Политравма. Периоди на травматично заболяване
Терминът политравма означава наличието на 2 или повече травматични нараняванияразлични тъкани и органи. В този случай терапията трябва да бъде насочена както към лечение на всяка травма поотделно, така и към цялостна корекция на произтичащите от това дисфункции на тялото.
Политравмата не се разглежда като определен брой наранявания, а по-скоро тяхното кумулативно въздействие върху органи и системи.
Наличието на усложнения и прогнозата на политравмата се определят от комплекс терапевтични мерки, насочена към общо възстановяванетялото и за всяко локално увреждане поотделно.
Причини и разпространение на политравмите
Около половината от диагностицираните случаи са резултат от пътнотранспортни произшествия (около 50 процента). На второ място са кататравмите в резултат на падане от високо (35 на сто).
Зависи от активен фактори механизмът на възникване на щетите се разграничават:
- Еднократно нараняване. Когато е изложена на външна сила, жертвата едновременно получава щети в няколко области.
Например при сблъсък превозно средствоводачът може да получи:
- увреждане на колянната става (счупване на пателата, нараняване и натъртване на самата става, разкъсване на връзки и др.) поради рязък удар в предния панел;
- множество фрактуриребра и гръдна кост, белодробни сининии сърца, които са причинени от удар на волана;
- внезапно движение на главата непосредствено в момента на сблъсъка провокира нараняване на горния (шийния) отдел на гръбначния стълб.
- Последователно нараняване. Щетите се „разтеглят“ във времето (не възникват едновременно).
Например пешеходец, блъснат от кола, получава:
- удар в областта долните крайнициброня;
- ако паднете върху капака, могат да възникнат наранявания на гръбначния стълб, черепно-мозъчни травми и др.;
- Третата фаза с последователен механизъм е падане върху пътното платно, при което освен наранявания, получени от удар в земята (обикновено кости на черепа и натъртвания на мозъчни структури), пострадалият може да пострада и от удар от друг автомобил.
- Комбинирана травма.Оценява се естеството на нараняванията, получени от различни травматични фактори. Например, в резултат на злополука, освен механични наранявания, водачът също може да получи термични изгарянияот пожар в резервоара на преобърната кола.
Особености
Тежестта на състоянието на жертвата се определя не само от общия брой получени наранявания, но и от техния „обхват“. Синдромът на болката е придружен от тежка загуба на кръв (в особено тежки случаи - 3 литра или повече), нарушаване на целостта на кожата и повърхностните меки тъкани, както и травма на живота. важни органи(сърце, черен дроб, бели дробове и др.).
Има 4 характеристики на протичане, диагностика и лечение на политравма:
- Синдром на взаимно натоварване.
Въпросът е, че съвкупността от получените щети (почти едновременно) причинява повече тежки последствияЗа човешкото тяло. Тоест, всяка травма поотделно може дори да не се характеризира като тежка, но тяхната комбинация представлява сериозна заплахаживот, тъй като компенсаторните възможности на тялото са ограничени: дори множество наранявания на „безопасни“ зони могат да причинят развитие на тежък шок.
- Прогресия състояние на шок.
Повече от половината от пациентите, отведени в болницата в състояние на шок, са имали декомпенсиран стадий с рязко намаляване на съпротивителните сили на организма, чак до смъртта му. С отсъствие характерни особеностисъстояние на шок, почти всички жертви с политравма са имали нарушения, свързани с рязко намаляване на количеството циркулираща кръв (хиповолемия) и намаляване на съдържанието на кислород (хипоксия).
- Трудности при диагностицирането.
В над 30 процента от случаите адекватното лечение се назначава късно поради погрешна или ненавременна диагноза. Понякога това се случва поради некомпетентност на лекаря, но в повечето случаи диагнозата е трудна поради тежко състояниежертва: клиничната картина е слабо изразена и загубата на съзнание отрича опитите за събиране на анамнеза.
Комбинацията от получени наранявания може да маскира или симулира най-тежките нарушения.
Например болка, излъчваща се към епигастрална областза фрактури на ребрата или гръбначния стълб може погрешно да означава увреждане вътрешни органи коремна кухина, и диагностичните тактики ще се основават на това. В резултат на това ще бъде загубено ценно време.
Следователно, за да се направи точна диагноза, е необходимо да се използват всички необходими допълнителни инструментални изследвания: лапароскопия, радиационни методидиагностика - КТ, ЯМР, ултразвук и др.
От голямо значение е познаването на характеристиките на политравмите при определена формазлополука. При падане от голяма височина върху изправени крайници, като правило, се диагностицира следният набор от наранявания: фрактури или натъртвания калценални кости, гръбначен стълб (лумбални и долни гръдни области) със свързано травматично увреждане на мозъка. Освен това в първите часове пациентът практически не се оплаква от болка в гръбначния стълб. Инсталирай точна диагнозае възможно само с помощта на целенасочено извършени допълнителен преглед- Рентгенов.
- Несъвместимост на терапията.
Често при множество наранявания не е възможно едновременното провеждане на терапия на всички засегнати органи и системи.
Например, ако площта на изгаряне е голяма, е невъзможно да се приложи гипсова отливказа обездвижване на крайник със счупване.
Класификация (степени)
Видове политравми:
- Множество наранявания.
Този тип включва както фрактури на костите на тялото, така и фрактури на крайниците. В зависимост от естеството на нараняването и местоположението, последните биват:
- един костен елемент; един, два или повече крайника;
- едностранно, кръстосано или симетрично;
- вътреставно, периартикуларно или в средната част на костта (диафизарно).
Също така, множествената механична политравма означава увреждане на 2 или повече органа, ограничени до една кухина (например коремна: черен дроб и черва).
- Комбинирана травма.
Такива наранявания включват комбинирани костни фрактури различни локализациии увреждане на тъканите: кожа, мускулни влакна, кръвоносни съдове, вътрешни органи и др. Най-честите са травми с различна тежест на опорно-двигателния апарат в комбинация с черепно-мозъчна травма.
- Комбинирани лезии.
Нарушаването на целостта на тъканите и органите при този вид политравма се причинява от външно влияниеразлични травматични сили: например термични и механични, радиационни и термични и др.
Диагностика
Необходимо е да се установи механизмът на получените наранявания: анамнезата се събира директно от жертвата или очевидци на инцидента, ако пациентът е в състояние на шок или в безсъзнание.
Окончателната диагноза на политравмата се извършва в болнични условия и включва набор от мерки:
- Оценка на нарушенията, животозастрашаващапациент: състояние на дихателната и сърдечната функция, наблюдение кръвно налягане, върши работа кръвоносна система(обща хемодинамика).
- За прилагане на лекарствени разтвори ( инфузионна терапия) и мониториране на венозното налягане се катетеризира централна вена, а за контрол на диурезата – пикочния мехур.
- ЕКГ за определяне на аномалии в сърцето.
- Визуална проверка: определя се вида на позицията (активна, принудителна или пасивна). Повърхностни меки тъканиза наличност видими щети: разкъсвания, отоци, хематоми и др.
Инспекция и палпация:
- глава: за деформация на черепа и увреждане на кожата, наличие подкожни хематомии т.н.
- гърди: за оценка на целостта на рамката гръден кош, откриване на крепитация на ребрата, определяне на прекомерно натрупване на въздух (емфизем).
- корем: за определяне на степента на мускулно напрежение в предната част коремна стена, натрупвания на течности.
- таз: за идентифициране на степента на костна деформация ( тазов пръстен), несъответствие на преходното съединение (симфиза). При проучване на даден район илиачните кости(крила) се определя тяхната конвергенция и разширяване при натоварване.
- крайници: палпация на дълги тръбести кости, с определение видими знацисчупвания и запазване и нарушение на движението в ставите.
- Оценка на общите неврологични симптоми.
- Перкусия и слушане (аускултация) на корема и гръдния кош.
