Системни реакции по време на възпаление. "Синдром на системен възпалителен отговор"

СИВО - системна реакциятялото до различни тежки увреждания на тъканите.

Иницииращ фактор, който задейства освобождаването на медиатори системно възпаление, могат да бъдат от най-различен произход – инфекция, травма, исхемия, кръвозагуба, изгаряния. Изброените влияния прехвърлят полиморфонуклеарните клетки (неутрофили, базофили, гранулоцити) и ендотелните клетки в състояние на "кислородна експлозия", резултатът от тази трансформация е мощно хаотично освобождаване на тези клетки в кръвния поток голямо количествовещества, които имат многопосочно действие и са медиатори на MODS.

В момента са известни около 200 такива медиатори. Основните са: цитокини, ейкозаноиди, азотен оксид (NO, интерферони, тромбоцит-активиращ фактор, фибронектин, кислородни радикали.

Кумулативните ефекти на медиаторите на увреждане образуват генерализиран системен възпалителен отговор или синдром на системен възпалителен отговор– господа ( СИВО).

Етапи на развитие на SIRS (Таблица 9)

ЕТАП 1. Локално производство на цитокини в отговор на нараняване или инфекция. Цитокините са способни да извършват редица защитни функции, участващи в процесите на заздравяване на рани и защитаващи клетките на тялото от патогенни микроорганизми.

ЕТАП 2. Освобождаване на малко количество цитокини в системното кръвообращение.Дори малки количества медиатори могат да активират макрофагите, тромбоцитите и производството на растежен хормон. Развиващата се острофазова реакция се контролира от провъзпалителни медиатори и техните ендогенни антагонисти, като интерлевкин-1 антагонисти, 10, 13; фактор на туморна некроза. Поради баланса между цитокините, невротрансмитерните рецепторни антагонисти и антителата в нормални условиясъздават се предпоставки за зарастване на рани, унищожаване на патогенни микроорганизми и поддържане на хомеостазата.

ЕТАП 3. Обобщение възпалителна реакция . Ако регулаторните системи не са в състояние да поддържат хомеостазата, разрушителните ефекти на цитокините и други медиатори започват да доминират, което води до нарушаване на пропускливостта и функцията на капилярния ендотел, образуването на отдалечени огнища на системно възпаление и развитието на моно- и полиорганна дисфункция.

Редица изследвания потвърждават, че в основата на патогенезата на MODS е именно дисеминирана възпалителна реакция, придружена от активиране и освобождаване голямо количествобиологично активни съединения.

Синдром на множествена органна недостатъчност
(MON) определение. Етиология. Патогенеза

MOF обикновено се разбира като тежка неспецифична стресова реакция на тялото, дефицит на две или повече функционални системиуниверсално увреждане на всички органи и тъкани на тялото от агресивни медиатори на критично състояние с временно преобладаване на симптомите на една или друга органна недостатъчност - белодробна, сърдечна, бъбречна и др. Основната характеристика на MODS е неконтролируемостта на развитието увреждане на животоподдържащ орган или система до такава дълбочина, след което е необходимо да се констатира неспособността на органа да функционира в интерес на поддържането на жизнените важни функциикато цяло и поддържането на неговата структура в частност. Непосредствените фактори, които определят тежестта на полиорганната дисфункция, са различната способност на органите да издържат на хипоксия и намален кръвен поток, естеството на шоковия фактор и първоначалния функционално състояниесамият орган. Според етиологията MODS се разделят на два основни вида:

1 MODS, възникнали поради влошаване на всяка патология, когато една или повече жизнени функциистанат толкова повредени, че е необходима изкуствена подмяна.

2 Ятрогенни MODS.

Има три основни фази в развитието на синдрома на MODS.

фази в развитието на pon (Таблица 10)

Индукционна фаза, резултатът от което е синтезът на цяла серия хуморални фактори, предизвиквайки системен възпалителен отговор.

Каскадна фаза, придружено от развитие на остро белодробно увреждане, активиране на каскади на системата каликреин-кинин, арахидонова киселина, система за кръвосъсирване и други.

Фаза на вторична автоагресия, изключително изразена органна дисфункция и стабилен хиперметаболизъм, при който тялото на пациента губи способността самостоятелно да регулира хомеостазата.

Синдромът на MODS трябва да се счита за най-голям тежка степен SIRS е генерализирано възпаление, което причинява увреждане на органната функция.

В светлината модерни идеиСистемният възпалителен отговор идентифицира основните пътища за развитие на MODS.

основни начини за развитие на пон (Таблица 11)

Основни модовее пряк резултат от излагане на определен увреждащ фактор от всякаква етиология. В същото време признаците на органна дисфункция се появяват рано. Пример за този тип MOF може да бъде полиорганна дисфункция при политравма или тежки изгаряния.

Вторични MODSсе развива след латентната фаза и е резултат от генерализиран системен отговор на организма към увреждащ фактор.

Септичният вариант на MOF може да се разглежда като класическа вторична органна недостатъчност, проява на изключително тежък системен отговор на инфекциозна инвазия.

Фундаментално важен прогностичен признак е навременната оценка на броя на системните дисфункции. Така, при повреда на една система, смъртността е 25-40%, за две - 55-60%, за три - 75-98%, а с развитието на дисфункция на четири или повече системи, смъртността се доближава до 100 %.

последователност на включването на системите по време на pon (Таблица 12)

В повечето случаи в самото общ изгледПоследователността на включването на системите в MOF е следната. начин:

синдром респираторни нарушения → енцефалопатия → синдром на бъбречна дисфункция → синдром на чернодробна дисфункция → стресови язви стомашно-чревния тракт

Проучване последните годинидоказа, че червата играят централна роля в патогенезата на развитието на полиорганна недостатъчност при критични състояния. Червата не са просто орган, отговорен за снабдяването на тялото с необходимите хранителни вещества. За поддържане целостта на чревната лигавица е необходимо да има хранителни вещества. Червата изпълняват ендокринни, имунни, метаболитни и механични бариерни функции. Много фактори участват в поддържането на целостта и регенерацията на мукозния слой на стомашно-чревния тракт. Това са стомашно-чревни пептиди, ентероглюкагон, тироксин, мастна киселина, хормон на растежа, пейерови петна, лимфоцити, макрофаги, имуноглобулин А в жлъчната секреция. Чревната стена е богато изградена лимфоидна тъкан, който взаимодейства с чревната бактериална флора и хранителните фактори; Обикновено бактериите и токсините от чревния лумен проникват в малки количества през системата на порталната вена в черния дроб, където се изчистват от Купфер и ретикуоендотелни клетки.

Чревната лигавица се обновява постоянно, има висока степен на метаболитна активност и поради това е по-уязвима към исхемия и атрофия. Ако епителните клетки са лишени от номинален приток на хранителни вещества, тогава има намаляване на активността на възпроизводството и клетъчната миграция, както и синтеза на ДНК и функцията на чревната бариера.

За първи път J. Meakins и J. Marshall през 1986 г. изказват хипотеза за развитието на MODS в резултат на промени в пропускливостта на чревната лигавица, което води до транслокация на бактерии и токсини в кръвоносната система. Тези автори също въведоха два много образни и често срещани израза: „Червата са двигателят на MODS“ (1986) и „Червата са недрениран абсцес на множествена органна недостатъчност“ (1993).

Доказано е, че хипоксичното увреждане на стомашно-чревната лигавица води до движение на ендотоксини и бактерии в мезентериума. Лимфните възли, а след това в кръвоносни съдове. Ендотоксиновата транслокация може да бъде сериозно увреждаща физиологични процеси, което се проявява с развитието на септично състояние. В най-тежката си форма това се проявява като MOF синдром.

В допълнение към бактериите и ендотоксините, увреждането на червата може да доведе до активиране на неутрофилите и освобождаване на мощни медиатори на системно възпаление - цитокини, ейкозаноиди и др. Това обстоятелство влошава перфузионните нарушения и дисфункция на органите.

От 1950 г., от създаването на първата ентерална диета от D. Baron, се провеждат изследвания върху възможностите за ранно ентерално хранене като фактор, който намалява тежестта на стресовата реакция и защитава чревната лигавица при критични състояния. Развитието през 70-80-те години на ново поколение ентерални смеси, състоящи се от ди- и тримерни молекули на липиди, въглехидрати и протеини, даде тласък на многоцентрови проучвания за оценка на ефективността на храненето с различни диети.

лечение pon (Таблица 13)

Прието е да се разграничават три патогенетично определени области на лечение:

Първопо значение и времева посока - елиминиране на провокиращия факторили заболяване, което инициира и поддържа агресивен ефект върху тялото на пациента (гнойно разрушаване, тежка хиповолемия, белодробна хипоксия, силно инвазивна инфекция и др.). Ако не се елиминира етиологичен факторВсяко, дори най-интензивното лечение на MODS е неефективно.

