Пароксизмален нощен. Болест на Marchiafava-Micheli (пароксизмална нощна хемоглобинурия)

Пароксизмална нощна хемоглобинурия(болест на Марчиафава-Микели)- заболяване, което протича с развитие на анемия и хемоглобинурия поради хронична интраваскуларна хемолиза.

Етиология и патогенеза

Причината за интраваскуларна хемолиза е появата в кръвния поток на патологични клонове на хемопоетични стволови клетки. Появата на патологични клетки е свързана с мутация на PIG-A гена, разположен на X хромозомата. Това води до загуба от клетъчните мембрани на гликозилфосфатидилинозитол котвата, протеин, способен да инхибира активността на някои компоненти на системата на комплемента. По този начин клетките, които нямат този протеин, са по-чувствителни към комплемента. Такива патологични клонове на еритроцити, левкоцити и тромбоцити оцеляват поради резистентност към апоптотична смърт.

Еритроцитите на пациентите обикновено се разделят на три вида. Първата група включва клетки с нормална реакцияза комплемента, вторият тип има умерено повишена чувствителност към компонентите на комплемента, третият тип еритроцити има най-висока чувствителност към комплемента - чувствителността е десет пъти по-висока от тази на нормалните клетки. При повечето пациенти се откриват червени кръвни клетки от първи и втори тип.

Разрушаването на червените кръвни клетки се извършва вътре в съдовете. Полученият свободен хемоглобин се свързва със серумния хаптоглобин, след което полученият комплекс се разрушава от ретикулоендотелната система. Въпреки това, при пароксизмална нощна хемоглобинурия, хемолизата на еритроцитите е толкова голяма, че капацитетът на свързване на хаптоглобина рано или късно се изчерпва. Образувана в в големи количествасвободният хемоглобин и желязото не могат да бъдат напълно използвани от ретикулоендотелната система, което се проявява с хемоглобинурия и хемосидеринурия.

Неутрофилите на пациентите също се характеризират с повишена чувствителност към комплемента, но тяхното унищожаване не се случва преди време. Патологията на тези клетки се изразява в намаляване на способността за фагоцитоза, хемотаксис, както и способността за упражняване бактерицидно действие. Откриваемата неутропения при пациенти с болест на Marchiafava-Micheli не е свързана с разрушаването на тези клетки, а с хипоплазия костен мозък.

Поради патологията на лимфоцитите при пациенти с болест на Marchiafava-Micheli се наблюдава намаляване на нивото на имуноглобулините G, процесът на апоптоза и реакциите на свръхчувствителност от забавен тип са нарушени. Това води до честа податливост на такива хора към инфекциозни заболявания.

Тромбоцитите при пароксизмална нощна хемоглобинурия са свръхчувствителни към компонентите на комплемента и индукторите на агрегация, което води до повишена честота на тромбоемболични усложнения при пациентите.

Клинична картина

Болестта на Marchiafava-Micheli е най-често срещана сред младите хора. В клиничната картина на преден план излизат признаци на хемолитична криза, която може да възникне след провокиращи фактори - повишена физическа активност, инфекции, ваксинация. Има доказателства за възможността за развитие на хемолитична криза при приемане на аскорбинова киселина и железни препарати.

Пациентите често се оплакват от слабост, пароксизмална болка V лумбална областили в корема, главоболие.

Кожата на пациентите с болест на Marchiafava-Micheli е бледа и иктерична, при някои пациенти се развива хепато- и спленомегалия с течение на времето.

Заболяването получи името си поради особеността, при която хемоглобинурията, проявяваща се с потъмняване на урината, понякога до оцветяване в черно, се появява само през нощта и в ранните сутрешни часове. През деня всички последващи порции урина стават светли.

Усложнение на заболяването може да бъде тромбоза на чернодробните вени, долната вена кава, увреждане на мезентериалните съдове и съдовете на порталната система.

Не е необичайно пациентите с болестта на Marchiafava-Micheli да кървят поради тромбоцитопения или увреждане на разширените вени. Повечето пациенти страдат тежки нарушениябъбречна функция, 10% умират от инфекциозни усложнения.

Диагностика

В хемограмата се установяват еритроцити с нормална форма, наличие на нормобласти и полихроматофилия. При продължителна и обилна загуба на желязо кръвната картина става като при желязодефицитна анемия- хипохромни еритроцити със склонност към микроцитоза. Броят на левкоцитите и тромбоцитите при пациентите е намален, но за разлика от апластична анемия, при нощна пароксизмална хемоглобинурия се наблюдава повишена концентрация на ретикулоцити в кръвта.

Пункцията на костния мозък разкрива еритроидна хиперплазия, често - хипоплазия на костния мозък.

При биохимичен кръвен тест, повишаването на билирубина, свободния хемоглобин и метхемоглобин, рязко намалената концентрация на хаптоглобин може да показва наличието на болест на Marchiafava-Micheli.

Биохимичният анализ на урината на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия показва повишена концентрация на свободен хемоглобин и желязо. важно диагностичен знакнощна пароксизмална хемоглобинурия е идентифицирането на хемосидеринурия и кръвен детрит в урината.

От голямо значение при изследването на пациентите е хема тестът и тестът за захароза, които разкриват повишена чувствителност на кръвните клетки към комплемента.

Лечение

Трансплантацията на костен мозък може да се счита за единствения радикален метод на лечение., след което пациентите са принудени да приемат цитотоксични лекарства, например циклоспорин А, за да предотвратят отхвърлянето на трансплантанта.

Ако трансплантацията не е възможна, се използва симптоматична терапия. Състои се преди всичко в спиране на хемолитичните кризи чрез провеждане на детоксикационни мерки. Тъй като повечето пациенти с болест на Marchiafava-Micheli имат намален компенсаторен капацитет за регенерация на костния мозък, в случай на интензивна хемолиза на еритроцитите са показани заместващи кръвопреливания. За това се използват трансфузионни среди от промити еритроцити.

Важно място в лечението на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия заемат антикоагуланти. За профилактика на тромболитичните усложнения се предпочитат индиректните антикоагуланти.

