Лекарство. Кърмене

ИНХАЛАЦИОННАТА АНЕСТЕЗИЯ е вид обща анестезия, осигурена от газообразни или летливи анестетици, навлизащи в тялото през дихателните пътища.

Желани ефекти от анестезията Седация Амнезия Аналгезия Неподвижност в отговор на болезнена стимулация Мускулна релаксация

Какво е обща анестезия Амнезия (хипнотичен компонент) Аналгезия Акинезия (неподвижност) Автономен рефлексен контрол (Snow, Guedel 1937, Eger 2006) Концепция Perouansky, 2011: Амнезия Акинезия Хипнотичен компонент Eger и Soner, 2006: Амнезия Неподвижност Елиминиран сън (пример кетамин) и хемодинамичен контрол (умерената тахикардия се понася нормално, всичко може да се изравни с вазоактивни лекарства)

Концепцията за многокомпонентна анестезия Протезиране на жизнените функции Мониторинг Аналгезия Хипнотичен компонент Миорелаксация

Концепция за обща анестезия – определяне на клинични цели Stansky and Shafer, 2005 Потискане на реакцията към вербални стимули Потискане на моторния отговор към травматични стимули Потискане на хемодинамичния отговор към трахеална интубация От тази гледна точка инхалационните анестетици са истински анестетици

Обща анестезия - възможности на AI Изключване на съзнанието - ниво на базалните ганглии, мозъчната кора, разпадане на сигнали в централната нервна система Амнезия - ефекти върху различни области Анестезия - болка (СЗО) = е неприятно сетивно или емоционално усещане, свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите, което може да бъде описано в момента на възникване на това увреждане. По време на операцията ноцицептивните пътища се активират, но няма усещане за болка (пациентът е в безсъзнание). Контролът на БОЛКАТА е уместен след възстановяване от анестезия Неподвижност на пациента - липса на двигателен отговор на болезнен стимул - осъществява се на ниво гръбначен мозък Липса на хемодинамични реакции

Инхалационна анестезия Предимства Недостатъци ØБезболезнено въвеждане в анестезия ØДобър контрол на дълбочината на анестезия ØНиска заплаха за поддържане на съзнание по време на анестезия ØПредсказуемо бързо възстановяване от анестезия ØМощна обща анестетична активност на лекарството ØБързо събуждане и възможност за ранно активиране на пациентите ØНамалена употреба на опиоиди, мускул релаксанти и по-бързо възстановяване на стомашно-чревната функция ØСравнително бавна индукция ØПроблеми на етапа на възбуда ØОпасност от развитие на обструкция на дихателните пътища ØВисока цена (при използване на традиционна анестезия с висок газов поток) ØЗамърсяване на въздуха в операционната зала

Основното предимство на използването на AIs е възможността за контролиране на всички етапи от анестезията. AIs са показани за въвеждане (особено при прогнозирана трудна интубация, при пациенти със затлъстяване, съпътстваща патология и обременена алергична анамнеза, в педиатричната практика) и поддържане на анестезия по време на продължителни операции като част от обща комбинирана анестезия. Абсолютно противопоказание за употребата на AI е фактът на злокачествена хипертермия и анамнеза за нежелани (предимно алергични) реакции. Относително противопоказание са краткосрочни хирургични интервенции, когато ИИ се използва в отворена дихателна верига със самостоятелно дишане на пациента или в полузатворена верига с механична вентилация при условия на висок газов поток, който не уврежда пациента , но значително оскъпява анестезията.

ИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ - ЕТЕР Диетиловият етер е синтезиран през 8 век след Христа. д. Арабският философ Джабир ибн Хайям в Европа е получен през 13-ти (1275) век от алхимика Раймонд Лулиус през 1523 г. - Парацелз открива аналгетичните му свойства 1540 г. - отново синтезиран от Кордус и включен в Европейската фармакопея Уилям Е. Кларк, студент по медицина от Рочестър (САЩ) през януари 1842 г. е първият, който използва етер за анестезия по време на операция (екстракция на зъб). Няколко месеца по-късно, на 30 май 1842 г., хирургът Крофорд Уилямсън Лонг (САЩ) използва етер за анестезия при отстраняване на два малки тумора на шията на пациент, който се страхува от болка, но това става известно едва през 1952 г. . Мортън, зъболекар, който получава дипломата си през 1844 г. по съвет на химика Джаксън, използва етер първо в експеримент върху куче, след това върху себе си, след това в практиката си от 1 август до 30 септември А. Е. Карелов, Санкт Петербург MAPO 1846 г. .

Исторически дати за анестезия 16 октомври 1846 г. Уилям Мортън - първа публична демонстрация на обща анестезия с етер Уилям Томас Грийн Мортън (1819 -1868)

История на инхалационната анестезия - хлороформ Хлороформът е получен за първи път независимо през 1831 г. като каучуков разтворител от Самуел Гутри, след това от Юстус фон Либих и Южен Субейран. Формулата на хлороформа е създадена от френския химик Дюма. Той също така излезе с името "хлороформ" през 1834 г., поради свойството на това съединение да образува мравчена киселина при хидролиза (лат. formica се превежда като "мравка"). В клиничната практика хлороформът е използван за първи път като обща анестезия от Холмс Кут през 1847 г. и е въведен в широката практика от акушер Джеймс Симпсън, който използва хлороформ за намаляване на болката по време на раждане. В Русия методът за производство на медицински хлороформ е предложен от учения Борис Збарски през 1916 г., когато той живее в Урал в село Всеволодо-Вилва в района на Перм.

Джеймс Йънг Симпсън (Джеймс Юонг Симпсън, 1811–1870) На 10 ноември 1847 г. на среща на Медико-хирургичното общество в Единбург J. Y. Симпсън прави публично съобщение за откриването на нов анестетик - хлороформ. В същото време той е първият, който успешно използва хлороформ за анестезия на раждането (на 21 ноември 1847 г. е публикувана статията „За нов анестетик, по-ефективен от серен етер“).

Азотният оксид (N 2 O) е синтезиран през 1772 г. от Джоузеф Пристли. Хъмфри Дейви (1778 -1829) експериментира с N 2 O върху себе си в Пневматичния институт на Томас Бедоу. През 1800 г. е публикувано есето на сър Дейви, посветено на собствените му чувства от въздействието на N 2 O (смеещ се газ). В допълнение, той повече от веднъж изразява идеята за използване на N 2 O като аналгезия по време на различни хирургични процедури („... азотният оксид, очевидно, заедно с други свойства, има способността да премахва болката, може да бъде успешно използван при хирургически операции..." .. За първи път е използван като анестетик от Гарднър Колтън и Хорас Уелс (за изваждане на зъби) през 1844 г., Едмънд Андрюс през 1868 г. го използва в смес с кислород (20%) след първата регистрирана смърт по време на анестезия с чист азотен оксид.

Американският зъболекар Хорас Уелс (1815 -1848) през 1844 г. случайно присъства на демонстрация на ефекта от вдишването на N 2 O, организирана от Гарднър Колтън. Уелс обърна внимание на абсолютната нечувствителност на пациента към болка в увредения крак. През 1847 г. е публикувана книгата му „Историята на откриването на използването на азотен оксид, етер и други течности в хирургически операции“.

Второ поколение инхалационни анестетици През 1894 и 1923 г. имаше до голяма степен случайно въвеждане в практиката на хлороетил и етилен.Циклопропанът беше синтезиран през 1929 г. и въведен в клиничната практика през 1934 г. Всички инхалационни анестетици от този период бяха експлозивни с изключение на хлороформа, имат хепатотоксичност и кардиотоксичност, което ограничава употребата им в клиничната практика

Ерата на флуорираните анестетици Малко след Втората световна война започва производството на халогенирани анестетици През 1954 г. е синтезиран флуроксен, първият халогениран инхалационен анестетик През 1956 г. се появява халотан През 1960 г. се появява метоксифлуран През 1963-1965 г. енфлуран и изофлуран са синтезирани.През 1992 г. започва клиничната употреба на десфлуран.През 1994 г. севофлуран е въведен в клиничната практика.Ксенонът е използван за първи път експериментално през 50-те години на 20 век, но все още не е популярен поради изключително високата си цена.

История на развитието на инхалаторната анестезия 20 Анестетици, използвани в клиничната практика (общо) Севофлуран Изофлуран 15 Халотан Етил винилов етер Винетен 0 1830 Флуроксен Пропил метилов етер Изопропренил винилов етер Трихлоретилен 5 Енфлуран Метиксифлуран 10 Циклопропан Етилен Хлороформ Ети l хлорид Естер NO 2 18 50 Desflurane 1870 1890 1910 1930 1950 Година на „навлизане” в клиничната практика 1970 1990

Най-често използваните инхалационни анестетици днес са халотан изофлуран десфлуран севофлуран азотен оксид ксенон

Действието се развива бързо и е лесно обратимо, като изглежда, че до голяма степен зависи от свойствата на самия анестетик и нискоенергийните междумолекулни взаимодействия и връзки, които образува. ИИ действат върху синаптичните мембрани на невроните в главния и гръбначния мозък, като засягат предимно фосфолипидите или протеиновите компоненти на мембраните.

Механизъм на действие Предполага се, че механизмът на действие на всички инхалационни анестетици на молекулярно ниво е приблизително еднакъв: анестезията възниква поради адхезията на анестетични молекули към специфични хидрофобни структури. Свързвайки се с тези структури, анестетичните молекули разширяват билипидния слой до критичен обем, след което функцията на мембраната претърпява промени, което от своя страна води до намаляване на способността на невроните да индуцират и провеждат импулси помежду си. По този начин анестетиците причиняват потискане на възбудата както на пресинаптично, така и на постсинаптично ниво.

Според унитарната хипотеза механизмът на действие на всички инхалационни анестетици на молекулярно ниво е еднакъв и се определя не от вида, а по-скоро от броя на молекулите на веществото в мястото на действие. Действието на анестетиците е физически процес, а не взаимодействие със специфични рецептори. Забелязана е силна корелация с ефикасността на анестетиците за съотношението нефт/газ (Meyer and Overton, 1899 -1901).Това се подкрепя от наблюдението, че ефикасността на анестетика е пряко зависима от неговата разтворимост в мазнини (Meyer- Правилото на Овертон). Свързването на анестетика с мембраната може значително да промени нейната структура. Две теории (теорията на течливостта и теорията за латералното разделяне на фазите) обясняват ефекта на анестетика чрез повлияване на формата на мембраната, една теория чрез намаляване на проводимостта. Как промените в структурата на мембраната причиняват обща анестезия може да се обясни с няколко механизма. Например, разрушаването на йонните канали води до нарушаване на пропускливостта на мембраната за електролити. Могат да настъпят конформационни промени в хидрофобните мембранни протеини. По този начин, независимо от механизма на действие, се развива депресия на синаптичната трансмисия.

Механизмът на действие на инхалационните анестетици все още не е проучен и вътрешните механизми на общата анестезия чрез тяхното действие в момента остават напълно неизвестни. „Теории“ = хипотези: Коагулация, Кун, 1864 Липоид, Майер, Овертън, 1899 -1901 Повърхностно напрежение, Траубе, 1913 г. Адсорбция, Лоу, 1912 г. Критичен обем Нарушения на редокс процесите в клетките, хипоксични, Верворн, 1912 г. Водни микрокристали, Полинг, 1961 г. Мембрана, Хобер, 1907 г., Бърнщайн, 1912 г. Ходжкин, Кац, 1949 г. Парабиоза, Введенски, Ухтомки , Ретикуларен.

Когато халоген-съдържащите AIs взаимодействат с GABA рецепторите, настъпва активиране и потенциране на ефектите на γ-аминомаслената киселина, а взаимодействието с глициновите рецептори предизвиква активиране на техните инхибиторни ефекти. В същото време има инхибиране на NMDA рецепторите, Н-холинергичните рецептори, инхибиране на пресинаптичните Na+ канали и активиране на K2R и K+ каналите. Предполага се, че газообразните анестетици (азотен оксид, ксенон) блокират NMDA рецепторите и активират K2P каналите, но не взаимодействат с GABA рецепторите.

Ефектите на различните анестетици върху йонните канали не са еднакви. През 2008 г. S. A. Forman и V. A. Chin предложиха всички общи анестетици да бъдат разделени на три класа: – клас 1 (пропофол, етомидат, барбитурати) са „чисти“ GABA сенсибилизатори (GABA - γ-аминомаслена киселина); – клас 2 – активен срещу йонотропни глутаматни рецептори (циклопропан, азотен оксид, ксенон, кетамин); – Клас 3 – халоген-съдържащи лекарства, които са активни не само срещу GABA, но и срещу ацетилхолиновите рецептори в центъра и периферията. Халоген-съдържащите анестетици са, строго погледнато, хипнотици с изразена аналгетична активност, а не истински анестетици.

На макроскопично ниво няма отделна област на мозъка, където инхалационните анестетици упражняват своето действие. Те засягат кората на главния мозък, хипокампуса, сфеноидното ядро на продълговатия мозък и други структури. Те също така потискат предаването на импулси в гръбначния мозък, особено на нивото на интерневроните на дорзалните рога, участващи в приемането на болка. Смята се, че аналгетичният ефект се дължи на действието на анестетика предимно върху мозъчния ствол и гръбначния мозък. По един или друг начин висшите центрове, които контролират съзнанието, са засегнати първи, а жизненоважните центрове (дихателни, вазомоторни) са по-устойчиви на ефектите на упойката. Така пациентите под обща анестезия успяват да поддържат спонтанно дишане, близко до нормалните сърдечна честота и кръвно налягане. От всичко казано по-горе става ясно, че „мишената“ за молекулите на инхалаторната анестезия са мозъчните неврони.

Крайният (очакван) ефект на анестетиците зависи от постигането на тяхната терапевтична (определена) концентрация в тъканта на централната нервна система (анестетична активност), а скоростта на постигане на ефект зависи от скоростта на постигане на тази концентрация. Анестезиращият ефект на инхалационните анестетици се реализира на мозъчно ниво, а аналгетичният - на гръбначно ниво.

Функции на изпарителите Осигуряване на изпаряване на инхалаторните агенти Смесване на парата с потока газ-носител Контролиране на състава на газовата смес на изхода, въпреки променливите Доставяне на безопасни и точни концентрации на инхалационни анестетици на пациента

Класификация на изпарителите ♦ Тип захранване При първия вариант газът се изтегля през изпарителя поради намаляване на налягането в крайната част на системата; във втория газът изпълва изпарителя, като се прокарва през него под високо налягане. ♦ Естество на анестетика Определя кой анестетик може да се използва в този изпарител. ♦ Температурна компенсация Показва дали изпарителят е с температурна компенсация. ♦ Стабилизиране на потока Важно е да се определи оптималният дебит на газа за даден изпарител. ♦ Съпротивление на потока Определя колко сила е необходима за прокарване на газ през изпарителя. Като цяло изпарителите най-често се класифицират по вида на захранването с газ и наличието на калибриране (с и без калибриране). Калибрирането е термин, който се използва за описване на точността на процедура, която се извършва при определени условия. По този начин изпарителите могат да бъдат калибрирани за подаване на концентрации на анестетик с грешка от ± 10% от зададените стойности при газов поток от 2 -10 l/min. Отвъд тези ограничения на газовия поток, точността на изпарителя става по-малко предвидима.

Видове изпарители Изпарители с директен поток (drawover) – газът носител се „издърпва“ през изпарителя поради намаляване на налягането в крайната част на системата (по време на вдишване на пациента) Пълнещи изпарители (plenum) – газът носител е „избутани“ през изпарителя под налягане, надвишаващо атмосферното.

