Защо хемолитичната анемия е опасна? Автоимунохемолитични анемии, причинени от топли автоантитела

НАСЛЕДСТВЕНА ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ, СВЪРЗАНА С НАРУШЕНИЯ В СТРУКТУРАТА НА МЕМБРАНАТА НА ЧЕРВЕНИТЕ КЛЕТКИ
Микросфероцитна хемолитична анемия (болест на Минковски-Чофард)
Унаследява се по автозомно-доминантен начин, по-често се среща хетерозиготната форма. Разпространен почти навсякъде, във всички расови групи. Най-често заболяването се проявява на възраст 3-15 години, но често клиничните признаци се откриват в неонаталния период. Могат да се появят спорадични форми на микросфероцитна анемия.

Патогенеза. При микросфероцитозата са описани различни дефекти в състава или функцията на мембранните протеини на червените кръвни клетки. Наследственият дефект в мембраната на еритроцитите повишава нейната пропускливост за натриеви и водни йони, което в крайна сметка променя обема на клетката. Най-честата автозомно-доминантна форма е свързана с дефект във взаимодействието на спектрин с анкирин и протеин 4.2, или с дефицит на протеин 4.2, или с комбиниран дефицит на анкирин и спектрин.

Слабото взаимодействие на трансмембранните протеини може да доведе до фрагментация на мембраната, намаляване на повърхността на мембраната, увеличаване на нейната пропускливост и повишаване на осмотичното активни вещества. По този начин наследствената сфероцитоза е резултат от дефект във всеки протеин, участващ във формирането на вертикалното взаимодействие на вътрешния цитоскелет, образуван върху спектрин, с трансмембранни протеини.

Нарушаването на цитоскелета води до частична загуба на мембраната, намаляване на повърхността на еритроцита, което е придружено от намаляване на размера на еритроцита и трансформация на клетката в микросфероцит. Циркулиращите микросфероцити имат ниска продължителност на живота (до 12-14 дни), намалена осмотична и механична устойчивост. След 2-3 преминавания през далака сфероцитът се подлага на фагоцитоза от макрофаги (вътреклетъчна хемолиза). Развива се вторична спленомегалия, която утежнява хемолитичния процес.

След спленектомия времето на престой на сфероцитите в кръвта се увеличава значително.

Клинична картина. Основният симптом на заболяването е хемолитичен синдром, който се проявява с жълтеница, спленомегалия и анемия. В зависимост от формата на наследяване на патологията (хомо- или хетерозиготно предаване), заболяването може да бъде открито в ранна детска възраст или по-късно. по-късни периодиживот. Когато заболяването се появи в детска възраст, нормално развитиеорганизъм, в резултат на това се наблюдават изразени клинични признаци: деформация на скелета (особено на черепа), рано се забелязва увеличен далак, общо изоставане в развитието (спленогенен инфантилизъм). При хетерозиготната форма на заболяването клиничните признаци са слабо изразени, но се наблюдават характерни морфологични промени в еритроцитите (микросфероцитоза). Хемолитичната криза възниква под въздействието на провокиращи фактори (инфекция, хипотермия, претоварване, бременност и др.).

Микросфероцитната хемолитична анемия има хроничен ход, придружен от периодични хемолитични кризи и ремисии.

По време на криза може да се повиши температурата, да се появи жълтеница, далакът да се увеличи, да се засили анемията. По време на периода на ремисия признаците на заболяването са незначителни. Високата хемолиза и честите хемолитични кризи допринасят за бързо увеличаване на размера на далака, постоянно повишаване на концентрацията на неконюгиран билирубин в кръвта и жълтеница на склерата. Създават се условия за стагнация на жлъчката в черния дроб, което понякога води до усложнения на хемолитичната болест: образуване на пигментни камъни в жлъчен мехур (холелитиаза), ангиохолецистит и др. Понякога се развиват трофични язви на краката, чието излекуване е възможно само след спленектомия.

Промени в костен мозък . Костният мозък е хиперцелуларен. В далака и други органи се развиват екстрамедуларни огнища на хематопоеза. Преобладават еритробластите, чийто брой е 60-70% от клетките на костния мозък, съотношението левкоцити/еритроцити е 1:3 или повече. Съзряването на еритробластите и освобождаването на червените кръвни клетки към периферията протичат с ускорени темпове. При интензивна хематопоеза след тежка хемолитична криза могат да се наблюдават мегалобласти в костния мозък, очевидно в резултат на дефицит на витамин В12 или повишена консумация на фолиева киселина. Много рядко се установява еритробластопения при стернална пункция - т. нар. арегенеративна криза, която е обратима.

При тежка некомпенсирана хемолиза анемията е нормохромна. В същото време анемията може да отсъства дълго време, но в периферна кръвоткриване на полихроматофилия и ретикулоцитоза - признаци на активна еритропоеза на костния мозък. Червените кръвни клетки (микросфероцити) се характеризират с малък диаметър (средно 5 микрона), увеличена дебелина и нормален обем. Средната дебелина се увеличава до 2,5-3,0 микрона. Сферичният индекс - съотношението на диаметъра (d) на еритроцита към неговата дебелина (Т) - се намалява средно до 2,7 (при норма 3,4-3,9). Съдържанието на хемоглобин в еритроцитите е в нормални граници или малко по-високо. Броят на микросфероцитите по време на ремисия и по време на латентната форма на заболяването не е висок, докато по време на криза хемолизата може да бъде придружена от увеличение до 30% или повече. Микросфероцитите в кръвните натривки са малки, хиперхроматични, без централно изсветляване. Хистограмата на еритроцитите показва отклонение вляво, към микроцитите, RDW е нормално или леко повишено. Характеристика на микросфероцитната хемолитична анемия е постоянно повишена хемолиза, която е придружена от ретикулоцитоза. По време на хемолитичната криза броят на ретикулоцитите достига 50-80% или повече, по време на ремисия - не надвишава 2-4%. Ретикулоцитите имат голям диаметър с нормална дебелина. Може да се появят еритрокариоцити. Хемолитичната криза е придружена от лека неутрофилна левкоцитоза. Тромбоцитният зародиш, като правило, не се променя. Скоростта на утаяване на еритроцитите по време на криза се увеличава.

Един от характерните признаци на заболяването е намаляването на осмотичната стабилност на червените кръвни клетки. Сред пациентите с микросфероцитна хемолитична анемия има пациенти, при които, въпреки очевидната сфероцитоза, осмотичната резистентност на еритроцитите е нормална. В тези случаи е необходимо да се изследва устойчивостта на еритроцитите към хипотонични физиологични разтвори след предварителна инкубация в продължение на два дни. Спленектомията не елиминира намалената осмотична и механична стабилност на червените кръвни клетки.

Развитието на спленомегалия със синдром на хиперспленизъм е придружено от левкопения, неутропения и често лека тромбоцитопения. Има намаление на хаптоглобина. Последици от висока хемолиза: билирубинемия с преобладаване на неконюгиран билирубин, съдържанието на уробилиноген в урината се повишава, има кафяво-червен оттенък, изпражнениярязко оцветени поради голямото количество стеркобилиноген.

Овалоцитна хемолитична анемия(овални клетки, наследствена овалоцитоза, липоцитоза)
Рядка форма на заболяването, често срещана в Западна Африка (2%), унаследява се по автозомно-доминантен начин. В зависимост от хетеро- или хомозиготното предаване са възможни различни клинични и хематологични прояви на заболяването.

Патогенеза. Заболяването се основава на патология на еритроцитната мембрана. Обикновено възниква поради молекулярен дефект в мембранните цитоскелетни протеини. Механичната основа за намаляване на стабилността на мембраната е отслабването на страничните връзки между молекулите на спектрин (димердимерно взаимодействие) или дефект в комплекса спектрин-актин-протеин 4.1. Най-честата причина (65% от случаите) на наследствена овалоцитоза е мутация, водеща до заместване на аминокиселини в амино-крайната част на a-спектрин. Мутациите на гените, отговорни за синтеза на b-спектрин, се срещат в приблизително 30% от случаите; хетерозиготното носителство на мутации е придружено от различни клинични прояви. Продължителността на живота на овалоцитите в тялото се съкращава. Заболяването се характеризира с вътреклетъчна хемолиза с преобладаващо разрушаване на червените кръвни клетки в далака.

Клинична картина. Като аномалия, овалоцитозата в повечето случаи е асимптоматично носителство без клинични прояви, но приблизително 10% от пациентите развиват умерена или дори тежка анемия. В хомозиготната форма клиничните признаци на овалоцитната анемия практически не се различават от микросфероцитозата. Заболяването се характеризира с хроничен, лек ход с хемолитични кризи, придружени от компенсирана или декомпенсирана хемолиза, жълтеница и анемия, чието ниво зависи от компенсаторните възможности на еритропоезата. Пациентите се характеризират със спленомегалия, конституционни промени в скелета (черепа), възможни трофични язви на краката и други симптоми, които могат да се наблюдават при микросфероцитна хемолитична анемия.

Промени в костния мозък. Костният мозък се характеризира с регенеративен или хиперрегенеративен тип хематопоеза с преобладаване на еритробласти. Съотношението левкоцити/еритроцити е 1:3 или повече (благодарение на еритробластите), в зависимост от активността на хемолизата и хемопоезата на костния мозък.

Промени в периферната кръв. Анемията е нормохромна по природа с висока ретикулоцитоза. Овалоцитите имат нормален среден обем и съдържание на хемоглобин. Най-големият диаметър на еритроцитите достига 12 микрона, най-малкият - 2 микрона. Овалоцитозата на еритроцитите може да варира от 10 до 40-50% от клетките в хетерозиготно носителство и до 96% от еритроцитите в хомозиготно носителство на абнормни гени. Осмотичната устойчивост на овалоцитите е намалена, автохемолизата се увеличава и скоростта на утаяване на еритроцитите се увеличава.

Овалоцитозата като симптоматична форма (с малък брой овалоцити) може да се появи при различни патологични състояния, главно при хемолитична анемия, чернодробни заболявания и миелодиспластичен синдром. Известна е комбинация от овалоцитоза със сърповидно-клетъчна анемия, таласемия и пернициозна анемия. В такива случаи овалоцитозата е временна и изчезва с ефективна терапияосновно заболяване. Ето защо само тези случаи, при които има поне 10% червени кръвни клетки овална формаи патологията е наследствена.

Зъбна хемолитична анемия(стоматоцитоза)
Рядка форма на заболяването, унаследена по автозомно-доминантен начин.

Патогенеза. Заболяването се основава на нарушение на структурните протеини на еритроцитната мембрана, което води до нарушаване на регулацията на клетъчния обем. Деформируемостта на еритроцита зависи от съотношението на повърхността и обема на клетката. Дисковидната клетка има способността да променя формата си и да преодолява тесните пространства на капилярите, което също улеснява обмена на кислород в капилярите на белите дробове и периферните тъкани. Сферичната клетка практически не може да промени формата си, тя има намалена способност да обменя кислород с тъканите. Нормалните червени кръвни клетки имат повърхностна площ от около 140 µm2, обем от около 90 fl и концентрация на хемоглобин от около 330 g/l. Големите мембранни протеини играят решаваща роля в катионния трансмембранен обмен на еритроцитите и по този начин регулират клетъчния обем. Тези протеини включват трансмембранни Na\K+, Cl1-ко-транспортери, Na+, Cl- ко-транспортери, йонообменен протеин-3, Na\K+-ко-транспортери, Na\K+-ATPase, Ca+2-ATPase и др. функционирането на тези протеини с натрупването на катиони вътре в еритроцита води до натрупване на вода в него и придобиване на клетъчна сферичност. Аномалията на червените кръвни клетки е придружена от повишено разрушаване, главно в далака поради вътреклетъчна хемолиза.

Клинична картина. Може да има различни прояви - от пълна компенсация при носители на патологичния ген до тежка хемолитична анемия, напомняща микросфероцитоза. Вътреклетъчната хемолиза на червените кръвни клетки е придружена от увеличен далак, жълтеница, склонност към образуване на жлъчни камъни и промени в скелета.

Промени в костния мозък. Костният мозък е хиперцелуларен поради разширената червена линия. Показателите за хемопоезата на костния мозък зависят от тежестта на хемолизата и активността на еритропоезата. Ремисията може да не е придружена от анемия; по време на криза анемията обикновено има регенеративен или хиперрегенеративен характер.

Промени в периферната кръв. Морфологичната особеност на заболяването е стоматоцитоза, която се характеризира с наличието в центъра на клетката на неоцветен участък под формата на удължена светла ивица, наподобяваща формата на уста, или заоблена форма. Обемът на еритроцитите и концентрацията на хемоглобина не се различават от нормата, устойчивостта на еритроцитите може да бъде намалена. По време на тежки хемолитични кризи, ниско нивохемоглобин и намаляване на броя на червените кръвни клетки. Анемията е придружена от повишено съдържание на ретикулоцити и неконюгиран билирубин.

Наследствена хемолитична анемия, причинена от нарушение на липидната структура на еритроцитната мембрана(акантоцитоза)
Рядко заболяване, унаследено по автозомно-рецесивен начин. При абеталипопротеинемия се открива наследствена акантоцитоза. Намаляването на съдържанието на холестерол, триглицериди и фосфолипиди в кръвта се отразява в липидния състав на еритроцитната мембрана: концентрацията на лецитин и фосфатидилхолин в тях е намалена, съдържанието на сфингомиелин е повишено, нивото на холестерола е нормално или повишено, съдържанието на фосфолипиди е нормално или намалено. Всички тези нарушения в мембраната на еритроцитите допринасят за намаляване на течливостта на мембраната и промяна на тяхната форма. Червените кръвни клетки придобиват назъбени очертания, подобни на листа от акант, поради което се наричат ​​акантоцити. Анормалните червени кръвни клетки се разрушават главно в далака чрез вътреклетъчна хемолиза.

Клинична картина. Има признаци на анемия, хемолиза на червените кръвни клетки, симптоми на нарушения на липидния метаболизъм: пигментен ретинит, очен нистагъм, тремор на ръцете, атаксия.

Промени в костния мозък. Хиперплазия на клетъчните елементи на еритропоезата.

Промени в периферната кръв. Наблюдава се нормохромна нормоцитна анемия. Основен морфологичен признакТази форма на хемолитична анемия се състои от еритроцити с назъбени контури (акантоцити), които могат да представляват до 40-80% от еритроцитите. Отбелязва се ретикулоцитоза. Осмотичната устойчивост на червените кръвни клетки е нормална или намалена. Броят на левкоцитите и тромбоцитите е в нормални граници.

НАСЛЕДСТВЕНА ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ, ПРИЧИНЕНА ОТ ЕНЗИМЕН ДЕФИЦИТ НА ЕРИТРоцитите
Хемолитичните анемии, причинени от дефицит на еритроцитни ензими (несфероцитни хемолитични анемии), имат рецесивен тип наследяване. Клиничните и хематологичните прояви на заболяването зависят от локализацията на наследствения ензимен дефект в еритроцитите. Еритроцитните ензимопатии са свързани с дефицит на ензими на гликолиза (пируват киназа, хексокиназа, глюкозо фосфат изомераза, триозо фосфат изомераза), пентозофосфатен път или метаболизъм на глутатион (глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа, 6-фосфоглюконат дехидрогеназа и глутатион редуктаза). Най-често ензимопатиите са свързани с дефекти в глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата, пируват киназата или глутатион редуктазата. Ензимопатиите с дефекти в други метаболитни пътища са редки и нямат практическо значение за появата на хемолитична анемия. Лабораторното потвърждение на еритроцитните ензимопатии се основава на биохимичното определяне на ензимната активност в хемолизата.

Дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа
Глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата (G-6-PD) е единственият ензим на пентозофосфатния път, чийто първичен дефицит води до хемолитична анемия. Това е най-честата еритроцитна ферментопатия: около 200 милиона души в света имат тази патология. Той преобладава сред жителите на средиземноморския басейн, Югоизточна Азия и Индия. Генът за синтеза на G-6-PD е свързан с Х-хромозомата, така че заболяването се проявява много по-често при мъжете. Хемолитичната анемия, свързана с дефицит на G-6-PD, се среща по-често при жителите на Азербайджан, Дагестан, по-рядко в Централна Азия; сред руснаците е около 2%.

Провокиращи фактори за хемолитична криза могат да бъдат инфекциозни заболявания (грип, салмонелоза, вирусен хепатит), ядене на боб (фавизъм) и вдишване на цветен прашец. Последното обикновено е придружено от по-лека хемолитична криза, но настъпва в рамките на няколко минути след контакт с полени. Характеристиките на фавизма са остра хемолиза, която настъпва по-бързо от тази, причинена от приема на лекарства, и диспептични разстройства. Хемолитичната криза може да бъде предизвикана от приема на определени лекарства, най-често антималарийни, сулфонамидни, нитрофуранови, антихелминтни и други лекарства. Клиничните симптоми могат да се появят на 2-3-ия ден от началото на приема на лекарството. Първите симптоми обикновено са иктерични склери и тъмна урина. Спирането на лекарството предотвратява развитието на тежка хемолитична криза. В противен случай на 4-5-ия ден настъпва хемолитична криза с отделяне на черна или кафява урина в резултат на интраваскуларна хемолиза на червените кръвни клетки.

При тежки случаи на заболяването се повишава температурата, появяват се главоболие, повръщане, понякога диария. Появяват се задух и увеличен далак. Интраваскуларната хемолиза провокира активиране на коагулацията на кръвта, което може да доведе до блокиране на микроциркулацията в бъбреците и остра бъбречна недостатъчност. В костния мозък има рязко стимулиране на еритропоезата. Има анемия в кръвта, по време на криза количеството на хемоглобина намалява до 20-30 g / l, броят на ретикулоцитите и левкоцитите се увеличава с изместване на левкоцитната формула наляво към миелоцитите. Броят на тромбоцитите обикновено не се променя. При тежка хемолитична криза, голям бройТелца на Хайнц-Ерлих в резултат на утаяване на глобинови вериги и протеини на еритроцитната мембрана. Отбелязват се анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихроматофилия, базофилна пунктация и телца на Джоли. Съдържанието на свободен хемоглобин в кръвния серум се увеличава (интраваскуларна хемолиза), често се повишава концентрацията на неконюгиран билирубин и се наблюдава хипохаптоглобинемия. В урината - хемоглобинурия, хемосидеринурия. Диагнозата се основава на определяне на нивото на ензима G-6-PD.

