Комбинирана черепно-мозъчна и лицево-челюстна травма. Множество (комбинирани) фрактури на лицеви кости и кости на черепа

ГЛАВА VI КОМБИНИРАНИ ТРАВМИ НА КОСТИТЕ НА ЛИЦЕВИЯ СКЕЛЕТ. ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА.

ГЛАВА VI КОМБИНИРАНИ ТРАВМИ НА КОСТИТЕ НА ЛИЦЕВИЯ СКЕЛЕТ. ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА.

Свързано нараняване- това е едновременното увреждане от един травматичен агент на две или повече от седемте анатомични области на тялото.

Понятието "политравма" включва едновременно увреждане на няколко части на тялото, органи или системи, когато има поне едно животозастрашаващо нараняване.

1. Комбинирана черепно-мозъчна травма.

При комбинирано черепно-мозъчно увреждане (TBI) лицевият скелет, костите на черепа и мозъкът са увредени едновременно. Възможна затворена черепно-мозъчна травма (TBI) без увреждане на костите на черепа, съчетана с фрактури на костите на лицевия скелет.

Фрактури на лицевите кости в комбинация с ЧМТ се диагностицират при 6,3 - 7,5% от пациентите. Доста високата честота на черепно-лицевите наранявания се дължи не само на тяхната анатомична близост, но и на факта, че някои кости на лицевия скелет участват в образуването на основата на черепа.

Основата на характеристиките на TSBI е връзката на два определящи момента:

1. Локализация на екстракраниални увреждания.

2. Съотношението на черепно-мозъчните и екстракраниалните увреждания според тяхната тежест.

В повече от 1/3 от случаите TSBI е придружено от шок.

еректилнанеговата фаза е значително удължена във времето и може да се появи на фона на нарушено съзнание (за разлика от класическата), придружено от брадикардия, груби респираторни нарушения, хипертермия, менингеални признаци и фокални неврологични симптоми. В допълнение, характеристиките на анатомичната връзка между костите на лицевия и церебралния череп водят до факта, че фрактурите на лицевите кости, например горната челюст, зигоматичната кост, като правило, излизат извън техните анатомични граници и счупен костен фрагмент често включва костите на основата на черепа. В тази връзка трябва да припомним анатомичните данни, имащи отношение към разглеждания въпрос.

Предната черепна ямка (fossa cranii anterior) е отделена от средната от задния ръб на малките крила на клиновидната кост. Образува се от орбиталната повърхност на челната кост, етмоидната, клиновидната (малки крила и част от тялото) кости. Известно е, че те участват в образуването на горната, вътрешната и външната стена на орбитата, по която преминава фрактурната празнина на горната челюст в средния и горния тип.

Средната черепна ямка (fossa cranii media) се образува от предната повърхност на пирамидата и люспите на темпоралната кост, тялото и голямото крило на клиновидната кост, които участват в образуването на вътрешната и външната стена на орбитата.

Между малкото и голямото крило, както и тялото на клиновидната кост, има горна орбитална цепнатина. Орбиталната повърхност на горната челюст, заедно с орбиталния ръб на по-големите крила на клиновидната кост, ограничават долната орбитална фисура.

Фрактурите на горната челюст могат да бъдат придружени не само от фрактури на основата на черепа, но и от сътресение или контузия на мозъка, образуване на вътречерепни

nyh хематоми. За да определи правилната тактика за изследване и лечение на такива пациенти, денталният хирург трябва да помни основните клинични признаци на тези наранявания.

Известно е, че съпътстващо нараняванеот патофизиологична гледна точка това е патологичен процес, различен по съдържание от еквивалентно увреждане на който и да е жизненоважен орган (например мозъка). нея не може да се разглежда като проста сума от увреждане на две или повече анатомични области.

Комбинираната травма е тежка според общата реакция на организма, въпреки възможното относително леко увреждане на всеки един от съответните органи. Възможното нарушение на дишането, кръвообращението и ликвородинамиката, характерно за TBI, потенциално води до недостатъчност на мозъчното кръвообращение. Хипоксията на мозъка, нарушенията на неговия метаболизъм причиняват церебрален оток, централна дихателна недостатъчност. Всичко това допринася за още по-голям мозъчен оток.

Така се затваря порочен кръг: увреждането на мозъка причинява нарушение на всички видове метаболизъм, а увреждането на други области (лицево-челюстни, гръдни и др.) Засилва тези промени и създава предпоставки за инхибиране на мозъчната дейност.

Смъртността на пациентите със съпътстваща травма варира от 11,8 до 40% или повече.

При понижаване на систоличното кръвно налягане под 70 - 60 mm Hg. колона, саморегулацията на кръвообращението на мозъка е нарушена, което е придружено първо от функционални, а след това от морфологични промени в мозъка.

Дихателната недостатъчност е сериозно усложнение, което представлява заплаха за живота на жертвата. При комбинирани наранявания може да бъде от три вида: респираторен дистрес според:

централен тип,

периферен тип,

Смесен тип.

Респираторно нарушение от централентип поради увреждане на мозъка, по-точно - дихателните центрове, разположени в мозъчния ствол. В същото време проходимостта на периферните дихателни пътища не е нарушена. Клинично това се проявява чрез нарушение на ритъма, честотата на амплитудата на дишането: брадипнея, тахипнея, периодични ритми на Cheyne - Stokes и Biot, спонтанно спиране.

Помощта при респираторен дистрес по централен тип се състои в интубация на пациента и асистирано дишане.

Респираторни нарушения от периферентип може да бъде причинено не само от мозъчно увреждане, но и от увреждане на лицево-челюстната област. Те възникват поради запушване на горните дихателни пътища, както и на трахеята и бронхите с повръщане, слуз, кръв от устната кухина, носа и назофаринкса (особено при фрактура на челюстите), ретракция на езика или изместване на клапа на меките тъкани, която действа като клапа, която предотвратява преминаването на въздух в белите дробове.

Помощта при този вид респираторно заболяване се състои в саниране на трахеобронхиалното дърво, отстраняване на чуждо тяло от устата, орофаринкса.

Най-честите респираторни проблеми смесентип по една или друга причина. Трябва да се помни, че оклузията на трахеобронхиалното дърво води до хиперкапния.

Възстановяването на проходимостта на дихателните пътища е придружено от намаляване на нивото на CO2 в кръвта, което може да доведе до спиране на дишането. В тази клинична ситуация е показано изкуствено дишане до възстановяване на спонтанното дишане.

2. Счупване на основата на черепа.

Основата на черепа е отслабена от множество дупки, през които преминават съдовете и нервите. В случай на фрактура на основата на черепа, фрактурната междина се намира в средата

страх от най-малко съпротивление, което причинява неяснотата на местоположението му. Ето защо е препоръчително да си припомним кои отвори са разположени в предната и средната черепна ямка, в които може да възникне фрактура на основата на черепа при пациенти с фрактура на горната челюст. IN отпредчерепната ямка са:

1. Етмоидна плоча на етмоидната кост (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) с множество дупки в нея, през които преминават обонятелните нишки.

2. Сляп отвор (foramen coecum), който комуникира с носната кухина.

3. Зрителен отвор (foramen opticum), през който преминава зрителният нерв. IN средатаЧерепната ямка има следните отвори:

1. Горна орбитална цепнатина (fissura orbitalis superior).

2. Кръгъл отвор (foramen rotundum).

3. Овална дупка (foramen ovale).

4. Спинозен отвор (foramen spinosum).

5. Назъбена дупка (foramen lacerum).

6. Вътрешен каротиден отвор (foramen caroticum interna).

7. Отворът на лицевия канал (hiatus canalis facialis).

8. Горният отвор на тимпаничната тръба (apertura superior canalis tympanici). Като пример можем да цитираме най-често срещаното местоположение на пролуката на фрактурата на основата на черепа:

1) От кръглата дупка на едната страна през турското седло към разкъсаните и бодливи дупки на другата страна.

2) От спинозния отвор през овалния и кръгъл до зрителния отвор, простиращ се до орбиталната повърхност на челната кост. Възможно увреждане на кавернозния синус.

3) От канала на хипоглосния нерв през югуларния отвор и вътрешния слухов канал (задна черепна ямка) отива до спинозния отвор и след това по люспите на темпоралната кост. Пирамидата на темпоралната кост се счупва.

В случай на фрактура на основата на черепа, базалните области на мозъка, неговият ствол и черепните нерви могат да бъдат увредени. Поради това е възможно да се установят церебрални симптоми, стволови нарушения, признаци на увреждане на черепните нерви. Често кървене от ухото (счупване на пирамидата на темпоралната кост с разкъсване на лигавицата на вътрешния слухов канал и тимпаничната мембрана), от носа (разкъсване на лигавицата на горната стена на носната кухина, счупване на етмоидната кост), от устата и назофаринкса (счупване на клиновидната кост и разкъсване на лигавицата на фаринкса).

Фрактура на горната челюст от типа Le Fort I и Le Fort II е придружена от фрактура на основата на черепа. При фрактура на предната черепна ямка се появява кръвоизлив в областта на периорбиталната тъкан (строго в зоната на кръговия мускул на окото), подкожен емфизем и кървене от носа. Епистаксисът възниква при счупване на дъното на предната черепна ямка в областта на покрива на носа, задната стена на фронталния синус или страничната стена на етмоидния синус и задължително разкъсване на носната лигавица, покриваща тези кости.

С фрактура на стената на фронталните или етмоидните синуси, емфиземпериорбитална област, чело, бузи. Един от клиничните признаци на фрактура на основата на черепа е късното начало "спектакъл симптом"(хематом на клепачите) при липса на локални признаци на приложена сила върху меките тъкани в тази област. Това се дължи на факта, че кръвта от основата на черепа в областта на горната стена на орбитата прониква в ретробулбарната мастна тъкан и постепенно импрегнира рехавата тъкан на клепачите.

Може би ликвореяот носа (ринорея). Трябва да се припомни, че за появата на ринорея, освен счупване на основата на черепа, е необходимо разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и носната лигавица на мястото на счупването. Назалната ликворея възниква, когато

фрактура само на предната черепна ямка: в областта на перфорираната плоча, фронталните, главните (сфеноидни) синуси, клетките на етмоидната кост. Изтичането на течност в носа е възможно през дупките на етмоидната кост и при липса на костно увреждане поради отделянето на влакната на обонятелния нерв.

Ликвореята спира няколко дни след нараняването, когато раната на твърдата мозъчна обвивка, носната лигавица и фрактурната дупка в костта се тампонират със съсирена кръв (фибрин).

Известно е, че посттравматичната ликворея е изтичане на цереброспинална течност от черепната кухина, когато костите на основата или свода на черепа, твърдата мозъчна обвивка и покривните тъкани (кожа, лигавица) са увредени. Възможно е в случай на нарушение на плътността на субарахноидалното пространство (субархноидална ликворея), с нараняване на стените на вентрикулите (вентрикуларна ликворея), базалните цистерни (цистерна ликворея).

При фрактури на лицевия скелет, простиращи се до основата на черепа, ликвореята е от голямо клинично значение, тъй като черепната кухина свободно комуникира с микробно замърсената носна кухина, с фронталните, етмоидните, сфеноидните синуси и клетките на мастоидния процес. Цереброспиналната течност, инфектирана, се влива в тези синуси и съществува реална заплаха от развитие на менингит. Ликвореята на ухото спира спонтанно през първите 2-3 дни след нараняването.

Изтичането на цереброспиналната течност води до намаляване на налягането в CSF. Това е придружено от главоболие, вестибуларни нарушения. Болните са адинамични, заемат принудително положение - склонни са да навеждат главата си надолу. При изтичане на цереброспинална течност във фаринкса се провокира кашлица поради дразнене на лигавицата му. Когато позицията на пациента в леглото се промени (от гръб към страна), кашлицата може да спре.

Според степента на повишаване на риска от първоначална ликворея, фрактурите на костите на лицето и черепа се подреждат в следната последователност: фрактура на костите на носа, горната челюст по Le Fort тип I, Le Fort тип II , фрактури на етмоидната кост. Ликворея се наблюдава при повече от 30% от пациентите с фрактура на основата на черепа. Хипотензивен синдром се развива при 70% от пациентите с ликворея. Следователно изявлението за хипотония на цереброспиналната течност при пациенти с фрактура на основата на черепа трябва да накара човек да мисли за ликворея.

При изместване на фрагменти от счупена горна челюст често се увреждат черепните нерви, разположени в областта на етмоидната кост (I двойка - обонятелна), тялото и малките крила на клиновидната кост (II двойка - зрителен нерв), преминавайки през горната орбитална фисура, т.е. между големите и малките крила на сфеноидната кост (III двойка - окуломотор, IV двойка блок, VI двойка - еферент).

Намаляването или загубата на миризма при пациент с фрактура на горната челюст на Le Fort тип I и II показва увреждане на обонятелния нерв (I двойка).

Ако има намаляване на зрителната острота, загуба на части от зрителните полета, т.е. централен и парацентрален говеда, това показва увреждане на зрителния нерв (II двойка).

Ако пациентът не отвори частично или напълно очите си, окуломоторният нерв (втора двойка) е увреден.

Ако фрактурата е в областта на горната орбитална фисура, могат да се появят окуломоторни нарушения - признаци на увреждане на III, IV, VI двойки черепни нерви. Така че, ако пациентът не отвори очите си, има различен страбизъм, вертикално отделяне на очните ябълки, нарушена подвижност на очната ябълка нагоре, надолу, вътре, птоза, мидриаза, тогава има лезия на окуломоторния нерв.

Отклонение на очната ябълка нагоре и навътре, ограничаване на движението на очната ябълка надолу и навън, диплопия при гледане надолу са характерни за поражението на трохлеарния нерв.

Конвергентен страбизъм, нарушена подвижност на очната ябълка навън, двойно виждане в хоризонталната равнина са признаци на увреждане на абдуцентния нерв.

Фрактурите на предната черепна ямка водят до комуникацията й с орбитата или допълнителните кухини на носа.

Фрактури на средната черепна ямка (напречна, наклонена, надлъжна) често преминават през пирамидата на темпоралната кост, параселарните структури (тъкани, разположени около турското седло), дупки в основата на черепа. Възможно е увреждане на III, IV, VI, VII, VIII двойки черепни нерви. В резултат на това пациентът частично или напълно не отваря очите си. Може да има ограничения на движението на очната ябълка вътре, конвергентен страбизъм, загуба на слуха, шум в ушите, замаяност, нистагъм, нарушение на координацията, пареза на лицевите мускули, нарушение на вкуса в предните 2/3 на езика от страната на лезията на междинния нерв във вътрешния слухов канал.