Схема на проточен изпарител Ниско съпротивление на потока на газовата смес Газът преминава през изпарителя само при вдишване, потокът не е постоянен и пулсиращ (до 30 -60 l в минута при вдишване) Няма нужда от компресиран газоснабдяване

Нагнетателните изпарители са предназначени за използване с постоянен поток газ под налягане и имат високо вътрешно съпротивление. Съвременните модели са специфични за всяка упойка. Дебитът е стабилизиран, работи с точност от +20% при дебит на свежа газова смес от 0,5 до 10 л/мин.

Безопасност на изпарителя Специални маркировки на изпарителя Индикатор за ниво на лекарството Правилно разположение на изпарителя във веригата: - Пълнещите изпарители са монтирани след ротаметрите и пред кислорода - Поточните изпарители са монтирани пред силфона или торбата Заключващо устройство за предотвратяване на активирането на множество изпарители в същото време Мониторинг на концентрацията на анестетика Потенциални опасности: Обръщане на изпарителя Обратна връзка Преобръщане на изпарителя Неправилно пълнене на изпарителя

Фармакокинетични изследвания Ø Абсорбция Ø Разпределение Ø Метаболизъм Ø Екскреция Фармакокинетика – изучава връзката между дозата на лекарството, концентрацията му в тъканите и продължителността на действие.

Фармакокинетика на инхалационните анестетици Дълбочината на анестезията се определя от концентрацията на анестетика в мозъчните тъкани Концентрацията на анестетика в алвеолите (FA) е свързана с концентрацията на анестетика в мозъчните тъкани Алвеоларната концентрация на анестетика е повлиян от фактори, свързани с: ▫ с навлизането на анестетика в алвеолите ▫ с елиминирането на анестетика от алвеолите

Основни физични параметри на инхалационните анестетици Летливост или „Налягане на наситени пари“ Разтворимост Мощност

Лекарствата, които наричаме "инхалационни анестетици", са течности при стайна температура и атмосферно налягане. Течностите са съставени от молекули, които са в постоянно движение и имат общ афинитет. Ако повърхността на течност влезе в контакт с въздух или друг газ, някои молекули се отделят от повърхността. Този процес е изпарение, което се увеличава с нагряване на средата. Инхалационните анестетици са в състояние да се изпарят бързо и не изискват топлина, за да се превърнат в пари. Ако излеем инхалационен анестетик в контейнер, например в буркан с капак, с течение на времето парите, генерирани от течността, ще се натрупат в свободното пространство на този буркан. В този случай молекулите на парата се движат и създават определено налягане. Някои от молекулите на парата ще взаимодействат с повърхността на течността и ще станат отново течни. В крайна сметка този процес достига равновесие, при което равен брой молекули напускат течността и се връщат в нея. „Налягане на парата“ е налягането, създадено от молекулите на парата в точката на равновесие.

Налягане на наситените пари (SVP) Налягането на наситените пари (SVP) се определя като налягането, създадено от пара в равновесие с течната фаза. Това налягане зависи от лекарството и неговата температура. Ако налягането на наситените пари (SVP) е равно на атмосферното налягане, течността кипи. Така водата на морското равнище при 100°C има налягане на наситените пари (SVP) = 760 mm Hg. Изкуство. (101,3 k. Pa).

Летливост Това е общ термин, който е свързан с налягането на наситените пари (VVP) и латентната топлина на изпарение. Колкото по-летливо е едно лекарство, толкова по-малко енергия е необходима за превръщането на течността в пара и толкова по-голямо е налягането, създадено от тази пара при дадена температура. Този показател зависи от естеството на температурата и от лекарството. По този начин трихлоретиленът е по-малко летлив в сравнение с етера.

Летливостта или "налягането на парите" на DNP отразява способността на анестетика да се изпарява, или с други думи, неговата летливост. Всички летливи анестетици имат различни свойства на изпаряване. Какво определя интензивността на изпаряване на определен анестетик? . ? Налягането, което максималният брой изпарени молекули ще упражнява върху стените на съда, се нарича „налягане на наситените пари“. Броят на изпарените молекули зависи от енергийния статус на дадена течност, тоест от енергийния статус на нейните молекули. Тоест, колкото по-висок е енергийният статус на анестетика, толкова по-високият му DNP е важен показател, тъй като с него може да се изчисли максималната концентрация на парите на анестетика.

Например DNP на изофлуран при стайна температура е 238 mm. Х.Г. Следователно, за да изчислим максималната концентрация на неговите пари, правим следните изчисления: 238 mm. Hg / 760 mm. HG * 100 = 31%. Това означава, че максималната концентрация на изофлуранови пари при стайна температура може да достигне 31%. В сравнение с изофлуран, анестетикът метоксифлуран има DNP от само 23 mm. HG и неговата максимална концентрация при същата температура достига максимум 3%. Примерът показва, че има анестетици, характеризиращи се с висока и ниска летливост. Силно летливите анестетици се използват само с помощта на специално калибрирани изпарители. Налягането на парите на анестетиците може да се промени с повишаване или понижаване на температурата на околната среда. На първо място, тази зависимост е от значение за анестетици с висока волатилност.

Примери: Свалете капака на кутията с боя и ще я помиришете. В началото миризмата е доста силна, тъй като парата е концентрирана в буркана. Тази пара е в равновесие с боята, така че може да се нарече наситена. Контейнерът е бил затворен за продължителен период от време и налягането на парите (SVP) представлява точката, в която равни количества молекули на боята стават пари или се връщат в течната фаза (боя). Много скоро след като махнете капака, миризмата изчезва. Парите се разпространяват в атмосферата и тъй като боята има ниска летливост, само много малки количества се отделят в атмосферата. Ако оставите контейнера с боя отворен, боята ще остане плътна, докато се изпари напълно. Когато капакът се отстрани, миризмата на бензин, която е по-летлива, продължава да съществува, тъй като голям брой молекули се изпаряват от повърхността му. За кратък период от време в контейнера не остава бензин, той напълно се превръща в пара и навлиза в атмосферата. Ако контейнерът е бил пълен с бензин, когато го отворите в по-горещ ден, ще чуете характерно свирене, но в студен ден, напротив, ще изсмуче въздух. Налягането на наситените пари (SVP) е по-високо през топлите дни и по-ниско през студените дни, тъй като зависи от температурата.

Скрита топлина на изпарение Скритата топлина на изпарение се определя като количеството енергия, необходимо за превръщането на 1 g течност в пара без промяна на температурата. Колкото по-летлива е течността, толкова по-малко енергия е необходима. Скритата топлина на изпарение се изразява в k.J/g или k.J/mol въз основа на факта, че различните лекарства имат различно молекулно тегло. При липса на външен източник на енергия, тя може да бъде взета от самата течност. Това води до охлаждане на течността (използване на топлинна енергия).

Разтворимост Газът се разтваря в течност. В началото на разтварянето газовите молекули активно се движат в разтвора и обратно. Тъй като все повече и повече газови молекули се смесват с течни молекули, постепенно се установява състояние на равновесие, при което вече няма интензивен преход на молекулите от една фаза в друга. Парциалното налягане на газа при равновесие и в двете фази ще бъде еднакво.

Скоростта на настъпване на очаквания ефект от инхалационния анестетик зависи от степента на неговата разтворимост в кръвта. Анестетиците с висока разтворимост се абсорбират в големи количества от кръвта, което не позволява да се достигне достатъчно ниво на алвеоларно парциално налягане за дълго време. Степента на разтворимост на инхалационния анестетик се характеризира с коефициента на разтворимост кръв/газ на Освалд (λ е съотношението на концентрациите на анестетика в две фази при равновесие). Той показва колко части от анестетика трябва да има в 1 ml кръв от количеството анестетик, което е в 1 ml от анестетично-дихателната смес в алвеоларното пространство, така че парциалното налягане на този анестетик да е еднакво и идентично в двете кръвта и алвеолите.

Пари и газове с различна разтворимост създават различно парциално налягане в разтвора. Колкото по-ниска е разтворимостта на даден газ, толкова по-голямо е парциалното налягане, което той може да създаде в разтвора в сравнение с силно разтворим газ при същите условия. Анестетик с ниска разтворимост ще създаде по-голямо парциално налягане в разтвора от този с висока разтворимост. Парциалното налягане на анестетика е основният фактор, определящ ефекта му върху мозъка.

коефициентът на разтворимост на севофлуран е 0,65 (0,630,69), т.е. това означава, че при същото парциално налягане 1 ml кръв съдържа 0,65 от количеството севофлуран, което е в 1 ml алвеоларен газ, т.е. кръвният капацитет на севофлуран е 65% от газовия капацитет. за халотан коефициентът на разпределение кръв/газ е 2,4 (240% от газовия капацитет) - за да се постигне равновесие, в кръвта трябва да се разтвори 4 пъти повече халотан от севофлуран.

КРЪВ / ГАЗ Ксенон Десфлуран Азотен оксид Севофлуран Изофлуран Енфлуран Халотан Метоксифлуран Трихлоретилен Етер – 0. 14 – 0. 42 – 0. 47 – 0. 59 – 1. 4 – 1. 9 – 2. 35 – 2. 4 – 9. 0 – 12, 0 Инхалационна анестезия // А. Е. Карелов, Санкт Петербург MAPO 59

Има 12 мехурчета/ml севофлуран, разтворен в кръвта Севофлуран газът съдържа 20 мехурчета/ml Няма дифузия, когато парциалните налягания са еднакви Коефициент на разтворимост кръв/севофлуран газ = 0,65

Кръв - 50 мехурчета/ml Газ - 20 мехурчета/ml Няма дифузия, когато парциалните налягания са равни Коефициент на разтворимост кръв/халотан газ = 2,5

Коефициентът на разтворимост определя възможността за използване на инхалационен анестетик Индукция - възможно ли е да се извърши индукция с маска? Поддръжка - Колко бързо ще се промени дълбочината на анестезията в отговор на промените в концентрацията на изпарителя? Събуждане – Колко време ще отнеме на пациента да се събуди след спиране на упойката?

Ефективност на летливия анестетик Идеалният летлив анестетик позволява да се постигне анестезия с помощта на високи концентрации на кислород (и ниски концентрации на летлив анестетик) Минималната алвеоларна концентрация (MAC) е мярка за ефикасността на летливите анестетици. MAK е идентичен на ED 50 във фармакологията. MAC се определя чрез измерване на концентрацията на анестетик директно в издишаната газова смес при млади и здрави животни, подложени на инхалационна анестезия без премедикация. MAC по същество отразява концентрацията на анестетика в мозъка, тъй като при началото на анестезията ще има равновесие между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и в мозъчната тъкан.

MAC МИНИМАЛНА АЛВЕОЛАРНА КОНЦЕНТРАЦИЯ MAC е мярка за активността (еквипотентността) на инхалационен анестетик и се определя като минималната алвеоларна концентрация във фазата на стационарно състояние, която е достатъчна за предотвратяване на реакция при 50% от пациентите на морското равнище спрямо стандарта хирургичен стимул (кожен разрез) (1 atm = 760 mm Hg = 101 k. Ra). Инхалационна анестезия // А. Е. Карелов, Санкт Петербург MAPO 65

MAC концепция - подход доза-отговор за AIs Улеснява сравненията между лекарствата Помага при изследванията на механизма на действие Характеризира лекарствените взаимодействия

Защо MAC? 1. Алвеоларната концентрация може да бъде измерена 2. В състояние, близко до равновесното, парциалните налягания в алвеолите и мозъка са приблизително еднакви 3. Високият мозъчен кръвоток води до бързо изравняване на парциалните налягания 4. MAC не се променя в зависимост от различните болезнени стимули 5. Индивидуална променливост изключително ниска 6. Пол, височина, тегло и продължителност на анестезията НЕ влияят на MAC 7. MAC на различни анестетици се сумират

Чрез сравняване на концентрацията на различни анестетици, необходими за постигане на MAC, можем да кажем кой е по-силен. Например: MAC. за изофлуран 1,3%, а за севофлуран 2,25%. Тоест, за постигане на MAC са необходими различни концентрации анестетици. Следователно, лекарства с ниски стойности на MAC са мощни анестетици. Високата стойност на MAC показва, че лекарството има по-слабо изразен анестетичен ефект. Мощните анестетици включват халотан, севофлуран, изофлуран и метоксифлуран. Азотният оксид и десфлуранът са слаби анестетици.

ФАКТОРИ, ПОВИШАВАЩИ МАК Деца под 3-годишна възраст Хипертермия Хипертиреоидизъм Катехоламини и симпатикомиметици Хронична злоупотреба с алкохол (индукция на системата P 450 на черния дроб) Предозиране на амфетамини Хипернатриемия Инхалационна анестезия // A. E. Karelov, Санкт Петербург MAPO 69

ФАКТОРИ, КОИТО НАМАЛЯВАТ MAC Неонатален период Напреднала възраст Бременност Хипотония, намален CO Хипотермия Хипотиреоидизъм Алфа 2 агонисти Седативи Остра алкохолна интоксикация (депресия - състезателна - P 450 системи) Хронична злоупотреба с амфетамини Инхалационна анестезия // Lithium A. E. Karelov, Санкт Петербург MAPO 7 0

ФАКТОРИ, КОИТО НАМАЛЯВАТ MAC Бременност Хипоксемия (по-малко от 40 torr) Хиперкапния (повече от 95 torr) Анемия Хипотония Хиперкалциемия Инхалационна анестезия // A. E. Karelov, Санкт Петербург MAPO 71

ФАКТОРИ, КОИТО НЕ ВЛИЯЯТ НА MAC Хипертиреоидизъм Хипотиреоидизъм Пол Продължителност на експозиция Инхалационна анестезия // A. E. Karelov, Санкт Петербург MAPO 72

MAC 1, 3 MAC е ефективна доза за 95% от пациентите. 0,3 -0,4 MAC – MAC на събуждане. MAC на различни анестетици се сумират: 0,5 MAC N 2 O (53%) + 0,5 MAC халотан (0,37%) предизвикват депресия на ЦНС, сравнима с ефекта на 1 MAC енфлуран (1,7%). Инхалационна анестезия // А. Е. Карелов, Санкт Петербург MAPO 73

MAC И СЪОТНОШЕНИЕ МАЗНИНИ/ГАЗ Метоксифлуран Трихлоретилен Халотан Изофлуран Енфлуран Етер Севофлуран Десфлуран Ксенон Азотен оксид – 0,16 // … – 0,17 // 960 – 0,77 // 220 – 1,15 // 97 – 1,68 / / 98 – 1,9 // 65 – 2,0 / / … – 6.5 // 18.7 – 71 // … – 105 // 1.4 Мярка за разтворимост в мазнини Разтворимостта в мазнини корелира с анестезиращата сила По-висока разтворимост в мазнини – по-висока мощност на анестетика Инхалационна анестезия // А. Е. Карелов, Санкт Петербург MAPO 74

Анестезиращият ефект зависи от постигането на определено парциално налягане на анестетика в мозъка, което от своя страна пряко зависи от парциалното налягане на анестетика в алвеолите. Абстрактно тази връзка може да се разглежда като хидравлична система: налягането, създадено в единия край на системата, се предава през течността към противоположния край. Алвеолите и мозъчната тъкан са "противоположните краища на системата", а течността е кръв. Съответно, колкото по-бързо се увеличава парциалното налягане в алвеолите, толкова по-бързо се увеличава парциалното налягане на анестетика в мозъка, което означава, че толкова по-бързо ще настъпи въвеждането в анестезия. Действителната концентрация на анестетика в алвеолите, циркулиращата кръв и мозъка е важна само защото участва в постигането на парциалното налягане на анестетика.

