В ранните етапи се наблюдава септичен шок. Диагностика и лечение на септичен шок

Което води до хипоксия на много органи. Шокът може да възникне в резултат на недостатъчно кръвоснабдяване на съдовата система и разширяване на кръвоносните съдове. Заболяването принадлежи към група заболявания, при които притока на кръв към всички тъкани на тялото е ограничен. Това води до хипоксия и дисфункция на жизненоважни органи като мозъка, сърцето, белите дробове, бъбреците и черния дроб.

Причини за септичен шок:

• неврогенен шок възниква в резултат на увреждане на нервната система;
• анафилактичен шок се развива в резултат на бурна реакция на антитела;
• кардиогенен шок възниква в резултат на остра сърдечна недостатъчност;
• неврогенен шок възниква поради дисфункция на нервната система.

Видът на микроорганизма, причиняващ инфекцията, също е важен; например, пневмококов сепсис може да възникне поради пневмония. При хоспитализирани пациенти хирургическите разрези или раните под налягане са често срещани места на инфекция. Сепсисът може да придружава костни инфекции, наречени възпаление на костния мозък.

Инфекцията може да възникне навсякъде, където бактерии и други инфекциозни вируси могат да навлязат в тялото. Най-честата причина за сепсис са бактериалните инфекции (75-85% от случаите), които, ако не бъдат лекувани своевременно, могат да доведат до септичен шок. Септичният шок се характеризира с понижаване на кръвното налягане.

Пациентите с повишен риск включват:

• с отслабена имунна система (особено със заболявания като рак или СПИН);
• при деца под 3 години;
• старост;
• използване на лекарства, които блокират нормалното функциониране на имунната система;
• след продължително боледуване;
• след хирургични операции;
• с повишени нива на захар.

Основата за появата и лечението на сепсиса е имунната система, която реагира на инфекцията, като предизвиква възпаление. Ако възпалението се разпространи в цялото тяло, имунната система ще реагира на инфекцията, като атакува не само атакуващите микроби, но и здрави клетки. По този начин дори части от тялото започват да страдат. В този случай може да възникне септичен шок, придружен от кървене и увреждане на вътрешните органи. Поради тази причина пациентите, диагностицирани или подозирани за сепсис, трябва да бъдат лекувани в интензивни отделения.

Лечението на сепсис изисква двупосочен подход. Следователно не трябва да подценявате никакви признаци и незабавно да съобщавате симптомите на Вашия лекар. За да постави правилна диагноза, специалист незабавно ще предпише тестове, които ще определят вида на патогена и ще разработят ефективно лечение.

Днес сепсисът се бори с причинно-следствено лечение. Състои се в използването на широкоспектърни антибиотици.

Трябва да се помни, че сепсисът е много опасен набор от симптоми, които могат да доведат до септичен шок и дори смърт на пациента. Симптоматичната терапия трябва да възстанови нарушените жизнени функции. Обикновено по време на лечението:

• провеждайте диализа при най-малките признаци на бъбречна недостатъчност;
• поставя се капкова капка, за да се елиминират смущенията в кръвоснабдяването;
• използвайте глюкокортикоиди за улавяне на възпалителния отговор;
• извършва преливане на тромбоцити;
• провеждане на мерки за укрепване на дихателните функции;
• при въглехидратен дисбаланс се препоръчва приложение на инсулин.

Септичен шок - симптоми

Струва си да се помни, че сепсисът не е заболяване, а определен набор от симптоми, причинени от бурна реакция на организма към инфекция, която може да доведе до прогресивна недостатъчност на много органи, септичен шок и смърт.

Основните симптоми на сепсис, които могат да показват септичен шок, са:

• рязко повишаване на температурата над 38 ° С;
• внезапно понижаване на тази температура до 36 градуса;
• повишен сърдечен ритъм;
• обемът и честотата на дишането се увеличават;
• брой на белите кръвни клетки > 12 000/ml (левкоцитоза) или< 4.000/мл (лейкопения);
• внезапни скокове на кръвното налягане.

Ако поне три от горните фактори се потвърдят по време на медицински преглед, сепсисът най-вероятно ще доведе до развитие на септичен шок.

Преди да започне лечението, лекарят със сигурност ще предпише необходимите диагностични тестове, без които е трудно да се определи точно естеството на лезията. На първо място, това е микробиологично изследване, кръвен тест. Разбира се, преди да започнете лечението, в зависимост от клиничната картина, може да се наложи анализ на урина, цереброспинална течност и слуз от дихателните пътища.

Но поради заплахата за живота на пациента, диагностичният период трябва да бъде съкратен възможно най-много, резултатите от теста трябва да бъдат известни възможно най-скоро. Лечението на пациент със съмнение за септичен шок трябва да започне веднага след диагностицирането.

В тежки случаи пациентът може да бъде подложен на механична вентилация и поддържане на периферно венозно налягане в диапазона 12-15 mmHg. чл., за компенсиране на повишеното налягане в гръдния кош. Такива манипулации могат да бъдат оправдани при повишено налягане в коремната кухина.

Ако през първите 6 часа от лечението при пациенти с тежък сепсис или септичен шок не настъпи насищане на хемоглобина с кислород, може да се наложи кръвопреливане. Във всеки случай е важно всички дейности да се извършват бързо и професионално.

Популярни статии

Успехът на дадена пластична операция до голяма степен зависи от това как...

Лазерите в козметологията се използват доста широко за епилация, така че...

Септичният шок е последният стадий на сепсиса, опасен за органна недостатъчност и смърт.

Основната причина за развитието е игнорирането на нарастващите симптоми на общ сепсис, светкавичното протичане на някои инфекциозни заболявания, нежеланието за консултация с лекар (или липсата на подходящо внимание от медицинския персонал към пациента).

Когато се открият първите симптоми на патология, трябва спешно да се обадите на линейка, тъй като възможността за оцеляване зависи от скоростта на започване на терапията и степента на увреждане на органа.

Септичният шок е усложнение на инфекциозния процес, което се проявява с нарушена микроциркулация и тъканна пропускливост за кислород.

По същество това е тежко отравяне на тялото с бактериални отрови и продукти на разпадане на тъкани, увредени по време на заболяването. Патологията е изключително животозастрашаваща и има висока смъртност, достигаща до 50%.

В МКБ 10 заболяването се обозначава заедно с основното заболяване с допълнителен код R57.2.

Защо възниква?

Предшественикът на патологията се счита за дифузен инфекциозен процес или сепсис.

Инфекцията се причинява от бактерии, протозои, вируси и други агенти, навлизащи в тялото, както и имунен отговор на различни чужди вещества в кръвния поток.

Една от проявите на процеса е възпалението, което е ключово звено в патогенезата.

Имунитетът на тялото реагира на появата на чужди тела по два начина:

• Активиране на лимфоцитите, които разпознават и абсорбират инфекциозни агенти.
• Освобождаване на цитокини и имунни хормони.

Обикновено това ускорява борбата с болестта. Въпреки това, при продължителна и широко разпространена инфекция, цитокините водят до тежка вазодилатация и спад на кръвното налягане.

