Фо и входни рани. Първична хирургична обработка на рана - какво е това, алгоритъм и принципи

*
а) Определение, етапи
ПЪРВИЧНАТА ХИРУРГИЧНА ОБРАБОТКА НА РАНА е първата хирургична операция, извършена на пациент с рана при асептични условия, с анестезия и състояща се от последователно изпълнение на следните етапи:

• Дисекция на раната.
• Ревизия на канала на раната.
• Изрязване на ръбовете, стените и дъното на раната.
• Хемостаза.
• Възстановяване на целостта на увредените органи и структури
• Налагане на конци върху раната, оставяйки дренаж (ако е показано).

По този начин, благодарение на PST, произволно инфектираната рана става нарязана и асептична, което създава възможност за бързото й заздравяване чрез първично намерение.
Дисекцията на раната е необходима за пълна проверка под контрол на очите на областта на канала на раната и естеството на увреждането.
Изрязването на ръбовете, стените и дъното на раната се извършва за отстраняване на некротична тъкан, чужди тела, както и цялата повърхност на раната, заразена по време на нараняване. След завършване на този етап раната става изрязана и стерилна. По-нататъшни манипулации трябва да се извършват само след смяна на инструментите и обработката или смяна на ръкавиците.
Обикновено се препоръчва да се изрежат ръбовете, стените и дъното на раната един блок за приблизително 0,5-2,0 cm (фиг. 4.3). В този случай е необходимо да се вземе предвид местоположението на раната, нейната дълбочина и вида на увредената тъкан. При замърсени, смачкани рани и рани на долните крайници ексцизията трябва да е достатъчно широка. При рани по лицето се отстранява само некротична тъкан, а при порезна рана изобщо не се извършва изрязване на ръбовете. Невъзможно е да се изрежат жизнеспособните стени и дъното на раната, ако те са представени от тъкани на вътрешни органи (мозък, сърце, черва и др.).
След изрязване се извършва внимателна хемостаза, за да се предотврати хематом и възможни инфекциозни усложнения.
Препоръчително е да се извърши възстановителният етап (зашиване на нерви, сухожилия, кръвоносни съдове, свързващи кости и т.н.) веднага по време на PSO, ако квалификацията на хирурга го позволява. Ако не, впоследствие можете да извършите повторна операция със забавен шев на сухожилие или нерв или да извършите забавена остеосинтеза. Мерките за възстановяване не трябва да се извършват изцяло по време на PHO във военно време.
Зашиването на раната е последният етап на PSO. Налични са следните опции за завършване на тази операция.

1. Послойно зашиване на раната плътно

Извършва се при малки рани с малка площ на увреждане (порязвания, пробождания и др.), Леко замърсени рани, когато раните са локализирани по лицето, шията, торса или горните крайници с кратък период от време след нараняването. .

1. Зашиване на раната, оставяйки дренаж(и)

Извършва се в случаите, когато има риск от инфекция,
но е много малък, или раната е локализирана на стъпалото или подбедрицата, или увредената област е голяма, или PSO се извършва 6-12 часа от момента на нараняване, или пациентът има съпътстваща патология, която влияе неблагоприятно на процес на рани и др.

1. Раната не е зашита

Ето какво правите, ако има висок риск от инфекциозни усложнения:

• късно PHO,
• прекомерно замърсяване на раната с почва,
• масивно увреждане на тъканите (смазана, натъртена рана),
• съпътстващи заболявания (анемия, имунна недостатъчност, захарен диабет),
• локализация на стъпалото или подбедрицата,
• напреднала възраст на пациента.

Огнестрелните рани, както и всякакви рани при оказване на помощ във военно време, не трябва да се зашиват.
Плътното зашиване на рана при наличие на неблагоприятни фактори е напълно неоправдан риск и очевидна тактическа грешка на хирурга!
б) Основни видове
Колкото по-бързо се извърши PSO на раната от момента на нараняване, толкова по-малък е рискът от инфекциозни усложнения.
В зависимост от възрастта на раната се използват три вида PST: ранна, забавена и късна.
Ранната PST се извършва в рамките на 24 часа от момента на нанасяне на раната, включва всички основни етапи и обикновено завършва с налагане на първични конци. Ако има обширно увреждане на подкожната тъкан и е невъзможно напълно да се спре капилярното кървене, дренажът се оставя в раната за 1-2 дни. Впоследствие се провежда лечение като за “чиста” следоперативна рана.
Отложената PST се извършва от 24 до 48 часа след нанасяне на раната. През този период се развива възпаление, появява се подуване и ексудат. Разликата от ранния PSO е, че операцията се извършва, докато се прилагат антибиотици и интервенцията завършва с оставяне на раната отворена (незашита), последвано от прилагане на първични отложени конци.
Късната PST се извършва след 48 часа, когато възпалението е близо до максимума и започва развитието на инфекциозния процес. Дори след PSO вероятността от нагнояване остава висока. В тази ситуация е необходимо раната да се остави отворена (незашита) и да се приложи курс на антибиотична терапия. Възможно е прилагането на ранни вторични конци на 7-20 дни, когато раната е напълно покрита с гранули и става относително устойчива на развитие на инфекция.

в) Показания
Индикацията за извършване на PST на рана е наличието на дълбока случайна рана в рамките на 48-72 часа от момента на прилагане.
Следните видове рани не подлежат на PST:

• повърхностни рани, драскотини и ожулвания,
• малки рани с разстояние по-малко от 1 см,
• множество малки рани без увреждане на по-дълбоки тъкани (например прострелна рана),
• прободни рани без увреждане на вътрешни органи, кръвоносни съдове и нерви,
• в някои случаи чрез огнестрелни рани на меките тъкани.

г) Противопоказания
Има само две противопоказания за извършване на PSO на рана:

1. Признаци на развитие на гноен процес в раната.
2. Критично състояние на пациента (терминално състояние, шок

1. градуси).

1. ВИДОВЕ ШЕВОВЕ

Продължителното съществуване на рана не допринася за бързо, функционално полезно заздравяване. Това е особено вярно в случаите на обширни увреждания, когато има значителни загуби на течности, протеини, електролити и големи количества нагнояване през повърхността на раната. Освен това гранулирането на раната и покриването й с епител отнема доста време. Ето защо трябва да се стремите да затворите краищата на раната възможно най-рано, като използвате различни видове конци.
Предимства на зашиването:

• ускоряване на заздравяването,
• намаляване на загубите през повърхността на раната,
• намаляване на вероятността от повторно нагнояване на раната,
• повишаване на функционалния и козметичен ефект,
• улесняване на лечението на рани.

Има първични и вторични конци.
а) Първични конци
Първичните шевове се поставят върху раната, преди да започне да се развива гранулация и раната заздравява с първично натягане.
Най-често първичните конци се прилагат веднага след завършване на операцията или следоперативно хирургично лечение на раната при липса на висок риск от развитие на гнойни усложнения. Не е препоръчително да се използват първични конци при късно следоперативно лечение, следоперативно лечение по време на война или следоперативно лечение на огнестрелна рана.
Конците се отстраняват след образуване на плътна съединителнотъканна адхезия и епителизация в рамките на определено време.

