране на анамнеза пациентът отрича контакт с горните инфекциозни заболявания. Въз основа на естеството на заболяването (хроничен хепатит) може да се очаква появата на периоди на обостряне на клиничната картина на пациента, по време на които той е обезпокоен от слабост, треска, сърбеж и жълтеникавост на кожата. Но при наблюдаван пациент болката се появява след ядене на мазни храни. Също така в клиничната картина на този пациент най-силната болка се наблюдава в точката Кера, а при хроничен хепатит няма най-болезнена точка, боли цялата област на десния хипохондриум. Също така, пожълтяването на кожата не е свързано с хроничен хепатит, тъй като ендоскопската ретроградна холангиография разкрива камък от 1,5 до 2,0 cm в средната трета на холедоха, който е плътно прилепнал към стената. Също така, биохимичният кръвен тест показва повишаване на нивото на общия билирубин (275,8 mmol/l.) И фракцията на директния билирубин (117.8 mmol/l.). В резултат на обструктивна жълтеница пациентът има ахолични изпражнения и тъмна урина, което не е типично за клиниката на хроничния хепатит. Поради липсата на характерна клинична картина, липсата на анамнеза за контакт с инфекциозни заболявания и отравяне с токсични вещества, както и периоди на обостряне, предположението, че наблюдаваният пациент има хроничен хепатит, може да бъде опровергано.

Окончателна диагноза

Основният е Хроничен калкулозен холецистит, фаза на обостряне.

Усложнения - не.

Придружаващи заболявания - исхемична болест на сърцето, ангина пекторис 2 ф. кл. Атеросклероза на аортата, коронарните, церебралните съдове. Артериална хипертония 3 степен, риск 4. Придобита ревматична болест на сърцето. митрална стеноза. Митрална недостатъчност в тежка степен. аортна недостатъчност. Декомпенсация на кръвообращението в белодробната циркулация. Белодробна хипертония. Персистираща форма на предсърдно мъждене.

Остър калкулозен холецистит се основава на:

оплаквания на пациента: болка в десния хипохондриум, гадене, многократно повръщане на жлъчка, което води до краткотрайно облекчение.

Въз основа на медицинска история: прием на мазни храни.

Клинични данни: При палпация коремът е мек, умерено болезнен в дясното подребрие. Положителни симптоми: Grekov-Ortner, Kera.

Лабораторни данни: левкоцитоза, повишена ESR, промени в биохимичните параметри (запазване на високо ниво на билирубин с преобладаване на директен)

Ултразвукови данни: размерите на жлъчния мехур са 70 * 30 мм, неправилна форма, стената е до 5 мм. удвоени. Камъните са с големина от 0,5 до 1,0 cm.

Етиология и патогенеза на холелитиазата

Има два вида жлъчни камъни: холестеролни и пигментни.

Смята се, че за образуването на камъни допринасят следните фактори:

Женски пол;

Възраст 40 години и повече;

Богата на мазнини храна;

метаболитни заболявания;

Наследственост;

Бременност;

Стагнация на жлъчката;

Инфекция в кухината на жлъчния мехур.

Холестеролните камъни в жлъчния мехур се образуват поради нарушаване на връзката между основните жлъчни липиди, които са холестерол, фосфолипиди и жлъчни киселини. Благодарение на холестерола се образуват холестеролни камъни, а поради билирубина се образуват пигментни камъни.

Холестеролът може да се екскретира в жлъчката само като мицели, образувани от фосфолипиди и жлъчни киселини, така че количеството му зависи от количеството секретирани жлъчни киселини, които също повишават абсорбцията му в червата, като по този начин регулират нивото му в жлъчката.

Холестеролът С е практически неразтворим и образува кристали под формата на монохидрати. Ако количеството жлъчни киселини и лецитин не е достатъчно за образуване на мицели, тогава такава жлъчка се счита за свръхнаситена. Такава жлъчка се счита за фактор, предразполагащ към образуването на камъни, в резултат на което се нарича литогенна C, те спонтанно образуват сложни мицели, образувани отвън от жлъчни киселини, подредени така, че възникват цилиндрични структури, от краищата на които хидрофилни групи от лецитин (фосфолипид) са обърнати към водната среда. Вътре в мицелите има холестеролни молекули, които са изолирани от водната среда от всички страни. Във водна среда при температура 37, молекулите и на трите основни липида са амфифилни и, намирайки се във водна среда при температура 37

Теоретично можем да си представим следните причини за свръхнасищане на жлъчката с холестерол:

1) прекомерната му секреция в жлъчката;

2) намалена секреция на жлъчни киселини и фосфолипиди в жлъчката;

3) комбинация от тези причини.

Фосфолипиден дефицит практически не съществува. Техният синтез винаги е достатъчен. Следователно първите две причини определят честотата на поява на литогенна жлъчка. В същото време повечето холестеролни камъни имат пигментен център, въпреки че пигментът не е центърът на започване, тъй като той прониква в камъка втори път през пукнатини и пори.