Дефицит на пируват киназа
Пируват киназата в крайния етап на гликолизата катализира образуването на аденозин трифосфат. Дефицитът на пируват киназа може да доведе до намаляване на аденозин трифосфата в червените кръвни клетки и натрупването на междинни продукти на гликолизата, които се образуват на предишни етапи. Съдържанието на крайните продукти на гликолизата (пируват и лактат) намалява. Дефицитът на аденозин трифосфат е придружен от дисфункция на аденозинтрифосфатазната помпа на еритроцитите и загуба на калиеви йони. Намаляването на едновалентните йони в еритроцита води до дехидратация и свиване на клетката, което затруднява оксигенацията и освобождаването на кислород от хемоглобина. В същото време натрупването на междинни продукти на гликолизата, по-специално 2,3-дифосфоглицерат, което намалява афинитета на хемоглобина към кислорода, улеснява освобождаването на кислород в тъканите.

Клиничните симптоми на заболяването се наблюдават при хомозиготни носители. Заболяването се характеризира с умерена до тежка хемолитична анемия с вътреклетъчна хемолиза. Повишена хемолиза се установява от раждането, придружена от чести и тежки хемолитични кризи. Появата на признаци на заболяването на възраст 17-30 години се характеризира с оскъдни клинични симптоми под формата на иктер на склерата и кожата. Спленомегалия се наблюдава почти постоянно, понякога при хетерозиготни носители, въпреки че обикновено нямат анемия. Хемолитичната криза се провокира от инфекция, тежко физическо натоварване, бременност, хемолизата се засилва по време на менструация.

В пунктата на костния мозък има изразена еритрокариоцитоза. Най-важният диагностичен критерий е дефицитът на пируват киназна активност. Изразени клинични ефекти се наблюдават в случаите, когато остатъчната ензимна активност е под 30% от нормата.

В кръвта в повечето случаи се наблюдава нормохромна несфероцитна анемия с лека анизоцитоза и пойкилоцитоза. Количеството на хемоглобина и еритроцитите може да бъде нормално, намалено, възможна е и тежка анемия (Hb - 40-60 g/l), индексите на еритроцитите се доближават до нормалните. Намазките често разкриват полихроматофилия и еритроцити с базофилна точка, понякога целеви еритроцити, еритрокариоцити. Ретикулоцитозата по време на криза може да достигне 70%. Броят на белите кръвни клетки и тромбоцитите обикновено е нормален, въпреки че в редки случаи има комбиниран ензимен дефект на червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и тромбоцити. Скоростта на утаяване на еритроцитите при липса на тежка анемия е в нормални граници. Осмотичната резистентност на еритроцитите не корелира с формата на ензимен дефицит и дори при един и същ дефект на еритроцитите може да бъде различна. В кръвния серум по време на хемолитична криза се повишава неконюгиран (индиректен) билирубин.

ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ, СВЪРЗАНА С НАРУШЕН СИНТЕЗ НА ГЛОБИН (ХЕМОГЛОБИНОПАТИЯ)
Различават се количествени и качествени хемоглобинопатии. При количествените хемоглобинопатии се нарушава съотношението на нормалните глобинови вериги. Качествените хемоглобинопатии са заболявания, при които генетична аномалия води до синтеза на хемоглобин с променена глобинова структура. Основата за лабораторна диагностика на качествени и количествени хемоглобинопатии е електрофореза на хемоглобин върху целулозен ацетат.

Таласемия
Хетерогенна група наследствени заболявания, които се основават на нарушение на синтеза на една от полипептидните вериги на глобина, което води до увеличаване на производството на други вериги и развитие на дисбаланс между тях. Таласемията се класифицира като количествена хемоглобинопатия, тъй като структурата на хемоглобиновите вериги не се променя. β-таласемията е по-честа. Синтезираните в излишък вериги се натрупват и се отлагат в еритроцитите на костния мозък и еритроцитите на периферната кръв, причинявайки увреждане на клетъчната мембрана и преждевременна клетъчна смърт. Еритрокариоцитите умират в далака и костния мозък. Анемията е придружена леко увеличениеретикулоцити. Дисбалансът в синтеза на глобинови вериги причинява неефективна еритропоеза, вътреклетъчна хемолиза на еритроцитите от периферната кръв - спленомегалия и хипохромна анемия с различна тежест.

B-таласемията е хетерогенно заболяване. Понастоящем е известно, че повече от 100 мутации причиняват р-таласемия. Обикновено дефектът се състои в образуването на дефектна b-глобинова иРНК. Разнообразието от молекулярни дефекти води до факта, че така наречената хомозиготна β-таласемия често представлява двойно хетерозиготно състояние за различни дефекти в синтеза на β-глобин. Прави се разлика между p-таласемия, когато хомозиготите напълно нямат синтез на глобинови p-вериги, и P+-таласемия, когато синтезът на b-вериги е частично запазен. Сред p+ таласемията има две основни форми: тежката средиземноморска форма, при която се синтезират около 10% от нормалната верига (таласемия майор, анемия на Кули), и по-леката, черна форма, когато около 50% от синтеза на нормалната p-верига се запазва. Към групата на р-таласемията спадат също 8р-таласемията и Hb Lepore. В резултат на това има значителни разлики в клиничната картина на различните форми на таласемия, но всички β-таласемии имат общи характеристики: вътреклетъчна хемолиза на червените кръвни клетки, неефективна еритропоеза в костния мозък и спленомегалия.

Голяма таласемия (анемия на Кули, голяма таласемия). Счита се за хомозиготна форма на таласемия, въпреки че в много случаи заболяването е двойно хетерозиготно състояние за различни форми на β-таласемия. Клинично заболяването се проявява до края на 1-2 години от живота на детето със спленомегалия, жълтеница, бледност на кожата, промени в костите (квадратен череп, сплескан мост на носа, изпъкнали скули, стесняване на палпебралните фисури). Децата са физически слабо развити.

В костния мозък се наблюдава хиперплазия на червения кълн, значителна сумасидеробласти. В кръвта - хипохромна микроцитна анемия, изразена анизоцитоза, има еритроцити с базофилна точка, еритрокариоцити, пойкилоцитоза, мишеноподобни еритроцити, шизоцити. Дори при тежка анемия броят на ретикулоцитите не е висок, тъй като неефективната еритропоеза се изразява в костния мозък. Наблюдава се повишаване на осмотичната устойчивост на еритроцитите. Характерна е левкопения с относителна лимфоцитоза; по време на хемолитична криза - неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво. Има хипербилирубинемия в кръвния серум поради неконюгиран билирубин и съдържанието на серумно желязо е повишено. Прекомерното отлагане на желязо води до органна сидероза. Характерен признак на таласемия майор е значително повишаване на концентрацията на фетален хемоглобин. Количеството HbA варира в зависимост от вида на таласемията. При хомозиготи с р-таласемия HbA практически липсва. При p+ таласемия (средиземноморски тип) HbA варира от 10 до 25%, при p+ таласемия от тип Negro съдържанието на HbA е много по-високо. Въпреки това, тежестта на заболяването не винаги корелира с количеството фетален хемоглобин. Съдържанието на HbA2 може да бъде различно, често повишено, но съотношението HbA2/HbA винаги е по-малко от 1:40. Диагнозата се потвърждава чрез електрофореза на хемоглобин (ниво на HbF - до 70%).

Малката таласемия е хетерозиготна форма на р-таласемия. Клинично таласемия минор се характеризира с по-слабо изразени симптоми от таласемия майор и може да бъде практически безсимптомна.

В костния мозък има хиперплазия на еритроидния ред, броят на сидеробластите е увеличен или нормален. В кръвта се наблюдава умерена хипохромна микроцитна анемия: умерено понижение на хемоглобина с нормален и понякога увеличен брой червени кръвни клетки, намаляване на индексите MCV, MCH и MSHC. Кръвните натривки показват анизоцитоза, пойкилоцитоза, мишеноподобни еритроцити, може да има базофилна пунктуация на еритроцитите и се открива ретикулоцитоза. Неконюгираният билирубин е умерено повишен в кръвния серум, а нивата на желязо обикновено са нормални или повишени.

Диагнозата се установява въз основа на резултатите от определянето на малки фракции на хемоглобина HbA2 и HbF. Пациентите с хетерозиготна форма на р-таласемия се характеризират с повишаване на съдържанието на HbA2 фракция до 3,5-8% и при приблизително половината от пациентите - HbF до 2,5-7%.

А-таласемията възниква, когато има мутация в гени, разположени в 11-та двойка хромозоми, кодиращи синтеза на а-вериги. При дефицит на а-вериги тетрамерите се натрупват в кръвта на новородените, а HbH (P4) се натрупва в постнаталния период (и при възрастни). Има 4 форми на а-таласемия.

Хомозиготната α-таласемия се развива поради пълна блокадасинтез на а-вериги и се характеризира с липсата на нормални хемоглобини (70-100% е Hb Bart).Hb Bart не е в състояние да транспортира кислород поради необичайно повишен афинитет към него, което води до тъканна аноксия, водеща до воднянка и вътрематочна смърт на плода

Н-хемоглобинопатията се причинява от значително инхибиране на производството на а-верига поради отсъствието на 3 от 4 гена. Прекомерният синтез на b-вериги води до тяхното натрупване и образуването на тетрамери. При новородените 20-40% се дължат на Hb Bart, който по-късно се променя на HbH.HbH е функционално дефектен, тъй като има много висок афинитет към кислорода, не се свързва с хаптоглобина, нестабилен е, нестабилен, лесно се окислява и утаява в клетката, докато старее.При това заболяване има напреднало образование MetHb. Агрегацията на HbH променя еластичността на еритроцитната мембрана, нарушава клетъчния метаболизъм, което е придружено от хемолиза.

Клинично Н-хемоглобинопатията протича под формата на таласемия междинна. Заболяването обикновено се проявява до края на първата година от живота като хронична хемолитична анемия с умерена тежест, понякога се наблюдава асимптоматичен ход. Заболяването се характеризира със сравнително лека клиника, хепатоспленомегалия, жълтеница и анемия. Промените в скелета са незначителни. В костния мозък има умерена хиперплазия на еритроидния зародиш, лека неефективна еритропоеза. В кръвта - изразена хипохромия и мишеноподобни еритроцити, лека ретикулоцитоза. След инкубиране на кръв с крезил синьо при 55 °C, нестабилният HbH се утаява под формата на много малки виолетово-сини включвания в червените кръвни клетки, което го отличава от другите форми на α-таласемия. След спленектомия включване на HbH външен видзапочват да приличат на тела на Хайнц-Ерлих. Въпреки това, според химическа структурате се различават от телцата на Хайнц-Ерлих по това, че се състоят от утаени b-вериги, докато телцата на Хайнц-Ерлих са утаени молекули на HbA и някои други нестабилни хемоглобини. По време на електрофореза на кръвен серум в алкален буфер се наблюдава допълнителна фракция, движеща се пред HbA (бързо движеща се фракция). При възрастни стойностите на HbH са 5-30%, до 18% могат да бъдат Hb Bart, HbA2 е намален (1-2%), HbF е нормален или леко повишен (0,3-3%).

α-таласемия минор (a-tht) - хетерозиготно състояние за α-thr гена Синтезът на α-вериги е умерено намален. Периферната кръв показва лека степен на анемия с характеристики на таласемия морфологични променичервени кръвни телца При новородени, които са носители на този ген, съдържанието на Hb Bart в кръвта от пъпната връв не надвишава 5-6% Продължителността на живота на еритроцитите е на долната граница на нормата.

Сърповидно-клетъчна анемия
Сърповидно-клетъчната анемия (хемоглобинопатия S) е качествена хемоглобинопатия. Аномалия в структурата на хемоглобина при сърповидноклетъчна анемия е заместването на b-веригата на глутаминовата киселина с валин на позиция 6, което води до повишено свързване на една молекула на хемоглобина с друга. Хемоглобинопатията S най-често се развива при хора, живеещи в страни, където маларията е често срещана (Средиземноморие, Африка, Индия, Централна Азия). Заместването на една аминокиселина с друга е придружено от тежки физикохимични промени в хемоглобина и води до деполимеризация на HbS. Дезоксигенацията причинява отлагането на анормални хемоглобинови молекули под формата на монофиламенти, които се агрегират в кристали с продълговата форма, като по този начин променят мембраната и сърповидната форма на червените кръвни клетки. Средната продължителност на живота на червените кръвни клетки с анемия, хомозиготна за хемоглобин S, е около 17 дни. В същото време такава аномалия прави тези червени кръвни клетки неподходящи за живота на плазмодиите; носителите на хемоглобин S не страдат от малария, което чрез естествен подбор е довело до разпространението на тази хемоглобинопатия в страните от “ малариен пояс”.

Хомозиготната форма се проявява клинично няколко месеца след раждането. Характеризира се със силна болка в ставите, подуване на ръцете, краката, краката, свързани със съдова тромбоза, промени в костите (висок, извит гръбначен стълб, кулообразен череп, променени зъби). Чести са асептична некроза на главите на бедрената кост и раменната кост, белодробен инфаркт и оклузия на мозъчните съдове. Децата развиват хепатомегалия и спленомегалия. Заболяването се характеризира с хемолитични кризи с интраваскуларна хемолиза, следователно често срещано усложнениеИма тромбози на малки и големи съдове на различни органи. В кръвта - неизразена нормохромна анемия. По време на хемолитична криза - рязък спад на хемоглобина и хематокрита, ретикулоцитоза, нормобластоза, весели телца, сърповидни еритроцити, базофилна пунктация, прицелни еритроцити, пойкилоцитоза, левкоцитоза, тромбоцитоза, повишена скорост на утаяване на еритроцитите, неконюгиран билирубин. Урината е черна поради хемоглобинурия, открива се хемосидерин. Присъединяването на инфекции може да бъде придружено от апластична криза - еритроцитопения, ретикулоцитопения, тромбо- и левкоцитопения. Сърповидно изкривяване може да бъде открито при тест с натриев метабисулфит или при прилагане на турникет към основата на пръста (намалена наличност на кислород). Окончателната диагноза се поставя след електрофореза на кръвта, при която се наблюдава 90% HbS, 2-10% HbF и липса на HbA.

Хетерозиготната форма (носител на сърповидно-клетъчната черта) се характеризира с доброкачествен ход на заболяването. При някои пациенти единственият симптом може да бъде спонтанна хематурия, свързана с малки инфаркти на бъбречните съдове.

На голяма надморска височина се развива тежка хипоксия. В тези случаи може да има тромботични усложнения. По време на криза в кръвта се наблюдават ниски нива на хемоглобин, сърповидни еритроцити и еритрокариоцити.
Хемолитична анемия, причинена от носителството на абнормни стабилни хемоглобини C, D, E
Често срещани форми на стабилни хемоглобини са C, D, E. В HbC глутаминовата киселина на позиция 6 е заменена с лизин, което води до нейната кристализация; в HbE глутаминовата киселина на позиция 26 е заменена с лизин; в HbD глутаминовата киселина на позиция 121 е заменена с глутамин. Хетерозиготните форми протичат без клинични прояви.

При хомозиготите клиничните симптоми са причинени от анемия: характерни са лека хемолитична анемия, жълтеница и спленомегалия. Анемията е нормоцитна по природа, в кръвта има много таргетни клетки. Има тенденция молекулите на хемоглобина да кристализират. Комбинацията от всичките 3 вида хемоглобинопатии с таласемия дава тежка клинична картина.

Хемолитична анемия, причинена от носителство на абнормни нестабилни хемоглобини
Заместването на аминокиселини в HbA в a- или b-веригите причинява появата на анормален нестабилен хемоглобин. Изместването на мястото на свързване на хема причинява молекулярна нестабилност, водеща до денатурация и утаяване на хемоглобина в червените кръвни клетки. Утаеният хемоглобин се прикрепя към еритроцитната мембрана, което води до разрушаване на еритроцита, поява на телца на Хайнц-Ерлих, нарушава се еластичността и пропускливостта на клетъчната мембрана. Когато червените кръвни клетки преминават през далака, те губят част от мембраната си и след това се унищожават.

Клинична картина. Хемолитична анемиянаблюдавани от детството. Кризите могат да бъдат предизвикани лекарствени веществаили инфекция. Кръвта показва нисък хемоглобин, еритроцити с мишенова форма, базофилна точка, полихромазия, ретикулоцитоза, телца на Хайнц-Ерлих и повишено съдържание на еритрокариоцити. Осмотичната устойчивост на червените кръвни клетки е нормална или леко повишена. Изследването на първичната структура на патологичния хемоглобин ни позволява да определим вида на нестабилния хемоглобин. Анормалният хемоглобин представлява 30-40% от общия хемоглобин.

Имунната хемолиза при възрастни обикновено се причинява от IgG и IgM автоантитела към собствените антигени на червените кръвни клетки. С острата поява на автоимунна хемолитична анемия пациентите развиват слабост, задух, сърцебиене, болка в сърцето и долната част на гърба, температурата се повишава и се развива интензивна жълтеница. В хроничния ход на заболяването се открива обща слабост, жълтеница, уголемяване на далака, а понякога и на черния дроб.

Анемията е нормохромна по природа. В кръвта се открива макроцитоза и микросфероцитоза и могат да се появят нормобласти. ESR се увеличава.

Основният метод за диагностициране на автоимунна хемолитична анемия е тестът на Coombs, при който антитела срещу имуноглобулини (особено IgG) или компоненти на комплемента (C3) аглутинират червените кръвни клетки на пациента (директен тест на Coombs).

В някои случаи е необходимо да се открият антитела в серума на пациента. За да направите това, серумът на пациента първо се инкубира с нормални червени кръвни клетки и след това антителата срещу тях се откриват с помощта на антиглобулинов серум (anti-IgG) - индиректен тест на Coombs.

В редки случаи нито IgG, нито комплемент се откриват на повърхността на червените кръвни клетки (имунна хемолитична анемия с отрицателен тест на Coombs).