Първично забавени шевове също се поставят върху раната, преди да се развие гранулационна тъкан (раната заздравява с първично намерение). Те се използват в случаите, когато има известен риск от развитие на инфекция.
Техника: раната след операцията (PSO) не се зашива, възпалителният процес се контролира и при отшумяване се прилагат първични отложени конци на 1-5 дни.
Един вид първични отложени шевове са временни: в края на операцията се поставят шевове, но нишките не се завързват, така че краищата на раната не се сближават. Конците се завързват за 1-5 дни, когато възпалителният процес отшуми. Разликата от конвенционалните първични отложени конци е, че няма нужда от повторна анестезия и зашиване на краищата на раната.
б) Вторични шевове
Вторичните конци се прилагат към гранулиращи рани, които заздравяват с вторично намерение. Целта на използването на вторични конци е да се намали (или елиминира) кухината на раната. Намаляването на обема на дефекта на раната води до намаляване на броя на гранулациите, необходими за запълването му. В резултат на това времето за заздравяване се намалява и съдържанието на съединителна тъкан в заздравялата рана в сравнение с раните, лекувани открито, е много по-малко. Това има благоприятен ефект върху външния вид и функционалните характеристики на белега, неговия размер, здравина и еластичност. Приближаването на краищата на раната намалява потенциалната входна точка за инфекция.
Индикацията за прилагане на вторични конци е гранулираща рана след елиминиране на възпалителния процес, без гнойни ивици и гнойни секрети, без области на некротична тъкан. За обективизиране на стихването на възпалението може да се използва посяване на раневи секрети - ако няма растеж на патологична микрофлора, могат да се прилагат вторични конци.
Има ранни вторични конци (те се прилагат на 6-21 дни) и късни вторични конци (те се прилагат след 21 дни). Основната разлика между тях е, че до 3 седмици след операцията по краищата на раната се образува белег, което предотвратява както сближаването на краищата, така и процеса на тяхното сливане. Ето защо, когато се прилагат ранни вторични конци (преди ръбовете да станат белези), е достатъчно просто да се зашият краищата на раната и да се съберат заедно чрез завързване на нишките. При прилагане на късни вторични конци е необходимо да се изрежат белязаните ръбове на раната при асептични условия („опресняване на ръбовете“), след което да се наложат конци и да се завържат нишките.
За да ускорите заздравяването на гранулираща рана, в допълнение към зашиването можете да използвате затягане на краищата на раната с ленти от лепяща лента. Методът не елиминира напълно и надеждно кухината на раната, но може да се използва дори преди възпалението да е напълно отшумело. Затягането на краищата на раната с лейкопласт се използва широко за ускоряване на заздравяването на гнойни рани.

Първична хирургична обработка на рани по лицето(PHO) е набор от мерки, насочени към създаване на оптимални условия за заздравяване на рани.

PSO предотвратява животозастрашаващи усложнения (външни кръвоизливи, дихателна недостатъчност), запазва способността за хранене, говорните функции, предотвратява обезобразяването на лицето и развитието на инфекция.

При постъпване на ранени в специализирана болница (специализирано отделение) лечението им започва в спешното отделение. Осигурете спешна помощ, ако е показано. Ранените се регистрират, сортират и санират. На първо място се оказва помощ при животоспасяващи показания (кървене, асфиксия, шок). На второ място, на ранените с обширно разрушаване на меките тъкани и костите на лицето. След това - на ранените с леки и средни наранявания.

Н.И. От „Пирогов“ посочиха, че задачата на хирургичното лечение на раните е „да превърне натъртената рана в порезна“.

Стоматологичните и лицево-челюстните хирурзи се ръководят от разпоредбите на военномедицинската доктрина и основните принципи на хирургично лечение на рани в лицево-челюстната област, които са широко използвани по време на Великата отечествена война. Според тях хирургичното лечение на раните трябва да бъде ранно, незабавно и комплексно. Отношението към тъканите трябва да бъде изключително нежно.

Разграничете първиченХирургичният дебридман (SDT) е първото лечение на огнестрелна рана. ВториХирургичният дебридман е втората хирургична интервенция в рана, която вече е била подложена на хирургичен дебридман. Предприема се, когато в раната са се развили усложнения от възпалителен характер, въпреки първоначалната хирургична обработка.

В зависимост от времето на хирургическата интервенция има:

- рано PSO (извършва се до 24 часа от момента на нараняване);

- отложено PHO (провежда се до 48 часа);

- късен PSO (извършва се 48 часа след нараняване).

PHO е хирургична интервенция, предназначена да създаде оптимални условия за заздравяване на огнестрелна рана. В допълнение, неговата задача е основното възстановяване на тъканта чрез провеждане на терапевтични мерки чрез повлияване на механизмите, които осигуряват почистване на раната от некротична тъкан в следоперативния период и възстановяване на кръвообращението в съседните тъкани. (Лукяненко А.В., 1996). Въз основа на тези задачи авторът формулира принциписпециализирани хирургични грижи за ранени в лицето, които са предназначени до известна степен да приведат в съответствие класическите изисквания на военномедицинската доктрина с постиженията на военно-полевата хирургия и характеристиките на огнестрелните рани на лицето, причинени от съвременни оръжия. Те включват:

1. Едноетапно цялостно първично хирургично лечение на раната с фиксиране на костни фрагменти, възстановяване на дефекти на меките тъкани, входящ и изходящ дренаж на раната и съседните тъканни пространства.

2. Интензивна терапия на ранените в постоперативния период, включваща не само попълване на загубената кръв, но и корекция на водно-електролитните нарушения, симпатикова блокада, контролирана хемодилуция и адекватна аналгезия.

3. Интензивна терапия на следоперативна рана, насочена към създаване на благоприятни условия за нейното заздравяване и включваща целенасочени селективни ефекти върху микроциркулацията в раната и локалните протеолитични процеси.

Преди хирургично лечение всеки ранен трябва да бъде подложен на антисептично (лекарствено) лечение на лицето и устната кухина. Най-често започват с кожата. Кожата около раните се третира особено внимателно. Използват 2-3% разтвор на водороден прекис, 0,25% разтвор на амоняк и по-често - йод-бензин (добавете 1 g кристален йод към 1 литър бензин). За предпочитане е използването на йоден бензин, тъй като той добре разтваря засъхнала кръв, мръсотия и мазнини. След това раната се напоява с всеки антисептичен разтвор, който ви позволява да измиете мръсотията и малките свободни чужди тела от нея. След това кожата се обръсва, което изисква умение и умения, особено при наличие на висящи клапи на меките тъкани. След бръснене можете отново да измиете раната и устната кухина с антисептичен разтвор. Рационално е да се извърши такава хигиенна обработка, като първо се приложи аналгетик на ранения човек, тъй като процедурата е доста болезнена.

След горната обработка на лицето и устната кухина кожата се подсушава с марля и се третира с 1-2% тинктура от йод. След това раненият се отвежда в операционната зала.