Натъртването се локализира в областта на мастоидния процес и темпоралния мускул. Може да има кървене от ухото, ликворея при фрактура на пирамидата на темпоралната кост, разкъсване на твърдата мозъчна обвивка, лигавицата на вътрешния слухов канал и тъпанчевата мембрана. Ако неговата цялост не е нарушена, тогава кръвта и цереброспиналната течност от средното ухо се изливат през евстахиевата тръба в назофаринкса, а след това в носната и устната кухина.

Изключително рядко има обилно кървене от носа, в резултат на разкъсване на вътрешната каротидна артерия, както и увреждане на стената на сфеноидния синус (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

При пациент с ликворея от носа или ухото в ранния период е показан строг режим на легло. Желателно е да се предотврати кашлицата и кихането. Трябва да се постави предпазна стерилна памучно-марлена превръзка (на носа или ухото). По-добре е да придадете на главата на жертвата повдигната позиция със завой и наклон към изтичането на CSF. Профилактично се предписват антибиотици.

При фрактура на основата на черепа може да има субарахноидни кръвоизливи. Локализацията на фрактурата се определя от анализа на данните от краниограмата, наличието на ушна или назална ликворея и признаци на увреждане на някои черепни нерви. Показана е дехидратираща терапия, която намалява налягането и производството на гръбначно-мозъчната течност, както и разтоварва повтарящи се лумбални пункции.

В допълнение към фрактурата на основата на черепа при TBI може да има сътресения, мозъчна контузия и вътречерепни хематоми. Симптомите на тяхното проявление също трябва да бъдат известни на зъболекаря, за да се определи тактиката за лечение на пациентите.

3. Сътресение.

По време на сътресение не са открити микроструктурни промени в мозъчното вещество. Има обаче увреждане на клетъчните мембрани. Клинично се характеризира с изключване на съзнанието - от зашеметяване до спиране с различна продължителност (от няколко секунди до 20 минути). Понякога има загуба на памет за събития по време, преди и след нараняването, конградна, ретроградна, антероградна амнезия. Последното - за тесен период от събития след нараняването. Може да има гадене или понякога повръщане. Пациентите винаги съобщават за главоболие, световъртеж, слабост, шум в ушите, изпотяване, зачервяване на лицето, нарушение на съня.

Дишането е повърхностно, пулсът е в рамките на физиологичната норма. Артериално налягане - без значителни промени. Може да има болка при движение на очите и четене, дивергенция на очните ябълки, вестибуларна хиперестезия.

При лека степен на сътресение има стесняване на зениците, при тежки - тяхното разширяване. Понякога - анизокория, преходни окуломоторни нарушения.

Неврологичният преглед понякога разкрива асиметрия на мимическите мускули, лабилна негруба асиметрия на сухожилните и кожните рефлекси, непостоянен малък нистагъм, понякога незначителни черупкови симптоми, които изчезват през първите 3-7 дни.

Сътресението на мозъка трябва да се припише на най-леката форма на затворена черепно-мозъчна травма. Въпреки това, тези пациенти в острия период трябва да бъдат в болницата под наблюдението на специалист. Известно е, че симптомите на органично увреждане на мозъка се появяват след лек период. Освен това е необходимо да се лекуват вегетативни и съдови нарушения, които възникват при това мозъчно увреждане. Показана почивка на легло за 5-7 дни, употребата на успокоителни и вазодилататори, антихистамини.

4. Мозъчна травма.

При мозъчна контузия (загуба на съзнание за повече от 20 минути) възниква фокално микроструктурно увреждане на мозъчното вещество с различна тежест, оток и подуване на мозъка, се наблюдават промени в пространствата, съдържащи течност.

За светлинастепента на мозъчно увреждане се характеризира със загуба на съзнание от няколко минути до един час, главоболие, световъртеж, гадене, повръщане. Има кон-, ретро- и антероградна амнезия, умерена брадикардия, клоничен нистагъм, лека анизокория, признаци на пирамидна недостатъчност, менингеални симптоми.

мозъчна контузия средататежестта се характеризира с по-продължителна загуба на съзнание (до няколко часа), по-изразени фокални неврологични симптоми, леки преходни нарушения на жизнените функции и по-тежко протичане на острия период.

При тежкаСтепента на мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание за дълго време - от няколко часа до няколко седмици. Неврологичните симптоми нарастват с нарушение на жизнените функции на тялото. Изразена кон-, ретро- и антероградна амнезия, силно главоболие, многократно повръщане, брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея.

Чести менингеални симптоми, нистагъм, двустранни патологични признаци. Фокалните симптоми са ясно идентифицирани, дължащи се на локализацията на мозъчната контузия: зенични и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността, речта. Субарахноидалните кръвоизливи не са необичайни.

При TBI в 35 - 45% от случаите темпоралният лоб на мозъка е увреден. Характерна е сензорната афазия, която се нарича "вербална окрошка".

Консервативната терапия за мозъчна контузия включва, в допълнение към лекарствата, използвани при пациенти със сътресение, антибактериално лечение за профилактика на менингит и менингоенцефалит, повтарящи се лумбални пункции до саниране на цереброспиналната течност. Едновременно могат да бъдат изтеглени от 5 до 10 ml цереброспинална течност. Необходима е почивка на легло от 2 до 4 седмици, в зависимост от тежестта на мозъчното увреждане.

5. интракраниални хематоми.

Фрактури на костите на лицето, съчетани с TBI, могат да бъдат придружени от образуване на вътречерепни хематоми. Според литературата те се срещат при 41,4% от пациентите с този CTBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

епидурален хематом- Натрупване на изтичаща кръв между вътрешната повърхност на костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка. Предпоставка за образуването му е разкъсването на съдовете на твърдата мозъчна обвивка - по-често средната менингеална артерия и нейните клонове, при удар в долната париетална или темпорална област. Те са локализирани в темпоралната, темпорално-париеталната, темпорално-фронталната, темпорално-базалната области. Диаметър на хематома - 7 см, обем - от 80 до 120 мл.

Епидуралният хематом избутва подлежащата твърда мозъчна обвивка и мозъчното вещество, образувайки вдлъбнатина във формата и размера. Има обща и локална компресия на мозъка. Характеризира се с кратка загуба на съзнание

пълно възстановяване, умерено главоболие, световъртеж, обща слабост, кон- и ретроградна амнезия. Може да има умерена асиметрия на назолабиалните гънки, спонтанен нистагъм, анизорефлексия, умерени менингеални симптоми.

Относителното благополучие може да продължи няколко часа. След това се засилва главоболието до непоносимост, появява се повръщане, което може да се повтори. Възможна психомоторна възбуда. Развива се сънливост, съзнанието отново се изключва. Има брадикардия, повишено кръвно налягане.

Първоначално се определя умерено разширяване на зеницата от страната на хематома, след това - с ограничаване на мидриазма (разширение на зеницата) и липсата на реакция към светлина.

За диагностициране на епидурален хематом се използва триада от признаци: ясна празнина, липса на церебрални, фокални неврологични симптоми на фона на временно възстановяване на съзнанието, хомолатерална мидриаза, контралатерална хемипареза. Важни признаци са също брадикардия, хипертония, локализация на главоболие, включително перкусия на черепа.

Страната на компресия на мозъка може да се определи чрез увреждане на окуломоторния нерв - разширяване на зеницата от страната на компресията, увисване на клепачите, разминаващ се страбизъм, пареза на погледа, намаляване или загуба на реакция на зеницата към светлина, разширение отстрани на хематома.

Определят се контралатерална моно или хемипареза, нарушение на говора. От страна на компресията понякога има подуване на зрителния нерв, от противоположната страна - пирамидна недостатъчност. Лечението е само хирургично.

Субдураленхематомите се характеризират с факта, че изтичащата кръв е локализирана между дурата и арахноидната менинга. Той причинява обща или локална компресия на мозъка. Понякога и двете едновременно.

Субдурален хематом може да се появи както от страната на прилагане на сила, така и от противоположната страна. Мястото на удара е тилната, фронталната, сагиталната област. Субдуралните хематоми са най-често срещаните сред интракраниалните хематоми. Размерите им са 10 на 12 см, обемът е от 80 до 150 мл.

Класическата версия на хематома на тази локализация се характеризира с трифазна промяна в съзнанието: първична загуба по време на нараняване, разширена светлинна междина, вторично изключване на съзнанието. Светлият интервал може да продължи от 10 минути до няколко часа и дори до 1-2 дни.

През този период пациентите се оплакват от главоболие, световъртеж, гадене. Определя се ретроградна амнезия. Фокалните симптоми не са изразени. В бъдеще се наблюдава задълбочаване на зашеметяването, появата на сънливост, психомоторна възбуда. Главоболието се усилва рязко, има многократно повръщане. Разкриват се хомолатерална мидриаза, контралатерална пирамидна недостатъчност и нарушение на чувствителността.

Заедно със загубата на съзнание се развива вторичен стволов синдром с брадикардия, повишено кръвно налягане, промени в ритъма на дишане, двустранни вестибуло-окуломоторни пирамидални нарушения и тонични конвулсии.

По този начин субдуралните хематоми се характеризират с по-бавно развитие на церебрална компресия, по-дълги светлинни интервали, наличие на менингеални симптоми и откриване на кръв в цереброспиналната течност. Останалите симптоми наподобяват тези на епидурален хематом.

При субарахноидаленхематом изтичаща кръв се натрупва под арахноидната мембрана на мозъка. Хематомите на тази локализация придружават натъртвания на мозъка. Продуктите от разпадането на кръвта, като токсични, имат главно вазотропен ефект. Те могат да причинят спазъм на мозъчните съдове, нарушено мозъчно кръвообращение.

Клиничната картина на субарахноидалния хематом се характеризира с комбинация от церебрални, менингеални и фокални неврологични симптоми. Съзнанието на пациента е нарушено, силно главоболие, замаяност, гадене, повръщане, тревожни са психомоторна възбуда. Могат да се открият менингеални симптоми: фотофобия, болезнено движение на очните ябълки, схванат врат, симптом на Кернинг, Брудзински. Може да има недостатъчност на VII, XII двойки черепни нерви според централния тип, анизорефлексия, леки пирамидни симптоми.

Телесната температура се повишава в рамките на 7-14 дни поради дразнене на хипоталамичния център за терморегулация и менингите с изтичане на кръв.

При диагностицирането лумбалната пункция е важна: наличието на кръв показва субарахноидален кръвоизлив.

Интрацеребраленхематомът е кръвоизлив, разположен в субстанцията на мозъка. В този случай се образува кухина, пълна с кръв или кръв с примес на мозъчен детрит. При пациенти с интрацеребрален хематом преобладават огнищните симптоми в сравнение с церебралните. От фокалните симптоми най-често се отбелязва пирамидална недостатъчност, която винаги е контралатерална на страната на хематома. Изразена хемипареза. Те са придружени от централна пареза на лицевия (VII чифт) и хиоидния (XII чифт) нерви. По-често, отколкото при черупкови хематоми, има комбинация от пирамидални и сензорни нарушения на същите крайници, които могат да бъдат допълнени от едноименната хемианопсия. Това се дължи на близостта на интрацеребралния хематом до вътрешната капсула. При локализирането на тези хематоми във фронталния лоб и други "тихи" области фокалната патология не е изразена. Лечение - хирургично.

Много често мозъчният ствол е включен в патологичния процес. Стволовите феномени значително усложняват диагностиката на хематомите, изкривявайки тяхното проявление.

Повреда на стъблото може да бъде първичен(в момента на нараняване) и втори,когато е възможно компресирането му от изместени части на мозъка. Освен това не е изключено изкълчването на самия ствол поради подуване на мозъчната тъкан.

При увреждане на багажника се отбелязва дълбока кома, изразено дихателно нарушение и аномалии в дейността на сърцето, тонични нарушения с двустранни патологични признаци и дисфункция на окуломоторните нерви.

За диагностика на вътречерепни хематоми не може да се извърши лумбална пункция поради риск от развитие на синдром на компресия на средния мозък (компресия на мезенцефалния ствол) или компресия на продълговатия мозък, или вторичен булбарен синдром (вклиняване на булбарния ствол в областта на foramen magnum).

6. Лечението на пациенти със съпътстваща черепно-мозъчна травма се състои в решаването на три проблема:

1. Борба срещу застрашаващи нарушения на жизнените функции на тялото, кървене, шок, компресия и подуване на мозъка.

2. Лечение на локални екстракраниални и черепни травми, което започва веднага след поставяне на диагнозата.

3. Ранна профилактика на възможни усложнения. Може да включва радикална операция в различни периоди след нараняването, в зависимост от общото състояние на пациента, тежестта на мозъчното увреждане.

В случай на краниофациално увреждане, краниомаксиларната и краниомандибуларната фиксация се признават за най-рационални, което позволява запечатване на мозъчния череп, елиминиране на причината за компресия на мозъка и осигуряване на надеждна имобилизация на челюстните фрагменти.

7. Медико-социална и трудова рехабилитация на пациенти.Фронто-лицеви лезии.

Фронто-лицевите наранявания са най-тежките сред черепно-лицевите наранявания. При това увреждане освен счупване на горната челюст се получава и счупване на челото.

Ноева кост, предна черепна ямка, етмоидална кост, носни кости. Възможно нараняване на предните дялове на мозъка.

Клиниката на фронтално-лицевите наранявания има редица Характеристика.

Сред тях са изразен отокне само тъканите на лицето, но и на главата. Поради оток понякога е невъзможно да се изследват очите, което е важно за определяне на тяхното нараняване, както и за идентифициране на увреждане на зрителния и окуломоторния нерв. При такова нараняване е възможно компресиране на зрителния нерв в неговия канал, увреждане в областта на хиазмата и образуване на хематоми в ретробулбарната област. При тези пациенти веднага след нараняването може да има силно кървене от носа, което е доста трудно да се спре. Това се случва при фрактура на горната челюст, етмоидната кост, носните кости. В същото време често се отбелязва ликворея, включително латентна ликворея, която е трудна за диагностициране. Всички пациенти с фронтално-лицеви фрактури потенциално трябва да се считат за пациенти с ликворея.

За спиране на кървенето от носа, включително фрактура на горната челюст, основата на черепа, понякога е възможно задна тампонада на носа.

