Методи за клинично изследване на пациента. Субективно и обективно изследване
Субективно и обективно изследване.
Субективно изследване- това са физиологични, психологически, социални данни за пациента.
Субективен преглед:
Разпит на пациента (анамнеза). Анамнезата е набор от информация за пациента и развитието на заболяването, получена чрез разпит на самия пациент и хора, които го познават;
Разговор с роднини;
Разговор с работници от линейката;
Разговор със съседи и др.
Обективно изследванее преглед, който определя моментното състояние на пациента.
Методи на изследване:
Основен;
Допълнителни – изследвания, проведени от други специалисти (пример: ендоскопски методи на изследване).
Основните методи на изследване включват:
Общ преглед;
Палпацията е един от основните клинични методи за обективно изследване на пациент с докосване;
Перкусия - потупване по повърхността на тялото и оценка на естеството на възникващите звуци; един от основните методи за обективно изследване на пациента.;
Аускултация - слушане на звукови явления, свързани с дейността на вътрешните органи; е метод за обективно изследване.
След това медицинската сестра подготвя пациента за други планирани изследвания.
По време на общ преглед се определя следното:
1. Общо състояние на пациента:
Изключително тежък;
умерено;
задоволителен;
2. Позиция на пациента в леглото:
Активна - позицията на пациента се нарича, когато пациентът може самостоятелно да се върне, да седне, да се изправи;
Пасивно - нарича се положение, когато болният е много слаб, изтощен, в безсъзнание, обикновено в леглото и не може да промени позицията си без чужда помощ;
Принуден. При някои заболявания пациентите се чувстват относително нормални само в определено, принудително положение. При пациенти, страдащи от стомашна язва, болката се облекчава в коляно-лакътна позиция. При сърдечни заболявания пациентът, поради недостиг на въздух, е склонен да заеме седнало положение с висящи крака;
3. Състояние на съзнанието (различават се пет вида):
Ясен – пациентът отговаря конкретно и бързо на въпросите;
Мрачен - пациентът отговаря правилно на въпросите, но късно;
Ступор (изтръпване) е състояние на глухота, пациентът е зле ориентиран в заобикалящата среда, отговаря на въпроси мудно, късно, отговорите на пациента са безсмислени.;
Ступор (субкома) е състояние на хибернация; ако пациентът бъде изведен от това състояние чрез силно викане или спиране, той може да отговори на въпроса и след това да се върне в дълбок сън;
Кома (пълна загуба на съзнание) е свързана с увреждане на центровете на мозъка. При кома има мускулна релаксация, загуба на чувствителност и рефлекси и липсват реакции към каквито и да е стимули (светлина, болка, звук). Кома може да възникне при захарен диабет, мозъчни кръвоизливи, отравяне, хроничен нефрит и тежко увреждане на черния дроб.
При някои заболявания се наблюдават нарушения на съзнанието, които се основават на възбуждане на централната нервна система. Те включват заблуди и халюцинации (слухови и зрителни).
4. Изражение на лицето - ви позволява да прецените вътрешното състояние на пациента. Може да изразява безпокойство, меланхолия, страх. При треска се наблюдават зачервяване на бузите, възбуда и искрящи очи. Бледо, подпухнало лице с увиснали клепачи се среща при пациенти, страдащи от бъбречно заболяване.
5. Обща структура на тялото
· нормостеничният тип се характеризира с пропорционалност в структурата на тялото, умерено развита подкожна мастна тъкан, силна мускулатура, конусообразен гръден кош.
· Астениците се характеризират с преобладаване на надлъжните размери над напречните. Вратът е дълъг и тънък, раменете са тесни, лопатките често са отдалечени от гърдите, епигастралният ъгъл е остър, мускулите са слабо развити, кожата е тънка и бледа. Подкожната мастна тъкан е слабо развита, диафрагмата е ниска.
· при хиперстениците се подчертават напречните размери. Те се характеризират със значително развитие на мускулите и подкожната мастна тъкан. Гръдният кош е къс и широк, посоката на ребрата е хоризонтална, епигастралният ъгъл е тъп, раменете са широки и прави.
6. Оглед на кожата и лигавиците. Изследването на кожата може да разкрие обезцветяване, пигментация, лющене, обриви, белези, кръвоизливи, рани от залежаване и др. Промяната в цвета на кожата зависи от цвета на кръвта, дебелината на кожата и лумена на кожните кръвоносни съдове. Цветът на кожата може да се промени поради отлагането на пигменти в нейната дебелина.
Бледността на кожата и лигавиците може да бъде постоянна или временна. Бледността може да бъде свързана с хронична и остра загуба на кръв (маточно кървене, пептична язва).
Необичайното зачервяване (хиперемия) на кожата зависи от разширяването и препълването на малки кръвоносни съдове (наблюдавано по време на психическа възбуда).
Цианоза - синкаво-виолетово оцветяване на кожата и лигавиците е свързано с прекомерно повишаване на въглеродния диоксид в кръвта и недостатъчно насищане с кислород.
Жълтеницата е оцветяването на кожата и лигавиците поради излишък на жлъчни пигменти в кръвта. Това се случва, когато нормалният поток на жлъчката от черния дроб в червата през жлъчния канал е нарушен.
Бронзовото или тъмнокафяво оцветяване на кожата е характерно за болестта на Адисън (с недостатъчност на надбъбречната кора).
Повишената пигментация може да причини промени в цвета на кожата. Пигментацията може да бъде локална или обща. Понякога кожата има ограничени области на пигментация - лунички, родилни петна. Албинизмът е частична или пълна липса на пигментация, липсата в определени области на кожата се нарича витилиго.
Кожни обриви и кръвоизливи. Най-характерните обриви се появяват при кожни и остри инфекциозни заболявания.
При алергични състояния може да се развие уртикария, която наподобява обрив от изгаряне от коприва и е придружена от сърбеж.
Влажността на кожата зависи от изпотяването. Повишена влажност възниква при ревматизъм, туберкулоза и болест на Грейвс. Сухота се появява при микседем, захарен диабет и безвкусен диабет, диария и общо изтощение.
Важно е да се оцени тургорът на кожата - нейното напрежение, еластичност. Тургорът на кожата зависи от съдържанието на вътреклетъчна течност, кръв, лимфа и степента на развитие на подкожната мастна тъкан. Намаляване на тургора се наблюдава при дехидратация и тумори.
Изследване на пациента. Разпитване. Оплаквания. История на заболяването. Историята на живота.
Обективно изследване на пациента. Обща проверка. Телесна температура. Изследване на лицето. Изследване на кожата. Палпация на периферните лимфни възли. Инспекция и палпация на щитовидната жлеза. Обективни методи на изследване. Установяване на диагноза. Прогноза
Първоначалният етап от изследването на пациента е разпит. Правилно проведеният разпит на практика може да доведе до диагноза, а след това последващите обективни и инструментални методи на изследване могат окончателно да я потвърдят. Основните методи на изследване включват събиране на анамнеза, преглед, перкусия, аускултация, палпация, а допълнителните методи включват клинични лабораторни, инструментални и други изследователски методи. Основните методи на изследване могат да бъдат обективни или физически (инспекция, палпация, перкусия, аускултация) и субективни (разпитване).
Разпитът, като правило, се извършва целенасочено, като се вземе предвид предполагаемото възможно заболяване. Разпитът се състои в идентифициране на оплакванията на пациента и изучаване на медицинската история (набор от информация за пациента). Събирането на анамнеза изисква от лекаря не само специални познания, но и психологическа подготовка, както и голяма обща ерудиция за установяване на доверителни отношения с пациента, психологически контакт и тактичен разговор.
Оплаквания
След идентифициране на паспортните данни се оценяват оплакванията на пациента. Първо, на пациента се дава възможност да говори за себе си, въз основа на своите субективни чувства, след което оплакванията трябва да бъдат изяснени с помощта на допълнителни въпроси. При изучаване на оплаквания от болка е необходимо да се установи тяхното естество (постоянно или под формата на атака), локализация, интензивност, излъчване, време на появата им и съпътстващи обстоятелства, фактори, които увеличават или намаляват болката, влиянието на физическото активност и лекарства върху тях. Дори ако пациентът няма оплаквания и се чувства здрав, е необходимо задълбочено изследване на медицинската история.
История на заболяването
Важно е да се установи кога и как е възникнала болестта, как се е развила, т.е. каква е динамиката на заболяването. Много пациенти са склонни да говорят за последното влошаване на здравето си като начало на заболяването (например, пациентът може да каже, че има вчера„кръвното налягане се повиши“, имаше гадене, повръщане, а всъщност заболяването беше от 15 години).
Важен въпрос е как (остро или постепенно) е възникнала болестта. При внимателен разпит на пациента може да се установи, че така наречените общи оплаквания (загуба на тегло, слабост, треска) го притесняват от дълго време. Протичането на заболяването при различните пациенти, млади и стари, може да бъде различно. Трябва да помним, че в момента „клиниката“ на болестите може да се промени, появиха се така наречените „маски“ на болестите. Всичко това усложнява оценката на анамнезата.
Резултатите от предишни изследвания са важни от гледна точка на динамиката на заболяването (колко влошаване е имало, появата на рецидиви). Важно е да се установи как и с какво пациентът е бил лекуван преди това. Методите за лечение могат да бъдат медикаментозни, хирургични, физиотерапевтични, както и нетрадиционни. Необходимо е да се установи дали лечението е било неефективно по вина на пациента (ако пациентът не приема или не приема редовно лекарства). След това се определя причината за хоспитализация: влошаване на състоянието, планирано лечение, случайно откриване на патология, остро развитие на заболяването. В заключение те установяват как се е променило състоянието на пациента по време на престоя му в болницата (подобрение, влошаване, липса на динамика).
