Политравма. Периоди на травматично заболяване

Тази концепция е формулирана за първи път на II Всесъюзен конгрес на ортопедичните травматолози от A.V. Каплан и др. (1975 г.). Множествените наранявания включват 2 или повече наранявания в една и съща анатомична област (например фрактури на бедрената кост и пищяла или наранявания на черния дроб и далака), комбинираните наранявания включват наранявания на всеки вътрешен орган и фрактури или други наранявания на мускулно-скелетната система, като както и комбинации от фрактури на крайниците с увреждане на кръвоносните съдове и нервите. Това определение има привърженици и до днес.

В допълнение към това определение трябва да се отбележат следните формулировки: „Групата от комбинирани наранявания трябва да включва едновременно механично увреждане на две или повече анатомични области, включително крайниците“ (Tsibulyak G.N., 1995); „Концепцията е от особено значение травматично заболяванеи изтичащи от него практически препоръкиимат за лечение на пострадали със съчетана травма, т.е. едновременно увреждане на две или повече анатомични области на тялото. Говорим за условно, но общоприето идентифициране на 7 анатомични области на тялото: глава, шия, гърди, корем, таз, гръбначен стълб, крайници" (Ерюхин И.А., 1994 г.): "Комбинирани наранявания означават увреждане на вътрешните органи в различни кухини. , едновременно увреждане на вътрешните органи и опорно-двигателния апарат, както и едновременно увреждане на опорно-двигателния апарат, кръвоносните съдове и нервите” (Shapot Yu.B., 1993).

Въпреки това, липсата на оценка на тежестта на отделните наранявания и тяхната значимост може да подведе практикуващия лекар. Примерно комбинацията от счупване на едно ребро и счупване на пръст ли се счита за множествена травма, а леко сътресение и счупване на лъча? типично място- комбинирана травма? Формално това е така, но е ясно, че тези наранявания не изискват специални препоръки за лечение и могат да се третират като обикновена изолирана травма.

В чужбина комбинираната травма се обозначава с термина „политравма“, визирайки множество наранявания на едно лице, една или повече от които с опасност за живота. Освен това е задължително резултаттежестта на нараняванията по скалата на AIS, с оценка за животозастрашаващи (4) или критични (5) на квадрат и останалите точки добавени. В съответствие с това минималният резултат за политравма е 17. Получава се тази цифра по следния начин: резултат за животозастрашаващи щети 4 - на квадрат, за да получите 16 и добавете точка леки щети(1). Например, това съответства на пациент с тежка мозъчна контузия (4) и закрита фрактура на една от костите на предмишницата. Според нас, долна границаОценката за тежест на нараняване по скалата на ISS трябва да бъде изместена до 10 точки, тъй като такива жертви се приемат в интензивни отделения и се подлагат на преглед и лечение там. Те съставляват до половината от пострадалите с 2 или повече тежки наранявания (3 точки по AIS), но в същото време са най-обещаващите по отношение на лечението и възстановяването на работоспособността. Недостатък на скалите AIS и ISS е и липсата на оценка за възрастта на пациента и оценка за тежки заболявания, съществували при пациента преди нараняването.

Съгласно решението на Междуведомствения научен съвет по проблемите на комбинираните и множествени наранявания (1998 г.) е прието следното определение за комбинирано нараняване: „Едновременно увреждане от механичен травматичен агент на две или повече от седемте анатомични области на тялото. .” Не може да има тежки и леки съчетани или множествени увреждания, тъй като по дефиниция те вече са тежки и тази добавка е ненужна.

Това определение за съпътстващо нараняване би било по-пълно, ако оценката за тежест на първичните и другите наранявания се определя едновременно. Въпреки че у нас няма общоприета скала за тежест на нараняванията, а американските скали AIS и 1SS не са задължителни, това е трудно осъществимо. В същото време тези скали са общи, доста прости и според много експерти сравнително правилно отразяват анатомичната тежест на нараняванията. Следователно, когато се дефинира комбинирана и множествена травма, те не могат да бъдат пренебрегнати.

По този начин най-пълната концепция за комбинирано нараняване ще бъде както следва. Комбинираната травма е увреждане от един или повече механични травматични агенти в рамките на 2 или повече от 6 анатомични области на човешкото тяло, една от които е задължително животозастрашаваща и се оценява по скалата AIS на 4 точки. Множествената травма трябва да се счита за наранявания в рамките на 2 или повече анатомични области, едната от които е тежка и се оценява по скалата AIS като 3 точки. Броят на анатомичните области трябва да бъде ограничен до 6, комбинирайки наранявания на главата и шията, тъй като отделните наранявания на шията са редки: глава, лице и шия, гърди, корем, таз, гръбначен стълб, крайници.

Не е подходящо да се прави разлика между отворени и затворени комбинирани наранявания, тъй като обикновено жертвата има и двете наранявания, въпреки че преобладават затворените. От откритите най-чести са откритите фрактури на крайниците, следвани от откритите фрактури на свода и основата на черепа.Комбинирани и множествени нараняваниямогат да бъдат причинени и от огнестрелно оръжие, но имат редица специфични особености и се срещат предимно в практиката на военната медицина. Опитът на автора в лечението на тези наранявания е ограничен, така че те не се обсъждат в тази книга.

Множество прободни раниТе могат да засегнат едновременно гръдната и коремната кухина, но не причиняват увреждане на костите на крайниците и таза или черепния свод, така че травматологът рядко участва в оказването на помощ, само за хирургично лечение на рани на крайниците. Тези наранявания се лекуват от общи хирурзи.

В.А. Соколов
Множествени и комбинирани наранявания

Днес нараняванията са една от причините за смъртта на хора под четиридесет години. Годишни наранявания различни степениПовече от пет милиона души получават сериозни наранявания в резултат на пътни инциденти, промишлени аварии и падания от високо. Увеличаването на броя на множествените травми, които се характеризират с висока смъртност, води до необходимостта от подобряване на предоставянето на спешна медицинска помощ. В травматологията политравма (какво е това?, което ще обсъдим по-долу) преди това се смяташе за проблем, възникващ при провеждането на обширни военни операции, но в наши дни случаите на такива щети значително се увеличиха.

Етиология

Обикновено политравмите се разглеждат при 15% от всички случаи на нараняване, в екстремни ситуации - до 40%. В същото време, като се има предвид Какво е политравма при инцидент?, трябва да се отбележи, че това е най-често срещаният вид щети, което представлява половината от всички случаи. Представителите на силния пол страдат по-често от жените. Мъжете на възраст между осемнадесет и четиридесет обикновено са ранени. Много често настъпва смърт (в половината от всички случаи).

Такива наранявания са на трето място по смъртност след рак и сърдечно-съдови заболявания. Смъртта настъпва в резултат на развитие на травматичен шок или голяма загуба на кръв, както и когато свързани усложненияпод формата на мозъчни нарушения, пневмония, инфекции и тромбоемболизъм. В 30% от случаите множеството наранявания водят до инвалидност.

Епидемиология

Политравма (МКБ 10)- това са множествени наранявания, които са локализирани в няколко области на тялото (T00-T07) и включват двустранни наранявания на крайниците със сходни нива на увреждане, както и такива, които включват две или повече области на тялото. 5% от всички случаи на нараняване се случват сред деца, пострадали в резултат на злополуки и пътнотранспортни произшествия. В този случай най-често се наблюдават увреждания на крайниците и черепно-мозъчни наранявания. При възрастните пътните инциденти най-често засягат крайниците, гърдите, мозъка, корема, гръбначния стълб и пикочния мехур. Колко тежка е мозъчната травма коремна кухинаИ гръден кош, човешкият живот зависи. При падане от високо се засяга предимно мозъкът, при самоубийствата се засягат крайниците. Също така в тези случаи се наблюдава разкъсване на интраторакални съдове, което води до хеморагичен шок.

Особености

Знаем, че според МКБ политравмата е под номер T00-T07. Неговите отличителни черти са:

1. Травматично заболяване и синдром на взаимно натоварване.
2. Нехарактерни симптоми, които затрудняват диагнозата.
3. Често развитие на травматичен шок и тежка загуба на кръв.
4. Множество усложнения, чести смъртни случаи.