Обемът и естеството на хирургическата интервенция се определят въз основа на резултатите от прегледа на ранените. Това отчита не само степента на разрушаване на тъканите и органите на лицето, но и възможността за комбинирането им с увреждане на УНГ органи, очи, череп и други области. Решава се въпросът за необходимостта от консултация с други специалисти и възможността за рентгеново изследване, като се вземе предвид тежестта на състоянието на ранения.

По този начин обемът на хирургичното лечение се определя индивидуално. Въпреки това, ако е възможно, трябва да бъде радикален и приложен изцяло. Същността на радикалното първично хирургично лечение включва извършването на максимален обем от хирургични манипулации в строга последователност от етапи: обработка на костната рана, меките тъкани, съседни на костната рана, имобилизиране на челюстни фрагменти, зашиване на лигавицата на сублингвалната област. , език, преддверие на устата, зашиване (по показания) върху кожата със задължителен дренаж на раната.

Операцията може да се извърши под обща анестезия (около 30% от тежко ранените пациенти) или локална анестезия (около 70% от ранените). Около 15% от ранените, приети в специализирана болница (отделение), няма да се нуждаят от спешно лечение. Достатъчно е да „тоалетират“ раната. След анестезията от раната се отстраняват разхлабени чужди тела (пръст, мръсотия, остатъци от дрехи и др.), малки костни фрагменти, вторични нараняващи снаряди (фрагменти от зъби) и кръвни съсиреци. Раната се третира допълнително с 3% разтвор на водороден прекис. Извършва се инспекция по целия канал на раната, ако е необходимо, се дисектират дълбоки джобове. Ръбовете на раната се разстилат с тъпи куки. Чуждите тела се отстраняват по канала на раната. След това започват да обработват костната тъкан. Въз основа на общоприетата концепция за щадене на тъканите, острите костни ръбове се отхапват и заглаждат с кюретажна лъжица или фреза. Зъбите се отстраняват от краищата на костните фрагменти, когато корените са изложени. От раната се отстраняват малки костни фрагменти. Фрагментите, свързани с меките тъкани, се запазват и поставят на предвиденото им място. Опитът на клиницистите обаче показва, че е необходимо да се отстранят и костни фрагменти, чиято твърда фиксация е невъзможна. Този елемент трябва да се счита за задължителен, тъй като подвижните фрагменти в крайна сметка губят кръвоснабдяването си, стават некротични и се превръщат в морфологичен субстрат на остеомиелит. Следователно на този етап „умереният радикализъм“ трябва да се счита за подходящ.

Като се вземат предвид характеристиките на съвременните високоскоростни огнестрелни оръжия, разпоредбите, изложени във военномедицинската доктрина, изискват преразглеждане

(M.B. Shvyrkov, 1987). Големите фрагменти, свързани с меките тъкани, като правило умират, превръщайки се в секвестри. Това се дължи на разрушаването на вътрекостната каналикуларна система в костния фрагмент, което е придружено от изтичане на плазмоподобна течност от костта и смърт на остеоцити поради хипоксия и натрупани метаболити. От друга страна, микроциркулацията в самата хранителна дръжка и костния фрагмент е нарушена. Превръщайки се в секвестри, те поддържат остро гнойно възпаление в раната, което може да бъде причинено и от некроза на костна тъкан в краищата на фрагменти от долната челюст.

Въз основа на това изглежда препоръчително да не се захапват и изглаждат костните издатини в краищата на фрагментите на долната челюст, а да се отрежат краищата на фрагментите с зоната на подозирана вторична некроза преди капилярно кървене. Това позволява да се изложат жизнеспособни тъкани, съдържащи гранули от протеини, които регулират репаративната остеогенеза, способни остеокласти и перицити. Всичко това има за цел да създаде предпоставки за пълноценна репаративна остеогенеза. При прострелване на алвеоларната част на долната челюст хирургичното лечение се състои в отстраняване на счупената част от костта, ако тя е запазила връзката си с меките тъкани. Получените костни издатини се заглаждат с фреза. Костната рана се затваря с лигавица, като се отмества от съседните области. Ако това не може да се направи, тогава се затваря с тампон от йодоформена марля.

По време на хирургично лечение на огнестрелни рани на горната челюст, ако каналът на раната преминава през тялото му, в допълнение към горните мерки се извършва проверка на максиларния синус, носните проходи и етмоидалния лабиринт.

Проверката на максиларния синус се извършва чрез достъп през канала на раната (рана), ако е със значителни размери. Кръвни съсиреци, чужди тела, костни фрагменти и раняващ снаряд се отстраняват от синуса. Изрязва се променената лигавица на синуса. Жизнеспособната лигавица не се отстранява, а се поставя върху костна рамка и впоследствие се фиксира с йодоформен тампон. Не забравяйте да приложите изкуствена анастомоза с долния назален канал, през който краят на йодоформния тампон се извежда в носа от максиларния синус. Външната рана на меките тъкани се третира по общоприетия метод и се зашива плътно, понякога се прибягва до техники на пластична хирургия с „местни тъкани“. Ако това не може да се направи, се прилагат плочни шевове.

Ако входът е малък, се извършва ревизия на максиларния синус по вида на класическата максиларна синусотомия по Caldwell-Luke с достъп от вестибюла на устната кухина. Понякога е препоръчително да се постави перфориран съдов катетър или тръба в максиларния синус чрез приложена риностомия, за да се изплакне с антисептичен разтвор.

Ако нараняването на горната челюст е придружено от разрушаване на външния нос, средните и горните носни проходи, тогава е възможно нараняване на етмоидалния лабиринт и увреждане на етмоидната кост. По време на хирургичното лечение трябва внимателно да се отстранят костни фрагменти, кръвни съсиреци и чужди тела и да се осигури свободно изтичане на течност от раната от основата на черепа, за да се предотврати базалния менингит. Трябва да проверите наличието или отсъствието на ликворея. Носните проходи се инспектират съгласно описания по-горе принцип. Нежизнеспособните тъкани се отстраняват. Наместват се носните кости, вомерът и носните раковини, проверява се проходимостта на носните ходове. В него на пълна дълбочина (до хоаните) се вкарват PVC или гумени тръби, увити в 2-3 слоя марля. Те осигуряват фиксация на запазената носна лигавица, назално дишане и до известна степен предотвратяват цикатрициалното стесняване на носните проходи в следоперативния период. При възможност се поставят конци върху меките тъкани на носа. Костните фрагменти на носа, след репозицията им, се фиксират в правилната позиция с помощта на стегнати ролки от марля и ленти от лейкопласт.

Ако нараняването на горната челюст е придружено от фрактура на зигоматичната кост и дъгата, тогава след обработка на краищата на фрагментите, фрагментите се намаляват и закрепват с помощта на

костен шев или друг метод за предотвратяване на ретракция на костни фрагменти. При показания се инспектира максиларният синус.