Историята на живота
Историята на живота (anamnesis vitae) е медицинска биография на пациента, която включва информация за мястото на раждане, образованието, наследствените фактори, условията на живот в миналото и настоящето, материалната обезпеченост, семейното положение, навиците, условията на работа и отдих, степента на физическа активност и емоционални натоварвания. Изследването на анамнезата на живота позволява задълбочен анализ на физическото, психическото и социалното развитие на субекта, начина му на живот с цел откриване на възможни рискови фактори и отключващи фактори за влошаване на здравето или възникване на заболяване.
Историята на живота на пациента се изучава в определена последователност.
3. Професионалната (трудова) история позволява не само да се проучи професионалният път (от кого и къде е работил), трудов стаж по основната професия, но и условията на труд, като се вземе предвид наличието на професионални рискове (например при работа в печатница, може да се развие интоксикация с олово и работата на нощна смяна може да предизвика криза при хипертония). Познаването на неблагоприятната роля на някои производствени фактори ни позволява да дадем конкретни препоръки на пациента.
4. Битова история (материал, битови условия). Проучването на историята на домакинството включва условията на живот, състава и броя на членовете на семейството, средните месечни доходи и семейния бюджет, наличието на спомагателен парцел и диетата.
5. Минали заболявания и наранявания. Някои от тях могат да провокират развитието на различни заболявания (например счупена ръка може да бъде усложнена от остеомиелит, което може да доведе до развитие на амилоидоза на вътрешните органи). Особено трябва да попитате пациента за продължителни трескави състояния, оток на тялото и кървене. Прекараният преди това множествен тонзилит предразполага към заболявания на сърцето, бъбреците и ставите.
6. Епидемиологична история (контакт с инфекциозни пациенти, инжекции, хирургични интервенции, пребиваване в определена зона, неблагоприятна за дадено инфекциозно заболяване, предишни инфекциозни заболявания, кръвопреливания).
7. Гинекологична история (характер на менструацията, протичане на бременност и раждане, аборт, менопауза). Също така е необходимо да се информирате за контрацептивните мерки (продължителната употреба на хормонални лекарства може да доведе до сериозни усложнения).
8. Лоши навици, включително употреба на наркотици. Пушенето е рисков фактор за респираторни заболявания и сърдечно-съдовисистеми. Алкохолът влияе негативно на нервната система и променя функционирането на жизненоважни органи, особено на черния дроб.
9. Алергологичнимедицинска история (предимно алергични реакции към лекарства и диагностични лекарства.Голяма част от населението има сенсибилизация към различни алергени (прах, храна и др.).
10. Наследственост. Много е важно да се проучи наследствената история, тоест информация за здравословното състояние на родителите и близките роднини. Първо се събира информация за бащата и майката, а след това за роднините по възходяща (дядовци и баби) и странични линии.
11. Застрахователна история, наличие на застрахователна полица, група инвалидност (група инвалидност може да бъде дадена не по медицински, а по социални причини).
При събиране на анамнеза е препоръчително да се стремите към най-откровения разговор с пациента, създавайки психологическа атмосфера на доверие, увереност на пациента в важността и необходимостта от терапевтични мерки.
Телесна температура
За нормална телесна температура се приема 36,5 - 37 °C в подмишницата (малко по-висока при деца и по-ниска при възрастни хора). Температурата на лигавицата на устната кухина, вагината и ректума е с 0,2 - 0,4 ° C по-висока от температурата на кожата в аксиларната и слабинната област. Нормалната температура през деня дава леки колебания в зависимост от работата или приема на храна. Температурата може да се повиши и под въздействието на интензивна умствена работа, но не повече от 0,1 - 0,15°C. Повишаване на температурата може да възникне под въздействието на силни емоции, но в такива случаи е краткотрайно. По правило дневните температури са по-високи от нощните. Температурите са най-ниски през нощта и сутринта.
Има два максимума: единият е в сутрешните часове (между 7 и 9 часа), другият е вечер (17-19 часа). Тези интервали са избрани за измерване на температурата.
В някои случаи, за да се идентифицират по-точни колебания в дневната температура за някои заболявания, тя се измерва на всеки 2-3 часа.
Треската е сложен патологичен процес, който се развива като обща реакция на организма към различни външни, предимно инфекциозни въздействия и се изразява в редица метаболитни нарушения и нарушения на функциите на всички физиологични системи на организма. Основният симптом, включен в симптомокомплекстреска е повишаване на температурата поради нарушение на терморегулацията. Общоприето е, че температурата на здравия човек не надвишава 37°C.
Различават се следните степени на повишаване на температурата: 1) субфебрилна температура (между 37 и 38 ° C); 2) умерено повишена (между 38 и 39°C); 3) висока - между 39 и 41°C; 4) прекомерно висока, хиперпиретична (над 41°C). Височината на температурата зависи от възрастта, хранителния статус и умората. В зависимост от дневните температурни колебания се разграничават следните видове трески:
1. Постоянна треска (febris continua): температурата обикновено е висока, продължава дълго време, отбелязват се дневни колебания в рамките на 1 ° C. Среща се при лобарна пневмония, тиф и коремен тиф;
2. Ремитираща треска, слабително (febris remittens): дневни колебания в рамките на 1 - 1,5 ° C без понижаване до нормално (фокална пневмония, нагнояване);
3. Изтощаваща температура (febris hectica) – продължителна, с дневни колебания от 4 – 5°C и спадане до нормални и субнормални нива (сепсис, гнойна болест, тежка белодробна туберкулоза);
4. Перверзна треска (febris inversa): сходна по характеристики с хектична треска, но максималната температура се наблюдава сутрин, а вечер може да бъде нормална (сепсис, тежка);
5. Неправилна треска (febris irrigularis): характеризира се с неопределена продължителност с нередовни и разнообразни дневни колебания;
6. Периодична треска (febris intermittens): редуване през деня на периоди на повишена температура с периоди на нормална или понижена температура (малария);
7. Рецидивираща треска (febris reccurens): естествена промяна висока температураи периоди без температура, продължаващи няколко дни (рецидивираща треска);
8. Вълнообразна треска (febris undulans): характеризира се с редуване на периоди на постоянно повишаване на температурата с периоди на нормална или повишена температура (лимфогрануломатоза, бруцелоза)(фиг. 5, в).
Температура под нормата се наблюдава:
а) след криза при пациенти с лобарна пневмония;
б) по време на колапс, когато рязкото понижаване на температурата е придружено от нисък, ускорен пулс, тежка бледност, обща слабост и студени крайници;
в) след тежка кръвозагуба;
г) като временно явление при хронични заболявания на сърцето и белите дробове;
д) за хронични инвалидизиращи заболявания (рак на хранопровода);
е) при пациенти с психични разстройства;
ж) при метаболитни нарушения (микседем).
Важният момент е оценка на физиката и вида на конституцията (астеничен, хиперстеничен, нормостеничен). Това е важно да се разбере, тъй като местоположението на вътрешните органи при астениците и хиперстениците е различно. И накрая, оценката на стойката и походката може да покаже здравето на опорно-двигателния апарат. Така се оценява: 1) формата на гръдния кош, 2) наличието на оток, който може да бъде локален и общ (анасарка), 3) състоянието на лимфните възли. Изследването на лимфните възли се извършва в едноименните симетрични области, като се започне от субмандибуларните.
Преглед на лицето
На първо място, обръщаме внимание на изражението на лицето, правилността на чертите, тяхната симетрия и пропорционалност, тъй като има заболявания, при които лицето може да бъде асиметрично, например пареза на лицевия нерв. След това оценяваме състоянието на кожата, наличието на оток по лицето, нейната подпухналост, например с оток на Quincke, лечение с кортикостероидни лекарства. Можете също така да наблюдавате странно лице с треска, туберкулоза, болест на Грейвс, микседем, лице на "восъчна кукла" с пернициозна анемия на Адисън-Бирмер, "лице на Хипократ" с перитонит, лице на "лъв" с проказа.
Пациентите с нефрит се характеризират с бледо, подуто, безформено лице с подути клепачи и тесни палпебрални фисури, докато външният вид често се променя до неузнаваемост. Бледа подпухналост на лицето и клепачите се наблюдава и при пациенти с трихинелоза и тежка анемия. Бледожълто, широко, равномерно подпухнало лице с изгладени контури, уголемени черти, мудни изражения на лицето, подуване на клепачите като торба, стеснена палпебрална фисура и замръзнал, тъп, безразличен вид на хлътнали очи може да показва наличието на хипотиреоидизъм, особено при жени с признаци на ранно избледняване. При тежка циркулаторна недостатъчност лицето е подпухнало, отпуснато, жълтеникаво-бледо със синкав оттенък, очите са тъпи, лепкави, устата е постоянно полуотворена, устните са лилаво-сини, леко изпъкнали и сякаш улавят въздух ( Лицето на Корвисар). Подпухналостта на лицето може да се наблюдава при пациенти с хроничен обструктивен бронхит и бронхиална астма, усложнена от емфизем, или с компресия на лимфните пътища, например масивен излив в перикардната кухина или плеврата. Подпухналостта и цианозата на лицето в комбинация с подуване и цианоза на шията, горната част на раменния пояс, разширяване и подуване на сафенозните вени на горната половина на тялото обикновено се причиняват от тромбоза на горната куха вена или компресия отвън, например аневризма на аортната дъга, тумор на медиастинума или субстернална гуша. Внезапното развитие на силен оток на лицето е характерно за алергичния оток (оток на Quincke). Понякога може да се отбележи, че пациентът изглежда по-млад или, напротив, по-стар от годините си. По-специално, пациентите с тиреотоксикоза изглеждат млади, адипозогениталендистрофия, белодробна туберкулоза. Преждевременното появяване на признаци на избледняване на лицето (прогерия) е типично за пациенти с порфирия, хипотиреоидизъм и някои други ендокринни заболявания(фиг. 7).
