Вроден сърдечен дефект CHD при деца. Как да разпознаем вродено сърдечно заболяване при дете? Практически препоръки от детски кардиолог

Несъмнено всички дефекти в развитието трябва да бъдат диагностицирани в плода вътреутробно. Важна роляРоля играе и педиатърът, който ще може своевременно да идентифицира и насочи такова бебе към детски кардиолог.

Ако сте изправени пред тази патология, тогава нека да разгледаме същността на проблема и също така да ви разкажем подробностите за лечението на сърдечните дефекти при децата.

Вродените и придобитите сърдечни дефекти заемат второ място сред всички дефекти на развитието.

Вродена сърдечна недостатъчност при новородени и нейните причини

Органите започват да се формират през 4-та седмица от бременността.

Има много причини за появата на вродени сърдечни заболявания на плода. Невъзможно е да се открои само един.

Класификация на дефектите

1. Всички вродени сърдечни дефекти при деца се разделят според естеството на нарушението на кръвния поток и наличието или отсъствието на цианоза на кожата (цианоза).

Цианозата става синя кожата. Причинява се от недостиг на кислород, който се доставя с кръвта до органите и системите.

Личен опит! В моята практика имаше две деца с декстракардия (сърцето е разположено вдясно). Такива деца живеят обикновен живот здравословен живот. Дефектът се открива само чрез слушане на сърцето.

2. Честота на поява.

1. Дефект междукамерна преградасе среща при 20% от всички сърдечни дефекти.
2. Дефект междупредсърдна преградаотнема от 5 - 10%.
3. Отворете ductus arteriosusе 5-10%.
4. Белодробната стеноза, стенозата и коарктацията на аортата са до 7%.
5. Останалата част се дължи на други многобройни, но по-редки дефекти.

Симптоми на сърдечни дефекти при новородени

При новородени оценяваме акта на сукане.

Трябва да обърнете внимание на:

Ако бебето има сърдечен дефект, то суче бавно, слабо, с прекъсвания от 2-3 минути, появява се задух.

Симптоми на сърдечни заболявания при деца над една година

Ако говорим за по-големи деца, тук оценяваме тяхната физическа активност:

• Могат ли да се изкачат по стълбите до 4-тия етаж без задух?Сядат ли да си починат по време на игри?
• Чести ли са? респираторни заболявания, включително пневмония и бронхит.

При дефекти с изчерпване на белодробната циркулация по-често се срещат пневмония и бронхит.

Клиничен случай! При жена на 22 седмици ултразвук на сърцето на плода разкрива дефект на камерната преграда и хипоплазия на лявото предсърдие. Това е доста сложен порок. След раждането на такива бебета те веднага се оперират. Но процентът на оцеляване, за съжаление, е 0%. В края на краищата, сърдечните дефекти, свързани с недоразвитие на една от камерите на плода, са трудни за лечение хирургично лечениеи имат ниска степен на оцеляване.

Комаровски Е. О.: „Винаги гледайте детето си. Педиатърът може не винаги да забележи промени в здравословното състояние. Основните критерии за здравето на детето са: как се храни, как се движи, как спи.

Сърцето има две вентрикули, които са разделени от преграда. От своя страна преградата има мускулна част и мембранна част.

Мускулната част се състои от 3 области - входяща, трабекуларна и изходяща. Това познаване на анатомията помага на лекаря да диагностицира точна диагнозаспоред класификацията и да вземе решение за по-нататъшни тактики на лечение.

Симптоми

Ако дефектът е малък, тогава няма специални оплаквания.

Ако дефектът е среден или голям, се появяват следните симптоми:

• изоставане във физическото развитие;
• намалена устойчивост на физическа активност;
• чести настинки;
• при липса на лечение - развитие на циркулаторна недостатъчност.

Дефектите в мускулната част се затварят сами поради растежа на детето. Но това е предмет на малки размери. Също така при такива деца е необходимо да се помни за превенцията на ендокардит през целия живот.

При големи дефекти и развитие на сърдечна недостатъчност трябва да се извършат хирургични мерки.

Дефект на предсърдната преграда

Много често дефектът е случайно откритие.

Децата с дефект на междупредсърдната преграда са склонни към чести респираторни инфекции.

При големи дефекти (повече от 1 см) детето може да получи лошо наддаване на тегло и развитие на сърдечна недостатъчност от раждането. Децата се подлагат на операция, когато навършат пет години. Забавянето на операцията се дължи на вероятността от спонтанно затваряне на дефекта.

Отворен канал на Botall

Този проблем придружава недоносените бебета в 50% от случаите.

Ductus botallus е съд, който свързва белодробната артерия и аортата във феталния живот на бебето. След раждането се стяга.

Ако размерът на дефекта е голям, се откриват следните симптоми:

Чакаме до 6 месеца за спонтанно затваряне на канала. Ако детето над една годинаАко остане незатворен, каналът трябва да се отстрани хирургически.

При диагностициране в родилния дом на недоносените бебета се дава лекарството индометацин, което склерозира (залепва) стените на съда. Тази процедура не е ефективна при доносени новородени.

Коарктация на аортата

Тази вродена патология е свързана със стесняване главна артериятяло - аортата. В този случай се създава известна пречка за кръвния поток, която формира специфична клинична картина.

Случва се! Момиче на 13 години се оплаква от повишено кръвно налягане. При измерване на налягането на краката с тонометър, то беше значително по-ниско, отколкото на ръцете. Пулс на артериите долните крайнициедва осезаемо. Ултразвукът на сърцето разкрива коарктация на аортата. За 13 години детето нито веднъж не е изследвано за вродени дефекти.

Обикновено стеснението на аортата се открива при раждането, но може да се появи и по-късно. Такива деца дори външен видима своя особеност. Поради лошо кръвоснабдяване на долната част на тялото, те имат доста развит раменен пояс и слаби крака.

По-често се среща при момчетата. По правило коарктацията на аортата е придружена от дефект в интервентрикуларната преграда.

Нормално аортна клапаТрябва да има три клапи, но се случва да има две от раждането.

Децата с бикуспидна аортна клапа не се оплакват особено. Проблемът може да бъде, че такава клапа ще се износи по-бързо, което ще доведе до развитие на аортна недостатъчност.

Ако се развие дефицит от степен 3, това е задължително хирургическа подмянаклапа, но това може да стане до 40-50 годишна възраст.