Коментари

Олга 17 август 2011 г. Надявам се, че интернет потребителите, които са прочели тази статия, ще кажат и предупредят своите възрастни роднини срещу измамници, защото сумата, необходима за инсталиране на „преференциален филтър“, е равна на размера на пенсията, а измамниците идват само на брой когато пенсията вече трябва да е получена и се съхранява в кутията на баба, освен това, ако няма достатъчно пари, нахални продавачи предлагат да заемат липсващата сума от съседи или роднини. А бабите са отговорни и уважавани хора, самите те ще гладуват, но ще платят дълга за ненужен филтър ... Вася 18 април 2012 г. вижте местоположението на картата Алексей 17 август 2011 г. щеше да е по-добре, ако продаваха книги на офиси, както преди :( Алексей 24 август 2011 г., ако имате проблеми с използването на програмата, моля, оставете коментарите си тук или изпратете имейл на автора Милованов Евгений Иванович 26 август 2011 г. Благодаря ви, програмата е добра. Ако е възможно да се направят промени - продължаване на удостоверението за инвалидност от друг потребител, не можем да премахнем кода на заболяването, датата на издаване, пола. Ако е възможно само да направите чисти полета тук, би било страхотно. ЕВК 27 август 2011 г. За лекари и здравни заведения: на сайта http://medical-soft.narod.ru програмата SickList за попълване на удостоверения за инвалидност със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация № 347- n от 26.04.2011 г. е публикуван.
В момента програмата се използва успешно в следните здравни заведения:
- GP № 135, Москва
- Болница N13, Нижни Новгород
- Градска клинична болница № 4, Перм
- LLC "Първи травматологичен център", Перм
- CJSC MC "Talisman", Перм
- "Философия на красотата и здравето" (Москва, клон Перм)
- MUZ "CHRB № 2", Чехов, Московска област.
- ГУЗ КОКБ, Калининград
- Шер. CRH, Череповец
- MUZ "Sysolskaya CRH", Република Коми
- LLC "Център за рехабилитация", Обнинск, област Калуга,
- Градска клинична болница № 29, Кемеровска област, Новокузнецк
- Поликлиника на АО "Азот", Кемерово
- MUZ CRH на Саратовска област
- Поликлиника № 2 на MUZ "Kolomenskaya CRH"
Има информация за изпълнението
в около 30 организации, вкл.
в Москва и Санкт Петербург. Лена 1 септември 2011 г. Страхотно! Току-що прочетох статията, тъй като ... се звънна на вратата и на дядо му предложиха филтър! Аня 7 септември 2011 г. И аз се сблъсках с акне по едно време, което просто не направих, където не отидох ... Мислех, че нищо няма да ми помогне, като се подобрява ислед известно време цялото ми лице отново беше страшно, вече не вярвах на никого.По някакъв начин в ръцете ми попадна списание "Собствена линия" и имаше статия за акне и как да се отървем от тях.Не знам какво ме тласна, но пак отидох при лекаря, който коментира отговорите в това списание. Няколко почиствания, няколко пилинга и трикратно лазерно третиране, с домашна козметикаДобре съм и трябваше да ме видиш. Сега не мога да повярвам, че имах такъв проблем. Изглежда, че всичко е истинско, най-важното е да попадна в правилните ръце. Кирил 8 септември 2011 г. Прекрасен доктор! Професионалист в своята област! Малко са такива хора! Всичко е направено много добре и безболезнено! Това е най най-добрият лекаркогото срещнах! Андрей 28 септември 2011 г. Много добър специалист, препоръчвам. Красотата също... Артьом 01.10.2011 г. Ами не знам... И леля ми им сложи филтър. Тя казва, че е доволна. Пробвах вода. Вкусът е много по-добър, отколкото от чешмата. И в магазина видях петстепенни филтри за 9 sput. Така че не е като да са мошеници. Всичко работи, водата е прилична и благодаря за това .. Сергей Иванович 8 октомври 2011 г. Напразно ги клеветят, системата е отлична, всичко е наред по документи в перфектен ред, жена ми го провери с мен като юрист по образование и искам да благодаря на тези момчета, за да отидете да пазарувате и да потърсите този филтър, и ето, че ви го донесоха, инсталираха го и дори го поправиха някакви проблеми, тази система ми струва повече от 7 месеца. всичко беше наред трябваше да видиш в какво състояние са филтрите всички кафяви на слуз ужас с една дума а тези които не си ги слагат просто не ходят да мислят за себе си и за децата си но сега аз мога безопасно да налея вода за детето си от чешмата, без страх! Светлана 19 октомври 2011 г. Най-отвратителната болница, която познавам!!! Толкова грубо и консуматорско отношение към жените - направо се чудиш как може да е така в наше време! Тя дойде в линейката с кървене, за да отиде на запазване на бременността. Бях убедена, че е невъзможно да запазя бременността, че вече има спонтанен аборт, сега ще ви изчистим и всичко ще бъде наред! Представете си! Поиска ехограф, ехографът показа, че детето е живо, сърцето бие и детето може да бъде спасено. Не бях почистен, трябваше да ме оставят на склад. Лекуван с Викасол и Папаверин. ВСИЧКО!!! Без витамини, без капки, НИЩО! Е, добре, слава Богу, избягах оттам след 3 дни, лекуваха ме вкъщи. Лечението беше предписано от моя гинеколог, направих и капкомери вкъщи ... Все още не се знае как щеше да свърши, ако бях останал там още една седмица ... Но сега всичко е наред, през август тя роди момиче, здраво, силно ... Сега тя ме нарича сестра ми. Към нея в минуси. Вчера казаха, че е бременна, терминът е 3 седмици. Днес се отвори кървене със съсиреци и др. Направих ултразвук, казаха да тичам в болницата за почистване. Дежурният офицер, КАКТО ВИНАГИ, е Автозаводская ... Но не я приеха !!! С кървене! Дежурна болница!!! Кучки просто! И те също говорят толкова грубо ... Ще намеря справедливост за вас, веднага ще се обадя на правилното място. И оставям коментар за другите - за да заобиколят това леговище ... Елена 25 октомври 2011 г. прекарва детството си там. харесван.
Въпреки че инжекциите зловещо не ми харесаха, както и масажът. Елена 25 октомври 2011 г. Да, много са тези, които си точат зъбите за тази болница! Успех Светлана във вашия бизнес. И аз съм на същото мнение за тази болница. Елена 25 октомври 2011 г. кой как работи. по-скоро рекламира продукта. Имах аквафор (кана), така че водата от него също е с порядък по-добра от чешмяната вода!
Става въпрос за налагане на вашия продукт, както разбирам. Сега те бягат от Zepter като огън. като пъти от-за прекомерна натрапчивост. Мила 25 октомври 2011 г. Много ми харесва там, квалифицирани специалисти, и се опитайте да не vtyuhat нищо, а именно да вземете! От минусите ще отбележа. опашки. Доста популярен център. А за лещите и разтворите без луда надценка много благодаря! Миша 25 октомври 2011 г. в работата си попаднах на дистрибутори различни производители електронни цигари. И има смокини - като понс, и има добри - като богати. За съжаление в Ижевск се продават най-евтините, тоест най-много смокини. Но! няма миризма от електронни цигари! И техният плюс е, че няма смоли, които са просто канцерогени! Откажете пушенето. трудно с тяхна помощ. и да не пречи на другите и значително да намали вредата от цигарите - ще работи! Даня 25 октомври 2011 г. ето ви, мошеници! ограбени!!! Елена 28 януари 2012 г. През декември бяха при нас, събраха среща, тогава качеството на нашата вода ме трогна, аз съм от Казан, но тогава не го поставиха, синът ми каза, че не е необходимо! 9700 , сега дори не знаете, трябваше да ги поставите така, те го продават направо у дома и без магазинни надценки! Трябва да се уверите, че всички документи са изрядни, преди да купите. без име 28 януари 2012 г. тук сам решаваш дали искаш или не!Но не го карат насила да го сложи. Катрин 29 януари 2012 г. Сега в Чебоксари, Чувашка република....Хора, бъдете бдителни! Ника 26 януари 2012 г. Работя в провинцията. Нашето обезщетение е около 100 - 300 рубли. За какво е това? буквално "поток"?! Аксиния 28 ноември 2011 г. Имаше един път: след като предварително разбрах дали може да се направи ЕКГ, ми казаха да дойда на следващия ден в 16:00, в резултат идвам, но ми казват не, няма кой да направете го или изчакайте още един час, докато дойде лекарят. В резултат на това изчаках този час, направих го, попитах без описание, както се оказа, цената с описание и без е една и съща, въпреки че в навечерието казаха, че е по-евтино без описание.
Заключение: момичетата на рецепцията не харесаха, кисели изражения на лицето. Имам чувството, че ми правят услуга. Вадиай 28 ноември 2011 г. Наскоро посетих вашия прием, впечатленията са много добри, любезен персонал, на рецепцията лекарят обясни всичко правилно, веднага направиха ултразвук, преминаха тестовете
на рецепцията беше на Пушкинска, тестове и ултразвук на Съветския ... много благодаря на всички !!!
Алексей Михалич специално здравейте!!!

Какво представлява пароксизмалната нощна хемоглобинурия (болест на Маркиафава-Микели)

Пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Марчиафава-Микели, болест на Щрюбинг-Маркиафава)- Придобита хемолитична анемия, свързана с интраваскуларно разрушаване на дефектни червени кръвни клетки.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е рядко придобито заболяване, причинено от разрушаване на еритроцитната мембрана и характеризиращо се с хронична хемолитична анемия, интермитентна или персистираща хемоглобинурия и хемосидеринурия, събития, тромбоза и хипоплазия на костния мозък. Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е една от редките форми на хемолитична анемия. Има 1 случай на това заболяване на 500 000 здрави индивида. Заболяването обикновено се диагностицира първо при индивиди възрастова група 20-40 години, но може да се появи и при възрастни хора.

Какво провокира пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Маркиафава-Микели)

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е придобито заболяване, очевидно поради инактивираща соматична мутация в една от стволовите клетки. Мутантният ген (PIGA) се намира на X хромозомата; мутацията нарушава синтеза на гликозилфосфатидилинозитол. Този гликолипид е необходим за фиксиране към клетъчната мембранаредица протеини, включително CD55 (фактор, който ускорява инактивирането на комплемента) и протектин.