- Рентгенова снимка на черепа, таза и гръдната област, независимо от клинична картинаи без видими следи от щети. При показания се извършва рентгеново изследване на други области.
- Ендоскопско изследване на коремни органи.
Сила на звука диагностични меркиможе да се увеличи според показанията на лекаря.
Лечение
Основната цел на използваните диагностични методи е да се определи основното увреждане, което в момента е най-тежко и може да представлява заплаха за живота на пациента.
В зависимост от предприетите мерки за лечение тази лезия може да се „измести“, но основните терапевтични манипулации винаги трябва да са насочени конкретно към доминантното увреждане.При други наранявания е необходим необходимият минимум от лечебни мерки.
Лечение в периода на интензивно лечение
В зависимост от естеството на преобладаващото увреждане, следните групипострадали, нуждаещи се от спешна хирургическа интервенция и жизненоважни манипулации.
- Първа група. Без извършване хирургична интервенцияима опасност за живота на жертвата. Независимо от тежестта на шоковото състояние на жертвата, се извършват редица манипулации за спиране на интракавитарното кървене, намаляване на компресията на мозъка поради нарастване вътречерепен хематом, нормализация тежки нарушениядишане. Паралелно се провежда противошокова терапия. Набор от допълнителни изследвания и симптоматично лечение(Например, дебридманрани) се отлагат за по-късен момент.
- Втората група включва пациенти, при които спешната операция не е свързана със заплаха за живота. В този случай е възможно да се извърши предоперативна подготовка(не повече от 4 часа): противошоковата терапия е насочена към стабилизиране на кръвното налягане и хомеостазата. Хирургическата интервенция се извършва само след постигане положителен резултат противошокова терапияи провеждане на допълнителни изследвания (ако е необходимо).
- Пострадали с множество наранявания мускулно-скелетна система. Първичните терапевтични манипулации включват стабилизиране, мерки за корекция на хомеостазата, използване на антисептични и аналгетични манипулации, обездвижване (имобилизация) на увредената област. Хирургията и по-нататъшното лечение на наранявания се извършват при необходимост само след изваждане на пациента от състоянието на шок.
Изключение може да бъде фиксирането на фрактури със специални инструменти, отрязване на нежизнеспособен крайник (ампутация).
- Четвъртата, доста рядка група, включва жертви без признаци на шок и животозастрашаващи симптоми. Пациентите се подлагат цялостна диагностиказа да се изключат тежки наранявания и се предписва лечение, както при изолирани наранявания.
Първите три групи в остра фазасе провежда изчакващо лечение на опорно-двигателния апарат, насочено главно към облекчаване синдром на болкаи обездвижване на увредените зони. Основните терапевтични манипулации са намаляване на луксации, репозиция (сравняване) на костни фрагменти и др. – извършва се при стабилизиране на жизнените показатели.
Лечение през периода на пълна клинична картина
По време на катаболния период (първите 7 дни след нараняване) рискът от развитие на мастна емболия остава - рязък спадпровеждане (оклузия) на кръвоносните съдове от мастни емболи. Затова терапевтичните манипулации трябва да са възможно най-щадящи, а транспортирането, репозиционирането и изследванията да са минимални.
RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколиМинистерство на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г
Множество нараняваниянеуточнено (T07)
Травматология и ортопедия, Хирургия
Главна информация
Кратко описание
Прието с протокол от заседанието
Експертна комисияпо въпросите на развитието на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
бр.23 от 12.12.2013г
Политравма- сложно е патологичен процеспричинени от увреждане на няколко анатомични области или сегменти на крайниците с изразена проявасиндром на взаимно натоварване, който включва едновременното начало и развитие на няколко патологични състоянияи се характеризира с дълбоки нарушения на всички видове метаболизъм, промени в централната нервна система (ЦНС), сърдечно-съдовата, дихателната и хипофизо-надбъбречната система.
Множествена травма- увреждане на два или повече органа от една кухина, две или повече анатомични образуваниямускулно-скелетна система, увреждане страхотни съдовеи нерви в различни анатомични сегменти.
Комбинирана травма- увреждане на вътрешните органи на различни кухини, наранявания на ставите на вътрешните органи и опорно-двигателния апарат, ставни травми на опорно-двигателния апарат и главните съдове и нерви.
Понастоящем политравмата трябва да се разглежда в неразривна връзка с клиничните и патофизиологичните особености на хода на травматичното заболяване.
Концепцията за травматична болест включва изучаването и оценката на целия комплекс от явления, които възникват от тежки механични увреждания на тялото в неразривна връзка с реакции от адаптивен характер в техните сложни взаимоотношения на всички етапи на заболяването - от момента на нараняване до до неговия резултат: възстановяване (пълно или непълно) или смърт.
Ситуации, при които винаги се очаква политравма(по 3. Muller, 2005):
В случай на смърт на пътници или водач на превозното средство;
Ако жертвата е изхвърлена от колата;
Ако деформацията на превозното средство надвишава 50 cm;
При компресиране;
При авария на висока скорост;
При удар на пешеходец или велосипедист;
При падане от височина над 3 м;
В случай на експлозия;
При блокиране с насипни материали.
I. УВОДНА ЧАСТ
Име на протокола- Политравма
Код на протокола:
Кодове по МКБ-10:
T 02 - Фрактури, обхващащи няколко области на тялото
T02.1 - Фрактури на гръдния кош, кръста и таза
T 02.2 - Фрактури, обхващащи няколко области на един горен крайник
T 02.3 - Фрактури, обхващащи няколко области на един долен крайник
T 02.4 - Фрактури, включващи няколко области и на двете Горни крайници
T 02.5 - Фрактури, обхващащи няколко области на двата долни крайника
T 02.6 - Фрактури, обхващащи няколко области на горните и долните крайници
T02.7 - Фрактури, засягащи гръдния кош, долна частгръб, таз и крайник(и)
T02.8 - Други комбинации от фрактури, включващи множество области на тялото
T02.9 - Множество фрактури, неуточнени
T 03 - Луксации, навяхвания и разтежения на капсулно-лигаментния апарат на ставите, включващи няколко области на тялото
T 03.2 - Изкълчвания, навяхвания и пренапрежение на капсулно-лигаментния апарат на ставите на няколко области на горния крайник(и)
T 03.3 - Изкълчвания, навяхвания и пренапрежение на капсулно-лигаментния апарат на ставите на няколко области на долния крайник(и)
T 03.4 - Изкълчвания, навяхвания и пренапрежение на капсулно-лигаментния апарат на ставите на няколко области на горен и долен крайник(и)
T 03.8 - Други комбинации от дислокации, изкълчвания на капсулно-лигаментния апарат на ставите и пренапрежения на няколко области на тялото
T 03.9 - Множество изкълчвания, навяхвания и разтежения на капсулно-лигаментния апарат на ставите, неуточнени
T06 - Други наранявания, включващи множество области на тялото, некласифицирани другаде
T06.4 - Наранявания на мускули и сухожилия, включващи множество области на тялото
T06.5 - Наранявания на гръдните органи, съчетани с наранявания на коремните и тазовите органи
T06.8 - Други уточнени наранявания, включващи множество области на тялото
Т07 – Множествени наранявания, неуточнени
T06 - други наранявания, включващи няколко области на тялото, некласифицирани другаде.
