Кои артерии доставят кръв към сърдечния мускул. Характеристики на анатомията на коронарните артерии

При ембрионите в ранен стадий на развитие стените на сърцето се образуват от хлабаво подредени мускулни влакна, които доставят кръв от камерите, подобно на порестия субендокард при възрастни жаби. Докато ембрионът расте, стените на сърцето се удебеляват, мускулните слоеве са по-компактни. Интрамуралните коронарни артерии, капиляри и вени се образуват от интрамускулни синусоиди за снабдяване на метаболитно активния миокард със субстрати. Синусоидите образуват връзки с коронарния синус. Малко след това, около 44-ия ден от бременността, екстрамуралните съдове започват да се развиват от основата на аортата, изпъквайки към върха на сърцето. Те развиват проникващи клонове, които навлизат в миокарда и се свързват с примитивната система от синусоиди. Същите рудименти са положени в основата на белодробната артерия.

Допълнителни коронарни артерии

Тези коронарни артерии са типични клонове коронарни артерии, излизащи от независима уста от синусите на Валсалва, следователно само тяхната уста е допълнителна. Най-честата патология на дясната коронарна артерия. Описано е наличието на 2 до 5 допълнителни отвора в десния коронарен синус. Първият му клон - артерията на конуса - при 50% от пациентите се отклонява под формата на независима артерия от десния синус на Валсалва. В този случай тя се нарича дясна допълнителна коронарна артерия.

1% здрави хораи по-често с бикуспидна аортна клапа, предната низходяща артерия и циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия се отклоняват като независими устия от левия синус. Предната низходяща артерия може да се отклони от независима уста от десния синус. Първият клон на проникващата коронарна артерия може да се отклони от левия коронарен синус чрез отделна уста.

Нито един от тези варианти на анатомията на коронарната артерия няма клинични последствия и не е включен в списъка на аномалиите на коронарната артерия.

Стеноза и атрезия на устието на коронарната артерия

Това рядко вродена аномалиячесто засяга лявата коронарна артерия. Може да е резултат от:

вътрематочно възпаление;

фибромускулна дисплазия;

вродена малформация.

Отсъствието на екстрамуралната част на коронарната артерия се наблюдава по-често при белодробна атрезия с интактна интервентрикуларна преграда и при аортна атрезия. Налягането в малките и рязко хипертрофирани дясна или лява камера надвишава налягането в аортата. Коронарното кръвообращение се осъществява чрез разширени синусоиди, които имат връзка с коронарните артерии. El-Said et al описват атрезия на лявата коронарна артерия при 14-годишно момче, което се оплаква от сърдечна болка, умора при упражнения и синкоп. Той слушаше систоличен шумна върха, ЕКГ периодично записва камерни екстрасистоли, с велоергометрия, се отбелязва изместване на ST сегмента под изолинията с 3 mm. Коронарографията показва ретроградно запълване на лявата коронарна артерия чрез колатерали. Авторите извършиха аорто коронарен артериален байпасизползвайки v. saphena. сходство клинични симптомии ЕКГ данните при такива пациенти с ендокардна фиброеластоза са причината за диагнозата изолирана фиброеластоза или анормален произход на лявата коронарна артерия от белодробен ствол. Molander описва историята на 19-годишно момче, което от 4-годишна възраст е наблюдавано за недостатъчност митрална клапа. Катетеризацията не хвърли светлина върху етиологията на заболяването. Пациентът почина внезапно. Аутопсията установи стар и скорошен миокарден инфаркт и тежка стеноза на лявата коронарна артерия.

Тангенциален произход на коронарните артерии от аортата

Обикновено коронарните артерии се отклоняват от аортата под прав ъгъл. Witat et al анализираха 22 внезапни смъртни случая на възрастни. При 10 от тях дясната коронарна артерия и при 3 двете коронарни артерии се отклоняват от аортата по тангента, под ъгъл по-малък от 450 между коронарната артерия и стената на аортата. Устието на засегнатата артерия беше под формата на празнина, а при 9 души устието беше частично покрито от изпъкнал ръб като клапа. Други съобщения за исхемия или смърт от интрамурален произход на коронарните артерии предполагат, че тази аномалия не е необичайна. Описани са внезапни смъртни случаи при възрастни, но се съобщава, че 5-месечно бебе е починало от тази причина.

Ако тази аномалия бъде открита по време на ехокардиография или коронарография, е необходимо да се вземе хирургична интервенция.

Анормален път на коронарната артерия между аортата и белодробната артерия

Една от коронарните артерии може да преминава между аортата и белодробния ствол с нормален произход от различни синуси. Неестественият път на артерията се среща и в различни варианти на произхода на коронарните артерии:

единствената коронарна артерия, произлизаща от десния аортен синус и лявата главна коронарна артерия или предна низходяща артерия, минаваща между главни артерии;

единствената коронарна артерия, простираща се от левия синус на аортата и дясната коронарна артерия, преминаваща между главните артерии.

Когато устията на двете коронарни артерии са в един и същи синус, устието на анормалната артерия може да има прорезна форма.

Артерията, минаваща между аортата и белодробния ствол, може да бъде засегната от миокарда, особено по време на физическо натоварване, и да причини внезапна смърт. Пациентите често са безсимптомни, докато настъпи припадък. честота и естествен потоканормално разположение на коронарните артерии между главни съдовене е проучено. Всички пациенти с ангинозна болка и припадъципоказана е коронарна ангиография и, ако се открие тази патология, хирургична интервенция.

Ако има два устия в един и същи синус, операцията включва разширяване и ремоделиране на анормалния устий, за да се елиминира компресията между главните артерии. В този случай шунтирането може да е неефективно поради конкуриращ се кръвен поток от аортата и намален кръвен поток през анастомозата, последвано от тромбоза. Въпреки това, ако има само една коронарна артерия и преминаването на лявата главна или дясната коронарна артерия между големите съдове, елиминирането на обструкцията чрез реимплантиране или ремоделиране на отвора може да не е възможно, така че байпасът става единственият избор.

Оперативна техника

След изучаване на анатомията и стартиране на кардиопулмонален байпас, аортата се щипва, сърцето се отпуска и аортата се отваря чрез напречен разрез. Отворът на аномалната коронарна артерия е тесен и подобен на цепка. Тъй като отворът може да се намира в непосредствена близост до комисурата, той трябва да бъде отделен от стената на аортата. Отворът се разрязва по дългата ос на коронарната артерия и се изрязва част от общата стена между аортата и артерията. Артерията е анастомозирана към аортата с пролен 7/0 или 8/0. Комисурата на аортната клапа се зашива на място с дистанционни елементи. Аортният разрез се зашива, скобата се отстранява от аортата след отстраняване на въздуха от сърдечните кухини. Операцията се извършва по стандартния начин.

Анормален произход на лявата коронарна артерия и нейните клонове от десния синус на Валсалва

Сред всички аномалии на коронарните артерии най-често срещаното е отклонението на лявата циркумфлексна коронарна артерия от дясната коронарна артерия. Циркумфлексната артерия преминава зад аортата и достига нормалната си зона на кръвоснабдяване. Тази аномалия не го прави клинично значение, но може да се притисне с двойни протези на митрална и аортна клапи. Тази артерия се характеризира с висока вероятност да бъде засегната от атеросклеротични плаки.

Значително по-рядко сред аномалиите на коронарните артерии е отклонението на лявата главна коронарна артерия от десния синус на Валсалва. Има 4 варианта за преминаване на тази артерия:

зад аортата;

пред отделителния тракт на дясната камера;

в дебелината на интервентрикуларната преграда под коничната част на дясната камера;

между аортата и изходния тракт на дясната камера.

С изключение на двата описани случая, първите три пътя не са придружени от внезапна смърт или преждевременна миокардна исхемия. Преминаването на коронарна артерия между две главни артерии често води до внезапна смърт в детска възраст и при възрастни по време или непосредствено след тежко физическо натоварване, тъй като при тези условия повишаването на налягането в аортата и белодробната артерия увеличава компресията на лявата коронарна артерия нагоре до неговото запушване. Предшестващи признаци са световъртеж и болка в сърцето по време на физическо натоварване. При аутопсията в повечето случаи се установява цепковидно отверстие на лявата главна коронарна артерия, изхождането му от аортата под остър ъгъл и прирастването му към стената на аортата с около 1,5 cm.

При някои пациенти предната низходяща коронарна артерия произлиза от десния коронарен синус на Valsalva или от дясната главна коронарна артерия. Тази аномалия е рядка при липса на вродено сърдечно заболяване, но често се наблюдава при тетралогията на Fallot. Артерията обикновено преминава по предната повърхност на изходния тракт на дясната камера или в дебелината на интервентрикуларната преграда и рядко между аортата и изходния тракт на дясната камера. Понякога близо до устата обща артерияразположена е атероматозна плака, така че по-голямата част от сърцето е в състояние на исхемия, както при стеноза на главната лява коронарна артерия.