При такива пациенти често се прилага трахеостомия, т.к. интубацията през глотиса е много трудна за тях. В същото време те често имат аспирация на повръщане, кръв, слуз, което налага саниране на трахеобронхиалното дърво чрез трахеостомия.

Поражението на фронталните дялове на мозъка се отразява в поведението на пациента и определя оригиналността на клиничната картина. Болните са дезориентирани в собствената си личност, място и време. Проявяват негативизъм, съпротивляват се на проверка, безкритични са към състоянието си, стереотипни в речта и поведението. Имат изразена булимия, жажда, неподреденост. Възможна психомоторна възбуда.

Лечение.При оказване на първа помощ е необходимо да се нормализира дишането на жертвата, да се спре кървенето и да се започнат антишокови мерки. Преди да извадите пациента от шок, е противопоказано да се извърши първична хирургична обработка на раната на главата и лицето. Хирургичните интервенции се извършват само по жизненоважни показания. Необходим е задължителен преглед от офталмолог, невропатолог и, по показания, неврохирург.

Трябва да се направи рентгеново изследване на черепа и костите на лицето в две проекции. Ако има вътречерепен хематом, той трябва да бъде отстранен възможно най-скоро. Терапевтичната имобилизация се извършва не по-рано от 4-7 дни след извеждането на пациента от тежко състояние. При мозъчни контузии трайното обездвижване на счупена горна челюст е възможно само след стабилизиране на жизнените функции (АН, дишане, сърдечна дейност). Обикновено това се постига в рамките на 2-4 дни от момента на нараняване.

От практическа гледна точка травматичното увреждане на мозъка, съчетано с фрактури на костите на лицето (включително горната челюст), се разделя на четири групи (Gelman Yu.E., 1977):

Група 1 - тежка ЧМТ (тежка и умерена мозъчна контузия, интракраниални хематоми) и тежки фрактури на костите на лицето (фрактура на горната челюст на Le Fort тип I и II, едновременна фрактура на горна и долна челюсти). Половината от тези пациенти развиват травматичен шок.

Временно обездвижване при пациенти от група 1 е възможно веднага след отстраняването им от шок. Терапевтичното обездвижване с помощта на консервативни методи е разрешено за 2-5 дни от момента на нараняване и отстраняване от състоянието на шок; остеосинтезата се извършва не по-рано от седмия ден.

група 2 - тежка черепно-мозъчна травма и лека травма на костите на лицето (фрактура на горна челюст по Le Fort III, едностранни фрактури на горна и долна челюсти, зигоматични кости и др.). Терапевтичното обездвижване при пациенти от група 2 може да се извърши за 1-3 дни.

Група 3 - лека ЧМТ (комоцио, лека мозъчна контузия) и тежки увреждания на костите на лицето. Тежестта на състоянието на пациентите се дължи главно на травма на лицевия скелет. Терапевтичното обездвижване при пациенти от тази група, включително остеосинтеза, е възможно още на първия ден след нараняване.

Група 4 - лека ЧМТ и лека повреда на костите на лицевия скелет. Имобилизирането на фрагменти на пациентите може да се извърши още в първите часове след нараняването.

Ранното специализирано лечение не само не влошава състоянието на пациента, но и допринася за по-ранното прекратяване на ликвореята, намалява риска от развитие на вътречерепни възпалителни усложнения.

При 5% от починалите отокът и дислокацията на мозъка са били причина за смъртността през първите 3 часа. Тежестта на състоянието им по скалата на Глазгоу е 4-5. Това показва, че развитието не само на мозъчен оток, но и на неговата дислокация не е задължително да отнеме много време (за много часове или дни). Тези явления през първите 3 часа след нараняване обикновено се развиват при пациенти с интракраниални травматични хематоми в комбинация с огнища на мозъчна контузия, т.е. с много тежка ЧМТ (фиг. 25-10). Сред мъртвите вътречерепните хематоми се срещат в 50-60% от случаите (епидурален - 10%, субдурален - 77,5%, интрацеребрален хематом - 15%). Хематомите на задната черепна ямка се срещат при 1,2% от жертвите, а хидромите - при 5%. При 3,7% от тези жертви вътречерепните хематоми за съжаление не се разпознават. Оперативно отстраняване на вътречерепни хематоми обикновено са само около 50% от жертвите. Това се обяснява или с изключително тежкото състояние (3-5 точки по скалата на Глазгоу) на жертвите, или с малко количество хематом (до 40 ml), което не е придружено от симптоми на увеличаване на мозъчната компресия, или с фактът, че жертвите се оперират основно за продължаващо кървене от вътрешните органи на гръдния кош или корема.

Ориз. 25-10.КТ на главата 4 часа след нараняване. Определя се субдурален хематом в дясната лобо-темпорална област с обем 120 ml. Изместване на средните структури на мозъка наляво с 14 mm. Дясната камера е компресирана, грубо деформирана. Лявата е хидроцефална. Признаци на аксиално смесване под формата на фокус на оток в дясната темпеко-окципитална област, възникнали в резултат на нарушения на кръвообращението в гръбначния стълб базиларнабасейн с последваща исхемия.

След 3 часа от момента на нараняване се увеличава тежестта на мозъчния оток и неговата дислокация, което води до увеличаване на смъртността от 16,1% на първия ден до 34,4% на третия.

Сред пациентите с дислокация на мозъка, починали на първия ден след нараняване, смъртоносният изход зависи от степента на изместване на средните структури на мозъка - колкото по-голямо е, толкова по-голяма е вероятността от летален изход. При изместване на средните структури над 10 mm, смъртността се увеличава значително. И така, при остри субдурални хематоми с обем над 100 ml със странична дислокация на средните структури на мозъка до 10 mm, смъртността е около 16%. При странична дислокация до 15 mm леталността нараства до 80%, а при изместване от 16 до 27 mm достига 90-95%. Леталитетът зависи и от вида на хематома – най-висок при субдурален.

Следователно е очевидно, че профилактиката и лечението на оток и дислокация на мозъка трябва да започне веднага след приемането на пациента. Основната терапевтична мярка е ранното, за предпочитане преди развитието на дислокация, отстраняване на травматичен вътречерепен хематом или огнище на контузия-размазване на мозъка (ако се държи "агресивно").

25.11.1. Диагностика на черепно-мозъчни травми при съпътстваща травма

Особено трудно е при фрактури на крайниците, увреждане на органите на гръдния кош и коремната кухина. В този случай парализата и парезата могат да симулират фрактури на тръбни кости и обратно - костни фрактури - пареза или парализа. Трудности при диагностицирането са и транспортни или стационарни имобилизации под формата на гипсови превръзки или скелетна тяга. Увреждането на вътрешните органи на коремната или гръдната кухина, фрактурите на ребрата могат да извратят коремните рефлекси, чувствителността на кожата. Увреждането на сърцето, белите дробове може да симулира увреждане на мозъчния ствол. Въпреки това, трудността при установяване на ранна диагноза на компресия на мозъка от вътречерепен травматичен хематом не е извинение за забавяне на операцията. В същото време при анализа на смъртността от комбинирана ЧМТ, лекувана в неневрохирургично отделение и без участието на неврохирург, се оказа, че при 44% от пациентите вътречерепните хематоми не са разпознати и жертвите не са оперирани На. Трудности при диагностицирането на

^ Комбинирана черепно-мозъчна травма

Ние също така обясняваме тракраниалните хематоми с промяната в тяхната клинична картина (в сравнение с "класическата") в момента, особено при пациенти със съпътстваща ЧМТ. Това се дължи на увеличаване на кинетичната енергия на травматичния фактор при повечето жертви (травма, падане от високо, пътнотранспортни произшествия, огнестрелни рани и др.).

Всеки пациент с комбинирана ЧМТ, независимо от наличната неврологична патология (с изключение на пациенти, които трябва да бъдат оперирани незабавно, по здравословни причини, независимо от интракраниален хематом или увреждане на вътрешни органи), трябва да има краниограма в две взаимно перпендикулярни проекции, както и спондилограма на шийните прешлени.

Разбира се, задължителен метод за инструментално изследване е EchoEg. При неясна клинична картина или неясни параметри на EchoEg, ултразвуковото местоположение на мозъчния череп трябва да се извършва в динамика. При най-малкото подозрение за вътречерепен хематом пациентът трябва да направи компютърна томография на главата или, при липса на такава възможност, ангиография на мозъчните съдове. При липса на серийни ангиографски устройства, изследването може да се извърши с едно изображение на конвенционален рентгенов апарат в две проекции чрез преместване на рентгеновата тръба и касетата (желателно е касетата да се оборудва с разсейваща решетка).

При липса на посочената диагностична апаратура, при съмнение за възможен интракраниален травматичен хематом, се прибягва до налагане на дупки за търсене, които са последният диагностичен и първият оперативен метод за диагностициране и лечение на тези хематоми. Обемът на хирургическата интервенция и нейното техническо изпълнение не се различават от тези, приети за изолирана ЧМТ.

При странично изместване на средните структури на мозъка с повече от 10 mm е препоръчително операцията да не се ограничава само до отстраняването на един хематом, но и да се премахнат придружаващите огнища на мозъчно смачкване, церебрален детрит, т.е. извършете радикална външна декомпресия. Към него е желателно да се прикрепи вътрешна декомпресия под формата на експулсация, тенториотомия или фалксотомия. Експелацията се извършва с аксиално (най-тежко) изместване, потвърдено с КТ, и само при пълно отстраняване на патологичното огнище (интракраниален хематом и "агресивно" огнище на контузия-размазване на мозъка). За това-

Чрез лумбална пункция в гръбначния сак се инжектират 80 до 120 ml топъл (36-37°C) разтвор на Ringsr-Locke или изотоничен разтвор на натриев хлорид. Добър клиничен ефект от изгонването се наблюдава от мнозина. Невъзможно е да се извърши експулсиране ПРЕДИ отстраняването на патологичния фокус! Според нашия отдел (I.V. Korypaev), в много тежко състояние на пациента, с напречно изместване на средните структури на мозъка с повече от 15 mm, след отстраняване на остри вътречерепни хематоми, смъртността варира от 95,2 до 73,9% , При отстраняване на хематома с последващо експулсиране при подобни жертви смъртността намалява до 50%.

^ 25.12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВИ ТРАВМИ

Честотата на комбинация от TBI с наранявания на лицевия скелет е около 6-7% от всички видове наранявания и 34% сред комбинираните TBI, т.е. такива наранявания са доста чести, поради анатомичната близост на мозъка и лицевия череп. Преобладаващата причина за черепно-лицеви наранявания са пътнотранспортните произшествия (59%). Най-тежки и чести са челно-лицевите травми. В лечението на такива пациенти трябва да участва както неврохирург, така и зъболекар.

Фронто-лицево увреждане означава наранявания, придружени от фрактури на челната кост, костите на предната черепна ямка, етмоидната кост, костите на носа, горната повърхност на орбитата и различни фрактури на горната челюст и костите на носа. По правило фрактурите на костите на черепа възникват на мястото на прилагане на травматичната сила. По-голямата част от фронтално-лицевите наранявания възникват и при прилагане на сила върху тази област. Според нашите наблюдения, в приблизително 1,5% от случаите фрактурите на етмоидната кост или горната повърхност на орбитата възникват при удар в короната, а в 0,3-0,5% - в задната част на главата. При огнестрелни рани на черепа, когато куршумът преминава през лицевия скелет, в областта на максиларните синуси и носа, може да настъпи обширно увреждане на покрива на орбитата както от страната на раната, така и от противоположната страна . В този случай може да възникне значителен ретробулбарен хематом, който клинично е придружен от екзофталмос и често намалено зрение или дори атрофия на окото. Етмоидните фрактури могат да причинят

^ Клинично ръководство за краниоцеребрални нараняване

никат и с взривни рани, поради рязък спад на атмосферното налягане в зоната на взрива.

Клиничната картина на краниофациалните рани има редица особености. Така че при фрактури на челната кост и горната челюст обикновено се появява обширен оток на лицето и главата. Този оток може да бъде толкова изразен, че да създаде истинска трудност или дори невъзможност за изследване на очите на жертвата. И такъв преглед е необходим, за да се установи нараняване на очите и да се идентифицират неврологични симптоми на увреждане на мозъчния ствол или малкия мозък (нистагъм, екзофталмос, анизокория и др.).

Фрактурите на костите на носа и етмоидната кост, костите на горната челюст могат да бъдат придружени от кървене, което е трудно да се спре, особено от носа. В някои случаи нито предната, нито задната тампонада на носа не могат да спрат такова кървене. Тогава се прибягва до ендовазална интервенция - емболизиране на клоновете на външната каротидна артерия, захранваща носа с евалон или други микроемболи. Операцията се извършва от двете страни. Този метод обаче може да не е ефективен в някои случаи. През 1996 г. наблюдавахме пациент, който в крайна сметка почина от продължително кървене от носа (поради фрактура на костите на носа). Лигирането на вътрешната каротидна артерия от една страна в такива случаи е практически неефективно и изключително опасно. Лигирането на вътрешните каротидни артерии от двете страни почти винаги завършва със смъртта на жертвата.

Разпространените фрактури на костите на горната челюст (For-2, For-3) причиняват шок при почти 50% от пострадалите. И с фрактура на челната кост, нейната дъга и основа, в комбинация с фрактури на костите на горната челюст и носа, макро- или микроликворея се среща при 31% от пациентите. Развитието на ликворея показва, че съществуващото увреждане на черепа се отнася до проникваща.В този случай съществува реална заплаха от гноен менингит.

Понастоящем, с използването на антибиотици от последно поколение, броят на менингитите при остра ликворея в сравнение със 70-те години е намалял и е 53,1%. В същото време при 23,2% менингитът се развива еднократно, а при 76,8% - повторно. Излекуването на менингита не означава, че причината за появата му е елиминирана. Продължава да съществува реална заплаха от неговото презастрояване. Освен това, колкото по-дълго има ликворея, толкова по-често се появява рецидивиращ менингит. Характеристики на курса и лечението

Nia liquorsi, профилактиката и лечението на гноен менингит ще бъдат разгледани отделно.

Според степента на повишаване на риска от ликворея, фрактурите се подреждат както следва: фрактури на етмоидната кост, фрактури на горната челюст като For-3, For-2, фрактури на костите на носа, фрактура на За-1 тип. При фрактура For-1 линията на фрактурата минава хоризонтално над алвеоларните процеси, пресича максиларните (Haimar) синуси, носната преграда и краищата на криловидните процеси (фиг. 25-11). При пълна фрактура целият този конгломерат от процеси се спуска надолу.

Ориз. 25-11.Линии (видове) фрактури на горна челюст. Обяснение в текста.

При фрактура Fore-2 линията на фрактурата минава през основата на носа, пресича медиалната стена на орбитата и след това се спуска надолу между зигоматичната кост и зигоматичната изпъкналост. Отзад фрактурата преминава през носната преграда и в основата на криловидните процеси.

При фрактура For-3 линията на фрактурата преминава през корена на носа, напречно през двете очни кухини, ръбовете на орбитите и през арките на зигоматичните кости. При такава фрактура се отбелязва подвижността на счупения фрагмент на горната челюст заедно с зигоматичните кости. След движението на този фрагмент се движат и очните ябълки, което не е така при фрактура на Фор-2.

546

^

Пациентите с тежка ЧМТ и травма на лицевия скелет обикновено пристигат в тежко или изключително тежко състояние. Следователно, подробното им рентгеново изследване в ранните дни е невъзможно. Правете само краниограми в 2 взаимно перпендикулярни проекции. След елиминиране на сериозно състояние, обикновено на 10-15-ия ден от SCCT, се извършват изясняващи рентгенови изследвания (по показания, контактни изображения на черепа, изображения в наклонени проекции, томография на предната черепна ямка и др.)

Лечение. Първата помощ е елиминиране или предотвратяване на респираторни нарушения, спиране на кървенето и провеждане на антишокови мерки. Противошоковите мерки включват също фиксиране на счупена долна и горна челюст, което се постига чрез прилагане на шини Limberg или Zbarzh. Преди отстраняването на жертвата от шок, първичната хирургична обработка на рани е неприемлива. Могат да се извършват само реанимационни операции. Следователно, при тежко състояние на пациента през първите 1-3 дни, фиксирането на горната челюст се извършва с шини-лъжици. При излизане на пациента от тежко състояние се извършва окончателното му фиксиране.

Ако пациентът не е опериран за ЧМТ и такава операция е изключена, тогава фиксирането на челюстта може да се извърши чрез екстраорална тракция за гипсова капачка или с помощта на метални конструкции. Ако пациентът е бил опериран или не е изключена операция на мозъчния череп, тогава такава фиксация не може да се използва, тъй като ще попречи както на предстоящата операция, така и на превръзките. След това фиксацията се извършва по черепно-максиларен начин. За да направите това, във фронтално-темпоралната област се поставят 2 дупки за фрезоване, разположени на разстояние един от друг 0,5-1,0 см. „Мостът“ между тези отвори служи като опора за лигатурния проводник, изтеглен под него. Дисталният край на телта се прекарва под темпоралния мускул и зигоматичната дъга в устата на жертвата на нивото на 7-ми зъб. Върху зъбите се поставя телена шина, към която се фиксира поставената в устата лигатура. При фрактури от типа For-3 такава манипулация се извършва от двете страни.

Фронто-лицевите лезии могат да бъдат придружени от увреждане на зрителния нерв. Според литературата честотата на такива наранявания варира от 0,5 до 5% от всички случаи на ЧМТ. Според нашите данни, повече от 30 000 наблюдения на жертви с TBI, увреждането на зрителния нерв е много по-рядко и възлиза на стотни от процента. При увреждане на зрението

Нервното зрително увреждане обикновено се появява незабавно. С развитието на стробулбарен хематом зрителното увреждане може да настъпи постепенно, да се увеличава и след това или да регресира до известна степен, или напълно, или зрението да се загуби напълно.

Трудностите при установяване на степента на загуба на зрението и още повече при изучаването на зрителните полета на жертвата в острия период на ЧМТ се дължат на неговото безсъзнание, неадекватно поведение и невъзможността да се свърже с пациента. Поради тези обстоятелства диагнозата увреждане на зрителния нерв се забавя до момента, в който състоянието на пациента се стабилизира. По това време хирургическата интервенция за декомпресия на зрителния нерв вече е закъсняла. Но дори и в тези изолирани случаи, когато успяхме да извлечем фрагмент от стената на орбитата от увредения зрителен нерв 1-2 дни след нараняването, операцията беше неефективна.

Смята се, че в различни моменти след TBI, използването на транскутанна електрическа стимулация на увредени зрителни нерви може да подобри зрителната функция при 65% от пациентите. Използвахме транскутанна стимулация на зрителния нерв при повече от 100 пациенти, оперирани от оптохиазмен арахноидит и при единични пациенти след увреждане на зрителните нерви. Не можем да кажем нищо определено за ефективността на тази техника.

При фрактура на стените на въздушните кухини (главен синус, етмоидален лабиринт, фронтален синус, клетки на пирамидите на темпоралните кости) може да възникне травматичен пневмоцефал, което е абсолютен признак на проникващо увреждане на черепа.

Кървене от увредени кости и рани на меките тъкани на лицето и черепа на мозъка, ликворея, повишено отделяне на слуз и слюнка в орофаринкса и назофаринкса, повръщане представляват заплаха от аспирация или са придружени от нея. Това изисква незабавни превантивни и терапевтични мерки. Интубацията при тези пациенти е трудна, а понякога и невъзможна. Спирането на кървенето от носа, максилата и основата на черепа може да бъде доста трудно (вижте по-горе).

Особеността на клиничната картина се допълва от травмата на полюсите на предните лобове на мозъка, която често се среща при такива наранявания. Това оставя отпечатък върху поведението на пациента и значително затруднява лечението и грижите за него. В бъдеще това може да доведе до астенохипохондрични или астеноапатични промени в личността.

^

За да се изключи остър травматичен интракраниален хематом, пациент с комбинирано черепно-лицево увреждане трябва да бъде изследван по същия начин като пациент с изолирана ЧМТ.

^ 25.13. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА, СВЪРЗАНА С ФРАКТУРИ НА КРАЙНИЦИ И ТАЗ

25.13.1. Общи положения

В случай на ЧМТ, съчетана с травма на органите на гръдния кош, корема или ретроперитонеалното пространство, времето за хирургична интервенция се определя от жизненоважни нарушения (кървене, разкъсване на кух орган - черво или стомах, белодробно увреждане, последвано от хемо или пневмоторакс, и т.н.) и не предизвиква съмнения. Фрактурите на големи тръбни кости (бедрена кост, подбедрица) като правило не са придружени от масивно продължаващо кървене. До момента на приемане в болницата кървенето на мястото на фрактурата обикновено спира спонтанно. Премахването на такива жертви от шок е по-лесно, отколкото при комбинация от TBI с увреждане на вътрешните органи на фона на продължаващо кървене. Следователно изглежда, че операцията на счупени кости на крайниците може да бъде отложена за дълго време (2-3-4 седмици). Въпреки това, за резултатите от лечението на такива жертви, ранните (през първите 3 дни) хирургични интервенции на счупени крайници (остеосинтеза по различни начини) са от голямо значение. Това се дължи на факта, че след 3 дни от момента на нараняване, сред причините за смъртност (с изключение на оток и дислокация на мозъка), като пневмония (37,9%) и сърдечно-съдова недостатъчност (13,7%) се увеличават, което по-късно 3-х дни от момента на нараняване, причината за смъртността вече е при 72,7% от пациентите (от всички мъртви).

За профилактиката и лечението на ЧМТ, трофични разстройства, сърдечно-съдова недостатъчност и особено пневмония, мобилността на пациента в леглото е от голямо значение. Пневмонията при такива пациенти се развива главно в резултат на механична вентилация, предшестваща аспирация или има хипостатичен произход. Влиянието на аспирираните маси върху развитието на възпалителния процес остава дори при навременно и

Пълна санация на трахеобронхиалното дърво. Мощен фактор за профилактика и лечение на трофични разстройства, сърдечно-съдова недостатъчност (с изключение на лекарствено лечение) при такива пациенти е ръчният и вибромасажът, физиотерапевтичните упражнения (активни и пасивни). Комплексът от физиотерапевтични упражнения е в състояние да намали броя на жертвите, при които CBI е усложнен от пневмония с 10% или повече.

За извършване на бронхоскопия, интензивна терапевтична гимнастика, лумбални пункции, вибромасаж на гръдния кош и гърба е необходима лабилност на пострадалия в леглото. Масивните гипсови превръзки, особено с различни "подпори" под формата на гипсирани хоризонтални греди, особено скелетната тяга, която се прилага при фрактури на бедрената кост или подбедрицата, рязко ограничават свободата на пострадалия в леглото, не му позволяват да се обърне страни. Всичко това затруднява провеждането на редица терапевтични и профилактични мерки и рутинни хигиенни грижи.

Това се отразява в развитието на пневмония. Така в групата пациенти (102 души), които са лекувани консервативно (скелетна тяга) и чиято подвижност е силно ограничена, пневмония се развива при 23 (22,5%). В групата пациенти, подложени на ранна остеосинтеза (15 души), нито един от тях не е развил пневмония (значимост R
Комбинацията от ЧМТ с фрактури на крайниците усложнява хода и предотвратява активното лечение както на самата ЧМТ, така и на фрактури на костите на крайниците. По този начин, двигателното възбуждане в резултат на TBI не само увеличава церебралната хипоксия и увеличава неговия оток, но може да доведе до прехода на затворена фрактура в отворена, неусложнена фрактура в сложна (вторично увреждане на периферния нерв, нараняване на костите фрагменти от кръвоносни съдове, поява на мускулна интерпозиция и др.). Така едно нараняване засяга друго, усложнявайки протичането му.

Комбинация от травматично мозъчно увреждане

25.13.2. Избор на метод

Фиксиране на фрактури на крайниците

Лекарят е изправен пред проблема за рационално фиксиране на фрактурата, за да направи пациента подвижен. Решаването на този проблем е свързано с определяне на времето, обема и индикациите за хирургично лечение (фиксация) на фрактури. Ако при изолирано нараняване локалните фактори (вид на фрактурата, нейното местоположение и др.) И общото състояние на тялото играят роля при определяне на индикациите за хирургично лечение на счупени крайници, тогава при комбинирано нараняване TBI също влияе върху показанията за операция - нейното естество, тежестта на състоянието на пациента, състоянието на жизнените функции на жертвата. Освен това се налагат определени изисквания към самата фиксация: такава фиксация трябва да бъде много силна и да не се нарушава, когато пострадалият е неспокоен (самото двигателно безпокойство е индикация, а не противопоказание за операция на остеосинтеза).

Рационално е интрамедуларното фиксиране на тръбни кости с метален прът. Интрамедуларната остеосинтеза след коригиран хиповолемичен шок причинява само временен белодробен стрес. Следователно първичната интрамедуларна остеосинтеза на дълги кости при пациенти с множествена травма без белодробно увреждане може да се използва без страх от тежки белодробни нарушения. Такава остеосинтеза обаче е възможна само при затворени фрактури на бедрената кост и подбедрицата, локализирани в средната трета и имащи напречна или наклонена линия на фрактура. Броят на тези пациенти в общата маса на жертвите със съпътстваща ЧМТ е около 15%.

Основно пострадалите имат сложни многокомпонентни фрактури на дълги тръбести кости, близки и вътреставни фрактури. Тук, за да се сравнят и здраво закрепят фрагментите, е необходима широка гама от различни пластини, винтове и щифтове и, разбира се, висококвалифициран травматолог. За такива пациенти е по-добре да се използва "хирургична имобилизация" както на затворени, така и на отворени фрактури от всякаква локализация, като се използват прътови устройства за външна фиксация, които доста здраво фиксират сложни многокомпонентни фрактури на дълги тръбни кости (фиг. 25-12). За да направите това, чрез кожна пункция в костта се вкарват най-малко два винтови пръта, над и под мястото на фрактурата.

Nei, чиито краища остават над кожата. Сцеплението по дължината на крайника елиминира изместването по дължина и ъгъл, а вероятно и по ширина. След това пръчките се свързват с метална тръба. По-малко желана компресионно-дистракционна остеосинтеза по Илизаров.

Ориз. 25-12. Прътов апарат за външна фиксация при многокомпонентна фрактура на бедрото.

При ранни операции за фиксиране на дълги кости, в допълнение към профилактиката и адекватното лечение на тежки усложнения (рани под налягане, менингит, пневмония и др.), лечението е значително по-евтино, срокът му се съкращава с поне месец, плащания за инвалидност са намалени.

Като се вземат предвид особеностите на състоянието на пациента с комбинирана ЧМТ (тенденция към респираторни нарушения или вече съществуващи респираторни нарушения, специална чувствителност на увредения мозък към хипоксия, двигателно възбуждане, липса на комуникативни умения на пациента), остеосинтезата се препоръчва извършва се само под анестезия. Остеосинтезата трябва да бъде ранна, трайна и нетравматична. В този случай хемостазата трябва да е перфектна, т.к. появяващите се следоперативни хематоми при такива пациенти, поради намаляване на имунитета им, са склонни към нагнояване.

Има първична остеосинтеза, ранна забавена и късна забавена остеосинтеза.

Първичната остеосинтеза включва остеосинтеза, извършена през първите 3 дни след нараняването.

До ранно забавено - остеосинтеза, извършена в срок до 3 седмици, т.е. по време на образуването на фиброзен калус.

Към късно забавено - остеосинтеза, извършена по-късно от 3 седмици от момента на нараняване.

^ Клинично ръководство за травматично мозъчно увреждане

Технически, прилагането на първична остеосинтеза е по-малко травматично от ранното или късното забавено. С образуването и образуването на фиброзен калус, остеосинтезата става все по-травматична и е придружена от голямо кървене и увреждане на меките тъкани, което е свързано с освобождаване на костите от сраствания и разрушаване на фиброзната тъкан в областта на фрактурата. В този случай може да има значително кървене и операцията изисква кръвопреливане.

Провеждането на остеосинтеза на първия или втория ден също е благоприятно, тъй като операцията се извършва с имунологичен фон, белтъчен и минерален метаболизъм, който все още остава или не е рязко променен, и трофични и възпалителни промени, които все още не са настъпили (рани от залежаване, пневмония и др. ). Най-неблагоприятното време за остеосинтеза е 3-7 дни след нараняване, т.к по това време се наблюдава увеличаване на мозъчния оток, неговата дислокация, нестабилност на общото състояние, намаляване на имунитета, хемоглобин и др.