Децата с бикуспидна аортна клапа трябва да се проследяват два пъти годишно и да се предотвратява ендокардит.

Спортно сърце

Редовната физическа активност води до промени в сърдечно-съдовата система, които се наричат ​​„атлетично сърце“.

Спортно сърцехарактеризиращ се с увеличаване на кухините на сърдечните камери и миокардната маса, но сърдечната функция остава в рамките на възрастовата норма.

Синдромът на атлетичното сърце е описан за първи път през 1899 г., когато американски лекар сравнява група скиори и хора с заседнал начин на животживот.

Промените в сърцето се появяват 2 години след редовни тренировки по 4 часа на ден, 5 дни в седмицата. Атлетичното сърце е по-често срещано сред хокеисти, спринтьори и танцьори.

Промените при интензивно физическо натоварване се дължат на икономичната работа на миокарда в покой и постигането на максимални възможности по време на спортни дейности.

Спортното сърце не изисква лечение. Децата трябва да се изследват два пъти годишно.

В предучилищна възраст поради незрялост нервна системаима нестабилна регулация на работата му, така че те се адаптират по-слабо към тежка физическа активност.

Придобити сърдечни пороци при деца

Най-честият придобит сърдечен порок е клапен порок.

Разбира се, децата с неопериран придобит дефект трябва да бъдат наблюдавани от кардиолог или терапевт през целия си живот. Вродени сърдечни дефекти при възрастни са важен проблем, което трябва да се докладва на терапевта.

Диагностика на вродени сърдечни дефекти

1. Клиничен преглед от неонатолог на детето след раждането.
2. Фетален ултразвук на сърцето. Провежда се на 22-24 седмица от бременността, където се оценяват анатомичните структури на сърцето на плода
3. На 1 месец след раждането ултразвуков сърдечен скрининг, ЕКГ.

   Повечето важен прегледпри диагностициране на здравословното състояние на плода е ултразвуков скрининг през втория триместър на бременността.

4. Оценка на наддаването на тегло при кърмачета, режим на хранене.
5. Оценка на поносимостта физическа дейност, физическа дейностдеца.
6. При изслушване на характерен сърдечен шум педиатърът насочва детето към детски кардиолог.
7. Ехография на коремни органи.

IN съвременна медицинав присъствието на необходимо оборудванепоставям диагноза вродено уврежданене е трудно.

Лечение на вродени сърдечни дефекти

Сърдечните заболявания при децата могат да бъдат излекувани хирургически. Но трябва да се помни, че не всички сърдечни дефекти трябва да бъдат оперирани, тъй като те могат да се лекуват спонтанно и отнемат време.

Определящата тактика на лечение ще бъде:

Хирургичната интервенция може да бъде минимално инвазивна или ендоваскуларна, когато достъпът се осъществява не през гръдния кош, а феморална вена. Така се затварят малки дефекти, коарктация на аортата.

Профилактика на вродени сърдечни дефекти

Тъй като това е вроден проблем, превенцията трябва да започне още в пренаталния период.

1. Избягване на тютюнопушенето токсични ефектипо време на бременност.
2. Консултация с генетик при наличие на вродени дефекти в семейството.
3. Правилното хранене очаквана майка.
4. Лечението на хронични огнища на инфекция е задължително.
5. Липсата на физическа активност влошава работата на сърдечния мускул. Необходима е ежедневна гимнастика, масажи и работа с лекар по ЛФК.
6. Бременните жени определено трябва да преминат ултразвуков скрининг. Сърдечните пороци при новородените трябва да се наблюдават от кардиолог. Ако е необходимо, е необходимо незабавно да се обърнете към кардиохирург.
7. Задължителна рехабилитация на оперирани деца, както психологическа, така и физическа, в санаториално-курортни условия. Всяка година детето трябва да бъде прегледано в кардиологична болница.

Сърдечни дефекти и ваксинации

Трябва да се помни, че е по-добре да откажете ваксинации, ако:

• развитие на сърдечна недостатъчност от 3-та степен;
• при ендокардит;
• за комплексни дефекти.

Вроденото сърдечно заболяване (CHD) е анормална структура на сърцето или неговите клапи и кръвоносни съдове. Медицината включва около 100 сърдечни патологии. Всички те изискват незабавна намеса.

UPS е един от най често срещани причинисмърт на деца под една година. Поради тази причина е важно своевременно да се разпознае патологията при плода или новороденото и да се предприемат незабавни действия.

Сърдечните заболявания при новородено изискват незабавно медицинска намеса

Причини за вродени сърдечни дефекти

Съвременната медицина все още не знае точни причинивродени дефекти в един или друг случай. Експертите са на мнение, че това е комбинация от няколко фактора:

• Хромозомни мутации на генно ниво. Те представляват около 10% от UPS.
• Вирусни инфекции, претърпели една жена по време на бременност. Те включват рубеола, токсоплазмоза, ентеровирус, грип и др. Вирусите представляват най-голяма опасност за бременната жена през първия триместър.
• сериозно хронични болестибременна, като лупус еритематозус, диабет, епилепсия и др.
• Бременната е на възраст над 35 години. Тази причина не е една от основните, но жените за това възрастова групаса изложени на риск. как напреднала възрастжени, толкова повече придобити заболявания има. Имунитет и защитни силистават по-слаби повече рисксе разболяват по време на бременност. Твърде младите родители също са изложени на риск.
• тежък екологична ситуацияв района, където живеят родителите. Това може да бъде изпускане на радиация, облъчване, силно замърсяване на въздуха с метали и други вредни веществаи т.н. Този факторне е основната причина и засяга тялото на нероденото бебе в комбинация с други.
• Използвайте мощни лекарствапо време на бременност. Те включват мощни болкоуспокояващи, хормонални и други средства. Употребата на почти всяко лекарство от бременна жена трябва да бъде съгласувано с наблюдаващия лекар.

• Пушене, пиене на алкохол и употреба на наркотици по време на бременност. Според статистиката момичетата, които пушат, са с 60% по-склонни да родят дете със сърдечен дефект. Пасивно пушенесъщо е отрицателен фактор.
• Бременност замразена или мъртво ражданеплода Може би те са резултат от сърдечна патология.
• Често вроденото сърдечно заболяване е част от друга, не по-малко сериозна патология (синдром на Даун, синдром на Марфан и др.).
• Наследствеността играе голяма роля при формирането на плода. Ако един от родителите има патология, рискът бебето да развие дефект се увеличава.

