Хемолитична болест на новороденото поради Rh фактор. Хемолитична болест при новородени

Хемолитична болестновородени (друго име за еритробластоза) възниква на фона на несъвместимостта на майчината кръв с кръвта на плода поради редица фактори. Заболяването е много сериозно, тъй като често се развива по време на вътрематочен периоди може да приеме различни форми, но резултатът от занемарено състояние е един и същ - хемолиза на еритроцитите и смърт на плода (или новороденото).

Хемолизата на еритроцитите е разрушаване на мембраната на червените кръвни клетки с освобождаване на хемоглобин в плазмата. Сам по себе си този процес е нормален, тъй като след 120 дни приключва жизнения цикъл на еритроцита. Но ако при определени обстоятелства настъпи патологично разрушаване, целият механизъм на работа се обърква. кръвоносна система. Освободеният хемоглобин в големи количества при освобождаване в плазмата е отрова, защото претоварва тялото високо съдържаниебилирубин, желязо и др. Освен това води до развитие на анемия.

Ако твърде много билирубин се отдели в токсична форма, страдат органите, участващи в неговото преобразуване и отделяне.

Свободният билирубин от кръвта навлиза в черния дроб, където се конюгира, с други думи, неутрализира се. Но когато има много от него, черният дроб просто няма време да преработи голямо количество. В резултат на това невротоксичната форма на този специален пигмент мигрира от един орган в друг, забавяйки окислителните процеси и причинявайки разрушителни промени в тъканите и органите на клетъчно ниво, чак до тяхното унищожаване.

При концентрации над 340 µmol/l билирубинът преминава през кръвно-мозъчната бариера, променяйки мозъчните структури. За недоносени бебета е достатъчна концентрация от 200 µmol / l. Така се развива билирубиновата енцефалопатия, която отравя мозъка и води до последваща инвалидизация.

Заболяването се характеризира и с така наречената екстрамедуларна хемопоеза - процеси, при които кръвта не се образува в тъканите костен мозък, и в други органи: черен дроб, далак, лимфни възли. Поради това се наблюдава увеличение на гореспоменатите органи, както и липса на такива важни микроелементи като цинк, кобалт, желязо и мед. Продуктите от разпада на еритроцитите се "утаяват" в клетките на панкреаса, бъбреците и други органи.

Причини за развитие на хемолиза

Причината за прогресирането на хемолитичната болест на новороденото, като правило, е несъвместимостта на кръвта на майката и бебето поради Rh фактор или поради ABO конфликт. Но дори и при такива установени генетични комбинации (сега ще разгледаме подробно същността на проблема), хемолизата на еритроцитите се среща в не повече от 6 случая от 100. Това означава, че има смисъл да се борим за живота на дете, и съществуват ефективни методи за лечение. Нека поговорим по-подробно за често срещаните кръвни несъвместимости.

ABO конфликт

Както знаете, според системата ABO има 4 комбинации, които образуват 4 кръвни групи. Така че, ако майката има кръвна група O (I), а нероденото дете има II или III, е възможен имуноконфликт „антиген-антитяло“. Въпреки че е общоприето, че "враждебността" според системата ABO се среща по-често от Rh конфликта, хемолитичната болест на новороденото в този случай е много по-лесна, а понякога и едва забележима, така че не винаги се диагностицира.

Rh конфликт

Rh факторът може да бъде положителен или отрицателен и се обозначава съответно с Rh+ и Rh-. Наличието или отсъствието на този фактор (някакъв антиген D на повърхността на еритроцитите) не засяга здравето на неговия собственик и самия живот, с изключение на една ситуация: ако говорим сине за Rh-отрицателна жена, която е омъжена и иска да има деца от Rh-положителен баща. Тогава се увеличава рискът от усложнена бременност и бременност.

Rh-конфликтът се проявява, когато една жена има Rh-отрицателна кръв, а нейното неродено дете има Rh-положителна кръв. Защо такава вражда? В момента, в който Rh-положителна фетална кръв навлезе в кръвообращението на Rh-отрицателна майка, имунната система на жената задейства аларма за нахлуването на "непознати", тъй като тялото й не е запознато с протеина на Rh системата. Произвеждат се антитела, насочени към унищожаване на „врага“, който се оказва ... кръвта на собственото ви дете!

Първата бременност обикновено протича безпроблемно, тъй като имунната система на майката все още не е чувствителна и антителата се произвеждат в малки количества. Но има ситуации, при които рискът от резус конфликт е висок. Те включват:

• второ и последващи раждания (всеки път, когато рискът от конфликт се увеличава);
• извънматочна бременност;
• първата бременност е завършила със спонтанен аборт или аборт;
• трансфузия на преди това Rh-положителна кръв и давността не играе никаква роля.

Има ситуации, когато майката и детето стават "кръвни врагове"

Утехата е, че 85% от белите хора са Rh положителни.

Естеството на заболяването и симптомите

Има няколко форми на хемолитична болест на новороденото:

1. анемичен. Най-благоприятният по отношение на тежестта на заболяването, тъй като има минимален увреждащ ефект върху плода. Анемията, като правило, не се диагностицира веднага, а само 15-20 дни след раждането. Кожата става бледа, нивото на несвързания билирубин е повишено, но като цяло състоянието на детето е задоволително и се повлиява добре от лечението.
2. оточна. Най-тежкият вариант на хода на заболяването, срещащ се в 2% от случаите. Развитието започва в утробата и често завършва със смъртта на детето. Ако успее да оцелее, състоянието е много тежко: анемията е изразена, границите на сърцето, далака, черния дроб и други органи са разширени, има дефицит на албумин. Телесното тегло на новороденото е 2 пъти по-високо от нормата. Подкожната мастна тъкан е едематозна, детето често се ражда с плеврит, перикардит, асцит.
3. иктеричен. Възниква на фона на интоксикация с билирубин и се характеризира с наситен иктеричен тен на кожата, който се вижда веднага при раждането или след 24 часа. По това колко бързо се е проявила жълтеницата, се съди за тежестта на заболяването. Раждането на бебе най-често се случва от преждевременно раждане. В случай на образуване ядрена жълтеницанаблюдават се конвулсии, повръщане, честа регургитация, новороденото е летаргично, сукателният рефлекс е слабо развит. При билирубинова енцефалопатия централната нервна система страда, което впоследствие засяга умственото развитие на бебето.

Диагностика

При регистриране на бременна жена първо се определя нейната кръвна група и Rh фактор. Бъдещите майки с отрицателен Rh са под специално, внимателно внимание на акушер-гинеколозите. Същият преглед се извършва и от бъдещия баща. Жената се разпитва подробно за предишни бременности, как са протекли, дали е имало спонтанни аборти, аборти и др.

Бременната жена трябва да бъде прегледана навреме и да вземе необходимите тестове.

При Rh-отрицателни майки кръвта се взема най-малко три пъти по време на бременност, за да се определи титърът на анти-Rh антителата. При съмнение за имуноконфликт се извършва амниоцентеза (метод за изследване на амниотичната течност), благодарение на който се получават данни за оптичната плътност на феталния билирубин и концентрацията на други елементи). Понякога прибягват до кордоцентеза.

При провеждане на ултразвуково изследване се обръща специално внимание на възможното удебеляване на плацентата, скоростта на нейния растеж, наличието на полихидрамнион, асцит, разширяване на границите на черния дроб и далака. Всичко това заедно може да показва подуване на плацентата и развитие на хемолитична болест. А провеждането на кардиотокография ви позволява да оцените сърдечната дейност и да идентифицирате възможна хипоксия.

След раждането диагнозата на заболяването се основава на видими прояви (жълтеница на кожата, анемични състояния) и на тези резултати от изследвания във времето. Например, оценете съдържанието на билирубин и хемоглобин в кръв от пъпна връвналичие (или отсъствие) на еритробласти.

Лечение

Основната цел за хемолитични прояви е антитоксична терапия, т.е. екскреция от тялото на бебето токсични веществаособено свободен билирубин.

Фототерапията е много ефективна. Методът се основава на наблюдения, че под въздействието на дневна светлина жълтеникавостта на кожата (признак на хипербилирубинемия) значително намалява поради разграждането и екскрецията на неконюгиран билирубин.

За процедурата използвайте луминесцентни ламписъс синя, бяла и синьо-бяла светлина. При предписване на сесии за фототерапия се взема предвид не само нивото на билирубина, но и телесното тегло, както и възрастта на новороденото. По време на сесията бебето е или в специално отопляемо легло, или в кувьоз. На всеки 8-12 часа се взема кръв за лабораторен контрол на билирубина.

След началото на широкото използване на фототерапията необходимостта от обменно кръвопреливане намаля с 40%, времето за кърмене на деца с жълтеница беше намалено и усложненията станаха с порядък по-малки.

Лечението включва и нормализиране на черния дроб чрез въвеждане на витамини от група В, Е, С, кокарбоксилаза. Подобряват метаболитните процеси. Жлъчегонни препаратипомагат в борбата с удебеляването на жлъчката, а почистващите клизми и употребата на активен въглен забавят абсорбцията на билирубин в червата. Провежда се обща детоксикационна инфузионна терапия.

Фототерапията е много ефективен метод в борбата с неонаталната жълтеница.

При тежки ситуации (развитие на анемия) лечението се извършва незабавно, с помощта на обменно преливане на кръв или нейни компоненти, например еритроцитна маса. Това отчита Rh-принадлежността на плода.

Мога ли да кърмя?

Преди това кърменето на деца при наличие на резус конфликт или хемолитична болест беше забранено, по-късно от дететокърменето беше разрешено само 2 седмици след раждането. Смятало се е, че съдържащите се в млякото анти-резус антитела могат да навредят на бебето. Сега е доказано, че когато попаднат в стомашния тракт, те се унищожават от солна киселина и ензими, следователно не могат да влязат в кръвта и следователно не могат да навредят.

Прогнози

Трудно е да се каже как хемолитичните прояви ще засегнат детето в бъдеще, всичко зависи от тежестта на развитието на заболяването. В най-неблагоприятните случаи има последващо изоставане в развитието, детска церебрална парализа в различни прояви. В по-прости ситуации хепатобилиарната система страда поради високо натоварваневърху него бебето е склонно към алергии, специални реакции към ваксинацията, възможно е да се развие страбизъм, проблеми със слуха.

Предотвратяване

Превантивните мерки могат да бъдат разделени на два етапа.

Когато една жена не е чувствителна

Тоест нейната Rh-отрицателна кръв преди това не е срещала Rh-положителни антигени. Такава майка трябва да се страхува от първата си бременност, тъй като има най-големи шансове за това благоприятен изход. Силно не й се препоръчва да прави аборти и кръвопреливания. През третия триместър няколко пъти се прави кръвен тест за откриване на антитела.

Когато една жена е сенсибилизирана

През първите 24 часа след първото раждане и раждането на Rh-положително бебе се инжектира имуноглобулин, чиято цел е да предотврати образуването на Rh антитела в кръвта на майката. Подобна процедура се извършва и след:

• извънматочна бременност;
• аборт;
• кръвопреливане на Rh-положителна кръв;
• специфична диагностика в плода: амниоцентеза, хорионбиопсия, кордоцентеза.

Друг вариант за профилактика е специфичната хипосенсибилизация. Същността му е следната: кожен капак от съпруга (Rh +) се трансплантира на съпругата (с Rh -) и след това антителата „превключват“ вниманието си към присадката, като по този начин намаляват вероятността от хемолиза на феталните еритроцити.

