Функционална диагностика в ортодонтията.

Защо ортодонтът се нуждае от подробна диагностика?

Основната цел на диагностиката е да събере необходимите данни за състоянието на пациента, така че ортодонтът да ги анализира и да състави добре работещ план за лечение. Лечението, започнало без подробен стъпка по стъпка план за действие за лекаря и пациента, няма да доведе до желания резултат. Това е като да караш през гората през нощта без компас, фенерче или карта.

Брекетите, просто залепени за зъбите ви, са в най-добрия случай безполезни и вероятно ще влошат нещата. За да „проправи” на пациента добър път към неговата равномерна и красива усмивка, ортодонтът се нуждае от определена информация. Събира се и се диагностицира.

Какво очаква пациента по време на диагностиката при ортодонта

За пациента диагнозата преди началото на ортодонтското лечение ще отнеме 30-40 минути.

Какво включва ортодонтската диагностика и защо:

• Панорамна рентгенова снимка или ортопантомограма (OPTG)- показва общ изглед на челюстите и всички зъби, включително техните корени, импактирани зъби, мъдреци, извадени зъби, рудименти на зъби и състояние на костите.)
• телерентгенограма (TRG)- в страничната проекция и отпред (по показания). Въз основа на тези изображения лекарят определя причината за зъбно-алвеоларната аномалия, вижда съотношението на челюстите и прави заключение дали този проблем със захапката може да бъде коригиран само с ортодонтски методи или е необходимо комплексно решение на проблема съвместно с лицево-челюстни хирурзи .
• 3D сканиране или вземане на отпечатъци от челюстида изчислят своите диагностични модели. Лекарят трябва да знае точните размери на челюстта, зъбите и тяхното съотношение, за да „намери” място за ортодонтско лечение. Тук се крие отговорът на въпроса - необходимо ли е да се вадят зъби. На базата на 3D сканиране се извършва компютърно 3D моделиране на челюстите и виртуално планиране на лечението.
• Фотографиране- портрет (тъй като в процеса на ортодонтско лечение има промяна във външния вид на пациента), интраорален (необходим за проследяване на динамиката на лечението).
• 3D анализ - компютърна томография (CT)според показанията (за разлика от OPTG, който дава двуизмерно изображение, CT показва пространственото положение на зъбите, тяхното взаимно разположение и позиция в челюстта. На тази снимка лекарят вижда наклона на зъба, който в някои случаи е много важен КТ е показан и при пародонтални заболявания за определяне на състоянието на пародонталните тъкани).
• Видеозаснемане за фиксиране на функционални нарушенияв движение - при дъвчене, преглъщане.
• Лазерна диагностика на кариес с апарат Diagnocam

След диагнозата лекарят анализира данните, прави необходимите изчисления и изготвя подробен план за лечение на пациента. Трябва да разберете, че такъв обем работа отнема време и отнема около 2 седмици.

Как ортодонтът диагностицира - видео

Изготвяме такъв план в презентация, която ортодонтът обсъжда с пациента, обяснява и съгласува. Лечението започва едва СЛЕД като планът бъде одобрен.

Примери за диагностика при ортодонт на нашите пациенти

Диагностика при ортодонт

от 6000 rub.

РАЗМЕСТЕ ВСИЧКИ СТРАХОВЕ И МИТОВЕ ОТНОСНО ОРТОДОНТИЯТА

СЕГА ПРОСТО КАТО 1-2-3

Диагностиката се извършва от млади и неопитни ортодонти. Един опитен лекар вижда всичко с един поглед.

Парадоксално е, че такъв възглед за диагностиката се среща дори в нашата епоха на компютърните технологии, когато всеки трябва да разбере разликата между данните, получени чрез измервателни уреди с висока точност, и определени „на око“, с участието на прословутия „човешки фактор“.

Защо някои пациенти са сигурни, че лекарят "на око" ще види и оцени състоянието на челюстите им на ниво скелет? Буквално казано, разликата между резултата от пълна съвременна диагностика и оценката „на око” е същата, както между заключението на експертите и версията на следствието.

Съвременната ортодонтия през последното десетилетие придоби много широки възможности и се превърна в почти точна наука, но за да ги използвате, е необходим задълбочен анализ на клиничната ситуация с помощта на модерно високо прецизно оборудване.

За диагностика се нуждаете от панорамна снимка и отливки - всичко останало се прави просто за „изпомпване“ на допълнителни пари.

Нека помислим какво трябва да знае един ортодонт за такова движение на зъбите на пациента, за да получи очаквания резултат? Най-вероятно знаете, че с помощта на всеки ортодонтски апарат ортодонтът придава необходимата сила на зъба, прилагайки я в правилната точка и в правилната посока - това е принципът на ортодонтското лечение.

Но как ортодонтът знае каква сила, как и къде да приложи?

За да направи това, той извършва доста сложни геометрични изчисления, като взема предвид биомеханиката на човешкото тяло. Ясно е, че за такива изчисления е необходимо да има изходни данни - те се получават по време на диагностика. За съжаление, OPTG и отливките не предоставят цялата информация, необходима за изчисления. Затова спорът с вашия ортодонт, че част от диагнозата е безсмислена е безполезен - искате ли изчислението му да е точно и правилно за вас?

как по-бърз лекарсъобщи резултатите от диагнозата и плана за лечение - толкова по-добре.

Има една прекрасна руска поговорка, която напълно отразява смисъла на тази ситуация: „Необходимо е бързане, когато се ловят бълхи!“. А интелектуалната работа изисква време. Анализирайки данните, получени по време на диагностиката и съставяйки план за лечение на конкретен клиничен случай, лекарят, както вече писахме по-горе, извършва сложни геометрични и физически изчисления, отчита много нюанси и възможни сценарии. Това е сложен интелектуален творчески процес, който отнема време. Висококачествен, предвидим и работещ „както трябва“ план за лечение не може да бъде измислен за една нощ и повече от една Нютонова ябълка няма да помогне тук.

Много често се налага консултация с няколко колеги ортодонти за съставяне на план за лечение – както знаете една глава е добре, но две са по-добре. Затова горещо съветваме всички потенциални пациенти на ортодонт да бъдат търпеливи и да не бързат с Вашия лекар, и между другото да бъдат нащрек, ако внезапно ортодонтът Ви предложи окончателен план веднага след консултацията. Това не се случва. Ортодонтското лечение е дълго и финансово скъпо, така че е по-добре да се подготвите правилно за него, да проверите всичко, да го измерите 7 пъти и след това да отидете до резултата уверено и без неприятни изненади.

Събираемост максимум пълна информацияза пациента, за да може ортодонтът да постави правилната диагноза, да разбере как да лекува пациента и да задоволи основните му желания.

Комплексната диагностика включва:

1. Фотопротокол, оценка на усмивка и хармония на лицето

Играе важна роля за проследяване на промените и качеството на лечението. По време на фазата на консултация са необходими снимки, за да се визуализира проблемът на пациента. По време на диагностиката се правят интраорални снимки, снимки на зъбите в затворено, отворено състояние, под различни ъгли на лицето и усмивката - включително т. нар. "Ема тест", който показва на пациента как обикновено се виждат зъбите му по време на говор .
Колкото по-млад е човекът, толкова повече се виждат горните резци при говорене, а долните не се виждат. С възрастта меките тъкани хлътват, губят тонуса си и горните зъби все по-малко се виждат, а долните – все повече. Ако пациент дойде за ортодонтско лечение, тогава ние обръщаме внимание на това, защото можем да променим това и да го „подмладим“ по отношение на възприятието по време на речта.

На пациента се правят до 20 рентгенови снимки на зъби и лице от различни ъгли

Какво се оценява?

• естетика на лицето
• Профил
• Захапка и състояние на зъбите в техните позиции
• Съотношение на централната линия на резците
• Ширината и дъгата на усмивката (видимост и успоредност на линията на устните)
• Състоянието на зъбния емайл

Движението на зъбната редица може да повлияе на позицията на устните, така че ортодонтът може да намали задълбочаването на бръчките чрез увеличаване на височината на захапката. Намаляването на височината на захапката води до по-голяма вероятност от бръчки, гънки, които лекарят трябва да вземе предвид в плана за лечение.

2. Анализ на меките тъкани и пародонта

По правило на този етап ортодонтът определя симетрията на гингивалните нива и проверява необходимостта от естетична корекция на венците, както и лечението на възпалителни заболявания на пародонталните тъкани. Инсталирането на скоби е възможно само след отстраняване на тези проблеми.

3. Вземане на зъбни отпечатъци

Сега малко хора правят изчисления върху модели, те се създават по-формално. Като цяло всичко това може да се направи на компютърна томография, при наличие на достатъчно знания и умения на ортодонта. Използвайки гипсови модели, ортодонтът изчислява размера на зъбите, необходимото пространство за движение, гледа пропорционалността на зъбите, дали е необходимо възстановяване, как ще се затворят след лечението.

Защо продължаваме да правим отливки в Клиниката за конфиденциалност?

В клиника Конфиденциалност ние не лекуваме пациента така, че да има равни зъби и всичко да е наред само по изчисления. Ние се отнасяме така, че усмивката да е красива в реалния живот.

Първата и най-важна причина- това е необходимостта от модели с индиректна фиксация.
Втората причина- позволяват отново да видите реален обект на живо, защото CT и TRG са виртуални неща, а моделите позволяват визуално да се види ухапването на пациента.

Случва се ортодонт в процеса на лечение да срещне някакъв неочакван за него ефект и да бъде изгубен. В клиниката "Поверителност" изчисляваме всичко "на брега", за да продължим стриктно според плана за лечение, който е изготвен още преди фиксирането на скобите.

4. 3D цефалометричен анализ на CT изображение (модерна алтернатива на 2D TRH изображения)

Стандартният TRG анализ включва оценка на позицията на зъбите вече в пространството на черепа и как стоят зъбите спрямо челюстите, как са разположени челюстите спрямо черепа, какъв размер имат.

3D диагностиката е много по-голямо количество информация от това, което виждаме от TRG. Допълнително КТ оценява позицията на всеки зъб в костната тъкан, терапевтичното състояние на зъбите, състоянието на кореновите канали на зъбите без пулпа. Възможно е точно да се оценят причините за патологията на захапката и да се разбере какво я е причинило - намаляване на размера на челюстта или нейното изместване, само с помощта на 3D диагностика.

Без 3D компютърна томография днес е невъзможна пълноценна диагностика - това едно изображение замества и обединява всичко.

За съжаление не всички ортодонти разполагат с томографи и могат да анализират 3D изображения. Сега това е златният стандарт на всяка диагностика и огромен плюс за пациента, защото не само ортодонтът, но и всички други лекари, участващи в лечението, могат да подходят цялостно към един-единствен проверен план за лечение само с едно КТ.

5. Дизайн на усмивка (и виртуална настройка с помощта на Insignia)

Не е достатъчно да се събира информация, необходимо е да се анализира. След диагностиката се извършва подробно изчисление с помощта на компютърни програми. Например, ние изчисляваме телерентгенограма с помощта на специална компютърна програма, където всички важни точкимогат да се поставят много прецизно, като програмата автоматично изчислява ъглите на всички челюсти и наклона на зъбите. Това наистина е точно изчисление, а не приблизителен чертеж на хартия. Програмата за работа с компютърна томография ви позволява да извличате различни изображения на зъби под всички възможни ъгли и във всички равнини. При изчисляването на TRG вече сме напълно преминали към 3D-цефалометричен анализ.

Някои ортодонти изобщо не диагностицират, други го правят, но формално и не разчитат на това, като изграждат план за лечение веднага при първото посещение.

Използваме най-новите съвременни диагностични методи, което дава възможност за изграждане на верифицирана прогноза и план за лечение. Средно ортодонтът се нуждае от 1 до 1,5 седмици, за да анализира информацията и да състави план за лечение.

6. Диагностична презентация.

След цялостен анализ ортодонтът прави подробна диагностична презентация. Може да бъде до 100 или повече слайда с изрязване на изображения и поетапна архитектура за изграждане на резултата от ортодонтското лечение. Отваряйки го, всеки лекар от всяка друга клиника ще може да оцени клиничното състояние на пациента.

Диагностичното представяне е подробно готов планлечение, което пациентът може да използва дори ако се премести в друг град и продължи лечението при друг лекар. В Русия този подход се практикува от няколко ортодонтски клиники.

Всичко това дава възможност да се планира лечението, да се прогнозира времето и сложността му. Ние извършваме цялата необходима подготовка предварително за ясно разбиране на лечебния процес в началото, а не на неговите етапи.

7. Обсъждане и избор на лечебен план

Има специално посещение в Confidential, наречено „Обсъждане на плана за лечение“. При диагностичната презентация ортодонтът демонстрира на пациента основните точки, които изискват неговото внимание:

• На първо място, как да се коригират основните нужди на пациента - струпване, позиция и наклон на зъбите.
• След това ортодонтът посочва на пациента други проблемни точки - може би тези, които самият пациент не е забелязал.

8. Всички пациенти искат да знаят колко ще струва ортодонтското лечение.

Пълната диагноза позволява точно да се обяви крайната сума на лечението на пациента, тъй като ортодонтът разбира ситуацията в детайли и е уверен в плана за лечение, а следователно и в неговата цена. Ако се налагат допълнителни медицински манипулации, като имплантиране, протезиране, реставрации, то това се обсъжда веднага. Качествената подготовка за ортодонтско лечение свежда до минимум вероятността от появата на "подводни камъни".

И всичко това не само се разказва на пациента, но и визуално се показва на компютъра.

Как се вземат предвид желанията на пациента в диагностичния процес?

1. Първо питаме какво не харесва пациентът.
2. С въпроси насочваме пациента към по-конкретно оплакване.
   Например, той не обича да се усмихва. Какво точно има предвид пациентът с фразата „не харесва усмивката“? Те може да не харесват отделен зъб или позицията на зъбите един спрямо друг, други пациенти - цвета на зъбите.
3. При планирането на лечението изхождаме от желанията на пациента.
   Разбираемо е, че всеки иска прави зъби, но има моменти, когато исканията на пациента могат да повлияят на нашия план.
   • Ако пациентът не желае да постави имплант, тогава ортодонтът разглежда възможността за затваряне на празнините без протезиране.
   • Ако пациентът не харесва изместването на средната линия, ортодонтът изчислява дали е възможно да я премести.
   • Ако пациентът не харесва позицията на едно куче, но в същото време има непропорционални скелетни челюсти помежду си. Ще можем да коригираме позицията на кучето, но в същото време разбираме, че самата захапка няма да се подобри, а това е една от целите на ортодонтското лечение. Не само прави зъби, но и функционална захапка.

Затова се опитваме да опишем цялата ситуация на пациента и да доближим нашия план за лечение максимално до това, което той желае, ако е възможно. Ако това не е възможно, тогава обсъждаме какво трябва да се направи допълнително и какъв е оптималният резултат и план за лечение.

Колко често по време на диагностичния процес се препоръчва пациентът да посещава друг лекар и как се вземат предвид техните коментари?

Ако ортодонтът види, че само скобите и преместването на зъбите няма да постигнат желания резултат от лечението или няма да задоволят искането на пациента, тогава пациентът винаги получава направление за други специалисти в клиниката:

• ако трябва да извършите протезиране на един или повече зъби
• ако имате нужда от имплант
• ако трябва да работите с пародонт

Във всеки случай ортодонтът е длъжен да привлече съответните специалисти.

В действителност възрастните пациенти често вече имат проблеми със зъбите си, имат лекувани зъби, зъби с кариес. Задължително е посещението на хигиенист и зъболекар-терапевт, като минимум за поставяне на брекети - чисти зъби без кариес.

FGBOU VO "Санкт Петербургски държавен университет" Катедра по лицево-челюстна хирургия и хирургична дентална медицина

Разрешено за защита Нач.отд

________________ Професор Мадай Д.Ю.

(подпис)

"___" ______________ 20___

ЗАКЛЮЧИТЕЛНА КВАЛИФИКАЦИОННА РАБОТА

ПО ТЕМАТА: Функционална диагностика в ортодонтията

Попълнено от ученик

Биртанова Наталия Гавриловна

521 групи

Научен ръководител:

Доктор на медицинските науки, професор Фадеев Роман Александрович

Санкт Петербург

Списък със символи……………………………………….3

Въведение …………………………………………………………………3

Глава 1

1. 
   Етиология и патогенеза на зъбно-алвеоларните аномалии……………6
2. 
   Класификация на зъбно-алвеоларните аномалии…………………..12
3. 
   Методи за диагностициране на зъбно-алвеоларни аномалии……………17
   1. 
      Клинични методи на изследване………………………….17

1.3.2. Биометрични методи за изследване………………………18

1.3.3. Антропометрични методи на изследване ………………..27

1.3.4. Рентгенови методи на изследване……….………….31

1.3.5. Функционални методи на изследване……………………..44

Глава 2. Клинична популация и методи на изследване………57

2.1. Разпределение по групи пациенти…………………………58

Глава 3. Резултати от изследването и тяхното обсъждане………………66

3.1.1. Резултатите от изследването на кинезиографията………………..66

3.2.1. Резултатите от изследването на сонографията……………………73

3.2. Заключение………………………………………………………76

3.2.1. Изводи…………………………………………………………77

Използвана литература………………………………………………..….80

Списък със символи

TMJ - темпорамандибуларна става.

СЗО - световна организацияздравеопазване

ZCA - дентоалвеоларна аномалия

MFR - лицево-челюстна област

TENS - транскутанна електрическа нервна стимулация.

Въведение.

Уместност.

Разпространението на зъбно-алвеоларните аномалии (DA) сред децата и възрастните в Русия е доста високо. Според различни източници той варира от 41,1% до 95,3% (В. М. Безруков, 2000). Резултатите от проучвания, проведени от V. N. Trezubov, R. A. Fadeev, O. V. Barchukova (2003), показват появата на ASA сред хората на възраст 16-25 години от около 79%. Не по-малко разпространени са AFV в чужбина. Така във Финландия, според M. L. Tuominen, R. J. Tuominen, 1994, разпространението на AF е около 47%, според U. Varrela, 2008 - 60%; в Дания - 45% (K. R. Burgersdijk et al., 1991); Норвегия - 37% (L. V. Espeland, A. Steenvik, 1991); САЩ - 35% (В. М. Безруков и др., 2000). В същото време, в общата структура на AF сред европейското население, дисталната захапка е по-често срещана - 24,5–37,5%, по-рядко - дълбока захапка - 13,4% (A.S. Shcherbakov, 1986). Разпространението на мезиалната оклузия сред европейците е до 12% (N. G. Abolmasov, 1982) и отворена захапка- 10,5% (Ю. Л. Образцов, 1991).