T06.3 - Наранявания на кръвоносни съдове, включващи няколко области на тялото
T06.4 - Наранявания на мускули и сухожилия, включващи множество области на тялото
T06.5 - наранявания на гръдните органи в комбинация с наранявания на коремната кухина и таза
T06.8 - други уточнени наранявания, обхващащи няколко области на тялото
Т07 – Множествени наранявания, неуточнени
S31 - Открита рана на корема, кръста и таза
S36 - Травма на корема
S37 - Травма тазовите органи
S37.7 - Нараняване на множество тазови органи
S37.0 - Бъбречно увреждане
S36.8 - Нараняване на други интраабдоминални органи
S36.3 - Травма на стомаха
S36.2 - Травма на панкреаса
S37.6 - Травма на матката
S36.7 - Нараняване на множество интраабдоминални органи
S36.5 - Травма дебело черво
S36.4 - Травма тънко черво
S36.1 - Увреждане на черния дроб или жлъчния мехур
S36.0 - Травма на далака
S31.8 - Открита рана на друга и неуточнена част на корема
S 39.6 - Комбинирана травма на интраабдоминални и тазови органи
S 39.9 - Травма на корема, кръста и таза, неуточнена
S26 - Сърдечна травма
S26.0 - Сърдечна травма с кръвоизлив в сърдечната торбичка
S26.8 - Други сърдечни увреждания S26.9 - Сърдечно увреждане, неуточнено
S27 - Травма на други и неуточнени органигръден кош
S22.2 - Счупване на гръдната кост
S22.3 - Счупване на ребра
S22.4 - Множество фрактури на ребрата
S22.5 - Потънал сандък
S22.8 - Счупване на други части на костта на гръдната кост
S30.7 - Множество повърхностни наранявания на корема, кръста и таза
S31.7 - Множество отворена ранакорема, долната част на гърба и таза
Използвани съкращения в протокола:
ANF - устройство за външна фиксация
АФО - анатомо-физиологично поле
URT - горни дихателни пътища
IVL - изкуствена вентилациябели дробове
ТО - интензивна терапия
AOS - киселинно-алкално състояние
CT - компютърна томография
LM - ларингеална маска
MIA - локална инфилтрационна анестезия
SMP - комбинирани механични повреди
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
MODS - синдром на полиорганна недостатъчност
TDP - труден дихателен път
Ултразвук - ехография
CVP - централно венозно налягане
CNAB - централни невроаксиални блокади
ЦНС - централна нервна система
RR - дихателна честота
HR - сърдечна честота
SHI - шоков индекс
ZBIOS - затворено блокиране интрамедуларна остеосинтеза
CO2 - въглероден двуокис
SpO2 - насищане
Дата на разработване на протокола: 2013 година
Потребители на протокола:травматолози, анестезиолози-реаниматори, спешни лекари, хирурзи, неврохирурзи, лицево-челюстни хирурзи, оториноларинголози, уролози, ангиохирурзи.
Класификация
КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ
Патогенетична класификациякурс на травматично заболяване:
1. Точка остра реакцияза травма: съответства на периода на травматичен шок и ранния постшоков период; трябва да се разглежда като период на индукционната фаза на MODS.
2. Точка ранни проявитравматично заболяване: началната фаза на MODS - характеризира се с нарушени или нестабилни функции отделни органии системи.
3. Точка късни проявитравматично заболяване: напреднала фаза на MODS - ако пациентът е оцелял през първия период от хода на травматичното заболяване, тогава протичането на този конкретен период определя прогнозата и изхода на заболяването.
4. Рехабилитационен период: кога благоприятен изход, характеризиращ се с пълно или непълно възстановяване.
Горната концепция изисква разглеждане травматичен шок, загуба на кръв, посттравматична токсикоза, тромбохеморагични разстройства, посттравматична мастна емболия, MODS, сепсис не като усложнения на политравмата, а като патогенетично свързани връзки на един процес - травматично заболяване.
Схема 1. Класификация на нараняванията
Схема 2. Класификация на комбинираните механични повреди.
Диагностика
II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Списък на основните и допълнителни диагностични мерки
Основни изследвания
1. История
2. Физикален преглед
3. Общ анализкръв: ниво на еритроцити, левкоцити, хемоглобин, хематокрит, ESR, еритроцитна агрегация
4. Биохимичен анализкръв: общ протеин, неговите фракции, урея, креатинин, билирубин и неговите фракции, ензимна активност на кръвта, липиден състав на кръвта, електролити
5. Хемостазиограма
6. Електрокардиография
7. Ехография на коремни органи, ретроперитонеум, таз
8. Ултразвук плеврални кухини
9. Ехоенцефалоскопия
10. Рентгенова снимка на черепа
11. Рентгенография на гръдния кош
12. Рентгенография цервикална областгръбначен стълб
13. Рентгенова снимка гръднигръбначен стълб
14. Рентгенова снимка на малкия таз
15. Рентгенография на различни сегменти на опорно-двигателния апарат в зависимост от локализацията на увреждането
16. компютърна томографиячереп, гръдни, коремни сегменти на гръбначния стълб, таз - по показания в зависимост от местоположението на увреждането, механизма на нараняване
Транспортирането на пациента до отделението по радиология за компютърна томография е възможно само след изключване интраабдоминално кървенеи патологии на гръдните органи, изискващи хирургическа намеса.
1. CBS и кръвни газове
2. Серумен осмоларитет
3. Определяне нивото на лактат
4. Ядрено-магнитен резонанс
5. Ангиография на тазовите съдове
6. Ултразвук на ставите (в областта на увреждането)
7. Тропонини, BNP, D-димер, хомоцистеин (според показанията)
8. имунограма (по показания)
9. цитокинов профил (интерлевкин-6.8, TNF-α) (по показания)
10. маркери на костния метаболизъм (остеокалцин, дезоксипиридинолин) (по показания)
Състоянието на пациента трябва да се оцени въз основа на резултатите от изследванията, като се използват интегрални прогностични скали
Скалата TRISS, базирана на коригираната за възрастта RTS скала, се използва за оценка на тежестта на нараняването.
Таблица 3. Ревизиран резултат за травма (RTS)
Вероятността за оцеляване на пациента се определя по формулата:
Където b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)
Ps - вероятност за оцеляване;
E - Константа, равна на 2,718282
A - възрастов резултат на жертвата:
Възраст под 55 години - 0 точки
55 или повече години - 1 точка
B0 , b1 , b2 , b3 - коефициенти, получени по метода регресионен анализ(различни за затворена и открита травма).
За оценка на състоянието на пациента се използва скалата APACHE II.
Таблица 4. Остри и хронично състояниездраве II - Оценка на острата физиология и хронично здраве II (APACHE II)
А. Физиологично здравословно състояние 
В. Корекция хронични болести
За всеки случай:
Чернодробна цироза, потвърдена чрез биопсия
Сърдечна недостатъчност: функционален клас IV по NYHA
Тежка хронична обструктивна белодробна болест (хиперкапния, необходимост от кислородна терапия у дома)
Хронична диализа
Имунодефицит
2 точки се добавят за планова хирургия и неврохирургия, 5 точки за спешна хирургия
Изчисление на APACHE II
A. Скала за остра оценка физиологично състояниездраве
Б. Корекция на възрастта
В. Корекция на хронични заболявания
Таблица 5. Общо APACHE II резултати
Диагностични критерии
Анамнеза:полезна е първичната информация, която може да бъде предоставена от роднини на жертвата, очевидци на инцидента или членове на екипа, които са доставили жертвата от мястото на нараняване.
Навременно и кратка информацияинформация за механизма на нараняване, времето от момента на нараняване, количеството изчислена загуба на кръв на мястото на нараняване може значително да улесни работата на лекарите и да подобри нейните резултати.
Физическо изследване:
Провежда се успоредно или след решаване на приоритетни проблеми при оказване на спешна помощ.
Първата стъпка е да се оцени увреждането на съзнанието. За тази цел е по-удобно да се използва скалата на Glasgow Come Scale (GCS) (виж таблица 1)
Таблица 1. Скала на кома на Глазгоу
Градации на нарушения на съзнанието
Необходимо е внимателно да се изследват очните ябълки, да се оцени ширината на зениците и да се идентифицира наличието на окуломоторни нарушения като признак на интракраниален процес, заемащ пространството. Трябва да се провери скалпглави, орофаринкс и всичко кожатаза да се открият проникващи повреди и чужди тела(включително протези очни ябълкии фалшиви челюсти).
Специално вниманиетрябва да се дава на шийния отдел на гръбначния стълб.
