Положителен инотропен ефект. Хронотропен и инотропен ефект

Адреналин. Този хормон се образува в надбъбречната медула и адренергичните нервни окончания, е катехоламин с директно действие, предизвиква стимулиране на няколко адренергични рецептора наведнъж: А 1 -, бета 1 - и бета 2 - Стимулиране А 1-адренергичните рецептори са придружени от изразен вазоконстрикторен ефект - обща системна вазоконстрикция, включително прекапилярните съдове на кожата, лигавиците, бъбречните съдове, както и изразено свиване на вените. Стимулирането на бета 1-адренергичните рецептори е придружено от ясен положителен хронотропен и инотропен ефект. Стимулирането на бета 2 адренергичните рецептори причинява дилатация на бронхите.

Адреналин често незаменимв критични ситуации, тъй като може да възстанови спонтанната сърдечна дейност по време на асистолия, да повиши кръвното налягане по време на шок, да подобри автоматичността на сърцето и контрактилитета на миокарда и да увеличи сърдечната честота. Това лекарство облекчава бронхоспазма и често е лекарство на избор при анафилактичен шок. Използва се предимно като средство за първа помощ и рядко за продължителна терапия.

Приготвяне на разтвора. Адреналин хидрохлорид се предлага под формата на 0,1% разтвор в ампули от 1 ml (в разреждане 1:1000 или 1 mg/ml). За интравенозна инфузия 1 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид се разрежда в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, което създава концентрация от 4 mcg / ml.

Дози за интравенозно приложение:

1) за всяка форма на сърдечен арест (асистолия, VF, електромеханична дисоциация), началната доза е 1 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид;

2) при анафилактичен шок и анафилактични реакции - 3-5 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Следваща инфузия със скорост от 2 до 4 mcg/min;

3) в случай на персистираща артериална хипотония, началната скорост на приложение е 2 mcg / min, ако няма ефект, скоростта се увеличава до достигане на необходимото ниво на кръвното налягане;

4) действие в зависимост от скоростта на приложение:

По-малко от 1 mcg/min - вазоконстриктор,

От 1 до 4 mcg/min - сърдечен стимулант,

От 5 до 20 mcg/min - А-адренергичен стимулант

Повече от 20 mcg/min е преобладаващият α-адренергичен стимулант.

Страничен ефект: адреналинът може да причини субендокардна исхемия и дори миокарден инфаркт, аритмии и метаболитна ацидоза; малки дози от лекарството могат да доведат до остра бъбречна недостатъчност. В тази връзка лекарството не се използва широко за продължителна интравенозна терапия.

Норепинефрин . Естествен катехоламин, който е предшественик на адреналина. Синтезира се в постсинаптичните окончания на симпатиковите нерви и изпълнява невротрансмитерна функция. Норепинефринът стимулира А-, бета 1-адренергичните рецептори, няма почти никакъв ефект върху бета 2-адренергичните рецептори. Той се различава от адреналина с по-силен вазоконстрикторен и пресорен ефект и по-слаб стимулиращ ефект върху автоматизма и контрактилната способност на миокарда. Лекарството причинява значително повишаване на периферното съдово съпротивление, намалява притока на кръв в червата, бъбреците и черния дроб, причинявайки тежка бъбречна и мезентериална вазоконстрикция. Добавянето на ниски дози допамин (1 mcg/kg/min) спомага за запазване на бъбречния кръвоток по време на приложението на норепинефрин.

Показания за употреба: персистираща и значителна хипотония със спад на кръвното налягане под 70 mm Hg, както и със значително намаляване на периферното съдово съпротивление.

Приготвяне на разтвора. Съдържание на 2 ампули (4 mg норепинефрин хидротартарат се разреждат в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза, което създава концентрация от 16 μg/ml).

Началната скорост на приложение е 0,5-1 mcg/min чрез титриране до постигане на ефекта. Дози от 1-2 mcg/min повишават CO, над 3 mcg/min имат вазоконстрикторен ефект. При рефрактерен шок дозата може да се увеличи до 8-30 mcg/min.

Страничен ефект. При продължителна инфузия може да се развие бъбречна недостатъчност и други усложнения (гангрена на крайниците), свързани с вазоконстрикторния ефект на лекарството. При екстравазално приложение на лекарството може да възникне некроза, което изисква инжектиране на екстравазалната област с разтвор на фентоламин.

Допамин . Той е предшественик на норепинефрин. Стимулира а-и бета рецептори, има специфичен ефект само върху допаминергичните рецептори. Ефектът на това лекарство до голяма степен зависи от дозата.

Показания за употреба: остра сърдечна недостатъчност, кардиогенен и септичен шок; начален (олигурен) стадий на остра бъбречна недостатъчност.

Приготвяне на разтвора. Допамин хидрохлорид (допамин) се предлага в ампули от 200 mg. 400 mg от лекарството (2 ампули) се разреждат в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. В този разтвор концентрацията на допамин е 1600 mcg/ml.

Дози за интравенозно приложение: 1) началната скорост на приложение е 1 mcg/(kg-min), след това се увеличава до постигане на желания ефект;

2) малки дози - 1-3 mcg/(kg-min) приложени венозно; в този случай допаминът действа предимно върху целиакията и особено върху бъбречната област, причинявайки вазодилатация на тези области и допринасяйки за увеличаване на бъбречния и мезентериалния кръвен поток; 3) с постепенно увеличаване на скоростта до 10 μg / (kg-min), периферна вазоконстрикция и повишаване на белодробното оклузивно налягане; 4) големи дози - 5-15 mcg/(kg-min) стимулират бета 1 рецепторите на миокарда, имат индиректен ефект поради освобождаването на норепинефрин в миокарда, т.е. имат подчертан инотропен ефект; 5) в дози над 20 mcg/(kg-min) допаминът може да причини вазоспазъм на бъбреците и мезентериума.

За определяне на оптималния хемодинамичен ефект е необходимо проследяване на хемодинамичните параметри. Ако се появи тахикардия, се препоръчва да се намалят дозите или да се преустанови по-нататъшното приложение. Не смесвайте лекарството с натриев бикарбонат, тъй като той е инактивиран. Дългосрочна употреба А- и бета-агонистите намаляват ефективността на бета-адренергичната регулация, миокардът става по-малко чувствителен към инотропните ефекти на катехоламините, до пълната загуба на хемодинамичния отговор.

Страничен ефект: 1) повишен PCWP, възможна поява на тахиаритмии; 2) в големи дози може да причини тежка вазоконстрикция.

Добутамин(добутрекс). Това е синтетичен катехоламин, който има изразен инотропен ефект. Основният механизъм на неговото действие е стимулирането бета-рецептори и повишен контрактилитет на миокарда. За разлика от допамина, добутаминът няма спланхичен вазодилатиращ ефект, но има тенденция към системна вазодилатация. Увеличава сърдечната честота и PCWP в по-малка степен. В тази връзка добутаминът е показан при лечение на сърдечна недостатъчност с нисък CO, високо периферно съпротивление на фона на нормално или повишено кръвно налягане. При използване на добутамин, подобно на допамин, са възможни камерни аритмии. Увеличаването на сърдечната честота с повече от 10% от първоначалното ниво може да доведе до увеличаване на зоната на миокардна исхемия. При пациенти със съпътстващи съдови лезии е възможна исхемична некроза на пръстите. Много пациенти, приемащи добутамин, са имали повишаване на систоличното кръвно налягане с 10-20 mmHg, а в някои случаи и хипотония.