Политравма: класификация

В травматологията е обичайно да се разграничават няколко степени на тежест на нараняване:

1. Първата степен се характеризира с леки наранявания без шок. С течение на времето всички функции на органите и системите на тялото се възстановяват напълно.
2. Втората степен се причинява от наранявания с умерена тежест, появата на шок. За да се възстанови човешкото тяло, е необходима рехабилитация дълъг периодвреме.
3. Третата степен се характеризира с тежко увреждане и поява на шок. Функциите на органите и системите се възстановяват частично, а някои от тях се губят напълно, което води до увреждане.
4. Четвъртата степен се причинява от изключително тежки наранявания, наличие на тежък шок и нарушаване на функционирането на системи и органи. В този случай има повишена вероятност фатален изходкакто в началото на лечението, така и след това.

Видове

Има няколко вида политравми, които зависят от анатомичните особености:

1. Множествената травма се характеризира с две или повече наранявания в една от анатомичните области. Това могат да бъдат например различни фрактури.
2. Комбинирана политравмапричинени от две или повече наранявания в различни области. Това може да бъде например нараняване на главата и гърдите, счупен крак и увреждане на далака и т.н.
3. Комбинираната травма се характеризира с увреждане, дължащо се на едновременното въздействие на различни травматични фактори. Това може да включва например изгаряния със счупени крайници, отравяне с токсини с фрактури на бедрената кост и др.

Също така, комбинирани и множествени политравми могат да бъдат част от комбинирана травма.

Опасност от последствия

Политравма (какво е това?, вече знаем) могат да бъдат различни в зависимост от опасността от последствията. В медицината е обичайно да се разграничават следните видове:

1. Нараняване без опасност за живота е увреждане, което не води до тежко нарушение на функционирането на органи и системи на тялото, а също така не представлява опасност за живота на пострадалото лице.
2. Животозастрашаващото нараняване се характеризира с увреждане на органи, чието функциониране може да бъде възстановено чрез операция или интензивно лечение.
3. Смъртното нараняване е причинено от увреждане на важни органи, чието функциониране не може да бъде възстановено дори при навременна помощ.

Диагностика

Обикновено политравма (какво е това?, описано по-горе) включва едновременна диагностика и лечение. Тези мерки зависят от тежестта на състоянието на лицето и високия риск от шок. Първо лекарите оценяват състоянието на жертвата и оглеждат животозастрашаващи наранявания. На първо място, те извършват жизненоважни важна диагностиказа да определите травматичен шок, след това започнете да изследвате леки наранявания, ако състоянието на лицето позволява. Не забравяйте да направите тест за кръв и урина, да определите кръвната си група и да измерите кръвното налягане и пулса си. Правят се и рентгенови снимки на крайниците, гръдния кош, таза, черепа и т.н. В някои случаи се извършва ехоенцефалография и лапароскопия. Диагностиката се извършва с участието на травматолог, реаниматор, хирург и неврохирург.

Лечение

Жертвата се изпраща на. Тук се провежда противошокова терапия. При кървене те се спират, всички фрактури се обездвижват. Ако се наблюдава хемоторакс, лекарите дренират гръдната кухина, често използвайки лапаротомия. В зависимост от увреждането се извършват подходящи хирургични интервенции. Ако се наблюдава обилно кървене, операциите се извършват от два екипа лекари. Фрактурите обикновено се лекуват след отзвучаване на травматичния шок. В този случай се използва инфузионна терапия. След това се предписват жертвите лечение с лекарстваЗа възстановяване на функционирането на органи и системи се извършват различни манипулации, например превръзки. След като състоянието на пациента се нормализира, той се прехвърля в травматологията или отделение по хирургияи продължи лечението и рехабилитацията.

Усложнения

При политравми често се срещат различни усложнения, което може да бъде както животозастрашаващо, така и безопасно. Вторите усложнения включват технически (деформация на фиксатори и др.) И функционални (нарушена походка, поза и др.). Опасните са неинфекциозни (стомашно-чревни разстройства, пневмоторакс, стриктура на трахеята и др.), инфекциозни (пневмония, дисбактериоза, рани от залежаване, цистит и др.), както и следоперативни усложнения(некрози, абсцеси, ампутации на крайници и др.).

Поради това е много важно лекарите да предоставят спешна помощ на жертвите своевременно. От това зависи по-нататъшното формиране на усложнения и безопасността на човешкия живот. Важен моменте лечение на травматичен шок, който може да причини смърт. Също така е важно да се постави правилна диагноза, за да се извършат терапевтични мерки.

Терминът политравма означава наличието на 2 или повече травматични нараняванияразлични тъкани и органи. В този случай терапията трябва да бъде насочена както към лечение на всяка травма поотделно, така и към цялостна корекция на произтичащите от това дисфункции на тялото.

Политравмата не се разглежда като определен брой наранявания, а по-скоро тяхното кумулативно въздействие върху органи и системи.

Наличието на усложнения и прогнозата на политравмата се определят от набор от терапевтични мерки, насочени към цялостното възстановяване на тялото и всяко локално увреждане поотделно.

Причини и разпространение на политравмите

Около половината от диагностицираните случаи са резултат от пътнотранспортни произшествия (около 50 процента). На второ място са кататравмите в резултат на падане от високо (35 на сто).

В зависимост от действащия фактор и механизма на възникване на повредата се разграничават:

• Еднократно нараняване. Когато е изложена на външна сила, жертвата едновременно получава щети в няколко области.

Например при сблъсък превозно средствоводачът може да получи:

• увреждане на колянната става (счупване на пателата, нараняване и натъртване на самата става, разкъсване на връзки и др.) поради рязък удар в предния панел;
• множество фрактури на ребрата и гръдната кост, натъртвания на белия дроб и сърцето, които са причинени от удар на волана;
• внезапно движение на главата непосредствено в момента на сблъсъка провокира нараняване на горния (шийния) отдел на гръбначния стълб.
• Последователно нараняване. Щетите се „разтеглят“ във времето (не възникват едновременно).

Например пешеходец, блъснат от кола, получава:

• удар в долните крайници с броня;
• ако паднете върху капака, могат да възникнат наранявания на гръбначния стълб, черепно-мозъчни травми и др.;
• Третата фаза с последователен механизъм е падане върху пътното платно, при което освен наранявания, получени от удар в земята (обикновено кости на черепа и натъртвания на мозъчни структури), пострадалият може да пострада и от удар от друг автомобил.
• Комбинирана травма.Оценява се естеството на нараняванията, получени от различни травматични фактори. Например, в резултат на злополука, освен механични наранявания, водачът също може да получи термични изгарянияот пожар в резервоара на преобърната кола.

Особености

Тежестта на състоянието на жертвата се определя не само от общия брой получени наранявания, но и от техния „обхват“. Синдромът на болката е придружен от тежка загуба на кръв (в особено тежки случаи - 3 литра или повече), нарушение на целостта на кожатаи повърхностни меки тъкани, както и травми на жизненоважни органи (сърце, черен дроб, бели дробове и др.).

Има 4 характеристики на протичане, диагностика и лечение на политравма:

1. Синдром на взаимно натоварване.

Въпросът е, че съвкупността от получените щети (почти едновременно) причинява повече тежки последствияЗа човешкото тяло. Тоест, всяка травма поотделно може дори да не се характеризира като тежка, но тяхната комбинация представлява сериозна заплахаживот, тъй като компенсаторните възможности на тялото са ограничени: дори множество наранявания на „безопасни“ зони могат да причинят развитие на тежък шок.

1. Прогресия състояние на шок.

Повече от половината от пациентите, откарани в болницата в състояние на шок, са имали декомпенсиран стадий с рязко намаляване на съпротивителните сили на организма, чак до смъртта му. С отсъствие характерни особеностисъстояние на шок, при почти всички жертви с политравма са открити нарушения, свързани с рязко намаляване на количеството циркулираща кръв (хиповолемия) и намаляване на съдържанието на кислород (хипоксия).

1. Трудности при диагностицирането.

В над 30 процента от случаите адекватното лечение се назначава късно поради погрешна или ненавременна диагноза. Понякога това се случва поради некомпетентност на лекаря, но в повечето случаи диагнозата е трудна поради тежкото състояние на жертвата: клиничната картина е слабо изразена и загубата на съзнание отрича опитите за събиране на анамнеза.