Пигментните камъни могат да се образуват, когато черният дроб е увреден, когато отделя пигменти с необичайна структура, които веднага се утаяват в жлъчката, или под влияние на патологични процеси в жлъчните пътища, които превръщат нормалните пигменти в неразтворими съединения. Най-често това се случва под въздействието на микрофлора. Мастните киселини, които влизат в камъка, са продукти от разграждането на лецитина под въздействието на микробни лецитинази.

При изследване на процесите на иницииране е установено, че за образуването на камъни е необходимо наличието на възпалителен процес в стената на жлъчния мехур. Освен това може да бъде причинено не само от микроорганизъм, но и от определен състав на храната, алергологични и автоимунни процеси. В същото време покривният епител се преустройва в чашковидни клетки, които произвеждат голямо количество слуз, цилиндричният епител се сплесква, микровилите се губят и процесите на абсорбция се нарушават. В нишите на лигавицата се абсорбират вода и електролити, а колоидните разтвори на слуз се превръщат в гел. Бучки от гела, когато пикочният мехур се свие, се изплъзват от нишите и се слепват, образувайки началото на камъни в жлъчката. След това камъните растат и импрегнират центъра с пигмент. В зависимост от степента и скоростта на импрегниране се получават холестеринови или пигментни камъни.

Основните причини за развитието на възпалителния процес в стената на жлъчния мехур е наличието на микрофлора в кухината на жлъчния мехур и нарушение на изтичането на жлъчката.

Акцентът е върху инфекцията. Патогенните микроорганизми могат да проникнат в пикочния мехур по три начина: хематогенен, лимфогенен и ентерогенен. По-често в жлъчния мехур се откриват следните микроорганизми: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Втората причина за развитието на възпалителния процес в жлъчния мехур е нарушение на изтичането на жлъчката и нейната стагнация. В този случай роля играят механични фактори - камъни в жлъчния мехур или неговите канали, прегъвания на удължения и извит кистозен канал, неговото стесняване. На фона на холелитиаза, според статистиката, възникват до 85-90% от случаите на остър холецистит. Ако се развие склероза или атрофия на стената на пикочния мехур, контрактилната и дренажната функция на жлъчния мехур страдат, което води до по-тежко протичане на холецистит с дълбоки морфологични нарушения.

Съдовите промени в стената на пикочния мехур играят безусловна роля в развитието на холецистит. Скоростта на развитие на възпалението, както и морфологичните нарушения в стената зависят от степента на нарушение на кръвообращението.

При този пациент е възможно да се предположи, че водещите фактори за развитието на остър холецистит са наличието на камъни в кухината на жлъчния мехур, които запушват лумена на канала. По този начин пациентът има причини за развитието на холелитиаза. женски пол; над 40-годишна възраст храни с високо съдържание на мазнини; заседнал начин на живот, водещ до повишаване на нивата на холестерола.

Усложнения на калкулозния холецистит:

Емпием на жлъчния мехур (развива се в резултат на бактериална инфекция).

Образуване на везико-интестинална фистула. Развива се в резултат на ерозия и пробив на зъбния камък през стената на жлъчния мехур в съседни органи (най-често в дванадесетопръстника), като може да настъпи жлъчнокаменна обструкция на червата.

Емфизематозен холецистит (развива се само в 1% от случаите в резултат на размножаване на газообразуващи микроорганизми, като: E coli, Clostridia perfringens и видове Klebsiella).

Панкреатит.

Перфорация на жлъчния мехур (развива се при до 15% от пациентите).

Тактика за лечение на остър холецистит, усложнен от обструктивна жълтеница

Терапевтичната тактика за калкулозен холецистит, усложнен от обструктивна жълтеница, е да се премахне жълтеницата преди операцията, ако естеството на заболяването не изисква спешна или спешна операция. За елиминиране на жълтеницата са широко използвани ендоскопски операции - папилосфинкеротомия и лапароскопска холецистостомия, както и трансхепатален дренаж на жлъчните пътища. Използването на ендоскопски и трансхепатални интервенции при тази група пациенти е насочено към елиминиране на жълтеницата и жлъчната хипертония и причините за тяхното развитие, за да се извърши операцията при по-благоприятни условия за пациента, с по-малък риск за него и в по-малък обем. Благодарение на съвременните диагностични методи, които позволяват да се ускори изследването на пациента и да се изясни диагнозата, времето на операцията може да бъде намалено до 3-5 дни. През този сравнително кратък период е възможно внимателно да се изследва пациентът и да се оцени функционалното състояние на различни системи на тялото, както и напълно да се подготви пациентът за операция.