Показания за употреба. Добутамин се предписва при остра и хронична сърдечна недостатъчност, причинена от сърдечни (остър миокарден инфаркт, кардиогенен шок) и несърдечни причини (остра циркулаторна недостатъчност след нараняване, по време и след операция), особено в случаите, когато средното кръвно налягане е над 70 mm Hg. Art., И налягането в системата на малкия кръг е по-високо от нормалните стойности. Предписва се при повишено камерно налягане на пълнене и риск от претоварване на дясното сърце, водещо до белодробен оток; с намален MOS, причинен от режима PEEP по време на механична вентилация. По време на лечението с добутамин, както и при други катехоламини, е необходимо внимателно проследяване на сърдечната честота, сърдечния ритъм, ЕКГ, кръвното налягане и скоростта на инфузия. Хиповолемията трябва да се коригира преди започване на лечението.

Приготвяне на разтвора. Бутилка добутамин, съдържаща 250 mg от лекарството, се разрежда в 250 ml 5% разтвор на глюкоза до концентрация 1 mg/ml. Солените разтвори не се препоръчват за разреждане, тъй като SG йони могат да попречат на разтварянето. Разтворът на добутамин не трябва да се смесва с алкални разтвори.

Страничен ефект. При пациенти с хиповолемия е възможна тахикардия. Според P. Marino понякога се наблюдават камерни аритмии.

Противопоказан с хипертрофична кардиомиопатия. Поради краткия си полуживот добутаминът се прилага непрекъснато интравенозно. Действието на лекарството настъпва за период от 1 до 2 минути. За да се създаде стабилна концентрация в плазмата и да се осигури максимално действие, обикновено отнема не повече от 10 минути. Не се препоръчва използването на натоварваща доза.

Дози. Скоростта на интравенозно приложение на лекарството, необходима за увеличаване на инсулта и сърдечния дебит, варира от 2,5 до 10 mcg/(kg-min). Често се налага повишаване на дозата до 20 mcg/(kg-min), в по-редки случаи - над 20 mcg/(kg-min). Дози добутамин над 40 mcg/(kg-min) могат да бъдат токсични.

Добутаминът може да се използва в комбинация с допамин за повишаване на системното кръвно налягане по време на хипотония, увеличаване на бъбречния кръвен поток и отделяне на урина и предотвратяване на риска от претоварване на белодробната циркулация, наблюдавано само с допамин. Краткият полуживот на стимулантите на бета-адренергичните рецептори, равен на няколко минути, позволява приложената доза да бъде много бързо адаптирана към хемодинамичните нужди.

Дигоксин . За разлика от бета-адренергичните агонисти, дигиталисовите гликозиди имат дълъг полуживот (35 часа) и се елиминират през бъбреците. Поради това те са по-малко контролируеми и използването им, особено в интензивни отделения, е свързано с риск от възможни усложнения. При поддържане на синусовия ритъм употребата им е противопоказана. В случай на хипокалиемия, бъбречна недостатъчност на фона на хипоксия, особено често се появяват прояви на дигиталисова интоксикация. Инотропният ефект на гликозидите се дължи на инхибирането на Na-K-ATPase, което е свързано със стимулиране на метаболизма на Ca 2+. Дигоксин е показан при предсърдно мъждене с VT и пароксизмално предсърдно мъждене. За интравенозни инжекции при възрастни използвайте доза от 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% разтвор). Въвежда се бавно в 10 ml 20% или 40% разтвор на глюкоза. При спешни случаи 0,75-1,5 mg дигоксин се разрежда в 250 ml 5% разтвор на декстроза или глюкоза и се прилага интравенозно в продължение на 2 часа.Необходимото ниво на лекарството в кръвния серум е 1-2 ng / ml.

ВАЗОДИЛАТАТОРИ

Нитратите се използват като бързодействащи вазодилататори. Лекарствата от тази група, причинявайки разширяване на лумена на кръвоносните съдове, включително коронарните, влияят на състоянието на пред- и следнатоварване и при тежки форми на сърдечна недостатъчност с високо налягане на пълнене значително повишават CO.

Нитроглицерин . Основният ефект на нитроглицерина е да отпусне гладката мускулатура на кръвоносните съдове. В ниски дози осигурява венодилатиращ ефект, във високи дози също така разширява артериолите и малките артерии, което води до намаляване на периферното съдово съпротивление и кръвното налягане. Като има директен вазодилатиращ ефект, нитроглицеринът подобрява кръвоснабдяването на исхемичната област на миокарда. Употребата на нитроглицерин в комбинация с добутамин (10-20 mcg/(kg-min) е показана при пациенти с висок риск от развитие на миокардна исхемия.

Показания за употреба: ангина пекторис, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност с адекватни нива на кръвното налягане; белодробна хипертония; високо ниво на периферно съдово съпротивление с повишено кръвно налягане.

Приготвяне на разтвора: 50 mg нитроглицерин се разреждат в 500 ml разтворител до концентрация 0,1 mg/ml. Дозите се избират по метода на титруване.

Дози за венозно приложение. Началната доза е 10 mcg/min (ниски дози нитроглицерин). Дозата се увеличава постепенно - на всеки 5 минути с 10 mcg/min (високи дози нитроглицерин) - до получаване на ясен ефект върху хемодинамиката. Най-високата доза е до 3 mcg/(kg-min). В случай на предозиране може да се развие хипотония и обостряне на миокардна исхемия. Терапията с интермитентно приложение често е по-ефективна от дългосрочното приложение. За интравенозни инфузии не трябва да се използват системи от поливинилхлорид, тъй като значителна част от лекарството се утаява по стените им. Използвайте системи от пластмасови (полиетиленови) или стъклени бутилки.

Страничен ефект. Предизвиква превръщането на част от хемоглобина в метхемоглобин. Повишаването на нивата на метхемоглобина до 10% води до развитие на цианоза, а по-високите нива са животозастрашаващи. За да се намалят високите нива на метхемоглобин (до 10%), трябва да се приложи интравенозно разтвор на метиленово синьо (2 mg/kg за 10 минути) [Marino P., 1998].

При продължително (24 до 48 часа) интравенозно приложение на разтвор на нитроглицерин е възможна тахифилаксия, характеризираща се с намаляване на терапевтичния ефект при многократно приложение.

След използване на нитроглицерин за белодробен оток възниква хипоксемия. Намаляването на PaO 2 е свързано с увеличаване на шунтирането на кръвта в белите дробове.

Интоксикацията с етанол често се развива след използване на високи дози нитроглицерин. Това се дължи на използването на етилов алкохол като разтворител.

Противопоказания: повишено вътречерепно налягане, глаукома, хиповолемия.

Натриев нитропрусид- бързодействащ, балансиран вазодилататор, който отпуска гладката мускулатура на вените и артериолите. Няма изразен ефект върху сърдечната честота и сърдечния ритъм. Под въздействието на лекарството се намалява периферното съдово съпротивление и връщането на кръвта към сърцето. В същото време се увеличава коронарният кръвен поток, CO се увеличава, но миокардната нужда от кислород намалява.

Показания за употреба. Нитропрусидът е лекарството на избор при пациенти с тежка хипертония и нисък CO. Дори леко намаляване на периферното съдово съпротивление по време на миокардна исхемия с намаляване на помпената функция на сърцето допринася за нормализирането на CO. Нитропрусидът няма пряк ефект върху сърдечния мускул и е едно от най-добрите лекарства за лечение на хипертонични кризи. Използва се при остра левокамерна недостатъчност без признаци на артериална хипотония.

Приготвяне на разтвора: 500 mg (10 ампули) натриев нитропрусид се разреждат в 1000 ml разтворител (концентрация 500 mg/l). Да се ​​съхранява на добре защитено от светлина място. Прясно приготвеният разтвор има кафеникав оттенък. Потъмнелия разтвор не е подходящ за употреба.

