Психични разстройства при соматична патология. Соматични разстройства и нарушения на физиологичните функции като проява на психична патология
Промените в психиката при соматични заболявания могат да бъдат разнообразни. Те се разглеждат като правило в две посоки: 1) общите характеристики на промените и психичните разстройства при заболявания на вътрешните органи, 2) клиниката на психичните разстройства при най-честите форми на заболяване.
С психогенна причина се оказва такова, като правило, при чувствителни индивиди, когато обективното значение на основното вътрешно заболяване за психиката не е значимо и промените в психиката се дължат повече на масивни страхове от пациента или силата на психологическия конфликт между неговите мотиви, потребности и предполагаемото намаление поради заболяването му възможности.
Това е причината, защото за болния човек неговите желания, очаквания често се оказват субективно по-значими от постигането на самата цел. Може би това се отнася и за хора с така наречения тревожен и подозрителен характер.
Клиничните варианти на промени в психиката при соматични заболявания често се систематизират по този начин: масивни психични разстройства, действащи главно в разгара на заболявания, придружени от треска, които често придобиват качествата на психоза - соматогенна, инфекциозна. И най-честата и типична форма на такива разстройства е делириумът.
- остър страх, дезориентация в околната среда, придружени от зрителни илюзии и халюцинации.
Гранични форми на нервно-психични разстройства, които са най-честата клинична картина на психични разстройства при заболявания на вътрешните органи:
1. При случаи с преобладаващ соматичен произход - неврозоподобни.
2. Преобладаването на психогенния характер на тяхното възникване - невротични разстройства.
Невротичните разстройства са такива нервно-психични разстройства, при възникването на които водеща роля принадлежи на психическа травма или вътрешни психични конфликти.
По принцип те се появяват на соматично отслабен, променен фон, предимно в преморбидно разположени до психогениилица. Тяхната клинична структура се характеризира с острота, тежест на болезнените преживявания, яркост, образност; болезнено повишено въображение; повишена фиксация върху интерпретацията на променено благосъстояние, вътрешен дискомфорт, разстройство, както и загриженост за безпокойство за собственото бъдеще. В същото време остава запазването на критиката, тоест разбирането на тези разстройства като болезнени. Невротичните разстройства като правило имат временна връзка с предишна травма или конфликт, а съдържанието на болезнените преживявания често се свързва със съдържанието на травматично обстоятелство. Те също така често се характеризират с обратно развитие и релаксация, тъй като времето на психическата травма и нейното дезактивиране се премахват.
От голямо значение за болния човек е неговата представа за болестта, основана на най-разнообразна информация.
Трябва да се помни, че психиката на пациента от началото на заболяването е в необичайно състояние. Цялото ни знание, нашето поведение в процеса на медицинска дейност, освен това самото лечение ще бъде незадоволително, ако не се основава на холистично разбиране на човешкото тяло, като се вземе предвид сложността на неговите физически и психически прояви.
Такъв подход към състоянието на пациента, основан на холистично разбиране на тялото му, винаги отчита сложните връзки, които съществуват между психическото състояние на човека и неговото заболяване.
Психическият стрес, конфликтните ситуации могат да повлияят на соматичното състояние на пациента и да причинят така наречените психосоматични заболявания. Соматичното заболяване, от своя страна, засяга психическото състояние на човек, неговото настроение, възприемане на света около него, поведение и планове.
При соматични заболявания, в зависимост от тежестта, продължителността и естеството на заболяването, могат да се наблюдават психични разстройства, които се изразяват в различни синдроми.
Медицинската психология, въз основа на психичните разстройства, изучава формите на поведение на соматичен пациент, характеристиките на контактите с другите, начините за въздействие върху психиката за по-добро прилагане на терапевтичните мерки.
Имайте предвид, че при соматични заболявания промените в умствената дейност най-често се изразяват с невротични симптоми. При висока степен на интоксикация и тежестта на развитието на заболяването са възможни соматогенни психози, придружени от състояния на променено съзнание. Понякога такива соматични заболявания като хипертония, атеросклероза, захарен диабет и др. водят до психоорганични разстройства.
Продължителното соматично заболяване, необходимостта да останете в болница в продължение на месеци и години понякога може да доведе до промени в личността под формата на патологично развитие, при което възникват черти на характера, които преди това не са били характерни за този човек. Промените в природата на тези пациенти могат да попречат или да усложнят лечението, да ги доведат до инвалидност. Освен това може да създаде конфликти в лечебните заведения, да предизвика негативно отношение на другите към тези пациенти. В зависимост от характеристиките на психичните разстройства при соматични заболявания се изгражда разговор между лекар и пациенти, поведението на медицинския персонал и цялата тактика на медицинските мерки.
Болестно съзнание
Трябва да се отбележи, че неслучайно в литературата се срещат термини за "съзнание за болестта", за нейните "външни" и "вътрешни" картини. Съзнание за болестта или вътрешната картина на болестта– най-често срещаните понятия.Е. К. Краснушкин използва в тези случаи термините „съзнание за болестта“, „представяне на болестта“, а Е. А. Шевальов - „преживяване на болестта“. Например немският интернист Голдшайдер пише за „автопластична картина на болестта“, като подчертава две взаимодействащи си страни в нея: чувствителна (чувствена) и интелектуална (рационална, интерпретативна). И Шилдер пише за "позицията" по отношение на болестта.
Вътрешна картина на заболяването– холистичен образ на неговото заболяване, възникващ в пациента, отражение в психиката на пациента на неговото заболяване.
Концепцията за "вътрешна картина на болестта" е въведена от Р. А. Лурия, който продължава развитието на идеите на А. Голдшайдер за "автопластична картина на болестта" и в момента се използва широко в медицинската психология.
В сравнение с редица подобни термини в медицинската психология, като напр „преживяване на болестта”, „съзнание за болестта”, „отношение към болестта”,концепцията за вътрешната картина на болестта е най-обща и интегративна.
В структурата на вътрешната картина на болестта, чувствителен и интелигентенниво. Чувствително нивовключва набор от болезнени усещания и емоционалните състояния на пациента, свързани с тях, второто - познаване на болестта и нейната рационална оценка. Чувствителното ниво на вътрешната картина на болестта е съвкупността от всички (интероцептивни и екстероцептивни) усещания, причинени от болестта. Интелектуално нивовътрешната картина на болестта е свързана с разсъжденията на пациента по всички въпроси, свързани с болестта, и по този начин представлява реакцията на индивида към новите условия на живот.
Най-честите методи за изследване на вътрешната картина на заболяването са клинична беседа и специални въпросници. Трябва да се отбележи, че много оплаквания, представени на пациентите, са в явно противоречие с незначителността, а понякога и липсата на обективни нарушения във вътрешните органи. В такива случаи се разкрива болезнената преоценка на състоянието на пациента хипернозогнозав съзнанието им на болест. Хипернозогноза– "бягство в болестта", "заминаване в болестта".НО анозогнозия- бягство от болестта. Психичният фактор в хода на соматичното заболяване може да се проследи и в случаите, когато заболяването, например, възникващо на фона на афективно напрежение, има органична основа под формата на предишни промени в орган или система. Пример за такива заболявания може да бъде например инфаркт на миокарда след афективно преживяване при човек, страдащ от атеросклероза.
Има известни основания да се смята, че възникването и протичането дори на инфекциозни заболявания, като белодробна туберкулоза, рак, също е свързано с психичен фактор. И появата на тези заболявания често се предхожда от дълготрайни травматични преживявания. Динамиката на туберкулозния процес характеризира тази връзка - обострянията често възникват под влияние на нещастни житейски обстоятелства, разочарования, шокове, загуби.
Има интересни данни от редица местни автори. Така например И. Е. Ганелина и Я. М. Краевски, след като са учили преморбиденособеностите на висшата нервна дейност и личността на пациенти с коронарна недостатъчност, установиха съществуващото сходство. По-често това са волеви, целенасочени, трудолюбиви хора с високо ниво на мотивация, както и склонност към дългосрочно вътрешно преживяване на отрицателни емоции. V. N. Myasishchev смята, че "социално дисхармоничният" тип личност, който се среща при 60% от пациентите, е характерен за сърдечно-съдовите пациенти. Такъв човек е самоориентиран, с концентрация на внимание и интереси върху няколко, субективно значими аспекта. Такива хора, като правило, са недоволни от позицията си, свадливи, особено в отношенията с администрацията, силно чувствителни, горди.
Влиянието на соматичното заболяване върху психиката у нас е най-задълбочено изследвано от Л. Л. Рохлин, който, подобно на Е. К. Краснушкин, използва термина съзнание за болест.
Той включва три звена в него: 1) отражението на болестта в психиката, гнозиса на болестта, нейното познание; 2) промени в психиката на пациента, причинени от болестта; и 3) отношението на пациента към собствената му болест или реакцията на индивида към болестта.
Първата връзка е гнозисът на болестта. Тя се основава на потока от интероцептивни и екстероцептивни усещания, генерирани от болестта и причиняващи съответните емоционални преживявания. В същото време тези усещания се сравняват със съществуващите представи за болестта.
Например, използвайки огледало, човек се опитва да определи дали е болен или здрав. Освен това той внимателно следи редовността на естествените си функции, техния външен вид, отбелязва обрива, който се е появил по тялото, а също така слуша различни усещания във вътрешните органи. В същото време човек отбелязва всички различни нюанси и промени в обичайните си усещания и тяло. Тук обаче е възможно и обратното. Тоест асимптоматични, по отношение на психичната сфера, соматични заболявания, когато лезии на вътрешните органи (туберкулоза, сърдечни дефекти, тумори) се откриват случайно при изследване на пациенти, които не знаят за своето заболяване. След откриването на болестта и информираността на пациентите за нея, хората, като правило, имат субективни усещания за болестта, които са отсъствали преди. Рохлин свързва този факт с факта, че вниманието към болния орган понижава прага на интероцептивните усещания и те започват да достигат до съзнание. Липсата на съзнание за болестта в периода, предшестващ нейното откриване, авторът обяснява с факта, че интероцепцията в тези случаи очевидно се инхибира от по-мощни и действителни стимули от външния свят.
Въз основа на съществуването на тези два вида възприемане на заболяването от пациента, Л. Л. Рохлин предлага да се разграничат: а) асимптоматични, анозогнозични, хипонозогнозни и б) варианти на свръхчувствителност на болестното съзнание. Свръхчувствителността създава определени трудности при диагностицирането, тъй като изкуството на лекаря изисква способността да се подчертаят истинските симптоми на органно увреждане, украсени от субективния опит на пациента. Втората връзка в съзнанието за болестта, според Л. Л. Рохлин, са онези промени в психиката, които са причинени от соматично заболяване. Авторът разделя тези промени на две групи: 1) общи промени (астенизация, дисфория), характерни за почти всички пациенти с повечето заболявания, 2) специални промени, в зависимост по-специално от това коя система е засегната. Например: страх от смъртта при пациенти с ангина пекторис и инфаркт на миокарда, депресия при пациенти със стомашни заболявания, повишена възбудимост и раздразнителност при чернодробни заболявания, причинени от изобилие от митероцептивна информация, постъпваща в мозъка от засегнатия орган.
Л. Л. Рохлин разглежда други детерминанти на промените в емоционалното настроение на пациентите: 1) естеството на заболяването, например: възбуда и намаляване на праговете на чувствителност при фебрилни състояния и остри болкови синдроми, спад на умствения тонус при шокови състояния, пасивност на болни от коремен тиф, възбуда при тиф и др.; 2) стадия на заболяването; 3) третата връзка на "съзнанието за болестта" е реакцията на индивида към неговата болест.
„Съзнанието за болестта“, „вътрешната картина“ обхваща целия спектър от преживявания на болен човек, свързани с неговата болест.
Това трябва да включва: а) идеи за значението за пациента на първите, ранни прояви на болестта; б) характеристики на промените в благосъстоянието поради усложненията на разстройствата; в) преживявания на състоянието и неговите вероятни последици в разгара на болестта; г) идея за началото на подобряване на благосъстоянието на етапа на обратното развитие на болестта и възстановяване на здравето след спиране на болестта; д) представа за възможните последици от болестта за себе си, за семейството, за дейността; представа за отношението към него по време на периода на заболяване на членове на семейството, служители на работа, медицински работници.
Няма такива аспекти от живота на пациента, които да не бъдат отразени в неговото модифицирано от болестта съзнание.
болест– това е живот при променени условия.
Характеристиките на съзнанието за болестта могат да бъдат разделени на две групи:
1. Обичайните форми на съзнание за болестта са само характеристики на психологията на болен човек.
2. Състояния на съзнание за болестта, придружени от необичайни реакции към нея, надхвърлящи типичните за даден човек реакции.
Трябва да се отбележи, че в много случаи се отразява несъответствието, възникващо в хода на заболяването между оставащите или дори нарастващите нужди на дадено лице и намаляващите способности на дадено лице. Този вид конфликт, особено при продължителни и инвалидизиращи заболявания, може да придобие сложно съдържание във връзка с налагането на противоречия между желанието на човек за бързо възстановяване и намаляващите му възможности. Те могат да бъдат генерирани от последиците от заболяването, по-специално от промяна в неговите професионални и социални възможности.
Психични разстройства при соматични заболявания
Напредъкът в лечението на соматичните заболявания и соматогенните психози доведе до намаляване на появата на изразени остри психотични форми и увеличаване на продължителните бавни форми. Отбелязаните промени в клиничните характеристики на заболяванията (патоморфоза) се проявяват и във факта, че броят на случаите на психични разстройства при соматични заболявания намалява с 2,5 пъти, а в съдебно-психиатричната практика случаите на изследване на психичното състояние при соматични заболявания не се срещат често. В същото време се наблюдава промяна в количественото съотношение на формите на протичане на тези заболявания. Делът на индивидуалните соматогенни психози (например амнестични състояния) и психичните разстройства, които не достигат степента на психоза, е намалял.
Стереотипът за развитие на психопатологични симптоми при соматогенни психози се характеризира с началото на астеничните разстройства и след това с заместването на симптомите с психотични прояви и ендоформни "преходни" синдроми. Резултатът от психозата е възстановяване или развитие на психоорганичен синдром.
Соматичните заболявания, при които най-често се наблюдават психични разстройства, включват заболявания на сърцето, черния дроб, бъбреците, пневмония, пептична язва, по-рядко - пернициозна анемия, алиментарна дистрофия, бери-бери, както и следоперативни и следродилни психози.
При хронични соматични заболявания се откриват признаци на патология на личността, в острия и подострия период психичните промени се ограничават до прояви на реакцията на личността с присъщите й характеристики.
Един от основните психопатологични комплекси от симптоми, наблюдавани при различни соматични заболявания, е астеничният синдром. Този синдром се характеризира с тежка слабост, умора, раздразнителност и наличие на тежки автономни нарушения. В някои случаи към астеничния синдром се присъединяват фобични, хипохондрични, апатични, истерични и други разстройства. Понякога фо-оичният синдром излиза на преден план. Страх, присъщ на болен човек,
240 Раздел III. Отделни форми на психични заболявания
Водещият синдром при соматогенните психози е зашеметяването (често делириозен, аментален и по-рядко тип здрач). Тези психози се развиват внезапно, остро, без предвестници на фона на предишни астенични, неврозоподобни, афективни разстройства. Острите психози обикновено продължават 2-3 дни и се заменят с астенично състояние. При неблагоприятно протичане на соматично заболяване те могат да преминат в продължителен курс с клинична картина на депресия, халюцинаторно-параноидни синдроми, апатичен ступор.
Депресивни, депресивно-параноидни синдроми, понякога в комбинация с халюцинации (обикновено тактилни халюцинации), се наблюдават при тежки белодробни заболявания, ракови лезии и други заболявания на вътрешните органи, които имат хроничен ход и водят до изтощение.