Второпосока - корекция на нарушения на притока на кислород, включително възстановяване на кислородо-транспортната функция на кръвта, лечение на хиповолемия и хемоконцентрация, облекчаване на хемореологични нарушения.

третопосока - заместване, поне временно, функции на увредения органили системи, използващи лекарства и екстракорпорални методи.

©2015-2019 сайт
Всички права принадлежат на техните автори. Този сайт не претендира за авторство, но предоставя безплатно използване.
Дата на създаване на страницата: 2016-08-20

В съответствие с решенията на международната консенсусна конференция на пулмолозите и специалистите по интензивно лечение през 1991 г., ключовите концепции, характеризиращи реакцията на организма към всяко инфекциозно възпаление ( инфектирана рана, изгаряне, перфорация кух орган коремна кухина, възпаление вермиформен придатък, пневмония, ендокардит и др.) характеризира Синдром на системен възпалителен отговор - SIRS (SIRS) (Bone R.C. et al., 1992). Системният възпалителен отговор (реакция) се причинява от освобождаването и неконтролираното разпространение на цитокини и провъзпалителни медиатори от първичната лезия инфекциозно възпалениев околните тъкани и след това в кръвния поток. Под тяхно влияние, с участието на активатори и макрофаги, се образуват и освобождават подобни ендогенни вещества в тъканите на други органи. Възпалителните медиатори могат да бъдат хистамин, фактор на туморна некроза, фактор за активиране на тромбоцитите, молекули на клетъчна адхезия, компоненти на комплемента, азотен оксид, токсични кислородни метаболити, продукти на липидна пероксидация и др.

Патогенеза на развитието на SIRS

При невъзможност имунна системаза гасене на генерализирането на разпространението на провъзпалителни фактори и повишаването на тяхната концентрация в кръвта, микроциркулацията се нарушава, пропускливостта на ендотелните капиляри се увеличава, миграцията на токсични вещества през интерендоталиалните "пукнатини" в органната тъкан, образуването на отдалечени огнища на системно възпаление, развитието функционален сриворгани и системи на тялото. Крайният резултатТози многофакторен и многоетапен патофизиологичен механизъм е развитието на DIC синдром, имунна парализа и множествена органна недостатъчност.

Изследванията обаче са установили, че синдромът на системния възпалителен отговор възниква не само при въвеждане на инфекция, но и в отговор на нараняване, стрес, соматични заболявания, лекарствени алергии, тъканна исхемия и др., т.е. е универсалната реакция на тялото към патологичен процес. Ето защо трябва да се говори за сепсиссамо когато синдромът на системния възпалителен отговор се развива, когато инфекциозните агенти навлизат в патологичния фокус и с развитието на дисфункция на органи и системи, т.е. Има поне два знака: инфекциозен фокус , което определя характера на патологичния процес и SSVR(критерий за проникване на възпалителни медиатори в системното кръвообращение).

Присъединяване признаци на дисфункция на органна система(критерий за разпространение на инфекциозно-възпалителна реакция извън първичния фокус) показва тежки формисепсис (Таблица 2). Трябва да се има предвид, че бактериемията може да бъде преходна и да не доведе до генерализиране на инфекцията. Но ако е станал отключващ фактор за SIRS и органно-системна дисфункция, в този случай ще говорим за сепсис.

SIRS класификация

СИВО	Диагнозата SIRS се поставя, когато са налице два или повече от следните клинични признаци: температура > 38 °C или< 36 °С ЧСС>90 удара/мин дихателна честота >20/мин или P CO2<32 кПа/мл (для больных, находящихся на ИВЛ) левкоцитоза > 12×10 9 /l или левкопения< 4х 10 9 /л >10% млади форми на левкоцити
сепсис	Състояние, при което се наблюдават поне два признака на SIRS при наличие на инфекциозно огнище, потвърдено чрез изолиране на патогена от кръвта
Тежък сепсис	Сепсис, придружен от появата на полиорганна недостатъчност, перфузионни нарушения (включително лактатна ацидоза, олигурия, остро разстройство психическо състояние) и развитие артериална хипотониякоригирани с помощта на методи за интензивно лечение
Септичен шок	Тежък сепсис, придружен от персистираща хипотония и перфузионни нарушения, които не могат да бъдат коригирани чрез адекватна инфузионна, инотропна и вазопресорна терапия. Индуцираната от сепсис/SIRS хипотония се отнася до SBP<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям септичен шок
Синдром на множествена органна недостатъчност	Нарушена функция на два или повече жизненоважни органа при пациенти с тежка SIRS, при които хомеостазата не може да се поддържа без специфични мерки за интензивно лечение

Концепция за двуфазен поток SIRS. Системният възпалителен отговор се основава на стартирането на цитокинова каскада, която включва, от една страна, провъзпалителни цитокини, а от друга, противовъзпалителни медиатори. Балансът между тези две антагонистични групи до голяма степен определя характера на протичането и изхода на процеса.

Има пет етапа в развитието на SIRS:

1) начален (индукционен) етап - представен от локален възпалителен отговор на влиянието на увреждащ фактор;

2) каскаден (медиаторен) стадий - характеризиращ се с прекомерно производство на възпалителни медиатори и тяхното освобождаване в системното кръвообращение;

3) етапът на вторична автоагресия, който се характеризира с развитието на клиничната картина на SIRS, образуването на ранни признаци на органна дисфункция;

4) етап на имунологична парализа - етап на дълбока имуносупресия и късни органни нарушения;

5) терминален стадий.

Вековното учение за сепсиса кулминира през последните десетилетия с разбирането, че този патологичен процес се основава на универсалната реакция на организма към увреждане - системна възпалителна реакция. С други думи, сепсисът е проява на системен възпалителен отговор в отговор на микробна агресия. При сепсиса обаче има не само свръхпроизводство на про- и противовъзпалителни медиатори и активиране на други регулаторни системи – от апоптоза и коагулация до освобождаване на хормони. При сепсис системната възпалителна реакция е нарушена, което дава възможност образно да се нарече „злокачествено интраваскуларно възпаление“ или „медиаторен хаос“. Тази реакция може да стане автономна, неконтролирана и независима от действието на иницииращия фактор. Координацията на усилията в изследването на сепсиса направи възможно уеднаквяването на неговата диагноза. Сепсисът се проявява чрез клинични признаци на системен възпалителен отговор при наличие на огнище на инфекция. Клиничните признаци на системен възпалителен отговор са прости. Те включват: телесна температура (сърцевина) повече от 38°C или по-малко от 36°C, тахикардия повече от 90 удара в минута, тахипнея повече от 20 удара в минута или PaCO2 под 32 mmHg. Чл., левкоцитоза повече от 12 000/mm3 или левкопения под 4000/mm3 или повече от 10% незрели форми на бели кръвни клетки. Тези симптоми при сепсис обаче се основават на дълбоки "задкулисни" процеси - освобождаване на цитокини и други медиатори, хипердинамични промени в кръвообращението, ендотелно увреждане, нарушена пропускливост на капилярните мембрани и белодробна функция. Диагностичната информационна стойност на тези признаци е много висока и при наличие на огнище на инфекция тези симптоми трябва да са тревожни, тъй като сепсисът е поетапен процес, който бързо води до развитие на полиорганна недостатъчност и дълбоки нарушения на хемодинамиката и кислорода транспорт под формата на септичен шок. Локалното възпаление, сепсисът, тежкият сепсис и полиорганната недостатъчност са звена в една и съща верига в реакцията на организма към възпаление, дължащо се на микробна инфекция. (Савельев V.S. (ред.) 80 лекции по хирургия, 2008 г.).

Системен възпалителен отговор и концепция за сепсис

Август 2006 г. отбеляза 15-ата годишнина от Консенсусната конференция за сепсис, която предложи стандартизираща терминология, свързана със синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS) и сепсиса. Петнадесетгодишният опит показва, че концепцията за системен възпалителен отговор има не само клинично, но и общобиологично значение.

Признаците на SIRS изглежда са чувствителни критерии за идентифициране на популация с риск от инфекциозни усложнения и служат като основа за водещ принцип за диагностициране на сепсис и други критични състояния. При адекватна клинична интерпретация симптомите на SIRS имат съществено диференциално диагностично значение. Честотата на откриване на признаци на SIRS в интензивните отделения е много висока - до 75%. Само при 25-50% от пациентите с признаци на SIRS се потвърждава неговата инфекциозна етиология. Освен това вероятността от инфекциозна причина ясно корелира с броя на откритите признаци.

Като се има предвид новото количество знания за системно възпаление от инфекциозен характер, беше призната необходимостта от разработване на концепцията за PIR0, която характеризира предразположението към инфекция (P), описва характеристиките на етиологията и локализацията на първичния фокус ( I), системният отговор на тялото (R) и наличието на органна дисфункция (0) .