Наред с традиционните диагностични методи, като: изчисляване на диагностични модели на челюстите, анализ на телерентгенограми, оценка на ортопантомограми, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс - съвременна стоматологияизползва методи на функционална диагностика.

Основателите на функционалното направление в стоматологията в чужбина са А. Роджърс (основателят на миогимнастиката за дентоалвеоларни аномалии), Р. Р. Йенкелсън (основателят на невромускулната стоматология) и А. Гизи, който описва напречния ставен път, автор на първия индивидуален регулируем артикулатор; в Русия - И. С. Рубинов

Функционалните методи се използват широко в изследователската работа, но рядко се използват в клиничната практика.

Цел на изследването– проучване на диагностичните възможности функционални методидиагностика (кинезиография и сонография) в ортодонтията.

Задачи.

За постигането на тази цел бяха поставени следните задачи:

1. 
   За оценка на функционалното състояние на дъвкателния апарат при пациенти с различни форми на дентоалвеоларни аномалии с помощта на кинезиография.
2. 
   За оценка на функционалното състояние на темпоромандибуларната става при пациенти с различни форми на зъбни аномалии с помощта на сонография.
3. 
   За оценка на функционалното състояние на дъвкателния апарат след TENS-терапия при пациенти с различни форми на дентоалвеоларни аномалии с помощта на кинезиография.
4. 
   За оценка на функционалното състояние на темпоромандибуларната става след TENS-терапия при пациенти с различни форми на дентоалвеоларни аномалии с помощта на сонография.

Научна новост на работата. AP са често срещани във всички групи от населението във всички страни по света.Тази работа ни позволява да проучим функционалните методи за диагностициране на AP. Да се ​​идентифицира използването на тези диагностични методи за профилактика и лечение на AAS. Тази статия разглежда методите за функционална диагностика, като кинезиография и сонография, и как да ги използвате. Позволява ви да систематизирате изготвянето на план за лечение на пациенти с AFA.

Практическата значимост на работата.Функционалната диагностика е диагностика на състоянието на функцията на орган или система на тялото, степента на нейното нарушение по време на патологични процеси и възстановяване след лечение. Методите за функционална диагностика в денталната медицина се основават на измерване на физичните свойства на изследваните тъкани – електрически, оптични, акустични и др. Тези свойства притежават тъканите на зъбната пулпа, пародонта и други тъкани на долната челюст. Диагнозата се основава на факта, че физическите свойства на биологичните тъкани се променят по време на заболяването. Познавайки показателите в нормата, е възможно да се определи количествено степента на нарушения в изследваните тъкани, което прави възможно по-точно диагностициране на тежестта и етапа на патологичния процес.

С помощта на функционални диагностични методи след лечението е възможно обективно да се оцени доколко е възможно да се възстанови състоянието на изследваните тъкани. Чрез повторно определяне на физичните им свойства може да се проследи продължителността на терапевтичния ефект.Тези методи позволяват да се идентифицират резервните възможности на изследваните тъкани в нормата и степента на тяхната загуба при заболявания. Това позволява да се предвиди успехът на лечението и изходът от заболяването.

Глава 1. Литературен преглед.

1. 
   Етиология и патогенеза на зъбните аномалии.

Развитието на лицево-челюстната област е тясно свързано с развитието на цялото човешко тяло. Образуването започва през петата седмица ембрионално развитиекогато се полагат първите рудименти на млечните зъби и продължава много години след раждането, до пълното формиране на постоянна захапка вече в зряла възраст 18-20 години.

По продължителност този период може да бъде разделен на 2 части:

Също така е обичайно да се отделят ендогенни (вътрешни) и екзогенни (външни) фактори на влияние върху зъбната редица.

Ендогенните причини се разделят на генетични, ендокринни, химични и физически ефекти върху плода:

1. 
   Генетични фактори - детето наследява от родителите някои характеристики на структурата на зъбната редица - формата и размера на зъбите, анатомията на челюстите и меките тъкани, несъответствието между размера на челюстите и размера на зъбите може да бъде поради унаследяването на размера на челюстите на майката и размера на зъбите на бащата, което може да доведе до липса на място в зъбната редица (несъответствие на широки зъби, тясна челюст). Също така, наследствените заболявания и малформации причиняват нарушения на структурата на лицевия скелет, количествени и анатомични патологии на формата на зъбите и челюстите. Наследствените заболявания включват вродени цепнатини Горна устна, алвеоларен процес, твърдо и меко небце; дизостози, болест на Шершевски, болест на Крузон - водещите симптоми при които са вродено недоразвитие на челюстите; комбинация от цепнато небце и фистула Долна устна(синдром на ван дер Ууд); синдроми на Franceschetti, Goldenhar, Robin. Промените в емайла и дентина могат да бъдат наследствени - несъвършена амелогенеза и дентиногенеза, синдром на Stanton-Capedon, аномалии в размера на челюстите (макрогнатия и микрогнатия), аномалии в положението на челюстите в черепа (прогнатия и ретрогнатия). Също така наследствени могат да бъдат - диастема, къс френулум на езика и устните, адентия.
2. 
   Ендокринни фактори - ендокринни жлезизапочват да функционират по време на вътреутробното развитие и това е надбъбречната кора - от 8-та седмица на ембрионалното развитие, щитовидната жлеза от 12-та седмица, а секреторната активност на останалите ендокринни жлези и хипоталамо-хипофизната система започва от 20-та седмица. 26-та седмица от развитието на плода, следователно нарушението на тяхната функция може да доведе до аномалии на зъбно-алвеоларната система. Вродената дисфункция на надбъбречната кора води до ускорено развитие на костите на черепа (появата на три между зъбите поради засилен растежчелюсти), нарушение на времето на никнене на зъби и промяна в млечната захапка. Хипотиреоидизмът води до късно поникване на млечни и постоянни зъби (2-3 години), късно образуване на корени, промени във формата и размера на зъбните корони, адентия, множествена хипоплазия на емайла, забавено развитие на челюстите и тяхната деформация. При хипертиреоидизъм се наблюдава забавяне на растежа на челюстите в сагитална посока. Заедно с морфологична промянаструктурата на зъбно-алвеоларната система, функциите на дъвкателните, временните и езиковите мускули се променят, което води до нарушаване на затварянето на зъбната редица. Хиперфункцията на паращитовидните жлези повишава контрактилния отговор на дъвкателните и темпоралните мускули. Поради нарушение на калциевия метаболизъм настъпва деформация на челюстните кости, резорбция на междуалвеоларните прегради, изтъняване на кортикалния слой на костите на скелета.
3. 
   Химически и физически ефекти върху плода. Те включват престоя на бъдещите родители в неблагоприятна среда (насищане на въздух и вода с химически и бактериологични елементи, повишена радиация, резки промени в температурата на околната среда, твърде висока или прекалено ниска температура), приемане на лекарства по време на бременност, особено през първия триместър. Приемането на антибиотици, по-специално тетрациклини, преди бременността и по време на нея води до обезцветяване на емайла (тетрациклинови зъби). Заболявания на бременна жена (хронични, инфекциозни, ендокринни и други), треска, недохранване, липса на витамини и минерали и много други причини могат да доведат до дентоалвеоларни промени, като цепнатина на устната, алвеоларен процес, твърдо и меко небце, изолирани или чрез сливане на лицевия скелет и много други аномалии в развитието на плода. (Л.С. Персин, В.М. Елизарова, С.В. Дякова. 2003 г.)

Екзогенните причини могат да имат ефект в утробата (пренатално) и след раждането на дете (постнатално). Делят се на общи и локални.

Пренаталните общи фактори включват неблагоприятна среда, а именно недостатъчно ултравиолетово лъчение, липса на флуор в питейната вода и повишено ниво на радиация. Работа преди и по време на бременност в химически завод, в лошо изолирана рентгенова зала, значителна стрес от упражнения, голям брой стресови ситуации, особено през първите 3-4 месеца. Местни фактори- механични наранявания на плода. Плодът е в амниотична течносткоето го предпазва от удари и удари. Количеството му обикновено се променя в различни периоди на развитие на плода, до 6 месеца, постепенно се увеличава, обемът достига 2 литра, а до края на бременността намалява до 1 литър. Поради увеличаването на амниотичната течност се повишава интраамниотичното налягане, което може да доведе до нарушено кръвоснабдяване на плода. Ако обемът на амниотичната течност не съвпада, може да възникне натиск върху различни части на тялото на плода, включително лицево-челюстната област, и впоследствие да се образуват деформации. Също така прекомерният натиск на дрехите на майката върху стомаха може да доведе до патология на развитието на плода. Неправилното положение, налягането на амниотичната течност, амниотичните връзки могат да доведат до нарушения на зъбно-алвеоларната система. (В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Л. М. Мишнев 2005 г.)

Постнаталните общи фактори включват рахит, недостатъчно ултравиолетово облъчване на детето, нарушен калциево-фосфорен метаболизъм, затруднено назално дишане, патология на УНГ органи, нарушена функция на дъвкателните и лицевите мускули, инфекциозни заболявания детствоможе също да доведе до деформация на лицево-челюстната област, забавяне на развитието на челюстите. Локалните постнатални причини за зъбно-алвеоларни аномалии трябва да се имат предвид от началото на кърменето. Новороденото има малка долна челюст спрямо горната (инфантилна ретрогения). При естествено хранене през първата година от живота настъпва активният му растеж. За да получи мляко от майчината гърда, бебето избутва долната челюст напред, хващайки зърното с устни. В устната кухина възниква отрицателно налягане и в резултат на работата на мускулите, които определят движенията на долната челюст, детето получава мляко от гърдите на майката. При изкуствено хранене важна роля играе правилната позиция на главата, размерът на зърното и дупката в него. Обикновено се прави голяма дупка в зърното, което означава, че преглъщащите движения преобладават над смукателните, следователно има забавяне в развитието на долната челюст, тъй като мускулите на лицево-челюстната област не участват активно в акта на смучене. Ако главата се хвърли назад по време на хранене, тогава растежът на долната челюст се забавя и се образува дистална захапка. Формата и дължината на зърното нарушава баланса между мускулите на езика и дъвкателните мускули. Храненето на дете след тригодишна възраст само с течна и мека храна често води до зъбно-алвеоларни аномалии, тъй като зъбно-алвеоларната система остава без достатъчно функционално натоварване. Промените в зъбно-алвеоларното съотношение се влияят от лошите навици на детето:

• 
  Продължително използване на биберон.
• 
  Грешна позиция в съня. Сънят с отметната назад глава допринася за появата на патология в сагиталната равнина, дистална оклузия, силен наклон на главата напред - мезиална оклузия. Спането в постоянно едно положение (настрани, с ръка под бузата) води до асиметрично развитие на челюстите.
• 
  Неправилна стойка, брадичката се опира на твърд предмет.
• 
  Постоянно ухапване на всякакви предмети или поставяне между зъбите на езика, бузите.
• 
  Дишане през устата.
• 
  Смучене на палеца.
• 
  Неправилно дъвчене (дъвчене от едната страна, мускулна хипертрофия от тази страна).

Друга причина е ранната загуба на млечни зъби поради травма, кариес и неговите усложнения, които могат да доведат не само до зъбни аномалии, но и до други възпалителни заболявания, като остеомиелит. При остеомиелит е възможна смърт на рудиментите на временни и постоянни зъби, увреждане на зоната на растеж на челюстите от страната на лезията, до техния асиметричен растеж. Кариесът често води до ранна загуба на временни молари, впоследствие изместване на първия постоянен молар на тяхно място. И нараняването почти винаги води до ранна загуба на фронталната група зъби, което допринася за преждевременното изригване на постоянни зъби, нарушаване на формата и размера на зъбната редица.

Действието на мускулите на лицево-челюстната област по време на преглъщане, дъвчене, дишане и говор и състоянието на физиологичен покой е един от най-важните фактори, влияещи върху правилното формиране на зъбите. Балансът между мускулите антагонисти и синергисти създава условия за правилното му развитие. Нарушаването на миодинамичния ефект между дъвкателните, темпоралните, букалните мускули, между мускулите на пода на устата, брадичката, кръговия мускул на устата води до различни патологии. Недостатъчността на функцията на кръговия мускул на устата води до увеличаване на дължината на горната зъбна редица (дистална оклузия), промяна в положението на долната устна и вестибуларен наклон на резците. Нарушаването на функционалните свойства на мускулите на езика може да доведе до мезиална или дистална захапка. Макроглосия - увеличаването на размера на езика води до нарушаване на растежа на горната и долната челюст. (Ф.Я. Хорошилкина 2006)

Прегледът в стоматологията и по-специално в ортодонтията, както и в други отрасли на медицината, е изключително важен, тъй като от неговото качество зависи целият по-нататъшен курс на лечение. Характеристиките на изследването са продиктувани от възрастта на пациента, която понякога, особено при деца, има от решаващо значение, както по отношение психологически подход, и във връзка с метода на лечение в различните фази на развитие на зъбите.

Стойността на правилния и задълбочен преглед понякога се подценява, често се извършва повърхностно или се ограничава само до преглед на зъбите. За да може един стоматологичен преглед да изпълни предназначението си, той трябва да се провежда целенасочено и систематично. Най-добре е да следвате същата последователност, за да избегнете някой от важните знаци да не остане незабелязан. Изследването трябва да включва следните елементи: 1) анамнеза и външен преглед на пациента, 2) екстраорален преглед, 3) интраорален преглед, 4) допълнителни (спомагателни) методи на изследване и едва след това се определя диагнозата, компонентите на която са описани на стр. 56 и е начертан план за лечение.

Общият преглед на пациента, разбира се, не може да се обърка с прегледа например при интернист, до който се прибягва само при определени показания. В по-голямата част от случаите е достатъчен външен преглед (aspectio) и няколко ориентировъчни въпроса, за да се добие представа за личността на пациента. Поради това е изгодно тази част от изследването да се съчетае с анамнезата. Така може да се получи информация не само за соматично състояниепациентска, но и психическа, информацията за която е особено важна за зъболекаря.

При събиране на анамнестични данни, особено от дете, въпросите трябва да бъдат формулирани по такъв начин, че да са разбираеми и да не причиняват наранявания. Въз основа на поведението на децата може да се получи ценна информация за психологически правилното им лечение. Понякога е достатъчна анамнеза за непосредствените смущения. При малки деца винаги е важно да проверите историята, като попитате родителите.

Като се има предвид, че основният контингент от пациенти на ортодонта са деца, най-сериозно внимание трябва да се обърне на психологическата подготовка за изследване. Понятието подготовка означава набор от мерки, предназначени да повлияят благоприятно психическото състояние на детето преди лечението. Не е достатъчно просто да говорите с детето и след това да действате според нормалната практика. Необходима е подготовка за всяка отделна интервенция, като психологическата репресия неизбежно се преплита с превенцията. Също така не трябва да забравяме, че пациентът е подложен на психическо въздействие не само под влиянието на лекаря и медицинската сестра, но и под влиянието на цялата организация на приема.

В предучилищна възраст детето в повечето случаи вече трябваше да се срещне със зъболекар. Именно в тази възраст готовността на детето за страх и страх е голяма. Внушаемостта на децата в това възрастов периодмного важно и е много важно да го използваме в положителен смисъл.

Емоционално детето в училищна възраст постепенно се стабилизира и се стреми да контролира външните прояви на чувствата си. Децата от около 8 години нататък наистина, с малки изключения, не плачат или не се съпротивляват на лечението. Но при внимателно наблюдение на техния говор, мимика и общо поведение се оказва, че изпитват силен страх. Започвайки от училищна възраст, опитът, натрупан от индивида, има огромно влияние върху останалата част от живота му и е невъзможно да се натрупа, ако има неприятен характер.

Психическото развитие на детето в училищна възраст изисква правилен психологически подход както в семейството, така и от зъболекаря. Около 12-годишна възраст детето е в състояние да мисли логично и абстрактно и затова е необходимо то да обясни правилно значението на грижата за зъбите.

През пубертета и юношеството ситуацията става още по-трудна, тъй като младите хора са склонни да излязат от влиянието на своите възпитатели и да станат независими във възгледите си. Благоприятно обстоятелство на тази възраст за укрепване на положителното отношение към грижата за зъбите може да е в началото естетически чувства. Младите хора не само възприемат красотата произведение на изкуството, но започват да се грижат и за външния си вид, което може да се използва, за да ги убеди да се грижат добре за зъбите си. Трябва да се отбележи, че твърде „рутинният“ подход с няколко познати поговорки и вицове може да има отрицателно въздействие и затова е важно да разберете интересите на пациента още при първото посещение и дори да го отбележите в амбулаторната карта При следващото посещение лекарят може да започне разговор с тях. Дори детето не иска да бъде просто „случай“, „детайл на поточна линия“ и затова е необходима строга „индивидуализация“ на лечението, като се вземат предвид емоционалните свойства и реакции на детето.

Постнатален период: време на раждане (термин, термин), височина на новороденото, тегло, обиколка на главата, вид хранене, консистенция и химичен състав на храната, заболявания в ранна детска възраст - морбили, скарлатина, дизентерия, полиомиелит, рахит, патология на горните дихателни пътища; състояние на ендокринната система, умствен капацитет, общо развитиедете, поза, наличие на деформации на други части на тялото; състояние на стомашно-чревния тракт; спортувам; обичайна поза за сън, дейности; тип дишане (назален, орален), наличие на аденоидни израстъци и уголемяване на сливиците, честа хрема, назалност.

Вземете предвид времето на никнене на млечни и постоянни зъби, ранните патологични процеси, наранявания и хирургични интервенции в лицево-челюстната област, навременността на лечението на млечните и постоянните зъби (кариес, пулпит, периодонтит), ненавременното отстраняване на млечните зъби и причина, навременност и рационалност на протезирането, ако е необходимо, лоши навици.

Лошите навици означават разнообразие от детски навици, които влияят неблагоприятно върху растежа и развитието на челюстта и другите лицеви кости и съседните меки тъкани. Такива навици включват смучене или ухапване на пръст, език, устна, молив, ръб на одеяло, неправилно преглъщане и дишане през устата, статични навици на определена позиция на тялото по време на сън, неправилна артикулация на речта, нощен и дневен бруксизъм и други парафункции. .