Когато обструктивната жълтеница се комбинира с остър холецистит, трябва да се следва активна тактика, която се определя не само от наличието на холестаза и холемия, но и от добавянето на гнойна интоксикация. В тези случаи времето на операцията зависи от тежестта на възпалителния процес в жлъчния мехур и тежестта на перитонита. При хирургичното лечение на остър холецистит едновременно се извършва интервенция на екстрахепаталните жлъчни пътища и след оценка на характера на патологичния процес в тях. При пациенти с висок оперативен риск за остър холецистит се извършва лапароскопска холецистостомия, а за отстраняване на жълтеницата се извършва ендоскопска транспапиларна интервенция, комбинирана с гноен холангит с назобилиарен дренаж. Ендоскопските операции на жлъчния мехур и жлъчните пътища могат да спрат възпалителния процес и да премахнат жълтеницата.

При подготовката на пациентите за операция и управлението им в следоперативния период трябва преди всичко да се има предвид нарушението на протеиновия метаболизъм с развитието на хипопротеинемия и хипоалбуминемия. За да се премахнат тези последствия, се използват протеинови препарати, като се предпочитат не разделените протеини (суха плазма, протеин, албумин), чийто полуживот в тялото е 14-30 дни, а аминокиселините, които се използват от тялото за синтеза на органни протеини. Тези лекарства включват казеин хидролизат, аминозол, алвезин, вамин и др. Дефицитът на албумин трябва да започне 3-4 дни преди операцията чрез преливане на 10-20% негов разтвор в количество от 100-150 ml на ден и да продължи 3-5 дни след нея.

За да се осигури на пациента енергиен материал, както и да се стимулират регенеративните процеси в черния дроб, да се повиши неговата антитоксична функция и устойчивостта на хепатоцитите към хипоксия, се препоръчва да се прилагат концентрирани разтвори на глюкоза в обем от 500-1000 ml на ден. За да се повиши ефективността на метаболизма на интравенозно приложената глюкоза, е необходимо да се добави инсулин, като дозата му трябва да бъде малко по-висока от стандартната, за да се прояви метаболитният му ефект.

Задължителни компоненти на програмата за лечение на обструктивна жълтеница са лекарства, които подобряват функционалното състояние на хепатоцитите и стимулират процеса на тяхната регенерация. Те включват есенциале, легалон, карсил, сирепар и др. Те трябва да се предписват в непосредствения следоперативен период и да се въздържат до елиминиране на холестазата, за да не се предизвика нарушение на адаптацията на хепатоцитите към промените, възникнали в условията на жлъчна хипертония и холемия. Многокомпонентната терапия за обструктивна жълтеница трябва да включва витаминна терапия с витамини А, В (В1, В6, В12), С, Е.

Инфузионната терапия трябва да е насочена към възстановяване на BCC, коригиране на CBS. Антибактериалната терапия трябва да е насочена към предотвратяване на гнойно-септични усложнения. Най-ефективният режим на антибиотична терапия е интраоперативното приложение на антибактериални лекарства.

Провеждането на патогенетично обоснована инфузионна лекарствена терапия при пациенти с калкулозен холецистит и обструктивна жълтеница позволява да се осигури благоприятен ход на следоперативния период и да се предотврати развитието на остра чернодробна, бъбречна и сърдечно-съдова недостатъчност.

Показания за операция

Наличието на камъни в жлъчния мехур, дори при липса на клинични прояви, е индикация за хирургично лечение.

Като се има предвид възрастта, наличието на затлъстяване и съпътстващи заболявания, пациентът избра метода на хирургическа интервенция - холецистектомия, холедохолитотомия.

Предоперативна подготовка

Рентгенография на гръдния кош

Инфузионна терапия

Операция

Операционен протокол

Работно време 12.15 до 14.30

Дата 28.09.2011 г

Операция № 685

Име на операцията: холецистектомия, холедохолитотомия. Дрениране на общ жлъчен канал по Kehr, дренаж на коремната кухина.

ПЪЛНО ИМЕ. Ванина А.А.

Диагноза преди операцията: Остър калкулозен холецистит. Холедохолитиаза. механична жълтеница.

Диагноза след операция: Остър флегманозен калкулозен холецистит. Холедохолитиаза. механична жълтеница.

Хирург: Черкасова В.А.

Асистенти: Долгушин Д.Н., Османов Р.

Анестезиолог: Рощина Е.В.

Анестезиолог: Князева Ю.В.

Облекчаване на болката: ETH

Оперативен m / s: Bugrim S.S.

Описание на операцията

Направен е трансректален разрез под ЕТН в десния хипохондриум. В субхепаталното пространство, изразен адхезивен процес. Черният дроб не е увеличен. При ревизията целият жлъчен мехур е изпълнен с конкременти, със задебелена стена. Холедохът е разширен до 1,5 см, в лумена му се палпира зъбен камък до 1,5 см, фиксиран е. Жлъчният мехур беше отворен, всички камъни бяха отстранени от него. Кистозният канал не е дефиниран, разкрива се синдром на Merisi. Дефектът в чернодробния канал е до 0,5 см, зашива се. Произведена холедохотомия над камъка, който се отстранява на части. Холедохът се измива. Сондата преминава свободно в дванадесетопръстника. Монтиран сифон Kera. Холедохотомичният отвор беше зашит за дренаж. Проверка на кръвта и жлъчката - суха. Отводняването е свързано с отвора Winslow. И двата дренажа са изведени през две отделни пункции в дясното подребрие. Послоен шев на раната. Асептична превръзка.