Дози за венозно приложение. Началната скорост на приложение е от 0,1 mcg/(kg-min), с ниска DC - 0,2 mcg/(kg-min). При хипертонична криза лечението започва с 2 mcg/(kg-min). Обичайната доза е 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Средната скорост на приложение е 0,7 mcg/kg/min. Най-високата терапевтична доза е 2-3 mcg/kg/min за 72 часа.

Страничен ефект. При продължителна употреба на лекарството е възможно отравяне с цианид. Това се дължи на изчерпването на запасите от тиосулфит в организма (при пушачи, с хранителни разстройства, дефицит на витамин В12), който участва в инактивирането на цианида, образуван по време на метаболизма на нитропрусида. В този случай е възможно развитието на лактатна ацидоза, придружена от главоболие, слабост и артериална хипотония. Възможно е и отравяне с тиоцианат. Цианидите, образувани по време на метаболизма на нитропрусида в тялото, се превръщат в тиоцианат. Натрупването на последното се случва при бъбречна недостатъчност. Токсичната концентрация на тиоцианат в плазмата е 100 mg/l.

Адреналин. Този хормон се образува в надбъбречната медула и адренергичните нервни окончания, е катехоламин с директно действие, предизвиква стимулиране на няколко адренергични рецептора наведнъж: А 1 -, бета 1 - и бета 2 - Стимулиране А 1-адренергичните рецептори са придружени от изразен вазоконстрикторен ефект - обща системна вазоконстрикция, включително прекапилярните съдове на кожата, лигавиците, бъбречните съдове, както и изразено свиване на вените. Стимулирането на бета 1-адренергичните рецептори е придружено от ясен положителен хронотропен и инотропен ефект. Стимулирането на бета 2 адренергичните рецептори причинява дилатация на бронхите.

Адреналин често незаменимв критични ситуации, тъй като може да възстанови спонтанната сърдечна дейност по време на асистолия, да повиши кръвното налягане по време на шок, да подобри автоматичността на сърцето и контрактилитета на миокарда и да увеличи сърдечната честота. Това лекарство облекчава бронхоспазма и често е лекарство на избор при анафилактичен шок. Използва се предимно като средство за първа помощ и рядко за продължителна терапия.

Приготвяне на разтвора. Адреналин хидрохлорид се предлага под формата на 0,1% разтвор в ампули от 1 ml (в разреждане 1:1000 или 1 mg/ml). За интравенозна инфузия 1 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид се разрежда в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, което създава концентрация от 4 mcg / ml.

Дози за интравенозно приложение:

1) за всяка форма на сърдечен арест (асистолия, VF, електромеханична дисоциация), началната доза е 1 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид;

2) при анафилактичен шок и анафилактични реакции - 3-5 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Следваща инфузия със скорост от 2 до 4 mcg/min;

3) в случай на персистираща артериална хипотония, началната скорост на приложение е 2 mcg / min, ако няма ефект, скоростта се увеличава до достигане на необходимото ниво на кръвното налягане;

4) действие в зависимост от скоростта на приложение:

По-малко от 1 mcg/min - вазоконстриктор,

От 1 до 4 mcg/min - сърдечен стимулант,

От 5 до 20 mcg/min - А-адренергичен стимулант

Повече от 20 mcg/min е преобладаващият α-адренергичен стимулант.

Страничен ефект: адреналинът може да причини субендокардна исхемия и дори миокарден инфаркт, аритмии и метаболитна ацидоза; малки дози от лекарството могат да доведат до остра бъбречна недостатъчност. В тази връзка лекарството не се използва широко за продължителна интравенозна терапия.

Норепинефрин . Естествен катехоламин, който е предшественик на адреналина. Синтезира се в постсинаптичните окончания на симпатиковите нерви и изпълнява невротрансмитерна функция. Норепинефринът стимулира А-, бета 1-адренергичните рецептори, няма почти никакъв ефект върху бета 2-адренергичните рецептори. Той се различава от адреналина с по-силен вазоконстрикторен и пресорен ефект и по-слаб стимулиращ ефект върху автоматизма и контрактилната способност на миокарда. Лекарството причинява значително повишаване на периферното съдово съпротивление, намалява притока на кръв в червата, бъбреците и черния дроб, причинявайки тежка бъбречна и мезентериална вазоконстрикция. Добавянето на ниски дози допамин (1 mcg/kg/min) спомага за запазване на бъбречния кръвоток по време на приложението на норепинефрин.

Показания за употреба: персистираща и значителна хипотония със спад на кръвното налягане под 70 mm Hg, както и със значително намаляване на периферното съдово съпротивление.

Приготвяне на разтвора. Съдържание на 2 ампули (4 mg норепинефрин хидротартарат се разреждат в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза, което създава концентрация от 16 μg/ml).

Началната скорост на приложение е 0,5-1 mcg/min чрез титриране до постигане на ефекта. Дози от 1-2 mcg/min повишават CO, над 3 mcg/min имат вазоконстрикторен ефект. При рефрактерен шок дозата може да се увеличи до 8-30 mcg/min.

Страничен ефект. При продължителна инфузия може да се развие бъбречна недостатъчност и други усложнения (гангрена на крайниците), свързани с вазоконстрикторния ефект на лекарството. При екстравазално приложение на лекарството може да възникне некроза, което изисква инжектиране на екстравазалната област с разтвор на фентоламин.

Допамин . Той е предшественик на норепинефрин. Стимулира а-и бета рецептори, има специфичен ефект само върху допаминергичните рецептори. Ефектът на това лекарство до голяма степен зависи от дозата.

Показания за употреба: остра сърдечна недостатъчност, кардиогенен и септичен шок; начален (олигурен) стадий на остра бъбречна недостатъчност.

Приготвяне на разтвора. Допамин хидрохлорид (допамин) се предлага в ампули от 200 mg. 400 mg от лекарството (2 ампули) се разреждат в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. В този разтвор концентрацията на допамин е 1600 mcg/ml.

Дози за интравенозно приложение: 1) началната скорост на приложение е 1 mcg/(kg-min), след това се увеличава до постигане на желания ефект;

2) малки дози - 1-3 mcg/(kg-min) приложени венозно; в този случай допаминът действа предимно върху целиакията и особено върху бъбречната област, причинявайки вазодилатация на тези области и допринасяйки за увеличаване на бъбречния и мезентериалния кръвен поток; 3) с постепенно увеличаване на скоростта до 10 μg / (kg-min), периферна вазоконстрикция и повишаване на белодробното оклузивно налягане; 4) големи дози - 5-15 mcg/(kg-min) стимулират бета 1 рецепторите на миокарда, имат индиректен ефект поради освобождаването на норепинефрин в миокарда, т.е. имат подчертан инотропен ефект; 5) в дози над 20 mcg/(kg-min) допаминът може да причини вазоспазъм на бъбреците и мезентериума.

За определяне на оптималния хемодинамичен ефект е необходимо проследяване на хемодинамичните параметри. Ако се появи тахикардия, се препоръчва да се намалят дозите или да се преустанови по-нататъшното приложение. Не смесвайте лекарството с натриев бикарбонат, тъй като той е инактивиран. Дългосрочна употреба А- и бета-агонистите намаляват ефективността на бета-адренергичната регулация, миокардът става по-малко чувствителен към инотропните ефекти на катехоламините, до пълната загуба на хемодинамичния отговор.

Страничен ефект: 1) повишен PCWP, възможна поява на тахиаритмии; 2) в големи дози може да причини тежка вазоконстрикция.