През последните години настъпиха известни промени в микробиологичната структура на сепсиса. Ако преди 15-20 години етиологията на хирургичния сепсис беше доминирана от грам-отрицателни бактерии и Staphylococcus aureus, сега ролята на сапрофитните стафилококи, ентерококи и гъбички се увеличи значително. Към днешна дата в повечето големи мултидисциплинарни медицински центрове честотата на грам-положителния (Gr+) и грам-отрицателния (Gr-) сепсис е приблизително еднаква. Това се случи в резултат на нарастващата роля в патологията на грам-положителните бактерии като Streptococcus spp., Staphylococcus и Enterococcus spp. Честотата на изолиране на микроби, чиито имена преди това бяха напълно неизвестни на клиницистите, се увеличи. Причината за това е селекцията на резистентни микроби под въздействието на антибиотици, широкото използване на инвазивни диагностични и лечебни методи и влиянието на различни фактори, предизвикващи имуносупресия. ( Савелиев V.S. (ред.) 80 лекции по хирургия, 2008 г., Даценко Б.М., Шаповал С.Д., Кирилов А.В. Критерии за диагностика и прогноза на хирургичния сепсис Межд. Медицински журнал. - 2005 г.)

Сред хирургичните заболявания значително място заемат острите възпалителни заболявания на коремната и гръдната кухина и меките тъкани на тялото. Напредъкът в молекулярната биология осигури основата за преразглеждане на предишните идеи за същността на възпалението и регулирането на имунния отговор към него. Установено е, че универсалният механизъм, който определя физиологичните и патологичните процеси в организма, са междуклетъчните взаимоотношения.

Основната роля в регулацията на междуклетъчните взаимоотношения се играе от група протеинови молекули, наречена цитокинова система. В тази връзка сметнахме за уместно, преди да изложим конкретни проблеми на възпалителните заболявания, да предоставим кратка информация за съвременните представи за същността на възпалението и регулацията на имунния отговор към него.

Реакцията на организма към възпалението, независимо от локализацията на възпалителния процес, се развива в съответствие с общите модели, характерни за всяко остро възпаление. Възпалителният процес и реакцията към него се развиват с участието на множество възпалителни медиатори,включително цитокиновата система, по същите модели, както по време на въвеждането на инфекция, така и под въздействието на травма, огнища на тъканна некроза, изгаряния и някои други фактори.

Клиничните прояви на остри възпалителни заболявания, наред със симптомите, общи за възпалението, имат специфични симптоми, причинени от увреждане на един или друг орган, неговата локализация: например при остър апендицит и остър холецистит общите симптоми, характерни за възпалението, са болка, повишено тяло температура, левкоцитоза и ускорен пулс. Физическият преглед разкрива симптоми, специфични за всяко заболяване, което позволява да се разграничи едно заболяване от друго. Реакцията на организма при възпаление, при което функциите на жизненоважни системи на тялото не са нарушени,Наречен местен.

При флегмон или гангрена на засегнатия орган симптомите, характерни за възпалението, стават по-изразени и обикновено започват да се появяват признаци на дисфункция на жизненоважни системи на тялотопод формата на значителна тахикардия, тахипнея, хипертермия, висока левкоцитоза. Отговорът на тежко възпаление е системен и протича като тежко общо заболяваневъзпалителен характер, включващ почти всички системи на тялото в отговора. Този тип реакция, както е предложено от помирителната комисия на американските хирурзи (1992 г.), се нарича синдром на системния отговор на организма към възпаление (Sys­ актуален Възпалителни Отговор Синдром - господа).

Възпалението е адаптивна реакция на организма, насочена към унищожаване на агента, който е причинил възпалителния процес и възстановяване на увредената тъкан.

Възпалителният процес, който се развива със задължителното участие на възпалителни медиатори, може да бъде придружен предимно от локална реакция с типични локални прояви на заболяването и умерена, незабележима обща реакция на органите и системите на тялото. Местната реакция защитава тялото, освобождава го от патогенни фактори, разграничава „чуждото“ от „своето“, което допринася за възстановяването.

Медиатори на възпаление. INтази група включва много активни химични съединения: 1) цитокини (провъзпалителни и противовъзпалителни); 2) интерферони; 3) ейкозаноиди; 4) активни кислородни радикали; 5) кръвноплазмен комплемент; 6) биологично активни вещества и хормони на стреса (хистамин, серотонин, катехоламин, кортизол, вазопресин, простагландини, растежен хормон); 7) тромбоцитен активиращ фактор; 8) азотен оксид (N0) и др.

Възпалението и имунитетът функционират в тясно взаимодействие, те почистват вътрешната среда на тялото както от чужди елементи, така и от увредени, променени тъкани, последвано от тяхното отхвърляне Иотстраняване на последствията от щетите. Нормално функциониращите контролни механизми на имунната система предотвратяват неконтролираното освобождаване на цитокини и други възпалителни медиатори и осигуряват адекватен локален отговор на процеса (виж диаграмата).

Локална реакция на тялото към възпаление.Проникването на инфекция и излагането на други увреждащи фактори предизвикват активиране на комплемента, което от своя страна насърчава синтеза на С-реактивни протеини (С-3, С-5), стимулира производството на тромбоцитен активиращ фактор, образуването на опсонини, участващи в процес на фагоцитоза и хемотаксис. Основната задача на възпалителния фагоцитен отговор е да премахне микроорганизмите и да ограничи възпалението. През този период може да се появи преходна бактериемия. Микроорганизмите, попаднали в кръвта, се унищожават от неутрофилни левкоцити, макрофаги, които циркулират свободно в кръвта и клетки на Купфер, които действат като макрофаги. Най-важната роля в отстраняването на микроорганизми и други чужди вещества, както и в производството на цитокини и различни възпалителни медиатори, принадлежи на активираните макрофаги, както свободно циркулиращи в кръвта, така и резидентни, фиксирани в черния дроб, далака, белите дробове и други органи. Трябва да се подчертае, че клетките на Купфер, които принадлежат към резидентните макрофаги, съставляват повече от 70% от всички макрофаги в тялото. Те играят основна роля за отстраняване на микроорганизми в случай на преходна или персистираща бактериемия, продукти от разпада на протеини, ксеногенни вещества и неутрализиране на ендотоксини.

Едновременно с активирането на комплемента настъпва активиране на неутрофили и макрофаги. Неутрофилите са първите фагоцитни клетки, които се появяват на мястото на възпалението, освобождавайки реактивни кислородни радикали, които водят до увреждане и същевременно активиране на ендотелните клетки. Неутрофилите започват да секретират провъзпалителни и противовъзпалителни интерлевкини (IL), свързани с цитокиновата система. В същото време противовъзпалителните лекарства могат да отслабят ефекта на провъзпалителните интерлевкини. Благодарение на това се постига техният баланс и се намалява тежестта на възпалението.

Активиране на макрофаги.Макрофагите се появяват на мястото на нараняване в рамките на 24 часа от началото на възпалителната реакция. Активираните макрофаги транскрибират антигени (бактерии, ендотоксини и др.). Чрез този механизъм те представят антигени на лимфоцитите и насърчават тяхното активиране и пролиферация. Активираните Т-лимфоцити придобиват значително по-големи цитотоксични и цитолитични свойства и рязко повишават производството на цитокини. В-лимфоцитите започват да произвеждат специфични антитела. Поради активирането на лимфоцитите рязко се увеличава производството на цитокини и други възпалителни медиатори и възниква хиперцитокинемия. Участието на активираните макрофаги в развитието на възпаление е границата между локалните и системните отговори на възпалението.

Взаимодействието на макрофагите с Т-лимфоцитите и естествените клетки убийци чрез посредничеството на цитокини осигурява необходимите условия за унищожаване на бактерии и неутрализиране на ендотоксини, локализиране на възпалението и предотвратяване на генерализация на инфекцията. Естествените клетки убийци (NK клетки) играят важна роля в защитата на тялото от инфекция. Те произхождат от костния мозък и представляват субпопулация от големи гранулирани лимфоцити, които, за разлика от Т-клетките убийци, са способни да лизират бактерии и клетки-мишени, без първо да ги сенсибилизират. Тези клетки, подобно на макрофагите, отстраняват чужди за тялото частици и микроорганизми от кръвта, осигуряват адекватно производство на възпалителни медиатори и локална защита срещу инфекция и поддържат баланс между провъзпалителни и противовъзпалителни възпалителни медиатори. По този начин те предотвратяват нарушаването на микроциркулацията и увреждането на паренхимните органи от прекомерни количества произведени цитокини, локализират възпалението, предотвратяват развитието на тежка обща (системна) реакция на жизненоважни органи в отговор на възпалението и предотвратяват развитието на дисфункция на паренхимните органи .

От голямо значение за регулирането на острото възпаление чрез фактора на туморната некроза са протеиновите молекули, известни като ядрен фактор капа В, които играят важна роля в развитието на системния отговор на синдрома на възпалението и синдрома на множествена органна дисфункция. За терапевтични цели е възможно да се ограничи активирането на този фактор, което ще доведе до намаляване на производството на възпалителни медиатори и може да има благоприятен ефект чрез намаляване на увреждането на тъканите от възпалителни медиатори и намаляване на риска от развитие на органна дисфункция.