Най-важното изискване при установяване и поддържане на анестезия е доставянето на подходящо количество анестетик в мозъка (или друг орган или тъкан) на пациента. Интравенозната анестезия се характеризира с директно навлизане на лекарството в кръвния поток, което го доставя до мястото на действие. Когато се използват инхалационни анестетици, те първо трябва да преминат белодробната бариера, за да навлязат в кръвния поток. По този начин основният фармакокинетичен модел за инхалационен анестетик трябва да бъде допълнен от два допълнителни сектора (дихателна верига и алвеоли), реалистично представящи анатомичното пространство. Поради тези два допълнителни сектора, инхалационната анестезия е малко по-трудна за прилагане от интравенозната анестезия. Но именно способността да се регулира степента на поглъщане и измиване на инхалационния анестетик през белите дробове от кръвта е единственият и основен елемент при контролирането на този вид анестезия.

Схема на анестезиологично-дихателен апарат Дихателна верига Изпарител CO 2 адсорбер Вентилатор Блок за управление + монитор

Бариери между апарата за анестезия и мозъка Бели дробове Поток от свеж газ Артериална кръв Мъртво пространство Дихателна верига Мозък Венозна кръв Fi Разтворимост FA Fa Алвеоларен кръвен поток Разтворимост и абсорбция Летливост (DNP) Мощност (MAC) Фармакологични ефекти SI

ФАКТОРИ, ВЛИЯЩИ НА ФАРМАКОКИНЕТИКАТА Фактори, влияещи върху фракционната концентрация в инхалираната смес (FI). Фактори, влияещи върху фракционната алвеоларна концентрация (FA). Фактори, влияещи върху фракционната концентрация в артериалната кръв (Fa).

Fi – фракционна концентрация на анестетика във вдишаната смес v Поток на свеж газ v Обем на дихателния кръг – маркучи на апарата за ядрено-магнитен резонанс – 3 m v Абсорбиращ капацитет на повърхностите в контакт със сместа - гумени тръби абсорбират ˃ пластмаса и силикон → индуциране на забавяне и възстановяване. Колкото по-голям е потокът свеж газ, колкото по-малък е обемът на дихателния кръг и по-ниска е абсорбцията, толкова по-точно концентрацията на анестетика във вдишаната смес съответства на концентрацията, зададена на изпарителя

FA – фракционна алвеоларна концентрация на анестетика Вентилация. Ефектът на концентрацията. Втори газов ефект. Ефект на повишен приток. Интензивност на абсорбция на кръвта.

Фактори, влияещи върху доставянето на анестетик в алвеолите Вентилация ▫ Тъй като алвеоларната вентилация се увеличава, доставянето на анестетик в алвеолите се увеличава ▫ Респираторната депресия забавя увеличаването на алвеоларната концентрация

N.B. Концентрация Увеличаването на фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес не само повишава фракционната алвеоларна концентрация, но също така бързо увеличава ефекта на концентрацията на FA/Fi. Ако на фона на висока концентрация на азотен оксид се приложи друг инхалационен анестетик, навлизането на двата анестетика в белодробния кръвоток ще се увеличи (поради същия механизъм). Влиянието на концентрацията на един газ върху концентрацията на друг се нарича ефект на втори газ.

Фактори, влияещи върху елиминирането на анестетика от алвеолите Разтворимост на анестетика в кръвта Алвеоларен кръвен поток Разлика между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и венозната кръв

Получаване на анестетик от алвеолите в кръвта Ако анестетикът не навлезе в кръвта от алвеолите, тогава неговата фракционна алвеоларна концентрация (FA) бързо ще стане равна на фракционната концентрация в инхалираната смес (Fi). Тъй като по време на въвеждането анестетикът винаги се абсорбира до известна степен от кръвта на белодробните съдове, фракционната алвеоларна концентрация на анестетика винаги е по-ниска от неговата фракционна концентрация в инхалираната смес (FA/Fi

Разтворимостта е висока (K = кръв/газ) - FA - P частично в алвеолите и в кръвта расте бавно!!! Дифузия в кръвта Бели дробове (FA) Активни/разтворени тъканни фракции Разтворимостта е ниска (K = кръв/газ) - FA - P частично в алвеолите и в кръвта нараства бързо!!! Дифузия в кръвта Насищане на тъканите Необходима концентрация на газ в инхалираната смес Време на индукция

Фактори, влияещи върху елиминирането на анестетика от алвеолите Алвеоларен кръвен поток ▫ При липса на белодробен или интракардиален шунт, кръвта е равна на сърдечния дебит FA намалява, така че индукцията продължава по-дълго ▫ Ниският сърдечен дебит, напротив, увеличава риска от предозиране на анестетици, тъй като в този случай FA се увеличава много по-бързо ▫ Този ефект е особено изразен при анестетици с висока разтворимост и отрицателен ефект върху сърдечния дебит

Фактори, влияещи върху елиминирането на анестетика от алвеолите Разлика между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и венозната кръв ▫ Зависи от поглъщането на анестетика в тъканите ▫ Определя се от разтворимостта на анестетика в тъканите (разделяне кръв/тъкан коефициент) и тъканния кръвен поток ▫ Зависи от разликата между парциалното налягане в артериалната кръв и тези в тъканта В зависимост от кръвотока и разтворимостта на анестетиците всички тъкани могат да бъдат разделени на 4 групи: добре васкуларизирани тъкани, мускули , мазнини, слабо васкуларизирани тъкани

Разликата между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и парциалното налягане във венозната кръв - този градиент зависи от усвояването на анестетика от различни тъкани. Ако анестетикът абсолютно не се абсорбира от тъканите, тогава венозното и алвеоларното парциално налягане ще бъдат равни, така че нова порция анестетик няма да тече от алвеолите в кръвта. Преминаването на анестетиците от кръвта към тъканите зависи от три фактора: разтворимостта на анестетика в тъканта (коефициент на разпределение кръв/тъкан), тъканния кръвен поток, разликата между парциалното налягане в артериалната кръв и това в тъканта. Характеристики Пропорция на телесното тегло, % Пропорция на сърдечния дебит, % Перфузия, ml/min/100 g Относителна разтворимост Време за достигане на равновесие 10 50 20 Слабо васкуларизирани тъкани 20 75 19 6 O 75 3 3 O 1 1 20 O 3 -10 min 1 -4 часа 5 дни Добра Мускулна васкуларизирана тъкан Мазнина O

Мозъкът, сърцето, черният дроб, бъбреците и ендокринните органи съставляват група от добре васкуларизирани тъкани и именно тук първо пристига значително количество от анестетика. Малкият обем и умерената разтворимост на анестетиците значително ограничават капацитета на тъканите от тази група, така че в тях бързо настъпва състояние на равновесие (артериалното и тъканното парциално налягане се изравняват). Кръвотокът в групата на мускулната тъкан (мускул и кожа) е по-слаб и разходът на упойката е по-бавен. В допълнение, обемът на групата мускулна тъкан и съответно капацитетът им е много по-голям, така че може да отнеме няколко часа, за да се постигне равновесие. Кръвният поток в групата на мастната тъкан е почти равен на кръвния поток в мускулната група, но изключително високата разтворимост на анестетиците в мастната тъкан води до толкова висок общ капацитет (общ капацитет = тъкан/разтворимост на кръвта X обем на тъканта), че отнема няколко дни, за да се постигне равновесие. В групата на слабо васкуларизираните тъкани (кости, връзки, зъби, косми, хрущяли) кръвният поток е много слаб и потреблението на анестетик е незначително.

Покачването и спадането на алвеоларното парциално налягане предшества подобни промени в парциалното налягане в други тъкани Fa достига Fi по-бързо с азотен оксид (анестетик с ниска кръвна разтворимост), отколкото с метоксифлуран (анестетик с висока кръвна разтворимост).

Фактори, влияещи върху фракционната концентрация на анестетика в артериалната кръв (Fa) Нарушаване на вентилационно-перфузионните връзки Обикновено парциалното налягане на анестетика в алвеолите и в артериалната кръв след достигане на равновесие става същото. Нарушаването на връзката вентилация-перфузия води до появата на значителен алвеоло-артериален градиент: парциалното налягане на анестетика в алвеолите се повишава (особено при използване на силно разтворими анестетици), в артериалната кръв намалява (особено при използване на ниско- разтворими анестетици).

Съдържанието на анестетик в мозъка бързо се изравнява с артериалната кръв Константата на времето (2-4 минути) е коефициентът на разпределение кръв/мозък, разделен на церебралния кръвен поток. Коефициентите на разделяне на кръв/мозък се различават малко между ИИ. След една времева константа, парциалното налягане в мозъка е 63% от парциалното кръвно налягане.

Времева константа Мозъкът се нуждае от около 3 времеви константи, за да достигне равновесие с артериалната кръв Времева константа за N2O/десфлуран = 2 минути Времева константа за халотан/ISO/SEVO = 3 -4 минути.

За всички инхалационни анестетици равновесието между мозъчната тъкан и артериалната кръв се постига за приблизително 10 минути

Артериалната кръв има същото парциално налягане с алвеолите PP при вдишване = 2 A Равновесието е пълно от двете страни на алвеоларно-капилярната мембрана PP алвеоларен = A = PP

Фет. IA = ключово количество Текущо измерване на Fet. В стационарно състояние имаме добър начин да определим концентрацията в мозъка, въпреки всички трудности на фармакокинетиката. Когато се постигне равновесие: Краен прилив = алвеоларен = артериален = мозък

Резюме (1) (Fi): (2) (FA): 1 - поток от свеж газ 2 - верига за абсорбция на газ 3 - обем на дихателната верига Подаване на газ: 1 - концентрация 2 - MOAlv. Отдушник Отстраняване на газ: 1 - разтворимост в кръвта (3) (Fa): V/Q смущения 2 - алвеоларен кръвен поток 3 - консумация на газ от тъканите

FA е балансът между влизането и излизането на AI от алвеолите Повишено навлизане на AI в алвеолите: Висок % на изпарителя + MOD + поток на свежа смес. Венозно налягане AI (PA) = 4 mm Hg FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg FA / FI = 8/16 = 0. 5 Агент на кръвното налягане (PV) = 8 mm Hg Повишена екскреция на AI от алвеолите в кръвта: ниско P във вената, висока разтворимост, висок CO

Висока разтворимост = бавно нарастване на FA N 2 O, ниско кръвно/газ халотан, високо кръвно/газ

Навлизането на AI от алвеолите в кръвта е „абсорбция“ FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg Венозен (PA) агент = 4 mm Hg Артериален (PV) агент = 8 mm Hg

Потокът на газ от алвеолите („абсорбция“) е пропорционален на коефициента кръв/газ Входящо вдишване „FI“ PP = 16 mm Hg Алвеоли „FA“ PP = 8 mm Hg Изходът („поглъщане“) е нисък Севофлуран b/ g = 0. 7 Кръв и тъкани PP = 6 mm Hg

Потокът на газ от алвеолите („абсорбция“) е пропорционален на коефициента кръв/газ Входящо Вдишване „FI“ PP = 16 mm Hg Алвеоли „FA“ PP = 4 mm Hg Изходът („поглъщане“) е голям Халотан b/ g = 2. 5 Кръв и тъкани PP = 2 mm Hg

Време на забавяне между включването на изпарителя и натрупването на AI в мозъка 4% севофлуран Затворена система („маркучи“) PP= 30 mm Hg PP = 24 mm Hg изпарител На морско ниво Инхалиран AI „FI“ PP = 16 mm Hg Алвеоли “FA” PP = 8 mm Hg Артериална кръв PP = 8 mm Hg мозък PP = 5 mm Hg

Когато венозно кръвно налягане = алвеоларно, абсорбцията спира и FA / FI = 1,0 FI = 16 mm Hg FA = 16 mm Hg Венозно (PA) средство = 16 mm Hg FA / FI = 16/16 = 1,0 Артериално (PV) средство = 16 mm Hg

Събуждането зависи от: - отстраняване на издишаната смес, - висок поток на свеж газ, - малък обем на дихателния кръг, - незначителна абсорбция на анестетика в дихателния кръг и анестезиологичния апарат, - ниска разтворимост на анестетика, - висока алвеоларна вентилация

Предимства на съвременната инхалационна анестезия Ø Мощна общоанестетична активност на лекарството. Ø Добро управление. Ø Бързо събуждане и възможност за ранно активиране на пациентите. Ø Намалена употреба на опиоиди, мускулни релаксанти и по-бързо възстановяване на стомашно-чревната функция.

„Инхалационната анестезия е най-показана при дългосрочни и травматични операции, докато при относително ниско травматични и краткосрочни интервенции предимствата и недостатъците на инхалационните и интравенозните техники се компенсират взаимно“ (Лихванцев В.В., 2000).

Условия за използване на инхалационни анестетици: наличие на анестезиологично-дихателна апаратура, предназначена за използване на инхалационни анестетици, наличие на подходящи изпарители („всеки летлив анестетик има свой собствен изпарител“), пълен мониторинг на газовия състав на дихателната смес и функционалните системи на тялото, отстраняване на отпадъчните газове извън операционната зала.

Основното предимство на използването на ИИ е възможността да се контролират на всички етапи от анестезията, което гарантира, на първо място, безопасността на пациента по време на операцията, тъй като ефектът им върху тялото може бързо да бъде спрян.

леки гинекологични операции с тежка съпътстваща патология (кръвоносна система, дихателна система); краткосрочни интервенции при пациенти със затлъстяване

краткосрочни диагностични изследвания (MRI, CT, колоноскопия и др.) Нови лекарства: Алтернативи и добавки към бупивакаин в педиатричната регионална анестезия Per-Arne Lönnqvist, Стокхом, Швеция - SGKA-APAMeeting 2004

с ограничена възможност за използване на неинхалационни анестетици - алергични реакции - бронхиална астма - затруднено осигуряване на съдов достъп и др.

в педиатрията - осигуряване на съдов достъп, - индукция на анестезия, - провеждане на краткосрочни проучвания Бърза последователна индукция в педиатрична анестезия Peter Stoddart, Бристол, Обединеното кралство - SGKAAPA-Meeting 2004

Абсолютно противопоказание за употребата на AI е фактът на злокачествена хипертермия и анамнеза за нежелани (предимно алергични) реакции. Относително противопоказание са краткосрочни хирургични интервенции, когато ИИ се използва в отворена дихателна верига със самостоятелно дишане на пациента или в полузатворена верига с механична вентилация при условия на висок газов поток, който не уврежда пациента , но значително оскъпява анестезията.

“Идеален инхалационен анестетик” Свойства Физико-химична стабилност - не трябва да се разрушава под въздействието на светлина и топлинна инертност - не трябва да влиза в химически реакции с метал, каучук и натриева вар без консерванти не трябва да е запалим или експлозивен трябва да има приятен миризмата не трябва да се натрупва в атмосферата има висок коефициент на разпределение масло/газ (т.е. да е мастноразтворим), съответно нисък MAC има нисък коефициент на разпределение кръв/газ (т.е. ниска разтворимост в течност) не метаболизира - няма активен метаболити и се екскретират непроменени да са нетоксични Клинично имат аналгетичен, антиеметичен, антиконвулсивен ефект няма респираторна депресия бронходилататорни свойства няма отрицателен ефект върху сърдечно-съдовата система няма намаляване на коронарния, бъбречния и чернодробния кръвоток няма ефект върху мозъчния кръвоток и вътречерепното налягане няма отключващ фактор на злокачествена хипертермия няма епилептогенни свойства Икономическа относителна евтиност достъпност за здравната система приемливост от гледна точка на рентабилност и разход-полезност икономическа осъществимост на използване за системата на здравеопазването спестяване на разходи на бюджета за здравеопазване

Всеки от инхалационните анестетици има своя собствена така наречена анестетична активност или „мощност“. Дефинира се от концепцията за „минимална алвеоларна концентрация“ или MAC. Тя е равна на концентрацията на анестетика в алвеоларното пространство, което при 50% от пациентите предотвратява рефлекторната двигателна реакция на болезнен стимул (разрез на кожата). MAC е средна стойност, която се изчислява за хора на възраст 30-55 години и се изразява като процент от 1 atm, отразява парциалното налягане на упойката в мозъка и ви позволява да сравните „силата“ на различните упойки. MAC, толкова по-ниска е анестетичната активност на лекарството MAC събуждане – 1/3 MAC 1, 3 MAC – 100% липса на движение при пациенти 1, 7 MAC – MAC BAR (хемодинамично значим MAC)

MAC – парциално налягане, не концентрация Да – MAC се изразява като %, но това предполага % от атмосферното налягане на морското равнище

Възможно ли е да оцелеем с 21% кислород във въздуха? Не и ако си на върха на Еверест!!! Освен това MAC отразява парциалното налягане, а не концентрацията.