Комбинацията от получени наранявания може да маскира или симулира най-тежките нарушения.

Например, излъчването на болка в епигастричния регион по време на фрактури на ребрата или гръбначния стълб може погрешно да показва увреждане на вътрешните органи на коремната кухина и диагностичната тактика ще се основава на това. В резултат на това ще бъде загубено ценно време.

Следователно, за да се направи точна диагноза, е необходимо да се използват всички необходими допълнителни инструментални изследвания: лапароскопия, лъчеви диагностични методи - КТ, ЯМР, ехография и др.

Познаването на характеристиките на политравмите при даден вид злополука е от голямо значение. При падане от голяма височина върху изправени крайници, като правило, се диагностицира следният набор от наранявания: фрактури или натъртвания калценални кости, гръбначен стълб (лумбални и долни гръдни области) със свързано травматично увреждане на мозъка. Освен това в първите часове пациентът практически не се оплаква от болка в гръбначния стълб. Точна диагноза може да се установи само с помощта на насочена допълнителен преглед- Рентгенов.

1. Несъвместимост на терапията.

Често при множество наранявания не е възможно едновременното провеждане на терапия на всички засегнати органи и системи.

Например, при голяма площ на изгаряне е невъзможно да се приложи гипсова превръзка за обездвижване на счупен крайник.

Класификация (степени)

Видове политравми:

1. Множество наранявания.

Този тип включва както фрактури на костите на тялото, така и фрактури на крайниците. В зависимост от естеството на нараняването и местоположението, последните биват:

• един костен елемент; един, два или повече крайника;
• едностранно, кръстосано или симетрично;
• вътреставно, периартикуларно или в средната част на костта (диафизарно).

Също така, множествената механична политравма означава увреждане на 2 или повече органа, ограничени до една кухина (например коремна: черен дроб и черва).

1. Комбинирана травма.

Такива наранявания включват комбинирани костни фрактури различни локализациии увреждане на тъканите: кожа, мускулни влакна, кръвоносни съдове, вътрешни органи и др. Най-честите са травми с различна тежест на опорно-двигателния апарат в комбинация с черепно-мозъчна травма.

1. Комбинирани лезии.

Нарушаването на целостта на тъканите и органите при този тип политравма се причинява от външното въздействие на различни травматични сили: например термични и механични, радиационни и термични и др.

Диагностика

Необходимо е да се установи механизмът на получените наранявания: анамнезата се събира директно от жертвата или очевидци на инцидента, ако пациентът е в състояние на шок или в безсъзнание.

Окончателната диагноза на политравмата се извършва в болнични условия и включва набор от мерки:

• Оценка на нарушенията, застрашаващи живота на пациента: състоянието на дихателната и сърдечната функция, контрол на кръвното налягане, работа кръвоносна система(обща хемодинамика).
• За прилагане на лекарствени разтвори ( инфузионна терапия) и следене на венозното налягане, централната вена се катетеризира, а за контрол на диурезата се катетеризира пикочния мехур.
• ЕКГ за определяне на аномалии в сърцето.
• Визуална проверка: определя се вида на позицията (активна, принудителна или пасивна). Повърхностните меки тъкани се изследват за наличие на видими увреждания: разкъсвания, отоци, хематоми и др.

Инспекция и палпация:

• глава: за деформация на черепа и увреждане на кожата, наличие подкожни хематомии т.н.
• гръдния кош: за оценка на целостта на рамката на гръдния кош, откриване на крепитус на ребрата, определяне на прекомерно натрупване на въздух (емфизем).
• корем: за определяне на степента на мускулно напрежение в предната част коремна стена, натрупвания на течности.
• таз: за идентифициране на степента на костна деформация ( тазов пръстен), несъответствие на преходното съединение (симфиза). При проучване на даден район илиачните кости(крила) се определя тяхната конвергенция и разширяване при натоварване.
• крайници: палпация на дълги тръбести кости, с определение видими знацисчупвания и запазване и нарушение на движението в ставите.
• Оценка на общите неврологични симптоми.
• Перкусия и слушане (аускултация) на корема и гръдния кош.
• Рентгенография на черепа, таза и областта на гръдния кош, независимо от клиничната картина и липсата на видими признаци на увреждане. При показания се извършва рентгеново изследване на други области.
• Ендоскопско изследване на коремни органи.

Обхватът на диагностичните мерки може да бъде увеличен според показанията на лекаря.

Лечение

Основната цел на използваните диагностични методи е да се определи основното увреждане, което в момента е най-тежко и може да представлява заплаха за живота на пациента.

В зависимост от предприетите мерки за лечение тази лезия може да се „измести“, но основните терапевтични манипулации винаги трябва да са насочени конкретно към доминантното увреждане.При други наранявания е необходим необходимият минимум от лечебни мерки.

Лечение в периода на интензивно лечение

В зависимост от естеството на преобладаващото увреждане, следните групипострадали, нуждаещи се от спешна хирургическа интервенция и жизненоважни манипулации.

1. Първа група. Без хирургическа интервенция съществува заплаха за живота на жертвата. Независимо от тежестта на шоковото състояние на жертвата, се извършват редица манипулации за спиране на интракавитарното кървене, намаляване на компресията на мозъка поради нарастване вътречерепен хематом, нормализиране на тежки дихателни нарушения. Паралелно се провежда противошокова терапия. Набор от допълнителни изследвания и симптоматично лечение(например хирургично лечение на рани) се отлагат за по-късен момент.
2. Втората група включва пациенти, при които спешната операция не е свързана със заплаха за живота. В този случай е възможна предоперативна подготовка (не повече от 4 часа): антишоковата терапия е насочена към стабилизиране на кръвното налягане и хомеостазата. Хирургическата интервенция се извършва само след постигане положителен резултатпротивошокова терапия и допълнителни изследвания (ако е необходимо).
3. Пострадали с множество наранявания мускулно-скелетна система. Първичните терапевтични манипулации включват стабилизиране, мерки за корекция на хомеостазата, използване на антисептични и аналгетични манипулации, обездвижване (имобилизация) на увредената област. Хирургията и по-нататъшното лечение на наранявания се извършват при необходимост само след изваждане на пациента от състоянието на шок.

Изключение може да бъде фиксирането на фрактури със специални инструменти, отрязване на нежизнеспособен крайник (ампутация).

1. Четвъртата, доста рядка група, включва жертви без признаци на шок и животозастрашаващи симптоми. Пациентите се подлагат цялостна диагностиказа изключване на тежки наранявания и се предписва лечение, както при изолирани наранявания.

Първите три групи в остра фазаПровежда се експедитивно лечение на опорно-двигателния апарат, насочено главно към облекчаване на болката и обездвижване на увредените зони. Основните терапевтични манипулации са намаляване на луксации, репозиция (сравняване) на костни фрагменти и др. – извършва се при стабилизиране на жизнените показатели.

Лечение през периода на пълна клинична картина

По време на катаболния период (първите 7 дни след нараняване) остава опасността от развитие на мастна емболия - рязко намаляване на проводимостта (оклузия) на кръвоносните съдове от мастни емболии. Затова терапевтичните манипулации трябва да са възможно най-щадящи, а транспортирането, репозиционирането и изследванията да са минимални.

Началник отдел

П. И. БЕСПЪЛЧУК

ПОЛИТРАВМА

(лекция за студенти от всички факултети)

Продължителност на лекцията – 2 часа.

Конспект на лекцията:

1. Въведение.

2. Дефиниция на понятието “политравма”.

3. Характеристики различни видовеполитравма.

4. Оказване на медицинска помощ за доболничен етап.

5. Оказване на квалифицирана и специализирана медицинска помощ в болница.

6. Спешност на оказване на оперативна помощ.

7. Хирургична тактика.

8. Усложнения.

9. Заключение.

Въведение

Според Б.С. Преображенски (1983), 9-15% от жертвите с наранявания имат множествени и комбинирани наранявания, включително 70-75% от пациентите на млада и средна възраст. Сред получилите политравма 2/3 са с множество увреждания на вътрешни органи, най-често на мозъка, съчетани с фрактури. При бедствия случаите на политравма са много по-високи.