Както можете да видите, хемолитичната болест има сериозни последици. Поради тази причина е изключително важно жена с Rh-отрицателна кръв да помни своя Rh статус и да приеме отговорен подход към майчинството и раждането. Ако акушер-гинекологът каже, че трябва да преминете допълнителни тестове, по-добре е да направите това, така че ситуацията да не излезе извън контрол. Също толкова важно е навременното лечение. Тогава рискът от развитие на хемолиза на еритроцитите с всички произтичащи от това последствия ще бъде сведен до минимум.

Когато се регистрирате за бременност, видяхте ли „ABO, Rh-несъвместимост“ и „заплаха от HDN“ в картата? Колко сериозна е тази патология и как може да повлияе на здравето и психическото развитие на бебето, симптомите и методите за лечение на хемолитична болест на новороденото - обърнахме се към гинеколози и педиатри за професионални съвети.

Хемолитична болест на новороденото(жълтеница при новородени, HDN) е патология на хемопоетичната система на кърмачетата, която възниква поради:

• Резус конфликт с майката (Rh-конфликт);
• несъвместимост на кръвните групи (ABO-конфликт);
• по-рядко поради лекарстваи излагане на негативни фактори по време на бременност.

При наличието на тези рискови фактори, имунната система на майката „сканира“ кръвните клетки на бебето като чужди агенти. Започва производството на антитела, те проникват през хематоплацентарната бариера и атакуват кръвните сегменти на детето.

При високо ниво на антитела в кръвта на майката и липса на медицинска корекция плодът може да умре в утробата. В други случаи, веднага след раждането, новороденото има симптоми на HDN.

В първите часове след раждането, бебе с HDN започва масивен разпад на червените кръвни клетки. Има увеличение на органите на кръвното депо (далак, черен дроб), в кръвта се увеличава рязко.

Ензимните системи при новородените са незрели, черният дроб не функционира достатъчно, поради което „лошото“ се натрупва в кръвта на бебето. индиректен билирубин- продукт от разграждането на червените кръвни клетки. Индиректният билирубин е токсичен, уврежда клетките сърдечен миокардтрохи, чернодробни хепатоцити, най-засягащи нервната система на детето.

Лекарите диагностицират хемолитична болест на новороденото по следните признаци:

• наличието в обменната карта на майката на данни за възможността за Rh- или ABO-конфликт с плода;
• пожълтяване кожата- веднага при раждането или през първите 24-72 часа от живота;
• бебето е летаргично, яде лошо и спи много, често плюе след хранене;
• неравномерно дишане;
• намаляват вродени рефлекси;
• подпухналост;
• уголемяване на лимфните възли, сърцето, черния дроб или далака;
• анемия, ниско ниво Gb (хемоглобин) в кръвта;
• симптом на "залязващото слънце" - детето неестествено спуска очи към дъното.

През първите 3-5 дни от живота на бебето може да се вземе анализ за HDN директно от пъпната вена. Тенденцията за повишаване на билирубина и наличието на оток дават на лекарите информация за формата на заболяването и възможна причинавъзникването му, а също така ви позволяват да съставите правилния режим на лечение.

Защо се появява хемолитична жълтеница при кърмачета?

Резус конфликтвъзниква при Rh-отрицателна майка и Rh-положително дете. Първата бременност в такива случаи, като правило, протича без усложнения и се ражда здраво бебе. Втората и третата бременност вече изискват диспансерно наблюдение, тъй като рискът от раждане на дете с хемолитична болест се повишава до 85%.

ABO несъвместимостнай-често се открива при жени с I (0) кръвна група, чиито съпрузи са носители на II (A) и III (B) кръвни групи. При ABO несъвместимост дори първата бременност може да има усложнение под формата на HDN.

Симптомите на хемолитични нарушения при бебе с различни несъвместимости се различават по тежест:

Тежестта на заболяването до голяма степен зависи от възможностите за проникване на антителата на майката и продължителността на тяхното въздействие върху плода.

1. Понякога тялото на майката синтезира малко количество антитела, те не проникват през плацентарната бариера, но засягат кръвта на бебето само когато преминават през родовия канал. В този случай хемолитичната жълтеница няма сериозни последици за трохите и изчезва без следа след няколко процедури със синя светлина и витаминна терапия.
2. Периодична "атака" на антитела върху феталната хемопоетична система, техните високо нивопрез целия период на бременност водят до по-сериозни последици: раждане на мацериран плод, развитие на анемична, едематозна или иктерична форма на HDN.

Тежка форма на хемолитична болест на новороденото се диагностицира веднага след раждането: водата с HDN е жълтеникава или зеленикав цвят, детето се ражда бледо или иктерично, по тялото на трохите се виждат следи от оток, далакът и черният дроб се увеличават.

Видове HDN

Има три форми на хемолитична болест на новороденото: едематозна, анемична и иктерична.

едематозна форма

Тя е най-тежката: жизнените органи на бебето значително се увеличават още в утробата на майката. В резултат на това бебето се ражда с два пъти повече от нормалното тегло, течността може да се натрупа в коремната и плевралната кухина, а нивото на хемоглобина в кръвта пада до 35-50 g / l.

Иктерична форма на хемолитична болест

Ефектът на антителата върху вече зрял плод. Бебето се ражда доносено видими знацизаболявания. Симптомите на жълтеница при такива деца се появяват през първите 24-48 часа от живота: може да има увеличение на лимфните възли, далака и черния дроб, кожата и видимите лигавици придобиват жълтеникав оттенък.

анемична форма

Най-лесно е при новородени. Ражда се здраво бебе, до края на 1-вата седмица от живота си може да има признаци на анемия - бледа кожа, намаляване на нивата на хемоглобина и повишаване на нивото на билирубина в кръвта.

По-тежко протичане на заболяването се наблюдава при недоносени бебета. Организмът на бебетата, които са се появили навреме, е по-лесен за справяне с масивния разпад на червените кръвни клетки: всичките му системи са по-зрели и не са толкова уязвими към отрицателните ефекти на токсичния индиректен билирубин.

Методи и лекарства за лечение на хемолитична болест

Ако бебето ви е диагностицирано с HDN, не се отчайвайте. С навременното предоставяне на медицинска помощ всички процеси в малкото му тяло бързо ще се върнат към нормалното и рискът от увреждане на централната нервна система ще бъде елиминиран.

Лечението на хемолитичната болест е комплексно. Той е насочен към премахване на антитела и индиректен билирубин от кръвта, както и нормализиране на функциите на бъбреците и черния дроб.

С резус конфликт кърмене, най-вероятно ще трябва да спрете и да предлагате млечни смеси за новородени. Също така, с HDN, фенобарбитал, метионин, преднизолон и интрамускулни инжекцииАТФ.

Децата с иктерична форма на хемолитична болест се подлагат на фототерапевтични сесии: под въздействието на светлина билирубинът се разпада на безвредни вещества.

При тежка HDN се извършва кръвопреливане.

Как да предотвратим появата на хемолитична болест на новороденото при бебе?

Когато се срещнем обичан, последното, което ми хрумва е да попитам за кръвната му група. Но несъответствието на Rh факторите не е присъда! Можете да родите здраво бебе, ако обърнете внимание на превенцията на HDN. За това:

• При регистрация с предродилна клиникаНаправете кръвни изследвания на мъжа ви и мен.
• Ако вече знаете, че има несъвместимост, информирайте гинеколога, който наблюдава бременността, възможно най-скоро.
• Контролирайте нивото на антителата в кръвта - експертите препоръчват да се подложите на такива изследвания поне 3 пъти в рамките на 9 месеца от вашата "интересна" позиция.
• Информирайте гинеколога за наличието на утежняващи фактори - аборти, спонтанни аборти и признаци на увреждане на ЦНС при по-големи деца.
• Подложете се на изследване на амниотичната течност - амниоцентеза.

Хемолитична болест на новороденото (HDN)- заболяване, причинено от несъвместимостта на кръвта на майката и плода за различни антигени, които присъстват в кръвта на последния (наследени от бащата) и липсват в кръвта на майката. Най-често заболяването се развива, когато кръвта на майката и плода е несъвместима с Rh антигена (1 случай на 200-250 раждания). Трябва да се отбележи, че има няколко вида Rh антиген, обозначени според Wiener - Rh 0, Rh ", Rh". По предложение на Fisher-Reiss типовете Rh антиген започват да се обозначават съответно с буквите D, E и C. Обикновено Rh конфликтът се развива при несъвместимост за Rh 0, т.е. (D) антиген, за други видове - по-рядко. Причината за хемолитична болест може да бъде и несъвместимост на антигените на системата ABO.

Хемолитичната болест на новороденото е възможна, когато има несъответствие между кръвта на майката и плода и други антигени: M, N, S, P или системи Lutheran (Lu), Levi (L), Kell (Kell), Dufy (Fy) и т.н.

Патогенеза. Ако кръвта на майката и плода не съвпада, в тялото на бременна жена се произвеждат антитела, които след това проникват по време на бременност през плацентарната бариера в кръвта на плода и причиняват разрушаване (хемолиза) на неговите червени кръвни клетки. В резултат на повишена хемолиза настъпва нарушение на метаболизма на билирубина. Нарушаването на последното допринася за чернодробна недостатъчност под формата на незрялост на ензимната система на глюкуронилтрансферазата. Последният е отговорен за конюгирането на индиректния билирубин с глюкуроновата киселина и превръщането му в нетоксичен директен билирубин (билирубин-глюкуронид).

Възможни са следните варианти за проникване на антитела през плацентата:

1. по време на бременност, което води до вродени форми HDN (раждане на мацерирани плодове, едематозни, анемични, иктерични форми);
2. по време на раждане, което води до развитие на следродилна иктерична форма;

Анти-Rh антитела се образуват при 3-5% от жените с Rh-отрицателна кръв по време на бременност с плод с Rh-положителна кръв. Обикновено децата с Rh конфликт се раждат с HDN от 2-3-та бременност, по-рядко от 1-ва бременност в случаи на сенсибилизация в миналото чрез кръвопреливания, без да се взема предвид Rh факторът. При някои жени антителата може да са ниски и антителата да не преминават през плацентата, а Rh-сенсибилизирана жена може да има здраво Rh-положително бебе след раждането на деца с HDN. При ABO несъвместимост заболяването се развива още по време на първата бременност.

Тежестта на HDN не е еднаква, тя зависи от количеството антитела, които са проникнали от майката в плода, компенсаторните възможности на тялото на плода. Хемолитичната болест на новороденото се проявява в 3 основни форми: анемична, иктерична, едематозна.

Клиника. Хемолитичната болест на новороденото може да се прояви по следните начини:

1. детето умира по време на развитието на плода (на 20-30-та седмица);
2. роден с универсален оток;
3. под формата на ранно начало на тежка жълтеница или
4. тежка анемия.

Общи симптоми за всички форми на заболяването са нормохромна анемия с хиперрегенеративен характер с наличие в кръвта на млади форми на еритроцити (еритробласти, нормобласти, повишен брой ретикулоцити), уголемяване на черния дроб и далака.

едематозна формазаболяването се развива при продължително действие на изоантитела по време на бременност; плодът не умира, тъй като токсичните продукти се екскретират през плацентата в тялото на майката. Поради адаптивните реакции на плода се образуват огнища на екстрамедуларна хематопоеза, далакът (5-12 пъти), черният дроб, сърцето, ендокринните жлези се увеличават. Функциите на черния дроб са нарушени, особено протеинообразуващите, повишава се съдовата пропускливост, развива се хипоалбуминемия. Всичко това води до изразен оток на подкожния мастен слой, натрупване на течност в кухините (плеврална, коремна) и увеличаване на теглото на плода почти 2 пъти спрямо възрастова норма. Изразени са анемия (Hb 35-50 g/l, еритроцити 1-1,5 x 10 12 /l), еритробластемия. Плацентата е рязко увеличена, едематозна. Метаболитните нарушения в някои случаи могат да причинят смърт на плода преди раждането или по време на раждането. Едематозната форма се характеризира с изключително тежко протичане и в повечето случаи завършва със смърт. Дете, родено живо, умира за минути или часове.