MAC На морското равнище атмосферното налягане е 760 mm Hg. % MAC = 2,2%, а парциалното налягане ще бъде: 2,2% X 760 = 16,7 mm Hg. На надморска височина налягането е по-ниско и ще бъде 600 mm Hg, а MAC% на севоран ще бъде = 2. 8%, а налягането остава непроменено (16,7 / 600 = 2,8%)

Въпрос: Какъв е %MAC на севоран на дълбочина 33 фута под вода? Отговор: 1. 1%, тъй като барометричното налягане е 2 атмосфери или 1520 mmHg. И тъй като парциалното налягане на севоран е постоянно, тогава: 16,7 mm Hg / 1520 mm Hg = 1. 1%

Стойност на MAC на инхалационни анестетици при пациент на възраст 30-60 години при атмосферно налягане MAC на анестетик, % Халотан 0,75 Изофлуран 1,15 Севофлуран 1,85 Десфлуран 6,6 Азотен оксид 105

Свойства на идеален инхалационен анестетик Достатъчна сила Ниска разтворимост в кръвта и тъканите Устойчивост на физическо и метаболитно разграждане, без увреждащ ефект върху органите и тъканите на тялото Няма предразположеност към развитие на гърчове Няма дразнещ ефект върху дихателните пътища Няма или минимален ефект върху сърдечно-съдовата система Безопасност на околната среда (без влияние върху озоновия слой на земята) Приемлива цена

Разтворимост на анестетика в кръвта Ниският коефициент на разпределение кръв/газ показва нисък афинитет на анестетика към кръвта, което е желаният ефект, тъй като осигурява бърза промяна в дълбочината на анестезията и бързо събуждане на пациента след анестезията. край на анестезията Коефициент на разпределение на инхалаторните анестетици в кръвта при 37°C Анестетик Десфлуран Кръвен газ 0,45 Азотен оксид Севофлуран Изофлуран Халотан 0,47 0,65 1,4 2,5

Коефициент на разпределение на инхалационните анестетици в тъканите при 37°C Анестетик Мозък/кръв Мускули/кръв Мазнини/кръв Азотен оксид 1, 1 1, 2 2, 3 Десфлуран 1, 3 2, 0 27 Изофлуран 1, 6 2, 9 45 Севофлуран 1 , 7 3, 1 48 Халотан 1, 9 3, 4 51

Устойчивост на разграждане При оценката на метаболизма на инхалаторните анестетици най-важните аспекти са: ▫ Пропорцията на лекарството, което претърпява биотрансформация в тялото ▫ Безопасността на метаболитите, образувани по време на биотрансформацията за тялото

Устойчивост на разграждане Халотан, изофлуран и десфлуран претърпяват биотрансформация в организма с образуването на трифлуороацетат, който може да причини увреждане на черния дроб.Севофлуран има екстрахепатален механизъм на биотрансформация, скоростта на метаболизма му варира от 1 до 5%, което е малко по-високо от това на изофлуран и десфлуран, но значително по-ниски, отколкото при халотан

Устойчивост на метаболитно разграждане и потенциален хепатотоксичен ефект на някои инхалационни анестетици Анестетик Халотан Метаболизъм, % Честота на увреждане на черния дроб 15 -20 1: 35000 Изофлуран 0,2 1: 1000000 Десфлуран 0,02 1: 10000000 Севофлуран 3,3 -

Устойчивост на разграждане Азотният оксид практически не се метаболизира в тялото, но причинява увреждане на тъканите чрез инхибиране на активността на зависими от витамин B 12 ензими, които включват метионин синтетаза, която участва в синтеза на ДНК.Увреждането на тъканите е свързано с депресия на костния мозък (мегалобластна анемия), както и увреждане на нервната система (периферна невропатия и фуникуларна миелоза) Тези ефекти са редки и се предполага, че се проявяват само при пациенти с дефицит на витамин B12 и продължителна употреба на азотен оксид

Устойчивост на разграждане Севофлуранът не е хепатотоксичен. Приблизително 5% от севофлуран се метаболизира в тялото до образуване на флуоридни йони и хексафлуороизопропанол. Флуоридният йон има потенциална нефротоксичност при плазмени концентрации над 50 μmol/L. Проучванията, оценяващи метаболизма на севофлуран при деца, показват, че максималните нива на флуорид варират между 10 -23 µmol/l и бързо намаляват след завършване на анестезията Няма случаи на нефротоксичност при деца след анестезия със севофлуран.

Защитен ефект на инхалаторните анестетици Клиничните проучвания на употребата на пропофол, севофлуран и десфлуран като анестетици при пациенти с коронарна артериална болест, подложени на коронарен артериален байпас, показват, че процентът на пациентите с повишени следоперативни нива на тропонин I, отразяващи увреждане на миокардните клетки, е значително по-висока в групата на пропофол в сравнение с групите севофлуран и десфлуран

Свойства на идеален инхалационен анестетик Достатъчна сила Ниска разтворимост в кръвта и тъканите Устойчивост на физическо и метаболитно разграждане, без увреждащ ефект върху органите и тъканите на тялото Няма предразположеност към развитие на гърчове Няма дразнещ ефект върху дихателните пътища Няма или минимален ефект върху сърдечно-съдовата система Безопасност на околната среда (без въздействие върху озоновия слой на земята) Приемлива цена

Предразположение към развитие на гърчове Халотан, изофлуран, десфлуран и азотен оксид не предизвикват гърчове.В медицинската литература са описани случаи на епилептиформна активност на ЕЕГ и движения, подобни на гърчове по време на анестезия със севофлуран, но тези промени са били краткотрайни и преминава спонтанно без никакви клинични прояви в постоперативния период В редица случаи на етапа на събуждане при деца има повишена възбуда и психомоторна активност ▫ Може да бъде свързано с бързо възстановяване на съзнанието на фона на недостатъчна аналгезия

Дразнещ ефект върху дихателните пътища. Халотанът и севофлуранът не предизвикват дразнене на дихателните пътища. Прагът за развитие на дразнене на дихателните пътища е 6% при използване на десфлуран и 1,8% при използване на изофлуран. Десфлуранът е противопоказан за употреба като индукция чрез маска при деца поради високия процент странични ефекти ефекти: ларингоспазъм, кашлица, задържане на дъха, десатурация Поради липсата на дразнеща миризма и нисък риск от дразнене на дихателните пътища, севофлуран е най-често използваният инхалационен анестетик, използван за въвеждане в анестезия

Ефект на инхалационните анестетици върху хемодинамиката При бързо повишаване на концентрацията на десфлуран и изофлуран се наблюдава тахикардия и повишаване на кръвното налягане, което е по-изразено при десфлуран в сравнение с изофлуран, но когато тези анестетици се използват за поддържане на анестезията, има няма големи разлики в хемодинамичните ефекти.Севофлуран намалява сърдечния дебит, но в много по-малка степен от халотана и също така намалява системното съдово съпротивление.Бързото повишаване на концентрацията на севофлуран (0,5 MAC, 1,5 MAC) причинява умерено намаление в сърдечната честота и кръвното налягане.Севофлуран в много по-малка степен сенсибилизира миокарда към ендогенни катехоламини, серумната концентрация на адреналин, при която се наблюдават нарушения на сърдечната честота, севофлуран е 2 пъти по-висок от халотана и сравним с изофлуран

Избор на анестетик: азотен оксид Ниска мощност ограничава употребата му, използва се като газ-носител за други по-мощни инхалационни анестетици Без мирис (позволява по-лесно възприемане на други инхалационни анестетици) Има нисък коефициент на разтворимост, което осигурява бързо въвеждане и бързо възстановяване от анестезия Предизвиква повишени кардиодепресивни ефекти халотан, изофлуран Повишава налягането в системата на белодробната артерия Има висок дифузионен капацитет, увеличава обема на кухините, пълни с газ, поради което не се използва при чревна непроходимост, пневмоторакс, операции с изкуствено кръвообращение По време на периода на възстановяване от анестезия, намалява алвеоларната концентрация на кислород, следователно в рамките на 5 -10 минути след изключване на упойката трябва да се използват високи концентрации на кислород

Избор на анестетик: халотан Халотанът има някои характеристики на идеален инхалационен анестетик (достатъчна сила, липса на дразнене на дихателните пътища) Въпреки това, висока разтворимост в кръвта и тъканите, изразени кардиодепресивни ефекти и риск от хепатотоксичност (1: 350001: 60000) са довели до изместването му от клиничната практика на съвременните инхалационни анестетици

Избор на анестетик: изофлуран Не се препоръчва за въвеждане в анестезия ▫ Има дразнещ ефект върху дихателните пътища (кашлица, ларингоспазъм, апнея) ▫ При рязко повишаване на концентрацията има изразен ефект върху хемодинамиката (тахикардия, хипертония) Има потенциална хепатотоксичност (1 : 1 000 000) Има относително висока разтворимост в кръвта и тъканите (по-висока от севофлуран и десфлуран) Има минимално въздействие върху озоновия слой на Земята По-евтино лекарство в сравнение със севофлуран и десфлуран Най-разпространен инхалационен анестетик

Избор на анестетик: десфлуран Не се препоръчва за въвеждане в анестезия ▫ Има дразнещ ефект върху дихателните пътища (кашлица, ларингоспазъм, апнея) ▫ При рязко повишаване на концентрацията има изразен ефект върху хемодинамиката (тахикардия хипертония) Има най-ниска разтворимост в органи и тъкани в сравнение с изофлуран и севофлуран Няма хепатотоксичност Има кардиопротективен ефект Екологично чист Има относително висока цена, сравнима със севофлуран

Избор на анестетик: севофлуран Не предизвиква дразнене на дихателните пътища Няма изразен ефект върху хемодинамиката По-малко разтворим в кръвта и тъканите от халотан и изофлуран Няма хепатотоксичност Има кардиопротективен ефект Метаболитните продукти имат потенциална нефротоксичност (няма надеждни случаи на нефротоксичност са отбелязани след употребата на севофлуран) Безопасен за околната среда Повишава епилептиформната активност върху ЕЕГ В някои случаи може да причини развитие на следоперативна възбуда Лекарство по избор за инхалационна индукция Най-често срещаният инхалационен анестетик в педиатричната практика

Има три фази на първа степен на анестезия според Artusio (1954): начална - болковата чувствителност е запазена, пациентът е контактен, спомените са запазени; средна – чувствителността към болка е притъпена, леко зашеметяваща, спомените за операцията могат да се запазят, характеризират се с неточност и объркване; дълбоко - загуба на чувствителност към болка, състояние на полусън, реакция на тактилно дразнене или силен звук има, но е слаба.

Етап на възбуждане При извършване на обща анестезия с етер, загубата на съзнание в края на фазата на аналгезия е придружена от изразено говорно и двигателно възбуждане. Достигайки този етап на етерна анестезия, пациентът започва да прави хаотични движения, произнася несвързани речи и пее. Дългият етап на възбуждане, около 5 минути, е една от характеристиките на етерната анестезия, която ни принуди да се откажем от нейното използване. Фазата на възбуждане на съвременните лекарства за обща анестезия е слаба или липсва. В допълнение, анестезиологът може да ги използва в комбинация с други лекарства, за да елиминира негативните ефекти. При пациенти, страдащи от алкохолизъм и наркомания, може да бъде доста трудно да се изключи етапът на възбуда, тъй като биохимичните промени в мозъчната тъкан допринасят за неговото проявление.

Етап на хирургична анестезия Характеризира се с пълна загуба на съзнание и чувствителност към болка и отслабване на рефлексите и тяхното постепенно инхибиране. В зависимост от степента на намаляване на мускулния тонус, загубата на рефлекси и способността за спонтанно дишане се разграничават четири нива на хирургична анестезия: Ниво 1 - ниво на движение на очните ябълки - на фона на спокоен сън, мускулен тонус и ларингеален- фарингеалните рефлекси все още са запазени. Дишането е гладко, пулсът е леко ускорен, кръвното налягане е на първоначалното ниво. Очните ябълки правят бавни кръгови движения, зениците са равномерно свити, реагират бързо на светлина, роговичният рефлекс е запазен. Повърхностните рефлекси (кожни) изчезват. Ниво 2 – ниво на корнеалния рефлекс. Очните ябълки са фиксирани, корнеалният рефлекс изчезва, зениците са свити, реакцията им на светлина е запазена. Липсват ларингеални и фарингеални рефлекси, мускулният тонус е значително намален, дишането е равномерно, бавно, пулсът и кръвното налягане са на първоначалното ниво, лигавиците са влажни, кожата е розова.

Ниво 3 – ниво на разширяване на зеницата. Появяват се първите признаци на предозиране - зеницата се разширява поради парализа на гладката мускулатура на ириса, реакцията към светлина рязко отслабва и се появява сухота на роговицата. Кожата е бледа, мускулният тонус рязко намалява (запазва се само тонусът на сфинктера). Реберното дишане постепенно отслабва, преобладава диафрагменото дишане, вдишването е малко по-кратко от издишването, пулсът се ускорява, кръвното налягане намалява. Ниво 4 – ниво на диафрагмено дишане – признак на предозиране и предвестник на смърт. Характеризира се с рязко разширяване на зениците, липса на реакция към светлина, тъпа, суха роговица, пълна парализа на дихателните междуребрени мускули; Запазено е само диафрагмалното дишане - повърхностно, аритмично. Кожата е бледа с цианотичен оттенък, пулсът е нишковиден и ускорен, кръвното налягане не се определя, възниква парализа на сфинктера. Четвърти стадий - АГОНАЛЕН СТАДИЙ - парализа на дихателния и съдодвигателния център, проявяваща се със спиране на дишането и сърдечната дейност.

Етап на пробуждане - излизане от упойка След спиране на притока на общата упойка в кръвта започва събуждането. Продължителността на възстановяване от състоянието на анестезия зависи от скоростта на инактивиране и елиминиране на наркотичното вещество. За излъчване това време е около 10 -15 минути. Събуждането след обща анестезия с пропофол или севофлуран настъпва почти моментално.