В същото време при пациенти с комбинирана ЧМТ е най-силно изразена т. нар. транслокация (преместване на бактерии от чревното съдържимо в други телесни среди - кръв, храчки, урина и др.) Нормално чревната бариерна функция е поддържан от лимфоцити, макрофаги на чревната стена, петна на Пейер и клетки на Купър на черния дроб. Различни стресови състояния, системни нарушения на хомеостазата, които се наблюдават при пациенти с комбинирана ЧМТ, водят до увреждане на тази бариера и повишаване на пропускливостта на чревната стена за бактерии и други токсични вещества. Бактериологичните изследвания на храчки, изпражнения, урина, гърло и стомашно съдържимо установяват нарушения на микробиоценозата, което е свързано с намаляване на устойчивостта на организма към инфекциозен агент. При определени условия бактериемията, наблюдавана в кръвта, може да причини гнойни усложнения в различни органи (включително мозъка) и дори развитие на сепсис.

Анализирахме 450 истории на случаи на жертви с ЧМТ. От тях 228 пациенти са лекувани консервативно и 252 хирургично.Средният брой дни в болницата за първична и ранна отложена остеосинтеза е 67,9, за късна отложена остеосинтеза - 117,4. Срокът на нетрудоспособността е съответно 200 и 315 дни.

Инвалидността в случай на увреждане на крайниците с първична и ранна забавена остеосинтеза е 8,6%, с късна забавена остеосинтеза - 11%, с

Консервативно лечение - 13,8%. Тежестта на TBI във всички групи е приблизително еднаква.

^ 25.14. ЧЕРЕПНО-ВЕРТЕБРАЛНА ТРАВМА

Едновременните наранявания на черепа и мозъка и гръбначния стълб и гръбначния мозък (черепно-мозъчна травма) са редки. Въпреки това, жертвите с този вариант на комбинирано нараняване се отличават с особената тежест на тяхното състояние, трудностите при диагностицирането и разработването на хирургическа тактика.

Наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък се диагностицират при 5-6% от жертвите с черепно-мозъчна травма. В същото време TBI при гръбначно увреждане се среща в 25% от случаите, заемайки първо място сред другите комбинации.

Най-честите причини за краниовертебрална травма са пътнотранспортни произшествия, падания от голяма височина, природни и промишлени бедствия, придружени от разрушения и запушвания.

Краниовертебралното увреждане може да бъде причинено не само от отделен директен ефект на механична енергия върху черепа и гръбначния стълб, но и често, когато травматичното средство се прилага само върху главата.

При рязко удължаване на главата след удар по лицето или падане с лицето надолу едновременно с нараняване на черепа може да възникне фрактура на шийния отдел на гръбначния стълб. При гмуркане и удар на главата в дъното, заедно с мозъчна травма (обикновено не тежка) се получават компресионни фрактури-изкълчвания, по-често C5-C7 прешлени. Подобна повреда възниква, когато главата се удари в тавана на кабината на автомобил, движещ се по неравен път.

При падане на големи тежести върху главата, която е в състояние на екстензия, заедно с тежка черепно-мозъчна травма може да възникне "травматична спондилолистеза" на 1 шиен прешлен. При директни удари в теменната област се появяват кръвоизливи в горната цервикална област на гръбначния мозък, което се обяснява с влиянието на силите на ускорение. Пътнотранспортните произшествия, запушванията обикновено водят до множество наранявания: заедно с травма на главата и гръбначния стълб се откриват фрактури на ребрата, крайниците и таза, както и увреждане на вътрешните органи.

Изясняването на причините и механизма на увреждане значително улеснява диагностичните задачи.

Комбинирана черепно-мозъчна травма

25.14.1. Класификация

Класификацията на черепно-мозъчната травма се основава на 3 принципа: локализация и естество на травматичното мозъчно увреждане, локализация и естество на нараняванията на гръбначния стълб, гръбначния мозък и неговите корени, съотношението на тежестта на черепно-мозъчния и гръбначно-гръбначния компонент на нараняването. .

Класификацията на травматичното мозъчно увреждане е добре известна, класификацията на увреждането на гръбначния мозък също е общоприета.

16.2. КОМБИНИРАНИ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВИ УВРЕДИ

Свързано нараняване- едновременно увреждане на две или повече анатомични области от един или повече увреждащи фактори.

Комбинирана травма- щета; което възниква в резултат на излагане на различни травматични фактори (физични, химични или биологични).

Пациентите с комбинирани краниофациални травми представляват интерес за клиницистите поради нарастващата им честота, клинично протичане, трудност при диагностицирането и избора на оптимален метод на лечение.

V.F. Чистякова (1971, 1977) отбелязва, че лицево-челюстните наранявания се комбинират със затворена краниоцеребрална травма в 86,3-100% от случаите. Според М.Г. Григориева (1977), такива комбинации са наблюдавани при 34% от пациентите, V.V. Лебедев и В.П. Okhotsky (1980) - в 53% от случаите, Yu.I. Вернадски (1985) - в 95,6%.

Анатомичната общност на лицевия и мозъчния череп създава предпоставки за възникване на краниофациални наранявания V.V. Лебедев и В.П. Okhotsky (1980) посочват, че долната челюст е свързана с външната част на основата на черепа чрез темпоромандибуларната става. Следователно, когато се удари в долната челюст, ставната глава често уврежда основата на средната черепна ямка (камениста част на темпоралната кост) и слуховия канал (вътрешен), което причинява увреждане на слуха и функцията на лицевия нерв.

Силата на удар в боксова ръкавица достига 460 кг, а с крак (в ботуш) върху топката - 950 кг, с крак върху динамометър - 870 кг (В. М. Абалаков, 1955 г.). Експериментално е доказано, че силата на удар без ръкавица е 560-680 кг (Г. Повертовски, 1968). Установено е, че за увреждане на костите на носа е необходима сила на удара 10-30 kg, предната стена на максиларния синус - 65-78 kg, зигоматичната кост при жените - 83-180 kg, а при мъже 160-260 кг (J. Nahm, 1975) .

Характеристиките на архитектурата на лицевия скелет не само създават условия за защита на мозъка от травматични ефекти, но също така играят важна роля в преноса на механична енергия към мозъчните структури. Интимната топографска и анатомична връзка между лицевия и церебралния череп може да обясни такива ужасни усложнения (с лицева травма) като субдурални хематоми, субарахноидни кръвоизливи, тромбоза на мозъчните съдове, травматични аневризми, фрактури на шийните прешлени, фрактура на основата на черепа и т.н.

А.П. Фраерман и Ю.Е. Гелман (1974) предложи класифицира комбинираните кранио-лицеви наранявания според тежестта:

1. тежко черепно-мозъчно увреждане и тежко увреждане на лицевия скелет;

2. тежка черепно-мозъчна травма и леки наранявания на лицевия скелет;

3. лека черепно-мозъчна травма и тежко увреждане на лицево-челюстната област;

4. лека черепно-мозъчна травма и лека лицево-челюстна травма.

Уврежданията на лицево-челюстната локализация при комбинирана травма при повечето жертви не са доминиращи, но играят важна роля в хода и изхода на нараняването.

При травматично мозъчно увреждане, в зависимост от тежестта му, могат да се наблюдават промени в имунната система (възниква имунна депресия), сърдечно-съдовата система, състоянието на външното дишане, храносмилателните органи (страдат червата, черния дроб, панкреаса), ендокринната и нервната система. системи (отслабване на паметта, вниманието, мисленето), както и функциите на зрението, обонянието и слуха намаляват, електрическата активност и регулаторната активност на мозъка и др. се променят (O.S. Nasonkin, I.I. Deryabin, 1987 и др.) . Всичко това може да се нарече с една дума - пациентите се развиват травматично заболяване.

Причината за травматично заболяване е взаимодействието на механичен агент, който причинява увреждане с тъканите на тялото. Водещите връзки са първо загуба на кръв, неспецифични нарушения на функциите на увредения орган, хипоксия, токсемия, синдром на болка и др., А по-късно - моно- и полисистемна (многоорганна) недостатъчност.

Клиничните симптоми на комбинираното увреждане зависят от тежестта и характера на черепно-мозъчните и лицево-челюстните наранявания. При комбинирано увреждане на тежка черепно-мозъчна травма клиничната картина е доминирана от неврологични симптоми, което значително усложнява диагностицирането на увреждане на лицево-челюстната област. Не винаги е възможно да се провеждат рентгенови изследвания в желаните проекции. Следователно, често основният метод за диагностика, в случай на увреждане на костите на лицевия скелет, е клиничният метод, Атова налага лекарят да има подходяща подготовка и необходимия опит в работата с подобен контингент пациенти.

Комбинираната черепно-лицева травма не е просто сбор от наранявания. Развива се синдром на взаимно натоварване, което води до влошаване на хода на травматичното заболяване. (лицево-челюстен синдром).

Според международната класификация, приета на III конгрес на неврохирурзите (Талин, 1982 г.), всички травматичното мозъчно увреждане (TBI) се разделя на 3 форми:

мозъчно сътресение;

натъртване (контузия) на мозъка:

а) лека степен; б) средна степен; в) тежка;

компресия на мозъка:

а) на фона на нараняването му; б) без съпътстваща травма.

Като се има предвид възможността за заплаха от инфекция на медулата, черепно-мозъчните наранявания се разделят на отворен (VBT)И затворен (ZTCHMT)нараняване. Открито травматично мозъчно увреждане (TBI) може да бъде проникващаИ непроникващ. TBI условно се разделя на 3 степени на тежест: светлина(сътресение и контузия на мозъка от лека степен); средно аритметично(контузия на мозъка средна степен, подостра и хронична компресия на мозъка); тежък(тежка мозъчна контузия, остра компресия на мозъка).

Сътресение на мозъка(суматоха cerebri) - затворено механично увреждане, което се характеризира с нарушена мозъчна функция без изразени морфологични промени. Наблюдава се само вазодилатация, петехиални кръвоизливи, повишена пропускливост на съдовите стени, подуване на мозъчната тъкан и повишено вътречерепно налягане.

Клиничните симптоми са: загуба на съзнание, еднократно или многократно повръщане, бавен (или ускорен) пулс, треска до 37,2-37,7 ° C, летаргия, сънливост и апатия (понякога възбуда или халюцинации), главоболие, замаяност, лабилност на сърдечната дейност , изпотяване, вестибулопатия, умора, нарушение на паметта и други признаци.

мозъчна контузия(contusio cerebri, мозъчна контузия) е затворено механично увреждане на мозъка, характеризиращо се с появата на фокус (огнища) на разрушаване на неговата тъкан и проявяващо се с неврологични и (или) психопатологични симптоми, съответно локализацията на фокуса (огнищата). В допълнение към симптомите на мозъчно сътресение се появяват фокални симптоми. Изразено главоболие, повръщане, брадикардия, сънливост, ступор, епилептиформни припадъци, сопорозен и след това кома.

Лека мозъчна травма:състоянието на пациента е с умерена тежест; съзнанието е нарушено (умерено зашеметяване); заедно със симптомите на мозъчно сътресение могат да се открият менингеални симптоми (поради субарахноидален кръвоизлив); жизнените функции са нормални.

Умерено мозъчно увреждане:състоянието на пациента е умерено или тежко; съзнанието е нарушено (сопор, умерена кома или психомоторна възбуда); умерено нарушение на жизнените функции (тахипнея, тахикардия, повишено кръвно налягане, хипертермия, многократно повръщане); неврологични разстройства (парези, нарушения на чувствителността и др.), менингеални и стволови симптоми (нистагъм, промени в мускулния тонус и др.).

Тежка мозъчна травма:състоянието на пациента е тежко или изключително тежко; е в кома; дълбоки нарушения на жизнените функции (спонтанно дишане, апнея, нишковиден пулс, ниско кръвно налягане, арефлексия, мускулна атония); дълбоки неврологични промени (стволови и субкортикални симптоми).

Притискане на мозъка- поради вътречерепни хематоми (субдурални, епидурални, интрацеребрални), депресирани фрактури на костите на мозъчния череп, нарастващ церебрален оток. Следните симптоми свидетелстват за наличието на хематом: динамиката на влошаване на общото състояние на пациента и неговото съзнание, повишаване на вътречерепното налягане, мозъчна хипоксия, нарастване на церебралните и фокални неврологични симптоми, вегетативни нарушения.

И.С. Zozulya (1997), анализирайки клиничните си наблюдения, подчертава характеристиките на хода на травматичното увреждане на мозъка в зависимост от възрастта и наличието на алкохолна интоксикация. Според наблюденията на автора, при възрастни и сенилни хорапо-рядко се наблюдават дълбоки нарушения на съзнанието, дезориентацията на място и време е по-изразена, както и астения и нарушения на сърдечно-съдовата система, нормализирането настъпва по-бавно. IN детствоогнищните симптоми са по-слабо изразени при по-малките деца, докато церебралните и вегетативните симптоми са обратното. При алкохолна интоксикация токсичните ефекти на алкохола засягат както церебралните, така и фокалните неврологични симптоми (предизвикват еуфория, мускулна хипотония, адинамия, ступор, на които могат да симулират картина на травматично мозъчно увреждане). Всичко това води до по-продължително нарушение на съзнанието, амнезия, по-слабо изразен синдром на болка през първите 6-12 часа след нараняването. При тези пациенти повръщането се появява по-често, вегетативните нарушения са по-изразени, синдромът на хипотония на цереброспиналната течност се открива по-често и анизокорията е по-слабо изразена. Алкохолната интоксикация води до нарушения на мозъчното кръвообращение, което увеличава мозъчната хипоксия. Всичко това влошава клиниката на сътресение, натъртване или компресия на мозъка, а също така маскира истинската картина на черепно-мозъчните увреждания, което усложнява диагностиката и лечението.

Клинична картина комбинираните краниофациални наранявания зависи от естеството и тежестта на краниоцеребралната и лицево-челюстната травма. Има груби нарушения на външното дишане поради оклузия (нарушена проходимост) на дихателните пътища с кръв, слуз, остатъци от меки тъкани на устната кухина, костни фрагменти, ретракция на езика и др. В резултат на това може да настъпи масивна загуба на кръв увреждане на клоните на външната каротидна артерия. Развива се изразен оток на меките тъкани на лицето и главата (фиг. 16.2.1).