Понастоящем някои деца с генерализиран вроден оток могат да бъдат спасени чрез внимателно използване на обменно кръвопреливане.

иктерична формасе развива под въздействието на изоантитела върху достатъчно зрял плод. Обикновено бебето се ражда на термин, с нормално телесно тегло, без видими промени в цвета на кожата. HDN се развива няколко часа след раждането. Още на 1-2-ия ден от живота му се открива жълтеница, която бързо нараства; по-рядко се ражда дете с иктерично оцветяване на кожата. Амниотичната течност и първичното смазване имат същия цвят. Всички деца с иктерична форма на заболяването имат увеличение на черния дроб, далака, лимфните възли и понякога сърцето; повишаване на съдържанието на билирубин в кръвта от пъпната връв - над 51 µmol / l (при здрави новородени варира от 10,2-51 µmol / l, средно 28,05 µmol / l според Van den Berg). През следващите 72 часа при деца с HDN нивото на билирубина се повишава бързо, часовото увеличение е от 0,85 до 3,4 µmol/l.

Можете да определите почасовото увеличение на билирубина, като използвате формулата:

където B t е часовото увеличение на билирубина; В n 1 - нивото на билирубина при първото определяне; В n 2 - нивото на билирубина при второто определяне; n 1 - възрастта на детето в часове при първото определяне; n 2 - възрастта на детето в часове при второто определяне на билирубина.

Незрелостта на ензимните системи на черния дроб на новороденото води до натрупване на индиректен билирубин в кръвта. Индиректният билирубин е цитоплазмена отрова и причинява увреждане на хепатоцитите (чернодробните клетки), миокардните мускулни клетки, но особено невроните (нервните клетки).

Интензивното повишаване на съдържанието на индиректен билирубин (почасово увеличение от 0,85 до 3,4 μmol / l), ако не се вземат мерки за намаляването му, много скоро (след 24-48 часа) води до прекомерното му натрупване и появата на изразени жълтеница при дете със симптоми на интоксикация с билирубин и увреждане на централната нервна система (ядрена жълтеница или билирубинова енцефалопатия), което е придружено от влошаване на състоянието на детето: появява се летаргия, детето суче по-лошо, появяват се чести регургитации, повръщане, често се отбелязват тонични конвулсии (на 4-5-ия ден от живота), ригидност мускули на врата, окуломоторни нарушения и спазми на погледа (симптом на "залязващото слънце" е неволно завъртане на очните ябълки надолу, във връзка с което се вижда ивица склера между горния ръб на роговицата и горния клепач); дишането става бавно и неправилно, развиват се пристъпи на цианоза, намаляват вродените рефлекси на Моро, Робинсън, Бабкин. Освен това има отлагане на кристален билирубин в медулата на бъбреците – развива се билирубинов инфаркт на бъбреците. Нарушената чернодробна функция при HDN се проявява не само чрез нарушение на образуването на директен билирубин, но и чрез намаляване на синтеза на протромбин и протеин. Нивото на протромбин в кръвта намалява. Времето на кървене се увеличава. Зареждането на черния дроб с продукти на хемолизата често води до нарушаване на фазата на екскреция с развитието на обструктивна жълтеница - така нареченият синдром на сгъстяване на жлъчката. При този синдром изпражненията се обезцветяват (обикновено при деца с тази форма на изпражненията са ярко жълти), черният дроб се увеличава още повече, нивото на директния билирубин в кръвта се повишава, в урината има много жлъчни пигменти ( Реакцията на Гмелин е положителна).

Токсичните свойства на индиректния билирубин започват да се проявяват, когато той не е свързан с албумина на кръвната плазма (способността на кръвната плазма да свързва билирубина е намалена) и следователно лесно прониква отвъд съдово легло. При достатъчно количество албумин в кръвта мозъчното увреждане започва да се развива при ниво на билирубин, което е значително по-високо от критичното.

Опасността от увреждане на централната нервна система под формата на интоксикация с билирубин (ядрена жълтеница) възниква при повишаване на нивото на индиректния билирубин при доносено бебе над 306-340, при недоносено бебе - от 170 до 204 µmol. / л. Получената билирубинова енцефалопатия може да бъде фатална още 36 часа след раждането на детето. Децата, които остават живи, значително изостават в умственото си развитие.

В бъдеще има умерено забавяне в цялостното развитие на детето. Поради потискането на имунните защитни механизми, такива деца лесно развиват пневмония, омфалит и сепсис. Интоксикация с билирубин, усложнения от инфекциозни заболявания, анемия, промени във вътрешните органи причиняват тежко протичане на вродена иктерична форма на HDN с голям брой смъртни случаи. Навременното лечение на пациентите може да предотврати неблагоприятните резултати от тази форма на HDN.

анемична формапротича сравнително лесно. Развива се в резултат на кратко излагане на плода на малка доза майчини изоантитела; в същото време увреждането на плода е малко, продуктите на хемолизата се изхвърлят от плацентата в тялото на майката. След раждането и спиране на функцията на плацентата, при достатъчна чернодробна функция, няма жълтеница, детето се развива нормално при наличие на анемия. Тези случаи са редки. Основният симптом на тази форма на заболяването е бледността на кожата в комбинация с ниско ниво на хемоглобин и еритроцити, увеличаване на незрелите форми на еритроцитите (еритробласти, нормобласти, ретикулоцити). Черният дроб и далакът са увеличени. Анемията се развива в края на 1-вата - началото на 2-рата седмица от живота, съдържанието на хемоглобин и еритроцити намалява, появяват се анизоцитоза, полихромазия, еритробластоза. Черният дроб и далакът са увеличени.

Обикновено бледността на кожата се открива ясно от първите дни от живота, но в по-леките случаи се маскира от физиологична еритема и преходна жълтеница и се открива ясно едва на 7-10-ия ден от живота. При фракционни трансфузии на Rh-отрицателна кръв детето се възстановява бързо.

Развитието на хемолитична болест на новороденото не винаги се определя от височината на титъра на изоимунните антитела при бременни жени. Степента на зрялост на тялото на новороденото има значение - по-тежък ход на заболяването се отбелязва при недоносени бебета.

Хемолитичната болест на новороденото, свързана с несъвместимостта на кръвта на майката и детето според антигените на системата ABO, се среща със същата честота като HDN, поради Rh несъвместимост. HDN, свързана с групова несъвместимост, възниква, когато майката има 0 (I) кръвна група, а детето е A (II) или B (III). Обикновено заболяването се проявява по време на 1-ва бременност. Клинично хемолитичната болест на новороденото, свързана с ABO несъвместимост, се проявява в лека форма(в 90% от случаите), наподобяващи преходна жълтеница по пътя. Въпреки това, с честота от един случай на 2000-2200 раждания, заболяването може да протече под формата на тежка жълтеница и да се усложни от билирубинова енцефалопатия, ако не се предприемат своевременни активни мерки за намаляване на нивото на билирубина, включително обменно кръвопреливане .

Причината за тежкото протичане на процеса в такива случаи е придружаващото остро и хронични болестимайки по време на бременност, което води до повишаване на пропускливостта на плацентарната бариера за изоантитела. HDN, свързана с групова несъвместимост, не се наблюдава под формата на оток.

Ранна диагностика. Разпределете бременност, "застрашена" от развитието на хемолитична болест на плода. Предположението за възможността за развитие на HDN трябва да възникне при преглед на бременна жена в предродилна клиника. Rh-отрицателна кръв при майката и Rh-положителна при бащата, индикации в анамнезата на майката за кръвопреливане, без да се взема предвид Rh факторът, трябва да повишат възможността за HDN при нероденото дете. Наличието на утежнена анамнеза (мъртво раждане, спонтанни аборти, раждане на бебета с HDN, изоставане в умственото развитие на деца от предишни бременности) ни кара да мислим за възможността за тежко протичане на HDN при очакваното дете и приемането на такива една жена в специално внимание с необходимостта от провеждане на комплекс от специални изследвания. На първо място, кръвта на жена с Rh-отрицателна принадлежност трябва да се изследва за наличие на Rh антитела: ако последните бъдат открити, трябва да се вземат превантивни мерки за намаляване на ефектите от изоимунизацията.

Диагнозата на заболяването при вътрематочен плод може да се установи въз основа на резултатите от изследването на амниотичната течност, получена чрез амниоцентеза (тяхната оптична плътност, съдържание на билирубин).

Важно е да се установи диагноза HDN с оценка на тежестта на заболяването веднага след раждането на детето. Критериите за наличие на заболяването са: Rh отрицателна кръвмайка и Rh-положителна кръв при новородено с наличие на Rh антитела в кръвта на майката; с групова несъвместимост - наличието на група 0 (I) при майката и A (II) или B (III) - при детето с определяне в кръвния серум на майката на висок титър на изоимунни α- или β-аглутинини в протеиновата среда.

Таблица 1. Диференциално диагностични симптоми при Rh- и AB0-несъвместимост

Несъвместимост	Прояви
	Клинични					параклинични
	Общо състояние	Жълтеница		анемия	Черен дроб, далак	Реакция на Кумбс	Реакция на Мунк Андерсен	Еритробласти, ретикулоцити	Морфология на еритроцитите
		външен вид	интензивност
Rh	нарушено	до 14ч	+ + +	+ - + +	увеличена	+	(-)	+ +	макроцити
AB0	добре	1-2 дни	+ - + +	-	не уголемени	(-)	(+)	+	сфероцити

Като правило, в случай на изключително тежко протичане на HDN, диагнозата не създава затруднения дори при липса на анамнестични данни; амниотичната течност и смазката при раждане са жълти или зелени, детето е едематозно, иктерично или бледо, черният дроб и далакът са значително увеличени.

В случаите, когато състоянието е неясно, е важна ранната диагностика и прогноза на заболяването клиничен анализкръв на новородено, особено на пъпната връв, тъй като промените в него с HDN се откриват много по-рано от други клинични признаци на заболяването.

Следните показатели на кръвта от пъпната връв показват наличието на HDN:

1. хемоглобин под 166 g/l;
2. наличието на еритробласти и нормобласти в количество над 10 на 100 левкоцити;
3. положителен тест на Coombs с Rh-конфликт; с конфликт в системата ABO, тестът на Coombs е отрицателен;
4. съдържанието на билирубин е над 51 μmol / l според Van den Berg;
5. намаляване на нивото на кръвния протеин до 40-50 g / l.

Ако кръвта от пъпната връв не е взета за изследване, тогава ако има съмнение за наличие на хемолитична болест поради ранна поява на жълтеница (на първия ден след раждането), е необходимо да се оцени тежестта на хемолитичната болест според почасово повишаване на билирубина.

Трудно е да се постави ранна диагноза в случаите, когато TTH се причинява от други антигени. За да направите това, се провежда изследване на кръвния серум на майката за наличие на антитела срещу редки антигени. Докато причината за заболяването се изяснява, лечението трябва да бъде насочено към борба с интоксикацията с индиректен билирубин.

Диференциална диагноза. В диференциално-диагностичната връзка трябва да се има предвид главно хипербилирубинемията с повишаване на индиректния билирубин и хипербилирубинемията, при която има хемолиза, т.е. които се срещат с еритробластоза и ретикулоза в периферната кръв:

• поради вродени или придобити дефекти на мембраната на еритроцитите с типични промени в тяхната морфология, като сфероцитоза, елиптоцитоза, стоматоцитоза и пикноцитоза;
• в резултат на ензимни дефекти в еритроцитите - глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (най-честото ензимно-обменно заболяване), пируват киназа и др.