Препарат: жлъчен мехур 10х4х3 см, стената е удебелена до 5 мм, в лумена има гной и маса от камъни с диаметър от 0,5 до 1,0 см. В лумена няма жлъчка.

Болестите, свързани пряко и косвено със самата операция, както и заболяванията, прогресиращи в резултат на операцията, са включени в понятието постхолецистектомичен синдром.

Патологичните промени в тялото, наблюдавани след операция, са много разнообразни и не винаги се ограничават до жлъчните пътища. Пациентите след операцията са загрижени за епигастрална болка с различна интензивност, ранни или късни рецидиви на чернодробни колики, жълтеница, диспепсия и др. Последствията от холецистектомия (загуба на основната функция на жлъчния мехур) се наблюдават само при изолирани пациенти. Често причината за страданието в тези случаи са заболявания на органите на хепатодуоденалната панкреатична система.

Други автори предлагат да се използва различна дефиниция на заболяването - истински постхолецистектомичен синдром, включвайки в това понятие само рецидиви на чернодробни колики, дължащи се на неправилно извършена холецистектомия, т.е. група от тези усложнения, които са причинени от грешки, направени по време на холецистектомия. Тази група включва остатъчни хепатикохоледохални камъни, патологични промени в пънчето на кистозния канал, стенозиращ папилит, посттравматична цикатрициална стриктура на общия жлъчен канал и лявата част на жлъчния мехур.

Редица изследователи признават, че няма истински постхолецистектомичен синдром. Оплакванията на пациентите след операцията са свързани с наличието на заболявания, които не са били разпознати преди холецистектомията. При недостатъчно изследване на пациента по време на операцията, недостатъчна техника на хирурга, многократно образуване на камъни, което може да няма нищо общо с хирургическата интервенция.

Най-често стриктурите се развиват поради увреждане на жлъчните пътища по време на операция. Важна роля в развитието на стриктури играе деформацията на сливането на кистозния канал и общия жлъчен канал, така че се препоръчва лигиране на кистозния канал на разстояние 0,5 cm от общия жлъчен канал. Може би появата на цикатрициални стриктури и в резултат на външен дренаж на каналите. Основните клинични признаци на стриктура на общия жлъчен канал са обструктивна жълтеница и рецидивиращ холангит. Въпреки това, при частично запушване на канала се наблюдава синдром на умерено тежка холестаза.

Камъните в жлъчните пътища са най-честата причина за рецидив на болка след холецистектомия и последващи операции във връзка с това.

Обичайно е да се прави разлика между истински и фалшиви рецидиви на образуването на камъни. Под истински рецидив се разбират новообразувани камъни след холецистектомия, под фалшив рецидив - камъни, които не са разпознати по време на операцията (остатъчни).

Причината за болка след холецистектомия може да бъде дълъг пън на кистозния канал, жлъчния мехур. Причината за дългия пън най-често е непълно отстраняване на кистозния канал в комбинация със стабилна билиарна хипертония.

Възможно е разширяване на останалата част от пънчето, развитие на малки невроми в дъното му, инфекция на стените му с развитие на възпалителен процес.

В редки случаи причината за незадоволителен резултат от хирургичното лечение на холелитиаза е холедохална киста, най-често аневризмално разширение на стените на холедоха между жлъчния мехур и дванадесетопръстника. Много по-рядко кистата идва от страничната стена на канала под формата на дивертикул.

Холангитът е едно от опасните усложнения след холецистектомия. Най-често се развива със стеноза на терминалния холедохус, множество камъни в екстрахепаталните жлъчни пътища. Причината за развитието на холангит, като правило, е нарушение на евакуацията на жлъчката, което води до билиарна хипертония, холестаза. Развитието на холестаза допринася за възходящото разпространение на инфекцията. Инфекцията е основният фактор, водещ до холангит при операция на жлъчните пътища. Острият септичен холангит се проявява с жълтеница, втрисане, рязко повишаване на телесната температура, обилно изпотяване, жажда. При преглед има силна болка в дясното подребрие, усилваща се при потупване по ребрената дъга (симптом на Ортнер). Размерът на черния дроб не е значително увеличен и бързо се нормализира с подобряване на състоянието на пациента. Слезката може да бъде увеличена, което показва увреждане на паренхима на черния дроб или разпространение на инфекция. Жълтеницата е придружена от обезцветени изпражнения и тъмна урина.

При лабораторно изследване се отбелязва хипербилирубинемия поради директната директна фракция, повишаване на активността на алкалната фосфатаза, левкоцитоза и изместване на пробождане вляво. Хроничната форма на холангит няма изразена клинична картина. Може да се отбележи слабост, постоянно изпотяване, периодично субфебрилна температура, леки студени тръпки. Характерно за това заболяване е повишаването на СУЕ.