Уши
Първо, обърнете внимание на позицията, размера и формата на ушите и състоянието на кожата, която ги покрива. След това се оглеждат и палпират околоушните зони пред и зад ушите.(фиг. 8).При подагра на ушите често могат да се открият отлагания на натриеви кристали на пикочната киселина (тофи) под формата на белезникаво-жълти плътни туберкули, видими през кожата. Паротидните слюнчени жлези обикновено не се виждат и не могат да бъдат открити чрез палпация. При пациенти с възпалителни лезии на паротидните слюнчени жлези (паротит) пред ушите се появява забележимо едно- или двустранно туморно подуване в зависимост от тежестта на процеса. меко тестоили плътна еластична консистенция, често болезнена при палпация. Острият двустранен паротит обикновено има вирусен произход, а едностранният - бактериален.Хроничният паротит може да бъде причинен от камъни в слюнчените канали или автоимунно увреждане на жлезите (синдром на Sjögren). Едностранното увеличение на паротидната жлеза се причинява от туморна лезия. При артрит на темпоромандибуларната става също се наблюдава умерено подуване и чувствителност на паротидната област пред трагуса. При оглед на външните слухови проходи се установяват възпалителни промени в кожата, обвиваща ги и наличие на секрет.Серозно или гнойно течение се наблюдава при пациенти с възпаление на средното ухо (мезатимпанит), както и с цирей на външния слухов канал. Кървавият секрет от ушите, който се появява след нараняване, е важен признак за фрактура на основата на черепа и може да бъде следствие от баротравма на ухото.
нос
Обърнете внимание на размера и формата на носа, състоянието на кожата, която го покрива. След това се извършва палпация и потупване в областта на корена на носа, гърба му, в местата на проекция на максиларния (максиларен) и фронтален. След това се изследват вестибюлите на носа и носните проходи. За да направите това, лекарят се накланя назад с една ръка и фиксира главата на пациента, придавайки му необходимата позиция, с палеца на другата повдига върха на носа нагоре, моли пациента да диша дълбоко през носа и последователно натискайки външната страна на крилата на носа с пръст, определя степента на проходимост на носните проходи (назално дишане) чрез шума на въздушната струя или амплитудата на движенията на памучен фитил, донесен до отворената ноздра (фиг. 9).
Много патологични процеси могат да доведат до промени във формата и размера на носа, както и кожата, която го покрива.
При нараняване носът е подут и лилаво-син. Непропорционално голям, месест нос е характерен за пациентите с акромегалия. При пациенти в напреднала възраст, страдащи от розацея и при алкохолици, носът понякога се увеличава по размер, става лобулиран и пурпурночервен ("пинеален" нос или ринофима). При пациенти със системна склеродермия носът е тесен, изтънен, кожата над него не се нагъва.
Риносклеромата, туберкулозата и рецидивиращият перихондрит водят до деформация на предната част на носа поради набръчкване на хрущялната му част. Рецесията на носния мост (седловиден нос) се причинява от промени в костните му структури поради травма, сифилис или проказа.
Наличието на лигавичен или гноен секрет в носните проходи показва възпалително увреждане на лигавицата на самия нос (ринит) или неговите параназални синуси (синузит). Затрудненото носно дишане може да бъде причинено от много причини: вазомоторен ринит, полипозен синузит, хипертрофия на носните раковини, аденоиди, кривина, хематом или абсцес на носната преграда, наличие на чуждо тяло или тумор в носните проходи. При силен задух често се наблюдава подуване на крилата на носа при дишане.
очи
При изследване на очите първо определете визуално ширината и равномерността на палпебралните фисури, позицията на очните ябълки в гнездата ( ориз. 10). Обърнете внимание на формата и подвижността (честотата на мигане) на клепачите, състоянието на кожата, която ги покрива, безопасността на миглите и веждите. След това се изследва лигавицата на конюнктивата и очните ябълки. За да направите това, лекарят дръпва долните клепачи с палци и моли пациента да погледне нагоре. Отбелязват се цветът на лигавицата, степента на нейното съдържание на влага (блясък), тежестта на съдовия модел, наличието на обриви и патологично изхвърляне.
При изследване на очните ябълки се определя състоянието на склерата, роговицата, ирисите, формата, големината и равномерността на зениците. За да определи обхвата на движенията на очните ябълки, лекарят поставя малък предмет (неврологичен чук или химикалка) на разстояние 20 - 25 cm от очите на пациента. След като помоли пациента да фиксира погледа си върху този обект, без да обръща главата си, той се премества надясно, наляво, нагоре, надолу, като наблюдава амплитудата на движенията на очните ябълки. Чрез постепенно премахване на обекта от очите на пациента и след това приближаването му се определя способността на очните ябълки да се сближават. Двустранното стесняване на палпебралните фисури може да бъде причинено от подуване на клепачите, което е характерно предимно за бъбречно заболяване. В същото време клепачите се подуват, сълзят, кожата им изтънява. В същото време стесняване на палпебралните фисури поради подуване на клепачите, макар и по-слабо изразено, понякога се наблюдава и при микседем и трихинелоза.
Отокът и цианозата на клепачите са характерни за тромбозата на кавернозния синус, докато подуването и специфичното пурпурно оцветяване на клепачите („хелиотропни очила“) са типична проява на дерматомиозит. Подкожен емфизем, причинен от фрактура на костите на орбитата и проникваневъздух от параназалните синуси под кожата. При палпиране на такъв оток се открива характерна крепитация. Едностранно стесняване на палпебралната фисура се наблюдава при подуване на клепачите, причинено от възпалително, травматично или туморно увреждане на самите клепачи или орбитата, както и при постоянно увисване на горния клепач (птоза) поради нарушаване на неговата инервация.
Изследване на кожата
Оценява се наличието на обриви, цвета на кожата, съдовия модел на кожата, областите на депигментация, т.е. витилиго, и еластичността на кожата. Видове кожен обрив: еритематозен, с образуване на мехури, хеморагичен (пурпура, например при болест на Henoch-Schönlein), булозен, например при пемфигус. Може да има "мраморна" кожа поради SLE и туберкулоза. Оценява се състоянието на косата и нокътните плочки (например чупливи нокти при желязодефицитна анемия, под формата на „часовникови очила” при хронични белодробни заболявания). Можете да наблюдавате така наречения "капилярен пулс" при аортна недостатъчност.
Палпация на периферните лимфни възли
Те се палпират в следната последователност: тилна, паротидна, шийна, подчелюстна, супраклавикуларна, аксиларна, лакътна, ингвинална, подколенна.При здрав човек могат да се напипат меки (до 1 см), безболезнени, еластични, неслети помежду си и околните тъкани, подвижни лимфни възли. (фиг. 11,12).
Установяване на диагноза
При поставяне на диагнозата се вземат предвид:
· Събиране на медицинска история и история на живота.
· Обективно изследване на пациента.
· Инструментални методи за изследване.
· Разширяване на диагностичното търсене (допълнителни методи).
· Съвети, консултации.
· Интравитална биопсия, диагностична лапаротомия.
· Установяване на диагноза.
Видове диагностика:
· директно (симптоматично),
· методичен.
Директният тип е, че лекарят, въз основа на симптом, провежда серия от изследвания, които са свързани с този симптом, например при предоставяне на спешна помощ. Може да доведе до редица грешки поради едностранчивостта на изследването. Методологичният тип е по-задълбочен, тъй като се вземат предвид основните оплаквания и медицинската история и се изследват всички органи.
Прогноза
Прогнозае обосновано предположение за това какво ще се случи с пациента.
Видове прогнози: прогноза за живота (prognosis quoad vitam), прогноза за пълно възстановяване (prognosis quoad valitudinem), за очакваната продължителност на живота (prognosis quoad decursum morbi), за възстановяване на функцията на засегнатите органи (prognosis quoad functionem), за раждане ( прогноза quoad laborem) . И също така: добро (bona), лошо (mala), съмнително (dubia), много лошо (pessima), предвещаващо смърт (letalis). Трябва да се има предвид възможността за лекарска грешка.
Лекция №2
Тема 1.2 „МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТ: СУБЕКТИВНИ, ОБЕКТИВНИ ДАННИ“
Субективно изследване на пациента: източници на информация, последователност и правила за получаване на информация.
Обективни методи за изследване на пациента: преглед, палпация, перкусия, аускултация Диагностична стойност на тези методи.
Характеристики на сестринския преглед на пациента.
Сестрински диагнози, тяхната класификация. Концепцията за наблюдение и грижа за пациента.
Симптомите на заболяването, въз основа на които може да се постави диагноза, да се предпише лечение и да се оцени неговата ефективност, могат да бъдат получени чрез изследване на пациента, което включва субективно и обективно изследване.
1.Субективен преглед на пациента
Получаването на информация чрез интервюиране на пациент се нарича субективно изследване.
Първо се събира обща информация за пациента (фамилия, собствено име, бащино име, възраст). Познаването на професията и условията на живот на пациента понякога ни позволява да разберем причината за заболяването.