Основните диференциално-диагностични критерии са положителните тестове на Coombs или Munch-Andersen за хемолитична болест на новороденото и доказан ензимен дефицит. Те включват таласемия и дисеминирана интраваскуларна коагулопатия. За потвърждаване на диагнозата алфа таласемия е важна семейната анамнеза на детето и най-вече установяването на хемоглобина на Барт чрез електрофореза на хемоглобина. Диагнозата на дисеминирана интраваскуларна коагулопатия се улеснява от характерни промени във факторите на кръвосъсирването или глобални тестове, като протромбиново време, тромбиново време, хепариново време, брой на тромбоцитите, фрагментирани еритроцити.

По-малко известни и по-трудни за диагностициране са метаболитните ендокринни хипербилирубинемии. Синдромът на Crigler-Najjar (фамилна нехемолитична хипербилирубинемия с керниктер) се характеризира с индиректна хипербилирубинемия без данни за хемолиза и се предава като автозомно рецесивно заболяване. Родителите имат намалена способност за конюгиране на билирубин без жълтеница. Жълтеницата при дете се появява още в първите дни след раждането, понякога с много високи стойности на билирубина. В тази връзка може да има нужда от обменно кръвопреливане.

Преходна фамилна неонатална хипербилирубинемия или синдром на Lucey-Driscoll се проявява като повишаване на индиректния билирубин без данни за хемолиза. Смята се, че това се случва под въздействието на инхибиторния ефект на някакъв фактор, най-вероятно стероид при бременни жени, който нарушава нормалното конюгиране на билирубина. При тежка жълтеница при някои деца е необходимо обменно кръвопреливане.

Жълтеницата редовно придружава хипотиреоидизма при новородени с техните характерен изглед, хипотония, груб глас, голям корем и предимно с изоставане в развитието на костните ядра и специфични аномалии в нивото на хормоните на щитовидната жлеза. При деца индиректната хипербилирубинемия се наблюдава при новородени с хипопитуитаризъм или аненцефалия. Изразената жълтеница при тези две групи заболявания е свързана с наличието на хипотиреоидизъм.

много лекарства, хормони и други вещества и състояния играят роля за появата на хипербилирубинемия при новородени, като сулфонамиди, витамин К, особено при големи дози, новобиоцин, хипоксия, ацидоза и др. Три α-20-β-прегнадиола и млякото на някои майки също са причина за това болестно състояние.

При новородени, чиито майки са болни диабет, хипербилирубинемия с повишаване на индиректния билирубин без хемолиза се наблюдава по-често и е по-изразена, отколкото при здрави новородени. Проявява се към 3-тия ден след раждането, когато се покачва и хематокрита, което засега обяснява хипербилирубинемията при тези деца.

Жълтеница и анемия могат да се наблюдават при сепсис, цитомегалия, токсоплазмоза, вроден инфекциозен хепатит, сифилис и други заболявания.

Лечение на HDN- сложни, насочени към най-бързо отстраняванеот тялото на новородено токсични продукти на хемолиза, главно индиректен билирубин, както и антитела, които допринасят за продължаването на хемолитичния процес и за повишаване на функционалния капацитет на различни системи и органи, особено на черния дроб и бъбреците.

Повечето ефективен методборбата срещу хипербилирубинемията при тежки и умерени форми на заболяването е ранно обменно кръвопреливане в размер на 150-180 ml / kg тегло на новороденото. В случай на Rh-конфликт се прелива едногрупова Rh-отрицателна кръв, в случай на ABO-конфликт се преливат еритроцити от група 0 (I), суспендирани в плазмата на група AB (IV). За обменно кръвопреливане кръвта на донора (стабилизатори 7, 5) трябва да е прясна, не повече от 3 дни съхранение след вземането.

Индикацията за обменно кръвопреливане е:

• повишаване на съдържанието на билирубин в кръвната плазма на първия ден до 171,04 µmol / l
• повишаване на билирубина в кръвта с 0,85 µmol / l на час

Навременното приложено обменно кръвопреливане позволява коригиране на анемията, премахване на значителна част от сенсибилизираните еритроцити, което от своя страна ограничава развитието на хемолитичния процес и елиминира известно количество билирубин, преди да се разпредели в по-големи количества в екстраваскуларното пространство. При наличие на тежка анемия (хематокрит 35% или по-малко) се използва обменна трансфузия - 25-80 mg / kg телесно тегло еритроцитна маса 30 минути след раждането, за да се повиши хематокритът до 40%. Показана е възможността за хиповолемия при такива деца. Затова е препоръчително преди да се пристъпи към манипулации за промяна на обема на кръвта, да се направи щателно измерване на венозното и артериалното налягане.

Най-целесъобразно и технически лесно е да се извърши обменно кръвопреливане чрез пъпна вена(първите 3-5 дни от живота). Първо, 10 ml кръв се освобождават през катетъра, поставен в пъпната вена, след това се инжектира същото количество донорска кръв, продължителността на процедурата е 1 ½ - 2 часа (скоростта на операцията за заместване на кръвта е 2-3 ml / min), в края на трансфузията се инжектира за 50 ml кръв е повече, отколкото се отделя. След подмяна на всеки 100 ml кръв, детето трябва да се инжектира интравенозно с 1 ml 10% разтвор на калциев хлорид. След кръвопреливане се провежда детоксикираща терапия: обилен прием на течности, интравенозно преливане на плазма, албумин, глюкоза (100-250 ml).

Поради лимонена киселинаот съхранената кръв за обменно преливане се метаболизира много бързо в черния дроб до бикарбонати, повечето деца не изпитват никакви затруднения по време на самото преливане без алкализиране, ако се извършва много бавно. Въпреки това, след кръвопреливане, някои новородени развиват алкалоза, която може да продължи 72 часа.Опасно е да се влива кръв със запазена киселина, тъй като това може директно да засегне миокарда и да причини сърдечен арест. В тази връзка при деца в състояние на шок или значителна метаболитна ацидоза се препоръчва използването на алкализирана кръв. От друга страна, не бива да се забравя, че при въвеждането на алкализиращи средства съществува опасност от повишаване на осмоларитета с произтичащите от това последици. Елиминиране на 60 ml плазма от кръвта на донора преди обменно кръвопреливанекръвта намалява киселинността и цитратното натоварване и нормализира хематокрита.

Някои автори препоръчват използването на хепаринизирана кръв за обменно кръвопреливане. Трябва да се отбележи, че съдържанието на йонизиран калций, електролити, киселинно-алкален баланси нивата на кръвната захар не се променят. Но като следствие, употребата на хепарин значително повишава нивото на неестерифицираните мастни киселини, които могат да заменят билирубина в албумин-билирубиновия комплекс. Трябва да се имат предвид и възможните промени в коагулационните параметри на новороденото. Най-важният недостатък на хепаринизираната кръв при обменно кръвопреливане е, че тя трябва да се използва не по-късно от 24 часа от момента на вземане от донора и консервиране.

От гореизложеното следва, че обменното кръвопреливане при новородени е свързано с редица усложнения, ако не вземем предвид биохимичните промени, които могат да настъпят по време на тази манипулация.

Фенобарбитал се използва за подобряване на чернодробната функция. Лечението с фенобарбитал се дължи на неговия индуциращ ефект върху активността на глюкуронил трансферазата и установената повишена способност на лигандина да свързва билирубина в хепатоцита. Прилага се от първия или втория ден в доза от 5 mg/kg телесно тегло 2-3 пъти на ден, някои клиницисти препоръчват до 10 mg/kg телесно тегло на ден. Имайте предвид, че това лечение не може да даде резултат при вече проявена жълтеница.

В случай на нарушение на билирубиноотделителната функция на черния дроб и развитието на "синдром на сгъстяване на жлъчката", 5-10% разтвор на магнезиев сулфат 5 ml 2-3 пъти на ден, 10-20% разтвор на ксилитол, holosas, сорбитол може да се прилага перорално. Дуоденалното сондиране с цел дренаж на жлъчката също е ефективно. Въпреки това, лечението с агар, активен въгленИ магнезиев сулфатс цел намаляване на ентерохепаталната циркулация и резорбция на билирубин се отхвърля от повечето автори въз основа на ежедневната практика, тъй като не дава положителни резултати.

На детето се предписва: хранене с донорско мляко, кърмене не по-рано от 10-12 (според показанията и по-късно) дни от живота, аденозитрофосфорна киселина (АТФ) 0,5 ml интрамускулно, метионин, аскорбинова киселина, пиридоксин, цианокобаламин, токоферол по 10 всеки mg през устата. Вътре, преднизон също се предписва при 1-1,5 mg / kg за 7-8 дни.

Показана е и фототерапия (облъчване на новородени с лампи от "синя или синя" светлина): сесии от 3 часа на интервали от 1-2 часа, т.е. до 12-16 часа на ден (фототерапията отнема от 2 до 6 дни). Под действието на светлина билирубинът се окислява, превръщайки се в биливердин и други нетоксични вещества.

В момента фототерапията е най подходящ методрегулиране на нивата на билирубин при новородени. Статистиката сочи, че след въвеждането на фототерапията в практиката броят на обменните кръвопреливания е намалял значително. Методът се основава на фотоизомеризацията на билирубин-IX-α и производството на фотобилирубин, който много бързо се екскретира в жлъчката. Този процес протича в кожата и нейната капилярна мрежа на дълбочина 2 mm. Индикациите за това лечение са главно хипербилирубинемия на недоносени с Rh- и ABO-несъвместимост, обикновено след обменно кръвопреливане. Има съобщения за по-благоприятен ефект от фототерапията в сравнение с обменното кръвопреливане при новородено с нехемолитична хипербилирубинемия. Индикациите за включване на фототерапия са показани в таблица 1. 2, в която всеки отделен случай се точкува според постнаталната възраст, тегло при раждане, патология при раждане и ниво на билирубин.

При наличие на перинатална хипоксия, респираторен дистрес, метаболитна ацидоза (рН 7,25 или по-ниско), хипотермия (под 35°C), нисък серумен протеин (50 g/l и по-нисък), церебрални нарушения, тегло при раждане под 1500 g и симптоми на клинично влошаване, фототерапия и метаболитна кръв кръвопреливане, както в последващата група с по-висок билирубин, посочена в табл.2.

Таблица 2. Основните направления в лечението на хипербилирубинемия (според Brown et al.)

Суроватка билирубин (µmol/l)	Телесна маса при раждане	< 24 ч	24-48 часа	49-72 ч	> 72
85,52	всичко	Под контрол
85,52 - 153,93	всичко	Фототерапия при хемолиза	Под контрол
171,04 - 239,45	< 2500 г	Обменно кръвопреливане с хемолиза	Фототерапия
	> 2500 гр			Изследване при ниво на билирубин от 12 mg
256,56 - 324,9	< 2500 г	Обменно кръвопреливане		Понякога обменно кръвопреливане
	> 2500 гр			Фототерапия
342,08	всичко	Обменно кръвопреливане

Въпреки това, при по-продължителна употреба, фототерапията води до редица странични ефекти: увреждане на ретината, отклонения в ембриогенезата (експерименти с животни), тромбоцитопения, бледност на кожата и синдром на "медно дете", наблюдаван с данни, показващи холостаза. Има хипотеза, че задържането на някакъв продукт за фототерапия е причината за този конкретен цвят на кожата на детето. Като странични ефекти се описва наличието на зелени изпражнения и загубата на течности и някои соли с изпражненията.