Ролята на ендотелните клетки в развитието на възпаление.Ендотелните клетки са връзката между клетките на паренхимните органи и тромбоцитите, макрофагите, неутрофилите, цитокините и техните разтворими рецептори, циркулиращи в кръвния поток, следователно ендотелиумът на микроваскулатурата реагира фино както на промените в концентрацията на възпалителни медиатори в кръвта, така и на тяхното съдържание извън съдовото легло.

В отговор на увреждане ендотелните клетки произвеждат азотен оксид (NO), ендотелиум, тромбоцитен активиращ фактор, цитокини и други медиатори. Ендотелните клетки са в центъра на всички реакции, които се развиват по време на възпаление. Именно тези клетки, след стимулиране с цитокини, придобиват способността да „насочват“ левкоцитите към мястото на увреждане.

Активираните левкоцити, разположени в съдовото легло, извършват ротационни движения по повърхността на ендотела на микроваскулатурата; възниква маргинално положение на левкоцитите. На повърхността на левкоцитите, тромбоцитите и ендотелните клетки се образуват адхезивни молекули. Кръвните клетки започват да се придържат към стените на венулите, движението им спира. В капилярите се образуват микротромби, състоящи се от тромбоцити, неутрофили и фибрин. В резултат на това първо в областта на възпалението се нарушава кръвообращението в микроваскулатурата, рязко се увеличава капилярната пропускливост, появява се подуване, улеснява се миграцията на левкоцитите извън капилярите и се появяват типични признаци на локално възпаление.

При тежка агресия настъпва хиперактивация на клетки, които произвеждат цитокини и други възпалителни медиатори. Количеството цитокини и азотен оксид се увеличава не само на мястото на възпалението, но и извън него в циркулиращата кръв. Поради излишък на цитокини и други медиатори в кръвта, микроциркулаторната система на органи и тъкани извън първичния фокус на възпалението се уврежда до известна степен. Функцията на жизненоважни системи и органи е нарушена и синдромът започва да се развива системен отговор на възпаление (господа).

В този случай, на фона на изразени локални признаци на възпаление, възниква дисфункция на дихателната и сърдечно-съдовата система, бъбреците и черния дроб и възпалението протича като тежко общо заболяване, включващо всички функционални системи на тялото.

цитокиниса относително големи протеинови молекули с молекулно тегло от 10 000 до 45 000 далтона. Те са близки един до друг по химична структура, но имат различни функционални свойства. Те осигуряват взаимодействие между клетките, участващи активно в развитието на локални и системни отговори на възпаление чрез засилване или инхибиране на способността на клетките да произвеждат цитокини и други възпалителни медиатори.

Цитокините могат да повлияят на таргетните клетки - ендокринни, паракринни, автокринни и интеркринни ефекти. Ендокринният фактор се секретира от клетката и засяга целевата клетка, разположена на значително разстояние от нея. Доставя се до целевата клетка чрез кръвен поток. Паракринният фактор се секретира от клетката и засяга само близките клетки. Автокринен фактор се освобождава от клетка и засяга същата клетка. Интеркринният фактор действа вътре в клетката, без да напуска нейните граници. Много автори разглеждат тази връзка като „микроендокринна система“.

Цитокините се произвеждат от неутрофили, лимфоцити, ендотелни клетки, фибробласти и други клетки.

Цитокинова системавключва 5 широки класа съединения, групирани според техния доминиращ ефект върху други клетки.

1. Цитокините, произведени от левкоцити и лимфоцити, се наричат ​​интерлевкини (IL, IL), тъй като, от една страна, те се произвеждат от левкоцити, от друга страна, левкоцитите са клетки-мишени за IL и други цитокини.

Интерлевкините се делят на п Възпалителен(IL-1,6,8,12); противовъзпалителни (IL-4,10,11,13 и др.).

Фактор на туморна некроза [TNF].

Фактори на растежа и диференциацията на лимфоцитите.

Фактори, които стимулират растежа на популациите на макрофаги и гранулоцити.

5. Фактори, обуславящи растежа на мезенхимните клетки. Повечето цитокини принадлежат към IL (виж таблицата).

Таблица

	Място на синтеза	Целеви клетки
GM-CSF (идентичен по ефект на IL-3) Интерферони - алфа, бета, гама	фибробласти, моноцити ендотел, фибробласти, Костен мозък, Т лимфоцити Епителни клетки, фибробласти, лимфоцити, макрофаги, неутрофили Ендотелни клетки, кератинови овоцити, лимфоцити, макрофаги	Предшественик на CFU-G Прекурсори на гранулоцитни, еритроцитни, моноцитни клетки CFU-GEMM, MEG, GM Лимфоцити, макрофаги, инфектирани и ракови клетки Моноцити, макрофаги, Т и В клетки	Подпомага производството на неутрофили Подпомага пролиферацията на макрофаги, неутрофили, еозинофили и колонии, съдържащи моноцити, поддържа дългосрочна стимулация на костния мозък Потиска разпространението на вируси. Активира дефектни фагоцити, инхибира пролиферацията на ракови клетки, активира Т-убийци, инхибира синтеза на колагеназа Стимулира Т-, В-, NK- и LAK-клетките. Той стимулира активността и производството на цитокини, които могат да унищожат тумора, стимулира производството на ендогенен пироген (чрез освобождаването на простагландин PGE 2). Индуцира освобождаването на стероиди, протеини от ранната фаза на възпаление, хипотония и неутрофилен хемотаксис. Стимулира дишането
	Моноцити	Блокира IL-1 рецепторите върху Т клетки фибробласти, хондроцити, ендотелни клетки	Блокира IL-1 тип рецептори на Т клетки, фибробласти, хондроцити, ендотелни клетки. Подобрява експериментален модел на септичен шок, артрит и чревно възпаление
	Лимфоцити	Т, NK, В-активирани моноцити	Стимулира растежа на Т, В и NK клетки
	Т, N К клетки	Всички хематопоетични клетки и много други експресират рецептори	Стимулира растежа на Т и В клетките, производството на HLA клас 11 молекули
	Ендо клетки telia, фибро- взривове, лим- Фоцити, някои други тумори	Т-, В- и плазмени клетки, кератиноцити, хепатоцити, стволови клетки	Диференциация на В клетки, стимулиране на растежа на Т клетки и хемопоетични стволови клетки. Стимулира производството на протеини в ранната фаза на възпалението, растежа на кератиноцитите
	Ендо клетки telia, фибро- взривове, лим- фоцити, моно-	базофили, неутрофили,	Индуцира експресия на LECAM-1 рецептори от ендотелни клетки, бета-2 интегрини и трансмиграция на неутрофили. Стимулира дишането
	Ендо клетки telia, фибро- взривове, моно-	Моноцитен прекурсор CFU-M Моноцити	Подпомага пролиферацията на моноцитообразуващи колонии. Активира макрофагите
	Моноцити. някои туморите секретират подобни пептиди Макрофаги	Неактивирани моноцити	Известни са само специфични хемоатрактанти на моноцитите
	NK-, Т-клетки- ki, В клетки	Ендотелни клетки, моноцити, неутрофили	Стимулира растежа на Т-лимфоцитите. Насочва цитокина към определени туморни клетки. Изразен провъзпалителен ефект чрез стимулиране на IL-1 и простагландин Е-2. Когато се прилага експериментално на животни, той причинява множество симптоми на сепсис. Стимулира дишането и фагоцитозата

Списък на съкращенията на термините в таблицата

Английски			Английски
	Единица, образуваща колонии			Моноцитен хемотаксис и активиращ фактор
	Фактор, стимулиращ колониите на гранулоцитите			Фактор, стимулиращ колониите на макрофагите
	Гранулоцитно-макрофагов колониостимулиращ фактор			Моноцитна хемотаксисен пептид-1
	Интерферон			Естествен убиец
	Интерлевкин
	Рецепторен антагонист торус IL-1			трансформация- растежен фактор бета
	Липополизахариди			трансформация- растежен фактор алфа
	Лимфотоксин

Обикновено производството на цитокини е незначително и има за цел да поддържа взаимодействието между клетките, които произвеждат цитокини, и клетките, които секретират други възпалителни медиатори. Но рязко се увеличава по време на възпаление поради активирането на клетките, които ги произвеждат.

В началния стадий на възпалението едновременно се освобождават провъзпалителни и противовъзпалителни интерлевкини. Увреждащото действие на провъзпалителните интерлевкини се неутрализира до голяма степен от противовъзпалителните и се поддържа баланс в производството им. Противовъзпалителните цитокини имат благоприятен ефект, помагат за ограничаване на възпалението, намаляване на цялостния отговор на възпаление и заздравяване на рани.