Автоимунна хемолитична анемия с топли антитела

Автоимунната хемолитична анемия с топли антитела най-често се развива при възрастни, особено при жени. Топлите антитела се отнасят до IgG, които реагират с протеинови антигени на червени кръвни клетки при телесна температура. Тази анемия може да бъде идиопатична и предизвикана от лекарства и се наблюдава като усложнение на хемобластозата ( хронична лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза, лимфом), колагенози, особено SLE, СПИН.

Клиничната картина на заболяването се проявява със слабост, жълтеница и спленомегалия. При тежка хемолиза пациентите развиват треска, припадък, болка в гърдите и хемоглобинурия.

Лабораторните данни са характерни за екстраваскуларната хемолиза. Анемията се открива при намаляване на нивото на хемоглобина до 60-90 g / l, съдържанието на ретикулоцити се повишава до 15-30%. Директният тест на Coombs е положителен в повече от 98% от случаите; IgG се открива в комбинация със или без SZ. Нивата на хемоглобина са намалени. Периферна кръвна намазка разкрива микросфероцитоза.

Леката хемолиза не изисква лечение. При умерена до тежка хемолитична анемия лечението е насочено основно към причината за заболяването. За бързо спиране на хемолизата използвайте нормален имуноглобулин G 0,5-1,0 g/kg/ден интравенозно в продължение на 5 дни.

Срещу самата хемолиза се предписват глюкокортикоиди (например преднизолон 1 mg/kg/ден перорално), докато нивото на хемоглобина се нормализира в рамките на 1-2 седмици. След това дозата на преднизолон се намалява до 20 mg/ден, след което се намалява в продължение на няколко месеца и се прекратява напълно. Положителен резултат се постига при 80% от пациентите, но при половината от тях заболяването рецидивира.

Ако глюкокортикоидите са неефективни или непоносими, е показана спленектомия, която дава положителен резултат при 60% от пациентите.

При липса на ефект от глюкокортикоиди и спленектомия се предписват имуносупресори - азатиоприн (125 mg/ден) или циклофосфамид (100 mg/ден) в комбинация с или без преднизолон. Ефективността на това лечение е 40-50%.

При тежка хемолиза и тежка анемия се извършва кръвопреливане. Тъй като топлите антитела реагират с всички червени кръвни клетки, обичайната селекция съвместима кръвне е приложимо. Първо, антителата, налични в серума на пациента, трябва да бъдат адсорбирани с помощта на неговите собствени червени кръвни клетки, от повърхността на които антителата са били отстранени. След това серумът се изследва за наличие на алоантитела към антигени на донорни червени кръвни клетки. Избрани червени кръвни клетки се преливат бавно на пациенти под внимателно наблюдение за възможна поява на хемолитична реакция.

Автоимунна хемолитична анемия със студени антитела

Тази анемия се характеризира с наличието на автоантитела, които реагират при температури под 37 °C. Има идиопатична форма на заболяването, която представлява около половината от всички случаи, и придобита форма, свързана с инфекции (микоплазмена пневмония и инфекциозна мононуклеоза) и лимфопролиферативни състояния.

Основният симптом на заболяването е повишена чувствителностнастинка (обща хипотермия или поглъщане на студена храна или напитки), проявяваща се със синьо и белота на пръстите на ръцете и краката, ушите и върха на носа.

Характерни нарушения на периферното кръвообращение (синдром на Рейно, тромбофлебит, тромбоза, понякога студова уртикария), в резултат на интра- и екстраваскуларна хемолиза, водеща до образуване на интраваскуларни конгломерати от аглутинирани еритроцити и оклузия на микроваскулатурните съдове.

Анемията обикновено е нормохромна или хиперхромна. В кръвта се открива ретикулоцитоза, нормално количестволевкоцити и тромбоцити, висок титър на студови аглутинини, обикновено антитела от клас IgM и S3. Директният тест на Coombs разкрива само SZ. Често се открива аглутинация на еритроцити in vitro при стайна температура, която изчезва при нагряване.

Пароксизмална студена хемоглобинурия

Заболяването вече е рядко и може да бъде идиопатично или причинено от вирусни инфекции (морбили или паротит при деца) или третичен сифилис. В патогенезата основно значение има образуването на двуфазни хемолизини на Донат-Ландщайнер.

Клиничните прояви се развиват след излагане на студ. По време на пристъп се появяват втрисане и треска, болки в гърба, краката и корема, главоболие и общо неразположение, хемоглобинемия и хемоглобинурия.

Диагнозата се поставя след откриване на студови Ig антитела при двуфазен хемолизен тест. Директният тест на Coombs е или отрицателен, или разкрива SZ на повърхността на червените кръвни клетки.

Основното при лечението на автоимунна хемолитична анемия със студени автоантитела е да се предотврати възможността от хипотермия. При хроничен ход на заболяването се използват преднизолон и имуносупресори (азатиоприн, циклофосфамид). Спленектомията обикновено е неефективна.

Автоимунна лекарствено индуцирана хемолитична анемия

Лекарства, които причиняват имунна хемолитична анемия патогенетичен механизъмдействията са разделени на три групи.

Първата група включва лекарства, които причиняват заболяване, чиито клинични признаци са подобни на тези на автоимунна хемолитична анемия с топли антитела. При повечето пациенти причината за заболяването е метилдопа. При приемане на това лекарство в доза от 2 g/ден, 20% от пациентите имат положителен тест на Coombs. При 1% от пациентите се развива хемолитична анемия, в кръвта се открива микросфероцитоза. IgG се открива в червените кръвни клетки. Хемолизата отшумява няколко седмици след спиране на метилдопа.

Втората група включва лекарства, които се адсорбират на повърхността на еритроцитите, действат като хаптени и стимулират образуването на антитела към комплекса лекарство-еритроцит. Такива лекарства са пеницилин и други антибиотици, подобни по структура. Хемолизата се развива, когато лекарството се предписва във високи дози (10 милиона единици/ден или повече), но обикновено е умерено и бързо спира след спиране на лекарството. Тестът на Coombs за хемолиза е положителен.

Третата група включва лекарства (хинидин, сулфонамиди, производни на сулфонилурея, феницитин и др.), причинявайки образуванеспецифични антитела на IgM комплекса. Взаимодействието на антитела с лекарства води до образуването имунни комплекси, отложен върху повърхността на червените кръвни клетки.

Директният тест на Coombs е положителен само по отношение на SZ. Индиректният тест на Coombs е положителен само при наличие на лекарството. Хемолизата често е интраваскуларна и бързо преминава след спиране на лекарството.

Механична хемолитична анемия

Възниква механично увреждане на червените кръвни клетки, което води до развитие на хемолитична анемия:

• когато червените кръвни клетки преминават през малки съдове над костни издатини, където са подложени на външна компресия (маршируваща хемоглобинурия);
• при преодоляване на градиент на налягане върху протезни сърдечни клапи и кръвоносни съдове;
• при преминаване през малки съдове с променени стени (микроангиопатична хемолитична анемия).

Мартенската хемоглобинурия се появява след продължително ходене или бягане, карате или вдигане на тежести и се проявява с хемоглобинемия и хемоглобинурия.

Хемолитичната анемия при пациенти с протезирани сърдечни клапи и кръвоносни съдове се причинява от интраваскуларно разрушаване на червените кръвни клетки. Хемолиза се развива при приблизително 10% от пациентите с протези. аортна клапа(стелитни клапи) или неговата дисфункция (перивалвуларна регургитация). Биопротезните клапи (свински клапи) и изкуствените митрални клапи рядко причиняват значителна хемолиза. Механична хемолиза се установява при пациенти с аортофеморален байпас.

Хемоглобинът намалява до 60-70 g / l, появяват се ретикулоцитоза и шизоцити (фрагменти на червените кръвни клетки), съдържанието на хемоглобин намалява, възникват хемоглобинемия и хемоглобинурия.

Лечението е насочено към намаляване и ограничаване на пероралния дефицит на желязо физическа дейност, което намалява интензивността на хемолизата.

Микроангиопатична хемолитична анемия

Това е вариант на механична вътресъдова хемолиза. Заболяването протича с тромботична тромбоцитопенична пурпура и хемолитично-уремичен синдром, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, патология съдова стена(хипертонични кризи, васкулити, еклампсия, дисеминирани злокачествени тумори).

В патогенезата на тази анемия основно значение има отлагането на фибринови нишки по стените на артериолите, чрез преплитането на които се разрушават червените кръвни клетки. В кръвта се откриват фрагментирани червени кръвни клетки (шизоцити и шлемови клетки) и тромбоцитопения. Анемията обикновено е тежка, нивото на хемоглобина намалява до 40-60 g/l.

Лекува се основното заболяване, предписват се глюкокортикоиди, прясно замразена плазма, плазмафереза ​​и хемодиализа.

Хемолитична анемия– това е клинико-хематологичен симптомокомплекс, който възниква в резултат на съкращаване на продължителността на функциониране на червените кръвни клетки, поради повишеното им разпадане. Тази патология обединява група от наследствени и придобити заболявания, чиято патогенеза е доминирана от признаци на хемолиза на еритроцитите без намаляване на хемоглобина в периферната кръв. Според световната статистика в структурата на заболеваемостта сред кръвните патологии хемолитичните състояния представляват най-малко 5%, от които преобладават наследствените видове хемолитична анемия.

Признаци на хемолитична анемия се появяват само когато има ясен дисбаланс между пролиферацията на червените кръвни клетки и разрушаването на червените кръвни клетки в циркулиращия кръвен поток, докато компенсаторната функция на костния мозък (повишена пролиферация на ретикулоцити) е изчерпана.

Автоимунна хемолитична анемия

Основният провокиращ фактор за появата на автоимунна хемолитична анемия е синтезът на антитела към собствените червени кръвни клетки, които тялото възприема като чужди антигени. Проявата на автоимунна хемолитична анемия възниква на фона на всяко симптоматично заболяване като усложнение (системни заболявания съединителната тъкан, хемобластоза, хроничен агресивен хепатит, неспецифична язва, злокачествени новообразувания) или като самостоятелна нозологична единица.

Въпреки бързото развитие на медицината в областта на диагностичните мерки за заболявания на кръвта, до днес не е възможно да се установи надеждна причина за развитието на автоимунна хемолитична анемия.

Всички клинични прояви на автоимунна хемолитична анемия не зависят от етиологичен фактор. Най-често пациентите изпитват бавно прогресиращ ход на заболяването. Първите прояви на заболяването са обща слабост, болки в ставите, ниска телесна температура и коремна болка. При обективен преглед на пациента се установява изразена бледност и пастозност на кожата, постепенно нарастваща жълтеница, увеличаване на размера на далака и черния дроб.

В 50% от случаите пациентите изпитват остра хемолитична анемия с автоимунен характер, която се характеризира с внезапно начало на заболяването и тежка клинична картина. В тази ситуация многобройните оплаквания на пациента излизат на преден план при липса на промени по време на обективен преглед на пациента. Основните оплаквания, които пациентът представя, са: силна слабост и намалена работоспособност, ускорен пулс, усещане за липса на въздух, повишаване на телесната температура до 38-39 градуса по Целзий и гадене и повръщане, които не са свързани с приема на храна, болки в пояса в горната част на корема. Външните прояви на хемолизата са само нарастваща жълтеникавост на кожата при липса на увеличаване на размера на черния дроб и далака.

Признаци на хемолитична анемия с автоимунна природа в лабораторен кръвен тест са: висока ретикулоцитоза от 200-300%, намаляване на броя на червените кръвни клетки с нормален цветен индекс, лека левкоцитоза, броят на тромбоцитите не се променя или леко намалена. Абсолютен показател за автоимунния характер на анемията е повишаването на ESR до високи стойности. В някои случаи е възможно да се идентифицират микросфероцити или фрагментирани червени кръвни клетки. Биохимичен кръвен тест показва повишаване на индиректния билирубин и хипергамаглобулинемия. За да се определи наличието на антитела върху червените кръвни клетки, се извършва специфичен тест на Кумбс, който става рязко положителен при автоимунна хемолитична анемия.

Прогнозата за живота и ефективността при автоимунна хемолитична анемия зависи от хода, тежестта и ефективността на терапията за основното заболяване, което е причинило развитието на хемолиза. По правило пълно възстановяване и възстановяване на работоспособността не може да се постигне с нито един метод на лечение. Устойчива ремисия се наблюдава само след радикална спленектомия и продължителен курс на хормонална терапия.

Причини за хемолитична анемия

Причината за хемолиза на червените кръвни клетки може да бъде всяко соматично заболяване и в такава ситуация се развива придобита хемолитична анемия.

При излагане на един или друг етиологичен фактор се развива клинична картина на остро или хронично хемолитично състояние.

Хроничният ход на хемолитичната анемия се наблюдава по време на пароксизмална нощна хемоглобинурия, студена хемоглобинурия.

Симптоми на хемолитична анемия

Класическите симптоми на хемолитична анемия се развиват само при вътреклетъчна хемолиза на червените кръвни клетки и са представени от анемични, иктерични синдроми и спленомегалия.

Степента на проява на клиничните симптоми, показващи развитието на анемично състояние, пряко зависи от скоростта на разрушаване на червените кръвни клетки и компенсаторната реакция на костния мозък като основен хемопоетичен орган. Признаци на анемия се развиват само в ситуация, когато продължителността на живота на червените кръвни клетки е намалена до 15 дни вместо 120 дни.

Според протичането се разграничават латентна (компенсирана), хронична (с изразена анемизация) и кризисна хемолитична анемия. По време на кризисен ход на заболяването общото състояние на пациента е тежко, независимо от вида на хемолизата (вътресъдова или вътреклетъчна).

По време на обостряне хемолитичната анемия се проявява под формата на тежка слабост, намалена работоспособност, замаяност, затруднено дишане, повишен сърдечен ритъм, заядлива болка в десния и левия хипохондриум. Характерен признак на остра хемолитична анемия е жълтеница на кожата, лигавицата на мекото небце и склерата. При обективно изследване на пациента в 70% от случаите се наблюдава увеличение на далака и изпъкване на черния дроб под ребрената дъга с повече от 2 cm.

Поради удебеляването и стагнацията на жлъчката се провокира образуването на камъни в жлъчния мехур и жлъчните пътища, поради което пациентите, страдащи от хемолитична анемия, често имат оплаквания, характерни за хепатит, холецистит и холангит (остра болка в десния хипохондриум, гадене, повръщане, студени тръпки). , краткотрайно повишаване на телесната температура ).

В човешкото тяло физиологичната хемолиза на еритроцитите постоянно се случва в далака. По време на разрушаването на хемоглобина индиректният билирубин се освобождава в циркулиращия кръвен поток, който впоследствие претърпява промени в структурата и състава си в черния дроб, жлъчния мехур и червата. Полученият уробилин и стеркобилин се екскретират заедно с урината и изпражненията, в резултат на което пациентите често отбелязват потъмняване на урината и светли изпражнения.

В ситуация, при която настъпва вътресъдово разрушаване на червените кръвни клетки, симптомите на анемичен синдром излизат на преден план, докато жълтеницата и спленомегалията са изключително редки. Този тип хемолитична анемия се характеризира с кризисен ход на заболяването, в до голяма степенвлошаване на състоянието на пациента. Характерни симптоми на хемолитична криза са: обща слабост, пулсиращо главоболие, усещане за липса на въздух, ускорен пулс, неконтролируемо повръщане, несвързано с приема на храна, херпес зостер. болезнена болкав горните квадранти на корема и лумбална област, треска, тъмнокафява урина. При липса на адекватна терапия бързо се развива клиничната картина на остра бъбречна недостатъчност, която става причина за смъртта.

Лабораторните признаци на хемолитична анемия са: нормохромни, хиперрегенеративни и промени във формата и размера на червените кръвни клетки (сърповидни, овални, микросфероцити, целеви). Характерни промени при автоимунна хемолитична анемия са левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво и рязко повишена ESR. Пункцията на костен мозък разкрива хиперплазия на червената линия и изразена еритробластна реакция.

Хемолитична анемия при деца

В детска възраст се наблюдават както вродени, така и придобити форми на хемолитична анемия. Всички хемолитични анемии имат общо клинични симптоми, но те изискват точна диагноза, показваща формата на анемия, тъй като по-нататъшната тактика на лечение и наблюдението на пациента зависят от това.

Вродената хемолитична анемия, за щастие, е рядко заболяване и представлява не повече от 2 случая на 100 000 души от населението, но децата, страдащи от тази форма на анемия, трябва да се лекуват с изключително внимание, тъй като лечението на такива пациенти е изключително трудно.

Наследствената хемолитична анемия на Minkowski-Choffard се причинява от проявата на дефектен ген, унаследен по автозомно-доминантен начин, причиняващ промени във формата на червените кръвни клетки. Формата се променя в резултат на разрушаване на клетъчната мембрана, поради което тя става пропусклива за проникването на излишните натриеви йони, като по този начин причинява подуване на червените кръвни клетки. Прекомерната хемолиза на такива променени червени кръвни клетки възниква извън пулпата на далака.

Началото на заболяването се наблюдава в ранна детска възраст и първите прояви са жълтеница на лигавиците и кожата. Отличителните черти на тази форма на хемолитична анемия са комбинацията от тежък анемичен синдром с аномалии в развитието (долихоцефална форма на черепа, седловиден нос, високо местоположение на твърдото небце).

Основните критерии за установяване на диагнозата "наследствена анемия на Минковски-Чофард" са: нормохромна, хиперрегенеративна анемия, микросфероцитоза на еритроцитите, намалена осмотична резистентност на еритроцитите, повишен индиректен билирубин в кръвта, увеличен размер на далака.

Прогнозата за живота и здравето е благоприятна при тази форма на анемия и се проявява само след радикална спленектомия.

Друга форма на наследствена хемолитична анемия, която се среща в детството, е анемията, причинена от липса на активност на G-6-FDG, която се характеризира с автозомно-рецесивен начин на наследяване.

Характерен признак на тази патология е появата на спонтанна интраваскуларна хемолиза след приемане на определени групи лекарства (сулфонамиди, хининови производни, антиагреганти, хлорамфеникол, тубазид) или консумация на бобови продукти.

