Допълнителни методи за патогенетична терапия на SLE. Нови лечения за системен лупус еритематозус

Какво е системен лупус еритематозус?
Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е едно от най-тежките и често срещани заболявания от групата на дифузните заболявания на съединителната тъкан, характеризиращо се с образуване на широк обхватантитела към собствените тъкани и увреждане на почти всички органи и системи.

Колко често е SLE?
Разпространението на SLE нараства значително през втората половина на 20 век. И в момента тя варира от 4 до 250 случая на 100 000 души население в различни региони. Честотата на SLE при деца под 15 години е 1:100 000. Заболяването е рядко при деца в предучилищна възраст, засяга предимно тийнейджърки на възраст 12-14 години. Момчетата рядко боледуват от СЛЕ, съотношението между момчета и момичета под 15 години е 4,5:1.

Защо възниква SLE?
Причините за SLE все още не са известни. Играе голяма роля наследствен фактор. По този начин честотата на ревматизъм и ревматоиден артрит в семействата на деца със СЛЕ е 2-5 пъти по-висока от честотата на тези заболявания в общата популация. Рискът от SLE при еднояйчните близнаци е 50 пъти по-висок, отколкото при разнояйчните близнаци, което също потвърждава ролята на наследствеността за появата на това заболяване.
Сред факторите на околната среда първостепенно значение има слънчевата светлина, чието въздействие често провокира появата и последващите екзацербации на СЛЕ. Преобладаването на момичетата в пубертета и младите жени сред пациентите и честите екзацербации на заболяването след бременност и раждане предполагат значението на хормоналния фактор в развитието на SLE. Има доказателства, че пациентите със СЛЕ, както мъже, така и жени, се характеризират с повишени нива на естроген и понижени нива на андрогени в кръвта.
Под влияние неблагоприятни фактори(инсолация, вирусна инфекция, хипотермия, ваксинация, психическа травма), дете, предразположено към развитие на SLE, започва неконтролирано производство на антитела към собствените тъкани на тялото, в резултат на което са засегнати почти всички органи и системи.

Опасен ли е системният лупус еритематозус?
SLE е сериозно заболяване, което, ако не се лекува, често води до смърт на пациента. Въпреки това, с правилното лечение може да се постигне състояние на дългосрочна ремисия (т.е. относително благополучие), което продължава месеци и понякога дори години. Пациентите със SLE трябва стриктно да спазват всички препоръки на лекаря, тъй като излагането на неблагоприятни фактори или внезапното спиране на лечението може да доведе до ново обостряне на заболяването, дори и с много години ремисия.

Как се проявява системният лупус еритематозус?
SLE се характеризира с увреждане на много органи и системи. Най-често в процеса са включени кожата, ставите, сърцето, бъбреците, нервната система и белите дробове.

При по-голямата част от пациентите (97%) се наблюдава увреждане на кожата и нейните придатъци. Най-характерните обриви при SLE са "пеперудени" обриви по лицето в областта на зигоматичните дъги и моста на носа. Тези обриви имат голяма диагностична стойност. Заболяването е придружено от повишена загуба на коса, до развитие на плешивост (алопеция). В острия период на заболяването при деца много често се засяга червената граница на устните - лупус хейлит; с развитието могат да бъдат засегнати и лигавиците на устната кухина. афтозен стоматит. Също така много често се отбелязва появата на обрив в областта на отворените участъци на кожата - като "деколтето", тези обриви могат да бъдат особено ярки, след като пациентът е бил на слънце. При пациентите със СЛЕ често се наблюдават различни съдови промени - капилярити, телеангиектазии, повишен съдов рисунък (ливедо) по бедрата, краката и предмишниците. Пациентите могат да развият хеморагични и петехиални обриви по тялото и крайниците; те са свързани с прояви на вискулит.

Ставно увреждане - артрит (синовит) - се наблюдава при 80-90% от пациентите, обикновено под формата на мигрираща артралгия или артрит, по-рядко - постоянна болка с болезнени контрактури. Засегнати са предимно малките стави на ръцете, китките и глезените. Някои пациенти могат да развият деформация малки ставипридружени от мускулна атрофия. Ставният синдром обикновено е придружен от персистираща миалгия и миозит.

Увреждането на сърдечно-съдовата система е много характерно за SLE (около 50% от пациентите). При лупус кардит се засягат всички мембрани на сърцето (рядко едновременно); обикновено се записва възпаление на отделни мембрани или тяхното последователно участие в процеса. Перикардитът е най-честият симптом на СЛЕ. Рядко се наблюдава масивен излив. Нетипично верукозен ендокардит Libman-Sachs, считан преди това само за патологична находка, сега, благодарение на ехокардиографския метод, се диагностицира много по-често, е най-характерният патоморфологичен признак на SLE и принадлежи към категорията на признаците на висока активност на заболяването. За деца и юноши миокардното увреждане е основно характерно (почти 100%), миоперикардитът се наблюдава в 41% от случаите, а панкардитът (т.е. едновременно увреждане на трите мембрани на сърцето) - в 46% от случаите.

Засягането на белите дробове е доста често и се проявява като лупусен пневмонит и/или интерстициална пневмония. Изключително рядко се развива тежък, животозастрашаващ хеморагичен алвеолит. При деца най-често се срещат леки и асимптоматични форми на лупус пневмонит; физически признаци на белодробно увреждане може да липсват или да са много оскъдни.

Лезиите на централната нервна система и периферната нервна система под формата на менингоенцефаломиелит и алтеративно-продуктивен радикулит, неврит, плексит се причиняват главно от васкулит на мозъчните съдове. SLE се характеризира с разпръснати огнища на микронекроза, локализирани в субкортикалните ядра. Клинично се проявява с астено-вегетативен синдром, полиневрит, емоционална лабилност, понякога налудни състояния, слухови или зрителни халюцинации, епилептиформни припадъци и др.

В 70% от случаите се наблюдава увреждане на бъбреците (лупусен нефрит, лупусен нефрит). Клинично има различни видове бъбречни увреждания - изолиран уринарен синдром, нефритен и нефротичен; при пациенти, лекувани с кортикостероиди и цитостатици - пиелонефрит. Бъбречно увреждане при SLE може да възникне както в началото на заболяването, така и по-късно, когато заболяването прогресира. Най-често лупусният нефрит при деца е представен от нефротичната форма, най-тежката в хода си. Проявява се с оток, до развитието на анасарка, появата на голямо количество протеин, червени кръвни клетки и отливки в урината. Децата развиват артериална хипертония, в биохимичния кръвен тест се повишава нивото на урея и креатинин, нивото на общ протеин.

Увреждане на далака и лимфните възли - отбелязват се генерализирана лимфаденопатия, увеличение на далака и черния дроб.

Усложнения. Най-опасните от тях са свързани с увреждане на бъбреците - развитие на бъбречна недостатъчност поради лупусен нефрит. Усложненията на стероидната и цитостатичната терапия са гнойни инфекции, "стероидна" туберкулоза и хормонални нарушения. Някои пациенти със СЛЕ изпитват т.нар антифосфолипиден синдром(APS) – повишена чувствителност към тромбоза. При този синдром много често има увреждане на кожата и подкожната мастна тъкан с развитието на некроза и гангрена, както и вътрешни органи - мозък, бели дробове, бъбреци и др.

Как се диагностицира SLE?
Няма специфичен тест, който да позволи да се постави диагнозата SLE. При поставяне на диагнозата лекарите се основават на съвкупността от клинични прояви на заболяването и данни от лабораторно и инструментално изследване на пациента. Особено важно за поставяне на диагнозата е имунологичното изследване, което позволява да се идентифицират редица признаци, характерни за лупус.
Общият кръвен тест при пациенти със SLE най-често показва намаляване на нивото на левкоцитите (левкопения), тромбоцитите (тромбоцитопения) и анемия. Много важно за диагностицирането на SLE е определянето на антикулеарен фактор (ANF), антитела срещу двойноверижна ДНК, антитела срещу кардиолипини и лупусен антикоагулант. Откриването на антинуклеарен фактор при пациент с характерна клинична картина на SLE позволява да се постави правилна диагноза в почти 100% от случаите. Необходимо е също да се следи общ тест на урината, биохимичен кръвен тест, коагулограма, ултразвуково изследване на сърцето, коремните органи и бъбреците, електрокардиография и, ако е показано, рентгенография на органи гръден кош, ядрено-магнитен резонанс на главен и гръбначен мозък, електромиография.

Какви методи за лечение и профилактика има за SLE?
SLE е много сериозно заболяване, което без лечение води до тежки последици, включително смърт. Лечението на пациентите трябва да се извършва в специализирано отделение под наблюдението на ревматолог с опит лечение на SLE. При тежки случаи на заболяването лечението трябва да се извършва в интензивно отделение.
За лечение на SLE се използват различни лекарства, но основните са глюкокортикоидите. Най-често използваните лекарства за лечение на SLE са преднизолон и метилпреднизолон. Преднизолонът е лекарство, подобно по структура на хормоните, произведени в човешкото тяло. Предписва се на пациенти за дълъг период от време и помага за справяне с агресията. имунна системас лупус. Метилпреднизолонът е лекарство, подобно на преднизолона, но ефектът му е малко по-мек и причинява по-малко странични ефекти, характерни за тази група лекарства. Една таблетка преднизолон (5 mg) съответства на една таблетка метилпреднизолон (4 mg), тези лекарства могат да бъдат взаимозаменяеми. Въпреки това, въпросът за смяната на лекарството трябва да бъде решен от лекуващия лекар. Освен това не можете сами да го намалите дневна дозаили отменете глюкокортикоидите, тъй като в този случай съществува опасност от обостряне на заболяването или развитие на надбъбречна недостатъчност, което може да доведе до смъртта на пациента.
В допълнение към преднизона, други лекарства се използват за лечение на лупус.

Циклофосфамид. Това лекарство, подобно на преднизолона, потиска патологичните имунни реакциипри пациенти със СЛЕ. Най-често се предписва за увреждане на бъбреците и нервната система. За да се избегне развитието на различни неблагоприятни странични ефекти, се използва под формата на така наречената пулсова терапия, когато лекарството се инжектира
интравенозно в големи дози, на определени интервали. В началото пулсовата терапия се провежда ежемесечно. Впоследствие интервалите между приемите постепенно се увеличават до 2-3 месеца, след което лекарството се спира напълно.
Обикновено прилагането на циклофосфамид не е придружено от нежелани реакции. Понякога след прилагане на лекарството децата се оплакват от гадене, разстройство на изпражненията и замаяност, които обикновено изчезват сами. За да се идентифицират навреме и да се предотвратят нежеланите ефекти на циклофосфамид върху хемопоетичната система, 7-10 дни след импулсната терапия е необходимо да се направи кръвен тест (на първо място, лекарите обръщат внимание на броя на тромбоцитите и левкоцитите в кръвта). ).
Микофенолат мофетил. IN последните годиниЛекарството Cellcept (микофенолат мофетил) се използва за лечение на пациенти със SLE. Това лекарство също е имуносупресивно лекарство и се използва при лечението на лупусен нефрит и цитопении. В някои случаи азатиоприн, циклоспорин А, метотрексат и делагил се използват за лечение на СЛЕ. Изборът на имуносупресор зависи от формата на заболяването, тежестта на състоянието на пациента и се определя от лекуващия лекар в отделението по ревматология.
Когато болестта е силно активна и се развие животозастрашаващо състояние, пациентите със СЛЕ се подлагат на плазмафереза. Това е сериозна процедура, която се извършва в интензивно отделение. Обикновено се извършва в случаи на тежка СЛЕ с увреждане на бъбреците, слаба ефективност на стандартните схеми на лечение на заболяването и в някои други случаи. По време на процедурата по плазмафереза ​​част от кръвта на пациента се взема през интравенозен катетър, която след това се разделя на плазма и клетъчни елементи. Плазмата на пациента се отстранява и се заменя със същото количество донорска плазма. На втория етап в кръвоносна системавръщат се клетъчните елементи на пациента и донорската плазма. Обикновено се извършват няколко последователни процедури на плазмафереза ​​(3-5). След плазмаферезата се провежда пулсова терапия с циклофосфамид или метилпреднизолон. Плазмаферезата ви позволява бързо да премахнете активните имуноагресивни компоненти от кръвния поток, които увреждат тъканите и органите, а импулсното приложение на циклофосфамид и метилпреднизолон предотвратява тяхното образуване за доста дълъг период от време.
В случай на бъбречно увреждане и антифосфолипиден синдром се предписва хепарин. Хепаринът подобрява кръвоснабдяването на бъбреците, намалява възпалението и предотвратява образуването на кръвни съсиреци. Хепаринът се инжектира подкожно в корема 3-4 пъти на ден, обикновено в продължение на 3-5 седмици. През последните години, заедно с хепарина, се използват синтетични хепарини с ниско молекулно тегло (фраксипарин, фрагмин и др.), Те се прилагат подкожно веднъж дневно. След това лекарството постепенно се прекратява, като се заменя с други лекарства подобно действие, които пациентът може да приема вкъщи под формата на таблетки (варфарин, тромбо-ASA).
Лечението с високи дози глюкокортикоиди и имуносупресори намалява общата резистентност на организма и може да предизвика развитие на различни инфекциозни усложнения (гнойни кожни лезии, пневмония, инфекции на пикочните пътища). В този случай детето се нуждае от антибиотична терапия в комбинация с интравенозен имуноглобулин.
Освен че влияе инфекциозен процес, интравенозният имуноглобулин има положителен ефект върху хода на лупус и активността на антифосфолипидния синдром.
Освен глюкокортикоиди, имуносупресори, интравенозен имуноглобулин, пациентите със СЛЕ трябва да предписват лекарства, които подобряват кръвообращението и микроциркулацията (дипиридамол, пентоксифилин), антихипертензивни лекарства (нифедипин, каптоприл, амлодипин). Всички пациенти, получаващи глюкокортикоиди, трябва да предписват калциеви добавки в комбинация с лекарства, които влияят на образуването на кост и предотвратяват развитието на остеопороза (калцитонин от сьомга, алендронова киселина). Освен това трябва да им бъдат предписани лекарства, които предпазват стомашната лигавица и дванадесетопръстникаот отрицателните ефекти на глюкокортикоидите (омепразол, езомепразол, рабепразол, бисмутов трикалиев дицитрат, сукралфат).
По този начин лечението на SLE трябва да бъде цялостно и да се провежда под наблюдението на опитен ревматолог и в тесен контакт с педиатър по местоживеене. Хората със СЛЕ трябва да избягват излагането на слънце и повечето деца трябва да бъдат обучавани вкъщи с допълнителен почивен ден. Те също са противопоказани за превантивни ваксинации и предписване на лекарства, които влияят на имунитета (лекарства с интерферон, други имуномодулатори). В семейство, където живее дете със СЛЕ, е необходимо да се създаде спокойна, хармонична среда и да се предпази детето от стрес и психически травми.
Няма специфична превенция за SLE.