Повечето реакции по време на развитието на възпаление се осъществяват чрез посредничеството на цитокини. Например, IL-1 активира Т и В лимфоцитите, стимулира образуването на С-реактивни протеини в ранната фаза на възпалението, производството на провъзпалителни медиатори (IL-6, IL-8, TNF) и фактор, активиращ тромбоцитите. Той повишава прокоагулантната активност на ендотела и активността на адхезивните молекули на повърхността на ендотелните клетки, левкоцитите и тромбоцитите, причинява образуването на микротромби в микроваскулатурата и предизвиква повишаване на телесната температура.

IL-2 стимулира Т- и В-лимфоцитите, растежа на NK клетките, производството на TNF и интерферон и повишава пролиферацията и цитотоксичните свойства на Т-лимфоцитите.

TNF има най-мощен провъзпалителен ефект: стимулира секрецията на провъзпалителни интерлевкини (IL-1, IL-6), освобождаването на простагландини, повишава активирането на неутрофили, еозинофили и моноцити; активира комплемента и коагулацията, повишава молекулярната адхезия на ендотела на левкоцитите и тромбоцитите, което води до образуването на микротромби в съдовете на микроваскулатурата. В същото време пропускливостта на съдовата стена се увеличава, кръвоснабдяването на жизненоважни органи се нарушава, в което възникват огнища на исхемия, което се проявява с различни признаци на дисфункция на вътрешните органи.

Прекомерното производство на цитокини и други възпалителни медиатори води до нарушаване на регулаторната функция на имунната система, води до тяхното неконтролирано освобождаване и дисбаланс между провъзпалителните и противовъзпалителните цитокини в полза на провъзпалителните. В тази връзка възпалителните медиатори от факторите, които защитават тялото, стават увреждащи.

азотен оксид (н0) - потенциално токсичен газ. Той се синтезира от α-аргинин и действа предимно като инхибиторен невротрансмитер. Азотният оксид се синтезира не само от левкоцитите, но и от съдовия ендотел.

Малкият размер на тази частица, липсата на електрически заряд и нейната липофилност й позволяват лесно да прониква през клетъчните мембрани, да участва в много реакции и да променя свойствата на някои протеинови молекули. NO е най-активният от възпалителните медиатори.

Оптималното ниво на NO в кръвта е необходимо за поддържане на нормален венозен тонус и пропускливост на съдовата стена. В микроциркулаторното легло. NO предпазва съдовия ендотел (включително черния дроб) от увреждащите ефекти на ендотоксините и фактора на туморната некроза.

Азотният моноксид инхибира прекомерното активиране на макрофагите, като по този начин спомага за ограничаване на синтеза на излишни цитокини. Това отслабва степента на нарушаване на регулаторната роля на имунната система в производството на цитокини, спомага за поддържането на баланса между провъзпалителните и противовъзпалителните цитокини, ограничава способността на възпалителните медиатори да причиняват дисфункция на паренхимните органи и развитието на синдром на системен отговор към възпаление.

Азотният оксид отпуска мускулните клетки в стените на кръвоносните съдове, участва в регулирането на съдовия тонус, отпускането на сфинктерите и пропускливостта на съдовата стена.

Прекомерното производство на NO под въздействието на цитокини допринася за намаляване на венозния тонус, нарушена тъканна перфузия и появата на исхемични огнища в различни органи, което благоприятства по-нататъшното активиране на клетките, произвеждащи цитокини и други възпалителни медиатори. Това увеличава тежестта на дисфункцията на имунната система, нарушава нейната способност да регулира производството на възпалителни медиатори, води до повишаване на съдържанието им в кръвта, прогресиране на системния отговор на синдрома на възпаление, намаляване на венозния тонус, намаляване при периферно съдово съпротивление, развитие на хипотония, отлагане на кръв и развитие на оток, поява на множествена органна дисфункция, често завършваща с необратима полиорганна недостатъчност.

По този начин ефектът на NO може да бъде както увреждащ, така и защитен по отношение на тъканите и органите.

Клинични проявлениясиндром на системна реакция възпалението включва неговите характерни признаци: 1) повишаване на телесната температура над 38 ° C или понижаване под 36 ° C с анергия; 2) тахикардия - увеличаване на броя на сърдечните удари над 90 в минута; 3) тахипнея - увеличаване на дихателната честота над 20 за 1 минута или намаляване на PaCO 2 по-малко от 32 mm Hg; 4) левкоцитоза над 12 10 3 на 1 mm 3 или намаляване на броя на левкоцитите под 4 10 3 на 1 mm 3 или изместване на лентата с повече от 10%

Тежестта на синдрома се определя от броя на съществуващите признаци на органна дисфункция при даден пациент. Ако са налице два от четирите описани по-горе признака, синдромът се оценява като умерена (лека) тежест, с три признака - като умерена тежест, с четири - като тежка. Когато се идентифицират три или четири признака на системен отговор на синдрома на възпаление, рискът от прогресиране на заболяването и развитие на полиорганна недостатъчност, изискващи специални мерки за корекция, рязко се увеличава.

Микроорганизмите, ендотоксините и локалните медиатори на асептичното възпаление обикновено идват от първичното място на инфекция или огнища на асептично възпаление.

При липса на първично огнище на инфекция микроорганизмите и ендотоксините могат да навлязат в кръвния поток от червата поради транслокация през чревната стена в кръвта или от първични стерилни огнища на некроза при остър панкреатит. Това обикновено се наблюдава при тежка динамична или механична чревна обструкция, причинена от остри възпалителни заболявания на коремните органи.

Синдромът на лек системен възпалителен отговор е преди всичко сигнал за излишно производство на цитокини от свръхактивирани макрофаги и други клетки, произвеждащи цитокини

Ако мерките за предотвратяване и лечение на основното заболяване не се предприемат навреме, системният отговор на синдрома на възпалението ще прогресира непрекъснато и началната множествена органна дисфункция може да се развие в множествена органна недостатъчност, която като правило е проява на генерализирана инфекция - сепсис.

По този начин системният отговор на възпалителния синдром е началото на непрекъснато развиващ се патологичен процес, който е отражение на прекомерна, недостатъчно контролирана от имунната система секреция на цитокини и други възпалителни медиатори, поради нарушаване на междуклетъчните връзки в отговор на тежки антигенни стимули от бактериална и небактериална природа.

Синдромът на системен отговор към възпаление, който възниква в резултат на тежка инфекция, е неразличим от реакцията, която възниква в отговор на асептично възпаление по време на масивна травма, остър панкреатит, травматични хирургични интервенции, трансплантация на органи и обширни изгаряния. Това се дължи на факта, че същите патофизиологични механизми и възпалителни медиатори участват в развитието на този синдром.

Диагностика и лечение.Определянето и оценката на тежестта на синдрома на системния отговор към възпаление са достъпни за всяка медицинска институция. Този термин е приет от международната общност на лекари от различни специалности в повечето страни по света.

Познаването на патогенезата на системния отговор на възпалителния синдром ни позволява да разработим антицитокинова терапия, профилактика и лечение на усложнения. За тези цели се използват моноклонални антитела срещу цитокини, антитела срещу най-активните провъзпалителни цитокини (IL-1, IL-6, тумор некрозис фактор). Има съобщения за добра ефективност на плазмената филтрация през специални колони, които позволяват отстраняването на излишните цитокини от кръвта. За да се инхибира функцията на левкоцитите за производство на цитокини и да се намали концентрацията на цитокини в кръвта, се използват големи дози стероидни хормони (макар и не винаги успешно). Най-важната роля в лечението на пациентите принадлежи на навременното и адекватно лечение на основното заболяване, цялостната профилактика и лечение на дисфункция на жизненоважни органи.

Честотата на синдрома на системния отговор към възпаление при пациенти в интензивни отделения в хирургични клиники достига 50%. Освен това при пациенти с висока телесна температура (това е един от признаците на синдрома), които са в интензивното отделение, системен отговор на синдрома на възпаление се наблюдава при 95% от пациентите. Съвместно проучване, включващо няколко медицински центъра в Съединените щати, показва, че от общия брой пациенти със синдром на системен възпалителен отговор само 26% са развили сепсис и 4% - септичен шок. Смъртността нараства в зависимост от тежестта на синдрома. При тежък системен отговор на синдрома на възпаление той е 7%, при сепсис - 16%, а при септичен шок - 46%.

Синдромът на системен възпалителен отговор може да продължи само няколко дни, но може да съществува за по-дълъг период от време, докато нивата на цитокините и азотния оксид (NO) в кръвта намалеят, докато се установи балансът между провъзпалителните и противовъзпалителните цитокини се възстановява и функцията на имунната система се възстановява да контролира производството на цитокини.

С намаляването на хиперцитокинемията симптомите могат постепенно да отшумят; в тези случаи рискът от развитие на усложнения намалява рязко и в следващите дни можете да разчитате на възстановяване.