Клиничните прояви се появяват 2-3 дни след употребата на лекарството и се проявяват под формата на тежка слабост, гадене и повръщане, повишена сърдечна честота, фебрилна треска, анурия и остра бъбречна недостатъчност. Отличителните черти на тази форма на наследствена хемолитична анемия са хемоглобинурия и хемосидеринурия.

Характерни промени в параметрите на периферната кръв са: намаляване на броя на еритроцитите и висока ретикулоцитоза, наличие на телца на Хайнц в еритроцита при суправитално оцветяване, повишаване на осмотичната резистентност на еритроцитите. В пунктата на костния мозък се определя хиперпластичен червен зародиш на хематопоезата.

Този тип анемия се характеризира с кризисен курс, следователно, като превантивни мерки, детето трябва напълно да изключи бобовите растения от диетата, както и да избягва употребата на лекарства от рисковата група. Поради факта, че наследствената анемия често се проявява с развитието на фулминантна хемолитична криза, придружена от остра бъбречна недостатъчност, прогнозата за живота и здравето на детето в този случай е неблагоприятна.

Най-честата форма на наследствена хемолитична анемия в детска възраст е, при която червените кръвни клетки съдържат патологично излишък от глобин, което насърчава ускореното агрегиране и разрушаване на червените кръвни клетки не само в далака, но и в костния мозък.

Първите прояви на таласемия се наблюдават още в неонаталния период и се проявяват с тежък анемичен синдром, жълтеница и спленомегалия в комбинация с аномалии в развитието (квадратна форма на черепа, изпъкнала зигоматична дъга, монголоиден тип лице, сплескване на моста на нос). Децата, страдащи от таласемия, изпитват забавяне не само във физическото, но и в психомоторното развитие.

Характерни лабораторни признаци на таласемия при деца са: тежка анемия (намаляване на нивото на хемоглобина под 30 g/l), хипохромия (намаляване на цветния индекс под 0,5), ретикулоцитоза, мишенова форма на еритроцитите при изследване на цитонамазка, повишена осмотична резистентност на еритроцитите, високо нивоиндиректен билирубин. Абсолютен критерийЗа да се установи диагнозата таласемия, е необходимо повишено ниво на фетален хемоглобин (повече от 30%).

Таласемията е постоянно прогресираща патология, която не се характеризира с периоди на ремисия, поради което смъртността при това заболяване е много висока.

Лечение на хемолитична анемия

За да се постигне максимален положителен резултат от лечението на хемолитична анемия, на първо място е необходимо да се положат всички усилия за надеждно изясняване на формата на това заболяване, тъй като всеки режим на лечение трябва да бъде етиопатогенетично обусловен.

Поради това радикалната спленектомия се използва като приоритетен метод за лечение на наследствена микросфероцитна хемолитична анемия. Абсолютните показания за спленектомия са: критичен ход на заболяването с чести периоди на обостряне, изразена степен на анемия и чернодробни колики. В повечето случаи след спленектомия се наблюдава 100% ремисия без рецидиви на заболяването, дори въпреки наличието на микросфероцити в кръвта. В ситуация, при която хемолизата е придружена от появата на камъни в жлъчния мехур, се препоръчва да се комбинира спленектомия с холецистектомия.

Като превантивни мерки пациентите се препоръчват дългосрочно холеретично (Allochol 1 таблетка с всяко хранене), спазмолитично (Riabal 1 капсула 2 пъти на ден) и периодична дуоденална интубация. В ситуации, когато има изразена степен на анемия, препоръчително е да се използва симптоматична обменна трансфузия на червени кръвни клетки, като се вземе предвид груповата принадлежност.

При наследствена хемолитична анемия, причинена от дефект на G-6-FDG, се препоръчва детоксикираща терапия (200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид интравенозно), както и превантивни мерки за предотвратяване на дисеминирана интраваскуларна коагулация (хепарин 5000 единици подкожно 4 пъти на ден). ).

Автоимунната хемолитична анемия се повлиява добре от лечение с хормонални лекарства, които се използват не само за облекчаване на хемолитична криза, но и като дългосрочно лечение. За да се определи оптималната доза преднизолон, е необходимо да се вземе предвид общото благосъстояние на пациента, както и параметрите на периферната кръв. Адекватната дневна доза преднизолон в тази ситуация се счита за 1 mg / kg телесно тегло, но ако няма ефект, е допустимо да се увеличи дозата до 2,5 mg / kg.

В ситуации, когато автоимунната хемолитична анемия се проявява в тежка форма, препоръчително е да се комбинира детоксикираща терапия (Neohemodez 200 ml интравенозно капково) с трансфузия на червени кръвни клетки, като се вземе предвид груповата принадлежност. Радикална спленектомия се използва само ако няма ефект от използването на консервативна терапия и трябва да бъде придружена от предписване на цитостатични лекарства (циклофосфамид 100 mg 1 път / ден, азатиоприн дневна доза 200 mg). Трябва да се има предвид, че абсолютно противопоказаниеупотребата на цитостатични лекарства е детска възраст, тъй като лекарствата от тази група могат да причинят мутагенен ефект.

Отделно трябва да се спрем на такъв метод на лечение като трансфузия на размразени или измити червени кръвни клетки. Трансфузията на червени кръвни клетки трябва да бъде оправдана от тежестта на анемичния синдром и общото състояние на пациента и е наложително да се оцени реакцията на пациента към кръвопреливането. Много често пациентите, които са претърпели повторни трансфузии на червени кръвни клетки, изпитват посттрансфузионни реакции, които са причина за индивидуален подбор на кръв чрез индиректен тест на Coombs.

В някои случаи хемолитичната анемия се повлиява добре от лечението с анаболни хормонални лекарства (Retabolil 25 mg интрамускулно, Nerobol 5 mg веднъж дневно). Като симптоматична терапияПрепоръчително е да се използват антиоксидантни лекарства (витамини Е 10 mg интрамускулно) и когато съпътстващ дефицитжелязо - перорални желязосъдържащи препарати (Ferrum-Lek 10 ml 1 r./ден).

Повечето пациенти, когато са диагностицирани с хемолитична анемия, се чудят какво е хемолитична анемия, как се проявява и какви са методите за нейното лечение. Този вид заболяване може да се развие не само при хората, но и при почти всички видове топлокръвни животни, като кучета и котки.

Основна информация за заболяването

Сред заболяванията на кръвта се разграничава една група заболявания, които имат общото наименование хемолитична анемия (anaemia haemolytica). Буквално "haemolytica" се превежда като "разпадане на кръвта" и се характеризира със следните характеристики:

• разрушаване на червени кръвни клетки;
• анемия (анемия);
• повишаване на съдържанието на продукти в кръвта;
• многократно усилване на еритропоезата - процесът на хемопоеза, в резултат на който се образуват еритроцити - червени кръвни клетки.

В случай на хемолитична анемия се наблюдава хемолиза - бързо разрушаване на кръвни клетки и хемоглобин.Обикновено червените кръвни клетки могат да оцелеят около 120 дни. При анемия, поради различни причини, те не могат да функционират за необходимия период: "животът" на еритроцитите е ограничен до 10-12 дни. Колкото по-бързо умират червените кръвни клетки, толкова по-забележими са признаците на патологичния процес. Хемопоетична тъкан - костният мозък няма време да създаде нови пълноценни червени клетки, така че тяхното съдържание и нивото на хемоглобина намаляват.

Признаците на хемолитична анемия не се появяват веднага, а след като стане забележима разликамежду разрушаването на клетките и тяхната пролиферация (процесът на тъканна пролиферация), докато компенсаторната функция на червения костен мозък е изчерпана.

Класификация на хемолитичните заболявания

Характеристика на процеса на образуване, функциониране и разпадане на червените кръвни клетки е тяхната изключителна сложност. Проблеми могат да възникнат на всяко ниво на всеки от тези етапи. Като се има предвид това, е съставена класификация на хемолитичните анемии.

В зависимост от метода на придобиване всички видове развиваща се анемия се разделят на две големи групи: наследствени и придобити.

Наследствени форми на анемия

Поради въздействието на негативните генетични фактори върху червените кръвни клетки се развива наследствена хемолитична анемия. В момента има четири подвида на заболяването:

1. , или микросфероцитен. Заболяването се развива поради мутации в гените, отговорни за образуването на протеини, които изграждат стените на червените кръвни клетки. Тази мембрана води до натрупване на вода и прекомерни количества натриеви йони в червените кръвни клетки. В резултат на това се нарушават структурата на клетката, нейният живот и устойчивост на разрушаване. Червените кръвни клетки се превръщат в сфероцити, които не могат да преминат в тесни лумени. Това причинява стагнация на червените кръвни клетки, което води до образуването на микросфероцити.
2. Таласемията причинява "неуспехи" в образуването на хемоглобин. Резултатът е разрушаване на протеиновите вериги, ранно окисление, чиито продукти засягат мембраната на еритроцитите, разрушавайки я.
3. Несфероцитната се характеризира с ускорена смърт на червените кръвни клетки поради ниската активност на специални ензими, необходими за поддържане на жизнените им функции. Обикновено се развива, ако в допълнение към увреждането на хромозомите има дефицит на ензима глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.
4. Сърповидноклетъчната анемия възниква, когато гените, отговорни за синтеза на хемоглобина, са нарушени. В резултат на това клетките образуват нехарактерни сърповидни червени кръвни клетки, те не могат да променят формата си, в резултат на което бързо умират.

Втората група заболявания са заболявания, свързани с придобити форми на анемия

Придобити форми на анемия

За разлика от наследствените, придобитите хемолитични анемии се развиват в здраво тяло поради въздействието на всякакви външни причини върху червените кръвни клетки.

1. Хемолитична болест поради Rh конфликт. Обикновено се среща при новородени, когато Rh факторът на майката и плода е различен. В тялото на майка с отрицателен Rh фактор се образуват антитела към червените кръвни клетки на плода, които имат антиген на повърхността. В резултат на това се образуват комплекси, които започват да разрушават червените кръвни клетки.
2. Хемолиза под въздействието на различни влияния. Здравите кръвни клетки могат да бъдат унищожени под въздействието на лекарства, отрови и токсични вещества от промишлени предприятия и интоксикации, които се появяват по време на тежки заболявания.
3. Автоимунни - антителата се установяват на повърхността на червените кръвни клетки, в резултат на което клетките се идентифицират като чужди и се унищожават от клетките на човешката имунна система.
4. Травматично придобити - клетките се разрушават по време на кръвообращението през съдовете. Причината може да са изкуствени сърдечни клапи, протези, увреждане на кръвоносните съдове и аортата и др.

Друго заболяване е острата пароксизмална нощна хемоглобинурия. Това заболяване е доста рядко. Характеризира се с атаки в резултат на разрушаването на червените кръвни клетки.

Причини и прояви на хемолитична анемия

Причините за хемолитична анемия не винаги са лечими, в резултат на което симптомите могат да се влошат. Ето защо е необходимо да се знаят признаците, които могат да отключат развитието на болестта.

1. Различни видове наследствена анемия възникват поради хромозомни дефекти. Те засягат правилния ход на образуването на кръвни клетки, хемоглобин, както и структурата и активността на ензимите при възрастен, дете или дори плод. Видовете вродена хемолитична анемия се наследяват от болни родители, но не всички деца наследяват това заболяване.
2. Придобити заболявания, т.е. автоимунна хемолитична анемия, възникват поради нарушения на съединителната тъкан и кръвоносните съдове: ревматизъм, лупус еритематозус, артрит и др.
3. Комплексни инфекциозни и вирусни заболявания, вкл. малария.
4. Несъответствие на Rh фактор между майката и плода.
5. Заболявания кръвоносна система: различни видове левкемия.
6. Изкуствени протези: сърдечни клапи, шънтове и др.
7. Контакт с опасни химикали, например в промишлени условия.
8. Лекарства: противовъзпалителни, антибактериални и други лекарства.

Признаци на анемия могат да се появят само при ускорено разрушаване на червените кръвни клетки. Степента на проявление на заболяването зависи от това колко бързо протича този процес.

Прояви на развиващо се заболяване

Симптомите на хемолитичната анемия се проявяват чрез няколко синдрома:

1. Жълтеница. Кожата придобива жълт оттенък. Цветът на урината става тъмен и може да придобие черен оттенък. Цветът на изпражненията не се променя, което прави възможно разграничаването на "хемолитичната" жълтеница от механичната жълтеница.
2. анемия Характеризира се с бледа кожа и лигавици, появяват се симптоми на кислородна недостатъчност: задух, ускорен пулс, обща слабост, намален мускулен тонус, замаяност.
3. Спленомегалия. Черният дроб и далакът се увеличават по размер. В повече от 70% от случаите при изследване се установява изпъкналост на черния дроб над ребрата до 2 см.
4. Хипертермия. Има повишаване на телесната температура до 38 градуса. През този период нивото на разрушаване на червените кръвни клетки достига своя максимум. Обикновено така се проявява хемолитичната анемия при децата.

В зависимост от вида на хода на заболяването се разграничават компенсирана, тежка анемия и кризисна анемия. На последния етап се отбелязва общо тежко състояние.

Стагнацията и удебеляването на жлъчката провокират образуването на камъни в жлъчния мехур. Това води до факта, че пациентите често изпитват симптоми на цистит, хепатит, холангит, а именно втрисане, повръщане, гадене, треска за известно време и остра болка в хипохондриума.

Когато червените кръвни клетки се разрушат в кръвоносните съдове, анемията обикновено е по-честа. Много по-рядко се откриват жълтеница и спленомегалия.

Честите симптоми на криза по време на хемолитична анемия включват слабост, усещане за липса на въздух, ускорен пулс, втрисане, главоболие, болка в долната част на гърба и горната част на корема и повръщане (не е свързано с храна).

Характеристики на хемолитична анемия при деца

Хемолитичната анемия при деца може да бъде от всякакъв вид, както придобита, така и вродена. В същото време вродените прояви се срещат рядко, приблизително 2 случая на 100 хиляди. Но такива деца трябва да се третират изключително внимателно.

Първите прояви на хемолитична анемия обикновено се появяват в ранна детска възраст. Основният симптом е жълтеница на кожата и лигавиците, тоест жълтеница. В комбинация с този симптом могат да се появят някои външни характеристики, причинени от аномалии в развитието: седловиден нос, високо твърдо небце, промяна във формата на черепа. В такива случаи лекарят може да даде прогноза само след спленектомия - отстраняване на далака.

Други хемолитични анемии могат да се появят при деца, особено таласемия. Характерни симптоми могат да бъдат разпознати дори при новородени: анемичен синдром, отклонения в умственото и физическото развитие. Наблюдавани аномалии: плосък мост на носа, Монголоиден тип лице, квадратна форма на черепа.

Един от най-сериозните проблеми е придобитата анемия при новородени, причинена от несъответствие между Rh факторите на майката и плода. Важно е да се установи навреме възможността за проблем и първичните признаци на хемолиза в плода.

Лечение на хемолитична анемия

Ако се открие хемолитична анемия, лечението трябва да започне незабавно. Заключението за наличието на заболяването се прави въз основа на клиничен кръвен тест, който позволява да се получи пълна информация за:

• намаляване на броя на червените кръвни клетки;
• намаляване на концентрацията на хемоглобина;
• наличие на клетки с неправилна форма;
• броя на ретикулоцитите - "незрели" кръвни клетки.

Освен това се предписват други диагностични методи: анализ на урината, пункция на костен мозък, биохимичен кръвен тест и анализ за хемолиза.

В зависимост от вида на заболяването са възможни различни варианти за лечение. При микросфероцитна анемия се използва спленектомия, ако има индикации за такава операция: чернодробна колика, тежест на заболяването, чести обостряния на заболяването. След отстраняване на далака в много случаи е възможно да се постигне пълна ремисия. В този случай заболяването не се повтаря, дори ако в кръвта има микросфероцити, а самите червени кръвни клетки запазват своите патогенни свойства.

Лекарите често премахват жлъчния мехур заедно с далака, което увеличава вероятността от положителна прогноза.

За лечение на таласемия кръвопреливане. С негова помощ се коригира общото състояние на кръвта, така че нивото на хемоглобина да се поддържа на 85 g/l. В същото време излишното желязо се отстранява.

Второ възможен начинЛечение: трансплантация на костен мозък. Възможна е и радикална спленектомия, но този метод се използва изключително рядко, само при силно увеличение на далака или тежка хемолиза. По принцип се предпочитат безкръвните методи на лечение.

Придобитата хемолитична анемия е много по-лечима. Обикновено лекарства, съдържащи глюкокортикоиден хормон, се използват за спиране на разграждането на червените кръвни клетки. В повечето случаи се наблюдава стабилна ремисия. В този случай количеството на хормона започва постепенно да се намалява до 5-10 mg / ден. Цялото лечение може да отнеме до три месеца и ще премахне напълно клиничните прояви на придобитата анемия. В някои случаи добър ефект имат лекарствата против малария и имуносупресорите.

Ако ефектът от лекарствата не се наблюдава или започне рецидив, на пациента се предписва спленектомия.

ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ (хемолитична анемия; Гръцки haima кръв + лизис разрушаване, разтваряне; анемия) е групово име за заболявания, обща чертакоето е повишеното разрушаване на еритроцитите, причиняващо, от една страна, анемия и повишено образуване на продукти от разпада на еритроцитите, а от друга страна, реактивно засилена еритроцитопоеза. Увеличаването на продуктите на разпадане на червените кръвни клетки се проявява клинично с жълтеница (виж) с лимонов цвят, повишаване на кръвните нива на индиректен (неконюгиран) билирубин (виж Хипербилирубинемия) и серумно желязо, плейохромия на жлъчката и изпражненията, уробилинурия ( виж). При интраваскуларна хемолиза (виж), допълнително се появяват хиперхемоглобинемия (виж Хемоглобинемия), хемоглобинурия (виж), хемосидеринурия. Повишената еритропоеза се доказва от ретикулоцитоза и полихроматофилия в периферната кръв, еритронормобластоза на костния мозък.