Доскоро случаите на множество и съчетани наранявания се разглеждаха като сбор от единични наранявания. Но ако условно анализираме всяко нараняване поотделно, като един от компонентите на политравмата, тогава, въпреки че много от тях могат да се считат за животозастрашаващи, общото им въздействие често води до рязко увреждане на жизнената функция. важни системии смъртта на жертвата. Понастоящем политравмата се признава за нов тип патология, с присъщите специфични промени във всички системи на увредения организъм и развитието на дълготрайно травматично заболяване.

Протичането на политравмата е особено тежко: ако при изолирани наранявания тежък шок се наблюдава при 1% от жертвите, след това при множество фрактури - при 21%, а при комбинирани наранявания - при 57% от жертвите. Клиничната картина на политравмата не винаги съответства на локализацията на доминиращата травма.

2. Дефиниция на понятието „политравма“

Политравмата е сложна патологичен процеспричинени от увреждане на няколко анатомични области или сегменти на крайниците, с изразена проявасиндром на взаимно натоварване, проявяващ се с дълбоко нарушение на всички видове метаболизъм, промени в централната нервна система, сърдечно-съдовата система, дихателната и хипофизно-надбъбречната система. В 30% от случаите множество щети са причинени от транспортни инциденти.

Характеристики на различни видове политравма.

Има:

а) доминиращо увреждане - най-тежкото,

б) състезателна - еквивалентна или малко по-ниска от доминиращата травма,

и) съпътстващи - увреждането е по-леко.

IN ранен периодне са редки политравми, мастна емболия, белодробен оток, тромбоемболични усложнения, СОН.

При политравма се наблюдава висока ранна смъртност: повече от 60% от жертвите умират през първите 6 часа и повече от 70% - на първия ден. Смъртността при изолирани наранявания е до 2%, при множество скелетни травми - 17%, при комбинации от наранявания - 45-55%,

Причини за увеличаване на политравмата:

1) рязко увеличение на броя на автомобилите,

2) увеличаване на скоростта на тяхното движение,

3) увеличаване на броя на оцелелите с политравма (преди това беше предмет на патолозите, сега - на травматолозите),

4) загуба на страх от височини (катотравма) и високо строителство.

Политравмата може да бъде разделена на 5 групи:

1. Множество фрактури на малки и малки кости, които не водят до тежко състояние на пострадалите - 27,5% (ръка, крак, ключица, лопатка). Прогнозата е благоприятна.

2. Множествени фрактури на дълги тръбести кости - 38,7% (11% са с травматичен шок, смъртност - 2,3%).

3„ Множество фрактури + доминантно огнище вътрешни органи - 23,7% (травматичен шок - 28%, смъртност - 18%).

4. Политравма, когато водещата лезия изисква (пропорция - 10%) спешна хирургична интервенция по животоспасяващи причини, например фрактури, авулсии на крайници, разкъсвания на вътрешни органи (86% от тях са в шок, смъртност - 38,1% ).

5. Травма, несъвместима с живота - 1,2%:

а) тежка мозъчна контузия или тежка рана на черепа с обширно разрушаване на мозъчното вещество и тежко увреждане
жизнени функции;

б) наранявания на гърдите - затворено нараняванеили гръдни рани с множество, двустранни фрактури на ребрата, тежка деформация на гръдния кош, с двустранно отворено или напрегнато
пневмоторакс или голям кръвоизлив;

в) коремни наранявания - отворена или затворена коремна травма с увреждане на вътрешните органи, често с обширно разрушаване на коремната стена и евентрация на увредени органи;

г) наранявания на таза и тазовите органи: обширна затворена травма
или нараняване на тезата с тежко увреждане на нейните органи;

д) дългосрочно (повече от 7-8 часа) компресиране на двата долни крайника навсякъде; множество открити фрактури на дълги тръбести кости, придружени от тежка травма
шок; щета шийни прешленигръбначен стълб със синдром
пълно прекъсване на проводимостта гръбначен мозъкв жертвите,
в състояние на тежък шок.

Предоставянето на медицинска помощ при политравма има определена уникалност. Обстоятелствата на възникване на множество и комбинирани наранявания са толкова драматични, че първото желание на другите, включително медицинските работници, е незабавно да транспортират жертвата до най-близкото медицинско заведение. В случай на политравма мерките за първа помощ на място се извършват много по-рядко, отколкото при единични наранявания. Прилагане на аналгетици на жертвите, производство на новокаинови блокади на местата на фрактурата, приложение асептични превръзкивърху рани и транспортна имобилизация се извършват само в определени случаи. Според мнозина медицински работници, евакуацията на жертвите на стандартни носилки без обездвижване на увредените сегменти не представлява голяма опасност и рискът от развитие и влошаване на шока е оправдан от печеленето на време за доставянето им до медицинска институция.

Подобни необосновани тактики доказват, че медицинският персонал няма необходимата готовност да окаже медицинска помощ на жертвите на множество наранявания, извършване на обичайните техники за медицинска помощ при обичайни наранявания (превръзка, транспортна имобилизация).

Според редица автори 1/3 от жертвите на бедствия, които са признати за умиращи, умират бавно и биха могли да бъдат спасени с навременното използване на мерки за реанимация. Сред тях 40% не биха умрели, ако екипите на Спешна помощ бяха извършили реанимация в рамките на 6 часа след нараняването. Около 50% от смъртните случаи от травми при бедствия са настъпили в рамките на няколко минути в резултат на наранявания и запушвания на дихателните пътища.

Трудностите при предоставянето на медицинска помощ на предболничния етап са свързани със следните фактори:

1. трудности при оценката на тежестта на всяко нараняване;

2. опасността от допълнително увреждане по време на лечението
диагностични мерки и транспорт;

3. честа необходимост от оказване на спешна помощ по едно и също време
няколко тежко ранени.

Времето от нараняването до началото на лечението определя както шансовете за оцеляване на пациента, така и качеството на здравето му след лечението. Затова оптималната организация на спасителната служба и компетентността на лекарите са определящи.

Доболничното лечение на пациенти с политравма трябва да се основава на универсална схема, подходяща за всички случаи и включваща 4 етапа:

1. Реанимация и обща оценка на ситуацията;

2. Заместване или подпомагане функциите на жизненоважни органи и системи;

3. Стабилизиране на жизнените функции и постигане на транспортабилност;

4. Транспорт.

Медицинският преглед започва с проверка на жизнените функции, т.е. дишане и кръвообращение. Ако тези функции са нарушени, се извършват реанимационни мерки в съответствие със съществуващите нарушения.

Приоритет по спешност е възстановяването на белодробната вентилация и кръвообращението, след което е необходимо да се осигури надежден съдов достъп и да се приложи лекарствена терапия и едва след това да се транспортира пациентът. След като непосредствената заплаха за живота е елиминирана и пациентът не е изправен пред смъртта в следващите няколко секунди, започва пълно подробно изследване.

На първо място се определя неврологичният статус: дълбочината на кома по скалата на Глазгоу-Питсбърг: отваряне на очите, двигателни реакции, говорна реакция, реакция на зеницата към светлина, реакция на черепните нерви, конвулсии, спонтанно дишане, т.е. 7 знака по 5-степенна скала = 35 - без кома; 7 - мозъчна смърт.

След оценка на неврологичния статус се извършва пълен преглед от главата до крайниците, който отнема не повече от 3 минути.

Целта на тази стъпка е да се осигури успешно лечение на циркулаторния шок.

В случай на политравма това изисква следното:

1. лечение на хиповолемия чрез попълване на кръвния обем;

3. ефективна аналгезия.

За попълване на bcc е необходима катетеризация на няколко (обикновено два до четири) съда, включително поне един централна вена, добра фиксация на катетри.

Възможна е адекватна вентилация и механична вентилация при трахеална интубация.

Етап 3 включва изпълнението на следните мерки:

спиране на кървенето;

· адекватна подмяна на bcc;

· IVL (по показания);

· прилагане на медикаментозна терапия, аналгезия и седативни средства;

· извършване на леки животоспасяващи хирургични интервенции.