Следните се използват за лечение на SLE:

1.Основни методи патогенетична терапия,

2. Методи за интензивно лечение,

3. Допълнителни методи на патогенетична терапия,

4. Помощни средства.

За повечето пациенти със СЛЕ съвременната терапия може да намали общите признаци на системно възпаление, да потисне повечето симптоми и синдроми и да възстанови функцията на отделни органи и системи.

Целта на лечението трябва да бъде постигане на индуцирана ремисия, което предполага липсата на каквито и да е клинични прояви на СЛЕ (в този случай може да има признаци, възникнали в резултат на увреждане на определен орган или система по време на предишни обостряния), на цитопеничен синдром, а при имунологични изследвания титрите на антинуклеарните антитела са минимални или не се определят.

A. Оценка на активността на SLE:

1. Оценка на общата активност на заболяването: скали SLAM, SLEDAL (резултат въз основа на тежестта на клиничните прояви и лабораторните данни)

2. Активността на нефрита се оценява, като се вземат предвид: нивото на дневната протеинурия, уринарната утайка, гломерулната филтрация.

Б. Оценка на увреждането на вътрешните органи и системи:

1. SLICC/ACR Damage Index (резултат за тежестта на признаците на заболяването)

2. Бъбречно увреждане: прогресия на нефрита до стадия на хронична бъбречна недостатъчност, изискваща диализа; удвояване на серумния креатинин, индекс на хроничност при хистологично изследване на бъбречна тъкан.

B. Оценка на нежелани лекарствени реакции.

Основни лекарства за лечение на СЛЕ

Глюкокортикостероидиза перорално и интравенозно приложение

Имуносупресори

Аминохинолинови производни

Глюкокортико° Стероидиабсолютно показан, когато:

Висока възпалителна активност,

Увреждане на вътрешните органи, предимно нефрит,

Увреждане на централната нервна система

Хематологични нарушения.

Най-често използваните лекарства в ревматологичната практика са: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, полукортолон.

Предписването на адекватна доза GC позволява да се потискат повечето от симптомите на заболяването в рамките на 2-3 седмици от началото на терапията. Освен това началната доза на GC трябва да бъде най-малко 40-60-80 mg преднизолон на ден - от 0,75 до 2 mg / (kg ден). Предписването на по-малка доза от лекарството, дори при леки прояви на SLE, не позволява постигане на положителен резултат. При активен лупус могат да се използват по-високи дози преднизолон (80-120 mg). Най-ефективна е употребата на GC орално, като дозата се разпределя през целия ден, както следва: през първата половина на деня, 2/3 от избраната доза, а вечерта, 1/3. Веднага след като се наблюдава регресия на основните симптоми на заболяването, дозата на GC започва да се намалява, но постепенно, като правило, се преустановява 1/2 таблетка седмично. Дългосрочната употреба на поддържащи дози GC (обикновено 5-15 mg преднизолон на ден) осигурява клинична и лабораторна ремисия на заболяването в продължение на много месеци и дори години. GC обаче не могат да се използват при лечението на леки форми на SLE.

Много странични ефекти на GC са добре известни. Оплакванията отвън могат да се появят най-често и най-рано стомашно-чревния тракт- болка в горната част на корема, причинена от развитието на гастрит, дуоденит. GCs могат да причинят образуването на язви в лигавицата на стомаха или дванадесетопръстника. В тази връзка на пациентите се препоръчва да приемат GC след хранене и да измиват таблетките с мляко или желе. При спазване на тези прости правила рискът от развитие на язва значително намалява. Язвите на стомашно-чревния тракт могат да станат източник на вътрешно кървене. В такива ситуации се наблюдават разхлабени, катранени изпражнения, което изисква незабавна медицинска помощ.

Дългосрочната употреба на GC може да доведе до развитие на синдром на Иценко-Кушинг, когато има селективно повишено отлагане на мазнини в тазовия пояс и на лицето в областта на бузите и лицето придобива лунообразна форма. Поради преразтягане на кожата по страничните повърхности на корема се появяват розови или синкави белези, така наречените стрии.

При хора в напреднала и средна възраст приемането на GC може да доведе до развитие на индуциран от стероиди диабет. В зависимост от нивото на хипергликемия се препоръчва диета с ограничаване на храни, съдържащи рафинирани въглехидрати, или допълнително приложение на перорални хипогликемични лекарства. По правило преминаването към поддържащи дози GC помага за нормализиране на кръвната захар.

Известно е, че глюкокортикоидите могат да причинят остеопороза, когато настъпва загуба на костна маса и се увеличава рискът от фрактури. Това усложнение може да бъде избегнато, ако, за да се предотврати остеопения, едновременно с предписването на GCs започнете да приемате комбинирани препарати с калций и витамин D.

Аминохинолинови лекарства

Хидроксихлорохин (плаквенил)е лекарството на избор при лечението на SLE, който протича без увреждане на жизненоважни органи. Начална доза от 400 мг на ден има добър ефект върху обратно развитиесимптоми като умора, артралгия и кожни лезии. В същото време хидроксихлорохинът помага за намаляване на нивата на триглицеридите и VLDL. Необходимо е пациентите да се наблюдават на тримесечие с помощта на прорезна лампа.

Цитотоксични имуносупресори

При липса на очаквания ефект от употребата на GC на фона на прогресията на заболяването, с увреждане на жизненоважни органи (сърце, бъбреци, бели дробове, централна нервна система), въпросът за предписване на лекарства от втора линия при лечението на SLE - цитостатични имуносупресори - повишава се. Най-често използваните цитостатици са: азатиопринили имуран, циклофосфамид(1-2,5 mg на kg телесно тегло на ден). По време на терапията с тези лекарства подобрение настъпва при повече от половината пациенти със СЛЕ. Лечението с имуносупресори дава по-добри резултати, когато се комбинира с GC.

Продължават дискусиите относно ефективността на преднизолон като монотерапия, преднизолон в комбинация с циклофосфамид или азатиоприн при лупусен нефрит. Понастоящем за III и IV морфологични класове на лупусен гломерулонефрит се счита за препоръчително да се използва метилпреднизолонв комбинация с циклофосфамид.Освен това циклофосфамид трябва да се прилага ежемесечно под формата на пулсова терапия в доза от 1,0 g интравенозно през първите 6 месеца. В бъдеще, когато се постигне ремисия, циклофосфамид се прилага по-рядко (веднъж на всеки 2-3 месеца).

Трябва да се помни, че при лечение с цитостатици е възможно различни видовеусложнения - развитие на левкопения, агранулоцитоза, анемия, тромбоцитопения. Всички тези прояви са свързани с токсично влияниетази група лекарства върху хемопоетичните органи. Необходимо е внимателно хематологично наблюдение - по-специално провеждане на кръвен тест веднъж на всеки 3-4 седмици. Основният начин за облекчаване на тези нежелани реакции е временно спиране на лекарството или намаляване на дозата.

През последните години са проведени редица клинични проучвания за употребата на микофенолат мофетилпри лечение на лупусен нефрит. Също така, ефективността на микофенолат мофетил е демонстрирана при група пациенти със СЛЕ с други екстраренални симптоми на заболяването. Основният ефект на лекарството е свързан с блокадата на синтеза на гуанозин, което води до инхибиране на пролиферацията на Т и В лимфоцитите. Лекарството се предписва 1000 mg 2 пъти на ден. За разлика от други цитостатици, mycophenolate mofetil се понася по-добре.

При липса на признаци на бъбречно увреждане е възможно да се използва метотрексатв малки дози (7,5-15 mg на седмица). Метотрексат може да се използва и ако антималарийните лекарства не се повлияват добре.

Окуражаващи резултати при лечението на SLE са получени с помощта на нецитотоксичен имуносупресор - циклоспорин А,който се предписва в доза 2,5-3 mg/(kg-ден) перорално в продължение на 6 месеца. Въпреки това, употребата му може да бъде ограничена при развитие на артериална хипертония, причинена от нефропатия.

Лечение на активни форми на СЛЕ

Програмите за лечение на активни форми на SLE имат свои собствени характеристики поради по-агресивния ход на заболяването, което е придружено от:

1) прогресивен курс с развитието на нови симптоми и синдроми, въпреки употребата на високи дози GC за 1-1,5 месеца; 2) лупусен нефрит с образуването на нефротичен синдром;

3) тежко увреждане на централната нервна система (остра психоза, поява на фокални симптоми, напречен миелит, епилептичен статус);

4) развитие на животозастрашаващи усложнения (ексудативен перикардит, пневмонит с нарастваща дихателна недостатъчност, повтаряща се тромбоза и др.).

За постигане на терапевтичен ефект при лечението на пациенти със СЛЕ с висока активност се използва преднизолонв доза 2-3 mg/kg телесно тегло на ден през устата, последвано от нейното редуциране.

Употреба на високи дози метилпреднизолонинтравенозно (1,0 g) в продължение на три до пет последователни дни се превърна в стандартен режим на лечение за пациенти с остър активен лупус. Ако се постигне подобрение след пулсова терапия, са възможни повторни курсове (единична доза метилпреднизолон интравенозно до 1 g) на всеки 3-4 седмици в продължение на 18 месеца. При прогресиране на нефрит или васкулит е необходимо допълнително приложение циклофосфамидв доза от 1000 mg интравенозно на първия или последния ден от GC импулсната терапия.

Вливането на лекарства се извършва бавно във физиологичен разтвор - от 30 минути до час. Освен това в някои случаи такава терапия може да се проведе амбулаторно, при наблюдение на пациента в продължение на 2-3 часа.

Някои изследователи са показали, че интравенозното използване на по-ниски дози метилпреднизолон (500 mg) в някои случаи е толкова ефективно, колкото високите дози. Тази разпоредба обаче не се отнася за лечението на лупусен нефрит. Ефективността на пероралния преднизолон във високи дози е сравнима с интравенозната импулсна терапия, но е много по-евтина и в някои случаи не изисква хоспитализация.

Високи дози имуноглобулини.

Обикновено високи дози интравенозен имуноглобулин се използват за тежка тромбоцитопения или имунна неутропения, както и катастрофален антифосфолипиден синдром. Ефективността на използването на имуноглобулини за "нехематологични" прояви на SLE остава под въпрос.

Допълнителни методи за патогенетична терапия на SLE

Екстракорпорални методи за лечение на СЛЕ.