Препоръчително е да се приеме, че всички пациенти с политравма „условно“ имат увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб. Тази концепция изисква задължителното използване на коаксиална стабилизация с помощта на твърда подвижна яка, като се започне от предболничния етап на грижа. медицински грижи. Съмнението за увреждане на шийните прешлени се отстранява само след рентгенов контрол, дори въпреки високо нивосъзнание на жертвата и липса на изразени огнищни симптоми!
При преглед на гръдния кош трябва да се обърне внимание на видимата деформация и асиметрично участие на гръдния кош в акта на дишане. Необходимо е внимателно да се изследва състоянието на ключиците, ребрата и внимателно след обръщане на пострадалия настрани - гръдни и лумбални областигръбначен стълб. Деформацията на гръдния кош показва нараняване на гръдния кош с нарушаване на неговата рамка и развитие на хемо- или пневмоторакс. Наличието на подуване на югуларните вени на заден план ниски показателисистемното кръвно налягане в комбинация с деформация на гръдния кош или наличието на проникваща рана в "опасната" зона позволява да се подозира сърдечно увреждане с развитието на неговата тампонада.
„Опасни“ зони на сърдечно увреждане:
Отгоре - II ребро;
Отдолу - ръбът на ребрената дъга;
Вдясно е средноключичната линия;
Вляво - средна аксиларна линия
Деформация на гръбначния стълб, открита при жертва, и болка при палпация може да показват увреждане на гръбначния стълб. Липсата на жертвата активни движенияв долните крайници, изразени коремен типдишането със слаба екскурзия на гръдния кош може да е признак за увреждане на гръбначния мозък.
Първоначален прегледна предна коремна стена при политравма не е достатъчно информативен. Въпреки това е необходимо да се изследва кожата, за да се открият кръвоизливи в проекцията паренхимни органи. Ако пострадалият е в съзнание, палпацията на корема може да разкрие симптоми на перитонеално дразнене. IN задължителенПеринеумът трябва да се изследва визуално с ректално и вагинално изследване. Катетеризация Пикочен мехурсе извършва внимателно, като се вземе предвид възможното увреждане на уретрата. Масовата хематурия е индикация за Рентгенови изследванияизползване на контраст, за да се изключи увреждане на пикочния мехур и бъбреците.
В случай на липса на съзнание или значително потискане на съзнанието клинични методи(ударно определяне на нивото на течността, аускултация, определяне на увеличение на коремната обиколка в динамика) не може да изключи патологията на коремните органи. Тогава изключването на патологията на коремните органи (предимно паренхимни) става приоритет за следващите диагностичен етап- „инструментален“.
Изследването на горните и долните крайници е насочено към идентифициране на деформации, фрактури на дълги кости и увреждане на ставите. Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането възможни счупваниятазови кости. Имобилизирането на фрактурите трябва да се извърши на доболничен етап, в противен случай това трябва да стане веднага при постъпване в болницата.
Идентифицирането на местата на фрактурата може да помогне за предварителна оценка на количеството загуба на кръв (вижте Таблица 2).
Таблица 2. Оценка на загубата на кръв при наранявания на опорно-двигателния апарат и хирургична травма
Показания за консултация със специалисти:
Всички пациенти с политравма трябва да бъдат прегледани съвместно от травматолог, реаниматор, хирург и неврохирург.
Консултации с други специалисти - в зависимост от локализацията на увреждането (оториноларинголог, лицево-челюстен хирург, уролог) и наличие на комбинирана травма (комбустиолог).
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Медицински туризъм
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Цел на лечението:стабилизиране на състоянието на пациента и профилактика септични усложнения, остър синдром белодробно увреждане, полиорганна недостатъчност.
Тактика на лечение
Режим в зависимост от тежестта на състоянието - 1, 2, 3. Диета - 15; други видове диети се предписват в зависимост от съпътстваща патология
Основни направления на терапията
1. Осигуряване на проходимост на дихателните пътища и адекватна вентилация.
2. Осигуряване на адекватна тъканна перфузия, която се постига чрез корекция остра загуба на кръв, хиповолемични и метаболитни нарушения.
4. Лечение на органни дисфункции.
5. Хирургично лечениещета.
Поддържане на проходимостта на дихателните пътища
Абсолютни показанияза ендотрахеална интубация (трахеалната интубация и преминаването към механична вентилация се извършва, ако има поне един признак):
1. Липса на дишане
2. Липса на сърдечна дейност
3. Депресия на съзнанието по скалата на Глазгоу кома под 8 точки; нарушение на дихателната механика (множество фрактури на ребрата с флотация на гръдния кош).
Допълнителни знациза ендотрахеална интубация(трахеалната интубация и преминаването към механична вентилация се извършват, ако са налице поне два признака):
1. Дихателна честота повече от 29 или по-малко от 10 в минута
2. Неритмичен модел на дишане
3. Коефициент PO2/FiO2<300
4. PСO2>45 или<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)
7. Аспирация на кръв и стомашно съдържимо
8. Наличие на увреждане на лицевия скелет
9. Наличие на изгаряния по главата и шията
10. Наличие на признаци на увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб
11. Средно артериално налягане< 80 мм рт.ст.
12. Съществуващо хронично белодробно заболяване
13. Депресия на съзнанието по скалата на Глазгоу кома 9-13 точки
14. Конвулсивен синдром
15. Необходимост от прилагане на наркотични аналгетици и седативи
16. Значителни свързани щети
17. При съмнение за състоянието на дихателните пътища
Алгоритъм за ендотрахеална интубация при пациенти с политравма:
1. Оценка на състоянието на дихателните пътища с отстраняване на чужди тела от орофаринкса
2. Преоксигенация и асистирана вентилация с маска при FiO2 1.0
3. Ръчна коаксиална стабилизация
4. Отстраняване на предната част на цервикалната стабилизираща яка
5. Натиск върху крикоидния хрущял (маневра на Селик) по време на вентилация с асистирана маска и интубация
6. Локална анестезия (лидокаин) или обща анестезия (диазепам, кетамин, тиопентал в стандартни въвеждащи или редуцирани дози). Не се препоръчва използването на мускулни релаксанти при първия опит за интубация.
8. Потвърждение на позицията на ендотрахеалната тръба чрез аускултация и капнограма
9. Връщане на предната част на стабилизиращата яка
Основни принципи на интензивното лечение
Съгласно съвременните концепции, когато се провежда интензивно лечение на всяко критично състояние, е необходимо да се поддържа съответствие между нуждите на организма от кислород и хранителни вещества и възможностите за тяхното доставяне: VO2 = DO2.
За да създадете тази кореспонденция, има две области на интензивно лечение:
1. Намалена консумация на кислород (VO2) и хранителни вещества - хипотермия, предизвикана чрез физични или фармакологични методи.
2. Повишена доставка на кислород и хранителни вещества (DO).
Доставянето на кислород и хранителни вещества зависи от следните параметри:
DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),
Където MOC е сърдечен дебит,
Hb - ниво на хемоглобина,
SaOn, SvO2 - насищане на артериалната и венозната кръв с кислород.
Увеличаването на DO може да бъде постигнато:
Повишаване на MOC (инфузионна терапия с колоиди и кристалоиди, вазопресорна и инотропна подкрепа);
Подобряване на реологичните свойства на кръвта (пентоксифилин, реополиглюкин, хемодилуция);
Корекция на анемия.
Програма за първа помощ за поддържане на живота(Насоки от Световната асоциация по спешна медицина и медицина при бедствия (WAEDM)).
1. Освобождаване на пострадалия, без да му се причиняват допълнителни наранявания.
2. Освобождаване и поддържане на проходимостта на горните дихателни пътища (тройна маневра на П. Сафар)
3. Провеждане на експираторни методи на механична вентилация.
4. Спрете външното кървене с помощта на турникет или притискаща превръзка.
5. Осигуряване на безопасно положение на пострадалия в безсъзнание (физиологично положение настрани).