Нека ги разгледаме по-подробно:

аз Спрете кървенетопроизведени с помощта на мерки, които се определят от неговия характер и локализация. Не може да бъде:

· пръст на ръката притискане на артерия,

прилагане на турникет върху увредения крайник,

· тампонада на носа и др. 0

2. Попълване на кръвния обемизвършва се с разтвори както на кристалоиди, така и на колоиди (главно декстрани). Обемът на инфузията зависи от тежестта на нараняването; диурезата се поддържа 30 ml/час, провежда се непрекъснат мониторинг, включително оксиметрия.

Попълването на АСС започва с прилагане на разтвор на Рингер в доза 20-30 ml/kg телесно тегло, при липса на ефект се добавят 500,0 ml колоиден разтвор. При изключително тежки случаи се прилагат разтвор на Рингер и 1 литър колоиден разтвор.

3. Вентилация или борба - с ARFпо други начини - много важен проблем, тъй като всички случаи на политравма са придружени от тежка хипоксемия. Колкото по-рано започнете механичната вентилация, толкова по-добра е прогнозата.

4. Лекарствена терапия включва на първо място прилагането на аналгетици и седативи.

5. Малки хирургични интервенции, например намаляване на фрактури на крайници с изместване на фрагменти или дренаж плеврална кухинаспоред Belau за пневмоторакс, се извършват по показания и в зависимост от квалификацията на лекаря.

След стабилизиране на жизнените функции и транспортабилност, пациентът се транспортира до клиника с подходящо медицинско оборудване и консумативи. Медицинският транспорт трябва да бъде пригоден за кардиопулмонална реанимация и механична вентилация.

След раждането в болницата всички диагностични мерки за политравма трябва да бъдат прости до атравматични. Например лапароцентеза, плеврална пункция, радиография без промяна на позицията на жертвата.

Последователността на диагностичните процедури се извършва от екип от специалисти, както следва:

оценка на честотата и дълбочината дишане , изследване на дихателните пътища;
при внезапни нарушениядишане - интубация, по-рядко - трахеостомия;

Определяне на честотата пулс, кръвно налягане и шоков индекс (съотношение на сърдечната честота към максимално кръвно налягане - I или повече)
показва наличието на шок и значителна загуба на кръв; заедно с ефективни противошокови мерки незабавно започва заместваща трансфузионна терапия;

· инспекция, перкусия, аускултация гръден кош ; преглед
рентгенография, диагностична пункция на плевралната кухина (при получаване на кръв и въздух - торакоцентеза, дренаж, изсмукване на въздух и кръв, разширяване на белия дроб;

· инспекция, палпация, перкусия коремни органи ; обикновена рентгенография, лапароцентеза и "фъмблиращ катетър", микролапаротомия с
перитонеален лаваж (ако има кръв, чревно съдържание, жлъчка, урина в коремната кухина - показана е лапаротомия);

палпация и оценка на качеството пулс в периферните артерии крайници, за да се избегне увреждане на големите съдове; при съмнение за увреждане - едновременна пункция
ангиография, ако се потвърди - операция за възстановяване на проходимостта на съда (временен байпас на увредения съд, съдова автопластика, съдов шев);

оценка на функцията Централна нервна система , състояния на мозъка и неговите мембрани, за да се установят показания за трепанация
череп (характеристики на пулса в периферията, състояние на зениците, фундуса, зърната зрителни нерви, гръбначна пункцияи измерване на налягането на цереброспиналната течност), ако има съмнение за синдром на повишено вътречерепно налягане;

· пръст на ръката ректален преглед, катетеризация на пикочния мехур ("празен" пикочен мехур е един от признаците на неговото разкъсване, кръв и затруднено преминаване на катетъра - увреждане на уретрата - индикации за операция), низходяща пиелоурография, уретро- и цистография, ако се подозира увреждане на тези органи;

· определяне на загуба на кръв според специфичното тегло на кръвта по метода на Ван-Слайк-Барашков, хемоглобин, хематокрит или таблицата на Б.Г.Апанасенко.

Естествено, този диагностичен комплекс се допълва от необходимото лабораторни изследвания, улесняващи изпълнението на спешни диагностични задачи.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА МНОЖЕСТВЕНИ И КОМБИНИРАНИ ТРАВМИ СПОРЕД СПЕШНОСТТА НА ОПЕРАТИВНОТО ОБСЛУЖВАНЕ

Множествени и комбинирани наранявания

Изискване на спешна незабавна помощ	Не изисква спешна хирургическа помощ
Водещи щети:	Водещи щети:
страхотни съдове;	открити и затворени фрактури на костите;
компресия и нарастващ оток на мозъка;	подуване на гръдния кош и корема без признаци на увреждане на вътрешните органи
отворен и напрегнат хемопневмоторакс;	рани и натъртвания на меките тъкани от всички локализации
паренхимни и кухи органи на корема	дислокации
пикочния мехур, уретрата и ректума;
гръбначен мозък с признаци на компресия и обилна ликворея в случай на увреждане на цервикалния гръбначен стълб;
отделяне и смачкване на крайници.
Показани са спешни интервенции, включително при пациенти в състояние на шок, едновременно с реанимационни и противошокови мерки.	Показани са реанимационни и противошокови мерки; операции след възстановяване от шок.

При лечение на пациенти с множество и комбинирани наранявания трябва да се избере тактиката за максимално пестене на силата на пациента с ограничаване на броя на нараняванията. хирургични интервенции. Допълнителната травма, причинена от хирургическата помощ, е оправдана само ако има за цел да спаси живота на жертвата. Препоръчително е да отложите всички други интервенции и да ги изпълните по план, след дни и след това седмици (с изключение на новокаинови блокади на фрактури, терапевтична имобилизация, хирургично лечение на рани, отстраняване на дислокации).

От гореизложеното следва, че при множествени и комбинирани наранявания хирургичното лечение има характер на последователни етапи, чиято продължителност се определя от състоянието на жертвата:

Етап I- спешна помощ по животоспасяващи причини;

П етап- спешни интервенции за възстановяване от шок;

Политравмата е термин, който се появи в научната литература и ежедневието на практическите лекари през последните 15-20 години на миналия век. Стана общоприето понятие, обозначаващо наличието на множество или комбинирани увреждания на опорно-двигателния апарат и вътрешните органи на жертвата.

Политравмата не е проста сума от фрактури и увреждане на вътрешните органи. Това е травматично заболяване на организма със сложна и многостранна патогенеза, при остър периодпри които на преден план не са признаците на фрактури, а нарушаването на жизнените функции, които застрашават живота на пациента.

Клиничното протичане на политравмата може да бъде разделено на три периода: остър период, период на локални прояви и период на последствията от политравмата.

КЛАСИРАНЕ НА СНИМКА

Пълната помощ на пациента на всички етапи от нейното предоставяне ще бъде ефективна, ако се спазва принципът: „Бързо, внимателно в същото време“. Искаме да обърнем внимание на постулата „в същото време, тъй като читателят трябва да си представи независимо неговата функция, да спекулира. Авторите, представяйки материал за тактиката и лечението на политравма, не са в състояние едновременно да опишат борбата с шока, загубата на кръв, острата дихателна недостатъчност, диагностиката на наранявания и др. за да се избегне еклектизъм и объркване. Следователно материалът е разделен и представен според синдромите, съпътстващи политравмата, а помощта на жертвата на практика трябва да се извършва комплексно и едновременно! 4

В спешното отделение се измерва кръвното налягане на пострадалия и се преброява пулсът му, за да се определи качеството му, същевременно се свалят дрехите и бижутата на пациента, които след това се оставят, записани в разписка, приложена към медицинската история. Ако облеклото не може да се свали, без да навреди на пациента, то се срязва, но не трябва да се оставят части от облеклото. Пострадалият трябва да бъде напълно съблечен.Ако е необходима санитарна обработка, след това бързо и внимателно извършете мокро избърсване. Всички описани манипулации се извършват без многократно преместване на пациента на носилка на линейка или на количка в спешното отделение.

Ако състоянието на пациента позволява, той може да бъде прегледан за кратко от лекаря на спешното отделение, ако не (систолното кръвно налягане е под 70 mm Hg), жертвата спешно се отвежда до следващия етап.