При тежки форми на синдрома има пряка връзка между съдържанието на цитокини в кръвта и тежестта на състоянието на пациента. Про- и противовъзпалителните медиатори могат в крайна сметка взаимно да засилят своите патофизиологични ефекти, създавайки нарастващ имунологичен дисонанс. Именно при тези условия възпалителните медиатори започват да имат увреждащ ефект върху клетките и тъканите на тялото.

Сложното взаимодействие на цитокини и цитокин-неутрализиращи молекули вероятно определя клиничните прояви и хода на сепсиса. Дори тежък системен отговор на синдрома на възпаление не може да се счита за сепсис, освен ако пациентът няма първичен източник на инфекция (портал на влизане), бактериемия, потвърдена чрез изолиране на бактерии от кръвта чрез множество култури.

сепсискато клиничен синдром е трудно да се дефинира. Консенсусният комитет на американските лекари определя сепсиса като много тежка форма на синдром на системен отговор към възпаление при пациенти с първично място на инфекция, потвърдено чрез хемокултура, при наличие на признаци на депресия на функцията на централната нервна система и множествена органна недостатъчност.

Не трябва да забравяме за възможността за развитие на сепсис при липса на първичен източник на инфекция. В такива случаи в кръвта могат да се появят микроорганизми и ендотоксини поради транслокацията на чревни бактерии и ендотоксини в кръвта.

Тогава червата се превръщат в източник на инфекция, което не е взето предвид при търсенето на причините за бактериемия. Транслокацията на бактерии и ендотоксини от червата в кръвния поток става възможна, когато бариерната функция на чревната лигавица е нарушена поради исхемия на стените й по време на перитонит, остра чревна непроходимост, шок и други фактори. При тези условия червата приличат на „неотцедена гнойна кухина“.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Публикувано на http://www.allbest.ru/

Есе

СЪСсистемен възпалителен отговор.сепсис

Въведение

Терминът "сепсис" в значение, близко до сегашното разбиране, е използвано за първи път от Хипокт преди повече от две хиляди години. Този термин първоначално е означавал процеса на разпадане на тъканите, неизбежно придружен от гниене, болести и смърт.

Откритията на Луи Пастьор, един от основоположниците на микробиологията и имунологията, изиграха решаваща роля за прехода от емпиричен опит към научен подход в изследването на хирургичните инфекции. Оттогава проблемът за етиологията и патогенезата на хирургичните инфекции и сепсиса започва да се разглежда от гледна точка на връзката между макро- и микроорганизми.

В трудовете на изключителния руски патолог I.V. Давидовски ясно формулира идеята за водещата роля на реактивността на макроорганизма в патогенезата на сепсиса. Това, разбира се, беше прогресивна стъпка, насочваща клиницистите към рационална терапия, насочена, от една страна, към унищожаване на патогена, а от друга, към коригиране на дисфункцията на органите и системите на макроорганизма.

1. МодеренДанни за възпаление

Възпалението трябва да се разбира като универсална, филогенетично обусловена реакция на организма към увреждане.

Възпалението има адаптивен характер, причинено от реакцията на защитните механизми на организма към локално увреждане. Класически признаци на локално възпаление - хиперемия, локално повишаване на температурата, подуване, болка - са свързани с:

· морфо-функционално преструктуриране на ендотелните клетки на посткапилярните венули,

коагулация на кръвта в посткапилярните венули,

адхезия и трансендотелна миграция на левкоцити,

активиране на комплемента

· кининогенеза,

разширяване на артериолите,

· дегранулация на мастоцитите.

Специално място сред медиаторите на възпалението заема цитокиновата мрежа,

Контролиране на процесите на имунна и възпалителна реактивност

Основните производители на цитокини са Т-клетки и активирани макрофаги, както и в различна степен други видове левкоцити, ендотелни клетки на посткапилярни венули, тромбоцити и различни видове стромални клетки. Цитокините действат основно на мястото на възпалението и в отговорните лимфоидни органи, като в крайна сметка изпълняват редица защитни функции.

Медиаторите в малки количества могат да активират макрофагите и тромбоцитите, да стимулират освобождаването на адхезионни молекули от ендотела и производството на растежен хормон.

Развиващата се острофазова реакция се контролира от провъзпалителни медиатори интерлевкини IL-1, IL-6, IL-8, TNF, както и техните ендогенни антагонисти, като IL-4, IL-10, IL-13, разтворими рецептори за TNF, наречени противовъзпалителни медиатори. При нормални условия чрез поддържане на баланса в съотношението между про- и противовъзпалителните медиатори се създават предпоставки за зарастване на рани, унищожаване на патогенни микроорганизми и поддържане на хомеостазата. Системните адаптивни промени при остро възпаление включват:

· стрес реактивност на невроендокринната система,

· треска,

освобождаване на неутрофили в кръвообращението от съдовия и костния мозък

· повишена левкоцитопоеза в костния мозък,

хиперпродукция на протеини в острата фаза в черния дроб,

· развитие на генерализирани форми на имунен отговор.

Когато регулаторните системи не са в състояние да поддържат хомеостазата, разрушителните ефекти на цитокините и други медиатори започват да доминират, което води до нарушаване на пропускливостта и функцията на капилярния ендотел, иницииране на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, образуване на отдалечени огнища на системно възпаление и развитие на органна дисфункция. Общите ефекти, упражнявани от медиаторите, формират синдрома на системния възпалителен отговор (SIR).

Критериите за системна възпалителна реакция, характеризиращи реакцията на организма към локално тъканно разрушаване, са: СУЕ, С-реактивен протеин, системна температура, индекс на левкоцитна интоксикация и други показатели с различна чувствителност и специфичност.

На Консенсусната конференция на Американския колеж на лекарите по гръден кош и Дружеството по медицина за интензивна терапия, проведена в Чикаго през 1991 г. под ръководството на Роджър Боун, беше предложено критериите за системен възпалителен отговор на тялото да се разглеждат най-малко три от четирите унифицирани знака:

* Пулс над 90 в минута;

* дихателна честота повече от 20 в минута;

* телесна температура над 38°C или под 36°C;

* броят на левкоцитите в периферната кръв е повече от 12x06 или по-малко

4x106 или броят на незрелите форми е повече от 10%.

Подходът за определяне на системния възпалителен отговор, предложен от R. Bohn, предизвика смесени реакции сред клиницистите - от пълно одобрение до категорично отричане. Годините, изминали от публикуването на решенията на Помирителната конференция, показаха, че въпреки многобройните критики към този подход към концепцията за системно възпаление, той остава и днес единственият общоприет и често използван.

2. кожаанизъм и структурата на възпалението

сепсис Пастьор възпалителен хирургичен

Възпалението може да си представим с помощта на основен модел, в който можем да различим пет основни връзки, участващи в развитието на възпалителния отговор:

· Активиране на коагулационната система- според някои мнения водещата връзка на възпалението. С него се постига локална хемостаза, а активираният в нейния процес фактор на Хегеман (фактор 12) става централно звено в последващото развитие на възпалителния отговор.

· Тромбоцитен компонент на хемостазата- изпълнява същата биологична функция като коагулационните фактори - спира кървенето. Въпреки това, продуктите, освободени по време на активирането на тромбоцитите, като тромбоксан А2 и простагландини, поради техните вазоактивни свойства, играят критична роля в последващото развитие на възпаление.

· Мастни клетки, активирани от фактор XII и продукти за активиране на тромбоцитите, стимулират освобождаването на хистамин и други вазоактивни елементи. Хистаминът, действайки директно върху гладките мускули, ги отпуска и осигурява вазодилатация на микросъдовото легло, което води до увеличаване на пропускливостта на съдовата стена, увеличаване на общия кръвен поток през тази област, като същевременно намалява скоростта на кръвния поток .

· Активиране на каликреин кининСистемата става възможна и благодарение на фактор XII, който осигурява превръщането на прекаликреин в каликренин, катализатор за синтеза на брадикинин, чието действие също е придружено от вазодилатация и повишаване на пропускливостта на съдовата стена.

· Активиране на системата на комплементавърви както по класически, така и по алтернативен път. Това води до създаване на условия за лизиране на клетъчните структури на микроорганизмите; в допълнение, активираните елементи на комплемента имат важни вазоактивни и хемоатрактантни свойства.

Най-важното общо свойство на тези пет различни индуктора на възпалителния отговор е тяхната интерактивност и взаимно подсилващ се ефект. Това означава, че когато някой от тях се появи в зоната на щетите, всички останали се активират.

Фази на възпаление.

Първата фаза на възпалението е фазата на индукция. Биологичният смисъл на действието на възпалителните активатори на този етап е да подготвят прехода към втората фаза на възпалението - фазата на активна фагоцитоза. За тази цел в междуклетъчното пространство на лезията се натрупват левкоцити, моноцити и макрофаги. Ендотелните клетки играят критична роля в този процес.

Когато ендотелът е увреден, ендотелните клетки се активират и NO синтетазата се синтезира максимално, което води до производство на азотен оксид и максимално разширяване на интактните съдове и бързото придвижване на левкоцитите и тромбоцитите към увредената област.

Втората фаза на възпаление (фагоцитоза) започва от момента, в който концентрацията на хемокини достигне критичното ниво, необходимо за създаване на подходяща концентрация на левкоцити. когато концентрацията на хемокини (протеин, който насърчава селективното натрупване на левкоцити в лезията) достигне критичното ниво, необходимо за създаване на подходяща концентрация на левкоцити.

Същността на тази фаза е миграцията на левкоцитите към мястото на увреждане, както и на моноцитите. Моноцитите достигат до мястото на нараняване, където се диференцират в две различни субпопулации: едната е предназначена за унищожаване на микроорганизми, а другата за фагоцитоза на некротична тъкан. Тъканните макрофаги обработват антигени и ги доставят до Т и В клетките, които участват в унищожаването на микроорганизмите.

В същото време, противовъзпалителните механизми се стартират едновременно с началото на възпалението. Те включват цитокини, които имат директен противовъзпалителен ефект: IL-4, IL-10 и IL-13. Експресия на рецепторни антагонисти, като IL-1 рецепторен антагонист, също се среща. Въпреки това, механизмите на прекратяване на възпалителния отговор все още не са напълно изяснени. Има мнение, че най-вероятно ключова роля за спиране на възпалителната реакция играе намаляването на активността на процесите, които са я причинили.

3. Синдром на системен възпалителен отговор (SIRS)

След въвеждането в клиничната практика на термините и концепциите, предложени на Консенсусната конференция от Р. Бон и съавтори през 1991 г., започва нов етап в изучаването на сепсиса, неговата патогенеза, принципите на диагностика и лечение. Дефиниран е унифициран набор от термини и понятия, фокусирани върху клиничните признаци. Въз основа на тях сега се появиха доста определени идеи за патогенезата на генерализираните възпалителни реакции. Водещите понятия бяха „възпаление“, „инфекция“, „сепсис“.

Развитието на синдрома на системния възпалителен отговор е свързано с нарушаване (пробив) на ограничителната функция на локалното възпаление и навлизането на провъзпалителни цитокини и възпалителни медиатори в системния кръвен поток.

Към днешна дата са известни многобройни групи медиатори, които действат като стимулатори на възпалителния процес и противовъзпалителна защита. Таблицата показва някои от тях.

Хипотезата на R. Bon и др. (1997) относно моделите на развитие на септичния процес, който понастоящем се приема като водещ, се основава на резултатите от проучвания, потвърждаващи, че активирането на хемоатрактанти и провъзпалителни цитокини като индуктори на възпалението стимулира освобождаването на контраагенти - противовъзпалителни цитокини , чиято основна функция е да намали тежестта на възпалителния отговор.

Този процес, непосредствено след активирането на възпалителни индуктори, се нарича „противовъзпалителна компенсаторна реакция“, в оригиналната транскрипция - „синдром на компенсаторна противовъзпалителна реакция (CARS)“. По отношение на тежестта противовъзпалителната компенсаторна реакция може не само да достигне нивото на провъзпалителната реакция, но и да я надхвърли.

Известно е, че при определяне на свободно циркулиращите цитокини вероятността от грешка е толкова значителна (без да се вземат предвид цитокините на клетъчната повърхност), че този критерий не може да се използва като диагностичен критерий.

°~ за синдром на противовъзпалителен компенсаторен отговор.

Оценявайки възможностите за клиничното протичане на септичния процес, можем да разграничим четири групи пациенти:

1. Пациенти с тежки наранявания, изгаряния, гнойни заболявания, които нямат клинични признаци на синдром на системен възпалителен отговор и тежестта на основната патология определя хода на заболяването и прогнозата.

2. Пациенти със сепсис или тежко заболяване (травма), които развиват умерена степен на синдром на системен възпалителен отговор, настъпва дисфункция на един или два органа, която се възстановява доста бързо с адекватна терапия.

3. Пациенти, които бързо развиват тежка форма на синдром на системен възпалителен отговор, представляващ тежък сепсис или септичен шок. Смъртността при тази група пациенти е максимална.

4. Пациенти, при които възпалителната реакция към първичното увреждане не е толкова изразена, но в рамките на няколко дни след появата на признаци на инфекциозния процес прогресира органна недостатъчност (тази динамика на възпалителния процес, която има формата на два върха , се нарича „двугърба крива“). Смъртността при тази група пациенти също е доста висока.

Но могат ли такива значителни разлики в клиничното протичане на сепсиса да се обяснят с активността на провъзпалителните медиатори? Отговорът на този въпрос се дава от хипотезата за патогенезата на септичния процес, предложена от R. Bohn et al. В съответствие с него има пет фази на сепсис:

1. Локална реакция към увреждане или инфекция. Първичното механично увреждане води до активиране на провъзпалителни медиатори, които имат множество припокриващи се ефекти на взаимодействие помежду си. Основният биологичен смисъл на такъв отговор е обективното определяне на обема на лезията, нейното локално ограничение и създаване на условия за последващ благоприятен изход. Противовъзпалителните медиатори включват: IL-4,10,11,13, IL-1 рецепторен антагонист.

Те намаляват експресията на комплекса за хистосъвместимост на моноцитите и намаляват способността на клетките да произвеждат противовъзпалителни цитокини.

2. Първична системна реакция. При тежко първично увреждане провъзпалителните и по-късно противовъзпалителни медиатори навлизат в системното кръвообращение. Органните нарушения, настъпили през този период поради навлизането на провъзпалителни медиатори в системното кръвообращение, като правило са преходни и бързо се изравняват.

3. Масивно системно възпаление. Намаляването на ефективността на регулиране на провъзпалителния отговор води до изразена системна реакция, клинично проявена с признаци на синдром на системен възпалителен отговор. В основата на тези прояви могат да бъдат следните патофизиологични промени:

* прогресивна ендотелна дисфункция, водеща до повишена микроваскуларна пропускливост;

* застой и агрегация на тромбоцитите, водещи до блокиране на микроциркулацията, преразпределение на кръвотока и след исхемия - постперфузионни нарушения;

* активиране на коагулационната система;

* дълбока вазодилатация, трансудация на течност в междуклетъчното пространство, придружена от преразпределение на кръвния поток и развитие на шок. Първоначалната последица от това е органна дисфункция, която се развива в органна недостатъчност.

4. Прекомерна имуносупресия. Прекомерното активиране на противовъзпалителната система не е необичайно. В местните публикации е известно като хипоергия или анергия. В чуждестранната литература това състояние се нарича имунопарализа или „прозорец в имунодефицит“. R. Bohn и съавторите предложиха да нарекат това състояние синдром на противовъзпалителна компенсаторна реакция, давайки значението му в по-широк смисъл от имунопарализата. Преобладаването на противовъзпалителните цитокини не позволява развитието на прекомерно, патологично възпаление, както и нормалния възпалителен процес, който е необходим за завършване на процеса на раната. Именно тази реакция на тялото причинява дълготрайни незарастващи рани с голям брой патологични гранули. В този случай изглежда, че процесът на репаративна регенерация е спрял.

5. Имунологичен дисонанс. Крайният стадий на полиорганна недостатъчност се нарича „фаза на имунологичен дисонанс“. През този период може да възникне както прогресивно възпаление, така и противоположното му състояние - дълбок синдром на противовъзпалителна компенсаторна реакция. Липсата на стабилен баланс е най-характерната черта на тази фаза.

Според акад RAS и RAMS V.S. Савелиев и член-кореспондент. RAMS A.I. Хипотезата на Кириенко по-горе, балансът между провъзпалителните и противовъзпалителните системи може да бъде нарушен в един от трите случая:

* при инфекция, тежка травма, кървене и др. толкова силен, че това е напълно достатъчно за масивна генерализация на процеса, синдром на системна възпалителна реакция, полиорганна недостатъчност;

* когато, поради предишно тежко заболяване или нараняване, пациентите вече са „подготвени“ за развитие на синдром на системен възпалителен отговор и полиорганна недостатъчност;

* когато предшестващото (фоново) състояние на пациента е тясно свързано с патологичното ниво на цитокини.

Според концепцията на акад RAS и RAMS V.S. Савелиев и член-кореспондент. RAMS A.I. Кириенко, патогенеза клинични проявлениязависи от съотношението на каскадата от провъзпалителни (за системен възпалителен отговор) и противовъзпалителни медиатори (за противовъзпалителен компенсаторен отговор). Формата на клинична проява на това мултифакторно взаимодействие е тежестта на полиорганната недостатъчност, определена въз основа на една от международно приетите скали (APACHE, SOFA и др.). В съответствие с това се разграничават три степени на тежест на сепсиса: сепсис, тежък сепсис, септичен шок.

