Методи за изследване на гинекологични пациенти. Информация за предишни заболявания на женската полова сфера

Анатомия

Външни полови органи (вулва)

Големите срамни устни образуват кожни граници отстрани на вулвата и представляват мъжкия аналог на скротума. Отпред те са в контакт с предното възвишение (пубисна симфиза, издигане на Венера), отзад - със структури, свързани със задната комисура. Медиално от големите устни са малки, странично покрити с неокосмена кожа, а медиално - влагалищната лигавица. Предната връзка на малките устни образува препуциума на клитора, задната връзка образува френулума на срамните устни.

Мускули на тазовото дъно (диафрагма на таза)

мускули, повдигане на ануса,образуват мускулното тазово дъно и включват мм. pubococcygeus, puborectalis, iliococcygeusИ кокцигеус.Дистално от мускула levator ani са повърхностните мускули, които изграждат урогениталната диафрагма. Странично на тези мускули са т. ischiocavernosus. мм. bulbocavernosusИ напреченперинеални мускули, тъкане медиално, идват от пубисната симфиза.

вътрешни полови органи

Мускулите от страната на таза са представени с mm. илиакус, псоасИ obturator internus.Кръвоснабдяването се извършва от вътрешните илиачни артерии, с изключение на средната сакрална артерия. Вътрешните илиачни и хипогастрични артерии се разделят на преден и заден клон. Предният клон на хипогастралната артерия води до обтураторната, маточната, горната и средната кистозна артерия. Инервацията се осъществява от седалищния, обтураторния и бедрения нерв.

Гинекологична история

Гинекологичната история трябва да включва възрастта на пациентката, последната менструация, броя на бременностите, ражданията и абортите, общото здравословно състояние и последния използван контрацептивен метод.

Физическо изследване

Гинекологичният преглед включва преглед на млечните жлези, корема и таза, външните полови органи с протоколиране на резултатите, оглед на влагалището в огледала и вземане на цитонамазка от цервикалния канал за цитологично изследване. След отстраняване на огледалото се прави бимануален тазов преглед. След това - ректовагинален преглед.

Диагностични изследвания

Цитологично изследване на цервикалния канал

Произвежда се от 18-годишна възраст или по-рано, ако пациентът е сексуално активен. Повечето жени и пациенти, подложени на тотална хистеректомия за тумор на шийката на матката, трябва да се подлагат на тази процедура всяка година. В случай на патология, която не е свързана с новообразувания на цервикалния канал, влагалищният свод се изследва цитологично на всеки 3-5 години.

Класификацията на патологията на шийката на матката е представена в таблица. 39.1.

Атипичните цитонамазки или петна с признаци на тежко възпаление се повтарят след 3 месеца. При поддържане на атипична картина в петна е показана колпоскопия, която ви позволява да разграничите дисплазията от неоплазията.

тъканна биопсия

Тъканната биопсия при съмнение за лезии на вулвата, вагината, шийката на матката и матката трябва да се извърши в специализирана институция. Биопсия на вулвата се прави след инфилтрация на биопсичната зона с малко количество 1% разтвор на лидокаин с подходяща игла (27). За разлика от това, ектоцервикалната биопсия не изисква анестезия. Биопсията на ендометриума трябва да се извършва само в подходящо медицинско заведение, преди процедурата е необходимо да се уверите, че пациентът не е бременна.

Изследване на вагинален секрет

Патологичното вагинално течение подлежи на изследване. Нормалното вагинално pH е 3,8-4,4; при pH 4,9 или повече е показано изследване за бактериални и протозойни инфекции.

Мокрият нативен препарат се поставя върху монтажната маса на микроскопа в малко количество физиологичен разтвор и под покривно стъкло. Подвижните трихомонади са характерни за вагиналната трихомониаза, "ключови клетки" - за бактериален вагинит, наличието на левкоцити показва различни възпалителни заболявания на вагината, шийката на матката и пикочните пътища, като гонорея, хламидия. 10% разтвор на калиев хидроксид се добавя към пробата и вагиналния материал за повторно изследване. Калиевият хидроксид лизира клетъчния материал и прави възможно да се види мицелът, характерен за кандидозавагинит.

Таблица 39.1. Цервикална цитологична класификация (САЩ)

СЪОТВЕТСТВИЕ НА ПРОБИТЕ

Задоволителен за изследване
Задоволителен за изследване, но ограничен... (специфичност)
Незадоволително... (конкретност)

В нормални граници
Доброкачествени клетъчни промени (вижте описателната диагноза)
Анормални епителни клетки (вижте описателната диагноза)

ОПИСАТЕЛНА ДИАГНОСТИКА НА ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ КЛЕТЪЧНИ ПРОМЕНИ

Трихомониаза (Trichomonas vaginalis)
Гъбични лезии
Преобладаване на кокова флора
Съдържа актиномицети (Actinomyces sp.)
Съдържа вирус на херпес симплекс

РЕАКТИВНИ ПРОМЕНИ

Промени, причинени от възпаление
Атрофия, комбинирана с възпаление
облъчване
вътрематочна контрацепция

ЕПИТЕЛНИ КЛЕТКИ, АНОМАЛИИ, СКВАМОЗНИ КЛЕТКИ

Атипични сквамозни клетки, слабо диференцирани
Плоскоклетъчно интраепително увреждане на клетките в началния етап на развитие, включително човешки папиломен вирус
Значителен стадий на развитие на сквамозно интраепително увреждане, включително умерена и тежка дисплазия, рак in situ
Плоскоклетъчен (плоскоклетъчен) карцином

Жлезисти клетки

Ендометриални клетки цитологично доброкачествени при жени в постменопауза Атипични жлезисти клетки слабо диференцирани
Ендоцервикален аденокарцином
Ендометриален аденокарцином
Ектопичен аденокарцином
Неспецифичен аденокарцином

Хормонална цитонамазка-отпечатък отговаряща на възраст и анамнеза
Хормонална цитонамазка, неотговаряща на възраст и анамнеза
Хормонално изследване не е възможно поради ... (причини)

Подозира се гонорея, когато се открият Грам-отрицателни вътреклетъчни диплококи във влагалищната слуз при оцветяване по Грам. При посяване на гонококи се доказва гонорея; причинител, култивиран върху "шоколадов" агар.