Промените в областта на голямата дуоденална папила, както органични, така и функционални, са един от етиологичните фактори за развитието на заболявания на хепатобилиарната система и панкреаса. С поражението на голямата дуоденална папила се свързва появата на рецидив на болка, жълтеница и холангит след холецистектомия.

Чернодробните заболявания понякога са причина за незадоволително благосъстояние на пациенти след холецистектомия.

6.10.11. Състоянието е стабилно, без отрицателна динамика. Пулс 72 уд/мин, АН 120/80, телесна температура 36,8°С. Стабилна хемодинамика. Дишането е везикуларно. Езикът е влажен и чист. Коремът е мек, неподут, умерено болезнен в дясното подребрие. Няма перитонеални симптоми. Чува се перисталтиката. През дренажа на Кера 150 мл жлъчка. Диурезата не е нарушена.

Назначавания:

Лежен режим.

Sol. Глюкоза 10% - 300 мл

Omez 20 mg × 2 пъти.

Еринит 1 таблетка 3 пъти.

Thrombo ACC 1 таблетка 1 път.

Кардарон 100 mg × 1 път.

Egilok 12,5 mg × 2 пъти.

Панангин по 1 таблетка 3 пъти.

Преднизолон 30 mg 2 пъти / m.

Състоянието е стабилно без отрицателна динамика. Пациентът е по-активен. Жълтеницата намалява. Пулс 68 уд/мин, АН 110/70, телесна температура 36,7°С. Стабилна хемодинамика. Дишането е везикуларно. Езикът е мокър. Коремът не е подут, мек, неболезнен. Шевът е чист. Нямаше стол. Предписана е очистителна клизма. Диурезата е нормална. Според дренажа Кера 200 мл. жлъчката.

Назначавания:

Лежен режим.

Sol. Глюкоза 10% - 300 мл

Sol. Калий Хлориди 4% - 80 мл.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 мл.

Инсулин 3 единици Капете IV бавно

Sol. Натриев хлорид 0-9% - 200 мл. + Sol. Рибоксини 10,0 i.v.

Omez 20 mg × 2 пъти.

Еринит 1 таблетка 3 пъти.

Thrombo ACC 1 таблетка 1 път.

Кардарон 100 mg × 1 път.

Egilok 12,5 mg × 2 пъти.

Панангин по 1 таблетка 3 пъти.

Преднизолон 30 mg 2 пъти / m.

8.10.11 г. Състоянието е стабилно, без отрицателна динамика. Пулс 68 уд/мин, АН 110/70, телесна температура 36,5°С. Стабилна хемодинамика. Дишането е везикуларно. Езикът е влажен и чист. Коремът е мек, не е подут. Чува се перисталтиката. През дренажа на Кера 150 мл жлъчка. Диурезата не е нарушена.

Назначавания:

Лежен режим.

Sol. Глюкоза 10% - 300 мл

Sol. Калий Хлориди 4% - 80 мл.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 мл.

Инсулин 3 единици Капете IV бавно

Sol. Натриев хлорид 0-9% - 200 мл. + Sol. Рибоксини 10,0 i.v.

Omez 20 mg × 2 пъти.

Еринит 1 таблетка 3 пъти.

Thrombo ACC 1 таблетка 1 път.

Кардарон 100 mg × 1 път.

Egilok 12,5 mg × 2 пъти.

Панангин по 1 таблетка 3 пъти.

Преднизолон 30 mg 2 пъти / m.

Пациент _____, на 73 години, е спешно хоспитализиран в 3-та градска клинична болница на името на. Миротворцев SSMU. се смята за болна от декември 2010 г., когато за първи път започна да се безпокои от интензивни болки в горната част на корема, които се появяват след ядене на мазни храни и са придружени от гадене, общо неразположение, повишена температура до субфебрилни стойности. Лежала е в болница от 22.12.2010 г. до 29.12.2010 г., където след ултразвук са открити конкременти в жлъчния мехур. Операцията е отказана по здравословни причини. След терапията е изписана с препоръки за спазване на диета с ограничаване на обилната консумация на мазни храни.

Последното влошаване на състоянието на пациента е на 16 септември 2011 г., когато след грешка в диетата се появяват силни болки в дясното подребрие, гадене и повръщане. Подобни епизоди са докладвани и преди. В амбулаторни условия ултразвуковото изследване разкрива конкременти в жлъчния мехур. Независимо пациентът е лекуван със спазмолитици без положителен ефект. 22.09.2011 г. отбелязва пожълтяване на кожата и склерата, потъмняване на урината. Потърсила медицинска помощ и била хоспитализирана в 3-та градска клинична болница им. Миротворцева С. Р. SSMU в ECHO. При обективен преглед се установява: затлъстяване 2-ра степен, езикът е покрит с бял налеп, коремът е мек при палпация, болезнен в дясното подребрие, положителен симптом на Ортнер. В болницата като част от прегледа на пациента са предписани: Пълна кръвна картина, анализ на урината, биохимичен кръвен тест, абдоминална ехография, фиброгастродуоденоскопия, ЕКГ, рентгенография на гръден кош, ендоскопия + ендоскопска ретроградна холангиография.