6. Придаване на безопасно положение на пострадалия с признаци на шок (с наведена глава).
Медицинска помощ на пострадалия на мястото на инцидента
1. Идентифицирайте жизнените смущения и ги отстранявайте незабавно.
2. Изследвайте жертвата, установете причините за животозастрашаващи разстройства и направете доболнична диагноза.
3. Решете дали пациентът трябва да бъде хоспитализиран или не.
4. Определете мястото за хоспитализация на пациента въз основа на естеството на нараняванията*.
5. Определете приоритета на хоспитализацията на жертвите (в случай на масова травма).
6. Осигурете възможно най-безтравматичен и бърз транспорт до болницата.
Разделяне на пострадалите на 4 групи въз основа на оценка на общото им състояние, естеството на нараняванията и възникналите усложнения, като се вземе предвид прогнозата:
1 група за сортиране (черна маркировка):пострадали с изключително тежки травми, несъвместими с живота, както и такива в терминално състояние (агонизиращи), които се нуждаят само от симптоматична терапия. Прогнозата е неблагоприятна за живота.
2-ра група за сортиране (червена маркировка)- тежки наранявания, които представляват заплаха за живота, т.е. жертви с бързо нарастващи животозастрашаващи нарушения на основните жизнени функции на тялото (шок), чието отстраняване изисква спешно лечение и превантивни мерки. Прогнозата може да бъде благоприятна при навременно предоставяне на медицинска помощ.
3-та група за сортиране (жълта маркировка)- щети със средна тежест, т.е. не представлява непосредствена заплаха за живота. Възможно е да се развият животозастрашаващи усложнения. Прогнозата за живота е сравнително благоприятна.
4 група за сортиране (зелена маркировка)- лесно се повлияват, т.е. жертви с леки наранявания, изискващи амбулаторно лечение.
Основни задачи на доболничния етап:
1. Проблемът с нормализирането на дишането.
2. Елиминиране на хиповолемия (кристалоиди)
3. Проблем с обезболяването (трамадол, морадол, набуфин, малки дози кетамин 1-2 mg/kg в комбинация с бензодиазепини).
4. Поставяне на асептични превръзки и транспортни шини.
Протокол за реанимация на пациенти с политравма в доболничния етап:
1. Временно спиране на кървенето.
2. Точкова оценка на тежестта на състоянието на пациента: сърдечна честота, кръвно налягане, индекс на Algover (AI), пулсоксиметрия (SaO2).
3. При систолично кръвно налягане<80 мм рт.ст., пульсе >110 на минута, SaO2< 90%, ШИ >1.4 е необходим комплекс от спешни интензивни грижи.
4. Ползите от реанимацията трябва да включват:
При SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.
При SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.
Катетеризация на периферна/централна вена.
Инфузия на HES лекарства със скорост 12-15 ml / kg / час (или адекватен обем кристалоиди, с изключение на въвеждането на 5% разтвор на глюкоза).
Анестезия: промедол 10-20 mg или фентанил 2 mg / kg, дроперидол 2,5 mg, диазепам 10 mg, локална анестезия на местата на фрактурата с 1% разтвор на лидокаин.
Преднизолон 1-2 mg/kg
Транспортна имобилизация.
5. Транспортиране до лечебно заведение, на фона на протичаща ИТ.
Болнична програма за интензивно лечение
1. Спрете кървенето
2. Облекчаване на болката
3. Оценка на състоянието на пациента чрез интегрални прогностични скали, приети в болницата!
4. Възстановяване на транспорта на кислород:
Попълване на кръвния обем
Подобряване на реологичните свойства на кръвта
Стабилизиране на макро- и микродинамиката
Възстановяване на носители на кислород
Респираторна подкрепа
5. Хранителна подкрепа
6. Антибактериална терапия
7. Профилактика на полиорганна недостатъчност
Първи етап дейности
1. Катетеризация на главна или периферна вена
2. Кислородна инхалация или механична вентилация
3. Катетеризация на пикочния мехур
Скоростта на инфузионната терапия не зависи от калибъра на вената, в която се прилага инфузията, а е право пропорционална на диаметъра и обратно пропорционална на дължината на катетъра.
Контролът на щетите е тактика за лечение на животозастрашаващи и критични политравми, според която в зависимост от тежестта на състоянието на пострадалия, оценено по обективни показатели, в ранния период се използват само онези методи, които не причиняват сериозно влошаване на състоянието на пациента.
Таблица 6. Класификация на шока (според Marino P., 1999).
Таблица 7. Принципи на заместване на кръвозагубата в зависимост от степента на шока.
Критерии за адекватност на терапията:
1. Стабилизиране на кръвното налягане с намаляване на тахикардията
2. Повишаване на централното венозно налягане до 15 mm Hg.
3. Увеличаване на диурезата повече от 1 ml/(kg*h)
4. Повишаване на хемоглобина в кръвта до 80-100 g/l
5. Повишаване на общия протеин и албумин в кръвта
6. Увеличете и стабилизирайте VO2
Хирургия:
79.69 - оперативно лечение на мястото на открита фрактура на друга уточнена кост
79.39 - отворена редукция на костни фрагменти от друга посочена кост с вътрешна фиксация.
79.19 - затворена редукция на костни фрагменти от друга посочена кост с вътрешна фиксация.
78.19 - използване на устройство за външна фиксация на други кости.
77.60 - локално изрязване на засегнатата област или костна тъкан с неуточнена локализация
77.69 - локално изрязване на засегнатата област или тъкан на други кости
77.65 - локално изрязване на засегнатата област или тъкан на бедрената кост.
78.15 - използване на устройство за външна фиксация на бедрената кост.
78.45 - други възстановителни и пластични манипулации на бедрената кост.
78.55 - вътрешна фиксация на бедрената кост без намаляване на фрактурата.
79.15 - затворена редукция на костни фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация.
79.25 - отворена редукция на костни фрагменти на бедрената кост без вътрешна фиксация.
79.35 - отворена редукция на фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация.
79.45 - затворена редукция на фрагменти от епифизата на бедрената кост
79.55 - отворена редукция на фрагменти от епифизата на бедрената кост
79.85 - отворена редукция на луксация на тазобедрената става.
79.95 - неуточнена манипулация при костна травма на бедро
79.151 - Затворена репозиция на костни фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация чрез интрамедуларна остеосинтеза;
79.152 - Затворена репозиция на костни фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация със заключващ екстрамедуларен имплант;
79.351 - Отворена репозиция на костни фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация чрез интрамедуларна остеосинтеза;
79.65 - Оперативно лечение на открита фрактура на бедрената кост.
81.51 - Тотално протезиране на тазобедрена става;
81.52 - Частична смяна на тазобедрена става.
81.40 - реконструкция на тазобедрена става, некласифицирана другаде
79.34 - отворено намаляване на костни фрагменти на фалангите на ръката с вътрешна фиксация.
79.37 - отворена редукция на костни фрагменти на тарзалните и метатарзалните кости с вътрешна фиксация.
78.19 - използване на устройство за външна фиксация на други кости.
45.62 - Резекция на тънките черва
45.91 - Тънкочревна анастомоза
45.71-79 Резекция на дебелото черво
45.94 - Колонна анастомоза
46.71 - Зашиване на дуоденална руптура
44.61 - Зашиване на разкъсване на стомаха
46.10 - Колостомия
46.20 - Илеостомия
46.99 - Други манипулации на червата
41.20 - Спленектомия
50.61- Затваряне на руптура на черния дроб
51.22 - Холецистектомия
55.02 - Нефростомия
55.40 - Частична нефректомия
54.11 - Диагностична лапаротомия
54.21 - Лапароскопия
55.51 - Нефректомия
55.81 - Зашиване на руптура на бъбрек
57.18 - Друга супрапубисна цистостома
57.81 - Зашиване на спукан пикочен мехур
52.95 - Други възстановителни манипулации на панкреаса
31.21 - Медиастинална трахеостомия
33.43 - Торакотомия Зашиване на белодробна руптура
34.02 - диагностична торакотомия
34.04 - Дрениране на плевралната кухина
34.82 - зашиване на разкъсана диафрагма
33.99 - Други манипулации на белия дроб
34.99 - Други манипулации на гръдния кош
Предпазни мерки:
Основната дейност е профилактика на нараняванията.