Тези фактори водят до нарушена абсорбция на кислород и хранителни вещества в стените на кръвоносните съдове, което води до хипоксия на органите и нарушаване на тяхната функция.

Фази на развитие

Септичният шок има три последователни етапа:

• Хипердинамичен, топъл.
• Хиподинамия, студ.
• Терминален, необратим.

Първият се характеризира със силно повишаване на температурата, до 40-41 градуса по Целзий, спадане на кръвното налягане до колапс, учестено дишане и силна мускулна болка. Продължителността варира от 1-2 минути до 8 часа. Това е първичната реакция на тялото към освобождаването на цитокини.

Освен това в първия етап могат да се увеличат симптомите на увреждане на нервната система - появата на халюцинации, депресия на съзнанието и непрекъснато повръщане. Предотвратяването на колапс е особено важно за акушерството - новородените преживяват много трудно нарушения в кръвообращението.

Признак на втория етап е спадане на температурата до 36 градуса и по-ниско. Хипотонията не изчезва, оставяйки заплаха от колапс. Симптомите на сърдечна и дихателна недостатъчност се увеличават - ритъмни нарушения, тахикардия, която рязко преминава в брадикардия, силно учестено дишане. По кожата на лицето и лигавиците се появяват некротични участъци - малки тъмни петна.

Хиподинамичният септичен шок е обратим - кислородното гладуване все още не е довело до крайни промени в органите и повечето от възникналите странични патологии все още са лечими. Обикновено продължителността е от 16 до 48 часа.

Необратимият стадий е последната фаза на септичния шок, която завършва с полиорганна недостатъчност и смърт. Процесът на разрушаване на сърдечния мускул прогресира, започва масивна некроза на белодробната тъкан с нарушаване на процеса на обмен на газ. Пациентът може да развие жълтеница и кръвоизливи, причинени от влошаване на кръвосъсирването. Във всички органи и тъкани се образуват зони на некроза.

Ако пациентът е успял да оцелее, тогава основният проблем е органна недостатъчност и последствията от кръвоизливи поради съпътстващ DIC синдром. Прогнозата на този етап се усложнява от забавянето на кръвния поток, което усложнява вече нарушеното кръвообращение.

Освен това септичният шок има класификация според етапите на компенсация:

• Компенсирано.
• Субкомпенсиран.
• Декомпенсиран.
• Огнеупорен.

Сортовете са важни за избора на метод на лечение. За човек те се различават по количеството на симптомите - колкото по-нататък прогресира болестта, толкова по-силни са негативните ефекти. Последният етап не може да се лекува.

Заболяването се класифицира и според мястото на първичната инфекция. Това разделение е важно при хирургично лечение, когато интервенцията е насочена към отстраняване на гнойни образувания.

Основните функции

Следните симптоми показват развитието на септичен шок:

• Температура над 38 градуса или под 36.
• Тахикардия, сърдечна честота над 90 удара в минута, аритмия.
• Повишена честота на дишане, повече от 20 гръдни контракции в минута.
• Висок, повече от 12x10^9/l, или нисък, по-малко от 4x10^9/l, броят на левкоцитите в кръвта.

Температурата зависи от стадия на заболяването, а повишаването на температурата е индикатор, че тялото все още се бори.

Тахикардията може да бъде заменена с резки спадове на сърдечната честота, което е особено опасно при наличие на патология на сърдечния мускул. Честотата на дишане отразява пълната липса на кислород в тъканите и опитите на тялото рефлекторно да възстанови баланса.

Някои симптоми на септичен шок могат също да включват:

• Халюцинации, промени във възприятието, депресия на съзнанието, кома.
• Появата на некротични петна по кожата.
• Неволни движения на червата и уриниране, кръв в изпражненията или урината, малко или никаква урина.

Тези клинични критерии ни позволяват да идентифицираме специфични лезии в тялото. Първата група отразява нарушения в мозъка, като инсулт.

Некротичните петна отразяват тежка липса на кръв в повърхностните тъкани. Последната група говори за увреждане на храносмилателната и отделителната система, с увреждане на мускулната система.

Намаляването на количеството на урината показва развитието на бъбречна недостатъчност и необходимостта от изкуствено пречистване на кръвта - диализа.

Диагностични методи

Тестът за септичен шок започва с кръвен тест - имунограма.

Важни диагностични показатели са:

• Общо ниво на левкоцитите.
• Нива на цитокини.
• Левкоцитна формула.

Патологията е пряко свързана с имунната система и нейното променено състояние е пряк индикатор. Белите кръвни клетки могат да бъдат намалени или увеличени в зависимост от етапа и силата на отговора. По-често пациентите с тази диагноза изпитват излишък от един и половина до два пъти над нормата.

Тъй като този процес е резултат от навлизането на огромно количество цитокини в кръвта, тяхното ниво ще бъде значително надвишено. В някои случаи цитокините може да не бъдат открити.

Левкоцитната формула помага да се определи причината за патологията. При микробиологична причина има повишен брой млади форми на левкоцити, които се образуват, за да отговорят на възникваща инфекция.

Общият лабораторен кръвен тест също ще помогне за провеждане на диференциално изследване за изключване на определени патологии. При септичен шок СУЕ ще бъде значително повишена в резултат на промени в протеиновия състав на кръвта - повишаване на концентрацията на маркери на възпалителния процес.

Важен е бактериологичният анализ на изхвърлянето за определяне на инфекциозния агент. Материалът може да се вземе от лигавиците на назофаринкса или гноен фокус. Необходими са кръвни култури.

Определянето на вида на патогена ви позволява по-точно да изберете антибиотици.

Друг диагностичен метод е изследването на хемодинамиката, по отношение на количеството пренесен кислород и отстранения въглероден диоксид. При шок има рязко намаляване на количеството CO2, което означава намалена консумация на кислород.

ЕКГ се използва за диагностициране на миокардни лезии. В състояние на шок се забелязват признаци на коронарна болест на сърцето - значителен скок в ST сегмента („котешки гръб“).

Как се провежда лечението?

Терапията на септичния шок се състои от мерки за първа помощ, медикаменти и хирургично лечение.

Неотложна помощ

Повечето пациенти с тежка инфекция се изпращат в болницата, за да се наблюдава развитието на патологията. Хората обаче често отказват специализирана помощ.

Ако това състояние се развие извън болницата, тогава трябва спешно да се обадите на линейка, да определите точно етапа на пациента и да предоставите спешна помощ.

Хипертермичният стадий се определя от наличието на:

• Температури над 39-40 градуса.
• Крампи.
• Тахикардия, над 90 удара в минута.
• Тахипнея, брой вдишвания - над 20 в минута.

Когато телесната температура се повиши над 41-42 градуса, започва коагулация на протеини, последвана от смърт и работата на ензимите спира.

Припадъците също показват началото на увреждане на нервната тъкан. Охлаждането на тялото може да се извърши с помощта на ледени подложки или баня със студена вода.

Хипотермичният стадий може да се определи от:

• Температура под 36 градуса.
• Синьо обезцветяване на кожата.
• Намалено дишане.
• Спад на сърдечната честота.

Ако пулсът ви е нисък, съществува риск от сърдечен арест, така че трябва да сте готови да започнете кардиопулмонална реанимация.