Класификация

Подразделение на G. a. за остри и хронични се оказа неприемливо, тъй като остри и хронични варианти могат да се наблюдават в едни и същи форми на G. a. Противопоставянето на Г. също не е основателно. с вътреклетъчна и вътресъдова локализация на хемолиза, тъй като със същата форма на G. a. Може да възникне вътреклетъчна и вътресъдова хемолиза. Разделянето на G. a. не е без условност. върху тези, причинени от ендо- и екзоеритроцитни хемолитични фактори; например при пароксизмална нощна хемоглобинурия основният дефект е локализиран в мембраната на еритроцита, а хемолитичният фактор (комплемент) е локализиран извън еритроцита.

Най-обоснованото разделяне на хемолитичните анемии на две основни групи е наследствената (вродена) и придобитата хемолитична анемия. Наследствен G. a. може да бъде причинено от патология или на мембраната на еритроцитите, или на структурата или синтеза на хемоглобина, както и на дефицит на един от ензимите на еритроцитите. Наследствен G. a. са обединени на генетична основа, но се различават значително по етиология, патогенеза и клинична картина. Към придобитите Г. а. включват голяма група имунохемолитични анемии, група придобити мембранопатии и др.

Предлага се следното класификация на G. a. (Ю. И. Лори, 1967 г.; Л. И. Иделсън, 1975 г.):

I. Наследствен (вроден)

1. Мембранопатия на еритроцитите:

а) микросфероцитен;

б) овалоцитен;

в) акантоцитарна.

2. Ензимопеничен (ензимопеничен):

а) свързани с дефицит на ензими от пентозофосфатния цикъл;

б) свързани с дефицит на гликолитични ензими;

в) свързани с дефицит на ензими, участващи в образуването, окисляването и редуцирането на глутатион;

г) свързани с дефицит на ензими, участващи в използването на АТФ;

д) свързани с дефицит на ензими, участващи в синтеза на порфирини.

3. Хемоглобинопатии:

а) качествени хемоглобинопатии;

б) таласемия.

II. Закупени

1. Имунохемолитична анемия:

а) автоимунни;

б) изоимунен.

2. Придобити мембранопатии:

а) пароксизмална нощна хемоглобинурия;

б) шпороклетъчна анемия.

3. Свързани с механично увреждане на червените кръвни клетки:

а) мартенска хемоглобинурия;

б) Болест на Мошкович (син. микроангиопатична G. a.);

в) възникващи по време на смяна на сърдечна клапа.

4. Токсичен.

НАСЛЕДСТВЕНА ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ

Мембранопатия на червените кръвни клетки

Мембранопатиите са свързани с аномалии в белтъчните или липидните компоненти на мембраната на еритроцитите, което води до промяна във формата им и преждевременно разрушаване. Преди това така наречените мембранопатии също бяха класифицирани като вродени несфероцитни G. a., които по-късно, поради идентифицирането на дефицит на гликолитични ензими в тях, бяха класифицирани като ензимопенични анемии.

Микросфероцитна хемолитична анемия

Микросфероцитна хемолитична анемия (син.: вродена микросфероцитоза, болест на Минковски-Чофард, микроцитемия, сфероцитна анемия) е описано за първи път от Vanlair и Masius (S. Vanlair, Masius, 1871) под името микроцитемия, но става известно като самостоятелно заболяване след класическите трудове на O. Minkowski (1900) и Choffard (A. M. Chauffard, 1907).

Статистикане е развит. Заболяването е описано във всички части на света; По-често се среща в Европа, отколкото в Америка. Поради широкото използване на спленектомия при пациенти с микросфероцитен G. a., ръбовете, като правило, водят до клин, възстановяване, възможно е увеличаване на честотата на това заболяване, тъй като шансовете за предаването му по наследство се увеличават (пациентите оцеляват до детеродна възраст).

Етиологиянеизвестен. Същността на дефекта в мембраната на еритроцитите не е окончателно установена. Заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин.

Патогенеза. Водещо значение в развитието на Г. а. придават намалено съдържание на актомиозиноподобен протеин в еритроцитната мембрана и частично лишаване на мембраната от фосфолипиди и холестерол, което води до намаляване на общата повърхност на еритроцитите, намаляване на неговия индекс и насърчава превръщането на еритроцитите в микросфероцити. Второстепенна роля се приписва на увеличаването на пропускливостта на мембраната за натриеви йони, които повишават активността на аденозинтрифосфатазата и повишават интензивността на процесите на гликолиза. При условия на бавен кръвоток в далака с ниско рН и нива на глюкоза, „стареенето“ на червените кръвни клетки се ускорява. В допълнение, микросфероцитите, които са загубили пластичността на нормалните еритроцити, се забавят чисто механично, когато преминават от пулпата на далака във венозните синусоиди пред тесните (диаметър до 3,5 микрона) пори между ендотелните клетки, покриващи тяхната повърхност. Това обяснява спирането на повишената хемолиза след спленектомия, въпреки запазването на микросфероцитната форма от еритроцитите.

Клинична картина. Въпреки вродената природа на микросфероцитния Г. а., първите му прояви обикновено се забелязват в по-голяма детска и юношеска възраст, въпреки че са описани случаи на заболяването както при кърмачета, така и при възрастни хора. Протичането на заболяването е силно вариабилно - от субклинично до тежко, с чести хемолитични кризи. Оплакванията може да отсъстват (както казва Шофър, „пациентите са по-жълти, отколкото болни“) или могат да бъдат причинени от анемична хипоксия, пристъпи на жлъчни колики. Основният симптом е жълтеница на кожата, склерите и лигавиците с различна и непостоянна интензивност. Жълтеницата е придружена от отделяне на интензивно оцветени изпражнения и тъмна урина. Слезката е постоянно увеличена, черният дроб е увеличен при половината от пациентите.

Някои пациенти могат да имат вродени аномалии: черепна кула, готическо небце, бради- или полидактилия, цервикални ребра, страбизъм, малформации на сърцето и кръвоносните съдове и други (така наречената хемолитична конституция). С развитието на заболяването в ранна детска възраст на рентгенограмата на черепа се отбелязва разширяване на диплоичните пространства. Анемията обикновено е умерена, понякога липсва поради компенсиране на лека хемолиза чрез засилена еритропоеза. Дори при продължителна и интензивна хемолиза еритропоезата остава активна. Тежките хемолитични кризи се срещат по-често при жените. Те се развиват постепенно, в продължение на 7-10 дни и обикновено се провокират от инфекции и раждане. Понякога анемията се влошава от внезапното развитие на т.нар. апластични (регенеративни) кризи, които се характеризират с изчезване на ретикулоцити от кръвта и еритронормобласти от костния мозък, рязко намаляване на жълтеницата и други признаци на хемолиза. При някои пациенти кризите са придружени от левкемия и тромбоцитопения. Обикновено апластичните кризи продължават 7-10 дни, понякога продължават до 2 месеца.

При някои пациенти се образуват двустранни язви по кожата на краката в областта на вътрешните кондили; заздравяват само след спленектомия. Механизмът на тяхното възникване не изключва възможността за микротромбоза от сфероцити. Кръвен тест разкрива микросфероцитоза (сфероцитоза) на еритроцитите: средният диаметър на еритроцитите се намалява до 6 микрона или по-малко, дебелината им се увеличава до 2,5-3 микрона, средният обем на еритроцитите и съответно средното съдържание на хемоглобин в еритроцитите обикновено са нормални или леко повишени. Микросфероцитите могат да бъдат открити чрез нормално изследване на оцветена кръвна натривка - те имат вид на малки, интензивно оцветени клетки без централно изсветляване. Обективно, микросфероцитите се определят чрез еритроцитометрия (виж): горната част на кривата на Price-Jones се измества наляво (към микроцитите), основата на кривата се разширява поради анизоцитоза. Съдържанието на ретикулоцити е постоянно повишено (до 20% или повече). Пунктатът на костния мозък разкрива изразена хиперплазия на еритробластната линия с повишен брой митози и признаци ускорено съзряване. Осмотичната устойчивост на микросфероцитите е рязко намалена: хемолизата може да започне при концентрация на натриев хлорид, близка до физиологичната (0,70-0,75%). Механичната устойчивост на микросфероцитите е 4-8 пъти по-ниска от тази на нормалните еритроцити. Киселата еритрограма (виж) се характеризира с рязко изместване на главния максимум надясно, увеличаване на общата продължителност на хемолизата. След измиване на еритроцитите от плазмата, основният максимум на киселинната еритрограма се измества наляво, продължителността на хемолизата се намалява; това ни позволява да приемем наличието в плазмата на вещество, което инхибира хемолизата на микросфероцитите. С изтрити форми на микросфероцитен G. a. осмотичната стабилност на еритроцитите трябва да се определи с тяхната предварителна дневна инкубация при t° 37° (тя намалява в много по-голяма степен от тази на еритроцитите на здрави индивиди). По същия начин се изследва киселинната еритрограма на измити еритроцити на пациенти след инкубация при t° 37°. В рамките на 48 часа. Спонтанната хемолиза (автохемолиза) е средно 50%, докато при здрави индивиди е не повече от 5%. Продължителността на живота на микросфероцитите в кръвния поток е значително намалена. В същото време времето на циркулация на нормалните еритроцити в кръвния поток на пациентите, както и времето на циркулация на микросфероцитите, трансфузирани на реципиенти, подложени преди това на спленектомия, остават нормални. Това потвърждава липсата на плазмени хемолизни фактори в микросфероцитния G. a. Това се доказва и от резултатите от серолни изследвания: директният тест на Coombs (вижте реакцията на Coombs) винаги е отрицателен, индиректният тест е положителен при пациенти, сенсибилизирани в резултат на бременност с Rh-несъвместим плод или кръвопреливания. Съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата е нормално. Хемоглобинът винаги е от тип „възрастен“ (А); само при кърмачета с микросфероцитен G. a. откриване на подходящи за възрастта нива на хемоглобин F. Нивата на серумния билирубин винаги са повишени, главно поради индиректната (неконюгирана) фракция. Тежестта на билирубинемията не винаги съответства на интензивността на хемолизата - при добра билирубин-секретираща чернодробна функция тя може да остане незначителна. Дневната екскреция на уробилиноген в изпражненията и уробилин в урината се увеличава значително.

Усложнения. При приблизително 30-40% от пациентите, по-често с интензивна и продължителна хемолиза, се образуват пигментни камъни в жлъчните пътища, причинявайки пристъпи на жлъчни колики. Запушването на общия жлъчен канал причинява обструктивна жълтеница.

Диагнозасе основава на установяване на хемолитичен тип жълтеница, микросфероцитоза и намалена осмотична, механична устойчивост на еритроцитите, характерна кисела еритрограма. Наличието на микросфероцитоза, намалена осмотична стабилност на еритроцитите, отрицателен директен тест на Кумбс и нормално нивосвободният хемоглобин в плазмата прави възможно диференцирането на микросфероцитния G. a. от други Г. а., както и от функционална хипербилирубинемия.

Лечение. Единственият метод, който осигурява спиране на хемолизата и практическо възстановяване на пациентите, е спленектомия (виж). Смята се, че при спокоен ход на заболяването може да се въздържа от операция. Но тъй като почти всички пациенти рано или късно развиват усложнения, по-правилно е всички пациенти да бъдат оперирани след поставяне на диагнозата, с изключение може би на децата ранна възраст, възрастни хора и пациенти с тежка сърдечно-съдова патология. Операцията е допустима и по време на бременност (по-добре е да се извършва в комбинация с цезарово сечение). Рецидиви на заболяването след спленектомия се наблюдават само при наличие на допълнителни далаци, които не са били забелязани по време на операцията. Всички признаци на хиперхемолиза след операция бързо изчезват, обикновено в рамките на 3-4 седмици. Съставът на кръвта е напълно нормализиран. Микросфероцитозата и намаляването на осмотичната стабилност на червените кръвни клетки след операцията продължават за цял живот, но тяхната тежест намалява донякъде. Усложненията и смъртта след спленектомия са редки. Всички консервативни мерки за G. a. неефективно. Трансфузия на червени кръвни клетки) трябва да се използва за заместващи цели само в случаи на тежка анемия (хемолитична и апластична криза). Повтарящите се кръвопреливания са нежелателни поради риск от изосенсибилизация. След спленектомия няма нужда от кръвопреливания.

Прогнозаслед спленектомия, благоприятно; ако операцията е отказана, това е съмнително поради възможността за развитие на тези усложнения. Способността на пациентите да работят преди лечението зависи от тежестта на анемията и степента на компенсация на анемичната хипоксия. Пациентите трябва да бъдат информирани за вероятността от предаване на болестта по наследство (но също и за лечимостта на болестта). Смъртността е ниска.

Предотвратяванене е развит. Единственият метод за предотвратяване на усложнения е ранната спленектомия.

Овалоцитна хемолитична анемия

Овалоцитна хемолитична анемия (син. елиптоцитна G. a.). За първи път наличието на червени кръвни клетки с овална форма в човешката кръв е описано от Дрезбах (M. Dresbach, 1904). Кръвта на здрави индивиди съдържа до 8-15% овалоцити (физиол, овалоцитоза). По-голям процент овалоцити, т.нар. овалоцитозата се открива в 0,02-0,05% от случаите, а в 10-12% от тях се наблюдава овалоцитен G. a.

Етиологиянеизвестен. Заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин и очевидно се предава от два гена, единият от които е свързан с гените на Rh системата. Генната експресия варира в широки граници.

Патогенезапричинени от дефект в мембраната на еритроцитите. Единственото място на разрушаване на червените кръвни клетки е далакът, но секвестрацията не е свързана с аномалия в тяхната форма (овалоцитите на носителите не остават в далака и имат нормален период на циркулация).

Клинична картина, усложнения, лечение, прогноза- както при микросфероцитния G. a.

Диагнозасе поставя на базата на преобладаването на червените кръвни клетки с овална форма в периферната кръв, като се вземат предвид симптомите на G. a. Средният обем на еритроцитите, концентрацията и съдържанието на хемоглобин в еритроцитите са нормални. В аспират от костен мозък клетките на червения ред придобиват овална форма на етапа на полихроматофилни нормобласти. Осмотичната устойчивост на еритроцитите обикновено е нормална и леко намалява по време на инкубацията. Тестът за автохемолиза не е подобрен. Продължителността на живота на червените кръвни клетки е съкратена, но при носителство на овалоцити е нормално. Серол, реакции, показатели на пигментния метаболизъм - както при микросфероцитния G. a.

Акантоцитна хемолитична анемия

Акантоцитната хемолитична анемия е кръстена на формата на еритроцитите - акантоцитите (на гръцки, akantha трън, шип) имат 5-10 дълги тесни израстъци, подобни на шипове, на повърхността. Съдържанието на фосфолипиди и холестерол в еритроцитната мембрана е нормално, но има промени във фосфолипидните фракции - повишаване на сфингомиелина и намаляване на фосфатидилхолина.

Етиология. Акантоцитен G. a. - рядко заболяване в ранна детска възраст, свързано с вродена липса на бета-липопротеини (виж Абеталипопротеинемия). Унаследява се по автозомно-рецесивен начин.

Патогенеза. Образуването на акантоцити и тяхната фосфолипидна аномалия е свързано с наличието на еритроцити в патол, плазма - в млади еритроцити морфол, а биохимичните промени са минимални. В плазмата няма В-протеин (протеиновият компонент на р-липопротеините), триглицериди; нивата на холестерола обикновено са под 50 mg/100 ml, на фосфолипидите - под 100 mg/100 ml.

Клинична картинахарактеризиращ се с комбинация от умерен G. a. и стеаторея (виж) със селективна малабсорбция на мазнини. Кръвната картина е характерна: червените кръвни клетки имат дълги, тесни, шипове, продължителността на живота им е съкратена, установява се ретикулоцитоза. Осмотичната резистентност на еритроцитите е нормална, автохемолизата след инкубация при t ° 4 ° и 37 ° рязко се повишава, коригира се чрез добавяне на витамин Е [Brain (M. S. Brain), 1971]. В плазмата няма В-протеин и триглицериди, съдържанието на холестерол и фосфолипиди е намалено.

Усложнения. Пигментен ретинит (водещ до слепота) и атактична невропатия.

Диагнозапоставени въз основа на характерен клин, картина, откриване на акантоцитна форма на еритроцити, ретикулоцитоза, съкращаване на продължителността на живота на еритроцитите.

Лечениене е развит. Приложението на витамин Е не е ефективно.

Прогнозанеблагоприятно по отношение на живота.

Ензимопенична анемия

G. a. се развиват поради дефицит на различни еритроцитни ензими. В зависимост от дефицита на определени ензимни системи се разграничават няколко групи ензимопатии:

Г. а., свързан с дефицит на ензими от пентозо-фосфатния цикъл (дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, дефицит на 6-фосфоглюконат дехидрогеназа);

Г. а., свързан с дефицит на гликолитични ензими (дефицит на пируват киназа, триозофосфат изомераза, 2,3-дифосфоглицерат мутаза и др.);

G. a., свързан с дефицит на ензими, участващи в образуването, окисляването и редукцията на глутатион (дефицит на синтетаза, редуктаза и пероксидаза);

G. a., свързан с дефицит на аденозин трифосфатаза, аденилат киназа, рибофосфат-пирофосфат киназа, т.е. ензими, участващи в използването на АТФ;

G. a., свързано с дефицит на ензими, участващи в синтеза на порфирини. Това са еритропоетична уропорфирия и еритропоетична протопорфирия (виж Ензимопенична анемия).

Хемоглобинопатии

G. a., свързано с нарушение на структурата или синтеза на хемоглобина. Има хемоглобинопатии, причинени от аномалия в първичната структура на хемоглобина, или качествена, например сърповидно-клетъчна анемия (виж) и причинена от нарушение на синтеза на хемоглобиновите вериги, или количествена - таласемия (виж), с някои от тях хемоглобин H, хемоглобин Bart и др.

ПРИДОБИТА ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ

Имунохемолитични анемии

Имунохемолитичната анемия се характеризира с наличието в кръвта на антитела срещу антигени на собствени или трансфузирани (донорни) червени кръвни клетки.

Автоимунната хемолитична анемия може да бъде причинена от наличието на топли автоантитела, студени аглутинини, двуфазни хемолизини, както и автоантитела, които се появяват при прием на определени лекарства.