Злокачествена хипертермия Заболяване, което възниква по време на обща анестезия или непосредствено след нея, характеризиращо се с хиперкатаболизъм на скелетните мускули, проявяващ се с повишена консумация на кислород, натрупване на лактат, повишено производство на CO 2 и топлина Описано за първи път през 1929 г. (синдром на Ombredan) Развитието на MH се провокира от ▫ Инхалационни анестетици ▫ Сукцинилхолин

Злокачествена хипертермия Наследствено заболяване, което се предава по автозомно-доминантен начин.Средната честота е 1 на 60 000 случая на обща анестезия с използване на сукцинилхолин и 1 на 200 000 без използването му.Признаци на MH могат да се появят както по време на анестезия с използване на тригерни агенти, така и след няколко часа след приключването й Всеки пациент може да развие MH, дори ако предишната обща анестезия е била безпроблемна

Патогенеза Задействащ механизъм за развитие на МЗ са инхалационните анестетици (халотан, изофлуран, севофлуран) самостоятелно или в комбинация със сукцинилхолин.Пусковите вещества освобождават калциевите резерви от саркоплазмения ретикулум, причинявайки контрактура на скелетните мускули и гликогенолиза, повишавайки клетъчния метаболизъм, което води до при повишена консумация на кислород, прекомерно производство на топлина, натрупване на лактат Засегнатите пациенти развиват ацидоза, хиперкапния, хипоксемия, тахикардия, рабдомиолиза с последващо повишаване на серумната креатин фосфокиназа (CPK), както и на калиеви йони с риск от развитие на сърдечна аритмия или сърдечен арест и миоглобинурия с риск от развитие на бъбречна недостатъчност

Злокачествена хипертермия, ранни признаци В повечето случаи признаците на MH се появяват в операционната зала, въпреки че могат да се появят през първите следоперативни часове ▫ Необяснима тахикардия, ритъмни нарушения (вентрикуларни екстрасистоли, камерна бигемия) ▫ Хиперкапния, повишен RR, ако пациентът е спонтанен дишане ▫ Спазъм на дъвкателните мускули (невъзможност за отваряне на устата), генерализирана мускулна ригидност ▫ Мраморност на кожата, изпотяване, цианоза ▫ Рязко повишаване на температурата ▫ Контейнерът на апарата за анестезия се нагрява ▫ Ацидоза (респираторна и метаболитна)

Лабораторна диагностика на MH Промени в CBS: ▫ Ниска p. H ▫ Ниска стр. O 2 ▫ Висока стр. CO 2 ▫ Нисък бикарбонат ▫ Голям базов дефицит Други лабораторни признаци ▫ Хиперкалиемия ▫ Хиперкалциемия ▫ Хиперлактатемия ▫ Миоглобинурия (тъмен цвят на урината) ▫ Повишени нива на CPK Кофеин-халотанов контрактилен тест е златният стандарт за диагностициране на чувствителността към MH

Диагностика на предразположеност към MH Тест с кофеин Тест с халотан Мускулното влакно се поставя в разтвор на кофеин с концентрация 2 mmol/l Обикновено неговото разкъсване се получава, когато върху мускулното влакно се приложи сила от 0,2 g. При предразположение към MH , разкъсването става със сила > 0,3 g. Мускулното влакно се поставя в контейнер с физиологичен разтвор, през който преминава смес от кислород, въглероден диоксид и халотан.Влакното се стимулира чрез електрически разряд на всеки 10 секунди. Обикновено няма да промени силата на свиване при прилагане на сила от > 0,5 g за цялото време, през което халотанът присъства в газовата смес.Когато концентрацията на халотан в околната среда около мускулното влакно намалее с 3%, счупването точката на влакното пада от > 0,7 до > 0,5 G

Какво да направите, ако се развие ригидност на дъвкателните мускули. Консервативен подход. Спрете анестезията. Вземете мускулна биопсия за лабораторно изследване. Отложете анестезията за по-късна дата. Либерален подход. Преминете към незадействащи анестетични лекарства. Внимателно наблюдение на O 2 и CO 2. Лечение с дантролен

Диференциална диагноза за ригидност на дъвкателните мускули Миотоничен синдром Дисфункция на темпоромандибуларната става Недостатъчно приложение на сукцинилхолин

Невролептичен малигнен синдром Симптомите са подобни на злокачествена хипертермия ▫ Треска ▫ Рабдомиолиза ▫ Тахикардия ▫ Хипертония ▫ Възбуда ▫ Мускулна ригидност

Невролептичен малигнен синдром Пристъпът настъпва след продължителна употреба на: ▫ Фенотиазини ▫ Халоперидол ▫ Внезапно спиране на лекарства за лечение на болестта на Паркинсон Вероятно провокирано от изчерпване на допамин Състоянието не се наследява Сукцинилхолинът не е отключващ фактор Лечението с дантролен е ефективно Ако синдромът се развива по време на анестезия, лечението се провежда съгласно протокола за лечение на злокачествена хипертермия

Лечение на злокачествена хипертермия Смъртността при фулминантна форма без употребата на дантролен е 60 - 80% Употребата на дантролен и рационална симптоматична терапия е намалила смъртността в развитите страни до 20% или по-малко

Заболявания, свързани с MH ▫ Синдром на King-Denborough ▫ Болест на централното ядро ▫ Мускулна дистрофия на Duschenne ▫ Мускулна дистрофия на Фукуяма ▫ Myotonia congenita ▫ Синдром на Schwartz-Jampel Висок риск от подозрение за развитие на MH Тригерни агенти трябва да се избягват

Първи стъпки 1. 2. 3. Обадете се за помощ Предупредете хирурга за проблема (прекратете операцията) Следвайте протокола за лечение

Протокол за лечение 1. Спрете прилагането на задействащи лекарства (инхалационни анестетици, сукцинилхолин) Хипервентилация (MOV 2-3 пъти по-висока от нормалната) със 100% кислород при висок поток (10 l/min или повече), изключете изпарителя 2. ▫ сменете циркулационна система и адсорбент не са необходими (загуба на време) 3. Преминете към употребата на незадействащи анестетици (TBA) 4. Приложение на дантролен в доза от 2,5 mg/kg (повторете, ако няма ефект, обща доза до 10 mg/kg) 5. Охладете пациента ▫ ▫ Лед върху главата, шията, аксиларните области, областта на слабините Спрете охлаждането при телесна температура

Мониторинг Продължаване на рутинното наблюдение (ЕКГ, сат, Et. CO 2, индиректно BP) Измерване на вътрешната температура (сензор за температура на хранопровода или ректума) Поставете периферни катетри с голям отвор Обсъдете поставянето на CVC, артериална линия и уринарен катетър Анализ на електролити и кръвни газове кръв (черен дроб) , бъбречни ензими, коагулограма, миоглобин)

Допълнително лечение Корекция на метаболитната ацидоза при p. з

Дантролен Лекарството е въведено в клиничната практика през 1974 г. Мускулен релаксант с не-курареподобно действие Намалява пропускливостта на калциевите канали на саркоплазмения ретикулум Намалява освобождаването на калций в цитоплазмата Предотвратява появата на мускулна контрактура Ограничава клетъчен метаболизъм Неспецифичен антипиретик.

Dantrolene Дозираната форма за интравенозно приложение се появява през 1979 г. Бутилка 20 mg + 3 g манитол + Na. OH Начало на действие след 6 -20 минути Ефективната плазмена концентрация продължава 5 -6 часа Метаболизира се в черния дроб, екскретира се през бъбреците Срок на годност 3 години, готов разтвор - 6 часа

Странични ефекти Мускулна слабост до необходимостта от продължителна механична вентилация Намалява контрактилитета на миокарда и сърдечния индекс Антиаритмичен ефект (удължава рефрактерния период) Замаяност Главоболие Гадене и повръщане Силна сънливост Тромбофлебит

Терапия в PICU Наблюдение за най-малко 24 часа Приложение на дантролен в доза от 1 mg/kg на всеки 6 часа в продължение на 24-48 часа ▫ За лечение на възрастен пациент може да са необходими до 50 ампули дантролен Мониторинг вътрешна температура, газове, кръвни електролити, CPK, миоглобин в кръвта и урината и параметри на коагулограмата

Почистване на анестезиологичния апарат Смяна на изпарители Смяна на всички части от веригата на апарата Смяна на абсорбера с нов Смяна на анестезиологични маски Вентилация на апарата с чист кислород с дебит 10 л/мин за 10 минути.

Анестезия при пациенти, предразположени към MH Адекватен мониторинг: ▫ Пулсов оксиметър ▫ Капнограф ▫ Инвазивно кръвно налягане ▫ CVP ▫ Мониторинг на вътрешна температура

Анестезия при пациенти с предразположение към MH Dantrolene 2,5 mg/kg IV 1,5 часа преди анестезията (понастоящем призната за неоснователна) Обща анестезия ▫ Барбитурати, азотен оксид, опиоиди, бензодиазепини, пропофол ▫ Използване на недеполяризиращи мускулни релаксанти Регионална анестезия Придружена местна анестезия чрез медикаментозна седация Следоперативно наблюдение за 4-6 часа.

16453 0

Халотан(халотан). Синоними: Фторотан(фторотан), Наркотан(Наркотан).

фармакологичен ефект: има силен, бързо преминаващ наркотичен ефект, не предизвиква възбуда и напрежение у пациента по време на анестезия. Изключването на съзнанието настъпва 1-2 минути след прилагане на флуоротан в концентрация 1: 200 (0,5 об.%) с кислород, хирургичният етап настъпва след 3-5 минути; събуждане - 35 минути след спиране на подаването на флуоротан.

Показания: е средство на избор при много хирургични интервенции, различни по обем и травма. При краткосрочни интервенции, които не изискват мускулна релаксация, е допустима повърхностна анестезия.

Начин на приложение: анестезията с флуоротан може да се извърши по всяка верига, но е по-добре да се използва полузатворена. Флуоротановият изпарител винаги се монтира извън циркулационния кръг. Инхалационната мононаркоза при поддържане на спонтанно дишане се извършва в следния режим: въвеждащата фаза започва, когато се прилага 1:40-1:33 (2,5-3 обемни%) флуоротан за 34 минути, поддържането на анестезия е възможно при 1:100 -1 се прилага: 66 (1 - 1,5 об.%) препарат с кислород или смес, състояща се от 50% кислород и 50% азотен оксид.

Страничен ефект: възможно потискане на функцията на сърдечно-съдовата система, хепатотоксичен ефект (при нарушена чернодробна функция), сенсибилизация на сърцето към катехоламини, повишено кървене в областта на операцията, втрисане, болка.

: По време на анестезия не трябва да се използват адреналин, норепинефрин, аминофилин и аминазин. Използването на азетотропна смес, състояща се от флуоротан и етер (2: 1), с концентрация на кислород най-малко 50%, ви позволява да намалите количеството на използвания флуоротан. Противопоказания: хипертиреоидизъм, сърдечна аритмия, хипотония, органично чернодробно увреждане.

Форма за освобождаване: тъмни бутилки от 50 и 250 мл. Условия за съхранение: на сухо, хладно място, защитено от светлина. Списък Б.

Азотен оксид(Nitrogenium oxydulatum). Синоним: Oxydum nitrosum.

фармакологичен ефект:при вдишване чистият газ предизвиква наркотично състояние и асфиксия. След спиране на вдишването се екскретира напълно непроменен през дихателните пътища. Има слаба наркотична активност. За по-пълно отпускане на мускулите са необходими мускулни релаксанти, които не само подобряват релаксацията на мишката, но и подобряват хода на анестезията.

Показания: използва се при операции в лицево-челюстната област и в устната кухина.

Начин на приложение: предписва се в смес с кислород с помощта на устройства за газова анестезия; по време на анестезия съдържанието на азотен оксид в сместа се намалява от 80 на 40%.

За да се постигне необходимото ниво на анестезия, той се комбинира с други наркотични вещества - циклопропан, флуоротан, барбитурати, а също така се използва за невролептаналгезия.

Страничен ефект:Възможно гадене и повръщане след анестезия.

виж Droperidol, Hexenal, Methoxyflurane, Cyclopropane.

Противопоказания: необходимо е повишено внимание при предписване на лица с тежка хипоксия и нарушена дифузия на газове в белите дробове.

Форма за освобождаване:метални цилиндри по Юл под налягане във втечнено състояние.

Условия за съхранение:В отделно помещение при стайна температура, далече от източници на топлина.

Изофлуран(Изофлуран). Синоним: Форън(Форане).

Фармакологичен ефект:има бързо потапяне и възстановяване от анестезия, бързо отслабване на фарингеалните и ларингеалните рефлекси. По време на анестезията кръвното налягане намалява пропорционално на дълбочината му. Сърдечната честота не се променя. Нивата на анестезия се променят лесно. Мускулната релаксация е достатъчна за операции. Хирургическата анестезия настъпва за 7-10 минути при концентрация 1,5-3 об.%.

Показания: средство за инхалационна анестезия.

Начин на приложение:Концентрацията на анестетика, произведена от калибриран по Foran изпарител, трябва да се поддържа много внимателно. Стойността на минималната концентрация зависи от възрастта: за 20-годишни пациенти - 1,28% в кислород, за 40-годишни - 1,15%, за 60-годишни - 1,05%; новородени - 1.6%, деца до 12 месеца - 1.8%. Първоначалната препоръчителна концентрация е 0,5%. Препоръчва се поддържане на анестезия на ниво от 1-2,5% в смес с кислород или кислород и азотен оксид.

Страничен ефект:в случай на предозиране - тежка артериална хипотония, нарушения на сърдечния ритъм, промени в кръвта (левкоцитоза).

Противопоказания: свръхчувствителност към лекарството. Да се използва с повишено внимание при пациенти с повишено вътречерепно налягане.

Взаимодействие с други лекарства:засилва ефекта на мускулните релаксанти, особено при едновременна употреба на азотен оксид.

Форма за освобождаване:течност за анестезия в бутилки.

Условия за съхранение:при температура от +15°-30° C в продължение на 5 години.

Метоксифлуран(Метоксифлуран). Синоними: Ингалан(1 фаланум), Пентран(Пентран).

фармакологичен ефект: превъзхожда етера и хлороформа по наркотична активност. Вдишването на 1:200-1:125 (0,5-0,8 об.%) от лекарството води до изразена аналгезия.

Анестезията настъпва бавно (10 минути), етапът на възбуда е изразен. Събуждане след спиране на подаването на метоксифлуран - до 60 минути. Депресията на анестезия продължава 2-3 часа.

Показания: използва се за саниране на устната кухина под анестезия, подготовка на зъбите за постоянни протези при хора със свръхчувствителност.

Начин на приложение: за въвеждане в анестезия, рядко се използва в чист вид (пациентът заспива само след 8-10 минути). Аналгезията с Pentran е възможна с помощта на специална система за изпаряване като "Tringal". Техниката е проста, безопасна и практически няма противопоказания при използване на субнаркотични дози от лекарството (до 0,8 об.%).

Страничен ефект: при използване на лекарството в периода след анестезия е възможно главоболие, следоперативна депресия, потискане на бъбречната функция с развитие на полиурия и сърдечна сенсибилизация към катехоламини.

Взаимодействие с други лекарства: Не се използва с адреналин и норепинефрин. При продължителни операции се използва комбинация от 1:200-1:100 (0,5-1,0 об.%) метоксифлуран с азотен оксид и кислород 1:1, както и барбитурати и миорелаксанти.

Противопоказания: Бъдете внимателни, ако имате бъбречно или чернодробно заболяване.

форма на освобождаване:Бутилки от тъмно стъкло от 100 ml.

Условия за съхранение:в плътно затворени бутилки на хладно място. Списък Б.

Трихлоретилен(трихлоретилен). Синоними: наркоген(наркоген) Трихлорен(трихлорен), Трилен(Трилен).

фармакологичен ефект: е мощен наркотик с бързо начало на действие, действието на лекарството завършва 2-3 минути след спиране на приема.

Малки концентрации още в първия етап на анестезията осигуряват силна аналгезия. Не предизвиква повишаване на секрецията на слюнчените и бронхиалните жлези, не повлиява кръвообращението.

Начин на приложение: използва се за анестезия в полуотворена система чрез специални анестезиологични апарати с калибриран изпарител (“Тритек”) без абсорбер в концентрация 1:167-1:83 (0,6-1,2 об.%). За краткотрайна анестезия, обезболяване при леки операции и болезнени манипулации се използва в концентрация 1:333-1:167 (0,3-0,6 об.%) в смес с кислород или въздух или със смес, съдържаща 50% азотен оксид и 50% кислород. Не може да се използва в затворена или полузатворена система поради възможно запалване на продуктите от разлагането в абсорбера.