Следващият етап може да бъде интензивното отделение или операционната зала, т.е. отделение, където можете да окажете пълна помощ, да продължите диагностиката с всички налични методи и, ако е необходимо, да преминете към хирургично лечение. За тези цели предпочитаме спешна операционна зала. Какво включва бързият предварителен оглед?

Пациентът лежи по гръб. Външен преглед: определете цвета на кожата и лигавиците, както и запишете деформации на различни части на тялото, наличие на рани, ожулвания и хематоми. След това лекарят покрива главата на жертвата с ръце, така че дланите да са нагоре темпорални зони, а пръстите са на теменните. Движейки пръстите отпред и отзад, те палпират черепния свод, определяйки наличието на рани, подкожни хематоми и понякога дефекти на черепа. Без да повдигате ръцете си, повдигнете клепачите си с палци и огледайте зениците и очните ябълки. С плъзгащо движение преместете ръцете към врата, след това към раменните пояси, раменни стави. Те палпират гръбначния стълб, ключицата, лопатките и раменните стави в търсене на деформация (подуване или падане, необичайна конфигурация на костите), хрускане на костите, патологична подвижност. И двата горни крайника се палпират по същия начин, като ръцете се плъзгат отгоре надолу. След като достигнат дисталния край на крайника, те хващат ръцете на жертвата и повдигат ръцете си за 2-3 секунди, като проверяват за патологична подвижност на диафизите на рамото и предмишницата от двете страни.

След това лекарят поставя дланите си върху гръдната кост на пациента и след това с всяка дихателна екскурзия ги премества от центъра към периферията, достигайки гръбначния стълб, който се усеща заедно с лопатките. Плъзгайки ръцете си върху гърдите на пациента, докато дишате, можете да идентифицирате крепитация на въздуха в подкожната тъкан при наличие на подкожен емфизем, крепитация на фрагменти от ребра, парадоксално дишане, хрипове и много други. Ръцете на хирурга се движат надолу, повърхностно палпира предната коремна стена, определя нейното напрежение и лумбалната област, търсейки хематоми и наранявания на гръбначния стълб. Ръцете се придвижват към таза и го покриват отстрани. В същото време, последователно движейки ръцете си напред и назад, сякаш галите таза, проверете неговата конфигурация. Леко притискайки във фронталната и сагиталната равнина, уверете се, че няма костна подвижност и крепитация. Огледайте външните полови органи и перинеума. Ръцете се придвижват до тазобедрените стави, усеща се формата им и след това се спускат надолу, като постепенно се палпират костите и ставите в търсене на деформации, костна крепитация и патологична подвижност. Достигайки дисталния край на краката, както и на ръцете, те се хващат за краката и се повдигат. Търсят патологична подвижност на диафизите на бедрената кост и тибията и нарушаване на естествената подвижност в ставите.

Всички идентифицирани места на увреждане се записват и пациентът се транспортира от спешното отделение до следващия етап. Ако прегледът започне в операционната зала, той се провежда успоредно с оказването на помощ.

Оказването на помощ на жертва в тежко състояние започва с пункция на вена в лакътя или субклавиална вена. Чрез издърпване на буталото към себе си се получава кръв, която веднага се изпраща в лабораторията за определяне. групова принадлежности Rh фактор. Към канюлата на иглата се свързва инфузионна система и се започва инфузионна терапия. Подклавиалната вена се катетеризира и след това се използва за непрекъснато приложение на течни лекарства.

Като се има предвид тежкото състояние на жертвата, възниква въпросът: какво трябва да се инжектира във вената, в какво количество и с каква скорост?

Инфузията трябва да започне с налично течно вещество, което е приемливо за интравенозно приложение. Това може да бъде физиологичен разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на декстроза и др. Лечението е започнало и можете да изберете необходимите лекарства, приблизително да определите тяхното количество и скорост на приложение.

Целта на терапията в началния етап е попълване на кръвния обем, повишаване на кръвното налягане до нормални или близки до нормалните нива и премахване на болката. Последващата терапия е насочена към нормализиране на микроциркулацията, метаболитни процеси, възстановяване на дейността на жизненоважни органи и едва след това започва възстановяването на анатомичните взаимоотношения на структурите на опорно-двигателния апарат, които са по-устойчиви на хипоксия и метаболитни нарушения.

Смятаме за уместно да напомним, че пациенти в тежко състояние със систолично кръвно налягане 70 mm Hg. а отдолу няма подкожно и интрамускулни инжекциине трябва да се произвеждат.

Препоръчително е да започнете инфузионна терапия с високомолекулярни лекарства, които могат дълго времеда бъдат в кръвта и да задържат добре течността в съдовото легло, създавайки благоприятен реологичен ефект и стабилност на кръвното налягане. Декстранът има тези качества [вж. те казват тегло 50000-70000].

За постигане на горните цели се прилагат и други плазмозаместващи разтвори (повидон 8000 + натриев хлорид + калиев хлорид + калциев хлорид + магнезиев хлорид + натриев бикарбонат, декстран [средно молекулно тегло 50000-70000], желатин), както и протеинови и физиологични разтвори . Остра анемияи тежката хипоксия се елиминира чрез преливане на кръвни продукти, като не се забравя да се прилагат 10 ml 10% разтвор на натриев хлорид на всеки 500 ml кръвни продукти.

Съотношението на кръвта, колоидните и кристалоидните разтвори в обема на инфузионната терапия за травматичен шок е представено в таблица. 3.

По този начин, когато се лекуват пациенти в тежък шок и терминално състояние специфично теглокръвни продукти в трансфузираната течност е 50-80%.

При вливане на голямо количество кръвни заместители лекарят не трябва да забравя за хемодилуцията. Оптимално е разреждането на кръвта в рамките на 30%. По-големите разреждания (35% или повече) са опасни, тъй като притокът на кислород към тъканите намалява, развива се хипоксемия и когато кръвта се разрежда с по-малко от 20%, реологичният ефект се губи.

Съотношението на съставките на инфузионната терапия за травматичен шок

Трябва също да обърнете внимание на скоростта на преливане на течности. Скоростта на инфузия на течности, както и степента на хемодилуция, имат двоен отговор: бързо приложение голямо количестворазтвори могат да претоварят сърцето, бавно пълнене съдово леглоне дава желания резултат.

В случай на тежък шок, особено в терминални състояния, лекарят е принуден да прибегне до висока скорост на кръвопреливане и кръвозаместители чрез вливане в две вени, вена и артерия, и дори чрез изпомпване на кръв в артериите. Скоростта може да достигне 400-500 ml/min. Естествено, не може да се поддържа дълго. Веднага след като се появи розов цвят на устните и ушите, пулсът достига 90-100 в минута с добро качество, систоличното кръвно налягане се определя на 100 mm Hg. и по-високи, принудителното приложение на разтвори трябва да се спре и да се възобнови обичайната скорост на инфузии.

За да се коригират метаболитните нарушения, заедно с инфузионните разтвори се прилага интравенозно 40% разтвор на декстроза в количество от 60-100 ml с добавяне на инсулин (1 IU инсулин на 4 g декстроза), витамини от група В, 1% решение аскорбинова киселина 5-7 ml, глюкокортикоиди (100-200 mg хидрокортизон). За борба с ацидозата се използва интравенозна капкова инфузия на 3-5% разтвор на натриев бикарбонат.

В допълнение, интравенозно се прилагат всички лекарства, необходими за стимулиране на дишането, сърдечната дейност, нормализиране на съдовия тонус, антихистамини и други лекарства, използвани за патогенетична и симптоматична терапия.

При масивна инфузионна терапия е задължително използването на диуретици и проследяване на бъбречната екскреторна функция. Най-доброто диуретично лекарство е фуроземид, който се предписва като 1% разтвор в количество от 4-6 ml или повече.

Веднага с началото на инфузионната терапия започва борбата срещу синдрома на болката, насочена към намаляване на чувствителността към болка и прекъсване на потока от шокогенни импулси, отиващи към централната нервна система. Интравенозно се прилагат 1-2 ml 1-2% разтвор на тримепередин. Дава добър аналгетичен ефект венозно приложение 2-5 ml 50% разтвор на натриев метамизол. Ако кръвното налягане е стабилно, може да се приложи интравенозно смес декстроза-прокаин, състояща се от 150 ml 5% разтвор на декстроза и 150 ml 0,25% разтвор на прокаин.

