Хемолитична анемия - какво представлява, причини, диагностика и лечение. Маршираща пароксизмална хемоглобинурия

Анемията е заболяване, характеризиращо се с намаляване на нивото на хемоглобина и червените кръвни клетки в кръвта. Те имат, в зависимост от произхода си, няколко форми. По този начин желязодефицитната анемия се развива поради дефицит на желязо.

Тази форма е най-често срещаната. След прехвърляне тежки заболяваниявъзниква инфекциозен. И в резултат на ускореното разрушаване на червените кръвни клетки се развива хемолитична анемия.

причинипатологичен процес

Те са предимно вродени дефекти на гликолитичните ензими, както и нарушения в състава на хемоглобина. Именно те правят червените кръвни клетки по-малко устойчиви и податливи на ускорено разрушаване. Инфекциите, лекарствата и отравянията също могат да бъдат пряка причина за хемолиза. В някои случаи възниква автоимунен процес, при който се образуват антитела, които слепват червените кръвни клетки.

Форми на хемолитична анемия

Те могат да бъдат вродени или придобити. И двете имат няколко разновидности.

Вродената хемолитична анемия се предава по наследство. Симптомите му зависят от подвида. Но общ симптом за всички хемоглобинози е иктеричното оцветяване на видимите лигавици и кожата. Поради тази причина те често се бъркат с чернодробни заболявания. И така, най-често срещаните сред вродените хемолитични анемии са:

1. Таласемия. При това заболяване в червените кръвни клетки преобладава ембрионалния фетален хемоглобин F. Характеризира се с прогресивна анемия, увеличаване на далака и черния дроб. Костите на черепа (тилната и теменната туберкулоза) растат непропорционално, тъй като еритробластната линия се увеличава в костния мозък.

2. Хемоглобиноза C. Проявява се като хиперплазия на костния мозък, билирубинемия и умерена жълтеница. Наблюдават се болкови кризи (ревматоидни).

Този тип хемолитична анемия се счита за относително лека форма. Той е доброкачествен и не причинява сериозни последствия или усложнения.

3. Еритроцитопатии. Основните симптоми - жълтеница, спленомегалия и анемия - се наблюдават в детска възраст. Тази формаЗаболяването е тежко, съпроводено с често повтарящи се хемолитични кризи. Те възникват под въздействието на много провокиращи фактори (инфекции, хипотермия и др.). Хемолитичните кризи възникват при повишаване на температурата и тежки втрисане. При много пациенти увеличаването на черния дроб и далака се допълва от развитието на калкулозен холецистит. Често скелетът на такива пациенти има следните аномалии: седловиден нос, череп на кула, висок свод твърдо небце. Хемолитичната анемия може не само да бъде наследствена, но и придобита по време на живота.

Форми на придобита анемия

1. Придобита остра хемолитична анемия. Заболяването започва с рязко повишаване на температурата до 40 °, слабост, жълтеникавост на кожата и видими за окотолигавици. Понякога се появяват диспептични симптоми. Има значителни нарушения в работата на сърцето: тахикардия, хипотония, систоличен шум. В някои случаи това е възможно тежко състояние, животозастрашаващакато колапс. Черният дроб и далакът са увеличени. Урината става тъмна, почти черна, поради наличието на протеин и свободен хемоглобин в нея. Рядко бъбречните съдове се запушват от пигменти и фрагменти от червени кръвни клетки, което води до тежки некротични промени.

2. Придобита хронична хемолитична анемия. Болестта протича вълнообразно. Следват периоди на клинично подобрение хемолитични кризи. Те се проявяват като болка в корема, кръста и областта на черния дроб. Лигавиците и кожата са бледи и иктерични. Температурата често се повишава. Черният дроб и далакът, като правило, не се увеличават. При тежки хемолитични кризи е възможно запушване на бъбречните канали с последваща некроза.

Хемолитичната анемия е група от заболявания, свързани с намаляване на продължителността на циркулацията на червените кръвни клетки в кръвния поток поради тяхното разрушаване или хемолиза. Те представляват повече от 11% от всички случаи на анемия и повече от 5% от всички хематологични заболявания.

В тази статия ще говорим за причините за това заболяване и лечението на това трудно заболяване.

Няколко думи за червените кръвни клетки

Червените кръвни клетки са червени кръвни клетки, които пренасят кислород.

Еритроцитите или червените кръвни клетки са кръвни клетки, които Главна функциякойто се състои в транспортиране на кислород до органи и тъкани. Червените кръвни клетки се образуват в червено костен мозък, откъдето зрелите им форми навлизат в кръвообращението и циркулират из тялото. Продължителността на живота на червените кръвни клетки е 100-120 дни. Всеки ден около 1% от тях умират и се заменят със същия брой нови клетки. Ако продължителността на живота на червените кръвни клетки се съкрати, повече от тях се унищожават в периферната кръв или далака, отколкото имат време да узреят в костния мозък - балансът се нарушава. Тялото реагира на намаляване на съдържанието на червени кръвни клетки в кръвта чрез увеличаване на синтеза им в костния мозък, активността на последния се увеличава значително - 6-8 пъти. В резултат на това в кръвта се определя увеличен брой млади клетки-прекурсори на червени кръвни клетки - ретикулоцити. Разрушаването на червените кръвни клетки с освобождаването на хемоглобин в кръвната плазма се нарича хемолиза.

Причини, класификация, механизми на развитие на хемолитична анемия

В зависимост от естеството на протичането хемолитичната анемия може да бъде остра и хронична.
Зависи от причинен факторзаболяването може да бъде вродено (наследствено) или придобито:
1. Наследствена хемолитична анемия:

• възникващи във връзка с нарушение на еритроцитната мембрана - мембранопатия (елиптоцитоза, микроцитоза или анемия на Минковски-Чоффар);
• свързани с нарушение на структурата или патологията на синтеза на хемоглобиновите вериги - хемоглобинопатии (порфирия, таласемия, сърповидноклетъчна анемия);
• възникващи поради ензимни нарушения в червените кръвни клетки - ферментопатия (дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа).

2. Придобита хемолитична анемия:

• автоимунни (възникват поради преливане на несъвместима кръв; в случай на; поради приемане на определени лекарства - сулфонамиди, антибиотици; на фона на някои вирусни и бактериални инфекции– херпес симплекс, хепатит В и С, Вирус на Епщайн-Бар, Escherichia coli и Hemophilus influenzae; лимфоми и левкемии, системни заболявания на съединителната тъкан, като системен лупус еритематозус);
• причинени от механично увреждане на мембраната на червените кръвни клетки - апарат кардиопулмонален байпас, сърдечни клапни протези;
• възникващи във връзка с промени в структурата на мембраната на еритроцитите, причинени от соматична мутация - болест на Marchiafava-Micheli или пароксизмална нощна хемоглобинурия;
• в резултат на химическо увреждане на червените кръвни клетки - в резултат на интоксикация с олово, бензол, пестициди, както и след ухапване от змия.

Патогенеза на хемолитичната анемия при различни вариантиболестите са различни. IN общ контурможе да се представи така. Червените кръвни клетки могат да бъдат унищожени по два начина: интраваскуларен и вътреклетъчен. Повишеният им лизис вътре в съда често се причинява от механично увреждане, въздействието на токсините върху клетките отвън и фиксирането на имунните клетки върху повърхността на еритроцита.

Екстраваскуларна хемолиза на червените кръвни клетки възниква в далака и черния дроб. Той се засилва, ако свойствата на мембраната на еритроцитите се променят (например, ако имуноглобулините са фиксирани върху нея), както и ако способността на червените кръвни клетки да променят формата си е ограничена (това значително усложнява нормалното им преминаване през съдовете на далака). ). При различни формихемолитична анемия, тези фактори се комбинират в различни степени.

Клинични признаци и диагностика на хемолитична анемия

Клинични признаци на това заболяванеса хемолитичен синдром и, в тежки случаи, хемолитична криза.

Клиничните и хематологичните прояви на хемолитичния синдром са различни, вътресъдовата и вътреклетъчната хемолиза са различни.

Признаци на интраваскуларна хемолиза:

• повишена температуратела;
• червена, кафява или черна урина - поради освобождаването на хемоглобин или хемосидерин;
• признаци на хемосидероз вътрешни органи- отлагания на хемосидерин в тях (ако е отложен в кожата - потъмняване, в панкреаса - захарен диабет, в черния дроб - дисфункция и уголемяване на органа);
• в кръвта се определя свободен билирубин;
• в кръвта също се определя, цветният индекс е в диапазона 0,8-1,1.

Вътреклетъчната хемолиза се характеризира със следните симптоми:

• пожълтяване на кожата, видимите лигавици, склерата;
• увеличен черен дроб и далак;
• съдържанието на хемоглобин и червени кръвни клетки в кръвта е намалено - анемия; цветният индекс е 0,8-1,1, броят на ретикулоцитите се увеличава до 2% или повече;
• осмотичната устойчивост на червените кръвни клетки е намалена;
• V биохимичен анализв кръвта се определя повишено количество индиректен билирубин;
• определя се в урината голям бройвещества – уробилин;
• в изпражненията - стеркобилин;
• в пунктата на костния мозък е повишено съдържанието на еритро- и нормобласти.

Хемолитичната криза е състояние на масивна хемолиза на червените кръвни клетки, характеризиращо се с рязко влошаване на общото състояние на пациента и остра прогресия на анемията. Изисква незабавна хоспитализация и спешно лечение.

Принципи на лечение на хемолитична анемия

На първо място, усилията на лекаря при лечението на това заболяване трябва да бъдат насочени към премахване на причината за хемолизата. Провежда се паралелно патогенетична терапия, като правило, това е употребата на имуносупресивни лекарства, които потискат имунната система, заместителна терапия(преливане на кръвни компоненти, по-специално запазени червени кръвни клетки), детоксикация (вливане на физиологичен разтвор, реополиглюкин и т.н.), а също така се опитват да премахнат симптомите на заболяването, които са неприятни за пациента.
Нека разгледаме по-подробно отделните клинични форми на хемолитична анемия.

Анемия на Минковски-Чофард или наследствена микросфероцитоза

При това заболяване се увеличава пропускливостта на мембраната на еритроцитите и натриевите йони проникват в тях. Типът на наследяване е автозомно доминантен. Първите признаци се появяват, като правило, в детството или юношеството.

Протича на вълни, периодите на стабилност внезапно се заменят с хемолитични кризи.
Характерна е следната триада от знаци:

• намалена осмотична резистентност на червените кръвни клетки;
• микросфероцитоза (преобладаване на еритроцити с променена форма - микросфероцити, които не са гъвкави, поради което дори микротравмата води до разрушаване на клетките - лизис);
• ретикулоцитоза.

Въз основа на горните данни можем да кажем, че кръвният тест определя анемията: нормо- или микроцитна, хиперрегенеративна.

Клинично заболяването се проявява с лека жълтеница (нивото на индиректния билирубин в кръвта се повишава), уголемяване на далака и черния дроб. Така наречените стигми на дисембриогенезата не са необичайни - „череп на кула“, неравномерно съзъбие, прикрепена ушна мида, наклонени очи и т.н.
Лечение за лека формаАнемията на Минковски-Шофар не се извършва. В случай на тежко протичане, пациентът е показан за спленектомия.

Таласемия

Това е цяла група наследствени заболявания, които възникват поради нарушение на синтеза на една или повече хемоглобинови вериги. Може да бъде както хомо-, така и хетерозиготен. По правило образуването на една от хемоглобиновите вериги е по-често нарушено, а втората се произвежда в нормално количество, но тъй като има повече от него, излишъкът се утаява.
Помогнете да подозирате талеземия следните знаци:

• значително увеличен далак;
• вродени малформации: кула череп, цепнатина на устната и други;
• тежка анемия с цветен индекс под 0,8 – хипохромна;
• червените кръвни клетки имат целева форма;
• ретикулоцитоза;
• високи нива на желязо и билирубин в кръвта;
• хемоглобин А2 и фетален хемоглобин се определят в кръвта.

Диагнозата се потвърждава от наличието на това заболяване при един или повече близки роднини.
Лечението се провежда по време на периоди на обостряне: на пациента се предписва трансфузия на консервирани червени кръвни клетки и прием на витамин В9 ( фолиева киселина). Ако далакът е значително увеличен, се извършва спленектомия.

Сърповидно-клетъчна анемия

Хемолитичната криза изисква спешна хоспитализация на пациента и предоставяне на спешна медицинска помощ.

Тази форма на хемоглобинопатии е най-честата. По правило хората от негроидната раса страдат от него. Заболяването се характеризира с наличието в пациента на специфичен вид хемоглобин - хемоглобин S, във веригата на който една от аминокиселините - глутамин - е заменена с друга - валин. Поради този нюансхемоглобин S е 100 пъти по-малко разтворим от хемоглобин А, развива се феноменът на сърповидността, червените кръвни клетки придобиват конкретна форма- сърповидна форма, стават по-малко гъвкави - не променят формата си, поради което лесно се забиват в капилярите. Клинично това се проявява с чести тромбози на различни органи: пациентите се оплакват от болка и подуване на ставите, силна коремна болка, получават инфаркт на белите дробове и далака.

Могат да се развият хемолитични кризи, проявяващи се с отделяне на черна, оцветена с кръв урина, рязко понижаване на нивото на хемоглобина в кръвта и треска.
Извън криза, анемията се открива в кръвния тест на пациента средна степентежест с наличие на сърповидни червени кръвни клетки в намазката, ретикулоцитоза. Нивото на билирубин в кръвта също се повишава. Костният мозък съдържа голям брой еритрокариоцити.

Сърповидно-клетъчната болест може да бъде трудна за контролиране. Пациентът се нуждае от масивно приложение на течности, в резултат на което броят на модифицираните червени кръвни клетки намалява и рискът от тромбоза намалява. Успоредно с това се провеждат кислородна терапия и антибиотична терапия (за борба с инфекциозни усложнения). В тежки случаи пациентът е показан за трансфузия на червени кръвни клетки и дори спленектомия.

Порфирия

Тази форма на наследствена хемолитична анемия е свързана с нарушение на синтеза на порфирини - естествени пигменти, които изграждат хемоглобина. Предава се по X хромозомата и обикновено се среща при момчета.

Първите признаци на заболяването се появяват в детството: хипохромна анемия, която прогресира с годините. С течение на времето се появяват признаци на отлагане на желязо в органите и тъканите - хемосидероза:

• ако желязото се отложи в кожата, тя става тъмна на цвят;
• когато микроелементът се отлага в черния дроб, последният се увеличава по размер;

При натрупване на желязо в панкреаса се развива инсулинов дефицит: .

Червените кръвни клетки придобиват мишеноподобна форма, те различни размерии форми. Серумните нива на желязо са 2-3 пъти по-високи нормални стойности. Насищането на трансферин клони към 100%. Сидеробластите се откриват в костния мозък, а около ядрата им в еритрокариоцитите се намират железни гранули.
Възможен е и придобит вариант на порфирия. По правило се диагностицира поради интоксикация с олово. Клинично това се проявява като признаци на увреждане нервна система(енцефалит, полиневрит), храносмилателния тракт (оловни колики), кожата (бледо на цвят със землист оттенък). На венците се появява специфична оловна граница. Диагнозата се потвърждава чрез изследване на нивото на олово в урината на пациента: в този случай то ще бъде повишено.

В случай на придобита форма на порфирия, терапевтичните мерки трябва да са насочени към лечение на основното заболяване. На пациенти с наследствени форми се правят трансфузии на консервирани червени кръвни клетки. По радикален методЛечението е трансплантация на костен мозък.
По време на остър пристъп на порфирия на пациента се прилагат глюкоза и хематин. За профилактика на хемохроматоза се извършва кръвопускане до 300-500 ml веднъж седмично, докато хемоглобинът спадне до 110-120 g/l или до постигане на ремисия.

Автоимунна хемолитична анемия

Заболяване, характеризиращо се с повишено разрушаване на червените кръвни клетки от антитела срещу техните мембранни антигени или от чувствителни към тях лимфоцити. Тя може да бъде първична или вторична (симптоматична). Последните се срещат няколко пъти по-често от първичните и придружават някои други заболявания -

НАСЛЕДСТВЕНА ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ, СВЪРЗАНА С НАРУШЕНИЯ В СТРУКТУРАТА НА МЕМБРАНАТА НА ЧЕРВЕНИТЕ КЛЕТКИ
Микросфероцитна хемолитична анемия (болест на Минковски-Чофард)
Унаследява се по автозомно-доминантен начин, по-често се среща хетерозиготната форма. Разпространен почти навсякъде, във всички расови групи. Най-често заболяването се проявява на възраст 3-15 години, но често Клинични признацисе откриват в неонаталния период. Могат да се появят спорадични форми на микросфероцитна анемия.

Патогенеза. При микросфероцитозата са описани различни дефекти в състава или функцията на мембранните протеини на червените кръвни клетки. Наследственият дефект в мембраната на еритроцитите повишава нейната пропускливост за натриеви и водни йони, което в крайна сметка променя обема на клетката. Най-честата автозомно-доминантна форма е свързана с дефект във взаимодействието на спектрин с анкирин и протеин 4.2, или с дефицит на протеин 4.2, или с комбиниран дефицит на анкирин и спектрин.

Слабото взаимодействие на трансмембранните протеини може да доведе до фрагментация на мембраната, намаляване на повърхността на мембраната, увеличаване на нейната пропускливост и увеличаване на съдържанието на осмотично активни вещества в клетката. По този начин наследствената сфероцитоза е резултат от дефект във всеки протеин, участващ във формирането на вертикалното взаимодействие на вътрешния цитоскелет, образуван върху спектрин, с трансмембранни протеини.

Нарушаването на цитоскелета води до частична загуба на мембраната, намаляване на повърхността на еритроцита, което е придружено от намаляване на размера на еритроцита и трансформация на клетката в микросфероцит. Циркулиращите микросфероцити имат ниска продължителност на живота (до 12-14 дни), намалена осмотична и механична устойчивост. След 2-3 преминавания през далака сфероцитът се подлага на фагоцитоза от макрофаги (вътреклетъчна хемолиза). Развива се вторична спленомегалия, която утежнява хемолитичния процес.

След спленектомия времето на престой на сфероцитите в кръвта се увеличава значително.

Клинична картина. Основният симптом на заболяването е хемолитичен синдром, който се проявява с жълтеница, спленомегалия и анемия. В зависимост от формата на наследяване на патологията (хомо- или хетерозиготно предаване), заболяването може да бъде открито в ранна детска възраст или по-късно. по-късни периодиживот. Когато заболяването се появи в детска възраст, нормално развитиеорганизъм, в резултат на това се наблюдават изразени клинични признаци: деформация на скелета (особено на черепа), рано се забелязва увеличен далак, общо изоставане в развитието (спленогенен инфантилизъм). При хетерозиготната форма на заболяването клиничните признаци са слабо изразени, но се наблюдават характерни морфологични промени в еритроцитите (микросфероцитоза). Хемолитичната криза възниква под въздействието на провокиращи фактори (инфекция, хипотермия, претоварване, бременност и др.).

Микросфероцитната хемолитична анемия има хроничен ход, е съпроводено с периодични хемолитични кризи и ремисии.

По време на криза може да се повиши температурата, да се появи жълтеница, далакът да се увеличи, да се засили анемията. По време на периода на ремисия признаците на заболяването са незначителни. Високата хемолиза и честите хемолитични кризи допринасят за бързо увеличаване на размера на далака, постоянно повишаване на концентрацията на неконюгиран билирубин в кръвта и жълтеница на склерата. Създават се условия за стагнация на жлъчката в черния дроб, което понякога води до усложнения на хемолитичната болест: образуване на пигментни камъни в жлъчния мехур ( холелитиаза), ангиохолецистит и др. Понякога се развиват трофични язвипищяли, чието заздравяване е възможно само след спленектомия.

Промени в костния мозък. Костният мозък е хиперцелуларен. В далака и други органи се развиват екстрамедуларни огнища на хематопоеза. Преобладават еритробластите, чийто брой е 60-70% от клетките на костния мозък, съотношението левкоцити/еритроцити е 1:3 или повече. Съзряването на еритробластите и освобождаването на червените кръвни клетки към периферията протичат с ускорени темпове. При интензивна хематопоеза след тежка хемолитична криза могат да се наблюдават мегалобласти в костния мозък, очевидно в резултат на дефицит на витамин В12 или повишена консумация на фолиева киселина. Много рядко се установява еритробластопения при стернална пункция - т. нар. арегенеративна криза, която е обратима.

При тежка некомпенсирана хемолиза анемията е нормохромна. В същото време анемията може да отсъства дълго време, но в периферната кръв се откриват полихроматофилия и ретикулоцитоза - признаци на активна еритропоеза на костния мозък. Червените кръвни клетки (микросфероцити) се характеризират с малък диаметър (средно 5 микрона), увеличена дебелина и нормален обем. Средната дебелина се увеличава до 2,5-3,0 микрона. Сферичният индекс - съотношението на диаметъра (d) на еритроцита към неговата дебелина (Т) - се намалява средно до 2,7 (при норма 3,4-3,9). Съдържанието на хемоглобин в еритроцитите е в нормални граници или малко по-високо. Броят на микросфероцитите по време на ремисия и по време на латентна формазаболяването никога не е високо, докато по време на криза хемолизата може да бъде придружена от увеличение до 30% или повече. Микросфероцитите в кръвните натривки са малки, хиперхроматични, без централно изсветляване. Хистограмата на еритроцитите показва отклонение вляво, към микроцитите, RDW е нормално или леко повишено. Характеристика на микросфероцитната хемолитична анемия е постоянно повишена хемолиза, която е придружена от ретикулоцитоза. По време на хемолитичната криза броят на ретикулоцитите достига 50-80% или повече, по време на ремисия - не надвишава 2-4%. Ретикулоцитите имат голям диаметър нормална дебелина. Може да се появят еритрокариоцити. Хемолитичната криза е придружена от лека неутрофилна левкоцитоза. Тромбоцитният зародиш, като правило, не се променя. Скоростта на утаяване на еритроцитите по време на криза се увеличава.

Един от характерните признаци на заболяването е намаляването на осмотичната стабилност на червените кръвни клетки. Сред пациентите с микросфероцитна хемолитична анемия има пациенти, при които, въпреки очевидната сфероцитоза, осмотичната резистентност на еритроцитите е нормална. В тези случаи е необходимо да се изследва устойчивостта на еритроцитите към хипотонични физиологични разтвори след предварителна инкубация в продължение на два дни. Спленектомията не елиминира намалената осмотична и механична стабилност на червените кръвни клетки.

Развитието на спленомегалия със синдром на хиперспленизъм е придружено от левкопения, неутропения и често лека тромбоцитопения. Има намаление на хаптоглобина. Последици от висока хемолиза: билирубинемия с преобладаване на неконюгиран билирубин, съдържанието на уробилиноген в урината се повишава, има кафяво-червен оттенък, изпражнениярязко оцветени поради голямото количество стеркобилиноген.

Овалоцитна хемолитична анемия(овални клетки, наследствена овалоцитоза, липоцитоза)
Рядка форма на заболяването, често срещана в Западна Африка (2%), унаследява се по автозомно-доминантен начин. В зависимост от хетеро- или хомозиготното предаване са възможни различни клинични и хематологични прояви на заболяването.

Патогенеза. Заболяването се основава на патология на еритроцитната мембрана. Обикновено възниква поради молекулярен дефект в мембранните цитоскелетни протеини. Механичната основа за намаляване на стабилността на мембраната е отслабването на страничните връзки между молекулите на спектрин (димердимерно взаимодействие) или дефект в комплекса спектрин-актин-протеин 4.1. Повечето обща кауза(65% от случаите) наследствената овалоцитоза е мутация, водеща до заместване на аминокиселини в амино-крайната част на a-спектрин. Мутациите на гените, отговорни за синтеза на b-спектрин, се срещат в приблизително 30% от случаите; хетерозиготното носителство на мутации е придружено от различни клинични прояви. Продължителността на живота на овалоцитите в тялото се съкращава. Заболяването се характеризира с вътреклетъчна хемолиза с преобладаващо разрушаване на червените кръвни клетки в далака.

Клинична картина. Като аномалия, овалоцитозата в повечето случаи е асимптоматично носителство без клинични прояви, но приблизително 10% от пациентите развиват умерена или дори тежка анемия. В хомозиготната форма клиничните признаци на овалоцитната анемия практически не се различават от микросфероцитозата. Заболяването се характеризира с хроничен, лек ход с хемолитични кризи, придружени от компенсирана или декомпенсирана хемолиза, жълтеница и анемия, чието ниво зависи от компенсаторните възможности на еритропоезата. Пациентите се характеризират със спленомегалия, конституционни промени в скелета (черепа), възможни трофични язви на крака и други симптоми, които могат да се наблюдават при микросфероцитна хемолитична анемия.

Промени в костния мозък. Костният мозък се характеризира с регенеративен или хиперрегенеративен тип хематопоеза с преобладаване на еритробласти. Съотношението левкоцити/еритроцити е 1:3 или повече (благодарение на еритробластите), в зависимост от активността на хемолизата и хемопоезата на костния мозък.

Промени в периферната кръв. Анемията е нормохромна по природа с висока ретикулоцитоза. Овалоцитите имат нормален среден обем и съдържание на хемоглобин. Най-големият диаметър на еритроцитите достига 12 микрона, най-малкият - 2 микрона. Овалоцитозата на еритроцитите може да варира от 10 до 40-50% от клетките в хетерозиготно носителство и до 96% от еритроцитите в хомозиготно носителство на абнормни гени. Осмотичната устойчивост на овалоцитите е намалена, автохемолизата се увеличава и скоростта на утаяване на еритроцитите се увеличава.

Овалоцитозата като симптоматична форма (с малък брой овалоцити) може да се появи в различни патологични състояния, главно за хемолитична анемия, чернодробни заболявания, миелодиспластичен синдром. Има известна комбинация от овалоцитоза със сърповидно-клетъчна анемия, таласемия, злокачествена анемия. В такива случаи овалоцитозата е временна и изчезва при ефективно лечение на основното заболяване. Ето защо само тези случаи, при които има поне 10% червени кръвни клетки овална формаи патологията е наследствена.

Зъбна хемолитична анемия(стоматоцитоза)
Рядка форма на заболяването, унаследена по автозомно-доминантен начин.

Патогенеза. Заболяването се основава на нарушение на структурните протеини на еритроцитната мембрана, което води до нарушаване на регулацията на клетъчния обем. Деформируемостта на еритроцита зависи от съотношението на повърхността и обема на клетката. Дисковидната клетка има способността да променя формата си и да преодолява тесните пространства на капилярите, което също улеснява обмена на кислород в капилярите на белите дробове и периферните тъкани. Сферичната клетка практически не може да промени формата си, тя има намалена способност да обменя кислород с тъканите. Нормалните червени кръвни клетки имат повърхностна площ от около 140 µm2, обем от около 90 fl и концентрация на хемоглобин от около 330 g/l. Големите мембранни протеини играят решаваща роля в катионния трансмембранен обмен на еритроцитите и по този начин регулират клетъчния обем. Тези протеини включват трансмембранни Na\K+, Cl1-ко-транспортери, Na+, Cl- ко-транспортери, йонообменен протеин-3, Na\K+-ко-транспортери, Na\K+-ATPase, Ca+2-ATPase и др. функционирането на тези протеини с натрупването на катиони вътре в еритроцита води до натрупване на вода в него и придобиване на клетъчна сферичност. Аномалията на червените кръвни клетки е придружена от повишено разрушаване, главно в далака поради вътреклетъчна хемолиза.

Клинична картина. Може би с различни прояви- от пълна компенсация при носители на патологичния ген до тежка хемолитична анемия, напомняща микросфероцитоза. Вътреклетъчната хемолиза на червените кръвни клетки е придружена от увеличен далак, жълтеница, склонност към образуване на жлъчни камъни и промени в скелета.

Промени в костния мозък. Костният мозък е хиперцелуларен поради разширената червена линия. Показателите за хемопоезата на костния мозък зависят от тежестта на хемолизата и активността на еритропоезата. Ремисията може да не е придружена от анемия; по време на криза анемията обикновено има регенеративен или хиперрегенеративен характер.

Промени в периферната кръв. Морфологичен признакзаболяване - стоматоцитоза, която се характеризира с наличието в центъра на клетката на неоцветена област под формата на удължена светла ивица, напомняща формата на уста или заоблена форма. Обемът на еритроцитите и концентрацията на хемоглобина не се различават от нормата, устойчивостта на еритроцитите може да бъде намалена. При тежки хемолитични кризи се наблюдават ниски нива на хемоглобина и намаляване на броя на червените кръвни клетки. Анемията е придружена от повишено съдържание на ретикулоцити и неконюгиран билирубин.

Наследствена хемолитична анемия, причинена от нарушение на липидната структура на еритроцитната мембрана(акантоцитоза)
Рядко заболяване, унаследено по автозомно-рецесивен начин. При абеталипопротеинемия се открива наследствена акантоцитоза. Намаляването на съдържанието на холестерол, триглицериди и фосфолипиди в кръвта се отразява в липидния състав на еритроцитната мембрана: концентрацията на лецитин и фосфатидилхолин в тях е намалена, съдържанието на сфингомиелин е повишено, нивото на холестерола е нормално или повишено, съдържанието на фосфолипиди е нормално или намалено. Всички тези нарушения в мембраната на еритроцитите допринасят за намаляване на течливостта на мембраната и промяна на тяхната форма. Червените кръвни клетки придобиват назъбени очертания, подобни на листа от акант, поради което се наричат ​​акантоцити. Анормалните червени кръвни клетки се разрушават главно в далака чрез вътреклетъчна хемолиза.

Клинична картина. Има признаци на анемия, хемолиза на червените кръвни клетки, симптоми на нарушения на липидния метаболизъм: пигментен ретинит, очен нистагъм, тремор на ръцете, атаксия.

Промени в костния мозък. Хиперплазия клетъчни елементиеритропоеза.

Промени в периферната кръв. Наблюдава се нормохромна нормоцитна анемия. Основната морфологична характеристика на тази форма на хемолитична анемия са еритроцитите с назъбени контури (акантоцити), които могат да представляват до 40-80% от еритроцитите. Отбелязва се ретикулоцитоза. Осмотичната устойчивост на червените кръвни клетки е нормална или намалена. Броят на левкоцитите и тромбоцитите е в нормални граници.

НАСЛЕДСТВЕНА ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ, ПРИЧИНЕНА ОТ ЕНЗИМЕН ДЕФИЦИТ НА ЕРИТРоцитите
Хемолитичните анемии, причинени от дефицит на еритроцитни ензими (несфероцитни хемолитични анемии), имат рецесивен тип наследяване. Клиничните и хематологичните прояви на заболяването зависят от локализацията на наследствения ензимен дефект в еритроцитите. Еритроцитните ензимопатии са свързани с дефицит на ензими на гликолиза (пируват киназа, хексокиназа, глюкозо фосфат изомераза, триозо фосфат изомераза), пентозофосфатен път или метаболизъм на глутатион (глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа, 6-фосфоглюконат дехидрогеназа и глутатион редуктаза). Най-често ензимопатиите са свързани с дефекти в глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата, пируват киназата или глутатион редуктазата. Ензимопатиите с дефекти в други метаболитни пътища са редки и нямат практическо значение за появата на хемолитична анемия. Лабораторното потвърждение на еритроцитните ензимопатии се основава на биохимичното определяне на ензимната активност в хемолизата.

Дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа
Глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата (G-6-PD) е единственият ензим на пентозофосфатния път, чийто първичен дефицит води до хемолитична анемия. Това е най-честата еритроцитна ферментопатия: около 200 милиона души в света имат тази патология. Преобладава сред жителите на басейна Средиземно море, Югоизточна Азия, Индия. Генът за синтеза на G-6-PD е свързан с Х-хромозомата, така че заболяването се проявява много по-често при мъжете. Хемолитичната анемия, свързана с дефицит на G-6-PD, се среща по-често при жителите на Азербайджан, Дагестан, по-рядко в Централна Азия; сред руснаците е около 2%.

Могат да бъдат провокиращи фактори за хемолитична криза инфекциозни заболявания(грип, салмонелоза, вирусен хепатит), консумация на боб (фавизъм), инхалация прашец. Последното обикновено е придружено от по-лека хемолитична криза, но настъпва в рамките на няколко минути след контакт с полени. Характеристиките на фавизма са остра хемолиза, която настъпва по-бързо от тази, причинена от приема на лекарства, и диспептични разстройства. Хемолитичната криза може да се отключи при прием на определени лекарства, най-често антималарийни, сулфонамидни, нитрофуранови, противоглистни и други лекарства. Клинични симптомиможе да се появи на 2-3-ия ден от началото на приема на лекарството. Първите симптоми обикновено са иктер на склерата и тъмна урина. Спирането на лекарството предотвратява развитието на тежка хемолитична криза. В противен случай на 4-5-ия ден настъпва хемолитична криза с отделяне на черна или кафява урина в резултат на интраваскуларна хемолиза на червените кръвни клетки.

При тежки случаи на заболяването се повишава температурата, появяват се главоболие, повръщане, понякога диария. Появяват се задух и увеличен далак. Интраваскуларната хемолиза провокира активиране на коагулацията на кръвта, което може да доведе до блокиране на микроциркулацията в бъбреците и остра бъбречна недостатъчност. В костния мозък има рязко стимулиране на еритропоезата. Има анемия в кръвта, по време на криза количеството на хемоглобина намалява до 20-30 g / l, броят на ретикулоцитите и левкоцитите се увеличава с изместване на левкоцитната формула наляво към миелоцитите. Броят на тромбоцитите обикновено не се променя. При тежка хемолитична криза могат да бъдат открити голям брой телца на Хайнц-Ерлих в резултат на утаяване на глобинови вериги и протеини на еритроцитната мембрана. Отбелязват се анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихроматофилия, базофилна пунктация и телца на Джоли. Съдържанието на свободен хемоглобин в кръвния серум се увеличава (интраваскуларна хемолиза), често се повишава концентрацията на неконюгиран билирубин и се наблюдава хипохаптоглобинемия. В урината - хемоглобинурия, хемосидеринурия. Диагнозата се основава на определяне на нивото на ензима G-6-PD.

Дефицит на пируват киназа
Пируват киназа на финален етапГликолизата катализира образуването на аденозин трифосфат. Дефицитът на пируват киназа може да доведе до намаляване на аденозин трифосфата в червените кръвни клетки и натрупването на междинни продукти на гликолизата, които се образуват на предишни етапи. Съдържанието на крайните продукти на гликолизата (пируват и лактат) намалява. Дефицитът на аденозин трифосфат е придружен от дисфункция на аденозинтрифосфатазната помпа на еритроцитите и загуба на калиеви йони. Намаляването на едновалентните йони в еритроцита води до дехидратация и свиване на клетката, което затруднява оксигенацията и освобождаването на кислород от хемоглобина. В същото време натрупването на междинни продукти на гликолизата, по-специално 2,3-дифосфоглицерат, което намалява афинитета на хемоглобина към кислорода, улеснява освобождаването на кислород в тъканите.

Клиничните симптоми на заболяването се наблюдават при хомозиготни носители. Заболяването се характеризира с умерена до тежка хемолитична анемия с вътреклетъчна хемолиза. Повишена хемолиза се установява от раждането, придружена от чести и тежки хемолитични кризи. Появата на признаци на заболяването на възраст 17-30 години се характеризира с оскъдни клинични симптоми под формата на иктерична склера и кожата. Спленомегалия се наблюдава почти постоянно, понякога при хетерозиготни носители, въпреки че обикновено нямат анемия. Хемолитичната криза се провокира от инфекция, тежко физическо натоварване, бременност, хемолизата се засилва по време на менструация.

В пунктата на костния мозък има изразена еритрокариоцитоза. Най-важният диагностичен критерий е дефицитът на пируват киназна активност. Изразено клинични ефектинаблюдава се в случаите, когато остатъчната ензимна активност е под 30% от нормата.

В кръвта в повечето случаи се наблюдава нормохромна несфероцитна анемия с лека анизоцитоза и пойкилоцитоза. Количеството на хемоглобина и еритроцитите може да бъде нормално, намалено, възможна е и тежка анемия (Hb - 40-60 g/l), индексите на еритроцитите се доближават до нормалните. Намазките често разкриват полихроматофилия и еритроцити с базофилна точка, понякога целеви еритроцити, еритрокариоцити. Ретикулоцитозата по време на криза може да достигне 70%. Броят на белите кръвни клетки и тромбоцитите обикновено е нормален в редки случаиИма комбиниран ензимен дефект на еритроцити, левкоцити и тромбоцити. Скоростта на утаяване на еритроцитите при липса на тежка анемия е в нормални граници. Осмотичната резистентност на еритроцитите не корелира с формата на ензимен дефицит и дори при един и същ дефект на еритроцитите може да бъде различна. В кръвния серум по време на хемолитична криза се повишава неконюгиран (индиректен) билирубин.

ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ, СВЪРЗАНА С НАРУШЕН СИНТЕЗ НА ГЛОБИН (ХЕМОГЛОБИНОПАТИЯ)
Различават се количествени и качествени хемоглобинопатии. При количествените хемоглобинопатии се нарушава съотношението на нормалните глобинови вериги. Качествените хемоглобинопатии са заболявания, при които генетична аномалияводи до синтеза на хемоглобин с променена глобинова структура. база лабораторна диагностикакачествени и количествени хемоглобинопатии е електрофореза на хемоглобин върху целулозен ацетат.

Таласемия
Хетерогенна група наследствени заболявания, които се основават на нарушение на синтеза на една от полипептидните вериги на глобина, което води до увеличаване на производството на други вериги и развитие на дисбаланс между тях. Таласемията се класифицира като количествена хемоглобинопатия, тъй като структурата на хемоглобиновите вериги не се променя. β-таласемията е по-честа. Синтезираните в излишък вериги се натрупват и се отлагат в еритрокариоцитите на костния мозък и еритроцитите на периферната кръв, причинявайки увреждане клетъчната мембранаи преждевременна клетъчна смърт. Еритрокариоцитите умират в далака и костния мозък. Анемията е придружена леко увеличениеретикулоцити. Дисбалансът в синтеза на глобинови вериги причинява неефективна еритропоеза, вътреклетъчна хемолиза на еритроцитите от периферната кръв - спленомегалия и хипохромна анемия с различна тежест.

B-таласемията е хетерогенно заболяване. Понастоящем е известно, че повече от 100 мутации причиняват р-таласемия. Обикновено дефектът се състои в образуването на дефектна b-глобинова иРНК. Разнообразието от молекулярни дефекти води до факта, че така наречената хомозиготна β-таласемия често представлява двойно хетерозиготно състояние за различни дефекти в синтеза на β-глобин. Прави се разлика между p-таласемия, когато хомозиготите напълно нямат синтез на глобинови p-вериги, и P+-таласемия, когато синтезът на b-вериги е частично запазен. Сред p+ таласемията има две основни форми: тежката средиземноморска форма, при която се синтезират около 10% от нормалната верига (таласемия майор, анемия на Кули), и по-леката, черна форма, когато около 50% от синтеза на нормалната p-верига се запазва. Към групата на р-таласемията спадат също 8р-таласемията и Hb Lepore. В резултат на това има значителни разлики в клинична картинаразлични форми на таласемия, но всички β-таласемии имат общи характеристики: вътреклетъчна хемолиза на червените кръвни клетки, неефективна еритропоеза в костния мозък и спленомегалия.

Голяма таласемия (анемия на Кули, голяма таласемия). Счита се за хомозиготна форма на таласемия, въпреки че в много случаи заболяването е двойно хетерозиготно състояние за различни формир-таласемия. Клинично заболяването се проявява до края на 1-2 години от живота на детето със спленомегалия, жълтеница, бледност на кожата, промени в костите (квадратен череп, сплескан мост на носа, изпъкнали скули, стесняване на палпебралните фисури). Децата са физически слабо развити.

В костния мозък се наблюдава хиперплазия на червената линия и се откриват значителен брой сидеробласти. В кръвта - хипохромна микроцитна анемия, изразена анизоцитоза, има еритроцити с базофилна точка, еритрокариоцити, пойкилоцитоза, мишеноподобни еритроцити, шизоцити. Дори при тежка анемия броят на ретикулоцитите не е висок, тъй като неефективната еритропоеза се изразява в костния мозък. Наблюдава се повишаване на осмотичната устойчивост на еритроцитите. Характерна е левкопения с относителна лимфоцитоза; по време на хемолитична криза - неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво. Има хипербилирубинемия в кръвния серум поради неконюгиран билирубин и съдържанието на серумно желязо е повишено. Прекомерното отлагане на желязо води до органна сидероза. Характерен признак на таласемия майор е значително повишаване на концентрацията на фетален хемоглобин. Количеството HbA варира в зависимост от вида на таласемията. При хомозиготи с р-таласемия HbA практически липсва. При p+ таласемия (средиземноморски тип) HbA варира от 10 до 25%, при p+ таласемия от тип Negro съдържанието на HbA е много по-високо. Въпреки това, тежестта на заболяването не винаги корелира с количеството фетален хемоглобин. Съдържанието на HbA2 може да бъде различно, често повишено, но съотношението HbA2/HbA винаги е по-малко от 1:40. Диагнозата се потвърждава чрез електрофореза на хемоглобин (ниво на HbF - до 70%).

Малката таласемия е хетерозиготна форма на р-таласемия. Клинично таласемия минор се характеризира с по-слабо изразени симптоми от таласемия майор и може да бъде практически безсимптомна.

В костния мозък има хиперплазия на еритроидния ред, броят на сидеробластите е увеличен или нормален. В кръвта се наблюдава умерена хипохромна микроцитна анемия: умерено понижение на хемоглобина с нормален и понякога увеличен брой червени кръвни клетки, намаляване на индексите MCV, MCH и MSHC. Кръвните натривки показват анизоцитоза, пойкилоцитоза, мишеноподобни еритроцити, може да има базофилна пунктуация на еритроцитите и се открива ретикулоцитоза. Неконюгираният билирубин е умерено повишен в кръвния серум, а нивата на желязо обикновено са нормални или повишени.

Диагнозата се установява въз основа на резултатите от определянето на малки фракции на хемоглобина HbA2 и HbF. Пациентите с хетерозиготна форма на р-таласемия се характеризират с повишаване на съдържанието на HbA2 фракция до 3,5-8% и при приблизително половината от пациентите - HbF до 2,5-7%.

А-таласемията възниква, когато има мутация в гени, разположени в 11-та двойка хромозоми, кодиращи синтеза на а-вериги. При дефицит на а-верига тетрамерите се натрупват в кръвта на новородените и постнатален период(и при възрастни) - HbH (P4). Има 4 форми на а-таласемия.

Хомозиготната α-таласемия се развива поради пълна блокадасинтез на а-вериги и се характеризира с липсата на нормални хемоглобини (70-100% е Hb Bart).Hb Bart не е в състояние да транспортира кислород поради необичайно повишен афинитет към него, което води до тъканна аноксия, водеща до воднянка и вътрематочна смърт на плода

Н-хемоглобинопатията се причинява от значително инхибиране на производството на а-верига поради отсъствието на 3 от 4 гена. Прекомерният синтез на b-вериги води до тяхното натрупване и образуването на тетрамери. При новородените 20-40% се дължат на Hb Bart, който по-късно се променя на HbH.HbH е функционално дефектен, тъй като има много висок афинитет към кислорода, не се свързва с хаптоглобина, нестабилен е, нестабилен, лесно се окислява и утаява в клетката при стареенето й. При това заболяване се наблюдава повишено образуване на MetHb.Агрегацията на HbH променя еластичността на мембраната на еритроцитите, нарушава клетъчния метаболизъм, което е придружено от хемолиза.

Клинично Н-хемоглобинопатията протича под формата на таласемия междинна. Заболяването обикновено се проявява до края на първата година от живота като хронична хемолитична анемия с умерена тежест, понякога се наблюдава асимптоматичен ход. Заболяването се характеризира със сравнително лека клиника, хепатоспленомегалия, жълтеница и анемия. Промените в скелета са незначителни. В костния мозък има умерена хиперплазия на еритроидния зародиш, лека неефективна еритропоеза. В кръвта - изразена хипохромия и мишеноподобни еритроцити, лека ретикулоцитоза. След инкубиране на кръв с крезил синьо при 55 °C, нестабилният HbH се утаява под формата на много малки виолетово-сини включвания в червените кръвни клетки, което го отличава от другите форми на α-таласемия. След спленектомия включванията на HbH започват да приличат на тела на Heinz-Ehrlich на външен вид. Въпреки това, според химическа структурате се различават от телцата на Хайнц-Ерлих по това, че се състоят от утаени b-вериги, докато телцата на Хайнц-Ерлих са утаени молекули на HbA и някои други нестабилни хемоглобини. По време на електрофореза на кръвен серум в алкален буфер се наблюдава допълнителна фракция, движеща се пред HbA (бързо движеща се фракция). При възрастни стойностите на HbH са 5-30%, до 18% могат да представляват Hb Bart, HbA2 е намален (1-2%), HbF е нормален или леко повишен (0,3-3%).

α-таласемия минор (a-tht) - хетерозиготно състояние за α-thr гена Синтезът на α-вериги е умерено намален. Открива се в периферната кръв лека степенанемия с морфологични промени в еритроцитите, характерни за таласемия. При новородени, които са носители на този ген, кръв от пъпна връвсъдържанието на Hb Bart не надвишава 5-6% Продължителността на живота на еритроцитите е на долната граница на нормата.

Сърповидно-клетъчна анемия
Сърповидно-клетъчната анемия (хемоглобинопатия S) е качествена хемоглобинопатия. Аномалия в структурата на хемоглобина при сърповидноклетъчна анемия е заместването на b-веригата на глутаминовата киселина с валин на позиция 6, което води до повишено свързване на една молекула на хемоглобина с друга. Хемоглобинопатията S най-често се развива при хора, живеещи в страни, където маларията е често срещана (Средиземноморие, Африка, Индия, Централна Азия). Заместването на една аминокиселина с друга е придружено от тежки физикохимични промени в хемоглобина и води до деполимеризация на HbS. Дезоксигенацията причинява отлагането на анормални хемоглобинови молекули под формата на монофиламенти, които се агрегират в кристали с продълговата форма, като по този начин променят мембраната и сърповидната форма на червените кръвни клетки. Средна продължителностПродължителността на живота на червените кръвни клетки при анемия, хомозиготна за хемоглобин S, е около 17 дни. В същото време такава аномалия прави тези червени кръвни клетки неподходящи за живота на плазмодиите; носителите на хемоглобин S не страдат от малария, което чрез естествен подбор е довело до разпространението на тази хемоглобинопатия в страните от “ малариен пояс”.

Хомозиготната форма се проявява клинично няколко месеца след раждането. Характеризира се със силна болка в ставите, подуване на ръцете, краката, краката, свързани със съдова тромбоза, промени в костите (висок, извит гръбначен стълб, кулообразен череп, променени зъби). Честа асептична некроза на главите на бедрената и раменната кост, белодробен инфаркт, оклузия мозъчни съдове. Децата развиват хепатомегалия и спленомегалия. Заболяването се характеризира с хемолитични кризи с интраваскуларна хемолиза, следователно често срещано усложнениеима тромбози на малки и големи съдове различни органи. В кръвта - неизразена нормохромна анемия. По време на хемолитична криза - рязък спад на хемоглобина и хематокрита, ретикулоцитоза, нормобластоза, весели тела, сърповидни червени кръвни клетки, базофилна пунктация, таргетни еритроцити, пойкилоцитоза, левкоцитоза, тромбоцитоза, повишена скорост на утаяване на еритроцитите, неконюгиран билирубин. Урината е черна поради хемоглобинурия, открива се хемосидерин. Присъединяването на инфекции може да бъде придружено от апластична криза - еритроцитопения, ретикулоцитопения, тромбо- и левкоцитопения. Сърповидно изкривяване може да бъде открито при тест с натриев метабисулфит или при прилагане на турникет към основата на пръста (намалена наличност на кислород). Окончателната диагноза се поставя след електрофореза на кръвта, при която се наблюдава 90% HbS, 2-10% HbF и липса на HbA.

Хетерозиготната форма (носител на сърповидно-клетъчната черта) се характеризира с доброкачествен ход на заболяването. При някои пациенти единственият симптом може да бъде спонтанна хематурия, свързана с малки инфаркти на бъбречните съдове.

На голяма надморска височина се развива тежка хипоксия. В тези случаи може да има тромботични усложнения. По време на криза в кръвта се наблюдават ниски нива на хемоглобин, сърповидни еритроцити и еритрокариоцити.
Хемолитична анемия, причинена от носителството на абнормни стабилни хемоглобини C, D, E
Често срещани форми на стабилни хемоглобини са C, D, E. В HbC глутаминовата киселина на позиция 6 е заменена с лизин, което води до нейната кристализация; в HbE глутаминовата киселина на позиция 26 е заменена с лизин; в HbD глутаминовата киселина на позиция 121 е заменена с глутамин. Хетерозиготните форми протичат без клинични прояви.

При хомозиготите клиничните симптоми са причинени от анемия: характерни са лека хемолитична анемия, жълтеница и спленомегалия. Анемията е нормоцитна по природа, в кръвта има много таргетни клетки. Има тенденция молекулите на хемоглобина да кристализират. Комбинацията от всичките 3 вида хемоглобинопатии с таласемия дава тежка клинична картина.

Хемолитична анемия, причинена от носителство на абнормни нестабилни хемоглобини
Заместването на аминокиселини в HbA в a- или b-веригите причинява появата на анормален нестабилен хемоглобин. Изместването на мястото на свързване на хема причинява молекулярна нестабилност, водеща до денатурация и утаяване на хемоглобина в червените кръвни клетки. Утаеният хемоглобин се прикрепя към еритроцитната мембрана, което води до разрушаване на еритроцита, поява на телца на Хайнц-Ерлих, нарушава се еластичността и пропускливостта на клетъчната мембрана. Когато червените кръвни клетки преминават през далака, те губят част от мембраната си и след това се унищожават.

Клинична картина. Хемолитичната анемия се наблюдава от детството. Кризите могат да бъдат причинени от лекарства или инфекция. Кръвта показва нисък хемоглобин, еритроцити с мишенова форма, базофилна точка, полихромазия, ретикулоцитоза, телца на Хайнц-Ерлих и повишено съдържание на еритрокариоцити. Осмотичната устойчивост на червените кръвни клетки е нормална или леко повишена. Изследване на първичната структура патологичен хемоглобинви позволява да определите вида на нестабилния хемоглобин. Анормалният хемоглобин представлява 30-40% от общия хемоглобин.

Хемолитичната анемия се отнася до заболявания, характеризиращи се като анемия. Най-често срещаната наследствена форма на заболяването, която може да се развие дори при новородени. По принцип това заболяване на кръвта може да се открие при хора от всяка възраст (и дори при домашни животни, като кучета) и има както вродена, така и придобита етиология. Поради увреждащата си способност хемолитичната анемия е много опасно заболяване и се лекува трудно, дълго и в болнични условия.

Особено опасна е хемолитичната криза, която причинява рязко влошаване на състоянието на пациента и изисква спешни мерки. Напредналите форми на заболяването водят до хирургична интервенция, което показва необходимостта от навременно откриване и ефективно лечение.

Същността на болестта

Хемолитичната анемия включва цяла група анемии с повишена хемолиза на еритроцитите, повишени нива на продуктите за разрушаване на еритроцитите в комбинация с наличието на реактивно усилена еритропоеза. Същността на заболяването е повишено разрушаване на кръвта поради значително намаляване на жизнения цикъл на червените кръвни клетки в резултат на факта, че тяхното унищожаване става по-бързо от образуването на нови.

Еритроцитите (червените кръвни клетки) са кръвни клетки, отговорни за много важна функция- пренос на кислород към вътрешните органи. Образуват се в червения костен мозък, а след узряване навлизат в кръвотечениеи се разпространява заедно с него по цялото тяло. Жизнен цикълТези клетки продължават около 100-120 дни, ежедневната им смърт достига 1% от общия брой. Именно това количество се заменя с ново, което поддържа нормално нивоеритроцити в кръвта.

В резултат на патология в периферните съдове или далака настъпва ускорено разрушаване на червените кръвни клетки и новите клетки нямат време да се развият - техният баланс в кръвта е нарушен. Рефлексивно тялото активира образуването на червени кръвни клетки в костния мозък, но те нямат време да узреят и младите незрели червени кръвни клетки - ретикулоцити - навлизат в кръвта, което причинява процеса на хемолиза.

Патогенеза на заболяването

Патогенезата на хемолитичната анемия се основава на разрушаването на червените кръвни клетки с дифузия на хемоглобина и образуването на билирубин. Процесът на разрушаване на червените кръвни клетки може да се случи по два начина: вътреклетъчен и вътресъдов.

Вътреклетъчната или извънсъдовата хемолиза се развива в макрофагите на далака, по-рядко в костния мозък и черния дроб. Деструктивният процес се причинява от патология на мембраната на еритроцитите или ограничаване на способността им да променят формата си, което се дължи на вродената морфологична и функционална непълноценност на тези клетки. В кръвта се наблюдава значително повишаване на концентрацията на билирубин и намаляване на съдържанието на хаптоглобин. Основните представители на този вариант на патогенеза са автоимунни хемолитични анемии.

Интраваскуларната хемолиза възниква директно в кръвоносните канали под въздействието на външни фактори, като механична травма, токсични лезии, трансфузия на несъвместима кръв и др. Патологията е придружена от освобождаване на свободен хемоглобин в кръвната плазма и хемоглобинурия. В резултат на образуването на метхемоглобин кръвният серум получава кафяв оттенък, случва се рязък спадниво на хаптоглобин. Хемоглобинурията може да причини бъбречна недостатъчност.

И двата механизма на патогенезата са опасни поради екстремното си проявление - хемолитична криза, когато хемолизата на еритроцитите става широко разпространена, което води до рязка прогресия на анемията и влошаване на състоянието на човека.

Класификация на заболяването

Като се има предвид етиологията на заболяването, хемолитичната анемия се разделя на два основни типа: придобита и вродена; също в медицината има по-редки специфични видове. Вродените или наследствени хемолитични анемии включват следните основни форми на заболяването:

1. Мембранопатия: анемия, причинена от дефекти в структурата на червените кръвни клетки. Микросфероцитни, овалоцитни и акантоцитни разновидности.
2. Ензимопенична форма: патологията се причинява от дефицит на различни ензими - пентозофосфатен клас, гликолиза, окисление или редукция на глутатион, АТФ, синтез на порфирин.
3. Хемоглобинопатии: заболявания, свързани с нарушен синтез на хемоглобин, разновидности и таласемия.

Придобитата хемолитична анемия има следните характерни форми:

1. Имунохемолитичен тип: изоимунна и хемолитична автоимунна анемия.
2. Придобити мембранопатии: нощна пароксизмална хемоглобинурия и клетъчен тип.
3. Въз основа на механично увреждане на клетките: марш хемоглобинурия, микроангиопатичен тип (болест на Moshkovich) и анемия в резултат на инсталирането на протезни сърдечни клапи.
4. Токсични разновидности: основният тип е анемия от лекарства и излагане на хемолитична отрова.

В допълнение към двете основни форми на заболяването се разграничават специфични видове патология.

По-специално, хемолитичната анемия при деца може да бъде тежка хемолитична жълтеницановородени.

В този случай увреждането на червените кръвни клетки се причинява от разрушителните ефекти на майчините антитела.

Често срещан тип заболяване е идиопатична анемия, включително вторичната форма, причинена от лимфом.

Причини за хемолитична анемия

Причините за патологията могат да бъдат разделени на външни и вътрешни, в зависимост от влияещите фактори. Вродена анемиясе генерира вътрешни причинина генетично ниво: наследяване на анормален ген от единия или двамата родители; проява на спонтанна генна мутация по време на развитието на плода в утробата.

Най-опасната патология е хомозиготната форма, когато анормалният ген присъства и на двете хромозоми от една и съща двойка. Такива хемолитични анемии при деца имат изключително песимистична прогноза за развитие.

В етиологията на придобитите видове заболявания могат да бъдат идентифицирани следните основни причини: излагане на отрови (арсен, змийска отрова, отровни гъби, олово и др.); свръхчувствителност към определени химикали и лекарства; инфекциозна лезия(малария, хепатит, херпес, хранителни инфекции и др.); изгаряния; трансфузия на кръв, несъвместима по група и Rh фактор; неуспех в имунната система, водещ до производство на антитела срещу собствените червени кръвни клетки; механични повредиеритроцити (хирургичен ефект); липса на витамин Е; прекомерен прием на определени лекарства (антибиотици, сулфонамиди); системни заболявания на съединителната тъкан (лупус еритематозус, ревматоиден артрит).

Симптоми на заболяването

Независимо от вида на заболяването, могат да се идентифицират общи характерни симптоми на хемолитична анемия: бледност или жълтеникавост на кожата, устната лигавица, очите; тахикардия, слабост и задух, увеличен далак и черен дроб, признаци на жълтеница, замаяност, треска, възможно замъгляване на съзнанието и конвулсии; повишаване на вискозитета на кръвта, което води до тромбоза и нарушено кръвоснабдяване.

В зависимост от механизма на патогенезата се отбелязват специфични симптоми.

При интраваскуларна хемолиза се появяват следните признаци: повишена температура, промяна в цвета на урината (червена, кафява или почерняла), откриване на билирубин в кръвта, цветен индекс в диапазона 0,8-1,1.

Вътреклетъчният механизъм води до симптоми като пожълтяване на кожата и лигавиците, намаляване на нивото на хемоглобина и червените кръвни клетки в кръвта, броят на ретикулоцитите надвишава 2%, повишаване на съдържанието на индиректен билирубин, голям количество уробилин в урината и стеркобилин в изпражненията.

Често срещани клинични форми

IN клинична изяваИма няколко често срещани форми на хемолитична анемия:

1. Анемията на Minkowski-Choffard (наследствена микросфероцитоза) се характеризира с необичайна пропускливост на еритроцитната мембрана, през която преминават натриевите йони. Заболяването има автозомно-доминантен наследствен характер. Развитието е вълнообразно: редуващи се стабилни периоди и хемолитични кризи. Основни признаци: намаляване на осмотичната резистентност на еритроцитите, преобладаване на променени еритроцити - микросфероцити, ретикулоцитоза. В случай на сложен ход на заболяването е необходима хирургична интервенция (отстраняване на далака).
2. Таласемията включва редица заболявания от подобен характер, които имат наследствена основа. Заболяването е свързано с нарушено производство на хемоглобин. Основни признаци: увеличена далака, цепнатина на устната, черепна кула, хипохромен цветен индекс, променена форма на червените кръвни клетки, ретикулоцитоза, повишено нивобилирубин и желязо в кръвта. Когато се открие такава хемолитична анемия, лечението се провежда чрез прилагане на червени кръвни клетки и фолиева киселина.
3. Сърповидно-клетъчната анемия е най-често срещаният тип хемоглобинопатия. Характерен признак: Червените кръвни клетки придобиват сърповидна форма, което ги кара да засядат в капилярите, причинявайки тромбоза. Хемолитичните кризи са придружени от освобождаване на черна урина със следи от кръв, значително намаляване на хемоглобина в кръвта и треска. Намира се в костния мозък страхотно съдържаниееритрокариоцити. По време на лечението на пациента се дава повишено количество течности, провежда се кислородна терапия и се предписват антибиотици.
4. Порфириите са наследствена форма на заболяването и се причиняват от нарушение на образуването на порфирини - компоненти на хемоглобина. Първият признак е хипохромия, постепенно се появява отлагане на желязо, формата на червените кръвни клетки се променя и в костния мозък се появяват сидеробласти. Порфирия може да бъде придобита и поради токсично отравяне. Лечението се провежда чрез прилагане на глюкоза и хематит.
5. Автоимунната хемолитична анемия се характеризира с разрушаване на червените кръвни клетки от антитела срещу тяхната мембрана и лимфоцити. Лечението е предимно с използване на стероидни хормони (преднизолон, дексаметазон и цитостатици). При необходимост се извършва хирургично лечение- спленектомия.

Предмет:Хемолитична анемия - вродена и придобита .

Цел на обучението:запознайте учениците с концепцията за хемолитична анемия, разгледайте различни клинични варианти на хемолитична анемия, диагноза, диференциална диагноза, усложнения. Да се ​​изследват промените в кръвната картина при различни клинични варианти на хемолитична анемия.

Ключови термини:

Хемолитична анемия;

хемолиза;

Микросфероцитоза;

Мембрано- и ферментопатия;

таласемия;

Сърповидно-клетъчна анемия;

Хемолитична криза

План за изучаване на тема:

Концепцията за хемолитична анемия;

Класификация на наследствените хемолитични анемии;

мембранопатии;

Болест на Минковски-Чофард;

Ензимопатии;

Анемия, свързана с G-6-PD дефицит на червени кръвни клетки;

Хемоглобинопатии;

таласемия;

Сърповидно-клетъчна анемия;

Класификация на придобитите хемолитични анемии;

Общи принципи на диагностика и лечение на хемолитична анемия.

Представяне на учебен материал:

Анемията, при която процесът на разрушаване на червените кръвни клетки преобладава над процеса на регенерация, се нарича хемолитичен.

Естествената смърт на еритроцита (erythrodierez) настъпва 90-120 дни след раждането му в съдовите пространства на ретикулохистиоцитната система, главно в синусоидите на далака и много по-рядко директно в кръвния поток. При хемолитична анемия се наблюдава преждевременно разрушаване (хемолиза) на червените кръвни клетки. Устойчивостта на еритроцита към различни влияния на вътрешната среда се дължи както на структурните протеини на клетъчната мембрана (спектрин, анкирин, протеин 4.1 и др.), така и на неговия ензимен състав, в допълнение, нормалния хемоглобин и физиологичните свойства на кръвта и други среди, в които циркулира еритроцитът. Когато свойствата на един еритроцит се нарушат или неговата среда се промени, той се разрушава преждевременно в кръвния поток или в ретикулохистиоцитната система на различни органи, предимно далака.

Класификация на хемолитичните анемии

Обикновено се разграничават наследствени и придобити хемолитични анемии, тъй като те имат различни механизми на развитие и се различават в подхода си към лечението. По-рядко хемолитичните анемии се класифицират според наличието или отсъствието на имунопатология, като се прави разлика между автоимунни и неимунни хемолитични анемии, които включват вродени хемолитични анемии, придобити хемолитични анемии при пациенти с чернодробна цироза, както и при наличие на протезирани сърдечни клапи и така наречената мартенска хемоглобинурия.

Хемолитична анемияТе имат редица характеристики, които ги отличават от анемии с друг произход. На първо място, това са хиперрегенеративни анемии, протичащи с хемолитична жълтеница и спленомегалия. Високата ретикулоцитоза при хемолитична анемия се дължи на факта, че по време на разграждането на червените кръвни клетки се образуват всички необходими елементи за изграждането на нови червени кръвни клетки и като правило няма дефицит на еритропоетин, витамин В 12 , фолиева киселина и желязо. Разрушаването на червените кръвни клетки е придружено от повишаване на съдържанието на свободен билирубин в кръвта; когато нивото му надвиши 25 µmol/l, се появява истерия на склерата и кожата. Увеличаването на далака (спленомегалия) е резултат от хиперплазия на неговата ретикулохистиоцитна тъкан, причинена от повишена хемолиза на червените кръвни клетки. Няма общоприета класификация на хемолитичната анемия.

Наследствена хемолитична анемия.

А. Мембранопатиипоради нарушаване на структурата на мембраната на еритроцитите:

Нарушаване на протеините на еритроцитната мембрана: микросфероцитоза; елиптоцитоза; стоматоцитоза; пиропойкилоцитоза.

Нарушения на липидите на еритроцитната мембрана: акантоцитоза, дефицит на активност на лецитин-холестерол ацилтрансфераза (LCAT), повишено съдържание на лецитин в мембраната на еритроцита, инфантилна пикноцитоза.

б. Ензимопатии:

Дефицит на ензими от пентозофосфатния цикъл.

Дефицит на гликолитична ензимна активност.

Дефицит на активност на ензимите на метаболизма на глутатиона.

Дефицит в активността на ензимите, участващи в използването на АТФ.

Дефицит на рибофосфат пирофосфат киназна активност.

Нарушена активност на ензимите, участващи в синтеза на порфирини.

IN. Хемоглобинопатии:

Причинява се от аномалия в първичната структура на хемоглобина

Причинява се от намаляване на синтеза на полипептидни вериги, които изграждат нормалния хемоглобин

Причинява се от двойно хетерозиготно състояние

Аномалии на хемоглобина, които не са придружени от развитието на заболяването

Придобита хемолитична анемия

А. Имунни хемолитични анемии:

Хемолитични анемии, свързани с излагане на антитела: изоимунни, хетероимунни, трансимунни.

Автоимунна хемолитична анемия: с непълни топли аглутинини, с топли хемолизини, с пълни студени аглутинини, свързани с двуфазни студени хемолизини.

Автоимунна хемолитична анемия с антитела срещу нормоцитен антиген на костния мозък.

B. Хемолитична анемия, свързана с мембранни промени, причинени от соматична мутация: PNH.

Б. Хемолитична анемия, свързана с механично увреждане на мембраната на еритроцитите.

Г. Хемолитична анемия, свързана с химическо увреждане на червените кръвни клетки (олово, киселини, отрови, алкохол).

D. Хемолитична анемия поради дефицит на витамини Е и А.

Хемолитичната анемия е група от заболявания, които се различават по природа, клинична картина и принципи на лечение, но са обединени от един признак - хемолиза на червените кръвни клетки. Сред кръвните заболявания хемолитичните анемии са 5%, а сред всички анемии хемолитичните анемии са 11%. Основният симптом на хемолитичните състояния е хемолизата - намаляване на продължителността на живота на червените кръвни клетки и тяхното повишено разпадане.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА. Физиологичната норма за продължителността на живота на червените кръвни клетки варира от 100 до 120 дни. Червените кръвни клетки имат мощен метаболизъм и носят колосално функционално натоварване. Осигуряването на функциите на еритроцитите се определя от запазването на структурата и формата на клетките и процесите, които осигуряват метаболизма на хемоглобина. Функционалната активност се осигурява от процеса на гликолиза, който води до синтеза на АТФ, който снабдява червените кръвни клетки с енергия. Структурната цялост и нормалният метаболизъм на хемоглобина се осигуряват от структурния протеин трипептид глутатион. Формата се поддържа от липопротеините в мембраната на еритроцитите. Важно свойство на червените кръвни клетки е способността им да се деформират, което осигурява свободното преминаване на червените кръвни клетки при навлизане в микрокапилярите и при напускане на синусите на далака. Деформируемостта на червените кръвни клетки зависи от вътрешни и външни фактори. Вътрешни фактори: вискозитет (осигурен от нормалната концентрация на хемоглобин в средната част на еритроцита) и онкотично налягане вътре в еритроцита (в зависимост от онкотичното налягане на кръвната плазма, наличието на магнезиеви и калиеви катиони в еритроцита). При високо онкотично налягане на плазмата, нейните елементи се втурват в еритроцита, той се деформира и се спуква. Нормалното съдържание на магнезий и калий зависи от работата на мембранния транспортен механизъм, който от своя страна зависи от правилното съотношение на протеиновите компоненти и фосфолипидите в мембраната, т.е. дали някоя част от генетичната програма на еритроцита е нарушена ( синтез на транспортни или мембранни протеини), тогава се нарушава балансът на вътрешните фактори, което води до смъртта на червените кръвни клетки.

С развитието на хемолитична анемия продължителността на живота на червените кръвни клетки се намалява до 12-14 дни. Патологичната хемолиза се разделя на вътресъдова и вътреклетъчна. Интраваскуларната хемолиза се характеризира с повишен прием на хемоглобин в плазмата и екскреция в урината под формата на хемосидерин или непроменен. Вътреклетъчната хемолиза се характеризира с разпадането на червените кръвни клетки в ретикулоцитната система на далака, което е придружено от повишаване на съдържанието на свободната билирубинова фракция в кръвния серум, екскрецията на уробилин в изпражненията и урината и тенденцията до холелитиаза и холедохолитиаза.

Болест на Минковски-Чофард (наследствена микросфероцитоза).

Болестта на Минковски-Чофард е наследствено заболяване, което се унаследява по автозомно-доминантен начин.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА. На практика всеки четвърти случай не се унаследява. Очевидно този тип се основава на някаква спонтанно възникнала мутация, образувана в резултат на действието на тератогенни фактори. Генетично наследствен дефект в протеина на еритроцитната мембрана води до излишък на натриеви йони и водни молекули в еритроцитите, което води до образуването на патологични форми на еритроцити, които имат сферична форма (сфероцити). За разлика от нормалните двойновдлъбнати червени кръвни клетки, те не могат да се деформират, когато преминават през тесните съдове на синусите на далака. В резултат на това прогресът в синусите на далака се забавя, част от червените кръвни клетки се отцепват и се образуват малки клетки - микросфероцити, които бързо се разрушават. Остатъците от червени кръвни клетки се улавят от макрофагите на далака, което води до развитие на спленомегалия. Повишената екскреция на билирубин с жлъчката причинява развитие на плейохромия и холелитиаза. В резултат на повишено разграждане на червените кръвни клетки се увеличава количеството на свободната фракция на билирубина в кръвния серум, което се екскретира от червата с изпражненията под формата на стеркобилин и частично в урината. При болестта на Минковски-Шофард количеството отделен стеркобилин надвишава нормалните нива 15-20 пъти.

ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧНА КАРТИНА. Поради еритроидния кълн, костният мозък в тръбните и плоските кости е хиперпластичен и се отбелязва еритрофагоцитоза. В далака се наблюдава намаляване на броя и размера на фоликулите, хиперплазия на ендотела на синусите и изразено кръвонапълване на пулпата. Хемосидерозата може да се открие в лимфните възли, костния мозък и черния дроб.

КЛИНИКА. В хода на заболяването се редуват периоди на ремисия и обостряне (хемолитична криза). Обострянето на хронична инфекция, интеркурентните инфекции, ваксинацията, психическата травма, прегряването и хипотермията предразполагат към развитие на хемолитична криза. IN ранна възраст заболяването обикновено се открива, ако подобно заболяване е налице при роднини. Първият симптом, който трябва да ви предупреди, е жълтеница, която е продължила във времето. Най-често първите прояви на заболяването се откриват при юноши или възрастни, тъй като се появяват повече провокиращи фактори. Извън периода на обостряне оплакванията може да липсват. Периодът на обостряне се характеризира с влошаване на здравето, замаяност, слабост, умора, сърцебиене и повишена телесна температура. Жълтеницата (лимоненожълта) е основният и може да бъде единственият признак на заболяването за дълго време. Интензивността на жълтеницата зависи от способността на черния дроб да конюгира свободния билирубин с глюкуроновата киселина и от интензивността на хемолизата. За разлика от механичната и паренхимната жълтеница с хемолитичен произход, тя не се характеризира с появата на обезцветени изпражнения и урина с цвят на бира. Билирубинът не се открива при изследване на урината, тъй като свободният билирубин не преминава през бъбреците. Изпражненията стават тъмнокафяви поради повишени нива на стеркобилин. Възможно е холелитиазата да се прояви на фона на склонност към образуване на камъни с развитието на остър холецистит. При запушване на общия жлъчен канал от камък (холедохолитиаза) клиничната картина се придружава от признаци на обструктивна жълтеница (сърбеж по кожата, билирубинемия, наличие на жлъчни пигменти в урината и др.). Характерен признак на наследствената микросфероцитоза е спленомегалията. Слезката се палпира на 2-3 cm под ребрената дъга. При продължителна хемолиза е изразена спленомегалия, която се проявява с тежест в левия хипохондриум. Черният дроб, при липса на усложнения, обикновено е с нормален размер; рядко, при някои пациенти с дълъг ход на заболяването, може да се увеличи. В допълнение към жълтеницата и спленомегалията, може да се отбележи разширяване на границите на относителната сърдечна тъпота, систоличен шум и заглушени тонове. По време на прегледа могат да се наблюдават костни патологии (нарушен растеж и разположение на зъбите, високо небце, седловиден нос, кулообразен череп с тесни очни кухини) и признаци на изоставане в развитието. Нивата на хемоглобина обикновено са непроменени или умерено намалени. Рязко нарастване на анемията се наблюдава по време на хемолитични кризи. При по-възрастните хора могат да се наблюдават трудно заздравяващи трофични язви на крака, причинени от разпадането и аглутинацията на червените кръвни клетки в периферните капиляри на крайника. Хемолитичните кризи се появяват на фона на постоянно протичаща хемолиза и се характеризират с рязко увеличаване на клиничните прояви. В същото време, поради масивното разпадане на червените кръвни клетки, телесната температура се повишава, появяват се диспепсия, коремна болка и се увеличава интензивността на жълтеницата. Бременност, хипотермия и интеркурентни инфекции провокират развитието на хемолитични кризи. В някои случаи хемолитичните кризи не се развиват в хода на заболяването.

ХЕМАТОЛОГИЧНА КАРТИНА. Кръвната натривка показва микроцитоза и голям брой микросфероцити. Увеличава се и броят на ретикулоцитите. Броят на левкоцитите и тромбоцитите е в нормални граници. По време на хемолитични кризи се наблюдава неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво. В костния мозък се наблюдава хиперплазия на еритроидния ред. Билирубинемията не е изразена. Нивото на индиректния билирубин е средно 50-70 µmol/l. Увеличава се съдържанието на стеркобилин в изпражненията и уробилин в урината.

ДИАГНОЗА. Диагнозата наследствена микросфероцитоза се поставя въз основа на клиничната картина и лабораторните изследвания. Задължително е да се изследват роднини за признаци на хемолиза и микросфероцитоза без клинични прояви.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА. В периода на новороденото болестта на Минковски-Чофард трябва да се диференцира от вътрематочна инфекция, жлъчна атрезия, вроден хепатит и хемолитична болест на новороденото. В ранна детска възраст - с хемосидероз, левкемия, вирусен хепатит. Острата еритромиелоза често се бърка с хемолитична криза, придружена от анемия, левкоцитоза с изместване вляво, спленомегалия и хиперплазия на еритроидната линия в костния мозък. Диференциалната диагноза на наследствената микросфероцитоза с автоимунна хемолитична анемия включва провеждане на тест на Coombs, който позволява определяне на антитела, фиксирани върху еритроцитите, характерни за автоимунна анемия. Необходимо е да се разграничи групата на несфероцитните хемолитични анемии от наследствената микросфероцитоза. Тези заболявания се характеризират с ензимен дефицит в еритроцитите, липса на сфероцитоза, нормална или леко повишена осмотична резистентност на еритроцитите, повишена автохемолиза и хипергликемия, която не може да бъде коригирана. Често за диференциална диагноза се използва кривата на Price-Jones (крива, отразяваща размера на червените кръвни клетки), по която при наследствена микросфероцитоза има изместване към микросфероцити.

ЛЕЧЕНИЕ. Спленектомията е единственият 100% ефективен метод за лечение на пациенти с наследствена микросфероцитоза. Въпреки факта, че намаляването на осмотичната резистентност и микросфероцитозата в еритроцитите продължава, явленията на хемолизата се спират, тъй като в резултат на спленектомия се отстранява основният трамплин за унищожаване на микросфероцитите и всички прояви на заболяването изчезват. Показания за спленектомия са чести хемолитични кризи, тежка анемия при пациентите и инфаркт на далака. Често, ако пациентът има холелитиаза, холецистектомията се извършва едновременно. При възрастни пациенти с лек ход на заболяването и компенсация на процеса индикациите за спленектомия са относителни. Предоперативната подготовка включва трансфузия на червени кръвни клетки, особено при тежка анемия, и витаминотерапия. Използването на глюкокортикоидни лекарства при лечението на наследствена микросфероцитоза не е ефективно.

ПРОГНОЗА. Курсът на наследствената микросфероцитоза рядко е тежък и прогнозата е относително благоприятна. Много пациенти живеят до старост. Съпрузите, единият от които има наследствена микросфероцитоза, трябва да знаят, че вероятността от микросфероцитоза при децата им е малко по-малка от 50%.

Наследствена хемолитична анемия, свързана с ензимен дефицит (ензимопатии).

Групата на наследствените несфероцитни хемолитични анемии се унаследява по рецесивен начин. Характеризират се с нормална форма на еритроцитите, нормална или повишена осмотична резистентност на еритроцитите и липса на ефект от спленектомия. Дефицитът на ензимна активност води до повишена чувствителност на червените кръвни клетки към ефектите на лекарства и вещества от растителен произход.

Остра хемолитична анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDG).

Среща се най-често, според СЗО около 100 милиона души в света имат дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Дефицитът на G-6-FDG засяга синтеза на АТФ, метаболизма на глутатиона и състоянието на тиолната защита. Най-разпространен е сред жителите на средиземноморските страни на Европа (Италия, Гърция), Африка и Латинска Америка.

ПАТОГЕНЕЗА. В еритроцитите с намалена активност на G-6-PD се намалява образуването на NADP и свързването на кислорода, както и намалява скоростта на намаляване на метхемоглобина и намалява устойчивостта към ефектите на различни потенциални оксиданти. Окислителите, включително лекарствата, в такъв еритроцит намаляват редуцирания глутатион, което от своя страна създава условия за окислителна денатурация на ензими, хемоглобин и съставни компоненти на еритроцитната мембрана и води до интраваскуларна хемолиза или фагоцитоза. Известно е, че повече от 40 лекарства, без да се броят ваксините и вирусите, имат потенциал да причинят остра интраваскуларна хемолиза при индивиди с недостатъчна активност на G6PD. Хемолизата на такива червени кръвни клетки може да бъде причинена и от ендогенни интоксикации и редица растителни продукти.

Примери за лекарства и продукти, които потенциално могат да причинят хемолиза: хинин, делагил, стрептоцид, бактрим, промизол, фурацилин, фуразолидон, фурагин, изониазид, хлорамфеникол, аспирин, аскорбинова киселина, колхицин, леводопа, невиграмон, метиленово синьо, билкови продукти (фаба боб). , полски грах, мъжка папрат, боровинки, боровинки).

ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧНА КАРТИНА. Наблюдава се иктер на кожата и вътрешните органи, сплено- и хепатомегалия, умерено подуване и уголемяване на бъбреците. Микроскопията разкрива хемоглобин-съдържащи отливки в бъбречните тубули. В далака и черния дроб се открива реакция на макрофаги с наличие на хемосидерин в макрофагите.

КЛИНИКА. Дефицитът на G6PD се наблюдава предимно при мъже, които имат една Х хромозома. При момичетата клиничните прояви се наблюдават предимно при хомозиготност.

Изберете 5 клинични форминедостатъчност на G-6-PD в еритроцитите:

острата интраваскуларна хемолиза е класическа форма на дефицит на G-6-PD. Намира се навсякъде. Развива се в резултат на прием на лекарства, ваксинации, диабетна ацидоза, във връзка с вирусна инфекция;

фавизъм, свързан с ядене или вдишване на прашец от определени бобови растения;

хемолитична болест на новородени, несвързана с хемоглобинопатия, с групова и Rh несъвместимост;

наследствена хронична хемолитична анемия (несфероцитна);

безсимптомна форма.

Хемолитичната криза може да бъде предизвикана от аналгетици, някои антибиотици, сулфонамиди, антималарийни средства, нестероидни противовъзпалителни лекарства, химиотерапевтични лекарства (PASK, фурадонин), билкови продукти (шушулки, бобови растения) и витамин К, както и хипотермия и инфекции. Проявите на хемолиза зависят от дозата на хемолитичните агенти и степента на дефицит на G-6-FDG. 2-3 дни след приема на лекарствата, телесната температура се повишава, често се развива повръщане, слабост, болка в гърба и корема, сърцебиене, задух и колапс. Урината става тъмна на цвят (дори черна), което се дължи на интраваскуларна хемолиза и наличие на хемосидерин в урината. Характерен признак на интраваскуларна хемолиза е хиперхемоглобинемията, при изправяне кръвният серум става кафяв поради образуването на метхемоглобин. В същото време се наблюдава и хипербилирубинемия. Увеличава се съдържанието на жлъчни пигменти в дуоденалното съдържимо и в изпражненията. В тежки случаи бъбречните тубули се запушват с продукти от разпада на хемоглобина, гломерулната филтрация намалява и се развива остра бъбречна недостатъчност. При физикален преглед се забелязва иктер на кожата и лигавиците, спленомегалия и по-рядко уголемяване на черния дроб. След 6-7 дни хемолизата завършва, независимо дали лечението продължава или не.

ХЕМАТОЛОГИЧНА КАРТИНА. През първите 2-3 дни от хемолитичната криза в кръвта се открива тежка нормохромна анемия. Нивото на хемоглобина намалява до 30 g / l и по-ниско, наблюдава се ретикулоцитоза и нормоцитоза. Микроскопията на червените кръвни клетки разкрива наличието на телца на Хайнц (бучки от денатуриран хемоглобин). При изразена криза има изразено изместване на левкоцитната формула вляво, до ювенилни форми. В костния мозък се открива хиперпластичен еритроиден зародиш със симптоми на еритрофагоцитоза.

ДИАГНОЗА. Диагнозата се поставя въз основа на характерната клинична и хематологична картина на остра интраваскуларна хемолиза, лабораторни данни, показващи намаляване на ензимната активност на G-6-FDG и идентифициране на връзката между заболяването и употребата на хемолитични средства. .

ЛЕЧЕНИЕ. Преди всичко трябва да се спре лекарството, което е причинило хемолиза. При лека хемолитична криза се предписват антиоксиданти и се използват средства, които спомагат за повишаване на глутатиона в еритроцитите (ксилитол, рибофлавин). В същото време се прилага фенобарбитал в продължение на 10 дни.

При тежки случаи с изразени признаци на хемолиза е необходима профилактика на остра бъбречна недостатъчност: провежда се инфузионна терапия и кръвопреливане. Използват се лекарства, които подобряват бъбречния кръвоток (аминофилин IV) и диуретици (манитол). В случай на DIC синдром се предписва хепаринизирана криоплазма. Спленектомия не се използва при този тип хемолитична анемия.

Хемоглобинопатии

Хемоглобинопатиите са наследствени аномалии в синтеза на човешки хемоглобини: те се проявяват или чрез промяна в първичната структура, или чрез нарушаване на съотношението на нормалните полипептидни вериги в молекулата на хемоглобина. В този случай винаги възниква увреждане на червените кръвни клетки, което най-често се проявява със синдром на вродена хемолитична анемия (сърповидно-клетъчна анемия, таласемия). В същото време има много случаи на латентно носителство на анормален хемоглобин. Хемоглобинопатиите са най-честите моногенни наследствени заболявания при децата. Според СЗО (1983) има около 240 милиона души по света, страдащи както от структурни (качествени), така и от количествени (таласемия) хемоглобинопатии. Всяка година в света се раждат и умират 200 хиляди болни хора. Значително разпространение на хемоглобинопатии в Закавказието, Централна Азия, Дагестан, Молдова, Башкирия. Известно е, че нормално хемоглобинът на възрастен човек се състои от няколко фракции: хемоглобин А, който представлява основната маса, хемоглобин F, който съставлява 0,1-2%, хемоглобин А 2-2,5%.

Таласемия.

Това е хетерогенна група от наследствено причинени хипохромни анемии с различна тежест, които се основават на нарушение на структурата на глобиновите вериги. При някои пациенти основният генетичен дефект е, че анормалната tRNA функционира в клетките, докато при други пациенти има делеция на генетичен материал. Във всички случаи се наблюдава намаляване на синтеза на полипептидни вериги на хемоглобина. Различни видове таласемии с различни клинични и биохимични прояви са свързани с дефект във всяка полипептидна верига. За разлика от хемоглобинопатията, при таласемията няма нарушения в химичната структура на хемоглобина, но има нарушения в количествените съотношения на хемоглобин А и хемоглобин F. Промените в структурата на хемоглобина пречат на нормалното протичане на метаболитните процеси в еритроцита, последният се оказва функционално дефектен и се разрушава в клетките на ретикулоендотелната система. При таласемия съдържанието на HLA в еритроцитите намалява. В зависимост от степента на намаляване на синтеза на определена полипептидна верига на молекулата на хемоглобина се разграничават два основни типа таласемия: а и б.