рехабилитация:
Упражняваща терапия.Занятията включват базови упражнения за всички мускулни групи на крайниците и торса, всички стави на здрави крайници и стави на увредени крайници без обездвижване.
Дихателните упражнения от статичен и динамичен характер се изпълняват в съотношение 1:2.
При улеснени условия пациентът извършва активни движения на крайниците, плъзгайки се по повърхността на леглото, с добавяне на плъзгаща се равнина или ролкова количка),
За да се възстанови опороспособността, по-специално пружинната функция на крайниците, класовете включват активни движения на пръстите на краката, дорзална и плантарна флексия на стъпалата, кръгови движения на стъпалата, аксиален натиск върху поставката за крака, хващане на малки предмети с пръсти и задържането им ;
Изометрично напрежение на мускулите на гърба и крайниците за предотвратяване на мускулна атрофия и подобряване на регионалната хемодинамика, интензивността на напрежението се увеличава постепенно, продължителността е 5-7 секунди. Броят на повторенията е 8-10 на урок;
Образуването на временни компенсации по време на физиотерапевтичните упражнения се отнася преди всичко до необичайни двигателни действия, като повдигане на таза с пациент, който лежи по гръб, обръщане в леглото и изправяне.
Броят на класовете постепенно се увеличава от 3-5 до 10-12 на ден.
Въпросът за продължителността на почивката на легло след хирургично лечение се решава във всеки случай индивидуално.Пациентите се учат да се движат с помощта на патерици - първо в отделението, след това в отделението. Трябва да се помни, че тежестта на тялото при облягане на патерици трябва да бъде върху ръцете, а не върху подмишницата. В противен случай може да настъпи компресия на нервно-съдовите образувания, което води до развитие на т. нар. пареза на патерицата.
Масаж.Ефективно средство за повлияване на състоянието на местния кръвен поток и динамиката на течността, както и функционалното състояние на мускулите, е масажът. При липса на противопоказания за подобряване на периферното кръвообращение се предписва масаж на неувредени крайници от 3-4-ия ден след операцията. Курсът на лечение е 7-10 процедури.
Физически методи на лечение.Когато е показано, се предписват физически фактори, които намаляват болката и намаляват отока и възпалението в хирургическата област, подобрявайки отделянето на храчки:
Ултравиолетово облъчване,
Инхалации с лекарства,
криотерапия,
Нискочестотно магнитно поле,
Курсът на лечение е 5-10 процедури.
Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:
– това е едновременна или почти едновременна поява на две или повече травматични увреждания, всяко от които изисква специализирано лечение. Политравмата се характеризира с наличието на синдром на взаимно влошаване и развитие на травматично заболяване, придружено от нарушения на хомеостазата, общи и локални процеси на адаптация. Такива наранявания обикновено изискват интензивни грижи, спешни операции и реанимационни мерки. Диагнозата се поставя въз основа на клинични данни, резултати от радиография, CT, MRI, ултразвук и други изследвания. Списъкът на лечебните процедури се определя от вида на нараняването.
МКБ-10
T00-T07
Главна информация
Политравмата е общо понятие, което означава, че пациентът има едновременно няколко травматични увреждания. В този случай е възможно да се увреди както една система (например кости на скелета), така и няколко системи (например кости и вътрешни органи). Наличието на мултисистемни и мултиорганни лезии се отразява негативно на състоянието на пациента, изисква интензивни терапевтични мерки и увеличава вероятността от развитие на травматичен шок и смърт.
Класификация
Отличителните черти на политравмата са:
- Синдром на взаимно натоварване и травматично заболяване.
- Нетипични симптоми, които затрудняват диагнозата.
- Висока вероятност от развитие на травматичен шок и масивна загуба на кръв.
- Нестабилност на механизмите за компенсация, голям брой усложнения и смъртни случаи.
Има 4 степени на тежест на политравмата:
- Политравма 1-ва степен на тежест– има леки наранявания, няма шок, резултатът е пълно възстановяване на функциите на органи и системи.
- Политравма 2-ра степен на тежест– има наранявания със средна тежест, установява се шок от I-II степен. Необходима е продължителна рехабилитация за нормализиране на функционирането на органи и системи.
- Политравма 3-та степен на тежест– има тежки наранявания, установява се шок от II-III степен. В резултат на това е възможна частична или пълна загуба на функциите на някои органи и системи.
- Политравма 4 степен на тежест– има изключително тежки наранявания, установява се шок от III-IV степен. Функционирането на органи и системи е силно нарушено, има голяма вероятност от смърт както в острия период, така и в процеса на по-нататъшно лечение.
Като се вземат предвид анатомичните особености, се разграничават следните видове политравма:
- Множествена травма– две или повече травматични увреждания в една и съща анатомична област: счупване на тибията и счупване на бедрената кост; множество фрактури на ребра и др.
- Комбинирана травма– две или повече травматични увреждания на различни анатомични области: ЧМТ и нараняване на гръдния кош; фрактура на рамото и увреждане на бъбреците; счупване на ключица и тъпа коремна травма и др.
- Комбинирана травма– травматични увреждания в резултат на едновременно излагане на различни травматични фактори (термични, механични, радиационни, химични и др.): изгаряне в комбинация с фрактура на бедрото; радиационно увреждане, съчетано с фрактура на гръбначния стълб; отравяне с токсични вещества в комбинация с фрактура на таза и др.
Комбинираните и множествените наранявания могат да бъдат част от комбинирано нараняване. Комбинираното нараняване може да възникне при едновременно пряко действие на увреждащи фактори или да се развие в резултат на вторично увреждане (например, когато възникнат пожари след срутване на промишлена конструкция, което причинява фрактура на крайник).
Като се има предвид опасността от последствията от политравмата за живота на пациента, се разграничават следните:
- Политравма, която не застрашава живота– щети, които не причиняват грубо увреждане на живота и не представляват непосредствена опасност за живота.
- Животозастрашаваща политравма– увреждане на жизненоважни органи, което може да бъде коригирано чрез навременна операция и/или адекватно интензивно лечение.
- Фатална политравма– увреждане на жизненоважни органи, чиято дейност не може да бъде възстановена дори при оказване на навременна специализирана помощ.
Като се има предвид локализацията, политравмата се отличава с увреждане на главата, шията, гърдите, гръбначния стълб, таза, корема, долните и горните крайници.
Диагностика
Диагностиката и лечението на политравмата често представляват един процес и се извършват едновременно, което се дължи на тежестта на състоянието на жертвите и високата вероятност от развитие на травматичен шок. На първо място се оценява общото състояние на пациента, изключват се или се идентифицират наранявания, които могат да представляват опасност за живота. Обхватът на диагностичните мерки за политравма зависи от състоянието на жертвата, например, когато се открие травматичен шок, се извършват жизненоважни изследвания и диагностицирането на леки наранявания се извършва, ако е възможно, на второ място и само ако това не влошава състоянието на пациента.
На всички пациенти с политравма се правят спешни изследвания на кръв и урина и се определя кръвната им група. При шок се извършва катетеризация на пикочния мехур, следи се количеството отделена урина, редовно се измерват кръвното налягане и пулса. По време на прегледа може да се предпише рентгенография на гръдния кош, рентгенография на костите на крайниците, рентгенография на таза, рентгенография на черепа, ехоенцефалография, диагностична лапароскопия и други изследвания. Пациентите с политравма се преглеждат от травматолог, неврохирург, хирург и реаниматор.