Най-важната противошокова мярка е прокаиновите или прокаиново-алкохолните блокади. Те могат да бъдат блокади на проводник, корпус или блокади директно в местата на фрактурата. Ако се страхувате да получите хипотензивен ефектот употребата на прокаин е показано прилагането на 1 ml 10% разтвор на кофеин.

След анестезия е необходимо да се обездвижат увредените сегменти на тялото. Ако състоянието на пациента позволява, се прилага скелетна тяга, извършват се затворени ръчни репозиции и крайниците се фиксират с гипсови шини. Ако манипулациите са невъзможни поради тежестта на състоянието на пациента, увредените крайници се обездвижват с временни гипсови шини до определяне на тактиката на лечение след възстановяването на пациента. критично състояние.

Борбата с острата дихателна недостатъчност започва с изследване на горните дихателни пътища, като се елиминира прибирането на езика и долната челюст. След това с електрическо изсмукване се аспирират слуз, кръв и други течни съставки от трахеобронхиалното дърво, възстановявайки неговата проходимост. Ако пациентът е в съзнание и е възстановено адекватно дишане, се подава овлажнен кислород през маска и се контролира вентилацията на белите дробове. Тежко болните се интубират и прехвърлят на изкуствена вентилация. Периодично се изсмуква слуз от дихателните пътища с тънък катетър през ендотрахеална тръба.

Най-трудната част от борбата с острата дихателна недостатъчност е възстановяването на гръдната рамка в случай на множество и особено фенестрирани (плаващи) фрактури. В тези случаи се получава парадоксално дишане. В момента на вдишване, когато гръдният кош се разширява, полученият ребрен панел потъва и обратно, в момента, в който гръдният кош се свива по време на издишване, той се издува над повърхността си (фиг. 143).

Сегментните фрактури на ребрата по задната повърхност на гръдния кош са по-малко опасни, тъй като жертвата притиска панела на ребрата с телесното си тегло, елиминирайки неговата флотация. Счупванията на предната и страничната повърхност на гръдния кош изискват незабавно възстановяване на неговата рамка. Повечето прости начини- фиксиране на ребрения панел с торби с пясък или специални подложки. От дебел картон или пластмаса се изрязва заготовка под формата на ребро, но малко по-голяма по размер. Увийте го с памук и марля и го поставете върху подвижната част на гръдната стена. Пелотата се закрепва с ремъци или лента от тиксо около целия гръден кош, но без да го притиска. След 2-3 седмици фиксацията може постепенно да се разхлаби и впоследствие да се премахне, като се фокусира върху състоянието на пациента.

Най-често възстановяването на рамката се създава чрез сцепление върху меките тъкани или дори по-добре върху ребрата или гръдната кост. Ребрата се хващат с щипки или дебели копринени конци, поставени под тях, а гръдната кост се хваща с форцепс. Тягата се осъществява с помощта на тежести, окачени на балкански рамки. Продължителността на тягата е 2-4 седмици (фиг. 144).

Опити за остеосинтеза на ребра с игли за плетене и зашиване с танталови скоби широко разпространенне са открити поради травматичността и продължителността на интервенцията.

Методите за фиксиране на ребра за възстановяване на рамката на гръдния кош са представени на фиг. 145.

Всички изброени тактически и терапевтични мерки в борбата срещу шока, кръвозагубата и острата дихателна недостатъчност не се извършват последователно, а, както гласи един от принципите на лечението на травмата, едновременно. Благодарение на това е възможно да се изведе пациентът от критично състояние, да се постигне повишаване на систоличното кръвно налягане до 90-100 mm Hg, което позволява на пациента да продължи да бъде изследван. На първо място е необходимо да се изключи компресия на мозъка, увреждане на сърцето, хемопневмоторакс, увреждане на паренхимен орган с вътрешно кървене или кух орган в коремната кухина, увреждане на бъбреците, пикочния мехур и уретрата. Това са най-честите и опасни спътници на политравмата.

Ако хемодинамичните параметри са стабилни и няма съмнение за увреждане на вътрешните органи, се извършва рентгеново изследване на области, в които има съмнение за наличие на фрактури или луксации. Пациенти, които са в безсъзнание с признаци на тежък шок, трябва да направят рентгенова снимка на черепа, гръдния кош и таза, тъй като при политравма най-много често допускани грешкив диагностиката се допускат, когато тези части на тялото са увредени.

Ситуацията е много по-сериозна, когато няма пълно довериев целостта на вътрешните органи. Трудности при диагностицирането най-често възникват при увреждане на съдържанието на гръдния кош, коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.

За наранявания на гърдитеКървенето и навлизането на въздух в плевралната кухина стават опасни явления. И двете дразнят плеврата, променят отрицателното налягане в плевралната кухина на прекалено положително, колабират белия дроб, изключвайки го от обмен на газ, изместват медиастинума към здравата страна, дразнейки нервните плексуси на аортата и бронхите, и в общо създават комплекс от симптоми, наречен плевропулмонален шок.

Наличието на въздух в плевралната кухина може да се определи чрез подкожен емфизем, видим с невъоръжено око и предизвикващ газов крепитус в подкожната тъкан при палпация. Границите на подкожния емфизем трябва да се очертаят с разтвор на някакво багрило, за да може да се контролира динамиката на неговия размер. По време на перкусия се откриват плътен звук и изчезване или рязко намаляване на границите на белия дроб. Гласовият тремор не се извършва. Аускултацията не открива дихателни шумове. На обикновена рентгенова снимкаГръдният кош разкрива липсата на белодробен модел в цялата половина на гръдния кош, белият дроб се определя под формата на плътна триъгълна сянка, разположена в корена му. Може да има изместване на медиастинума. В подкожната мастна тъкан има зони на изчистване, съответстващи на местата, където се натрупва въздух.

Идентифициран пневмоторакс, ако острите симптоми не се влошат дихателна недостатъчности подкожен емфизем, е затворен. Необходимо е да се направи плеврална пункция в 2-3-то междуребрие по средноключичната линия и да се евакуира въздуха, като се постигне максимален вакуум.Необходимо е рентгеново наблюдение на разширението на белия дроб. Ако манипулацията е успешна, ателектазата се елиминира (дори и не напълно) - по-нататъшното лечение е консервативно.

Ако не е възможно да се създаде максимален вакуум, белият дроб се е разширил леко, трябва да се мисли за отворен вътрешен пневмоторакс.Необходимо е да се постави дренаж на Bülau в плевралната кухина на мястото, където е извършена пункцията, или чрез свързване на дренажна тръба към водоструйно засмукване, създайте активна аспирация на въздух.

Определянето на наличието на кръв в плевралната кухина може да бъде много по-трудно.Въпросът е, че жертвата най-често заема хоризонтално положение. Кръвта, която се разпространява в задната част на плевралната кухина, практически не променя физическите данни. Тези минимални промени(отслабване на дишането по задната повърхност, съмнително съкращаване на перкуторния звук и др.), Което се случва със значителен кръвоизлив в плевралната кухина, не може да бъде надеждно потвърждение за това. Рентгеновата снимка установява пълно засенчване на цялата половина на гръдния кош, което говори за наличие на кръв в плевралната кухина, но не отговаря на два основни въпроса: какъв е обемът на хемоторакса и дали е спрял?

кървене?

Отговор на тези въпроси дава плевралната пункция, която се извършва в VIII междуребрие по задната аксиларна линия. Капка от получената кръв се нанася върху порцеланова чиния и се изчаква 1-2 минути. Ако кръвта не се съсирва, тогава кървенето е спряло и направеният тест се нарича отрицателен тест на Рувилоа-Грегоар и обратното, съсирената кръв показва продължаващо кървене и тестът се счита за положителен.

След като кървенето спре, съдържанието на плевралната кухина се евакуира със спринцовка Janet. Мястото на пункцията се запечатва със стерилна топка, след което пациентът се лекува консервативно.