Плодът е изложен на най-голям риск между втората и седмата седмица на бременността. През тези периоди се формират основните органи, включително сърцето с неговите елементи. Почти невъзможно е да се предотврати вродено сърдечно заболяване, но рисковете могат да бъдат значително намалени.

Трябва да се извърши обстоен прегледбъдещи родители за инфекции и патологии, поведение здрав образживот през цялата бременност и три месеца преди нея, откажете се силно лекарства. Това ще избегне неблагоприятни последицив бъдеще.

Класификация на патологията

Тази статия говори за типични начини за решаване на вашите проблеми, но всеки случай е уникален! Ако искате да разберете от мен как да решите конкретния си проблем, задайте въпроса си. Това е бързо и безплатно!

Твоят въпрос:

Вашият въпрос е изпратен до експерт. Запомнете тази страница в социалните мрежи, за да следите отговорите на експерта в коментарите:

Има два вида сърдечни пороци при децата в зависимост от техните външно проявление: синьо и бяло (бледо). Те се различават по специфични характеристики:

Преглед	Син	Бяло (бледо)
Разкриващи	Главно при новородени и деца през първите няколко години от живота.	Най-често при деца юношеството. Трудно се диагностицира, тъй като почти няма външни прояви.
Характеристика	Настъпва смесване на артериална и венозна кръв.	Кръвта не се смесва, но има пречки по време на циркулацията, така че натоварването на сърцето се увеличава.
Симптоми	Задух, кашлица, загуба на тегло, повишена възбудимост, синкава кожа (цианоза), особено устните и ушите или назолабиалния триъгълник.	Долната част на детето се развива по-зле от останалата част от тялото, кожата на лицето и тялото става бледа.
Тип	Транспониране на съдове, аномалия на Ебщайн, тетралогия и триада на Фало и др.	Неправилен дренаж на белодробната вена, образуване общ атриуми дефекти на преградите между камерите на сърцето.

Според статистиката най-често срещаните видове сини пороцивключват болестта на Fallot. На снимката по-долу можете да видите една от неговите разновидности - тетралогията на Fallot.

Транспозицията е призната за най-тежката сърдечна патология страхотни съдове. Състои се от заместване на аортата и белодробната артерия, в резултат на което се нарушава белодробната и системната циркулация и кръвта престава да се обогатява с кислород. Транспозицията се лекува само когато е диагностицирана в ранните етапи на бременността, в противен случай новороденото умира преди да навърши шест месеца.

Има и друга класификация - според степента на сложност дефектите се разделят на:

• просто;
• комплекс (комбинация от две промени);
• комбинирани.

Симптоми на сърдечни заболявания

При новородени

Навременното откриване на патология ще позволи да се осигури качествено лечение на бебето.

Сърдечните заболявания при новородени често се откриват в педиатрията веднага след раждането на бебето. Това се прави с помощта на определени характерни характеристики:

• Един от основните симптоми на сърдечни заболявания при новородени е сърдечен шум. Те обаче не винаги се разпознават веднага след раждането.
• Ненормално оцветяване на кожата и лигавиците. За разлика от здрави бебетас розови бузи, дете с вродено сърдечно заболяване ще има цианотична или блед цвятлице и тяло (в зависимост от вида).
• Синьо оцветяване на кожата на лицето и тялото. Възниква поради липса на кислород в кръвта на бебето.
• Летаргия, отказ от кърма. Дете, диагностицирано с вродено сърдечно заболяване, е постоянно капризно, неспокойно или, обратно, твърде апатично.
• Повишена сърдечна честота.
• Измръзване на крайниците и суха кожа.
• Подуване на ръцете, краката и уголемяване вътрешни органи(черен дроб, далак). Тези симптоми се появяват в най-тежките случаи.
• Учестен пулс (тахикардия).
• Силен задух, който се появява дори при бездействие. Брой вдишвания здраво детев покой (сън) не надвишава числото 60.
• аритмия. Сърдечните заболявания при кърмачета често са придружени от нарушение на неговата честота или ритъм.

При деца над една година

След раждането не винаги се откриват вродени сърдечни патологии при бебе. Симптомите могат да се появят по-късно и се разпознават както физически, така и умствена изостаналоств развитие.

Детето бързо се уморява, не може да понася леки физически натоварвания, кожата става синя след спорт. Не усвоява добре учебния материал или задачите в детската градина и често е капризен. Дете със съмнение за вродено сърдечно заболяване често няма апетит и ниско телесно тегло.

Такива симптоми не винаги показват сърдечни дефекти. Въпреки това, ако се появят, е задължително да се установи причината, за да се определи режим на лечение след преглед.

Причини за придобити сърдечни пороци при деца

Придобитите дефекти възникват, когато една или повече сърдечни клапи се стесняват и кръвта спира да циркулира свободно. В резултат на това има натоварване на сърцето.

Има много причини за появата на придобити дефекти:

• най-често причината е ревматичен ендокардит - увреждане на сърдечните клапи;
• наранявания на гърдите в резултат на силен удар;
• усложнения, възникващи след сърдечна операция;
• атеросклероза - образуване на плаки по стените на кръвоносните съдове;
• дерматомиозит, лупус еритематозус, причиняващи усложнения върху сърцето;
• инфекциозният ендокардит е заболяване, при което бактериите се появяват в кръвния поток и се установяват върху сърдечните клапи.

Най-често придобитите дефекти се срещат при по-големи деца. През последните няколко години броят на хората, страдащи от придобити сърдечни заболявания, започна да намалява поради намаляване на честотата на детския ревматизъм.

Откриването на причините за придобитите сърдечни дефекти при деца е важна задача за родителите и лекарите, тъй като лечението се предписва в зависимост от тях. В повечето случаи, за да се върне детето към предишния му живот, е необходимо да се подложи на операция за смяна на сърдечните клапи.

Как се диагностицира патологията?

Някои дефекти се разпознават по време на бременност от 14 до 24 седмици. Използва се ехокардиоскопия, която се извършва с помощта на специален сензор. В този случай раждането е подложено специален контрол, а новороденото се оперира след раждането.

При новородени това показва сърдечна патология постоянна сънливост, умора, нежелание за приемане кърма. ДА СЕ външни признацидобавят се сърдечни шумове, разширяват се границите на сърцето и се нарушават неговите ритми.