След прекарани соматогенни психози може да се образува психоорганичен синдром. Въпреки това, проявите на този симптомокомплекс се изглаждат с времето. Клиничната картина на психоорганичния синдром се изразява в интелектуални разстройства с различна интензивност, намаляване на критичното отношение към собственото състояние и афективна лабилност. При изразена степен на това състояние има спонтанност, безразличие към собствената личност и околната среда, значителни мнестично-интелектуални разстройства.
Сред пациентите със сърдечна патология най-честите психични разстройства се срещат при пациенти с миокарден инфаркт.
Психичните разстройства като цяло са едни от най-честите прояви при пациенти с инфаркт на миокарда, утежняващи хода на заболяването (I. P. Lapin, N. A. Akalova, 1997; A. L. Syrkin, 1998; S. Sjtisbury, 1996 и др.), увеличаващи се нива на смърт и увреждане (U. Herlitz et al., 1988;
Психичните разстройства се развиват при 33-85% от пациентите с инфаркт на миокарда (L. G. Ursova, 1993; V. P. Zaitsev, 1975; A. B. Smulevich, 1999; Z. A. Doezfler et al., 1994; M. J Razada, 1996). Разнородността на статистическите данни, дадени от различни автори, се обяснява с широк спектър от психични разстройства, от психотични до неврозоподобни и патохарактерологични разстройства.
Съществуват различни мнения относно предпочитанията към причините, които допринасят за появата на психични разстройства при инфаркт на миокарда. Значението на индивидуалните условия се отразява, по-специално, характеристиките на клиничния ход и тежестта на инфаркта на миокарда (M.A. Tsivilko et al., 1991; N.N. Cassem, T.R. Naskett, 1978 и др.), конституционално-биологични и социално-екологични фактори (V. S. Volkov, N. A. Belyakova, 1990; F. Bonaduidi et al., S. Roose, E. Spatz, 1998), коморбидна патология (I. Shvets, 1996; R. M. Carme et al., 1997), личностни черти на пациент, неблагоприятни психични и социални влияния (V. P. Zaitsev, 1975; A. Arrels, 1997).
Предвестници на психоза при инфаркт на миокарда обикновено са изразени афективни разстройства, тревожност, страх от смъртта, двигателна възбуда, вегетативни и мозъчно-съдови нарушения. Сред другите предвестници на психоза са описани състояние на еуфория, нарушения на съня и хипногични халюцинации. Нарушаването на поведението и режима на тези пациенти драстично влошава тяхното соматично състояние и дори може да доведе до смърт. Най-често психозата се появява през първата седмица след инфаркт на миокарда.
В острия стадий психозата при инфаркт на миокарда най-често протича с картина на разстроено съзнание, по-често от делириозен тип: пациентите изпитват страхове, тревожност, дезориентират се в място и време, изпитват халюцинации (зрителни и слухови). Болните имат двигателно безпокойство, склонни са да отидат някъде, не са критични. Продължителността на тази психоза не надвишава няколко дни.
Наблюдават се и депресивни състояния: пациентите са депресирани, не вярват в успеха на лечението и възможността за възстановяване, интелектуална и двигателна изостаналост, хипохондрия, тревожност, страхове, особено през нощта, се отбелязват ранни събуждания и тревожност.
242 Раздел III. Отделни форми на психични заболявания
При диагностицирането на соматогенна психоза е необходимо да се разграничи от шизофренията и други ендоформни психози (маниакално-депресивни и инволюционни). Основните диагностични критерии са: ясна връзка между соматично заболяване, характерен стереотип на развитие на заболяването с промяна на синдромите от астенични до състояния на нарушено съзнание, изразен астеничен фон и изход от психоза, благоприятен за индивидът с подобрение на соматогенната патология.
Лечение, профилактика на психични разстройства при соматични заболявания. Лечението на психични разстройства при соматични заболявания трябва да бъде насочено към основното заболяване, да бъде изчерпателно и индивидуално. Терапията осигурява както въздействие върху патологичния фокус, така и детоксикация, нормализиране на имунобиологичните процеси. Необходимо е да се осигури строго денонощно медицинско наблюдение на пациентите, особено на тези с остра психоза. Лечението на пациенти с психични разстройства се основава на общи синдромни принципи - използването на психотропни лекарства въз основа на клиничната картина. При астенични и психоорганични синдроми се предписва масивна общоукрепваща терапия - витамини и ноотропи (пирацетам, ноотропил).
Профилактиката на соматогенните психични разстройства се състои в навременното и активно лечение на основното заболяване, мерки за детоксикация и употреба на транквиланти с нарастваща тревожност и нарушения на съня.
Медицинска учебна литература
Учебна медицинска литература, онлайн библиотека за студенти в университети и за медицински специалисти
СОМАТИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА И НАРУШЕНИЯ НА ФИЗИОЛОГИЧНИТЕ ФУНКЦИИ КАТО ПРОЯВА НА ПСИХИЧНА ПАТОЛОГИЯ
Анализът на соматичното състояние при пациенти с психични заболявания ни позволява ясно да демонстрираме тясната връзка между психичното и соматичното. Мозъкът, като основен регулаторен орган, определя не само ефективността на всички физиологични процеси, но и степента на психологическо благополучие (благополучие) и самоудовлетвореност. Нарушаването на мозъка може да доведе както до истинско нарушение в регулацията на физиологичните процеси (нарушения на апетита, диспепсия, тахикардия, изпотяване, импотентност), така и до фалшиво чувство на дискомфорт, неудовлетвореност, неудовлетвореност от физическото здраве (в действителност липса на соматична патология). Примери за соматични разстройства в резултат на психична патология са пристъпите на паника, описани в предишната глава.
Разстройствата, изброени в тази глава, обикновено възникват вторично, т.е. са само симптоми на други разстройства (синдроми, заболявания). Въпреки това, те причиняват толкова значителна тревожност на пациентите, че изискват специално внимание на лекаря, обсъждане, психотерапевтична корекция и в много случаи назначаването на специални симптоматични средства. В МКБ-10 са предложени отделни рубрики за тези заболявания.
хранителни разстройства
Хранителните разстройства (в чуждестранната литература в тези случаи се говори за „хранителни разстройства“) могат да бъдат проява на голямо разнообразие от заболявания. Рязкото намаляване на апетита е характерно за депресивен синдром, въпреки че в някои случаи е възможно и преяждане. Намален апетит се среща и при много неврози. При кататоничен синдром често се наблюдава отказ от хранене (въпреки че когато такива пациенти са дезинхибирани, се открива тяхната изразена нужда от храна). Но в някои случаи хранителните разстройства стават най-важната проява на болестта. В тази връзка, например, синдромът на анорексия нервоза и атаките на булимия са изолирани (те могат да бъдат комбинирани при един и същ пациент).
Синдромът на анорексия нервоза (анорексия нервоза) се развива по-често при момичета в пубертета и юношеството и се изразява в съзнателен отказ от хранене с цел отслабване. Пациентите се характеризират с недоволство от външния си вид (дисморфомания - дисморфофобия), около една трета от тях са имали леко наднормено тегло преди началото на заболяването. Недоволството от въображаемото затлъстяване на пациентите внимателно се крие, не го обсъждайте с никого от външни лица. Загубата на тегло се постига чрез ограничаване на количеството храна, изключване от диетата на висококалорични и мазни храни, комплекс от тежки физически упражнения, прием на големи дози лаксативи и диуретици. Периодите на тежко ограничение на храната се разпръскват с пристъпи на булимия, когато силното чувство на глад не изчезва дори след ядене на голямо количество храна. В този случай пациентите изкуствено предизвикват повръщане.
Рязкото намаляване на телесното тегло, нарушенията на електролитния метаболизъм и липсата на витамини водят до сериозни соматични усложнения - аменорея, бледност и сухота на кожата, студенина, чупливи нокти, косопад, кариес, чревна атония, брадикардия, понижаване на кръвното налягане и др. Наличието на всички тези симптоми показва формирането на кахексичен стадий на процеса, придружен от адинамия, увреждане. Ако този синдром се появи по време на пубертета, може да има забавяне на пубертета.
Булимията е неконтролирано и бързо усвояване на големи количества храна. Може да се комбинира както с анорексия невроза, така и със затлъстяване. Жените са по-често засегнати. Всеки булимичен епизод е придружен от чувство на вина, омраза към себе си. Пациентът се стреми да изпразни стомаха, предизвиквайки повръщане, приемайки лаксативи и диуретици.
Анорексията нервоза и булимията в някои случаи са начална проява на прогресиращо психично заболяване (шизофрения). В този случай на преден план излиза аутизъм, нарушаване на контактите с близки роднини, претенциозно (понякога налудно) тълкуване на целите на гладуването. Друга често срещана причина за анорексия нервоза са психопатичните черти. Такива пациенти се характеризират със стеничност, упоритост и постоянство. Те упорито се стремят да постигнат идеала във всичко (обикновено учат усилено).
Лечението на пациенти с хранителни разстройства трябва да се основава на основната диагноза, но трябва да се имат предвид няколко общи насоки, които са полезни при всеки тип хранително разстройство.
Стационарното лечение в такива случаи често е по-ефективно от извънболничното, тъй като в домашни условия не е възможно да се контролира достатъчно добре приема на храна. Трябва да се има предвид, че попълването на хранителните дефекти, нормализирането на телесното тегло чрез организиране на частично хранене и подобряване на дейността на стомашно-чревния тракт, възстановителната терапия е предпоставка за успеха на по-нататъшната терапия. Антипсихотиците се използват за потискане на надцененото отношение към приема на храна. Психотропните лекарства се използват и за регулиране на апетита. Много антипсихотици (френолон, етаперазин, хлорпромазин) и други блокери на хистаминови рецептори (пиполфен, ципрохептадин), както и трициклични антидепресанти (амитриптилин) повишават апетита и причиняват наддаване на тегло. За намаляване на апетита се използват психостимуланти (фепранон) и антидепресанти от групата на инхибиторите на обратното захващане на серотонина (флуоксетин, сертралин). Правилно организираната психотерапия е от голямо значение за възстановяването.
Нарушението на съня е едно от най-честите оплаквания при различни психични и соматични заболявания. В много случаи субективните усещания на пациентите не са придружени от промени във физиологичните параметри. В тази връзка трябва да се дадат някои основни характеристики на съня.
Нормалният сън има различна продължителност и се състои от поредица от циклични колебания в нивото на будност. Най-голямо намаляване на активността на ЦНС се наблюдава във фазата на не-REM сън. Събуждането през този период е свързано с амнезия, ходене насън, енуреза и кошмари. REM сънят настъпва за първи път приблизително 90 минути след заспиване и е придружен от бързи движения на очите, рязък спад на мускулния тонус, повишено кръвно налягане и ерекция на пениса. ЕЕГ в този период се различава малко от състоянието на будност, при събуждане хората говорят за наличието на сънища. При новородено REM сънят представлява около 50% от общата продължителност на съня; при възрастни бавните вълни и REM сънят заемат по 25% от общия период на сън.
Безсънието е едно от най-честите оплаквания при соматични и психични пациенти. Безсънието се свързва не толкова с намаляване на продължителността на съня, а с влошаване на качеството му, чувство на неудовлетвореност.
Този симптом се проявява по различен начин в зависимост от причината за безсънието. По този начин нарушенията на съня при пациенти с невроза са свързани предимно с тежка психотравматична ситуация. Пациентите могат, лежайки в леглото, да мислят дълго време за фактите, които ги безпокоят, да търсят изход от конфликта. Основният проблем в този случай е процесът на заспиване. Често травматична ситуация се възпроизвежда отново в кошмари. При астеничен синдром, характерен за неврастения и съдови заболявания на мозъка (атеросклероза), когато се появят раздразнителност и хиперестезия, пациентите са особено чувствителни към всякакви външни звуци: тиктакане на будилник, звуци на капеща вода, шум от транспорт - всичко не им позволява да заспят. През нощта спят леко, често се събуждат, а на сутринта се чувстват напълно претоварени и неотпочинали. Хората, страдащи от депресия, се характеризират не само с трудно заспиване, но и с ранно събуждане, както и с липса на чувство за сън. На сутринта такива пациенти лежат с отворени очи. Наближаването на новия ден поражда у тях най-болезнените чувства и мисли за самоубийство. Пациентите с маниакален синдром никога не се оплакват от нарушения на съня, въпреки че общата им продължителност може да бъде 2-3 ч. Безсънието е един от ранните симптоми на всяка остра психоза (остър пристъп на шизофрения, делириум тременс и др.). Обикновено липсата на сън при психотични пациенти се комбинира с изключително изразена тревожност, чувство на объркване, несистематизирани налудности и отделни налудности на възприятието (илюзии, хипнагогични халюцинации, кошмари). Често срещана причина за безсъние е състояние на абстиненция поради злоупотреба с психотропни лекарства или алкохол. Състоянието на абстиненция често е придружено от соматовегетативни разстройства (тахикардия, колебания в кръвното налягане, хиперхидроза, тремор) и изразено желание за повторно приемане на алкохол и наркотици. Хъркането и придружаващата го сънна апнея също са причини за безсъние.
Разнообразието от причини за безсъние изисква внимателна диференциална диагноза. В много случаи са необходими индивидуално съобразени хипнотици (вижте раздел 15.1.8), но психотерапията често е по-безопасното и по-ефективно лечение. Например, поведенческата психотерапия включва спазване на строг режим (събуждане винаги по едно и също време, ритуал за подготовка за сън, редовно използване на неспецифични средства - топла вана, чаша топло мляко, лъжица мед). и т.н.). Доста болезнено за много възрастни хора е естественото намаляване на нуждата от сън, свързано с възрастта. Те трябва да обяснят, че приемането на сънотворни в този случай е безсмислено. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да не си лягат преди да се появи сънливост, да не лежат дълго време в леглото, опитвайки се да заспят със сила на волята. По-добре е да станете, да се заемете с тихо четене или да свършите дребни домакински задължения и да си легнете по-късно, когато възникне нужда.
Хиперсомнията може да придружава безсънието. Така че, за пациентите, които не спят достатъчно през нощта, сънливостта през деня е характерна. Когато се появи хиперсомния, е необходимо да се извърши диференциална диагностика с органични заболявания на мозъка (менингит, тумори, ендокринна патология), нарколепсия и синдром на Klein-Levin.
Нарколепсията е сравнително рядка патология с наследствен характер, която не е свързана нито с епилепсия, нито с психогенни разстройства. Характеризира се с често и бързо начало на REM сън (вече 10 минути след заспиване), което се проявява клинично с пристъпи на рязък спад на мускулния тонус (катаплексия), ярки хипнагогични халюцинации, епизоди на изключване на съзнанието с автоматично поведение или състояния на "будна парализа" сутрин след събуждане. Заболяването се проявява преди 30-годишна възраст и след това прогресира слабо. При някои пациенти лечението се постига с принудителен сън през деня, винаги в един и същи час, в други случаи се използват стимуланти и антидепресанти.
Синдромът на Klein-Levin е изключително рядко заболяване, при което хиперсомнията е придружена от епизоди на свиване на съзнанието. Пациентите се усамотяват, търсят тихо място за спане. Сънят е много дълъг, но пациентът може да бъде събуден, въпреки че това често е свързано с раздразнение, депресия, дезориентация, несвързана реч и амнезия. Разстройството се проявява в юношеска възраст и след 40 години често се наблюдава спонтанна ремисия.
Неприятните усещания в тялото са честа проява на психични разстройства, но те не винаги приемат характера на самата болка. Изключително неприятните артистични субективно оцветени усещания - сенестопатии (вижте раздел 4.1) трябва да се разграничават от усещанията за болка. Психогенна болка може да се появи в главата, сърцето, ставите, гърба. Изразява се гледната точка, че при психогениите най-тревожна е онази част от тялото, която според пациента е най-важното, жизненоважно вместилище на личността.