За да облекчат състоянието, лекарите на спешната помощ могат да въведат лекарства, които повишават съдовия тонус и поддържат сърдечната дейност. При необходимост се извършва изкуствена вентилация на белите дробове и подаване на кислород за подобряване на оксигенацията на мозъка и други тъкани.

В болницата пациентът е свързан към вентилатор и температурата се понижава или повишава.

Разположението в интензивното отделение позволява на екипа бързо да реагира при органни увреждания, сърдечен арест и да предприеме мерки за възстановяване на дейността на сърдечно-съдовата система.

Лекарствена терапия

При септичен шок алгоритъмът за лекарствено лечение се състои от:

• елиминиране на риска от токсично увреждане;
• намаляване на хипогликемията;
• предотвратяване на съсирването на кръвта;
• улесняване на проникването на кислород през съдовата стена и ускоряване на усвояването му в клетките;
• елиминиране на основната причина за заболяването - сепсис.

Първата стъпка е детоксикация на тялото и възстановяване на електролитния баланс, необходим за лесно транспортиране на кислород и хранителни вещества. За това може да се използва инфузионна терапия с глюкозо-солеви разтвори и въвеждане на сорбенти.

Хипогликемията се елиминира чрез прилагане на глюкоза и глюкокортикоиди, които ускоряват метаболитните процеси в клетките. Те също така помагат за предотвратяване на съсирването на кръвта, така че обикновено се прилагат заедно с хепарин.

Стероидните противовъзпалителни лекарства повишават пропускливостта на клетките. Вазопресорните вещества - адреналин, норепинефрин, допамин - също допринасят за постигането на тази цел. Освен това се предписват инотропни средства като допамин.

При наличие на остра бъбречна недостатъчност прилагането на разтвори е противопоказано - твърде много течност в тялото ще причини подуване и интоксикация, поради което при такива пациенти пречистването на кръвта се извършва с помощта на хемодиализа.

Хирургическа интервенция

Самият септичен шок не може да бъде лекуван хирургично, но странични процеси като нагнояване, некроза и абсцеси могат значително да попречат на възстановяването. Дихателна и сърдечна недостатъчност може да бъде усложнение за операцията, поради което индикациите за операцията се определят от лекарски съвет.

Радикална хирургична интервенция се извършва при наличие на гнойни лезии по крайниците - например газова гангрена. В този случай крайникът се ампутира, предотвратявайки по-нататъшното развитие на септикопиемия (или септицемия).

Ако гной се натрупа в определени части на тялото, те се отварят и дезинфекцират, за да се отстрани, предотвратявайки по-нататъшното разпространение в тялото. За да се облекчи въздействието върху сърцето, санирането се извършва под местна анестезия.

Особено трудни са интервенциите при бременни жени. Гинекологичният сепсис има много сложна специфика поради опасността от прекъсване на бременността. Разпространението на бактериална инфекция често води до смърт на бебето в утробата.

Как се извършва профилактиката?

Възможно е да се предотврати развитието на септичен шок чрез навременно лечение на причината за него.

За да направите това, трябва да се свържете с клиниката навреме, ако се развият симптоми, характерни за бактериални лезии на тялото.

При тежка инфекция това налага своевременно лечение с антибиотици, които имат интензивен ефект върху съществуващата патогенна микрофлора. Хирургичната корекция включва своевременно отстраняване на гнойни огнища.

Последици от септичен шок

Основното възможно усложнение е полиорганна недостатъчност. Постепенната органна недостатъчност води до смъртта на пациента.

Поради голямото токсично натоварване първо се развива бъбречна и чернодробна недостатъчност с влошаване на картината, а след това белодробна и сърдечна недостатъчност.

Друга възможна последица е синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Клинично важни са два етапа: хиперкоагулация и.

Първият се характеризира с масивна тромбоза, а вторият с кървене.

Масивното вътрешно кървене усложнява ситуацията, създадена от хипотонията, и пациентът умира в рамките на няколко дни. Синдромът може да бъде предотвратен или в първия етап, чрез прилагане на хепарин, или във втория, чрез преливане на плазма с елементи на кръвосъсирването, които предотвратяват кървенето.

Много често клиничната картина на синдрома се развива като следствие от тежко раждане, което при септичен шок е опасно както за майката, така и за детето, чиято имунна система не е готова да реагира на бактериален агент. Бебето често умира.

Като цяло, дори при пациенти с по-лека диагноза, DIC често е фатален, а в условията на тежък сепсис се превръща в основна причина за смърт. Медицинската статистика показва, че шансът за оцеляване е значително по-висок, когато лечението започне в първата фаза.

И често, с развитието на тежък сепсис или септичен шок, пациентът започва да развива суперинфекция - повторно заразяване с друг бактериален или вирусен агент.

Прогноза за живота

Както вече споменахме, патологията има смъртност до 50%. Възстановяването зависи от това колко бързо е започнало лечението, колко подходящи са били антибиотиците и колко тежки са били усложненията.

Инфекциозният агент, причинил септичната лезия, също играе роля. Болничните щамове се считат за най-опасни, например Staphylococcus aureus. Обикновено е устойчив на повечето антибиотици, поради което процесът е най-труден за тялото на пациента.

Симптомите често започват с втрисане и включват висока температура и хипотония, олигурия и объркване. Може да настъпи остра недостатъчност на няколко органа, като белите дробове, бъбреците и черния дроб. Лечението е интензивна реанимация с течности, антибиотици, хирургично отстраняване на инфектирана или некротична тъкан и гной, поддържащо лечение и понякога проследяване на кръвната захар и кортикостероиди.

Сепсисът е инфекция. Остър панкреатит и сериозна травма, включително изгаряния, могат да се проявят със симптоми на сепсис. Възпалителната реакция обикновено се проявява с два или повече признака:

• Температура >38 °C или<36 °С.
• Сърдечна честота >90 удара/мин.
• Дихателна честота >20 на минута или PaCO2<32 мм рт.ст.
• Брой левкоцити >12x109/l или<4х109/л или >10% незрели форми.

Понастоящем обаче наличието на тези критерии е само предполагаем фактор и не е достатъчно за поставяне на диагноза.

Тежкият сепсис е сепсис, придружен от признаци на недостатъчност на поне един орган. Сърдечно-съдовата недостатъчност обикновено се проявява с хипотония, дихателната недостатъчност - с хипоксемия.

Септичният шок е тежък сепсис с хипоперфузия и хипотония, който не отшумява с адекватна интензивна флуидна терапия.

Причини за септичен шок

Септичният шок се среща по-често при новородени, пациенти над 35 години и бременни жени. Предразполагащи фактори включват захарен диабет; цироза на черния дроб; левкопения.

Патофизиология на септичния шок

Патогенезата на септичния шок не е напълно изяснена. Възпалителни агенти (напр. бактериален токсин) водят до производството на медиатори, включително фактор на туморна некроза и IL-1. Тези цитокини индуцират адхезията на неутрофилите и ендотепиалните клетки, активират механизмите на кръвосъсирването и водят до образуването на микротромби. Те също така насърчават освобождаването на други невротрансмитери, включително левкотриени, липоксигеназа, хистамин, брадикинин, серотонин и IL-2. Те се противодействат от противовъзпалителни медиатори като IL-4 и IL-10 в резултат на механизъм на отрицателна обратна връзка.