При пациенти с продължаващо кървене е показано хирургично лечение - торакотомия, търсене и елиминиране на източника на кървене.

Увреждане на коремните органие изпълнен с масивно кървене и разкъсване на кухи органи, причинявайки перитонит. Кървенето възниква най-често от увредения черен дроб и далака, но е възможно и от съдовете на стомаха, мезентериума и други органи.

Общите признаци на интраабдоминално кървене са същите като при интраплеврално кървене. Тежкото състояние на пациента, свързано с политравма, прикрива или не ни позволява да изясним много характерни признаци.

Коремът е с нормална конфигурация, участието в акта на дишане е донякъде отслабено. Палпацията разкрива умерено мускулно напрежение, слабо положителен или съмнителен признак на Шчеткин-Блумберг. Перисталтиката на червата е отслабена, откриват се единични вълни. Перкусията може да установи наличието на течност в коремната кухина, ако обемът й е най-малко 750-1500 ml. Границите на тъпотата се изместват в наклонени места, когато позицията на тялото на пациента се промени. За да направите това, просто поставете торба с пясък под гърба на жертвата от едната страна. Ректално или вагинално изследване разкрива надвисване на ректовезикалния или везикоутеринния рецесус на перитонеума.

Ако остане съмнение относно правилността на диагнозата, се извършва пункция на коремната кухина или още по-добре лапароцентеза.

Пункцията се извършва в средата на разстоянието между пъпа и пубисната симфиза по бялата линия на корема. Кожата се маже два пъти алкохолен разтворЙода. В мястото на пункцията се инжектира 0,25% разтвор на прокаин, създавайки „лимонова кора“, кожата се хваща с игла за дрехи и се повдига отпред. Използва се дълга дебела игла за пробиване на предната коремна стена строго перпендикулярно. Спринцовка, напълнена наполовина с 0,25% разтвор на прокаин, се поставя върху канюлата и, като се уверите, че иглата е проходима и е в коремната кухина (прокаинът тече свободно), издърпайте буталото към вас. В спринцовката може да попадне кръв, съдържание на кухи органи и др.

По-надежден диагностичен инструмент е лапароцентезата. Извършва се в същата точка, под същата анестезия. Вместо ленен халс можете да използвате държачи от дебел копринен конец. Кожата се разрязва със скалпел, след което предната коремна стена се перфорира с троакар. Троакарният стилет се отстранява и в него се вкарва гумен катетър или тънка силиконова тръба. Троакарът се насочва последователно към десния и левия хипохондриум и към илиачните области, вкарайте тръба в тях възможно най-дълбоко и аспирирайте съдържанието на тези части на коремната кухина, като го прецените по външен вид, мирис и лаборатория. С помощта на такъв катетър за търсене е възможно да се установи наличието на вътрешен кръвоизливили увреждане на вътрешен коремен орган.

Останалите съмнения относно правилността на диагнозата могат да бъдат решени само чрез лапаротомия, която е последното диагностично средство и първото лечение в случай на катастрофа на коремната кухина.

При разкъсване на кух орган в корема (стомах, тънко и дебело черво) клиничната картина се характеризира с явления на перитонит с доста интензивна прогресия. Езикът е сух, жаден. Оплаквания от болки в корема. Предната коремна стена практически не участва в акта на дишане, понякога е прибрана и напрегната. Ако пациентът е в безсъзнание, напрежението в предната коремна стена и болезнената реакция при палпиране на корема продължават. Чревната перисталтика не се чува. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е положителен.

В някои случаи перкусията определя изчезването на чернодробната тъпота. Феноменът се състои в освобождаване на газ от кух орган и натрупването му в десния хипохондриум, което променя перкуторния звук. На обикновена рентгенова снимка на корема се виждат газове като полумесец в десния хипохондриум над чернодробната сянка.

Затворени увреждания на бъбрецитезаемат шесто място сред коремните наранявания и представляват 4,5% (Romanenko A.E., 1985). Изолираните бъбречни руптури се характеризират с клинична картина на вътрешно кървене и типична триада: болка в лумбална област, подуване, хематурия.

Ясно е, че в острия период на политравма общите симптоми на сериозно състояние не изясняват клиничната картина, но наличието на седиментация, хематом или подуване в лумбалната област трябва да предупреждава лекаря дори при повърхностен преглед. Откриване на кръв в урината изисква вземане лечебни мерки(простуда в областта на бъбреците, хемостатици) и да продължи диагностиката, за да се определи функционалността на двата (!) бъбрека. Извършва се интравенозна урография.

Лечението на повечето бъбречни увреждания е консервативно. Но ако руптурата на бъбрека е източник на интензивно кървене (изключва се кръвоизлив от други органи), тогава възстановяването, резекцията или отстраняването на унищожения орган става операция на избор.

Увреждането на костите, особено на долните крайници, е придружено от шок и значителна загуба на кръв. Множеството фрактури винаги представляват заплаха за живота на жертвата и само навременната, пълноценна интензивна терапия може да премахне тази заплаха. Премазването на крайник е още по-опасно. Самото нараняване, което води до пълно унищожаване и смърт на тъканите на крайника, причинява тежък шок, а абсорбцията на продукти от разпад води до тежка интоксикация и развитие на чернодробна и бъбречна недостатъчност. Следователно смачканият крайник трябва да се отстрани възможно най-скоро. За да направите това, се извършва случайна новокаинова блокада, систоличното кръвно налягане се повишава до 90-100 mm Hg и ако това не успее, тогава дори при по-ниски стойности смачканият крайник се отрязва.

В някои случаи при политравма помощта може да бъде предоставена само хирургично поради тежкото състояние на жертвата. Показания за хирургично лечениепациенти с политравма, в състояние на шок, с доминираща травма следните частителата са изброени по-долу.

1. Глава: а) външно кървене; б) компресия на мозъка.

2. Гръден кош: а) съмнение за сърдечна травма; б) продължаващо интраплеврално кървене; в) напрегнат пневмоторакс.

3. Корем: а) интраперитонеално кървене; б) съмнение за увреждане на вътрешен орган.

4. Бъбреци: а) интензивно продължаващо кървене.

5. Крайници: а) отделяне, смачкване на крайник с увреждане големи съдовеи нервни стволове.

Противошоковата терапия, проведена преди операцията, не трябва да се спира нито по време, нито след нея. Критерият за това трябва да бъде само постоянното извеждане на пациента от състоянието на шок.

Независимо от избрания метод за облекчаване на болката, операцията на крайниците трябва да се извършва само след прокаинова блокада (блокиране на мястото на фрактурата или обвивката).

Хирургическа интервенцияза анатомични наранявания, които не представляват непосредствена заплаха за живота на пострадалия, следва да се отложи. Сложността и многостранността на патогенезата на травматичното заболяване, тежкото състояние на пациента, не винаги е ефективна терапияи доста високата смъртност при политравма определя тактиката на хирурзите в острия период, която може да се формулира с две думи: "НЕ ВРЕДЯВАЙТЕ!"

В острия период на политравма по-голямата част от хирурзите се придържат към щадяща тактика. След стабилизиране на максималното кръвно налягане при 90-100 mm Hg. и по-горе се елиминират изкълчванията, прилага се скелетна тяга, извършват се затворени ръчни съкращения и крайникът се фиксира с гипсови превръзки. След извеждане на пациента от шок се извършват затворени мануални репозиции на сложни фрактури, при които сравняването на фрагменти изисква значителни усилия и е травматична манипулация. В същото време първичен хирургично лечениерани, репозиция на открити фрактури. За да фиксирате фрагменти в раната, можете да използвате нежни методи: с игли за плетене, изтеглени успоредно и напречно, болтове, плочи, кръстосани шевове и др.

За да потвърдим това, представяме данни от G.D. Никитина със съавт. (1983), които лекуват 96,4% от пациентите с политравма в острия период консервативно (гипсова превръзка е използвана при 73% от пациентите, скелетна тракция при 23,4%), докато забавената остеосинтеза е извършена при 23 8% от същия контингент жертви .

Ако състоянието на пациента позволява, добър ефектстабилизирането на костните фрагменти се постига чрез използването на устройства външна фиксация: GA. Илизарова, В.К. Калнберза, О.Н. Гудушаури и др.