При разпит за симптомите и развитието на самото заболяване - анамнеза на заболяването - трябва да получите точни отговори на следните въпроси: 1) от какво се оплаква пациентът; 2) кога е започнала болестта; 3) как започна; 4) как е протекло. Проучването на основните оплаквания на пациента ни позволява да направим предварително заключение за естеството на заболяването. Например високата температура и внезапното начало са характерни за инфекциозните заболявания. Оплакванията от болка в областта на сърцето, възникваща във връзка с физическа активност и излъчваща се в лявата ръка, карат човек да мисли за ангина пекторис. Болка в корема, която се появява 1-2 часа след хранене или през нощта на празен стомах, предполага язва на дванадесетопръстника. При определяне на хода на заболяването често е необходимо да се задават допълнителни въпроси на пациента, за да се изясни кои състояния засилват болезнените симптоми или ги облекчават; какъв ефект има предишното лечение? Допълнителните въпроси включват следните: условия на труд и живот, среда, в която е започнало заболяването, засилване или отслабване на симптомите, какво лечение е приложено.
Информацията за живота на пациента - историята на живота - често е от голямо значение за определяне на настоящото заболяване. Необходимо е да се установят условията на работа и живот в различни периоди от живота, да се установи дали пациентът има лоши навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, наркомания), какви заболявания е претърпял, операции, психични травми, сексуален живот, структура на семейството, психологическа ситуация.
Събирайки данни за наследствеността, те установяват здравето на семейството и дълголетието на преките роднини. Трябва да се установи дали роднините са имали заболявания, които биха могли да засегнат тяхното потомство (сифилис, туберкулоза, алкохолизъм, рак, сърдечни заболявания, нервни и психични заболявания, кръвни заболявания - хемофилия, заболявания, свързани с метаболитни нарушения). Познаването на неблагоприятната наследственост помага да се установи предразположеността на пациента към тези заболявания. Животът на организма е неразривно свързан с външната среда и появата на болести винаги зависи от влиянието на околната среда: болните родители често раждат отслабени деца, които лесно се разболяват при неблагоприятни условия на живот. Трябва да се вземе предвид неблагоприятната наследственост и да се вземат превантивни мерки
2. Обективни методи за изследване на пациента
Обективните методи на пациента ни позволяват да получим сумата от надеждни симптоми, необходими за установяване на диагноза. Обективното изследване се състои от: 1) изследване; 2) усещане (палпация); 3) потупване (перкусия); 4) слушане (аускултация).
инспекция
При прегледа се установява общият вид на пациента и общото му състояние - задоволително, средно тежко, тежко и много тежко. Първо се определя позицията на пациента и състоянието на външните обвивки (кожа, лигавици), след което се изследват отделни части на тялото (лице, глава, шия, торс, горни и долни крайници).
Позиция на пациента
Активна е позицията на пациента, когато пациентът е в състояние самостоятелно
върни се, седни, изправи се.
Пасивна позиция е, когато пациентът е много слаб, изтощен, в безсъзнание, обикновено в леглото и не може да промени позицията си без чужда помощ.
При някои заболявания пациентите се чувстват относително нормални само в определено, принудително положение. При пациенти, страдащи от стомашна язва, болката се облекчава в коляно-лакътна позиция. При сърдечни заболявания пациентът, поради недостиг на въздух, е склонен да заеме седнало положение с висящи крака.
Състояние на съзнанието
Има няколко състояния на съзнанието: ясно, ступор, ступор, кома.
Ступор (изтръпване) е състояние на глухота, пациентът е слабо ориентиран в околната среда, отговаря на въпроси мудно, късно, отговорите на пациента са безсмислени.
Ступорът (субкома) е състояние на хибернация; ако пациентът бъде изведен от това състояние чрез силно викане или спиране, той може да отговори на въпроса и след това отново да попадне в дълбок сън.
Кома (пълна загуба на съзнание) е свързана с увреждане на центровете на мозъка. При кома има мускулна релаксация, загуба на чувствителност и рефлекси и липсват реакции към каквито и да е стимули (светлина, болка, звук). Кома може да възникне при захарен диабет, мозъчни кръвоизливи, отравяне, хроничен нефрит и тежко увреждане на черния дроб.
При някои заболявания се наблюдават нарушения на съзнанието, които се основават на възбуждане на централната нервна система. Те включват заблуди и халюцинации (слухови и зрителни).
Изражение на лицето позволява да се прецени вътрешното състояние на пациента. Може да изразява безпокойство, меланхолия, страх. При треска се наблюдават зачервяване на бузите, възбуда и искрящи очи. Бледо, подпухнало лице с увиснали клепачи се среща при пациенти, страдащи от бъбречно заболяване. При тетанус типичното изражение на лицето прилича на саркастична усмивка.
Фиксиран поглед, насочен в една точка, се среща при пациенти с менингит. При болестта на Грейвс се наблюдават изпъкнали очи и лъскави очи. При отравяне с алкохол, лекарства, уремия се наблюдава свиване на зениците, а при отравяне с атропин зениците са разширени. При увреждане на черния дроб склерата става жълта.
Обща структура на тялото
Има три основни типа човешка конституция: нормостенична, астенична, хиперстенична.
Нормостеничен типхарактеризира се с пропорционалност в структурата на тялото, умерено развита подкожна мастна тъкан, силна мускулатура и конусообразен гръден кош. Дължината на ръцете, краката и шията съответства на размера на тялото.
За астеницихарактеризиращ се с преобладаване на надлъжни размери над напречни. Вратът е дълъг и тънък, раменете са тесни, лопатките често са отдалечени от гърдите, епигастралният ъгъл е остър, мускулите са слабо развити, кожата е тънка и бледа. Подкожната мастна тъкан е слабо развита, диафрагмата е ниска. Астениците имат понижено кръвно налягане и повишен метаболизъм.
U хиперстеницинапречните размери са подчертани. Те се характеризират със значително развитие на мускулите и подкожната мастна тъкан. Гръдният кош е къс и широк, посоката на ребрата е хоризонтална, епигастралният ъгъл е тъп, раменете са широки и прави. Крайниците са къси, главата е голяма, костите са широки, диафрагмата е висока, метаболизмът е слаб, има склонност към високо кръвно налягане.
Изследване на кожата и лигавиците - ви позволява да откриете обезцветяване, пигментация, пилинг, обриви, белези, кръвоизливи, рани от залежаване и др. Промяната в цвета на кожата зависи от цвета на кръвта, дебелината на кожата и лумена на кожните кръвоносни съдове. Цветът на кожата може да се промени поради отлагането на пигменти в нейната дебелина.
Бледността на кожата и лигавиците може да бъде постоянна или временна. Бледността може да бъде свързана с хронична и остра загуба на кръв (маточно кървене, пептична язва). Бледност се наблюдава при анемия и припадък. Временна бледност може да възникне поради спазъм на кожни съдове по време на страх, студ или втрисане.
Необичайното зачервяване на кожата зависи от разширяването и препълването на малки кръвоносни съдове (наблюдавано при психическо вълнение). Червеният цвят на кожата при някои пациенти зависи от голям брой червени кръвни клетки и хемоглобин в кръвта (полицитемия).
Цианоза - синкаво-виолетово оцветяване на кожата и лигавиците е свързано с прекомерно повишаване на въглеродния диоксид в кръвта и недостатъчно насищане с кислород. Има обща и локална цианоза. Общата цианоза се развива при сърдечна и белодробна недостатъчност; с някои вродени сърдечни дефекти, когато част от венозната кръв, заобикаляйки белите дробове, се смесва с артериалната кръв; при отравяне с отрови (бертолетова сол, анилин, нитробензен), които превръщат хемоглобина в метхемоглобин. Цианоза на лицето и крайниците може да се наблюдава при много белодробни заболявания поради смъртта на техните капиляри (пневмосклероза, емфизем, хронична пневмония).
Локалната цианоза, която се развива в определени области, може да зависи от запушване или компресия на вените, най-често поради тромбофлебит.
Жълтеницата е оцветяването на кожата и лигавиците поради отлагането на жлъчни пигменти в тях. При жълтеница винаги се наблюдава жълто оцветяване на склерата и твърдото небце, което го отличава от пожълтяване от друг произход (тен, употреба на акрихин). Интензивността на иктеричния цвят варира от светло жълто до маслиненозелено. Слабата степен на жълтеница се нарича субиктер.
Обезцветяването на кожата с жълтеница се наблюдава при излишък на жлъчни пигменти в кръвта. Това се случва, когато нормалното изтичане на жлъчката от черния дроб към червата през жлъчния канал е нарушено, когато е блокирано от жлъчен камък или тумор, със сраствания и възпалителни промени в жлъчните пътища. Тази форма на жълтеница се нарича механична или конгестивна.
Количеството жлъчни пигменти в кръвта може да се увеличи при чернодробно заболяване (хепатит), когато жлъчката, образувана в клетката, навлиза не само в жлъчните пътища, но и в кръвоносните съдове. Тази форма на жълтеница се нарича паренхимна.
Появява се и хемолитична жълтеница. Развива се в резултат на прекомерно образуване на жлъчни пигменти в организма поради значително разпадане на червените кръвни клетки (хемолиза), когато се освобождава много хемоглобин, поради което се образува билирубин (хемолитична жълтеница). Среща се при вродена и придобита нестабилност на еритроцитите, малария, както и при отравяне с различни отрови.
Бронзовото или тъмнокафяво оцветяване на кожата е характерно за болестта на Адисън (с недостатъчност на надбъбречната кора).
Повишената пигментация може да причини промени в цвета на кожата. Пигментацията може да бъде локална или обща. Понякога кожата има ограничени области на пигментация - лунички, родилни петна. Албинизмът е частична или пълна липса на пигментация, липсата в определени области на кожата се нарича витилиго. Малки участъци от кожата без пигмент се наричат левкодерма, но ако се появят на мястото на обрива, се наричат псевдолевкодерма.
Кожни обриви и кръвоизливи. Най-характерните обриви се появяват при кожни и остри инфекциозни заболявания.
При алергични състояния може да се развие уртикария, която наподобява обрив от изгаряне от коприва и е придружена от сърбеж. Може да има зачервяване на кожата в ограничена област поради вазодилатация. Големи розово-червени петна по кожата се наричат еритема.
Туберкулите са лесно осезаема колекция от клетки в кожата. Такива образувания се наблюдават при ревматизъм.
Влажността на кожата зависи от изпотяването. Повишена влажност възниква при ревматизъм, туберкулоза и болест на Грейвс. Сухота се появява при микседем, захарен диабет и безвкусен диабет, диария и общо изтощение.
Важно е да се оцени тургорът на кожата - нейното напрежение и еластичност. Тургорът на кожата зависи от съдържанието на вътреклетъчна течност, кръв, лимфа и степента на развитие на подкожната мастна тъкан. Намаляване на тургора се наблюдава при дехидратация и тумори.
Кръвоизливи се наблюдават при натъртвания, кожни заболявания, инфекциозни заболявания и др. Кръвоизливи се появяват при сепсис, анемия и недостиг на витамини. Кръвоизливите в кожата са с различни размери и форми.
Състояние на косата и ноктите. Прекомерното окосмяване в зони без коса показва ендокринни нарушения. Косопадът и чупливостта са характерни за болестта на Грейвс, а гнездовата загуба на коса е характерна за сифилиса. Косопадът възниква и поради кожни заболявания - фавус, себорея. Чупливостта и цепенето на ноктите се наблюдават при нарушения на витаминния метаболизъм и заболявания на нервната система. При гъбични инфекции ноктите стават матови, удебелени и се ронят.
Раните от залежаване се появяват в резултат на нарушено кръвообращение и целостта на повърхностните слоеве при лежащо болни в зоните на най-голям натиск. Раните от залежаване могат да засегнат подкожния мастен слой и мускулите.
Характеристики на сестринския изпит. Сестрински диагнози. концепция за наблюдение и грижа за пациента.
Етап 1 - получаване на информация от пациента, неговите близки, здравни работници, медицински персонал. документация Субективни данни - мнението на егото на пациента за неговото състояние. Обективните данни са данни, получени в резултат на преглед на пациента, мнението на лекаря за състоянието на пациента. По време на прегледа получаваме данни: за физическите, психологическите, социалните и духовните проблеми на пациента
2 етап - регистрация на сестрински диагнози. Диагнозата взема предвид реалните и потенциални проблеми на пациента, като посочва възможната причина за възникването им (главоболие, причинено от повишено кръвно налягане). При поставяне на диагнозата м/с определя състоянието на пациента. Състоянието на пациента се счита за задоволително, когато симптомите на заболяването са умерени. Той е на пода в леглото и напълно се грижи за себе си. Състоянието е средно тежко - симптомите на заболяването са изразени, пациентът е на постелен режим, има ограничения за самообслужване.
При тежки състояниесимптомите на заболяването са изразени, пациентът е на легло или строго легло. Грижата за себе си е напълно загубена.
Етап 3 - въз основа на състоянието на пациента определяме обхвата на сестринските интервенции. При задоволително състояние видът на с/интервенцията е препоръчителен, с/с е длъжен да даде на пациента и семейството му цялата необходима информация - за естеството на заболяването, режим, диета, преглед, очакван резултат, лечение, продължителност; предоставят актуална информация за данните от изследванията и предоставят на пациента възможности за самообслужване.
При умерено тежко състояние видът на интервенцията е частично компенсаторен, т.е. предоставя на пациента компенсация за липсата на самообслужване, в допълнение, обучение на роднини манипулации отгрижа
При тежки състояния видът на интервенцията е напълно компенсиран, т.е. осигуряване на пълна грижа за пациента и обучение на близките на необходимите процедури за грижа.
Определяне на целите на грижите: краткосрочни (в рамките на една седмица), дългосрочни (повече от 1 седмица).
Изготвяне на план за интервенции:
Самостоятелна дейност - не изисква специални инструкции.
Зависим - само по лекарско предписание.
Взаимозависими - при взаимодействие със здравни работници и близки.
Независимите дейности включват грижи, информация за пациента, психологическа подкрепа, наблюдение на пациента и резултатите от лечението.
Наблюдението на пациента включва динамиката на симптомите на заболяването и възможните усложнения. Мониторингът на лечението се отнася до оценка на ефективността и идентифициране на страничните ефекти на лекарствата. След това, въз основа на получените данни, се изготвя план за поддръжка (CAP).
Етап 4 - прилагане на плана за грижа съгласно стандартите.
Етап 5 - оценка на резултатите от грижите. Например: постигнати цели или частично постигнати цели или непостигнати цели за грижа.
Пълното изясняване на оплакванията и медицинската история е първият етап от изследването на пациента и в повечето случаи позволява незабавно да се разработи диагностична хипотеза и да се състави план за по-нататъшни обективни изследвания, включително специални.
ОплакванияПациентът с белодробно заболяване обикновено има двоен характер: някои от тях отразяват промени в дихателната система, други отразяват общата реакция на организма към патологичния процес. Увреждането на дихателната система се характеризира с оплаквания на пациента от кашлица, суха или мокра, хемоптиза, болка в гърдите, особено свързана с дишане, задух и пристъпи на задушаване.
кашлицае често срещан симптом на респираторно заболяване. Трябва да се помни обаче, че кашлицата може да бъде свързана и с увреждане на други органи (рефлекторна кашлица поради дразнене на клоните на блуждаещия нерв от медиастинален тумор, аневризма на аортата, разширено ляво предсърдие и др.). От друга страна, кашлицата може да отсъства дори при очевидно увреждане на дихателната система, например при плитко дишане при възрастни отслабени пациенти. Има два основни вида кашлица – суха и мокра. Сухата кашлица е характерна за ранния стадий на остър бронхит, остра пневмония и др.
Когато се появи достатъчно количество бронхиален и алвеоларен секрет, той може да премине в мокър. При мокра кашлица характеристиките на отделянето на храчки са от диагностично значение. Така, слузни храчкихарактерни за началния период на хроничен бронхит. Мукопурулентни храчкисреща се при повечето бронхопулмонални заболявания (бронхит, пневмония и др.). Гнойни храчкихарактеристика на белодробен абсцес, бронхиектазии. Оценяването на количеството произведена храчка е от съществено значение. По този начин отхрачването на храчки „с пълна хапка“ предполага изпразване на белодробен абсцес.
Отделената от пациентите храчка трябва да се събира в отделен буркан с добре завинтена запушалка, за да се оцени дневното му количество, външен вид, миризма и др. В този случай храчките са трислойни (на дъното на буркана има гной , над него има серозна течност, на върха има слуз) е характерно за образуването на абсцес, гнилостната миризма често показва гангрена на белия дроб.
Под хемоптизаобикновено се отнася до по-голяма или по-малка примес на кръв в храчките. Ако количеството освободена кръв наведнъж надвишава 50-100 ml, трябва да се говори за белодробен кръвоизлив. Белодробното кървене трябва да се разграничава от кървене от носната и устната кухина, хранопровода и стомаха. При белодробен кръвоизлив кръвта обикновено се пени, изкашля се, има яркочервен цвят, не се съсирва дълго време и има алкална реакция. Тези признаци обаче не са абсолютно значими, тъй като кръвта от дихателните пътища може да бъде неволно погълната и след това да се отдели с повръщане, което променя външния му вид и реакция. Хемоптиза възниква при белодробен абсцес, бронхиектазия, бронхит (субатрофична форма), гъбична инфекция на белите дробове (аспергилоза), инфарктна пневмония, бронхогенен рак и др. Хемоптизата може да бъде причинена и от увреждане на белия дроб, бронхиални чужди тела, венозен застой на белите дробове ( с дефекти на митралната клапа) ).
Болка в гърдитеможе да бъде повърхностен или дълбок. Повърхностната болка обикновено е свързана с увреждане на тъканите на гръдната стена. За разпознаването им е важен задълбочен преглед и палпация на гръдния кош, по време на които е възможно да се идентифицират болезнени точки или зони. Болката, свързана с белодробно увреждане, обикновено е дълбока по природа; те се предизвикват от дишане и кашлица. Най-често тези болки са следствие от дразнене на париеталната плевра, особено нейните реберни и диафрагмални слоеве. Когато течността се натрупа в плевралната кухина, разделяйки плевралните слоеве, болката може да отшуми.
Плеврална болкаобикновено се появяват при вдишване, често се разпространяват в епигастричния регион и хипохондриума („пробождане в страната“) и с дразнене на диафрагмалната плевра - към шията или рамото; те отслабват и намаляват, ако компресирате гърдите и по този начин намалите подвижността му по време на дишане ( Симптом на Ф. Г. Яновски). За разлика от болката с интеркостална невралгия, която се засилва при огъване в болезнената посока, плевралната болка се засилва при огъване в здравата страна, тъй като в този случай се подобряват условията за триене на възпалените плеврални слоеве. При наличие на плеврална болка Crofton и Douglas (1974) съветват да помолите пациента да посочи с пръст най-болезнената точка и внимателно да слуша тази област, за да идентифицира шума от триене.