Страничен ефект: при предозиране (концентрация над 1:66-1,5 об.%) се развива тежка респираторна депресия със сърдечна аритмия.

Взаимодействие с други лекарства:Поради сенсибилизирането на миокарда от трихлоретилен към катехоламини, той не може да се използва заедно с адреналин и норепинефрин.

Противопоказания: Необходимо е повишено внимание при чернодробни и бъбречни заболявания, нарушения на сърдечния ритъм, белодробни заболявания, анемия.

Форма за освобождаване:ампули от 1, 2, 6 и 7 ml, бутилки от 25, 50, 100, 250. 300 ml, алуминиеви контейнери.

Условия за съхранение:на сухо и хладно място. Списък Б.

Хлороетил(Aethylii chloridum). Синоними: Етил хлорид(Aethylis chloridum). Етил хлорид.

Фармакологичен ефект:хлороетилът има малък терапевтичен диапазон, така че в момента не се използва като инхалационен анестетик. Използва се за краткотрайна повърхностна анестезия на кожата поради бързо изпаряване, което води до силно охлаждане на кожата, вазоспазъм и намалена чувствителност.

Показания: предписва се за лечение на еризипел (криотерапия), невралгия, невромиозит, заболявания на темпоромандибуларната става; за малки повърхностни операции (кожни разрези), за болезнени превръзки в следоперативния период, за лечение на изгаряния, при натъртвания на меки тъкани, ухапвания от насекоми.

Начин на приложение:прилага се външно чрез напояване на кожата на желаната област на лицево-челюстната област. Гумената капачка се отстранява от страничната капилярка на ампулата, ампулата се затопля в дланта ви и освободената струя се насочва към повърхността на кожата от разстояние 25-30 см. След като върху кожата се появи скреж , тъканите стават плътни и нечувствителни. За лечебни цели процедурата се провежда веднъж дневно в продължение на 7-10 дни.

Страничен ефект: при силно охлаждане е възможно увреждане на тъканите и хиперемия на кожата.

Противопоказания: нарушение на целостта на кожата, съдови заболявания.

Форма за освобождаване: ампули от 30 мл.

Условия за съхранение: на хладно място. Списък Б.

Циклопропан(циклопропан). Синоним: Циклопропан.

Фармакологичен ефект:има силно наркотично действие. При концентрация 1:25 (4 об.%) предизвиква аналгезия, 1:16,7 (6 об.%) - изключва съзнанието, 1:12,5-1:10 (8-10 об.%) - причинява анестезия ( Етап III), 1: 5-1: 3,3 (20-30 об.%) - дълбока анестезия. Той не се разрушава в тялото и бързо (10 минути след спиране на инхалацията) се елиминира от тялото. Не засяга функциите на черния дроб и бъбреците.

Показания: предписва се за краткотрайни операции на лицево-челюстната област в болници и клиники, при пациенти с белодробни заболявания, чернодробни заболявания и диабет.

Начин на приложение:за въвеждаща и основна анестезия в смес с кислород в затворена и полузатворена система с апарати с дозиметри. За поддържане на анестезията използвайте 1,6-1:5,5 (15-18 об.%) циклопропан. В сместа Shane-Ashman: след въвеждаща интравенозна анестезия с натриев тиопентал се прилага смес от газове (азотен оксид - 1 част, кислород - 2 части, циклопропан - 0,4 части).

Страничен ефект:причинява леко забавяне на пулса, увеличаване на секрецията на слюнчените и бронхиалните жлези. В случай на предозиране са възможни спиране на дишането и сърдечна депресия, главоболие, повръщане и пареза на червата. Диурезата намалява. Възможни аритмии, повишена чувствителност на миокарда към адреналин, повишено кръвно налягане (повишено кървене).

Взаимодействие с други лекарства:не трябва да се използва едновременно с адреналин, норепинефрин.

Форма за освобождаване:стоманени бутилки от 1 или 2 литра течен препарат под налягане.

Условия за съхранение:далеч от източници на огън на хладно място.

Ейфлуран(Enflurant). Синоним: Етран(Етран).

Фармакологичен ефект:инхалаторна концентрация на енфлуран от 2% до 4,5% осигурява хирургична анестезия в рамките на 7-10 минути. Нивото на кръвното налягане по време на анестезия е обратно пропорционално на концентрацията на лекарството. Сърдечната честота не се променя.

Показания: средство за инхалационна анестезия в комбинация с кислород или със смес от кислород + азотен оксид.

Начин на приложение: за анестезия се използват изпарители, специално калибрирани за енфлуран. Премедикацията се избира индивидуално. Анестезията може да бъде предизвикана с помощта на енфлуран с кислород самостоятелно или в комбинация със смес от кислород + азотен оксид, докато за предотвратяване на възбуда трябва да се приложи хипнотична доза от краткодействащ барбитурат, за да се предизвика безсъзнание, последвано от смес от енфлуран. Хирургичното ниво на анестезия може да се поддържа на 0,5-3%.

Страничен ефект:свръхвъзбуждане на централната нервна система по време на хипервентилация, повишаване и понижаване на кръвното налягане.

Противопоказания: свръхчувствителност към лекарството.

Взаимодействие с други лекарства:засилва ефекта на мускулните релаксанти.

Форма за освобождаване:течност за инхалационна анестезия в кехлибарени бутилки от 150 и 250 ml.

Условия за съхранение:Срок на годност 5 години при температура 15-30°С.

Етер за анестезия(Етер за наркотици). Синоними: Диетилов етер, етер анестезикус.

фармакологичен ефект: е инхалационен общ анестетик, летлива течност с точка на кипене +34-36°C. Резорбтивният ефект на етера, когато се използва при вдишване, е да наруши синаптичното предаване на възбуждане към централната нервна система. Механизмът на действие е свързан със стабилизиране на електрически възбудимите области на невронните мембрани, блокиране на навлизането на натриеви йони вътре в клетката и нарушаване на генерирането на потенциал за действие. Аналгезия и загуба на съзнание се наблюдават при концентрации на етер в инхалаторната смес от 1,50-1:25 (2-4 об.%); повърхностна анестезия се осигурява с концентрация 1:20-12,5 (58 об.%), дълбока 1:10-1:8,3 (10-12 об.%).

По време на етапа на хирургична анестезия отпуска добре скелетните мускули. Наркотичната широта (диапазон между наркотични и токсични концентрации в кръвта) за етера е 50-150 mg/100 ml. Етерната анестезия се развива бавно в продължение на 12-20 минути и се характеризира с дълъг период на елиминиране - събуждането се наблюдава 20-40 минути след спиране на подаването на етер. Постлекарствената депресия е възможна за няколко часа. При локално приложение етерът има изсушаващ, дразнещ и умерен антимикробен ефект.

Показания: използва се при обща анестезия в болнични условия при пластични операции, операции при неоплазми на лицево-челюстната област, както и за поддържане на анестезия.

Повърхността на раната на дентина и емайла се обезмаслява и изсушава с етер преди запълване, фиксиране на заключващи крепежни елементи, инкрустации, корони, повърхността на протези, съседни на опорните зъби, както и коренови канали преди запълването им, фиксиране на изкуствени пънове с щифт или щифтови зъби.

Начин на приложение:в хирургическата практика може да се използва в отворена, полуотворена и затворена система. Възможна е комбинирана анестезия с флуоротан и азотен оксид.

Страничен ефект:дразни лигавицата на горните дихателни пътища, в началото на анестезията може да предизвика рефлекторни промени в дишането, до неговото спиране, бронхоспазъм, повръщане, сърдечни аритмии. Увеличава освобождаването на катехоламини в кръвта. Оказва токсичен ефект върху функциите на паренхимните органи (черен дроб, бъбреци). След анестезия с етер може да се развие бронхопневмония. Взаимодействие с други лекарства: както бе споменато по-горе, възможни са комбинации с флуоротан и азотен оксид. За въвеждане в анестезия е възможно да се използват барбитурати (хексенал, тиопентал). Страничните ефекти на етера се предотвратяват чрез прилагане на антихолинергици (атропин, метацин). Трябва да се помни, че етерните пари са експлозивни.

Противопоказания: тежки заболявания на сърдечно-съдовата система със сърдечна декомпенсация, остри респираторни заболявания, тежки чернодробни и бъбречни заболявания, както и ацидоза и захарен диабет.

Форма за освобождаване:бутилки от 100 и 150 мл.

Условия за съхранение: на защитено от светлина място. Списък Б.

При счупване на уплътнението на бутилката под въздействието на светлина и въздух е възможно образуването на токсични вещества (пероксиди, алдехиди, кетони). За анестезия етерът се използва само от бутилки, отворени непосредствено преди операцията.

Наръчник на зъболекаря за лекарства
Под редакцията на заслужил учен на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор Ю. Д. Игнатов

8. М-антихолинергични лекарства.

9. Ганглиоблокиращи агенти.

11. Адренергични агонисти.

14. Средства за обща анестезия. Определение. Детерминанти на дълбочината, скоростта на развитие и възстановяване от анестезия. Изисквания за идеално наркотично вещество.

15. Средства за инхалационна анестезия.

16. Средства за неинхалационна анестезия.

17. Етилов алкохол. Остро и хронично отравяне. Лечение.

18. Седативно-хипнотични. Остро отравяне и мерки за помощ.

19. Общи идеи за проблема с болката и обезболяването. Лекарства, използвани за синдроми на невропатична болка.

20. Наркотични аналгетици. Остро и хронично отравяне. Принципи и средства за защита.

21. Ненаркотични аналгетици и антипиретици.

22. Антиепилептични лекарства.

23. Лекарства, ефективни при епилептичен статус и други конвулсивни синдроми.

24. Антипаркинсонови лекарства и лекарства за лечение на спастичност.

32. Средства за предотвратяване и облекчаване на бронхоспазъм.

33. Отхрачващи и муколитици.

34. Антитусиви.

35. Лекарства, използвани при белодробен оток.

36. Лекарства, използвани при сърдечна недостатъчност (обща характеристика) Негликозидни кардиотоници.

37. Сърдечни гликозиди. Интоксикация със сърдечни гликозиди. Помощни мерки.

38. Антиаритмични лекарства.

39. Антиангинални лекарства.

40. Основни принципи на лекарствената терапия при инфаркт на миокарда.

41. Антихипертензивни симпатоплегични и вазорелаксанти.

I. Лекарства, повлияващи апетита

II. Средства за намаляване на стомашната секреция

I. Сулфонилурейни производни

70. Антимикробни средства. Основни характеристики. Основни термини и понятия в областта на химиотерапията на инфекциите.

71. Антисептици и дезинфектанти. Основни характеристики. Тяхната разлика от химиотерапевтичните средства.

72. Антисептици – метални съединения, халогеносъдържащи вещества. Окислители. багрила.

73. Антисептици от алифатната, ароматната и нитрофуранова серия. Перилни препарати. Киселини и алкали. Полигуанидини.

74. Основни принципи на химиотерапията. Принципи на класификация на антибиотиците.

75. Пеницилини.

76. Цефалоспорини.

77. Карбапенеми и монобактами

78. Макролиди и азалиди.

79. Тетрациклини и амфениколи.

80. Аминогликозиди.

81. Антибиотици от групата на линкозамидите. Фузидова киселина. Оксазолидинони.

82. Антибиотици, гликопептиди и полипептиди.

83. Странични ефекти на антибиотиците.

84. Комбинирана антибиотична терапия. Рационални комбинации.

85. Сулфонамидни лекарства.

86. Производни на нитрофуран, хидроксихинолин, хинолон, флуорохинолон, нитроимидазол.

87. Противотуберкулозни лекарства.

88. Антиспирохетни и антивирусни средства.

89. Антималарийни и антиамебни лекарства.

90. Лекарства, използвани при лямблиоза, трихомониаза, токсоплазмоза, лайшманиоза, пневмоцистоза.

91. Противогъбични средства.

I. Лекарства, използвани за лечение на заболявания, причинени от патогенни гъбички

II. Лекарства, използвани за лечение на заболявания, причинени от опортюнистични гъбички (например кандидоза)

92. Антихелминтни средства.

93. Антибластомни лекарства.

94. Средства за лечение на краста и педикулоза.

15. Средства за инхалационна анестезия.

основни средства за инхалационна анестезия.

а) течни лекарства за инхалационна анестезия: халотан (флуоротан), енфлуран, изофлуран, диетилов етер(нехалогениран анестетик)

б) газови анестетици: азотен оксид.

Изисквания за анестезия.

бързо въвеждане в анестезия без етап на възбуждане

осигуряване на достатъчна дълбочина на анестезия за необходимите манипулации

добър контрол върху дълбочината на анестезията

бързо възстановяване от анестезия без последствия

достатъчна наркотична широчина (диапазонът между концентрацията на анестетика, който причинява анестезия, и неговата минимална токсична концентрация, която потиска жизнените центрове на продълговатия мозък)

никакви или минимални странични ефекти

лекота на техническа употреба

пожарна безопасност на лекарствата

разумна цена

Механизмът на аналгетичния ефект на анестезията.

Общ механизъм: промяна във физикохимичните свойства на мембранните липиди и пропускливостта на йонните канали → намален приток на Na + йони в клетката при запазване на изхода на K + йони, повишена пропускливост за Cl - йони, спиране на потока на Ca 2+ йони в клетката → хиперполяризация на клетъчните мембрани → намалена възбудимост на постсинаптичните структури и нарушено освобождаване на невротрансмитери от пресинаптичните структури.

Анестезиращ агент

Механизъм на действие

Азотен оксид, кетамин

Блокада на NMDA рецептори (глутамин), свързани с Ca 2+ канали на невронната мембрана →

а) спиране на Ca 2+ тока през пресинаптичната мембрана → нарушаване на трансмитерната екзоцитоза,

б) спиране на Ca 2+ тока през постсинаптичната мембрана - нарушаване на генерирането на дълготрайни възбуждащи потенциали

1) Блокада на Hn-холинергични рецептори, свързани с Na + канали → прекъсване на Na + потока в клетката → прекратяване на генерирането на пикови APs

2) Активиране на GABA A рецептори, свързани с Cl - - канали → навлизане на Cl - в клетката → хиперполяризация на постсинаптичната мембрана → намаляване на невронната възбудимост

3) Активиране на глициновите рецептори, свързани с Cl - канали → навлизане на Cl - в клетката → хиперполяризация на пресинаптичната мембрана (освобождаването на трансмитер намалява) и постсинаптичната мембрана (възбудимостта на неврона намалява).

4) Нарушава процесите на взаимодействие между протеините, отговорни за освобождаването на трансмитери от везикулите на пресинаптичния терминал.

Предимства на халотановата анестезия.

висока наркотична активност (5 пъти по-силна от етера и 140 пъти по-активна от азотния оксид)

бързо начало на анестезията (3-5 минути) с много кратък етап на възбуда, изразена аналгезия и мускулна релаксация

лесно се абсорбира в дихателните пътища, без да предизвиква дразнене на лигавиците

инхибира секрецията на жлезите на дихателните пътища, отпуска дихателната мускулатура на бронхите (лекарство по избор при пациенти с бронхиална астма), улеснява механичната вентилация

не предизвиква смущения в газообмена

не предизвиква ацидоза

не засяга бъбречната функция

бързо се отделя от белите дробове (до 85% непроменен)

Анестезията с халотан е лесно управляема

голяма наркотична ширина

противопожарен сейф

бавно се разлага във въздуха

Предимства на етерната анестезия.