На практика трябва да се вземат предвид следните предпазни мерки:

• Преди да се използва фототерапия, трябва да се определи етиологията на хипербилирубинемията, ако е възможно, за да се избегне пропускането на животозастрашаващо състояние.
• Защитете очите и половите жлези
• Следете температурата на бебето
• контрол воден баланс(2 пъти на ден за измерване на температурата на детето, количеството и специфичното тегло на урината, хематокрит) и, ако е необходимо, въведете голямо количествотечности
• Изследвайте билирубина на всеки 12 часа и по-често, ако е показано, без да разчитате на оценка на тежестта на жълтеницата по цвета на кожата
• Контролирайте броя на тромбоцитите
• Изследвайте хематокрита, особено при хемолитична болест
• Използвайте хранителна смес без лактоза за диспептични изпражнения, съдържаща повишено количество редуциращи вещества

Въпросът за повторни заместващи кръвопреливания се решава от скоростта на повишаване на нивото на билирубина в динамиката. При доносени новородени такива индикации се появяват при почасово повишаване на съдържанието на билирубин над 5,13 μmol / l или трябва да се съсредоточите върху нивото на билирубин, което надвишава критичните стойности (според скалата на Polachek): нивото на индиректния билирубинът при доносените е над 306, а при недоносените - над 204 μmol/l.

С развитието на анемия при дете (намаляване на хемоглобина под 80 g / l), антианемичното лечение се извършва чрез фракционно кръвопреливане на 20-25 ml 2-3 пъти. Децата с HDN се нуждаят от внимателна грижа, правилно хранене.

Ако детето не е получило обменна трансфузия, тогава е необходимо да го храните с донорско мляко през първите 2-3 седмици, като се съсредоточите не само върху съдържанието на Rh антитела в майчиното мляко, но и върху тежестта на заболяването. .

Децата, лекувани с кръвопреливане, могат да се хранят с майчино мляко на по-ранна дата (от 5-7-ия ден от живота).

След лечение в остър периодзаболявания, когато се изписва от родилния дом или болница, детето трябва да прави кръвен тест на всеки 10-14 дни от 3-седмична възраст до 2 месеца и, ако хемоглобинът намалее, да премине курс на лечение с витамин B 12 при 50 mcg през ден, 10-12 инжекции на курс. На деца с увреждане на централната нервна система се предписва курс на витамин B 12 - 50 mcg през ден, за курс от 20 инжекции.

Прогноза. Децата, които са имали хемолитична болест на новороденото и са лекувани своевременно с достатъчен обем обменни трансфузии, обикновено се развиват добре в бъдеще. При леки и умерени форми на жълтеница прогнозата е благоприятна. Пациентите с HDN под формата на тежка жълтеница с хипербилирубинемия над "критичните" числа в острия период, които не са лекувани навреме чрез обменни трансфузии, могат да умрат през първите дни от живота. При оцелелите, по време на развитието в острия период на ядрена жълтеница, по-късно се открива органично увреждане на централната нервна система, което се проявява чрез изоставане във физическото и умственото развитие, загуба на слуха и говорно увреждане.

Децата с остатъчни ефекти в състоянието на централната нервна система се нуждаят от възстановителна терапия. Те трябва да бъдат добре обгрижвани, масажирани, предписани лекарствена терапия- глутаминова киселина, витамини от В комплекс (В 6, В 1, В 12), аминалон.

Превантивни действияза предотвратяване на HDN или намаляване на тежестта му трябва да се извършва вече в предродилната клиника и са както следва:

1. Определяне на Rh фактор и кръвна група при всички бременни жени
2. Всички жени с Rh-отрицателна кръв и с 0 (I) група трябва да бъдат регистрирани, да им се събере подробна анамнеза и да се установи дали в миналото им е правено кръвопреливане без отчитане на Rh. фактор. При всички тези жени е необходимо редовно (веднъж месечно) да се определя титърът на Rh антителата. При неблагоприятна (според HDN) история, висок титър на антитела, се извършва ранно (2 седмици) раждане.
3. Понастоящем десенсибилизацията с Rh-отрицателна кръв се провежда успешно чрез редица специални мерки: през последните 3 месеца от бременността това е присаждането на кожен капак от съпруга, въвеждането на първична бременност (ако детето има Rh-положителна кръв) веднага след раждането (през първите 72 часа след раждането) анти-Rh-гама-имуноглобулин (200-250 mcg), приготвен от кръвта на Rh-отрицателни жени, които са родили Rh-положително дете. По този начин се цели неутрализиране на Rh фактора като антиген.
4. Бременни жени с Rh-отрицателна кръв, които имат бързо нарастващ титър на антитела, особено ако предишни бременностизавърши неуспешно, 3-4 седмици преди раждането трябва да се постави в специализиран родилен дом за проследяване на хода на бременността. При бременни жени с висок титър на антитела, които са в болницата, е необходимо да се следи динамиката на нивото на билирубина в плода. При високи титри на билирубин може да се наложи по-ранно раждане, ако се установи оптималната степен на зрялост на плода (което е възможно при съвременни изследвания), което му позволява да се справи с извънутробния живот. Описани са случаи на вътрематочно обменно кръвопреливане на плода.
5. При Rh-отрицателна кръв е необходимо да се поддържа първата бременност, тъй като обикновено първото дете се ражда нормално, заплахата от HDN при децата на такива жени се увеличава с многократни бременности.

Хемолитична болест на новороденото и плода - изоимунна хемолитична анемия, което се получава, когато кръвта на майката и плода е несъвместима с еритроцитни антигени, докато антигените са еритроцитите на плода, а антителата към тях се произвеждат в тялото на майката. Хемолитичната болест на новороденото се диагностицира при приблизително 0,6% от децата. перинатална смъртност 2,5%.

Код по МКБ-10

P55 Хемолитична болест на плода и новороденото

Какво причинява хемолитична болест на новороденото?

Появата на имунен конфликт в основата на хемолитичната болест на новороденото е възможна, ако майката е антиген-отрицателна, а плодът е антиген-положителен. С развитието на GBPiN по Rh фактор, еритроцитите на майката са Rh-отрицателни, а плодът е Rh-положителен, т.е. съдържа фактор О. Осъществяването на конфликта (развитие на GBPiN) обикновено се извършва по време на повторна бременност, тъй като е необходима предишна сенсибилизация.

Хемолитичната болест на новороденото поради групова несъвместимост се развива с 0 (1) кръвна група на майката и A (II) или по-рядко B (III) кръвна група на плода. Реализирането на конфликта е възможно още по време на първата бременност. GBPiN може да възникне и при несъвместимост за други редки антигенни системи: Кел, Лутеран и др.

Как се развива хемолитичната болест на новороденото?

За развитието на хемолитична болест на новороденото, антиген-положителните фетални еритроцити трябва да попаднат в кръвта на антиген-отрицателната бременна жена. При което голямо значениене е толкова фактът на трансплацентарния трансфер на фетални еритроцити, а количеството фетална кръв, което навлиза в тялото на майката. Факторите, допринасящи за изоимунизацията, особено от Rh фактора, включват:

• предишни медицински и немедицински аборти;
• предишни спонтанни (един или повече) аборти;
• предишна извънматочна бременност;
• предишни раждания (преждевременни и спешни);
• инвазивни диагностични методи (амниоцентеза, кордоцентеза, хорионбиопсия);
• заплаха от аборт.

В основата на заболяването е хемолизата (разрушаването) на еритроцитите, дължаща се на несъвместимостта на кръвта на майката и плода според Rh фактора, групата и други кръвни фактори, която настъпва на 3-4 месеца от вътрематочното развитие и рязко се увеличава след раждането.

Когато антиген-положителни фетални еритроцити навлязат в кръвта на антиген-отрицателна жена, в тялото й се произвеждат анти-резус или групови антитела. Ако антителата са от клас IgG, тогава те преминават трансплацентарно във феталното кръвообращение, свързват се с антиген-позитивните еритроцити на плода, причинявайки тяхната хемолиза.

Rh антигенната система се състои от шест основни антигена: C, c, D, d, E и e. Rh-положителните еритроцити съдържат D-фактор, а Rh-отрицателните еритроцити не го съдържат, въпреки че други антигени на Rh системата често са намерени в тях. Проникналите в кръвта на плода Rh-отрицателни фетални еритроцити на бременни, които имат D-антиген, водят по време на първата бременност до синтез на Rh-антитела, свързани с имуноглобулини от клас М, които не преминават през плацентата. Тогава се произвеждат имуноглобулини от клас G, които могат да преодолеят плацентарната бариера. Поради ниския брой фетални еритроцити и имуносупресивните механизми, първичният имунен отговор при бременната жена е намален. Ето защо прилагането на конфликта с Rh несъвместимост по време на първата бременност практически не се случва и детето се ражда здраво. При многократна бременност е възможно развитието на конфликт и детето се ражда с хемолитична болест на новороденото.

А- и В-антигените са разположени на външната повърхност на плазмената мембрана на еритроцита. Изоимунните анти-А и анти-В група антитела принадлежат към класа IgG, за разлика от естествените антитела от групата - каламус, които принадлежат към класа IgM. Изоимунните антитела могат да се комбинират със съответните антигени А и В и да се фиксират върху други тъкани, включително тези на плацентата. Ето защо хемолитичната болест на новороденото по системата ABO може да се развие още по време на първата бременност, но само в около 10% от случаите.

Ако е възможно да се реализират и двата варианта на конфликта, конфликтът възниква по-често според системата AB (0).

Но не само Rh факторът е причината за развитието на болестта. Може да възникне при несъвместимост на кръвта и други фактори. В допълнение, хемолитична болест на плода може да възникне, когато кръвта на майката и плода не съвпада с основните кръвни групи на системата AB0. Антигените А и В, наследени от бащата, могат да причинят образуването на непълни аглутинини при майка с кръвна група 0, които, за разлика от нормалните α- и β-аглутинини, могат да преминат през плацентарната бариера и да причинят хемолиза на червените кръвни клетки на плода . Конфликтът на базата на несъответствие според системата AB0 се среща в 10% от случаите и протича като правило доброкачествено. Трябва да се отбележи, че несъответствието между кръвта на плода и майката не винаги води до развитие на заболяването. Например Rh несъвместимостта се среща при 5-10% от бременностите, а Rh конфликтът - при 0,8%.

Патогенеза при едематозна форма на хемолитична болест на новороденото

Едематозната форма или воднянка на плода възниква, ако хемолизата започне още в утробата, от около 18-22 седмици от бременността, е интензивна и води до развитие на тежка фетална анемия. В резултат на това възниква тежка фетална хипоксия, която причинява дълбока метаболитни нарушенияи увреждане на съдовата стена. Увеличаването на пропускливостта на съдовата стена води до факта, че албуминът и водата се движат от кръвта на плода в интерстициума на тъканите. В същото време синтезът на албумин в черния дроб на бебето намалява, което влошава хипопротеинемията.

В резултат на това в утробата все още се образува общ едематозен синдром, развива се асцит, течността се натрупва в плеврални кухини, в перикардната кухина и др. упадък дренажна функция лимфна системаизостря развитието на асцит и натрупването на течност в други телесни кухини. Хипопротеинемията, натрупването на течност в кухините, съчетано с увреждане на съдовата стена, води до развитие на сърдечна недостатъчност.

В резултат на еритроидна метаплазия в органите и тежка фиброза в черния дроб се образува хепато- и спленомегалия. Асцитът и хепатоспленомегалията причиняват високо положение на диафрагмата, което води до белодробна хипоплазия. Образува се по време на хемолиза увеличено количествоиндиректният билирубин се екскретира от кръвта и тъканите на плода през плацентата в тялото на майката, така че няма жълтеница при раждането.