диспнеяе често срещан симптом на респираторни заболявания. Това може да бъде само субективно усещане за респираторен дискомфорт при пациенти с невропатия или да се регистрира обективно чрез учестено дишане. Клиничният опит показва, че в повечето случаи пациентите започват да усещат задух, когато дихателните резерви вече са сериозно нарушени. Задухът може да бъде инспираторен, експираторен или смесен. Трябва също така да се прави разлика между задух по време на тренировка и в покой, което характеризира различна степен на дихателна недостатъчност на пациента. Не трябва да забравяме, че задухът може да не е свързан с увреждане на дихателната система и може да се наблюдава при сърдечна недостатъчност, тежка анемия и др.
Крайната степен на задух се нарича задушаване, което, подобно на задуха, може да бъде от инспираторен, експираторен и смесен характер. Често задушаването има пароксизмален характер, настъпва внезапно. В практическата работа на терапевта най-често срещаното явление е задушаване, свързано с бронхиална или сърдечна астма. При тежко болни пациенти с комбинирани белодробни и сърдечни патологии астмата понякога има смесен характер; явленията на сърдечна (обикновено левокамерна) недостатъчност се комбинират
с бронхоспазъм.
История на заболяването помага да се проследи хронологичната последователност на събитията в историята на пациента. В този случай се обръща внимание на: 1) началото на заболяването (кога и как е започнало, внезапно или постепенно, с какви първоначални прояви?); 2) причината за заболяването според пациента (например хипотермия, реакция на неприятна миризма и др.); 3) естеството на по-нататъшния ход на заболяването, по-специално честотата на екзацербациите; 4) проведеното лечение и неговата ефективност.
Необходимо е да се установи наличието и тежестта на различни прояви на алергии (уртикария, оток на Квинке, вазомоторни ринити, мигрена, бронхиална астма) и да се опита да установи с какво са свързани (непоносимост към определени храни, миризми и др.), професионална опасности (прашно работно място, температурни промени и др.). Информацията за индивидуална непоносимост към определени лекарства (по-специално антибиотици) е важна, особено ако това е подкрепено с медицински документи. Въпреки това е препоръчително да се запознаете с документите накрая, след формиране на мнение за пациента, тъй като неправилна предишна диагноза понякога обвързва клиничното мислене на лекаря.
Анамнеза на живота пациентът е изключително важен не само за разпознаване характера на белодробното заболяване. Той също така дава възможност да се идентифицират редица индивидуални характеристики на пациента, както придобити през живота му, така и наследени. Продължителното пушене на тютюн може да допринесе за развитието на хроничен бронхит или рак на бронхите. Злоупотребата с алкохолни напитки също предразполага и поддържа хронично увреждане на бронхите и белите дробове. Известна е ролята на наследствената предразположеност към алергични реакции за възникване на бронхиална астма и др.. Важни са условията на труд и живот (например дългогодишна работа като миньор, газозаварчик, леяр, съвместно живеене в апартамент). с пациент с туберкулоза) и предишни наранявания на гръдния кош.
Както вече беше споменато, има основни и спомагателни (допълнителни) методи за обективно изследване на пациентите.
Основни методи за обективно изследване на пациенти:
преглед - inspectio, палпация - palpatio, перкусия - percussio, слушане - auscultatio.
Помощни (допълнителни) методи:
измервателни, лабораторни, инструментални, хистологични, хистохимични, имунологични и др.
Нека ги разгледаме по-отблизо.
Изследване на пациенти
Акцент:
Обща проверка - преглед на пациента от глава до пети.
Местни (регионални, локални) – проверка по системи. Например изследване на гръдния кош, сърцето, корема, бъбреците и др.
Основни изисквания за проверка
Добра осветеност на помещението, комфортни условия, спазване на "техниката" на проверката, строга последователност, правилно провеждане на проверката.
Общ преглед на пациентите
Последователност на общия преглед на пациентите:
Общо състояние на пациента.
Състоянието на съзнанието на пациента.
Телосложение и конституция на пациента.
Изражение на лицето, преглед на главата и шията.
Изследване на кожата и видимите лигавици.
Характер на косата и ноктите.
Развитие на подкожния мастен слой, наличие на оток.
Състоянието на лимфните възли.
Оценка на състоянието на мускулите, костите и ставите.
Общият преглед на пациентите обикновено се допълва от палпация.
Общо състояние болен Може би изключително тежка, тежка, средна и задоволителна . Приблизителни данни за общото състояние могат да се получат в началото на прегледа. Но най-често пълното разбиране на състоянието на пациента възниква след оценка на съзнанието, позицията на пациента в леглото, подробно изследване на системите и установяване на степента на дисфункция на вътрешните органи. Въпреки това, когато се описва обективното състояние на пациента, те традиционно започват с описание на общото състояние на пациента.
Съзнание
Думата „съзнание“ на руски има няколко значения, по-специално речникът на Ожегов посочва пет значения, сред които отбелязваме следното:
способността на човека да възпроизвежда реалността в мисленето; умствената дейност като отражение на реалността (т.е. съзнанието понякога се нарича цялата съвкупност от човешки умствени процеси);
състояние на здрав разум и памет на човек, способността да осъзнава своите действия и чувства (по-тясно използване на термина, равно на функционалното състояние на мозъка).
Когато се говори за патология на съзнанието, по-често се използва второто значение на термина, т.е. разглежда се патологията на функционалното състояние на мозъка. Когато се разглеждат промените в съзнанието, се разграничават следните:
А. Дългосрочни нарушения:
количествени форми на нарушение ( синдроми на потискане );
качествени форми на нарушение ( синдроми на помътняване );
б. Пароксизмални нарушения :
1) синкоп; 2) епилептични припадъци (включително синдроми на дереализация и деперсонализация).
Състоянията на променено съзнание (хипноза, транс) не са патологии, те ще бъдат обсъдени в старшите курсове.
Западните невролози разграничават два компонента на съзнанието - осъзнаване , съдържание на съзнанието (съзнаване) и активиране (възбуда). При количествени нарушения съзнание (депресия на нивото на съзнание) засяга главно активирането, но съдържанието, качеството на съзнанието е по-запазено. Наричат се последователни степени на загуба на съзнание: 1)зашеметявам (затъпяване ), 2)сопор (съответства на английски) ступор ), 3)кома .
Скалите се използват за класифициране и оценка на степента на увреждане. В ОНД най-често срещаната класификация е Konovalov A.N. и др., (1982).
Работна класификация на нарушенията на съзнанието(със съкращения)
|
Състояние на съзнанието |
Определение |
Клинични характеристики |
Водеща функция |
|
ясно |
Пълно запазване на съзнанието с активно бодърстване, еквивалентно възприемане на себе си и адекватен отговор на околната среда |
Будност. Способност за активно внимание. Пълен речеви контакт. Разбиране и адекватни отговори на въпросите. Пълно и бързо изпълнение на командите. Бърза и целенасочена реакция на всеки стимул. Запазване на всички видове ориентация. Коректно поведение. |
Пълна ориентация, будност, бързо изпълнение на всички инструкции |
|
Умерено зашеметяване |
Частично изключване на съзнанието със запазване на вербалния контакт на фона на повишаване на прага на възприемане на всички външни стимули и намаляване на собствената активност |
Способността за активно внимание е намалена. Речевият контакт е запазен, но получаването на пълни отговори често изисква повтаряне на въпроси. Отговорите са бавни, забавени и често едносрични. Изпълнява командите правилно, но бавно. Реакцията на крайниците към болка е активна и целенасочена. Бързо изтощение, летаргия. Намалени изражения на лицето, бездействие, сънливост. Контролът върху функциите на тазовите органи се запазва. Ориентацията в средата, мястото и времето е непълна, докато ориентацията в собствената личност е относително непокътната. Изразена е ретро- и антероградна амнезия |
Частична дезориентация във времето, ситуацията; умерена сънливост, бавно изпълнение на команди, особено сложни |
|
Зашеметяването е дълбоко |
Почти постоянно състояние на сън. Възможна е двигателна възбуда. Речевият контакт е затруднен и ограничен; след настойчиви искания той може да отговори на молба едносрично като „да - не“. Често, с постоянство, той може да предостави собственото си име, фамилия и някои други данни. Реагира бавно на команди. Способен да изпълнява основни задачи (отваряне на очи, вдигане на ръка и т.н.), но почти моментално „изтощен“. Често той само се опитва да направи това, като извърши първоначалния акт на движение. За да се установи дори краткотраен контакт, са необходими многократни обаждания, силното обаждане често се комбинира с използването на болезнени стимули. Координираната защитна реакция към болка се запазва; реакцията към други видове стимули се променя. Контролът върху функциите на тазовите органи е отслабен. Дезориентацията в ситуацията, мястото, времето, лицата и т.н. често е придружена от запазване на елементи на ориентация в собствената личност. |
Пълна дезориентация, дълбока сънливост; изпълнението само на прости команди е бавно |
|
|
Сопор |
Изключване на съзнанието при липса на вербален контакт при поддържане на координирани защитни реакции към болезнени стимули |
Говорният и лицево-ръчният контакт са невъзможни. Не се изпълняват команди. Неподвижност или рефлекторни движения. При прилагане на болезнено дразнене се появяват защитни движения на ръката, насочени към източника на дразнене, обръщане на другата страна и страдалчески гримаси на лицето. Може да стене и да издава нечленоразделни звуци. Понякога несъзнателно отваря очи при болка или остър звук. Контролът на сфинктера е нарушен. Жизнените функции са запазени или са налице незастрашаващи увреждания по един или два параметъра. |
Пълно неизпълнение на команди; способност за локализация (координирани защитни движения) |
|
Умерена кома ( аз) |
Пълна загуба на съзнание с пълна загуба на възприятие за околната среда и себе си, с неврологични и вегетативни нарушения. Тежестта на комата зависи от тежестта и продължителността на неврологичните и вегетативните нарушения. |
„Непробудим“. Липса на реакции към всякакви външни дразнения, с изключение на силна болка. В отговор на болезнени стимули могат да се появят движения на екстензия или флексия в крайниците и тонични конвулсии. Понякога мимики на страдание. За разлика от ступора, защитните двигателни реакции не са координирани и не са насочени към елиминиране на стимула. Очите не се отварят от болка. Зеничните и корнеалните рефлекси са запазени. Появяват се рефлекси на орален автоматизъм и патологични рефлекси на краката. Преглъщането е много трудно. Защитните рефлекси са относително запазени. Контролът на сфинктера е нарушен. Дишането и сърдечно-съдовата дейност са стабилни, без внезапни отклонения. |
"Несъбудим"; липса на способност за локализиране на болката (некоординирани защитни движения) |
|
Дълбока кома ( II ) |
Липса на каквито и да било реакции към външни дразнения, включително силна болка. Пълна липса на спонтанни движения. Различни промени в мускулния тонус, вариращи от децеребрална ригидност до мускулна хипотония. Хипорефлексия или арефлексия без двустранна мидриаза. Запазване на спонтанното дишане и сърдечно-съдовата дейност при тежки увреждания |
"Несъбудим"; липса на защитни движения в отговор на болка |
|
|
Кома извън мярката ( III) |
Двустранна екстремна мидриаза, очните ябълки са неподвижни. Тотална арефлексия, дифузна мускулна атония; тежки нарушения на жизнените функции - нарушения на ритъма и честотата на дишане или апнея, тежка тахикардия, кръвното налягане е критично или не е определено. |
Катастрофално състояние на жизнените функции |
Етиологично разграничават церебрална, хипергликемична, хипогликемична, уремична, бъбречна, чернодробна, хипоксична, анемична, интоксикационна, хипохлоремичнаи други коми. Освен това има и псевдокоматозни състояния, които ще бъдат обсъдени в курса по неврология.