Към днешна дата при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия е установено отсъствието на около 20 протеина върху кръвните клетки. Наред с патологичния клон, пациентите имат и нормални стволови клетки и кръвни клетки. Делът на патологичните клетки е различен при различните пациенти и дори при един и същи пациент по различно време.

Предполага се също, че пароксизмалната нощна хемоглобинурия е резултат от пролиферацията на дефектен клон на стволови клетки от костен мозък; такъв клонинг води до най-малко три популации от еритроцити, които се различават по чувствителност към активирани компоненти на комплемента. повечетоприсъщи на младите циркулиращи еритроцити.

При пароксизмална нощна хемоглобинурия, левкоцитите и тромбоцитите, както и еритроцитите, също се характеризират със структурни дефекти в мембраните си. Липсата на имуноглобулини на повърхността на тези клетки говори в полза на факта, че пароксизмалната нощна хемоглобинурия не принадлежи към автоагресивните заболявания. Натрупаните данни показват наличието на две независими популации от еритроцити - патологични (неоцелели до зрялост) и здрави. Еднаквостта на увреждане на мембраната на еритроцитите, левкоцитите и тромбоцитите е аргумент в полза на факта, че с най-вероятнопатологичната информация се получава от общата прекурсорна клетка на миелопоезата. Водещата роля в генезата на тромботичните усложнения принадлежи на вътресъдовото разрушаване на еритроцитите и стимулирането на коагулационния процес от фактори, отделящи се по време на тяхното разпадане.

Патогенеза (какво се случва?) по време на пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Марчиафава-Микели)

Поради отсъствието на два протеина - ускоряващ разпада фактор (CD55) и протектин (CD59, инхибитор на комплекса за атака на мембраната), чувствителността на еритроцитите към литичното действие на комплемента се повишава. Факторът за ускоряване на разпада унищожава С3-конвертазите и С5-конвертазите на класическия и алтернативния път, а протектинът предотвратява полимеризацията на компонента С9, катализирана от комплекса С5b-8 и следователно нарушава образуването на комплекса за атака на мембраната.
Тромбоцитите също нямат тези протеини, но техният живот не се съкращава. От друга страна, активирането на комплемента индиректно стимулира агрегацията на тромбоцитите и повишава кръвосъсирването. Това вероятно обяснява склонността към тромбоза.

Симптоми на пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Марчиафава-Микели)

Разпределете идиопатична форма на пароксизмална нощна хемоглобинурия и пароксизмална нощна хемоглобинурия като синдром, който придружава редица заболявания. Рядко се среща и особен вариант на идиоматична пароксизмална нощна хемоглобинурия, чието развитие се предшества от фаза на хемопоетична хипоплазия.

Симптоми на пароксизмална нощна хемоглобинуриямного променлива - от лека доброкачествена до силно агресивна. При класическата форма хемолизата настъпва, докато пациентът спи (нощна хемоглобинурия), което може да се дължи на леко понижение на pH на кръвта през нощта. Въпреки това, хемоглобинурия се наблюдава само при около 25% от пациентите и при много не през нощта. В повечето случаи заболяването се проявява със симптоми на анемия. Хемолитични пристъпи могат да възникнат след инфекция, усилено физическо натоварване, хирургична интервенция, менструация, кръвопреливане и прием на железни препарати с терапевтична цел. Хемолизата често е придружена от болки в костите и мускулите, неразположение и треска. Характеризира се с признаци като бледност, иктер, бронзово оцветяване на кожата и умерена спленомегалия. Много пациенти се оплакват от затруднено или болка при преглъщане и често възникват спонтанна интраваскуларна хемолиза и инфекции.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия често придружава апластична анемия, прелевкемия, миелопролиферативни разстройства и остра миелоидна левкемия. Откриването на спленомегалия при пациент с апластична анемия трябва да послужи като основа за изследване за откриване на пароксизмална нощна хемоглобинурия.
Анемията често е тежка, с нива на хемоглобина от 60 g/L или по-ниски. Левкопенията и тромбоцитопенията са чести. В намазка от периферна кръв, като правило, се наблюдава картина на нормоцитоза, но при продължителна хемосидеринурия възниква дефицит на желязо, проявяващ се с признаци на анизоцитоза и наличие на микроцитни хипохромни еритроцити. Броят на ретикулоцитите е увеличен, освен в случаите, когато има костно-мозъчна недостатъчност. Костният мозък обикновено е хиперпластичен в началото на заболяването, но по-късно може да се развие хипоплазия и дори аплазия.

Нивото на алкалната фосфатаза в неутрофилите е намалено, понякога до пълното му отсъствие. Всички признаци на интраваскуларна хемолиза могат да бъдат налице, но обикновено се наблюдава тежка хемосидеринурия, водеща до дефицит на желязо. В допълнение, хроничната хемосидеринурия причинява отлагане на желязо в бъбречните тубули и дисфункция на техните проксимални части. Антиглобулинов тестобикновено е отрицателен.

Венозната тромбоза се среща при около 40% от пациентите и е основната причина за смърт. Обикновено се засягат вените на коремната кухина (чернодробни, портални, мезентериални и други), което се проявява със синдром на Budd-Chiari, застойна спленомегалия и коремна болка. Тромбозата на синусите на твърдата мозъчна обвивка е по-рядка.

Диагностика на пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Маркиафава-Микели)

Диагностика на пароксизмална нощна хемоглобинуриятрябва да се подозира при пациенти с хемолитична анемия, придружена от черна урина, левко- и тромбоцитопения, тромботични усложнения. Микроскопията на уринния седимент, оцветен за желязо, е важна за откриване на хемосидеринурия, положителен бензидинов тест за урина на Gregersen.

В кръвта се открива нормохромна анемия, която по-късно може да стане хипохромна. Броят на ретикулоцитите се увеличава леко. Броят на левкоцитите и тромбоцитите е намален. В плазмата се повишава съдържанието на свободен хемоглобин. В някои случаи се наблюдава намаляване на съдържанието на серумно желязо и повишаване на нивото на билирубина. Протеинурия и хемоглобин могат да бъдат открити в урината.

Миелограмата обикновено показва признаци на повишена еритропоеза. В биопсия на костен мозък, хиперплазия на хематопоетичната тъкан поради увеличаване на броя на еритро- и нормобласти, натрупване на хемолизирани еритроцити в лумена на разширените синуси, зони на кръвоизлив. Възможно е увеличаване на броя на плазмените и мастоцитите. Броят на гранулоцитите и мегакариоцитите обикновено е намален. При някои пациенти могат да се открият полета на опустошение, представени от едематозна строма, мастни клетки. Значително увеличение на мастната тъкан в костния мозък се установява, когато заболяването е придружено от развитие на хемопоетична хипоплазия.

Тестът на Хам (киселинен тест) и тестът на Хартман (тест за захароза) са специфични за пароксизмалната нощна хемоглобинурия, тъй като се основават на най-характерния признак за това заболяване - свръхчувствителност PNH-дефектни еритроцити за допълване.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия може да започне с предишна хематопоетична хипоплазия, понякога се появява в по-късни етапи. В същото време има случаи с появата на различни етапи на заболяването на признаци на вътресъдова хемолиза, с положителни киселинни и захарни тестове. В такива случаи се говори за PNH синдром или хипопластична анемия. Описани са пациенти, които са развили остра миелоидна левкемия и еритромиелоза на фона на пароксизмална нощна хемоглобинурия, преходен синдром на пароксизмална нощна хемоглобинурия при остра миелобластна левкемия, остеомиелосклероза и метастази на рак в костния мозък. При наследствена дизеритропоетична анемия с многоядрени нормобласти може да се открие положителен Hem тест.

В някои случаи се налага да диференциална диагнозамежду пароксизмална нощна хемоглобинурия и автоимунна хемолитична анемия с термични хемолизини, когато тестът за захароза може да даде фалшиво положителен резултат. Правилната диагноза се подпомага от тест за кръстосана захароза, използващ кръвен серум на пациента и донорни еритроцити, който разкрива наличието на хемолизини. В пробата от захароза, активирането на комплемента се осигурява от ниската йонна сила на инкубационния разтвор. Този тест е по-чувствителен, но по-малко специфичен от теста на Хем.