При нараняване на твърдото небце, което най-често се съчетава с огнестрелна фрактура (прострел) на алвеоларния процес, се образува дефект, свързващ устната кухина с носа и максиларния синус. В тази ситуация костната рана се третира съгласно описания по-горе принцип и трябва да се направи опит за затваряне (елиминиране) на дефекта на костната рана с мекотъканно ламбо, взето от съседство (остатъци от лигавицата на твърдото небце , лигавицата на бузите, горната устна). Ако това не е възможно, се посочва производството на защитна разединителна пластмасова пластина.

В случай на нараняване на очната ябълка, когато раненият, поради естеството на преобладаващото нараняване, е приет в лицево-челюстния отдел, трябва да се помни опасността от загуба на зрение в неувреденото око поради разпространението на възпалителен процес през оптичната хиазма към противоположната страна. Предотвратяването на това усложнение е енуклеация на разрушената очна ябълка. Препоръчителна е консултация с офталмолог. Въпреки това, денталният хирург трябва да може да отстрани малки чужди тела от повърхността на окото и да изплакне очите и клепачите. При лечение на рана в горната челюст трябва да се запази или възстанови целостта на назолакрималния канал.

След завършване на хирургичното лечение на костната рана е необходимо да се изрежат нежизнеспособни меки тъкани по краищата на раната, докато се появи капилярно кървене. По-често кожата се изрязва на разстояние 2-4 mm от ръба на раната, мастната тъкан - малко повече. Достатъчността на изрязване на мускулната тъкан се определя не само от капилярно кървене, но и от свиването на отделни влакна по време на механично дразнене със скалпел.

Препоръчително е да се изрежат мъртви тъкани по стените и дъното на раната, ако това е технически възможно и не е свързано с риск от нараняване на големи съдове или клонове на лицевия нерв. Само след такова изрязване на тъканта може да се зашие всяка рана на лицето със задължителен дренаж. Въпреки това остават в сила препоръките за щадяща ексцизия на меки тъкани (само нежизнеспособни тъкани). В процеса на лечение на меките тъкани е необходимо да се отстранят чужди тела от канала на раната, вторични нараняващи снаряди, включително фрагменти от счупени зъби.

Всички рани в устата трябва да бъдат внимателно прегледани, независимо от техния размер. Наличните в тях чужди тела (фрагменти от зъби, кости) могат да причинят тежки възпалителни процеси в меките тъкани. Не забравяйте да прегледате езика и да прегледате каналите на раната, за да откриете чужди тела в него.

След това костните фрагменти се репонират и обездвижват. За тази цел се използват консервативни и хирургични методи (остеосинтеза) за имобилизация, както при неогнестрелни фрактури: шини с различен дизайн (включително зъбни), костни пластини с винтове, екстраорални устройства с различна функционална ориентация, включително компресионно-дистракционни. . Използването на костен шев и проводници на Киршнер е неподходящо.

При фрактури на горната челюст често се използва имобилизация по метода на Адамс. Репозицията и твърдата фиксация на костни фрагменти на челюстите е елемент от възстановителната хирургия. Това също помага за спиране на кървенето от костна рана, предотвратява образуването на хематом и развитието на инфекция на раната.

Използването на шини и остеосинтеза включва фиксиране на фрагментите в правилна позиция (под контрол на захапката), което при огнестрелен дефект на долната челюст допринася за неговото запазване. Това допълнително налага извършването на многоетапни остеопластични операции. Използването на компресионно-дистракционно устройство (CDA) дава възможност за приближаване на фрагменти, докато влязат в контакт, създава оптимални условия за зашиване на рана в устата, като намалява нейния размер и позволява

започнете остеопластика почти веднага след края на PSO. Възможно е да се използват различни опции за остеопластика в зависимост от клиничната ситуация.

След като имобилизират фрагментите на челюстта, те започват да зашиват раната - първо се поставят редки конци върху раните на езика, които могат да бъдат локализирани върху страничните му повърхности, върха, гърба, корена и долната повърхност. Конците трябва да се поставят по дължината на тялото на езика, а не напречно. Освен това се поставят конци върху раната на сублингвалната област, което се извършва чрез достъп през външната рана при условия на обездвижване на фрагменти, особено при двучелюстни шини. След това се поставят слепи конци върху лигавицата на преддверието на устата. Всичко това има за цел да изолира външната рана от устната кухина, което е от съществено значение за предотвратяване на развитието на инфекция на раната. Заедно с това трябва да се опитате да покриете откритите участъци на костта с мека тъкан. След това се поставят конци върху червената граница, мускулите, подкожната мастна тъкан и кожата. Те могат да бъдат глухи или ламеларни.

Затворени конци, според военномедицинската доктрина, след PSO могат да се прилагат върху тъканите на горната и долната устна, клепачите, носните отвори, ушната мида (около т.нар. естествени отвори), както и върху лигавицата на устната кухина. В други области на лицето се прилагат ламеларни или други конци (матрачни, възли), като целта е само да се сближат краищата на раната.

В зависимост от времето на зашиване, раните са строго разграничени:

- ранен първичен шев(прилага се веднага след PST на огнестрелна рана),

- забавен първичен шев(прилага се 4-5 дни след PSO в случаите, когато е лекувана или замърсена рана, или рана с признаци на започващо гнойно възпаление в нея, или не е възможно да се изреже напълно некротичната тъкан, когато няма увереност в хода на следоперативния период според оптималния вариант: без усложнения.Прилага се до активен растеж на гранулационна тъкан в раната),

- вторичен шев рано(прилага се на 7-14 ден върху гранулираща рана, която е напълно изчистена от некротична тъкан. Изрязване на ръбовете на раната и мобилизиране на тъкани са възможни, но не са задължителни),

- вторичен шев късно(прилага се в продължение на 15-30 дни върху рана с белези, чиито ръбове са епителизирани или вече са епителизирани и са станали неактивни. Необходимо е да се изрежат епителизираните ръбове на раната и да се мобилизират събраните тъкани, докато влязат в контакт с помощта на скалпел и ножица).

В някои случаи, за да се намали размерът на раната, особено при наличие на големи висящи ламба на меките тъкани, както и признаци на възпалителна тъканна инфилтрация, може да се приложи пластинчат шев. По функционално предназначение ламеларен шевразделена на:

Обединяване;

Разтоварване;

Ръководство;

Глух (на гранулираща рана).

Тъй като подуването на тъканите или степента на тяхната инфилтрация намалява, с помощта на ламеларен шев можете постепенно да сближите краищата на раната, в този случай се нарича „сближаване“. След пълно почистване на раната от детрит, когато стане възможно краищата на гранулиращата рана да се доближат плътно, т.е. раната да се зашие плътно, това може да се направи с помощта на ламеларен шев, който в този случай ще служи като „сляп шев“. В случай, че върху раната са наложени редовни прекъснати конци, но с известно напрежение на тъканите, може допълнително да се приложи пластинчат конец, който ще намали напрежението на тъканите в областта на прекъснатите конци. В тази ситуация ламеларният шев изпълнява функцията "разтоварване". За да фиксирате клапите на меките тъкани на ново място или в оптимална позиция, която

имитира позицията на тъканите преди нараняване; можете също да използвате ламеларен шев, който ще действа като „водач“.