изразена наркотична активност

анестезията при използване на етер е относително безопасна и лесна за управление

изразена мускулна релаксация на скелетните мускули

не повишава чувствителността на миокарда към адреналин и норепинефрин

достатъчна наркотична широта

относително ниска токсичност

Предимства на анестезията, предизвикана от азотен оксид.

не предизвиква странични ефекти по време на операцията

няма дразнещи свойства

няма отрицателен ефект върху паренхимните органи

предизвиква анестезия без предварителна стимулация и странични ефекти

пожаробезопасен (незапалим)

се екскретира почти винаги през дихателните пътища

бързо възстановяване от анестезия без последствия

Взаимодействие между адреналин и халотан.

Халотанът активира алостеричния център на β-адренергичните рецептори на миокарда и повишава тяхната чувствителност към катехоламини. Прилагането на адреналин или норепинефрин на фона на халотан за повишаване на кръвното налягане може да доведе до развитие на вентрикуларна фибрилация, следователно, ако е необходимо да се поддържа кръвното налягане по време на анестезия с халотан, трябва да се използва фенилефрин или метоксамин.

Взаимодействие между адреналин и етилов етер.

Не повишава чувствителността на миокарда към аритмогенния ефект на катехоламините.

Недостатъци на халотановата анестезия.

брадикардия (в резултат на повишен вагусов тонус)

хипотензивен ефект (в резултат на инхибиране на вазомоторния център и директен миотропен ефект върху кръвоносните съдове)

аритмогенен ефект (в резултат на директен ефект върху миокарда и неговата сенсибилизация към катехоламини)

хепатотоксичен ефект (в резултат на образуването на редица токсични метаболити, следователно повторна употреба не по-рано от 6 месеца след първото вдишване)

повишено кървене (в резултат на потискане на симпатиковите ганглии и дилатация на периферните съдове)

болка след анестезия, втрисане (в резултат на бързо възстановяване от анестезия)

увеличава притока на кръв към съдовете на мозъка и повишава вътречерепното налягане (не може да се използва по време на операции при хора с ЧМТ)

инхибира контрактилната активност на миокарда (в резултат на нарушаване на процеса на навлизане на калциеви йони в миокарда)

потиска дихателния център и може да причини спиране на дишането

Недостатъци на етерната анестезия.

етерните пари са силно запалими и образуват експлозивни смеси с кислород, азотен оксид и др.

предизвиква дразнене на лигавицата на дихателните пътища  рефлексна промяна в дишането и ларингоспазъм, значително повишено слюноотделяне и секреция на бронхиалните жлези, бронхопневмония

рязко повишаване на кръвното налягане, тахикардия, хипергликемия (в резултат на повишаване на съдържанието на адреналин и норепинефрин, особено по време на периоди на възбуда)

повръщане и респираторна депресия в следоперативния период

продължителен етап на възбуда

бавно начало на анестезията и бавно възстановяване от нея

наблюдават се конвулсии (рядко и главно при деца)

потискане на чернодробната и бъбречната функция

развитие на ацидоза

развитие на жълтеница

Недостатъци на анестезията с азотен оксид.

ниска наркотична активност (може да се използва само за индукция на анестезия в комбинация с други НС и за осигуряване на повърхностна анестезия)

гадене и повръщане в следоперативния период

неутропения, анемия (в резултат на окисление на кобалтовия атом в състава на цианокобаламин)

дифузна хипоксия след спиране на вдишването на азотен оксид (азотен оксид, слабо разтворим в кръвта, започва интензивно да се освобождава от кръвта в алвеолите и измества кислорода от тях)

метеоризъм, главоболие, болка и запушване на ушите

Халотан (флуоротан), изофлуран, севофлуран, диазот, азотен оксид (азотен оксид).

ФТОРОТАНУМ (Фторотан). 1,1,1-трифлуоро-2-хлоро-2-бромоетан.

Синоними: Anestan, Fluctan, Fluothne, Ftorotan, Halan, Halothane, Halothanum, Narcotan, Rhodialotan, Somnothane.

Фторотан не гори и не се запалва. Изпаренията му, когато се смесят с кислород и азотен оксид в съотношенията, използвани за анестезия, са взривоустойчиви, което е ценно свойство, когато се използва в модерна операционна зала.

Флуоротанът бавно се разлага под въздействието на светлина, затова се съхранява в оранжеви стъклени бутилки; за стабилизиране се добавя тимол (О, О1%).

Фторотан е мощен наркотик, което позволява да се използва самостоятелно (с кислород или въздух) за постигане на хирургичния етап на анестезия или като компонент на комбинирана анестезия в комбинация с други наркотици, главно с азотен оксид.

Фармакокинетично флуоротанът се абсорбира лесно от дихателните пътища и бързо се екскретира непроменен от белите дробове; Само малка част от флуоротан се метаболизира в тялото. Лекарството има бърз наркотичен ефект, спиращ скоро след края на вдишването.

При използване на флуоротан съзнанието обикновено се изключва 1-2 минути след началото на вдишването на неговите пари. След 3-5 минути започва хирургичният етап на анестезия. 3-5 минути след спиране на подаването на флуоротан пациентите започват да се събуждат. Депресията на анестезия изчезва напълно 5-10 минути след краткотрайна и 30-40 минути след продължителна анестезия. Възбудата е рядка и слабо изразена.

Фторотановите пари не предизвикват дразнене на лигавиците. Няма значителни промени в газообмена по време на анестезия с флуоротан; кръвното налягане обикновено намалява, което отчасти се дължи на инхибиращия ефект на лекарството върху симпатиковите ганглии и разширяването на периферните съдове. Тонусът на блуждаещия нерв остава висок, което създава условия за брадикардия. До известна степен флуоротанът има потискащ ефект върху миокарда. В допълнение, флуоротанът повишава чувствителността на миокарда към катехоламини: прилагането на адреналин и норепинефрин по време на анестезия може да причини камерно мъждене.

Ftorotan не засяга бъбречната функция; в някои случаи са възможни нарушения на чернодробната функция с поява на жълтеница.

Под анестезия с флуоротан могат да се извършват различни хирургични интервенции, включително в коремната и гръдната кухина, при деца и възрастни хора. Незапалимостта дава възможност да се използва при използване на електрическо и рентгеново оборудване по време на операция.

Ftorotan е удобен за употреба по време на операции на гръдните органи, тъй като не предизвиква дразнене на лигавиците на дихателните пътища, инхибира секрецията, отпуска дихателните мускули, което улеснява изкуствената вентилация. Флуоротановата анестезия може да се използва при пациенти с бронхиална астма. Употребата на флуоротан е особено показана в случаите, когато е необходимо да се избегне възбуда и напрежение на пациента (неврохирургия, офталмологична хирургия и др.).

Флуоротанът е част от така наречената азеотронна смес, състояща се от две обемни части флуоротан и една обемна част етер. Тази смес има по-силен наркотичен ефект от етера и по-слаб от флуоротана. Анестезията настъпва по-бавно, отколкото при флуоротан, но по-бързо, отколкото при етер.

По време на анестезия с флуоротан подаването на неговите пари трябва да се регулира точно и плавно. Необходимо е да се вземе предвид бързата смяна на етапите на анестезията. Следователно анестезията с флуоротан се извършва с помощта на специални изпарители, разположени извън циркулационната система. Концентрацията на кислород в инхалираната смес трябва да бъде най-малко 50%. При краткосрочни операции флуоротанът понякога се използва и с обикновена маска за анестезия.

За да се избегнат странични ефекти, свързани със стимулация на блуждаещия нерв (брадикардия, аритмия), на пациента се прилага атропин или метацин преди анестезия. За премедикация е за предпочитане да се използва промедол, а не морфин, който стимулира по-слабо центровете на блуждаещия нерв.

Ако е необходимо да се засили мускулната релаксация, за предпочитане е да се предписват релаксанти с деполяризиращ тип действие (дитилин); когато се използват лекарства от недеполяризиращ (конкурентен) тип, дозата на последното се намалява в сравнение с обичайната.

По време на анестезия с флуоротан, поради инхибиране на симпатиковите ганглии и разширяване на периферните съдове, е възможно повишено кървене, което изисква внимателна хемостаза и, ако е необходимо, компенсиране на загубата на кръв.

Поради бързото събуждане след спиране на анестезията, пациентите могат да почувстват болка, така че е необходимо ранно използване на аналгетици. Понякога се наблюдават студени тръпки в следоперативния период (поради вазодилатация и загуба на топлина по време на операцията). В тези случаи пациентите трябва да се затоплят с нагревателни възглавници. Гадене и повръщане обикновено не се появяват, но трябва да се има предвид възможността за появата им във връзка с приложението на аналгетици (морфин).

Анестезията с флуоротан не трябва да се използва при феохромоцитом и в други случаи, когато нивото на адреналина в кръвта е повишено, при тежък хипертиреоидизъм. Трябва да се използва с повишено внимание при пациенти със сърдечни аритмии, хипотония и органични чернодробни увреждания. По време на гинекологични операции трябва да се има предвид, че флуоротанът може да причини намаляване на тонуса на маточната мускулатура и повишено кървене. Използването на флуоротан в акушерската и гинекологичната практика трябва да бъде ограничено само до случаите, когато е показано отпускане на матката. Под въздействието на флуоротан намалява чувствителността на матката към лекарства, които причиняват нейната контракция (алкалоиди на мораво рогче, окситоцин).

По време на анестезия с флуоротан не трябва да се използват адреналин и норепинефрин, за да се избегнат аритмии.

Трябва да се има предвид, че хората, работещи с флуоротан, могат да развият алергични реакции.

АЗОТЕН ОКИС (Nitrogenium oxidulatum).

Синоними: Динитроген оксид, Азотен оксид, Oxydum nitrosum, Protoxide d'Azote, Stickoxydal.

Малки концентрации на азотен оксид предизвикват чувство на опиянение (оттук и името<веселящий газ>) и лека сънливост. При вдишване на чист газ бързо се развиват наркотично състояние и асфиксия. Когато се смеси с кислород, когато се дозира правилно, предизвиква анестезия без предварителна стимулация или странични ефекти. Азотният оксид има слаба наркотична активност и затова трябва да се използва във високи концентрации. В повечето случаи се използва комбинирана анестезия, при която азотният оксид се комбинира с други, по-мощни анестетици и мускулни релаксанти.

Азотният оксид не предизвиква дразнене на дихателните пътища. В тялото остава почти непроменен и не се свързва с хемоглобина; е в разтворено състояние в плазмата. След спиране на вдишването се екскретира (напълно след 10-15 минути) през дихателните пътища непроменен.

Анестезията с азотен оксид се използва в хирургическата практика, оперативната гинекология, хирургическата стоматология, както и за облекчаване на болката по време на раждане.<Лечебный аналгетический наркоз>(B.V. Petrovsky, S.N. Efuni) с помощта на смес от азотен оксид и кислород понякога се използва в постоперативния период за предотвратяване на травматичен шок, както и за облекчаване на болкови атаки при остра коронарна недостатъчност, инфаркт на миокарда, остър панкреатит и други патологични състояния, придружени от болка, която не може да бъде облекчена с конвенционални средства.

За по-пълно отпускане на мускулите се използват мускулни релаксанти, които не само засилват мускулната релаксация, но и подобряват хода на анестезията.

След спиране на подаването на азотен оксид кислородът трябва да продължи 4 до 5 минути, за да се избегне хипоксия.

Азотният оксид трябва да се използва с повишено внимание при тежка хипоксия и нарушена дифузия на газове в белите дробове.

За облекчаване на родилната болка те използват метода на интермитентна автоаналгезия, използвайки смес от азотен оксид (40 - 75%) и кислород, използвайки специални машини за анестезия. Родилката започва да вдишва сместа, когато се появят признаци на контракция и завършва вдишването в разгара на контракцията или към нейния край.

За намаляване на емоционалната възбуда, предотвратяване на гадене и повръщане и потенциране на ефекта на азотния оксид е възможна премедикация с интрамускулно инжектиране на 0,5% разтвор на диазепам (седуксен, сибазон).

Терапевтичната анестезия с азотен оксид (при ангина пекторис и инфаркт на миокарда) е противопоказана при тежки заболявания на нервната система, хроничен алкохолизъм и алкохолна интоксикация (възможни са възбуда и халюцинации).

Фармакология на лекарства за инхалационна анестезия

Инхалаторните агенти се използват широко в детската анестезиология. Появата на анестезия при използването им зависи от стойността на частичното обемно съдържание на анестетика в инхалираната смес: колкото по-високо е, толкова по-бързо настъпва анестезия и обратно. Скоростта на настъпване на анестезията и нейната дълбочина зависят до известна степен от разтворимостта на веществата в липидите: колкото по-големи са те, толкова по-бързо се развива анестезията.

При малки деца средствата за вдишване трябва да се използват много внимателно. Те, особено през първите месеци от живота, имат по-голяма тъканна хемоперфузия, отколкото по-големите деца и възрастните. Следователно, при малки деца, вещество, приложено чрез вдишване, е по-вероятно да навлезе в мозъка и в рамките на няколко секунди може да причини дълбоко потискане на неговата функция, дори до точката на парализа.

Сравнителни характеристики на лекарства за инхалационна анестезия

Етерът за анестезия (етилов или диетилов етер) е безцветна, летлива, запалима течност с точка на кипене +34-35 ° C, образуваща експлозивни смеси с кислород, въздух и азотен оксид.

Положителните свойства на диетиловия етер са неговата голяма терапевтична (наркотична) широта и лекота на контрол на дълбочината на анестезията.

Отрицателните свойства на диетиловия етер включват: експлозивност, остра миризма, бавно развитие на анестезия с дълъг втори етап. Въвеждащата или основна анестезия ви позволява да избегнете втория етап. Силният дразнещ ефект върху рецепторите на лигавиците води до появата на рефлексни усложнения през този период: брадикардия, спиране на дишането, повръщане, ларингоспазъм и др. Охлаждане на белодробната тъкан в резултат на изпаряване на етер от нейната повърхност и развитието на инфекция в изобилно секретираната слуз допринася за появата на пневмония и бронхопневмония в следоперативния период. Рискът от тези усложнения е особено голям при малки деца. Понякога при деца, чиято анестезия е била индуцирана с етер, се отбелязва намаляване на съдържанието на албумин и γ-глобулини в кръвта.

Естерът увеличава освобождаването на катехоламини от надбъбречната медула и пресинаптичните окончания на симпатиковите влакна. Това може да доведе до хипергликемия (нежелателна при деца с диабет), отпускане на долния езофагеален сфинктер, което улеснява регургитацията (пасивно изтичане на стомашно съдържимо в хранопровода) и аспирацията.

Ether не трябва да се използва при дехидратирани деца (особено на възраст под 1 година), тъй като след края на анестезията те могат да получат опасна хипертермия и гърчове, често (в 25%) завършващи със смърт.

Всичко това ограничава употребата на етер при деца под 3 години. В по-напреднала възраст все още понякога се използва.

Предимства и недостатъци на средства за инхалационна анестезия

Фторотан (халотан, флуотан, наркотан) е безцветна течност със сладък и остър вкус, температурата на кипене е +49-51 ° C. Не гори и не експлодира. Ftorotan се характеризира с висока разтворимост в липиди, така че бързо се абсорбира от дихателните пътища и анестезията настъпва много бързо, особено при малки деца. Бързо се елиминира от тялото непроменен през дихателните пътища. Въпреки това, приблизително една четвърт от флуоротан, който влиза в тялото, претърпява биотрансформация в черния дроб. От него се образува метаболит, флуороетанол, който се свързва здраво с компонентите на клетъчните мембрани, нуклеиновите киселини на различни тъкани - черен дроб, бъбреци, фетални тъкани, зародишни клетки. Този метаболит се задържа в тялото около седмица. При еднократно излагане на тялото обикновено няма сериозни последствия, въпреки че са докладвани случаи на токсичен хепатит. Когато поне следи от флуоротан отново попаднат в човешкото тяло (от служители на анестезиологичните отделения), този метаболит се натрупва в тялото. Във връзка с това има информация за появата на мутагенни, канцерогенни и тератогенни ефекти на фторотан.