Първо, артериите и артериолите се разширяват и сърдечният дебит се увеличава. По-късно сърдечният дебит може да намалее, кръвното налягане да спадне и да се появят типични признаци на шок.

Дори на етапа на повишен сърдечен дебит, вазоактивните медиатори карат кръвния поток да заобикаля капилярите (дефект на разпределение). Капилярите изпадат от този шънт заедно с капилярната обструкция от микротромби, които намаляват доставянето на O2 и намаляват отделянето на CO2 и други отпадъчни продукти. Хипоперфузията води до дисфункция.

Коагулопатията може да се развие поради интраваскуларна коагулация, включваща основни коагулационни фактори, повишена фибринолиза и по-често комбинация от двете.

Симптоми и признаци на септичен шок

Пациентите със сепсис обикновено се проявяват с: треска, тахикардия и тахипнея; Кръвното налягане остава нормално. Обикновено са налице и други признаци на инфекция. Първият признак както на тежък сепсис, така и на септичен шок може да бъде объркване. Кръвното налягане обикновено спада, но парадоксално е, че кожата остава топла. Може да се появи олигурия (<0,5 мл/кг/ч). Органная недостаточность приводит к появлению определенных дополнительных симптомов.

Диагностика на септичен шок

Сепсис се подозира, когато пациент с известна инфекция развие системни симптоми на възпаление или органна дисфункция. Ако има признаци на системно възпаление, пациентът трябва да бъде изследван за наличие на инфекция. Това изисква задълбочено изследване на анамнезата, физикален преглед и лабораторни изследвания, включително общ анализ на урината и уринокултура (особено при пациенти с постоянни катетри), както и изследване на хемокултури на съмнителни телесни течности. При тежък сепсис кръвните нива на прокалцитонин и С-реактивен протеин са повишени и могат да помогнат при диагностицирането, но тези стойности не са специфични. В крайна сметка диагнозата се основава на клиниката.

Други причини за шок (напр. хиповолемия, миокарден инфаркт) трябва да бъдат идентифицирани чрез анамнеза, физикален преглед, кардиограма и серумни сърдечни маркери. Дори и без миокарден инфаркт, хипоперфузията може да доведе до сърдечни признаци на исхемия, включително неспецифични аномалии на ST-T, инверсии на Т вълната и суправентрикуларни и камерни преждевременни удари.

Хипервентилация с респираторна алкалоза (нисък PaCO 2 и повишено pH на кръвта) се появява рано като компенсация за метаболитна ацидоза. Серум HCO; обикновено ниски и серумни нива на лактат повишени. Шокът прогресира, метаболитната ацидоза се влошава и pH на кръвта намалява. Ранната дихателна недостатъчност води до хипоксемия с Pa02<70 мм рт.ст. Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают.

Почти 50% от пациентите с тежък сепсис развиват относителна надбъбречна недостатъчност (т.е. нормални или леко повишени базови нива на кортизол. Надбъбречната функция може да бъде тествана чрез измерване на серумния кортизол в 8 часа сутринта.

Хемодинамичните измервания могат да се използват, когато видът на шока е неясен или когато са необходими големи обеми течност. Ехокардиографията (включително трансезофагеалната ехокардиография) е основният метод за оценка на функционалното състояние на сърцето и наличието на вегетации.

Лечение на септичен шок

• Инфузионна терапия с 0,9% физиологичен разтвор.
• 02-терапия.
• Широкоспектърни антибиотици.
• Дрениране на абсцеси и отстраняване на некротични тъкани.
• Нормализиране на нивата на кръвната захар.
• Кортикостероидна заместителна терапия.

Пациентите със септичен шок трябва да се лекуват в интензивно отделение. Показано е постоянно наблюдение на следните параметри: налягане в системата; CVP, PAOP или и двете; пулсова оксиметрия; ABGs; нивата на кръвната захар, лактат и електролити; бъбречна функция и евентуално сублингвален PCO 2 . Контрол на диурезата.

Ако хипотонията продължава, може да се приложи допамин, за да се повиши средното кръвно налягане до поне 60 mmHg. Ако дозата на допамин надвишава 20 mg/kg/min, може да се добави друг вазоконстриктор, обикновено норепинефрин. Въпреки това, вазоконстрикцията, причинена от повишена доза допамин и норепинефрин, представлява заплаха както за органна хипоперфузия, така и за ацидоза.

02 се дава с помощта на маска. Впоследствие може да се наложи трахеална интубация и механична вентилация, ако дишането стане компрометирано.

Парентералното приложение на антибиотици трябва да се предписва след вземане на кръв, различни среди (течности, телесни тъкани) за антибиотична чувствителност и култура. Ранната емпирична терапия, започната веднага след съмнение за сепсис, е важна и може да бъде решаваща. Изборът на антибиотик трябва да бъде разумен, въз основа на предназначения източник, на клиничните условия.

Схема на лечение на септичен шок с неизвестна етиология: гентамицин или тобрамицин в комбинация с цефалоспорини. В допълнение, цефтазидим може да се използва в комбинация с флуорохинолон (напр. ципрофлоксацин).

Vancomycin трябва да се добави, ако има съмнение за резистентни стафилококи или ентерококи. Ако източникът е локализиран в коремната кухина, в терапията трябва да се включи лекарство, ефективно срещу анаероби (например метронидазол).

Терапията с кортикостероиди използва заместващи дози, а не фармакологични дози. Режимът се състои от хидрокортизон в комбинация с флудрокортизон при хемодинамична нестабилност и 3 последователни дни.

Описание:

Септичният шок е сложен патофизиологичен процес, който възниква в резултат на действието на екстремен фактор, свързан с проникването на патогени и техните токсини в кръвния поток, което наред с увреждането на тъканите и органите причинява прекомерно, неадекватно напрежение на неспецифичната адаптация механизми и е придружено от хипоксия, тъканна хипоперфузия и дълбоки процеси на метаболитни нарушения.

Симптоми:

Симптомите на септичен шок зависят от стадия на шока, микроорганизма, който го е причинил, и възрастта на пациента.

Начален стадий: намалено уриниране, внезапно повишаване на температурата над 38,3 °, диария и загуба на сила.

Късен стадий: безпокойство, чувство, раздразнителност, жажда поради намален приток на кръв към мозъчната тъкан, повишен сърдечен ритъм и учестено дишане. При бебета и по-възрастни хора единствените признаци на шок могат да бъдат ниско кръвно налягане, объркване и учестено дишане.

Ниската телесна температура и намаленото уриниране са чести късни признаци на шок. Усложненията на септичния шок включват дисеминирана вътресъдова коагулация, бъбречни и пептични язви и чернодробна дисфункция.

Причини:

Септичен шок (инфекциозно-токсичен, бактериотоксичен или ендотоксичен) се развива само при генерализирани инфекции, протичащи с масивна бактериемия, интензивно разрушаване на бактериални клетки и освобождаване на ендотоксини, които нарушават регулацията на обема на съдовото легло. Септичният шок може да се развие не само при бактериални, но и при вирусни инфекции, протозойни инвазии, гъбичен сепсис, тежки наранявания и др.