Автоимунохемолитични анемии, причинени от топли автоантитела

Автоимунохемолитична анемия, причинена от топли автоантитела (син.: стр rio придобит G. a., придобита хемолитична жълтеница тип Guyem-Vidal, имунохемолитична анемия), има две форми: идиопатична и симптоматична (развиваща се по-често на фона на тумори на лимфоидна тъкан и големи колагенози, например със системен лупус еритематозус).

Тази форма представлява прибл. 25% от всички G. a. Засегнати са хора от всяка възраст; жените са малко по-склонни от мъжете. Съотношението на идиопатичните и симптоматичните форми е 1:1.

Етиологиянеизвестен. Придобитият характер на заболяването се доказва от липсата на фамилни случаи. При някои пациенти развитието на заболяването е свързано с приема на метилдопа.

Патогенеза: Има две теории за образуването на автоантитела: 1) първична промяна в еритроцитната мембрана с образуване на нов или експониране на скрит (дълбок) антиген и последваща реакция на имунната система; 2) първична промяна в клетките (соматична мутация) имунол, системи с образуването на антитела към нормалните еритроцитни антигени. Топлите автоантитела, според техните серолни свойства, най-често принадлежат към непълните аглутинини; на базата на имунохимични Изследванията (с използване на моноспецифични антиглобулинови серуми) ги класифицират като имуноглобулин G (IgG), понякога имуноглобулини М и А (IgM и IgA) се откриват едновременно. Хемолизата на еритроцитите с фиксирани върху тях антитела възниква чрез тяхната фрагментация или еритрофагоцитоза. Разрушаването на червените кръвни клетки се извършва в далака, костния мозък, лимфните възли и черния дроб. При някои пациенти червените кръвни клетки се разрушават директно в кръвния поток; При тази част от пациентите се откриват и пълни хемолизини.

Клинична картина:началото на заболяването често е постепенно, но може да бъде и остро, с картина на бърза хемолиза и анемична кома (т.нар. остра G. A. Lederer). Протичането обикновено е хронично, с периоди на обостряния. Оплакванията на пациентите се дължат основно на анемична хипоксия. Кожата е бледа, иктерична, понякога ясно изразена акроцианоза. Жълтеницата може да бъде с различна интензивност и е придружена от плейохромия на изпражненията и уробилинурия. Серумното съдържание на индиректен билирубин се повишава; с бързо прогресираща хемолиза, придружена от анемична чернодробна некроза, конюгираната фракция на билирубина също се увеличава. Слезката е леко или умерено увеличена; при симптоматична форма е възможна тежка спленомегалия (поради основното заболяване). Черният дроб е увеличен приблизително при хронични пациенти. Кръвните изследвания показват нормо- или хиперхромна анемия, висока ретикулоцитоза, понякога нормобласти, рязка анизоцитоза на еритроцитите, наличие на микросфероцити и макроцити; има фрагменти от еритроцити, които еритрофагоцитират моноцитите. Често се наблюдава автоаглутинация на червени кръвни клетки. Средният обем на еритроцитите обикновено се увеличава, тяхната осмотична резистентност намалява и след инкубация на еритроцитите намалява още повече (но по-малко, отколкото при микросфероцитния G. a.). След инкубиране на еритроцитите се засилва и тяхната автохемолиза. Свободният плазмен хемоглобин често е повишен, особено при наличие на хемолизини в кръвта и в разгара на хемолитичните кризи. При значителна и продължителна хемоглобинемия нивото на плазмения хаптоглобин намалява и в урината могат да се появят хемоглобин и хемосидерин. Продължителността на живота на червените кръвни клетки, както вашите собствени, така и тези, трансфузирани от донор, се съкращава, често значително. Броят на левкоцитите е нормален или намален по време на хронични периоди, но по време на обостряне на заболяването може да се наблюдава значителна неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво. За симптоматичен автоимунен G. a. Левкоцитната формула се определя от основното заболяване. Броят на тромбоцитите е нормален или намален, понякога рязко. Миелограмата показва изразена еритронормобластна реакция. Еритропоезата е макронормобластна, често с наличие на мегалобласти, което е свързано с повишена консумация на ендогенен витамин В12 и фолиева киселина. Тежката тромбоцитопения може да доведе до развитие на тежко кървене (синдром на Fisher-Evans), понякога едновременно с левкопения (имунна панцитопения).

Усложнения: апластични кризи, тромбози, водещи до инфаркти на съответните органи; Образуването на камъни в жлъчните пътища е рядко.

Диагнозастана възможно след въвеждането на диагностичния тест на Coombs. Основава се на установяване на придобити Г. а. с вътреклетъчна или смесена локализация на хемолиза и се потвърждава от положителен директен тест на Coombs, интензивността на разреза е различна, но може да съответства на тежестта на хемолизата. Понякога директният тест е отрицателен или става положителен сравнително късно в заболяването. Положителният индиректен тест на Coombs (откриване на свободни антитела в плазмата) не е патогномоничен за автоимунния G. a., обикновено се причинява от наличието на изоантитела (след трансфузии, по време на бременност).

Лечение:Обикновено се предписват кортикостероидни хормони. Началната доза преднизолон трябва да бъде най-малко 1 mg на 1 kg телесно тегло на ден перорално; при тежки случаи и дълбока анемия дозата се увеличава до 2-3 дози на 1 kg тегло, като половината от нея се прилага парентерално. С подобрение дозата на лекарството постепенно се намалява, но достатъчно, за да се осигури повишаване на хемоглобина. След нормализиране на червените кръвни клетки, хормоните продължават да се прилагат в малки дози (15-20 mg преднизолон на ден); в състояние на хематол. ремисия те се прилагат още 2-3 месеца. и едва след това постепенно да го отмените. Калиеви соли и алкали се предписват едновременно с хормони. Механизмът на лечение действието на хормоните при автоимунни G. a. неясен Предполага се инхибиторен ефект върху имунокомпетентните клетки, но скоростта на терапевтичния ефект (понякога в рамките на 24-48 часа) показва директен ефект върху процеса на разрушаване на кръвта. Хормоналната терапия осигурява клинично възстановяване при приблизително 75% от пациентите. Директният тест на Coombs остава положителен в продължение на няколко месеца и години. Отрицателният ефект от хормоналната терапия може да се обясни или с невъзможността да се използват достатъчни дози хормони поради развитието на диабет, хипертония и др., или с резистентност към кортикостероиди. В тези случаи е показана спленектомия; той е ефективен при приблизително половината от оперираните пациенти, но не изключва късни рецидиви на хемолиза. Ако кортикостероидната терапия е неуспешна, се използват и имуносупресори (6-меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфамид и др.). Има съобщения за успешно използване на тимектомия при деца. Кръвопреливането (натоварени червени кръвни клетки) е показано само при тежка, прогресираща анемия. При анемична кома наведнъж се преливат до 750-1000 ml кръв (донорът се избира чрез индиректния тест на Coombs).

Прогнозачесто е съмнително, въпреки че не може да се изключи възможността за дългосрочно тихо протичане и дори спонтанно възстановяване. Трудоспособността на пациентите преди лечението е постоянно намалена. Прогностично неблагоприятни симптомивземете предвид наличието на тежка тромбоцитопения, положителен индиректен тест на Coombs и хемолизини в серума. Непосредствените причини за смъртта могат да бъдат неконтролируема хемолиза, тромбоцитопенично кървене и тромбоза.

Хемолитична анемия, причинена от студови автоантитела

Има идиопатични и симптоматични форми. Симптоматичното често се развива на фона на определени лимфопролиферативни процеси, инфекциозна мононуклеоза, микоплазмена (атипична) пневмония; възможно на всяка възраст. Идиопатичната форма на заболяването е рядка, по-често при жени и възрастни хора.

Етиологиянеизвестен. Механизмът на образуване на студови аглутинини под въздействието на инфекциозни патогени не е установен.

Патогенеза: студените автоантитела се фиксират заедно с комплемента върху червените кръвни клетки в малки съдоведисталните части на тялото (при охлаждане до температура под 32°).

Явна хемолиза възниква, когато титърът на антителата е 1: 1000. Студените аглутинини имат серолна специфичност за антигени I или i (последният е по-често при симптоматична форма). Имунохим. чрез изследователски методи те се идентифицират като имуноглобулини M (IgM), по-рядко се открива комбинация от имуноглобулини M и G (IgM + IgG); Х-веригите са отговорни за хемолитичната активност. Разрушаването на аглутинираните еритроцити става както в съдовото легло, така и в резултат на еритрофагоцитоза в далака, черния дроб и костния мозък (смесена локализация на хемолизата). Аглутинатите в малките съдове нарушават кръвообращението в тях, причинявайки клиниката на синдрома на Рейно (виж Болест на Рейно).

Клинична картина:основният клин, проявите на заболяването обикновено са умерено изразени G. a. и нарушения на периферното кръвообращение като синдром на Рейно, които възникват по време на охлаждане. Наблюдава се акроцианоза и рядко акрогангрена. Жълтеницата обикновено не е интензивна. Размерите на черния дроб и далака са нормални или леко увеличени. Протичането на заболяването обикновено е хронично и непрогресивно. Възможни са тежки хемоглобинурични кризи. Симптоматичната форма възниква остро и завършва със спонтанно възстановяване. Кръвните изследвания разкриват умерена анемия. Червените кръвни клетки са морфологично леко променени, понякога лека сфероцитоза, еритрофагоцитоза; при охлаждане червените кръвни клетки бързо аглутинират; След затопляне на кръвната проба аглутинатите на червените кръвни клетки изчезват. Осмотичната устойчивост на еритроцитите е нормална или леко намалена. Ретикулоцитозата е умерена. Броят на левкоцитите и тромбоцитите е нормален или намален. ROE може да бъде рязко ускорен. Повишени в плазмата индиректен билирубини свободен хемоглобин (след охлаждане); хемоглобин и хемосидерин могат да бъдат открити в урината.

Усложненияможе да бъде причинено от нарушен кръвен поток в малки съдове (например развитие на гангрена на пръстите на ръцете и краката).

Диагнозасе основава на идентифицирането на G. a., синдрома на Рейно и откриването на студени аглутинини в доста висок титър (1: 1 000 000). Директният тест на Кумбс (за изследване се взема кръв в съд, загрят до t° 37°) с цял антиглобулинов серум винаги е положителен; сред моноспецифичните серуми той е положителен само с анти-C.

Лечение: Кортикостероидите и спленектомията са неефективни. Описан е благоприятен ефект от левкеран. В случай на дълбока анемия са показани трансфузии на червени кръвни клетки, измити от плазмата (за елиминиране на комплемента).

Прогнозасъмнително по отношение на възстановяването. Работоспособността може да се запази.

Хемолитична анемия, причинена от двуфазни хемолизини

Хемолитичната анемия, причинена от двуфазни хемолизини (пароксизмална студова хемоглобинурия), е рядко заболяване, което представлява 4,6% от всички имунохемолитични анемии.

Етиология. Заболяването се развива по време на остър вирусни инфекции, по-рядко при. сифилис

Патогенеза. Пароксизмална студена хемоглобинурия възниква, когато в кръвта има двуфазни хемолизини на Donath-Landsteiner, които при охлаждане на тялото се установяват върху червените кръвни клетки и извършват хемолиза при температура 37 °. Двуфазните хемолизини имат електрофоретична подвижност, съответстваща на гама фракцията; принадлежат към имуноглобулин G (IgG).

Клинична картинасе характеризира със симптоми на тежко общо състояние, задух, треска, главоболие, болки в мускулите и ставите, както и признаци на бърза интраваскуларна хемолиза (поява на черна урина, жълтеница, анемия). Често се наблюдава неконтролируемо повръщане на жлъчка, редки изпражнения. Далакът и черният дроб са умерено увеличени и чувствителни. Лека форма на пароксизмална студова хемоглобинурия протича с субфебрилна температура и краткотрайна хемоглобинурия. Кръвните тестове разкриват тежка нормохромна анемия, базофилна точка на еритроцитите, полихромазия на еритроцитите, нормобласти, повишен брой ретикулоцити, както и неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво, понякога към промиелоцити и дори миелобласти. Установява се хипербилирубинемия (поради неконюгиран билирубин), повишаване на хемоглобина до 30-40 mg/100 ml. Кръвният серум е розов на цвят, когато стои, става кафяв поради образуването на метхемоглобин. При пункция на костен мозък има картина на реактивна еритропоеза, еритрофагоцитоза. Други изследвания показват хемоглобинурия (виж), плейохромия на жлъчката, повишена секрециястеркобилин с изпражнения.

Усложнения: бъбречна недостатъчност, анурия.

Лечение: провеждайте противошокови мерки (сърдечно-съдови лекарства, морфин, адреналин, кортин, кислород), преливане на едногрупова кръв (250-500 ml), полиглюкин (500-1000 ml), предписвайте алкали орално и интравенозно (5% прясно подготвени разтвор на бикарбонаткапково натрий в обща доза 500-1000 ml). С цел на най-бързо почистванеприлага се плазма от хемоглобин осмотични диуретици- 30% разтвор на прясно приготвен стерилен лиофилизиран препарат от урея в 10% разтвор на глюкоза в обща доза 200-300 ml. Показани са глюкокортикоиди.

Прогнозаопределя се от масивността на хемолизата, състоянието на бъбречната функция, навременността и ефективността на лечението. Ако резултатът е благоприятен, в рамките на 2-4 седмици. Идва пълен клин, възстановяване. Прогнозата е неблагоприятна при случаи, усложнени от анурия и бъбречна недостатъчност. При фулминантната форма е възможна смърт от шок и остра аноксия през първите два дни.

Имунохемолитична анемия, предизвикана от лекарства

Лекарствено-индуцираната имунохемолитична анемия възниква, когато лекарствено-индуцираните хемолитични реакции протичат с участието на антитела.

Етиология и патогенеза.Автоантитела могат да се появят при прием на някои лекарства (пеницилин, стрептомицин, PAS, индометацин, пирамидон, фенацетин, хинин, хинидин и др.). Механизмът на участие на лекарствата в развитието на G. a. може да е различно. С хаптеновия механизъм на развитие на G. a. лекарството се свързва с компонент на повърхността на червените кръвни клетки и предизвиква образуването на антитела срещу лекарства от типа IgG; когато лекарството се приема отново, антителата се фиксират върху червените кръвни клетки, блокирани от него. Това е механизмът на действие на пеницилина; същевременно обикновени алергична реакциякъм пеницилин може да не се наблюдава. При образуването на имунни комплекси лекарството се свързва с протеина носител и стимулира образуването на антитела от типа IgM. Комплексът лекарство-антитяло уврежда мембраната на червените кръвни клетки, насърчава фиксирането на комплемента върху тях, причинявайки хемолиза. Това е механизмът на действие на хинина и хинидина. Но лекарството може да индуцира образуването на истински автоантитела, като например при топлинна автоимунна G. a. Това е механизмът на действие на алфа-метилдопа (допегит). Мебедрол (мефенамин), хлордиазоксид (Елениум) също могат да бъдат причинен фактор. След спиране на лекарството всички антитела бързо изчезват.

Клинична картинаопределя се от тежестта и локализацията на хемолизата. Преобладаващите форми са леки и средно тежки по тежест. Заболяването протича остро, със смесена локализация на хемолизата. В серума се откриват антитела, които аглутинират червените кръвни клетки на пациента и здрави индивиди (в присъствието на това лекарство).

Диагнозасе основава на анамнестични данни, положителен директен тест на Coombs с моноспецифични серуми.

Лечениесе свежда главно до премахването на лекарството, което е причинило G. a. Кортикостероидите са ефективни само при хипертония, причинена от алфа-метилдопа, но трябва да се използват с повишено внимание поради риск от повишаване на кръвното налягане. При тежка анемия са показани кръвопреливания.

Изоимунни хемолитични анемииможе да се развие при новородени с несъвместимост на ABO и Rh системите на плода и майката (вижте хемолитична болест на новородени), както и като усложнение на кръвопреливания, също несъвместими с ABO, Rh системи и неговите редки разновидности. Това са посттрансфузионни хемолитични анемии (вижте Кръвопреливане). С изоимунен G. a. Антителата се откриват в серума при извършване на индиректен тест на Coombs.

Придобити мембранопатии

Пароксизмална нощна хемоглобинурия

Пароксизмална нощна хемоглобинурия (син.: Болест на Щрюбинг-Марчиафава, болест на Марчиафава-Мицели) се счита за придобита еритроцитопатия (не са идентифицирани фамилни наследствени форми на заболяването); възниква поради соматична мутация, водеща до появата на необичайна популация от червени кръвни клетки. Моноклоналният произход на тази популация от еритроцити е доказан. Хемолизата на еритроцитите се причинява само от комплемента, но се провокира от различни фактори, включително физиология (състояние на сън, при жени - менструация); появата на хемоглобинурия е свързана с промени в киселинно-алкалния баланс към ацидоза при горните състояния. Провокиращи агенти могат да бъдат интеркурентни инфекции, състояния на хиперкоагулация на кръвта, лекарства и трансфузии както на цяла (особено прясна), така и на плазмена кръв. Пароксизмалната нощна хемоглобинурия може да започне с картина на хипопластично състояние на хематопоезата; в някои случаи характерната картина на заболяването се развива 10-12 или повече години след откриването на хемопоетична хипоплазия, понякога след спленектомия.

Клинична картина. Болестта има дълъг курс. На фона на хемоглобинемия и хемосидеринурия се появяват пароксизми на хемоглобинурия, често през нощта.

Кръвен тест разкрива тежка анемия от хипохромен тип, умерено намаляване на броя на гранулоцитите и тромбоцитите. Поради продължителна хемосидеринурия („железен диабет“), железните депа в организма се изчерпват и се развива хипосидеремия. Симптомите се отбелязват хемолитична жълтеница: хипербилирубинемия (поради неконюгираната фракция), уробилинурия, жлъчна плейохромия, ретикулоцитоза. Черният дроб и далакът често не са увеличени. Костният мозък е хиперпластичен поради елементи на еритропоезата.