За потвърждаване на диагнозата се извършват следните изследвания:

• Ултразвукова диагностика (ултразвук) разкрива неправилна структурачасти на сърцето;
• електрокардиограма показва сърдечната честота;
• ангиокардиография;
• ехокардиоскопията изследва функционирането на сърцето;
• Рентгенографията показва степента на съдова проходимост;
• измерване на налягането в сърдечните кухини.

Ако се подозира, че бебето има сърдечен дефект, трябва да се направи ехокардиография.

Лечение на вродени сърдечни дефекти при деца

Терапевтични процедури

Сърдечните заболявания при децата практически не се лекуват по консервативен начин. Терапевтичните методи подобряват състоянието, но не предотвратяват разрушаването на сърдечната структура. Този вид процедура се счита за вторична и не може напълно да излекува патологията, налична в детето. Използват се в случаите, когато поради определени показатели не е възможно извършването на операция в даден момент.

IN в редки случаи CHD при деца не изисква операция. Основното е, че детето редовно се наблюдава от кардиолог. Има вероятност дребните му дефекти да изчезнат с напредване на възрастта. Терапията се предписва за бледи дефекти, при условие че болестта не прогресира и не е животозастрашаваща.

Хирургическа интервенция

В по-голямата част от случаите операцията позволява на бебето да стане здраво и да се отърве от болестта. Успешният резултат зависи от скоростта на реакция. Колкото по-рано се постави диагнозата вродено сърдечно заболяване, толкова по-лесно ще бъде работата на специалистите с него.

Операциите за отстраняване на сърдечни дефекти са от отворен и затворен тип. В първия случай хирурзите отварят самото сърце, а във втория - неговите съдове.

Най-често кардиохирурзите извършват операция на отворено сърце, спирайки го за известно време и свързвайки специално устройство. Видът на операцията зависи от вида на патологията: лигиране или разделяне на съда, поставяне на пластир между сърдечните камери, катетеризация за разширяване на стеснените съдове, отстраняване на част от аортата, преместване на сърдечните клапи и инсталиране на протеза върху съдовете. При сложни вродени сърдечни дефекти се извършват повторни операции. Понякога между тях минават няколко години.

След хирургична интервенцияЗдравето на бебето зависи от по-нататъшните координирани действия на родителите и лекарите. Това са редовни пътувания до лечебно заведениеза преглед на детето при кардиолог и рехабилитационни мерки: балансирана диетаи здравословен начин на живот, подпомагане на имунитета и ходене свеж въздух, ограничение при тежка физическа работа.

Лечението на сърдечни заболявания чрез операция е скъпо, операцията струва стотици хиляди рубли. Операцията в Европа ще струва още повече. В Русия има няколко фондации, които събират пари в помощ на родители на болни деца.

Профилактика на вродени сърдечни заболявания

Съвременната медицина не може по никакъв начин да повлияе на формирането на органите, включително сърцето, на нероденото дете. Днес не е възможно да се коригира развитието на плода. В тази връзка профилактиката на сърдечните аномалии включва пълен преглед на бъдещите родители преди зачеването. Бременната жена трябва да премахне лошите навици от живота си: алкохол, тютюнопушене и т.н., да преразгледа работния си график и да бъде по-малко нервна. Това ще намали шанса за раждане на бебе със сърдечен дефект. Три месеца преди очакваното зачеване също трябва да забравите лоши навици.

Бъдещата майка е длъжна да води здравословен начин на живот

Необходимо е да се проучи родословието, за да се определи дали роднините имат вродени сърдечни дефекти. Патологията може да бъде наследена. Ако в семейството е имало вродено сърдечно заболяване, най-вероятно детето също ще го има. В този случай ще е необходимо особено внимателно наблюдение на състоянието на бременната жена. Преди да планирате зачеване, е необходимо да запомните дали бъдещата майка е имала рубеола и ако не, дали е ваксинирана. Инфекцията може да причини анормално образуване на сърце в плода.

Бъдещата майка трябва да се подложи на ултразвук в срока, определен от лекаря. Ултразвукът може да разкрие ранни стадиисърдечна аномалия в плода, което ще ви позволи да приемете спешни мерки. Раждането на такова дете се наблюдава от кардиолози. Ако е необходимо, новороденото ще бъде подложено на незабавна операция.

Ако бременната жена има сърдечни проблеми, тя трябва да уведоми лекаря си за това при първата среща. Ще се приемат раждания медицинско отделениесъс сърдечна хирургия.

Какво представлява вроденото сърдечно заболяване?

Вроден сърдечен дефект (CHD) е анатомични променисърдечни структури. ИБС се среща при 8-10 от 1000 деца. IN последните годинитази цифра нараства (главно поради подобрената диагностика и съответно увеличаването на честотата на случаите на разпознаване на вродени сърдечни заболявания).

Сърдечните дефекти са много разнообразни. Има дефекти от "син" тип (придружен от цианоза или цианоза) и "блед" тип (бледа кожа). По-опасни са дефектите от "синия" тип, тъй като те са придружени от намаляване на насищането на кръвта с кислород. Примери за дефекти от „син“ тип са: тежки заболяваниякато тетралогия на Фало 1 , транспозиция на големите съдове 2 , белодробна атрезия 3 , и дефекти от “блед” тип - дефект на предсърдната преграда, дефект на камерната преграда 4 и други.

Дефектите също се разделят на дуктусно-зависими (от лат. дуктус- канал, т.е. компенсиран от открития дуктус артериозус) и независим от дуктус (в този случай откритият артериален дуктус, напротив, пречи на циркулаторната компенсация). Първият включва, например, тетралогията на Fallot, вторият - дефект на камерната преграда. Връзката между вроденото сърдечно заболяване и отворения дуктус артериозус определя прогнозата и времето за развитие на декомпенсация (неуспех). защитни механизми) и принципи на лечение.

В допълнение, вроденото сърдечно заболяване включва така наречените клапни дефекти - патология на аортната клапа и белодробната клапа 5 . Дефекти на клапанитеможе да бъде свързано с недоразвитие на клапните клапи или с тяхното залепване в резултат на вътрематочно възпалителен процес. Такива състояния могат да бъдат коригирани чрез нежни операции, когато инструментите се довеждат до клапата през големи съдове, вливащи се в сърцето, тоест без да се разрязва самото сърце.

Какви са причините за вродено сърдечно заболяване?

Образуването на сърцето става между 2 и 8 седмица от бременността и през този период се развиват дефекти. Те могат да бъдат наследствени или да възникнат под влияние негативни фактори. Понякога вродените сърдечни дефекти се комбинират с малформации на други органи, като са част от някои наследствени синдроми (алкохолен синдромплода, синдром на Даун и др.).

Жените, изложени на риск от раждане на дете с вродено сърдечно заболяване, включват:

• с анамнеза за спонтанни аборти (спонтанни аборти) и мъртвородени;
• над 35 години;
• пуши и пие алкохол по време на бременност;
• в семейства, в които се отбелязва вродено сърдечно заболяване наследствено заболяване, т.е. те самите или техните роднини имат вродено сърдечно заболяване; това включва и случаи на мъртвородени деца в семейството и други аномалии;
• живеещи в екологично неблагоприятни райони;
• претърпени по време на бременност инфекциозни заболявания(особено рубеола);
• които са използвали определени лекарства по време на бременност, като сулфонамиди, някои антибиотици, аспирин.

Пренатална диагностика на вродени сърдечни заболявания

Трудно е да се надцени значението на пренаталната (т.е. пренаталната) диагностика на вродени сърдечни заболявания. Въпреки че много дефекти могат да бъдат радикално лекувани хирургически в първите дни от живота, а някои изобщо не изискват хирургическа интервенция, има редица ситуации, когато детето ще трябва голям бройживотоспасяващи операции до сърдечна трансплантация. Такова дете се оказва буквално приковано към болничното легло, растежът и развитието му са нарушени, социалната адаптация е ограничена.

За щастие е възможно да се предвиди раждането на дете с вродено сърдечно заболяване. За това всяка женатрябва да започне от 14-та седмица на бременността ултразвуково изследванеплода За съжаление, информативността на този метод зависи от квалификацията на лекаря, който извършва изследването. Не всеки специалист по ултразвук предродилна клиникав състояние да разпознае вродено сърдечно заболяване и още повече неговия вид. Той обаче е длъжен да го подозира по съответните признаци и при най-малко съмнение, както и ако жената принадлежи към една или повече от описаните по-горе рискови групи, да насочи бременната към специализирано заведение, чиито лекари са специално се занимава с диагностика вродени заболяваниясърца.

Когато се открие вродено сърдечно заболяване в плода, родителите получават информация за очакваната жизнеспособност на детето, тежестта на неговата патология и предстоящото лечение. В тази ситуация жената има възможност да прекъсне бременността. Ако тя реши да роди това дете, раждането става в специализирана болница под строгото наблюдение на специалисти, а детето се оперира в минимални срокове. Освен това в някои случаи, дори преди раждането, майката започва да приема определени лекарства, които, прониквайки през плацентарната бариера на бебето, ще „поддържат“ кръвоносната му система до раждането.

Какво позволява на лекаря да подозира вродено сърдечно заболяване при новородено?

Има редица признаци, които веднага или няколко дни след раждането подсказват, че детето има вродено сърдечно заболяване.

1. Сърдечни шумове, които възникват, когато нормалният кръвен поток е нарушен (кръвта или преминава през необичайни отвори, или среща стеснения по пътя си, или променя посоката си) - т.е. разликите в налягането се образуват между кухините на сърцето и вместо линейни кръвен поток, образуват се турбулентни (вихрови) потоци. Въпреки това, при деца в първите дни от живота, шумовете не са надежден знак UPS. Поради високото белодробно съпротивление през този период налягането във всички кухини на сърцето остава същото и кръвта тече през тях гладко, без да създава шум. Лекарят може да чуе шумове само на 2-3 дни, но дори и тогава те не могат да се считат за абсолютен признак на патология, ако си спомним наличието на фетални съобщения. По този начин, докато при възрастен сърдечните шумове почти винаги показват наличието на патология, при новородени те стават диагностично значими само в комбинация с други клинични прояви. Все пак дете с шум трябва да се наблюдава. Ако шумът остане след 4-5 дни, лекарят може да подозира вродено сърдечно заболяване.
2. Цианоза или посиняване на кожата.В зависимост от вида на дефекта кръвта е повече или по-малко обеднена на кислород, което създава характерния цвят на кожата. Цианозата е проява не само на патология на сърцето и кръвоносните съдове. Среща се и при заболявания на дихателната система и централната нервна система. Има редица диагностични техники за определяне на произхода на цианозата.
3. Сърдечна недостатъчност.Сърдечната недостатъчност е състояние, което възниква поради намаляване на помпената функция на сърцето. Кръвта стагнира във венозното легло и артериалното кръвоснабдяване на органите и тъканите намалява. При вродено сърдечно заболяване причината за сърдечната недостатъчност е претоварването различни отделиабнормен сърдечен кръвоток. Доста трудно е да се разпознае наличието на сърдечна недостатъчност при новородено, тъй като такива класически признаци като увеличаване на сърдечната честота, дихателна честота, уголемяване на черния дроб и подуване обикновено са характерни за състоянието на новороденото. Само когато са прекомерно изразени, тези симптоми могат да бъдат признаци на сърдечна недостатъчност.
4. спазъм периферни съдове. Обикновено спазъмът на периферните съдове се проявява чрез бледност и студенина на крайниците и върха на носа. Развива се като компенсаторна реакция при сърдечна недостатъчност.
5. Нарушения в характеристиките на електрическата активност на сърцето (ритъм и проводимост).Лекарят може да ги определи или чрез аускултация (използвайки фонендоскоп), или чрез електрокардиограма.

Какво може да позволи на родителите да подозират, че детето им има вродено сърдечно заболяване?

Тежките сърдечни пороци обикновено се разпознават още в родилния дом. Въпреки това, ако патологията не е очевидна, детето може да бъде изписано у дома. Какво могат да забележат родителите? Ако детето е летаргично, суче лошо, често плюе, посинява при плач или по време на хранене и пулсът му е над 150 удара/мин, то непременно трябва да уведомите педиатъра за това.

Как се потвърждава диагнозата вродено сърдечно заболяване?

Ако лекарят подозира, че детето има сърдечен дефект, основният метод инструментална диагностикае ехографиясърца, или ехокардиограма. Лекарят ще види на монитора си анатомична структурасърце, дебелина на стените и преградите му, размер на сърдечните камери, местоположение големи съдове. В допълнение, ултразвукът ви позволява да определите интензивността и посоката на интракардиалния кръвен поток.

В допълнение към ултразвука, дете със съмнение за вродено сърдечно заболяване ще бъде подложено електрокардиограма. Това ще ви позволи да определите наличието на нарушения на ритъма и проводимостта, претоварване на всички части на сърцето и други параметри на неговата работа.

Фонокардиограма(PCG) ви позволява да записвате сърдечни шумове с висока степен на точност, но се използва по-рядко.

За съжаление, с помощта на тези техники не винаги може да се постави точна диагноза на вродено сърдечно заболяване. В такива случаи, за да изясните диагнозата, трябва да прибегнете до помощ инвазивни методипрегледи, които включват трансвенозно и трансартериално сондиране. Същността на техниката е, че в сърцето и големите съдове се вкарва катетър, с помощта на който се измерва налягането в кухините на сърцето и се инжектира специално рентгеноконтрастно вещество. По това време рентгеновите лъчи се записват на филм, което води до детайлно изображение. вътрешна структурасърцето и големите съдове.

Вроденото сърдечно заболяване не е смъртна присъда!

Вродени дефектисърцата се лекуват предимно хирургично. Повечето вродени сърдечни заболявания се оперират в първите дни от живота на детето и в по-нататъшния растеж и развитие детето не се различава от другите деца. За да се извърши сърдечна операция, то трябва да бъде спряно. За да направите това, при условия на интравенозно или инхалационна анестезияпациентът е свързан към кардиопулмонален байпас (ACB). По време на операцията АИК поема функцията на белите дробове и сърцето, т.е. обогатява кръвта с кислород и я разпределя в тялото до всички органи, което им позволява да функционират нормално по време на сърдечна операция. Алтернативен методе дълбоко охлаждане на тялото (задълбочена хипотермична защита - UHZ), по време на което нуждата на органите от кислород се намалява няколко пъти, което също прави възможно спирането на сърцето и извършването на основния етап от операцията.

Въпреки това, не винаги е възможно да се произвежда радикална корекциядефект, като в този случай първо се извършва палиативна (облекчаваща) операция, а след това серия от интервенции до пълното отстраняване на дефекта. Колкото по-рано е извършена операцията, толкова по-големи са шансовете на детето пълноценен животи развитие. Често има случаи, когато радикална операция, извършена в най-кратки срокове, ви позволява да забравите завинаги за съществуването на дефекта. Относно лечение с лекарства, целта му е да елиминира не самите дефекти, а техните усложнения: ритъмни и проводни нарушения, сърдечна недостатъчност, недохранване на органи и тъкани. След операцията на детето ще бъде препоръчано общо възстановително лечение и защитен режимсъс задължителни диспансерно наблюдение. В по-късна възраст такива деца не трябва да посещават спортни клубове или уроци в училище. физическа културате трябва да бъдат освободени от конкуренция.

Характеристики на кръвообращението на плода и новороденото

Плацентарно кръвообращение. Докато е в утробата, плодът не диша самостоятелно и белите му дробове не функционират. Наситената с кислород кръв идва при него от майката през пъпната връв в така наречения ductus venosus, откъдето навлиза в дясното предсърдие през съдовата система. Между дясното и лявото предсърдие на плода има отвор - овален прозорец, през който кръвта навлиза в лявото предсърдие, от него в лявата камера и след това в аортата, от която клоните на кръвоносните съдове се простират до всички части на плода. тялото и органите на плода.

Така кръвта заобикаля белодробната артерия, без да участва в белодробното кръвообращение, чиято функция при възрастните е да насища кръвта с кислород в белите дробове. При плода кръвта все още навлиза в белите дробове през отворения ductus arteriosus, който свързва аортата с белодробната артерия.

Дуктус венозус, овален отвор и дуктус артериозус принадлежат към така наречените фетални комуникации, т.е. присъстват само в плода.

Веднага след като акушерът пререже пъпната връв, кръвообращението на плода се променя радикално.

Началото на функционирането на белодробната циркулация. С първото вдишване на детето белите му дробове се разширяват и белодробното съпротивление (налягането в белодробната съдова система) спада, създавайки условия за кръвоснабдяване на белите дробове, тоест белодробното кръвообращение. Феталните съобщения губят своите функционално значениеи постепенно се обрастват (дуктус венозус - до един месец от живота, форамен овале и дуктус артериозус - до 2-3 месеца). Ако феталните съобщения продължат да функционират след гореспоменатите периоди, това се счита за наличие на вроден сърдечен дефект.

1 Този дефект включва четири елемента (оттук и тетрадата): стеноза (стеснение) на белодробната артерия, дефект на камерната преграда, хипертрофия (разширяване) на дясната камера, декстрапозиция на аортата (изместване на устието на аортата надясно).

2 Транспозицията на големите съдове е един от най-сложните и тежки „сини” сърдечни пороци. Отличава се с голямо разнообразие от анатомични варианти, допълнителни аномалии и ранно развиваща се сърдечна недостатъчност.

3 Белодробна атрезия е липсата на лумен или отвор на нивото на белодробните клапи.

4 Това е най-често срещаното вродено сърдечно заболяване (26% от всички вродени сърдечни заболявания). При това заболяване има постоянна комуникация между лявата и дясната камера чрез дефект в интервентрикуларната преграда. Може да има дефекти на камерната преграда единиченили многократни, са локализирани във всяка част на преградата. В този случай има постоянно изтичане на кръв отляво надясно или отдясно наляво. Посоката на изтичане зависи от това къде съпротивлението е по-голямо - в системния (вляво) или в белодробния (вдясно) кръвоток. Клинични проявлениядефект и прогнозата зависят от големината на изхвърлянето. Малките дефекти понякога не изискват лечение; големите могат да бъдат коригирани само хирургически, обикновено при изкуствено кръвообращение.

Вродените сърдечни дефекти са всичко дефекти на сърдечната клапа и септума, които са възникнали в утробата още преди бебето да се роди. Класическите сърдечни пороци включват и вродени пороци коронарни съдове. Честота вродени сърдечни дефектидоста висока и се среща при 1% от всички новородени.