Произход на дясната коронарна артерия или нейните клонове от левия синус на Валсалва

Отклонението на дясната главна коронарна артерия от левия синус на Валсалва представлява 30% от всички аномалии на коронарните артерии. Артерията следва между аортата и изходния тракт на дясната камера, след това преминава в атриовентрикуларната бразда и се разклонява нормално. Тази опция се счита за относително доброкачествена, но има много съобщения за миокардна исхемия, инфаркт и внезапна смърт. IN клинична картинапреобладават болка в сърцето, аритмия в покой или по време на физическо натоварване. По време на патологоанатомични изследвания дясната коронарна артерия често се отклонява под ъгъл спрямо аортата, а устата има прорезна форма.

Аномалии на коронарните съдове, свързани с ИБС

При различни сърдечни дефекти понякога се появява определен набор от аномалии на коронарните артерии. По-долу е кратко описание натази патология.

Тетралогия на Фало

Около 40% от пациентите имат необичайно дълга, голяма конусна артерия, която доставя значителна маса на миокарда. В 4-5% от случаите предният интервентрикуларен клон се отклонява от дясната коронарна артерия и пресича изходния тракт на дясната камера. Понякога има единична коронарна артерия, произлизаща от десния или левия синус. Големите му клонове могат да пресичат предната повърхност на дясната камера или да преминават зад аортата извън изходния тракт на камерата. Възможни са и други, редки опции за разклоняване. Главната лява коронарна артерия понякога преминава пред белодробната артерия.

Ако голяма артерия пресича изходния тракт на дясната камера, възстановяването на дефекта става по-трудно. За да предотвратят пресичането на артерията и инфаркта в областта на нейното кръвоснабдяване, хирурзите използват различни техники:

успоредно на хода на артерията разрез на дясната камера;

разрези над и под артерията;

създаване на тунел под артерията;

заобикаляйки стеснената зона с външен тръбопровод.

Използването на тези методи не гарантира създаването на свободен изход към белодробната артерия. При малки деца неблагоприятната анатомия на коронарните артерии може да повлияе на избора на палиативна хирургия.

Анормално преминаване на коронарните артерии може да се подозира чрез ехокардиография и ангиография на корена на аортата. Въпреки че хирургът вижда коронарните артерии по време на операцията, важно е да се установи точна диагнозапреди интервенцията, за да се елиминира факторът на изненадата и предварително да се планира адекватна операция. Освен това, ако пациентът има епикардни сраствания от предишна операция или ако артерията преминава през миокарда, тя не може да се види по време на операцията, така че може да бъде сериозно прекъсната. В тази връзка, при всички пациенти, които преди това са претърпели интраперикардни интервенции, си струва да се извърши ангиография на корена на аортата. В практиката има епизоди на пресичане на значима коронарна артерия, което изисква шунтиране на вътрешната мамарна артерия.

Пълен TMA

При този дефект взаимната ориентация на аортата и главната белодробна артерия се различава от нормата, аортните синуси също са разположени необичайно. Левият синус, обърнат към белодробната артерия, се нарича предстоящ ляв синус, дори ако е преден, а десният синус се нарича предстоящ десен синус, дори ако е заден.

Коронарните артерии излизат предимно от съседните синуси. В 60% от случаите те излизат от собствените си синуси и се разклоняват нормално, когато аортата е разположена отпред и малко вдясно от белодробната артерия. Но тъй като аортата е разположена отпред, лявата главна и циркумфлексна артерия преминават пред изходния тракт на дясната камера.

При 60% от пациентите дясната коронарна артерия произлиза от задния синус, при 20% дясната коронарна артерия произлиза от задния синус с едновременно независимо начало на предния низходящ клон от левия синус. Други анатомични варианти са по-рядко срещани. В 8% от случаите се наблюдава единична коронарна артерия, която тръгва от десния съседен синус и след това следва отзад към белодробния ствол или се отклонява от левия съседен синус и отива отпред към изходния тракт на дясната камера. В 5% от случаите и двете главни артерии произхождат от един и същ съседен синус, обикновено отдясно, и едната или двете артерии преминават интрамурално, създавайки впечатлението, че произлизат от различни синуси. Възможно е да има и други редки варианти.

Възможностите за коронарна артерия влияят върху планирането и провеждането на операцията артериален превключвател, тъй като може да е трудно да се преместят устията на коронарните артерии в неоаортата без напрежение. За решаването на тези проблеми са разработени различни техники за тунелиране на коронарните артерии.

Коригиран TMA

Аортата е разположена отпред и отляво на белодробния ствол и двете главни коронарни артерии произхождат от съседните синуси. Предният синус обикновено не е коронарен. Поради особеностите на анатомията има объркване по въпроса за именуването на коронарните артерии, които не произхождат от техните синуси. Някои автори описват коронарните съдове като десни или леви, в зависимост от синусите, от които изхождат. Други описват артериите според територията, която захранват. Тази терминология се използва тук.

Лявата коронарна артерия захранва анатомично лявата камера, но се отклонява от десния съседен синус. Преминава пред белодробната артерия и се разделя на левия преден низходящ и циркумфлексен клон. Последният преминава пред дясното предсърдно ухо в атриовентрикуларния жлеб.

Дясната коронарна артерия доставя кръв към дясната камера. Изхожда от левия sinus accumbens и преминава в атриовентрикуларния сулкус пред лявото предсърдно ухо, продължавайки като задната десцендентна артерия. Най-често срещаният вариант е единична коронарна артерия, произлизаща от десния синус sinus accumbens.

Двойна входна лява камера

При този дефект няма истинска междукамерна преграда и типична интервентрикуларна бразда. Клоните на коронарните артерии, които минават по ръбовете на рудиментарната изходна камера, са ограничителните, а не предните низходящи артерии, които обикновено захранват предната част на междукамерната преграда.

Когато изходната камера е разположена отпред и отдясно, относителната позиция на аортата и белодробния ствол е същата като при пълно транспониране. Дясната коронарна артерия излиза от десния съседен синус на аортата и преминава в дясната атриовентрикуларна бразда. Лявата главна коронарна артерия започва от левия съседен синус и следва в левия атриовентрикуларен сулкус като циркумфлексна артерия. От лявата и дясната коронарни артерии се отклоняват съответно лявата и дясната ограничителна артерия.

Когато изходната камера е разположена отпред и отляво, ориентацията големи съдовесъщото като при коригирано транспониране. Дясната и лявата главни коронарни артерии произлизат от техните собствени съседни синуси, а предната низходяща коронарна артерия може да произлиза от лявата или дясната коронарна артерия или може да има две разграничаващи артерии, които ограничават рудиментарната изходна камера. При всяка от тези опции може да има няколко големи диагонални артериални клона, които вървят успоредно на ограничаващите клонове и пресичат изходния тракт на дясната камера, което затруднява фиксирането на изкуствения междукамерен септум.

Дясна камера с два изхода

При повечето форми на тази група аномалии коронарните артерии обикновено произхождат нормално, с изключение на това, че поради въртенето по посока на часовниковата стрелка на аортните синуси, дясната коронарна артерия възниква отпред, а лявата коронарна артерия възниква отзад. Когато аортата е разположена отпред и вдясно, анатомията на коронарните артерии е същата като при пълна транспозиция, т.е. дясната коронарна артерия излиза от десния съседен синус. В 15% от случаите може да има една коронарна артерия, която започва отпред или отзад. Понякога лявата предна низходяща артерия възниква от дясната коронарна артерия и пресича изходния тракт на дясната камера, както в тетралогията на Fallot. Когато аортата е разположена отляво, дясната коронарна артерия тече вдясно от предния синус на аортата отпред към белодробната артерия, докато достигне атриовентрикуларния сулкус.

общ truncus arteriosus

Дясната и лявата коронарни артерии излизат нормално от техните синуси. Ако вентилът има повече от три платна, обичайното описание трябва да бъде изоставено. Най-постоянно е напускането на лявата главна коронарна артерия от задния синус. От хирургическа гледна точка са важни опции като необичайно високо и близко разположение на отворите или един отвор. Големите диагонални клонове на дясната коронарна артерия могат да пресичат предната повърхност на дясната камера и да захранват интервентрикуларната преграда и дори част от свободната стена на лявата камера. Пресичането на тези артерии може да доведе до тежко увреждане на миокарда, сърдечна недостатъчност и смърт.

единична коронарна артерия

Единствената коронарна артерия е описана за първи път от Tebesi през 1716 г., последвана от Hyrtl през 1841 г. Като изолиран дефект тази аномалия е изключително рядка - 1 случай на 2000-7000 от всички извършени коронарографии, малко по-често сред мъжете. Смит предложи следната класификация на тази аномалия:

Единствената коронарна артерия, която е вариант на нормалната лява или дясна коронарна артерия.

Единствената коронарна артерия, от която тръгват нормалните лява и дясна артерия.

Единствената коронарна артерия с циркумфлексно местоположение, което се различава от нормалното си местоположение.

Багажникът на една коронарна артерия или главният й клон може да бъде разположен зад аортата, между нея и белодробния ствол или да премине пред ствола на белодробната артерия. В последния случай аномалията е особено опасна, особено при тетралогията на Fallot или други дефекти, придружени от стесняване на изходния тракт на дясната камера, което изисква пластична хирургия. Аномалиите на дясната коронарна артерия са по-чести от тези на лявата. Изолиран дефект под формата на единична коронарна артерия понякога може да причини внезапна смърт, исхемия или миокарден инфаркт, особено когато лявата или дясната артерия се отклонява от общ багажникили съвместно преминават между аортата и ствола на белодробната артерия.