Усложнения. По време на хемоглобинурични кризи заболяването често се усложнява от хиперкоагулационен синдром с последваща съдова тромбоза в системата портална вена, коремна, церебрална, коронарни съдове, при жените, освен това, в съдовете на малкия таз, което е придружено. болка в областта на тромбозата. Тенденцията към съдова тромбоза е свързана с навлизането в кръвта на тромбопластични вещества от дезинтегрирани червени кръвни клетки. Тромбозата понякога се усложнява от инфаркти на различни органи; по-специално, тромбозата в системата на порталната вена води до инфаркти на далака с развитие на тромбофлебитична спленомегалия и портална хипертония. В редки случаи има преход от пароксизмална нощна хемоглобинурия към хиперпластичен, миелопролиферативен синдром - еритромиелоза или остра миелобластна левкемия.

Диагнозасе прави с помощта на специфични лабораторни тестове (тестове за киселина и захароза), както и въз основа на клин, картина на продължителна интраваскуларна хемолиза, често придружена от пароксизми на нощна хемоглобинурия. Киселинният тест или тестът на Ham се основава на определяне на чувствителността на еритроцитите към комплемента на пресен човешки серум, подкислен чрез добавяне на 0,2% разтвор на солна киселина до pH 6,5. Тестът се счита за положителен, ако повече от 5% (понякога до 50-80%) от червените кръвни клетки са хемолизирани. Тестът за захароза или тестът на Хартман-Дженкинс се основава на факта, че еритроцитите на пациентите се лизират в слаб разтвор на захароза в присъствието на комплемент. Пробата се счита за положителна, когато повече от 4% от изследваните червени кръвни клетки са лизирани.

Лечениесе свежда до поддържане на червените кръвни клетки на оптимално ниво чрез системни трансфузии на червени кръвни клетки, промити 3-5 пъти (физиол, разтвор) или червени кръвни клетки на възраст 7-10 дни (период на инактивиране на комплемента). Преливането на прясна цяла кръв и плазма е противопоказано, тъй като увеличава хемолизата. При хипосидемия са показани добавки с желязо в малки индивидуални дози. толерантни дози, в комбинация с анаболни хормони (неробол, ретаболил). При тромботични усложнения се предписва хепарин, понякога в комбинация с фибринолизин. Глюкокортикоидите (преднизолон) са противопоказани в напреднал стадий на заболяването. В хипопластичната фаза на заболяването е показан целият арсенал от лекарства, използвани за хипопластична анемия - глюкокортикоиди, андрогени, кръвопреливания и трансфузия на неизмити пресни червени кръвни клетки е приемливо. При персистиращо тромбоцитопенично кървене е показана спленектомия.

Прогнозасериозно. Смъртта може да настъпи в начална фазапоради анемична кома на фона на тромбоцитопенично кървене, в напреднал хемолитичен стадий - в резултат на съдови тромботични или септични усложнения, в редки случаи от остра левкемия.

Шпороклетъчна хемолитична анемия

Шпороклетъчна хемолитична анемия е описана от J. A. Smith et al. (1964) при пациенти с тежки форми на чернодробна цироза.

Неизвестна етиология.

Патогенезата на заболяването е свързана с излишък на холестерол и недостатъчност на фосфолипиди в мембраната на еритроцитите.

Клинична картина, лечение и прогноза при микросфероцитен G. a.

Диагнозата се основава на откриването на червени кръвни клетки с множество малки процеси в кръвта.

Хемолитична анемия, причинена от механично увреждане на червените кръвни клетки

Маршираща пароксизмална хемоглобинурия

Марширащата пароксизмална хемоглобинурия е описана за първи път от Флейшер (I. Fleischer, 1881), който я наблюдава при здрав войник, който е направил дълъг преход пеша.

Етиология и патогенеза.Хемолизата на еритроцитите се развива при физически силни млади хора поради повишено натоварване на мускулите на долните крайници по време на продължително ходене, марширане, бягане, каране на ски, както и върху мускулите на ръцете по време на техники на карате. Според Дейвидсън (R. J. L. Davidson, 1964), Мартенска хемоглобинуриявъзниква при бягане на твърда повърхност (след бягане на мека повърхност или носене на обувки с еластични стелки, хемоглобинурия не се развива при същите индивиди). Предразполагащ фактор е хипохаптоглобинемията. Механичната хемолиза се развива локално в съдовете на части от тялото, които изпитват продължителен сблъсък с твърда повърхност (крака, ръце).

Клинична картинахарактеризиращ се с лек ход на заболяването, липса на треска и се дължи на интензивността на интраваскуларната хемолиза. Възможни са тежки хемоглобинурични кризи; по-чести са умерена хемоглобинемия и хемоглобинурия и понижение на серумния хаптоглобин. Първоначалното състояние на пациентите е нормално. Morphol, не се отбелязват еритроцитни аномалии.

Диференциална диагнозас други хемоглобинурия се основава на медицинска история (връзка на заболяването с механичен фактор, а не с охлаждане или прием на лекарства) и резултатите от изследванията на червените кръвни клетки (захароза и киселина). Разграничава се от мартенска миоглобинурия (виж) чрез липсата на мускулна болка и откриването на хемоглобин в урината.

Лечениеобикновено не се изисква.

Предотвратяванее да се променят физическите условия. натоварвания: понякога е достатъчно да смените обувките с по-еластични и да промените техниката на бягане, за да премахнете напълно хемолизата на червените кръвни клетки.

Прогнозаблагоприятен.

Болест на Мошкович

Болест на Мошкович (син. микроангиопатична G. a.) е групово понятие, обозначаващо G. a. в някои патологии, състояния, причинени от увреждане на малки съдове (артериоли) в комбинация с дисеминирана интраваскуларна коагулация (виж Болест на Moshkovich).

Хемолитични анемии, които възникват по време на смяна на сърдечна клапа

При смяна на сърдечни клапи е възможно развитие на G. a., което се дължи на механична травма и разкъсване на мембраната (фрагментация) на първоначално пълните еритроцити на пациента. По-често се развива при недостатъчност на изкуствени леви сърдечни клапи поради принудително преминаване на кръв по време на камерна систола през пролуките между протезата и вентилния пръстен.

Клинична картинасе проявява чрез интензивността на интраваскуларната хемолиза, която е по-изразена, когато пациентът е активен, отколкото когато е на строг режим на легло. Кръвните тестове разкриват анемия, понякога хипохромия на еритроцитите, ретикулоцитоза, хемоглобинемия и намаляване или липса на хаптоглобин в плазмата. Характерно е наличието на морфол. признаци на фрагментация на еритроцитите (шистоцити, триъгълни и шлемовидни еритроцити). Описани са случаи с положителен директен тест на Coombs. В урината се откриват хемоглобин и хемосидерин.

Диагнозавъз основа на анамнеза, кръвни изследвания (признаци на интраваскуларна хемолиза и фрагментация на еритроцитите) и урина (наличие на хемоглобин и хемосидерин).

Лечение. При тежка персистираща анемия е показана операция с реконструкция на протезата. При леки случаи те се ограничават до многократни кръвопреливания и предписване на добавки с желязо. Кортикостероидите не са ефективни.

Токсична хемолитична анемия

Етиология. Хемолизата на червените кръвни клетки може да бъде причинена от множество химични вещества. И бактериална природа. От хим. вещества, хемолизата най-често се причинява от арсенов водород (чрез взаимодействие на арсенови съединения със сулфхидрилни групи), олово, медни соли (поради инхибиране на пируват киназата и други ензими на еритроцитите), калиеви и натриеви хлорати, по-рядко резорцинол, нитробензен, анилин. Описани са случаи на G. a. при хипербарна кислородна терапия, след ухапване от пчели или паяци.

Патогенеза. Механизмът на хемолизата може да бъде различен. Хемолизата може да възникне в резултат на остър оксидативен ефект (както при ензимопенична анемия), преодоляване на нормалните защитни механизми на еритроцитите, поради нарушение на синтеза на порфирини, появата на автоимунни фактори и др. Разрушаването на еритроцитите най-често възниква интраваскуларно. Токсичен G. a. може да се развие при инфекциозни заболявания. Механизмът на хемолизата при някои от тях е известен. Така Bartonella bacilliformis - малариен плазмодий прониква в червените кръвни клетки, които след това се елиминират от далака. Clostridium welchii произвежда алфа-токсин - лецитиназа, който взаимодейства с липидите на еритроцитната мембрана, образувайки хемолитично активен лизолецитин. При лейшманиозата хемолизата е свързана със спленомегалия. Възможни са и други механизми на хемолиза - адсорбция на бактериални полизахариди върху еритроцитите с последващо образуване на автоантитела, разрушаване от бактерии на повърхностния слой на еритроцитната мембрана с експониране на Т-антигена и полиаглутинация на еритроцитите.

Клинична картина и усложнения. Токсичен G. a. може да бъде остра и хронична. При остър токсичен Г. а. Настъпва интраваскуларна хемолиза, която се проявява с хемоглобинемия, хемоглобинурия, а в тежки случаи може да бъде придружена от симптоми на колапс и анурия. С хроничен, токсичен G. a. преобладава вътреклетъчната хемолиза, водеща до хепато- и спленомегалия, която е особено изразена при малария и висцерална лайшманиоза.

Лечениесе състои в спиране на контакта с токсичния агент и използване на подходящи антидоти, а в случай на инфекциозни заболявания, придружени от G. a., терапия на основния процес. При тежка анемия са показани заместващи трансфузии. При анурия диурезата трябва да се поддържа чрез въвеждане на течност в тялото, по-специално алкални разтвори. Количеството приложена течност не трябва да надвишава дневната диуреза.

Прогноза. В острото протичане на токсичен G.a. Възможна смърт; при своевременно откриванеи отстраняване на причината за хемолизата се наблюдава пълно възстановяване. Когато е хроничен, ходът на токсичния G. a. прогнозата също зависи от ранното идентифициране на причината за заболяването и неговото отстраняване. Хемолизата, която придружава някои инфекциозни заболявания, отшумява при лечение на инфекцията.

Обобщени данни за диференциално-диагностичните характеристики на G. a. са представени в таблицата.

ПАТОЛОГИЧНА АНАТОМИЯ

С G. a. поради повишено разрушаване на червените кръвни клетки, анемия, жълтеница (виж), хиперплазия на костния мозък (виж), увеличен далак (виж) и черен дроб (виж), хемосидероза (виж) на органи и тъкани, множество кръвоизливи и съдова тромбоза се наблюдават , огнища на екстрамедуларна хематопоеза (виж). Тези промени са изразени в различна степен в зависимост от формата на G. a. За всички форми на G. a. откриване на мастна дегенерация на миокарда, черния дроб, често некробиоза и некроза на чернодробни клетки в централните части на лобулите, възможни са циротични промени. В малките съдове и капилярите се откриват натрупвания на агрегирани, понякога хемолизирани червени кръвни клетки.

Често се наблюдават кръвоизливи в органи и тъкани, пресни и стари кръвни съсиреци в съдовете на порталната система, белите дробове, мозъка и др.

С наследствен G. a. Аутопсията разкрива обща жълтеница, понякога деформация на костите на черепа и често трофични язви по краката. Костният мозък на плоските и тръбните кости е сочен, червен, често с ръждив оттенък.

Ориз. 2. Далак с наследствена микросфероцитна хемолитична анемия. Конгестия, намаляване на фоликулите (посочени със стрелки).

Ориз. 3. Костен мозък на плоски кости при наследствена хемолитична анемия. Тежка хиперплазия на ядрени форми на червената серия; X 600.

Ориз. 4. Зона на екстрамедуларна хематопоеза в съседната мастна тъкан на надбъбречната жлеза при наследствена хемолитична анемия, стрелките показват непроменена надбъбречна тъкан; X 200.

Ориз. 5. Далак при автоимунна хемолитична анемия. Фокално натрупване на ретикуларни клетки (посочени със стрелки) в червената пулпа, полета от хемолизирани еритроцити на далака; X 600.

Слезката е значително увеличена (до 3,5 kg), капсулата е удебелена, има фиброзни сраствания с околните тъкани, повърхността на разреза е кафяво-червена, чести инфаркти, фокални разраствания на съединителната тъкан с отлагане на продукти от разпада на хемоглобина (т. -наречени склеро-пигментни възли). Може да има увеличение на черния дроб, лимфните възли, признаци на екстрамедуларна хемопоеза в органи и тъкани под формата на тъмночервени възли (цв. Фиг. 4). Има описание на масивни екстрамозъчни разраствания на хематопоетична тъкан в тъканта по дължината на гръднигръбначен стълб, които външно са подобни на туморни образувания. Жлъчният мехур и каналите съдържат гъста тъмна жлъчка, често пигментни камъни. Когато гистол, изследването на костния мозък разкрива неговото изобилие, сред клетките преобладават клетките на червения ред - еритробласти и нормобласти, броят на миелоцитите често се увеличава (tsvetn. Фиг. 3). Има резорбция на костна тъкан с фокално разрушаване на кортикалния костен слой. В далака, черния дроб, костния мозък, лимфните възли постоянно се наблюдава еритрофагия, но по-слабо изразена, отколкото при придобита автоимунна G. a. В органите и тъканите се откриват явления на хемосидерозата, често едновременно с продуктите на разпадане на хемоглобина без желязо. Gistol, картина с микросфероцитна G. a .: фоликулите на далака са намалени, червената пулпа е рязко конгестирана (цв. Фиг. 2), венозните синуси в зоните на конгестия изглеждат като тесни процепи. Има много хемолизирани и разпадащи се червени кръвни клетки. Ендотелът на синусите винаги е рязко хиперпластичен. В червената пулпа има натрупвания на незрели червени кръвни клетки, сегментирани левкоцити и лимфоцити. Склеротичните промени са изразени в различна степен.

При автоимунни G. a. далакът обикновено е увеличен, но по-малко, отколкото при наследствена G. a.: теглото му рядко надвишава 1 kg. Микроскопското изследване разкрива намаляване на фоликулите, изобилие на пулпата, хиперплазия на ендотела на синусите, признаци на хемолиза на еритроцитите и изразена еритрофагия. Отличителна чертаавтоимунно G. a. е наличието в далака на значителна фокална (tsvetn. Фиг. 5) или дифузна хиперплазия на ретикуларни клетки с появата на гигантски форми [Rappaport, Crosby (H. Rappaport, W. H. Crosby), 1957; Л. А. Данилова, 1960; Дейси (J. V. Dacie), 1962 г.; Пирофски (B. Pirofsky), 1969]. Тези клетки проявяват висока ензимна активност, тяхната значителна пролиферация съответства на интензивността на имунния процес при пациентите. Често се наблюдава хемосидероза на органи. Червените кръвни клетки и хемоглобинови отливки понякога се виждат в лумените на бъбречните тубули. В костния мозък се установява хиперплазия на нормо- и еритробласти; Често има дистрофични промени в клетките и могат да се развият области на хипоплазия. Описани са ограничени образувания на зрели лимфоцити в костния мозък [Андре, Дюамел (R. Andre, G. Duhamel) и др., 1968]. В симптоматичната форма на автоимунна Г. а., развиваща се при левкемия, се откриват и описаният по-горе морфол и признаци на повишено разрушаване на кръвта (A.K. Ageev, 1964).

При пароксизмална нощна хемоглобинурия при аутопсия се забелязват признаци на анемия, често жълтеница, множество малки кръвоизливи в кожата, серозни и лигавични мембрани. Характеризира се с увеличаване на размера и теглото на бъбреците, разширяване на кората, която има кафяво-червен цвят. Широко разпространена тромбоза често се открива в системата на порталната вена, в мозъка и неговите мембрани. В резултат на това в някои случаи се откриват огнища на омекване на мозъчното вещество, инфаркти в различни органи и некроза на стената на тънките черва. За разлика от G. a. с предимно вътреклетъчна хемолиза, няма изразено увеличение на далака. Последното се отбелязва само с развитието на усложнения (тромбоза на далачната вена и нейните интраорганни клонове, инфаркти). Черният дроб е леко увеличен. Костният мозък на плоските и тръбестите кости е сочен, тъмночервен на цвят и може да съдържа сухи светлорозови или жълтеникави участъци. Когато гистол, изследването на бъбреците постоянно разкрива масивни отлагания на хемосидерин в епитела на тубулите, по-често в техните проксимални части. В лумените на тубулите може да има натрупвания на свободен хемоглобин и хемолизирани червени кръвни клетки. Описани са дистрофични промени в епитела и фиброза на бъбречната строма. Отлагането на хемосидерин в други вътрешни органи се наблюдава само когато на пациентите се предписват големи количества кръвопреливания. Има мастна дегенерация на черния дроб, често некроза в централните части на лобулите, особено при тромбоза на интрахепаталните вени. В костния мозък, наред с хиперплазията на червените ядрени клетки, могат да се открият зони на разрушаване с различни размери, представени от едематозна строма и мастни клетки. Характеризира се с наличие на хеморагични полета, разширяване на лумена на синусите, натрупване на хемолизирани еритроцити в тях и еритрофагия. Възможно е да се увеличи броят на плазмените и мастни клетки. Броят на гранулоцитите в костния мозък е намален. Сред мегакариоцитите често се наблюдават дегенеративни форми. Морфолът и промените, съпътстващи нарушенията на кръвообращението, се откриват и в други органи и тъкани. Във вени с различни размери, наред със свежи кръвни съсиреци, се откриват и организирани такива с васкуларизиращи явления.