Най-чувствителният и специфичен метод е поточната цитометрия, която ви позволява да установите липсата на протектин и фактор, който ускорява инактивирането на комплемента върху еритроцитите и неутрофилите.

Диференциална диагнозаизвършва се с някои форми на автоимунна хемолитична анемия, протичаща с интраваскуларна хемолиза, бъбречно заболяване (с тежка протеинурия), апластична анемия, интоксикация с олово. При тежка анемия са показани трансфузии на еритроцити, промити с изотоничен разтвор на натриев хлорид; за профилактика и лечение на тромбоза - антикоагулантна терапия. Дефицитът на желязо се лекува с добавки с желязо. Полезни са токоферолови препарати, както и анаболни хормони (неробол, ретаболил).

Лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Марчиафава-Микели)

Лечение на пароксизмална нощна хемоглобинуриясимптоматично, тъй като няма специфична терапия. Основният метод за лечение на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия са трансфузии на измити (поне 5 пъти) или размразени еритроцити, които като правило се понасят добре от пациентите за дълго време и не предизвикват изосенсибилизация. Трансфузии на прясно приготвена цяла кръв или червени кръвни клетки със срок на годност по-малък от 7 дни са противопоказани поради възможността от повишена хемолиза, развитие на кризи с хемоглобинурия поради наличието на левкоцити в тези трансфузионни среди, което води до образуване на на антилевкоцитни антитела и активиране на комплемента.

Обемът и честотата на трансфузиите зависят от състоянието на пациента, тежестта на анемията и отговора на провежданата кръвопреливаща терапия. При пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия, при чести трансфузии, могат да се образуват антиеритроцитни и антилевкоцитни антитела.
В тези случаи еритроцитната маса се избира според индиректния тест на Кумбс, промива се многократно с физиологичен разтвор.

При лечението на пароксизмална нощна хемоглобинурия неробол се използва в дневна доза от 30-50 mg в продължение на най-малко 2-3 месеца. Въпреки това, при редица пациенти след спиране на лекарството или по време на лечението се наблюдава бързо увеличаване на хемолизата. Понякога употребата на лекарства от тази група е придружена от промяна функционални тестовечерния дроб, обикновено обратимо.

За борба с хипоплазията на костния мозък обикновено се използва антитимоцитен имуноглобулин, както при апластична анемия. Обща доза от 150 mg/kg се прилага интравенозно за 4-10 дни.

При пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия, поради постоянната загуба на желязо, често се развива неговият дефицит в организма. Тъй като често се наблюдава повишаване на хемолизата на фона на приема на железни препарати, те трябва да се използват per os и в малки дози. След операцията са показани антикоагуланти, но те не трябва да се прилагат дълго време. Има редица доклади за внезапно развитиехемолиза след приложение на хепарин.

Съобщава се, че някои пациенти добър ефектдаде кортикостероиди на високи дози; андрогените могат да бъдат полезни.

Хипоплазията и тромбозата на костния мозък, особено при млади пациенти, са индикация за трансплантация на HLA-съвместим костен мозък от брат или сестра (ако има такъв) в ранен стадий на заболяването. За унищожаване на патологичния клонинг на клетките е достатъчна конвенционалната подготвителна химиотерапия.

Ефективността на спленектомията не е установена, а самата операция се понася лошо от пациентите.

Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Маркиафава-Микели)

Хематолог

Промоции и специални предложения

Народните, "бабини методи", когато болният човек е объркан да увие одеяла и да затвори всички прозорци, не само може да бъде неефективен, но може да влоши ситуацията

19.09.2018

Голям проблем за човек, който приема кокаин, е пристрастяването и предозирането, което води до смърт. Кръвната плазма произвежда ензим, наречен...

31.07.2018

В Санкт Петербург Центърът за СПИН, в партньорство с Градския център за лечение на хемофилия и с подкрепата на Обществото на пациентите с хемофилия на Санкт Петербург, стартира пилотен информационен и диагностичен проект за пациенти с хемофилия, заразени с хепатит С .

Медицински статии

Почти 5% от всички злокачествени туморипредставляват саркоми. Те се характеризират с висока агресивност, бързо хематогенно разпространение и склонност към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват нищо...

Вирусите не само витаят във въздуха, но и могат да попаднат на перила, седалки и други повърхности, като същевременно запазват своята активност. Ето защо, когато пътувате или на обществени места, е препоръчително не само да изключите комуникацията с други хора, но и да избягвате ...

Връщането на доброто зрение и сбогуването завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности за лазерна корекция на зрението открива напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметичните препарати, предназначени да се грижат за нашата кожа и коса, всъщност може да не са толкова безопасни, колкото си мислим.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (PNH) е придобито заболяване, характеризиращо се с персистираща хемолитична анемия, пароксизмална или персистираща хемоглобинурия и интраваскуларна хемолиза. Рядкостта на този тип хемолитична анемия се характеризира с факта, че PNH засяга 1 човек от половин милион, предимно млади хора.

Причините за заболяването засега не са известни. Предполага се, че възниква поради появата на анормален клонинг на червени кръвни клетки, склонни към интраваскуларна хемолиза. От своя страна непълноценността на еритроцитите е следствие от структурни и биохимични дефекти в тяхната мембрана. Известно е, че липидната пероксидация се активира в дефектна мембрана, което допринася за бързото лизиране на еритроцитите, в допълнение, в патологичен процесучастват анормални клонове на гранулоцити и тромбоцити. Основната роля в произхода на тромботичните усложнения на PNH принадлежи на вътресъдовото разрушаване на еритроцитите и инициирането на коагулацията на кръвта от факторите, освободени по време на това. PNH, като правило, започва постепенно и протича хронично с периодични кризи. Кризите провокират вирусни инфекции, хирургични интервенции, психо-емоционален стрес, месечно, прилагане на серия лекарстваи хранителни продукти.

Симптоми на пароксизмална нощна хемоглобинурия

Симптоми на PNH по време на криза:

• пароксизмална болка в коремната кухина;
• болка в лумбалната област;
• иктер на кожата и склерата; хипертермия; пастозност на лицето;
• черен цвят на урината, предимно през нощта;
• рязък спадкръвно налягане;
• преходно увеличение на далака;
• спиране на отделянето на урина.

В някои случаи хемолитична кризазавършва фатално.

Симптоми на PNH извън кризата:

• обща слабост;
• бледо, с иктерично оцветяване на кожата;
• анемия;
• склонност към тромбоза; хематурия; повишена артериално налягане; уголемяване на черния дроб; диспнея; сърдечен пулс; чести инфекциозни заболявания.

Диагностика

• Кръвен тест: анемия (нормохромна, по-късно хипохромна), умерена левкоцитна и тромбоцитопения, нивото на серумното желязо е значително намалено.
• Изследване на урината: черно оцветяване, хемоглобинурия, хемосидеринурия, протеинурия. Бензидиновата проба на Gregersen с урина е положителна.
• Специфичният тест на Хам е положителен.
• Специфичният тест на Хартман е положителен.
• Пунктат на костен мозък: хиперплазия на червения хемопоетичен зародиш, но в тежки случаи може да се наблюдава хипоплазия на костния мозък, увеличаване на количеството на мастната тъкан в костния мозък.

Лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия

Лечението на PNH е симптоматично и се състои главно от заместващи кръвопреливания, чийто обем и честота зависят от "отговора" на тези мерки. При лечението на PNH метандростенолон се използва в доза от 30-50 mg / ден в продължение на най-малко 2-3 месеца. Борбата с хипоплазията на костния мозък се извършва чрез интравенозно приложение на антитимоцитен имуноглобулин в доза от 150 mg / ден, в продължение на 4 до 10 дни. Железни препарати се препоръчва перорално да се приемат в малки дози. Понякога кортикостероидите дават добър ефект при високи дози. Хипоплазията на костния мозък с развитието на тромботични усложнения е индикация за трансплантация на костен мозък. Описани са изолирани случаи на възстановяване от ПНХ, в някои случаи продължителността благоприятен курсболестта е на няколко десетилетия.