Сърдечната болка е често срещан симптом на депресия. Често те се изразяват с тежко чувство на стягане в гърдите, „камък на сърцето“. Такива болки са много упорити, по-лоши сутрин, придружени от чувство на безнадеждност. Неприятните усещания в областта на сърцето често съпътстват епизоди на тревожност (пристъпи на паника) при страдащите от неврози. Тези остри болки винаги са съчетани със силно безпокойство, страх от смъртта. За разлика от острия инфаркт, те се спират добре от успокоителни и валидол, но не намаляват от приема на нитроглицерин.
Главоболието може да показва наличието на органично заболяване на мозъка, но често се проявява психогенно.
Психогенното главоболие понякога е резултат от напрежение в мускулите на апоневротичния шлем и шията (с тежка тревожност), общо състояние на депресия (с субдепресия) или самохипноза (с истерия). Тревожните, мнителни, педантични личности често се оплакват от двустранни дърпащи и натискащи болки в тила и темето, излъчващи се към раменете, влошени вечер, особено след травматична ситуация. Скалпът често става и болезнен („боли ме при сресване на косата“). В този случай помагат лекарства, които намаляват мускулния тонус (бензодиазепинови транквиланти, масаж, затоплящи процедури). Тиха почивка (гледане на телевизия) или приятни физически упражнения разсейват пациентите и намаляват страданието. Главоболието често се наблюдава при лека депресия и като правило изчезва, когато състоянието се влоши. Такива болки се увеличават сутрин успоредно с общото нарастване на меланхолията. При истерия болката може да приеме най-неочаквани форми: „пробиване и притискане“, „дърпа главата с обръч“, „черепът се разделя наполовина“, „пробива слепоочията“.
Органичните причини за главоболие са съдови заболявания на мозъка, повишено вътречерепно налягане, лицева невралгия, цервикална остеохондроза. При съдови заболявания болезнените усещания като правило имат пулсиращ характер, зависят от повишаване или понижаване на кръвното налягане, облекчават се чрез затягане на каротидните артерии и се влошават от въвеждането на вазодилататори (хистамин, нитроглицерин). Атаките от съдов произход могат да бъдат резултат от хипертонична криза, синдром на отнемане на алкохол, треска. Главоболието е важен симптом за диагностика на обемните процеси в мозъка. Свързва се с повишаване на вътречерепното налягане, повишава се сутрин, увеличава се с движения на главата, придружава се от повръщане без предишно гадене. Увеличаването на вътречерепното налягане е придружено от симптоми като брадикардия, намаляване на нивото на съзнание (зашеметяване, замъгляване) и характерна картина на фундуса (конгестивни оптични дискове). Невралгичните болки са по-често локализирани в лицето, което почти никога не се среща при психогении.
Пристъпите на мигрена имат много характерна клинична картина. Това са периодични епизоди на изключително силно главоболие, продължаващо няколко часа, обикновено засягащо половината от главата. Атаката може да бъде предшествана от аура под формата на различни психични разстройства (летаргия или възбуда, загуба на слуха или слухови халюцинации, скотоми или зрителни халюцинации, афазия, замаяност или неприятна миризма). Малко преди разрешаването на атаката често се наблюдава повръщане.
При шизофренията истинското главоболие е много рядко. Много по-често се наблюдават изключително причудливи сенестопатични усещания: „мозъкът се топи“, „навивките се свиват“, „костите на черепа дишат“.
Нарушения на половите функции
Концепцията за сексуална дисфункция не е напълно ясна, тъй като проучванията показват, че проявите на нормалната сексуалност варират значително. Най-важният критерий за диагностициране е субективното чувство на неудовлетвореност, депресия, тревожност, вина, което възниква у индивида във връзка с половия акт. Понякога това чувство възниква при съвсем физиологични сексуални отношения.
Разграничават се следните нарушения: намалено и силно повишено сексуално желание, недостатъчна сексуална възбуда (импотентност при мъжете, фригидност при жените), оргазмени нарушения (аноргазмия, преждевременна или забавена еякулация), болка по време на полов акт (диспареуния, вагинизъм, посткоитална). главоболие).болка) и някои други.
Както показва опитът, доста често причината за сексуалната дисфункция са психологически фактори - лична предразположеност към безпокойство и безпокойство, принудителни дълги паузи в сексуалните отношения, липса на постоянен партньор, чувство за непривлекателност, несъзнателна враждебност, значителна разлика в очаквани стереотипи на сексуално поведение в двойка, възпитание, което осъжда сексуалните отношения и т.н. Често нарушенията са свързани със страх от началото на сексуалната активност или, обратно, след 40 години, с приближаваща се инволюция и страх от загуба на сексуална привлекателност.
Много по-рядко причината за сексуална дисфункция е тежко психично разстройство (депресия, ендокринни и съдови заболявания, паркинсонизъм, епилепсия). Още по-рядко сексуалните разстройства са причинени от общи соматични заболявания и локална патология на гениталната област. Възможно е нарушение на сексуалната функция при предписване на определени лекарства (трициклични антидепресанти, необратими МАО инхибитори, невролептици, литий, антихипертензивни лекарства - клонидин и др., Диуретици - спиронолактон, хипотиазид, антипаркинсонови лекарства, сърдечни гликозиди, анаприлин, индометацин, клофибрат и др. ) . Доста честа причина за сексуална дисфункция е злоупотребата с психоактивни вещества (алкохол, барбитурати, опиати, хашиш, кокаин, фенамин и др.).
Правилната диагноза на причината за разстройството ви позволява да разработите най-ефективните тактики за лечение. Психогенният характер на разстройствата определя високата ефективност на психотерапевтичното лечение. Идеалният вариант е да се работи едновременно с двамата партньори от 2 сътрудничещи групи от специалисти, но индивидуалната психотерапия също дава положителен резултат. Лекарствата и биологичните методи се използват в повечето случаи само като допълнителни фактори, например транквиланти и антидепресанти - за намаляване на тревожността и страха, охлаждане на сакрума с хлоретил и употребата на слаби антипсихотици - за забавяне на преждевременната еякулация, неспецифична терапия - в случай на тежка астения (витамини, ноотропи, рефлексология, електросън, биостимуланти като женшен).
Хипохондрията се нарича неразумна загриженост за собственото здраве, постоянни мисли за въображаемо соматично разстройство, вероятно сериозно нелечимо заболяване. Хипохондрията не е нозологично специфичен симптом и в зависимост от тежестта на заболяването може да приеме формата на натрапчиви мисли, надценени идеи или заблуди.
Обсесивната (обсесивна) хипохондрия се изразява в постоянни съмнения, тревожни страхове, упорит анализ на процесите, протичащи в тялото. Пациентите с обсесивна хипохондрия добре приемат обясненията и успокояващите думи на специалистите, понякога сами се оплакват от своята подозрителност, но не могат да се отърват от болезнените мисли без външна помощ. Обсесивната хипохондрия е проява на обсесивно-фобична невроза, декомпенсация при тревожни и подозрителни личности (психастеници). Понякога подобни мисли са подтикнати от невнимателно изказване на лекар (ят-рогения) или погрешно изтълкувана медицинска информация (реклама, „втора година заболяване“ сред студентите по медицина).
Прекомерната хипохондрия се проявява чрез неадекватно внимание към лек дискомфорт или лек физически дефект. Пациентите полагат невероятни усилия, за да постигнат желаното състояние, разработват свои собствени диети и уникални системи за обучение. Те защитават своята невинност, търсят да накажат лекарите, които от тяхна гледна точка са виновни за болестта. Такова поведение е проява на параноидна психопатия или показва началото на психично заболяване (шизофрения).
Налудната хипохондрия се изразява в непоклатима увереност в наличието на сериозно, нелечимо заболяване. Всяко изявление на лекаря в този случай се тълкува като опит за измама, за скриване на истинската опасност, а отказът от операцията убеждава пациента, че болестта е достигнала терминален стадий. Хипохондричните мисли могат да действат като първични заблуди без перцептивни заблуди (параноидна хипохондрия) или да бъдат придружени от сенестопатии, обонятелни халюцинации, усещания за външни влияния, автоматизми (параноидна хипохондрия).
Доста често хипохондричните мисли придружават типичен депресивен синдром. В този случай безнадеждността и суицидните тенденции са особено изразени.
При шизофрения хипохондричните мисли почти винаги са придружени от сенестопатични усещания - сенестопато-хипохондричен синдром. Емоционално-волевото обедняване при тези пациенти често ги кара поради предполагаемото заболяване да отказват да работят, да спрат да излизат и да избягват общуването.
маскирана депресия
Във връзка с широкото използване на антидепресанти стана очевидно, че сред пациентите, които се обръщат към терапевти, значителна част са пациенти с ендогенна депресия, при които хипотимията (тъгата) е маскирана от соматични и вегетативни разстройства, преобладаващи в клиничната картина. Понякога други психопатологични явления от недепресивен регистър - обсесии, алкохолизъм - действат като прояви на депресия. За разлика от класическата депресия, такава депресия се нарича маскирана (ларвирана, соматизирана, латентна).
Диагностицирането на такива състояния е трудно, тъй като самите пациенти може да не забележат или дори да отрекат наличието на меланхолия. Оплакванията са доминирани от болка (сърдечна, главоболие, коремна, псевдорадикуларна и ставна), нарушения на съня, стягане в гърдите, колебания в кръвното налягане, нарушения на апетита (както намаление, така и повишаване), запек, загуба или повишаване на теглото. Въпреки че пациентите обикновено отговарят отрицателно на пряк въпрос за наличието на копнеж и психологически преживявания, обаче, с внимателен разпит, може да се разкрие неспособност да се изпита радост, желание да се измъкне от комуникацията, чувство на безнадеждност, униние, което обикновено домакинските задължения и любимата работа започнаха да натоварват пациента. Доста характерно е обострянето на симптомите сутрин. Често има характерни соматични "стигми" - сухота в устата, разширени зеници. Важен признак на маскирана депресия е разликата между изобилието от болезнени усещания и недостига на обективни данни.
Важно е да се вземе предвид характерната динамика на ендогенните депресивни атаки, тенденцията към продължителен курс и неочаквано безпричинно разрешаване. Интересно е, че добавянето на инфекция с висока телесна температура (грип, тонзилит) може да бъде придружено от облекчаване на чувството на меланхолия или дори прекъсване на пристъп на депресия. В историята на такива пациенти често се откриват периоди на неразумен "далак", придружени от прекомерно пушене, алкохолизъм и преминаване без лечение.
При диференциална диагноза не трябва да се пренебрегват данните от обективен преглед, тъй като не е изключено едновременното наличие на соматични и психични разстройства (по-специално, депресията е ранна проява на злокачествени тумори).
истерично конверсионно разстройство
Конверсията се счита за един от психологическите защитни механизми (вижте раздел 1.1.4 и таблица 1.4). Предполага се, че по време на конверсията вътрешните болезнени преживявания, свързани с емоционален стрес, се трансформират в соматични и неврологични симптоми, които се развиват по механизма на самохипнозата. Конверсията е една от най-важните прояви на широк спектър от истерични разстройства (истерична невроза, истерична психопатия, истерични реакции).
Удивителното разнообразие от симптоми на конверсия, тяхната прилика с най-разнообразните органични заболявания, позволяват на Ж. М. Шарко (1825-1893) да нарече хистерията "великият злосторник". В същото време истеричните разстройства трябва да бъдат ясно разграничени от истинската симулация, която винаги е целенасочена, изцяло подчинена на контрола на волята и може да бъде разширена или прекратена по желание на индивида. Истеричните симптоми нямат конкретна цел, причиняват истинско вътрешно страдание на пациента и не могат да бъдат спрени по негово желание.
Според истеричния механизъм се формират дисфункции на различни системи на тялото.През миналия век неврологичните симптоми са по-чести от други: парези и парализи, припадъци и гърчове, нарушения на чувствителността, астазия-абазия, мутизъм, слепота и глухота. В нашия век симптомите съответстват на заболявания, които са широко разпространени през последните години. Това са сърдечни, главоболие и "радикуларни" болки, чувство за липса на въздух, нарушения в преглъщането, слабост в ръцете и краката, заекване, афония, усещане за втрисане, неясни усещания за изтръпване и пълзене.
С цялото разнообразие от симптоми на конверсия могат да се разграничат редица общи свойства, характерни за всеки от тях. Първо, това е психогенният характер на симптомите. Не само възникването на разстройство е свързано с психотравма, но по-нататъшният му ход зависи от значимостта на психологическите преживявания, наличието на допълнителни травматични фактори. Второ, трябва да се вземе предвид странен набор от симптоми, който не съответства на типичната картина на соматично заболяване. Проявите на истерични разстройства са такива, каквито пациентът си ги представя, следователно опитът на пациента да общува със соматични пациенти прави симптомите му по-близки до органичните. Трето, трябва да се има предвид, че симптомите на конверсия са предназначени да привлекат вниманието на другите, така че те никога не се появяват, когато пациентът е сам със себе си. Пациентите често се опитват да подчертаят уникалността на своите симптоми. Колкото повече внимание обръща лекарят на разстройството, толкова по-изразено става то. Например, молбата на лекар да говори малко по-високо може да доведе до пълна загуба на глас. Напротив, разсейването на вниманието на пациента води до изчезване на симптомите. И накрая, трябва да се има предвид, че не всички функции на тялото могат да бъдат контролирани чрез автосугестия. За надеждна диагноза могат да се използват редица безусловни рефлекси и обективни показатели за работата на тялото.
Понякога симптомите на конверсия са причина за многократни жалби на пациенти до хирурзи с искане за сериозни хирургични интервенции и травматични диагностични процедури. Това разстройство е известно като синдром на Мюнхаузен. Безцелността на такава фикция, болезнеността на многобройните прехвърлени процедури, очевидният дезадаптивен характер на поведението отличават това разстройство от симулацията.
Астеничен синдром
Едно от най-често срещаните разстройства не само в психиатричната, но и в общата соматична практика е астеничният синдром. Проявите на астения са изключително разнообразни, но винаги можете да намерите такива основни компоненти на синдрома като силно изтощение (умора), повишена раздразнителност (хиперестезия) и соматовегетативни разстройства. Важно е да се вземат предвид не само субективните оплаквания на пациентите, но и обективните прояви на изброените нарушения. И така, изтощението е ясно видимо по време на дълъг разговор: с нарастващата умора пациентът става все по-труден да разбере всеки следващ въпрос, отговорите му стават все по-неточни и накрая той отказва да продължи разговора, защото вече няма силата да поддържаш разговор. Повишената раздразнителност се проявява чрез ярка вегетативна реакция на лицето, склонност към сълзи, негодувание, понякога неочаквана грубост в отговорите, понякога придружена от последващи извинения.
Соматовегетативните нарушения при астеничния синдром са неспецифични. Това може да са оплаквания от болка (главоболие, в областта на сърцето, в ставите или корема). Често има повишено изпотяване, усещане за "приливи", замаяност, гадене, тежка мускулна слабост. Обикновено има колебания в кръвното налягане (повишаване, спадане, припадък), тахикардия.
Почти постоянна проява на астения е нарушение на съня. През деня пациентите, като правило, изпитват сънливост, склонни са да се оттеглят и да се отпуснат. Но през нощта те често не могат да спят, защото им пречат всякакви външни звуци, ярката светлина на луната, гънки в леглото, пружини и др. Посред нощ, напълно изтощени, те най-накрая заспиват, но спят много чувствително, измъчват ги "кошмари". Поради това в сутрешните часове пациентите чувстват, че изобщо не са си починали, искат да спят.
Астеничният синдром е най-простото разстройство в редица психопатологични синдроми (вижте раздел 3.5 и таблица 3.1), така че признаците на астения могат да бъдат включени в някои по-сложни синдроми (депресивен, психоорганичен). Винаги трябва да се прави опит да се установи дали има някакво по-грубо нарушение, за да не се сбърка в диагнозата. По-специално, при депресия са ясно видими жизнените признаци на меланхолия (загуба на тегло, стягане в гърдите, ежедневни промени в настроението, рязко потискане на желанията, суха кожа, липса на сълзи, идеи за самообвинение), с психоорганичен синдром, интелектуален - забелязват се мнестични упадъци и промени в личността (същественост, слабост, дисфория, хипомнезия и др.). За разлика от истеричните соматоформни разстройства, пациентите с астения не се нуждаят от общество и съчувствие, те са склонни да се оттеглят, да се дразнят и да плачат, когато са обезпокоени отново.
Астеничният синдром е най-малко специфичното от всички психични разстройства. Може да се появи при почти всяко психично заболяване, често се появява при соматични пациенти. Този синдром обаче е най-ясно изразен при пациенти с неврастения (вижте раздел 21.3.1) и различни екзогенни заболявания - инфекциозни, травматични, интоксикационни или съдови лезии на мозъка (вижте раздел 16.1). При ендогенни заболявания (шизофрения, MDP) рядко се определят отчетливи признаци на астения. Пасивността на пациентите с шизофрения обикновено се обяснява не с липса на сила, а с липса на воля. Депресията при пациенти с MDP обикновено се счита за силна (стенична) емоция; това съответства на надценени и заблудени идеи за самообвинение и самоунижение.
- Боконич Р. Главоболие: Пер. от Сърбохорв. - М.: Медицина, 1984. - 312 с.
- Wayne A.M., Hecht K. Човешки сън: Физиология и патология. - М.: Медицина, 1989.
- Хипохондрия и соматоформни разстройства / Ed. А. Б. Смулевич. - М., 1992. - 176 с.
- Коркина М.В., Цивилко М.А., Марилов В.В. Анорексия нервоза. - М.: Медицина, 1986. - 176 с.
- Кон И. Въведение в сексологията. - М.: Медицина, 1988.
- Любан-Плоца Б., Пелдингер В., Крьогер Ф. Психосоматичен пациент в лекарския кабинет. - Санкт Петербург, 1996. - 255 с.
- Обща сексуална патология: Ръководство за лекари / Изд. Г.С.
- Василченко. - М.: Медицина, 1977.
- Семке В. Я. Истерични състояния. - М.: Медицина, 1988. Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматични разстройства. - М.: Медицина, 1986. - 384 с.
Ако намерите грешка, моля, маркирайте част от текста и щракнете Ctrl+Enter.
Соматични психични разстройства
Обща и клинична характеристика
Класификация на соматогенните психични разстройства
а) астенични, неврозоподобни състояния, причинени от соматични незаразни заболявания (код 300.94), метаболитни нарушения, нарушения на растежа и храненето (300.95);
б) непсихотични депресивни разстройства, дължащи се на соматични незаразни заболявания (311.4), нарушения на метаболизма, растежа и храненето (311.5), други и неуточнени органични заболявания на мозъка (311.89 и 311.9);
в) неврозо- и психопатоподобни разстройства, дължащи се на соматогенни органични лезии на мозъка (310.88 и 310.89).
2. Психотични състояния, които са се развили в резултат на функционално или органично увреждане на мозъка:
а) остри психози (298.9 и 293.08) - астенично объркване, делириум, аментиви и други синдроми на замъгляване на съзнанието;
б) подостри продължителни психози (298.9 и 293.18) - параноидни, депресивно-параноидни, тревожно-параноидни, халюцинаторно-параноидни, кататонични и други синдроми;
в) хронична психоза (294) - синдром на Корсаков (294.08), халюцинаторно-параноидна, сенестопато-хипохондрична, вербална халюциноза и др. (294.8).
3. Дефектно-органични състояния:
а) прост психоорганичен синдром (310.08 и 310.18);
б) синдром на Корсаков (294.08);
в) деменция (294.18).
Соматичните заболявания придобиват самостоятелно значение при възникване на психично разстройство, по отношение на което те са екзогенен фактор. Важни са механизмите на мозъчната хипоксия, интоксикация, метаболитни нарушения, неврорефлекторни, имунни, автоимунни реакции. От друга страна, както отбелязва Б. А. Целибеев (1972), соматогенните психози не могат да се разбират само като резултат от соматично заболяване. В тяхното развитие играе роля предразположението към психопатологичен тип реакция, психологическите характеристики на човек и психогенните влияния.
Проблемът за соматогенната психична патология става все по-важен поради нарастването на сърдечно-съдовата патология. Патоморфизмът на психичните заболявания се проявява чрез така наречената соматизация, преобладаването на непсихотични разстройства над психотични, "телесни" симптоми над психопатологични. Пациентите с бавни, "изтрити" форми на психоза понякога попадат в общи соматични болници, а тежките форми на соматични заболявания често не се разпознават поради факта, че субективните прояви на болестта "покриват" обективните соматични симптоми.
Психичните разстройства се наблюдават при остри краткосрочни, продължителни и хронични соматични заболявания. Те се проявяват под формата на непсихотични (астенични, астено-денпресивни, астено-дистимични, астено-хипохондрични, тревожно-фобични, хистероформни), психотични (делириозни, делириозно-аментални, онирични, сумрачни, кататонични, халюцинаторно-иараноидни) , дефектни органични (психо-органичен синдром и деменция) състояния.
Според В. А. Ромасенко и К. А. Скворцов (1961), Б. А. Целибеев (1972), А. К. Добжанская (1973), екзогенният характер на психичните разстройства на неспецифичния калай обикновено се наблюдава в острия ход на соматичното заболяване. В случаите на хронично протичане с дифузно увреждане на мозъка от токсично-аноксичен характер, по-често, отколкото при инфекции, има тенденция към ендоформиране на психопатологичните симптоми.
Психични разстройства при някои соматични заболявания
Психични разстройства при сърдечни заболявания
Психичните разстройства в резултат на остра сърдечна недостатъчност могат да бъдат изразени чрез синдроми на нарушено съзнание, най-често под формата на глухота и делириум, характеризиращи се с нестабилност на халюцинаторните преживявания.
През последните десетилетия систематично се изследват психичните разстройства при инфаркт на миокарда (I. G. Ravkin, 1957, 1959; L. G. Ursova, 1967, 1969). Описани са депресивни състояния, синдроми на нарушено съзнание с психомоторна възбуда, еуфория. Често се образуват надценени образувания. При дребноогнищен инфаркт на миокарда се развива изразен астеничен синдром със сълзливост, обща слабост, понякога гадене, студени тръпки, тахикардия, ниска телесна температура. При макрофокален инфаркт с увреждане на предната стена на лявата камера възникват тревожност и страх от смъртта; с инфаркт на задната стена на лявата камера, еуфория, многословие, липса на критика към състоянието с опити да стане от леглото, се наблюдават искания за някаква работа. В постинфарктно състояние се отбелязват летаргия, тежка умора и хипохондрия. Често се развива фобичен синдром - очакване на болка, страх от втори инфаркт, ставане от леглото в момент, когато лекарите препоръчват активен режим.
Психичните разстройства се срещат и при сърдечни дефекти, както посочват В. М. Банщиков, И. С. Романова (1961), Г. В. Морозов, М. С. Лебедински (1972). С ревматична болест на сърцето V. V. Kovalev (1974) идентифицира следните видове психични разстройства:
1) гранични (астенични), подобни на неврози (неврастенични) с вегетативни нарушения, церебрални с леки прояви на органична церебрална недостатъчност, еуфорично или депресивно-дистимично настроение, хистероформни, астеноинохондриални състояния; невротични реакции от депресивен, депресивно-хипохондричен и псевдоеуфоричен тип; патологично развитие на личността (психопатично);
2) психотична (кардиогенна психоза) - остра с делириозни или аментални симптоми и подостра, продължителна (тревожно-депресивна, депресивно-параноидна, халюцинаторно-параноидна); 3) енцефалопатичен c (психоорганичен) - психоорганичен, епилептиформен и корсажен синдром. Вродените сърдечни дефекти често са придружени от признаци на психофизичен инфантилизъм, астенични, неврозоподобни и психопатични състояния, невротични реакции, интелектуална изостаналост.
В момента сърдечните операции са широко разпространени. Хирурзите и кардиолозите-терапевти отбелязват диспропорцията между обективните физически възможности на оперираните пациенти и относително ниските реални показатели за рехабилитация на лица, претърпели сърдечна операция (E.I. Chazov, 1975; N.M. Amosov et al., 1980; C. Bernard, 1968 ). Една от най-значимите причини за тази диспропорция е психологическата неадаптираност на лицата, претърпели сърдечна операция. При изследване на пациенти с патология на сърдечно-съдовата система е установено, че те имат изразени форми на личностни реакции (G.V. Morozov, M.S. Lebedinsky, 1972; A.M. Wayne et al., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Михеев (1979) показват висока честота на тези нарушения (70-100%). Промените в нервната система при сърдечни дефекти са описани от L. O. Badalyan (1973, 1976). Циркулаторната недостатъчност, която възниква при сърдечни дефекти, води до хронична хипоксия на мозъка, появата на церебрални и фокални неврологични симптоми, включително конвулсивни припадъци.
Пациентите, оперирани от ревматична болест на сърцето, обикновено се оплакват от главоболие, световъртеж, безсъние, изтръпване и студени крайници, болка в сърцето и зад гръдната кост, задушаване, умора, задух, влошен от физическо натоварване, слабост на конвергенцията, намалена корнеални рефлекси, хипотония на мускулите, намалени периостални и сухожилни рефлекси, нарушения на съзнанието, по-често под формата на припадък, което показва нарушение на кръвообращението в системата на вертебралните и базиларните артерии и в басейна на вътрешната каротидна артерия.
Психичните разстройства, които възникват след сърдечна операция, са резултат не само от мозъчно-съдови нарушения, но и от лична реакция. V. A. Skumin (1978, 1980) разграничи „кардиопротезния психопатологичен синдром“, който често се появява по време на имплантиране на митрална клапа или многоклапанно протезиране. Поради шумови явления, свързани с дейността на изкуствената клапа, смущения в рецептивните полета на мястото на нейната имплантация и нарушения в ритъма на сърдечната дейност, вниманието на пациентите е приковано към работата на сърцето. Имат притеснения и страхове за възможно „счупване на клапа“, нейната повреда. Депресивното настроение се засилва през нощта, когато шумът от работата на изкуствените клапи се чува особено ясно. Само през деня, когато пациентът е видян наблизо от медицински персонал, той може да заспи. Развива се негативно отношение към интензивна дейност, възниква тревожно-депресивен фон на настроението с възможност за суицидни действия.
При V. Kovalev (1974), в непосредствения следоперативен период, той отбелязва при пациенти астено-динамични състояния, чувствителност, преходна или постоянна интелектуално-мнетична недостатъчност. След операции със соматични усложнения често се появяват остри психози с помътняване на съзнанието (делириозен, делириозно-аментален и делириозно-опейроиден синдром), подостри абортивни и продължителни психози (тревожно-депресивен, депресивно-хипохондричен, депресивно-параноиден синдром) и епилептиформни пароксизми.
Психични разстройства при пациенти с бъбречна патология
Астения при бъбречна патология, като правило, предшества диагнозата на бъбречно увреждане. Има неприятни усещания в тялото, „застояла глава“, особено сутрин, кошмари, затруднена концентрация, чувство на слабост, потиснато настроение, соматични неврологични прояви (обложен език, сивкаво-блед тен, нестабилност на кръвното налягане, втрисане и обилно изпотяване през нощта, дискомфорт в долната част на гърба).
Астеничният нефрогенен симптоматичен комплекс се характеризира с постоянно усложнение и увеличаване на симптомите, до състоянието на астенично объркване, при което пациентите не улавят промените в ситуацията, не забелязват предметите, от които се нуждаят, наблизо. С увеличаване на бъбречната недостатъчност астеничното състояние може да бъде заменено от аменция. Характерна особеност на нефрогенната астения е адинамия с невъзможност или трудност да се мобилизирате за извършване на действие, като същевременно разбирате необходимостта от такава мобилизация. Болните прекарват по-голямата част от времето си в леглото, което не винаги е оправдано от тежестта на бъбречната патология. Според A. G. Naku и G. N. German (1981) често наблюдаваната промяна на астено-динамични състояния от астено-субдепресивни е индикатор за подобряване на соматичното състояние на пациента, признак на „афективно активиране“, въпреки че преминава през изразен етап на депресивно състояние с идеи за самоунижение (безполезност, безполезност, тежест върху семейството).
Синдромите на замъглено съзнание под формата на делириум и аменция при нефропатии са тежки, често пациентите умират. Има два варианта на аменталния синдром (A. G. Maku, G. II. German, 1981), отразяващи тежестта на бъбречната патология и имащи прогностична стойност: хиперкинетичен, при който уремичната интоксикация не е изразена, и хипокинетичен с нарастваща декомпенсация на бъбречната дейност , рязко повишаване на артериалното налягане.
Тежките форми на уремия понякога са придружени от психози от типа на остър делириум и завършват със смърт след период на зашеметяване от рязко двигателно безпокойство, фрагментарни налудни идеи. При влошаване на състоянието продуктивните форми на фрустрираното съзнание се заменят с непродуктивни, засилват се адинамията и съмнението.
Психотичните разстройства в случай на продължителни и хронични бъбречни заболявания се проявяват чрез сложни синдроми, наблюдавани на фона на астения: тревожно-депресивен, депресивен и халюцинаторно-параноичен и кататоничен. Увеличаването на уремичната токсикоза е придружено от епизоди на психотично затъпяване, признаци на органично увреждане на централната нервна система, епилептиформени пароксизми и интелектуално-мнестични разстройства.
Според Б. А. Лебедев (1979), 33% от изследваните пациенти на фона на тежка астения имат психични реакции от депресивен и истеричен тип, останалите имат адекватна оценка на състоянието си с понижено настроение, разбиране на възможния изход. . Астения често може да предотврати развитието на невротични реакции. Понякога при лека тежест на астеничните симптоми се появяват истерични реакции, които изчезват с увеличаване на тежестта на заболяването.
Реоенцефалографското изследване на пациенти с хронични бъбречни заболявания позволява да се открие намаляване на съдовия тонус с леко намаляване на тяхната еластичност и признаци на нарушен венозен поток, които се проявяват чрез увеличаване на венозната вълна (пресистолично) в края на катакротична фаза и се наблюдават при продължително страдащи от артериална хипертония. Характерна е нестабилността на съдовия тонус, главно в системата на вертебралните и базиларните артерии. При леки форми на бъбречно заболяване няма изразени отклонения от нормата в пулсовото кръвопълнене (L. V. Pletneva, 1979).
В късните стадии на хронична бъбречна недостатъчност и при тежка интоксикация се извършват операции за заместване на органи и хемодиализа. След бъбречна трансплантация и по време на диализа се наблюдава стабилна субуремия, хронична нефрогенна токсикодихомеостатична енцефалопатия (MA Tsivilko et al., 1979). Пациентите имат слабост, нарушения на съня, депресия на настроението, понякога бързо нарастване на адинамия, ступор и се появяват конвулсивни припадъци. Смята се, че синдромите на замъглено съзнание (делириум, аменция) възникват в резултат на съдови нарушения и следоперативна астения, а синдромите на изключване на съзнанието - в резултат на уремична интоксикация. В процеса на хемодиализно лечение има случаи на интелектуално-мнестични разстройства, органични мозъчни увреждания с постепенно нарастване на летаргия, загуба на интерес към околната среда. При продължителна употреба на диализа се развива психоорганичен синдром - "диализно-уремична деменция", която се характеризира с дълбока астения.
При трансплантация на бъбреци се използват големи дози хормони, които могат да доведат до нарушения на автономната регулация. В периода на остра недостатъчност на присадката, когато азотемията достигне 32,1-33,6 mmol, а хиперкалиемията - до 7,0 mEq / l, могат да се появят хеморагични явления (профузен епистаксис и хеморагичен обрив), пареза, парализа. Електроенцефалографското изследване разкрива персистираща десинхронизация с почти пълно изчезване на алфа активността и преобладаване на бавновълнова активност. Реоенцефалографското изследване разкрива изразени промени в съдовия тонус: неравномерност на вълните по форма и размер, допълнителни венозни вълни. Астения рязко нараства, развиват се субкоматозни и кома състояния.
Психични разстройства при заболявания на храносмилателния тракт
Нарушенията на психичните функции при патологията на храносмилателния тракт по-често се ограничават до изостряне на черти на характера, астеничен синдром и неврозоподобни състояния. Гастритът, пептичната язва и неспецифичният колит са придружени от изчерпване на умствените функции, чувствителност, лабилност или затормозеност на емоционалните реакции, гняв, склонност към хипохондрична интерпретация на болестта, карцинофобия. При гастроезофагеален рефлукс се наблюдават невротични разстройства (неврастеничен синдром и обсесивни явления), които предшестват симптомите на храносмилателния тракт. Изявленията на пациентите за възможността за злокачествено новообразувание при тях се отбелязват в рамките на надценените хипохондрични и параноични образувания. Оплакванията за нарушение на паметта са свързани с разстройство на вниманието, причинено както от фиксиране върху усещанията, причинени от основното заболяване, така и от депресивно настроение.
Усложнение на операциите за резекция на стомаха при пептична язва е дъмпинг синдром, който трябва да се разграничава от истеричните разстройства. Дъмпинг синдромът се разбира като вегетативни кризи, които се появяват пароксизмално като хипо- или хипергликемия веднага след хранене или след 20-30 минути, понякога 1-2 часа.
Хипергликемичните кризи се появяват след поглъщане на гореща храна, съдържаща лесно смилаеми въглехидрати. Внезапно се появява главоболие със световъртеж, шум в ушите, по-рядко - повръщане, сънливост, тремор. Могат да се появят "черни точки", "мухи" пред очите, нарушения на схемата на тялото, нестабилност, нестабилност на обектите. Завършват с обилно уриниране, сънливост. В разгара на пристъпа нивото на захарта и кръвното налягане се повишават.
Хипогликемичните кризи се появяват извън храненето: появяват се слабост, изпотяване, главоболие, световъртеж. След хранене те бързо спират. По време на криза нивата на кръвната захар спадат и кръвното налягане спада. Възможни нарушения на съзнанието в разгара на кризата. Понякога кризите се развиват в сутрешните часове след сън (RE Galperina, 1969). При липса на навременна терапевтична корекция не е изключена истерична фиксация на това състояние.
Психични разстройства при рак
При злокачествени неоплазми с екстракраниална локализация V. A. Romasenko и K. A. Skvortsov (1961) отбелязват зависимостта на психичните разстройства от етапа на протичане на рака. В началния период се наблюдават изостряне на характерните черти на пациентите, невротични реакции и астенични явления. В разширената фаза най-често се отбелязват астено-депресивни състояния, анозогнозии. При рак на вътрешните органи в манифестен и предимно терминален стадий се наблюдават състояния на „мълчалив делириум“ с адинамия, епизоди на делириум и онирични преживявания, последвани от заглушаване или пристъпи на възбуда с фрагментарни налудни изявления; делириозно-ментални състояния; параноични състояния с налудности за връзка, отравяне, увреждане; депресивни състояния с явления на деперсонализация, сенестопатии; реактивни истерични психози. Характеризира се с нестабилност, динамичност, честа промяна на психотични синдроми. В терминалния стадий потискането на съзнанието постепенно се увеличава (ступор, ступор, кома).
Психични разстройства на следродилния период
2) всъщност след раждането;
3) психози на периода на кърмене;
4) ендогенни психози, провокирани от раждането.
Психичната патология на следродовия период не представлява независима нозологична форма. Общото за цялата група психози е ситуацията, в която възникват.
Психозите при раждане са психогенни реакции, които се развиват по правило при нераждали жени. Те са причинени от страха от очакване на болка, непознато, плашещо събитие. При първите признаци на започващо раждане някои родилки могат да развият невротична или психотична реакция, при която на фона на стеснено съзнание се появяват истеричен плач, смях, писъци, понякога фугиформни реакции и по-рядко истеричен мутизъм. Родилките отказват да следват указанията на медицинския персонал. Продължителност на реакциите - от няколко минути до 0,5 часа, понякога повече.
Следродилните психози условно се разделят на следродилни и лактационни психози.
Всъщност следродилна психозасе развиват през първите 1-6 седмици след раждането, често в родилния дом. Причини за възникването им: токсикоза от втората половина на бременността, тежко раждане с масивна травма на тъканите, задържана плацента, кървене, ендометрит, мастит и др. Решаваща роля за появата им има генерична инфекция, предразполагащият момент е токсикозата на втората половина на бременността. В същото време се наблюдават психози, чиято поява не може да се обясни със следродилна инфекция. Основните причини за тяхното развитие са травматизация на родовия канал, интоксикация, неврорефлекторни и психотравматични фактори в тяхната съвкупност. Всъщност следродилните психози се наблюдават по-често при нераждали жени. Броят на болните жени, които са родили момчета, е почти 2 пъти повече от жените, които са родили момичета.
Психопатологичните симптоми се характеризират с остро начало, настъпват след 2-3 седмици, а понякога и 2-3 дни след раждането на фона на повишена телесна температура. Жените по време на раждане са неспокойни, постепенно действията им стават хаотични, говорният контакт се губи. Развива се амения, която в тежки случаи преминава в сопорозно състояние.
Аменцията при следродилна психоза се характеризира с лека динамика през целия период на заболяването. Изходът от аменталното състояние е критичен, последван от лакунарна амнезия. Не се наблюдават продължителни астенични състояния, както при лактационните психози.
По-рядко се среща кататоничната (кататоно-онирна) форма. Характеристика на следродилната кататония е слабата тежест и нестабилност на симптомите, комбинацията им с онейрови нарушения на съзнанието. При следродилна кататония няма модел на нарастваща скованост, както при ендогенна кататония няма активен негативизъм. Характеризира се с нестабилност на кататоничните симптоми, епизодични онейроидни преживявания, тяхното редуване със състояния на ступор. С отслабването на кататоничните явления пациентите започват да ядат, отговарят на въпроси. След възстановяване те са критични към преживяното.
Депресивно-параноиден синдром се развива на фона на неясно изразен ступор. Характеризира се с "матова" депресия. Ако ступорът се засили, депресията се изглажда, пациентите са безразлични, не отговарят на въпроси. Идеите за самообвинение са свързани с неуспеха на пациентите през този период. Доста често се срещат явления на психическа анестезия.
Диференциалната диагноза на следродилната и ендогенната депресия се основава на наличието на следродилна депресия на промяна в нейната дълбочина в зависимост от състоянието на съзнанието, влошаване на депресията през нощта. При такива пациенти, в измамна интерпретация на тяхната несъстоятелност, соматичният компонент звучи повече, докато при ендогенната депресия ниското самочувствие засяга личните качества.
Психози по време на кърмененастъпват 6-8 седмици след раждането. Те се срещат около два пъти по-често от самата следродилна психоза. Това може да се обясни с тенденцията към подмладяване на браковете и психологическата незрялост на майката, липсата на опит в грижите за деца - по-малки братя и сестри. Факторите, предшестващи появата на лактационна психоза, включват съкращаване на часовете за почивка поради грижи за детето и лишаване от нощен сън (К. В. Михайлова, 1978), емоционално пренапрежение, лактация с нередовно хранене и почивка, което води до бърза загуба на тегло.
Заболяването започва с нарушено внимание, фиксативна амнезия. Младите майки нямат време да направят всичко необходимо поради липса на самообладание. Отначало те се опитват да „наваксат времето“, като намалят часовете за почивка, „подредят нещата“ през нощта, не си лягат и започват да перат детски дрехи. Пациентите забравят къде са поставили това или онова нещо, търсят го дълго време, нарушават ритъма на работа и трудно подреждат нещата. Трудностите при разбирането на ситуацията бързо нарастват, появява се объркване. Целенасочеността на поведението постепенно се губи, развиват се страх, афект на объркване, фрагментарен интерпретативен делириум.
Освен това има промени в състоянието през деня: през деня пациентите са по-събрани и следователно изглежда, че състоянието се връща към пред-болезнено. Въпреки това, с всеки изминал ден периодите на подобрение намаляват, тревожността и липсата на концентрация нарастват, а страхът за живота и благополучието на детето се увеличава. Развива се аментален синдром или зашеметяване, чиято дълбочина също е променлива. Изходът от психическото състояние е продължителен, придружен от чести рецидиви. Аменталният синдром понякога се заменя с кратък период на кататонично-онирично състояние. Има тенденция към увеличаване на дълбочината на нарушенията на съзнанието при опит за поддържане на лактацията, което често се задава от близките на пациента.
Често се наблюдава астено-депресивна форма на психоза: обща слабост, изтощение, влошаване на тургора на кожата; пациентите изпадат в депресия, изразяват страхове за живота на детето, идеи за ниска стойност. Изходът от депресията е продължителен: при пациентите дълго време има усещане за нестабилност в състоянието им, слабост, тревожност, забелязват се, че болестта може да се върне.
Ендокринни заболявания
Ендокриннанарушенията при възрастни, като правило, са придружени от развитието на непсихотични синдроми (астенични, неврозоподобни и психопатични) с пароксизмални вегетативни разстройства и с увеличаване на патологичния процес - психотични състояния: синдроми на замъглено съзнание, афективни и параноидни психози. При вродени форми на ендокринопатия или появата им в ранна детска възраст е ясно видимо образуването на психоорганичен невроендокринен синдром. Ако ендокринно заболяване се появи при възрастни жени или в юношеска възраст, тогава те често имат лични реакции, свързани с промени в соматичното състояние и външен вид.
В ранните стадии на всички ендокринни заболявания и с техния сравнително доброкачествен ход, постепенното развитие на психоендокринен синдром (ендокринен психосиндром, според M. Bleuler, 1948), неговият преход с прогресията на заболяването в психоорганичен (амнестично-органичен ) синдром и появата на остри или продължителни психози на фона на тези синдроми (D. D. Orlovskaya, 1983).
Най-често се появява астеничен синдром, който се наблюдава при всички форми на ендокринна патология и е включен в структурата на психоендокринния синдром. Това е една от най-ранните и най-устойчиви прояви на ендокринна дисфункция. В случаите на придобита ендокринна патология, астеничните явления могат дълго да предшестват откриването на дисфункция на жлезата.
"Ендокринната" астения се характеризира с усещане за изразена физическа слабост и слабост, придружено от миастеничен компонент. В същото време желанието за активност, което продължава при други форми на астенични състояния, се изравнява. Астеничният синдром много скоро придобива характеристиките на апатоабулично състояние с нарушена мотивация. Такава трансформация на синдрома обикновено служи като първите признаци на формирането на психоорганичен невроендокринен синдром, индикатор за прогресията на патологичния процес.
Неврозоподобните промени обикновено са придружени от прояви на астения. Наблюдават се неврастеноподобни, хистероформни, тревожно-фобични, астено-депресивни, депресивно-хипохондрични, астено-абулични състояния. Те са упорити. При пациентите умствената активност намалява, нагоните се променят и се отбелязва лабилност на настроението.
Невроендокринният синдром в типичните случаи се проявява с "триада" от промени - в сферата на мисленето, емоциите и волята. В резултат на разрушаването на по-висшите регулаторни механизми се наблюдава дезинхибиране на нагоните: наблюдава се сексуална разпуснатост, склонност към скитничество, кражби и агресия. Намаляването на интелигентността може да достигне степента на органична деменция. Често има епилептиформени пароксизми, главно под формата на конвулсивни припадъци.
Остри психози с нарушено съзнание: астенично объркване, делириозно, делириозно-аментално, онейроидно, сумрачно, остри параноични състояния - възникват в острия ход на ендокринно заболяване, например с тиреотоксикоза, както и в резултат на остро излагане на допълнителни външни вредни фактори (интоксикация, инфекция, психическа травма) и в следоперативния период (след тиреоидектомия и др.).
Сред психозите с продължителен и повтарящ се курс най-често се откриват депресивно-параноидни, халюцинаторно-параноидни, сенестопато-хипохондрични състояния и синдром на вербална халюциноза. Те се наблюдават при инфекциозна лезия на хипоталамуса - хипофизната жлеза, след отстраняване на яйчниците. В клиничната картина на психозата често се откриват елементи на синдрома на Кандински-Клерамбо: явления на идеационен, сензорен или двигателен автоматизъм, вербални псевдохалюцинации, налудни идеи за влияние. Характеристиките на психичните разстройства зависят от поражението на определена връзка в невроендокринната система.
Болестта на Itsenko-Kushnng възниква в резултат на увреждане на системата хипоталамус-хипофиза-надбъбречна кора и се проявява със затлъстяване, хипоплазия на гонадите, хирзутизъм, тежка астения, депресивни, сенестопато-хипохондрични или халюцинаторно-параноидни състояния, епилептиформни припадъци, намалена интелектуална мнестични функции, синдром на Корсаков. След лъчева терапия и адреналектомия могат да се развият остри психози с помътняване на съзнанието.
При пациенти с акромегалия в резултат на увреждане на предната хипофизна жлеза - еозинофилен аденом или пролиферация на еозинофилни клетки, има повишена възбудимост, гняв, гняв, склонност към самота, стесняване на кръга от интереси, депресивни реакции, дисфория, понякога психози с нарушено съзнание, възникващо обикновено след допълнителни външни влияния.Адипозогениталната дистрофия се развива в резултат на хипоплазия на задния дял на хипофизната жлеза. Характерните соматични признаци включват затлъстяване, поява на кръгли ръбове около врата („огърлица“).
Ако заболяването започне в ранна възраст, има недоразвитие на гениталните органи и вторичните полови белези. AK Dobzhanskaya (1973) отбелязва, че при първични лезии на хипоталамо-хипофизната система, затлъстяването и психичните промени дълго предхождат сексуалната дисфункция. Психопатологичните прояви зависят от етиологията (тумор, травматично увреждане, възпалителен процес) и тежестта на патологичния процес. В началния период и с леко изразена динамика, симптомите за дълго време се проявяват като астеничен синдром. В бъдеще често се наблюдават епилептиформни припадъци, промени в личността от епилептоиден тип (педантизъм, скъперничество, сладост), остри и продължителни психози, включително ендоформен тип, апатоабуличен синдром и органична деменция.
Церебрално-хипофизната недостатъчност (болест на Symonds и синдром на Shien) се проявява с тежка загуба на тегло, недоразвитие на гениталните органи, астено-адинамични, депресивни, халюцинаторно-параноидни синдроми, интелектуални и мнестични разстройства.
При заболявания на щитовидната жлеза се отбелязва нейната хиперфункция (болест на Грейвс, тиреотоксикоза) или хипофункция (микседем). Причина за заболяването могат да бъдат тумори, инфекции, интоксикации. Болестта на Грейвс се характеризира с триада от соматични симптоми като гуша, изпъкнали очи и тахикардия. В началото на заболяването се отбелязват неврозоподобни разстройства:
раздразнителност, страх, безпокойство или повишено настроение. При тежък ход на заболяването могат да се развият делириозни състояния, остра параноидна, възбудена депресия, депресивно-хипохондричен синдром. При диференциална диагноза трябва да се вземе предвид наличието на сомато-неврологични признаци на тиреотоксикоза, включително екзофталм, симптом на Мьобиус (слаба конвергенция), симптом на Грефе (горният клепач изостава зад ириса при гледане надолу - остава бяла ивица от склера). Микседемът се характеризира с брадипсихия, намалена интелигентност. Вродената форма на микседем е кретинизъм, който преди е бил често ендемичен в райони, където няма достатъчно йод в питейната вода.
При болестта на Адисън (недостатъчна функция на надбъбречната кора) има явления на раздразнителна слабост, непоносимост към външни стимули, повишено изтощение с увеличаване на адинамия и монотонна депресия, понякога се появяват делириозни състояния. Захарният диабет често е придружен от непсихотични и психотични психични разстройства, включително делириозни, които се характеризират с наличието на ярки зрителни халюцинации.
Лечение, профилактика и социално-трудова рехабилитация на пациенти със соматогенни заболявания
Корекцията на непсихотични разстройства се извършва на фона на основната соматична терапия с помощта на сънотворни, транквиланти, антидепресанти; предписват психостимуланти от растителен и животински произход: тинктури от женшен, магнолия, аралия, екстракт от елеутерокок, пантокрин. Трябва да се има предвид, че много спазмолитични вазодилататори и антихипертензивни средства - клонидин (хемитон), даукарин, дибазол, карбокромен (интекордин), цинаризин (стугерон), раунатин, резерпин - имат лек седативен ефект, а транквилантите амизил, оксилидин, сибазон ( диазепам, реланиум ), нозепам (оксазепам), хлозепид (хлордиазепоксид), феназепам - антиспазматично и хипотензивно. Ето защо, когато ги използвате заедно, е необходимо да внимавате за дозировката, да наблюдавате състоянието на сърдечно-съдовата система.
Острите психози обикновено показват висока степен на интоксикация, нарушено мозъчно кръвообращение, а замъгляването на съзнанието показва тежко протичане на процеса. Психомоторната възбуда води до по-нататъшно изтощение на нервната система и може да причини рязко влошаване на общото състояние. V. V. Kovalev (1974), A. G. Naku, G. N. German (1981), D. D. Orlovskaya (1983) препоръчват предписването на хлорпромазин, тиоридазин (сонапакс), алимемазин (teralen) и други невролептици на пациенти, които нямат изразен екстрапирамиден ефект, в малки или средни дози перорално, интрамускулно и интравенозно под контрола на кръвното налягане. В някои случаи е възможно да се спре острата психоза с помощта на интрамускулно или интравенозно приложение на транквиланти (седуксен, реланиум). При продължителни форми на соматогенна психоза се използват транквиланти, антидепресанти, психостимуланти, невролептици и антиконвулсанти. Някои лекарства се понасят лошо, особено от групата на антипсихотиците, така че е необходимо индивидуално да се избират дози, постепенно да се увеличават, да се замени едно лекарство с друго, ако се появят усложнения или няма положителен ефект.
Цена: 4000 рубли. 2600 търкайте.
Специализации: Наркология, Психотерапия, Психиатрия.
Уговорете среща с отстъпка от 1400 рубли. Щраквайки върху „Записване на час“, вие приемате условията на потребителското споразумение и давате съгласието си за обработка на лични данни.
… според клиничните прояви психогенните състояния при соматични пациенти са изключително разнообразни.Соматичните заболявания, състоящи се в поражението на вътрешните органи (включително ендокринни) или цели системи, често причиняват различни психични разстройства, най-често наричани "соматично обусловени психози" (К. Шнайдер).
К. Шнайдер предложи да се разглежда наличието на следните признаци като условие за появата на соматично обусловени психози: (1) наличието на изразена клинична картина на соматично заболяване; (2) наличието на изразена връзка във времето между соматични и психични разстройства; (3) известен паралелизъм в протичането на психични и соматични разстройства; (4) възможна, но не задължителна поява на органични симптоми.
Няма единно мнение за надеждността на тази „квадриада“. Клиничната картина на соматогенните разстройства зависи от естеството на основното заболяване, неговата тежест, етапа на курса, нивото на ефективност на терапевтичните ефекти, както и от такива индивидуални свойства като наследственост, конституция, преморбидна личност, възраст, понякога пол, реактивност на организма, наличие на предишни опасности (възможността за реакция на "променена почва" - S.G. Zhislin).
Разделът на така наречената соматопсихиатрия включва редица тясно свързани, но в същото време различни групи болезнени прояви в тяхната клинична картина. На първо място, това е всъщност соматогенеза, тоест психични разстройства, причинени от соматичен фактор, които принадлежат към голяма част от екзогенни органични психични разстройства. Не по-малко място в клиниката на психичните разстройства при соматични заболявания заемат психогенните разстройства (реакцията на болестта не само с ограничаване на човешкия живот, но и с възможни много опасни последици).
Трябва да се отбележи, че в МКБ-10 психичните разстройства при соматични заболявания са описани главно в раздели F4 („Свързани с невротичен стрес и соматоформни разстройства“) - F45 („Соматоформни разстройства“), F5 („Поведенчески синдроми, свързани с физиологични разстройства и физически фактори“) и F06 (Други психични разстройства, дължащи се на увреждане и дисфункция на мозъка или физическо заболяване).
Клинични проявления. Различните стадии на заболяването могат да бъдат придружени от различни синдроми. В същото време има определен набор от патологични състояния, особено характерни за соматогенните психични разстройства в момента. Това са следните разстройства: (1) астенични; (2) подобно на невроза; (3) афективен; (4) психопатичен; (5) налудни състояния; (6) състояния на замъгляване на съзнанието; (7) органичен психосиндром.
Астения е най-характерното явление в соматогенезата. често се случва така нареченият основен или сквозен синдром. Това е астения в момента, поради патоморфозата на соматогенните психични разстройства, която може да бъде единствената проява на психични промени. В случай на психотично състояние, астения, като правило, може да бъде неговият дебют, както и завършване.
Астеничните състояния се изразяват по различни начини, но винаги е характерна умората, понякога сутрин, затруднена концентрация, забавяне на възприятието. Характерни са също емоционална лабилност, повишена уязвимост и негодувание, бърза разсеяност. Пациентите не понасят дори лек емоционален стрес, бързо се уморяват, разстройват се поради всяка дреболия. Характерна е хиперестезията, изразяваща се в непоносимост към остри стимули под формата на силни звуци, ярка светлина, миризми, докосвания. Понякога хиперестезията е толкова изразена, че пациентите се дразнят дори от тихи гласове, обикновена светлина и докосване на бельо върху тялото. Смущенията в съня са чести.
В допълнение към астения в най-чистата й форма, комбинацията от депресия, тревожност, обсесивни страхове и хипохондрични прояви е доста често срещана. Дълбочината на астеничните разстройства обикновено се свързва с тежестта на основното заболяване.
невротични разстройства.Тези нарушения са свързани със соматичния статус и се появяват, когато последният се влоши, обикновено с почти пълно отсъствие или малка роля на психогенни влияния. Характеристика на неврозоподобните разстройства, за разлика от невротичните разстройства, е тяхната рудиментарна природа, монотонност, характерна комбинация с автономни разстройства, най-често от пароксизмален характер. Въпреки това вегетативните разстройства могат да бъдат устойчиви, дългосрочни.
афективни разстройства.За соматогенните психични разстройства са много характерни дистимичните разстройства, предимно депресията в различните й варианти. В контекста на сложното преплитане на соматогенни, психогенни и личностни фактори в произхода на депресивните симптоми, делът на всеки от тях варира значително в зависимост от естеството и стадия на соматичното заболяване. Като цяло, ролята на психогенните и личните фактори във формирането на депресивни симптоми (с прогресията на основното заболяване) първо се увеличава, а след това, с по-нататъшно влошаване на соматичното състояние и съответно задълбочаване на астения, значително намалява.
Могат да се отбележат някои характеристики на депресивните разстройства в зависимост от соматичната патология, при която се наблюдават. При сърдечно-съдови заболявания клиничната картина е доминирана от летаргия, умора, слабост, летаргия, апатия с неверие във възможността за възстановяване, мисли за предполагаемата неизбежна „физическа недостатъчност“, която се случва при всяко сърдечно заболяване. Болните са меланхолични, потопени в преживяванията си, проявяват склонност към постоянна интроспекция, прекарват много време в леглото и не са склонни да контактуват със съквартирантите и персонала. В разговор те говорят главно за „сериозното” си заболяване, че не виждат изход от ситуацията. Оплакванията са типични за рязък спад на силата, загуба на всички желания и стремежи, невъзможност да се концентрира върху нищо (трудно е да се чете, да се гледа телевизия, дори е трудно да се говори). Пациентите често правят всякакви предположения за лошото си физическо състояние, за възможността от неблагоприятна прогноза и изразяват несигурност относно правилността на провежданото лечение.
В случаите, когато вътрешната картина на заболяването е доминирана от идеи за нарушения в стомашно-чревния тракт, състоянието на пациентите се определя от постоянен мрачен афект, тревожни съмнения за бъдещето им, подчиняване на вниманието изключително на един обект - дейността на стомаха и червата с фиксация върху различни неприятни неща, излъчвани от тях.усещания. Отбелязват се оплаквания от усещане за "щипане", локализирано в епигастралната област и долната част на корема, за почти непреминаваща тежест, притискане, спукване и други неприятни усещания в червата. Пациентите в тези случаи често свързват такива нарушения с "нервно напрежение", състояние на депресия, депресия, тълкувайки ги като вторични.
С прогресирането на соматичното заболяване, дългото протичане на заболяването, постепенното формиране на хронична енцефалопатия, мрачната депресия постепенно придобива характера на дисфорична депресия, с мърморене, недоволство от другите, придирчивост, взискателност, капризност. За разлика от по-ранен етап, тревожността не е постоянна, но обикновено се появява в периоди на обостряне на заболяването, особено при реална заплаха от развитие на опасни последици. При далечни прояви на тежко соматично заболяване с изразени симптоми на енцефалопатия, често на фона на дистрофични явления, астеничният синдром включва депресия с преобладаване на адинамия и апатия, безразличие към околната среда.
В период на значително влошаване на соматичното състояние се появяват пристъпи на тревожност и мрачна възбуда, на върха на които могат да възникнат суицидни действия.
психопатични разстройства.Най-често те се изразяват в нарастване на егоизъм, егоцентризъм, подозрение, мрачност, враждебно, предпазливо или дори враждебно отношение към другите, истерични реакции с възможна тенденция към влошаване на състоянието, желание постоянно да бъде в центъра на вниманието, елементи на нагласено поведение. Може би развитието на психопатично състояние с повишена тревожност, подозрителност, трудности при вземането на каквото и да е решение.
Налудни състояния.При пациенти с хронични соматични заболявания налудните състояния обикновено се появяват на фона на депресивно, астено-депресивно, тревожно-депресивно състояние. Най-често това е заблуда за отношение, осъждане, материални щети, по-рядко нихилистични, щети или отравяне. В същото време налудните идеи са нестабилни, епизодични, често имат характер на налудни съмнения с забележимо изтощение на пациентите и са придружени от вербални илюзии. Ако соматичното заболяване доведе до някаква обезобразяваща промяна във външния вид, тогава синдром на дисморфомания (надценена идея за физически дефект, идея за връзка, депресивно състояние), която възниква чрез механизмите на реактивно състояние, може форма.
Състояние на замъглено съзнание.Най-често се отбелязват епизодите на зашеметяване, които се появяват на фона на астенично-адинамичен фон. В този случай степента на зашеметяване може да варира. Най-леките степени на зашеметяване под формата на замъгляване на съзнанието, с влошаване на общото състояние, могат да преминат в ступор и дори в кома. Делириозни разстройствачесто са епизодични, понякога се проявяват под формата на така наречените абортивни делириуми, често съчетани със зашеметяване или с онирични (сънни) състояния.
Тежките соматични заболявания се характеризират с такива варианти на делириум като мъх и професионален с чест преход към кома, както и група от така наречените тихи делириуми. Тихият делириум и подобни състояния се наблюдават при хронични заболявания на черния дроб, бъбреците, сърцето, стомашно-чревния тракт и могат да протичат почти незабележимо за другите. Пациентите обикновено са неактивни, заемат монотонна поза, безразлични към околната среда, често създават впечатление, че дремят, понякога мърморят нещо. Те изглежда присъстват при гледане на онирични картини. Периодично тези онейроидни състояния могат да се редуват със състояние на възбуда, най-често под формата на непостоянна нервност. Илюзорно-халюцинаторните преживявания в това състояние се характеризират с блясък, яркост, сценичност. Възможни преживявания на деперсонализация, нарушения на сензорния синтез.
Аментативното замъгляване на съзнанието в неговата чиста форма е рядко, главно с развитието на соматично заболяване на така наречената променена почва, под формата на предишно отслабване на тялото. Много по-често това е ментално състояние с бързо променяща се дълбочина на зашеметяване, често наближаващо разстройства като тих делириум, с изясняване на съзнанието, емоционална лабилност. Сумрачното състояние на съзнанието в чиста форма при соматични заболявания е рядко, обикновено с развитието на органичен психосиндром (енцефалопатия). Онейроидът в класическата му форма също не е много типичен, много по-често делириозно-онирични или онирични (сънни) състояния, обикновено без двигателна възбуда и изразени емоционални разстройства.
Основната характеристика на синдромите на зашеметяване при соматични заболявания е тяхното изчезване, бърз преход от един синдром към друг, наличието на смесени състояния, възникването, като правило, на астеничен фон.
Типичен психоорганичен синдром.При соматични заболявания се среща рядко, възниква, като правило, при продължителни заболявания с тежко протичане, като хронична бъбречна недостатъчност или дългосрочна цироза на черния дроб със симптоми на тотална хипертония. При соматични заболявания астеничният вариант на психоорганичния синдром е по-често срещан с нарастваща умствена слабост, повишено изтощение, сълзливост, астенодисфоричен оттенък на настроението (виж също статията " Психо-органичен синдром“ в раздел „Психиатрия“ на сайта на медицинския портал).
Оксфордски наръчник по психиатрия Майкъл Гелдър
Психични разстройства, проявяващи се със соматични симптоми
ГЛАВНА ИНФОРМАЦИЯ
Наличието на соматични симптоми при липса на някаква значима физическа причина е често срещано явление както в общата популация, така и сред тези, които посещават общопрактикуващи лекари (Goldberg and Huxley 1980) или се лекуват в общи болници (Mayou и Hawton 1986). Повечето соматични симптоми са преходни и не са свързани с психични разстройства; много пациенти се подобряват, когато започнат да се придържат към препоръките, дадени им от лекаря, както и под въздействието на разяснителната работа, проведена с тях. Много по-рядко симптомите са постоянни и трудни за лечение; доста нетипични са случаите, които съставляват много малък процент, когато пациентът е наблюдаван от психиатър по тази причина (Barsky, Klerman 1983).
Психичните разстройства, които се проявяват със соматични симптоми, са хетерогенни и трудни за класифициране. Срок хипохондриясе използва широко за обозначаване на всички психични заболявания с подчертани соматични симптоми и по-тясно за специална категория заболявания, които ще бъдат описани по-късно в тази глава (вижте Kenyon 1965 за исторически преглед). В момента предпочитаният термин е соматизация, но за съжаление се използва и в поне два смисъла, тълкувайки или като психологически механизъм, лежащ в основата на формирането на соматични симптоми, или като подкатегория на соматоформни разстройства в DSM-III.
Няма ясно разбиране на механизмите, лежащи в основата на соматизацията, тъй като те все още са слабо разбрани (Barsky, Klerman 1983). Вероятно повечето от соматичните симптоми, които се появяват при липса на физическа патология, могат да бъдат частично обяснени с погрешно тълкуване на нормалните телесни усещания; някои случаи трябва да се припишат на тривиални соматични оплаквания или невровегетативни прояви на тревожност. Някои социални и психологически фактори могат да предразположат или засилят соматизацията, като миналия опит на приятели или роднини, прекомерната грижа на членовете на семейството за пациента. Културните характеристики до голяма степен определят доколко пациентът е склонен да опише дискомфорта, който изпитва, повече от гледна точка на телесни усещания, отколкото чрез изрази, които характеризират психологическото състояние.
Соматизацията се среща при много психични заболявания (вижте таблица 12.1 за списък), но е най-често срещана при разстройства на адаптацията и настроението, тревожно разстройство (вижте например Katon et al. 1984) и депресивно разстройство (Kenyon 1964). Съществуват специфични проблеми по отношение на нозологията на разстройствата, при които има малко психопатологични симптоми (Cloninger 1987), които сега са групирани в рубриката соматоформни разстройства както в DSM-III, така и в ICD-10. Трябва също така да се отбележи, че подходът на лекарите към тълкуването на симптомите до голяма степен се определя от културата. Например, когато същите пациенти бяха прегледани от китайски и американски психиатри, се оказа, че първите са по-склонни да диагностицират неврастения, а вторите - депресивно разстройство (Kleinman 1982).
Таблица 12.1. Класификация на психичните разстройства, които могат да се проявят със соматични симптоми
DSM-IIIR
Разстройство в адаптацията (гл. 6)
Разстройство на адаптацията със соматични оплаквания
Нарушения на настроението (афективни разстройства) (гл. 8)
Тревожни разстройства (гл. 7)
паническо разстройство
Обсесивно-компулсивното разстройство
генерализирано тревожно разстройство
Соматоформни разстройства
Конверсионно разстройство (или истерична невроза, тип конверсия)
соматоформно болково разстройство
Хипохондрия (или хипохондрична невроза)
Дисморфично разстройство на тялото
Дисоциативни разстройства (или истерични неврози, дисоциативен тип) (гл. 7)
Шизофренични разстройства (гл. 9)
Налудни (параноидни) разстройства (гл. 10)
Нарушения, свързани с употребата на вещества (гл. 14)
Изкуствени разстройства
Със соматични симптоми
Със соматични и психопатологични симптоми
Изкуствено разстройство, неуточнено
Симулация (код V)
МКБ-10
Реакция на силен стрес и разстройства в адаптацията
Остра реакция на стрес
Посттравматично разстройство
Разстройство на адаптацията
Нарушения на настроението (афективни разстройства)
Други тревожни разстройства
Дисоциативни (конверсионни) разстройства
Соматоформни разстройства
Соматизирано разстройство
Недиференцирано соматоформно разстройство
Хипохондрично разстройство (хипохондрия, хипохондрична невроза)
Соматоформна автономна дисфункция
Хронично соматоформно болково разстройство
Други соматоформни разстройства
Соматоформно разстройство, неуточнено
Други невротични разстройства
неврастения
Шизофрения, шизотипни и налудни разстройства
Психични и поведенчески разстройства, причинени от употребата на психоактивни вещества
УПРАВЛЕНИЕ
При лечението на соматизационни разстройства психиатърът се сблъсква с два общи проблема. Първо, той трябва да се увери, че неговият подход е в съответствие с този на другите лекари. Второ, необходимо е да се уверите, че пациентът разбира, че неговите симптоми не са причинени от медицинско заболяване, но въпреки това се приемат сериозно.
За да постигне тези цели, соматологът трябва да обясни на пациента целите и резултатите от изследванията в достъпна форма, както и да посочи колко важна може да бъде психологическата оценка на неговото състояние. Психиатърът трябва да е запознат с резултатите от соматичните изследвания, както и какви обяснения и препоръки е получил пациентът от други клиницисти.
Оценка на състоянието
За много пациенти е много трудно да се примирят с идеята, че техните соматични симптоми могат да имат психологически причини и че трябва да посетят психиатър. Следователно в такива случаи клиницистът изисква особен такт и чувствителност; За всеки пациент трябва да се намери правилният подход. Както вече беше отбелязано, важно е да разберете мнението на пациента относно причините за симптомите и сериозно да обсъдите неговата версия. Пациентът трябва да е сигурен, че лекарят не се съмнява в реалността на неговите симптоми. Соматолозите и психиатрите трябва да работят заедно, за да разработят последователен, последователен подход. Следва се обичайната процедура за снемане на анамнеза и оценка на състоянието на пациента, въпреки че може да се наложи да се направят някои промени по време на интервюто, за да е удобно на пациента. Необходимо е да се обърне внимание на всякакви мисли или прояви на специфично поведение, които придружават соматичните симптоми на пациента, както и на реакцията на близките. Важно е да се получи информация не само от самия пациент, но и от други информатори.
Трябва да се подчертае важен момент по отношение на диагнозата. В случаите, когато пациентът има необясними соматични симптоми, психиатрична диагноза може да бъде поставена само ако има положителни основания за това (т.е. психопатологични симптоми). Не трябва да се приема, че ако соматичните симптоми се появят във връзка със стресови събития, тогава те задължително имат психологически произход. В крайна сметка такива събития се случват доста често и е вероятно те да съвпаднат във времето със соматично заболяване, което все още не е диагностицирано, но вече се е развило достатъчно, за да даде такива симптоми. При диагностицирането на психично разстройство трябва да се спазват същите строги критерии, както когато се решава дали човек е физически здрав или болен.
Лечение
Много пациенти със соматични оплаквания упорито се обръщат към лечебните заведения, търсейки повторен преглед и внимание. Ако всички необходими процедури вече са извършени, тогава пациентът в такива случаи трябва да бъде изяснен, че не са необходими допълнителни изследвания. Това трябва да бъде заявено категорично и авторитетно, като същевременно се изрази желание за обсъждане на въпроса за обхвата на изследванията и съвместен анализ на получените резултати. След това уточнение основната задача е провеждането на психологическо лечение в комбинация с лечението на всяко съпътстващо соматично заболяване.
Важно е да избягвате спорове относно причините за симптомите. Много от пациентите, които не са напълно съгласни, че симптомите, които имат, се дължат на психологически причини, в същото време охотно признават, че психологическите фактори могат да повлияят на тяхното възприемане на тези симптоми. В бъдеще такива пациенти често възприемат положително предложението да им помогне да се научат да живеят по-активен, пълноценен живот при наличието на тези симптоми, да се адаптират към тях. В последните случаи обяснението и подкрепата обикновено работят добре, но при хронични случаи тези мерки рядко помагат; понякога, след многократни пояснения, оплакванията дори се засилват (виж: Salkovskis, Warwick 1986).
Специфичното лечение трябва да се основава на разбиране на индивидуалните затруднения на пациента; това може да включва предписване на антидепресанти, използване на специални поведенчески методи, по-специално тези, насочени към премахване на тревожността, и когнитивна терапия.
СОМАТОФОРМНИ РАЗСТРОЙСТВА
Соматизирано разстройство
Според DSM-IIIR основната характеристика на соматично разстройство са множество соматични оплаквания в продължение на няколко години, които започват преди 30-годишна възраст. Диагностичните критерии DSM-IIIR предоставят списък от соматични симптоми, който включва 31 елемента; диагнозата изисква наличието на оплаквания от поне 13 от тях, при условие че тези симптоми не могат да бъдат обяснени с органична патология или патофизиологични механизми и се проявяват не само по време на панически атаки. Дискомфортът на пациента го принуждава да „вземе лекарства (но не забравяйте, че приемането на аспирин и други болкоуспокояващи не се счита за признак на разстройство), да посети лекар или да направи драстични промени в начина си на живот“.
Описанието на такъв синдром е представено за първи път от група психиатри, които провеждат изследвания в Сейнт Луис (САЩ) (Perley, Guze 1962). Този синдром се счита за форма на истерия и е наречен синдром на Брике (Briquet) в чест на френския лекар от 19 век - автор на важна монография за истерията (въпреки че той не описва точно синдрома, който е кръстен на него).
Групата от Сейнт Луис вярва, че има генетична връзка между соматизиращото разстройство при жените и социопатията и алкохолизма при техните роднини мъже. Резултатите от последващите наблюдения и данните, получени при изследването на семейства, според същите автори, показват, че соматизиращото разстройство е единичен стабилен синдром (Guze et al. 1986). Това заключение обаче е съмнително, тъй като има случаи сред пациенти, диагностицирани със соматизиращо разстройство, които отговарят на критериите за други DSM-III диагнози (Liskow et al. 1986).
Разпространението на соматизиращото разстройство не е установено, но е известно, че е много по-често при жените, отколкото при мъжете. Потокът е непостоянен; прогнозата е лоша (виж: Cloninger 1986). Болестта е трудна за лечение, но ако пациентът се наблюдава от един и същ лекар дълго време и броят на изследванията е намален до необходимия минимум, това често намалява честотата на посещенията на пациента при медицински услуги и подобрява функционалното му състояние. състояние (виж: Smith et al. 1986).
разстройство на конверсията
Симптомите на конверсия са често срещани при хора, които посещават лекари. Конверсионните (дисоциативни) разстройства, както са определени в DSM-IIIR и ICD-10, са много по-рядко срещани. Сред хоспитализираните пациенти с тази диагноза са само 1% (виж: Mayou, Hawton 1986), въпреки че остри конверсионни синдроми като амнезия, затруднено ходене, сензорни нарушения са чести в спешните отделения. В това ръководство конверсионните разстройства и тяхното лечение са описани в гл. 7 (cm). Свързаната с конверсионното разстройство хронична болка се обсъжда по-късно в тази глава (вижте).
соматоформно болково разстройство
Това е специална категория за пациенти с хронична болка, която не се дължи на някакво соматично или специфично психично разстройство (виж: Williams, Spitzer 1982). Според DSM-IIIR, доминиращото смущение при това разстройство е заетостта на пациента с болка в продължение на поне шест месеца; въпреки това, съответните прегледи или не разкриват органична патология или патофизиологични механизми, които биха могли да обяснят наличието на болка, или, ако такава органична патология бъде открита, болката, изпитвана от пациента, или свързаното увреждане на социалното функциониране или професионалната дейност е много по-сериозно, отколкото би трябвало да бъде при наличие на соматични аномалии. За повече информация относно болковите синдроми вижте
Хипохондрия
DSM-IIIR дефинира хипохондрията като „загриженост (загриженост) със страха от възможното наличие на сериозно заболяване или вярата в неговото наличие, въз основа на факта, че пациентът интерпретира различни физически прояви, усещания като показателни за физическо заболяване. Адекватният физически преглед не потвърждава наличието на физическо разстройство, което би могло да причини такива физически признаци или усещания или би оправдало тълкуването им като доказателство за наличието на заболяване. Страховете от възможно заболяване или увереността в неговото присъствие продължават, въпреки всички обяснения на медицинските работници, въпреки усилията им да разубедят пациента. Освен това са посочени условия за изключване на пациенти с паническо разстройство или заблуди и също така е посочено, че диагнозата хипохондрия се поставя, ако има оплаквания от подходящо естество в продължение на най-малко шест месеца.
Въпросът дали хипохондрията трябва да бъде поставена в отделна диагностична категория е бил спорен в миналото. Gillespie (1928) и някои други автори отбелязват, че диагнозата първичен невротичен хипохондричен синдром е често срещана в психиатричната практика. Kenyon (1964), анализирайки записите в историята на случаите на пациенти с такава диагноза, поставена в болницата Maudsley, установи, че повечето от тях очевидно са имали депресивно разстройство като основно заболяване. Той стигна до заключението, че няма смисъл да продължава да се придържа към концепцията за първичен хипохондричен синдром. Това заключение обаче се основава на резултатите от проучване на пациенти, приети в специализирана психиатрична болница. Според мнението на повечето психиатри в общите болници, някои пациенти с хронични физически симптоми са най-добре класифицирани като хипохондрия, както е дефинирано от DSM-IIIR, или хипохондрично разстройство от ICD-10.
Дисморфофобия
Синдром дисморфофобияе описан за първи път от Morselli (1886) като "субективната идея, присъстваща в пациента за деформацията, която той предполага, че има, физически дефект, който, както му се струва, е забележим за другите." Типичният пациент с дисморфично разстройство на тялото е убеден, че част от тялото му е твърде голяма, твърде малка или грозна. Други хора намират външния му вид за съвсем нормален или разпознават наличието на малка, незначителна аномалия (във последния случай понякога е трудно да се реши дали безпокойството на пациента поради този дефект е съизмеримо с истинската причина). Обикновено пациентите се оплакват от грозната форма или необичайния размер на носа, ушите, устата, млечните жлези, дупето и пениса, но по принцип всяка друга част от тялото може да бъде обект на такова безпокойство. Често пациентът е постоянно погълнат от мисли за своята "грозота", докато изпитва дълбоко страдание; струва му се, че всички наоколо обръщат внимание на недостатъка, в присъствието на който той е убеден, и обсъждат помежду си неговия физически недостатък. Той може да смята "грозотата" за причината за всичките си житейски трудности и провали, като твърди, например, че ако имаше по-красив нос, щеше да бъде по-успешен в работата, социалния живот и в сексуалните отношения.
Някои пациенти с този синдром отговарят на диагностичните критерии за други заболявания. И така, Hay (1970b), след като е изследвал 17 пациенти (12 мъже и 5 жени) с това състояние, открил, че единадесет от тях са имали тежко разстройство на личността, петима са имали шизофрения и един е имал депресивно разстройство. При пациентите с психични разстройства гореописаното фокусиране върху собствената „грозота“ обикновено е налудно, а при страдащите от личностни разстройства по правило е надценена идея (виж: McKenna 1984).
В психиатричната литература има много малко описания на тежки форми на синдрома, но сравнително леките случаи на дисморфично разстройство на тялото са доста чести, особено в клиниките по пластична хирургия и в практиката на дерматолозите. DSM-IIIR въвежда нова категория - дисморфично разстройство на тялото(дисморфофобия), - предназначена за случаи, когато дисморфофобията не е вторична на друго психично разстройство. Този термин, по дефиниция, се отнася до „съсредоточаване върху някакъв въображаем дефект във външния вид“, при което „увереността в наличието на такъв дефект не достига интензивността, характерна за налудното убеждение“. Валидността на поставянето на този синдром в отделна категория все още не може да се счита за доказана.
Дисморфофобията в повечето случаи е трудна за лечение. Ако има съпътстващо психично разстройство, то трябва да се лекува по обичайния начин, като на пациента се оказва психологическа помощ и подкрепа при всякакви затруднения от професионален, социален и сексуален характер. Трябва да бъде възможно най-тактично да се обясни на пациента, че всъщност той няма деформация и че понякога човек може да формира изкривена представа за собствения си външен вид, например поради изявленията на други хора случайно чути и неразбрани от него. Някои пациенти са подпомогнати от такова успокоение, съчетано с дългосрочна подкрепа, но много от тях не успяват да постигнат подобрение.
Козметичната хирургия най-често е противопоказана при такива пациенти, освен ако нямат наистина сериозни дефекти във външния вид, но понякога операцията може радикално да помогне на пациенти с незначителни дефекти (Hay, Heather 1973). Има, макар и сравнително редки, случаи, когато човек, който се е подложил на пластична операция, остава напълно недоволен от резултата. Много е трудно да се подберат пациенти за хирургична интервенция. Преди да вземете подходящо решение, е необходимо да разберете какво точно очаква пациентът от такава операция, внимателно да анализирате получената информация и да оцените прогнозата (вижте: Frank 1985 - преглед).
ИЗКУСТВЕНО (ИЗКУСТВЕНО ПРЕДИЗВИКАНО, ПАТОМИКРИЧНО) РАЗСТРОЙСТВО
Категорията на изкуствените разстройства в DSM-IIIR обхваща „преднамереното предизвикване или симулиране на соматични и психологически симптоми, които могат да бъдат водени от необходимостта да се играе ролята на пациента“. Има три подкатегории: за случаи само с психологически симптоми, само със соматични симптоми и за случаи, при които са налице и двете. Екстремната форма на разстройството е известна като синдром на Мюнхаузен (вижте по-долу). За разлика от симулацията, изкуственото разстройство не е свързано с никакви външни стимули, като например интерес към парична компенсация.
Reich и Gottfried (1983) описват 41 случая, като сред изследваните от тях пациенти има 30 жени. Повечето от тези пациенти са работили по специалности, свързани с медицината. Изследваните случаи могат да се разделят на четири основни клинични групи: инфекции, причинени от самия пациент; симулация на определени заболявания при липса на реални нарушения; хронично поддържани рани; самолечение. Много пациенти изразиха желание да преминат психологически преглед и курс на лечение.
Най-честите синдроми на изкуствено разстройство включват изкуствено предизвикан дерматит (Sneddon 1983), пирексия с неизвестен произход, хеморагично разстройство (Ratnoff 1980) и лабилен диабет (Schade et al. 1985). Психологическите синдроми включват симулиране на психоза (Nau 1983) или скръб по възприеманата загуба. (Вижте: Folks, Freeman 1985 за преглед на изкуственото разстройство).
Синдром на Мюнхаузен
Asher (1951) предлага термина "синдром на Мюнхаузен" за случаите, когато пациентът "постъпва в болницата с нещо, което изглежда като остро заболяване, клиничната картина на което се допълва от напълно правдоподобна или драматизирана анамнеза. Обикновено историите, разказани от такъв пациент, са изградени главно върху лъжи. Скоро се оказва, че той вече е успял да посети много болници, като е измамил невероятен брой медицински работници и почти винаги е бил изписван от клиниката против препоръките на лекарите, като преди това е причинил грозен скандал на лекари и медицински сестри. Пациентите с това състояние са склонни да имат много белези, което е една от най-характерните черти."
Синдромът на Мюнхаузен се наблюдава главно в юношеска възраст; по-често се среща сред мъжете, отколкото сред жените. Могат да присъстват всякакви симптоми, включително психопатологични; те са придружени от груби лъжи (pseudologia fantastica), включващи измислени имена и измислена медицинска история (вж. King and Ford 1988). Някои пациенти с този синдром умишлено се нараняват; възниква и умишлено самозаразяване. Много от тези пациенти се нуждаят от силни аналгетици. Често те се опитват да попречат на лекарите да получат обективна информация за тях и да възпрепятстват диагностичните изследвания.
Винаги се издават предсрочно. При получаване на по-пълна информация за пациента се установява, че в миналото той многократно е симулирал различни заболявания.
Такива пациенти страдат от дълбоко разстройство на личността и често съобщават за трудности, тежки чувства и трудности, претърпени в ранните периоди от живота. Прогнозата е несигурна, но по-често резултатът изглежда лош; въпреки това има публикации за успешното лечение на синдрома, но такива случаи са редки.
Синдром на Мюнхаузен чрез прокси
Медоу (1985) описва форма на малтретиране на деца, при която родителите дават невярна информация за симптомите, за които се твърди, че се наблюдават при тяхното дете, и понякога фалшифицират признаците на заболяването. Те търсят многократни медицински прегледи за състоянието на детето и курс на лечение, което всъщност не е необходимо. Най-често в такива случаи родителите декларират наличието на неврологични признаци, кървене и обриви от различен тип. Понякога самите деца участват в причиняването на определени симптоми и признаци. Синдромът винаги е свързан с риска от увреждане на децата, включително прекъсване на обучението и социалното развитие. Прогнозата, най-вероятно, неблагоприятна; някои индивиди, изложени на лечението, описано в детството, могат да развият синдром на Мюнхаузен до зряла възраст (Meadow 1985).
СИМУЛАЦИЯ
Симулацията е умишлено имитиране или преувеличаване на симптоми с цел измама. В DSM-IIIR симулацията се класифицира по ос V и по дефиниция се различава от изкуственото (патомимично) разстройство по наличието на външни стимули, които мотивират представянето на умишлено причинени симптоми, докато при изкуственото разстройство няма такива външни стимули и подобно поведение се определя само от вътрешна психологическа нужда да играе ролята на пациента. Най-често симулацията се наблюдава сред затворници, военни, а също и сред кандидатстващи за парично обезщетение във връзка с злополука. Преди да вземете окончателно решение за симулацията, е задължително да се проведе пълен медицински преглед. Ако в крайна сметка се постави такава диагноза, пациентът трябва да бъде тактично информиран за резултатите от изследването и заключенията на лекаря. Той трябва да бъде насърчаван да търси по-адекватни методи за решаване на проблемите, предизвикали опита за симулация; в същото време лекарят трябва да вземе всички възможни мерки, за да запази репутацията на пациента.
От книгата Официална и традиционна медицина. Най-подробната енциклопедия автор Ужегов Генрих Николаевич автор Гелдер МайкълПървични психични разстройства с параноични характеристики Както беше отбелязано във въведението към тази глава, параноичните характеристики се появяват във връзка с първичните психични разстройства. В клиничната практика такива случаи са доста чести. Тъй като
От Оксфордския наръчник по психиатрия автор Гелдер МайкълПараноични състояния, които се появяват в определени ситуации Следва информация за редица състояния, които възникват в специални ситуации, като се започне с индуцирана психоза.
От Оксфордския наръчник по психиатрия автор Гелдер Майкъл11 ОРГАНИЧНИ ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА Терминът "органично психично разстройство" се прилага към група от различни, слабо свързани разстройства. Първо, използва се за обозначаване на психични разстройства, които възникват в
От Оксфордския наръчник по психиатрия автор Гелдер МайкълСПЕЦИФИЧНИ ФИЗИЧЕСКИ СЪСТОЯНИЯ, ПРИЧИНЯВАЩИ ПСИХИЧЕСКИ
От книгата Наръчник на училищния психолог автор Костромина Светлана НиколаевнаПсихичните функции са най-сложните многокомпонентни функционални системи, които се формират по време на живота на човека и се подчиняват на определени модели на развитие на психиката. В случай на нарушения психичната функция "не отпада" и "не намалява", а само променя своята
От книгата Наръчник на медицинската сестра автор Барановски Виктор Александрович автор Вяткина П.Психични разстройства Има няколко основни групи психични разстройства.Психозите са изразена психична патология, проявяваща се с такива разстройства като заблуди, халюцинации, значителни поведенчески разстройства, умствена дейност, увреждане
От книгата Complete Medical Diagnostic Handbook автор Вяткина П.Психични разстройства По този начин между състоянията на тежко психично заболяване, от една страна, и висока степен на психично здраве, от друга, има много междинни състояния, при които е много важно човек да извършва психохигиенни и
автор Авторски колектив11. Психични симптоми
От книгата Семейна енциклопедия на здравето автор Авторски колектив12. Психични заболявания
От книгата Наръчник на семейния лекар автор Авторски колективГлава 3. Психосоматични разстройства, нервни и психични
От книгата Голямата книга с афоризми авторПсихиатрия. Психични разстройства Вижте още "Комплекси", "Нерви" Светът е пълен с луди; ако не искаш да ги гледаш, заключи се вкъщи и счупи огледалото. Френска поговорка Ако ви се струва, че всички са си загубили ума, отидете на психиатър. "Pshekrui" Само тези са нормални
автор Душенко Константин ВасилиевичБолести Вижте също „Диагноза“, „Здраве и благополучие“, „Инфаркт“, „Склероза“, „Настинка“, „Психиатрия. Психични разстройства”, “Ревматизъм”, “Язва” Човек обича да говори за болестите си, но междувременно това е най-безинтересното нещо в живота му. Антон Чехов Повечето от тях
От книгата Голямата книга на мъдростта автор Душенко Константин ВасилиевичНерви Вижте също „Психиатрия. Психични разстройства”, „Мълчание и шум” Трябва да имате или да нямате стоманени нерви. М. Ст. Domansky * Не си хабете нервите за това, за което можете да харчите пари. Леонид Леонидов Вярно е убеждението, че твоята работа е изключително важна
От книгата Голямата книга на мъдростта автор Душенко Константин ВасилиевичПсихиатрия. Психични разстройства Вижте още "Комплекси", "Нерви" Светът е пълен с луди; ако не искаш да ги гледаш, заключи се вкъщи и счупи огледалото. Френска поговорка * Ако мислите, че всички са си загубили ума, отидете на психиатър. "Pshekrui" * Само нормално
Соматичните заболявания, състоящи се в поражението на отделни вътрешни органи (включително ендокринни) или цели системи, често причиняват различни психични разстройства, най-често наричани "соматично обусловени психози" (Шнайдер К.)
К. Шнайдер предложи да се разглежда наличието на следните признаци като условие за появата на соматично обусловени психози. 1) наличието на изразена клиника на соматично заболяване; 2) наличието на забележима връзка във времето между соматични и психични разстройства; 3) известен паралелизъм в хода на психични и соматични разстройства; 4) възможна, но не задължителна поява на органични симптоми.
Понастоящем няма единно мнение за надеждността на тази "квадриада".
Клиничната картина на соматогенните разстройства зависи от естеството на основното заболяване, неговата тежест, етапа на курса, нивото на ефективност на терапевтичните интервенции, както и от такива индивидуални свойства на пациента като наследственост, конституция, преморбидна личност, възраст, понякога пол, реактивност на организма, наличие на предишни опасности (възможността за реакция на "променена почва" - ZhislinS G).
Разделът на така наречената соматопсихиатрия включва редица тясно свързани, но в същото време различни групи болезнени прояви в тяхната клинична картина.
На първо място, това всъщност е соматогенеза, т.е. психични разстройства, причинени от соматичен фактор, които принадлежат към голяма част от екзогенно-органични психични разстройства Не по-малко място в клиниката на психичните разстройства при соматични заболявания заемат психогенните разстройства (реакция на заболяване не само с ограничение на човешкия живот, но и с възможни много опасни последици).
23.1. Клинични проявления
Различните стадии на заболяването могат да бъдат придружени от различни синдроми.В същото време има определен набор от патологични състояния, които са особено характерни в момента за соматогенни психични разстройства. Това са следните разстройства: I) астенични; 2) неврозоподобни; 3) афективни; 4) психопатичен; 5) налудни състояния; 6) състояние на замъгляване на съзнанието; 7) органичен психосиндром.
Глава 23. Психични разстройства при соматични заболявания 307
Астения е най-характерното явление в соматогенезата. Често има така наречения основен или сквозен синдром , Това е астения в момента, поради патоморфозата на соматогенните психични разстройства, която може да бъде единствената проява на психични промени. В случай на психотично състояние, астения, като правило, може да бъде неговият дебют, както и завършване.
Астеничните състояния се изразяват по различни начини, но винаги е характерна умората, понякога сутрин, затруднена концентрация, забавяне на възприятието. Характерни са и емоционална лабилност, повишена уязвимост и негодувание, бърза разсеяност.Пациентите не могат да понасят дори лек емоционален стрес, бързо се уморяват, разстройват се поради всякакви дреболии. Понякога хиперестезията е толкова изразена, че пациентите се дразнят дори от тихи гласове, обикновена светлина и докосване на бельо върху тялото. Смущенията в съня са чести.
В допълнение към астения в най-чистата й форма, комбинацията от депресия, тревожност, обсесивни страхове и хипохондрични прояви е доста често срещана. Дълбочината на астеничните разстройства обикновено се свързва с тежестта на основното заболяване.
невротични разстройства. Тези нарушения са свързани със соматичния статус и се появяват, когато последният се влоши, обикновено с почти пълно отсъствие или малка роля на психогенни влияния. Характеристика на неврозоподобните разстройства, за разлика от невротичните, е техният елементарен характер, монотонност, характерна е комбинация с автономни разстройства, най-често от пароксизмален характер. Но вегетативните разстройства могат да бъдат и устойчиви, дългосрочни.
афективни разстройства. За соматогенните психични разстройства са много характерни дистимичните разстройства, предимно депресията в различните й варианти. В контекста на сложното преплитане на соматогенни, психогенни и личностни фактори в произхода на депресивните симптоми, делът на всеки от тях варира значително в зависимост от естеството и стадия на соматичното заболяване.
Като цяло, ролята на психогенните и личните фактори във формирането на депресивни симптоми (с прогресията на основното заболяване) първо се увеличава, а след това, с по-нататъшно влошаване на соматичното състояние и съответно задълбочаване на астения, значително намалява.
308 Част III. Частна психиатрия
С прогресирането на соматичното заболяване, дългото протичане на заболяването, постепенното формиране на хронична енцефалопатия, мрачната депресия постепенно придобива характера на дисфорична депресия, с мърморливост, недоволство от другите, капризност, взискателност, капризност.За разлика от по-ранен етап , тревожността не е постоянна, но обикновено се появява в периоди на обостряне на заболяването, особено при реална заплаха от развитие на опасни последици В късните стадии на тежко соматично заболяване с изразени симптоми на енцефалопатия, често на фона на дистрофични явления , астеничният синдром включва депресия с преобладаване на адинамия и апатия, безразличие към околната среда
В период на значително влошаване на соматичното състояние се появяват пристъпи на тревожност и мрачна възбуда, на върха на които могат да се направят опити за самоубийство.
психопатични разстройства. Най-често те се изразяват в нарастване на егоизъм, егоцентризъм, подозрение, мрачност, враждебно, предпазливо или дори враждебно отношение към другите, истерични реакции с възможна тенденция към влошаване на състоянието, желание постоянно да бъде в центъра на вниманието, елементи на нагласа на поведение, безпокойство, подозрителност, трудности при вземане на каквото и да е решение
Налудни състояния. При пациенти с хронични соматични заболявания налудните състояния обикновено се появяват на фона на депресивно, астено-депресивно, тревожно-депресивно състояние.Най-често това е налудност на отношение, осъждане, материални щети, по-рядко нихилистични, щети или отравяне. идеите не са стабилни, епизодични, често имат характер на налудни съмнения с видимо изтощение на пациентите, придружени от вербални илюзии
Състояние на замъглено съзнание. Най-често наблюдаваните епизоди на зашеметяване, които се появяват на фона на астено-адинамичния фон.Степента на зашеметяване в този случай може да има променлив характер.Най-леките степени на зашеметяване под формата на замъгляване на съзнанието, с влошаване на общия състояние, може да премине в ступор и дори на кого Делириозните разстройства често са епизодични, понякога се проявяват под формата на т.нар.
Глава 23 Психични разстройства при соматични заболявания 309
известни абортивни делириуми често се комбинират със ступор или с онирични (сънни) състояния.За тежки соматични заболявания са характерни такива варианти на делириум като муситиращ и професионален с чест преход към кома, както и група от така наречените тихи делириуми Silent делириум и подобни състояния се наблюдават при хронични заболявания на черния дроб, бъбреците, сърцето, стомашно-чревния тракт и могат да протичат почти незабележимо за другите. Пациентите обикновено са неактивни, заемат монотонна поза, безразлични към околната среда, често създават впечатлението, че дремят, понякога мърморене на нещо Изглежда, че присъстват, когато гледате онирични картини. Периодично тези състояния, подобни на онсироиди, могат да се редуват със състояние на възбуда, най-често под формата на непостоянно нервност. синтез
Аментативното зашеметяване в чистата му форма не е често срещано, главно с развитието на соматично заболяване на така наречената променена почва, под формата на предишно отслабване на тялото емоционална лабилност
Сумрачното състояние на съзнанието в чиста форма при соматични заболявания е рядко, обикновено с развитието на органичен психосиндром (енцефалопатия)
Онейроидът в класическата му форма също не е много типичен, много по-често това са делириозно-онейроидни или онейрични (сънни) състояния, обикновено без двигателна възбуда и изразени емоционални разстройства.
Основната характеристика на синдромите на замъгляване на съзнанието при соматични заболявания е тяхното изтриване, бърз преход от един синдром към друг, наличието на смесени състояния, възникването, като правило, на астеничен фон.
Типичен психоорганичен синдром. При соматични заболявания се среща рядко, възниква, като правило, при продължителни заболявания с тежък курс, като по-специално хронична бъбречна недостатъчност или дългосрочна цироза на черния дроб със симптоми на портална хипертония
При соматични заболявания астеничният вариант на психоорганичния синдром е по-често срещан с нарастваща умствена слабост, повишена умора, сълзливост, астенодисфорично настроение.
310 Част III. Частна психиатрия