Патогенеза при иктерична форма на хемолитична болест на новороденото

Иктеричната форма на заболяването се развива, ако хемолизата започне малко преди раждането. В резултат на разрушаването на червените кръвни клетки концентрацията на индиректен (неконюгиран) билирубин бързо и значително се увеличава, което води до следните промени:

• натрупване на индиректен билирубин в липидните вещества на тъканите, което причинява иктерично оцветяване на кожата и склерата - жълтеница, както и в резултат на натрупване на индиректен билирубин в ядрата на основата на мозъка, което води до неговото увреждане с развитието на невронална некроза, глиоза и образуване на билирубинова енцефалопатия (ядрена жълтеница);
• увеличаване на натоварването върху чернодробната глюкуронил трансфераза, което води до изчерпване на този ензим, чийто синтез започва в чернодробните клетки едва след раждането и в резултат на това се поддържа и засилва хипербилирубинемията;
• повишена екскреция на конюгиран (директен) билирубин, което може да доведе до нарушена жлъчна екскреция и развитие на усложнения - холестаза.

Както при едематозната форма, хепатоспленомегалия се развива.

Патогенеза на анемичната форма на хемолитична болест

Анемичната форма се развива, когато малки количества майчини антитела навлязат в кръвообращението на плода малко преди раждането. В същото време хемолизата не е интензивна и черният дроб на новороденото активно премахва индиректния билирубин. Доминира анемията, а жълтеницата липсва или е слабо изразена. Характеризира се с хепатоспленомегалия.

Симптоми на хемолитична болест на новороденото

Хемолитичната болест на новороденото и плода има три клинични форми: анемична, иктерична и едематозна. Сред тях най-тежкият и прогностично неблагоприятен е едематозният.

Общи клинични признаци на всички форми на хемолитична болест на новороденото: бледност на кожата и видимите лигавици в резултат на анемия, хепатоспленомегалия. Наред с това едематозните, иктеричните и анемичните форми имат свои собствени характеристики.

едематозна форма

Най-тежката форма на хемолитична болест на новороденото. Клиничната картина, в допълнение към горните симптоми, се характеризира с общ едематозен синдром: анасарка, асцит, хидроперикард и др. Може би появата на кръвоизливи по кожата, развитието на DIC в резултат на хипоксия, хемодинамични нарушения с кардиопулмонална недостатъчност. Те отбелязват разширяването на границите на сърцето, заглушаването на неговите тонове. Често след раждането се развиват респираторни нарушения на фона на белодробна хипоплазия.

Иктерична форма на хемолитична болест

Това е най-честата форма на хемолитична болест на новороденото. В допълнение към общите клинични прояви, които включват бледност на кожата и видимите лигавици, като правило, много умерено и умерено увеличение на далака и черния дроб, също се отбелязва жълтеница, предимно с топъл жълт оттенък. При раждането на дете амниотичната течност, мембраните на пъпната връв и първичното смазване могат да бъдат оцветени.

Характерно ранно развитиежълтеница: появява се или при раждането, или през първите 24-36 часа от живота на новороденото.

Според тежестта на жълтеницата има три степени на иктерична форма на хемолитична болест на новороденото:

• лека: жълтеница се появява в края на първия или началото на втория ден от живота на детето, съдържанието на билирубин в кръвта на пъпната връв не надвишава 51 µmol / l, часовото увеличение на билирубина е до 4-5 µmol /л, черният дроб и далакът са умерено увеличени - съответно под 2,5 и 1,0 см;
• умерена: жълтеница се появява веднага при раждането или в първите часове след раждането, количеството на билирубин в кръвта от пъпната връв надвишава 68 µmol/l, часовото увеличение на билирубина е до 6-10 µmol/l, уголемяване на черния дроб до 2,5- 3,0 cm далак до 1,0-1,5 cm;
• тежка: диагностицирана чрез ултразвук на плацентата, показатели за оптичната плътност на билирубина на амниотичната течност, получена по време на амниоцентезата, количеството хемоглобин и стойността на хематокрита на кръвта, получена по време на кордоцентезата. При забавено или неадекватно лечение иктеричната форма може да бъде придружена от развитие на следните усложнения.

Ядрена жълтеница

В същото време се отбелязват симптоми, показващи увреждане на нервната система. Първо, под формата на интоксикация с билирубин (летаргия, патологично прозяване, загуба на апетит, регургитация, мускулна хипотония, изчезването на фаза II на рефлекса на Моро), а след това билирубинова енцефалопатия (принудително положение на тялото с опистотонус, "мозъчен" вик, изпъкване на голямата фонтанела, изчезване на рефлекса на Моро, конвулсии, патологични окуломоторни симптоми - симптом на „залязващо слънце“, нистагъм и др.) .

Синдром на удебеляване на жлъчката, когато жълтеницата придобива зеленикав оттенък, черният дроб е леко увеличен в сравнение с предходните дни, има тенденция към ахолия, наситеността на цвета на урината се увеличава.

Анемична форма на хемолитична болест на новороденото

Най-рядко срещани и най-често лека формазаболявания. На фона на бледността на кожата се наблюдават летаргия, лошо сучене, тахикардия, хепатоспленомегалия, възможни са заглушени сърдечни звуци и систоличен шум.

Наред с промените в тялото на плода, има промени в плацентата. Това се изразява в увеличаване на масата му. Ако обикновено съотношението на масата на плацентата към масата на плода е 1: 6, тогава с резус конфликта е 1: 3. Увеличаването на плацентата се дължи главно на нейния оток.

Но това не се ограничава до патологията при Rh-конфликт. В допълнение към горното, при резус-конфликт се отбелязва антенатална (пренатална) смърт на плода и повтарящи се спонтанни аборти.

Освен това, при висока активност на антитела, могат да възникнат спонтанни аборти в ранните етапи на бременността.

При жени, които са имали резус конфликт, е по-вероятно да се развие токсикоза на бременността, анемия и чернодробна функция.

Класификация

В зависимост от вида на конфликта се разграничава хемолитична болест на новороденото:

• с несъвместимост на еритроцитите на майката и плода според Rh фактора;
• при несъвместимост по системата АВО (групова несъвместимост);
• с несъвместимост за редки кръвни фактори.

Според клиничните прояви има:

• едематозна форма (анемия с воднянка);
• иктерична форма (анемия с жълтеница);
• анемична форма (анемия без жълтеница и воднянка).

Според тежестта иктеричната форма се разделя на лека, средно тежка и тежка.

Освен това има сложни (ядрена жълтеница, синдром на удебеляване на жлъчката, хеморагичен синдром, увреждане на бъбреците, надбъбречните жлези и др.) И неусложнени форми на хемолитична болест на новороденото.

Диагностика на хемолитична болест на новороденото

Диагнозата на хемолитичната болест на новороденото се основава на имунологично изследване на бременна жена, ултразвук, доплер на фетоплацентарния и утероплацентарния кръвоток, електрофизиологични методи на изследване, изследване на амниотична течност (по време на амниоцентеза), кордоцентеза и кръвен тест на плода.

Имунологичното изследване ви позволява да определите наличието на антитела, както и промяна в техния брой (увеличаване или намаляване на титъра). Ултразвукът ви позволява да измерите обема на плацентата, да определите увеличаването на нейната дебелина, да откриете полихидрамниони, увеличаване на размера на черния дроб и далака на плода, увеличаване на размера на корема на плода в сравнение с размера на глава и гърди, асцит при плода. Доплерометрията ви позволява да откриете увеличение на систолно-диастолното съотношение и индекса на резистентност в пъпната артерия и увеличаване на скоростта на кръвния поток в средната церебрална артерия на плода. Електрофизиологичните методи (кардиотокография с определяне на показателя за състоянието на плода) позволяват да се открие монотонен ритъм при умерени и тежки формизаболявания и "синусоидален" ритъм при едематозна форма на GBP. Изследването на амниотичната течност (по време на амниоцентеза) ви позволява да определите увеличението на оптичната плътност на билирубина в околоплодната течност. И накрая, кордоцентезата и изследването на кръвта на плода могат да открият намаляване на хематокрита, намаляване на хемоглобина, повишаване на концентрацията на билирубин, индиректен тест на Кумбс и определяне на кръвната група на плода, наличието на Rh фактор.

Тъй като прогнозата за заболяването зависи от съдържанието на билирубин, тогава при родено дете със съмнение за хемолитична болест на новороденото, да се развие по-нататък медицинска тактикана първо място трябва да направите биохимичен анализкръв с определяне на концентрацията на билирубин (общ, индиректен, директен), протеин, албумин, ACT, ALT и след това провеждане на изследване за определяне на етиологията на хипербилирубинемия. За целта се дава новороденото общ анализкръв, определяне на Rh-принадлежността с възможна Rh-сенсибилизация и кръвната група с възможна ABO-сенсибилизация, определяне на титъра на антителата и директна реакция на Кумбс.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на хемолитичната болест на новороденото се извършва с други анемии. Те включват наследствена анемия, дължаща се на следните заболявания:

• нарушение на морфологията на еритроцитите (микросфероцитоза, елиптоцитоза, стоматоцитоза);
• дефицит на еритроцитни ензими (глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа, глутатион редуктаза, глутатион пероксидаза, пируват киназа);
• аномалия в синтеза на хемоглобин (α-таласемия).

За да изключите тези заболявания, трябва внимателно да съберете анамнеза за наличието на други носители на тази патология в семейството и да проведете следните изследвания:

• определяне на морфологията на еритроцитите;
• определяне на осмотична стабилност и диаметър на еритроцитите;
• определяне на активността на еритроцитните ензими;
• определяне на вида на хемоглобина.

Лечение на хемолитична болест на новороденото

На първо място, ако говорим за резус-конфликт, е необходимо да се диагностицира заболяването още в периода на вътрематочно развитие на плода, да се оцени неговата тежест и съответно прогнозата на заболяването и да се лекува до плода достига жизнеспособност. Всички терапевтични и профилактични методи, използвани през този период от живота на плода, се разделят на неинвазивни и инвазивни.

Неинвазивни методи

Неинвазивните методи включват плазмафереза ​​и въвеждането на бременна интравенозен имуноглобулин.

Плазмаферезата на бременна жена се извършва с цел детоксикация, реокорекция и имунокорекция.

Противопоказания за плазмафереза:

• тежко увреждане на сърдечно-съдовата система;
• анемия (хемоглобин под 100 g/l);
• хипопротеинемия (по-малко от 55 g / l);
• хипокоагулация;
• състояние на имунна недостатъчност;
• анамнеза за алергични реакции към протеинови и колоидни препарати, антикоагуланти.

Имуноглобулин за венозно приложениеизползвани за инхибиране на производството на техните собствени майчини антитела и блокиране на Rh-свързани антитела по време на техния плацентарен транспорт. Имуноглобулинът се използва за интравенозно приложение в доза от 0,4 g на килограм телесно тегло на бременна жена. Тази доза се разпределя за 4-5 дни. Необходимо е курсовете на приложение да се повтарят на всеки 3 седмици до раждането. Този методлечението не се счита за общопризнато, тъй като с тежко протичанерезултатът от заболяването за плода леко се подобрява.

Инвазивни методи

Инвазивните методи включват кордоцентеза и вътрематочна трансфузия на червени кръвни клетки. Тези процедури се извършват само с Rh-сенсибилизация, в момента това е единственият патогенетичен метод за лечение на хемолитична болест на плода.

Показания за кордоцентеза:

• влошена акушерска история (смърт на предишни деца от тежки формихемолитична болест на новороденото);
• висок титър на антитела (1:32 и повече);
• с ултразвук - признаци на хемолитична болест на плода;
• високи стойности на оптичната плътност на билирубина в амниотичната течност, получена по време на амниоцентеза (3-та зона на скалата на Лили).

Сроковете, през които се извършва кордоцентезата: от 24-та до 35-та седмица от бременността.