За поставяне на ламеларен шев се използва дълга хирургическа игла, с която се прокарва тънка тел (или полиамидна или копринена нишка) по цялата дълбочина на раната (до дъното), на 2 см от краищата на раната. В двата края на телта се нанизва специална метална пластина до докосване на кожата (може да използвате голямо копче или гумена запушалка от бутилка с пеницилин), след това 3 оловни топчета. Последните се използват за закрепване на краищата на жицата след привеждане на лумена на раната в оптимална позиция (първо, горните пелети, разположени по-далеч от металната плоча, се сплескват). Свободните пелети, разположени между вече сплесканата пелета и пластината, се използват за регулиране на напрежението на конеца, приближаване на краищата на раната и намаляване на нейния лумен, тъй като възпалителният оток в раната се облекчава.

Mylar или полиамидна (или копринена) нишка може да се завърже на възел под формата на „лък“ над тапата, която може да се развърже, ако е необходимо.

Принцип радикализъмПървичното хирургично лечение на рана, според съвременните възгледи, включва изрязване на тъкан не само в областта на първичната некроза, но и в областта на предполагаемата вторична некроза, развиваща се в резултат на „страничен удар“ ( не по-рано от 72 часа след нараняване). Нежният принцип на PSO, въпреки че декларира изискването за радикалност, включва икономично изрязване на тъкан. При ранен и забавен PST на огнестрелна рана, в този случай тъканта ще бъде изрязана само в областта на първичната некроза.

Радикалното първично хирургично лечение на огнестрелни рани на лицето позволява да се намали броят на усложненията под формата на нагнояване на раната и дехисценция на шевовете с 10 пъти в сравнение с PST на раната, като се използва принципът на запазване на изрязаните тъкани.

Трябва още веднъж да се отбележи, че при зашиване на рана на лицето първо се поставят шевове върху лигавицата, след това върху мускулите, подкожната мастна тъкан и кожата. В случай на нараняване на горната или долната устна, първо се зашиват мускулите, след това се поставя шев на границата на кожата и червената граница, зашива се кожата, а след това и лигавицата на устната. При наличие на обширен дефект на меките тъкани, когато раната проникне в устата, кожата се зашива към устната лигавица, което създава по-благоприятни условия за последващо пластично затваряне на този дефект, значително намалявайки площта на белязаната тъкан.

Важен момент в първичната хирургична обработка на рани по лицето е тяхното дрениране. Използват се два метода за дренаж:

1. Метод на вливане и изтичане,когато привеждаща тръба с диаметър 3 - 4 mm с отвори се довежда до горната част на раната чрез пункция в тъканта. Изходна тръба с вътрешен диаметър 5 - 6 mm също се извежда в долната част на раната чрез отделна пункция. С помощта на разтвор на антисептици или антибиотици се извършва продължителна промивка на огнестрелната рана.

2. Превантивен дренажклетъчни пространства на субмандибуларната област и шията в съседство с огнестрелната рана с помощта на тръба с двоен лумен съгласно метода на N.I. Каншина (чрез допълнителна пункция). Тръбата пасва на раната, но не комуникира с нея. Промиващ разтвор (антисептик) се инжектира през капиляра (тесен лумен на тръбата), а промивната течност се аспирира през широкия му лумен.

Въз основа на съвременните възгледи за лечението на ранени в лицето в следоперативния период е показана интензивна терапия. Освен това трябва да бъде проактивен. Интензивната терапия включва няколко основни компонента (A.V. Lukyanenko):

1. Елиминиране на хиповолемия и анемия, нарушения на микроциркулацията.Това се постига чрез провеждане на инфузионно-трансфузионна терапия. През първите 3 дни се преливат до 3 литра среда (кръвни продукти, цяла кръв, физиологичен разтвор кристалоид

разтвори, албумин и др.). В бъдеще водещ елемент на инфузионната терапия ще бъде хемодилуцията, която е изключително важна за възстановяване на микроциркулацията в увредените тъкани.

2. Следоперативна аналгезия.

Добър ефект има приложението на фентанил (50-100 mg на 4-6 часа) или Tramal (50 mg на 6 часа - венозно).

3. Профилактика на синдром на респираторен дистрес при възрастни и пневмония.Постига се чрез ефективно облекчаване на болката, рационална инфузия-преливане

сионна терапия, подобряване на реологичните свойства на кръвта и изкуствена вентилация. Лидерът в превенцията на синдрома на респираторен дистрес при възрастни е механичната вентилация (ALV). Той е насочен към намаляване на обема на белодробната екстраваскуларна течност, нормализиране на съотношението вентилация-перфузия и елиминиране на микроателектазата.

4. Профилактика и лечение на нарушения на водно-солевия метаболизъм.

Състои се от изчисляване на обема и състава на дневната инфузионна терапия, като се вземат предвид първоначалния водно-солев статус и екстрареналните загуби на течност. По-често през първите три дни от следоперативния период дозата на течността е 30 ml / kg телесно тегло. При инфекция на раната се повишава до 70 - 80 ml/kg телесно тегло на ранения.

5. Премахване на излишния катаболизъм и осигуряване на тялото с енергийни субстрати.

Енергийното снабдяване се постига чрез парентерално хранене. Хранителната среда трябва да включва разтвор на глюкоза, аминокиселини, витамини (група В и С), албумин и електролити.

От съществено значение е интензивната терапия на следоперативната рана, насочена към създаване на оптимални условия за нейното заздравяване чрез повлияване на микроциркулацията и локалните протеолитични процеси. За това се използват реополиглюкин, 0,25% разтвор на новокаин, разтвор на Ringer-Lock, трентал, контрикал, протеолитични ензими (разтвор на трипсин, хемотрипсин и др.).

Раната е увреждане с всякаква дълбочина и площ, при което се нарушава целостта на механичните и биологичните бариери на човешкото тяло, отделящи го от околната среда. Пациентите се приемат в лечебни заведения с наранявания, които могат да бъдат причинени от фактори от различно естество. В отговор на тяхното въздействие в организма се развиват локални (промени директно в увредената област), регионални (рефлекторни, съдови) и общи реакции.

Класификация

В зависимост от механизма, местоположението и естеството на увреждането се разграничават няколко вида рани.

В клиничната практика раните се класифицират въз основа на редица характеристики:

• произход (, оперативен, боен);
• локализиране на увреждане (рани на шията, главата, гърдите, корема, крайниците);
• брой наранявания (единични, множествени);
• морфологични особености (порязани, нарязани, намушкани, натъртени, скалпирани, ухапани, смесени);
• степен и отношение към телесните кухини (проникващи и непроникващи, слепи, тангенциални);
• вид увредена тъкан (мека тъкан, кост, с увреждане на кръвоносни съдове и нервни стволове, вътрешни органи).

Отделна група включва огнестрелни рани, които се отличават с особена тежест на раневия процес в резултат на въздействието на значителна кинетична енергия и ударна вълна върху тъканта. Те се характеризират с:

• наличието на канал на рана (тъканен дефект с различна дължина и посока с или без проникване в телесни кухини, с възможно образуване на слепи „джобове“);
• образуване на зона на първична травматична некроза (област от нежизнеспособна тъкан, която е благоприятна среда за развитие на инфекция на раната);
• образуване на зона на вторична некроза (тъканите в тази зона са увредени, но техните жизнени функции могат да бъдат възстановени).