Таблица. Диференциално-диагностична характеристика на хемолитичните анемии

Диференциална диагностична характеристика на хемолитична анемия (класификация и последователност според Yu. I. Lorie)

Форми на хемолитична анемия	Основният механизъм за развитие на хемолиза	Клинична картина	Усложнения	Лабораторни данни
НАСЛЕДСТВЕНА (ВРОДЕНА) ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ
Мембранопатия на червените кръвни клетки
Микросфероцитна хемолитична анемия	Липсата на фосфолипиди и холестерол в мембраната на еритроцитите. Продължителността на живота на червените кръвни клетки се съкращава.			Умерена анемия. Микросфероцитоза на еритроцитите, тяхната осмотична резистентност е рязко намалена. Директният тест на Coombs е отрицателен, хемосидеринът липсва в урината. Съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата е нормално	Спленектомия
Овалоцитна хемолитична анемия	Патология на еритроцитната мембрана с неизвестна природа. Червените кръвни клетки се хемолизират в далака	Жълтеница, черният дроб е постоянно увеличен, далакът рядко се увеличава	Хемолитични и апластични кризи; пигментирани жлъчни камъни	Овалоцитоза на повечето червени кръвни клетки. Другите лабораторни показатели са същите като при акантоцитната хемолитична анемия	Спленектомия
Акантоцитна хемолитична анемия	Мембраната на еритроцитите е с повишено съдържание на сфингомиелин и намалено съдържание на фосфатидилхолин. Липса на беталипопротеини в плазмата. Червените кръвни клетки се хемолизират в кръвоносните съдове, черния дроб, далака	Жълтеница, далакът е постоянно увеличен, черният дроб рядко се увеличава	Ретинит пигментоза, атактична невропатия, стеаторея	Акантоцитоза на еритроцитите: еритроцитният диск има 5-10 дълги тесни издатини. Осмотичната устойчивост на еритроцитите не е нарушена; съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата е нормално, хемосидеринът липсва в урината, директният тест на Кумбс е отрицателен	Не е разработен
Ензимопеничен (ензимопеничен)
Хемолитична анемия, свързана с дефицит на ензими от пентозофосфатния цикъл	Дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, 6-фосфат глюконат дехидрогеназа.		Хемолитични и апластични кризи; пигментирани жлъчни камъни		Средства за детоксикация, кръвопреливане.
Хемолитична анемия, свързана с дефицит на гликолитични ензими	Дефицит на пируват киназа, триозофосфат изомераза, 2,3-дифосфоглицерат мутаза и др. Червените кръвни клетки се хемолизират в далака	Жълтеницата се проявява по време на хемолитична криза. Анемията е по-изразена в острата форма, отколкото в хроничната. Далакът и черният дроб понякога са увеличени	Хемолитични и апластични кризи; пигментирани жлъчни камъни	Понякога се открива макроцитоза; осмотичната резистентност на еритроцитите е намалена, по време на кризи съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата се увеличава, в урината може да се появи хемосидерин
Хемолитична анемия, свързана с дефицит на ензими от глутатионовия цикъл	Дефицит на синтетаза, редуктаза, пероксидаза. Продължителността на живота на червените кръвни клетки се съкращава. Червените кръвни клетки се хемолизират в далака	Жълтеницата се проявява по време на хемолитична криза. Анемията е по-изразена в острата форма, отколкото в хроничната. Далакът и черният дроб понякога са увеличени	Хемолитични и апластични кризи; пигментирани жлъчни камъни	Понякога се открива макроцитоза; осмотичната резистентност на еритроцитите е намалена, по време на кризи съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата се увеличава, в урината може да се появи хемосидерин	Средства за детоксикация, кръвопреливане, спленектомия за хронична форма.
Хемолитична анемия, свързана с дефицит на ензими, участващи в използването на АТФ	Дефицит на аденозин трифосфатаза, аденилат киназа, рибофосфат-пирофосфат киназа. Продължителността на живота на червените кръвни клетки се съкращава. Червените кръвни клетки се хемолизират в далака	Жълтеницата се проявява по време на хемолитична криза. Анемията е по-изразена в острата форма, отколкото в хроничната. Далакът и черният дроб понякога са увеличени	Хемолитични и апластични кризи; пигментирани жлъчни камъни	Понякога се открива макроцитоза; осмотичната резистентност на еритроцитите е намалена, по време на кризи съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата се увеличава, в урината може да се появи хемосидерин
Хемолитична анемия, свързана с дефицит на ензими, участващи в синтеза на порфирини	Дефицит на ензими, участващи в синтеза на порфирини. Продължителността на живота на червените кръвни клетки се съкращава. Червените кръвни клетки се хемолизират в далака	Жълтеницата се проявява по време на хемолитична криза. Анемията е по-изразена при хронични заболявания. Далакът и черният дроб понякога са увеличени	Хемолитични и апластични кризи; пигментирани жлъчни камъни	Понякога се открива макроцитоза; осмотичната резистентност на еритроцитите е намалена, по време на кризи съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата се увеличава, в урината може да се появи хемосидерин	Средства за детоксикация, кръвопреливане, спленектомия.
Хемоглобинопатии
Качествени хемоглобинопатии	Нарушаване на структурата на глобиновите вериги с нарушение на последователността на аминокиселините и образуването на анормални хемоглобини. Червените кръвни клетки се хемолизират в далака и черния дроб	Устойчива жълтеница, променливо уголемяване на черния дроб и далака	Тромботични кризи; остеомиелит; хрон, язви на краката; органна хемосидероз	Сърповидни еритроцити при наличие на хемоглобин S, с други хемоглобинозни еритроцити без особености; осмотичната устойчивост на еритроцитите е намалена. Директният тест на Coombs е отрицателен; в урината няма хемосидерин, съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата е нормално	Кръвопреливане, приложение на дефероксамин за хемосидерозата, антикоагулантна терапия за развитие на тромбоза.
Таласемия	Нарушен синтез на 0-вериги на глобин с образуването на хемоглобин F или A2 или алфа вериги с образуването на хемоглобин H или Bart. Червените кръвни клетки се хемолизират в черния дроб и далака	Различни степени на постоянна жълтеница, далакът е увеличен, а понякога и черният дроб; при тежки формикостна деформация	Хемосидероза на органи, възможно развитие на тромбоза	Анемия в различна степен, червени кръвни клетки с форма на мишена, намалена осмотична резистентност на червените кръвни клетки, повишен хемоглобин F, A2, H или Bart. Директният тест на Coombse е отрицателен	Кръвопреливане, при хемосидероза - приложение на дефероксамин.
ПРИДОБИТА ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ
Имунохемолитични анемии
Автоимунни хемолитични анемии
Хемолитични анемии, причинени от топли антитела	Повишена фагоцитоза на червените кръвни клетки главно в далака	Постоянна бледност и жълтеница, далакът е постоянно увеличен, черният дроб е увеличен при 1/3 от пациентите	Образуване на жлъчни камъни; тромбоза	Рязка анизоцитоза на еритроцитите, намаляване на тяхната осмотична резистентност, директен тест на Кумбс е положителен	Преднизон в доза най-малко 1 mg на 1 kg телесно тегло на ден; спленектомия
Хемолитична анемия, причинена от студени антитела	Аглутинация и ускорена смърт на червените кръвни клетки.	Умерена бледност и жълтеница, увеличението на черния дроб и далака не е постоянно	Нарушен кръвен поток в малките съдове	Понякога има лека сфероцитоза, осмотичната резистентност на еритроцитите е нормална, при охлаждане, появата на хемосидерин в урината и повишаване на съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата	Имуносупресори (левкеран)
Хемолитична анемия, причинена от бифазни хемолизини (пароксизмална студова хемоглобинурия)	Наличие на двуфазни хемолизини на Donath-Landsteiner в кръвта. Червените кръвни клетки се хемолизират в съдовото легло	Общо състояниетежки, симптоми на задух, треска. Появата на жълтеница, анемия, хемоглобинурия. Далакът и черният дроб са умерено увеличени, леко болезнени	Бъбречна недостатъчност, анурия	Тежка нормохромна анемия, базофилна точка на червените кръвни клетки, ретикулоцитоза, неутрофилия, хипербилирубинемия, повишен свободен хемоглобин в плазмата	Противошокови мерки, кръвопреливане, прилагане на полиглюкин, диуретици
Лекарствено индуцирани имунохемолитични анемии	Образуване на антитела срещу комплекса лекарство-еритроцит; понякога индукция на антиеритроцитни антитела. Червените кръвни клетки се хемолизират в съдовото легло и далака	Бледност и жълтеница с различна интензивност, черният дроб и далакът не са увеличени	Хемолитична	Морфологията на еритроцитите е незабележима, тяхната осмотична резистентност е нормална; по време на кризата и след нея се наблюдава появата на хемосидерин в урината и повишаване на съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата.	Спешно отнемане на лекарството, което е причинило хемолиза; при тежка анемия - кръвопреливане
Изоимунни хемолитични анемии
Хемолитична болест на новороденото	Изоимунизация на майката с фетални еритроцитни антигени по системите Rh, ABO и др. Червените кръвни клетки се хемолизират главно в черния дроб и далака, частично в съдовото легло	Устойчива жълтеница, черният дроб и далакът рядко се увеличават	Билирубин енцефалопатия; подуване	Често се открива автоаглутинация на еритроцитите, осмотичната резистентност на еритроцитите е нормална, директният тест на Кумбс е отрицателен, индиректният тест е положителен	Обменни кръвопреливания.
Посттрансфузионна хемолитична анемия	Изоимунизация на реципиента с еритроцитни антигени на донора (или плода) с унищожаване на трансфузирани еритроцити, по-рядко унищожаване на еритроцити от естествени антитела (опасен универсален донор).	По време на хемолиза, изразена бледност и жълтеница, черният дроб и далакът не са увеличени	Хемоглобинурична нефроза; остра бъбречна недостатъчност	Морфологията на кръвта е без особености, осмотичната резистентност на еритроцитите е нормална; индиректен тест на Кумбс е положителен, директен тест е отрицателен, по време на криза появата на хемосидерин в урината и повишаване на съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата	Обменни кръвопреливания, лечение на остра бъбречна недостатъчност.
Придобити мембранопатии
Пароксизмална нощна хемоглобинурия	В мембраната на еритроцитите има дефицит на ненаситени мастни киселини, което повишава чувствителността на еритроцитите към комплемента, което допринася за тяхното разрушаване. Червените кръвни клетки се хемолизират в съдовото легло	Силна бледност и умерена жълтеница, черният дроб и далакът обикновено не са увеличени. Когато се появи тромбоза, болка от различни локализации	Хемолитични и апластични кризи, съдова тромбоза	Тежка анемия, намален брой левкоцити и тромбоцити; осмотичната устойчивост на еритроцитите е намалена. Съдържанието на хемоглобин в плазмата постоянно се повишава, в урината се открива хемосидерин; Тестовете за шунка и захароза са положителни, директният тест на Кумбс е отрицателен, индиректният може да е положителен	Трансфузия на измити червени кръвни клетки; прилагане на анаболни хормони, с развитието на тромбоза - антикоагулантна терапия. Ако е показано, спленектомия
Шпороклетъчна хемолитична анемия	В еритроцитната мембрана се повишава холестерол-фосфолипидният индекс; съдържанието на литохолева киселина в плазмата се повишава; способността на червените кръвни клетки да филтрират е намалена. Червените кръвни клетки се хемолизират в далака	Жълтеница, черният дроб е рядко увеличен, далакът е постоянно увеличен	Хемолитични и апластични кризи; пигментирани жлъчни камъни	На повърхността на червените кръвни клетки има множество малки израстъци, подобни на шипове. Другите лабораторни показатели са същите като при акантоцитната хемолитична анемия	Спленектомия
Хемолитична анемия, свързана с механично увреждане на червените кръвни клетки
Маршираща хемоглобинурия	Причините, предизвикващи повишено разрушаване на червените кръвни клетки, не са установени. Не е установено увреждане на мембраната на еритроцитите. Може би патологията се дължи на необичайното подреждане на съдовете на краката. Червените кръвни клетки се хемолизират в съдовото легло	Появата на черна урина, болка и дискомфорт в долната част на гърба, слабост в краката след ходене или бягане. Понякога лека жълтеница и бледност. Черният дроб и далакът не са увеличени	Хемолитична	Морфологията на кръвта не се променя, анемията е рядка; осмотичната резистентност на еритроцитите е нормална; след ходене се повишава съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата, в урината се появява хемосидерин; прав и косвени проби Coombs отрицателен	Обикновено не се изисква лечение. Превантивните мерки играят важна роля
Болест на Мошкович (син. микроангиопатична хемолитична анемия)	Производство на комплекс антиген-антитяло, когато вируси, микроби или ваксини навлизат в кръвта; дисеминирана вътресъдова коагулация, механично разрушаване на червени кръвни клетки от фибринови нишки. Червените кръвни клетки се хемолизират в съдовото легло	Развива се на фона на основното заболяване: колагеноза, остър гломерулонефрит, дисеминирана карциноматоза, тромботична тромбоцитопенична пурпура. Тежка бледност и умерена жълтеница; с развитието на интраваскуларен коагулационен кръвоизлив различни локализации; черният дроб и далакът обикновено не са увеличени	Хемолитични кризи; симптоми на дисеминирана вътресъдова коагулация (тромбоза и кръвоизлив с различна локализация и интензивност); хронична, бъбречна недостатъчност	Глобуларни червени кръвни клетки и шистоцити, тежка анемия. Съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата се повишава, в урината се открива хемосидерин; директните и индиректните тестове на Coombs са отрицателни. Намалено съдържание на фактори I, II, VII, VIII и X	Лечение на основното заболяване; тромболитична терапия; кръвопреливане.
Хемолитична анемия по време на смяна на сърдечна клапа	Механично разрушаване на червените кръвни клетки или разкъсване на мембраната им. Червените кръвни клетки се хемолизират в съдовото легло	Умерена бледност и жълтеница, ръбовете се засилват при активно движение на пациента; черният дроб и далакът не са увеличени	Не е описано	Морфологията на кръвта не е променена, умерена анемия, осмотичната резистентност на еритроцитите е нормална; директните и индиректните тестове на Coombs са отрицателни. Съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата се повишава, в урината се появява хемосидерин	В тежки случаи, операция за реконструкция на клапа; кръвопреливане
Токсична хемолитична анемия
Токсична хемолитична анемия с различна етиология	Механизмът на хемолизата е различен. Червените кръвни клетки се хемолизират главно в съдовото легло	Бледност и жълтеница са изразени по време на криза, черният дроб и далакът не са увеличени	Не е описано	Морфологията на кръвта не е променена, анемията е изразена по време на криза; осмотичната резистентност на еритроцитите е нормална; по време на криза съдържанието на свободен хемоглобин в плазмата се повишава, в урината се появява хемосидерин; директните и индиректните тестове на Coombs са отрицателни	Избягване на контакт с токсичен агент. Кръвопреливане

Библиография:Гроздов Д. М. и Па-ц и около п и М. Д. Хирургия на заболяванията на кръвоносната система, М., 1962, библиогр.; Dosse J. Имунохематология, прев. от френски, М., 1959; D y g и N V. P. Автоимунни заболявания на кръвоносната система, L., 1964, библиогр.; ИделсънЛ. I., Didkovskiy N.A. и Ermil-ch e N около G.V. Хемолитични анемии, М., 1975, библиогр.; Касирски И. А. и Алексеев Г. А. Клинична хематология, М., 1970; Лори Ю. I. Класификация на хемолитичните анемии, Проблеми, хематол. и преливане. кръв, том 7, JVe 9, p. 3, 1962; Бурман К. Е., Дод В. Е. а. L o u-tit J. F. Хемолитичен иктер (ахолурична жълтеница), Lancet, v. 1, стр. 812, 1946; Brain M. C. Червените кръвни клетки и хемолитичната анемия, в книгата: Recent advanc. хема-тол., изд. от A. Goldberg a. М. Г. Мозък, стр. 146, Edinburgh - L., 1971, библиогр.; BrainM. G., Dacie J. V. a. H o u r i-h a n e D. O. Микроангиопатична хемолитична анемия, Brit. J. Haemat., y. 8 стр. 358, 1962; Ghauffard A. L'ictfcre h6moly-tique congenital de 1'adulte, Rev. g£n. Clin. Тер., т. 26, стр. 199, 1912; Dac i e J. Y. Хемолитичните анемии, част 1-4, L., 1962-1967; Гербал А. е. а. Нова имунологична класификация на хемолитичните анемии с авто-антикорпуси, Nouv. Rev. frang, H&nat., t. 7, стр. 401, 1967; H a r r i s J. W. Изследвания върху механизма на лекарствено индуцирана хемолитична анемия, J. Lab. клин. мед., в. 44, стр. 809, 1954; Hennemann H. H. Erworbene hamo-lytische Anamien, Lpz., 1957, Bibliogr.; Libanskt J. Storungen der Erythropoese medikamentosen Ursprungs, в книгата: Fortschr. Hamatol., hrsg. v. E. Perlick u. a., Bd 1, S. 125, Lpz., 1970, Bibliogr.; Williams W. J. a. о. Хематология, Ню Йорк, 1972 г.

Патологична анатомия- Ageev A.K. Морфологични характеристики на автоимунни хемолитични анемии, развиващи се при левкемия, Арх. патол., т. 26, № 1, с. 71, 1964; Данилова Л. А. Патологични промени в далака при хемолитична анемия, Проблеми, хематол. и преливане, кръв, т. 5, № 7, с. 19, 1960; aka, Патологични особености на вродени и придобити форми на хронична хемолитична анемия, Арх. патол., т. 27, № I, с. 3, 1965; A n d r 6 R. e. а. Anomies h6molytiques auto-immunes avec nodules lymphoides de la moelle osseuse, Sem. хоп Париж, стр. 2517, 1968; С o линия n G. u. а. Tumorartige intrathorakale extramedullare Hamatopoese bei hamoly-tischer Anamie, Acta hemat. (Базел), г. 43, стр. 111, 1970; ЛеонардиП. а. RuolA. Бъбречна хемосидероза при хемолитични анемии, диагностика чрез иглена биопсия, Кръв, т. 16, стр. 1029, 1960; M o t u 1 s ky A. G., G r o s b y W. H. a. Rappaport H. Наследствена несфероцитна хемолитична болест, ibid., v. 9, стр. 749, 1954; Neumark E. Постмортални прояви при хемолитична анемия, Sang, p. 161, 1950; Pirofsky B. Автоимунизация и автоимунни хемолитични анемии, Балтимор, 1969; Рап доклад H. a. Crosby W. H. Автоимунна хемолитична анемия, Морфологични наблюдения и клинико-патологични корелации, Amer. J* Path., v. 33, стр. 429, 1957 г.

Ю. И. Лори; Г. А. Алексеев (хемоглобинурия), М. П. Хохлова (пат. ан.), Съставител на таблицата Ю. И. Лори.