Периферните респираторни нарушения засилват мозъчно-съдовата недостатъчност, хипоксията на мозъка и нарушенията на неговия метаболизъм, което от своя страна води до развитие на мозъчен оток и нарушаване на регулаторните функции на централната нервна система (В. В. Чистякова, 1971.1977; В. В. Лебедев, Д. Я. Горенщайн , 1977; М. Н. Промислов, 1984; А. Г. Шаргородски и др., 1981, 1988 и др.).

Кървене от увредените части на лицето и мозъчния череп, ликворея, повишена секреция на слуз, която може да бъде придружена от повръщане, са придружени от аспирация и представляват заплаха за живота на пациента в ранния период след нараняване и в дългосрочен план. термин период (развитие на гноен посттравматичен менингит). Поради изтичането на CSF, 70% от пациентите се развиват хипотензивен синдром.В резултат на травма 33-70% от пациентите развиват травматичен шок (M.G. Grigoriev, 1977, A.P. Romadanov et al., 1987,1989 и др.).

Според К.Я. Передков (1993) в структурата на комбинираната черепно-лицева травма значително място заемат жертвите с политравма (43%), множествени наранявания на лицевия скелет (32%), множествени наранявания на черепа и мозъка (20%) . Комбинацията от множество лицево-челюстни с множество черепно-мозъчни наранявания е наблюдавана от автора при 10% от пациентите. Основната причина са транспортни и битови травми.

Клиничното протичане на комбинираната краниофациална травма значително се влияе от естеството и тежестта на черепно-мозъчната травма. Според К.Я. Передков (1993), травматичното заболяване се проявява при пациенти с преобладаване на тежка травматична мозъчна травма, както се вижда от високата честота на шока, продължителността на лечението на жертвите и високата смъртност. Според автора, при комбинирани наранявания, когато лицево-челюстната травма излиза на преден план, клиничната проява на травматичното заболяване се маскира в 40% от случаите.

Според наблюденията на К.Я. Predkov (1993) установи, че смъртността е по-висока в групата на пациентите с не-тежки лицево-челюстни наранявания, свързани с тежка черепно-мозъчна травма, отколкото при пациенти с тежки лицево-челюстни и тежки черепно-мозъчни наранявания (съответно 41% и 23%). Тази парадоксалност се обяснява от автора по следния начин: когато разрушителните сили се сблъскат с черепа при големи увреждания на лицевия и мозъчния череп, основната сила на травматичната енергия се разпределя към по-повърхностните слоеве, докато при леки лицево-челюстни наранявания , по-голямата част от травматичната сила пада върху мозъчния череп. Това може да обясни не само високата смъртност, но и високата честота на усложненията при тези пациенти (до 50%).

Диагностика естеството и тежестта на увреждането на мозъка и лицево-челюстната област с комбинирано нараняване представлява определени трудности. Следователно, процентът на диагностичните грешки, според LNII SP тях. Джанелидзе, беше висок и възлизаше на 80% (B.V. Artemiev et al., 1981). Липсата на неврологични симптоми причинява трудности при разпознаването на травматично увреждане на мозъка. Несъответствието в диагнозите се дължи на подценяване на тежестта на нараняването, недостатъчно пълна събрана анамнеза, недостатъчно количество неврологични прегледи на пациентите, игнориране на обстоятелствата на нараняването и загуба на съзнание от жертвите, подценяване на косвени признаци на увреждане на мозъка и надценяване на явленията на алкохолна интоксикация.

С комбинирани краниофациални наранявания използвани за диагностични целиследните обективни методи за изследване: рентгенография на черепа, аксиална компютърна томография (ACT), ядрено-магнитен резонанс (NMR), електроенцефалография (EEG), реоенцефалография (RheoEG), лумбална пункция (L.P.), изследване на състава на цереброспиналната течност и височината. на налягането на цереброспиналната течност, пневмоенцефалография (ПЕГ), както и лабораторни методи (хематокрит, кръвна картина, състав на урината и др.), хемодинамични изследвания и консултации на свързани специалисти (фиг. 16.2.2-a, b, c).

К.Я. Передков (1993) препоръчва в острия период след нараняване прилагайте задължително- Рентген, ЕхоЕГ, ACT, по показания- ЕЕГ, РеоЕГ, каротидна ангиография, ПЕГ и др. Последователността на прилагане на диагностичните изследвания - от прости до по-сложни.Изясняването на естеството и тежестта на увреждането се извършва със задължителното участие на лицево-челюстен хирург, неврохирург, офталмолог, отоневролог и, ако е необходимо, други специалисти.

Според Киевската научно-практическа асоциация по спешна медицина и медицина при бедствия, при 51% от пациентите лицево-челюстните наранявания са комбинирани с мозъчно сътресение, а при 49% - с мозъчна контузия с различна тежест (К.Я. Передков , 1993). Имобилизирането на фрагменти от лицевия скелет при пациенти с комбинирани кранио-лицеви наранявания трябва да се извърши възможно най-рано, надеждно фиксиране на фрагментите.

Ориз. 16.2.1 (a, b, c, d).Външен вид на пациенти с комбинирана черепно-лицева

щета.

Ориз. 16.2.2 (a, b, c) Компютърна томография на мозъка, както и на костите на лицевия череп в аксиалната и фронталната равнини. На томограмата се определя:

раздробена фрактура на горната челюст; множество фрактури на стените на максиларните кухини; счупване на основата на черепа, счупване на носната преграда; долната стена на дясната орбита не е диференцирана (костният фрагмент е изместен надолу); фрактура на покрива на орбитата вдясно; максиларни и клиновидни синуси, клетки на етмоидния лабиринт, пълни с ексудат; в лявото полукълбо на малкия мозък се определя фокус с ниска плътност с размер до 12 mm.

Ориз. 16.2.2(продължение).

Характеристики на комбинирана черепно-лицева травма при деца. Сътресение на мозъка се диагностицира при 11-38% от децата с фрактури на челюстта (G.A. Kotov, 1973; V.N. Широков, 1974; A.Sh. Mezhikovsky, 1975). Въпреки това, според M.M. Соловьов (1986), е доста трудно да се идентифицира мозъчното увреждане при деца, като се използват конвенционалните методи на клинично изследване, т.к. тези лезии са асимптоматични, особено при малки деца. Според V.P. Киселева (1973), поради еластичността на костите на черепния свод и наличието на незатворени фонтанели, повишаването на вътречерепното налягане при деца става бавно. Следователно обективните неврологични симптоми се появяват по-късно. При деца със съмнение за травматично увреждане на мозъка е необходимо да се проведе допълнителен метод за изследване - електроенцефалография (H. Gitt et al., 1982) и те подлежат на хоспитализация. Травматичното увреждане на мозъка не може да служи като основание за отказ или отлагане на предоставянето на специализирана медицинска помощ (K.S. Ormantaev et al. 1981; K.S. Ormantaev, 1982).

Ориз. 16.2.2(край).

Методите на лечение ще бъдат обсъдени в съответния раздел на това ръководство.

Според наблюдението на Курмангалиев 3. (1988) предоставянето на специализирана помощ при комбинирана тежка черепно-мозъчна травма веднага след стабилизирането на животоподдържащите системи не само не влошава общия или неврологичния статус, но също така спомага за намаляване на развитието на локални усложнения. Специализираното лечение трябва да се извършва под адекватна анестезия, като се използват консервативни и щадящи методи на хирургично лечение. Обемът на специализираната помощ трябва да бъде пълен и изчерпателен, извършен веднага след стабилизирането на системите за поддържане на живота през първия ден след нараняването (З. Курмангалиев, 1988; К. Я. Передков, 1993; А. А. Тимофеев, 1995 и др. ).

7088 0

Комбинираната травма е спешен социален и медицински проблем в пресечната точка на травматологията, неврохирургията, общата хирургия, реанимацията и други дисциплини. Делът на комбинираните наранявания в структурата на транспорта и някои други видове наранявания достига 50-70%. Неговият почти постоянен компонент е черепно-мозъчната травма (до 80%).

Необходимостта от унифицирана терминология и класификация на съпътстващата черепно-мозъчна травма е очевидна. Това се дължи на факта, че жертвите са хоспитализирани в различни болници, лекувани от лекари от много специалности. Оценката на тежестта на състоянието и нараняването на пациента не винаги е недвусмислена и без това е трудно да се разработи адекватна тактика и да се осигури приемственост в лечението. Без единна класификация е невъзможна реална статистика, ефективно научно развитие на проблема и решаване на организационни въпроси.

Комбинираната травма е едновременно увреждане от един вид енергия, по-специално механична, на два или повече органи или части на тялото, топографски различни области или различни системи. В светлината на тази обща концепция травматичното мозъчно увреждане е комбинирано, ако механичната енергия едновременно причинява екстракраниално увреждане.
Терминът "комбинирано увреждане" трябва да се запази за обозначаване на едновременното въздействие върху тялото на различни видове енергия (механична, термична, радиационна, химическа и др.).

Други термини, които често се използват за обозначаване на наранявания - "множествено нараняване" или "политравма" - са много неясни, тези понятия могат да включват множество наранявания на орган или крайник или едновременно нараняване на няколко телесни системи.

Въз основа на тези предпоставки следва да се предпочете терминът "комбинирана травма".

Появата на черепно-мозъчен компонент в структурата на комбинирана травма винаги въвежда качествено нови характеристики в нейната патогенеза, клиника, диагностика и лечение.

За разлика от всички други варианти на комбинирани наранявания на вътрешните органи и опорно-двигателния апарат без черепно-мозъчен компонент, комбинираната черепно-мозъчна травма се характеризира с едновременно нарушение на висшите регулаторни (мозъчни) и предимно изпълнителни (вътрешни органи, крайници, гръбначен мозък и др.) ) .) системи на тялото. В същото време, при липса на черепно-мозъчен компонент при комбинирани наранявания, страдат само изпълнителните органи, като основното запазване на централната нервна система.

Класификацията на комбинираната травматична мозъчна травма се основава на следните принципи:
1. Локализация на екстракраниални увреждания.
2. Характеристика на черепно-мозъчната и екстракраниалната травма.
3. Съотношението на черепно-мозъчните и екстракраниалните травми според тежестта им.

Като се има предвид локализацията на екстракраниалните наранявания, които оставят своя отпечатък върху клиничната картина и хирургическата тактика, препоръчително е да се отделят следните комбинации от травматично мозъчно увреждане:
1. С увреждане на лицевия скелет.
2. С увреждане на гръдния кош и неговите органи.
3. С увреждане на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.
4. С увреждане на гръбначния стълб и гръбначния мозък.
5. С увреждане на крайниците и таза.
6. С множество екстракраниални наранявания.

В допълнение към локалния фактор, характеристиките на диагнозата, терапията, както и резултатите от заболяването до голяма степен се определят от съотношението на увреждането по тежест. Това оправдава практическата необходимост от разделянето на всеки вид комбинирана травма на 4 групи:
1. Тежка черепно-мозъчна травма и тежки екстракраниални травми.
2. Тежка черепно-мозъчна травма и леки извънчерепни травми.
3. Лека черепно-мозъчна травма и тежки екстракраниални травми.
4. Лека черепно-мозъчна травма и леки екстракраниални травми.

Тежката черепно-мозъчна травма включва тежка мозъчна контузия и компресия на мозъка, а също и в контекста на комбинирана травма - умерена мозъчна контузия.

Нетежката черепно-мозъчна травма включва мозъчно сътресение и леки мозъчни контузии.

Тежките екстракраниални травми включват фрактури на бедрото, таза, пищяла, рамото, множество фрактури на костите на крайниците; фрактури на горна челюст като ФОР-2, ФОР-3, двустранна фрактура на долна челюст, множество фрактури на лицевия скелет; едностранни и двустранни фрактури на ребрата, придружени от дихателна недостатъчност, компресия на гръдния кош; счупвания и изкълчвания на прешлени с увреждане на гръбначния мозък и неговите корени, нестабилни счупвания на телата на прешлените; увреждане на органите на гръдния кош и коремната кухина, ретроперитонеалното пространство.

Нетежките екстракраниални наранявания включват затворени фрактури на костите на ръката, стъпалото, предмишницата, фибулата, носа, едностранни фрактури на 1-3 ребра без увреждане на плеврата, натъртвания на тялото, крайниците.

Множеството екстракраниални наранявания включват случаи, когато наред с травматично мозъчно увреждане има увреждане на органите на две или повече различни системи (например черепно-мозъчна травма + фрактура на бедрото + нараняване на белия дроб).

Допустимо е да се използва терминът "тежка съпътстваща черепно-мозъчна травма" за пациенти от групи I, II, III, т.е. когато единият или двата компонента на съпътстващата черепно-мозъчна травма са тежки. В тези случаи обаче е необходимо и декодиране на естеството на щетите. При пациенти със съпътстваща травма, дори и при нетежки екстракраниални увреждания, заболяването е по-тежко, отколкото при изолирана травма. Трябва да се подчертае, че степенуването на тежестта на комбинираното нараняване е до известна степен произволно, тъй като при оценката на тежестта на състоянието на пациента е необходимо да се вземе предвид не само тежестта на отделните черепно-мозъчни и екстракраниални наранявания, но и възрастта на пациента, състоянието на неговата сърдечно-съдова система, предишни заболявания и др.

В класификационните конструкции на комбинираната TBI е необходимо да се предвиди присъщата му висока честота и характеристики на проявата на травматичен шок.

Жертвите от групи 1 и 2 подлежат на лечение в неврохирургични, невротравматологични болници, жертвите от групи 3 и 4 се хоспитализират в отделения според профила на преобладаващото нараняване.

При подробна диагноза на комбинирано увреждане на първо място трябва да се посочи доминиращото в момента увреждане, което определя приоритетната посока на диагностични и хирургични действия. С течение на времето различните компоненти на комбинираната черепно-мозъчна травма могат да сменят местата си според преобладаването им в клиничната картина.

Даваме приблизителни формулировки на първичната диагноза на комбинирана черепно-мозъчна травма.

I група
„Тежка съпътстваща травма: компресия на мозъка от остър субдурален хематом в дясната фронто-теменна област. Затворена линейна фрактура на теменната и темпоралната кост вдясно. Затворена фрактура на 4-10 ребра вдясно по средната аксиларна линия. Хемопневмоторакс вдясно. Травматичен шок II степен.
„Тежка придружаваща травма: средно тежка мозъчна контузия с локализация в челния и слепоочния дял вляво. Субарахноидален кръвоизлив. Затворена фрактура на пубисната и седалищната кост, разкъсване на екстраперитонеалната уретра. Травматичен шок 1 степен.