Единична коронарна артерия може да присъства с бикуспидна аортна клапа или да бъде свързана със сложни сърдечни дефекти. Среща се най-често при тетралогия на Fallot, тетралогия на Fallot с белодробна атрезия, TMA, дясна камера с два изхода, лява камера с два изхода, truncus arteriosus, единична/обща камера, ASD с белодробна стеноза, хетеротаксия.

Доста често се открива единична коронарна артерия при пациенти с тетралогия на Fallot. Среща се при 5% от децата с ТМА; в този случай артерията се отклонява от задния синус и се разделя на две нормални коронарни артерии: дясната и лявата.

Най-благоприятната аномалия на коронарните артерии е произходът на двете артерии от отделна или обща уста от един синус на Валсалва. Отбелязва се също нормален произход на една коронарна артерия от аортата с клон на лявата коронарна артерия. Пълна липсаедна от коронарните артерии е изключително рядка аномалия. В този случай съществуващата коронарна артерия независимо осигурява коронарна циркулация. В литературата има много съобщения за случаи на една коронарна артерия, обикновено свързана с друга вродена патологияна сърцето, както и случаи на единична коронарна артерия с нормална морфология на сърцето.

Интрамурално преминаване на коронарната артерия

В някои случаи началният участък на лявата коронарна артерия, простиращ се от десния аортен синус, се намира в дебелината на стената на аортата. При хистологично изследванесъдовете имат една средна черупка, тя е обща за аортата и коронарната артерия. Този анатомичен вариант на местоположението на коронарната артерия понякога е причина за внезапна смърт. Когато се разширява по време на систола, богатата на влакна възходяща аорта причинява компресия на интрамуралния сегмент на лявата коронарна артерия, което води до миокардна исхемия. Лечението на този синдром се състои в хирургична пластика на коронарната артерия с изолирането на този сегмент от стената на аортата или в налагането на шънт за байпас на интрамуралния сегмент.

Интрамуралното разположение на коронарната артерия при дете с ТМА изисква по-сложни хирургична техникапо време на анатомичната корекция на този дефект.

"Артерии за гмуркане"

Големите епикардни коронарни артерии обикновено преминават по повърхността и само крайните им клонове проникват в дебелината на миокарда. При 50% от хората коронарните артерии на някои места потъват в дебелината на миокарда и след това отново се появяват на повърхността му. В тези случаи се образува мускулен мост над голяма коронарна артерия. По-често "стенопис" е левият преден низходящ клон в проксималната му половина. Тази аномалия се среща както при бебета, така и при възрастни хора. На възраст до 20 години дължината на потопената част е средно 14 mm, в по-напреднала възраст - 20-30 mm. В около 75% от случаите предната низходяща коронарна артерия преминава в интервентрикуларната бразда и може да бъде покрита от няколко повърхностни моста от мускулни влакна; в 25% предната интервентрикуларна артерия се отклонява към дясната камера и преминава дълбоко в интервентрикуларната преграда, където се пресича от мускулен сноп, излизащ от върха на дясната камера.

Повечето мускулни мостове нямат функционална стойностособено ако са повърхностни. Описани са обаче случаи, когато по време на натоварване потопената част на коронарната артерия се стеснява, което причинява остра коронарна недостатъчност и внезапна смърт, включително при пациенти след миотомия.

По време на коронарографията се вижда, че част от коронарната артерия е стеснена в систола, но е добре проходима в диастола. При наличие на болка е показано внимателно освобождаване на коронарната артерия от мускулния тунел. Операцията е показана, ако има обективни данни за исхемия на електрокардиограмата и повишено производство на лактат в регионалната вена. Исхемията обикновено възниква, когато има дълъг, дебел мускулен мост, който запушва артерията и се отпуска необичайно бавно, така че диастолното пълнене на дисталната коронарна артерия е нарушено. След извършване на щателна миотомия синдром на болкаи признаците на исхемия изчезват.

При деца "гмуркането" на коронарните артерии е рядко и само в случаите на камерна хипертрофия, особено при хипертрофична кардиомиопатия.

Аневризма на коронарната артерия

За първи път е описан през 1812 г. Принадлежи към изключително редки аномалии. Само една на всеки пет аневризми на коронарните артерии е вродена. Придобита аневризма може да възникне при деца поради болест на Кавазаки, предишен ендокардит, нодуларна коронарна болест, а при възрастни - в резултат на развитие на атеросклероза, сифилитични лезии на коронарните артерии или на фона на вродена фистула на коронарната артерия. Аневризма на коронарна артерия може да се образува и в резултат на миокарден инфаркт. вродена аневризмавъзниква поради нарушение на структурата на мезотелиума на съда или дефицит на нормални протеинови влакна на съединителната тъкан. Както дясната, така и лявата коронарна артерия могат да бъдат подложени на аневризмално разширение, в много редки случаи могат да бъдат засегнати и двете артерии, а още по-рядко се диагностицират множество аневризми на коронарните артерии. Описан е комбиниран дефект под формата на ТМА с аневризма на коронарните артерии. Всички видове аневризми на коронарните артерии могат или да бъдат безсимптомни, докато не се разкъсат, или да доведат до развитие на исхемия или инфаркт на миокарда. Описани са случаи на тромбоза на аневризма на коронарната артерия.

хирургия

Показания за операция са признаци на миокардна исхемия или случайно откриване на аневризма големи размери. Операцията се състои в резекция на аневризмата и налагане на аорто-коронарен байпас или лигиране на аневризмата в нейните начални и крайни участъци с налагане на аорто-коронарен байпас под аневризмата. Показания за хирургична интервенция могат да възникнат както при вродени, така и при придобити аневризми на коронарната артерия. Рядко се налага аневризма, дължаща се на болест на Кавазаки хирургична интервенция, освен в случаите на заплаха от руптура на аневризма или тромбоза.

Сърцето е мускулен орган, който осигурява кръвообращението в тялото на принципа на помпата. Сърцето е снабдено с автономна инервация, която определя неволната, ритмична работа на мускулния слой на органа - миокарда. В допълнение към нервните структури сърцето има и собствена система за кръвоснабдяване.

Повечето от нас знаят, че човешката сърдечно-съдова система се състои от два основни кръга на кръвообращението: голям и малък. Специалистите по кардиология обаче разглеждат съдовата система, която захранва тъканите на сърцето, като трети или коронарен кръг на кръвообращението.

Ако разгледаме триизмерен модел на сърцето със съдовете, които го захранват, можем да видим, че мрежа от артерии и вени обгражда сърцето като венец или корона. Оттук и името на тази кръвоносна система - коронарна или венечен кръг.

Коронарният кръг на хемоциркулацията се състои от съдове, чиято структура не се различава съществено от другите съдове на тялото. Съдовете, които пренасят наситена с кислород кръв към миокарда, се наричат ​​коронарни артерии. Съдове, които осигуряват изтичане на деоксигенирани, т.е. венозна кръвса коронарните вени. Около 10% от цялата кръв, преминаваща през аортата, навлиза в коронарните съдове. Анатомията на съдовете на коронарния кръг на хемоциркулацията е различна за всеки човек и е индивидуална.

Схематично коронарното кръвообращение може да се изрази по следния начин:аорта - коронарни артерии - артериоли - капиляри - венули - коронарни вени - дясно предсърдие.

Разгледайте схемата на хемоциркулацията в коронарния кръг на етапи.

артериите

Коронарните артерии се разклоняват от така наречените синуси на Валсалва. Това е разширената част на корена на аортата точно над клапата.

Синусите се наричат ​​според артериите, излизащи от тях, т.е. десния синус поражда дясна артерия, левият синус води до лявата артерия.Дясната минава покрай коронарната бразда отдясно, след което се простира назад и до върха на сърцето. По клоните, простиращи се от тази магистрала, кръвта се втурва в дебелината на миокарда на дясната камера, измива тъканите на задната част на лявата камера и значителна част от сърдечната преграда.

Лявата коронарна артерия, напускаща аортата, е разделена на 2, а понякога и на 3 или 4 съда. Един от тях - възходящ, минава по жлеба, който разделя вентрикулите, отпред. Многократни малки съдове, простиращи се от този клон, осигуряват притока на кръв към предните стени на двете вентрикули. Друг съд, спускащ се надолу, минава по коронарната бразда отляво. Тази магистрала пренася обогатена кръв към тъканите на атриума и вентрикула вляво.

Освен това артерията обикаля сърцето отляво и се втурва към върха му, където образува анастомоза - сливането на дясната сърдечна артерия и низходящия клон на левия. По хода на низходящата предна артерия се разклоняват по-малки съдове, осигуряващи кръв към предната област на миокарда на лявата и дясната камера.

4% от населението има трета коронарна артерия. Още по-рядък случай е, когато човек има само една сърдечна артерия.

Обратна връзка от нашия читател - Алина Мезенцева

Наскоро прочетох статия, в която се говори за натуралния крем "Пчелен Спас Кестен" за лечение на разширени вени и почистване на кръвоносните съдове от кръвни съсиреци. С помощта на този крем можете ЗАВИНАГИ да излекувате ВАРИКОЗАТА, да премахнете болката, да подобрите кръвообращението, да повишите тонуса на вените, бързо да възстановите стените на кръвоносните съдове, да почистите и възстановите разширените вени у дома.