Тестове за бременност

Определя се повишено количество р-субединици на човешкия хорионгонадотропин в урината. Серийното определяне на нивото на хормона се използва при лечението на заплашващ спонтанен аборт, извънматочна бременност или трофобластични заболявания.

Патологично кървене

Менструалният цикъл варира от 21 до 45 дни с продължителност на кървенето от 1 до 7 дни.

Кървене, свързано с бременност

Кървене може да се появи при 25% от нормалните бременности, но трябва да се счита за заплаха от спонтанен аборт, докато кървенето спре. При заплаха от спонтанен аборт, шийката на матката каналът се затваря и матката се оценява по отношение на анамнезата и гестационната възраст. Абортът в ход се диагностицира, когато цервикален каналсе отваря и в канала се появява фетална тъкан. Абортът е непълен след частично експулсиране на яйцеклетката. При непълен аборти аборт в хода произвеждат кюретаж.

Извънматочна бременност трябва да се има предвид при всяка пациентка с положителен тестбременност, болка в таза и необичайно маточно кървене.

Трофобластните заболявания също могат да причинят необичайно кървене, свързано с положителен тест за бременност. хорионаденом ( хидатидиформна бенка) се предполага от прекомерно увеличаване на матката (според историята на бременността) и от наличието на тъкан във влагалището, подобна на грозде. За диагностика се използва ултразвук.

Дисфункционално кървене от матката

Характеризира се с нередовна менструация с редки дълги интервали на аменорея. По правило причината е вторична недостатъчност на яйчниковата функция. Изследването изисква тест за бременност. Изследването разкрива несекретиращ или пролиферативен ендометриум. Ако кървенето е силно, тогава е необходим кюретаж, но в повечето случаи се предписва циклично лечение с естрогенни и прогестеронови препарати.

Вторично кървене при неоплазми

Туморите от доброкачествен и злокачествен характер засягат гениталните органи от вулвата до яйчниците и могат да причинят необичайно кървене. Дисфункционалното кървене в групата на пациентите в репродуктивна възраст най-често се причинява от лейомиома (фиброма). Ултразвукът на таза и други методи за изследване на тази област ви позволяват да поставите диагноза.

Кървенето, съчетано с тумори на фалопиевите тръби и яйчниците, са малко на брой, почти винаги се напипва туморна формация в малкия таз.

Кървене, което не е свързано с гениталната област

Гениталното кървене може да бъде свързано с вторична коагулопатия при използване на системни антикоагуланти, които причиняват необичайно образуване на съсиреци и нарушения на хемостазата.

болка

Болката, свързана с менструация, се определя като дисменорея. Болка без специфична патология се интерпретира като първична дисменорея. Вторичната се комбинира с ендометриоза, стеноза на цервикалния канал и възпаление в малкия таз.
Остра болка в малкия таз възниква по време на бременност, доброкачествени или злокачествени тумори, непълен спонтанен аборт или негинекологични заболявания.
Патологията на бременността включва заплаха от спонтанен аборт, аборт в ход и извънматочна бременност.
Острата болка в яйчника е свързана с разрушаване на фиброиди, усукване на кистата на яйчника или нейния тумор. Спонтанното спукване на киста на яйчника е придружено от много силна болка.
Вторичната болка при възпалителни заболявания се комбинира с треска и други прояви на инфекция. Винаги трябва да се има предвид възможността за негинекологично заболяване. Апендицит и други остри патологии стомашно-чревния трактможе да причини болка в таза и коремната кухина.
По време на изследването не винаги е възможно да се постави точна диагноза, затова се използва лапароскопия.

Неоплазма в таза

При жени в репродуктивна възраст винаги трябва да се подозира бременност, когато матката е увеличена. Уголемяване на яйчника възниква по време на овулация и кръвоизлив в жълто тяло, който се палпира достатъчно рано и в някои случаи съществува няколко седмици. Полезна абдоминална и вагинална ехография.

Уголемяването на матката може да се дължи на бременност, фиброиди, аденоми или злокачествени заболявания като рак на ендометриума или сарком. Увеличен яйчник е възможен при ендометриоза, извънматочна бременност, тубарно-овариален абсцес или доброкачествен (злокачествен) тумор.

инфекции

гъбична инфекция

Най-честата причина за генитален сърбеж могат да бъдат гъбички от рода Кандида.Сърбежът е по-често при захардиабет, бременност или употреба на антибиотици. Диагнозата се поставя чрез изследване на влагалищния секрет и се лекувалокално приложение на всяко лекарство от групата на имидазол.

Pinworms са по-чести при млади момичета. Диагнозата се основава на откриване на възрастни червеи или идентифициране на яйца микроскопско изследванематериал от перианалните гънки, събран върху лейкопласт.

Trichomonas vaginalis -честа причина за инфекция във влагалището: s Le- четене:метронидазол 250 mg 3 пъти дневно в продължение на 7 дни. Ж

Често се засяга кожата на гениталиите срамни въшки и краста.Лечението се състои в използването на мехлеми по метода на Kwell.

Гарденерелоза -най-честата патология, причинена от патогенни бактерии Gardenerella vaginalis.Вагиналната секреция е оскъдна, сиво-зелена на цвят с неприятна "рибена" миризма. Диагнозата се поставя чрез намиране на "ключови клетки" лечениепровежда се с метронидазол 500 mg per os на всеки 12 часа.