Лечение на политравма
В началния етап на лечението антишоковата терапия излиза на преден план. При костни фрактури се извършва пълно обездвижване. В случай на смачкване, авулсии и открити фрактури с масивно кървене се извършва временно спиране на кървенето с помощта на турникет или хемостатична скоба. При хемоторакс и пневмоторакс се извършва дренаж на гръдната кухина. При увреждане на коремните органи се извършва спешна лапаротомия. При компресия на гръбначния и главния мозък, както и при вътречерепни хематоми се извършват съответни операции.
При наранявания на вътрешни органи и фрактури, които са източник на масивен кръвоизлив, оперативните интервенции се извършват едновременно от два екипа (хирурзи и травматолози, травматолози и неврохирурзи и др.). Ако няма масивно кървене от фрактури, след извеждане на пациента от шок се извършва отворена репозиция и остеосинтеза на фрактури, ако е необходимо. Всички дейности се извършват на фона на инфузионна терапия.
След това пациентите с политравма се хоспитализират в интензивното отделение или отделението за интензивно лечение, продължават инфузии на кръв и кръвни заместители, предписват се лекарства за възстановяване на функциите на органи и системи и се извършват различни терапевтични мерки (превръзки, смяна на дренажи, и т.н.). След подобряване на състоянието на пациентите с политравма те се прехвърлят в травматологично отделение (по-рядко в неврохирургично или хирургично отделение), продължават лечебните процедури и се провеждат рехабилитационни мерки.
Прогноза и профилактика
Според СЗО политравмата е на трето място в списъка на причините за смърт при мъже на възраст 18-40 години, на второ място след рака и сърдечно-съдовите заболявания. Броят на смъртните случаи достига 40%. В ранния период смъртта обикновено настъпва поради шок и масивна остра кръвозагуба, в късния период - поради тежки мозъчни нарушения и свързаните с тях усложнения, предимно тромбоемболия, пневмония и инфекциозни процеси. В 25-45% от случаите резултатът от политравмата е инвалидност. Превенцията се състои в провеждането на мерки, насочени към предотвратяване на пътни, производствени и битови наранявания.
Тази концепция е формулирана за първи път на II Всесъюзен конгрес на ортопедичните травматолози от A.V. Каплан и др. (1975 г.). Множествените наранявания включват 2 или повече наранявания в една и съща анатомична област (например фрактури на бедрената кост и пищяла или наранявания на черния дроб и далака), комбинираните наранявания включват наранявания на всеки вътрешен орган и фрактури или други наранявания на мускулно-скелетната система, като както и комбинации от фрактури на крайниците с увреждане на кръвоносните съдове и нервите. Това определение има привърженици и до днес.
В допълнение към това определение трябва да се отбележат следните формулировки: „Групата от комбинирани наранявания трябва да включва едновременно механично увреждане на две или повече анатомични области, включително крайниците“ (Tsibulyak G.N., 1995); „Концепцията за травматична болест и практическите препоръки, произтичащи от нея, са от особено значение за лечението на жертви с комбинирана травма, т.е. едновременно увреждане на две или повече анатомични области на тялото. Говорим за условно, но общоприето идентифициране на 7 анатомични области на тялото: глава, шия, гърди, корем, таз, гръбначен стълб, крайници" (Ерюхин И.А., 1994 г.): "Комбинирани наранявания означават увреждане на вътрешните органи в различни кухини. , едновременно увреждане на вътрешните органи и опорно-двигателния апарат, както и едновременно увреждане на опорно-двигателния апарат, кръвоносните съдове и нервите” (Shapot Yu.B., 1993).
Въпреки това, липсата на оценка на тежестта на отделните наранявания и тяхната значимост може да подведе практикуващия лекар. Например комбинацията от счупване на едно ребро и счупване на пръст счита ли се за множествена травма, а леко сътресение и счупване на лъчевата кост на типично място за комбинирана травма? Формално това е така, но е ясно, че тези наранявания не изискват специални препоръки за лечение и могат да се третират като обикновена изолирана травма.
В чужбина комбинираната травма се обозначава с термина „политравма“, визирайки множество наранявания на едно лице, една или повече от които с опасност за живота. Необходима е и оценка за тежестта на нараняванията по скалата на AIS, с оценка за животозастрашаващи (4) или критични (5) на квадрат, а останалите точки добавени. В съответствие с това минималният резултат за политравма е 17. Тази цифра се получава, както следва: резултатът за животозастрашаващи щети е 4 - на квадрат, получава се 16 и се добавя резултатът за леки щети (1). Например, това съответства на пациент с тежка мозъчна контузия (4) и закрита фрактура на една от костите на предмишницата. Според нас долната граница на оценката за тежест на нараняването по скалата на ISS трябва да бъде изместена до 10 точки, тъй като такива жертви се приемат в интензивни отделения и се подлагат на преглед и лечение там. Те съставляват до половината от пострадалите с 2 или повече тежки наранявания (3 точки по AIS), но в същото време са най-обещаващите по отношение на лечението и възстановяването на работоспособността. Недостатък на скалите AIS и ISS е и липсата на оценка за възрастта на пациента и оценка за тежки заболявания, съществували при пациента преди нараняването.
Съгласно решението на Междуведомствения научен съвет по проблемите на комбинираните и множествени наранявания (1998 г.) е прието следното определение за комбинирано нараняване: „Едновременно увреждане от механичен травматичен агент на две или повече от седемте анатомични области на тялото. .” Не може да има тежки и леки съчетани или множествени увреждания, тъй като по дефиниция те вече са тежки и тази добавка е ненужна.
Това определение за съпътстващо нараняване би било по-пълно, ако оценката за тежест на първичните и другите наранявания се определя едновременно. Въпреки че у нас няма общоприета скала за тежест на нараняванията, а американските скали AIS и 1SS не са задължителни, това е трудно осъществимо. В същото време тези скали са общи, доста прости и според много експерти сравнително правилно отразяват анатомичната тежест на нараняванията. Следователно, когато се дефинира комбинирана и множествена травма, те не могат да бъдат пренебрегнати.
По този начин най-пълната концепция за комбинирано нараняване ще бъде както следва. Комбинираната травма е увреждане от един или повече механични травматични агенти в рамките на 2 или повече от 6 анатомични области на човешкото тяло, една от които е задължително животозастрашаваща и се оценява по скалата AIS на 4 точки. Множествената травма трябва да се счита за наранявания в рамките на 2 или повече анатомични области, едната от които е тежка и се оценява по скалата AIS като 3 точки. Броят на анатомичните области трябва да бъде ограничен до 6, комбинирайки наранявания на главата и шията, тъй като отделните наранявания на шията са редки: глава, лице и шия, гърди, корем, таз, гръбначен стълб, крайници.
Не е подходящо да се прави разлика между отворени и затворени комбинирани наранявания, тъй като обикновено жертвата има и двете наранявания, въпреки че преобладават затворените. От откритите най-чести са откритите фрактури на крайниците, следвани от откритите фрактури на свода и основата на черепа.Комбинирани и множествени нараняваниямогат да бъдат причинени и от огнестрелно оръжие, но имат редица специфични особености и се срещат предимно в практиката на военната медицина. Опитът на автора в лечението на тези наранявания е ограничен, така че те не се обсъждат в тази книга.
Множество прободни раниТе могат да засегнат едновременно гръдната и коремната кухина, но не причиняват увреждане на костите на крайниците и таза или черепния свод, така че травматологът рядко участва в оказването на помощ, само за хирургично лечение на рани на крайниците. Тези наранявания се лекуват от общи хирурзи.
В.А. Соколов
Множествени и комбинирани наранявания
Политравмата е комбинация от две или повече наранявания, които изискват специализирано лечение, чийто характер зависи от характеристиките на всяко нараняване и взаимното им влияние върху организма. Това не е просто сумата на щетите, а по-скоро съвкупността, т.е. общата получена сума от всички щети.
Естеството и тежестта на този „резултат“ ще определят естеството, последователността и интензивността на лечението и превантивните мерки, както общи, така и конкретно насочени към всяко локално увреждане.