Диагностика

Съгласно решенията на Помирителната конференция тежестта на системните нарушения се определя въз основа на следните насоки.

Диагнозата сепсис се предлага да се постави при наличие на два или повече симптома на системна възпалителна реакция с доказан инфекциозен процес (тук се включва и верифицирана бактериемия).

Предлага се да се установи диагнозата "тежък сепсис" при наличие на органна недостатъчност при пациент със сепсис.

Диагнозата на органна недостатъчност се поставя въз основа на съгласувани критерии, които формират основата на скалата SOFA (Оценка на сепсис ориентирана недостатъчност).

Лечение

Решаващи промени в лечението настъпиха след приемането на консенсусни дефиниции за сепсис, тежък сепсис и септичен шок.

Това позволи на различни изследователи да говорят на един и същи език, използвайки едни и същи понятия и термини. Вторият най-важен фактор беше въвеждането на принципите на медицината, основана на доказателства, в клиничната практика. Тези две обстоятелства направиха възможно разработването на основани на доказателства препоръки за лечение на сепсис, публикувани през 2003 г. и наречени „Декларацията от Барселона“. То обяви създаването на международна програма, известна като „Движение за ефективно лечениесепсис“ (кампания за оцеляване на сепсис).

Мерки за първично интензивно лечение. Насочени към постигане на следните стойности на параметрите през първите 6 часа от интензивната терапия (мерките започват веднага след поставяне на диагнозата):

* CVP 8-12 mm Hg. Изкуство.;

* средно кръвно налягане >65 mm Hg. Изкуство.;

* количество отделена урина >0,5 mlDkghch);

* смесена наситеност венозна кръв >70%.

Ако чрез преливане на различни инфузионни среди не се постигне повишаване на централното венозно налягане и нивото на насищане на смесената венозна кръв до посочените цифри, тогава се препоръчва:

* трансфузия на еритроцитна маса до достигане на ниво на хематокрит от 30%;

* инфузия на добутамин в доза 20 mcg/kg на минута.

Провеждането на този набор от мерки може да намали смъртността от 49,2 на 33,3%.

Антибиотична терапия

* Всички проби за микробиологични изследвания се вземат веднага при постъпване на пациента, преди започване на антибактериалната терапия.

* Лечение с антибиотици широк обхватдействията започват в рамките на първия час след диагностицирането.

*В зависимост от получените резултати микробиологични изследванияслед 48-72 часа използваната схема антибактериални лекарствапрегледани, за да изберете по-фокусирана и насочена терапия.

Контрол на източника на инфекциозния процес.Всеки пациент с признаци на тежък сепсис трябва да бъде внимателно изследван, за да се идентифицира източникът на инфекциозния процес и да се извършат подходящи мерки за контрол на източника, които включват три групи хирургични интервенции:

1. Дрениране на абсцесната кухина. Абсцесът се образува в резултат на инициирането на възпалителна каскада и образуването на фибринова капсула, обграждаща течен субстрат, състоящ се от некротична тъкан, полиморфонуклеарни левкоцити и микроорганизми и добре познат на клиницистите като гной.

Дренирането на абсцес е задължителна процедура.

2. Вторични дебридман(некректомия). Отстраняване на некротични тъкани, участващи в инфекциозен процес, е едно от основните предизвикателства при постигането на контрол на източника.

3. Премахване чужди тела, подпомагащи (иницииращи) инфекциозния процес.

Към основните насоки за лечение на тежък сепсис и септичен шок, които са получили доказателствена базаи отразени в документите на „Движение за ефективно лечение на сепсис” включват:

Алгоритъм инфузионна терапия;

Използване на вазопресори;

Алгоритъм на инотропна терапия;

Използване на ниски дози стероиди;

Използване на рекомбинантен активиран протеин С;

Алгоритъм на трансфузионна терапия;

Алгоритъм на механична вентилация за синдрома остра травмабелодробен/респираторен дистрес синдром при възрастни (SOPL/ARDS);

Протокол за седация и аналгезия при пациенти с тежък сепсис;

Протокол за гликемичен контрол;

Лечебен протокол при остра бъбречна недостатъчност;

Протокол за използване на бикарбонат;

Предотвратяване на дълбока венозна тромбоза;

Профилактика на стресови язви.

Заключение

Възпалението е необходим компонент на репаративната регенерация, без който е невъзможен оздравителният процес. Въпреки това, според всички канони на съвременната интерпретация на сепсиса, той трябва да се разглежда като патологичен процес, който трябва да се бори. Този конфликт е добре разбран от всички водещи експерти по сепсис, така че през 2001 г. беше направен опит за разработване на нов подход към сепсиса, като по същество продължава и развива теориите на R. Bohn. Този подход се нарича „PIRO концепция“ (PIRO - предразположеност резултат от реакция на инфекция). Буквата P означава предразположение ( генетични фактори, предишен хронични болестии т.н.), I - инфекция (вид микроорганизми, локализация на процеса и т.н.), P - резултат (изход от процеса) и O - отговор (естество на отговора различни системитяло за инфекция). Тази интерпретация изглежда много обещаваща, но сложността, хетерогенността на процеса и изключителната широта на клиничните прояви не са направили възможно обединяването и формализирането на тези признаци досега. Разбирайки ограниченията на интерпретацията, предложена от Р. Бон, тя се използва широко въз основа на две идеи.

Първо, няма съмнение, че тежкият сепсис е резултат от взаимодействието на микроорганизми и макроорганизъм, което води до нарушаване на функциите на една или повече водещи системи за поддържане на живота, което се признава от всички учени, занимаващи се с този проблем.

Второ, простотата и удобството на подхода, използван при диагностицирането на тежък сепсис (критерии за системен възпалителен отговор, инфекциозен процес, критерии за диагностициране на органни нарушения), позволяват да се идентифицират повече или по-малко хомогенни групи пациенти. Използването на този подход вече направи възможно да се отървем от такива нееднозначно дефинирани понятия като „септицемия“, „септикопиемия“, „хрониосепсис“, „рефрактерен септичен шок“.

Публикувано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Най-честите причинители на сепсис. Етиологична структура на нозокомиалните кръвни инфекции. Патофизиологични промени при сепсис и свързаните с него фармакокинетични ефекти. Клинична картина, симптоми, протичане и усложнения на заболяването.

презентация, добавена на 16.10.2014 г


Механизъм на развитие и микропатогени на сепсис - тежък патологично състояние, което се характеризира със същия тип телесна реакция и клинична картина. Основни принципи на лечение на сепсис. Сестрински грижисъс сепсис. Характеристики на диагностиката.

резюме, добавено на 25.03.2017 г


Системен възпалителен отговор и сепсис при жертви с тежка механична травма. Функционална компютърна система за наблюдение на неусложнен ранен постшоков период. Интензивна терапияи предоперативна оценка.

резюме, добавено на 09/03/2009


Запознаване с критериите за диагностициране на сепсис. Определяне на причинители на сепсис: бактерии, гъбички, протозои. Характеристики на клиниката на септичния шок. Изследване и анализ на особеностите на инфузионната терапия. Изследване на патогенезата на септичния шок.

презентация, добавена на 12.11.2017 г


Диагностични критериии признаци на сепсис, етапи на неговото развитие и процедурата за установяване точна диагноза. Критерии за органна дисфункция при тежък сепсис и нейната класификация. Терапевтични и операциясепсис, предотвратяване на усложнения.

резюме, добавено на 29.10.2009 г


Смъртност при акушерски и гинекологичен сепсис. Понятия за сепсис и неговата класификация. Фази на потока гнойна инфекция. Причинители на септични състояния. Вътрешен механизъм на коагулация на кръвта чрез активиране на фактор Hageman и колагенови структури.

резюме, добавено на 25.12.2012 г


Гноен медиастинит като усложнение на инфекциозен възпалителни процеси лицево-челюстна област, неговите причини, клинична картина, симптоми. Отваряне на гноен фокус - медиастинотомия. Тромбофлебит на лицевите вени. Одонтогенен сепсис: диагностика и лечение.

презентация, добавена на 25.05.2012 г


Характеристики на три периода на отогенен сепсис: консервативен терапевтичен, хирургичен, превантивен. Етиология, патогенеза, клинична картина, симптоми на сепсис. Диагностика и лечение на сепсис при пациент с хроничен гноен среден отит.

курсова работа, добавена на 21.10.2014 г


Класификация на генерализираните възпалителни процеси. Необходимите условиявземане на кръв за стерилност и установяване на бактериемия. Нов маркер за сепсис. Саниране на източника на инфекция. Клиника, диагноза, режим на лечение. Възстановяване на тъканната перфузия.

лекция, добавена на 09.10.2014 г


Причинни фактори възпалителни заболяванияпародонта, разделянето им на първични и вторични. Концепцията за патогенезата на пародонтита. Развитие на пародонтални лезии от клинично здрави венци в рамките на 2-4 дни след натрупване на плака. Основни видове защита.