Вирусни инфекции

папиломен вирус(папиломен вирус) на човек причинява генитални брадавици. Те се състоят от едно нарастващо образувание, подобно на туберкулоза. Диагностицира се чрез биопсия. IN лечениеизползвайте каутеризиращи лекарства, лазер, крио- или електрокаутеризация.

просто херпеспроявява се от наличието на болезнени везикули с последваща язва. Първоначално инфекцията е широко разпространена, култивирането на патогена потвърждава диагнозата. Пристъпът може да бъде прекъснат и интервалът между атаките се удължава с помощта на ацикловир (Zovirax). Лекарството се предписва перорално по 200 mg 5 пъти на ден. Пациентки с язви на вулвата или вагината в резултат на херпесна инфекция се препоръчват раждане чрез цезарово сечение.

молюскум контагиозумпричинява група сърбящи възли с пъпна депресия в центъра. Лечениесе състои в отстраняване чрез каутер или кюретаж.

Възпалително заболяване на таза

Приблизително 1,5 милиона случая на тазова възпалителна болест се появяват всяка година в Съединените щати, разпространението на които е ограничено до жени, които са активно полов живот. Рисковите фактори включват: възраст под 20 години, множество сексуални партньори, безплодие и предишни инфекции.

Най-често срещаните микроби гонококИ хламидия.Класическите симптоми са висока температура, болка в долната част на корема с чувствителност при преглед на таза и гнойно течение от влагалището. Диференциална диагнозавключва остър апендицит, извънматочна бременност, стомашно-чревна обструкция или перфорация и уролитиаза. Правилната диагноза се поставя въз основа на лапароскопия, ехография и компютърна томография на малкия таз.

Лечение. Пациенти с перитонит, висока температура или съмнение за тубарно-овариален абсцес получават интравенозни антибиотици.

Центърът за контрол на заболяванията препоръчва цефокситин 2 g IM с пробенецид перорално или цефтриазон 250 mg IM, или еквивалентен цефалоспорин с доксициклин 100 mg peroralno два пъти дневно в продължение на 10 до 14 дни.

Лечението на пациентите в болницата включва цефокситин 2 g IV на всеки 6 часа в комбинация с голяма доза гентамицин (2 mg/kg) IV, последвано от доза от 1,5 mg/kg на всеки 8 часа Доксициклин 100 mg перорално два пъти дневно в продължение на 10-14 дни след изписване на пациента от болницата. Друг вариант на лечение е клиндамицин 900 mg IV на всеки 8 часа с голяма доза гентамицин (2 mg/kg) IV, след това 1,5 mg/kg IV на всеки 8 часа Изписаните пациенти получават доксициклин 100 mg два пъти дневно перорално в рамките на 10-14 дни.

Оперативно лечение. Използва се за интраперитонеална руптура на туба-овариален абсцес, абсцес и хронична болкав малкия таз.

За определен период от време, с дифузно възпаление, хистеректомията с двустранна салпинго-оофоректомия се счита за операция на избор. Сега предимно при млади жени с нереализирана репродуктивна функция се прилага по-малко радикална операция.

ендометриоза

Ендометриозата представлява приблизително 20% от всички лапаротомии при жени в репродуктивна възраст. Най-често между 30 и 40 години. Точна причинаболестта е неизвестна. Има теория, че появата е свързана с дегенерираща менструация.

Патологичната картина, често описвана като вид на "огнен прах", е синкава или черна на цвят. Често заболяването засяга яйчниците, като процесът е двустранен. Други засегнати органи са маточно-сакралните връзки, коремната повърхност на дълбоките отдели на малкия таз, фалопиевите тръбии ректосигмоиден.

Много пациенти нямат клиника, дори при значително разпространение на процеса, докато други страдат от силна болка, частично дисменорея и сексуални разстройства. Често придружени от безплодие и дисфункционално кървене.

Откриването на новообразувания в малкия таз и болезнени възли на маточно-сакралния лигамент дава сериозни основания да се предполага ендометриоза. Въпреки че ендометриозата може да се подозира при появата на клиничните прояви, за точна диагнозанеобходима е биопсия и визуализация на патологията, най-добре чрез лапароскопия.

Лечение.Изборът на лечение включва елиминиране на заболяването с консервативни или хирургично. Цикличните орални контрацептиви и конвенционалните аналгетици често се препоръчват при асимптоматични пациенти с минимални формиендометриоза. Счита се за полезно да се използва състоянието на псевдо-бременност за употребата на високи дози орални контрацептиви.

Даназол (данокрин) - слаб орален, андроген. Препоръчителната доза е 400-800 mg дневно в продължение на 6 месеца или повече. През последните години агонистите на гонадотропин-освобождаващия хормон се използват за симулиране на състояние на псевдоменопауза. Както даназолът, така и агонистите на гонадотропин-освобождаващия хормон се използват в пред- и следоперативна терапия във връзка с хирургично лечение.

Консервативната хирургия включва изрязване на всички видими и достъпни възли на ендометриозата при запазване на репродуктивните способности на пациентката. При овариална ендометриоза, известна като "шоколадови кисти", се извършва органосъхраняваща резекция. Процент на бременност след консервативна хирургиянаближава 50%.

Ако е показана екстирпация, важно е да се отстрани цялата овариална тъкан, за да се предотврати стимулирането на остатъчна ендометриоза. Рядко се използва тотална хистеректомия с двустранна салпинго-оофоректомия и хормонозаместителна терапия с повторно лечение в случай на неуспех на първата операция.

Извънматочна бременност

През последните 20 години броят на извънматочните бременности се е увеличил значително. В резултат на подобренията в диагностичните методи и подходите за лечение майчината смъртност е намаляла. При жени през последните 10 години от репродуктивния им период рискът е над 3 пъти по-висок, отколкото при жени на възраст 16-26 години. В анамнезата има индикации за салпингит.

Клинично откриване на болка, често свързана с неправилна кървене от маткатачувствителност на маточните придатъци, осезаема в 50% от случаите и болка в малкия таз.

За диагностициране най-важният лабораторен тест е тестът за р-субединица при човека. хорионгонадотропин. Ултразвуковото изследване на малкия таз с вагинална сонда ви позволява точно да разграничите маточната и извънматочна бременност. В спешни случаи нивото на Р-субединиците на човешкия хорионгонадотропин се определя на всеки 24-48 ч. При нормална бременност в ранните етапи нивото на хормона се удвоява на всеки два дни. Вагинален тест дава възможност за клинично определяне на бременност в матката или тръбата с повишаване на нивото на хормона с повече от 1000 пъти. При жени, които не желаят да запазят бременността, кюретажът на матката с изследване на тъканите може да бъде диагностичен. При липса на фетална тъкан е показана диагностична лапароскопия.

Лапароскопия.Един от най-важните диагностични и хирургични методи, използвани през последните десетилетия. Сега частичната салпингектомия се извършва лапароскопски. При значителен период на извънматочна бременност се използва тотална салпингектомия или линейна салпинготомия.

Интраабдоминални операции.Същото лечение е оптимално за пациенти, чието състояние изисква лапаротомия.

Дефекти в опората на таза (отдолу)

Дефектите на тазовото дъно (дъно) включват пролапс на матката, цисто-, ректо- и ентероцеле, авулзия на уретрата, вагинален пролапс след хистеректомия. Тази патология възниква, когато наранявания при раждане; състояния, придружени от повишаване на интраабдоминалното налягане, затлъстяване, намаляване на нивата на естроген, вторична тъканна слабост поради наследствени фактори или свързани с недохранване.

Пролапс на матката

Пролапсът на матката е спускането на нейните придатъци върху тазовите кости и влагалището. Ако шийката на матката изпъква на входа на влагалището, тогава това е частичен пролапс. Ако матката пролабира напълно, тогава тя е тотална.

Цистоцеле и ректоцеле

Състоянието се причинява от херниална изпъкналост на пикочния мехур и ректума във влагалището през широк вход към него.

Ентероцеле

Херниално изпъкване на интраабдоминални органи във вагиналния форникс. Често се появява след хистеректомия. Ентероцелето често се диагностицира погрешно като ректоцеле.

Авулзия на уретрата

По едно време отделянето на уретрата се наричаше уретроцеле. Когато уретрата загуби нормалната си опора, тя изпъква във влагалището. Като правило има комбинация от уретро- и цистоцеле.

стрес уринарна инконтиненция

Почти 40% от жените над 60 години имат тази патология. Някои форми се коригират своевременно и често се съчетават със загуба на задния утеровезикален ъгъл. Преди интервенцията пациентите трябва да бъдат изследвани с помощта на цистометрограма.

доброкачествени тумори

ТУМОРИ НА ЯЙЧНИКА
Фоликуларни кисти

Това са неразкъсани уголемени Граафови фоликули; възможно е тяхното разкъсване, усукване или спонтанна регресия.

Киста на жълтото тяло

Може да бъде със значителни размери (10-11 см). Разкъсването на кистата води до тежка загуба на кръв, понякога настъпва съдов колапс. Оплакванията и данните от прегледа са подобни на клиниката на извънматочна бременност.

ендометриома

Кистозни форми на овариална ендометриоза.

Остатък от Волфов канал

Малки еднокамерни кисти, които не идват от яйчниците; уголемяване и усукване рядко се отбелязват.

Нефункциониращи тумори

Цистоаденоми

Серозни цистаденоми -това са кисти с полупрозрачни стени, съдържащи бистра течност и прост ресничест епител. Адекватен лечениепредставена от салпингооофоректомия или само оофоректомия. Мукозният цистаденом е кистозен тумор с вискозно желеобразно съдържание. Мукозните тумори са по-малко склонни да станат злокачествени в сравнение със серозните цистаденоми. Около 20% от серозните и 5% от мукозните тумори са двустранни.

Някои цистоми се класифицират като гранични тумори или аденокарциноми с нисък злокачествен потенциал. Прогнозата обикновено е благоприятна. При едностранен процес при жени в репродуктивна възраст се използва едностранна аднексектомия.

В състояние, известно като абдоминален псевдомиксом,коремната кухина е изпълнена с вискозна слуз. Туморът расте от мукозен цистоаденом на яйчника или мукоцеле на апендикса. Хистологично се установява доброкачествено локално разпространение и инфилтрация на околните органи. Лечениесе състои в двустранно отстраняване на яйчниците и апендикса.

Тератома

Среща се във всяка възраст, но е по-често при пациенти на възраст от 20 до 40 години. Обикновено това са доброкачествени дермоидни кисти, понякога те имат плътна консистенция и след това стават злокачествени.

При млади жени се предпочита овариална цистектомия, по възможност със запазване на функциониращата тъкан на засегнатия яйчник. Кистите съдържат екто-, мезо- и ендодермални тъкани заедно с мазнини, които, ако се разпространят, могат да причинят химически перитонит. При поява на патология се извършва биопсия на другия яйчник. В около 12% от случаите туморът е двустранен.

Тумор Бренер (Бренер)

Това са редки фиброепителни тумори. Епителните елементи са подобни на рудиментите на Walthard и се появяват в напреднала възраст, имат малък потенциал за злокачествено заболяване. Лечение:стандартна оофоректомия

Синдром на Meige (Meige)

Асцитът с хидроторакс, разглеждан във връзка с доброкачествени тумори на яйчниците с фиброзни елементи (обикновено фиброма), представлява синдром на Meige. Причините са неизвестни, но асцитната течност възниква от тумора поради нарушен лимфен поток от яйчника. Синдром се лекувапремахване на миома.

Функциониращи тумори

Тумор от гранулозно-текални клетки

Кацелуларните тумори (текоми) са доброкачествени, но при наличие на гранулозноклетъчни елементи могат да станат злокачествени. Гранулозноклетъчните тумори понякога произвеждат естроген. Туморите се срещат във всяка възраст (от детството до постменопаузата), но по-често при възрастните хора. преждевременно пубертетили се комбинират ендометриални промени в хормонално активен тумор. Ако заболяването се открие при жена в репродуктивна възраст и е ограничено до един яйчник, тогава оофоректомията е достатъчна. При пациенти в напреднала възраст се отстраняват матката и двата яйчника.

Клетъчни тумори на Сертоли-Лайдиг (архенобластом)

Рядък, но потенциално злокачествен тумор с производство на андроген и маскулинизация. Обикновено се среща при жени в репродуктивна възраст. При пациенти от женски пол ранна възрастс лезия на един яйчник е показана едностранна оофоректомия. При възрастните хора с двустранен процес са необходими хистеректомия и двустранна салпингооофоректомия.

Струмен яйчник

Възниква в яйчника при наличие на щитовидна тъкан като преобладаващ елемент, възможен е хипертиреоидизъм.

Лейомиома

Най-често срещаният доброкачествен тумор при жените, никога не се появява преди менархе, расте през репродуктивния период и регресира при менопаузата. Проявява се с болка, дисфункционално маточно кървене, безплодие, запушване на уретера, изместване на пикочния мехур и симптоми на натиск.

Лейомиомите могат да претърпят дегенеративни промени, включително калцификация, некроза, мастна дегенерация и, рядко, саркома: злокачествено заболяване възниква в по-малко от 1% от случаите. За симптоми на инвазивен растеж е показана миомектомия, тотална абдоминална хистеректомия или трансвагинална хистеректомия.

Аденомиоза

Аденомиозата е разрастване на ендометриална тъкан в миометриума, понякога наричана ендометриоза на тялото на матката. Има удебеляване на миометриума, последвано от увеличаване на матката. При прегледа се установява дисменорея с нарастващо маточно кървене.

полипи

Полипите са локализирани хиперпластични израстъци на ендометриума, които обикновено кървят след менструация или менопауза. Лечениее премахване на полипи.

Цервикални лезии

Цервикалните полипи често са доста малки и разположени с външна страна. Отстраняват се амбулаторно. Кистите на Naboth са кисти на шийката на матката със съдържание на лигавица. Те обикновено са безвредни, безсимптомни и не изискват хирургично лечение.

Патология на вулвата

Терминът " левкоплакия"често се използва за означаване на бели петна по вулвата. Склерозният лишей (Лихен) и атрофията причиняват сърбеж, който не е свързан с предраково заболяване. Локалното приложение на тестостерон или стероидна терапия намалява сърбежа. Хипертрофичната дистрофия може да бъде доброкачествена (епителна хиперплазия) или атипична, в който случай се откриват диспластични промени.

Карциномът in situ на вулвата е клинично и хистологично подобен на карцином in situ на шийката на матката. Промените са ограничени до сквамозния (сквамозния) епител на вулвата и понякога се интерпретират като болест на Боуен. Болестта на Paget на вулвата, която се развива от апокринни жлезисти елементи, е свързана със сърбящи червени обриви. Хистологично се виждат големи, пенести клетки на Paget, подобни на клетките на гърдата. Както болестта на Bowen, така и болестта на Paget са неразделна част от вулварния карцином in situ и лечението се състои в широко изрязване на локални тъкани.

Злокачествени тумори

ТУМОРИ НА ЯЙЧНИКА
овариален карцином

Ракът на яйчниците се класифицира хистологично в епителен, зародишноклетъчен и стромален. Всяка година в Съединените щати се диагностицират 21 000 случая на епителен рак. Средна възрастпациенти на 61 години, 5-годишната преживяемост с тази диагноза е 37%.

Приблизително 5% от пациентите с епителни тумори идват от семейства, в които един или повече роднини от първо поколение също са имали тази патология. В такива семейства може да се обмисли профилактична оофоректомия след края на раждането. Първичната перитонеална карциноматоза обаче се среща и при жени след профилактична операция.

Международната федерация на гинеколозите и акушерите дава класификация на рака на яйчниците, представена в табл. 39.2. Повечето жени по време на диагнозата имат III стадий на развитие на туморния процес.

Лечение.Терапията на ецителните форми на рак на яйчниците се състои от хирургична резекция в зависимост от стадия на заболяването, последвана от химиотерапия. Жените с нискостепенни тумори в ранните стадии (IA и IB) могат да бъдат лекувани само с операция. При ограничена група пациенти с едностранно засягане и хистологични данни за диференциация от степен 1 ​​или 2, фертилитетът може да бъде запазен чрез аднексектомия и стадиране на биопсия без отстраняване на матката или контралатералния яйчник. При всички останали пациенти (стадий IA, степен 3 и стадий IB и по-високи) първо хирургично лечение (двустранна салпингоофоректомия, абдоминална хистеректомия, стадиране и резекция на тумора).

Таблица 39.2. Етапи на рак на яйчниците. Международна федерация на гинеколозите и акушерите (1986)

Постановка.Етапът на процеса определя размера на резекцията по време на операция или биопсия на всички тъкани за евентуален туморен растеж.

Епителният рак на яйчниците се разпространява по перитонеума лимфни съдове. Най-често метастазите се локализират в оментума, парааортните и тазовите (лимфни възли. При асцит е необходимо да се "вземе течност за цитологично изследване". Ако няма асцит, се извършват перитонеални промивки, като се поддържа водно-електролитният баланс (въвеждане на физиологични разтвори или разтвор на Рингер) и промиване на тазовата кухина, чревни бримки и субдиафрагмално пространство.

Пациенти с хистологично потвърждение на тумор степен 1 ​​или 2 в единия или двата яйчника (стадий IA или IB) не се нуждаят от следоперативно лечение. 5-годишната преживяемост при тази група пациенти надхвърля 90%.

За степен 1-3 хистологично, стадий 1C клинично (злокачествено заболяване на перитонеума, руптура на тумор, повърхностен секрет или асцит) или стадий II, пълно хирургично отстраняване на тумора, последвано от курс на химиотерапия, облъчване на целия коремна стенаили интраперитонеално приложение на радиоактивен фосфор (32 R). 5-годишната преживяемост достига 75%.

Жени с етапи III и IV на процеса изискват курс на химиотерапия с цисплатин или карбоплатин в комбинация с алкилиращи лекарства или алкалоиди от таксолов тип. Преживяемостта за 5 години може да надвишава 20%, 10-годишна - 10%.

При пациенти с малко или никакво остатъчно заболяване след първична операция, очакваната продължителност на живота е средно по-висока, отколкото при пациенти с неотстраними туморни участъци. Условия „намаляване на туморната маса(намаляване на обема на тъканта) или намаляване на щитовидната жлеза"предполагат съзнателно хирургично отстраняване на рак на яйчниците, дори ако е известно, че операцията е нерадикална. Когато след такава резекция на тумора източникът на заболяването остане в лимфните възли или плаки с диаметър по-малък от 1-2 cm, това се т.нар. оптималенефектът от лечението, с по-големи размери - неоптимален.

Резекция при напреднал рак на яйчника.Успешна резекция на туморен възел 2 cm или по-малко е възможна при поне 50% от жените с прогресия на процеса. Последващата химиотерапия дава процент на преживяемост, обратно пропорционален на размера на неотстраненото място и времето на първичната операция.

Планирани реоперации.Повторете лапаротомията. Доста трудно е да се установи рецидив на рак на яйчниците по време или след лечението. Въпреки че CT и MRI изследванията откриват както малки, така и възли с диаметър 2-3 cm, никоя техника не може да открие малки възли. Повтарящите се операции се използват в планираната версия за целите на проверката. Те са ценни при определяне на необходимостта от продължаване на терапията, времето за повторна операция и прогнозата.

Други реоперации.Хирургична резекция на тумор след химиотерапия или рецидив се нарича вторична циторедукция.
Значението на вторичната циторедукция не е установено. Ако пациентът реагира напълно на изходната комбинирана терапия с платина и има период на възстановяване от повече от две години, повторното започване на химиотерапия с платина е много ефективно. При такива пациенти хирургичното отстраняване на рецидива на тумора ще бъде от полза.

Палиативни хирургично лечение. В повечето случаи на напреднал рак на яйчниците причината за смъртта е чревна дисфункция или запушване. Когато възникне чревна обструкция след курс на химиотерапия, прогнозата е лоша. При пациенти с такива прояви преживяемостта след оперативно лечение е значително намалена. Често при лечението на такава патология перкутанната или ендоскопска позиционна гастротомия се счита за най-добрият подход, венозно приложениетечен или парентерален.

Лапароскопия за рак на яйчниците.Нашата способност за успешна резекция на голям овариален тумор с помощта на лапароскопска техника е ограничена. Въпреки това, ролята на лапароскопията в стадирането и лечението злокачествена патологияяйчникът се разширява. При оофоректомия и отстраняване на тазовите и парааортните лимфни възли се използват ендоскопски техники.

Тумори с нисък злокачествен потенциал

Това са епителни тумори със средна вероятност за злокачествено заболяване - между доброкачествена патология и явно злокачествено заболяване. Повечето от тях серозен тип, микроскопски се различават от инвазивния рак чрез недостатъчно стромално врастване. Средната възраст при диагностициране на тази патология е приблизително 10 години по-млада, отколкото при пациенти с епителен рак. Като правило се диагностицира етап I. Хирургически лечениевключва абдоминална хистеректомия и двустранна салпингооофоректомия, ако не се поддържа раждаемост; ако персистира, тогава едностранна салпингооофоректомия.

Около 85% от пациентите с процес III или IV имат 5-годишна преживяемост след пълна хирургична резекция. Има малко доказателства, че радиацията и химиотерапията, прилагани след операция, подобряват преживяемостта.

Тумори на зародишни клетки

Туморите се появяват при жени през първите 30 години от живота и растат бързо, проявявайки се като симптом на раздуване и неоплазма в коремната кухина. Процесът обикновено е едностранен и има тенденция да се разпространи в парааортните лимфни възли.

Дисгерминомът е подобен на семинома на тестисите и се състои от недиференцирани зародишни клетки. Двустранни лезии се наблюдават при 10% от пациентите, заболяването рядко се комбинира с повишаване на нивото на човешкия хорион гонадотропин или активността на лактат дехидрогеказа. Това е най-честият злокачествен тумор, диагностициран по време на бременност.

Други тумори на зародишни клетки: незрял тератом, ендодермален синус или тумор жълтъчна торбичка, смесени тумори, ембрионален карцином или хориокарцином. Първият може да се комбинира с повишаване на нивото на а-фетопротеин. Повишената му концентрация се открива при пациенти с тумори на ендодермалния синус и смесени тумори, съдържащи този компонент. Ембрионален карциномДава повишаване на нивото както на а-фетопротеин, така и на човешки хорионгонадотропин, хориокарциномът секретира последния. В допълнение към пълната резекция на стадий 1-1 незрял тератом и стадий I дисгермином, всичкопациентите се нуждаят от химиотерапия. Три курса на лечение с платина и комбинация, съдържаща етопозид, са достатъчни за пациенти с напълно резектирани тумори. Степента на възстановяване при тази група пациенти достига 90%.

Рак на маточната шийка

Годишно в САЩ се регистрират около 16 000 случая на рак на шийката на матката, 5000 пациенти умират. Рискови фактори: множество сексуални партньори, ранна възрастпърви полов акт, ранна първа бременност. Смята се, че откритият човешки папиломен вирус, идентифициран при цервикална дисплазия и карцином in situ, както и всички предишни фактори, могат да причинят инвазивен рак с метастази в лимфните възли.

Програмата за скринингови прегледи намалява броя на инвазивните ракови заболявания в страните, където цервикалният цитологичен тест се използва широко. Използването на този метод повишава честотата на премалигнени интраепителни заболявания, дисплазия и карцином in situ.

80% от всички видове рак на маточната шийка са плоскоклетъчни (сквамозни, сквамозни) и растат на границата на плоския и колонния епител. Останалите злокачествени тумори на шийката на матката растат от ендоцервикалния канал и се класифицират като аденосквамозни или аденосквамозни карциноми. Други редки хистологични варианти с лоша прогноза са невроендокринен дребноклетъчен карцином и чист клетъчен карцином. Последното често се комбинира с прием на майката диетилстилбестрол.

Постановка.Международната федерация на гинеколозите и акушерите определя етапите при рак на шийката на матката въз основа на клиничен преглед, интравенозна пиелография и рентгенография на гръдния кош, която е предварително L ^ gavlen в табл. 39.3. В допълнение към пациентите със стадий IVA и отдалечен мета-" ^avy, в Съединените щати всички пациенти със стадий IV продължават да получават първична "коремна терапия.

Лечение.Интраепителни или преинвазивни заболявания.Ако |||юлени патологични промени в цитологичното изследване на шийката на матката, на пациентите трябва да се направи колпоскопия и биопсия.

Цервикалната интраепителна неоплазия се лекува по няколко начина. Значителното увреждане на епитела и по-високото ниво на дисплазия водят до голяма степен на неуспех. Най-благоприятният метод за лечение е вагинална или абдоминална хистеректомия. Хирургията обикновено е запазена за пациенти с широко разпространено или високостепенно увреждане на епитела. Извършва се при рецидив на заболяването след консервативна терапияпри пациенти с други показания за хистеректомия. В повечето случаи на тази патология е показана цервикална биопсия.

Таблица 39.3. Международна класификация на рака на маточната шийка

По-консервативните лечения за цервикална интраепителна неоплазия включват ексцизия с телена бримка, лазерна деструкция и криохирургия.

Микроинвазивен рак на маточната шийка.Международната федерация на гинеколозите и акушерите класифицира микроинвазивния рак като "ранен" инвазивен рак (стадий IA1) и тумор с дебелина под 5 mm и 7 mm странично разпространение (стадий IA2). Разлики между етапи IA2 и IB Международна класификацияне са адекватни, тъй като и двете изискват регионална терапия от момента на откриване на метастази в лимфните възли.

Много клиницисти предпочитат оригиналната система на Обществото по гинекологична онкология, при която тумор в стадий IA (микроинвазивен рак) може да се разшири повече от 3 mm и да има непълно разширяване на капилярното или лимфното пространство. Етап IB включва всички други клинично доказани ракови заболявания на маточната шийка. Предимството на тази класификация е, че има ясно разделение на етап I в двете групи на лечение. Простата или повърхностна хистеректомия без лимфаденектомия е достатъчно лечение за стадий IA. 5-годишната преживяемост при тези пациенти се доближава до 100%. В някои случаи може да помогне биопсия на цервикален конус или електрохирургична ексцизия.

Ранен инвазивен рак на маточната шийка (стадии IB иНА). Туморите на тези етапи имат риск от развитие на метастази в тазовите (10-15%) и парааралните (5%) лимфни възли. Радикалната хистеректомия с тазова лимфаденектомия и последваща лъчева терапия е ефективен метод за лечение на at0m, reri-fi.

Предимно локален карцином на шийката на матката (етапи IIB-IVA).Тези видове карциноми се лекуват предимно с лъчева терапия. Лечениесе състои в комбинация от външна терапия на малкия таз (телетерапия) от мощен енергиен източник и локална доза, доставена до шийката на матката и параметри; се използват приложения с цезий. Степента на възстановяване в групите PV и IIIB е съответно 65 и 35%.

Рецидив на рак на яйчниците.Локални рецидиви след предишна операция се лекуватпо-ефективна външна и вътрешна лъчева терапия. Повторна поява на далечни метастази може да бъде третиранпалиативно локално облъчване или химиотерапия.

РАК НА ЕНДОМЕТРИУМА

Най-честата злокачествена патология на женските полови органи. В САЩ годишно се откриват 33 000 нови случая, 4500 пациенти умират.

рискови фактори: затлъстяване, захардиабет, хипертония, малък брой раждания в историята, ранна менархе, късно настъпване на менопаузата. Излишъкът от естрогени е важен за развитието на рак на ендометриума и неговите предракови заболявания, като ендометриална хиперплазия. Жените, които имат излишък от естрогени по време на менопаузата, имат 6-кратно повишен риск от рак на ендометриума, ако не използват лекарства с прогестерон.

Ендометриалната хиперплазия се класифицира в самотенИ комплекс, с атипияили без нея.Атипичната комплексна хиперплазия най-вероятно води до тежък аденокарцином. Предпочитаното лечение е хистеректомия. При жени със соматични заболявания (в този случай хирургичното лечение е невъзможно) се провежда терапия с прогестеронови лекарства, като мегестрол или медроксипрогестерон ацетат. Както хиперплазията, така и ендометриалният карцином често са придружени от постменопаузално или менопаузално маточно кървене.

Лечение.Ракът на ендометриума по етапи, според класификацията на Международната федерация на гинеколозите и акушерите, е представен в таблица. 39.4. I стадий на заболяването се лекува успешно чрез абдоминална хистеректомия и двустранна салпингоофоректомия. Може да се наложи лъчева терапия, която, когато се използва преди операцията, намалява риска от рецидив.

Метастазите в тазовите лимфни възли се срещат при пациенти в 12% от случаите и са ограничени до матката. Рисковите фактори за разпространение на тумора към лимфните възли включват значително хистологично засягане (G2, 03); ниско нивопрогестеронови рецептори, дълбока ендоцервикална инвазия, аднексално разширение, ендоцервикално разширение и редки хистологични варианти като папиларен серозен или чистоклетъчен карцином. В последните случаи с висока вероятност за разпространение в тазовите лимфни възли (хистологично ниво на засягане 3, засягане на "/3 слой на миометриума или серозата на матката, висок риск от хистологични подтипове), общата илиачна и пара- трябва да се изследват аортните лимфни възли, особено тези, разположени навън от радиационното поле.

Важен елемент за определяне на стадия на процеса е цитологичното изследване на абдоминалната течност. Приблизително 12% от пациентите по време на изследването откриват злокачествени клетки, което увеличава риска от развитие на интраабдоминална недостатъчност (патология на коремните органи). При пациенти с PV и III етапизаболяване се счита за о радиотерапиямалък таз в предоперативния период (с невъзможно или трудно оперативно лечение).

Облъчването се превръща в метод на избор при висок риск хирургична интервенция, но резултатите са по-лоши отколкото след операция. Напредналият рак на ендометриума или неговият рецидив е чувствителен към терапия с прогестеронови лекарства или тамоксифен при 30% от контролната група пациенти.

РАК НА ВУЛВАТА

Ракът на вулвата представлява 5% от всички ракови заболявания на женските полови органи.

Рискови фактори: напреднала възраст, тютюнопушене, предишен интраепителен или инвазивен (плоскоклетъчен или плоскоклетъчен) рак на шийката на матката или вагината, хронична дегенерация на вулвата, имунен дефицит. При преинвазивни и инвазивни плоскоклетъчни карциноми на вулвата е открит и идентифициран ДНК вирус, наподобяващ човешки папиломен вирус. Разпространението на сквамозния карцином на вулвата става през лимфната система.

През 1988 г. Международната федерация на гинеколозите и акушерите идентифицира етапите на протичане на рака на вулвата, представени в табл. 39.5.

Таблица 39.4. Етапи на рак на матката. Международна федерация на гинеколозите и акушерите (1988)

Лечение. За повечето карциноми на вулвата предпочитаното лечение е радикална вулвектомия и ингвинална лимфаденектомия чрез отделни разрези.

Сквамозен или люспест рак на вулвата с диаметър под 2 cm, дебелина под 1 mm и хистологична степен 1 ​​или 2 е свързан с много малък риск от развитие на метастази в ингвиналните лимфни възли; за адекватно лечение е достатъчна дълбока и широка ексцизия. В такива случаи може да не се извършва ингвинална лимфаденектомия.

IN последните годинилокално прогресираща патология на вулвата също е успешно се лекувавъншно фокусирано облъчване, комбинирано с радиочувствителни лекарства като цисплатин и 5-флуороурацил. В края на комбинираната терапия засегнатата повърхност се изрязва широко.

Редки тумори на вулвата

Меданома.Лезии с дебелина под 1 mm или на ниво Clark (Clark) II могат да бъдат лекувани консервативно с широка локална ексцизия. Ефективността на ингвинално-феморалната лимфаденектомия остава спорна.

интраепителни заболявания.Те включват болест на Боуен, папулоза, вулварна интраепителна неоплазия, карцином in situ, които могат да бъдат успешно лекувани чрез широка ексцизия на засегнатия епител. В случай на дифузно интраепително заболяване може да се наложи така наречената дермална вулвектомия и стратификация на кожата по дебелина. Ефективен лазер с въглероден диоксид и електрохирургична верига.

Болестта на Paget е рядък епителен или инвазивен процес, характеризиращ се с наличието на различни клетки на Paget в засегнатия епител.

ЛечениеТози тип лезия се състои в широка ексцизия. IN редки случаиБолестта на Paget се комбинира с подлежащ инвазивен аденокарцином, след което са показани радикална вулвектомия и ревизия на слабините.

Карциномът на бартолиновата жлеза представлява по-малко от 1% от всички злокачествени заболявания на вулвата и се лекува по същия начин като сквамозния аденокарцином.

Гинекологични операции

Остъргване

Разширяването на шийката на матката и кюретажът е една от най-честите хирургични процедури, извършвани в Съединените щати, тъй като позволява диагностицирането на дисфункционално кървене. Манипулацията е необходима за спиране на обилно маточно кървене. Показан е за отстраняване на ендометриални полипи или лечение в края на бременността, както и за отстраняване на плацентарна тъкан след аборт или раждане. Основното усложнение на кюретаж е перфорация на матката, която се диагностицира чрез липса на резистентност към разтягане или чрез кюретаж на място, където се очаква перфорация. Тактика лечениее в очакване. През последните години стана популярен аспирационният кюретаж при непълен аборт, хорионаденом и терапевтичен аборт.

Ендоскопска хирургия

В продължение на много години стерилизацията на тръбите и възстановяването на проходимостта на тръбите се извършва с помощта на ендоскопски техники. В момента техниката се използва при лечение на ендометриоза, извънматочна бременност, миома на матката, болки в таза.

Лапароскопията е абсолютно противопоказана при чревна обструкция, тежък илеус, много големи коремни тумори, диафрагмална херния и тежко кардиопулмонално заболяване. Относителни противопоказания: масивно затлъстяване, тежко чревно заболяване и многократна анамнеза за коремни операции.