Основни лекарства

Има противопоказания. Необходима е консултация със специалист.

Епидемиология

PNH е изключително рядко заболяване. Честотата е 1,3 случая на 1 милион души годишно, а разпространението е 15,9 случая на 1 милион души (Preis and Lowry, 2014).

Заден план

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (ПНХ) е описана за първи път като самостоятелно животозастрашаващо състояние през 1882 г. Клиничната изява на ПНХ - нощна хемоглобинурия - предизвиква интереса на няколко поколения лекари и в крайна сметка води до откриването на алтернативен път за активиране на системата на комплемента, идентифицирането на протеини, които регулират системата на комплемента и за установяване на генетичната основа на заболяването (Parker, 2008). PNH традиционно се счита за тежка патология с лоша прогноза, но одобрението на екулизумаб, антитяло срещу C5 компонента, за лечение на заболяването през 2007 г. сериозно промени естествения ход на PNH.

Патофизиология

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (PNH) е нетуморно заболяване на хемопоетичната система, дължащо се на дефицит или липса на GPI-AP върху хемопоетичните стволови клетки (HSC), придружено от хемолитична анемия, костномозъчна недостатъчност, тромбоза и лошо качество на живот на пациента (Scherezenmeier et al., 2014). Етиологията на заболяването включва придобити дисфункционални мутации в PIG-A гена и последващо прикрепване на GPI-AP към клетъчната повърхност.

Кръвните клетки с частично или пълно отсъствие на GPI-AP са податливи на комплемент-медииран клетъчен лизис. Основните клинични прояви включват коремна болка, анемия, костно-мозъчна недостатъчност, гръдна болка, ХБН, дисфагия, епизодична хемоглобинурия (хемосидурия), еректилна дисфункция, умора, белодробна хипертония и тромбоза. PNH се причинява от придобити мутации в PIG-A гена.

При пациенти с PNH хематопоетичните стволови клетки (HSCs) се характеризират с липса на протеини, свързани с гликозилфосфатидилинозитол (GPI-AP), като CD55 и CD59, които играят ключова роля в регулирането на комплементната каскада при осъществяването на вродени имунитетни механизми (Hill et al., 2007). Клоналната експанзия на GPI-AP-дефицитни HSCs води до образуването на кръвни клетки (еритроцити, левкоцити и тромбоцити), които също са GPI-AG дефицитни и следователно податливи на хемолиза, медиирана от комплемента.

Каскадата на комплемента е съществена част от вродения имунитет. Необходим е за защита срещу микробна инвазия, както и за елиминирането имунни комплексии увредени клетки. Каскадата на комплемента се състои от верига от последователни реакции, които в крайна сметка водят до клетъчна деструкция чрез опсонизация и фагоцитоза или чрез образуване на мембранен атакуващ комплекс (MAC) (Ross et. al., 2004).

MAC образува пори в клетъчната мембрана, разрушавайки липидния двоен слой, което в крайна сметка води до клетъчен лизис. Към днешна дата са известни около 30 различни компонента на комплемента и регулатори на каскадата на комплемента. Те се синтезират и секретират от клетките в отговор на различни ендокринни и възпалителни сигнали, включително цитокини и хормони. Комплементът селективно се насочва към чужди патогени и увредени клетки чрез активиране на класически, лектин и алтернативен път (Noris и Remuzzi, 2013). При нормални физиологични условия, активирането на каскадата на комплемента е строго регулирано от набор от серумни и мембранни протеини, които предотвратяват увреждане на тъканите на гостоприемника (Noris и Remuzzi, 2013). Тези регулаторни механизми включват CD55 (фактор за усилване на разцепването), CD59 (мембранен инхибитор на реактивен лизис), медиирано от кофактор разцепване, дезактивиране на C1 комплекс и понижаване на MAC. CD55 контроли начална фазакаскадата на комплемента чрез дестабилизиране на C3 конвертазата и ускоряване на разграждането на C3bBb и C4bC2a комплексите; мембранен кофакторен протеин (MCP) се свързва с C3b и служи като кофактор за фактор I на комплемента (CFI), който разцепва и инактивира C3b (или C4b); C1 инхибиторът (C1I) се свързва с C1r и C1s, за да инактивира C1 ензимния комплекс; CD59 инхибира образуването на MAC чрез предотвратяване на свързването на C9 към C5b, C6, C7 и C8 (Richard et. al., 2010; Noris and Remuzzi, 2013).

PNG клонинг

Размерът на PNH клонинга се определя от броя на PNH гранулоцити с частично или пълно отсъствие на GPI-AP, измерен в периферна кръв чрез високочувствителна поточна цитометрия. Важно е, че периферната кръв на пациенти с PNH е комбинация от нормални и дефектни клетки и размерът на PNH клонинга с частично или пълно отсъствие на GPI-AP варира значително при различните пациенти (Parker, 2011).

APG класификация

PNH е разделен на три динамични и припокриващи се категории: класически PNH, PNH, свързан с други синдроми на костномозъчна недостатъчност, и субклиничен PNH. Класическата ПНХ се характеризира с хронична хемолиза на еритроцитите на ПНХ с периодично обострянепоради свръхчувствителност към комплемента (Weitz, 2010). В този случай левкоцитите и тромбоцитите също са засегнати. PNH, свързан с други хемопоетични системи, предполага наличието на интраваскуларна хемолиза със съпътстваща или предишна патология на костния мозък, включително апластична анемия (AA), миелодиспластичен синдром (MDS) или други нарушения на хематопоезата на костния мозък (Parker et. al., 2005). Пациентите със субклинична ПН нямат лабораторни признацихемолиза, обаче, малък брой кръвни клетки с частично или пълно отсъствие на GPI-AP могат да бъдат открити чрез високочувствителна поточна цитометрия (Richard et. al., 2010). При някои пациенти PNH клонингът може да съдържа до 90% от периферните кръвни клетки, докато при други по-малко от 10% от кръвните клетки се характеризират с частично или пълно отсъствие на GPI-AP. Тази разлика в размера на клонинга не е клинично значима, тъй като пациентите с по-малък размер на клонинга също могат да развият тромбоза и няма доказателства за връзка между размера на клонинга на PNH и вероятността от тромбоза (Lee, 2013).

Диагностика

Ранна диагностика и идентифициране на пациентите в групата висок рискможе да повлияе положително изхода от заболяването (Richards et. al., 2007; Borowitz et. al., 2010). Високорисковите пациенти включват пациенти с необясними цитопении, апластична анемия, миелодиспластичен синдром, тромбоза с неизвестен произход, хемолитична анемия с отрицателен тест на Coombs и пациенти с хемоглобинурия (Parker et. al., 2005; Borowitz et al., 2010; Mohanty et al., 2012; Hill et al., 2013; NCCN, 2014; Lee et al., 2013).

поточна цитометрия

Проточната цитометрия е от съществено значение за диагностицирането на PNH, тъй като този метод позволява точна идентификация на клетки с дефицит на протеини, свързани с GPI. Минималният списък от показатели, чиято оценка е необходима за диагностициране на PNH и определяне на формата на заболяването в рамките на съществуваща класификация: класическа PNH, PN в комбинация с други синдроми на увреждане на костния мозък, субклинична PNH.

Класификация на PNG формуляри

Класически PNG: в анализа на кръвта на пациенти, клинични и лабораторни признаци на хемолиза (ретикулоцитоза, повишени ставкисерумна лактат хидрогеназа и билирубин, нисък серумен хаптоглобин). Няма други костно-мозъчни дисфункции при тази категория пациенти (Parker et. al., 2005).

PNH в комбинация с други симптоми на увреждане на костния мозък:при анализа на кръвта на пациентите се откриват клинични и лабораторни признаци на хемолиза. Освен това такива пациенти вече имат определена аномалия на костния мозък или се споменава в анамнезата.

Субклинична форма на PNH: Пациентите с ПНХ не показват нито клинични, нито лабораторни данни за хемолиза, въпреки че малки популации от клетки с дефицит на протеини, свързани с GPI, могат да бъдат открити с помощта на високочувствителна поточна цитометрия. Субклиничният PNH често се свързва с апластична анемия и MDS-рефрактерна анемия (Parker et. al., 2005).