Не бях свикнал да вярвам на никаква информация, но реших да проверя и поръчах един пакет. Забелязах промените след седмица: болката изчезна, краката спряха да "бръмчат" и да се подуват, а след 2 седмици венозните конуси започнаха да намаляват. Опитайте и вие, и ако някой се интересува, тогава по-долу има линк към статията.

Също така понякога има удвояване на сърдечните артериални стволове. В този случай, вместо един truncus arteriosusдва паралелни съда преминават към сърцето.

Коронарните артерии се характеризират с частична автономност, изразяваща се в това, че те са в състояние самостоятелно да поддържат необходимото ниво на кръвния поток в миокарда. Тази функционална особеност на коронарните артерии е изключително важна, т.к. Сърцето е орган, който работи постоянно, непрекъснато. Ето защо нарушението на състоянието на сърдечните артерии (атеросклероза, стеноза) може да доведе до фатални последици.

Виена

"Изхарчени", т.е. наситена с въглероден диоксид и други продукти на тъканния метаболизъм, кръвта от тъканите на сърцето се оттича в коронарните вени.

Голямата коронарна вена започва от върха на сърцето, минава по предната (вентрална) интервентрикуларна бразда, завива наляво по коронарната бразда, бърза назад и се влива в коронарния синус.

Това е венозна структура с размер около 3 cm, разположена в задната (дорзалната) част на сърцето в коронарната бразда, има изход в кухината на дясното предсърдие, устието не надвишава 12 mm в диаметър. Структурата се счита за част от голяма вена.

Среден коронарна венаизлиза на върха на сърцето, до голяма вена, но върви по дорзалната интервентрикуларна бразда. Средната вена също се влива в коронарния синус.

За лечение на ВАРИКОЗА и почистване на кръвоносните съдове от кръвни съсиреци препоръчва Елена Малишева нов методНа базата на крем от разширени вени. Съдържа 8 полезни лечебни растения, които са изключително ефективни при лечение на ВАРИКОЗА. В този случай само естествени съставки, без химия и хормони!

Малката коронарна вена се намира в жлеба, разделящ дясната камера и атриума един от друг, обикновено преминава в средната вена, а понякога директно в коронарния синус.

Косата сърдечна вена събира кръв от задна областмиокард на лявото предсърдие. Чрез задната вена венозната кръв тече от тъканите на задната стена на лявата камера. Това са малки съдове, които също се вливат в коронарния синус.

Има и предни и малки сърдечни вени, които имат независими изходив кухината на дясното предсърдие. Предните вени извършват изтичането на венозна кръв от дебелината на мускулния слой на дясната камера. Малките вени изтичат кръвта от интракавитарните тъкани на сърцето.

Скорост на кръвния поток

Както бе споменато по-горе, коронарните съдове имат индивидуални анатомични характеристики за всеки човек. Границите на нормата са доста широки, ако не говорим за сериозни аномалии на структурата, когато жизнената дейност на сърцето страда до голяма степен.

В кардиологията има такова нещо като доминиране на кръвния поток, индикатор, който определя кои артерии отделят задната низходяща (или интервентрикуларна) артерия.

Ако захранването на задния интервентрикуларен клон се дължи на дясната и един от клоните на лявата артерия, те говорят за кодоминиране - 20% от населението е типично. В този случай се случва еднообразно храненемиокарда. Най-често срещаният десен тип доминиране е присъщ на 70% от населението.

При този вариант дорзалната низходяща артерия произлиза от дясната коронарна артерия. Само 10% от населението има ляв тип доминиране на кръвния поток. В този случай задната низходяща артерия се разклонява от един от клоновете на лявата коронарна артерия. При доминиране на кръвния поток отдясно и отляво се получава неравномерно кръвоснабдяване на сърдечния мускул.

Интензивността на сърдечния кръвен поток е нестабилна.И така, в покой скоростта на кръвния поток е 60-70 mg / min на 100 g миокард. При натоварване скоростта се увеличава с 4 - 5 пъти и зависи от общо състояниесърдечен мускул, степента на неговата издръжливост, честотата на сърдечните контракции, характеристиките на функционирането на нервната система на даден човек, аортното налягане.

Интересното е, че по време на систолното свиване на миокарда движението на кръвта в сърцето практически спира. Това е следствие от мощна компресия на всички съдове мускулен слойсърца. При диастолично отпускане на миокарда кръвният поток в съдовете се възобновява.

Сърцето е уникален орган. Уникалността му се състои в почти пълната автономност на работата му. И така, сърцето има не само индивидуална системахемоциркулация, но и собствени нервни структури, които задават ритъма на съкращенията му. Ето защо е необходимо да се създадат условия за поддържане на здравето на всички системи, които осигуряват пълното функциониране на този важен орган.

ВСЕ ОЩЕ ЛИ МИСЛИШ, ЧЕ Е НЕВЪЗМОЖНО ДА СЕ ОТЪРВЕШ ОТ ВАРИКОЗАТА!?

Опитвали ли сте някога да се отървете от ВАРИКОЗАТА? Съдейки по факта, че четете тази статия, победата не беше на ваша страна. И разбира се, знаете от първа ръка какво е:

• чувство на тежест в краката, изтръпване ...
• подуване на краката, по-лошо вечер, подути вени...
• подутини по вените на ръцете и краката...

Сега отговорете на въпроса: подхожда ли ви? Могат ли да се понасят ВСИЧКИ ТЕЗИ СИМПТОМИ? И колко усилия, пари и време сте "изтекли" вече за неефективно лечение? В края на краищата рано или късно СИТУАЦИЯТА ЩЕ СЕ ВЪЗНОВИ и единственият изходЩе има само операция!

Точно така – време е да започнем да слагаме край на този проблем! Съгласен ли си? Ето защо решихме да публикуваме ексклузивно интервю с ръководителя на Института по флебология към Министерството на здравеопазването на Руската федерация - В. М. Семенов, в което той разкри тайната на метода за пени за лечение на разширени вени и пълно възстановяване на кръвта съдове. Прочетете интервюто...

Прочети:

Широкото използване на селективна коронарна ангиография и хирургични интервенции на коронарните артерии на сърцето през последните години направи възможно изследването на анатомичните особености коронарна циркулацияжив човек, за разработване на функционална анатомия на артериите на сърцето във връзка с реваскуларизационни операции при пациенти с коронарна болест на сърцето.

Интервенциите върху коронарните артерии за диагностични и терапевтични цели поставят повишени изисквания към изследването на съдовете на различни нивакато се вземат предвид техните варианти, аномалии в развитието, калибър, ъгли на отклонение, възможни странични връзки, както и техните проекции и взаимоотношения с околните образувания.

Когато организираме тези данни, ние Специално вниманиечерпи информация от хирургическата анатомия на коронарните артерии, базирана на принципа на топографската анатомия във връзка с оперативния план с разделянето на коронарните артерии на сърцето на сегменти.

Дясната и лявата коронарни артерии са условно разделени съответно на три и седем сегмента (фиг. 51).

В дясната коронарна артерия се разграничават три сегмента: I - сегмент на артерията от устата до изхода на клона - артерията на острия ръб на сърцето (дължина от 2 до 3,5 cm); II - участък на артерията от клона на острия ръб на сърцето до изхвърлянето на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия (дължина 2,2-3,8 cm); III - заден интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия.

Първоначалният участък на лявата коронарна артерия от устата до мястото на разделяне на главните клонове се обозначава като сегмент I (дължина от 0,7 до 1,8 cm). Първите 4 cm от предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия са разделени

Ориз. 51. Сегментно деление на коронарната артерия

сърдечни артерии:

А- дясна коронарна артерия; б- лява коронарна артерия

на два сегмента по 2 см - II и III сегменти. Дисталната част на предния интервентрикуларен клон беше сегмент IV. Циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия до точката на произход на клона на тъпия ръб на сърцето е V сегмент (дължина 1,8-2,6 cm). Дисталният участък на циркумфлексния клон на лявата коронарна артерия е по-често представен от артерията на тъпия ръб на сърцето - сегмент VI. И накрая, диагоналният клон на лявата коронарна артерия е VII сегмент.

Използването на сегментно разделение на коронарните артерии, както показва нашият опит, е препоръчително при сравнително изследване на хирургичната анатомия на коронарната циркулация според селективна коронарна ангиография и хирургични интервенции, за да се определи локализацията и разпространението на патологичния процес в артериите на сърцето, има практическа стойностпри избора на метод за хирургична интервенция в случай на коронарна болест на сърцето.

Ориз. 52. Десен тип коронарна циркулация. Добре развита задна част интервентрикуларни клонове

Началото на коронарните артерии . Синусите на аортата, от които тръгват коронарните артерии, Джеймс (1961) предлага да нарече десния и левия коронарен синус. Отворите на коронарните артерии са разположени в луковицата на възходящата аорта на нивото на свободните ръбове на аортните полулунни клапи или 2-3 cm над или под тях (V. V. Kovanov и T. I. Anikina, 1974).