Всички рани, независимо от произхода, се считат за замърсени с микроорганизми. В същото време трябва да се прави разлика между първично микробно замърсяване по време на нараняване и вторично замърсяване, което възниква по време на лечението. Следните фактори допринасят за инфекцията на раната:

• наличието на кръвни съсиреци, чужди тела, некротични тъкани;
• тъканна травма по време на обездвижване;
• нарушение на микроциркулацията;
• отслабен имунитет;
• множество наранявания;
• тежки соматични заболявания;

Ако имунната защита на тялото е отслабена и не може да се справи с патогенните микроби, раната се инфектира.

Фази на раневия процес

По време на раневия процес се разграничават 3 фази, които систематично се заменят една с друга.

Първата фаза се основава на възпалителния процес. Веднага след нараняване настъпва увреждане на тъканите и разкъсване на съдовете, което е придружено от:

• активиране на тромбоцитите;
• тяхната дегранулация;
• агрегация и образуване на пълен тромб.

Първоначално съдовете реагират на увреждане с мигновен спазъм, който бързо се заменя с паралитичното им разширяване в областта на увреждането. В същото време се увеличава пропускливостта на съдовата стена и се увеличава отокът на тъканите, достигайки максимум на 3-4 дни. Благодарение на това се получава първичното почистване на раната, чиято същност е да се отстранят мъртвите тъкани и кръвните съсиреци.

Още в първите часове след излагане на увреждащ фактор, левкоцитите проникват в раната през стената на кръвоносните съдове, а малко по-късно към тях се присъединяват макрофаги и лимфоцити. Те фагоцитират микроби и мъртви тъкани. По този начин процесът на почистване на раната продължава и се образува така наречената демаркационна линия, която разделя жизнеспособната тъкан от увредената тъкан.

Няколко дни след нараняването започва фазата на регенерация. През този период се образува гранулационна тъкан. Особено важни са плазмените клетки и фибробластите, които участват в синтеза на протеинови молекули и мукополизахариди. Те участват в образуването на съединителна тъкан, която осигурява заздравяването на рани. Последното може да стане по два начина.

• Заздравяването с първично намерение води до образуване на мек съединителнотъканен белег. Но това е възможно само ако има незначително микробно замърсяване на раната и липсата на огнища на некроза.
• Инфектираните рани се лекуват чрез вторично намерение, което става възможно след почистване на дефекта на раната от гнойно-некротични маси и запълване с гранули. Процесът често се усложнява от образуването.

Идентифицираните фази са характерни за всички видове рани, въпреки значителните им различия.

Първична хирургична обработка на рани

На първо място, трябва да спрете кървенето, след това да дезинфекцирате раната, да изрежете нежизнеспособната тъкан и да приложите превръзка, която ще предотврати инфекцията.

Ключът към успешното лечение на раната е своевременното и радикално хирургично лечение. За да се елиминират непосредствените последици от увреждането, се извършва първично хирургично лечение. Преследва следните цели:

• предотвратяване на гнойни усложнения;
• създаване на оптимални условия за оздравителни процеси.

Основните етапи на първичното хирургично лечение са:

• визуална проверка на раната;
• адекватно облекчаване на болката;
• отваряне на всички негови секции (трябва да се извърши достатъчно широко, за да се получи пълен достъп до раната);
• отстраняване на чужди тела и нежизнеспособни тъкани (кожата, мускулите, фасциите се изрязват пестеливо, а подкожната мастна тъкан се изрязва широко);
• спиране на кървенето;
• адекватен дренаж;
• възстановяване на целостта на увредените тъкани (кости, мускули, сухожилия, нервно-съдови снопове).

Ако състоянието на пациента е тежко, реконструктивната хирургия може да се извърши със закъснение след стабилизиране на жизнените функции на организма.

Последният етап от хирургичното лечение е зашиване на кожата. Освен това, това не винаги е възможно веднага по време на операцията.

• Първичните конци са задължителни при проникващи коремни рани, наранявания на лицето, гениталиите и ръцете. Освен това раната може да бъде зашита в деня на операцията при липса на микробно замърсяване, хирургът е уверен, че интервенцията е радикална и ръбовете на раната са свободно сближени.
• В деня на операцията могат да се наложат временни конци, които не се затягат веднага, а след известно време, при условие че раневият процес е неусложнен.
• Често раната се зашива няколко дни след операцията (първично забавени шевове) при липса на нагнояване.
• Вторично-ранните конци се прилагат върху гранулиращата рана след почистване (след 1-2 седмици). Ако раната трябва да бъде зашита по-късно и нейните ръбове са с белези и твърди, тогава първо се изрязват гранулациите и се дисектират белезите и след това започва същинското зашиване (вторично-късни шевове).

Трябва да се отбележи, че белегът не е толкова издръжлив, колкото непокътнатата кожа. Тези свойства той придобива постепенно. Поради това е препоръчително да се използват бавно абсорбиращи се материали за зашиване или да се затегнат краищата на раната с лейкопласт, което помага да се предотврати разминаването на краищата на раната и промените в структурата на белега.

Към кой лекар да се обърна?

За всяка рана, дори привидно малка, трябва да отидете в спешното отделение. Лекарят трябва да оцени степента на замърсяване на тъканите, да предпише антибиотици и да лекува раната.

Заключение

Въпреки различните видове рани по произход, дълбочина и местоположение, принципите на тяхното лечение са сходни. В същото време е важно да се извърши първично хирургично лечение на увредената област навреме и в пълен размер, което ще помогне да се избегнат усложнения в бъдеще.

Педиатър Е. О. Комаровски говори за това как правилно да се лекува раната на детето.

Под първично хирургично лечениеразбират първата интервенция (за даден ранен), извършена според първичните показания, т.е. по отношение на самото тъканно увреждане като такова. Вторичен дебридман- това е интервенция, предприета по вторични показания, т.е. по отношение на последващи (вторични) промени в раната, причинени от развитието на инфекция.

При някои видове огнестрелни рани няма показания за първична хирургична обработка на рани, така че ранените не подлежат на тази интервенция. Впоследствие в такава необработена рана могат да се образуват значителни огнища на вторична некроза и да избухне инфекциозен процес. Подобна картина се наблюдава в случаите, когато индикациите за първично хирургично лечение са очевидни, но раненият пациент е пристигнал късно при хирурга и вече е възникнала инфекция на раната. В такива случаи има нужда от операция по вторични показания - вторична хирургична обработка на раната. При такива ранени пациенти първата интервенция е вторично хирургично лечение.