Въз основа на горната анамнеза, данни от обективно изследване, история на живота, ултразвукови данни на коремните органи (в лумена на жлъчния мехур, камъни с диаметър от 0,5 до 1,0 cm) са диагностицирани с холелитиаза. Остър калкулозен холецистит. механична жълтеница.

Тъй като наличието на камъни в жлъчния мехур, дори при липса на клинични прояви, е индикация за хирургично лечение, беше решено да се извърши холецистектомия.

Предоперативната подготовка включва: провеждане на допълнителни методи за изследване, консултация с терапевт, както и предоперативна лекарствена подготовка.

Операцията е извършена: 28.09.11 г. без усложнения.

Следоперативно лечение без особености, стабилно състояние, без отрицателна динамика, оплаквания от болка в областта на операцията.

При благоприятен ход на следоперативния период след холецистектомия:

посещение на хирурга на поликлиниката най-малко 1 път седмично с оценка на общото състояние на пациента, оценка на състоянието на следоперативната рана;

спазване на диета номер 5; оплакване холецистит жлъчна болест

отстраняване на конци на 7-8-ия ден;

В сложния ход на следоперативния период (след холецистектомия):

посещение на хирурга в клиниката поне веднъж на всеки 3 дни (в клиниката, у дома) с оценка на общото състояние на пациента, ефективността на терапията; назначаване на необходимото лабораторно изследване, консултации на специалисти, корекция на терапията;

медикаментозно и немедикаментозно лечение на усложненията;

ограничаване на тежката физическа активност за 6 месеца;

симптоматична терапия (при наличие на съпътстващи заболявания).

Прогнозата за живота и здравето е съмнителна. Качеството на живот е намалено.

БИБЛИОГРАФИЯ:

„Хирургични болести” – учебник за студенти по медицина. Москва. "Лекарство". 1997 г.

„Работилница по факултетна хирургия” – учебно-методическо ръководство под редакцията на проф. Родионова В.В. Москва 1994г.

"Курсът на пропедевтиката на вътрешните болести в диаграми и таблици" В. В. Шедов. И. И. Шапошников. Москва 1995г

Курсът на факултетната хирургия в таблици и диаграми. К.И. Мишкин, Л.А. Франкфурт, Саратовски медицински институт, 1998 г

Обща хирургия. V.I.Struchkov - М.: Медицина, 2000

Королев Б.А., Пиковски Д.Л. "Спешна хирургия на жлъчните пътища", М., Медицина, 1996 г.;

Савелиев В. С. "Ръководство за спешна хирургия на коремните органи", М., 1990 г.

Скрипниченко Д.Ф. "Спешна коремна хирургия", Киев, "Здраве", 2001 г.

http://clinic-s.ru/catalog/3/25/

http://en.wikipedia.org/wiki/

http://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid=156

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id=1582

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=7678

1. Публикувано на www.allbest.ru

Подобни документи

Оплакванията на пациента при постъпване на стационарно лечение за чувство на тежест и периодична пароксизмална болка в десния хипохондриум, излъчваща се в дясното рамо, горчивина в устата. Данни от лабораторни и инструментални изследвания, диагностика.

история на заболяването, добавена на 10.11.2015 г

Обективно изследване на пациент с предварителна диагноза "Хроничен гастрит, стадий на обостряне. Хроничен калкулозен холецистит, без обостряне". План за изследване. Данни от лабораторни и инструментални изследвания. Лечение. Дневници за наблюдение.

история на заболяването, добавена на 03/12/2015

Обосновка на клиничната диагноза "хроничен калкулозен холецистит" въз основа на оплакванията на пациента, медицинската история, външния преглед, резултатите от ултразвуковото изследване и лабораторните изследвания. Разработване на лечебен план и дневник, изготвяне на епикриза.

история на заболяването, добавена на 25.01.2011 г

Клинична диагноза - холелитиаза, остър калкулозен холецистит. Състояние на пациента при приемане, история на заболяването. Резултати от лабораторни изследвания, обосновка на диагнозата, лечение. Подготовка за планирана операция - холецистектомия.

история на заболяването, добавена на 06/11/2009

Установяване на диференциална диагноза въз основа на оплакванията на пациента, резултатите от лабораторните и инструменталните изследвания, клиничната картина на заболяването. Схема за лечение на хроничен калкулозен холецистит и холелитиаза, протокол за операция.

история на заболяването, добавена на 12.10.2011 г

Хроничен калкулозен холецистит. Дифузни промени в черния дроб, панкреаса. Етиология на острия холецистит. Оплаквания на пациента, усложнения на основното заболяване. Операции на екстрахепаталните жлъчни пътища. Лабораторни методи на изследване.