Ftorotan има N-холинолитични и α-адренолитични свойства, но не намалява и дори повишава активността на B-адренергичните рецептори. В резултат на това периферното съдово съпротивление и кръвното налягане намаляват, което се улеснява от причиненото от него потискане на миокардната функция (в резултат на инхибиране на използването на глюкоза). Това се използва за намаляване на загубата на кръв по време на операция. Въпреки това, при малки деца, особено тези, които са дехидратирани, това може да причини внезапно спадане на кръвното налягане.

Ftorotan отпуска гладката мускулатура на бронхите, което понякога се използва за премахване на тежки астматични състояния при деца.

На фона на хипоксия и ацидоза, когато освобождаването на катехоламини от надбъбречните жлези се увеличава, флуоротанът може да допринесе за появата на сърдечни аритмии при деца.

Фторотан отпуска скелетната мускулатура (резултат от антихолинергичен ефект), което, от една страна, улеснява операциите, а от друга страна, поради слабостта на дихателната мускулатура, намалява обема на вентилация на белите дробове, често не надвишава обема на "мъртвото" пространство на дихателните пътища. Следователно, по време на анестезия с флуоротан, като правило, трахеята се интубира и детето се прехвърля на контролирано или асистирано дишане.

Флуоротанът се използва с помощта на специални изпарители, както самостоятелно, така и под формата на така наречената азеотропна смес (2 обемни части флуоротан и 1 обемна част етер). Рационално е да се комбинира с азотен оксид, което позволява да се намали както концентрацията му в инхалаторната смес от 1,5 до 1-0,5 об.%, така и риска от нежелани реакции.

Флуоротанът е противопоказан при деца с чернодробни заболявания и при наличие на тежка сърдечно-съдова патология.

Запалим инхалационен анестетик

Циклопропанът е безцветен запалим газ с характерна миризма и остър вкус (при налягане от 5 atm и температура от + 20 ° C преминава в течно състояние). Разтваря се слабо във вода и добре в мазнини и липиди. Поради това циклопропанът се абсорбира бързо от дихателните пътища, анестезията настъпва в рамките на 2-3 минути, без етап на възбуждане. Има достатъчен спектър от наркотични ефекти.

Циклопропанът се счита за запалим инхалационен анестетик. Циклопропанът се използва с помощта на специално оборудване и с изключително внимание поради изключителната запалимост и експлозивност на неговите комбинации с кислород, въздух и азотен оксид. Не дразни белодробната тъкан, издишва се непроменен и при правилна дозировка има малък ефект върху функцията на сърдечно-съдовата система, но повишава чувствителността на миокарда към адреналин. В допълнение, той увеличава освобождаването на катехоламини от надбъбречните жлези. Следователно, когато се използва, често се появяват сърдечни аритмии. Поради доста изразения холиномиметичен ефект на циклопропан (проявяващ се в брадикардия, повишена секреция на слюнка, слуз в бронхите), атропинът обикновено се използва за премедикация.

Циклопропанът се счита за лекарство на избор при травматичен шок и кръвозагуба. Използва се за въвеждаща и основна анестезия, за предпочитане в комбинация с азотен оксид или етер. Чернодробните заболявания и диабетът не са противопоказания за употребата му.

Класификация на лекарствата за инхалационна анестезия

Азотният оксид (N20) е безцветен газ, по-тежък от въздуха (при налягане 40 atm кондензира в безцветна течност). Не е запалим, но поддържа горенето и поради това образува експлозивни смеси с етер и циклопропан.

Азотният оксид се използва широко при анестезия при възрастни и деца. За предизвикване на анестезия се създава смес от 80% азотен оксид с 20% кислород. Анестезията настъпва бързо (важна е високата концентрация на азотен оксид в инхалираната газова смес), но е плитка, скелетните мускули не са достатъчно отпуснати и манипулациите на хирурга предизвикват реакция на болка. Поради това азотният оксид се комбинира с мускулни релаксанти или други анестетици (флуоротан, циклопропан). В по-ниски концентрации (50%) в инхалираната газова смес азотният оксид се използва като аналгетик (за намаляване на луксации, болезнени краткотрайни процедури, разрези на флегмони и др.).

В малки концентрации азотният оксид предизвиква чувство на опиянение, поради което се нарича смешен газ.

Азотният оксид има ниска токсичност, но когато съдържанието на кислород в газовата смес е по-малко от 20%, пациентът изпитва хипоксия (признаците на която могат да включват ригидност на скелетните мускули, разширени зеници, конвулсии, спад на кръвното налягане), тежки форми на които водят до смърт на кората на главния мозък. Следователно само опитен анестезиолог, който знае как да използва подходящото оборудване (NAPP-2), може да използва азотен оксид.

Азотният оксид е 37 пъти по-разтворим в кръвната плазма от азота и е в състояние да го измести от газовите смеси, като по този начин увеличава техния обем. В резултат на това може да се увеличи обемът на газовете в червата, в кухините на вътрешното ухо (изпъкналост на тъпанчето), в максиларната (челюстната) и други кухини на черепа, свързани с дихателните пътища. В края на вдишването на лекарството азотният оксид измества азота от алвеолите, почти напълно запълвайки обема им. Това пречи на газообмена и води до тежка хипоксия. За да се предотврати това, след спиране на вдишването на азотен оксид е необходимо да се даде на пациента 3-5 минути да диша 100% кислород.

Цялата информация, публикувана на сайта, е само за информационни цели и не представлява ръководство за действие. Преди да използвате каквото и да е лекарство или лечение, винаги трябва да се консултирате с Вашия лекар. Администрацията на ресурса на сайта не носи отговорност за използването на материалите, публикувани на сайта.

Държавно бюджетно учебно заведение

Висше професионално образование

"Башкирски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

Медицински колеж

ОДОБРИХ

Депутат директор по устойчиво развитие

Т.З. Галейшина

"___"___________ 20____

МЕТОДИЧЕСКА РАЗРАБОТКА на лекция на тема: „Лекарства, засягащи централната нервна система

Дисциплина "Фармакология"

Специалност 34.02.01. Кърмене

Семестър: I

Брой часове 2 часа

Уфа 20____

Тема: „Лекарства, повлияващи централната нервна система

(общи анестетици, хипнотици, аналгетици)"

въз основа на работната програма на учебната дисциплина "Фармакология"

одобрен "_____"_______20____

Рецензенти на представената лекция:

Одобрено на заседание на учебно-методическия съвет на колежа на “______”________20____.

1. Тема: „Лекарства, повлияващи централната нервна система

(общи анестетици, хипнотици, аналгетици)"

2. Курс: 1-ви семестър: I

3. Продължителност: комбиниран урок 2 часа

4. Аудиторска популация – студенти

5. Образователна цел: затвърдяване и проверка на знанията по темата: „Лекарства, засягащи еферентната нервна система (адренергични лекарства)“, придобиване на знания по нова тема: „Лекарства, засягащи централната нервна система

(общи анестетици, хипнотици, аналгетици)"

6. Илюстративен материал и оборудване (мултимедиен проектор, лаптоп, презентация, тестови задачи, информационен блок).

7. Ученикът трябва да знае:

· Средства за инхалационна анестезия (етер за анестезия, флуоротан, азотен оксид).

· История на откриването на анестезията. Етапи на анестезия. Характеристики на действието на отделните лекарства. Приложение. Усложнение на анестезията.

· Препарати за неинхалационна анестезия (натриев тиопентал, пропанид, натриев хидроксибутират, кетамин). Разлика между неинхалаторните анестетици и инхалаторните лекарства. Начини на приложение, активност, продължителност на действие на отделните лекарства. Приложение в медицинската практика. Възможни усложнения.

· Етанол (етилов алкохол) Действие върху централната нервна система. Ефект върху функциите на храносмилателния тракт. Ефект върху кожата, лигавиците. Антимикробни свойства. Показания за употреба.

· Приспивателни

Барбитурати (фенобарбитал, етаминал - натрий, нитразепам);

Бензадиазепини (темазепам, триазолам, оксазолам, лоразепам)

Циклопиролони (зопиклон)

Фенотиазини (дипразин, прометазин)

· Сънотворни, принцип на действие. Ефект върху структурата на съня. Приложение. Странични ефекти. Възможност за развитие на наркотична зависимост.

· Аналгетици:

Наркотични аналгетици - опиумни препарати (морфин хидрохлорид омнопон, кодеин). Синтетични наркотични аналгетици (промедол, фентанил, пентозацин, трамадол) техните фармакологични ефекти, показания за употреба, странични ефекти.

Ненаркотични аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства (метамизол натрий (аналгин), амидопирин, ацетилсалицилова киселина). Механизъм на аналгетично действие. Противовъзпалителни и антипиретични свойства. Приложение. Странични ефекти.

Компетенции, които се развиват: изучаването на темата допринася за формирането

ОК 1. Разберете същността и социалната значимост на бъдещата си професия, проявявайте устойчив интерес към нея.

OK 7. Поемете отговорност за работата на членовете на екипа (подчинените) и за резултатите от изпълнението на задачите.

OK 8. Самостоятелно определяйте задачите за професионално и личностно развитие, участвайте в самообразование, съзнателно планирайте и провеждайте усъвършенствано обучение.

PC 2.1. Представете информацията в разбираема за пациента форма, обяснете му същността на интервенциите.

PC 2.2. Извършват терапевтични и диагностични интервенции, взаимодействайки с участниците в лечебния процес.

PC 2.3. Сътрудничи с взаимодействащи организации и служби.

PC 2.4. Използвайте лекарства в съответствие с

с правилата за ползването им.

PC 2.6. Поддържайте одобрени медицински досиета.

ХРОНОКАРТА НА КОМБИНИРАН УРОК на тема: „Лекарства, действащи върху централната нервна система (общи анестетици, хипнотици, аналгетици)”

Не.	Съдържание и структура на урока	Време (мин.)	Дейности на учителя	Студентска дейност	Методическа обосновка
1.	Организиране на времето		-поздравяване на учениците -проверка на готовността на публиката за урока -маркиране на отсъстващите	-поздрав от учителя -доклад от дежурния за отсъстващи ученици	-прилагане на психологическа нагласа към учебната дейност, внушаване на организираност, дисциплина и бизнес подход; -активиране на вниманието на учениците
2.	Определяне на целите на урока		- финализиране на плана на урока	-мислете през етапите на образователните дейности	-създаване на цялостна представа за урока -концентриране на вниманието върху предстоящата работа -създаване на интерес и разбиране на мотивацията за учебни дейности.
3.	Контрол и коригиране на знанията по предходната тема: „Лекарства, действащи върху еферентната инервация (адренергични лекарства)“		- фронтално изследване - CMM решение за текущо наблюдение	- отговаряйте на въпроси по предишната тема - демонстрирайте нивото на самостоятелна подготовка за урока - колективно коригирайте пропуските в знанията	- определяне на нивото на самостоятелна подготовка на учениците за урока, пълнота на изпълнение на домашната работа - коригиране на пропуски в знанията - развитие на самоконтрол и взаимен контрол
4.	Мотивация на темата		-подчертава актуалността на темата	- запишете темата в тетрадка	-формиране на познавателни интереси, концентрация върху изучаваната тема
5.	Лекция-разговор с елементи на интерактивност		-осигурява осъзнаване на формирането на знания по темата	водене на бележки по тема в тетрадка	-формиране на знания по темата „Лекарства, засягащи кръвоносната система“
6.	Обобщаване на урока, консолидиране на материала		-отразява основните въпроси на темата;-с помощта на учениците анализира постигането на целите на урока;	- определят нивото на овладяване на материала и постигане на целите на урока	-развитие на аналитична дейност -формиране на самоконтрол и взаимоконтрол
7.	Домашна работа, задание за самостоятелна работа		- предлага да напишете домашното си: подгответе темата „Лекарства, действащи върху централната нервна система (общи анестетици, хипнотици, аналгетици)“ за следващия теоретичен урок.	- запишете домашното	- стимулиране на познавателната активност и интереса на учениците към усвояване на учебния материал

Всички лекарствени вещества, действащи върху централната нервна система, могат да бъдат разделени на две групи:

1. потискащфункции на централната нервна система (анестетици, хипнотици, антиконвулсанти, наркотични аналгетици, някои психотропни лекарства (невролептици, транквиланти, седативи);

2. вълнуващфункции на централната нервна система (аналептици, психостимуланти, общоукрепващи средства, ноотропи).

Анестетици

Анестезията е обратима депресия на централната нервна система, която е придружена от загуба на съзнание, липса на всички видове чувствителност, инхибиране на гръбначните рефлекси и отпускане на скелетните мускули при запазване на функцията на дихателните и вазомоторните центрове.

За официална дата на откриването на анестезията се счита 1846 г., когато американският зъболекар Уилям Мортън използва етер за упойка при операция за екстракция на зъб.

При действието на етиловия етер те освобождават 4 етапа:

I - етап на аналгезия се характеризира с намаляване на чувствителността към болка и постепенно потискане на съзнанието. RR, пулс и кръвно налягане не са променени.

II - етап на възбуждане, причината за което е изключване на инхибиторните влияния на кората на главния мозък върху подкоровите центрове. Възниква "подкорков бунт". Съзнанието се губи, развива се реч и двигателна възбуда. Дишането е неравномерно, отбелязва се тахикардия, кръвното налягане се повишава, зениците се разширяват, рефлексите на кашлица и повръщане се засилват, може да се появи повръщане. Спиналните рефлекси и мускулният тонус се повишават.

III - етап на хирургична анестезия. Характеризира се с потискане на функцията на кората на главния мозък, подкоровите центрове и гръбначния мозък. Жизненоважните центрове на продълговатия мозък - дихателен и вазомоторен - продължават да функционират. Дишането се нормализира, кръвното налягане се стабилизира, мускулният тонус намалява, рефлексите се инхибират. Зениците са свити.

На този етап има 4 нива:

III 1 - повърхностна анестезия;

III 2 - лека анестезия;

III 3 - дълбока анестезия;

III 4 - ултрадълбока анестезия.

IV - етап на възстановяване. Възниква при спиране на лекарството. Постепенно функциите на централната нервна система се възстановяват в ред, обратен на появата им. При предозиране на анестезия се развива агонален стадий поради инхибиране на дихателните и вазомоторните центрове.

Изисквания за анестезия:

бързо начало на анестезия без изразена възбуда

достатъчна дълбочина на анестезията, позволяваща извършването на операцията при оптимални условия

добър контрол върху дълбочината на анестезията

бързо и без последствия излизане от упойка

достатъчна наркотична широчина - диапазонът между концентрацията на вещество, което причинява етапа на дълбока хирургична анестезия, и минималната токсична концентрация, която причинява спиране на дишането поради депресия на дихателния център

не предизвиквайте дразнене на тъканите на мястото на инжектиране

· минимални странични ефекти

· не трябва да бъде експлозивен.

Средства за инхалационна анестезия

Летливи течности

Диетилов етер, халотан (фторотан), енфлуран (етран), изофлуран (форан), севофлуран.

Газообразни вещества

Азотен оксид

Свързана информация.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: да не взема, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, докладвайте основните характеристики на философията на възраждането
	Фантастичен стил
	Деца на земята Презентация ние сме деца на земята за детска градина
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше завършена от ученици. Без комуникация ние се заключваме в себе си

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи