Ракът на жълтъчната торбичка е по-често срещан при по-възрастните хора. Тумори на зародишни клетки

Глава 14.

Туморите на зародишните клетки се развиват от популация от плурипотентни зародишни клетки. Първите зародишни клетки могат да бъдат намерени в ендодермата на жълтъчната торбичка още при 4-седмичен ембрион. По време на ембрионалното развитие първичните зародишни клетки мигрират от ендодермата на жълтъчната торбичка към гениталния ръб в ретроперитонеума (Фигура 14-1). Тук зародишните клетки се развиват в гонади, които след това се спускат в скротума, образувайки тестисите, или в таза, образувайки яйчниците. Ако по време на тази миграция по някаква неизвестна причина възникне нарушение на нормалния миграционен процес, зародишните клетки могат да се задържат във всяка точка по пътя си, където впоследствие да се образува тумор. Зародишните клетки най-често могат да бъдат намерени в области като ретроперитонеума, медиастинума, епифизната област (епифизна жлеза) и сакрококцигеалната област. По-рядко зародишните клетки се задържат във влагалището, пикочния мехур, черния дроб и назофаринкса.

Епидемиология

Туморите на зародишните клетки са необичаен тип туморна лезия при деца. Те съставляват 3-8% от всички злокачествени тумори в детска и юношеска възраст. Тъй като тези тумори могат да бъдат и доброкачествени, тяхната честота вероятно е много по-висока. Тези тумори са два до три пъти по-чести при момичетата, отколкото при момчетата. Смъртността при момичетата е три пъти по-висока от тази при момчетата. След 14-годишна възраст смъртността сред мъжете става по-висока, което се дължи на увеличаване на честотата на тумори на тестисите при подрастващите момчета.

Хистогенеза

Злокачествените тумори на зародишните клетки много често са свързани с различни генетични аномалии, като атаксия-телеангиектазия, синдром на Клайнфелтер и др. Тези тумори често се комбинират с други злокачествени тумори, като невробластом и хематологични злокачествени заболявания. Неспуснатите тестиси представляват риск за развитие на тумори на тестисите.

Пациентите с тумори на зародишни клетки най-често имат нормален кариотип, но често се открива срив в хромозома I. Геномът на късото рамо на първата хромозома може да бъде дублиран или загубен. Съобщени са множество примери за тумори на зародишни клетки при братя и сестри, близнаци, майки и дъщери.

Диференциацията по ембрионалната линия води до развитие на тератоми с различна степен на зрялост. Злокачествената екстраембрионална диференциация води до развитие на хориокарциноми и тумори на жълтъчната торбичка.

Често туморите на зародишните клетки могат да съдържат клетки от различни линии на зародишни клетки. По този начин тератомите могат да имат популация от клетки на жълтъчен сак или трофобласти.

Честотата на всеки тип хистологичен тумор варира в зависимост от възрастта. Доброкачествените или незрели тератоми са по-чести при раждането, туморите на жълтъчната торбичка между една и петгодишна възраст, дисгерминомите и злокачествените тератоми са най-чести в юношеството, а семиномите са по-чести след 16 години.

Факторите, предизвикващи злокачествени изменения, са неизвестни. Хроничните заболявания и дългосрочното лечение с лекарства по време на бременността на майката могат да бъдат свързани с повишена честота на тумори на зародишни клетки при деца.

Морфологичната картина на туморите на зародишните клетки е много разнообразна. Герминомите се състоят от групи от големи, еднакви неопластични клетки с подуто ядро ​​и чиста цитоплазма. Туморите на жълтъчната торбичка имат много характерна картина: ретикуларна строма, често наричана дантелена, в която има розетки от клетки, съдържащи а-фетопротеин в цитоплазмата. Трофобластните тумори произвеждат човешки хорионгонадотропин. Доброкачествените, добре диференцирани тератоми често имат кистозна структура и съдържат различни тъканни компоненти, като кости, хрущяли, косми и жлезисти структури.

Патологичният доклад за тумори на зародишни клетки трябва да включва:
-локализация на тумора (органна принадлежност);
-хистологична структура;
-състояние на туморната капсула (нейната цялост);
-характеристики на лимфната и съдова инвазия;
- разпространение на тумора в околните тъкани;
-имунохистохимично изследване за AFP и HCG.

Съществува връзка между хистологичната структура и местоположението на първичния тумор: туморите на жълтъчната торбичка засягат предимно сакрокоцигеалната област и половите жлези, а при деца под две години по-често се регистрират тумори на опашната кост и тестисите, докато при по-възрастни (6-14 години) по-често се диагностицират тумори на яйчниците и тестисите епифизна област.

Хориокарциномите са редки, но изключително злокачествени тумори, които най-често възникват в медиастинума и половите жлези. Те могат да бъдат и вродени.

За дисгерминомите типичната локализация е епифизната област и яйчниците. Дисгерминомите представляват приблизително 20% от всички овариални тумори при момичета и 60% от всички интракраниални тумори на зародишни клетки.

Ембрионалният карцином в неговата „чиста форма“ рядко се среща в детска възраст; най-често се записва комбинация от елементи на ембрионален рак с други видове тумори на зародишни клетки, като тератома и тумор на жълтъчната торбичка.

Клинична картина

Клиничната картина на туморите на зародишните клетки е изключително разнообразна и на първо място се определя от местоположението на лезията. Най-честите локализации са мозъкът (15%), яйчниците (26%), опашната кост (27%), тестисите (18%). Много по-рядко тези тумори се диагностицират в ретроперитонеума, медиастинума, вагината, пикочния мехур, стомаха, черния дроб и шията (назофаринкса) (Таблица 14-1).