Често индикации за вторично лечение възникват, ако първичното хирургично лечение не е предотвратило развитието на инфекция на раната; такава вторична обработка, извършена след първичната (т.е. втората поред), се нарича още повторна обработка на раната. Понякога трябва да се извърши повторно лечение, преди да се развият усложнения на раната, т.е. според първичните показания. Това се случва, когато първото лечение не може да бъде извършено напълно, например поради невъзможност за рентгеново изследване на ранен с огнестрелна фрактура. В такива случаи първичната хирургична обработка всъщност се извършва на два етапа: по време на първата операция се обработва основно раната на меките тъкани, а по време на втората операция се обработва костната рана, репонират се фрагменти и т.н. хирургичното лечение често е същото като първичното, но понякога вторичното лечение може да бъде намалено само до осигуряване на свободно изтичане на секрет от раната.

Основната задача на първичната хирургична обработка на раната- създават неблагоприятни условия за развитие на инфекция на раната. Следователно тази операция е по-ефективна, колкото по-рано се извърши.

Въз основа на времето на операцията е обичайно да се прави разлика между хирургично лечение - ранно, забавено и късно.

Ранно хирургично лечениесе отнася до операция, извършена преди видимото развитие на инфекция в раната. Опитът показва, че хирургичните лечения, извършени през първите 24 часа от момента на нараняване, в повечето случаи "изпреварват" развитието на инфекцията, т.е. принадлежат към ранната категория. Следователно, при различни изчисления за планиране и организиране на хирургическа помощ по време на война, ранното хирургично лечение се приема условно, за да включва интервенции, извършени на първия ден след нараняването. Въпреки това, ситуацията, в която се извършва поетапно лечение на ранените, често налага операцията да бъде отложена. В някои случаи профилактичното приложение на антибиотици може да намали риска от такова забавяне - да забави развитието на инфекция на раната и по този начин да удължи периода, през който хирургичното лечение на раната запазва своята превантивна (предпазна) стойност. Такова лечение, проведено макар и със закъснение, но преди появата на клинични признаци на инфекция на раната (чието развитие се забавя от антибиотиците), се нарича забавено хирургично лечение на раната. При изчисляване и планиране отложеното лечение включва интервенции, извършени през втория ден от момента на нараняването (при условие, че на ранения системно се прилагат антибиотици). Както ранното, така и забавеното лечение на раната може в някои случаи да предотврати нагнояването на раната и да създаде условия за нейното заздравяване чрез първично намерение.

Ако раната, поради естеството на увреждане на тъканите, подлежи на първично хирургично лечение, тогава появата на ясни признаци на нагряване не предотвратява хирургическата интервенция. В такъв случай операцията вече не предотвратява нагнояването на раната, но остава мощно средство за предотвратяване на по-сериозни инфекциозни усложнения и може да ги спре, ако вече са възникнали. Такова лечение, проведено по време на нагнояване на раната, се нарича късно хирургично лечение.С подходящи изчисления късната категория включва лечения, извършени след 48 (а за ранени, които не са получили антибиотици, след 24) часа от момента на нараняване.

Късен хирургичен дебридманизвършва се със същите задачи и технически по същия начин като ранно или забавено. Изключение правят случаите, когато интервенцията се предприема само поради развиващо се инфекциозно усложнение и увреждането на тъканите по своя характер не изисква хирургично лечение. В тези случаи операцията се свежда предимно до осигуряване на изтичане на изхвърляне (отваряне на флегмон, изтичане, прилагане на контрапертура и др.). Класификацията на хирургичното лечение на рани в зависимост от времето на тяхното изпълнение е до голяма степен произволна. Напълно възможно е случаи на тежка инфекция да се развият в раната 6-8 часа след нараняване и, обратно, случаи на много дълга инкубация на инфекция на раната (3-4 дни); обработката, която изглежда забавена във времето за изпълнение, в някои случаи се оказва закъсняла. Следователно хирургът трябва да изхожда преди всичко от състоянието на раната и от клиничната картина като цяло, а не само от периода, изминал след нараняването.

Сред средствата за предотвратяване на развитието на инфекция на раната, антибиотиците играят важна, макар и спомагателна роля. Благодарение на техните бактериостатични и бактерицидни свойства, те намаляват риска от инфекция при рани, които са били подложени на хирургичен дебридман, или в такива, при които дебридманът се счита за ненужен. Антибиотиците играят особено важна роля, когато тази операция е принудена да бъде отложена. Те трябва да се приемат възможно най-скоро след нараняване, а многократните приеми преди, по време и след операция трябва да поддържат ефективните концентрации на лекарства в кръвта в продължение на няколко дни. За тази цел се използват инжекции с пеницилин и стрептомицин. Въпреки това, в условията на [етапно лечение е по-удобно да се прилага с профилактична цел лекарство с удължен ефект, стрептомицелин (900 000 единици интрамускулно 1-2 пъти на ден, в зависимост от тежестта на раната и времето на първичната хирургична обработка на раната). Ако инжекциите на стрептомицелин не могат да се извършат, биомицинът се предписва перорално (200 000 единици 4 пъти на ден). В случай на обширно разрушаване на мускулите и забавяне на предоставянето на хирургическа помощ, препоръчително е да се комбинира стрептомицелин с биомицин. При значително увреждане на костите се използва тетрациклин (в същите дози като биомицин).

Няма показания за първична хирургична обработка на раната при следните видове рани:а) чрез огнестрелни рани на крайниците с точни входни и изходни отвори, при липса на напрежение в тъканите в областта на раната, както и хематом и други признаци на увреждане на голям кръвоносен съд; б) рани от куршум или малки фрагменти на гърдите и гърба, ако няма хематом на гръдната стена, признаци на костна фрагментация (например скапула), както и открит пневмоторакс или значително интраплеврално кървене (в последния случай, възниква необходимост от торакотомия); в) повърхностни (обикновено не проникващи по-дълбоко от подкожната тъкан), често множествени рани от малки фрагменти.

В тези случаи раните обикновено не съдържат значително количество мъртва тъкан и тяхното заздравяване най-често протича без усложнения. Това по-специално може да бъде улеснено от употребата на антибиотици. Ако впоследствие се развие нагнояване в такава рана, тогава индикацията за вторично хирургично лечение ще бъде главно задържането на гной в канала на раната или в околните тъкани. При свободно изтичане на секрет гнойната рана обикновено се лекува консервативно.

Първичното хирургично лечение е противопоказанопри ранени, в шоково състояние (временно противопоказание) и при агонизиращи. Според данните, получени по време на Великата отечествена война, общият брой на тези, които не са подложени на първично хирургично лечение, е около 20-25% от всички ранени с огнестрелно оръжие (S.S. Girgolav).

Военно-полева хирургия, А. А. Вишневски, М. И. Шрайбер, 1968 г

Хирургично лечение на рани- хирургична интервенция, състояща се от широка дисекция на раната, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособна тъкан, отстраняване на чужди тела, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци, за да се предотврати инфекция на раната и да се създадат благоприятни условия за заздравяване на раната. Има два вида хирургично лечение на ранипървичен и вторичен.