Топографията на участъците на коронарните артерии, както отбелязва A. S. Zolotukhin (1974), е различна и зависи от структурата на сърцето и гръден кош. Според М. А. Тихомиров (1899), отворите на коронарните артерии в аортните синуси могат да бъдат разположени под свободния ръб на клапите "ненормално ниско", така че полулунните клапи, притиснати към стената на аортата, затварят отворите, или на нивото на свободния ръб на клапите или над тях, по стената на възходящата аорта.

Нивото на местоположението на устията е от практическо значение. С високо местоположение по време на систола на лявата камера, отворът е

под удара на поток от кръв, без да бъде покрит от ръба на полулунната клапа. Според А. В. Смолянников и Т. А. Наддачина (1964) това може да е една от причините за развитието на коронарна склероза.

Дясната коронарна артерия при повечето пациенти има основен тип разделение и играе важна ролявъв васкуларизацията на сърцето, особено задната му диафрагмална повърхност. При 25% от пациентите в кръвоснабдяването на миокарда разкрихме преобладаването на дясната коронарна артерия (фиг. 52). N. A. Javakhshivili и M. G. Komakhidze (1963) описват началото на дясната коронарна артерия в областта на предния десен синус на аортата, което показва, че рядко се наблюдава голямо изхвърляне. Артерията навлиза в коронарната бразда, разположена зад основата на белодробната артерия и под ушната мида на дясното предсърдие. Участъкът от артерията от аортата до острия ръб на сърцето (сегмент I на артерията) е в съседство със стената на сърцето и е изцяло покрит от субепикардна мазнина. Диаметърът на сегмент I на дясната коронарна артерия варира от 2,1 до 7 mm. По ствола на артерията на предната повърхност на сърцето в коронарната бразда се образуват епикардни гънки, изпълнени с мастна тъкан. Обилно развит мастна тъканотбелязва се по протежение на артерията от острия край на сърцето. Атеросклеротично променения ствол на артерията по тази дължина се палпира добре под формата на шнур. Откриването и изолирането на сегмент I на дясната коронарна артерия на предната повърхност на сърцето обикновено не е трудно.

Първият клон на дясната коронарна артерия - артерията на артериалния конус или мастната артерия - тръгва директно в началото на коронарната бразда, продължавайки надолу вдясно при артериалния конус, давайки клонове към конуса и стената на белодробния ствол. При 25,6% от пациентите наблюдавахме общото му начало с дясната коронарна артерия, устието му беше разположено в устието на дясната коронарна артерия. При 18,9% от пациентите устието на конусната артерия е разположено до устието на коронарната артерия, разположена зад последната. В тези случаи съдът произхожда директно от възходящата аорта и е само малко по-малък по размер от ствола на дясната коронарна артерия.

Мускулните клонове се отклоняват от I сегмента на дясната коронарна артерия към дясната камера на сърцето. Съдовете в количество от 2-3 са разположени по-близо до епикарда в съединителнотъканни съединители върху слоя мастна тъкан, покриващ епикарда.

Другият най-важен и постоянен клон на дясната коронарна артерия е дясната маргинална артерия (клон на острия ръб на сърцето). Артерията на острия ръб на сърцето, постоянен клон на дясната коронарна артерия, се отклонява в областта на острия ръб на сърцето и се спуска по страничната повърхност на сърцето до неговия връх. Той кръвоснабдява предно-страничната стена на дясната камера, а понякога и диафрагмената й част. При някои пациенти диаметърът на лумена на артерията е около 3 mm, но по-често е 1 mm или по-малко.

Продължавайки по протежение на коронарната бразда, дясната коронарна артерия обикаля острия ръб на сърцето, преминава към задната диафрагмална повърхност на сърцето и завършва вляво от задната интервентрикуларна бразда, като не достига тъпия ръб на сърцето (в 64 % от пациентите).

Крайният клон на дясната коронарна артерия - задният интервентрикуларен клон (III сегмент) - се намира в задната интервентрикуларна бразда, спускайки се по нея до върха на сърцето. В. В. Кованов и Т. И. Аникина (1974) разграничават три варианта на разпространението му: 1) в горната част на едноименната бразда; 2) през цялата тази бразда до върха на сърцето; 3) задният интервентрикуларен клон навлиза в предната повърхност на сърцето. По наши данни само при 14% от пациентите е достигнал

връх на сърцето, анастомозиращ с предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия.

От задния интервентрикуларен клон в интервентрикуларната преграда под прав ъгъл се отклоняват от 4 до 6 клона, доставящи кръв към проводящата система на сърцето.

При десен тип коронарно кръвоснабдяване на диафрагмалната повърхност на сърцето, 2-3 мускулни клона се простират от дясната коронарна артерия, вървейки успоредно на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия.

За достъп до II и III сегменти на дясната коронарна артерия е необходимо сърцето да се повдигне нагоре и да се отведе наляво. II сегмент на артерията е разположен повърхностно в коронарната бразда; лесно и бързо може да се намери и избере. Задният интервентрикуларен клон (III сегмент) е разположен дълбоко в интервентрикуларния жлеб и е покрит от субепикардна мазнина. При извършване на операции на II сегмент на дясната коронарна артерия трябва да се помни, че стената на дясната камера на това място е много тънка. Следователно трябва да се работи внимателно, за да се избегне перфорация.

Лявата коронарна артерия, участваща в кръвоснабдяването на по-голямата част от лявата камера, интервентрикуларната преграда, както и предната повърхност на дясната камера, доминира в кръвоснабдяването на сърцето при 20,8% от пациентите. Започвайки от левия синус на Валсалва, той преминава от възходящата аорта наляво и надолу по коронарната бразда на сърцето. Първоначалният участък на лявата коронарна артерия (I сегмент) преди бифуркацията има дължина най-малко 8 mm и не повече от 18 mm. Изолирането на основния ствол на лявата коронарна артерия е трудно, тъй като е скрито от корена на белодробната артерия.

Късият ствол на лявата коронарна артерия с диаметър от 3,5 до 7,5 mm завива наляво между белодробната артерия и основата на лявото предсърдие на сърцето и се разделя на предни интервентрикуларни и циркумфлексни клонове. (II, III, IV сегменти на лявата коронарна артерия) се намира в предната интервентрикуларна бразда на сърцето, по която отива до върха на сърцето. Може да завърши на върха на сърцето, но обикновено (според нашите наблюдения при 80% от пациентите) продължава върху диафрагмалната повърхност на сърцето, където се среща с крайните клонове на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия. и участва в васкуларизацията на диафрагмалната повърхност на сърцето. Диаметърът на сегмент II на артерията варира от 2 до 4,5 mm.

Трябва да се отбележи, че значителна част от предния интервентрикуларен клон (сегменти II и III) лежи дълбоко, покрита от субепикардни мастни и мускулни мостове. Изолирането на артерията на това място изисква голямо внимание поради опасността от евентуално увреждане на нейните мускулни и най-вече септални клонове, водещи до интервентрикуларната преграда. Дисталната част на артерията (IV сегмент) обикновено е разположена повърхностно, ясно видима отдолу тънък слойсубепи-сърдечна тъкан и лесно се разпределя.

От II сегмент на лявата коронарна артерия, от 2 до 4 септални клона се простират дълбоко в миокарда, които участват в васкуларизацията на интервентрикуларната преграда на сърцето.

В целия преден интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия 4-8 мускулни клона се отклоняват към миокарда на лявата и дясната камера. Клоните към дясната камера са с по-малък калибър, отколкото към лявата, въпреки че са със същия размер като мускулните клонове от дясната коронарна артерия. Много Повече ▼клоните се отклоняват към предната странична стена на лявата камера. Във функционално отношение особено важни са диагоналните клонове (има 2 от тях, понякога 3), простиращи се от II и III сегменти на лявата коронарна артерия.

При търсене и изолиране на предния интервентрикуларен клон важен ориентир е голямата вена на сърцето, която се намира в предната интервентрикуларна бразда вдясно от артерията и лесно се открива под тънък слой на епикарда.

Циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия (V-VI сегменти) се отклонява под прав ъгъл към главния ствол на лявата коронарна артерия, разположена в лявата коронарна бразда, под лявото предсърдие на сърцето. Неговият постоянен клон - клонът на тъпия ръб на сърцето - се спуска на значително разстояние в левия ръб на сърцето, малко назад и при 47,2% от пациентите достига върха на сърцето.

След като клоните се разклонят към тъпия ръб на сърцето и задната повърхност на лявата камера, циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия при 20% от пациентите продължава по коронарната бразда или по задната стена на лявото предсърдие в форма на тънък ствол и достига до вливането на долната задна вена.

Лесно се открива V сегмент на артерията, който се намира в мастната мембрана под ухото на лявото предсърдие и е покрит от голяма вена на сърцето. Последният понякога трябва да бъде пресечен, за да се получи достъп до ствола на артерията.

Дисталният участък на циркумфлексния клон (VI сегмент) обикновено се намира на задната повърхност на сърцето и, ако е необходимо хирургическа интервенция върху него, сърцето се повдига и прибира наляво, като едновременно с това се прибира лявото ухо на сърцето.

Диагоналният клон на лявата коронарна артерия (VII сегмент) върви по предната повърхност на лявата камера надолу и надясно, след което се потапя в миокарда. Диаметърът на началната му част е от 1 до 3 мм. С диаметър по-малък от 1 mm съдът е слабо изразен и по-често се счита за един от мускулните клонове на предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия.