Добутамин(добутрекс). Това е синтетичен катехоламин, който има изразен инотропен ефект. Основният механизъм на неговото действие е стимулирането бета-рецептори и повишен контрактилитет на миокарда. За разлика от допамина, добутаминът няма спланхичен вазодилатиращ ефект, но има тенденция към системна вазодилатация. Увеличава сърдечната честота и PCWP в по-малка степен. В тази връзка добутаминът е показан при лечение на сърдечна недостатъчност с нисък CO, високо периферно съпротивление на фона на нормално или повишено кръвно налягане. При използване на добутамин, подобно на допамин, са възможни камерни аритмии. Увеличаването на сърдечната честота с повече от 10% от първоначалното ниво може да доведе до увеличаване на зоната на миокардна исхемия. При пациенти със съпътстващи съдови лезии е възможна исхемична некроза на пръстите. Много пациенти, приемащи добутамин, са имали повишаване на систоличното кръвно налягане с 10-20 mmHg, а в някои случаи и хипотония.

Показания за употреба. Добутамин се предписва при остра и хронична сърдечна недостатъчност, причинена от сърдечни (остър миокарден инфаркт, кардиогенен шок) и несърдечни причини (остра циркулаторна недостатъчност след нараняване, по време и след операция), особено в случаите, когато средното кръвно налягане е над 70 mm Hg. Art., И налягането в системата на малкия кръг е по-високо от нормалните стойности. Предписва се при повишено камерно налягане на пълнене и риск от претоварване на дясното сърце, водещо до белодробен оток; с намален MOS, причинен от режима PEEP по време на механична вентилация. По време на лечението с добутамин, както и при други катехоламини, е необходимо внимателно проследяване на сърдечната честота, сърдечния ритъм, ЕКГ, кръвното налягане и скоростта на инфузия. Хиповолемията трябва да се коригира преди започване на лечението.

Приготвяне на разтвора. Бутилка добутамин, съдържаща 250 mg от лекарството, се разрежда в 250 ml 5% разтвор на глюкоза до концентрация 1 mg/ml. Солените разтвори не се препоръчват за разреждане, тъй като SG йони могат да попречат на разтварянето. Разтворът на добутамин не трябва да се смесва с алкални разтвори.

Страничен ефект. При пациенти с хиповолемия е възможна тахикардия. Според P. Marino понякога се наблюдават камерни аритмии.

Противопоказан с хипертрофична кардиомиопатия. Поради краткия си полуживот добутаминът се прилага непрекъснато интравенозно. Действието на лекарството настъпва за период от 1 до 2 минути. За да се създаде стабилна концентрация в плазмата и да се осигури максимално действие, обикновено отнема не повече от 10 минути. Не се препоръчва използването на натоварваща доза.

Дози. Скоростта на интравенозно приложение на лекарството, необходима за увеличаване на инсулта и сърдечния дебит, варира от 2,5 до 10 mcg/(kg-min). Често се налага повишаване на дозата до 20 mcg/(kg-min), в по-редки случаи - над 20 mcg/(kg-min). Дози добутамин над 40 mcg/(kg-min) могат да бъдат токсични.

Добутаминът може да се използва в комбинация с допамин за повишаване на системното кръвно налягане по време на хипотония, увеличаване на бъбречния кръвен поток и отделяне на урина и предотвратяване на риска от претоварване на белодробната циркулация, наблюдавано само с допамин. Краткият полуживот на стимулантите на бета-адренергичните рецептори, равен на няколко минути, позволява приложената доза да бъде много бързо адаптирана към хемодинамичните нужди.

Дигоксин . За разлика от бета-адренергичните агонисти, дигиталисовите гликозиди имат дълъг полуживот (35 часа) и се елиминират през бъбреците. Поради това те са по-малко контролируеми и използването им, особено в интензивни отделения, е свързано с риск от възможни усложнения. При поддържане на синусовия ритъм употребата им е противопоказана. В случай на хипокалиемия, бъбречна недостатъчност на фона на хипоксия, особено често се появяват прояви на дигиталисова интоксикация. Инотропният ефект на гликозидите се дължи на инхибирането на Na-K-ATPase, което е свързано със стимулиране на метаболизма на Ca 2+. Дигоксин е показан при предсърдно мъждене с VT и пароксизмално предсърдно мъждене. За интравенозни инжекции при възрастни използвайте доза от 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% разтвор). Въвежда се бавно в 10 ml 20% или 40% разтвор на глюкоза. При спешни случаи 0,75-1,5 mg дигоксин се разрежда в 250 ml 5% разтвор на декстроза или глюкоза и се прилага интравенозно в продължение на 2 часа.Необходимото ниво на лекарството в кръвния серум е 1-2 ng / ml.

ВАЗОДИЛАТАТОРИ

Нитратите се използват като бързодействащи вазодилататори. Лекарствата от тази група, причинявайки разширяване на лумена на кръвоносните съдове, включително коронарните, влияят на състоянието на пред- и следнатоварване и при тежки форми на сърдечна недостатъчност с високо налягане на пълнене значително повишават CO.

Нитроглицерин . Основният ефект на нитроглицерина е да отпусне гладката мускулатура на кръвоносните съдове. В ниски дози осигурява венодилатиращ ефект, във високи дози също така разширява артериолите и малките артерии, което води до намаляване на периферното съдово съпротивление и кръвното налягане. Като има директен вазодилатиращ ефект, нитроглицеринът подобрява кръвоснабдяването на исхемичната област на миокарда. Употребата на нитроглицерин в комбинация с добутамин (10-20 mcg/(kg-min) е показана при пациенти с висок риск от развитие на миокардна исхемия.

Показания за употреба: ангина пекторис, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност с адекватни нива на кръвното налягане; белодробна хипертония; високо ниво на периферно съдово съпротивление с повишено кръвно налягане.

Приготвяне на разтвора: 50 mg нитроглицерин се разреждат в 500 ml разтворител до концентрация 0,1 mg/ml. Дозите се избират по метода на титруване.

Дози за венозно приложение. Началната доза е 10 mcg/min (ниски дози нитроглицерин). Дозата се увеличава постепенно - на всеки 5 минути с 10 mcg/min (високи дози нитроглицерин) - до получаване на ясен ефект върху хемодинамиката. Най-високата доза е до 3 mcg/(kg-min). В случай на предозиране може да се развие хипотония и обостряне на миокардна исхемия. Терапията с интермитентно приложение често е по-ефективна от дългосрочното приложение. За интравенозни инфузии не трябва да се използват системи от поливинилхлорид, тъй като значителна част от лекарството се утаява по стените им. Използвайте системи от пластмасови (полиетиленови) или стъклени бутилки.

Страничен ефект. Предизвиква превръщането на част от хемоглобина в метхемоглобин. Повишаването на нивата на метхемоглобина до 10% води до развитие на цианоза, а по-високите нива са животозастрашаващи. За да се намалят високите нива на метхемоглобин (до 10%), трябва да се приложи интравенозно разтвор на метиленово синьо (2 mg/kg за 10 минути) [Marino P., 1998].

При продължително (24 до 48 часа) интравенозно приложение на разтвор на нитроглицерин е възможна тахифилаксия, характеризираща се с намаляване на терапевтичния ефект при многократно приложение.

След използване на нитроглицерин за белодробен оток възниква хипоксемия. Намаляването на PaO 2 е свързано с увеличаване на шунтирането на кръвта в белите дробове.

Интоксикацията с етанол често се развива след използване на високи дози нитроглицерин. Това се дължи на използването на етилов алкохол като разтворител.

Противопоказания: повишено вътречерепно налягане, глаукома, хиповолемия.