Лечение:

За лечение се предписва следното:

Първата стъпка е да се спре прогресирането на шока. Обикновено се прилагат интравенозни течности и се проследява налягането в белодробната артерия. Инфузията на цяла кръв или плазма може да повиши налягането в белодробната артерия до задоволително ниво. Може да се наложи преодоляване на хипоксията. Поставянето на катетър в уринарния тракт ви позволява точно да прецените количеството отделена урина на час.

Веднага се предписват антибиотици (интравенозно) за борба с инфекцията. В зависимост от това кой микроорганизъм е причинителят на инфекцията се провежда комплексно лечение с антибиотици (обикновено се използва аминогликозид в комбинация с пеницилин). При съмнение за стафилококова инфекция се използва цефалоспорин. Ако инфекцията е причинена от анаеробни микроорганизми, които не образуват спори, се предписва хлоромицетин или клеоцин. Въпреки това, тези лекарства могат да причинят непредвидими реакции. Всички продукти трябва да се използват само според указанията на Вашия лекар. Ако има абсцеси, те се изрязват и дренират за почистване на гнойния фокус.

Ако течностите не облекчат шока, допастат се използва за повишаване на кръвното налягане, за да се поддържа кръвообращението в мозъка, черния дроб, стомашно-чревния тракт, бъбреците и кожата. Бикарбонатът (интравенозно) се използва като лекарство за ацидоза. Интравенозните инфузии на кортикостероиди могат да подобрят кръвообращението и сърдечния дебит.

През 2016 г. нови определения за сепсис и септичен шок. Тъй като съществуващите данни за епидемиологията, прогнозата и лечението се отнасят до състояния, диагностицирани съгласно използваните преди дефиниции, и тъй като еквивалентът на използвания преди термин „тежък сепсис“ съгласно новата номенклатура е „сепсис“, в това издание на насоките тези понятия се използват паралелно ( , ). Новите дефиниции не включват термина "инфекция" - по-долу са представени в традиционния смисъл на думата.

Таблица 18.8-1. Дефиниция и диагностични критерии за сепсис и септичен шок

Дефиниции и критерии	Предишен (1991, 2001)	Предложено ново (2016 г.)
	SIRS в резултат на инфекция	животозастрашаваща органна дисфункция, причинена от дисрегулация на реакцията на организма към инфекция; този отговор води до увреждане на органи и тъкани (съответстващо на предишната концепция за "тежък сепсис")
тежък сепсис	сепсис, причиняващ недостатъчност или дисфункция на органи (или системи от органи → вижте по-долу); еквивалентно на понятието „сепсис“ в новата номенклатура	еквивалентът е "сепсис", виж по-горе
диагностични критерии за органна дисфункция	използвани за диагностициране на тежък сепсис ()	използва се за диагностициране на сепсис - внезапно повишаване на SOFA резултата с ≥2 точки ()a, при наличие или съмнение за инфекция
септичен шок	форма на тежък сепсис с остра циркулаторна недостатъчност, характеризираща се с персистираща хипотония (систолично кръвно налягане<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 mmHg чл.) въпреки подходящата инфузионна терапия (с необходимост от използване на вазопресори в бъдеще)	сепсис, при който циркулаторните, клетъчните и метаболитните аномалии са толкова тежки, че значително повишават смъртността се диагностицира, ако въпреки подходящата флуидна терапия персистира следното: 1) хипотония, изискваща употребата на вазопресори за поддържане на средно артериално налягане ≥65 mm Hg. чл. и 2) плазмена концентрация на лактат >2 mmol/l (18 mg/dl)
предложена скала за ранно откриване на пациенти с повишен риск от смърт	не е дефиниран, използвани са и двата критерии за CVS и органна дисфункция, както и разширени критерии за диагностициране на сепсис, които ги включват ()	Quick SOFA (qSOFA) скор - ≥2 със следните симптоми: 1) нарушено съзнание b 2) систолично кръвно налягане ≤100 mm Hg. Изкуство. 3) дихателна честота ≥22/мин
определяне на тежестта на възпалителния отговор	използвани в дефиницията на сепсис - SIRS, т.е. ≥2 от следните симптоми: 1) телесна температура>38 °C или<36 °C 2) сърдечна честота >90/мин 3) дихателна честота >20/мин или PaCO2<32 мм рт. ст. 4) брой на левкоцитите >12 000/µl или<4000/мкл, или >	не е показано (установено е, че възпалителният отговор е само един, а не най-важният компонент на реакцията на организма към инфекция; акцентът е поставен върху органна дисфункция, което предполага, че значително повишава риска от смърт)
a При пациенти без остра органна дисфункция SOFA резултатът обикновено е 0. b резултат от оценката по скалата на кома на Глазгоу (→)<15 баллов c Може да липсва при пациенти, приемащи β-блокери. PaCO2 - парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв, SIRS - синдром на системен възпалителен отговор базиран: Интензивно лечение Med. 2003 г.; 29:530–538, също JAMA. 2016 г.; 315:801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Таблица 18.8-2. Традиционни диагностични критерии за органна дисфункция, свързана със сепсис

1) тъканна хипоперфузия, свързана със сепсис или 2) дисфункция на органи или системи от органи, причинена от инфекция, т.е. ≥1 s от следните дисфункции: а) хипотония, причинена от сепсис б) концентрация на лактат >ULN в) диуреза<0,5 мл/кг/ч в течение >2 часа въпреки подходящата флуидна терапия г) PaO2/FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования д) креатининемия >176,8 µmol/l (2 mg/dl) е) билирубинемия >34,2 µmol/l (2 mg/dl) д) брой на тромбоцитите<100 000/мкл ж) коагулопатия (INR >1,5)

a Предложени по-рано критерии за диагностициране на тежък сепсис. FiO2 е концентрацията на кислород във вдишания въздух, изразена като десетична дроб, ULN е горната граница на нормата, PaO2 е парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв

Таблица 18.8-3. Резултат за органна дисфункция, свързан със сепсис (SOFA)a

Орган или система	Резултат
дихателната система
PaO2/FiO2, mmHg Изкуство. (kPa)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
съсирване на кръвта
брой на тромбоцитите, × 103/µl
черен дроб
билирубинемия, µmol/l (mg/dl)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
кръвоносна система	SBP ≥70 mmHg.	ГРАДИНА<70 мм рт.ст.	добутамин (всяка доза) или допамин<5в	норепинефрин ≤0,1 или адреналин ≤0,1, или допамин 5,1–15v	норепинефрин >0,1 или адреналин >0,1, или допамин >15v
нервна система
Глазгоу кома скала
бъбреци
креатининемия, µmol/l (mg/dl) или диуреза, ml/ден		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
а калкулаторът е на полски - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 b по време на изкуствена вентилация на белите дробове в дози катехоламини, дадени в mcg/kg/min и използвани за ≥1 час FiO2 - концентрация на кислород във вдишания въздух, изразена като десетична дроб, MAP - средно артериално налягане, PaO2 - парциално налягане на кислорода в артериалната кръв базиран: Интензивно лечение Med. 1996 г.; 22:707-710

Инфекцията е възпалителен отговор на микроорганизми в тъкани, течности или телесни кухини, които обикновено са стерилни.