Клинични прояви на ПНХ

Основните клинични прояви на PNH включват коремна болка, анемия, костно-мозъчна недостатъчност, хронично бъбречно заболяване (CKD), дисфагия, умора, вътресъдова хемолиза, белодробна хипертония и тромбоза. В допълнение, пациентите с PNH могат да бъдат податливи на различни инфекции. Особено важно е, че APG е хронично заболяванеи хемоглобинурия може да се появи по всяко време, но не непременно при всички пациенти.

Клинични последствия

Естественият ход на PNH е непредсказуем поради ниската честота на заболяването в популацията и вариабилността на клиничните прояви. Докато продължителността на живота на някои пациенти с PNH е няколко десетилетия, други изпитват сериозни, животозастрашаващи усложнения още в началото на заболяването. Напоследък терапията с моноклонални антитела екулизумаб драстично се промени естествен поток PNH, което позволява да се намали тежестта на симптомите на заболяването, да се предотврати развитието на усложнения и значително да се подобри качеството на живот на пациентите. В резултат на терапията с моноклоналното антитяло екулизумаб, продължителността на живота на пациентите с ПНХ достига показатели, характерни за популацията като цяло.

Коморбидност и нейните последствия

Коморбидните състояния при пациенти с ПНХ включват анемия, костномозъчна недостатъчност, белодробна хипертония, нарушена бъбречна функция и тромбоза. Трябва да се подчертае, че PNH може да повлияе негативно върху качеството на живот на пациента, независимо от размера на PNH клонинга. Дори при малък размер на PNH клонинга, някои пациенти изпитват коремна болка, дисфагия, умора, еректилна дисфункция и физическо влошаване (Rachidi et al., 2010).

анемия

Всички пациенти с PNH имат известна степен на анемия. В някои случаи анемията може да бъде тежка и да изисква заместващо кръвопреливане, но може да се появи и в компенсирана форма (Risitano, 2013). Основните причини за анемия при пациенти с ПНХ са интраваскуларна хемолиза и недостатъчна еритропоеза. Те влияят върху клиничните прояви и прогресията на заболяването (Luzatto and Gianfaldoni, 2006). Други фактори, допринасящи за развитието на анемия при пациенти с ПНХ, са дефицитът на желязо и фолиева киселина(Лузато и Джанфалдони, 2006 г.).

Хемолитична анемия

Хроничната интраваскуларна хемолиза води до прекомерно разрушаване на червените кръвни клетки, тоест до развитие на хемолитична анемия. Тежестта на хемолизата зависи от процента на PNH клетките, податливи на действието на комплемента. Описани са три типа еритроцити: тип III PNH еритроцити с пълна липса на GPI-свързани протеини и продължителност на живота от 17-60 дни, тип II PNH еритроцити с частичен дефицит на GPI-свързани протеини и продължителност на живота 45 дни, тип I PNH еритроцити без дефицит на GPI - свързани протеини и нормален живот от 45 дни, което е 120 дни (Richard et. al., 2010).

апластична анемия

Апластичната анемия (АА) се основава на увреждане на костния мозък, проявяващо се в неспособността му да произвежда периферни кръвни клетки. AA и PNG са тясно свързани. Често PNH се появява на фона на AA и малки PNH клонове се откриват в кръвта на повече от 50% с AA (Pu et. al., 2011). АА обикновено е резултат от автоимунна агресия на организма, насочена срещу хемопоетичните стволови клетки (HSC) и прогениторните клетки.

Неуспех на костния мозък

Неуспехът на костния мозък е следствие от нарушение на процеса на хематопоеза. При пациенти с PNH степента на дисфункция на костния мозък може да варира от умерена до тежка. Патогенетичните механизми за развитие на костно-мозъчна недостатъчност при PNH предполагат имунно-медиирано увреждане на HSCs и, в крайна сметка, панцитопения (Young and Maciejewski, 2000; Young et. al., 2006).

еректилна дисфункция

За развитие еректилна дисфункцияпри PNH те се влияят от: намаляване на концентрацията на азотен оксид, пароксизми на хемолиза и размера на PG клонинга. Може да персистира дори извън пароксизми на хемолиза и в много случаи става хронична причина (Rother et al., 2005).

Белодробна хипертония

Белодробната хипертония е често срещано усложнение на хемолитичната анемия. Освобождаването на излишно количество хемоглобин от разрушените червени кръвни клетки води до повишаване на концентрацията му в плазмата и последващото изчерпване на резервите на азотен оксид (NO). Последицата от това е ендотелна дисфункция, мускулен спазъм и повишен тонус. периферни съдове. Всички тези фактори водят до развитие на свързана с хемолиза белодробна хипертония(Hill et al., 2012).

Нарушена бъбречна функция

Тежестта на бъбречното увреждане при PNH може да варира от остро и обратимо до хронично (Nair et al., 2008). При хронична интраваскуларна хемолиза хаптоглобинът не е в състояние да свърже целия свободен хемоглобин и да го транспортира до макрофагите за изхвърляне. Когато настъпи тежка хемолиза (често в комбинация с гастроентерит), концентрацията на хемоглобин в чернодробните тубули става достатъчно висока, за да доведе до нарушена бъбречна функция и развитие на остра бъбречна недостатъчност(Ричиди и др., 2010 г.). Други фактори, засягащи бъбречната функция при PNH, включват микроинфаркти и интерстициална фиброза (Clark et al., 1981; Nair et al., 2008).

Тромбоза

Тромбозата е най-честата проява на PNH и водещата причина за смърт при пациентите. При пациенти с ПНХ тромбозата най-често възниква в интраабдоминалните и церебралните вени, вените на крайниците, кожата, белите дробове и артериите (Hill et.al., 2013). Много индиректни фактори допринасят за появата на тромбоза: неконтролирано активиране на комплемента, интраваскуларна хемолиза, лизиране на левкоцити и тромбоцити, активиране на тромбоцитите, нарушена фибринолиза, възпаление на съдовата стена и ендотелната функция (Risitano, 2013). Активирането на комплемента, индуцирано от антифосфолипидни антитела и последователно сигнализиране чрез неутрофилни C5a рецептори, което води до освобождаване на тъканен фактор, може да допринесе за по-нататъшна тромбоза (Ritis et al., 2006; Dragoni et al., 2010).

Кой трябва да бъде изследван за PNH?

1. Болни с хемоглобинурия

2. Пациенти с Coombs-отрицателна хемолитична анемия (на базата на напреднало ниво LDH), особено при съпътстващ дефицит на желязо

3. Пациенти с атипична тромбоза

4. Синдром на Budd-Chiari

5. Други интраабдоминални места (например: мезентериална или портална)

6. Мозъчни вени

7. Кожни вени

8. Пациенти с апластична анемия

9. Пациенти с MDS, рефрактерна анемия

10. Пациенти с епизоди на дисфагия или коремна болка и признаци на интраваскуларна хемолиза