Натриев нитропрусид- бързодействащ, балансиран вазодилататор, който отпуска гладката мускулатура на вените и артериолите. Няма изразен ефект върху сърдечната честота и сърдечния ритъм. Под въздействието на лекарството се намалява периферното съдово съпротивление и връщането на кръвта към сърцето. В същото време се увеличава коронарният кръвен поток, CO се увеличава, но миокардната нужда от кислород намалява.

Показания за употреба. Нитропрусидът е лекарството на избор при пациенти с тежка хипертония и нисък CO. Дори леко намаляване на периферното съдово съпротивление по време на миокардна исхемия с намаляване на помпената функция на сърцето допринася за нормализирането на CO. Нитропрусидът няма пряк ефект върху сърдечния мускул и е едно от най-добрите лекарства за лечение на хипертонични кризи. Използва се при остра левокамерна недостатъчност без признаци на артериална хипотония.

Приготвяне на разтвора: 500 mg (10 ампули) натриев нитропрусид се разреждат в 1000 ml разтворител (концентрация 500 mg/l). Да се ​​съхранява на добре защитено от светлина място. Прясно приготвеният разтвор има кафеникав оттенък. Потъмнелия разтвор не е подходящ за употреба.

Дози за венозно приложение. Началната скорост на приложение е от 0,1 mcg/(kg-min), с ниска DC - 0,2 mcg/(kg-min). При хипертонична криза лечението започва с 2 mcg/(kg-min). Обичайната доза е 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Средната скорост на приложение е 0,7 mcg/kg/min. Най-високата терапевтична доза е 2-3 mcg/kg/min за 72 часа.

Страничен ефект. При продължителна употреба на лекарството е възможно отравяне с цианид. Това се дължи на изчерпването на запасите от тиосулфит в организма (при пушачи, с хранителни разстройства, дефицит на витамин В12), който участва в инактивирането на цианида, образуван по време на метаболизма на нитропрусида. В този случай е възможно развитието на лактатна ацидоза, придружена от главоболие, слабост и артериална хипотония. Възможно е и отравяне с тиоцианат. Цианидите, образувани по време на метаболизма на нитропрусида в тялото, се превръщат в тиоцианат. Натрупването на последното се случва при бъбречна недостатъчност. Токсичната концентрация на тиоцианат в плазмата е 100 mg/l.

Хомеометрично регулиране

Силата на свиване на сърдечните влакна също може да се промени с промени в налягането (следнатоварване). Повишаването на кръвното налягане повишава съпротивлението срещу изхвърляне на кръв и съкращаване на сърдечния мускул. В резултат на това може да се очаква спад в SV. Въпреки това, многократно е демонстрирано, че CR остава постоянен в широк диапазон на съпротивление (феномен на Anrep).

Увеличаването на силата на свиване на сърдечния мускул с увеличаване на последващото натоварване преди това се разглежда като отражение на „хомеометричната“ саморегулация, присъща на сърцето, за разлика от „хетерометричния“ механизъм, установен преди това от Старлинг. Предполага се, че увеличаването на миокардната инотропия участва в поддържането на стойността на SV. Въпреки това, по-късно беше разкрито, че увеличаването на съпротивлението е придружено от увеличаване на крайния диастоличен обем на лявата камера, което е свързано с временно повишаване на крайното диастолно налягане, както и миокардна разтегливост, свързана с влиянието на повишена сила на свиване [Kapelko V.L. 1992]

В условията на спортна активност, увеличаването на следнатоварването най-често се случва по време на тренировка, насочена към развитие на сила и извършване на статична физическа активност. Повишаването на средното кръвно налягане по време на такива упражнения води до увеличаване на напрежението на сърдечния мускул, което от своя страна води до значително увеличаване на консумацията на кислород, ресинтеза на АТФ и активиране на синтеза на нуклеинови киселини и протеини.

Инотропен ефект на промените в сърдечната честота

Важен механизъм за регулиране на сърдечния дебит е хроноинотропната зависимост. Има два фактора, които действат в различни посоки върху контрактилитета на сърцето: 1 - насочен към намаляване на силата на последващото свиване, характеризиращ се със скоростта на възстановяване на способността за пълно свиване и се обозначава с термина "механична реституция". Или механичната реституция е способността да се възстанови оптималната контрактилна сила след предишна контракция, която може да се определи чрез връзката между продължителността на R-R интервала и последващата контракция. 2 -- увеличава силата на последващата контракция с увеличаване на предишната контракция, означава се с термина "постекстрасистолно потенциране" и се определя чрез връзката между продължителността на предишния интервал (R--R) и силата на последващото свиване.

Ако силата на контракциите нараства с увеличаване на честотата на ритъма, това се означава като феномен на Bowditch (положителният ефект на активиране преобладава над отрицателния). Ако силата на контракциите се увеличава със забавяне на честотата на ритъма, тогава това явление се нарича "стълбата на Удуърт". Изброените явления се реализират в определен честотен диапазон. Когато честотата на контракциите надхвърли диапазона, силата на контракциите не се увеличава, а започва да намалява.

Ширината на обхвата на тези явления се определя от състоянието на миокарда и концентрацията на Ca 2+ в различни клетъчни резерви.

Експерименталните изследвания на F. Z. Meyerson (1975) показват, че при обучени животни инотропният ефект на увеличаване на сърдечната честота е значително по-висок, отколкото при контролните животни. Това дава основание да се твърди, че под въздействието на редовна физическа активност мощността на механизмите, отговорни за йонния транспорт, се увеличава значително. Говорим за увеличаване на мощността на механизмите, отговорни за отстраняването на Ca 2+ от саркоплазмата, т.е. калциева помпа SPR и Na-Ca обменен механизъм на сарколемата.

Изследователите са получили възможността да изследват неинвазивно параметрите на механичната реституция и постекстрасистолното потенциране чрез използването на метода на трансезофагеалната електрическа стимулация в стохастичен режим. Те извършват електрическа стимулация с произволна последователност от импулси, като синхронно записват реографска крива. Въз основа на промените в амплитудата на ре вълната и продължителността на периода на изтласкване се оценяват промените в контрактилитета на миокарда. По-късно V. Fantyufyev et al. (1991) показаха, че такива подходи могат успешно да се използват не само в клиниката, но и във функционално-диагностичните изследвания на спортисти.Благодарение на изследването на кривите на механичното възстановяване и постекстрасистолното потенциране при спортисти, авторите успяха да докажат, че тези криви могат да се променят значително с нарушения на адаптацията към физическа активност и пренапрежение, а въвеждането на магнезиеви йони или блокадата на калциевия ток може значително да подобри контрактилитета на сърцето при някои спортисти. С увеличаване на сърдечната честота се наблюдава и увеличаване на скоростта на отпускане на сърцето. Това явление е наречено от IT Udelnov (1975) "ритмодиастолна зависимост". По-късно F.Z.Meyerson и V.I. Kapelko (1978) доказва, че скоростта на релаксация се увеличава не само с увеличаване на честотата, но и с увеличаване на амплитудата или силата на контракциите във физиологичния диапазон. Те откриха, че връзката между свиването и отпускането съставлява важен модел на сърдечната дейност и е в основата на стабилната адаптация на сърцето към стреса.

В заключение трябва да се подчертае, че редовните спортни тренировки допринасят за подобряване на сърдечните регулаторни механизми, което осигурява икономия на сърцето в покой и максималната му работоспособност при екстремни физически натоварвания.

Инотропни лекарства- Това са лекарства, които повишават контрактилитета на миокарда. Най-известните инотропни лекарства включват сърдечни гликозиди. В началото на 20 век почти цялата кардиология се основава на сърдечните гликозиди. И дори в началото на 80-те години. гликозидите остават основните лекарства в кардиологията.