Някои лоши навици, свързани с дисфункция на зъбоалвеоларната система, понякога не се забелязват от самите деца и родители. Лекарят е длъжен да ги разпознае, да им обърне внимание и да вземе съответните мерки. Така например навикът на детето да дъвче от едната страна лесно се открива по отлагането на плака и зъбен камък върху неработещата страна. От работната страна може да се отбележи по-ранна смяна на зъбите. Прибързаното дъвчене на храната понякога е придружено от ухапване на бузите и езика, което може да се определи по области на кръвоизлив по лигавицата, по-често в областта на страничните зъби.

Невнимателното хранене обикновено се комбинира с навика за неправилно преглъщане (виж Фиг. 110, 111). Много е важно да знаете как диша детето. Ако е свикнал да диша през устата, но се опитва да диша през носа, тогава това може лесно да се види от напрегнатото изражение на лицето му, спомагателните движения на крилата на носа, затрудненото вдишване и шумното издишване. В същото време детето се уморява много бързо и скоро прави дълбок дъхпрез устата, получавайки облекчение. При наличие на механично препятствие в носа дъвченето става неритмично, неравномерно, възниква задържане на дишането, което може да причини хипоксия. Ако има затруднено назално дишане, е необходимо да се насочи пациентът към отоларинголог, ако речта е нарушена, към логопед, а ако се установят лоши навици при ученици, към невропатолог или психиатър, тъй като това може да бъде не само причината за образуването или влошаването на зъбно-алвеоларната аномалия, но и невротичния синдром.

При екстраорален преглед се обръща основно внимание на симетрията на лицето и неговите части, възможността за свободно отваряне на устата. Измерете разстоянието между зъбната редица, което обикновено е 4,5--5 см. Конфигурацията на долната трета на лицето често има голямо диагностична стойност. Вече чрез промяна на морфологичните характеристики на тази част на лицето може да се постави правилна диагноза: назолабиални и брадични гънки, ъгли на устата, размер на устната фисура, съотношение между устните, тяхната конфигурация и линия на контакт, вида на брадичката (наклонена назад, средна или изпъкнала).

Всичко това характеризира една или друга аномалия на захапката. Например, сплесканата горна устна, изпъкналата брадичка и долната устна, припокриваща горната устна, са характерни за прехапването. Изразена брадичка-лабиална гънка, обърната долна устна, наклонена брадичка, намалена долна трета от лицето са характерни за така нареченото птиче лице и са характерни за долната микрогнатия (виж фиг. 79; 80, б).

Изследване на устната кухина. Оценка на зъбната формула и съответствие с нейната възраст. При преглед аномалиите на зъбите се разкриват по техния цвят и структура на тъканите, форма, брой, позиция. Обърнете внимание на формата на алвеоларните и зъбните дъги, естеството на тяхното затваряне. При изследване на зъбната редица често възниква въпросът дали зъбът е бил отстранен и ако е бил отстранен, тогава кой. Ако има неравен брой зъби от двете страни на средната линия и няма празнина, тогава един от зъбите се отстранява, т.е. има дефект или истинска адентия и празнината се е затворила в резултат на движение на зъба.

Що се отнася до резците и кучешките зъби, по формата е лесно да се разбере кой зъб е изваден. Известни трудности възникват, когато е необходимо да се разграничат вторите млечни молари от първите постоянни. В същото време може да се отстрани шести зъб или пети млечен зъб, на мястото на който се премести постоянният молар. Въпросът се решава според степента на тяхното развитие и с помощта на рентгеново изследване.

След като описват аномалиите на отделните зъби, те преминават към изследване на съотношението на зъбите, след което се изследват челюстните кости. В областта на страничните зъби се отбелязва едно- или двустранна компресия, прекомерно или недостатъчно развитие на алвеоларния процес на тези области във вертикална посока, формата на небцето е куполообразна, плоска или готическа.

Изследва се и състоянието на лигавицата: нормална, възпалена или други патологични изменения. Оценяват се размерът и местата на закрепване на френулумите на устните и езика, букалните ленти, формата на наклона на алвеоларните процеси и дълбочината на вестибюла на устната кухина.

Изследвайте езика, връзката му със зъбите в покой и при преглъщане. По време на прегледа е необходимо да поискате да покажете върха на езика, чийто тремор може да е признак на повишена активност на щитовидната жлеза. Намалената активност на върха на езика, ако няма възпаление или неоплазма, често се дължи на къс френулум.

За оценка на хигиената на устната кухина се използва Индексът за хигиена на устната кухина (OHI) или Опростеният индекс за хигиена на устната кухина (OHI-S) -- Green Vermillion (фиг. 59).

Признаци на лоши навици могат да бъдат полирани ръбове на зъбите, пародонтоза на отделни или групи зъби, тяхната подвижност, ротация, липса на контакт с антагонисти. Не трябва да забравяме, че лошите навици също могат да повлияят на състоянието на темпоромандибуларните стави, което се проявява под формата на болка или неловкост, главоболие. По вида на деформацията може да се предположи наличието на един или друг лош навик.

Много важен фактор е запазването на млечните зъби преди тяхната физиологична промяна, естеството и времето на съществуване на дефекти в зъбните редици и/или техните деформации и, ако е необходимо, протезиране. Определя се естеството на движенията на долната челюст (прави, равномерно, транслационно, рязко, с изместване) при отваряне или затваряне на устата. Обръща се внимание и на изместването или, обратно, подравняването на междурезовите линии по време на отваряне на устата. При необходимост се извършва палпация и аускултация на темпорамандибуларните стави.

Приложете клинични функционални тестове(Ilyina-Markosyan L.V.) за диференциална диагноза на изместване на долната челюст, което помага да се определи посоката на изместване и възможната причина (виж Фиг. 405, 406).

Първи опит (учене в покой). Когато изследвате лицето на пациента (лице и профил), обърнете внимание на позицията на долната челюст в покой и по време на разговор. Разкриват се лицеви признаци на неправилна оклузия, ако има такива.

Вторият тест (изследването на обичайната оклузия). На пациента се предлага да затвори зъбите, без да отваря устните. Ако има обичайно изместване на долната челюст, чертите на лицето стават по-изразени, в пряка зависимост от големината на изместването.

Третият тест (изследване на странични измествания на долната челюст). Пациентът отваря широко устата си и в същото време се изследват чертите на лицето, които са особено забележими при съществуващото странично изместване. Асиметрията на лицето в този случай се увеличава, намалява или изчезва в зависимост от причината.

Четвъртият тест (сравнение на обичайните и централна оклузия). Пациентът сравнява зъбите един по един в централната, обичайна оклузия, като в същото време се сравнява хармонията на лицето. Този тест ви позволява да изясните съществуващите нарушения: степента на изместване на долната челюст, стесняване или разширяване на зъбната редица, асиметрия.

За изясняване на дисталната оклузия (прогнатия) се използва клиничен тест по Eshler-Bittner. Пациентът затваря зъбите си в обичайна оклузия и лекарят запомня профила на лицето. След това пациентът е помолен да избута долната челюст напред, докато предните зъби са директно затворени и шестите зъби са в неутрално съотношение. Ако профилът се подобри, тогава аномалията се дължи на недоразвитие на долната челюст или нейното дистално положение. При влошаване на профила причината за аномалията е недоразвитието на горната челюст и нейното съзъбие.

Мускулният дисбаланс в лицево-челюстната област засяга формирането на лицевия скелет, развитието и тонуса на мускулите на врата. Гледайки в профила на стоящ човек, тогава центровете на тежестта на главата му, скапуларно-раменния пояс, бедрата, коленните стави и краката са като правило на една и съща вертикална линия, което е характерно за хармонично развита структура (виж фиг. 120). При нарушена стойка има следните функции: накланяне на главата напред, промяна на посоката на погледа, плосък гръден кош, намаляване на предно-задния му размер, промяна на ъгъла на ребрата, сколиоза, изпъкналост на корема, клапна (О-образна) кривина на краката, плоски стъпала. Ортодонтското лечение на такива пациенти заедно с общ ортопед подобрява стойката или я нормализира. Нарушаването на позата от своя страна създава предпоставки за дихателна недостатъчност, особено при сагитална неправилна оклузия.

Изследването на морфологията на млечната захапка при малки деца е много трудно. Оклузия в млечна хапкахарактеризира се с фронтално припокриване в рамките на 1–2 mm, а по време на дъвчене движенията на долната челюст се извършват безпрепятствено, като натоварването се разпределя равномерно върху всички зъби.

При правилно съотношение в млечната захапка върхът на туберкула на долните кучешки зъби се намира между кучешките зъби и страничните резци на горната челюст. H. Taatz установи, че такова затваряне се среща при 59% от пробандите и това се нарича неутрална или правилна връзка (фиг. 60). Ситуацията, когато върхът на туберкула на горния кучешки зъби не попада точно между горните кучешки зъби и страничните резци, а е малко изместен назад, A.Kantorowicz нарича думата "дистализация", която според него показва "дистално" действие сили. H. Taatz открива такава "дистализация" при 41% от изследваните и се опитва да я свърже със съотношението на дисталните повърхности на вторите млечни молари (виж фиг. 37.43).

Тя установява, че при неутрално съотношение на кучешки зъби кътниците са затворени или с наличие на мезиална стъпка (52%), или дисталните им повърхности са в една равнина (48%). В същото време, при наличие на "дистализация" на долните кучешки зъби, моларите се затварят с наличие на мезиална стъпка при 19% от децата и почти със същата честота (17%) има дистална стъпка, а при 64% дисталните повърхности на моларите са в една и съща равнина (фиг. 60).

Мезиодистална връзка между горните и долните млечни кучешки зъби

Средният размер на вторите млечни молари, ако има такива

разлика: + 0,67 мм + 1,17 мм + 0,95 мм

Ориз. 60. Разположението на дисталните повърхности на зъбната редица на млечната захапка в зависимост от ширината на вторите млечни молари (обяснение в текста).

Тези данни могат да служат като прогностичен признак за възможно образуване на дистална оклузия в бъдеще, а именно: 1 - ако горните и долните кучешки зъби контактуват "туберкул до туберкул", 2 - ако при измерване на модела има разстояние от около 2,0 mm между дисталната повърхност на горните и долните млечни кучешки зъби, 3 - ако и двете зъбни редици завършват с дистална стъпка или поне са в една равнина.

По този начин "дистализацията" не може да бъде свързана с дистална оклузия, тъй като се среща много по-често, приблизително в съотношение 9:40, и не изисква лечение. В същото време дисталната оклузия може да се образува при наличие на други неблагоприятни обстоятелства, например при стесняване на челюстта (намаляване на напречния размер) или при изпъкване на предните зъби.

При постоянна оклузия се използват добре познатите индекси на Понт за оценка на ширината на зъбните дъги, а друг метод е приложим за определяне на напречния размер на зъбната дъга на млечната оклузия: точките за измерване на горната челюст (виж фиг. 61) са разположени в най-дълбоката част на дъвкателния жлеб на първите молари (предна ширина) и в най-дълбоката точка на лингвално-мезиалния жлеб на втория молар (задна ширина). На долната челюст, с правилна захапка, съответните точки са разположени на букално-дисталните върхове на първите молари (предна ширина) и на средните букални куспи на вторите молари (задна ширина).

Ако свържем получената линия на предната ширина с Lo, перпендикулярна на лабиалната повърхност (по-близо до режещия ръб) на короната на централните резци, ще получим дължината на предната част на зъбната дъга (виж фиг. 61). В клиниката това може да се направи с помощта на конвенционален или ортодонтски дебеломер. Таблица 1 представя данни за този показател.

A.M.Schwarz предложи допълнителен метод за определяне на формата на зъбната дъга при млечна оклузия. Диагностичните модели на горната и долната челюст са ориентирани по средната линия, съответстваща на средния палатинов шев, и перпендикулярно на него по линията, преминаваща през напречните фисури на вторите молари (виж Фиг. 62). Ако се изчертае полукръг от пресечната точка, тогава той трябва да минава през букалните туберкули на първичните молари, върховете на кучешките зъби и режещите ръбове на предните зъби. Измерванията на млечни зъби без диастеми и треми показват, че напречният размер на зъбната дъга е с 2–3 mm по-малък, отколкото при зъбна дъга с треми и диастеми, въпреки че формата му все още съответства на полукръг. Напречният размер между палатиналните повърхности на вторите молари, според Korkhaus и E. Neumann, трябва да бъде най-малко 28 mm. В противен случай авторите смятат, че има пречка за растежа.

маса 1

Индекси за млечна захапка с диапазон на колебание от 5% (според Eismann und Warnatsch)

Сума от ширината на резеца SJ	Широчина на предната арка 54:64 84:74	Ширина на задния свод 55:65 85:75	Дължина на предната арка
Млечна захапка без първични пространства
Млечна захапка с първични празнини

За всеки човек няма точна, единна форма на зъбната дъга. Дефинициите, дадени от Mulreiter по отношение на долната и горната зъбна редица, съответно параболични и полуелипсовидни, са много приблизителни. Съществуват обаче опити за геометрично изграждане на съзъбието въз основа на ширината на зъбите. Най-голямо предпочитание се дава на метода на Понт, който, подобно на антропологичния индекс на главата: ширина х 1 "" t, изчислява 2 индекса. Каква форма на дължината на зъбната дъга трябва да се създаде по време на лечението? На първо място, трябва да знаете границите за корекция.

Обикновено има известна зависимост между ширината на зигоматичната част на лицето и ширината на зъбната дъга на горната челюст. С помощта на индекса на Pont можете да получите данни за размера на зъбните дъги. За определяне на зигоматичната ширина се използва акушерски компас (фиг. 63), който се монтира на 2–2,5 cm пред трагуса на ухото. Тъй като според Izar за скелетиран череп съотношението „ширина на зъбната дъга / широчина на зигоматичната кост” е 1:2, е необходимо да се направи корекция за дебелината на меките тъкани, а именно при деца на 6 години. стари “- 8 mm”, при по-възрастните, до 18 години, трябва да извадите 10 mm. Например, ако едно дете в предучилищна възраст има ширина на зигомата 110 mm, тогава 8 mm се изваждат от тази цифра и се разделят на 2. Това води до ширината на зъбната дъга, съответстваща на този череп, а именно 51 mm.

За да се определи най-голямата ширина на зъбната дъга, е необходимо да се измери разстоянието между най-изпъкналите точки на букалната повърхност в задния ръб на първичния молар (по-късно 1-ви, 2-ри, 3-ти постоянни молари). Сравнението между истинската стойност и дължимата стойност (според индексите Isar * и Pona) ще покаже ясно дали размерът на зъбната дъга съответства на вида на черепа или не.

Изследване и анализ на модели за диагностично управление. Дълго време учените обръщат внимание на необходимостта от изследване на модели на зъбите, тъй като не винаги е възможно да се установи диагноза и план за лечение само въз основа на клиничен преглед. В тази връзка се предлага различни техникимоделни измервания, дефиниции на индекси и таблици. Спрямо цифровите показатели на нормална зъбна дъга се определят всякакви отклонения.

Моделите отразяват клиничната картина на устната кухина, а направените върху тях измервания помагат да се определят особеностите на съществуващата аномалия или деформация. Те са необходими при вземането на решение за отстраняване на конкретен зъб и използването на най-ефективния ортодонтски апарат, те помагат да се проследят промените, които настъпват в процеса на лечение и да се сравнят постигнатите резултати.

Този метод се използва като лабораторно допълнение. В клиниката се получават отпечатъци от двете челюсти на пациента, които трябва да отговарят на определени изисквания: добри отпечатъци от зъбите, алвеоларната част, апикалната основа, преходната гънка, френулума на езика и устните.

Въз основа на получените отпечатъци се изготвят модели, за предпочитане от устойчиви сортове гипс. Основата на основата на модела е направена с помощта на гумени форми или от други еластични материали, или с помощта на специални формички. Можете да изрежете основата така, че ъглите й да съответстват на линията на зъбите, а основата да е успоредна на дъвкателните повърхности.

Има множество устройства, които ориентират моделите един спрямо друг, черепната част на лицевия скелет и брадичката. На образците се отбелязват датата на получаването им, с римска цифра първичните, вторичните ... и т.н., фамилията и инициалите на пациента, номера на амбулаторната карта. Такива модели се наричат ​​диагностичен контрол (фиг. 65).

За да се направят измервания на модели, се използват компаси с различни конструкции (фиг. 66). Освен това се използват и други устройства. Например ортокрос (ортодонтски кръст, фиг. 67), който представлява прозрачна целулоидна или пластмасова пластина, върху която са нанесени милиметрови деления. Тази плоча се поставя върху модела така, че средната й линия да съвпада със средната сагитална равнина на модела. С помощта на ортокроса можете да установите съществуващите отклонения по отношение на фронталната и сагиталната равнина. Известни са различни ортометри, симетроскопи (фиг. 67, c), симетрографи, специални таблици. Трябва да се отбележи, че за ежедневната практика са достатъчни измервателните уреди, представени на фигура 66. Моделите се изследват по отношение на три взаимно перпендикулярни равнини (фигура 68).

Трансверзални измервания (отклонения по отношение на сагиталната равнина). Несъответствието между горната и долната зъбна редица често е резултат от неадекватната им ширина. При ортогнатична захапка букалните туберкули на горните странични зъби се припокриват със съответните долни (виж фиг. 69, /). При стеснен горен зъб, неговите странични зъби се вписват в надлъжната интертуберкуларна фисура на долните странични зъби и се образува двустранна букална напречна захапка или двустранна вестибулоклузия (фиг. 69, а). При неравномерно стеснена горна зъбна дъга може да има нормално съотношение на горните и долните странични зъби от едната страна и обратното от другата, т.е. едностранна вестибулоклузия (фиг. 69, b); при неравномерно разширени горни зъбни редове и неравномерно стеснени долни, страничните зъби от едната страна могат да бъдат в ортогнатично съотношение, а от друга горните зъби с палатиналната си повърхност се допират до вестибуларните повърхности на долните странични, което е типичен за едностранна лингвооклузия (фиг. 69, c) . При прекалено широка горна челюст или рязко стеснена долна челюст, горните странични зъби се изплъзват напълно покрай долните и се образува двустранна лингвална кръстосана захапка или двустранна лингвална оклузия (фиг. 69, d).