Анатомия на коронарните артерии

коронарни артерии

От анатомична гледна точка системата на коронарната артерия е разделена на две части - дясна и лява. От хирургична гледна точка коронарната артерия е разделена на четири части: лява главна коронарна артерия (ствол), лява предна низходяща артерия или преден интервентрикуларен клон (LAD) и нейните клонове, лява циркумфлексна коронарна артерия (OC) и нейните клонове , дясната коронарна артерия (RCA) ) и нейните клонове.

Големите коронарни артерии образуват артериален пръстен и обикалят сърцето. Лявата циркумфлексна и дясна коронарна артерия участват в образуването на артериалния пръстен, преминаващ през атриовентрикуларния сулкус. Образуването на артериалната бримка на сърцето включва предната низходяща артерия от системата на лявата коронарна артерия и задната низходяща артерия от системата на дясната коронарна артерия или от системата на лявата коронарна артерия - от левия циркумфлекс артерия с ляв доминиращ тип кръвоснабдяване. Артериалният пръстен и бримката са функционално устройство за развитие на колатералното кръвообращение на сърцето.

Дясна коронарна артерия

Дясната коронарна артерия (дясна коронарна артерия) се отклонява от десния синус на Валсалва и преминава в коронарния (атриовентрикуларен) жлеб. В 50% от случаите, непосредствено на мястото на произход, той отделя първия клон - клона на артериалния конус (конусна артерия, конус клон, CB), който захранва инфундибулума на дясната камера. Вторият му клон е артерията на синоатриалния възел (S-A възлова артерия, SNA). тръгвайки от дясната коронарна артерия назад под прав ъгъл в пролуката между аортата и стената на дясното предсърдие и след това по стената му до синоатриалния възел. Като клон на дясната коронарна артерия тази артерия се среща в 59% от случаите. В 38% от случаите артерията на синоатриалния възел е клон на лявата циркумфлексна артерия. И в 3% от случаите има кръвоснабдяване на сино-атриалния възел от две артерии (както отдясно, така и от циркумфлекса). В предната част на коронарната бразда, в областта на острия ръб на сърцето, десният маргинален клон се отклонява от дясната коронарна артерия (остра маргинална артерия, остър маргинален клон, AMB), по-често от едно до три, което в повечето случаи достига до върха на сърцето. След това артерията се обръща назад, ляга навътре обратнокоронална бразда и достига до "кръста" на сърцето (пресечната точка на задната интервентрикуларна и атриовентрикуларна бразда на сърцето).

При така наречения правилен тип кръвоснабдяване на сърцето, наблюдаван при 90% от хората, дясната коронарна артерия отделя задната низходяща артерия (PDA), която минава по протежение на задната интервентрикуларна бразда на различно разстояние, давайки клонове на преградата (анастомозираща с подобни клонове от предната низходяща артерия, като последната обикновено е по-дълга от първата), дясната камера и клоните към лявата камера. След началото на задната низходяща артерия (PDA), RCA продължава отвъд кръста на сърцето като десния заден атриовентрикуларен клон по протежение на дисталната част на левия атриовентрикуларен сулкус, завършващ в един или повече задностранични клонове (задностранични клонове), захранващи диафрагмалната повърхност на лявата камера.. На задната повърхност на сърцето, непосредствено под бифуркацията, в точката на прехода на дясната коронарна артерия в задната интервентрикуларна бразда, от нея произлиза артериален клон, който, пробивайки интервентрикуларната преграда, отива към атриовентрикуларния възел - артерия на атриовентрикуларния възел (артерия на атриовентрикуларния възел, AVN).

Лява коронарна артерия

Лявата коронарна артерия (лява коронарна артерия) започва от лявата задна повърхност на аортния луковица и излиза на лява странакоронарна бразда. Основният му ствол (лява главна коронарна артерия, LMCA) обикновено е къс (0-10 mm, диаметър варира от 3 до 6 mm) и е разделен на предна интервентрикуларна (лява предна низходяща артерия, LAD) и обвивка (лява циркумфлексна артерия, LCx ) клонове . В 30-37% от случаите тук тръгва третият клон - междинната артерия (ramus intermedius, RI), която пресича наклонено стената на лявата камера. LAD и OB образуват ъгъл между тях, който варира от 30 до 180°.

Преден интервентрикуларен клон

Предният интервентрикуларен клон се намира в предната интервентрикуларна бразда и отива към върха, отделяйки предните вентрикуларни клонове (диагонал, диагонална артерия, D) и предната преграда (септален клон)) по пътя. В 90% от случаите се определят едно до три диагонални клона. Септалните клонове се отклоняват от предната интервентрикуларна артерия под ъгъл от приблизително 90 градуса, перфорират интервентрикуларната преграда, захранвайки я. Предният интервентрикуларен клон понякога навлиза в дебелината на миокарда и отново лежи в жлеба и често достига върха на сърцето по него, където при около 78% от хората се обръща обратно към диафрагмалната повърхност на сърцето и на кратко разстояние (10-15 mm) се издига нагоре по задната интервентрикуларна бразда. В такива случаи тя образува заден възходящ клон. Тук често анастомозира с крайните клонове на задната интервентрикуларна артерия, клон на дясната коронарна артерия.

циркумфлексна артерия

Анатомия на коронарните артерии.

Професор, д-р мед. Науки Ю.П. Островски

На този моментИма много варианти на класификации на коронарните артерии, приети в различни страни и центрове на света. Но според нас има определени терминологични различия между тях, което създава трудности при интерпретацията на данните от коронарографията от специалисти от различни профили.

Анализирахме литературата за анатомията и класификацията на коронарните артерии. Данни литературни източницив сравнение с техните собствени. Разработена е работна класификация на коронарните артерии в съответствие с възприетата в англоезичната литература номенклатура.

коронарни артерии

От анатомична гледна точка системата на коронарната артерия е разделена на две части - дясна и лява. От хирургична гледна точка коронарната артерия е разделена на четири части: лява главна коронарна артерия (ствол), лява предна низходяща артерия или преден интервентрикуларен клон (LAD) и нейните клонове, лява циркумфлексна коронарна артерия (OC) и нейните клонове , дясната коронарна артерия (RCA) ) и нейните клонове.

Големите коронарни артерии образуват артериален пръстен и обикалят сърцето. Лявата циркумфлексна и дясна коронарна артерия участват в образуването на артериалния пръстен, преминаващ през атриовентрикуларния сулкус. Участват предната низходяща артерия от системата на лявата коронарна артерия и задната низходяща артерия от системата на дясната коронарна артерия или от системата на лявата коронарна артерия - от лявата циркумфлексна артерия с левия доминиращ тип кръвоснабдяване при образуването на артериалната бримка на сърцето. Артериалният пръстен и бримката са функционално устройство за развитие на колатералното кръвообращение на сърцето.

Дясна коронарна артерия

Дясна коронарна артерия(дясна коронарна артерия) се отклонява от десния синус на Валсалва и преминава в коронарния (атриовентрикуларен) жлеб. В 50% от случаите, непосредствено на мястото на произход, той отделя първия клон - клона на артериалния конус (конусна артерия, конус клон, CB), който захранва инфундибулума на дясната камера. Вторият му клон е артерията на синоатриалния възел (S-A възлова артерия, SNA). напускане на дясната коронарна артерия назад под прав ъгъл в пролуката между аортата и стената на дясното предсърдие и след това по стената му до синоатриалния възел. Като клон на дясната коронарна артерия тази артерия се среща в 59% от случаите. В 38% от случаите артерията на синоатриалния възел е клон на лявата циркумфлексна артерия. И в 3% от случаите има кръвоснабдяване на сино-атриалния възел от две артерии (както отдясно, така и от циркумфлекса). В предната част на коронарната бразда, в областта на острия ръб на сърцето, десният маргинален клон се отклонява от дясната коронарна артерия (остра маргинална артерия, остър маргинален клон, AMB), по-често от едно до три, което в повечето случаи достига до върха на сърцето. След това артерията се обръща назад, лежи в задната част на коронарната бразда и достига до "кръста" на сърцето (пресечната точка на задната интервентрикуларна и атриовентрикуларна бразда на сърцето).

При така наречения правилен тип кръвоснабдяване на сърцето, наблюдаван при 90% от хората, дясната коронарна артерия отделя задната низходяща артерия (PDA), която минава по протежение на задната интервентрикуларна бразда на различно разстояние, давайки клонове на преградата (анастомозираща с подобни клонове от предната низходяща артерия, като последната обикновено е по-дълга от първата), дясната камера и клоните към лявата камера. След началото на задната низходяща артерия (PDA), RCA продължава отвъд кръста на сърцето като десния заден атриовентрикуларен клон по протежение на дисталната част на левия атриовентрикуларен сулкус, завършващ в един или повече задностранични клонове (задностранични клонове), захранващи диафрагмалната повърхност на лявата камера.. На задната повърхност на сърцето, непосредствено под бифуркацията, в точката на прехода на дясната коронарна артерия в задната интервентрикуларна бразда, от нея произлиза артериален клон, който, пробивайки интервентрикуларната преграда, отива към атриовентрикуларния възел - артерия на артерията на атриовентрикуларния възел (AVN).