II група
„Тежка придружаваща черепно-мозъчна травма: тежка мозъчна контузия, предимно на лявото полукълбо, субарахноидален кръвоизлив. Затворена фрактура на радиуса на типично място с изместване на фрагменти.

„Тежка съпътстваща черепно-мозъчна травма. Компресия на мозъка от остър субдурален хематом в дясната фронтотемпорална област на фона на лезия на смачкване на полюса на десния фронтален лоб, субарахноидален кръвоизлив. Линеарно счупване на дясната половина на челната кост. Счупване на носната преграда. Синини на меките тъкани на главата, лицето. Алкохолна интоксикация."

III група
„Тежка съпътстваща травма: закрито напречно счупване на лява бедрена кост в средна трета с разместване, счупване на лява илиачна кост без изместване. Лека мозъчна травма. Травматичен шок I степен.

„Тежка придружаваща травма: закрита компресионна фрактура на тяло на С6 прешлен с контузия и компресия на гръбначния мозък. Сътресение на мозъка. Алкохолна интоксикация."

IV група
„Придружаваща черепно-мозъчна травма: лека контузия на мозъка, контузна рана на тилната област. Счупване на 8-мо ребро по линията на лопатката вдясно.

„Придружаваща травма: закрита фрактура на долна челюст вляво без изместване. Сътресение на мозъка. Алкохолна интоксикация."

Окончателната диагноза при изписване на пациента трябва да бъде детайлизирана. Той показва точната локализация на увреждането, усложненията, съпътстващите заболявания и др.

Например: „Тежко съпътстващо нараняване: компресия на мозъка от субдурален хематом на дясната фронто-париетална-темпорална област, огнище на смачкване на базалните части на фронталните и темпоралните лобове вдясно, фрактура на дясната темпорална кост с преход към основата на средната черепна ямка. 3-то закрито пертрохантерно счупване на дясна бедрена кост с разместване на фрагменти. Двустранна пневмония на долния лоб. Хипертония I Б степен.

А. П. Фраерман, В. В. Лебедев, Л. Б. Лихтерман

При комбинирано черепно-мозъчно увреждане (TBI) лицевият скелет, костите на черепа и мозъкът са увредени едновременно. Възможна затворена черепно-мозъчна травма (TBI) без увреждане на костите на черепа, съчетана с фрактури на костите на лицевия скелет.

Фрактури на лицевите кости в комбинация с ЧМТ се диагностицират при 6,3 - 7,5% от пациентите. Доста високата честота на черепно-лицевите наранявания се дължи не само на тяхната анатомична близост, но и на факта, че някои кости на лицевия скелет участват в образуването на основата на черепа.

Основата на характеристиките на TSBI е връзката на два определящи момента:

1. Локализация на екстракраниални увреждания.

2. Съотношението на черепно-мозъчните и екстракраниалните увреждания според тяхната тежест.

В повече от 1/3 от случаите TSBI е придружено от шок.

еректилнанеговата фаза е значително удължена във времето и може да се появи на фона на нарушено съзнание (за разлика от класическата), придружено от брадикардия, груби респираторни нарушения, хипертермия, менингеални признаци и фокални неврологични симптоми. В допълнение, характеристиките на анатомичната връзка между костите на лицевия и церебралния череп водят до факта, че фрактурите на лицевите кости, например горната челюст, зигоматичната кост, като правило, излизат извън техните анатомични граници и счупен костен фрагмент често включва костите на основата на черепа. В тази връзка трябва да припомним анатомичните данни, имащи отношение към разглеждания въпрос.

Предната черепна ямка (fossa cranii anterior) е отделена от средната от задния ръб на малките крила на клиновидната кост. Образува се от орбиталната повърхност на челната кост, етмоидната, клиновидната (малки крила и част от тялото) кости. Известно е, че те участват в образуването на горната, вътрешната и външната стена на орбитата, по която преминава фрактурната празнина на горната челюст в средния и горния тип.

Средната черепна ямка (fossa cranii media) се образува от предната повърхност на пирамидата и люспите на темпоралната кост, тялото и голямото крило на клиновидната кост, които участват в образуването на вътрешната и външната стена на орбитата.

Между малкото и голямото крило, както и тялото на клиновидната кост, има горна орбитална цепнатина. Орбиталната повърхност на горната челюст, заедно с орбиталния ръб на по-големите крила на клиновидната кост, ограничават долната орбитална фисура.

Фрактурите на горната челюст могат да бъдат придружени не само от фрактури на основата на черепа, но и от сътресение или контузия на мозъка, образуване на вътречерепни

nyh хематоми. За да определи правилната тактика за изследване и лечение на такива пациенти, денталният хирург трябва да помни основните клинични признаци на тези наранявания.

Известно е, че съпътстващо нараняванеот патофизиологична гледна точка това е патологичен процес, различен по съдържание от еквивалентно увреждане на който и да е жизненоважен орган (например мозъка). нея не може да се разглежда като проста сума от увреждане на две или повече анатомични области.

Комбинираната травма е тежка според общата реакция на организма, въпреки възможното относително леко увреждане на всеки един от съответните органи. Възможното нарушение на дишането, кръвообращението и ликвородинамиката, характерно за TBI, потенциално води до недостатъчност на мозъчното кръвообращение. Хипоксията на мозъка, нарушенията на неговия метаболизъм причиняват церебрален оток, централна дихателна недостатъчност. Всичко това допринася за още по-голям мозъчен оток.

Така се затваря порочен кръг: увреждането на мозъка причинява нарушение на всички видове метаболизъм, а увреждането на други области (лицево-челюстни, гръдни и др.) Засилва тези промени и създава предпоставки за инхибиране на мозъчната дейност.

Смъртността на пациентите със съпътстваща травма варира от 11,8 до 40% или повече.

При понижаване на систоличното кръвно налягане под 70 - 60 mm Hg. колона, саморегулацията на кръвообращението на мозъка е нарушена, което е придружено първо от функционални, а след това от морфологични промени в мозъка.

Дихателната недостатъчност е сериозно усложнение, което представлява заплаха за живота на жертвата. При комбинирани наранявания може да бъде от три вида: респираторен дистрес според:

централен тип,

периферен тип,

Смесен тип.

Респираторно нарушение от централентип поради увреждане на мозъка, по-точно - дихателните центрове, разположени в мозъчния ствол. В същото време проходимостта на периферните дихателни пътища не е нарушена. Клинично това се проявява чрез нарушение на ритъма, честотата на амплитудата на дишането: брадипнея, тахипнея, периодични ритми на Cheyne - Stokes и Biot, спонтанно спиране.

Помощта при респираторен дистрес по централен тип се състои в интубация на пациента и асистирано дишане.

Респираторни нарушения от периферентип може да бъде причинено не само от мозъчно увреждане, но и от увреждане на лицево-челюстната област. Те възникват поради запушване на горните дихателни пътища, както и на трахеята и бронхите с повръщане, слуз, кръв от устната кухина, носа и назофаринкса (особено при фрактура на челюстите), ретракция на езика или изместване на клапа на меките тъкани, която действа като клапа, която предотвратява преминаването на въздух в белите дробове.

Помощта при този вид респираторно заболяване се състои в саниране на трахеобронхиалното дърво, отстраняване на чуждо тяло от устата, орофаринкса.

Най-честите респираторни проблеми смесентип по една или друга причина. Трябва да се помни, че оклузията на трахеобронхиалното дърво води до хиперкапния.

Възстановяването на проходимостта на дихателните пътища е придружено от намаляване на нивото на CO2 в кръвта, което може да доведе до спиране на дишането. В тази клинична ситуация е показано изкуствено дишане до възстановяване на спонтанното дишане.

Счупване на основата на черепа.

Основата на черепа е отслабена от множество дупки, през които преминават съдовете и нервите. В случай на фрактура на основата на черепа, фрактурната междина се намира в средата

страх от най-малко съпротивление, което причинява неяснотата на местоположението му. Ето защо е препоръчително да си припомним кои отвори са разположени в предната и средната черепна ямка, в които може да възникне фрактура на основата на черепа при пациенти с фрактура на горната челюст. IN отпредчерепната ямка са:

1. Етмоидна плоча на етмоидната кост (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) с множество дупки в нея, през които преминават обонятелните нишки.

2. Сляп отвор (foramen coecum), който комуникира с носната кухина.

3. Зрителен отвор (foramen opticum), през който преминава зрителният нерв. IN средатаЧерепната ямка има следните отвори:

1. Горна орбитална цепнатина (fissura orbitalis superior).

2. Кръгъл отвор (foramen rotundum).

3. Овална дупка (foramen ovale).

4. Спинозен отвор (foramen spinosum).

5. Назъбена дупка (foramen lacerum).

6. Вътрешен каротиден отвор (foramen caroticum interna).

7. Отворът на лицевия канал (hiatus canalis facialis).

8. Горният отвор на тимпаничната тръба (apertura superior canalis tympanici). Като пример можем да цитираме най-често срещаното местоположение на пролуката на фрактурата на основата на черепа:

1) От кръглата дупка на едната страна през турското седло към разкъсаните и бодливи дупки на другата страна.

2) От спинозния отвор през овалния и кръгъл до зрителния отвор, простиращ се до орбиталната повърхност на челната кост. Възможно увреждане на кавернозния синус.

3) От канала на хипоглосния нерв през югуларния отвор и вътрешния слухов канал (задна черепна ямка) отива до спинозния отвор и след това по люспите на темпоралната кост. Пирамидата на темпоралната кост се счупва.

В случай на фрактура на основата на черепа, базалните области на мозъка, неговият ствол и черепните нерви могат да бъдат увредени. Поради това е възможно да се установят церебрални симптоми, стволови нарушения, признаци на увреждане на черепните нерви. Често кървене от ухото (счупване на пирамидата на темпоралната кост с разкъсване на лигавицата на вътрешния слухов канал и тимпаничната мембрана), от носа (разкъсване на лигавицата на горната стена на носната кухина, счупване на етмоидната кост), от устата и назофаринкса (счупване на клиновидната кост и разкъсване на лигавицата на фаринкса).

Фрактура на горната челюст от типа Le Fort I и Le Fort II е придружена от фрактура на основата на черепа. При фрактура на предната черепна ямка се появява кръвоизлив в областта на периорбиталната тъкан (строго в зоната на кръговия мускул на окото), подкожен емфизем и кървене от носа. Епистаксисът възниква при счупване на дъното на предната черепна ямка в областта на покрива на носа, задната стена на фронталния синус или страничната стена на етмоидния синус и задължително разкъсване на носната лигавица, покриваща тези кости.

С фрактура на стената на фронталните или етмоидните синуси, емфиземпериорбитална област, чело, бузи. Един от клиничните признаци на фрактура на основата на черепа е късното начало "спектакъл симптом"(хематом на клепачите) при липса на локални признаци на приложена сила върху меките тъкани в тази област. Това се дължи на факта, че кръвта от основата на черепа в областта на горната стена на орбитата прониква в ретробулбарната мастна тъкан и постепенно импрегнира рехавата тъкан на клепачите.

Може би ликвореяот носа (ринорея). Трябва да се припомни, че за появата на ринорея, освен счупване на основата на черепа, е необходимо разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и носната лигавица на мястото на счупването. Назалната ликворея възниква, когато

фрактура само на предната черепна ямка: в областта на перфорираната плоча, фронталните, главните (сфеноидни) синуси, клетките на етмоидната кост. Изтичането на течност в носа е възможно през дупките на етмоидната кост и при липса на костно увреждане поради отделянето на влакната на обонятелния нерв.

Ликвореята спира няколко дни след нараняването, когато раната на твърдата мозъчна обвивка, носната лигавица и фрактурната дупка в костта се тампонират със съсирена кръв (фибрин).

Известно е, че посттравматичната ликворея е изтичане на цереброспинална течност от черепната кухина, когато костите на основата или свода на черепа, твърдата мозъчна обвивка и покривните тъкани (кожа, лигавица) са увредени. Възможно е в случай на нарушение на плътността на субарахноидалното пространство (субархноидална ликворея), с нараняване на стените на вентрикулите (вентрикуларна ликворея), базалните цистерни (цистерна ликворея).

При фрактури на лицевия скелет, простиращи се до основата на черепа, ликвореята е от голямо клинично значение, тъй като черепната кухина свободно комуникира с микробно замърсената носна кухина, с фронталните, етмоидните, сфеноидните синуси и клетките на мастоидния процес. Цереброспиналната течност, инфектирана, се влива в тези синуси и съществува реална заплаха от развитие на менингит. Ликвореята на ухото спира спонтанно през първите 2-3 дни след нараняването.

Изтичането на цереброспиналната течност води до намаляване на налягането в CSF. Това е придружено от главоболие, вестибуларни нарушения. Болните са адинамични, заемат принудително положение - склонни са да навеждат главата си надолу. При изтичане на цереброспинална течност във фаринкса се провокира кашлица поради дразнене на лигавицата му. Когато позицията на пациента в леглото се промени (от гръб към страна), кашлицата може да спре.

Според степента на повишаване на риска от първоначална ликворея, фрактурите на костите на лицето и черепа се подреждат в следната последователност: фрактура на костите на носа, горната челюст по Le Fort тип I, Le Fort тип II , фрактури на етмоидната кост. Ликворея се наблюдава при повече от 30% от пациентите с фрактура на основата на черепа. Хипотензивен синдром се развива при 70% от пациентите с ликворея. Следователно изявлението за хипотония на цереброспиналната течност при пациенти с фрактура на основата на черепа трябва да накара човек да мисли за ликворея.

При изместване на фрагменти от счупена горна челюст често се увреждат черепните нерви, разположени в областта на етмоидната кост (I двойка - обонятелна), тялото и малките крила на клиновидната кост (II двойка - зрителен нерв), преминавайки през горната орбитална фисура, т.е. между големите и малките крила на сфеноидната кост (III двойка - окуломотор, IV двойка блок, VI двойка - еферент).

Намаляването или загубата на миризма при пациент с фрактура на горната челюст на Le Fort тип I и II показва увреждане на обонятелния нерв (I двойка).

Ако има намаляване на зрителната острота, загуба на части от зрителните полета, т.е. централен и парацентрален говеда, това показва увреждане на зрителния нерв (II двойка).

Ако пациентът не отвори частично или напълно очите си, окуломоторният нерв (втора двойка) е увреден.