Микробиологично потвърдена инфекция- изолиране на патогенни микроорганизми (или определяне на техните антигени или генетичен материал) от телесни течности или тъкани, които обикновено са стерилни.

Клинично съмнение за инфекция- наличие на клинични симптоми, категорично показващи инфекция, напр. левкоцити в системната течност на тялото, която обикновено е стерилна (с изключение на кръвта), перфорация на вътрешни органи, рентгенография показва картина на пневмония в комбинация с гноен секрет от дихателните пътища, инфектирана рана.

Синдром на множествена органна дисфункция (MODS)- тежка органна дисфункция по време на остро заболяване, което показва невъзможността за поддържане на хомеостазата без терапевтична интервенция.

Бактериемия – живи бактерии в кръвта. Виремия - вирусите са способни да се репликират в кръвта. Фунгемия - живи гъбички в кръвта (кандидемия - живи гъбички Candida в кръвта).

Видът на микроорганизмите не определя хода на сепсиса, тъй като микробите не трябва да присъстват в кръвта. В повечето случаи няма предшестващи имунни нарушения, въпреки че това са рискови фактори за сепсис.

Инфекциите и възпаленията, които причиняват сепсис, първоначално засягат различни органи, включително коремната кухина (напр. перитонит, холангит, остър панкреатит), пикочната система (пиелонефрит), дихателните пътища (пневмония), централната нервна система (невроинфекции), перикарда, костите и ставите , кожа и подкожна тъкан (рани от травма, рани от залежаване и следоперативни рани), репродуктивна система (включително бластоцистни инфекции). Източникът на инфекция често е скрит (напр. зъби и пародонтални тъкани, параназални синуси, сливици, жлъчен мехур, репродуктивна система, абсцеси на вътрешни органи).

Ятрогенни рискови фактори: съдови канюли и катетри, катетър за пикочен мехур, дренажи, имплантирани протези и устройства, механична вентилация, парентерално хранене, трансфузия на замърсени течности и кръвни продукти, рани и рани от залежаване, имунни нарушения в резултат на фармакологично лечение и лъчетерапия и др.

Патогенеза

Сепсисът е необичаен отговор на тялото към инфекция, включващ компоненти на микроорганизма и ендотоксини, както и медиатори на възпалителния отговор, продуциран от тялото на гостоприемника (цитокини, хемокини, ейкозаноиди и др., отговорни за SIRS) и вещества, които увреждат клетки (например свободни от кислород радикали).

Септичният шок (хипотония и тъканна хипоперфузия) е следствие от възпалителна реакция, причинена от възпалителни медиатори: недостатъчно съдово пълнене - относителна (дилатация на кръвоносните съдове и намалено периферно съдово съпротивление) и абсолютна (повишена съдова пропускливост) хиповолемия, по-рядко - намалена миокардна контрактилитет (обикновено при септичен шок сърдечният дебит се увеличава, при условие че съдовете са адекватно напълнени с течност). Хипотонията и хипоперфузията водят до намалена доставка на кислород до тъканите и тяхната хипоксия. И накрая, намаляването на доставянето и потреблението на кислород увеличава анаеробния метаболизъм в клетките и води до лактатна ацидоза. Други елементи на септичен шок: синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), остра бъбречна недостатъчност, нарушения на съзнанието, причинени от исхемия на централната нервна система и ефектите на възпалителни медиатори, нарушения на храносмилателния тракт - паралитична чревна непроходимост поради исхемия и увреждане към лигавицата, което води до движение на бактерии от лумена на стомашно-чревния тракт в кръвта (бактериална транслокация) и кървене (хеморагична гастропатия и стресови язви →, исхемичен колит →), остра чернодробна недостатъчност →, намален надбъбречен резерв (относителна надбъбречна недостатъчност).

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНО ПРОТИЧАНЕ

Симптоми на сепсис →Определение и. Други симптоми зависят от първоначално засегнатите органи. Ако прогресирането на инфекцията не бъде спряно в ранните стадии на сепсис, тогава започват да се появяват симптоми на дисфункция на други органи: дихателната система (остра респираторна недостатъчност - ARDS; →) сърдечно-съдовата система (хипотония, шок) и бъбреците (остро бъбречно увреждане, първоначално преренално →), както и нарушения на хемостазата (DIC →; първоначално, като правило, тромбоцитопения) и метаболитни нарушения (лактатна ацидоза). Ако не започне ефективно лечение, шокът се влошава, развива се полиорганна недостатъчност и настъпва смърт.

Таблица 18.8-4. Разширени диагностични критерии и последствия от сепсис

наличие на инфекция (потвърдена или подозирана) и някои от следните критерии

общи показатели – телесна температура >38 °C или<36 °C – тахикардия >90/мин – тахипнея >30/мин (или изкуствена вентилация) – разстройства на психичното състояние – значителен оток или положителен баланс на течности (>20 ml/kg/ден) – хипергликемия (>7,7 mmol/l), при липса на захарен диабет

възпалителни индикатори – левкоцитоза >12 000/μl или левкопения (брой бели кръвни клетки)<4000/мкл) – наличие на >10% незрели форми на неутрофили – С-реактивен протеин >2 стандартни отклонения от средната стойност – прокалцитонин >2 отклонения от средната стойност

хемодинамични параметри и параметри на тъканна перфузия - понижено кръвно налягане (систолно<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 mmHg Изкуство. при хора с артериална хипертония) – концентрация на серумния лактат > горната граница на нормата – забавяне на капилярното презареждане

появяващи се и нарастващи симптоми на органна дисфункция – хипоксемия (PaO2 /FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) - остра олигурия (диуреза<0,5 мл/кг/ч в течение >2 часа, въпреки адекватна течна реанимация) – повишаване на креатининемията с >44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) в рамките на 48 часа – нарушения на хемостазата (брой на тромбоцитите<100 000/мкл, МНО >1,5, aPTT >60 s) – концентрация на общ билирубин в кръвната плазма >70 µmol/l (4 mg/dl) – паралитична чревна непроходимост (не се чува перисталтика)

ДИАГНОСТИКА

Допълнителни методи за изследване

1. Лабораторни изследвания: за оценка на степента на органна дисфункция (газометрия на артериална и венозна кръв, плазмена концентрация на лактат [определяне в рамките на няколко часа след началото на тежък сепсис], изследване на хемостазата, бъбречни и чернодробни функционални тестове), както и интензивността на възпалителния процес (пълна кръвна картина, CRP или прокалцитонин [PCT], сега значително по-рядко срещан от ESR; намаляването на PCT може да предполага намаляване на продължителността на антибиотичната терапия при пациенти с известна инфекция, а отрицателният резултат от PCT може да оправдае решението за преустановете емпиричната антибиотична терапия при пациенти, при които се подозира инфекция (сепсис, но по-късно инфекцията не е потвърдена).