Лечение на PNH

Единствената окончателна възможност за лечение на PNH е трансплантацията на костен мозък, но тя по-скоро трябва да се счита за резервна терапия при пациенти с неоптимален отговор към екулизумаб (Brodsky, 2014). Поддържащата терапия за PNH е насочена към коригиране съпътстващи заболяванияи усложнения. Това включва употребата на антикоагуланти, добавки с желязо, фиолова киселина, имуносупресори и кръвопреливания (Hill et al., 2012). Кортикостероидите могат да намалят хемолизата и да доведат до повишаване на хемоглобина при някои пациенти с PNH, но дългосрочната токсичност и ограничената ефикасност не позволяват тези лекарства да се считат за основен метод на лечение (Brodsky, 2014). При поставяне на диагнозата PNH трябва да се обмисли възможното започване на терапия с екулизумаб. Използването на екулизумаб като приоритетна терапевтична стратегия драматично промени естествената история на ПНХ. Така последните данни от изследванията показват, че на фона на дългосрочна терапияекулизумаб, 3-годишната преживяемост на пациентите е 97,6%, докато по време на курса на лечение значително намалява LDH ниво и честотата на тромботични усложнения, бъбречната функция се подобрява, зависимостта от кръвопреливане намалява (Hillmen et. al., 2013).PMID 16051736. ^ Преминете към: a b c d Brodsky, R.A. (2009). „Как лекувам пароксизмална нощна хемоглобинурия“. Кръв 113(26): 6522-7. doi:10.1182/кръв-2009-03-195966. PMC 2710914. PMID 19372253. ^ Преминете към: a b „Британският пазач иска САЩ биотехнологичен Alexion, за да оправдае цената на лекарството". Ройтерс. 3 март 2014 г. Посетен на 6 юни 2014 г. ↑ Преминете към: a b c Martí-Carvajal, AJ; Ананд, V; Cardona, A.F.; Solà, I (30 октомври 2014 г.). „Екулизумаб за лечение на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия.“. Базата данни на Cochrane за систематични прегледи 10: CD010340. doi:10.1002/14651858.CD010340.pub2. PMID 25356860. Направо ^ Ham T.H. (1937). „Хронична хемолитична анемия с пароксизмална нощна хемоглобинурия: изследване на механизма на хемолизата във връзка с киселинно-алкалното равновесие“. N Engl J Med 217 (23): 915-918. doi:10.1056/NEJM193712022172307. Направо ^ Rother RP, Bell L, Hillmen P, Gladwin MT (април 2005 г.). „Клиничните последствия от интраваскуларната хемолиза и екстрацелуларния плазмен хемоглобин: нов механизъм на човешкото заболяване“. JAMA 293 (13): 1653-62. doi:10.1001/jama.293.13.1653. PMID 15811985. Направо ^ Parker, CJ (април 2002 г.). „Исторически аспекти на пароксизмалната нощна хемоглобинурия: „дефиниране на болестта“. Британско списание по хематология 117 (1): 3-22. doi:10.1046/j.1365-2141.2002.03374.x. PMID 11918528. Скок нагоре ^ Hill A, Kelly RJ, Hillmen P (2013). Тромбоза при пароксизмална нощна хемоглобинурия. Кръв 121(25): 4985-4996. doi:10.1182/кръв-2012-09-311381. PMID 23610373. Направо ^ Hall C, Richards S, Hillmen P (ноември 2003 г.). „Първичната профилактика с варфарин предотвратява тромбоза при пароксизмална нощна хемоглобинурия (PNH)“. Кръв 102(10): 3587-91. doi:10.1182/кръв-2003-01-0009. PMID 12893760. Скок нагоре ^ Pu, JJ; Бродски, Р.А. (юни 2011 г.). „Пароксизмална нощна хемоглобинурия от пейката до леглото“. Клинична и транслационна наука 4(3): 219-24. doi:10.1111/j.1752-8062.2011.00262.x. PMC 3128433. PMID 21707954. Направо ^ Strübing P (1882). "Пароксизмална хемоглобинурия при мъжете". Dtsch Med Wochenschr (на немски) 8: 1-3 и 17-21. doi:10.1055/s-0029-1196307. Направо ↑ Marchiafava E, Nazari A (1911). Nuovo contributo allo studio degli itteri cronici emolitici. Policlinico (на италиански) 18: 241-254. Направо ^ Marchiafava E (1928). „Емолитична анемия с емосидеринурия перпетуа“. Policlinico (на италиански) 35: 105-117. Направо ^ Micheli F (1931). „Uno caso di anemia emolitica con emosiderinuria perpetua“. G Accad Med Torino (на италиански) 13: 148. Направо ^ Синдром на Strübing-Marchiafava-Micheli в Who Named It? Направо ^ Enneking J (1928). „Нова форма на интермитирана хемоглобинурия (Haemoglobinuria paroxysmalis nocturia)“. Klin Wochenschr (на немски) 7 (43): 2045-2047. doi:10.1007/BF01846778.

Връзки

Международна фондация за апластична анемия и MDS Международна група по интереси на PNH PNH изследователска и подкрепяща фондация PNH alliance (UK)

Хемоглобинурия е термин, който комбинира няколко разновидности на симптоматичното състояние на урината, при което в нея се появява свободен хемоглобин (Hb). Променя структурата на течността и я оцветява в цветове от розово до почти черно.

При утаяване урината е ясно разделена на 2 слоя: горен слойне губи цвета си, а става прозрачен, докато долният остава мътен, увеличава концентрацията на примеси и на дъното се утаява утайка от детрит.

При хемоглобинурия, в допълнение към Hb, урината може да съдържа: метхемоглобин, аморфен хемоглобин, хематин, протеин, отливки (хиалин, гранулиран), както и билирубин и неговите производни.

Масивната хемоглобинурия, причиняваща блокада на бъбречните тубули, може да доведе до остра бъбречна недостатъчност. При хронично повишено разграждане на червените кръвни клетки може да се образуват кръвни съсиреци, по-често в бъбреците и черния дроб.

причини

Обикновено свободният хемоглобин при здрав човек не циркулира в кръвта и още повече в урината. Нормалният показател е откриването на следи от Hb само в кръвната плазма.

Появата на този респираторен протеин в кръвната течност - хемоглобинемия, се наблюдава след хемолиза (разрушаване на червени кръвни клетки), причинена от редица заболявания и външни фактори:

• усложнения при кръвопреливане;
• поглъщане на хемолитични отрови;
• анемия;
• бременност
• обширни изгаряния;
• инфекциозни заболявания;
• пароксизмална хемоглобинурия;
• масивни кръвоизливи;
• хипотермия;
• наранявания.

Горните заболявания, състояния и фактори, причинявайки външен видхемоглобин в плазмата може да доведе до появата му в урината. Но състоянието на хемоглобинурия възниква само след като достигне определена концентрация. Докато не бъде достигнат този праг (125-135 mg%), Hb не може да премине през бъбречната бариера и да премине в урината.

Въпреки това, появата на хемоглобин в урината може да бъде причинена не само от хемоглобинемия, но и да възникне в резултат на разтварянето на еритроцитите в него, което се появи в резултат на хематурия. Този тип хемоглобинурия се нарича фалшива или индиректна.

Симптоми и диагноза

Признаците на хемоглобинурия се развиват бързо - след промяна в цвета на урината, кожатастават бледи, синкави или иктерични. Появяват се артралгии - болки и "летящи" болки в ставите, които не са придружени от подуване, зачервяване или ограничаване на функцията.

Трескаво, полуделириозно състояние, придружено от внезапно повишаване на телесната температура, може да се влоши от пристъпи на гадене и повръщане. Черният дроб и далакът са увеличени, възможна е болка в бъбреците и / или долната част на гърба.

При диагностицирането е необходимо да се изключат други състояния - хематурия, алкаптонурия, меланинурия, порфирия, миоглобинурия. За да се потвърди състоянието на хемоглобинурия, първо се провеждат тестове, които установяват кои частици са оцветили урината в червено - хранителни оцветители, еритроцити или хемоглобин.

В зависимост от тежестта на симптомите и общо състояниепациент, избира лекуващият лекар необходими прегледии тяхната последователност от следните лабораторни изследвания и методи за функционална диагностика:

• общи клинични анализи (хемограма) на урина и кръв;
• биохимичен анализ на урината;
• тест с амониев сулфат;
• анализ за съдържанието на хемоседрин и детрит в утайката;
• "хартиен тест" - електрофореза на урина и имуноелектрофореза;
• бактериурия - бактериоскопски анализ на уринния седимент;
• коагулограма (хемостазиограма) - изследване на коагулацията;
• тест Coombas;
• миелограма (пункция на костен мозък от гръдната кост или илиума);
• Ултразвук на пикочно-половата система;
• рентгенова снимка на бъбреците.

Диференциацията на разновидностите на хемоглобинурията се основава на разликата в причинно-значимите фактори.

Болест на Марчиафава-Микели

При пароксизмална нощна хемоглобинурия преглъщането е затруднено и болезнено.

Болестта на Marchiafava-Micheli или с други думи пароксизмалната нощна хемоглобинурия е придобита хемолитична анемия, причинена от разрушаването на дефектни червени кръвни клетки вътре в съдовете. Това е рядка форма на хемолитична анемия (1:500 000), диагностицирана за първи път на възраст между 20 и 40 години.