Дългосрочни качествени нарушения на съзнанието
Качествени нарушения на съзнанието (синдроми на зашеметяване, състояния на обърканост) се характеризират с преобладаващо нарушение на качеството и съдържанието на съзнанието с по-интактна активация. По-често те възникват при дифузно увреждане на мозъка, например на фона на интоксикация (алкохол, лобарна пневмония и др.).
Според класификацията на Морозов G.V. има делириум, онейроид ,аменция и здрачно съзнание .
Делириум (делириум) халюцинаторно замъгляване на съзнанието с преобладаване на истински зрителни халюцинации и илюзии, фигуративен делириум, променлив афект, при който преобладават страхът и двигателната възбуда. халюцинации – фалшиво, неадекватно възприемане на заобикалящата действителност от сетивата. Пациентите виждат, чуват, докосват нещо, което всъщност го няма. Има зрителни, слухови и тактилни халюцинации.
Онейроид (ониризъм) - замъгляване на съзнанието с приток на неволно възникващи фантастични идеи, които текат сценично една от друга, в комбинация с депресивни или маниакални разстройства и възможно развитие на кататоничен ступор.
Аментия (аменция) - объркване на съзнанието с явления на несвързаност на речта (дезорганизация на речта), объркване и двигателна възбуда с нефокусиран характер.
Сумрачно съзнание - внезапна и ограничена във времето (минути, часове, дни) загуба на яснота на съзнанието с пълно откъсване от околната среда или с нейното фрагментарно и изкривено възприемане при запазване на обичайните автоматизирани действия.
Чести признаци на синдроми на помътняване са:
1) откъсването на пациента от околната среда с неясно, трудно, фрагментарно възприятие за него;
2) различни видове дезориентация - в място, време, околни лица, ситуация, себе си, съществуващи в определени комбинации;
3) известна степен на несвързано мислене, което е придружено от слабост или невъзможност за преценка и речеви нарушения;
4) пълна или частична амнезия по време на периода на зашеметяване.
Пароксизмалните нарушения на съзнанието ще бъдат обсъдени в старшите курсове.
Позиция на пациента:
Активен: пациентът доброволно променя позицията си в леглото, може да се обслужва сам.
Пасивен: поради силна слабост, тежест на състоянието или загуба на съзнание, той не може самостоятелно да промени позицията на тялото или отделни части, дори ако това е много неудобно за него.
Принуден: това е позиция, която пациентът заема съзнателно или инстинктивно, която облекчава страданието му, намалява болката или болезнените усещания.
Активен в леглото. Тази ситуация може да се наблюдава при фрактури на долните крайници при пациенти със скелетна тяга.
Най-типичните принудителни пози на пациентите:
Те седят наведени напред, облегнати на ръба на леглото или стола по време на пристъп на бронхиална астма: в това положение експираторният задух намалява поради допълнителната връзка на мускулите на раменния пояс с издишването.
Седнете със спуснати крака, глава наклонена назад, в случай на сърдечна недостатъчност ( ортопнея ): намалява застоят на кръвта в белите дробове, разтоварва се белодробното кръвообращение и по този начин намалява задухът (фиг. 1).
Лежане на болната страна при ексудативен плеврит, лобарна пневмония, пневмоторакс (въздух в плевралната кухина): улеснява се дихателната екскурзия на здрав бял дроб.
Лежане на болната страна със сух плеврит: екскурзията на болната страна намалява, болката в гърдите изчезва.
Лежане на болната страна при гнойни белодробни заболявания (бронхиектазии, абсцес, гангрена): кашлицата и образуването на зловонни храчки намаляват.
Фиг. 1. Положението на пациента с хронична сърдечна недостатъчност
Заемете коленно-лакътна позиция или легнете по корем по време на обостряне на стомашна язва: подвижността на стомаха намалява и болката намалява.
В легнало положение със сгънат крак в тазобедрените и коленните стави - при остър апендицит, паранефрит (възпаление на перинефралната тъкан): болката намалява.
Легнете настрани с отметната назад глава и притиснати крака към стомаха с менингит („въпросителен знак“, позиция „купе куче“).
Тип тялое набор от морфологични характеристики (ръст, тегло, форма на тялото, развитие на мускулите, степен на затлъстяване, структура на скелета) и пропорционалност (хармония) на физическото развитие.
Височина на пациентаопределя се чрез стадиометър или антропометър. Има височини ниски, под средните, средни, над средните и високи. Височина над 190 см е гигантизъм, по-малко от 100 см е нанизъм.
Теглоопределя се с медицински везни, гръдната обиколка с измервателна лента или ролетка. Понастоящем оценката на физическото развитие се извършва с помощта на специални таблици за оценка („регресионни скали“). Специалните индекси не са загубили значението си: Quetelet, Bouchard, Brugsch, Pigneur.
Ниво на състояниесе определя от нивото на развитие на мускулите и подкожния мастен слой. За да оцените мазнината на кожата, хванете кожата на гънка с палец и показалец в областта на рамото, долната трета на гърдите, корема или бедрото. При дебелина на кожната гънка 2 cm развитието на подкожния мастен слой се счита за нормално, по-малко от 2 cm - намалено, повече от 2-3 cm - повишено.
конституция е съвкупност от морфологични и функционални характеристики на организма, частично наследени, частично придобити по време на живота под въздействието на околната среда. Има три конституционни типа:
Нормостеничен – съотношението на предно-задните и напречните размери на гръдния кош е пропорционално и е 0,65-0,75, епигастралният ъгъл е 90, мускулите са добре развити;
Астеничен – преобладават надлъжните размери на тялото: крайниците и шията са дълги, гръдният кош е тесен, епигастричният ъгъл е под 90°, мускулите са слабо развити, супра- и подключичните ямки са дълбоки, ключиците са с рязко оформяне. , междуребрията са широки, ребрата са насочени почти вертикално. Паренхимните органи са малки по размер, сърцето е „висящо“, мезентериумът е дълъг, често се отбелязва пролапс на бъбреците, черния дроб и стомаха. Тези хора са лесно възбудими, може да има хиперфункция на щитовидната жлеза и намалена функция на половите жлези. По-често склонни към заболявания на белите дробове и стомашно-чревния тракт.
Хиперстенични тип - напречните размери преобладават над надлъжните. Мускулите са добре развити, шията е къса и дебела; епигастралният ъгъл е повече от 90, съотношението на предно-задните към напречните размери на гръдния кош е повече от 0,75; междуребрените пространства са тесни, супра- и субклавиалните ямки не са изразени, ребрата са насочени хоризонтално. Тези индивиди имат леко повишена функция на половите жлези и намалена функция на щитовидната жлеза. По-често се откриват нарушения на липидния метаболизъм, склонност към артериална хипертония и коронарна артериална болест, холелитиаза и уролитиаза.
Изражение на лицето – огледало на психическото и физическо състояние на пациента. За редица заболявания изражението на лицето е важен диагностичен признак.
Фиг.2.Екзофталм с Ориз. 3.Външен вид на пациента
тиреотоксикоза микседем
„Хипократово лице“ - характерно за пациенти с перитонит (възпаление на перитонеума) или в агонално състояние: бледо със синкав оттенък, скули и нос заострени, хлътнали очи, болезнено изражение, капки пот по челото;
лице с лобарна пневмония: едностранно зачервяване (от страната на възпаления бял дроб), крилата на носа участват в акта на дишане;
лице с белодробна туберкулоза (faciesfthisica): бледо, слабо лице с ярка руменина по бузите, лъскави очи, консумативна руменина на болен от туберкулоза.
Изследване на кожата и лигавиците
Когато изследвате кожата и лигавиците, обърнете внимание на оцветяването, наличието на обриви, белези, надраскване, пилинг и язви; за еластичност, твърдост (тургор), влажност.