2. Микробиологични изследвания

1) кръв - ≥2 проби, включително ≥1 от отделно пунктирана вена и по една от всеки съдов катетър, поставен >48 часа; Всички проби трябва да бъдат култивирани за идентифициране на аеробни и анаеробни патогени;

2) други в зависимост от подозираната етиология - материал от дихателните пътища, урина, други телесни течности (напр. цереброспинална течност, плеврална течност), намазки или секрет от рани.

3. Образни изследвания: рентгенография (особено на белите дробове), ултразвук и компютърна томография (особено на коремната кухина).

Диагностични критерии

Показано е паралелно провеждане на етиотропна и симптоматична терапия. Прогнозата зависи главно от навременното започване на антибиотици и течности. Първоначален алгоритъм на действията (т.нар. набори от задачи) → .

Таблица 18.8-5. T. н. „пакети с предизвикателства“ според кампанията за оцеляване на сепсис

В рамките на 3 часа: 1) определяне на концентрацията на лактат в кръвта 2) вземете кръвна проба за култура (преди употреба на антибиотици) 3) използвайте широкоспектърни антибиотици 4) влейте 30 mL/kg кристалоидни разтвори, ако се появи хипотония или ако концентрацията на лактат в кръвта е ≥4 mmol/L (36 mg/dL).

В рамките на 6 часа: 5) използвайте вазоконстриктори (за хипотония, която не се повлиява от първоначалната инсусцитация с течности), за да поддържате средно артериално налягане (MAP) ≥65 mmHg. Изкуство. 6) с персистираща артериална хипотония, въпреки ресусцитация с течности (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: а) оценка на жизнените функции и обективно изследване на кръвоносната и дихателната системи с оценка на капилярното пълнене, пулса и състоянието на кожата б) извършване на 2 от следните изследвания: CVP, Scv O2, нощна ехокардиография на кръвоносната система, динамична оценка на отговора на натоварването с течност, като се използва повдигане на долния крайник в легнало положение или се използва пробна инфузионна терапия 7) определете отново концентрацията на лактат, ако първоначално е била повишена.

CVP - централно венозно налягане, Scv O2 - кислородно насищане на хемоглобина в кръвта от горната празна вена

Етиотропна терапия

1. Антимикробна терапия:първоначално (емпирично), възможно най-скоро, т.е в рамките на 1 час (всеки час забавяне увеличава смъртността), но преди това (освен ако това е възможно и не забавя лечението с повече от 45 минути), е необходимо да се вземе подходящ материал за микробиологично изследване (→ Диагностика). Използвайте ≥1 широкоспектърен IV антибиотик; вземете предвид активността срещу най-вероятните етиологични фактори (бактерии, гъбички, вируси), проникването в източника на инфекция, както и локалната чувствителност на микроорганизмите. В случай на септичен шок, в началния етап се препоръчва използването на ≥2 антибиотика от различни групи, които са активни срещу най-вероятните бактериални патогени. Рутинната употреба на ≥2 антибиотика от различни групи, насочени към един и същ предполагаем или потвърден патоген, не се препоръчва при сепсис или бактериемия, свързани с неутропения, или при тежки инфекции с бактериемия или сепсис без шок. Въпреки че в тези ситуации не е изключено използването на комбинирана антибиотична терапия, за да се разшири спектърът на антибактериалното действие (т.е. използването на ≥2 антибиотика от различни групи, активни срещу ≥2 потвърдени или предполагаеми бактерии). Комбинираната антибиотична терапия (в смисъла, даден по-горе, т.е. насочена към един патоген) обикновено се използва при съмнение или потвърждение на инфекция с Pseudomonas или Acinetobacter (тази тактика се препоръчва особено за резистентни на антибиотици щамове), както и при шок с S. pneumoniae бактериемия (в друга ситуация се използва β-лактамен антибиотик с макролид). Състоянието на пациента трябва да се оценява ежедневно за възможността за преминаване към антибиотична терапия с по-тесен спектър или монотерапия. При септичен шок тази модификация се препоръчва в продължение на няколко дни, тъй като се постигне клинично подобрение и признаци на отзвучаване на инфекцията; това се отнася за комбинирана (насочена към същия патоген) терапия, както емпирична, така и специфична, в зависимост от чувствителността на патогените. Специфична терапия (в повечето случаи монотерапия) въз основа на антибиотична чувствителност трябва да се използва възможно най-рано. При дозиране трябва да се вземат предвид фармакокинетичните и фармакодинамичните характеристики на лекарствата, например:

1) използването на големи насищащи дози - напр. ванкомицин;

2) дозиране на определени лекарства въз основа на телесното тегло или серумните концентрации - аминогликозиди и ванкомицин;

3) разглеждане на въпроса за продължително или продължително интравенозно приложение на лекарства, чието действие е зависимо от времето, при което концентрацията им е над MIC - главно β-лактамни антибиотици;

4) прилагане на 1-р/д лекарства, чийто ефект зависи от максималната им концентрация и имащи ясен постантибиотичен ефект - аминогликозиди;

5) свойства на лекарствата при пациенти със сепсис или в състояние на септичен шок – напр. Увеличаването на обема на разпределение на хидрофилните антибиотици и гломерулната филтрация (бъбречен клирънс), което се наблюдава особено при пациенти, подложени на реанимация с разтвори, предполага използването на по-високи дози. Продължителност на лечението: обикновено 7–10 дни (по-дълго, ако отговорът към лечението е бавен, източникът на инфекцията не може да бъде напълно отстранен, неутропения → или други имунни нарушения, някои микроорганизми, S. aureus бактериемия; може да е необходим по-кратък курс на лечение при някои пациенти, особено с бързо клинично подобрение след саниране на източника на инфекция, разположен в коремната кухина или свързан с уросепсис, както и с неусложнен [т.е. без анатомични нарушения] пиелонефрит). Ролята на определяне на нивата на прокалцитонин за намаляване на продължителността на антибиотичната терапия → виж. по-висок.

2. Елиминиране на източника на инфекция- инфектирани тъкани или органи (напр. жлъчен мехур, некротичен сегмент на червата), катетри (интравенозният катетър, който може да бъде източник на инфекция, трябва да се отстрани веднага след осигуряване на нов съдов достъп), имплантирани протези и устройства; дренаж на абсцеси, емпием и други огнища на инфекция. Предпочита се най-малко инвазивната, но ефективна интервенция (напр., ако е възможно, извършване на перкутанно, а не хирургично дрениране на абсцеси). В случай на инфектирана панкреатична некроза се очаква хирургическата интервенция да бъде отложена.

Симптоматично лечение

Задължително при сепсис (според досегашната терминология - тежък сепсис) и септичен шок.