През последните години в комплексното лечение на SLE се използват широко методи на еферентна терапия: плазмафереза, лимфоцитофереза, хемосорбция и др. Методите на сорбция и афереза ​​позволяват отстраняването на клетъчните метаболитни продукти, антитела и имунни комплекси от тялото, което може да бъде отлагат се по стените на кръвоносните съдове и причиняват възпаление. Важен фактор при екстракорпоралните методи за пречистване на кръвта е повишаването на чувствителността на организма към лекарства и на първо място към GC. Плазмаферезата или плазмените обмени са се доказали добре при лечението на SLE, протичащи с криоглобулинемия, автоимунна тромбоцитопенична пурпура и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

При планирането на индивидуалната терапия трябва да се вземе предвид естеството на лупусния процес, засягането на жизненоважни органи, заплахата от усложнения и степента на активност на имуновъзпалителния процес. Лекарят трябва да помни, че лечението на SLE не се ограничава до употребата на GC и цитостатици. В табл са посочени групи лекарства, които могат да се използват при лечението на отделни симптоми на заболяването, както и целесъобразността от използване на физиотерапия и допълнителна терапия за някои прояви на SLE.

Планиране на лечението на основните клинични прояви на СЛЕ

Прояви на СЛЕ	Аналгетици		Стероиди локално	Съдови лекарства	Аминохинолинови лекарства	Глюкокортикоиди	Цитостатици	Физиотерапия	Допълнителна терапия
Артралгия
синовит
Тендинит
вазоспазъм
Ще хленчи
Тромбоза
Серозит
Пневмонит
невропатия
Цереброваскулит
конвулсии
Цитопения
Сух синдром
Фоточувствителност

Симптоматична терапия

Нестероидните противовъзпалителни средства са добро допълнение към GC, когато се появи умерена артралгия или дозата на последната се намалява.

Изолираните гърчове се лекуват с антиконвулсанти. Освен това в някои случаи не е необходимо да се увеличава дозата на GCS.

При идентифициране на хроничен DIC синдром, както и склонност към рецидивираща тромбоза, е показано дългосрочна терапиядиректни антикоагуланти (хепарин, фраксипарин).

ДА СЕ допълваща терапиявключват антидепресанти, лекарства за лечение на мигрена, фенотиазини.

При лечението на автоимунна тромбоцитопения се използва интравенозен гамаглобулин.

Ефективността на спленектомията при тежка тромбоцитопения при пациенти със СЛЕ се обсъжда.

Блокери калциеви канали(нифедипин) се използват при лечението на синдрома на Рейно.

С развитието на тежка тъканна исхемия са показани вазодилататори с антитромботичен потенциал (интравенозно приложение на простациклин).

Предотвратяване

Превантивни мерки, насочени към предотвратяване на екзацербации:

При пациенти с фоточувствителност трябва да се избягва пряка слънчева светлина;

Редовните упражнения могат да намалят мускулната слабост;

Избягвайте пушенето, злоупотребата с алкохол.

СИСТЕМЕН ЛУПУС ЕРИТЕМАТОЗУС- хронично полисиндромно заболяване на съединителната тъкан и кръвоносните съдове, развиващо се във връзка с генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните процеси.

Етиология.Предполага се значението на вирусна инфекция на фона на генетично обусловени имунни нарушения.

Патогенеза:образуването на циркулиращи автоантитела, от които антинуклеарните антитела са с най-важно диагностично и патогенетично значение; образуване на циркулиращи имунни комплекси, които, отлагани върху базалните мембрани на различни органи, причиняват тяхното увреждане и възпаление. Това е патогенезата на нефрит, дерматит, васкулит и др. Тази хиперреактивност на хуморалния имунитет е свързана с нарушения на клетъчната имунорегулация. Напоследък се придава значение на хиперестрогенемията, придружена от намаляване на клирънса на циркулиращите имунни комплекси и др. Доказана е семейна генетична предразположеност. Боледуват предимно млади жени и тийнейджърки. Провокиращи фактори са: слънчева светлина, бременност, аборт, раждане, начало менструална функция, инфекции (особено при юноши), лекарствени или постваксинални реакции.

Симптоми, курс.Заболяването започва постепенно с рецидивиращ полиартрит и астения. По-рядко е острото начало ( висока температура, дерматит, остър полиартрит). Впоследствие се отбелязва рецидивиращ курс и характерен полисиндромен характер.

Полиартрит, полиартралгия- най-честият и ранен симптом на заболяването. Засягат се предимно малките стави на ръцете, китките, глезените и по-рядко. коленни стави. Характерен е неерозивен тип полиартрит, дори при наличие на деформация на интерфалангеалните стави, която се развива при 10-15% от пациентите с хроничен ход. Еритематозните обриви по кожата на лицето под формата на "пеперуда", в горната половина на гърдите под формата на "деколте", по крайниците също са често срещан признак на системен лупус еритематозус. Полисерозитът се счита за компонент на диагностичната триада заедно с дерматит и полиартрит. Наблюдава се при почти всички пациенти под формата на двустранен плеврит и (или) перикардит, по-рядко перихепатит и (или) периспленит.

Характерно е увреждането на сърдечно-съдовата система.Обикновено се развива перикардит, последван от миокардит. Сравнително често се наблюдава верукозен ендокардит на Libman-Sachs с увреждане на митралната, аортната и трикуспидалната клапа. Признаци на съдово увреждане са включени в картината на увреждане на отделните органи. Все пак трябва да се отбележи възможността за развитие на синдрома на Рейно (много преди типичната картина на заболяването), увреждане както на малки, така и големи съдовесъс съответните клинични симптоми.

Белодробни лезииможе да бъде свързано с основното заболяване под формата на лупус пневмонит, характеризиращо се с кашлица, задух, недоловими влажни хрипове в долни частибели дробове. Рентгеновото изследване при такива пациенти разкрива укрепване и деформация на белодробния модел в базалните части на белите дробове; Понякога могат да бъдат открити фокални тонове. Тъй като пневмонитът обикновено се развива на фона на продължаващ полисерозит, описаните рентгенови симптоми се допълват от висока позиция на диафрагмата с признаци на плевродиафрагмални и плевроперикардни сраствания и дисковидна ателектаза (линейни сенки, успоредни на диафрагмата).

При изследване на стомашно-чревния трактафтозен стоматит, диспептичен синдром и анорексия. Болезнено абдоминален синдромможе да се свърже както с включването на перитонеума в патологичния процес, така и със самия васкулит - мезентериален, слезков и др. Сегментарният илеит се развива по-рядко. Увреждането на ретикулоендотелната система се изразява в уголемяване на всички групи лимфни възли - много чест и ранен признак на системно заболяване, както и уголемяване на черния дроб и далака. Самият лупусен хепатит се развива изключително рядко. Въпреки това, уголемяването на черния дроб може да се дължи на сърдечна недостатъчност с панкардит или тежък ефузивен перикардит, както и на развитие на мастен черен дроб.

Лупусен дифузен гломерулонефрит(лупусен нефрит) се развива при половината от пациентите, обикновено в периода на генерализиране на процеса. Има различни видове бъбречни увреждания - уринарен синдром, нефритен и нефротичен. За разпознаване на лупусен нефрит е от голямо значение интравиталната пункционна биопсия с имуноморфологично и електронномикроскопско изследване на бъбречна биопсия. Развитието на бъбречна патология при пациенти с рецидивиращ ставен синдром, треска и постоянно повишена СУЕ изисква изключване на лупусен нефрит. Трябва да се помни, че почти всеки пети пациент с нефротичен синдром има системен лупус еритематозус.

Увреждане на нервно-психическата сферасе среща при много пациенти във всички фази на заболяването. В началото на заболяването - астеновегетативен синдром, впоследствие се развиват признаци на увреждане на всички части на централната и периферната нервна система под формата на енцефалит, миелит, полиневрит. Характерно увреждане на нервната система е под формата на менингоенцефаломиелополирадикулоневрит. Епилептиформните припадъци са по-редки. Възможни са халюцинации (слухови или зрителни), налудни състояния и др.

Лабораторните данни имат диагностична стойност: определение голямо число LE клетки, високи титри на антитела към ДНК, особено към нативна ДНК, към дезоксирибонуклеопротеин, Sm-антиген.

В острите случаи лупусният нефрит се открива след 3-6 месеца, често като вид нефротичен синдром. В подострия ход има ясно изразена вълнова картина с участието на различни органи и системи в патологичния процес и характерна полисиндромна картина. Хроничният ход на заболяването за дълго време се характеризира с рецидиви на полиартрит и (или) полисерозит, дискоиден лупус и синдром на Рейно; Едва към 5-10-ата година постепенно се развива характерна полисиндромия. В съответствие с клиничните и лабораторни характеристики се разграничават три степени на активност на процеса; висока (III степен), умерена (II степен) и минимална (I степен).

Лечение.Пациентите се нуждаят от непрекъснато многогодишно комплексно лечение. Най-добри резултати с развитието на стабилна клинична ремисия са при ранно лечение. При хронични и подостри случаи и I степен на активност са показани нестероидни противовъзпалителни средства и аминохинолинови производни. Първите се препоръчват при ставен синдром. Важно е да изберете лекарство, като вземете предвид неговата индивидуална ефективност и поносимост: волтарен (ортофен) 50 mg 2-3 пъти на ден, индометацин 25-50 mg 2-3 пъти на ден, бруфен 400 mg 3 пъти на ден, хингамин (хлорохин, делагил) 0,25-0,5 g/ден за 10-14 дни, а след това 0,25 g/ден за няколко месеца. С развитието на дифузен лупусен нефрит, Plaquenil 0,2 g се използва успешно 4-5 пъти на ден за дълго време под контрола на динамиката на уринарния синдром.

При острите случаи от самото начало, а при подострите и хроничен ходпри III, II степен на активност на патологичния процес са показани глюкокортикостероиди.Началната доза на тези лекарства трябва да бъде достатъчна за надеждно потискане на активността на патологичния процес. Преднизолон в доза от 40-60 mg / ден се предписва при остро и подостро протичане с III степен на активност и наличие на нефротичен синдром или менингоенцефалит. При същите варианти на курса с II степен на активност, както и при хроничен ход с III и II степен на активност, супресивната доза трябва да бъде 30-40 mg, а при I степен на активност - 15- 20 mg/ден. Лечението с преднизолон в преобладаваща доза се провежда до появата на изразена клиничен ефект(според намаляване на показателите за клинична и лабораторна активност). След постигане на ефекта дозата на преднизолон бавно се намалява, като се фокусира върху предложения режим (Таблица 7).

Таблица 7. Приблизителна диаграманамаляване на дозите на преднизолон при постигане на терапевтичен ефект

Доза							Седмица
преднизолон, мг	1-во	3-то	4-ти	5-ти	6-ти	7-ми	8-ми
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* След това много бавно - половин таблетка (2,5 mg) на всеки 1-3 месеца (според общото състояние и лабораторните данни).

Един от най-важните задачии ключът към ефективността на терапията е изборът на най-малката доза, която позволява поддържане на клинична и лабораторна ремисия. Преднизолон в поддържаща доза от 5-10 mg / ден се предписва в продължение на няколко години.

За да се намали страничният ефект на глюкокортикоидите, се препоръчва тази терапия да се комбинира с калиеви добавки, анаболни стероиди, диуретици и антихипертензивни лекарства, транквиланти, противоязвени средства. Най-сериозните усложнения: стероидна язва, септични инфекции, туберкулоза, кандидоза, психоза.

При агресивен ход на заболяването, висок титър на автоантитела и имунни комплекси успешно се прилага плазмафереза.

Ако глюкокортикоидите са неефективни, се предписват имуносупресори (алкилиращи серии или азатиоприн). Показания за употребата на цитотоксични лекарства (обикновено в комбинация с умерени дози кортикостероиди) са както следва:

1) 1 степен на активност при юноши и менопауза;

2) нефротични и нефритни синдроми;

3) необходимостта от бързо намаляване на преобладаващата доза преднизолон поради тежестта на страничните ефекти (бързо и значително наддаване на тегло, прекомерна артериална хипертония, стероиден диабет, тежка остеопороза с признаци на спондилопатия);

4) необходимостта от намаляване на поддържащата доза преднизолон, ако надвишава 15-20 mg / ден.

Най-често се използват азатиоприн (имуран) и циклофосфамид (циклофосфамид) в доза 1-3 mg/kg (100-200 mg/ден) в комбинация с 30 mg преднизолон. При тази доза лекарството се предписва за 2-2,5 месеца, обикновено в болница, след което се препоръчва поддържаща доза (50-100 mg на ден), която се прилага в продължение на няколко месеца и дори 1-2 години или повече.