Индикация за вътрематочна трансфузия на еритроцитна маса при откриване на положителен Rh фактор в плода е намаляване на хемоглобина и хематокрита с повече от 15% от нормата, определена за дадена гестационна възраст. За вътрематочна трансфузия на еритроцитна маса се използват само "измити" еритроцити от 0 (1) Rh-отрицателна кръвна група. Вътрематочна трансфузия на еритроцитна маса се извършва според показанията 1-3 пъти.

Лечението на хемолитична болест на новороденото, за разлика от лечението на хемолитична болест на плода, включва, на първо място, лечението на хипербилирубинемия, второ, корекция на анемията и, накрая, постсиндромна терапия, насочена към възстановяване на функциите различни телаи системи. Всички новородени с това заболяване не се прилагат към гърдата, но се хранят изкуствено през първите 5-7 дни от живота, тъй като антителата могат да проникнат с кърмата на жената и да се абсорбират в червата на новородените, което води до повишена хемолиза.

Лечение на хипербилирубинемия

Лечението на хипербилирубинемия включва използването на консервативна и хирургична терапия. Започни с консервативно лечение, а при критични стойности на билирубина се комбинират с оперативно - обменно (обменно) кръвопреливане (ZPK).

Консервативната терапия включва фототерапия (ФТ) и интравенозен имуноглобулин. Инфузионна терапия, както се препоръчва Руска асоциацияспециалисти по перинатална медицина (RASPM), се извършват в случаите, когато е невъзможно пълноценното хранене на детето. Фенобарбиталът в момента практически не се използва поради факта, че началото на ефекта е значително забавено от момента на започване и на фона на употребата се засилва синдромът на депресия на ЦНС.

Фототерапия

Механизмът на действие на фототерапията се основава на факта, че при провеждането й върху облъчени участъци в кожата и подкожния мастен слой на дълбочина 2-3 мм, в резултат на процесите на фотоокисление и фотоизомеризация, се образува водно- образува се разтворим изомер на индиректния билирубин, лумирубин, който след това навлиза в кръвта и се екскретира с жлъчката и урината.

Показания за фототерапия:

• пожълтяване на кожата при раждане;
• висока концентрация на индиректен билирубин.

Принципи на фототерапията:

• доза на облъчване - не по-малко от 8 μW/(cm2xnm);
• спазвайте разстоянието от източника до пациента, посочено в инструкциите за устройството;
• детето трябва да бъде поставено в кувьоз;
• очите и гениталиите на детето трябва да бъдат защитени;
• позицията на детето под FT лампите трябва да се променя на всеки 6 часа.

Минимални концентрации на индиректен билирубин (µmol/l), при които е показана фототерапия

Фототерапията се провежда непрекъснато с прекъсвания за хранене на детето в продължение на 3-5 дни. FT трябва да се отмени, когато съдържанието на индиректен билирубин падне под 170 µmol/L.

По време на фототерапията могат да възникнат различни реакции и странични ефекти.

Усложнения и странични ефекти от фототерапията

Прояви	Механизъм на развитие	събития
Синдром на "мургава кожа"	Индуциране на синтеза на меланин	Наблюдение
Синдром на бронзовото дете	Натрупване на продукти от фотоокисление на директен билирубин	Отмени FT
	Активиране на секреторната функция на червата	Наблюдение
лактазна недостатъчност	Серозни лезии на вилозния епител
	Увреждане на циркулиращите червени кръвни клетки в резултат на фоточувствителност	Отмяна на FT
Кожни изгаряния	Прекомерно излъчване на лампата	Отмяна на FT
	Повишена загуба на течности	Увеличете приема на течности на вашето дете
Кожни обриви	Повишено образуване и освобождаване на хистамин по време на фоточувствителност	Наблюдение, ако е необходимо - отмяна на ФТ

Когато се появят признаци на холестаза, което се доказва от повишаване на фракцията на директния билирубин с 20-30% или повече, повишаване на активността на ACT и ALT, алкална фосфатаза, концентрации на холестерол, времето на фототерапията трябва да бъде ограничено до 6-12 часа / ден или напълно отменено, за да се избегне развитието на синдрома на "бронзовото дете".

Използване на имуноглобулин

Имуноглобулинът за интравенозно приложение се използва за блокиране на Fc рецепторите, което предотвратява хемолизата. Необходимо е ранно начало на въвеждането на имуноглобулин (през първите 2 часа от живота), което е възможно само при пренатална диагностика на заболяването. По-късно въвеждане на имуноглобулин е възможно, но по-малко ефективно.

Използват се стандартни имуноглобулини за венозно приложение: сандоглобин, ISIVEN (Италия), полиглобин Np (Германия) и др.

Възможни схеми за приложение на имуноглобулини:

• 1 g/kg на всеки 4 часа;
• 500 mg/kg на всеки 2 часа;
• 800 mg/kg дневно в продължение на 3 дни.

Независимо от дозата и честотата, доказан (95%) положителен ефект, което се изразява в значително намаляване на честотата на CPD и продължителността на фототерапията.

Инфузионна терапия

Инфузионната терапия се провежда в случаите, когато не е възможно адекватно да се пие детето на фона на продължаващата фототерапия. Дневният обем на течността, приложен на детето, трябва да се увеличи с 10-20% (при деца с изключително ниско телесно тегло - с 40%) в сравнение с физиологичната нужда.

При провеждане на инфузионна терапия трябва да се следи телесното тегло на детето, да се оцени диурезата, електролитите, кръвната захар и хематокрита.

Флуидната терапия включва главно трансфузия на 10% разтвор на глюкоза4. Инфузионната терапия се провежда интравенозно или интрагастрално стомашна сонда. Прилагането на интрагастрална течност може да започне от 3-4-ия ден от живота, за да се предотврати развитието на холестаза, 25% разтвор на магнезиев сулфат може да се добави към капкомера със скорост 5 ml / kg, no-shpa - 0,5 ml / kg, 4% разтвор на калиев хлорид - 5 ml / kg. При интрагастрално приложение на течност не е необходимо да се намалява количеството на хранене.

Оперативна терапия - обменно кръвопреливане

Разграничете ранното (през първите 2 дни от живота) и по-късно (от 3 дни от живота) PPC.

Индикацията за късна PKC е концентрацията на индиректен билирубин, равна на 308-340 µmol / l (за доносено новородено).

Показания за късно обменно кръвопреливане при новородени в зависимост от теглото при раждане

1 * Минималните стойности на билирубина - индикация за започване на подходящо лечение в случаите, когато тялото на детето е засегнато от патологични фактори, които повишават риска от билирубинова енцефалопатия (анемия; оценка на Apgar на 5-та минута по-малко от 4 точки; Pa02 под 40 mm Hg., продължаващо повече от 1 час; pH на артериалната кръв под 7,15, продължаващо повече от 1 час; ректална температура под 35 °C; концентрация на албумин под 25 g/l; влошаване неврологичен статусна фона на хипербилирубинемия; генерализирано инфекциозно заболяване или менингит).

Когато се появят първите симптоми на интоксикация с билирубин, е показана незабавна ПКК, независимо от концентрацията на билирубин.

Избор на лекарства за обменно кръвопреливане

При изолиран резус-конфликт се използва резус-отрицателна еритроцитна маса и плазма от същата група като кръвта на детето, но може да се използва плазма от кръвна група АВ (IV). В случай на изолиран групов конфликт се използва масата на еритроцитите от група 0 (1), която съвпада по Rh фактор с Rh фактора на еритроцитите на детето и плазма АВ (IV) или една група с кръвната група на детето. Ако е възможно да се развие както Rh-несъвместимост, така и несъвместимост по системата ABO, както и след вътрематочно кръвопреливане, Rh-отрицателна еритроцитна маса от 0 (1) кръвна група и AB (IV) плазма или една група с детската кръвна група се използват за PPC.

При хемолитична болест на новородено с конфликт на редки кръвни фактори се използва донорска кръв, която няма фактор "конфликт".

Изчисляване на обема на лекарствата за обменно кръвопреливане

Общият обем е 1,5-2 BCC, т.е. за доносено бебе около 150 ml/kg, а за недоносено бебе около 180 ml/kg.

Съотношението на еритроцитната маса и плазмата зависи от първоначалната концентрация на хемоглобина преди началото на операцията. Общият обем се състои от обема на опакованите клетки, необходими за коригиране на анемията, и обема на опакованите клетки и плазмата, необходими за постигане на PPC обема. Обемът на еритроцитната маса, необходим за коригиране на анемията, се изчислява по формулата:

обемът на червените кръвни клетки (ml) \u003d (160 - хемоглобинът на детето в g / l) x 0,4 x теглото на детето в kg.

От общия обем трябва да се извади обемът на червените кръвни клетки, необходими за коригиране на анемията; останалият обем се попълва с еритроцитна маса и плазма в съотношение 2:1. Горното приблизително съответства на следното съотношение на масата на еритроцитите в зависимост от концентрацията на хемоглобин при дете.

Обменна трансфузионна техника

ZPK се извършва през един от големите съдове (пъпна вена, субклавиална вена). Преди PPC се взема кръв за определяне на концентрацията на билирубин, съвместимостта на кръвта на донора и реципиента. ZPK се извършва по "метода на махалото", т.е. изтегляне и въвеждане последователно на част от кръвта със скорост до 5-7 ml на килограм тегло на детето. Преди началото на PKK може да се приложи плазма със скорост 5 ml/kg. ZPK започва с отстраняване на кръвта. Преди началото на PKC и по време на него катетърът се промива с разтвор на натриев хепарин.

Когато началната концентрация на хемоглобина е под 80 g/l, FPC започва с корекция на анемията, т.е. с въвеждането само на еритроцитна маса под контрола на съдържанието на хемоглобин. След достигане на концентрация на хемоглобина 160 g/l се инжектират еритроцитна маса и плазма. За да направите това, можете да разредите еритроцитната маса с плазма или можете да инжектирате последователно две спринцовки от еритроцитната маса и една плазмена спринцовка.

В края на ZPK отново се взема кръв за определяне на концентрацията на билирубин. След ПКК се продължава консервативната терапия.

ZPK може да бъде придружено от развитие на незабавни и забавени странични ефекти.

Усложнения при обменно кръвопреливане

Прояви		събития
сърдечен		Сърдечен контрол
	Претоварване на обема
	Сърдечна недостатъчност
Съдови	Тромбоемболия, въздушна емболия	Спазване на техниката на кръвопреливане
		Промиване на катетъра с разтвор на натриев хепарин
Коагулация	Предозиране на натриев хепарин	Контрол на дозата на хепарин натрий
	Тромбоцитопения	Контрол на броя на тромбоцитите
електролит	Хиперкалиемия	За профилактика на всеки 100 ml прелети (общо еритроцитна маса и плазма) се инжектират 1-2 ml 10% разтвор на калциев глюконат.
	хипокалцемия
	Хипернатриемия	контрол
		КОС контрол
инфекциозен	Вирусен	Донорски контрол
	бактериални	За предотвратяване на усложнения след PPC и за времето, през което катетърът е в него голям съдназначена антибиотична терапия
	Механично унищожаване на донорни клетки	контрол
	Некротизиращ ентероколит	Наблюдение, откриване на клинични симптоми, подходяща терапия
	Хипотермия	Контрол на телесната температура, затопляне
	хипогликемия	За профилактика на всеки прелети 100 ml (общо еритроцитна маса и плазма) се инжектират 2 ml 10% разтвор на глюкоза4
Реакция присадка срещу приемник		Преливайте облъчени кръвни продукти
		Не използвайте големи обеми за FPC

Късната анемия се развива 2-3 седмици след PKD. Обикновено има хипорегенеративен и хипоеритропоетичен характер. За корекцията му се използва рекомбинантен еритропоетин (epoetin alfa подкожно 200 IU/kg веднъж на три дни в продължение на 4-6 седмици).