Разграничават се следните видове политравма.
1. Множество наранявания.
1.1. Множество костни фрактури.
1.1.1. Множество фрактури на костите на багажника.
1.1.2. Множество фрактури на костите на крайниците:
Един сегмент;
Един крайник:
Интра- и периартикуларни;
Диафизарна;
Два крайника:
Едностранно;
Симетричен;
кръст;
Три и четири крайника.
2. Други видове множествени наранявания.
3. Комбинирани наранявания. ZL Комбинирани фрактури на кости на крайници.
3.1.1. Комбинирана черепно-мозъчна травма.
3.1.2. Комбинирани наранявания на гръбначния стълб.
3.1.3. Комбинирани наранявания на гръдния кош.
3.1.4. Комбинирани наранявания на таза.
3.1.5. Комбинирани наранявания на коремни органи.
3.1.6. Комбинирано увреждане на големи съдове, нерви, широко разрушаване на мускули, влакна и кожа.
3.2. Други видове комбинирани наранявания.
4. Комбинирани лезии.
4.1. Радиационно-механични.
4.2. Радиационно-термичен.
4.3. Радиационно-термомеханични.
4.4. Термомеханични.
4.5. Други видове комбинирани лезии.
ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА МНОЖЕСТВЕНИ ФРАКТУРИ
Лечението на пострадалите с политравми е един от належащите проблеми на съвременната медицина. Решаването на този сложен проблем изисква усилията на много специалисти. Основните усилия на травматолозите и ортопедите трябва да бъдат насочени към подобряване на резултатите от лечението на множество фрактури в комбинация с наранявания на вътрешните органи на корема, гръдния кош, черепно-мозъчна травма, травма на гръбначния мозък, както и увреждане на големите съдове, големи нервни стволове, обширно разрушаване на меките тъкани, което значително влошава прогнозата както за живота, така и за функцията на увредените крайници.
Основните принципи на лечение на жертви с тежки политравми вече са напълно разработени практически и обосновани теоретично: на първо място е необходимо да се приложат мерки за реанимация и интензивно лечение, насочени към запазване на живота на жертвата и възстановяване на функциите на жизненоважни органи. Времето и обхватът на лечението на всички други увредени органи и системи, включително опорно-двигателния апарат, се определят от ефективността на противошоковите мерки и прогнозата за живота на жертвата и жизнеспособността на увредения орган.
Въпреки че фрактурите на костите не застрашават пряко живота на жертвите, не може да не се вземе предвид, че зоната на фрактурата, и особено няколко фрактури, също е източник на загуба на кръв, интоксикация и интензивни болкови стимули. В допълнение, фрактурите на костите винаги представляват заплаха от мастна емболия, а разрушаването на меките тъкани винаги представлява заплаха от развитие на гнойна, гнилостна или анаеробна инфекция. Следователно, въпреки тежестта на нараняването, специализираното лечение на фрактури не може да се отлага дълго, тъй като локалните нарушения на кръвообращението, възпалителните процеси и болката влошават общото състояние на жертвите, а загубата на функция на увредените сегменти на крайниците води до трайна инвалидност. .
От практическа гледна точка лечението на фрактурите е препоръчително да се раздели на предварително и окончателно.
Предварителното лечение на фрактури трябва да се счита за важен компонент на комплекса от реанимационни мерки и интензивни грижи и трябва да се извършва задължително за всички жертви в първите часове на хоспитализацията.
Показания за предварително лечение на фрактура са:
Тежък шок и терминални състояния;
Масов прием на пациенти;
Невъзможност за окончателно специализирано лечение на фрактури (например при отсъствие на специалист, при оказване на помощ в неспециализирано лечебно заведение и др.).
Предварителното лечение на фрактурите включва предварителна репозиция и предварителна фиксация на фрактурите.
Основните цели на предварителното намаление са:
Премахване на груби ъглови и ротационни деформации, които нарушават локалното кръвообращение и увреждат меките тъкани, кръвоносните съдове и нервите;
Ориентация на дисталния фрагмент по оста на проксималния;
Възстановяване, ако е възможно, на дължината на увредения сегмент;
Придаване на функционално изгодна позиция на крайника;
Намаляване на луксациите.
Предварителното намаляване обикновено се извършва с помощта на затворен ръчен метод; при отворени фрактури е възможен и визуален контрол. Несъмнено скелетната тяга е ценно средство за предварителна редукция. Все пак трябва да се помни, че без допълнителни манипулации (понякога доста сложни) рядко е възможно да се постигне точна репозиция със стандартна система за скелетна тяга.
Целите на предварителното фиксиране на фрагменти са:
Премахване на възможността за грубо изместване на фрагменти по време на принудителни манипулации на жертвите (например за извършване на гръбначна пункция, за предотвратяване на рани от залежаване, за транспортиране, за смяна на бельо и др.), Както и по време на двигателна възбуда;
Осигуряване на ставна дистракция при вътреставни фрактури;
Осигуряване на възможност за обработка на рани и последваща грижа и наблюдение;
Запазване на дължината на сегмента при раздробени фрактури.
Известните средства за предварително фиксиране на фрагменти - гипсови отливки и системи за скелетно сцепление - не могат напълно да решат тези проблеми. Използването на различни устройства за екстрафокална фиксация на фрагменти значително повиши ефективността както на предварителното, така и на окончателното лечение на фрактури от всякаква локализация.
Целите на предварителното лечение на отворени фрактури са:
Временно спиране на кървенето (с помощта на скоби, превръзка под налягане, турникет);
Локално приложение на разтвор на новокаин с антибиотици;
Отстраняване на повърхностни фрагменти (препоръчително е да се измият големи фрагменти, да се третират с антисептици, да се „наситят“ с антибиотици и да се съхраняват в хладилника);
Активен дренаж (в случай на силно замърсяване - едновременно измиване на раната с разтвор на хлорхексидин, хлорофилипт, диоксидин).
След извеждане на пострадалите от шок се извършва окончателно лечение на откритите фрактури чрез пълен хирургичен дебридман. Ако има няколко рани, препоръчително е първо да се лекува по-тежката, по-замърсената, т.е. първо е необходимо да се елиминира основният източник на инфекция и след това да се лекуват по-малко опасни огнища на потенциална инфекция, лечението на които може да има да се отлага поради влошаване на състоянието на пострадалия след първата интервенция .
При наличие на открити и затворени фрактури трябва да се извърши окончателно лечение първо в областта на откритата травма, тъй като това е реално огнище на гнойна инфекция и докато това огнище не бъде елиминирано, едва ли е препоръчително да се извършва чиста операция. Рискът от развитие на гнойна инфекция се увеличава значително, когато хирургичното лечение на отворена фрактура е принудено да се забави, например поради развитието на шок след вътрешна остеосинтеза на затворена фрактура на бедрената кост. Тезата „затворената фрактура трябва да се лекува затворено” придобива особено значение при политравмата. За осъществяването му се използва интрамедуларна остеосинтеза с блокиране без пробиване на костно-мозъчния канал, минимално инвазивна остеосинтеза с пластини, както и екстрафокална външна фиксация.
Окончателното лечение на фрактури, чиято задача включва прецизна репозиция и силна фиксация на фрагменти, се извършва след елиминиране на животозастрашаващи състояния и инфекциозни усложнения. Ако в острия период на нараняване състоянието на жертвата не се усложнява от развитието на шок, тогава е препоръчително да се извърши окончателно лечение на фрактури през първите 2 дни. За лечение на полифрактури са по-предпочитани комбинираните методи, които конкретно използват положителните качества на няколко метода в съответствие с конкретна комбинация от наранявания. При избора на метод за окончателно фиксиране на фрагменти трябва да се даде предпочитание на тези, които ви позволяват бързо да активирате жертвата, да го вдигнете на крака и да възстановите функцията за ходене.
Комбинираните наранявания са описани в съответните раздели.