Ако фрактурата е в областта на горната орбитална фисура, могат да се появят окуломоторни нарушения - признаци на увреждане на III, IV, VI двойки черепни нерви. Така че, ако пациентът не отвори очите си, има различен страбизъм, вертикално отделяне на очните ябълки, нарушена подвижност на очната ябълка нагоре, надолу, вътре, птоза, мидриаза, тогава има лезия на окуломоторния нерв.

Отклонение на очната ябълка нагоре и навътре, ограничаване на движението на очната ябълка надолу и навън, диплопия при гледане надолу са характерни за поражението на трохлеарния нерв.

Конвергентен страбизъм, нарушена подвижност на очната ябълка навън, двойно виждане в хоризонталната равнина са признаци на увреждане на абдуцентния нерв.

Фрактурите на предната черепна ямка водят до комуникацията й с орбитата или допълнителните кухини на носа.

Фрактури на средната черепна ямка (напречна, наклонена, надлъжна) често преминават през пирамидата на темпоралната кост, параселарните структури (тъкани, разположени около турското седло), дупки в основата на черепа. Възможно е увреждане на III, IV, VI, VII, VIII двойки черепни нерви. В резултат на това пациентът частично или напълно не отваря очите си. Може да има ограничения на движението на очната ябълка вътре, конвергентен страбизъм, загуба на слуха, шум в ушите, замаяност, нистагъм, нарушение на координацията, пареза на лицевите мускули, нарушение на вкуса в предните 2/3 на езика от страната на лезията на междинния нерв във вътрешния слухов канал.

Натъртването се локализира в областта на мастоидния процес и темпоралния мускул. Може да има кървене от ухото, ликворея при фрактура на пирамидата на темпоралната кост, разкъсване на твърдата мозъчна обвивка, лигавицата на вътрешния слухов канал и тъпанчевата мембрана. Ако неговата цялост не е нарушена, тогава кръвта и цереброспиналната течност от средното ухо се изливат през евстахиевата тръба в назофаринкса, а след това в носната и устната кухина.

Изключително рядко има обилно кървене от носа, в резултат на разкъсване на вътрешната каротидна артерия, както и увреждане на стената на сфеноидния синус (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

При пациент с ликворея от носа или ухото в ранния период е показан строг режим на легло. Желателно е да се предотврати кашлицата и кихането. Трябва да се постави предпазна стерилна памучно-марлена превръзка (на носа или ухото). По-добре е да придадете на главата на жертвата повдигната позиция със завой и наклон към изтичането на CSF. Профилактично се предписват антибиотици.

При фрактура на основата на черепа може да има субарахноидни кръвоизливи. Локализацията на фрактурата се определя от анализа на данните от краниограмата, наличието на ушна или назална ликворея и признаци на увреждане на някои черепни нерви. Показана е дехидратираща терапия, която намалява налягането и производството на гръбначно-мозъчната течност, както и разтоварва повтарящи се лумбални пункции.

В допълнение към фрактурата на основата на черепа при TBI може да има сътресения, мозъчна контузия и вътречерепни хематоми. Симптомите на тяхното проявление също трябва да бъдат известни на зъболекаря, за да се определи тактиката за лечение на пациентите.

Сътресение на мозъка.

По време на сътресение не са открити микроструктурни промени в мозъчното вещество. Има обаче увреждане на клетъчните мембрани. Клинично се характеризира с изключване на съзнанието - от зашеметяване до спиране с различна продължителност (от няколко секунди до 20 минути). Понякога има загуба на памет за събития по време, преди и след нараняването, конградна, ретроградна, антероградна амнезия. Последното - за тесен период от събития след нараняването. Може да има гадене или понякога повръщане. Пациентите винаги съобщават за главоболие, световъртеж, слабост, шум в ушите, изпотяване, зачервяване на лицето, нарушение на съня.

Дишането е повърхностно, пулсът е в рамките на физиологичната норма. Артериално налягане - без значителни промени. Може да има болка при движение на очите и четене, дивергенция на очните ябълки, вестибуларна хиперестезия.

При лека степен на сътресение има стесняване на зениците, при тежки - тяхното разширяване. Понякога - анизокория, преходни окуломоторни нарушения.

Неврологичният преглед понякога разкрива асиметрия на мимическите мускули, лабилна негруба асиметрия на сухожилните и кожните рефлекси, непостоянен малък нистагъм, понякога незначителни черупкови симптоми, които изчезват през първите 3-7 дни.

Сътресението на мозъка трябва да се припише на най-леката форма на затворена черепно-мозъчна травма. Въпреки това, тези пациенти в острия период трябва да бъдат в болницата под наблюдението на специалист. Известно е, че симптомите на органично увреждане на мозъка се появяват след лек период. Освен това е необходимо да се лекуват вегетативни и съдови нарушения, които възникват при това мозъчно увреждане. Показана почивка на легло за 5-7 дни, употребата на успокоителни и вазодилататори, антихистамини.

Мозъчна травма.

При мозъчна контузия (загуба на съзнание за повече от 20 минути) възниква фокално микроструктурно увреждане на мозъчното вещество с различна тежест, оток и подуване на мозъка, се наблюдават промени в пространствата, съдържащи течност.

За светлинастепента на мозъчно увреждане се характеризира със загуба на съзнание от няколко минути до един час, главоболие, световъртеж, гадене, повръщане. Има кон-, ретро- и антероградна амнезия, умерена брадикардия, клоничен нистагъм, лека анизокория, признаци на пирамидна недостатъчност, менингеални симптоми.

мозъчна контузия средататежестта се характеризира с по-продължителна загуба на съзнание (до няколко часа), по-изразени фокални неврологични симптоми, леки преходни нарушения на жизнените функции и по-тежко протичане на острия период.

При тежкаСтепента на мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание за дълго време - от няколко часа до няколко седмици. Неврологичните симптоми нарастват с нарушение на жизнените функции на тялото. Изразена кон-, ретро- и антероградна амнезия, силно главоболие, многократно повръщане, брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея.

Чести менингеални симптоми, нистагъм, двустранни патологични признаци. Фокалните симптоми са ясно идентифицирани, дължащи се на локализацията на мозъчната контузия: зенични и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността, речта. Субарахноидалните кръвоизливи не са необичайни.

При TBI в 35 - 45% от случаите темпоралният лоб на мозъка е увреден. Характерна е сензорната афазия, която се нарича "вербална окрошка".

Консервативната терапия за мозъчна контузия включва, в допълнение към лекарствата, използвани при пациенти със сътресение, антибактериално лечение за профилактика на менингит и менингоенцефалит, повтарящи се лумбални пункции до саниране на цереброспиналната течност. Едновременно могат да бъдат изтеглени от 5 до 10 ml цереброспинална течност. Необходима е почивка на легло от 2 до 4 седмици, в зависимост от тежестта на мозъчното увреждане.

интракраниални хематоми.

Фрактури на костите на лицето, съчетани с TBI, могат да бъдат придружени от образуване на вътречерепни хематоми. Според литературата те се срещат при 41,4% от пациентите с този CTBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

епидурален хематом- Натрупване на изтичаща кръв между вътрешната повърхност на костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка. Предпоставка за образуването му е разкъсването на съдовете на твърдата мозъчна обвивка - по-често средната менингеална артерия и нейните клонове, при удар в долната париетална или темпорална област. Те са локализирани в темпоралната, темпорално-париеталната, темпорално-фронталната, темпорално-базалната области. Диаметър на хематома - 7 см, обем - от 80 до 120 мл.

Епидуралният хематом избутва подлежащата твърда мозъчна обвивка и мозъчното вещество, образувайки вдлъбнатина във формата и размера. Има обща и локална компресия на мозъка. Характеризира се с кратка загуба на съзнание

пълно възстановяване, умерено главоболие, световъртеж, обща слабост, кон- и ретроградна амнезия. Може да има умерена асиметрия на назолабиалните гънки, спонтанен нистагъм, анизорефлексия, умерени менингеални симптоми.

Относителното благополучие може да продължи няколко часа. След това се засилва главоболието до непоносимост, появява се повръщане, което може да се повтори. Възможна психомоторна възбуда. Развива се сънливост, съзнанието отново се изключва. Има брадикардия, повишено кръвно налягане.

Първоначално се определя умерено разширяване на зеницата от страната на хематома, след това - с ограничаване на мидриазма (разширение на зеницата) и липсата на реакция към светлина.

За диагностициране на епидурален хематом се използва триада от признаци: ясна празнина, липса на церебрални, фокални неврологични симптоми на фона на временно възстановяване на съзнанието, хомолатерална мидриаза, контралатерална хемипареза. Важни признаци са също брадикардия, хипертония, локализация на главоболие, включително перкусия на черепа.

Страната на компресия на мозъка може да се определи чрез увреждане на окуломоторния нерв - разширяване на зеницата от страната на компресията, увисване на клепачите, разминаващ се страбизъм, пареза на погледа, намаляване или загуба на реакция на зеницата към светлина, разширение отстрани на хематома.

Определят се контралатерална моно или хемипареза, нарушение на говора. От страна на компресията понякога има подуване на зрителния нерв, от противоположната страна - пирамидна недостатъчност. Лечението е само хирургично.

Субдураленхематомите се характеризират с факта, че изтичащата кръв е локализирана между дурата и арахноидната менинга. Той причинява обща или локална компресия на мозъка. Понякога и двете едновременно.

Субдурален хематом може да се появи както от страната на прилагане на сила, така и от противоположната страна. Мястото на удара е тилната, фронталната, сагиталната област. Субдуралните хематоми са най-често срещаните сред интракраниалните хематоми. Размерите им са 10 на 12 см, обемът е от 80 до 150 мл.

Класическата версия на хематома на тази локализация се характеризира с трифазна промяна в съзнанието: първична загуба по време на нараняване, разширена светлинна междина, вторично изключване на съзнанието. Светлият интервал може да продължи от 10 минути до няколко часа и дори до 1-2 дни.

През този период пациентите се оплакват от главоболие, световъртеж, гадене. Определя се ретроградна амнезия. Фокалните симптоми не са изразени. В бъдеще се наблюдава задълбочаване на зашеметяването, появата на сънливост, психомоторна възбуда. Главоболието се усилва рязко, има многократно повръщане. Разкриват се хомолатерална мидриаза, контралатерална пирамидна недостатъчност и нарушение на чувствителността.

Заедно със загубата на съзнание се развива вторичен стволов синдром с брадикардия, повишено кръвно налягане, промени в ритъма на дишане, двустранни вестибуло-окуломоторни пирамидални нарушения и тонични конвулсии.

По този начин субдуралните хематоми се характеризират с по-бавно развитие на церебрална компресия, по-дълги светлинни интервали, наличие на менингеални симптоми и откриване на кръв в цереброспиналната течност. Останалите симптоми наподобяват тези на епидурален хематом.

При субарахноидаленхематом, изтичането на кръв се натрупва под арахноидната мембрана на мозъка. Хематомите на тази локализация придружават натъртвания на мозъка. Продуктите от разпадането на кръвта, като токсични, имат главно вазотропен ефект. Те могат да причинят спазъм на мозъчните съдове, нарушено мозъчно кръвообращение.

Клиничната картина на субарахноидалния хематом се характеризира с комбинация от церебрални, менингеални и фокални неврологични симптоми. Съзнанието на пациента е нарушено, силно главоболие, замаяност, гадене, повръщане, тревожни са психомоторна възбуда. Могат да се открият менингеални симптоми: фотофобия, болезнено движение на очните ябълки, схванат врат, симптом на Кернинг, Брудзински. Може да има недостатъчност на VII, XII двойки черепни нерви според централния тип, анизорефлексия, леки пирамидни симптоми.

Телесната температура се повишава за 7-14 дни поради дразнене на хипоталамичния център за терморегулация и менингите.

При диагностицирането лумбалната пункция е важна: наличието на кръв показва субарахноидален кръвоизлив.

Интрацеребраленхематомът е кръвоизлив, разположен в субстанцията на мозъка. В този случай се образува кухина, пълна с кръв или кръв с примес на мозъчен детрит. При пациенти с интрацеребрален хематом преобладават огнищните симптоми в сравнение с церебралните. От фокалните симптоми най-често се отбелязва пирамидална недостатъчност, която винаги е контралатерална на страната на хематома. Изразена хемипареза. Те са придружени от централна пареза на лицевия (VII чифт) и хиоидния (XII чифт) нерви. По-често, отколкото при черупкови хематоми, има комбинация от пирамидални и сензорни нарушения на същите крайници, които могат да бъдат допълнени от едноименната хемианопсия. Това се дължи на близостта на интрацеребралния хематом до вътрешната капсула. При локализирането на тези хематоми във фронталния лоб и други "тихи" области фокалната патология не е изразена. Лечение - хирургично.

Много често мозъчният ствол е включен в патологичния процес. Стволовите феномени значително усложняват диагностиката на хематомите, изкривявайки тяхното проявление.

Повреда на стъблото може да бъде първичен(в момента на нараняване) и втори,когато е възможно компресирането му от изместени части на мозъка. Освен това не е изключено изкълчването на самия ствол поради подуване на мозъчната тъкан.

При увреждане на багажника се отбелязва дълбока кома, изразено дихателно нарушение и аномалии в дейността на сърцето, тонични нарушения с двустранни патологични признаци и дисфункция на окуломоторните нерви.

За диагностика на вътречерепни хематоми не може да се извърши лумбална пункция поради риск от развитие на синдром на компресия на средния мозък (компресия на мезенцефалния ствол) или компресия на продълговатия мозък, или вторичен булбарен синдром (вклиняване на булбарния ствол в областта на foramen magnum).

6. Лечението на пациенти със съпътстваща черепно-мозъчна травма се състои от решаване на три проблема:

1. Борба срещу застрашаващи нарушения на жизнените функции на тялото, кървене, шок, компресия и подуване на мозъка.

2. Лечение на локални екстракраниални и черепни травми, което започва веднага след поставяне на диагнозата.

3. Ранна профилактика на възможни усложнения. Може да включва радикална операция в различни периоди след нараняването, в зависимост от общото състояние на пациента, тежестта на мозъчното увреждане.

В случай на краниофациално нараняване, краниомаксиларната и краниомандибуларната фиксация се признават за най-рационални, което позволява запечатване на мозъчния череп, елиминиране на причината за компресия на мозъка и осигуряване на надеждна имобилизация на челюстните фрагменти.