Ако по време на лечение с рекомбинантен еритропоетин се установи дефицит на желязо, в терапията се включват железни препарати в доза усвоимо желязо 2 mg/kg перорално.

Предотвратяване

Превенцията е предназначена за жени с Rh отрицателенкръв. Няма превенция на груповата несъвместимост.

За да се предотврати развитието на Rh-сенсибилизация, всички жени с Rh-отрицателна кръв трябва да въведат една доза анти-D-резус имуноглобулин.

За предотвратяване на всички негативни последици Rh-конфликт и конфликт на други кръвни фактори, е необходимо да се определи кръвната група на бъдещата майка и ако се окаже, че има Rh-отрицателна кръв, тогава трябва да разберете дали тази жена е прелята с Rh-положителен кръв (и като цяло, ако е прелята кръв); разберете кое истинска бременност(има ли предишни изкуствени или спонтанни аборти, вътрематочна смърт на плода, преждевременно раждане или смърт на новороденото скоро след раждането от жълтеница). Важностсъщо има информация за Rh-принадлежността на бащата на нероденото дете.

За целите на превенцията, в допълнение към всичко по-горе, се използва анти-резус - имуноглобулин. Това се прави или след раждането на Rh-положително дете, или след първия изкуствен аборт. Прилага се на родилката интрамускулно, еднократно, не по-късно от 72 часа след раждането. Тази специфична превенция на Rh конфликта е възможна само при несенсибилизирани жени (сенсибилизация - повишена чувствителност), тоест тези, които не са получили Rh-положителни кръвопреливания, не са имали аборти или спонтанни аборти и като цяло това бременността е първата.

Освен от специфична профилактика, провежда се и неспецифичен. Тя включва различни лекарствакоито намаляват сенсибилизацията на организма и повишават неговата имунобиологична защита. Понякога за същата цел се използва трансплантация на бременна кожа на съпруга.

Шест от хиляда деца са диагностицирани хемолитична болест на новороденото(GBN). Това е следствие от имунологичния конфликт (несъвместимост) на кръвта на майката и нейното дете. На кого му хрумва? Как протича това заболяване и колко опасно е? Има ли ефективни начини да се помогне на децата?

Защо възниква хемолитичната болест на новороденото?

Всичко това се дължи на разликите в антигенния (генетичен) състав на протеините на червените кръвни клетки - еритроцитите. Днес лекарите вече познават 14 групови системи, които включват около 100 антигена, разположени върху мембраните на еритроцитите. Част от тях детето получава от майката, другата – от бащата. И ако майката няма такива протеини в кръвта, но плодът има, се развива HDN.

Най-известните системи са Rh и ABO. Но други антигени, разгледани по-рано рядка каузаразвитие на HDN, всеки ден го причинява все по-често. Това означава, че хемолитичната болест на новороденото може да възникне не само поради Rh конфликт или несъвместимост в кръвните групи (в системата ABO), но и поради разлики в някоя от 12-те други групови системи.

Механизмът за развитие на имунологичен конфликт при несъвместимост за всяка от 14-те системи е приблизително еднакъв. След 8-та седмица от бременността (по-често през втората й половина) малко количество фетална кръв (т.е. антигени) прониква през плацентата в кръвния поток на майката. В отговор нейната имунна система произвежда клетки - антитела, които унищожават непознати. Но те не се пускат веднъж, а като граничари непрекъснато циркулират в кръвта, готови за повторна атака. Достигайки до плода вътреутробно, по време на раждането или с майчиното мляко, те причиняват разрушаване (хемолиза) на неговите еритроцити. Тоест, "битката" на майчините антитела срещу червените кръвни клетки на детето се случва вече в тялото на бебето. Продължителността и агресивността му зависи от броя на проникналите имунни клетки и от зрелостта на детето. Това е хемолитична болест.

Най-опасният вариант на имунологичния конфликт е несъвместимостта на кръвта според Rh системата. В 90% от случаите се среща при Rh-отрицателна майка, която вече е носила Rh-положително дете.Тоест, първата бременност, като правило, протича без HDN. Вторият Rh-положителен плод започва да страда вътреутробно, тъй като имунната система на жената вече има клетки на паметта, които бързо се активират и размножават, за да унищожат червените кръвни клетки на бебето. Следователно, дори преди раждането, здравето на бебето може да бъде сериозно засегнато, до неговата пренатална смърт. И след раждането болестта се развива от първите минути, патологични симптомирастат много бързо.

При несъвместимост на кръвта на плода и майка му според системата ABO, хемолитичната болест на новороденото се развива още по време на първата бременност. Но според клиниката рядко е толкова тежко, колкото при резус конфликт. Това се дължи на факта, че някои тъкани на бебето, феталните мембрани и пъпната връв имат подобен антигенен набор и поемат част от въздействието на майчините клетки убийци върху себе си. Това означава, че заболяването при адекватно лечение протича много по-леко, без катастрофални последици.

Когато една жена е регистрирана за бременност, тя определено ще посочи не само кръвната си група, но и бащата на детето. Рискът от развитие на HDN ще бъде:

• майки с О (1) група, ако съпругът има друга;
• при жени с група А (2), ако съпругът има В (3) или АВ (4);
• при майки с В (3) група, ако бащата на детето е с А (2) или АВ (4).

Клинични форми на хемолитична болест на новороденото

1. Анемичен.

Поради разрушаването на червените кръвни клетки при дете, техният брой и съдържанието на хемоглобин в кръвта постепенно намаляват. В общия кръвен тест в началото на конфликта се установява повишен брой млади форми на еритроцити - ретикулоцити, а след няколко дни - изчезването им поради изчерпване на резервите на костния мозък. Тази форма на HDN се развива при не-тежки конфликти в системата ABO, в други редки антигенни групи (например Kell, S, Kidd, M, Luteran). дете отзад недостиг на кислородблед, летаргичен, с увеличен черен дроб. Суче слабо и бавно наддава. Лечението може да изисква въвеждането на донорна маса на червените кръвни клетки. Анемията придружава бебето в продължение на няколко месеца, хемоглобинът може да спадне рязко отново след около 3 седмици. Следователно, такива деца трябва многократно да повтарят общия кръвен тест, за да не пропуснат влошаването на заболяването. Не забравяйте, че тежката анемия оставя отрицателен отпечатък върху по-нататъшното интелектуално развитиебебе!

2. Иктеричен.

Най-често срещаният вариант на хода на хемолитичната болест. Дори при доносени новородени дейността на чернодробните ензимни системи „стартира“ няколко дни след раждането. Колкото по-кратък е гестационният период, толкова по-изразена е незрелостта на черния дроб и по-дълга кръвбебето е лошо изчистено от билирубин, освободен по време на разпадането на еритроцитите. В резултат на това се натрупва, причинявайки иктерично оцветяване на кожата и всички лигавици. Освен това се отлага под формата на кристали в бъбречни тубули, като ги уврежда, причинявайки увреждане на панкреаса и чревните стени.

Най-опасното усложнение на хипербилирубинемията е керниктерът. Това е токсично увреждане на мозъчните ядра, обратимо само в началния стадий. След това настъпва смъртта им, проявяваща се с конвулсии, нарушено съзнание до кома. Оцелелите деца имат персистиращ неврологичен и умствен дефект, често развиват церебрална парализа.

При кръвен тест, заедно с признаци на анемия, се открива повишаване на индиректния, а след това и директния билирубин. Неговото критично ниво, при което се появяват симптоми на ядрена жълтеница, е различно за всяко дете. Влияе се от гестационната възраст, наличието на съпътстваща инфекция, последствията от вътрематочно и следродилно развитие. кислородно гладуване, хипотермия, глад. За доносени бебета приблизителната цифра е около 400 µmol / l.

3. Оток.

4. Вътрематочна смърт с мацерация.

Това е смъртта на плода в ранните етапи на бременността на фона на катастрофалното развитие на едематозната форма на хемолитична болест.

Усложнения на хемолитичната болест на новороденото

Продължителното персистиране на анемията нарушава физическото и интелектуалното развитие на детето. Ниският хемоглобин не е само бледа кожа. Червените кръвни клетки доставят кислород до всяка клетка на тялото, без което човек не може да съществува. При липсата му (хипоксия) всички жизнени процеси първо се забавят, а след това спират напълно. Колкото по-нисък е хемоглобинът, толкова повече страда бебето: сърцето, кожата, белите дробове, червата, всички ендокринни органи и мозъка.

Усложненията на жълтеницата, в допълнение към изброените по-горе, могат да бъдат синдром на удебеляване на жлъчката и свързани с него храносмилателни разстройства, коремни колики и промени в кръвния тест. Дори при лека форма на билирубинова енцефалопатия увреждането на мозъка може да причини продължително прекъсване на съня и будността, увеличаване на честотата на дишане или сърдечен ритъм, умствена изостаналост, астеничен синдром, неврози и главоболие.

Наблюдавано е, че след TTH децата под 2-годишна възраст са по-податливи на инфекциозни заболявания, отнема им повече време за възстановяване и по-често се нуждаят от повече активно лечение, включително срещи антибактериални лекарства. Това показва неблагоприятен ефект. висока концентрациябилирубин на имунна системадете.

Лечение на хемолитична болест на новороденото

Ако се установи повишаване на титъра на антирезусните антитела по време на бременност, за предотвратяване на тежка форма на HDN се използват следните методи за лечение на жена:

1. Плазмафереза.

Започвайки от 16-та седмица, 2-3 пъти с интервал от 4 до 8 седмици, плазмата се отстранява от майката заедно с натрупаните агресивни имунни клетки.

2. Присаждане на кожа на бащата на детето.

Тази чужда присадка, с размери 2 на 2 см, поема удара на анти-резус антитела, спасявайки червените кръвни клетки на детето от хемолиза.

3. Вътрематочно заместващо кръвопреливане чрез кордоцентеза.

За всеки тип HDN се прилага:

1. Редовни курсове неспецифична терапиянасочени към намаляване на кислородния глад на плода. Това са витамини, антихипоксанти, антианемични лекарства, кислородна терапия, включително хипербарна кислородна терапия.
2. Стимулиране на узряването на чернодробните ензимни системи чрез прием на фенобарбитал 3 дни преди планираното раждане.
3. Правят се опити за използване на вид вътрематочна фототерапия: лазерни лъчи с определена дължина на вълната превръщат токсичната форма на билирубина в безопасна за плода.

След раждането обемът на медицинските грижи зависи пряко от тежестта и скоростта на развитие на симптомите на хемолитична болест. Цялостното лечение може да включва:

• предотвратяване на синдрома на сгъстяване на жлъчката и стагнация на чревното съдържание (почистващи клизми, ранно хранене и задължителна добавка);
• активиране на чернодробни ензими, които неутрализират индиректния билирубин (фенобарбитал);
• приложение на интравенозен разтвор на глюкоза за предотвратяване на увреждане на бъбреците и увеличаване на екскрецията на водоразтворимата фракция на билирубина в урината;
• фототерапия: дългосрочно облъчване на дете с лампи с определен спектър от дължини на вълните за превръщане на вредния билирубин, натрупан в кожата, в безвреден;
• обменно кръвопреливане - с иктерични и едематозни форми на HDN, еритроцитна маса - с анемия.

Днес лекарите имат реална възможност да помогнат на жена да роди и да роди здраво дете с имунологична несъвместимост на кръвта. Важно е само това бъдеща майкаактивно сътрудничеше с лекарите и изпълняваше всичките им препоръки.