Първична хирургична обработка на раната- първата хирургична интервенция при увреждане на тъканите. Първичен хирургично лечение на ранитрябва да бъде незабавно и изчерпателно. Извършва се на 1-вия ден след нараняването, нарича се рано; на 2-рия ден - забавено; след 48 чот момента на нараняване - късно. Забавено и късно хирургично лечение на раниса необходима мярка при масов приток на ранени, когато е невъзможно да се извърши ранно оперативно лечение на всички нуждаещи се. Важна е правилната организация медицински триаж,при които ранените са идентифицирани с продължаващо кървене, турникети, авулсии и широко разрушаване на крайниците, признаци на гнойна и анаеробна инфекция, нуждаещи се от незабавно хирургично лечение на рани. За останалите ранени хирургичният дебридман може да се забави. При прехвърляне на първичен C. o. На по-късен етап ще бъдат предприети мерки за намаляване на риска от инфекциозни усложнения и ще бъдат предписани антибактериални средства. С помощта на антибиотици е възможно само временно да се потисне жизнената активност на микрофлората на раната, което позволява да се забави, а не да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения. Ранените могат да травматичен шокпреди хирургично лечение на ранипровеждайте набор от антишокови мерки. Само при продължаване на кървенето е допустимо незабавно хирургично лечение, като същевременно се провежда противошокова терапия.

Степента на хирургическа интервенция зависи от естеството на нараняването. Прободни и порезни рани с незначително увреждане на тъканите, но с образуване на хематоми или кървене, трябва да се дисектират само с цел спиране на кървенето и декомпресия на тъканта. Големи рани, чието лечение може да се извърши без допълнителна дисекция на тъкани (например обширни тангенциални рани), подлежат само на ексцизия; сквозни и слепи рани, особено с раздробени костни фрактури, подлежат на дисекция и ексцизия. Рани със сложна архитектура на раневия канал, обширни увреждания на меките тъкани и костите се дисектират и изрязват; Правят се и допълнителни разрези и контраотвори за осигуряване на по-добър достъп до канала на раната и дренаж на раната.

Хирургичното лечение се извършва при стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика. Методът на анестезия се избира, като се вземат предвид тежестта и местоположението на раната, продължителността и травматичността на операцията, както и тежестта на общото състояние на ранения.

Изрязването на кожните краища на раната трябва да се извършва много пестеливо; Отстраняват се само нежизнеспособни, смачкани участъци от кожата. След това апоневрозата се дисектира широко и се прави допълнителен разрез в областта на ъглите на раната в напречна посока, така че разрезът на апоневрозата да е Z-образен. Това е необходимо, така че апоневротичната обвивка да не притиска подутите мускули след нараняване и операция. След това ръбовете на раната се раздалечават с куки и се изрязват увредените нежизнеспособни мускули, които се определят от липсата на кървене, контрактилитета и характерната устойчивост (еластичност) на мускулната тъкан. Когато се извършва първично лечение в ранните етапи след нараняване, често е трудно да се установят границите на нежизнеспособната тъкан; освен това е възможна късна тъканна некроза, която впоследствие може да изисква повторно лечение на раната.

При принудително закъснение или закъснение хирургично лечение на раниграниците на нежизнеспособните тъкани се определят по-точно, което прави възможно изрязването на тъкан в рамките на очертаните демаркации. Докато тъканта се изрязва, чуждите тела и свободните малки костни фрагменти се отстраняват от раната. Ако при хирургично лечение на ранисе откриват големи съдове или нервни стволове, те внимателно се избутват настрани с тъпи куки. Фрагменти от увредена кост, като правило, не се лекуват, с изключение на острите краища, които могат да причинят вторична травма на меките тъкани. Редки конци се поставят върху съседния слой интактен мускул, за да покрият откритата кост, за да се предотврати остър травматичен остеомиелит. Мускулите също покриват откритите големи съдове и нерви, за да се избегне съдова тромбоза и смърт на нервите. При наранявания на ръката, крака, лицето, гениталиите, дисталните части на предмишницата и подбедрицата тъканта се изрязва особено щадящо, т.к. Широката ексцизия в тези зони може да доведе до трайна дисфункция или образуване на контрактури и деформации. В бойни условия хирургично лечение на ранидопълнени от реконструктивни операции: зашиване на кръвоносни съдове и нерви, фиксиране на костни фрактури с метални конструкции и др. В мирно време реконструктивните операции обикновено са неразделна част от първичната хирургична обработка на раните. Операцията завършва чрез инфилтриране на стените на раната с антибиотични разтвори, дренажПрепоръчва се активна аспирация на секрета от раната с помощта на силиконови перфорирани тръби, свързани с вакуумни устройства. Активната аспирация може да бъде допълнена чрез напояване на раната с антисептичен разтвор и налагане на първичен шев върху раната, което е възможно само при постоянно наблюдение и лечение в болница.

Най-съществените грешки при хирургично лечение на рани: прекомерно изрязване на непокътната кожа в областта на раната, недостатъчна дисекция на раната, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на канала на раната и пълно изрязване на нежизнеспособна тъкан, недостатъчна постоянство в търсенето на източника на кървене, стегната рана тампонада с цел хемостаза, използване на марлеви тампони за дрениране на рани.

Вторична хирургична обработка на ранатасе извършва в случаите, когато първоначалното лечение не е дало ефект. Индикации за вторични хирургично лечение на раниса развитието на ранева инфекция (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинени от задържане на тъканен секрет, гнойни течове, околораневи абсцес или флегмон. Обемът на вторичната хирургична обработка на раната може да варира. Пълното хирургично лечение на гнойна рана включва ексцизия в рамките на здрава тъкан. Често обаче анатомични и хирургични условия (опасност от увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, ставни капсули) позволяват само частична хирургична обработка на такава рана. Когато възпалителният процес е локализиран по протежение на канала на раната, последният се отваря широко (понякога с допълнителна дисекция на раната), натрупването на гной се отстранява и огнищата на некроза се изрязват. С цел допълнително саниране на раната, тя се третира с пулсираща струя антисептик, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и вакуумиране. Впоследствие се използват протеолитични ензими и въглеродни сорбенти в комбинация с парентерално приложение на антибиотици. След пълно почистване на раната, при добро развитие на гранулациите е допустимо прилагането вторични шевове.Когато се развие анаеробна инфекция, вторичното хирургично лечение се извършва най-радикално и раната не се зашива. Обработката на раната завършва с дрениране с една или повече силиконови дренажни тръбички и зашиване на раната.

Дренажната система ви позволява да измиете кухината на раната с антисептици в следоперативния период и активно да дренирате раната, когато е свързана вакуумна аспирация (вж. Отводняване). Активният аспирационно-промивен дренаж на раната може значително да намали времето за нейното зарастване.

Лечението на рани след тяхното първично и вторично хирургично лечение се извършва с помощта на антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др. Ефективно е лечението на ранени при условия на гнотобиологична изолация (вж. Абактериална контролирана среда), а при анаеробна инфекция – с употреб хипербарна оксигенация.

Библиография:Давидовски И.В. Огнестрелна рана на човек, т. 1-2, М., 1950-1954; Дерябин И.И. и Алексеев А.В. Хирургично лечение на рани, BME, том 26, p. 522; Долинин В.А. и Бисенков Н.П. Операции за рани и наранявания, L., 1982; Кузин М.И. и др.. Рани и инфекция на рани, М., 1989.