Цвят (цвят) на кожата и лигавиците, зависи от: съдово развитие; състояния на периферното кръвообращение; съдържание на пигмент меланин; дебелина и прозрачност на кожата. Здравите хора имат бледорозова кожа с телесен цвят.
Патологично оцветяване на кожата:
бледост : при остро кървене, остра съдова недостатъчност (припадък, колапс, шок); при анемия (анемия), бъбречно заболяване, някои сърдечни дефекти (аортна), рак, малария, инфекциозен ендокардит; с подкожен оток поради компресия на капилярите; при хронично отравяне с живак и олово. Вярно е, че бледността на кожата може да се появи и при практически здрави хора: поради страх, студ, слабо развита мрежа от кожни съдове и ниска прозрачност на горните слоеве на кожата.
зачервяване (хиперемия): с гняв, възбуда, висока температура, треска, прием на алкохол, отравяне с въглероден оксид; при хипертония (на лицето); с еритремия (повишени нива на червени кръвни клетки и хемоглобин в кръвта)
синкаво оцветяване (цианоза). Появява се цианоза дифузен (общо) и местен . Общата цианоза най-често се среща при заболявания на белите дробове и сърдечна недостатъчност. Локалната цианоза е следствие от локален застой на кръвта във вените и затруднен отток (тромбофлебит, флеботромбоза). Според механизма на възникване общата цианоза се разделя на централни, периферни и смесени. Централна възниква при хронични белодробни заболявания (белодробен емфизем, склероза на белодробната артерия, пневмосклероза). Причинява се от нарушена оксигенация на кръвта в алвеолите. Периферната цианоза (акроцианоза) по-често се проявява при сърдечна недостатъчност, венозна конгестия в периферните области на тялото (устни, бузи, фаланги на пръстите на ръцете и краката, върха на носа). В същото време намаленият хемоглобин се натрупва в тъканите, придавайки син цвят на кожата и лигавиците. Смесената цианоза има характеристики на централна и периферна.
Жълтеница . Маркирайте вярно Иневярно жълтеница. Истинската жълтеница се причинява от нарушение на метаболизма на билирубина. Според механизма на възникване истинските жълтеници са: а) супрахепатална(хемолитична) поради повишено разпадане на червени кръвни клетки; б) чернодробна(при увреждане на черния дроб); V) субхепатална(механично) поради запушване на жлъчните пътища. Фалшивата жълтеница е резултат от приема на големи дози определени лекарства (акрихин, хинин и др.), както и храни (моркови, цитрусови плодове). В този случай склерата на очите не е оцветена, обменът на билирубин е в нормални граници. Жълтеницата се открива по-добре на дневна светлина. На първо място се появява на склерата на очите и устната лигавица.
Бледо землист цвят на кожата: с напреднал рак с метастази.
Бронзова живопис – с надбъбречна недостатъчност (болест на Адисон).
витилиго - депигментирани участъци от кожата.
Левкодерма – бели петна със сифилис.
Цвят Café au lait : с инфекциозен ендокардит.
Кожни обриви. Те са преди всичко признак на редица инфекциозни, кожни, алергични заболявания, но могат да бъдат и проява на терапевтични заболявания.
Обрив с мехури или уртикария - при изгаряния от коприва, алергии.
Хеморагичен обрив (пурпура) - кожни кръвоизливи с различна големина (точкови петехии, големи синини) се наблюдава при хемофилия (намален или липсващ плазмен коагулационен фактор), болест на Werlhof (тромбоцитопения), капиляротоксикоза (нарушена капилярна пропускливост), левкемия, алергични състояния, скорбут (дефицит на витамин С).
Херпетичен обрив (обрив с мехури) при грип, лобарна пневмония, малария, имунодефицитни състояния.
Белези по кожата:след операции, изгаряния, рани, наранявания, сифилитични гуми (звездовидни белези), туберкулоза на лимфните възли; белезникави белези (стрии) по кожата на корема след бременност или червени при болестта на Иценко-Кушинг (ендокринно заболяване - хиперкортицизъм).
Други кожни лезии: “паякообразни вени” (телеангиектазия) с активен хепатит, чернодробна цироза; множество възли с туморни метастази; ксантелазми (жълти петна) по горните клепачи поради нарушения на метаболизма на холестерола (захарен диабет, атеросклероза); разширени вени, удебеляване и зачервяване на кожата по протежение на съдовете (тромбофлебит).
Тургор(еластичност, твърдост) на кожата зависи от: степента на развитие на мастната тъкан, съдържанието на влага, кръвоснабдяването и наличието на еластични влакна. При запазен тургор кожната гънка, взета с пръсти, бързо се изправя. Тургорът на кожата намалява при възрастни хора (над 60 години), с тежко изтощение, дехидратация (повръщане, диария) и нарушения на кръвообращението.
Влага на кожатаопределя се чрез допир. Повишената влажност може да бъде физиологична (в разгара на лятото, с повишена мускулна работа, възбуда) и патологична (със силна болка, пристъпи на задушаване, треска, тежка интоксикация, тиреотоксикоза, туберкулоза, лимфогрануломатоза, сърдечна недостатъчност).
Суха кожа се наблюдава при загуба на голямо количество течност (с неконтролируемо повръщане, диария, повръщане по време на бременност, захарен диабет и безвкусен диабет, микседем, склеродермия, хроничен нефрит).
коса.Нарушеното окосмяване най-често говори за патология във функцията на репродуктивните и други ендокринни жлези. При болестта на Грейвс се наблюдава загуба на коса и силна чупливост; с микседем - загуба на мигли, вежди, коса на главата; при тежко чернодробно увреждане – косопад в подмишниците и пубисната област; със сифилис - локална или пълна плешивост. Растежът на косата по мъжки модел (хирзутизъм) се наблюдава при жени с болест на Кушинг и надбъбречни тумори.
Ноктитеобикновено гладка и розова. Тънки, чупливи, белещи се нокти, отпечатъци с форма на лъжица ( кайлонихия), напречни и надлъжни ивици по тях се наблюдават при желязодефицитна анемия, липса на витамин В 12, хипо- и хиперфункция на щитовидната жлеза. При хронични гнойни белодробни заболявания (абсцеси, бронхиектазии, туберкулоза) ноктите се появяват под формата на часовниково стъкло.
Развитие на подкожна мастна тъканслой може да бъде нормален, увеличен или намален. Мастният слой може да бъде разпределен равномерно или отлагането му може да се случи само в определени области. Дебелината на подкожния мастен слой (степента на тлъстина) може да се прецени чрез палпация. За целта вземете с два пръста кожна гънка с подкожна тъкан по външния ръб на правия коремен мускул на нивото на пъпа, страничната повърхност на рамото или под ъгъла на лопатката и измерете дебелината й с дебеломер. Обикновено дебелината на кожната гънка трябва да бъде в рамките на 2 cm, дебелина под 1 cm се счита за намаление, а повече от 2 cm като увеличаване на развитието на подкожния мастен слой. Последното се наблюдава при различни форми на затлъстяване (алиментарно-екзогенно, хипофизарно, адипозогенитално и др.) (фиг. 4). Недостатъчно развитие на подкожна мастна тъкан
Фиг.4.На върха - хранително затлъстяване,
отдолу – ракова кахексия
може да се дължи на конституционните характеристики на тялото (астеничен тип), недохранване и дисфункция на храносмилателните органи. Крайната степен на изтощение се нарича кахексия (фиг. 4). Наблюдава се при напреднали форми на туберкулоза и злокачествени тумори. В съвременните условия по-точна представа за степента на затлъстяване на човек се дава чрез определението на такъв показател като индекс на телесна маса (вижте глава „Затлъстяване“).
оток– патологично натрупване на течност в меките тъкани, органи и кухини. По произход се разграничават: 1)са често срещани оток: сърдечен, бъбречен, чернодробен, кахектичен (гладен); 2) местен : - възпалителен, ангиоедем, с локално притискане на вената от тумор, лимфни възли.
Според преобладаващия механизъм на възникване(патогенеза) се делят на хидростатичен , или конгестивен (със сърдечна недостатъчност, нарушение на локалния венозен отток поради тромбофлебит, компресия на вена от тумор, лимфни възли и др.);
хипоонкотичен – поради намаляване на кръвното онкотично налягане с големи загуби на протеин (бъбречен, кахектичен, частично чернодробен оток);
мембраногенен – поради повишена пропускливост на клетъчните мембрани (възпалителни, ангиоедем); смесен .
Диагностиката на отока се извършва с помощта на:
преглед - подутият крайник е увеличен по обем, контурите му са изгладени, кожата е опъната и лъскава;
палпация - при натискане с палец в областта на тибията, сакрума, гърба на ходилото се образува трапчинка върху кожата (фиг. 5);
Фиг.5. Палпаторна диагностика на оток на подбедрицата и сакрума
контролно претегляне на тялото в динамика;
контрол върху водния баланс (съотношението на количеството изпита течност и отделената с урината през деня). Здравият човек трябва да отделя най-малко 80-85% от количеството изпита течност с урината;
динамични измервания на обиколката на корема и крайниците;
определяне на течност в кухини чрез палпация, перкусия, инструментални (рентгенови, ултразвукови) методи;
определяне на хидрофилността на тъканите (склонност към оток) с помощта на тест МакКлюр-Олдрич : 0,1-0,2 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид се инжектира интрадермално в областта на предмишницата. Образуваната папула обикновено трябва да отзвучи не по-рано от 45-50 минути, а ако има тенденция към оток, трябва да отзвучи по-бързо.
Таблица 1 представя данни за най-честите диференциално-диагностични признаци на сърдечен и бъбречен оток.