история на заболяването, добавена на 19.12.2012 г

Обосноваване на клиничната диагноза въз основа на данни от физикален преглед, резултати от лабораторни и инструментални методи на изследване. Фактори, водещи до развитие на калкулозен холецистит. Оперативно и медикаментозно лечение на заболяването.

история на заболяването, добавена на 11.09.2013 г

Оплаквания при постъпване на пациента. Определяне на болезнени зони. Диагностика на остър калкулозен холецистит. Противопоказания за лапароскопска холецистектомия. Хирургично лечение на калкулозен холецистит. Профилактика на остър холецистит.

история на заболяването, добавена на 14.06.2012 г

Оплаквания на пациента по време на лечение. Генеалогична и алергична история. Състоянието на пациента по органи и функционални системи. Резултати от лабораторни, инструментални и други изследвания. Анализ на клиничната картина, идентифицирани синдроми.

медицинска история, добавена на 11/08/2011

Характеристики на симптомите, оплаквания по време на лечението при пациент с хроничен калкулозен холецистит. Медицински показатели към момента на изследването на дихателната, кръвоносната, храносмилателната, уринарната, нервната система, обосновка на лечението.

25.06.2013

Остър холецистит, усложнен от обструктивна жълтеница

В диагностиката предпочитание се дава на ултразвука като неинвазивен и скринингов метод.

Тагове:
Описание за обявата:
Начало на дейността (дата): 25.06.2013 06:35:00ч
Създаден от (ID): 1

Федерална агенция за здравеопазване и социално развитие

Държавна образователна институция за висше професионално образование

Саратовски държавен медицински университет на името на V.I. Разумовски

(GoU VPO Саратовски държавен медицински университет на име V.I. Razumovsky Roszdrav)

Катедра по факултетна хирургия на Медицинския факултет

Академична медицинска история

Пациент: ____, 73 години

Основна диагноза: Остър калкулозен холецистит. Механична жълтеница

Усложнения: не

Саратов 2011 г

Обща информация за пациента

ПЪЛНО ИМЕ. търпелив: ______

Дата на раждане (възраст): 06.03.1938 г., 73 години

женски пол

Образование: средно

Професия: продавач

Място на пребиваване: Саратов. _______

Получена: 22.09.2011г

Дата на надзора: 06.10.2011 г.- 08.10.2011 г.

Клинична диагноза: Остър калкулозен холецистит. механична жълтеница.

Усложнения: не

Отначало пикантно;

Downstream - прогресивен;

Според патогенезата обостряне на хрон.

preasens universalis

Щитовидната жлеза не се визуализира и не се палпира

ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА

Не прави оплаквания.

палпация

Без функции.

Перкусии

Топографска перкусия:

Долни граници на белите дробове.

Десен бял дроб: parasternalis - 6-то ребро;. medioclavicularis - 7-мо ребро; axillaris anterior - 7-мо ребро; axillaris media - 8 ребро;. axillaris posterior - 8-мо ребро; scapularis - 9 ребро;. paravertebralis - на нивото на спинозния процес Th 10.

Ляв бял дроб: parasternalis - 6-то ребро;. medioclavicularis - 6-то ребро;. axillaris anterior - 7-мо ребро; axillaris media - 8 ребро;. axillaris posterior - 9-то ребро; scapularis - 10 ребро;. paravertebralis - на нивото на спинозния процес Th 11.

Граници на горния ръб на белите дробове:

Десен бял дроб:

Отпред на 3,5 см над ключицата.

Отзад на нивото на спинозния процес на 7-ия шиен прешлен.

Ляв бял дроб:

Отпред на 3 см над ключицата; Отзад на нивото на спинозния процес на 7-ия шиен прешлен.

Сравнителна перкусия.

Над симетричните области на белите дробове се определя ясен белодробен звук перкусия.

Аускултация

Дишането е везикуларно в белодробните полета.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА

Не прави оплаквания.

Не се наблюдават пулсации в основата на сърцето, в областта на апикалния импулс, епигастричния регион.

палпация

Перкусии

Вдясно - в 4-то междуребрие на 2 см навън от десния ръб на гръдната кост

Горна - на нивото на 3-то ребро между l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Аускултация

Сърдечните тонове са ритмични, звучността на тоновете е приглушена. Пулс - 60 удара. в мин.

ПИКОЧНА СИСТЕМА

Оплаквания от потъмняване на цвета на урината.

НЕВРОПСИХОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Няма оплаквания.

Умът е бистър, настроението е спокойно. Реакция на зеницата на светлина на живо D=S.

ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА

Оплаквания (по време на курирането)

Изследване на устната кухина.

Изследване на корема.

Перкусии.

Приблизителна повърхностна палпация на корема.

При дълбоко палпиране на корема по метода на Образцов-Стражеско:

Аускултация.

Столът е ахолик.

Граници на черния дроб според Курлов:

горна (по дясната средноключична линия) - VI ребро;

долу по дясната средноключична линия - 2 см под ръба на ребрената дъга;

по-ниско по лявата ребрена дъга - 1,5 см вляво от лявата парастернална линия.