Механизмът на действие на сърдечните гликозиди е блокада на натриево-калиевата "помпа". В резултат на това доставката на натриеви йони в клетките се увеличава, обменът на натриеви йони за калциеви йони се увеличава, което от своя страна води до увеличаване на съдържанието на калциеви йони в миокардните клетки и положителен инотропен ефект. В допълнение, гликозидите забавят AV проводимостта и намаляват сърдечната честота (особено при предсърдно мъждене) - поради вагомиметични и антиадренергични ефекти.

Ефективността на гликозидите при циркулаторна недостатъчност при пациенти без предсърдно мъждене не беше много висока и дори беше поставена под въпрос. Въпреки това, специални проучвания показват, че гликозидите имат положителен инотропен ефект и са клинично ефективни при пациенти с нарушена систолна функция на лявата камера. Предиктори за ефективността на гликозидите са: увеличаване на размера на сърцето, намаляване на фракцията на изтласкване и наличие на трети сърдечен тон. При пациенти без тези признаци вероятността от ефекта от предписването на гликозиди е ниска. В момента цифровизацията вече не се прилага. Както се оказа, основният ефект на гликозидите е невровегетативният ефект, който се проявява, когато се предписват малки дози.

В наши дни показанията за употребата на сърдечни гликозиди са ясно дефинирани. Гликозидите са показани при лечение на тежка хронична сърдечна недостатъчност, особено ако пациентът има предсърдно мъждене. И не просто предсърдно мъждене, а тахисистолна форма на предсърдно мъждене. В този случай гликозидите са лекарства на първи избор. Основният сърдечен гликозид е дигоксин. Други сърдечни гликозиди в момента почти не се използват. За тахисистолната форма на предсърдно мъждене дигоксин се предписва под контрола на камерната честота: целта е сърдечна честота от около 70 на минута. Ако по време на приема на 1,5 таблетки дигоксин (0,375 mg) не е възможно да се намали сърдечната честота до 70 на минута, се добавят Р-блокери или амиодарон. При пациенти със синусов ритъм дигоксин се предписва, ако има тежка сърдечна недостатъчност (стадий II B или III-IV FC) и ефектът от приема на АСЕ инхибитор и диуретик е недостатъчен. При пациенти със синусов ритъм и сърдечна недостатъчност дигоксин се предписва в доза от 1 таблетка (0,25 mg) на ден. В този случай, за възрастни хора или пациенти, които са имали инфаркт на миокарда, като правило е достатъчна половина или дори една четвърт от таблетка дигоксин (0,125-0,0625 mg) на ден. Интравенозните гликозиди се предписват изключително рядко: само при остра сърдечна недостатъчност или декомпенсация на хронична сърдечна недостатъчност при пациенти с тахисистолна форма на предсърдно мъждене.
Дори в такива дози: от 1/4 до 1 таблетка дигоксин на ден, сърдечните гликозиди могат да подобрят благосъстоянието и състоянието на тежки пациенти с тежка сърдечна недостатъчност. Повишена смъртност при пациенти със сърдечна недостатъчност е наблюдавана при по-високи дози дигоксин. При лека сърдечна недостатъчност (стадий II A) гликозидите са безполезни.
Критериите за ефективност на гликозидите са подобрено благосъстояние, намаляване на сърдечната честота (особено при предсърдно мъждене), увеличаване на диурезата и повишаване на производителността.
Основните признаци на интоксикация: появата на аритмии, загуба на апетит, гадене, повръщане, загуба на тегло. Когато се използват малки дози гликозиди, интоксикацията се развива изключително рядко, главно когато дигоксин се комбинира с амиодарон или верапамил, които повишават концентрацията на дигоксин в кръвта. Ако интоксикацията бъде открита навреме, обикновено е достатъчно временно оттегляне на лекарството, последвано от намаляване на дозата. При необходимост допълнително използвайте калиев хлорид 2% -200,0 и/или магнезиев сулфат 25% -10,0 (ако няма AV блок), при тахиаритмии - лидокаин, при брадиаритмии - атропин.

В допълнение към сърдечните гликозиди има негликозидни инотропни лекарства. Тези лекарства се използват само при остра сърдечна недостатъчност или при тежка декомпенсация на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Основните негликозидни инотропни лекарства включват: допамин, добутамин, епинефрин и норепинефрин. Тези лекарства се прилагат само интравенозно капково, за да се стабилизира състоянието на пациента и да се изведе от декомпенсация. След това преминават към прием на други лекарства.

Основните групи негликозидни инотропни лекарства:
1. Катехоламини и техните производни: адреналин, норепинефрин, допамин.
2. Синтетични симпатикомиметици: добутамин, изопротеренол.
3. Инхибитори на фосфодиестераза: амринон, милринон, еноксимон (лекарства като имиобендан или веснаринон, освен че инхибират фосфодиестераза, повлияват директно натриевия и/или калциевия ток през мембраната).

Таблица 8
Негликозидни инотропни лекарства

Норепинефрин.Стимулирането на 1- и α-рецепторите предизвиква повишен контрактилитет и вазоконстрикция (но коронарните и церебралните артерии се разширяват). Често се наблюдава рефлексна брадикардия.

Допамин. Предшественик на норепинефрин и насърчава освобождаването на норепинефрин от нервните окончания. Допаминовите рецептори се намират в съдовете на бъбреците, мезентериума, коронарните и церебралните артерии. Тяхното стимулиране предизвиква вазодилатация в жизненоважни органи. Когато се влива със скорост до приблизително 200 mcg/min (до 3 mcg/kg/min), се постига вазодилатация („бъбречна” доза). Когато скоростта на инфузия на допамин се повиши над 750 mcg/min, стимулирането на α-рецепторите и вазоконстрикторният ефект („пресорна“ доза) започват да преобладават. Поради това е рационално допаминът да се прилага с относително ниска скорост - приблизително в диапазона от 200 до 700 mcg/min. Ако е необходима по-висока скорост на приложение на допамин, те се опитват да свържат инфузия на добутамин или да преминат към инфузия на норепинефрин.

Добутамин.Селективен стимулатор на 1-рецепторите (обаче се отбелязва и лека стимулация на 2- и α-рецепторите). При прилагане на добутамин се наблюдава положителен инотропен ефект и умерена вазодилатация.
При рефрактерна сърдечна недостатъчност се използва инфузия на добутамин за продължителност от няколко часа до 3 дни (поносимостта обикновено се развива до края на 3 дни). Положителният ефект от периодичната инфузия на добутамин при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност може да продължи доста дълго време - до 1 месец или повече.

Адреналин. Този хормон се образува в надбъбречната медула и адренергичните нервни окончания, е катехоламин с директно действие, предизвиква стимулиране на няколко адренергични рецептора наведнъж: А 1 -, бета 1 - и бета 2 - Стимулиране А 1-адренергичните рецептори са придружени от изразен вазоконстрикторен ефект - обща системна вазоконстрикция, включително прекапилярните съдове на кожата, лигавиците, бъбречните съдове, както и изразено свиване на вените. Стимулирането на бета 1-адренергичните рецептори е придружено от ясен положителен хронотропен и инотропен ефект. Стимулирането на бета 2 адренергичните рецептори причинява дилатация на бронхите.

Адреналин често незаменимв критични ситуации, тъй като може да възстанови спонтанната сърдечна дейност по време на асистолия, да повиши кръвното налягане по време на шок, да подобри автоматичността на сърцето и контрактилитета на миокарда и да увеличи сърдечната честота. Това лекарство облекчава бронхоспазма и често е лекарство на избор при анафилактичен шок. Използва се предимно като средство за първа помощ и рядко за продължителна терапия.

Приготвяне на разтвора. Адреналин хидрохлорид се предлага под формата на 0,1% разтвор в ампули от 1 ml (в разреждане 1:1000 или 1 mg/ml). За интравенозна инфузия 1 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид се разрежда в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, което създава концентрация от 4 mcg / ml.

1) за всяка форма на сърдечен арест (асистолия, VF, електромеханична дисоциация), началната доза е 1 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид;

2) при анафилактичен шок и анафилактични реакции - 3-5 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Следваща инфузия със скорост от 2 до 4 mcg/min;

3) в случай на персистираща артериална хипотония, началната скорост на приложение е 2 mcg / min, ако няма ефект, скоростта се увеличава до достигане на необходимото ниво на кръвното налягане;

4) действие в зависимост от скоростта на приложение:

По-малко от 1 mcg/min - вазоконстриктор,

От 1 до 4 mcg/min - сърдечен стимулант,

От 5 до 20 mcg/min - А-адренергичен стимулант

Повече от 20 mcg/min е преобладаващият α-адренергичен стимулант.

Страничен ефект: адреналинът може да причини субендокардна исхемия и дори миокарден инфаркт, аритмии и метаболитна ацидоза; малки дози от лекарството могат да доведат до остра бъбречна недостатъчност. В тази връзка лекарството не се използва широко за продължителна интравенозна терапия.

Норепинефрин . Естествен катехоламин, който е предшественик на адреналина. Синтезира се в постсинаптичните окончания на симпатиковите нерви и изпълнява невротрансмитерна функция. Норепинефринът стимулира А-, бета 1-адренергичните рецептори, няма почти никакъв ефект върху бета 2-адренергичните рецептори. Той се различава от адреналина с по-силен вазоконстрикторен и пресорен ефект и по-слаб стимулиращ ефект върху автоматизма и контрактилната способност на миокарда. Лекарството причинява значително повишаване на периферното съдово съпротивление, намалява притока на кръв в червата, бъбреците и черния дроб, причинявайки тежка бъбречна и мезентериална вазоконстрикция. Добавянето на ниски дози допамин (1 mcg/kg/min) спомага за запазване на бъбречния кръвоток по време на приложението на норепинефрин.

Показания за употреба: персистираща и значителна хипотония със спад на кръвното налягане под 70 mm Hg, както и със значително намаляване на периферното съдово съпротивление.

Приготвяне на разтвора. Съдържание на 2 ампули (4 mg норепинефрин хидротартарат се разреждат в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза, което създава концентрация от 16 μg/ml).

Началната скорост на приложение е 0,5-1 mcg/min чрез титриране до постигане на ефекта. Дози от 1-2 mcg/min повишават CO, над 3 mcg/min имат вазоконстрикторен ефект. При рефрактерен шок дозата може да се увеличи до 8-30 mcg/min.

Страничен ефект. При продължителна инфузия може да се развие бъбречна недостатъчност и други усложнения (гангрена на крайниците), свързани с вазоконстрикторния ефект на лекарството. При екстравазално приложение на лекарството може да възникне некроза, което изисква инжектиране на екстравазалната област с разтвор на фентоламин.

Допамин . Той е предшественик на норепинефрин. Стимулира а-и бета рецептори, има специфичен ефект само върху допаминергичните рецептори. Ефектът на това лекарство до голяма степен зависи от дозата.

Показания за употреба: остра сърдечна недостатъчност, кардиогенен и септичен шок; начален (олигурен) стадий на остра бъбречна недостатъчност.

Приготвяне на разтвора. Допамин хидрохлорид (допамин) се предлага в ампули от 200 mg. 400 mg от лекарството (2 ампули) се разреждат в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. В този разтвор концентрацията на допамин е 1600 mcg/ml.

Дози за интравенозно приложение: 1) началната скорост на приложение е 1 mcg/(kg-min), след това се увеличава до постигане на желания ефект;

2) малки дози - 1-3 mcg/(kg-min) приложени венозно; в този случай допаминът действа предимно върху целиакията и особено върху бъбречната област, причинявайки вазодилатация на тези области и допринасяйки за увеличаване на бъбречния и мезентериалния кръвен поток; 3) с постепенно увеличаване на скоростта до 10 μg / (kg-min), периферна вазоконстрикция и повишаване на белодробното оклузивно налягане; 4) големи дози - 5-15 mcg/(kg-min) стимулират бета 1 рецепторите на миокарда, имат индиректен ефект поради освобождаването на норепинефрин в миокарда, т.е. имат подчертан инотропен ефект; 5) в дози над 20 mcg/(kg-min) допаминът може да причини вазоспазъм на бъбреците и мезентериума.

За определяне на оптималния хемодинамичен ефект е необходимо проследяване на хемодинамичните параметри. Ако се появи тахикардия, се препоръчва да се намалят дозите или да се преустанови по-нататъшното приложение. Не смесвайте лекарството с натриев бикарбонат, тъй като той е инактивиран. Дългосрочна употреба А- и бета-агонистите намаляват ефективността на бета-адренергичната регулация, миокардът става по-малко чувствителен към инотропните ефекти на катехоламините, до пълната загуба на хемодинамичния отговор.

Страничен ефект: 1) повишен PCWP, възможна поява на тахиаритмии; 2) в големи дози може да причини тежка вазоконстрикция.

Добутамин(добутрекс). Това е синтетичен катехоламин, който има изразен инотропен ефект. Основният механизъм на неговото действие е стимулирането бета-рецептори и повишен контрактилитет на миокарда. За разлика от допамина, добутаминът няма спланхичен вазодилатиращ ефект, но има тенденция към системна вазодилатация. Увеличава сърдечната честота и PCWP в по-малка степен. В тази връзка добутаминът е показан при лечение на сърдечна недостатъчност с нисък CO, високо периферно съпротивление на фона на нормално или повишено кръвно налягане. При използване на добутамин, подобно на допамин, са възможни камерни аритмии. Увеличаването на сърдечната честота с повече от 10% от първоначалното ниво може да доведе до увеличаване на зоната на миокардна исхемия. При пациенти със съпътстващи съдови лезии е възможна исхемична некроза на пръстите. Много пациенти, приемащи добутамин, са имали повишаване на систоличното кръвно налягане с 10-20 mmHg, а в някои случаи и хипотония.

Показания за употреба. Добутамин се предписва при остра и хронична сърдечна недостатъчност, причинена от сърдечни (остър миокарден инфаркт, кардиогенен шок) и несърдечни причини (остра циркулаторна недостатъчност след нараняване, по време и след операция), особено в случаите, когато средното кръвно налягане е над 70 mm Hg. Art., И налягането в системата на малкия кръг е по-високо от нормалните стойности. Предписва се при повишено камерно налягане на пълнене и риск от претоварване на дясното сърце, водещо до белодробен оток; с намален MOS, причинен от режима PEEP по време на механична вентилация. По време на лечението с добутамин, както и при други катехоламини, е необходимо внимателно проследяване на сърдечната честота, сърдечния ритъм, ЕКГ, кръвното налягане и скоростта на инфузия. Хиповолемията трябва да се коригира преди започване на лечението.

Приготвяне на разтвора. Бутилка добутамин, съдържаща 250 mg от лекарството, се разрежда в 250 ml 5% разтвор на глюкоза до концентрация 1 mg/ml. Солените разтвори не се препоръчват за разреждане, тъй като SG йони могат да попречат на разтварянето. Разтворът на добутамин не трябва да се смесва с алкални разтвори.

Страничен ефект. При пациенти с хиповолемия е възможна тахикардия. Според P. Marino понякога се наблюдават камерни аритмии.

Противопоказан с хипертрофична кардиомиопатия. Поради краткия си полуживот добутаминът се прилага непрекъснато интравенозно. Действието на лекарството настъпва за период от 1 до 2 минути. За да се създаде стабилна концентрация в плазмата и да се осигури максимално действие, обикновено отнема не повече от 10 минути. Не се препоръчва използването на натоварваща доза.

Дози. Скоростта на интравенозно приложение на лекарството, необходима за увеличаване на инсулта и сърдечния дебит, варира от 2,5 до 10 mcg/(kg-min). Често се налага повишаване на дозата до 20 mcg/(kg-min), в по-редки случаи - над 20 mcg/(kg-min). Дози добутамин над 40 mcg/(kg-min) могат да бъдат токсични.

Добутаминът може да се използва в комбинация с допамин за повишаване на системното кръвно налягане по време на хипотония, увеличаване на бъбречния кръвен поток и отделяне на урина и предотвратяване на риска от претоварване на белодробната циркулация, наблюдавано само с допамин. Краткият полуживот на стимулантите на бета-адренергичните рецептори, равен на няколко минути, позволява приложената доза да бъде много бързо адаптирана към хемодинамичните нужди.

Дигоксин . За разлика от бета-адренергичните агонисти, дигиталисовите гликозиди имат дълъг полуживот (35 часа) и се елиминират през бъбреците. Поради това те са по-малко контролируеми и използването им, особено в интензивни отделения, е свързано с риск от възможни усложнения. При поддържане на синусовия ритъм употребата им е противопоказана. В случай на хипокалиемия, бъбречна недостатъчност на фона на хипоксия, особено често се появяват прояви на дигиталисова интоксикация. Инотропният ефект на гликозидите се дължи на инхибирането на Na-K-ATPase, което е свързано със стимулиране на метаболизма на Ca 2+. Дигоксин е показан при предсърдно мъждене с VT и пароксизмално предсърдно мъждене. За интравенозни инжекции при възрастни използвайте доза от 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% разтвор). Въвежда се бавно в 10 ml 20% или 40% разтвор на глюкоза. При спешни случаи 0,75-1,5 mg дигоксин се разрежда в 250 ml 5% разтвор на декстроза или глюкоза и се прилага интравенозно в продължение на 2 часа.Необходимото ниво на лекарството в кръвния серум е 1-2 ng / ml.

ВАЗОДИЛАТАТОРИ

Нитратите се използват като бързодействащи вазодилататори. Лекарствата от тази група, причинявайки разширяване на лумена на кръвоносните съдове, включително коронарните, влияят на състоянието на пред- и следнатоварване и при тежки форми на сърдечна недостатъчност с високо налягане на пълнене значително повишават CO.

Нитроглицерин . Основният ефект на нитроглицерина е да отпусне гладката мускулатура на кръвоносните съдове. В ниски дози осигурява венодилатиращ ефект, във високи дози също така разширява артериолите и малките артерии, което води до намаляване на периферното съдово съпротивление и кръвното налягане. Като има директен вазодилатиращ ефект, нитроглицеринът подобрява кръвоснабдяването на исхемичната област на миокарда. Употребата на нитроглицерин в комбинация с добутамин (10-20 mcg/(kg-min) е показана при пациенти с висок риск от развитие на миокардна исхемия.

Показания за употреба: ангина пекторис, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност с адекватни нива на кръвното налягане; белодробна хипертония; високо ниво на периферно съдово съпротивление с повишено кръвно налягане.

Приготвяне на разтвора: 50 mg нитроглицерин се разреждат в 500 ml разтворител до концентрация 0,1 mg/ml. Дозите се избират по метода на титруване.

Дози за венозно приложение. Началната доза е 10 mcg/min (ниски дози нитроглицерин). Дозата се увеличава постепенно - на всеки 5 минути с 10 mcg/min (високи дози нитроглицерин) - до получаване на ясен ефект върху хемодинамиката. Най-високата доза е до 3 mcg/(kg-min). В случай на предозиране може да се развие хипотония и обостряне на миокардна исхемия. Терапията с интермитентно приложение често е по-ефективна от дългосрочното приложение. За интравенозни инфузии не трябва да се използват системи от поливинилхлорид, тъй като значителна част от лекарството се утаява по стените им. Използвайте системи от пластмасови (полиетиленови) или стъклени бутилки.

Страничен ефект. Предизвиква превръщането на част от хемоглобина в метхемоглобин. Повишаването на нивата на метхемоглобина до 10% води до развитие на цианоза, а по-високите нива са животозастрашаващи. За да се намалят високите нива на метхемоглобин (до 10%), трябва да се приложи интравенозно разтвор на метиленово синьо (2 mg/kg за 10 минути) [Marino P., 1998].

При продължително (24 до 48 часа) интравенозно приложение на разтвор на нитроглицерин е възможна тахифилаксия, характеризираща се с намаляване на терапевтичния ефект при многократно приложение.

След използване на нитроглицерин за белодробен оток възниква хипоксемия. Намаляването на PaO 2 е свързано с увеличаване на шунтирането на кръвта в белите дробове.

Интоксикацията с етанол често се развива след използване на високи дози нитроглицерин. Това се дължи на използването на етилов алкохол като разтворител.

Противопоказания: повишено вътречерепно налягане, глаукома, хиповолемия.

Натриев нитропрусид- бързодействащ, балансиран вазодилататор, който отпуска гладката мускулатура на вените и артериолите. Няма изразен ефект върху сърдечната честота и сърдечния ритъм. Под въздействието на лекарството се намалява периферното съдово съпротивление и връщането на кръвта към сърцето. В същото време се увеличава коронарният кръвен поток, CO се увеличава, но миокардната нужда от кислород намалява.

Показания за употреба. Нитропрусидът е лекарството на избор при пациенти с тежка хипертония и нисък CO. Дори леко намаляване на периферното съдово съпротивление по време на миокардна исхемия с намаляване на помпената функция на сърцето допринася за нормализирането на CO. Нитропрусидът няма пряк ефект върху сърдечния мускул и е едно от най-добрите лекарства за лечение на хипертонични кризи. Използва се при остра левокамерна недостатъчност без признаци на артериална хипотония.

Приготвяне на разтвора: 500 mg (10 ампули) натриев нитропрусид се разреждат в 1000 ml разтворител (концентрация 500 mg/l). Да се ​​съхранява на добре защитено от светлина място. Прясно приготвеният разтвор има кафеникав оттенък. Потъмнелия разтвор не е подходящ за употреба.

Дози за венозно приложение. Началната скорост на приложение е от 0,1 mcg/(kg-min), с ниска DC - 0,2 mcg/(kg-min). При хипертонична криза лечението започва с 2 mcg/(kg-min). Обичайната доза е 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Средната скорост на приложение е 0,7 mcg/kg/min. Най-високата терапевтична доза е 2-3 mcg/kg/min за 72 часа.

Страничен ефект. При продължителна употреба на лекарството е възможно отравяне с цианид. Това се дължи на изчерпването на запасите от тиосулфит в организма (при пушачи, с хранителни разстройства, дефицит на витамин В12), който участва в инактивирането на цианида, образуван по време на метаболизма на нитропрусида. В този случай е възможно развитието на лактатна ацидоза, придружена от главоболие, слабост и артериална хипотония. Възможно е и отравяне с тиоцианат. Цианидите, образувани по време на метаболизма на нитропрусида в тялото, се превръщат в тиоцианат. Натрупването на последното се случва при бъбречна недостатъчност. Токсичната концентрация на тиоцианат в плазмата е 100 mg/l.