Напречните отклонения във фронталната област се определят въз основа на съвпадението или несъответствието на средната линия между централните резци на горната и долната челюст. Причината за тези отклонения може да бъде страничното изместване на горните или долните резци по отношение на сагиталната равнина (едентия, излишни зъби, ранна екстракция).

Като се има предвид стойността на ширината на зъбната редица, Понт (Pont, 1907) разработи индекс на нормална ширина. Той откри определена закономерност между сумата от напречните размери на четирите постоянни резци (SI) и ширината на зъбната редица в областта на премоларите и първите молари. Ако SI се раздели на разстоянието между първите предкътници, молари и се умножи по 100, тогава получаваме

Измерването на ширината на зъбната редица се извършва между определени точки: на горната челюст - между средата на фисурите на първите премолари и първите молари, а на долната челюст - точките между първия и втория премолари и между дисталните -букални туберкули на първия молар (фиг. 70) . При ортогнатична захапка точките на измерване на долния модел се припокриват със съответните точки на горния.

На практика индексът на Пона се изчислява по следния начин. Измерва се ширината на 4-те горни резеца, всеки поотделно. Измерването може да се направи на модели.

Получената сума от ширината на резците се умножава по 100, разделя се на премоларния индекс (80) и се получава цифра, показваща нормалната ширина на зъбната редица в областта на премоларите. Например сумата от ширината на ножовете е 32 mm * 100: 80 = 40 mm. Следователно нормалната ширина на зъбната редица в областта на премоларите е 40 mm при ширина на резците = 32 mm. Нормалната ширина се определя съответно в областта на моларите: 32 mm * 100: 64 = 50 mm.

Действителната ширина на зъбната редица се измерва на пациента или на моделите, а по разликата с нормалностесняване или разширяване се определя във всеки конкретен случай. За да се улесни работата, за да не се определя всеки път нормалната ширина на зъбната редица, препоръчително е да се използва таблицата на фигура 70, в която нормалната ширина на зъбната редица вече е изчислена за една или друга сума от ширината на горните резци.

Данните, показващи ширината на зъбната редица според индекса на Пона, не са безусловен индикатор за аномалии. Индексът е само ориентировъчен, особено след като в стойността му не се вземат предвид нито индивидуални, нито полови, нито расови характеристики. Понт определя индекса сред населението на Южна Франция и според Коркхаус, ако този индекс се използва за населението на Централна Европа, тогава ширината на зъбната редица е с 1 mm по-голяма.

N. G. Snagina установи връзка между сумата от мезиодисталните размери на 12 постоянни зъба и ширината на зъбните дъги. Ширината на последния, по нейни данни, в областта на премоларите е 39,2% от размера на 12 зъба, а в областта на моларите - 50,4%.

В случаите, когато не всички горни резци са пробили или липсват, ширината на зъбната дъга може да се определи от сумата от напречните размери на долните резци, като се използва индексът на Тон. R. Topp (1937) установява отношението на ширината на горните резци към долните като 1:0,74 или 4:3, т.е. Si/Si = 1,35.

Сагитални измервания (направени по отношение на фронталната равнина). Според класификацията на E. Engle, ако страничните зъби на долната челюст са разположени пред горните на половината от ширината на предкътниците, т.е. ако средата на мезио-букалния туберкул на горния първи молар се вписва в жлеба между букалните туберкули на долния със същото име, тогава това съотношение на зъбната редица се обозначава като неутрално (виж фиг. 57, а).

таблица 2

Таблица за измерване от Korkhaus

Сумата от широчината на 4 горни фрези (mm)		Сумата от широчината на 4 горни фрези (mm)	Дължина на предния сегмент на горната зъбна дъга (Lo) (mm)

Когато долните странични зъби са разположени дистално спрямо горните, т.е. когато мезиобукалната туберкула на шестия горен зъб е разположена пред жлеба между букалните туберкули на шестия долен зъб, тогава те говорят за дистална оклузия (виж фиг. 57, b, c). Ако долните странични зъби са разположени пред горните, т.е. мезио-букалният туберкул на горния шести зъб се намира зад напречната интертуберкуларна бразда, т.е. между долната шеста и седма, тогава това съотношение се счита за мезиална оклузия (прогения).

Сагиталното съотношение на страничните зъби в позицията на централна оклузия обикновено се маркира на моделите с вертикални линии, минаващи през средата на предния букален туберкул на горния шести зъб (виж фиг. 57, 65).

Отклоненията в групата на предните зъби се определят с помощта на средни стойности, които показват зависимостта на ширината и дължината на зъбната дъга. Началната точка за тези измервания е равнина, успоредна на фронталната. Преминава през средата на фисурите на първите премолари и пресича средната сагитална равнина. От лабиалната повърхност на горните централни резци към посочената равнина се прекарва перпендикуляр, който определя дължината на предния сегмент на горната зъбна дъга (фиг. 71). Korkhaus установи определена връзка между сумата от напречните размери на четирите горни резци и дължината на предния участък на горната зъбна дъга (Таблица 2). Данните в таблица 2, редуцирани с 2--3 mm, според дебелината на горните резци, могат да се използват за определяне на дължината на предната част на долната зъбна дъга. Това изменение може да бъде игнорирано с директна захапка. Измерванията на Korkhaus могат да се използват при изследване на аномалии, причинени от недоразвитие или прекомерно развитие на предната част на челюстите, вестибуларно отклонение или наклон на предните зъби към небцето.

H.Gerlach (1966), изучавайки съотношението на размерите на горните и долните резци, разделя зъбните дъги на отделни сегменти според тяхната функционална принадлежност. Той начертава линия, свързваща мезиалните повърхности на кучешките зъби, и линии (дясна и лява), свързващи я с дисталната повърхност на първите молари, като по този начин получава три сегмента на всяка челюст - един преден и два странични (фиг. 72), ST - преден горен сегмент, Si -- преден долен сегмент; Lr -- десен горен страничен сегмент (всеки страничен сегмент включва кучешкия, двата премолара и първия молар); L1 - лява горна странична; Lur -- дясно долно странично, Lul -- ляво долно странично.

Връзката между страничните сегменти се определя по формулата Lr = LI ± 3%, т.е. сумата от мезиодисталните размери на десния и левия зъб е почти еднаква. Предният горен сегмент съответства на сбора от ширините на четирите горни резци. Предният долен сегмент е равен на произведението от ширината на долните резци и индекса на Тон (1,35).

Според H. Gerlach има връзка и между размера на предния и страничния сегмент. Идеални съотношения могат да бъдат само при ортогнатична захапка, с фронтално припокриване от 3 mm, когато размерът на предния сегмент е същият като размера на страничните. Авторът установява и връзка между индекса Тон и дълбочината на инцизалното припокриване. Така че, при директна захапка, предният сегмент, поради адаптирането на предните зъби към такова затваряне, се съкращава с 10% в сравнение със страничния сегмент. В тази връзка за нивото на ухапване е направено изменение на индекса Тон, т.е. Si/Si = 1,22.

С увеличаване на предния сегмент в сравнение със страничния сегмент се увеличава тенденцията към струпване на позицията на зъбите. При по-голям преден сегмент на горната челюст в сравнение с едноименния долен е възможно дълбоко инцизално припокриване. Познаването на такива модели е от голяма прогностична стойност при диагностицирането. С други думи, според определено съотношение на сегментите е възможно да се направи заключение за патогенезата на някои аномалии в положението на зъбите. Разликата в размера на отделните сегменти трябва да се оцени, като се вземе предвид цялата сегментна формула. По този начин увеличаването на предния сегмент може да се комбинира с намаляване на страничния, но правилните оклузални контакти се осигуряват само ако общите стойности на всички горни и долни сегменти са равни.

Обобщавайки, можем да приемем, че при анализиране на диагностични модели трябва да се вземат предвид следните връзки: 1) преден сегмент - странични сегменти на същата челюст, 2) странични сегменти на горната челюст - странични сегменти на долната челюст, 3) преден горен сегмент - преден долен сегмент.

Вертикалните измервания се извършват по отношение на хоризонталната равнина (виж Фиг. 68). Моделът се държи пред него на нивото на очите, така че въображаемата оклузална равнина да минава хоризонтално, докосвайки букалните издатини на премоларите и мезиобукалните издатини на първите молари. По този начин е възможно да се определи кои зъби са разположени над или под тази равнина (виж фиг. 73). Дентоалвеоларното удължение на горната или долната челюст, образувано по време на тази аномалия или деформация, се нарича по различен начин, а именно инфраоклузия и супраоклузия, съответно. Дентоалвеоларното скъсяване на горната челюст е супраоклузия, същото на долната челюст е инфраоклузия.

Степента на тежест на дълбочината на инцизалното припокриване или липсата на затваряне (отворена захапка) се определя в милиметри. Припокриване, надвишаващо 1/3 от височината на короната, но със запазване на контакта инцизално-кусп, се нарича дълбоко инцизално припокриване.

Съществуващата връзка между дентоалвеоларните аномалии и формата на твърдото небце диктува необходимостта палатинният свод да се измери в сагитална, напречна посока и да се покаже графично под формата на диаграма. Това може да се направи със симетрограф на Korkhaus, като се използва решетъчната решетка, предложена от Van Loon (фиг. 74). Моделът на горната челюст се монтира с референтна точка по медианния палатинов шев и се фиксира върху платформата. Когато затягащото устройство е освободено, тънки метални пръти, опрени в гипса, повтарят формата на небцето, което е скицирано върху милиметрова хартия.

L.V. Ilyina-Markosyan опрости това, като създаде специална линийка с прорез в средата, в който се вмъква подвижен прът със скала. Линийката се поставя последователно върху туберкулите на кучешките зъби, предкътниците, кътниците и се измерва височината на небцето.

Korkhaus измерва дълбочината на небцето с помощта на триизмерен компас (виж Фиг. 66) от права линия, свързваща средата на фисурите на първите молари с палатиналния шев, перпендикулярен на оклузалната повърхност. Той предложи да се изчисли индексът на височината на небцето по отношение на дължината или ширината на зъбната дъга: височина на небцето 100/дължина на зъбната дъга или височина на небцето * 100/ширина на зъбната дъга. Дължината на зъбната дъга се определя с помощта на мека тел или въдица от дисталната повърхност на шестия зъб от едната страна, по средата на дъвкателната повърхност на страничните зъби и режещите ръбове на предните зъби, до дисталния повърхност на шестия зъб от противоположната страна. Височината (дълбочината) на небцето може да се определи и на телерентгенограма по отношение на оклузалната равнина. Височината (дълбочината) на небцето може да се измери с помощта на апарата, показан на Фигура 74.

Измерване на апикалната основа на челюстите. Howes (1957) установява взаимозависимостта на зъбните и базалните дъги (апикална основа) в ортогнатичната оклузия. Според автора ширината на апикалната основа в областта на първите премолари трябва да бъде равна на ширината на зъбната дъга или повече с 1–2 mm. Ширината на апикалната основа на горната челюст се измерва в областта на fossa canina, над върховете на първите премолари, а ширината на зъбната дъга се измерва между върховете на техните букални туберкули. Дължината на апикалната основа се измерва по средната линия от върха на папилата на палатинния резец в горната челюст и контактната точка между централните резци в долната челюст до линията, свързваща дисталните повърхности на горните или долните първи постоянни молари .

При моделите дължината на апикалната основа се измерва на горната челюст от точката между централните резци в областта на шията от палатиналната страна, на долната челюст - от предното ребро на режещия ръб на централните резци. .

N. G. Snagina (1965) измерва ширината на апикалната основа върху модели на горната челюст, като поставя краката на измервателния уред във вдлъбнатините на нивото на върховете на корените на кучешките зъби и първите пермолари. На долната челюст бяха направени измервания между същите зъби, на 8 mm от нивото на гингивалния ръб. С доста висока точност може да се измери ширината на апикалната основа на напречните срезове на моделите (срезът минава зад кучешките зъби, по протежение на мезиалната повърхност на първите премолари).

Изследванията на N.G. Snagina показват, че има пряка връзка между стойността на апикалната основа и зъбната дъга,

Ориз. 75. Графичен метод на Hawley--Herber--Herbst за определяне на формата на зъбната дъга: а - схема за изграждане на диаграма, б - приложение върху модела.

Графични методи на изследване. Gysi (1895), Hawley (1904), Herber, Herbst (1907) се опитват да изобразят нормалната форма на зъбната дъга под формата на графични репродукции. Предложените диаграми обаче бяха до голяма степен произволни, сложни и не бяха подкрепени от клинични проучвания.

За определяне на формата на зъбната редица по време на млечната захапка е удобен методът на A.Schwarz (виж Фиг. 61, 62). За постоянна оклузия е широко разпространена диаграмата на Hawley-Herber-Herbst, която трябва да се чертае индивидуално за всеки пациент при планиране и прогнозиране на лечението.

Хоули смята, че кривата, по която са разположени 6-те предни зъба, е сегмент от дъгата с радиус, равен на ширината на 3 зъба: централен, странични резци и кучешки зъби. Хоули използва принципа на равностранния триъгълник на Бонуил, за да определи страничните сегменти. Но такава крива с разминаващи се странични сегменти прилича повече на парабола. Хербер, използвайки аритметични изчисления, конструира крива на нормална зъбна редица под формата на полуелипса. Herbst отиде по-далеч и комбинира кривата на Hawley и полуелипсата на Herber, като получи диаграма (фиг. 75), която най-реалистично отразява нормалната форма на зъбната редица, която се изгражда по следния начин.

Измерват се широчината на централните, страничните резци и кучешкия зъби на горната челюст, като този размер е радиусът "AB" за описване на първата окръжност от точка B. След това сегментите AC и AD се маркират със същия радиус от точка A. . Получената CAD дъга е кривата, по която са разположени всички челюстни предни зъби. За да се определи местоположението на страничните зъби, се изгражда равностранен триъгълник. За да направите това, от точка E - мястото на пресичане на разширения радиус AB с първата (малка) окръжност - начертайте прави линии през точки C и D, докато се пресекат с допирателната към окръжността в точка A, получавайки равностранен триъгълник EFG.

С радиус, равен на страната на този триъгълник, от точка А на правата AE е отбелязана точка O и от нея е описана втора голяма окръжност. От точка M (пресечната точка на втората окръжност с диаметъра) точките H и J се отбелязват с радиуса AO върху тази окръжност.Тогава точката H се свързва с C, а точката J се свързва с точката D и се получава кривата HCADJ, която според Hawley съответства на горната зъбна дъга .

Хербст е заменил правите линии HC и JD с дъги CN и DP, като е начертал диаметъра KL перпендикулярно на диаметъра AM. Тогава дъгата CN се описва с радиус LC от точка L, а дъгата DP се описва с радиус KD от точка K. Така образуваната дъга NCADP е желаната полуелипса на нормалната горна зъбна дъга.

Ориз. 76.

За долните зъбни редове дъгата се изчертава по подобен начин, но радиусът AB се намалява с 2 mm (дебелина на коронките на горните предни зъби) при ортогнатична захапка. В зависимост от ширината на 3-те горни предни зъба се изчертават няколко подобни диаграми, избира се подходящата и се сравнява с модела на конкретен пациент. Това улеснява прилагането на диаграми в практиката и определянето на различни отклонения в съзъбието (фиг. 75, б). На базата на тези изчисления са създадени и комплекти ортодонтски вентилатори, които позволяват да се избере правилната за лечение.

Цефалометричен метод на изследване (измервания на главата). Целта на изследването е да се изясни връзката на аномалиите и деформациите с различни части на лицето и черепа. От древни времена изследователите са вярвали, че за да се получат естетически задоволителни резултати при ортодонтско лечение, е необходимо да се изследват лицето и разположението на челюстите в черепа. E. Angle през 1908 г. предлага "линия на хармония", която със задоволителен профил трябва да докосва точките nasion, subnasale, gnathion (фиг. 76). Но тази техника не е намерила практическо приложение.

Основоположник на цефалометричния метод в ортодонтията е холандският учен Ван Лун (1916 г.). Неговият метод се състои в това, че моделите на челюстите се монтират в маска за лице в естествена позиция и се получава модел на маска, който се поставя в куб-държач на черепа с прозрачни стени. Ван Лун обозначава само две равнини, едната от които е заимствана от антропологията, а именно аурикуларната или франкфуртската хоризонтала. Перпендикулярно на него е втората равнина - средносагитална. Тази техника, поради своята сложност и тромавост, също не е получила практическо приложение.

По-нататъшно развитие на цефалометричния метод беше гнатостатичният метод, предложен от P.Simon (1919). Гнатостат (от гръцки gnathos - челюст и лат. status - състояние) - устройство, с което се определя местоположението на моделите по отношение на три взаимно перпендикулярни равнини: средната сагитална равнина минава покрай палатинния шев и разделя лицето наполовина; ушно-орбиталната или франкфуртската хоризонтална линия минава през орбиталната точка и горния ръб на външния слухов отвор; фронталната или орбиталната равнина, перпендикулярна на първите две, минава през двете орбитални точки (виж фиг. 68). В ортодонтията за обозначения се използват кожни и костни точки, приети на международната конференция на антрополозите през 1884 г. (Германия).

Апаратът P.Simon gnatostat се състои от лицева дъга, свързана с ваничка за отпечатъци и има четири движещи се стрелки, монтирани върху аурикуларните и долноорбиталните точки (виж Фиг. 77). С помощта на гнатостат основата на модела се оформя в съответствие с горните равнини и по този начин се симулира пространствената ориентация на съзъбието на пациента, което дава възможност да се визуализира разположението на челюстите в черепа.

Техниката е следната: отпечатъчна ваничка за горна челюст се напълва с отпечатъчна маса и се вкарва в устата. След като отпечатъкът се втвърди, асистентът държи лъжицата в това положение, чиято дръжка е закрепена към пръта. Върху последния се поставя лицевата дъга, като се ориентира със стрелки на нивото на франкфуртския хоризонтал по точките orbitale (или - най-дълбоката точка на долния ръб на орбитата) и трагия (t - точка на горния ръб на ушния трагус).

Ориз. 77. Оборудване и последователност на работа при производството на гнатостатични модели по P.Simon: а - гнатостат: / - стандартна метална отпечатъчна лъжица, 2 - метален прът, 3 - подвижна втулка, 4 - панта, 5 - орбитална дъга, 6 - стрелки , 6 - монтаж на гнатостата и вземане на отпечатъци, c - монтаж на линийка (a) с гравираща стрелка (o) върху орбиталната дъга и гравиране на орбиталната линия върху отливката (c), d - отливка на гнатостатика модел (Саймън).