Размери на черния дроб според Курлов:

по дясната средноключична линия - 11 см;

по предната средна линия - 10 см;

на лява ребрена дъга - 8см.

План за изследване

Общ кръвен анализ

Общ анализ на урината

Химия на кръвта

Ехография на коремни органи

Фиброгастродуоденоскопия

Рентгенография на гръдния кош

Ендоскопия + ендоскопска ретроградна холангиография

Данни от лабораторни и допълнителни методи на изследване

Химия на кръвта

Общ протеин 51,0 g/l

Албумин 39,0 g/l

Креатинин 76,2 mmol/l

Глюкоза 7,3 mmol/l

Урея 6,9 mmol/l

Общ билирубин 275,8 mmol/l

Директен билирубин 117,8 mmol/l

ALT 100,9 u/l 147,2 u/l

Алфа-амилаза 34,0 U/l

Общ анализ на урината.

Мръсно жълт цвят

Реакцията е кисела

Специфично тегло 1009

Прозрачност мътна

Белтъчини 0,09 g/l

Захар отр

Ацетон отр

Еритроцити 4-6 в p. непроменен

Цилиндри отр

Слуз малко

никакви бактерии

Соли отр

Общ кръвен анализ.

09.201113.0*10 33.86*10 613.3 g/dl33.2%

NEUT 91,9 %5,3 %86,0 1 mm 330,3 1 pg

MCHC 35,2 g/dlT 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ехография на коремни органи (23.10.2011)

Далак: размери 9,0 ×4,3 cm, структурата е хомогенна, непроменена.

Фиброгастродуоденоскопия:

Хранопровод: свободно проходим, бледорозова лигавица, без разширени вени, без полипи, без дивертикул

Заключение: Хроничен атрофичен гастрит, дуоденит.

Ендоскопия + ендоскопска ретроградна холангиография

Обобщение на патологичните симптоми

Обща слабост.

Повишаване на налягането 160/90 mm Hg.

Жълтеница на кожата и лигавиците, конюнктивата и склерата.

Остра болка в точката на жлъчния мехур (симптом на Кера)

Болезненост при потупване по дясната ребрена дъга (симптом на Ортнер)

Левкоцитоза.

Ултразвукът показа остър калкулозен холецистит.

Диференциална диагноза

Окончателна диагноза

Основният е Хроничен калкулозен холецистит, фаза на обостряне.

Усложнения - не.

Остър калкулозен холецистит се основава на:

Въз основа на медицинска история: прием на мазни храни.

Етиология и патогенеза на холелитиазата

Има два вида жлъчни камъни: холестеролни и пигментни.

Смята се, че за образуването на камъни допринасят следните фактори:

женски пол;

възраст над 40 години;

богата на мазнини храна;

метаболитни заболявания;

наследственост;

бременност;

стагнация на жлъчката;

инфекция в кухината на жлъчния мехур.

Холестеролът С е практически неразтворим и образува кристали под формата на монохидрати. Ако количеството жлъчни киселини и лецитин не е достатъчно за образуване на мицели, тогава такава жлъчка се счита за свръхнаситена. Такава жлъчка се счита за фактор, предразполагащ към образуването на камъни, в резултат на което се нарича литогенна. ° C, те спонтанно образуват сложни мицели, образувани отвън от жлъчни киселини, подредени по такъв начин, че възникват подобни на цилиндри структури, от краищата на които хидрофилните групи на лецитина (фосфолипид) са обърнати към водната среда. Вътре в мицелите има холестеролни молекули, които са изолирани от водната среда от всички страни. Във водна среда при температура 37 ° Молекулите и на трите основни липида са амфифилни и, намирайки се във водна среда при температура 37

Теоретично можем да си представим следните причини за свръхнасищане на жлъчката с холестерол:

) прекомерната му секреция в жлъчката;

а) намалена секреция в жлъчката на жлъчни киселини и фосфолипиди;

) комбинация от тези причини.

Усложнения на калкулозния холецистит<#"justify">„Хирургични болести” – учебник за студенти по медицина. Москва. "Лекарство". 1997 г.

"Курсът на пропедевтиката на вътрешните болести в диаграми и таблици" В. В. Шедов. И. И. Шапошников. Москва 1995г

Обща хирургия. V.I.Struchkov - М.: Медицина, 2000

Королев Б.А., Пиковски Д.Л. "Спешна хирургия на жлъчните пътища", М., Медицина, 1996 г.;

Савелиев В. С. "Ръководство за спешна хирургия на коремните органи", М., 1990 г.

Скрипниченко Д.Ф. "Спешна коремна хирургия", Киев, "Здраве", 2001 г.

<#"justify">1.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

ултразвук на корема

ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: не вземай, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, доклад основните характеристики на философията на Ренесанса
	Художествен стил
	Децата на земята Презентация ние сме децата на земята за градината
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше извършена от ученици. Без комуникация ние се затваряме в себе си.

2023 "kingad.ru" - ултразвуково изследване на човешки органи