За да се гарантира безопасността на лечението, е необходимо внимателно проследяване на кръвната картина за предотвратяване на панцитопения; необходимо е да се избягва добавянето на инфекциозни усложнения и диспептични усложнения; Когато приемате циклофосфамид, рискът от развитие на хеморагичен цистит може да бъде намален чрез предписване на пийте много течности(2 литра течност или повече на ден).

Тъй като пациентите се нуждаят от дългогодишно лечение след изписване от болницата, те трябва да бъдат под наблюдението на терапевт или ревматолог в клиника. За подобряване на поносимостта на продължителна кортикостероидна терапия в амбулаторни условия се препоръчва делагил 0,25 g/ден и витамини от група В, аскорбинова киселинапод формата на пролетно-есенен курс. Пациентите са показани за лечение в местни санаториуми (кардиологични, ревматологични). Климатоблеологичното и физиотерапевтичното лечение е противопоказано, тъй като ултравиолетово облъчване, слънчевата светлина и хидротерапията могат да причинят обостряне на заболяването.

СКЛЕРОДЕРМА СИСТЕМНА- хронично системно заболяване на съединителната тъкан и малки съдовес широко разпространени фибросклеротични промени в кожата и стромата на вътрешните органи и симптоми на облитериращ ендартериит под формата системен синдромРейно.

Етиологиянеизвестен. Провокира се от охлаждане, нараняване, инфекция, ваксинация и др.

В патогенезата водеща роля играе нарушението на метаболизма на колагена, свързано с функционалната хиперактивност на фибробластите и гладкомускулните клетки съдова стена. Не по-малко важен факторпатогенезата е нарушение на микроциркулацията, причинено от увреждане на съдовата стена и промени във вътресъдовите агрегатни свойства на кръвта. В известен смисъл системната склеродермия е типично колагеново заболяване, свързано с прекомерно образуване на колаген (и фиброза) от функционално по-ниски фибробласти и други колагенообразуващи клетки. Семейната генетична предразположеност има значение. Жените боледуват 3 пъти по-често от мъжете.

Симптоми, курс.Обикновено заболяването започва със синдром на Рейно (вазомоторни нарушения), трофични нарушения или постоянна артралгия, загуба на тегло, повишена телесна температура и астения. Започвайки с един симптом, системната склеродермия постепенно или доста бързо придобива характеристиките на мултисиндромно заболяване.

Кожни лезии- патогномоничен признак на заболяването. Това е обикновен плътен оток, който по-късно води до удебеляване и атрофия на кожата. Най-големите променикожата на лицето и крайниците претърпява; Често кожата на цялото тяло се оказва плътна. В същото време се развива фокална или разпространена пигментация с области на депигментация и телеангиектазия. Характерни са язви и пустули по върховете на пръстите, които не зарастват дълго време и са изключително болезнени, деформация на ноктите, косопад до плешивост и други трофични нарушения.

Често се развива фиброзиращ интерстициален миозит.Мускулният синдром е придружен от миалгия, прогресивно втвърдяване, след това мускулна атрофия и намалена мускулна сила. Само в в редки случаисе наблюдава остър полимиозит с болка, подуване на мускулите и др. Фиброзиращите промени в мускулите са придружени от фиброза на сухожилията, което води до мускулно-сухожилни контрактури - една от причините за сравнително ранната инвалидизация на пациентите. Увреждането на ставите е свързано главно с патологични процеси в периартикуларните тъкани (кожа, сухожилия, ставни капсули, мускули). Артралгията се наблюдава при 80-90% от пациентите, често придружена от тежка деформация на ставите поради пролиферативни промени в периартикуларните тъкани; Рентгеновото изследване не разкрива значителна деструкция. Важен диагностичен признак е остеолизата на терминала, а в тежки случаи на средните фаланги на пръстите на ръцете и по-рядко на пръстите на краката. Отлагане на калциеви соли в подкожна тъканлокализирани главно в областта на пръстите и периартикуларните тъкани, изразени под формата на болезнени неравномерни образувания, понякога спонтанно отварящи се с отхвърляне на ронливи варовити маси.

Увреждане на сърдечно-съдовата системанаблюдава се при почти всички пациенти: засегнати са миокардът и ендокардът, рядко перикардът. Клинично склеродермичната кардиосклероза се характеризира с болка в областта на сърцето, задух, екстрасистолия, приглушени тонове и систоличен шум на върха и уголемяване на сърцето вляво. Рентгеновото изследване разкрива отслабване на пулсацията и гладкост на контурите на сърцето, рентгеновата кимография разкрива безшумни зони в области на широкофокална кардиосклероза; а в най-тежките случаи се образува сърдечна аневризма поради подмяна мускулна тъканвлакнеста. ЕКГ обикновено показва намаляване на напрежението, нарушения на проводимостта до атриовентрикуларен блок; Инфарктоподобна ЕКГ възниква с развитието на масивни огнища на фиброза в миокарда. Ако процесът е локализиран в ендокарда, е възможно развитие на склеродермия и увреждане на париеталния ендокард. Обикновено се засяга митралната клапа. Склеродермичната сърдечна болест се характеризира с доброкачествен курс. Сърдечна недостатъчност се развива рядко, главно с широко разпространено увреждане на сърдечния мускул или трите му мембрани.

Увреждане на малки артерииартериоли причинява такива периферни симптоми на склеродермия като синдром на Рейно и гангрена на пръстите. Увреждането на съдовете на вътрешните органи води до тежка висцерална патология - кръвоизливи, исхемични и дори некротични промени с клинична картина на тежък висцерит (разпад белодробна тъкан, „истински склеродермичен бъбрек“ и др.). Съдовата патология определя скоростта на процеса, неговата тежест и често изхода от заболяването. В същото време е възможно увреждане на големи съдове с клиничната картина на облитериращ тромбангиит; развиват се исхемични явления, а често и гангрена на пръстите на краката, мигриращ тромбофлебит, строфични язви в областта на стъпалата и краката и др.

Увреждане на белия дробпод формата на дифузна или фокална пневмофиброза, главно на базалните части на белите дробове, обикновено се придружава от емфизем и бронхиектазии и често адхезивен плеврит. Недостиг на въздух, затруднено поеми си дълбоко въздух, затруднено дишане, хрипове по време на аускултация на белите дробове, квадратен нюанс на перкуторния звук, намаляване на жизнения капацитет до 40-60% от правилната стойност, двустранно усилване и деформация на белодробния модел, понякога с фина мрежеста структура ( "Медена пита"); Рентгеновото изследване показва признаци, които обикновено характеризират склеродермичната пневмофиброза. Бъбречното увреждане най-често се проявява с фокален нефрит, но дифузен гломерулонефрит с хипертензивен синдром и бъбречна недостатъчност. При бързо прогресиращ курс на системна склеродермия често се развива "истински склеродермичен бъбрек", причинен от увреждане на съдовете на бъбреците, което води до фокална некроза на кората и бъбречна недостатъчност. Увреждането на хранопровода, проявяващо се с дисфагия, дилатация, отслабена перисталтика и ригидност на стените с бавен бариев пасаж по време на рентгеново изследване, се наблюдава много често и има важна диагностична стойност. Пептичните язви често се образуват в долната част на твърд хранопровод. Поради съдово увреждане е възможно развитие на язви, кръвоизливи, исхемична некроза и кървене в храносмилателния тракт.

Увреждане на нервната системапроявява се с полиневрит, вегетативна нестабилност (нарушено изпотяване, терморегулация, вазомоторни реакции на кожата), емоционална лабилност, раздразнителност, сълзливост и мнителност, безсъние. Само в редки случаи се появява картина на енцефалит или психоза. Симптомите на склероза на мозъчните съдове са възможни във връзка с техните склеродермични лезии, дори при млади хора. Наблюдава се увреждане на ретикулоендотелната (попиадения, а при някои пациенти и хепатоспленомегалия) и ендокринната (плюригландуларна недостатъчност или патология на една или друга ендокринна жлеза) система.

По-често има хроничен ход, заболяването продължава десетилетия с минимална активност на процеса и постепенно разпространение на лезии в различни вътрешни органи, чиято функция не е нарушена дълго време. Такива пациенти страдат главно от увреждане на кожата, ставите и трофични разстройства. В рамките на хроничната системна склеродермия се разграничава синдромът на CRST (калциноза, синдром на Рейно, склеродактилия и телеангиектазия), характеризиращ се с дългосрочен доброкачествен курс с изключително бавно развитие на висцерална патология. В подострия ход заболяването започва със сартрапгия, загуба на тегло, висцералната патология бързо се увеличава и заболяването придобива стабилно прогресиращ курс с разпространението на патологичния процес в много органи и системи. Смъртта обикновено настъпва 1-2 години от началото на заболяването.

Лабораторните данни не са типични. Обикновено се наблюдават умерена нормо- или хипохромна анемия, умерена левкоцитоза и еозинофилия и преходна тромбоцитопения. СУЕ е нормална или умерено повишена при хронични случаи и значително повишена (до 50-60 mm/h) при подостри случаи.

Лечение:използване на противовъзпалителни и възстановителни средства, възстановяване на загубени функции на опорно-двигателния апарат.

Активната противовъзпалителна терапия с кортикостероиди е показана предимно при подостри случаи или в периоди на изразена активност на процеса при хронични случаи. Преднизолон 20-30 mg се прилага в продължение на 1-1,5 месеца до постигане на изразен терапевтичен ефект, след което се намалява много бавно, поддържаща доза (5-10 mg преднизолон) се използва дълго време, докато се постигне траен ефект. По време на периода на намаляване на дозите на хормоналните лекарства могат да се препоръчат нестероидни противовъзпалителни средства. D-пенициламинът се предписва 150 mg 3-4 пъти на ден с постепенно увеличаване до 6 пъти на ден (900 mg) за дълго време, поне една година; особено показан при бързо прогресиране на заболяването; повечето сериозно усложнение- нефротичен синдром, изискващ незабавно спиране на лекарството; Диспептичните разстройства намаляват с временно спиране на лекарството; промените във вкуса могат да бъдат коригирани чрез предписване на витамин В6. Аминохинолиновите лекарства са показани за всички варианти на курса. Delagil (0,25 g 1 път на ден) или Plaquenil (0,2 g 2 пъти на ден) могат да се предписват дълго време, в продължение на години, особено при водещ ставен синдром.

През последните години масово се прилагат блокерите на калциевите канали - Corinfar (nifedipine) 30-80 mg/ден, месеци с добра поносимост. За „истински склеродермичен бъбрек“ - плазмафереза, продължителна употребакаптоприл 400 mg на ден (до 1 година или повече).

При хронични случаи се препоръчва лидаза (хиалуронидаза), под въздействието на която намалява сковаността и се увеличава подвижността в ставите, главно поради омекване на кожата и подлежащите тъкани. Лидазата се прилага през ден при 64 UE в 0,5% разтвор на новокаин подкожно (12 инжекции на курс). След 1-2 месеца курсът на лечение с лидаза може да се повтори (общо 4-6 курса годишно). За тежък ангиоспастичен компонент (синдром на Рейно) повторете курсоветеангиотрофин (1 ml подкожно, на курс от 30 инжекции), каликреин-депо, андекалин (1 ml интрамускулно, на курс от 30 инжекции).

При всички варианти на хода на заболяването се препоръчва активна витаминна терапия и АТФ. При хронични случаи са показани балнеотерапия (иглолистни, радонови и сероводородни вани), парафинови и кални апликации, електрофореза с хиалуронидаза, апликации с 30-50% разтвор на диметилсулфоксид (20-30 сесии) върху засегнатите крайници. Са важни физиотерапияи масаж. При подостри случаи се препоръчва сутрешна хигиенна гимнастика и активна позиция в леглото; при хронични - упорито и продължително използване на лечебна тмнастика в комбинация с масаж и различни трудови процеси (ваене от топъл парафин, тъкане, рязане и др.) .

Хронично, прогресиращо полисиндромно заболяване, срещащо се 10 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете, и характеризиращо се с генетично обусловено развитие на автоимунитет - наличие на широк спектър от автоантитела, включително такива към нативна ДНК. SLE засяга предимно жени на възраст 15-30 години. СЛЕ принадлежи към групата на дифузните заболявания на съединителната тъкан.

Етиология и патогенеза SLE не е достатъчно проучен. Предполага се комбиниран ефект от фактори на околната среда, генетични, хормонални и социални. Възможно е отключващият механизъм за SLE да е активирането на вируси (предимно ретровируси и сродни) в организъм, предразположен към заболяването.