Върху лицето на пациента тези точки се маркират предварително с удебелен молив или се залепват черни хартиени кръгове.

След като подредите и фиксирате стрелките и дъгата с винтове, подвижната втулка се смесва близо до дъгата и всичко е фиксирано. След това дъгата с пръта се откача от ложата за отпечатъци, отпечатъкът се изважда от устата и се свързва отново в същата позиция. Линията, свързваща краищата на двете средни стрелки, е пресечната линия на франкфуртския хоризонтал с орбиталната равнина. За да прехвърлите тази линия върху повърхността на отливката, използвайте линийка (фиг. 11, c), която се прилага към острите краища на двете стрелки на орбиталната дъга. Стрелка със заострен край се отклонява под прав ъгъл от средата на линийката, която може да се движи нагоре и надолу и около оста в една и съща равнина. Линийката се поставя така, че върхът на стрелката да достига повърхността на отпечатъка (фиг. 77, в). При движение на стрелката нагоре-надолу и настрани, върхът оставя белег върху повърхността на отпечатъка под формата на гравирана линия. След това орбиталната дъга се заменя с платформа и се отлива горният модел (фиг. 11, d). След освобождаване на модела от отливката се открива начертана напречна линия, която минава през върховете на двата кучешки зъби, а средната равнина се поставя по протежение на палатиналния шев.

Ориз. 78. Модели на челюстите: а - нормални, 6 - гнатостатични (пояснение в текста).

Така изработените гнатостатични модели имат следните характеристики: горната цокълна повърхност на горния модел съответства на Франкфуртския хоризонтал, а долната е успоредна на него; разстоянието между тях е 8 см; задните повърхности на моделите са успоредни на орбиталната равнина и са на разстояние 4 cm от нея. Моделите се чертаят и изучават с помощта на симетрограф. При сравняване на гнатостатичните модели с конвенционалните се вижда, че оклузалната крива при тях не е еднаква. При гнатостатичните модели тя намалява отпред, т.е. върви с наклон спрямо хоризонталата на Франкфурт (фиг. 78, b). Ако горните кучешки зъби съвпадат с орбиталната равнина - нормата, ако са пред нея - прогнатията и лечението трябва да се насочи към горната челюст. Ако горните кучешки зъби са изместени извън фронталната равнина - медицински манипулации на долната челюст.

През следващите десетилетия методът на P.Simon е модифициран многократно. По-специално V.N.Trezubov и E.N.Zhulev разработиха техниката за получаване на отпечатъци от горната челюст с помощта на гнатостат и последващо формиране на гипсови модели. Днес тази техника може да се използва с конвенционален или специален артикулатор, оборудван с лицева дъга, с индивидуална или стандартна настройка на ставния и инцизалния ъгъл.

Появата на нови изследователски методи, като телерентгенографията, намали значението и необходимостта от гнатостатичните модели.

Дълго време ортодонтите използват различни методи на антропологията за своите изследвания и определят ъглите на лицето и черепа с помощта на пергели и линийки. Например, ъгълът, образуван от пресичането на линии, преминаващи от трагуса на ухото и от моста на носа до субназалната точка, е използван от холандския зъболекар Р. Сатрег за физиономично изследване на лицето и определяне на расовите характеристики. Този ъгъл се нарича ъгъл на лицето на Кемпер, чиято величина се свързва с развитието на мозъка и лицевия череп.

Анализ на снимки на лица. Снимките на профила на лицето отдавна са изследвани от автори с различни методи. Чисто естетическо разглеждане на снимките на "линията на хармонията" е извършено от EAAngle (виж фиг. 76). След това D.A. Kalvelis, Simon, Andresen, Izard, A. Kantorowicz, A. Schwarz се занимават с анализ на лица на снимките.

За изследване на конфигурацията на лицето преди и след ортодонтско лечение се изготвят снимки с размери 9х12 см (профил и лице). Снимките на лицето (лицето) имат диагностична стойност при стесняване на челюстите, изразена изпъкналост на предната част на горната зъбна редица, лицеви асиметрии, с дълбока и отворена захапка. Профилните снимки помагат да се изясни тежестта на дисталната, мезиалната, отворената и дълбоката захапка.

Препоръчително е пациентът да се снима в три позиции: със затворени устни (отпред), със затворени зъби в централна оклузия и голи зъби (отпред) и в профил. Когато гледате напред, главата е поставена изправена, така че въображаемите сагитална и орбитална равнини да са перпендикулярни на пода на шкафа, а франкфуртският хоризонтал да е успореден на него. Устните и мускулите на брадичката не трябва да са напрегнати.

Ориз. 79. Анализ на профила на лицето: / -- Франкфурт хоризонтален, 2 -- орбитална равнина на P.Simon, 3 -- носова равнина на Драйфус, 4 -- вертикален профил на A.Kantorowicz.

За сравняване на снимки е необходима тяхната идентичност, за което се използват специални устройства - фотостати и същите условия на снимане. При изучаване на снимки (профил) се изчертават следните линии: Франкфуртската хоризонтала, орбиталната равнина на Саймън, назалната равнина на Драйфус, вертикалният профил на А. Канторович (фиг. 79). Последните три линии са успоредни и се пресичат под прав ъгъл с Франкфуртския хоризонтал. За по-точно изчертаване на тези линии, можете да нанесете споменатите точки с молив или да залепите черни хартиени кръгове преди снимане.

Обикновено горната устна докосва линията на Драйфус, долната устна е малко раздалечена, а брадичката е между орбиталната и линията на Драйфус. Такова изследване може да се извърши директно върху лицето с помощта на профилоскоп, ако има такъв. За да се определят типовете на главата и лицето, се предлагат различни индекси, определени от снимки (лице), по-специално лицевият индекс на Izar (виж фиг. 64).

Снимките също изучават формата, размера на носа, брадичката, челото, височината и тежестта на устните, профила на устата (фиг. 80). Снимките в много случаи улесняват диагностиката и изготвянето на план за лечение, но не дават представа за формата и структурата на лицевия скелет и разположението на челюстите. Следователно те трябва да се сравняват с данните от анализа на телерентгенограмите, като се допълват и резултатите от стереофотограметрията и холографията.

Въпреки това, преди ортодонтско лечение задължително трябва да се направи фотография в различни позиции (профил и фронт), с усмивка на пациента, отдясно и отляво, свити зъби и поотделно, включително и с помощта на специални огледала. Получените снимки, заедно с диагностични модели, ортопантомограми и телерентгенограми са необходима документация, която трябва да се съхранява и изисква преди лечението, по време и след края на терапията.

Рентгеновите методи на изследване са необходими за изясняване на диагнозата, плана, прогнозата на лечението и динамичното наблюдение на неговите резултати. Това е един от най-разпространените методи за изследване. В същото време, заедно с получаването на традиционни рентгенови изображения, стоматологични клиникиВъвежда се интраорална дигитална (дигитална) рентгенография, която предоставя редица принципно нови възможности. Облъчването по време на дигитална радиография се намалява с 60--90% (Yudin PS et al., 2006), което намалява безпокойството на пациентите, които също имат възможност сами да видят изображението на екрана на монитора.

Интраорална контактна рентгенография. Получаването на такива рентгенови снимки на зъби и лицево-черепни кости е по-трудно поради анатомичните особености и възможността за наслояване. Следователно, за контактни интраорални изображения се препоръчва тръбата на рентгеновата тръба да се насочи под определен ъгъл за зъбите на горната и долната челюст, като се използва изометричното правило: централния лъч преминава през върха на корена на отстраненият зъб е перпендикулярен на ъглополовящата на ъгъла, образуван от дългата ос на зъба и повърхността на филма (виж Фиг. 81). Отклонението от това правило води до скъсяване или удължаване на обекта, т.е. изображението на зъбите е по-дълго или по-късо от самите зъби.

Ориз. 80. Видове профил на лицето: а - ортогнатична оклузия, б - с горна прогнатия, в - с долна прогнатия (прогения).

За да се спазват правилата на изометрията, е необходимо да се използват определени ъгли на наклон на рентгеновата тръба при снимане на различни части на челюстите. За да заснемете отделни зъби или групи от тях, има определени характеристики на позицията на рентгеновия филм в устната кухина, наклона на рентгеновата тръба, посоката на централния лъч и точката на контакт на върха на тръбата с кожата на лицето, които са описани в ръководствата по дентална радиология. Фигура 82 показва диаграма на проекциите на върховете на корените на зъбите върху кожата на лицето.

Интраорална рентгенография "ухапване" се извършва в случаите, когато интраоралните контактни изображения не са възможни (повишен рефлекс на повръщане, особено при деца), ако е необходимо да се изследват големи участъци от алвеоларния процес, за да се оцени състоянието на букалните и лингвалните кортикални плочи на долната челюст и дъното на устата.

Екстраоралната (екстраорална) рентгенография се използва, когато е необходимо да се оценят участъци от горна и долна челюст, лицеви кости, темпорамандибуларни стави, чийто образ не се получава на интраорални снимки или се виждат само частично. На екстраоралните изображения изображението на зъбите и околните им образувания е по-малко структурно. Следователно, такива изображения се използват само в случаите, когато не е възможно да се получат интраорални рентгенографии (повишен рефлекс на повръщане, заключване и др.).

Рентгенография на темпорамандибуларните стави. Използват се различни методи за изследване на ставите: близкофокусният рентгенов метод, известен като "метод на Парма" - извършва се с широко отворена уста, тъй като се получава по-добро изображение поради елиминирането на сянката на зигоматичната кост.

Ориз. 81. Проекционно изображение на зъба в зависимост от Фиг. 82. Схема на проекцията на върховете на корените на зъбите от посоката на централния лъч: 1 - удължаване върху кожата на лицето, екстракция на зъб - централния лъч е насочен перпендикулярно на оста на зъба; 2 - скъсяване на зъбите - централната греда е насочена перпендикулярно на филма; 3 - изометричен - правилното изображение на зъба.

Понякога се използва методът на Шюлер, но дори и при този метод има много изкривявания поради слоевете и наличието на много сферични повърхности. Най-добре е да се използват томография и сонография за изследване на промените в темпоромандибуларната става.

Томография и сонография. Това допълнителни методипослойно изследване на изследваната област, което позволява да се получи изображение на определен слой, като се избягва наслагването на сенки, което затруднява тълкуването на рентгенови снимки. Използват се специални апарати - томографи или томографски приставки. По време на експозицията пациентът е неподвижен, а рентгеновата тръба и филмовата касета се движат в противоположни посоки.

С помощта на томографията може да се получи рентгеново изображение на определен слой кост на желаната дълбочина. Този метод е особено ценен за изследване на различни патологии на темпоромандибуларната става, долната челюст и др. Томограмите могат да бъдат получени в три проекции: сагитална, фронтална и аксиална. Снимките се правят на слоеве със „стъпка“ от 0,5–1 cm, обикновено на дълбочина 2–2,5 cm. При ъгъл на люлеене 20° дебелината на изследвания слой е 8 mm, при 30, 45 и 60° е съответно 5,3; 3,5; 2,5 мм.

Послойно изследване с малък ъгъл на люлеене на рентгеновата тръба (5--12 °) се нарича зонография. В този случай изображението на изследваната област се получава по-ясно и контрастно. Техниката се нарича така, защото ви позволява да получите изображение не само на отделен слой, но и на цялата зона на обекта. По своята същност сонографията заема междинна позиция между обикновената рентгенография и томографията. Различава се от първия по феномена на размазване на интерфериращите сенки, а от втория по това, че запазва цялостната рентгенова картина на сниманата зона в изображението.

Един от специалните видове сонография е панорамна томография на черепа (виж фиг. 84, 85), която се използва за изследване на зъбно-алвеоларната система. Тази техника дава възможност да се получи изображение на триизмерни извити повърхности върху плосък рентгенов филм. При панорамен томограф или пациентът и касетата се въртят, или тръбата и касетата се въртят. Сонографията е метод на избор, особено когато е необходимо да се получи информация за съотношението на елементите на темпорамандибуларната става.

Схемата за измерване на параметрите на темпоромандибуларната става е показана на фигура 83. Ширината на ставната ямка в основата се определя по линията AB, свързваща долния ръб на слуховия канал с върха на ставния туберкул; ширината на ставната ямка също се измерва по линията SD, начертана на нивото на върха на главата на долната челюст, успоредна на линията AB; дълбочината на гленоидната ямка - по перпендикуляра KL, прекаран от най-дълбоката му точка до линията AB; височината на главата на мандибулата (степен на потапяне) - по перпендикуляра на КМ, възстановен от висока точкагорната част на главата до линията AB (почти винаги съвпада с KL); ширина на главата на долната челюст AjBi; ширината на ставната междина в основата пред AAi и отзад - Bi B, както и под ъгъл от 45 ° спрямо линията AB от точка K в предната част (сегмент а), в задната част (сегмент c) и в горната (сегмент b); ъгълът на степента на наклон на задния наклон на ставния туберкул спрямо линията AB (ъгъл а).

Съвременните панорамни томографи имат отделни програми за извършване на конвенционални ортопантомограми, сонограми на темпоромандибуларните стави, максиларни синуси, средна трета на лицето, атланто-окципитална артикулация, орбити с отвори на зрителния нерв и лицев череп в странична проекция.

Най-пълна, особено обща информация, предоставят ортопантомограмите, които въпреки че имат изкривяване на проекцията поради променливостта на формата на сниманите обекти и не показват ясно структурата на костите в областта на предните зъби, това е незаменим метод за диагностициране на дентоалвеоларни аномалии. Позволява ви да изследвате размера на тялото и процесите на челюстите, асиметрията на дясната и лявата половина на лицевия скелет, страничното изместване на долната челюст, местоположението на хиоидната кост, размера на носната кухина. и максиларните синуси.

Ортопантомограмата може да отразява съотношението на зъбната редица в мезиодистална и вертикална посока, разположението на долночелюстните глави в ставните ямки, клоновете и ъглите на долната челюст.

За да се получи панорамно изображение, излъчвателят (рентгенова тръба) и приемникът (рентгенов филм или цифров полупроводников сензор) се движат около главата на пациента по определена траектория (виж фиг. 84). Скоростта на движение на лъча определя кой слой ще бъде показан на филма или ще бъде възприет от цифровия сензор.

Идеята в случая е същата като при снимане на движещ се обект. Например, фотограф заснема кола, която се движи бързо по път, заобиколен от дървета. Ако фиксирате здраво камерата, тогава снимката ще има ясно изображение на дървета и напълно размазано изображение на кола. Ако апаратът се движи със скоростта на автомобил, тогава изображението му ще се получи и размазано - неподвижни обекти (дървета). При панорамното снимане ситуацията е практически същата - излъчвателят и приемникът се въртят спрямо челюстта на пациента и линейната скорост на слоевете, разположени на различни разстояния от центъра на въртене, ще бъде различна. Следователно, като движите "камерата" с различни скорости, можете да снимате различни слоеве. Тази ситуация е изобразена на фигура 84.

За метрични изследвания на ортопантомограма е обичайно да се изчертават хоризонтални, вертикални и наклонени линии. За да се оцени развитието на долната челюст според ортопантомографските данни, А. Н. Чумаков и С. Хазем предложиха подобрен метод, който, за разлика от съществуващите, включва използването на абсолютни стойности, но относително. За целта се начертава референтна права линия, тангенциално свързваща долночелюстните глави в ставата.

Перпендикулярите се спускат към тази линия или успоредно на нея от следните точки: по мезиалната повърхност на централните долни резци, по дисталния ръб на долните кучешки зъби, по дисталния ръб на първите постоянни молари на долната челюст. След изчертаването на тези линии се оформят сегменти (фиг. 85): 1) дължината на зъбната редица (от дисталната повърхност на 36-ия до дисталната повърхност на 46-ия зъб); 2) централния сегмент (73, 32, 31, 41,42, 83-ти зъби по време на формирането на смесено съзъбие и 36, 32, 31,41,42,46-ти - в постоянното); 3) предно-ляво и дясно (31, 32, 73 и 41, 42, 83 в смесено съзъбие или 31, 32, 33 и 41, 42, 43 - в постоянно); 4) странични сегменти (36, 75, 74 и 46, 85, 84 в периода на формиране на смесени съзъбия и в постоянни - 36, 35, 34 и 44, 45, 46).

С помощта на тази техника е възможно да се определи съотношението на проекцията на централните и страничните сегменти към проекцията на дължината на зъбната дъга и да се установи къде, в кой сегмент са настъпили отклонения в развитието на долната челюст. По размера на страничните сегменти може да се прецени симетрията на тяхното развитие и да се определи топографията на дисплазията.

Трябва да се отбележи, че интерпретацията на рентгенографиите при деца е много по-взискателна, отколкото при възрастни пациенти. Самата личност на детето се нуждае от по-щадящо и внимателно прилагане на този метод. Трудностите, а понякога и грешките, често възникват поради непознаване на възрастовите характеристики, необходимостта да се следи състоянието на зачатъците на постоянните зъби, тяхното развитие, което е от голямо значение за профилактиката и лечението на различни заболявания.

При рентгенографията при деца правилото трябва да бъде по-общо, че този метод не трябва да се използва, ако клиничният преглед е достатъчен. От друга страна, не трябва да се пропуска възможността за ранна диагностика с помощта на рентгенография и предотвратяване на усложнения.

Телерентгенография (рентгенография на дълги разстояния). Първата работа по радиографска антропометрия на черепа се счита за изследване на Pacini (1922). Тогава се появяват произведенията на Х. Хофрат и Б. Х. Бродбент (1931). Всички тези произведения бяха посветени главно на изследването на структурните характеристики на черепа, както и на съотношението на отделните му части в нормата.

Понастоящем методът на телерентгенографията е твърдо установен в ортодонтската практика, както в чужбина, така и у нас. Чрез изследване на телерентгенографско изображение е възможно да се определят характеристиките на растежа и развитието на костите на лицето. Чрез сравняване на изображения преди, по време и след лечението е възможно да се определят промените, които настъпват във връзка с лечението.

За телерентгенография е необходимо специално устройство, което би позволило правилното и надеждно фиксиране на главата на субекта в желаната позиция. За тази цел са предложени редица инсталации - цефалостати. Принципът им е почти същият, като един от компонентите е краниостат за фиксиране на главата и устройство за касетата.

При получаване на телерентгенограми (TRG) трябва да се спазват определени правила. Разстоянието между рентгеновата тръба и филма трябва да бъде възможно най-голямо и постоянно. Благодарение на голямото разстояние изкривяването на снимания обект е сведено до минимум. Оттук и името "телерентгенография" - радиография от разстояние. Различни автори дават неравномерни разстояния (от 30 см до 4-5 м). На Конгреса на американските ортодонти в Бостън (1956 г.) е прието стандартно разстояние от 1,5 m, а времето на експозиция е намалено до 0,2 s, за да се намали експозицията.

С оглед на факта, че публикуваните в литературата материали се основават на анализ на телерентгенограми, получени при различни настройки и различни фокусни разстояния, за да се сравнят линейните размери на черепа, е необходимо да се знае коефициентът на увеличение на изображението. Това трябва да се определи от всеки изследовател във връзка с техниката на проучването. Изчисляването на коефициента на увеличение може да се извърши по формулата:

където A е увеличението в проценти, D е разстоянието фокус-филм, d е разстоянието обект-филм.

Когато се оценяват линейните измервания на различни части на черепа, трябва да се има предвид, че размерът на анатомичните обекти, разположени под ъгъл спрямо равнината на снимане, е изкривен в съответствие с паралакса, т.е. отместване на изображението, правопропорционално на стойността на този ъгъл.

Преди заснемане върху кожата на лицето по средната сагитална линия с мека четка на колински или катерица се нанася паста от воден разтвор на бариев сулфат или смес от стружки от сребърна амалгама с глицерин, за да се получат контурите на лицето. костна основа и меки тъкани върху един филм. Декодирането и различните измервания се извършват директно върху TRG с помощта на негатоскоп или неговият чертеж се прехвърля с мастило върху паус и целофан, има и компютърни програми за декодиране.

В литературата са описани много методи за анализ на TRG, в които авторите предлагат различни схеми с до 130 или повече параметъра. Авторите на книгата са по-впечатлени от метода, предложен от М. З. Миргазизов, А. П. Колотков и др., според който за диференциална диагностика се използва минимален брой решаващи параметри. Въз основа на теорията на вероятностите те определят информационното съдържание на известните рентгенови цефалометрични показатели, от които са избрани най-ценните за всяка конкретна аномалия.

Рентгеновата цефалометрична диагностика и планирането на лечението могат да бъдат разделени на 4 етапа: потвърждаване на предварителната диагноза; диференциална диагноза клинични разновидностинеправилно захапване; идентифициране на същността и морфологичните характеристики на нарушенията в структурата на лицето и захапката, присъщи на една или друга форма, т.е. установяване на окончателната диагноза; планиране на лечението.

Най-често използваният метод е A.M.Schwarz, който разделя всички измервания на краниометрични, гнатометрични и профилометрични. Представяме основните точки, равнини и ъгли. Като ръководство A.Schwarz предложи равнината на основата на черепа, а именно предната му част, като най-стабилна. За определяне на равнините са използвани следните точки (фиг. 86, 87). Главните букви означават костни точки, малките букви показват точки върху кожата.

А. Краниални антропометрични точки (кост и кожа). Се (Села) - точка в средата на входа на турската седловина; N (Nasion) -- точката на пресичане на назолабиалния шев със средната равнина; Или (Orbitale) - най-ниската точка на долния ръб на орбитата; Sna (Spina nasalis anterior) -- преден носов шип; Snp (Spina nasalis posterior) - задната част на носа, тази точка често е слабо видима, затова е препоръчително да се движите по долния ръб на точката fpp и да я намерите в пресечната точка на последната с контура на небцето; fpp (fissura pterygopalatine) - точка на предната стена на крилопалатиновата ямка, най-изпъкнала отзад под формата на бримка; Ro (Porion) - горният ръб на външния слухов канал; Co (кондилон) -- най-краниалната точка на изпъкналата повърхност на главата на мандибулата; Ss (Subspinale, според Downs точка A) - точка в средната равнина, където предният ръб на Sna преминава в стената на алвеоларния процес; sn (subnasale) - точката на преход на долната част на носа към устната; Spm (supramentale, no Downs point B) - най-задната точка по средната линия в областта на менталната гънка; Pg (Pogonion) - най-изпъкналата точка на брадичката; Gn (Gnathion) - най-ниската точка на симфизата на долната челюст. Go (Gonion) - точка върху ъглополовящата на ъгъла в пресечната точка на допирателните към долния ръб на челюстта и към задния ръб на клона на долната челюст.

Ориз. 87.

Б. Зъбни антропометрични точки (виж фиг. 89). Pi I -- надлъжната ос на горния централен резец се прекарва през средата на върха на корена и неговия канал; Pi I -- надлъжна ос на долния централен резец през средата на върха на корена и кореновия канал. По същия начин е възможно да се начертаят надлъжните оси на всички еднокоренови зъби. Rto (5 - надлъжната ос на горния първи молар се изтегля през средата на междутуберкулозната фисура, между мезиалните и дисталните букални корени; Pmu 6 - надлъжната ос на долния първи молар се изтегля между корените и през средата на междутуберкуларната фисура По същия начин можете да начертаете надлъжните оси на всички многокоренови зъби.

При дешифрирането на TRG се използват следните равнини (план, вижте фиг. 88, 89). Равнината на предната част на основата на черепа NSe; Франкфуртската хоризонтална равнина (FH), свързваща точките Po и Or; SpP (равнината на основата на горната челюст) минава през точките Sna и Snp; Mp (равнината на основата на долната челюст) минава през точките Gn и Go; оклузалната равнина (Ocp) съответства на линията на затваряне на зъбите и се изтегля през средата на вертикалата на инцизалното припокриване, така че най-малко три туберкули на моларите да се докосват до нея; в млечната захапка тази равнина минава през средата на вертикалата на инцизалното припокриване и туберкулите на вторите млечни молари. Допирателна към кожните точки sn (субназале) и pg (погонион) - T (тангента). Rp (назална равнина) - перпендикулярна от кожната точка p към равнината Nse; Хорн (орбитална равнина) - права линия от кожната точка og, успоредна на Rp.

Ориз. 88.

Ориз. 89.

Обща предна височина на лицето (N--Gn), обща средна височина на лицето (Hfm) от точка в средата на равнината Nse до точка в средата на линията Gn--Go, обща задна височина на лицето (Hfp) от точката Se до точката Go, дълбочина на средната част на лицето (Dmf) от точка в средата на линията N--Gn до точка в средата на линията Se--Go.

След като определят точките и равнините, те преминават към анализа на страничната TRG, като подчертават кранио-, гнато- и профилометрия. Във всяка секция се извършват линейни измервания и съотношението на техните стойности, ъглови измервания.

Краниометрия. Целта на краниометричните изследвания е да се определи местоположението на челюстите и темпоромандибуларната става спрямо основата на черепа. Като насока за краниометрия се използва равнината на предната част на основата на черепа (N-Se). Опциите за местоположението на челюстите се определят от стойностите на ъглите: лицето, наклона и ъгъла на "хоризонтала" (фиг. 89).

Предният ъгъл (1) се образува в пресечната точка на линиите NSe и NSs (вътрешен долен ъгъл), нарича се ъгъл "F" (Facies - лице). При ортогнатична захапка средно е 85 ± 5 °.

Ъгълът на наклон "I" (2) (наклон - наклон, т.е. ъгълът на наклон на дентоалвеоларния комплекс спрямо основата на черепа) се образува в пресечната точка на равнината Pp и SpP (вътрешен горен ъгъл) и неговия средна стойносте равен на 85°.

За да се определи позицията на ставната глава спрямо основата на черепа, се определя ъгълът (3), който се образува в пресечната точка на равнината Pp и Po-Or (франкфуртска хоризонтала). Според A.Schwarz това е хоризонталният ъгъл "H", който също влияе върху формата на профила на лицето.

Гнатометричните изследвания позволяват да се установят с помощта на определени измервания важни морфологични характеристики на различни видове неправилно захапване. В този случай измерванията засягат зъбно-алвеоларния комплекс, разположен между две базални равнини - SpP (равнината на основата на горната челюст) и MP (равнината на основата на долната челюст).На практика следните измервания са най-важното (фиг. 89).

1. Съществува известна зависимост в съотношението на дължината на челюстите. Дължината на долната челюст е свързана с дължината на предната част на основата на черепа (NSe) като 20:21 или 60:63. Дължината на горната челюст се отнася към дължината на долната по същия начин като 2:3, т.е. дължината на горната челюст е 2/3 от дължината на долната. Според Коркхаус желаната дължина на клона на долната челюст е свързана с дължината на тялото й като 5:7, т.е. дължината на клона е 5/7 от дължината на тялото на челюстта. Разликата в желаната и действителната дължина на челюстите показва степента на тяхното недоразвитие или свръхрастеж.

Определя се степента на развитие на челюстите по вертикалата (височина на зъбоалвеола): в областта на предните зъби по перпендикуляра от режещия ръб на централните резци и в областта на страничните - по протежение на перпендикулярно от средата на дъвкателната повърхност на шестия и седмия зъб към равнината на основата на съответната челюст (SpP или Mp).

Ъгълът, образуван от двете базисни равнини -- SpP и MP. Нарича се основен ъгъл или ъгъл "B" и е равен на средно 20 + 5 °. Намаленият ъгъл е знак за добро развитие дъвкателни мускули, а увеличаването му показва недоразвитие на моларите. Винаги придружава голям базален ъгъл тежка формаотворена захапка. В същото време се наблюдава и увеличаване на ъгъла на долната челюст.

Гониалният ъгъл или ъгълът на долната челюст се образува в пресечната точка на допирателните към долния ръб на долната челюст и задната повърхност на нейния клон. Средната му стойност варира в рамките на 123±10°. Неговото увеличаване или намаляване допринася за влошаване на аномалиите.

tr -- трихион -- граница на скалпа

n -- кожна точка назия

p -- кожна точка porionor = орбитална точка

H - хоризонтална линия през точки P и Og

sn - дермална назална точка

gn -- кожна точка на симфизата на долната челюст

Rp и Ro са перпендикуляри на хоризонталата H

KPF -- Kiefer-Profil-Feld (поле на профила)

Ориз. 90. Схема за интерпретация на профилометрични данни.

Аксиалните наклони на зъбите (ъгли 4, 5, 7, 8) се измерват по отношение на съответните им базисни равнини. Например Pi X към SpP е 70° и т.н. Средните ъгли за горните централни резци, кучешки зъби и предкътници са 70, 80 и 90°; за долни резци и кучешки зъби - 90° с разлика ±5° (ъглите на наклона на централните горни и долни резци се измерват отвън, т.е. долния външен ъгъл). Ако аксиалният наклон на горните резци е по-малък от 65°, тогава те са в положение на изпъкналост; ако е повече от 75 ° - в позицията на ретрузия.

Продължението на дългите оси на горните и долните резци до тяхното пресичане образува междурезцов ъгъл (6) "ii". Измерването се извършва навътре и средната стойност на ъгъла е 140+5°. Относителното положение на резците се влияе от стойността на базалния ъгъл (SpP - MP).

Профилометрия. Не малко значение при профилометричното изследване има дебелината на меките тъкани на лицето, която може или да компенсира неправилния профил, или да го влоши още повече. Поради това винаги е необходимо да се вземе предвид дебелината на меките тъкани, което е особено важно при избора на метод на лечение. Съществуват следните средни данни за дебелината на меките тъкани на профила на лицето при стрелба на разстояние 2 м: разстоянието между костта и кожата точки N--n= 7 mm; sn--Ss = 14--16 mm; spm--Spm=12 mm; pg-- Pg = 15 mm (виж фиг. 88, 89).

Между носната и орбиталната равнина има профилно поле KPF (Kiefer-Profil-Feld) (фиг. 90). От особено практическо значение е профилният ъгъл "Т", който се образува при пресичането на Pp и линията, свързваща pg и sn (pogonion и sub-nasale) (виж фиг. 89). Ъгълът "Т" може да се определи от снимката. При ортогнатична захапка тя минава по центъра на червената граница на горната устна, докосвайки ръба на долната, и е равна на средно 10 °, но може да има и отрицателна стойност.

Възрастта на пациента и появата на осификационни центрове на китката. Развитието и растежът на челюстните кости е непостоянен, спазматичен и съвпада с периоди на активен растеж на целия организъм. Повечето клиницисти считат ортодонтското лечение за най-подходящо в периоди на активен растеж на лицевия скелет. Най-интензивният му растеж пада на 1-ва, 3-та, 6-7-ма, 11-13-та година от живота.

Таблица 3

кости на китката

Ориз. 91.

Необходимо е да се установи съответствието между зъбната и т. нар. "костна" възраст. Следователно рентгенографиите на ръцете се използват за идентифициране на такива периоди (Таблица 3, Фиг. 91). Осификацията на ръката и китката се счита за стандарт на развитие на скелета. За ортодонта е много важно да знае кога завършва растежа на скелета, тъй като променливостта на възрастта на зъбите има много значителен диапазон. Следните критерии бяха признати за най-надеждни. Синостозата на епифизите с диафизата настъпва на възраст 15-19 години, нокътни фаланги- на 13-18 години, средно - на 14-20 години.

Оценка на етапа на растеж на челюстта според степента на формиране на шийните прешлени. Степента на формиране на зъбоалвеоларната система може да се определи от правилото за растеж на шийните прешлени, предложено от Макнамара "1, 2, 3 ...". На телерентгенограмата се вземат предвид II-VI шийни прешлени. Според автора има 6 етапа на формиране на шийните прешлени с максимално ниво в 3-4 етапа.

В първия етап всеки прешлен има трапецовидна форма, заоблени очертания и сплескана долна граница. Във 2-ри се появява вдлъбнатината на II прешлен, а останалите придобиват по-правоъгълна форма. Това означава, че остава по-малко от година, преди да започне пикът на активен растеж на долната челюст. В 3-ти етап прешлените II и III вече имат полукръгла вдлъбнатина, което може да е индикатор за активен растеж през същата година. В 5-ти стадий II-V прешлените са хлътнали и имат по-квадратна форма - растежът е почти завършен. На 6-ти етап II-VI прешлени са с квадратна форма с вдлъбната горна част и долни граници-- Растежът е завършен. Четвъртият етап е придружен от появата на вдлъбнатини в II, III и IV прешлени. Потенциалът за растеж е малко по-нисък, отколкото в предишния етап, а при момичетата съвпада с началото на месечните цикли.

Изследване на функционалното състояние на лицево-зъбната система. Взаимозависимостта на формата и функцията се проявява както през периода на развитие и формиране на зъбно-алвеоларната система, така и през целия живот на човек. Зъбната система е постоянно засегната от различни вътрешни и външни фактори, под влиянието на които се променя функцията и съответно формата на съставните й тъкани и органи: устни, бузи, език, дъвкателни и лицеви мускули, темпорамандибуларни стави, меко небце. , мускулите на дъното на устата и гърлото. Такива промени могат да повлияят неблагоприятно на състоянието на зъбите и челюстите, което води до различни аномалии на захапката и техните комбинации.

За да бъде ортодонтското лечение успешно и резултатите от него устойчиви, е необходимо да се обърне внимание не само на отделните зъби, съзъбието и околните тъкани, но и на другите изброени по-горе компоненти, включително качеството и начина на произнасяне на говорните звуци. В ортодонтията се използват различни методи, които определят състоянието на зъбно-алвеоларната система и позволяват да се прецени необходимостта от преструктуриране на определени функции.

Изпълнението на сложните функции на пародонта би било невъзможно без наличието в неговата тъкан на голям брой нервни влакнаи сетивни нервни окончания. По-голямата част от нервните окончания, като правило, са вградени в сноповете на плътната съединителна тъкан на пародонта, въпреки че могат да бъдат намерени и в слоевете на свободната съединителна тъкан. Пародонциумът е най-богат на сетивна инервация в областта на кореновия връх. Значително по-малко нервни окончания се наблюдават в пародонта на цервикалната трета на корена.

Пародонтът с многобройните си нервни окончания, заедно с устната лигавица и дъвкателните мускули, е рефлексогенно поле, чието дразнене може да предизвика както интра-, така и извънсистемни рефлекси. Последните включват рефлекси към дъвкателните мускули, които регулират силата на свиването му. От тези позиции можем да говорим за пародонта като регулатор на дъвкателното налягане.

Рефлекси, възникващи в областта на зъбно-алвеоларната система, функционални дъвкателни връзки. Когато храната попадне в устната кухина, рецепторите за тактилна, температурна и вкусова чувствителност, разположени в лигавицата, се дразнят. Освен това влизат импулси от рецептори по втория и третия клон на тригеминалния нерв медулакъдето се намират чувствителните ядра. От тези ядра започва вторият неврон на чувствителната част на тригеминалния нерв, който отива към таламуса. Третият неврон започва от thalamus opticus, насочвайки се към чувствителната зона на кората на главния мозък, откъдето също се изпращат еферентни импулси по клоновете на тригеминалния нерв към дъвкателните мускули. Съответните нервни устройства (мускулно усещане), разположени в дъвкателните мускули, регулират движенията на долната челюст и силата на мускулното съкращение. Цялата тази рефлексна дейност е подложена на кортикални влияния.

Функцията на дъвкателните мускули и невралната рецепция се проявяват в зависимост от позицията на отделните групи зъби в зъбната дъга. От тази гледна точка е препоръчително да се отделят функционалните връзки в областта на предните и страничните зъби в зъбно-алвеоларната система. Следните единици или части са включени в дъвкателната връзка (фиг. 92, 93): 1 - опорната част (пародонтиум), 2 - двигателната част (мускулите), 3 - неврорегулаторната част, 4 - съответните зони на васкуларизация и инервация, които осигуряват храненето на органите и тъканите на дъвкателната връзка и метаболитните процеси в тях.

Обикновено в дъвкателната връзка има координирано взаимодействие между поддържащата част (пародонтиум), двигателната част (мускулатура) и неврорегулаторната част. В координацията на функциите на отделните части на дъвкателната връзка важна роля играе нервната рецепция на дъвкателните мускули, пародонта и устната лигавица. От рефлексите, възникващи в областта на зъбно-алвеоларната система по време на дъвчене, могат да се разграничат следните: периодонтомускулни, гингивомускулни, миотатични и взаимно комбинирани.

Дъвчащите връзки могат да бъдат класифицирани в зависимост от състоянието на отделните им елементи, както следва. Според състоянието на поддържащите тъкани: дъвкателна връзка с непокътнати зъби, с ненормално разположение на зъбите, със зъби, засегнати от кариес, пародонтоза, с частична или пълна липса на зъби, с протези. В процеса на дъвкателна функция се осъществява комбинация от различни рефлекси. Специално внимание заслужава комплексът от рефлекси, свързани с разделяне на захапката, който играе важна роля в клиниката на ортодонтията.

Пародонталния мускулен рефлекс се проявява по време на дъвчене с естествени зъби, докато силата на свиване на дъвкателните мускули се регулира от чувствителността на пародонталните рецептори.

Гингивомускулният рефлекс се осъществява след загуба на зъби, когато силата на свиване на дъвкателните мускули се регулира от рецепторите на лигавицата на венците и алвеоларните процеси (фиг. 93), върху които се основава протезата или ортодонтски апарат разчита.

Миотичните рефлекси се проявяват при функционални състояния, свързани с разтягане на дъвкателните мускули (виж Фиг. 358). Началото на миотатичния рефлекс се дава от импулси, които възникват в рецептори, разположени директно в дъвкателните мускули и в техните сухожилия.

Ориз. 92. Схема на функционална дъвкателна Фиг. 93. Схема на дъвкателната връзка с регулация на връзката: / - поддържаща част (пародонтиум), 2 - функционира чрез периодонтомускулната рефлекторна част (мускулатура), 3 - неврорегулаторно от горната челюст (/), през гингивалната мускулна част , 4 - система от кръвоносни съдове, ларен рефлекс от долната челюст (II), т.е. и трофична инервация. в присъствието на подвижна протезаили ортодонтска пластина.

Тези рецептори се дразнят при разтягане на мускулите, в резултат на което последните се свиват рефлексивно. Колкото повече се спуска долната челюст, толкова повече се разтягат дъвкателните мускули. В отговор на мускулното разтягане възниква тяхното рефлексно свиване; процесът на разтягане на мускулите се проявява в промяна на техния тонус както в статично състояние, така и по време на работа.

Физиологични промени в зъбите и пародонта. Формата, структурата на зъбите и състоянието на пародонта не са постоянни, под въздействието на различни функционални въздействия те се променят при физиологични условия. Тези промени се изразяват в изтриване, в поява на подвижност и изместване по посока на дъвкателната равнина, в поява на патологична захапка, в излющване на епитела и в лека атрофия на зъбните клетки. В резултат на изтриването на дъвкателната повърхност, "работните" места на зъбите постепенно се полират, стръмността им намалява, браздите на дъвкателната повърхност стават по-малки и постепенно изчезват. В резултат на изтриване на дъвкателната повърхност на зъбите се появяват остри ръбове, емайлови ивици, а в дентина се образуват плоски дефекти. Това намалява натоварването на пародонта по време на дъвчене, тъй като за дъвчене остри зъбинеобходима е много по-малко сила. В резултат на такава абразия захапката става по-дълбока, много по-голяма част от дъвкателните повърхности са в контакт и хоризонтално насочената сила, действаща върху зъбите, значително намалява.

Изтриването зависи от вида на дъвченето, от състава на храната и от стабилността на зъбите. При ортогнатична захапка по-значително изтъркване се установява на предните зъби, при дълбока захапка - на кътниците. Според степента на изтриване могат да се направят изводи и за възрастта на дадено лице. До 30-годишна възраст абразията е ограничена до емайла, появяват се бразди по резците, кучешките зъби и короните на кътниците. На 40 години при хора, които дъвчат добре, абразията достига до дентина, което е добре поради жълтеникав цвят. На 50-годишна възраст дентинът на по-голяма повърхност се оголва и има тъмнокафяв цвят, коронката на зъба става леко по-къса. Възрастовите особености на физиологичното изтриване са показани на фигура 94. До 70-годишна възраст при хора, които дъвчат добре, изтриването се приближава до кухината на зъба.

Дъвкателна ефективност и методи за нейното определяне. Един от показателите за състоянието на зъбната система е ефективността на дъвченето. Някои клиницисти, по-специално S.E. Gelman, използват вместо това термина "дъвчеща сила". Но мощността в механиката е работата, извършена за единица време, тя се измерва в килограми. Работата на дъвкателния апарат може да се измерва не в абсолютни единици, а в относителни, т.е. според степента на смилане на храната в устната кухина в проценти. Ето защо е по-правилно да се използва понятието "дъвкателна ефективност". По този начин ефективността на дъвчене трябва да се разбира като степента на смилане на определено количество храна за определено време. Методите за определяне на ефективността на дъвченето могат да бъдат разделени на статични, динамични (функционални).

Статичните методи за определяне на дъвкателната ефективност се използват по време на директен преглед на устната кухина, когато се оценява състоянието на всеки зъб и всички налични и получените данни се въвеждат в специална таблица, в която делът на всеки зъб в дъвкателната функция се изразява със съответния коефициент. Такива таблици са предложени от много автори, но в нашата страна по-често се използват методите на Н. И. Агапов и И. М. Оксман.

В таблицата на N.I.Agapov страничният резец на горната челюст е взет като единица функционална ефективност (Таблица 4).

Общо функционалната стойност на зъбната редица е 100 единици. Загубата на един зъб в една челюст се приравнява (поради дисфункция на неговия антагонист) на загуба на два едноименни зъба. Таблица 4 (според N.I. Agapov) не взема предвид зъбите на мъдростта и функционалното състояние на останалите зъби.

Таблица 4

Таблица на коефициентите на зъбите според Н. И. Агапов

Таблица 5

Таблица на коефициентите на зъбите според I.M. Oksman

I.M. Oksman предложи таблица за определяне на дъвкателната способност на зъбите, в която коефициентите се основават на отчитане на анатомични и физиологични данни: площта на оклузалните повърхности на зъбите, броя на туберкулите, броя на корените и техните размери, степента на алвеоларна атрофия и издръжливостта на зъбите на вертикален натиск, пародонталните състояния и резервните сили на нефункциониращите зъби. В тази таблица страничните резци също са взети като единица за ефективност на дъвченето, зъбите на мъдростта на горната челюст (три ръбчета) се оценяват на 3 единици, долните мъдреци (четири ръбчета) - на 4 единици. Общо се получават 100 единици (Таблица 5). Загубата на един зъб води до загуба на функцията на неговия антагонист. При липса на мъдреци 28 зъба трябва да се приемат за 100 единици.

Като се има предвид функционалната ефективност на дъвкателния апарат, трябва да се направи корекция в зависимост от състоянието на останалите зъби. При пародонтални заболявания и подвижност на зъбите от I или II степен тяхната функционална стойност се намалява с една четвърт или половина. При подвижност на зъбите от III степен стойността му е нула. При пациенти с остър или обострен хроничен пародонтит функционалната стойност на зъбите е намалена наполовина или равна на нула.

Освен това е важно да се вземат предвид резервните сили на зъбната редица. За да се вземат предвид резервните сили на нефункциониращите зъби, процентът на загуба на дъвкателна способност във всяка челюст трябва допълнително да се отбележи като дробно число: в числителя - за зъбите на горната челюст, в знаменателя - за зъбите на горната челюст. зъби на долната челюст. Следните две дентални формули са пример:

• 80004321
• 87654321
• 12300078
• 12345678
• 80004321
• 00004321
• 12300078
• 12300078

В първата формула загубата на дъвкателна способност е 52%, но има резервни сили под формата на нефункциониращи зъби на долната челюст, които се изразяват чрез означаване на загубата на дъвкателна способност за всяка челюст като 26/0% .

При втората формула загубата на дъвкателна способност е 59% и няма резервни сили под формата на нефункциониращи зъби. Загубата на дъвкателна способност за всяка челюст поотделно може да се изрази като 26/30%. Прогнозата за възстановяване на функцията във втората формула е по-малко благоприятна.

За да доближи статичния метод до клиничната диагноза, В. К. Курляндски предложи още по-подробна схема за оценка на дъвкателната ефективност, наречена одонтопериодонтограма. Пародонтограмата е диаграма-чертеж, в която се съдържат данни за всеки зъб и неговите поддържащ апарат. Данните под формата на символи, получени в резултат на клинични изследвания, рентгенови изследвания и гнатодинамометрия, се въвеждат в специална чертожна схема.

Функционални (динамични) методи за определяне на дъвкателната ефективност. Ефективността на дъвкателната функция зависи от редица фактори: наличието на зъби и броя на техните съчленени двойки, увреждането на зъбите от кариес и неговите усложнения, състоянието на пародонта и дъвкателните мускули, общо състояниетяло, нервно-рефлекторни връзки, слюноотделяне и качествен съставслюнката, както и размера и консистенцията на хранителния болус. При патологични явления в устната кухина (кариес и неговите усложнения, пародонтит и пародонтоза, дефекти в зъбите, зъбно-алвеоларни аномалии) морфологичните нарушения обикновено са свързани с функционална недостатъчност.

Дъвчащи проби. Кристиансен през 1923 г. първи разработва тяхната техника. На субекта се дава да дъвче три еднакви цилиндъра кокос. След 50 дъвкателни движения субектът изплюва сдъвканите ядки в таблата; измиват се, сушат се при температура 100° за 1 час и се пресяват през 3 сита с различни по големина отвори. По броя на непресятите частици, останали в ситото, се преценява ефективността на дъвченето. Техниката на дъвкателния тест на Кристиансен е по-късно модифицирана у нас от S.E. Gelman през 1932 г.

Дъвкателен тест на Гелман. S.E. Gelman предложи да се определи ефективността на дъвченето не чрез броя на дъвкателните движения, както Кристиансен, а за период от време на дъвчене от 50 s. За получаване на проба за дъвчене е необходима тиха среда. Необходимо е да подготвите опаковани бадеми, чаша (тава), чаша преварена вода, стъклена фуния с диаметър 15х15 см, марлени салфетки с размери 20х20 см, водна баня или тиган, метално сито с отвори 2,4 mm, баланс с теглото.

На субекта се дават 5 г бадемови ядки за дъвчене, като след индикацията „старт“ се отчитат 50 секунди. След това субектът изплюва сдъвканите бадеми в приготвената чаша, изплаква устата си с преварена вода (ако има подвижна протеза, изплаква и нея) и също го изплюва в чашата. В същата чаша се добавят 8-10 капки 5% разтвор на сублимат, след което съдържанието на чашата се филтрира през марля на фуния. Останалите върху марлята бадеми се поставят на водна баня да изсъхнат; като внимавате да не пресушите пробата, тъй като може да загуби тегло. Една проба се счита за изсъхнала, когато частиците й не се слепват по време на месене, а се разделят. Частиците бадеми се отстраняват внимателно от марлена салфетка и се пресяват през сито. При непокътнати зъби цялата дъвкателна маса се пресява през сито, което показва 100% дъвкателна ефективност. Ако в ситото има остатък, той се претегля и с пропорцията се определя процентът на нарушение на дъвкателната ефективност, т.е. съотношението на остатъка към цялата маса на пробата за дъвчене. Така, например, ако в ситото са останали 1,2 g, тогава процентът на загуба на дъвкателна ефективност ще бъде равен на:

5:100-1,2:х; x* (100-1,2): 5 = 24%.

Физиологичен дъвкателен тест по Рубинов. I.S. Рубинов смята за по-физиологично ограничаването на едно зърно лешник с тегло 800 mg за дъвкателен тест. Периодът на дъвчене се определя от появата на рефлекса за преглъщане и е равен средно на 14 s.

Когато възникне рефлекс за преглъщане, масата се изплюва в чаша; по-нататъшната му обработка съответства на метода на Гелман. В случаи на затруднено дъвчене на ядката, I.S. Рубинов препоръчва използването на крекер за пробата; времето за дъвчене на сухара до възникване на гълтателния рефлекс е средно 8 s. В същото време трябва да се отбележи, че дъвченето на крекер предизвиква комплекс от двигателни и секреторни рефлекси, които допринасят за по-доброто усвояване на хранителния болус.

При различни нарушения в устната кухина (кариозно разрушаване на зъбите, тяхната подвижност, дефекти в зъбната редица, неправилна захапка и др.) Периодът на дъвчене се удължава. Пробите също могат да установят ефективността на протезирането в зависимост от дизайна на протезите и тяхното качество.

L.M.Demner предлага претегляне на цялата сдъвкана маса, както оставаща в ситото след пресяването, така и преминаване през ситото, за да се идентифицира броят на хранителните частици, останали в устната кухина или тихо погълнати по време на дъвкателния тест.

Има обаче недостатъци при провеждането на тези тестове. При метода на Кристиансен тестът се прави след 50 дъвкателни движения. Тази цифра без съмнение е произволна, тъй като един човек, в зависимост от неговия стереотип за дъвчене, се нуждае от 50 дъвкателни движения, за да смила храната, а друг е достатъчно, например 30. S.E. Гелман се опита да регулира теста във времето, но не успя вземете предвид това обстоятелство, че различните индивиди смилат храната в различна степен, т.е. някои хора поглъщат повече нарязана храна, други по-малко и това е тяхната индивидуална норма.

Ориз. 95. Идеална оклузия при ортогнатична захапка: дву- и триточкови контакти върху поддържащите туберкули на зъбите на долната челюст и противоположните им антагонисти на горната челюст (обозначени в жълто).

Според метода на I.S.Rubinov ефективността на дъвчене се оценява по времето на дъвчене на 0,8 g лешник преди появата на рефлекса за преглъщане. Тази техника е лишена от горните недостатъци, но позволява да се прецени възстановяването на ефективността само при перфектно адаптиране към протези.

Определяйки мястото на статичните и функционалните методи за изследване на ефективността на дъвченето в клиниката по ортодонтия, трябва да се подчертае, че би било грешка да се противопоставят въз основа на това, че първите се наричат ​​статични, а вторите - функционални, за замяна на едни методи с други. Действително, статичните методи се основават на гнатодинамометрични методи, т.е. функционални изследвания.

От гледна точка на системния подход най-важното звено в дъвкателния апарат е оклузията, която се регистрира по различни начини и се оценява само визуално. Предлагаме да се определи количественият индекс на оклудограмата.

Метод за определяне на количествения показател на оклудограмата. За изчисляване на индекса на оклудограмата, получена с помощта на восък за закопчаване, се използва триточкова система за оценка на всяка двойка антагонисти.

Индексът на оклудограмата се определя, като се вземат предвид 14 двойки зъби антагонисти:

резултат - няма отпечатъци върху оклудограмата.

точки - размити отпечатъци.

точки - прозрачни или чрез щампи.

Индексът на оклудограмата се изчислява по формулата: OCG индекс (%) = x

Числител = сбор от точки (S)xl00. Знаменател = най-голям резултат, умножено по броя на двойките антагонистични зъби (n).

За ортогнатична (физиологична) оклузия (фиг. 95), OKG индекс = 100%. По-ниската стойност на индекса показва неравномерно натоварване и наличие на супраконтакти.

Графични методи за регистриране на движенията на долната челюст и функционалното състояние на мускулите. Графичното записване на движенията на долната челюст, на базата на които са построени артикулатори - първите механични модели на опорно-двигателния апарат на дъвкателната система, изигра положителна роля. Дизайнът на протезите, адаптиран към най-простите движения на долната челюст, което неизмеримо подобри качеството на протезирането, същевременно отвори нови перспективи пред теорията и практиката на ортопедичната стоматология. Решаването на тези проблеми изискваше използването на съвременни функционални методи на изследване в клиниката по ортопедична стоматология.

Най-фундаменталните изследвания на биомеханиката на дъвкателната система са извършени с помощта на дъвкане и електромиография.

Дъвчене. Дъвкателният стереотип зависи от много условия: естеството на захапката и артикулацията, степента и топографията на дефектите в зъбната редица, наличието или отсъствието на фиксирана междуалвеоларна височина и накрая конституционните и психологически характеристики на пациента. Мастикографията, която ви позволява графично да записвате динамиката на дъвкателните и недъвкателните движения на долната челюст, е метод за обективно изучаване на този стереотип. Първият опит за записване на движенията на долната челюст с помощта на кимограф е направен от Н. И. Красногорски (1906 г.). Тогава тази техника е претърпяла много модификации и сега изглежда сравнително проста. През 1954 г. И. С. Рубинов предлага устройство - масти-кациограф и разработва метод за регистриране на движенията на долната челюст по време на дъвчене на кимограф, който той нарича мастикография.

Дъвкането е графичен метод за регистриране на рефлексни движения на долната челюст (от гръцки masticatio - дъвчене, grapho - писане). За да се използва този метод, са конструирани апарати, състоящи се от записващи устройства, сензори и записващи части. Записът се извършва на кимограф или на осцилоскопно-графични и тензометрични инсталации.

Най-подходящото място за инсталиране на записващи устройства трябва да се счита за областта на брадичката на долната челюст, където меките тъкани са относително малко изместени по време на работа. В допълнение, амплитудата на движенията на тази част от долната челюст по време на дъвчене е по-голяма от тази на другите й части, в резултат на което записващото устройство ги улавя по-добре. Опитът с устройства с няколко записващи устройства показва, че те са подходящи за подробни изследвания само в специална лаборатория. В тази връзка е проектиран по-прост и удобен апарат - мастикациограф, който позволява да се записват движенията на долната челюст на кимограф при нормални физиологични условия (фиг. 96).

Ориз. 97. Дъвчене на един дъвкателен период. I - състояние на покой, II - фазата на въвеждане на храна в устата, III - началната фаза на дъвкателната функция, IV - основната фаза на дъвченето, V - фазата на образуване на бучка и нейното поглъщане, O - моментът на затваряне на зъбната редица и раздробяване на храната, Oi, O2; -- момент на смилане на храната (време в секунди).

Устройството се състои от гумен балон (B), поставен в специален пластмасов калъф (A), който е прикрепен към областта на брадичката на долната челюст с бинт (C) с градуирана скала (E), показваща степента на натиск на балона до брадичката. Балонът е свързан с въздушна трансмисия (Т) към капсулата Marey* (М), което позволява да се записват движенията на долната челюст върху кимографа (К).

Използването на описаната техника показа, че записът на дъвкателните движения на долната челюст е серия от последователни вълнообразни криви. Целият комплекс от движения, свързани с дъвченето на парче храна, от началото на въвеждането му в устата до момента на преглъщане, се характеризира като период на дъвчене (фиг. 97). Във всеки дъвкателен период се разграничават пет фази. На мастикограмата всяка фаза има свой характерен запис.

Първата фаза - състояние на покой - съответства на периода преди въвеждането на храната в устата, когато долната челюст е неподвижна, мускулите са в минимален тонус и долните зъби са на 2-3 mm разстояние от горните, т.е. съответства на позицията на покой на долната челюст. На мастикограмата тази фаза е обозначена като права линия в началото на дъвкателния период, т.е. изолинии.

Втората фаза е отваряне на устата и въвеждане на храна. Графично тя съответства на първото възходящо коляно на кривата, което започва непосредствено от линията на покой. Обхватът на това коляно зависи от степента на отваряне на устата, а стръмността му показва скоростта на вкарване в устата.

Третата фаза, началната фаза на дъвкателната функция (адаптация), започва от върха на възходящото коляно и съответства на процеса на адаптиране към първоначалното смачкване на парче храна. В зависимост от физико-механичните свойства на храната настъпват промени в ритъма и диапазона на кривата на тази фаза. При първоначалното раздробяване на цялото парче храна с едно движение, кривата на тази фаза има плосък връх (плато), преминаващ в плавно коляно надолу - до нивото на покой. При първоначалното компресиране на парче храна поради няколко движения, чрез търсене на най-доброто място и позиция за раздробяването му, настъпват съответните промени в характера на кривата. На фона на плосък връх има редица къси вълнообразни издигания, разположени над нивото на линията на почивка. Наличието на плосък връх в тази фаза показва, че силата, развита от дъвкателните мускули, не надвишава съпротивлението на храната и не я смачква. Веднага след като съпротивлението бъде преодоляно, платото се превръща в низходящо коляно. Началната фаза на дъвкателната функция в зависимост от различни факториможе да се покаже графично като една вълна или е комбинация от вълни, състояща се от няколко изкачвания и спускания с различна височина.

Четвъртата фаза - основната фаза на дъвкателната функция - се характеризира графично с правилното периодично редуване на дъвкателните вълни. Дъвкателната вълна включва всички движения, които са свързани с едно спускане и повдигане на долната челюст до затваряне на зъбите. Необходимо е да се прави разлика между възходящото коляно, или издигането на кривата AB, и низходящото коляно, или слизането на кривата BS. Възходящото коляно съответства на комплекс от движения, свързани със спускане на долната челюст. Коляното надолу съответства на набора от движения, свързани с повдигането на долната челюст. Върхът на дъвкателната вълна B показва границата на максималното спускане на долната челюст, а стойността на ъгъла показва скоростта на преход към повдигане на долната челюст.

Естеството и продължителността на тези вълни при нормално състояниена зъбно-алвеоларната система зависят от консистенцията и големината на парчето храна. При дъвчене на мека храна се забелязват чести, равномерни покачвания и спадове на дъвкателните вълни. При дъвчене на твърда храна в началната фаза на дъвкателната функция има по-редки спускания на дъвкателни вълни с по-изразено увеличаване на продължителността на вълнообразното движение. Тогава последователните възходи и спадове на дъвкателните вълни стават по-чести.

Долните бримки между отделните вълни (0) съответстват на паузите, когато долната челюст спира по време на затварянето на зъбите. Размерът на тези бримки показва продължителността на затвореното състояние на зъбната редица. Наличието на контакти между зъбната редица може да се прецени по нивото на местоположението на линиите на интервалите или затварящите бримки. Разположението на затварящите бримки над нивото на линията на почивка показва липсата на контакт между зъбната редица. Когато дъвкателните повърхности на зъбите са в или близо до контакт, оклузионните бримки са разположени под линията на покой.

Ширината на примката, образувана от низходящото коляно на едната дъвкателна вълна и възходящото коляно на другата, регистрира скоростта на прехода от затваряне към отваряне на зъбната редица. Според острия ъгъл на примката може да се прецени, че храната е била подложена на краткотрайно компресиране. Колкото по-голям е ъгълът, толкова по-дълго е компресирането на храната между зъбите. Правата платформа на тази примка означава спиране на долната челюст по време на раздробяване на храната. Примка с вълнообразно издигане в средата показва триене на храна по време на плъзгащи се движения на долната челюст.

След края на основната фаза на дъвченето започва фазата на образуване на бучка храна, последвана от поглъщането й. Графично тази фаза изглежда като вълнообразна крива с леко намаляване на височината на вълните. Актът на образуване на бучка и подготовката й за поглъщане зависи от свойствата на храната: образуването на бучка мека храна става на един етап, образуването на бучка твърда, ронлива храна се извършва на няколко етапа. Съответстващи на тези движения, кривите се записват на кимографската лента.

След поглъщане на хранителния болус отново се установява състояние на покой на дъвкателните мускули. Графично се показва като хоризонтална линия. Това състояние е първата фаза на следващия дъвкателен период.

Електромиографско изследване на дъвкателните и лицевите мускули. Електромиографията е метод за функционално изследване на мускулната система, който ви позволява графично да записвате мускулните биопотенциали. Биопотенциал - потенциалната разлика между две точки на живата тъкан, отразяваща нейната биоелектрична активност. Регистрацията на биопотенциалите ви позволява да определите състоянието и функционалностразлични тъкани. За тази цел се използва многоканален електромиограф и специални сензори - кожни електроди.

Функционалната активност на мускулите на периоралната област често се променя поради неправилна оклузия, лоши навици, орално дишане, неправилно преглъщане, нарушения на говора и лоша поза. Неврогенните и миогенните причини могат от своя страна да допринесат за появата и развитието на неправилно захапване.

Електромиографията трябва да се извършва при предположение за заболявания на темпоромандибуларната става и мускулната система. С помощта на електромиографско изследване е възможно да се определи дисфункцията на дъвкателните и лицевите мускули по време на покой, напрежение и движения на долната челюст, характерни за различни видове неправилна захапка.

Желателно е да се регистрира активността на сдвоените мускули при: 1) физиологична почивка; 2) стрес, включително компресия на зъбната редица; 3) различни движения на долната челюст.

Електромиомастикограма. За изясняване на показателите за електрически трептения на дъвкателната мускулатура, съответстващи на отделните фази на дъвкателния период, се използва електромиографският метод в комбинация с дъвкателния. С помощта на мастикатиограф се записват движенията на долната челюст, а с помощта на отклоняващи електроди се записват биотокове от дъвкателните мускули. С помощта на този метод е възможно да се идентифицира недостатъчността на биопотенциалите на дъвкателните мускули в определени области на мастикограмата. Този метод може да се използва за тестване на ефективността на терапевтичните интервенции.

Дъвкателна динамометрия. Силите, развивани от дъвкателните мускули по време на компресията на зъбната редица, се определят с помощта на гнатодинамометри с различни конструкции. Индикаторите на гнатодинамометрията се оценяват от усещанията на пациентите, свързани с болка или неприятно усещане. Такъв субективен метод на оценка води до несъответствия в показателите на гнатодинамометрията.

Методът за определяне на дъвкателната сила - дъвкателната динамометрия (IS Rubinov, 1957) - се основава на използването на естествени хранителни вещества с определена твърдост с едновременна графична регистрация на дъвкателните движения на долната челюст. Преди това с помощта на фагодинамометър се определят усилията (в килограми), необходими за смилане на определено вещество. Името на метода - дъвкателна динамометрия - показва измерване на дъвкателната сила, за разлика от гнатодинамометрията - измерване на силата на компресия на челюстта. Според естеството на записите за дъвчене на хранителни вещества с известна твърдост може да се прецени интензивността на дъвченето.

Миотонометрия. При различни отклонения от нормата мускулният тонус се променя. Така че, при сложен кариес, тонусът на дъвкателните мускули в покой се повишава, което може да служи като допълнителен симптом на зъбно заболяване. Устройство за измерване на тонуса на дъвкателните мускули (миотонометър) се състои от сонда и измервателна скала в грамове.

С помощта на метода на миотонометрията е възможно да се определят показателите за тонуса на дъвкателните мускули в състояние на физиологична почивка и по време на компресия на зъбната редица. Мускулният тонус зависи от междуалвеоларната височина и варира в зависимост от продължителността на отделянето на захапката от няколко часа и дни до няколко седмици.

За да се установи връзката между тонуса на собствените дъвкателни мускули и развиваната от тях сила, се използва комбинация от миотонометрия и гнатодинамометрия. Субектът беше помолен да стисне сензора на електронния гнатодинамометър с определена сила със зъби, докато мускулният тонус беше измерен с миотонометъра (виж фиг. 98). Проучването показа, че мускулният тонус не се повишава строго пропорционално на развитата сила.

Данните показват, че връзката между тонуса на собствените дъвкателни мускули и силата на компресия на зъбната редица е подложена на индивидуални колебания и че няма пряка връзка между степента на повишаване на тонуса на правилните дъвкателни мускули и силата на компресия на зъбната редица.

Миография. Функцията на набраздената мускулатура се изследва с помощта на различни инструменти, които регистрират удебеляването и намаляването на съответните мускулни групи по време на тяхното съкращаване или отпускане. Методът на миография записва активността на мускулите, свързана с промяна в тяхната дебелина по време на изотонични и изометрични контракции. В процеса на дъвчене дебелината на мускулите се променя поради увеличаване и намаляване на техния тонус. Методът на миографията се използва за отчитане на рефлекторните контракции (удебеляване и удебеляване) на дъвкателните мускули. Въвеждането на миография в клиниката е обещаващо за регистриране на функцията на мимичните мускули в нормални и патологични състояния.

Реографията е метод за изследване на пулсовите колебания в кръвоснабдяването на съдовете на различни органи и тъкани, основан на графично регистриране на промените в общото електрическо съпротивление на тъканите. В стоматологията са разработени методи за изследване на кръвообращението в зъба - реодентография, в пародонталните тъкани - реопародонтография и в периартикуларната област - реоартрография. Реографията се използва за ранна и диференциална диагноза, оценка на ефективността на лечението на различни заболявания. Изследванията се извършват с помощта на реографи - устройства, които ви позволяват да регистрирате промени в електрическото съпротивление на тъканите и специални сензори. Записването на реограмата се извършва на пишещи инструменти.

За реопародонтография се използват сребърни електроди с площ 3x5 mm, единият от които се прилага от вестибуларната страна (ток), а вторият (потенциал) - от палатинната или лингвалната страна по протежение на корена на изследвания зъб . Това разположение на електродите се нарича напречно. Електродите се фиксират върху лигавицата с медицинско лепило или лейкопласт. Заземителните електроди са прикрепени към ушната мида. След свързване на сензорите към устройствата и след калибриране те започват да записват. В същото време, за удобство на изчислението, се записва електрокардиограма в олово II (фиг. 99, а) и диференциална реограма с постоянно време от 10 s.

В реограмата (RG) се разграничава възходящата част - анакротата, върхът, низходящата част - катакротът, инцизурата и дикротичната зона (фиг. 99, b). Качествената оценка на RG се състои от описание на основните му елементи и характеристики (характеристики): 1) характеристиката на възходящата част (стръмна, полегата, гърбица); 2) формата на върха (остра, заострена, плоска, сводеста, двугърба, куполообразна, под формата на петелев гребен); 3) естеството на низходящата част (плоска, стръмна); 4) наличието и тежестта на дикротична вълна (липсва, изгладена, ясно изразена, разположена в средата на низходящата част, в горна трета, е близо до основата на кривата); 5) наличието и местоположението на допълнителни вълни на низходящата част (брой, местоположение под или над дикротичната вълна).

Типичната конфигурация на RG се характеризира със стръмна възходяща част, остър връх, плавна низходяща част с дикротична вълна в средата и ясно изразена инцизура. Количествен анализРГ се извършва с помощта на триъгълник и молив. Всички показатели за амплитуда се изразяват в милиметри, времето (a, p, y) - в секунди.

За да се характеризират оклузалните отношения, техните възможни скрити и очевидни нарушения, се използва методът за графична регистрация на движенията на долната челюст с помощта на функционалограф (фиг. 100). Извършва се екстраорален запис на движенията на долната челюст - функциограма - с едновременна компютърна регистрация на релефа на оклузалната повърхност с лицева дъга и артикулатори "Quick", "Stratos 200".

Инсталирането на функциографа се извършва по следния начин. Към предната дъга, ориентирана по франкфуртския хоризонтал (фиг. 100, 2), е прикрепен дигитайзер, т.е. сензорен манипулатор, или устройство за въвеждане в компютър на графично изображение на движенията на долната челюст, състоящо се от електронна "писалка" и екран-платформа, върху която се извършва записът. Електронната "писалка" е твърдо фиксирана върху екстраорален прът, свързан с перфорирана метална интраорална вестибуларна пластина. Загрята термопластична маса се заздравява в пластината и се наслагва върху зъбната редица на долната челюст, така че оклузалната повърхност да е свободна, което се проверява чрез затваряне в централната оклузия.

От позицията на централна оклузия пациентът е помолен да премести долната челюст в предна оклузия, след това обратно в задна оклузия (задна контактна позиция). На свой ред, от позицията на централната оклузия, субектът няколко пъти прави движения на долната челюст към дясната и лявата странична оклузия. При странични движения на долната челюст на екрана на монитора на компютъра ясно се показва запис, известен като готически ъгъл. В същото време на монитора могат да бъдат записани няколко готически ъгъла на известно разстояние един от друг, върховете на които съответстват на централното съотношение на челюстите (виж фиг. 286). През върховете на тези готически ъгли може да се начертае линия, която ги свързва. Ако съвпада със средната сагитална линия, начертана на монитора, това показва симетрията и синхронизма на движенията в темпоромандибуларните стави. Въз основа на тези записи е възможно да се оцени амплитудата на движенията на долната челюст, възможните нарушения в темпорамандибуларната става и дисхармонията на дъвкателните мускули.

Описаният електронно-механичен функционалограф е използван за улесняване на анализа на резултатите от изследването на движенията на долната челюст и програмирането на артикулатора за отделна функция. Централно съотношениечелюсти и граничните движения на долната челюст от тази позиция могат да бъдат точно записани и многократно възпроизведени както с помощта на функционалограф, така и в артикулатор. Тази техника ви позволява да контролирате правилността на моделирането на оклузалната повърхност при производството на протези, селективно смилане на зъбите.

Резюме. В резултат на цялостно изследване ортодонтът получава голямо количество разнообразна информация, включително цифрова. Тази информация трябва да бъде систематизирана и представена под формата на диагноза, която да отразява функционални, морфологични и естетични нарушения (за структурата на диагнозата виж стр. 56). След поставяне на диагнозата е необходимо да се изяснят показанията за лечение, да се уточнят неговите цели, да се определи обемът и степента на трудност, последователността на приложение. различни методи, конструкции на апарати и крайна целтерапия. Всичко това може значително да се ускори, опрости, като се избегнат всякакви грешки и случайни грешки с помощта на специални програми и компютъризирани истории на случаите.

Диагностиката в ортодонтията е първата и една от най-важните стъпки за създаване на красива усмивка. И ако искате да получите отличен резултат, не можете да правите без диагностичен анализ на всеки конкретен случай. И това трябва да се прави правилно и внимателно. В крайна сметка изобщо не се лекуват скобите, а лекарят. И той трябва ясно да разбере целите на лечението и как да ги постигне.

Искате ли да имате красива усмивка? След това обърнете голямо внимание на избора на лекар.

Тук всичко играе роля: неговата квалификация, внимание към детайла и т.н. Като цяло, както във всеки сериозен бизнес в живота, подходът е един и същ: седем пъти мери, веднъж режи :)

Каква е диагнозата през очите на пациента?

Около 30 минути прекарани в клиниката, които включват:

1. инспекция.
2. Правене на снимки на лице и зъби.
3. Отстраняване на отливки (отпечатъци) от челюстите.
4. Извършване на рентгенови лъчи.

Какво представлява диагностиката през очите на лекарите от нашата клиника?

Повече от един (!) час работа в клиниката за създаване на презентация след диагностиката, която ще съдържа заключения по голям брой критерии за оценка. Защо се случва това?

Трябва да се разбере, че подходите към анализа на диагностичните данни са напълно различни за всички лекари.

Някой изобщо не го провежда и е готов да изложи план за лечение веднага на консултацията без най-малко съмнение. И това като цяло не означава висока квалификация, по-скоро обратното.

За някои лекари е достатъчна една панорамна (обзорна) снимка и отливки. Което също е недопустимо за съвременния ортодонт.

Как ще бъде правилно?

Сега ще ви кажем от какви стъпки се състои нашата диагностична презентация.

1. Анализ на диагностични модели.

Електронен калипер изчислява дефицита на място за всеки зъб върху гипсовия модел на челюстите. Данните се прехвърлят в презентацията.

2. Анализ на рентгенови лъчи.

Данните се изчисляват в специални компютърни програми. Въз основа на тях се правят основните изводи.

3. Оценка на пародонталния статус (ниво на венците и френулумите).

4. Оценка на параметрите на лицето.

Основните въпроси на този етап - възможно ли е изтриване? Ще развали ли профила? Дори ако се налага екстракция поради ухапване, лицето винаги е приоритет.

5. Оценка на усмивката и видимостта на резците в покой.

Важно е да разберете кои зъби са по-видими по време на разговор - горните или долните. Доказано е, че по-голямата видимост на горните зъби значително прави лицето да изглежда по-младо и привлекателно. Действа по-добре от всеки крем против стареене :) Една от основните цели на всяко лечение.

6. Ширина на усмивката.

Колкото повече зъби виждате в една усмивка, толкова по-широка и отворена изглежда тя.

Най-очарователната усмивка е тази, която следва максимално контура на долната устна. Също така основната цел на всяко лечение. Повече подробности за каноните на красотата на усмивката са написани в нашата статия - Какво е красива усмивка.

8. Планиране на позиционирането на брекетите върху зъбите според заключенията от анализа на усмивката.

Както можете да видите, половин час, прекаран от пациента на стола, се превръща в огромна работа "зад кулисите" за внимателния ортодонт.

Планирането на лечението е творческа, старателна работа. За съжаление, не всички днешни ортодонти разбират напълно този процес. Те не са готови да положат тази основа, без която е невъзможно да се изгради добро и стабилно лечение в дългосрочен план.

Ортодонтията не е фиксиране на брекети. Зъбите могат да бъдат произволно равномерни, а усмивката, въпреки това, остава много посредствена, профилът на лицето - развалено отстраняване "в името на зъбите".

Нашето лечение влияе пряко върху външния вид, защото резултатът остава завинаги при пациентите! Следователно основният момент в лечението е само правилният избор на лекар!

Основното нещо е да попаднете в надеждни, опитни ръце. И ако четете това, значи вече сте на прав път!