Клоните на дясната коронарна артерия васкуларизират: дясното предсърдие, част от предната, цялата задна стена на дясната камера, малка част от задната стена на лявата камера, предсърдна преграда, задната трета на интервентрикуларната преграда, папиларните мускули на дясната камера и задния папиларен мускул на лявата камера.

Лява коронарна артерия

Лява коронарна артерия(лява коронарна артерия) започва от лявата задна повърхност на луковицата на аортата и отива до лявата страна на коронарната бразда. Основният му ствол (лява главна коронарна артерия, LMCA) обикновено е къс (0-10 mm, диаметър варира от 3 до 6 mm) и е разделен на предна интервентрикуларна (лява предна низходяща артерия, LAD) и обвивка (лява циркумфлексна артерия, LCx ) клонове . В 30-37% от случаите тук тръгва третият клон - междинната артерия (ramus intermedius, RI), която пресича наклонено стената на лявата камера. LAD и OB образуват ъгъл между тях, който варира от 30 до 180°.

Преден интервентрикуларен клон

Предният интервентрикуларен клон се намира в предната интервентрикуларна бразда и отива към върха, отделяйки предните вентрикуларни клонове (диагонал, диагонална артерия, D) и предната преграда (септален клон)) по пътя. В 90% от случаите се определят едно до три диагонални клона. Септалните клонове се отклоняват от предната интервентрикуларна артерия под ъгъл от приблизително 90 градуса, перфорират интервентрикуларната преграда, захранвайки я. Предният интервентрикуларен клон понякога навлиза в дебелината на миокарда и отново лежи в жлеба и често достига върха на сърцето по него, където при около 78% от хората се обръща обратно към диафрагмалната повърхност на сърцето и на кратко разстояние (10-15 mm) се издига нагоре по задната интервентрикуларна бразда. В такива случаи тя образува заден възходящ клон. Тук често анастомозира с крайните клонове на задната интервентрикуларна артерия, клон на дясната коронарна артерия.

Циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия се намира в лявата част на коронарната бразда и в 38% от случаите дава първия клон на артерията на синоатриалния възел, а след това и на артерията на тъпата маргинална артерия (тъпа маргинална артерия, тъп маргинален клон, OMB), обикновено от едно до три. Тези фундаментално важни артерии захранват свободната стена на лявата камера. В случай, че има правилен тип кръвоснабдяване, циркумфлексният клон постепенно изтънява, давайки клонове към лявата камера. При сравнително рядък ляв тип (10% от случаите) той достига нивото на задната интервентрикуларна бразда и образува задния интервентрикуларен клон. С още по-рядък, т.нар смесен типима два задни вентрикуларни клона на дясната коронарна и циркумфлексна артерия. Лявата циркумфлексна артерия образува важни предсърдни клонове, които включват циркумфлексната артерия на лявото предсърдие (LAC) и голямата анастомозираща аурикуларна артерия.

Клоните на лявата коронарна артерия васкуларизират лявото предсърдие, цялата предна и по-голямата част от задната стена на лявата камера, част от предната стена на дясната камера, предните 2/3 от междукамерната преграда и предната папиларна мускул на лявата камера.

Видове кръвоснабдяване на сърцето

Типът кръвоснабдяване на сърцето се разбира като преобладаващо разпределение на дясната и лявата коронарна артерия на задната повърхност на сърцето.

Анатомичният критерий за оценка на преобладаващия тип разпределение на коронарните артерии е аваскуларната зона на задната повърхност на сърцето, образувана от пресичането на коронарните и интервентрикуларните бразди, - crux. В зависимост от това коя от артериите - дясна или лява - достига тази зона, се разграничава преобладаващият десен или ляв тип кръвоснабдяване на сърцето. Артерията, достигаща до тази зона, винаги отделя заден интервентрикуларен клон, който минава по протежение на задната интервентрикуларна бразда към върха на сърцето и кръвоснабдява задната част на междукамерната преграда. Друга анатомична характеристика е описана за определяне на преобладаващия тип кръвоснабдяване. Отбелязва се, че клонът към атриовентрикуларния възел винаги се отклонява от преобладаващата артерия, т.е. от артерия, която има най-висока стойноств кръвоснабдяването от задната повърхност на сърцето.

По този начин, с преобладаващ правилен тип кръвоснабдяване на сърцетоДясната коронарна артерия захранва дясното предсърдие, дясната камера, задната част на интервентрикуларната преграда и задната повърхност на лявата камера. Дясната коронарна артерия е представена от голям ствол, а лявата циркумфлексна артерия е слабо изразена.

С преобладаващо ляв тип кръвоснабдяване на сърцетодясната коронарна артерия е тясна и завършва с къси клонове на диафрагмалната повърхност на дясната камера, а задната повърхност на лявата камера, задната част на междукамерната преграда, атриовентрикуларният възел и по-голямата част от задната повърхност на камерата получават кръв от добре очертаната голяма лява циркумфлексна артерия.

Освен това има и балансиран тип кръвоснабдяване. при което дясната и лявата коронарна артерия допринасят приблизително еднакво за кръвоснабдяването на задната повърхност на сърцето.

Понятието "преобладаващ тип кръвоснабдяване на сърцето", макар и условно, се основава на анатомична структураи разпределението на коронарните артерии в сърцето. Тъй като масата на лявата камера е много по-голяма от дясната, а лявата коронарна артерия винаги кръвоснабдява по-голямата част от лявата камера, 2/3 от междукамерната преграда и стената на дясната камера, ясно е, че лявата коронарна артерия преобладава във всички нормални сърца. По този начин, за всеки от видовете коронарно кръвоснабдяванепреобладаваща във физиологичен смисъл е лявата коронарна артерия.

Независимо от това, понятието "преобладаващ тип кръвоснабдяване на сърцето" е валидно, използва се за оценка на анатомичните находки по време на коронарна ангиография и има голямо практическо значение при определяне на индикациите за миокардна реваскуларизация.

За локална индикация на лезии се предлага коронарното легло да се раздели на сегменти.

Пунктираните линии в тази схема подчертават сегментите на коронарните артерии.

Така че в лявата коронарна артерия в предния интервентрикуларен клонтой е разделен на три сегмента:

1. проксимален - от мястото на произход на LAD от багажника до първия септален перфоратор или 1DV.

2. средна - от 1DV до 2DV.

3. дистален - след изписването на 2ДВ.

В циркумфлексна артерияСъщо така е обичайно да се разграничават три сегмента:

1. проксимален - от устието на OB до 1 VTK.

3. дистален - след заминаването на 3 VTK.

Дясна коронарна артерияразделени на следните основни сегменти:

1. проксимален - от устата до 1 уок

2. средно - от 1 уок до острия край на сърцевината

3. дистален - до бифуркацията на RCA към задната низходяща и задната латерална артерия.

Коронарна ангиография

Коронарна ангиография(коронарна ангиография) е рентгенова визуализация на коронарните съдове след въвеждане на рентгеноконтрастно вещество. Рентгеновото изображение незабавно се записва на 35 mm филм или цифров носител за по-нататъшен анализ.

В момента коронарографията е "златен стандарт" за определяне наличието или отсъствието на стеноза при коронарна болест.

Целта на коронарографията е да се определи коронарна анатомияи степента на стесняване на лумена на коронарните артерии. Информацията, получена по време на процедурата, включва определяне на местоположението, степента, диаметъра и контурите на коронарните артерии, наличието и степента на коронарна обструкция, характеризиране на естеството на обструкцията (включително наличието атеросклеротична плака, тромб, дисекация, спазъм или миокарден мост).

Получените данни определят по-нататъшната тактика на лечението на пациента: коронарен байпас, интервенция, лекарствена терапия.

За провеждане на висококачествена ангиография е необходима селективна катетеризация на дясната и лявата коронарна артерия, за която са създадени голям брой диагностични катетри с различни модификации.

Изследването се извършва при локална анестезия и НЛА чрез артериален достъп. Общопризнати са следните артериални достъпи: феморални артерии, брахиални артерии, радиални артерии. Трансрадиалният достъп напоследък придоби силна позиция и се използва широко поради ниската си травматичност и удобство.

След пункция на артерията през интродюсера се въвеждат диагностични катетри, последвани от селективна катетеризация на коронарните съдове. Контрастното вещество се дозира с помощта на автоматичен инжектор. Заснемането се извършва в стандартни проекции, катетрите и интрадузерът се отстраняват и се прилага компресионна превръзка.

Основни ангиографски проекции

По време на процедурата целта е да се получи максимум пълна информацияза анатомията на коронарните артерии, техните морфологични характеристики, наличието на промени в съдовете с точно определениелокализация и характер на лезиите.

За да се постигне тази цел, коронарографията на дясната и лявата коронарна артерия се извършва в стандартни проекции. (Тяхното описание е дадено по-долу). Ако трябва и повече подробно проучванеснимане в специални проекции. Тази или онази проекция е оптимална за анализ на определен участък от коронарното легло и ви позволява най-точно да идентифицирате характеристиките на морфологията и наличието на патология в този сегмент.

По-долу са основните ангиографски проекции с индикация на артериите, за визуализация на които тези проекции са оптимални.