Честота на избрани вродени сърдечни дефекти

Честотата на отделните сърдечни пороци все още е доминираща, което се отразява в следните числа:

• 31% дефект на камерната преграда
• 5 - 8% стеноза на аортния провлак
• 7% дефект на предсърдната преграда
• 7% открит дуктус артериозус
• 7% стеноза на белодробна клапа
• 3 - 6% стеноза на аортна клапа
• 5,5% Тетралогия на Фало

Дефект на предсърдната преградаТова е преградата между дясното и лявото предсърдие, която остава отворена след раждането. Поради повишеното налягане в лявото предсърдие, наситената с кислород кръв навлиза и в дясното предсърдие. В природата има дефект на междупредсърдната преграда, той се нарича Боталов канал (Ductus Botalli). Наблюдава се при всички кърмачета по време на вътрематочно развитиеи служи като заобиколно решение поради белите дробове, които все още не функционират. При кърмачета каналът на Botall не е патология, а е нормален физиологично развитиеи започва да се затваря едва след раждането им.

До често срещани вродени патологиисърца също важи дефект на камерната преграда. При тази патология разделителната преграда между дясната и лявата камера на сърцето остава незатворена и по този начин кръвта тече от лявата камера към дясната. В зависимост от размера на дупката може да има недостиг на кислород или задух.

Допълнителни патологии на сърцето са свързани с големи кръвоносни съдове, напускащи сърцето. Например, аортата и белодробната артерия могат да бъдат смесени. В тази връзка в тялото навлиза само кръв с ниско съдържание на кислород, което е несъвместимо с живота. Стеноза (стеснение) в областта белодробна клапаили аортна дъга също са чести. Т.нар тетралогия на Фалопредставлява незабавна наличност четири груписърдечни пороци - дефект на камерната преграда, клапна стеноза белодробен ствол, уголемяване на дясната камера и аномалия на аортата (изместване на отвора). Като цяло се счита: Колкото по-сложен е сърдечният дефект, толкова по-вероятно е сърдечната операция да е единственият метод на лечение..

Научете повече за някои сърдечни дефекти

Сърдечните дефекти не винаги се диагностицират при раждането. Най-често симптомите се появяват през целия живот. Само в редки случаи симптомите са толкова тежки, че сърдечен дефект се диагностицира по време на бременност или през първите седмици от живота. В такива случаи, като правило, се засягат белодробната артерия и белодробната клапа. Притокът на кръв от дясната камера към белия дроб е възпрепятстван, което може да причини симптоми недостиг на кислород.

а) Белодробна атрезия

За този вид сърдечен порок говорим, когато платната на клапната клапа не се отварят или не са достатъчно оформени. В резултат на това кръвта не може да тече от дясната камера към белодробната артерия. Това означава, че кръвта не тече през белите дробове и не може да бъде обогатена с кислород.

б) Стеноза на белодробната клапа

Стенозата на белодробната клапа също е дефект на платната на белодробната клапа. В този случай клапите не се отварят напълно, като по този начин предотвратяват изтичането на кръв. Поради полученото стесняване, сърцето трябва да увеличи налягането, за да изпомпва кръв към белите дробове.

в) Тетралогия на Фало

Клиничната картина на този вроден сърдечен дефект е много сложна и се състои основно от четири различни сърдечни дефекта, които се появяват едновременно. От една страна, това е изразена стеноза на белодробната клапа, дефект на камерната преграда - дупка в стената между лявата и дясната камера на сърцето. Поради стеноза на белодробната клапа в дясната камера, високо кръвно налягане, което води до постоянен приток на кръв през отвора в стената между лявата и дясната камера на сърцето (VSD). Получената смесена кръв с ниско съдържание на кислород причинява симптоми на кислороден дефицит (хипоксия) в голям кръгкръвообръщение От друга страна, тетралогията на Fallot се характеризира с допълнителна аномалия на аортата, която възпрепятства изтичането на кръв от сърцето.

г) Транспозиция на големите съдове

В 5% от всички случаи възниква много сложен вроден сърдечен порок - т. нар. транспозиция на големите съдове (гл. кръвоносни съдовесърца). Представлява неправилно разположение на аортата и белодробната артерия спрямо вентрикулите на сърцето. В този случай аортата идва от дясната камера на сърцето, а белодробната артерия - от лявата. В резултат на това наситената с кислород кръв не навлиза в тялото; фатален изход, изискващ незабавна операция за спасяване живота на новороденото.

Дефекти на сърдечната преграда

Не е необичайно децата да се раждат със септални дефекти. Дупките в стената на атриума или вентрикула, които водят до образуването на смесена кръв, могат да бъдат с различни размери. Концепцията за смесена кръв се отнася до смесването на кръв с ниско съдържание на кислород, която е преминала през кръвообращението с богата на кислород кръв от белите дробове през дупка (дефект) в преградата на сърцето. Резултатът е кръв с по-ниско от нормалното съдържание на кислород. В зависимост от размера на дупката в преградата, те се появяват повече или по-малко ярко тежки симптоми. Ако дупката е много голяма, тогава кръвта е много ниско нивокислород и се нарушава процеса на снабдяване на организма с кислород.

Този сърдечен порок се забелязва по променения, синкав цвят на кожата и по намаляващата физическа издръжливост на детето. Този сърдечен порок се забелязва по променения, синкав цвят на кожата и по намаляващата физическа издръжливост на детето. В такива случаи, когато е необходимо да се затвори дупка в преградата на сърцето, само сърдечната хирургия ще дойде на помощ. Малки дупки в преградата на сърцето, поради леки симптоми, остават незабелязани в продължение на много години. Често сърдечен дефект се открива чрез ЕКГ, сърдечна катетеризация или други образни методи. Повечето подходящ методЛекарят ще обсъди лечението с вас, родителите на детето. Освен това не всеки сърдечен дефект изисква спешна хирургическа намеса.

В много случаи е достатъчно да се наблюдават малки дупки в преградата на сърцето с помощта на ЕКГ, т.к При бебета и деца отворът между дясната и лявата камера се затваря без лекарска намеса. Ако дупката не се затвори с времето, съществува риск от развитие сериозни усложнения, например възпаление, аритмии, заболяване на сърдечната клапа или необратими променив белите дробове.

Вродени сърдечни дефекти при юноши

С израстването на детето могат да се появят нови сърдечни пороци – комбинация от вече коригиран вроден порок и възникнал нов. В тази връзка децата, изложени на хирургическа корекциясърдечните дефекти често се налагат по-късно повторна операцияна сърцето. За да се избегнат белези и повтарящ се стрес върху тялото и психиката на детето, в съвременната медицина операциите за коригиране на ASD (дефект на предсърдната преграда) обикновено се извършват минимално инвазивно. Според проучването, когато по-сложните сърдечни дефекти се елиминират в ранна детска възраст, по-нататъчно развитиеРазвитието на детето беше абсолютно нормално.