Значението на генетичните фактори се потвърждава от честата фамилна агрегация на SLE или подобни системни заболявания, като ревматоиден артрит, висока честота на монозиготни близнаци, връзка с наличието на HLA-DR2 или HLA-DR3, дефицит на C4 компонента на комплемента. Пациентите със SLE, като правило, имат нарушения в метаболизма на естрогена и склонност към хиперпролактинемия, което показва, заедно с преобладаващата честота на заболяването при жени в детеродна възраст, влиянието на хормоналните фактори върху развитието на заболяването. В същото време не може да се изключи влиянието на факторите на околната среда: фоточувствителност, стрес, хранителни разстройства, тютюнопушене. Сред специфичните механизми на развитие на болестта влиянието на имунни нарушенияв Т-клетъчния репертоар и в производството на цитокини (лимфокини и монокини), които участват в активирането и диференциацията на В-лимфоцитите в клетки, произвеждащи антитела. Последното води до хиперпродукция на различни антитела (включително автоантитела). Най-проученото патогенетично значение на антителата към естествената ДНК (nDNA), циркулиращите комплекси nDNA - антитела към nDNA - комплемент, които, отложени върху базалните мембрани на бъбреците, кожата и различни органи, причиняват увреждане на тъканите с възпалителна реакция. В процеса на възпаление и разрушаване на съединителната тъкан се отделят нови антигени, в отговор на които се образуват антитела, образуват се имунни комплекси и така се създава порочен кръг. Патогенетичното значение на циркулиращите имунни комплекси се подкрепя от хипокомплементемия, т.е. намаляване на съдържанието както на целия комплемент (CH50%), така и на неговите компоненти - С3, С4, С9, С10.

Клинична картина. SLE се наблюдава главно при жени на възраст 20-30 години, но все по-често началото на заболяването се открива при юноши. Характеризира се с постепенно развитие на ставен синдром, наподобяващ ревматоиден артрит, неразположение и слабост (астеновегетативен синдром), повишена температура, появата на кожни обриви, трофични нарушения и бърза загуба на тегло. По-рядко в началото на заболяването се отбелязва висока температура, остра болка в ставите и подуване и тежък кожен синдром. Впоследствие SLE придобива рецидивиращ курс, като постепенно включва различни органии системи.

Клинична картинаХарактеризира се с полиморфизъм на симптомите и прогресия; често се случва фатален изходпоради недостатъчност на функцията на един или друг орган или добавяне на вторична инфекция.

Увреждане на ставите -Най-честият симптом, наблюдаван при 80-90% от пациентите, обикновено под формата на мигрираща артралгия или артрит, по-рядко под формата на постоянна болка с болезнени контрактури. Засегнати са предимно малките стави на ръцете, китките и глезените, но може да възникне и увреждане. големи стави. Подуването на ставата често се причинява от периартикуларен оток, по-рядко от синовит. Някои пациенти могат да развият деформация на малките стави (вретеновидни пръсти), придружена от мускулна атрофия, особено изразена на гърба на ръцете. Ставният синдром обикновено е придружен от персистираща миалгия и миозит. При рентгеново изследване се установява епифизна остеопороза предимно в ставите на ръцете и китките; Само при хроничен полиартрит и деформации се наблюдава стесняване на ставните междини, главно в интерфалангеалните стави на ръката, по-рядко в карпометакарпалните и лъчекарпалните стави, изтъняване на субхондралните пластини, малки аномалии на ставните краища на костите със сублуксации. . Биопсията на синовиума разкрива остър или подостър синовит с „лош“ клетъчен отговор, значителна ядрена патология и откриване на хематоксилинови тела.

кожаТе се засягат почти толкова често, колкото и ставите. Най-характерни са еритематозните обриви по лицето в областта на зигоматичните дъги и задната част на носа ("пеперуда"). Възпалителните обриви по носа и бузите, които повтарят формата на "пеперуда", са от голямо диагностично значение и се наблюдават в различни варианти, различни по тежест и устойчивост възпалителни явления: 1) съдова (васкулит) "пеперуда" - нестабилно, пулсиращо, дифузно зачервяване с цианотичен оттенък в средната зона на лицето, което се засилва при излагане на външни фактори (слънчева светлина, вятър, студ и др.) или вълнение; 2) тип "пеперуда" центробежен еритем.

Увреждане на серозните мембрани -Признак на класическата диагностична триада (дерматит, артрит, полисерозит) - наблюдава се при почти 90 г. % болен. Особено чести са лезии на плеврата, перикарда и по-рядко перитонеума, обикновено под формата на сух или ефузионен серозит. В този случай изливите са малки и по своя цитологичен състав наподобяват тези при ревматичния процес. Клиничните прояви на серозит са чести (болка, триене на перикарда, плеврата и т.н.), но поради рядкостта на масивните ексудати и тенденцията за бързо изчезване, те са лесно видими от клиницистите и могат да бъдат ретроспективно диагностицирани чрез плевроперикардни сраствания или удебеляване на косталната, интерлобарната, медиастиналната плевра с рентгеново изследване. Има изразена тенденция на възпалителния процес в серозните мембрани към пластични процеси с облитерация на плевралните кухини и перикарда. Ограниченият фибринозен перитонит под формата на периспленит, перихепатит, обикновено открит при аутопсия, не е необичаен.

Увреждане на сърдечно-съдовата системаТой е много характерен за SLE и се наблюдава в различни стадии на заболяването. Обикновено се засягат последователно два или три слоя на сърцето. Най-честите симптоми са перикардитът, който има ясна тенденция към рецидив и облитерация на перикарда. Много по-често, отколкото се смяташе досега, се наблюдава атипичен брадавичен ендокардит (болест на Liebman-Sachs) с увреждане на митралната, трикуспидалната и аортната клапа. В миокарда се наблюдават фокални или (по-рядко) дифузни възпалителни или дистрофични процеси. Признаците за съдово увреждане при SLE са включени в характеристиките на увреждането на отделните органи. Възможно е да се развие синдром на Рейно (много преди да се открие пълната картина на заболяването), увреждане на малки и големи артериални и венозни стволове (ендартериит, флебит).

Белодробни лезииТе могат да бъдат свързани с основното заболяване или с вторична банална, обикновено пневмококова инфекция. Лупус възпалителен процесв белите дробове (пневмонит) или се развива много бързо, или продължава с месеци. При остро протичане пациентите се притесняват от силен задух, болезнена кашлица, често суха или с трудно отделими храчки с кръв; цианозата на лицето и крайниците е изразена. При перкусия на белите дробове обикновено не се установяват промени. По време на аускултация голям брой необичайно силни хрипове с фини мехури или крепитус се чуват от двете страни в средната и долната част. Рентгеновите лъчи разкриват, като правило, малки промени под формата на укрепване и деформация на белодробния модел, главно поради наличието на съдов компонент, главно в средни-долни секциибели дробове; Понякога могат да се открият фокални сенки. Хроничните интерстициални промени, възпалението на периваскуларната, перибронхиалната и интерлобуларната съединителна тъкан с възможно участие в процеса на алвеоларните прегради се характеризират с бавно прогресиращ задух с минимални физически данни. Рентгеновите лъчи при тези условия разкриват ретикуларна структура със засилен белодробен модел, често висока диафрагма и дисковидна базална ателектаза.

Увреждане на стомашно-чревния тракт.В острия период на SLE всички пациенти съобщават за анорексия и диспепсия, неясна коремна болка, диария, които вероятно са причинени не само от промени в стомашно-чревния тракт, но и от сложни нервно-рефлекторни модели.

Синдромът на коремна болка заслужава специално внимание, което може да бъде причинено от развитието на инфаркт на далака поради васкулит на далака, вазомоторни мезентериални нарушения, хеморагичен оток на мезентериума и чревната стена с вид повтаряща се обструкция тънко червопри някои пациенти със сегментен илеит. В редки случаи е възможно некротично-язвен(също въз основа на съдов) процес, който дава картина на афтозен стоматит, езофагит и гастроентероколит (понякога водещ до перфорация на язва и бактериален перитонит) или панкреатит. Често, особено в терминалния стадий, се наблюдава абдоминален синдром с дразнене на перитонеума (перитонизъм), причинен от овариална апоплексия.

Бъбречно увреждане(лупусен гломерулонефрит, лупусен нефрит) - класически имунокомплексен нефрит, наблюдаван в половината от случаите, обикновено по време на генерализирането на процеса, на фона на тежка автоимунизация; Само рядко заболяването започва с бъбречна патология като нефропатия на бременността или остър нефротичен синдром. Има различни видове бъбречни увреждания - изолиран уринарен синдром, нефритен и нефротичен; През последните години често се наблюдава пиелонефритен синдром, особено при пациенти, лекувани с кортикостероиди и цитотоксични лекарства (азатиоприн, циклофосфамид). Като цяло клиничната картина на бъбречната патология съответства на общоизвестната. Уринарният синдром се проявява с лека протеинурия (до 1 g / l), наличие на оскъдна утайка в урината. При нефритни и нефротични синдроми се наблюдават симптоми от смесен тип: гломерулонефрит или нефротичен синдром. С радиоизотопна ренография и други методи функционална диагностика, както и по време на хистоморфологично (имуноморфологично) изследване на бъбречна биопсия, лупусният нефрит се открива много по-често, отколкото при чисто клинични методи на изследване. В случай на бъбречна патология при пациенти с рецидивиращ ставен синдром, треска и постоянно повишена ESR, е необходимо да се изключи лупусната природа на нефрита. Трябва да се помни, че почти всеки пети пациент с нефротичен синдром има SLE.Бъбречната биопсия е от голямо значение за разпознаване на лупусната природа на гломерулонефрита. Пациентите проявяват характерна комбинация от морфологични признаци на увреждане на самата гломерулна тъкан, интерстициалната тъкан и тубуларния апарат. Патогномонично е наличието на хематоксилинови телца и феномена “wire loop” в препаратите. Имуноморфологичното изследване разкрива фиксация на имуноглобулини и комплемент в гломерулната базална мембрана.

Увреждане на нервно-психическата сфераПроявява се в различна степен при много пациенти във всички фази на заболяването. Още в самото начало често може да се забележи астеновегетативен синдром: слабост, умора, адинамия, раздразнителност, депресивно настроение, главоболиеили чувство на тежест в главата, нарушение на съня, повишено изпотяване и др. В разгара на заболяването, заедно с други прояви, може да се наблюдава полиневрит с болка в нервните стволове, намалени сухожилни рефлекси, чувствителност и парестезия. Трансверзален миелит с тазови нарушения, в тежки случаи - менингоенцефалополирадикулоневрит.

Обикновено има преходни промени в емоционалната сфера на психиката, нестабилно депресивно настроение или еуфория, безсъние, намалена памет и интелигентност. Възможни са налудни състояния, халюцинации, слухови или зрителни, епилептични припадъци, нарушена преценка, критика, надценяване на собствените възможности и др.

При оценката на причините за тези разстройства, особено в емоционалната сфера, трябва да се има предвид, че те могат да се развият и във връзка с употребата на кортикостероидна терапия (т.нар. стероидни психози).

Увреждане на ретикулохистиоцитната системаХарактеризира се с развитието на полиадения (увеличаване на всички групи лимфни възли) - много често и, очевидно, ранен знакгенерализиране на лупусния процес, както и уголемяване на черния дроб и далака.

Чернодробни лезииВ SLE те са изключително разнообразни. Рядко се появява иктеричен лупусен хепатит, клинично наподобяващ остър вирусен хепатит. При някои пациенти уголемяването на черния дроб може да се дължи на сърдечна недостатъчност с тежък дифузен миокардит или белодробно сърце. Въпреки това се среща много по-често мастна дегенерациячерен дроб, при който се наблюдават изтощение, мръсносив тон на кожата, червен (арибофлавинов), сякаш лакиран език, нестабилност на чревната дейност и значителна промяна в чернодробните тестове, по-специално едновременно повишаване на съдържанието на α2 и γ-глобулини в кръвния серум.

Поток.Като се има предвид тежестта на началото на заболяването и степента на полисиндромност начален период, скоростта на прогресия, отговора на лечението с глюкокортикостероиди и общата продължителност на заболяването, въз основа на тежестта на началния период на заболяването, има 3 варианта на протичане на SLE: остър, подостър и хроничен.

В острия ход заболяването обикновено се развива толкова внезапно, че пациентите могат да посочат деня, в който е започнало, треска, остър полиартрит, серозит, наличие на "пеперуда". Общото състояние на пациента е рязко нарушено. Още през следващите 3-6 месеца може да се забележи изразен полисиндромен модел с участието на бъбреците (обикновено под формата на дифузен гломерулонефрит) и централната нервна система (като менингоенцефаломиелополирадикулоневрит). Продължителността на заболяването в остър курс е 1-2 години, но при постоянно поддържащо лечение с кортикостероиди, периодът може да бъде удължен до 5 години или повече, а някои пациенти развиват стабилна клинична ремисия, което позволява прекратяване на лечението.