За лява коронарна артерияИма следните стандартни проекции.

1. Дясна предна коса с каудална ангулация.

RAO 30, опашен 25.

2. Наклонен изглед отпред отдясно с краниална ъглова форма.

RAO 30, черепно 20

LAD, неговите септални и диагонални клонове

3. Ляв преден наклонен с краниална ангулация.

LAO 60, черепна 20.

Орифициален и дистален сегмент на ствола на LCA, среден и дистален сегмент на LAD, септални и диагонални клонове, проксимален сегмент на OB, VTK.

циркумфлексен клон на лявата коронарна артериязапочва от мястото на бифуркация (трифуркация) на ствола на LCA и върви по лявата атриовентрикуларна (коронална) бразда. Циркумфлексният клон на LCA ще бъде наричан по-нататък за простота като лява циркумфлексна артерия. Между другото, точно така се нарича в англоезичната литература - лява циркумфлексна артерия (LCx).

От циркумфлексна артериятръгват от един до три големи (вляво) маргинални клона, минаващи по тъпия (вляво) край на сърцето. Това са основните му клонове. Те доставят кръв към страничната стена на лявата камера. След излизането на маргиналните клони диаметърът на циркумфлексната артерия намалява значително. Понякога само първият клон се нарича (ляв) маргинален, а следващите се наричат ​​(задни) странични клонове.

циркумфлексна артериясъщо дава от един до два клона, отиващи към страничните и задните повърхности на лявото предсърдие (така наречените предни клонове към лявото предсърдие: анастомотични и междинни). В 15% от случаите, с лява (не-дясна) коронарна форма на кръвоснабдяване на сърцето, циркумфлексната артерия отделя клонове към задната повърхност на лявата камера или задните клонове на лявата камера (F. H. Netter, 1987). В приблизително 7,5% от случаите задният интервентрикуларен клон също се отклонява от него, захранвайки както задната част на интервентрикуларната преграда, така и частично задната стена на дясната камера (J. A. Bittl, D. C. Levin, 1997).

Проксимален раздел на плик клон на LCAобадете се на сегмента от устата му до заминаването на първия маргинален клон. Обикновено има два или три крайни клона към левия (тъп) край на сърцето. Между тях е средна частплик клон на LCA. Последният маргинален или както понякога се нарича (заден) страничен клон е последван от дисталния участък на циркумфлексната артерия.

Дясна коронарна артерия

В началния им отделидясната коронарна артерия (RCA) е частично покрита от дясното ухо и следва дясната атриовентрикуларна бразда (sulcus coronarius) в посока на кръстосването (мястото на диафрагмалната стена на сърцето, където дясната и лявата атриовентрикуларна бразда се събират, като както и задната интервентрикуларна бразда на сърцето (sulcus interventricularis posterior)).

първи клон, изходящиот дясната коронарна артерия има клон към артериалния конус (в половината от случаите се отклонява директно от десния коронарен синус на аортата). При блокиране на предния интервентрикуларен клон на LCA, клонът към артериалния конус участва в поддържането на колатералното кръвообращение.

Вторият клон на PCAе клон към синусов възел(в 40-50% от случаите може да се отклони от клона на плика на LCA). Отклонявайки се от RCA, клонът отива отзад към ъгъла на синусите, доставяйки кръв не само на синусовия възел, но и на дясното предсърдие (понякога и на двете предсърдия). Клонът към синусовия възел върви в обратна посока по отношение на клона на артериалния конус.

Следващ клоне клон към дясната камера (може да бъде до три клонавървящ успоредно), който доставя кръв към предната повърхност на дясната камера. В средната си част, точно над острия (десен) ръб на сърцето, RCA води до един или повече (десни) крайни клона, вървящи към върха на сърцето. Те кръвоснабдяват както предната, така и задната стена на дясната камера, а също така осигуряват колатерален кръвен потокс блокиране на предния интервентрикуларен клон на LCA.

Продължавам да следвам по протежение на дясната атриовентрикуларна бразда, RCA обикаля сърцето и вече на задната му повърхност (почти достигайки до пресечната точка на трите бразда на сърцето () поражда задния интервентрикуларен (низходящ) клон. Последният се спуска по протежение на задната интервентрикуларна бразда, давайки на свой ред , началото на малки долни септални клони, захранващи долната част на преградата, както и клонове към задната повърхност на дясната камера. Трябва да се отбележи, че анатомията на дисталната RCA е много променлива: в 10% от случаите може да има, например, два задни интервентрикуларни клона, протичащи успоредно.

Проксимален секция на дясната коронарна артериянаричаме сегмента от началото му до клона към дясната камера. Последният и най-долният изходящ (ако има повече от един) маргинален клон ограничава средната част на RCA. Това е последвано от дисталната част на RCA. В дясната наклонена проекция също се разграничават първият - хоризонтален, вторият - вертикален и третият - хоризонтален сегмент на RCA.

Образователно видео за кръвоснабдяването на сърцето (анатомия на артериите и вените)

В случай на проблеми с гледането, изтеглете видеоклипа от страницата

Артериите на сърцето се отклоняват от аортната луковица - първоначалната разширена част на възходящата аорта и като корона обграждат сърцето, във връзка с което се наричат ​​коронарни артерии. Дясната коронарна артерия започва на нивото на десния синус на аортата, а лявата коронарна артерия - на нивото на нейния ляв синус. И двете артерии се отклоняват от аортата под свободните (горни) ръбове на полулунните клапи, следователно по време на свиване (систола) на вентрикулите клапите покриват отворите на артериите и почти не позволяват на кръвта да тече към сърцето. При отпускане (диастола) на вентрикулите синусите се пълнят с кръв, блокирайки пътя й от аортата обратно към лявата камера и в същото време отварят достъпа на кръвта до съдовете на сърцето.

Дясна коронарна артерия

Тръгва вдясно под ухото на дясното предсърдие, лежи в коронарната бразда, обикаля дясната белодробна повърхност на сърцето, след което следва задната му повърхност наляво, където анастомозира с края си с циркумфлексния клон на сърцето. лява коронарна артерия. Най-големият клон на дясната коронарна артерия е задният интервентрикуларен клон, който е насочен по протежение на едноименната бразда към върха на сърцето. Клоните на дясната коронарна артерия захранват стената на дясната камера и предсърдието, задната част на междукамерната преграда, папиларните мускули на дясната камера, задния папиларен мускул на лявата камера, синоатриалните и атриовентрикуларните възли на сърцето. проводна система.

Лява коронарна артерия

Малко по-дебел от дясната. Разположен между началото на белодробния ствол и лявото предсърдно ухо, той се разделя на два клона: преден интервентрикуларен клон и циркумфлексен клон. Последният, който е продължение на главния ствол на коронарната артерия, обикаля сърцето отляво, разположен в неговата коронарна бразда, където анастомозира с дясната коронарна артерия на задната повърхност на органа. Предният интервентрикуларен клон следва едноименната бразда към върха на сърцето. В областта на сърдечния прорез понякога преминава към диафрагмалната повърхност на сърцето, където анастомозира с крайната част на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия. Клоните на лявата коронарна артерия захранват стената на лявата камера, включително папиларните мускули, по-голямата част от междукамерната преграда, предната стена на дясната камера и стената на лявото предсърдие.

Клоните на дясната и лявата коронарна артерия, свързвайки се, образуват два артериални пръстена в сърцето: напречен, разположен в коронарната бразда, и надлъжен, чиито съдове са разположени в предната и задната интервентрикуларна бразда.

Клоновете на коронарните артерии осигуряват кръвоснабдяването на всички слоеве на стените на сърцето. В миокарда, където нивото на окислителните процеси е най-високо, микросъдовете, анастомозиращи един с друг, повтарят хода на сноповете мускулни влакна на неговите слоеве.

Има различни варианти за разпределение на клоните на коронарните артерии, които се наричат ​​видове кръвоснабдяване на сърцето. Основните са следните: дясна коронарна, когато повечето части на сърцето се кръвоснабдяват от клоновете на дясната коронарна артерия; лява коронарна, когато по-голямата част от сърцето получава кръв от клоните на лявата коронарна артерия и средна или униформа, при която и двете коронарни артерии участват равномерно в кръвоснабдяването на стените на сърцето. Има и преходни видове кръвоснабдяване на сърцето - средно дясно и средно ляво. Общоприето е, че сред всички видове кръвоснабдяване на сърцето преобладава средният десен тип.

Възможни са варианти и аномалии на положението и разклонението на коронарните артерии. Те се изразяват в промени в местата на възникване и броя на коронарните артерии. Така че последният може да се отклони от аоптата директно над полулунните клапи или много по-високо - от лявата субклавиална артерия, а не от аортата. Коронарната артерия може да бъде единствената, тоест несдвоена, може да има 3-4 коронарни артерии, а не две: две артерии се отклоняват отдясно и отляво на аортата или две от аортата и две от лявата подклавия артерия.

Заедно с коронарните артерии, непостоянните (допълнителни) артерии отиват към сърцето (особено към перикарда). Това могат да бъдат медиастинално-перикардни клонове (горни, средни и долни) на вътрешната гръдна артерия, клонове на перикардната диафрагмална артерия, клонове, излизащи от вдлъбнатата повърхност на аортните дъги и др.