Симптоми на вродени сърдечни дефекти

Редица симптоми могат да показват вроден сърдечен дефект. Често, когато се появят симптоми, родителите първо се обръщат към своя педиатър. Как можете да разпознаете евентуален сърдечен дефект при дете?

Основната причина за симптоми на сърдечни дефекти е липсата на кислород. Външно това се проявява чрез синкаво оцветяване (цианоза) на кожата, устните и нокътното легло. Заедно с това понякога могат да се появят симптоми като учестено или затруднено дишане, задух, тахикардия и подуване на краката, глезените или корема.

Диагностика и лечение на вродени сърдечни пороци

Целият спектър от вродени сърдечни дефекти включва леки дефекти, които са само малка степензасягат сърдечно-съдовата система и много сериозни сърдечни дефекти, които без необходима терапиявече в ранна възрастводят до смърт. По принцип децата с умерени и тежки сърдечни дефекти, които не са подложени на подходяща операция, не могат да очакват нормална продължителност на живота. Благодарение на подобрените диагностични методи, днес сърдечните дефекти се откриват още през първата година от живота на детето. Въпреки това, особено тежките сърдечни дефекти, придружени от влошаване на доставката на кислород, имат много силна Отрицателно влияниевърху здравето на детето и изискват незабавно лечение.

Днес изглежда възможно да се идентифицират вродени сърдечни дефекти и съдови малформации чрез пренатална диагностика. Пренаталната диагноза обаче, ако се открие тежък сърдечен дефект, не служи като основание за прекъсване на бременността. По-скоро има за цел да осигури оптимално медицински грижибебе след раждането.

Много вродени сърдечни дефекти причиняват силни сърдечни шумове, защото... поради стеснение или дефект на сърдечните клапи се появява турбуленция в кръвния поток или шунт. Много просто, такива шумове могат да бъдат чути със стетоскоп. В зависимост от характера на сърдечния шум специалистите могат да установят причината за него.

Освен това електрокардиограмата или накратко ЕКГ играе важна роля при диагностицирането на вродени сърдечни дефекти. Чрез отклоняване на сърдечните токове лекарят може преди всичко да идентифицира нарушен сърдечен ритъм (аритмия), както и да определи размера на сърцето и местоположението на неговите камери.

Досега най-много важен метод диагностичен прегледвсе още е ехокардиография. Това ултразвуково сканиране изобразява точно сърцето и всичките му структури. По този начин е възможно да се видят почти всички видове сърдечни дефекти. Заедно с това ехокардиографията ви позволява да изследвате функцията на сърцето, както и да определите състоянието на отделните части на сърцето. Този метод се използва при всяко съмнение за вродено сърдечно заболяване. Той е абсолютно безболезнен, не крие никакъв риск и е много щадящ метод, поради което се използва за диагностика на сърдечни пороци при деца.

Допълнителни, често по-специализирани, тестове се извършват в зависимост от специфичния тип подозрителен сърдечен дефект. За още точна диагнозасърдечно заболяване, има възможност за сърдечна катетеризация, по време на която може незабавно да се извърши минимално инвазивна интервенция, например на сърдечните клапи. Освен това има и други образни методи: ядрено-магнитен резонанс (MRI) и компютърна томография (CT).

Всички интервенции, извършвани с цел лечение, отворена кардиохирургия или минимално инвазивни чрез сърдечен катетър, имат една цел - корекция на вродени сърдечни дефекти (дупки, шънтове). Наред с това добре се повлияват от лечение стеснения, т. нар. стенози, извършва се и реконструкция на сърдечни клапи. По този начин се възстановява пълната или постепенно работа на болното сърце.

Хирургия на сложни сърдечни пороци

При наличието на много сложен сърдечен порок простата корекция често не е достатъчна. В такива случаи са необходими няколко поетапни операции за стабилизиране на състоянието на пациента и увеличаване на продължителността на живота му. Повечето важна задачаВ същото време лекарите осигуряват кръвоснабдяването на тялото и белите дробове. В повечето случаи лекарите изкуствено създават смесена кръв, като по този начин осигуряват поне минимално снабдяване на тялото с кислород - в някои случаи заобикаляйки сърцето. Кръвта с ниско съдържание на кислород от вените веднага се изпраща в белодробната артерия, където се обогатява с кислород. По този начин се разтоварва сърцето и се подобрява кръвообращението, което има благоприятен ефект при сърдечни аритмии (аритмия) и по този начин увеличава продължителността на живота на пациента.

Транспониране на големите съдове

Особено предизвикателна задачаСред тежките сърдечни пороци е транспозицията на големите съдове. Артерията, водеща до белия дроб, се намира при такива деца на мястото на аортата, а аортата от своя страна преминава в белия дроб. При това разположение на кръвоносните съдове по същество е невъзможно кръвта, обогатена с кислород, да навлезе в тялото. При липса на екстремни важна операция, новородените с този сърдечен порок умират няколко дни след раждането. В първите дни от живота на бебето обменът на кислород се осъществява през постнаталните отвори в сърцето, които все още не са затворени. Ето защо операцията трябва да се извърши в първите дни от живота на бебето. По време на тази операция хирурзите разединяват аортата и белодробната артерия, разменят ги и ги зашиват на желаното място.

Възможно ли е да се предотврати вродено сърдечно заболяване?

Днес е наистина известен цяла линиярискови фактори, които могат да имат отрицателно въздействие върху развиващо се сърце. На първо място, подобни рискови фактори трябва да се избягват. Особено момичетата трябва да бъдат ваксинирани срещу рубеола, за да се предотвратят да се разболеят по-късно по време на бременност. Ако трябва да приемате лекарства по време на бременност, не забравяйте да се консултирате с Вашия лекар, преди да ги приемете. Лекарствата, които могат да представляват риск, също включват лекарства без рецепта и витамини. И разбира се, никакъв алкохол и никотин по време на бременност и след раждане (по време на кърмене).

Особено важно е бъдещата майка да посещава всички предписани профилактични прегледи за бременни жени. При такива редовни прегледи е възможно да се открият сърдечни дефекти още преди раждането на детето. За тази цел се извършва задълбочено изследване на сърцето на бебето в утробата с помощта на ултразвук. Вероятността за откриване зависи от опита на лекаря и качеството на ултразвуковия апарат. възможен пороксърцето на неродено дете.