Болестта на Marchiafava-Micheli се причинява от соматична мутация на ген на X хромозомата в една от стволовите клетки, която е отговорна за нормално развитиемембрани на еритроцити, тромбоцити и левкоцити.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия се отличава със специфични характерни черти, които са уникални за нея, които включват повишаване на кръвосъсирването, също и в случай на класически курс, забележете:

• разрушаването на червените кръвни клетки (Hb) се случва по време на сън;
• спонтанна хемолиза;
• жълтеникавост или бронзово оцветяване на кожата;
• трудност и болка при преглъщане;
• нивото на А-хемоглобин - по-малко от 60 g / l;
• левкопения и тромбоцитопения;
• увеличаване на броя на незрелите форми на еритроцитите;
• отрицателен резултат от антиглобулинов тест;
• възможна болка в корема.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия често може да доведе до нарушено възприятие и мозъчна функция. При игнориране на симптомите и липса на адекватно лечение възниква тромбоза, която в 40% от случаите става причина за смъртта.

За изясняване на диагнозата на болестта на Marchiafava-Micheli се използват допълнителни изследвания - поточна цитометрия, тест на Хем (киселинен тест) и тест на Хартман (тест за захароза). Те се използват за определяне на свръхчувствителността на PNH-дефектните червени кръвни клетки, което е характерно само за този тип хемоглобинурия.

При лечението на заболяването като правило се използват следните методи:

1. Провеждане на кръвопреливане на 5 пъти измити или размразени еритроцити - обемът и честотата на трансфузия са строго индивидуални и допълнително зависят от моментното състояние.
2. Интравенозно приложение на антитимоцитен имуноглобулин - 150 mg / kg на ден, курс от 4 до 10 дни.
3. Прием на токоферол, андрогени, кортикостероиди и анаболни хормони. Например, нерабол - 30 50 mg на ден за курс от 2 до 3 месеца. Попълване на дефицит на желязо - приемане на лекарства само през устата и в малки дози.
4. Антикоагулантна терапия - след оперативни интервенции.

IN екстремни случаисе извършва свързана трансплантация на костен мозък.

Болест на графа

Хранително-токсичната пароксизмална миоглобинурия (болест на Граф, Юков, Сартлан) причинява почти всички признаци на хемоглобинурия. Освен хора, добитък, домашни животни, пет вида риби са болни. Характеризира се с увреждане на скелетната мускулатура, нервната система и бъбреците. тежки формизаболявания водят до разрушаване на мускулната тъкан.

Основната причина за заболяването при хората и бозайниците е токсично отравяне от засегнатата речна риба, особено нейната мазнина и вътрешности.

важно! Токсичната фракция е особено агресивна и топлоустойчива – термичната обработка, включително кипене за един час при 150°C, и/или продължително дълбоко замразяване не неутрализира този токсин. Той се срутва само след специално обезмасляване.

При болен човек лечението е насочено към обща интоксикация, пречистване на кръвта и повишаване на нивото на А-хемоглобина.

Пароксизмална хемоглобинурия - болест на Harley

Това име крие цяла група, която съчетава почти идентични, изразени симптоми и която допълнително се разделя на подвидове в зависимост от причините, които са ги причинили.

Пароксизмална студова хемоглобинурия - синдром на Donath-Laidsteiner

Тази разновидност причинява продължително охлаждане или рязка хипотермия на тялото, причинена от престоя студена вода(по-рядко мразовит въздух). Различава се в синдрома на Donotan-Laidsteiner - появата в плазмата на двуфазни хемолизини, които задействат системата за активиране на комплемента и причиняват хемолиза вътре в съдовете.

Активирането на системата на комплемента е основният ефекторен механизъм на възпаление и имунна дисфункция, който започва с бетаглобулин (компонент С3) и в нарастваща каскада засяга други значими имуноглобулини.

Настинката, причинена от хипотермия, протича пароксизмално. Описание на типична атака, която може да възникне дори след леко охлаждане (вече при<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• внезапно и силно втрисане - до един час;
• скок на t на тялото –> 39°C;
• през деня се отделя тъмночервена урина;
• винаги - силна болка в бъбреците;
• спазъм на малки съдове;
• възможно - повръщане, жълтеникавост на кожата, рязко увеличение на черния дроб и далака;

Пристъпът завършва с падане на тялото и отделяне на обилна пот. Атаките могат да бъдат силни и чести (през зимата - до няколко пъти седмично).

Трябва да се отбележи, че някои пациенти имат припадъци с "бавни" прояви на всички симптоми, дърпане тъпи болкив крайниците и малки следи от свободен хемоглобин в урината.

Диагнозата се уточнява с лабораторния тест на Donotan-Laidsteiner - установява се наличието на хемолизин, чийто амбоцептор се свързва с еритроцитите само при ниски температури и наличието на DL-антитела, специфични за Р-кръвногруповия антиген.

Особено ценен може да бъде тестът на Розенбах - при потапяне на ръцете (на двете рамене по дължината на турникета) в ледена вода, при положителен случай след 10 минути се наблюдава появата на Hb в серума (> 50%) и възможно е краткотраен пристъп на хемоглобинурия.

Лечението се състои в стриктно изключване на излагане на студ. Имуносупресивната терапия се провежда само по лекарско предписание.

Като антиподи на студените разновидности има автоимунни хемолитични анемии, причинени от термични хемолизини.

Инфекциозен пароксизмален студена хемоглобинуриямогат да бъдат причинени от инфекциозни заболявания като грип

Симптом, който възниква на фона на редица инфекциозни заболявания:

• грип;
• монокулоза;
• дребна шарка;
• заушка;
• малария;
• сепсис.

Това включва и отделно изолирана сифилитична хемоглобинурия (haemoglobinuria syphilitica). Всеки тип инфекция има свои собствени специфики, например наличието на хемоглобин в урината, причинено от охлаждане от третичен сифилис, за разлика от обичайния "студен вариант", не е придружено от наличието на "студени" аглутини в кръвта плазма.

Поради глобализационните тенденции хемоглобинуричната треска придобива все по-голяма популярност.

Лечението се провежда в зависимост от основното заболяване. Изясняването на диагнозата се извършва, за да се изключат други патологии.

Трябва да се отбележи, че при болестта на Harley в анамнезата на всички пациенти почти винаги има индикации за луес и положителна RW реакция, а за студена хемоглобинурия са описани случаи на наследствено предаване на симптома при луетици.

Маршираща хемоглобинурия

Парадокс, който не е напълно разбран. Смята се, че основата повишени натоварванияна краката, които при задължително наличие на лордоза на гръбначния стълб причиняват нарушение на бъбречното кръвообращение. Маршираща хемоглобинурияможе да възникне поради следните причини:

• след маратони;
• пешеходни или други дълги и големи физическа дейност(с акцент върху краката);
• конна езда;
• уроци по гребане;
• по време на бременност.

При симптоми, в допълнение към лумбална лордоза, винаги се отбелязва липсата на фебрилно състояние и с лабораторни изследванияустановява се положителна бензидинова реакция и липса на еритроцити в урината.

Марширащата хемоглобинурия не предизвиква усложнения и изчезва сама. Препоръчва се почивка от спортни (други) дейности.

Травматична и преходна хемоглобинурия

За да се установи такава диагноза, наличието на разрушени фрагменти от еритроцити в кръвта става решаващо. необичайна форма. По време на изясняването на диагнозата е важно да се установи на какво се дължи, какви са причините и на какво място е настъпило разрушаването на червените кръвни клетки:

• краш синдром - продължително притискане;
• маршируваща хемоглобинурия;
• стеноза на аортната сърдечна клапа;
• дефекти изкуствена клапасърца;
• злокачествена артериална хипертония;
• механично увреждане на кръвоносните съдове.

Преходна хемоглобинурия възниква при пациенти, приемащи добавки с желязо. При установяване е необходима консултация за коригиране на дозите и режима на лечение за основното заболяване.

Ако откриете в себе си основния симптом на хемоглобинурия - червена урина, трябва да се свържете с терапевт или хематолог.