1. Първоначални противошокови мерки: бързото започване, особено интравенозното приложение на разтвори → виж по-долу, както и оценката на ефективността са поне толкова важни, колкото и тактиката според индивидуалните алгоритми и постигането на целевите параметри. Най-важното нещо, в допълнение към подобряването на общото клинично състояние (и такива прости параметри като сърдечна честота, кръвно налягане, насищане на артериалния хемоглобин с кислород, честота на дишане, телесна температура, диуреза), се счита за намаляване (нормализиране) на повишени концентрации на лактат при пациенти с хипоперфузия, както и постигане на средно артериално налягане ≥65 mm. rt. Изкуство. за септичен шок (ако се използват вазоконстриктори → вижте по-долу). Преди това се препоръчваше постигане на „нормално“ централно венозно налягане (CVP; 8–12 mm Hg, средно артериално налягане ≥65 mm Hg, спонтанна диуреза ≥0,5 ml/kg/h) в рамките на първите 6 часа от началото на лечението и насищане на хемоглобин на централна венозна кръв с кислород (горна празна вена, SvO2) ≥70% или смесена венозна кръв ≥65%.Настоящите насоки на SSC ​​не изброяват директно всички тези цели, въпреки че измерванията на тези параметри могат да служат за оценка на клиничните Въпреки това се препоръчва допълнителна хемодинамична оценка (като сърдечна оценка, напр. ехокардиография), ако има съмнение относно вида на шока (напр. кардиогенен шок може да възникне едновременно със септичен шок), като се предпочита използването на динамични (а не статични) хемодинамични параметри за прогнозиране на реакцията при кръвопреливане → Ако след постигане на целевото средно артериално налягане (след трансфузия и използване на вазопресори) през първите няколко часа се наблюдава намаляване на концентрацията на лактат (или целевото ниво на насищане с кислород на венозен хемоглобин) не се постигне, трябва да се обмисли целесъобразността в зависимост от обстоятелствата (честота на сърдечната честота, функция на лявата камера, реакция към течности, ниво на хемоглобина), ≥1 от следните: допълнително преливане на течности, преливане на червени кръвни клетки за постигане хематокрит ≥30%, използване на добутамин (макс. доза 20 mcg/kg/min).

2. Лечение на заболявания на сърдечно-съдовата система

1) правилно запълване на съдовото легло с разтвори - при пациенти с тъканна хипоперфузия и подозирана хиповолемия Инфузията трябва да започне с ≥30 ml кристалоид/кг в през първите 3 часа, с едновременно наблюдение за признаци на хиперволемия. Някои пациенти може да се нуждаят от незабавно (или по-късно) преливане на големи количества течност. Големи обеми течност (напр. >30 ml/kg) трябва да се дават на части (напр. 200–500 ml) и отговорът към лечението трябва да се оценява всеки път, когато им се прелива (вижте също). Насоките на SSC ​​(2016) не посочват превъзходството на балансираните кристалоиди над 0,9% NaCl (но обикновено се предпочитат балансирани разтвори, особено когато са необходими големи обеми на интравенозно приложение →), но дават предпочитание на кристалоидите пред разтворите на желатин. Последните обаче нямат същите противопоказания като разтворите на хидроксиетил нишесте (HES). Трансфузия на разтвори на албумин (обикновено 4% или 5% концентрация) се препоръчва в допълнение към трансфузиите на кристалоиди първоначално и по време на последваща терапия с разтвор при пациенти, нуждаещи се от големи обеми трансфузии на кристалоиди.

2) вазопресори - норепинефрин (за предпочитане), при неефективност се добавя вазопресин или адреналин; Вазопресинът може да се използва и за намаляване на дозата на норепинефрин. Показания: персистираща хипотония, която продължава въпреки преливането на подходящ обем течност. Трябва да се приложи (колкото е възможно по-бързо) чрез катетър, поставен във вена кава, и кръвното налягане да се проследява инвазивно (поставете катетъра в артерията). Предлага се употребата на допамин да бъде ограничена до малка група пациенти, особено тези с брадикардия и намален сърдечен дебит, както и тези с нисък риск от сърдечна аритмия.

3) лечение, което повишава контрактилитета на миокарда - добутамин:Трябва да се обмисли приложението при пациенти с хипоперфузия, която продължава въпреки подходящата хидратация и употребата на вазопресори. При дозиране (→131) трябва да се има предвид, че целта е да се елиминира хипоперфузията. Приложението трябва да се преустанови, ако хипотонията се увеличи и/или се появи аритмия.

3. Лечение на дихателна недостатъчност→ . Обикновено е необходима механична вентилация. Лечение на пневмония →.

4. Лечение на бъбречна недостатъчност:От първостепенно значение е стабилизирането на дейността на сърдечно-съдовата система (нормализиране на кръвното налягане); ако е необходимо, бъбречна заместителна терапия (не е установено дали ранното започване е по-ефективно, но вероятно не се препоръчва, ако олигурията и хиперкреатининемията са единствените индикатори за бъбречна заместителна терапия).

5. Лечение ацидоза:насочени към отстраняване на причината. Като оставим настрана патофизиологичните аспекти, NaHCO3 може да се предписва интравенозно при pH на кръвта<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. Кортикотерапия:Ако хипотонията продължава въпреки адекватната хидратация и употребата на вазопресори, може да се обмисли IV хидрокортизон 200 mg/ден (поне до отзвучаване на шока). Ако хидрокортизон не е наличен и се използва друг глюкокортикоид без значителен минералкортикоиден ефект, трябва да се даде допълнително флудрокортизон 50 mcg 1 х дневно (който може да се използва и в комбинация с хидрокортизон).

7. Гликемичен контрол:при хипергликемия, причинена от тежък сепсис (>10 mmol/l при 2 последователни измервания), трябва да се предпише инсулин (обикновено интравенозна инфузия); целта е гликемия<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Допълнително лечение

1) трансфузия на кръвни продукти

а) маса на червените кръвни клетки, ако е хемоглобин<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 g/dL, ако има тъканна хипоперфузия, активно кървене или значително коронарно артериално заболяване;

б) тромбоцитен концентрат - независимо от други фактори, ако броят на тромбоцитите е ≤10 000/μl; трансфузията може да бъде полезна, ако броят на тромбоцитите е 10 000–20 000/µL и има състояние с повишен риск от кървене (включително сепсис или септичен шок); инвазивните процедури може да изискват брой на тромбоцитите ≥50 000/µL;

в) прясно замразена плазма и криопреципитат - предимно при активно кървене или се планират инвазивни процедури;

2) хранене - когато е възможно, по ентерален път, в количество, поносимо от пациента (не е необходимо да се задоволи пълната калорийна нужда);

3) предотвратяване на стресови язви- инхибитор на протонната помпа или блокер на Н2 при пациенти с рискови фактори за кървене (при тежко болни най-значими са коагулопатията и механичната вентилация с продължителност >48 часа);

4) профилактика на венозна тромбоемболична болест(VTE) → . Трябва да се използва фармакологична профилактика, освен ако няма противопоказания поради кървене или висок риск от кървене; Препоръчително е да се използва LMWH вместо фракциониран хепарин и, ако е възможно, да се започне механична профилактика (само ако има противопоказания за фармакологична профилактика).

5) алгоритъм на действия по време на механична вентилация l светлина- включително използване на седативи във възможно най-малки дози, осигуряващи установеното (най-добре поносимо) ниво на седация, избягване на мускулни релаксанти с изключение на ARDS (за ARDS с PaO2 / FiO2<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) лечение на DIC → - от първостепенно значение е етиотропното лечение на сепсиса.