В подострия ход заболяването започва постепенно, с общи симптоми, артралгия, рецидивиращ артрит, неспецифична лезиякожата. Особено ясен е вълнообразният характер на клиничната картина, като при всяко обостряне в патологичния процес се включват нови органи и системи; в крайна сметка се развива полисиндромен модел, подобен на този, наблюдаван при острия ход на заболяването, със значителна честота на дифузен гломерулонефрит и енцефалит.

При хронично протичане заболяването се проявява за дълъг период от време като отделни рецидиви на определени синдроми: рецидивиращ полиартрит и (или) полисерозит, синдром на дискоиден лупус, синдром на Рейно, болест на Верлхоф или епилептиформен синдром. При дълъг ход на заболяването други органни прояви (пневмонит, нефрит и др.) Могат да се появят на 5-10-та година от заболяването. Но дори и при този курс е характерен полисиндромният характер.

Въз основа на естеството на клиничните, имунологичните и морфологичните признаци се разграничават 3 степени на активност (Таблица 2).

Таблица 2. Клинични и лабораторни характеристики на степените на активност на патологичния процес при SLE

	Ниво на активност
Телесна температура	38°C или повече	По-малко от 38 ° СЪС	нормално
Отслабване	Изразено	Умерен
Трофично нарушение
Кожни лезии	Еритема по лицето (пеперуда) И тип еритема лупус	Ексудативна еритема	Дискоидни лезии
Полиартрит	Остра, подостра	Подостра	Деформираща артралгия
Перикардит	Vypotnoy		Лепило
Миокардит	Полифокална, дифузна	Фокална	Кардиосклероза миокардна дистрофия
Ендокардит	Повреда на много клапани	Поражението на един (обикновено Митрална клапа
	Vypotnoy		Лепило
Пневмонит	Остър (васкулит)	Хронична (междинна)	Пневмофиброза
	Нефротичен синдром	Нефрит или Уринарен синдром	Хронична Гломерулонефрит
Нервна система	Енцефалорадикулоневрит	Енцефалоневрит	Полиневрит
Хемоглобин (g/l)			120 или повече
ESR (mm/h)	45 или повече
Фибриноген (g/l)
Албумин, %
Глобулини, %
	5:1000 левкоцити или повече	1-2:1000 левкоцити	Единичен или Нито един
Антинуклеарни Фактор (кредити)	1:128 и по-високи
Тип светене		Хомогенен и ръб	Хомогенна
Антитела срещу nDNA (титри)

Диагноза.При диагностицирането на SLE трябва да се има предвид клинична картина, данни от лабораторни изследвания, имуноморфологични изследвания на биопсичен материал от бъбреци и кожа. Може да бъде полезно в клиничната практика диагностични критерии, разработен от Американската ревматологична асоциация (ревизия 1982 г.): 1) наличие на еритема по лицето („пеперуда“): 2) дискоиден лупус; 3) фоточувствителност; 4) орални язви 5) артрит; 6) серозит; 7) увреждане на бъбреците (протеинурия -0,5 g на ден, наличие на отливки в урината); 8) неврологични разстройства (гърчове или психози); 9) промени в кръвта: а) хемолитична анемия, 6) брой на левкоцитите - 4,0·109/l с две или повече изследвания, в) лимфопения 1500·109/l с две или повече изследвания, г) тромбоцитопения 100,0·109 /l; 10) имунологични нарушения (LE клетки, антитела срещу ДНК, антитела срещу Sm антиген, фалшиво положителна реакция на Васерман); II) антинуклеарни антитела. Ако има 4 критерия, диагнозата SLE е надеждна. Поставянето на диагнозата обаче представлява значителни трудности при особени варианти на протичане (комбинирани или гранични с други заболявания на съединителната тъкан) на ранни стадиизаболявания.

Лабораторните данни са от диагностична стойност, особено определянето на голям брой LE клетки и висок титър на антинуклеарни антитела, които са патогномонични за SLE.

LE клетките са зрели неутрофили, в цитоплазмата на които се намират кръгли или овални големи включвания под формата на хомогенни аморфни бучки, състоящи се от деполимеризирана ДНК и оцветени в лилаво. LE клетки обикновено се откриват при 70% от пациентите със SLE и това обстоятелство обяснява голямото диагностично значение на това явление. В същото време единични LE клетки могат да се наблюдават при други заболявания.

Голямо значение се придава на откриването на антинуклеарни реакции, особено при високи, "диагностични" титри. Сред последните са антитела към нативна ДНК, дезоксирибонуклеопротеин (комплекс ДНК-хистон), към цели ядра, определени чрез имунофлуоресценция и Sm-антиген; лупусен антикоагулант и антитела срещу кардиолипин (антифосфолипиден синдром).

При SLE съдържанието на общия протеин в кръвната плазма (хиперпротеинемия) и неговите фракции се променя сравнително рано. Съдържанието на глобулини, по-специално на γ-глобулини, се увеличава особено значително. Глобулиновата фракция съдържа лупус фактор, отговорен за образуването на LE клетки и други антинуклеарни фактори.

При хроничен полиартрит и тежко увреждане на черния дроб могат да се открият положителни реакции към ревматоиден фактор (реакция на Waaler-Rose) или латексна аглутинация. Изследването на кръвния комплемент също е информативно: намаляването на нивото му обикновено корелира с активността на лупусния нефрит. Почти всички пациенти имат значително повишена СУЕ - до 60-70 mm/h.

Повече от 50% от пациентите изпитват левкопения, достигаща в някои случаи високи степени (до 1,2·109/l) с промяна в кръвната картина към промиелоцити, миелоцити и млади в комбинация с лимфопения (5-10% от лимфоцитите) . Доста често се открива умерена хипохромна анемия, причинена или от хипоплазия на еритроцитния ред, или от стомашно, бъбречно кървене, както и от бъбречна недостатъчност. В редки случаи се развива хемолитична анемия с жълтеница, ретикулоцитоза и положителна реакция на Coombs. Възможни са умерена тромбоцитопения и синдром на Werlhoff. През последните години антифосфолипиден синдром доста често се описва при хронична СЛЕ.

ЛечениеДава най-добър ефект в началните стадии на заболяването. По време на периоди на обостряне на SLE, болнично лечение; на пациентите трябва да се осигури адекватно хранене с достатъчно количество витамини (особено групи В и С).

При началните подостри и хронични, предимно ставни, варианти на SLE се използват дългосрочни нестероидни противовъзпалителни средства, докато възпалителните явления в ставите отшумят и телесната температура се нормализира.

При хроничен SLE с преобладаващи кожни лезии се препоръчва продължителна употреба на хлорохин или делагил (Chingamin) при 0,25-0,5 g на ден в продължение на 10-14 дни, а след това по 0,25 g веднъж дневно. През последните години при лечението на дифузен лупусен нефрит успешно се използва Plaquenil 0,2 g 4-5 пъти на ден, като в някои случаи дозата се увеличава до 0,4 g 3-4 пъти на ден ( странични ефектиса редки).

Основното лечение на SLE са глюкокортикоидни лекарства, предписани при обостряне на заболяването, генерализиране на процеса, разпространение на последния в серозните мембрани, нервната система, сърцето, белите дробове, бъбреците и други органи и системи. Преднизолонът, който има относително леки странични ефекти, е от голямо значение при лечението на SLE. Триамцинолон и дексаметазон трябва да се предписват на пациенти с относителна резистентност към преднизолон или, ако е необходимо, да се използва особеността на тяхното действие. Например, триамцинолон е показан при тежки отоци и пациенти с наднормено тегло, тъй като има способността да намалява отока и не предизвиква наддаване на тегло, характерно за преднизолона. За дългосрочно лечение от много месеци и много години тези лекарства се оказаха неподходящи поради развитието на тежка миопатия, причинена от триамцинолон, бързото начало на синдрома на Кушинг и артериалната хипертония, които се появяват при приема на дексаметазон.

Ефективността на лечението на SLE зависи от това колко индивидуално са избрани началните супресивни дози на кортикостероидните лекарства. Изборът на лекарството и неговата доза се определя от: 1) тежестта на протичането - най-високите дози за остро протичане и екзацербация подостро протичане; 2) активност на патологичния процес: 40-60 mg преднизолон на ден с III степен, 30-40 mg на ден за степен II и 15-20 mg на ден за степен 1; 3) преобладаваща органна патология (хормоналната терапия трябва да бъде особено потискаща при лупусен нефрит и лезии на нервната система); 4) свързана с възрастта реактивност - в юношеска възраст и менопауза бързо възникват възбудимост, безсъние и други странични ефекти. Първоначалната доза глюкокортикостероиди трябва да бъде достатъчна за надеждно потискане на активността на патологичния процес. Лечението с глюкокортикостероиди в максимална доза се провежда до постигане на изразен клиничен ефект (според клиничните и лабораторни показатели за активност). След постигане на ефекта дозата на хормоналните лекарства бавно се намалява, като се фокусира върху предложената схема, за да се предотвратят синдромите на „оттегляне или намаляване на дозата“, но спазвайки същото. принцип на индивидуализация (Таблица 3).

Таблица 3. Приблизителна схема за намаляване на дозите на преднизолон при постигане на терапевтичен ефект

Преднизолон mg

Глюкокортикостероидите се предписват в комбинация с калиеви добавки, витамини, плазмени и кръвопреливания и, ако е необходимо, с анаболни лекарстваи други симптоматични средства(диуретици, антихипертензивни средства, АТФ, кокарбоксилаза и др.). При острия и подостър ход на SLE от трета степен на активност, преобладаването на бъбречна патология (нефротичен и нефритен синдром) или централната нервна система, както и при наличие на признаци на тежка лупусна криза, глюкокортикоидите от самото началото трябва да се дава в големи дози (40-60 mg преднизон или преднизон, 32 -48 mg триамцинолон, 6-9 mg дексаметазон). Ако състоянието на пациента не се подобри в рамките на 24-48 часа, тогава дозата на лекарството се увеличава с 25-30%. Големи дози кортикостероиди се прилагат поне 1-1,5 месеца (а при лупусен нефрит - 3 месеца или повече), след което дозата бавно се намалява според препоръчания режим. При намаляване на дозата трябва да се добавят хинолин и други агенти. През последните години при SLE III степен на активност, особено при тежко увреждане на бъбреците и централната нервна система, супресивната терапия започва с интравенозно приложениеголеми дози метилпреднизолон - пулсова терапия (1 g на ден в продължение на 3 дни), след което се преминава към описания по-горе режим на супресивна терапия. Пулсовата терапия се понася добре от пациентите; нежеланите реакции (зачервяване на лицето, повишено кръвно налягане, известна възбуда) бързо изчезват след края на интравенозната инфузия.

При умерена активност на SLE (степен II) в началото на подострия курс или след лечение с активност степен III дозата на кортикостероидите трябва да бъде по-ниска (преднизолон 30-40 mg, триамцинолон 24-32 mg, дексаметазон 3-4 mg на ден). ден).

При минимална активност SLE (степен I) обикновено 15-20 mg преднизолон или друго лекарство в еквивалентна доза (12-16 mg триамцинолон, 2-3 mg дексаметазон) е достатъчно, за да получите положителен резултат; след това дозата постепенно се намалява до поддържаща. Лечението с кортикостероидни лекарства обикновено не може да бъде напълно преустановено поради бързо влошаване на състоянието, така че е важно поддържащата доза да е минималната необходима за контрол на болестното състояние. Поддържащата доза на кортикостероидите обикновено е 5-10 mg, но може да бъде и по-висока.

При много пациенти се развиват странични симптоми като кушингоид, хирзутизъм, екхимоза, стрии, акне, но те не изискват значителна допълнителна терапия. Следните усложнения са по-опасни: стероидна язва, обостряне на фокална инфекция, нарушения минерален метаболизъм, психози и др. За да се предотвратят усложнения или да се контролират вече развилите се усложнения, предвид жизненоважното значение на дългосрочната терапия, трябва да се спазват определени условия. По този начин, за да се предотврати развитието на пептична язва, пациентите се препоръчват да се хранят редовно; необходимо е да се изключат пикантни, дразнещи ястия; храната трябва да бъде механично нежна; Препоръчително е да се използват алкализиращи средства, особено при развити диспептични симптоми, и спазмолитици (папаверин, ношпа и др.). При наличие на фокални стрептококови и стафилококови или туберкулозни инфекции в комплексното лечение трябва да се включи антиинфекциозна терапия. При предписване на антибиотици е необходимо да се следи чувствителността на микробната флора и поносимостта на лекарствата от пациентите. Ако пациентът бъде намерен фокална туберкулоза, кортикостероидните хормони трябва да се предписват в комбинация с противотуберкулозни лекарства (изотиазид, стрептомицин и др.). Развитата локална (млечница, пиелит) или обща (сепсис) кандидоза не е противопоказание за продължаване на глюкокортикоидната терапия, при условие че нистатин се приема 500 000 единици 3-6 пъти на ден или леворин 500 000 единици 4-6 пъти на ден в продължение на 7 дни и повече. контрол на общото състояние на пациентите, изолиране в остъргвания, култури от кандида, реакции на аглутинация и утаяване с антиген. В случай на инфекциозни усложнения дозата на кортикостероидните лекарства не само не трябва да се намалява, но поради временно потискане на функцията на надбъбречната кора при някои пациенти, подложени на надеждна антиинфекциозна защита, тя дори трябва да се увеличи.

За да се предотвратят нарушения в минералната и водната обмяна (отделяне на калий, калций, фосфор и задържане на натрий и вода), често съпроводени с отоци, е необходимо да се контролира съдържанието на калий в кръвта. При хипокалиемия се прилага калиев хлорид перорално по 1-2 g 3-4 пъти на ден, след разтваряне във вода, обикновено до 5 g на ден, или калиев ацетат (15% разтвор, 3-4 супени лъжици на ден).

Загубата на калций и фосфор от организма обикновено се проявява при СЛЕ като дифузна остеопороза и затова се препоръчва да се приема анаболни стероиди(например Nerobol 5 mg 3-4 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици и т.н.).

Несъмнено противопоказание за продължаване на лечението с кортикостероиди е стероидната психоза или повишените гърчове (епилепсия). Възбудата (безсъние, еуфория) не е индикация за спиране на лечението. Това състояние може да се облекчи със седативи (валериана, бромиди от момина сълза в стандартни дози), резерпин (0,25 mg 2-3 пъти на ден), аминазин (0,025 g през нощта или под формата на 2,5% разтвор, 1 ml интрамускулно).

Въпреки високата ефективност на глюкокортикостероидите, все още има случаи на тежка SLE, при които горната терапия е недостатъчна. На такива пациенти се предписват имуносупресори (виж) от алкилиращата серия (циклофосфамид) или антиметаболити (азатиоприн).

Показания за употребата на имуносупресори при SLE: 1) висока степен на активност на заболяването, включваща много органи и системи в процеса, и c. бъбречни особености (както при нефротичен, така и при нефритен синдром); бъбречен синдромзаема особено място в показанията за имуносупресивна терапия; така, дори и в отсъствието на други клинични признациАктивността на SLE, бъбречното увреждане изисква ранно, масивно и по-продължително приложение на имуносупресори поради автоимунния генезис на лупусния нефрит, тежки съпътстващи нарушения на хуморалния и клетъчния имунитет; 2) необходимостта от намаляване на „огромната“ доза кортикостероиди поради изразени странични ефекти (бързо значително наддаване на тегло, артериална хипертония, стероиден диабет, тежка остеопороза, спондилопатия и др.) Или поради индивидуалните характеристики на пациентите (конституционално затлъстяване, юношески и менопаузални периоди).

Понастоящем по-често се използват циклофосфамид и азатиоприн (Imuran) в дози от 1-3 mg/kg (обикновено 100 до 200 mg на ден). През последните години, когато се провежда пулсова терапия с метипред, към системата се добавя 1 g циклофосфамид еднократно и след това пациентът се прехвърля на перорален азатиоприн. В този случай пациентите едновременно получават от 10 до 40 mg преднизолон на ден (в случай на дифузен гломерулонефрит с нефротичен синдром). Курсът на лечение с имуносупресори в болница е 2-2,5 месеца, след което дозата се намалява до поддържаща (50-100 mg на ден) и лечението продължава в амбулаторни условия с редовно наблюдение в продължение на много месеци (до 3 години). .

Наблюденията показват, че забележим ефект при употребата на имуносупресори се наблюдава от 3-4-та седмица от лечението, което налага комбинирането на цитотоксични имуносупресори с малки дози кортикостероиди, особено при остър полиартрит, ексудативен плеврити перикардит, когато е необходимо бързо противовъзпалително действие. Комбинираната терапия може да постигне положителен ефект с малки и средни дози кортикостероиди.

Имуносупресивните лекарства са ефективни при SLE в 40-80% от случаите, в зависимост от хода на заболяването и времето на лечение. Категорично е установено, че при острия ход на SLE имуносупресорите трябва да се предписват възможно най-рано, без да се очаква ефектът от предишна масивна кортикостероидна терапия, особено в случаите на лечение на юноши и жени в менопауза, при които „потискащ“ масивен кортикостероид терапията води до най-тежките усложнения: спондилопатии с вертебрални фрактури, асептична некрозабедрени глави. На 3-4-та седмица от лечението с имуносупресори общото състояние на пациента се подобрява, симптомите на артрит, плеврит, перикардит, кардит и пневмонит отшумяват; малко по-късно (на 5-6 седмица), ESR и други показатели за възпалителна активност и протеинурия намаляват; седиментът в урината се подобрява, нивото на серумния комплемент и неговия трети компонент (С3) се нормализира. Бавно и само при 50% от пациентите титърът на антителата срещу ДНК намалява и LE клетките изчезват. Лабораторните критерии за ефективността на терапията все още не са достатъчно ясно разработени.

Устойчиво подобрение (намаляване на активността на заболяването с поне една стъпка, стабилизиране на лупусния нефрит, нормализиране на показателите за възпалителна активност, ясно намаляване на титрите на антитела срещу ДНК и изчезване на LE клетки) се наблюдава само след 4-6 месеца терапия, а екзацербацията на заболяването може да бъде предотвратена само след курс от много месеци на лечение с поддържащи дози. Ето защо диспансеризиранепациенти и проследяването им със СЛЕ е задължително.

Ясен критерий за ефективността на имуносупресивната терапия е изчезването на кортикостероидната резистентност: възможността за намаляване на дозата на кортикостероидите до минимум, който позволява поддържане на противовъзпалителния ефект, или възможността за пълно премахване на тези лекарства.

Страничните ефекти на имуносупресорите и усложненията по време на тяхното приложение са свързани с цитотоксичен ефект върху активно пролифериращи клетки като костен мозък, стомах и черва, космени фоликули, гонади и др. Намаляването на активността на имунокомпетентната система е придружено от потискане на имунната система и намаляване на устойчивостта към инфекции. Страничният ефект се проявява чрез инхибиране на хемопоезата (левко-, неутропения, тромбоеритроцитопения), склонност към вторична инфекция, диспептични разстройстваи т.н. Лекарството се спира само ако се развие бактериална инфекцияи тежка цитопения (съдържание на левкоцити под 2,0 109/l, брой на тромбоцитите под 100,0 109/l). В случай на хематологични усложнения, едновременно с премахването на цитостатиците, дозата на кортикостероидите трябва да се увеличи до 50-60 mg на ден, а понякога и повече, докато се възстанови първоначалната кръвна картина. При инфекциозни усложнения се провежда активна антибиотична терапия. Други усложнения изчезват, когато дозата на имуносупресора се намали и се предпише симптоматична терапия (дори след пълна алопеция косата расте отново).

Комплексната терапия при пациенти със SLE трябва да включва витамини С и група В на курсове с продължителност 2-3 месеца, особено в периоди на тежък дефицит на витамини (зима, пролет), както и по време на обостряне на заболяването, ако е необходимо да се повишат дозите на хормони. Предписвайте 6% разтвор на витамин B1, 1 ml дневно (30-40 инжекции), 2,5% (20 инжекции) или 5% (10 инжекции), разтвор на витамин B6, 1 ml през ден, редувайки се с витамин B12, 200 mcg (20 инжекции). Витамин В2 (рибофлавин) се прилага перорално по 0,02 g 3 пъти на ден в продължение на 1 месец, особено с развитието на арибофлавиноза (ъглов стоматит, малинов езики т.н.).

Поради факта, че редица пациенти изпитват болка в ставите и ограничение на движенията за дълго време (главно поради сублуксации), когато активният висцерит отшуми, могат да се използват упражнения и масаж под контрола на общото състояние и състоянието на вътрешните органи.

Не се препоръчва физиотерапевтично и балнеолечение при СЛЕ. Често началото на заболяването или неговото обостряне се провокира от ултравиолетово облъчване на ставите, използване на радонови бани и слънчева светлина.

ПредотвратяванеНасочен към предотвратяване на:

1) екзацербации и прогресия на заболяването и

2) появата на болестта.

За да се предотврати прогресирането на SLE, адекватна, рационална комплексна терапия се провежда своевременно, тъй като само с ранно лечение с кортикостероиди в дози, съответстващи на активността на заболяването, е възможно да се предотврати увреждане на бъбреците и централната нервна система. , което несъмнено подобрява прогнозата. На първо място, пациентът трябва да бъде убеден в целесъобразността на продължително продължително лечение и спазване на следните инструкции:

1) консултирайте се с лекар своевременно, ако здравословното ви състояние се промени, и се подлагайте на редовни медицински прегледи;

2) приемам хормонални лекарствав строго определена доза;

3) спазвайте дневен режим, включващ 1-2 часа сън през деня и диета с ограничен прием на сол и въглехидрати, богата на протеини и витамини;

4) не правете слънчеви бани, не преохлаждайте;

5) избягвайте различни хирургични интервенции, ваксинации, поставяне на ваксини, серуми (само по доживотни показания);

6) при спазване на защитния режим, не забравяйте за внимателното, изключително важно втвърдяване: сутрешна гимнастика, триене с топла вода, дълги разходки на чист въздух, неуморителни упражнения;

7) в случай на обостряне на фокална или интеркурентна инфекция се изисква почивка на легло, антибиотици и десенсибилизираща терапия. Лечението на фокалната инфекция трябва да бъде продължително, предимно консервативно. Само ако е абсолютно необходимо, е възможна хирургична интервенция с повишени дози глюкокортикостероиди и антибиотици;

8) за пациенти с увреждане на кожата, за да се предпазят от слънчевите лъчи, се препоръчва да намазват лицето си с крем "Luch" или фотозащитни мехлеми, преди да излязат навън, да използват фотозащитен филм, пудра със салол. Ако лицето е червено, смажете кожата с глюкокортикостероидни мехлеми (преднизолон, дексаметазон).

Препоръчително е да се препоръча на пациентите да водят дневник за това как се чувстват и дозите на лекарствата, които използват. Във всеки конкретен случай лекарят трябва ежегодно да изписва поетапна епикриза с подробно описание на състоянието на пациента през годината: наличие на обостряния, предишни интеркурентни инфекции и стресови ситуации, работоспособност, промени в лечението, данни от клинични и лабораторни изследвания. По време на периода на хормонално лечение всички пациенти трябва да бъдат постоянно наблюдавани от лекар. При постигане на пълна ремисия глюкокортикостероидите се спират, но пациентите трябва да бъдат наблюдавани още 2-3 години. На пациентите се провежда противорецидивно лечение (хинолин и антихистамини, витамини интрамускулно и перорално) - веднъж годишно, през есенно-пролетния период.

За първична профилактиказаболявания, както при ревматизма, трябва да се разграничи групата на „застрашените“. Необходимо е преди всичко да се изследват роднини на пациенти със СЛЕ. Ако имат дори един от следните симптоми - персистираща левкопения, повишена СУЕ, хипергамаглобулинемия, наличие на антитела срещу ДНК и др. - е необходимо да се препоръча същата защитна схема, както при пациенти със СЛЕ. Тези лица също трябва да избягват прекомерно излагане на слънце и хипотермия; За тях са противопоказни ваксинации, калолечение и др.

Особено внимание трябва да се обърне на пациенти с изолирани кожни лезии (дискоиден лупус). В тези случаи за предотвратяване на генерализиране на процеса не може да се провежда UV облъчване, лечение със златни препарати, балнеолечение и др.

Прогноза SLE се подобри значително през последните години. При ранно разпознаване и адекватно системно лечение е възможно да се постигне ремисия при 90% от пациентите и да се удължи продължителността на живота с много години. Въпреки това, при 10% от пациентите, особено с ранен лупусен нефрит, прогнозата остава лоша.

Ребров А.П.
Доктор на медицинските науки Проф., ръководител на катедрата по болнична терапия, Медицински факултет, Саратовска държава медицински университет(SSMU).

Системен лупус еритематозус е заболяване, което се развива на базата на генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните процеси, водещо до образуване на имунокомплексно възпаление, което води до увреждане на много органи и системи.

Честотата на SLE е 4-250 случая на 100 000 души население годишно. В Съединените щати годишната честота на SLE е 50-70 нови случая на 1 милион население.

Повече от 70 процента Заболяването се проявява на възраст 14-40 години, пикът на заболеваемостта настъпва на 14-25 години. Съотношението жени-мъже е от 8:1 до 10:1, при децата - 3:1.

Етиология

Задействащата роля на РНК-съдържащи и бавни вируси (ретровируси):
1. образуване на антитела срещу вируси, съдържащи ДНК и РНК,
2. наличието на парамиксовирусни цитоплазмени включвания,
3. наличието на тубулоретикуларни структури в епитела и вътре в лимфоцитите,
4. включвания от типа C-oncornovirus в бъбречни и кожни биопсии.

Значение:
1. генетични фактори (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. ендокринни фактори (ефект на естрогени),
3. фактори на околната среда (ултравиолетова радиация, излагане на бактериални и вирусни инфекции, лекарства).

Системният лупус еритематозус е имунно комплексно заболяване, което се характеризира с неконтролирано производство на антитела, които образуват имунни комплекси, които причиняват различни знацизаболявания.

CEC се отлагат в субендотелния слой на базалната мембрана на кръвоносните съдове в много органи.

Мястото на фиксиране на отлагания (кожа, бъбреци, хориоиден сплит, серозни мембрани) се определя от такива параметри на антигена или антитялото като размер, заряд, молекулна конфигурация, клас имуноглобулини и др.

Клинична картина
Кожните лезии са много разнообразни, в 20-25% кожният синдром е началният признак на заболяването, в 60-70% се появява на различни етапизаболявания.

Има 28 варианта на кожни промени при SLE от еритематозни петна до тежки булозни обриви.

Увреждане на ставите и периартикуларните тъкани - артралгия при 100% от пациентите, тендинит, тендовагинит, асептична костна некроза - при 25% от пациентите.

Миалгия - при 35 - 45% от пациентите.

Увреждане на белите дробове:
1. в 50-80% - сух и излив плеврит,
2. васкулит,
3. пневмонит.

Увреждане на сърцето и кръвоносните съдове
1. перикардит - често сух, излив,
2. миокардит,
3. ендокардит - най-често митрална, също аортна, трикуспидна клапа,
4. артерии със среден и малък калибър,
5. аорта и нейните клонове,
6. тромбоза на големите съдове на крайниците,
7. тромбофлебит

Увреждане на стомашно-чревния тракт и черния дроб - в 50% от случаите:

Увреждане на хранопровода - 10-15%, исхемия на стената на стомаха и червата, хепатомегалия - 25-50%.

Бъбречно увреждане

Лупусен нефрит: активни форми
1. бързо прогресиращ,
2. нефрит с нефротичен синдром,
3. нефрит с тежък нефритен синдром

Нефрит с минимален уринарен синдром

Увреждане на нервната система
1. васкулопатия - 65%,
2. тромбоза и истински васкулит - 15%,
3. инфаркти и кръвоизливи,
4. увреждане на антитела и имунен комплекс

Клинични проявления:
1. главоболие,
2. психични разстройства
3. увреждане на черепните и периферните нерви,
4. гърчове,
5. зрителни смущения,
6. преходни смущениямозъчно кръвообращение.

Лабораторни изследвания
1. LE клетки - 50-80%,
2. антинуклеарни антитела,
3. антитела към двойноверижна ДНК - 50%,
4. антитела към едноверижна ДНК - 60-70%.
Нормоцитна и нормохромна анемия, левкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения.

Класификация на SLE
Вариант на протичане: остър, подостър, хроничен,

Степен на активност: I - минимална, II - умерена, III - висока

Критерии за диагностициране на системен лупус еритематозус (Американска асоциация по ревматология, 1982 г.).

Еритема по бузите, над маларните изпъкналости, дискоидни лезии на лупус, фоточувствителност, язви в устата или носа, неерозивен артрит, плеврит или перикардит, персистираща протеинурия повече от 0,5 g на ден или промени в уринарния седимент, гърчове и психози , Хемолитична анемия или левкопения или тромбоцитопения, наличие на LE клетки или антитела срещу ДНК или SM антитела или фалшиво положителна реакция на Васерман, наличие на ANF.

Наличието на 4 признака прави диагнозата надеждна.

За поставяне на диагнозата СЛЕ от голямо значение са младата възраст, женският пол, персистиращата треска, значителната и бърза загуба на телесно тегло и засиленият косопад.

Лечение на системен лупус еритематозус

Системен лупус еритематозус (СЛЕ) - автоимунно заболяване, чиято патогенеза се основава на дефекти в имунорегулацията, водещи до неконтролирана хиперпродукция на автоантитела към компонентите на собствените тъкани и развитие на хронично възпаление, засягащо много органи и системи.

Следните се използват за лечение на SLE:
1. Основни методи на патогенетична терапия,
2. Методи на интензивна терапия,
3. Допълнителни методи на патогенетична терапия,
4. Помощни средства

Абсолютни показания за лечение с глюкокортикостероиди на SLE:
1. Висока възпалителна активност,
2. Увреждане на вътрешните органи, предимно нефрит,
3. Увреждане на централната нервна система,
4. Хематологични нарушения.

Преобладаващата доза преднизолон е 1-1,5 mg/kg на ден, средно около 60 mg/ден, за 4-8 седмици с постепенно намаляване до поддържаща доза от 5-10 mg/ден, която се приема продължително време. време, често за цял живот, преходът от доза преднизолон 60 mg/ден към доза 35-40 mg/ден отнема 3 месеца, а към доза 15-20 mg/ден - 6 месеца.

Основни лекарства за лечение на СЛЕ

Глюкокортикостероиди за перорално приложение . Най-често се използват преднизолон, метилпреднизолон (метипред, медрол), рядко се използват или като алтернатива триамсинолон.

Глюкокортикостероиди за интравенозно приложение (пулсова терапия). Най-често използваните са метилпреднизолон (метипред, солумедрол, урбазон).

Имуносупресори. Най-често използваните са циклофосфамид (циклофосфамид), азатиоприн (имуран). Рядко използвани или като алтернатива - хлорамбуцил (хлорбутин), метотрексат, циклоспорин А (Сандиммун).

Аминохинолинови производни . Най-често използваният е хидроксихлорохин (Plaquenil). Използват се рядко или като алтернатива - хлорохин (Delagil).

Схеми за използване на основни лекарства за лечение на SLE

Преднизолон перорално.
1. супресивна терапия - 1-1,5 mg/kg/ден (средно 50-60 mg/ден) 4-8 седмици,
2. поддържаща терапия - 5-10 mg/ден (10-15 години, често доживотно).

Метилпреднизолон интравенозно.
1. супресивна терапия - 500-1000 mg в съответствие с режима на интензивно лечение,
2. поддържаща терапия - 500-1000 mg веднъж месечно (до 24 месеца).

Циклофосфамид интравенозно.
1. супресивна терапия - 500 mg веднъж седмично в продължение на 4 седмици или 1000 mg 1-2 пъти с комбинирана терапия или 200 mg през ден 10 пъти (до обща доза от 2000 mg на месец).
2. поддържаща терапия - 1000 mg веднъж месечно в продължение на 6 месеца, след това 200 mg веднъж седмично с увеличаване на интервала между инжекциите (до 5 години).

Азатиоприн.
1. супресивна терапия - 100-150 mg / ден,
2. поддържаща терапия - 50-100 mg/ден (до 5 години).

Хидроксихлорохин.
1. супресивна терапия - 600 mg/ден,
2. поддържаща терапия - 200-400 mg/ден (продължително, често доживотно).

Интензивна терапия на системен лупус еритематозус

Основни показания за използване на импулсна терапия:

Активен лупусен нефрит (особено с нефротичен синдром, артериална хипертония, бързо повишаване на нивата на креатинин), Остро тежко увреждане на централната нервна система (менингоенцефалит, енцефаломиелополирадикулоневрит, напречен миелит), Хематологична криза, дълбока тромбоцитопения, язвена некроза кожен васкулит, Белодробен васкулит, Висока активност на заболяването, устойчив на терапия.

Основният метод за интензивна терапия на системен лупус еритематозус - пулсова терапия - се провежда с метилпреднизолон в доза 500-1000 mg / ден интравенозно.

Прилагат се дози под 1000 mg метилпреднизолон дневно с повишен риск от странични ефекти - при пациенти в напреднала възраст, при наличие на висока артериална хипертония, тежка сърдечна недостатъчност и др.

Дексаметазон се използва по-рядко в средна доза от 100-150 mg на ден според различни схеми.

Препоръчително е да използвате следните схеми:

Месечен прием на 1000 mg метилпреднизолон за 1 година, Комбинирана (с добавяне на 1000 mg циклофосфамид) импулсна терапия, както тридневна, така и програмна за една година.

Най-често срещаните техники за интензивно лечение:

Класическа пулсова терапия от 1000 mg метилпреднизолон на ден интравенозно в продължение на 3 последователни дни (3000 mg на курс), IV приложение на намалени дози метилпреднизолон (250-500 mg/ден) до достигане на обща доза от около 3000 mg на курс, Месечно интравенозно приложение на 1000 mg метилпреднизолон за 6-12 месеца, Комбинирана пулсова терапия IV 1000 mg метилпреднизолон 3 дни подред + 1000 mg циклофосфамид на 1-ви или 2-ри ден (метилпреднизолон и циклофосфамид се прилагат последователно), Ежемесечно i.v. приложение на 1000 mg метилпреднизолон + 1000 циклофосфамид за 12 месеца, месечно интравенозно приложение на 1000 mg циклофосфамид за 12 месеца.

Не се препоръчва да се намалява дозата на пероралния преднизолон веднага след пулсова терапия с глюкокортикостероиди (възможен е синдром на временно отнемане).

Допълнителни методи за патогенетична терапия на SLE

Плазмаферезата е метод на избор при остри състояния и изключително висока активност на заболяването и резистентност към терапия.

Плазмаферезата се провежда в курс от 3-6 процедури през ден или 2 пъти седмично, както и програмно - веднъж месечно всеки месец в продължение на година или повече, като за избягване на rebound синдрома винаги се комбинира с последващо интравенозно приложение на глюкокортикоиди и циклофосфамид.

Синхронен интензивна терапия: провеждане на курс на плазмафереза ​​(3-6 процедури), последван от комбинирана пулсова терапия с глюкокортикоиди и циклофосфамид.

Веднага след първата процедура на плазмафереза ​​се извършва последователно приложение на 1000 mg метилпреднизолон и 1000 mg циклофосфамид; след многократни сесии на плазмафереза, по време на курс на лечение, само метилпреднизолон се прилага интравенозно в доза от 500-1000 mg.

Синхронна интензивна терапия може да се провежда и ежемесечно в продължение на 12 месеца или повече.

Интравенозно приложение на имуноглобулин (сандоглобулин, нормален човешки имуноглобулин): Блокада на FC рецептори и FC-зависим синтез на автоантитела, Антиидиотипна активност, Модулация на Т-лимфоцитната активност и синтеза на цитокини, Промени в структурата и разтворимостта на циркулиращите имунни комплекси.

Използването на имуноглобулини интравенозно е метод на избор при тежка персистираща тромбоцитопения и резистентност към терапията на лупусния нефрит. Препоръчва се лекарството да се прилага в доза 400-500 mg/kg на ден в продължение на 3-5 последователни дни. след това веднъж месечно в продължение на 6-12 месеца.

Циклоспорин А - механизмът на действие при SLE е свързан с инхибирането на синтеза на интерферон-алфа и е в състояние да потисне експресията на CD40 лиганда върху Т-лимфоцитната мембрана.

При SLE се използват ниски дози циклоспорин А (по-малко от 5 mg/kg/ден, по-често 2-2,5 mg/kg/ден). Доказано е ефективен при лупуснефрит (изразен антипротеинурен ефект) и тромбоцитопения. анемия и левкопения, кожни прояви на SLE, полисерозит и артрит, рефрактерен на терапия. По време на лечението с циклоспорин А нивото на антикардиолипиновите и антиагрегантните антитела намалява.

Циклоспорин А- алтернативно лекарство от втора линия за непоносимост и неефективност на глюкокортикостероиди и цитостатици. Циклоспорин А може да се предписва по време на бременност.

Миофетил Микофелат(Cellcept) е селективен имуносупресор. Активното съединение, микофеноловата киселина, е неконкурентен инхибитор на ензима, който ограничава скоростта на синтеза на гуазин нуклеатиди и проявява по-скоро цитостатична, отколкото цитотоксична активност.

По-изразен антипролиферативен ефект срещу Т- и В-лимфоцитите, има антипролиферативен ефект срещу мезангиалните клетки на бъбреците и потиска образуването на антитела.

При пациенти със СЛЕ с бъбречно увреждане е алтернатива на азатиоприн и циклофосфамид с по-добра поносимост.

"Биологични агенти" - антиидиотипни моноклонални антитела, интравенозен имуноглобулин, моноклонални антитела към IL-10.

Автоложна трансплантация на стволови клетки.