Тестис.
Първичните тумори на тестисите са редки в детска възраст. Най-често те възникват преди навършване на две години и 25% от тях се диагностицират при раждането. Според хистологичната структура това най-често са или доброкачествени тератоми, или тумори на жълтъчната торбичка. Вторият пик в диагностиката на туморите на тестисите е пубертетният период, когато се увеличава честотата на злокачествените тератоми. Семиномите при деца са изключително редки. Безболезнено, бързо нарастващо подуване на тестиса най-често се забелязва от родителите на детето. 10% от туморите на тестисите са съчетани с хидроцеле и други вродени аномалии, особено на пикочните пътища. При преглед се открива плътен тумор с бучки, без признаци на възпаление. Увеличаването на нивото на алфа-фетопротеина преди операцията потвърждава диагнозата на тумор, съдържащ елементи на жълтъчната торбичка. Болката в лумбалната област може да бъде симптом на метастатични лезии на парааортните лимфни възли.

Яйчници.
Туморите на яйчниците често се проявяват с коремна болка. При преглед можете да откриете туморни маси, разположени в таза и често в коремната кухина, увеличаване на обема на корема поради асцит. Тези момичета често вдигат температура (Фигура 14-3).

Дисгерминомът е най-често срещаният тумор на зародишните клетки на яйчниците, който се диагностицира главно през второто десетилетие от живота и рядко при млади момичета. Заболяването бързо се разпространява до втория яйчник и перитонеума. Туморите на жълтъчната торбичка също са по-чести при момичетата в пубертета. Туморите обикновено са едностранни и големи по размер, поради което разкъсването на туморната капсула е често срещано явление. Клиничните прояви на злокачествените тератоми (тератокарциноми, ембрионални карциноми) обикновено имат неспецифична картина с наличие на туморни маси в малкия таз, може да се наблюдават менструални нарушения. Пациентите в предпубертетния период могат да развият състояние на псевдопубертет (ранен пубертет). Доброкачествените тератоми обикновено са кистозни, могат да бъдат открити във всяка възраст, често дават клинична картина на овариална торзия с последващо разкъсване на яйчниковата киста и развитие на дифузен грануломатозен перитонит.

Вагина.
Това почти винаги са тумори на жълтъчната торбичка; всички описани случаи са настъпили преди навършване на две години. Тези тумори обикновено се проявяват с вагинално кървене или зацапване. Туморът възниква от страничните или задните стени на вагината и има вид на полиповидни образувания, често с крачка.

Sacrococcygeal регион.
Това е третата най-честа локализация на тумори на зародишни клетки. Честотата на тези тумори е 1:40 000 новородени. В 75% от случаите туморът се диагностицира преди два месеца и почти винаги е зрял доброкачествен тератом. Клинично такива пациенти имат туморни образувания в перинеума или задните части. Най-често това са много големи тумори (Фигура 14-4). В някои случаи неоплазмите имат интраабдоминално разпространение и се диагностицират в по-напреднала възраст. В тези случаи хистологичната картина най-често е по-злокачествена, често с елементи на тумор на жълтъчната торбичка. Прогресивните злокачествени тумори на сакрокоцигеалната област често водят до дизурични симптоми, проблеми с движението на червата и уринирането и неврологични симптоми.

Медиастинум.
Туморите на медиастиналните зародишни клетки в повечето случаи са големи тумори, но синдромът на компресия на горната празна вена се среща рядко. Хистологичната картина на тумора е предимно със смесен произход и има тератоидна компонента и туморни клетки, характерни за тумора на жълтъчната торбичка. мозък.
Туморите на зародишните клетки на мозъка представляват приблизително 2-4% от интракраниалните неоплазми. В 75% от случаите се наблюдават при момчета, с изключение на областта на sela turcica, където туморите са предпочитани да се локализират при момичетата. Герминомите образуват големи инфилтриращи тумори, които често са източник на вентрикуларни и субарахноидни цереброспинални метастази (вижте глава „Тумори на ЦНС”). Безвкусен диабет може да предхожда други туморни симптоми.

Диагностика

При първоначалния преглед се установява локализацията на първичния тумор, степента на разпространение на туморния процес и наличието на далечни метастази.

Рентгенографията на гръдния кош е задължителен метод за изследване за установяване на диагноза в случай на първични лезии на медиастинума, а също така е показана за идентифициране на метастатични лезии на белите дробове, което е много често.

В момента компютърната томография практически се е превърнала във водещ диагностичен метод за всяка локализация на тумора. Туморите на зародишните клетки не са изключение. КТ е изключително полезна при диференциалната диагноза на медиастиналните лимфоми. Това е най-чувствителният метод за откриване на метастатични лезии на белодробната тъкан, особено микрометастази. КТ е показана при откриване на овариални лезии. При засягане на яйчниците КТ ясно показва увреждане на самия яйчник, а също така разкрива разпространението на процеса в околните тъкани. При сакрокоцигеалните тумори КТ помага да се определи разпространението на процеса към меките тъкани на таза и разкрива увреждане на костните структури, въпреки че традиционното рентгеново изследване на сакрума и опашната кост също е много полезно и по-удобно за наблюдение. Много често е необходимо рентгеново изследване с въвеждане на контрастно вещество, за да се определи позицията на пикочния мехур, уретерите и ректума спрямо тумора.

CT и MRI на мозъка са необходими за идентифициране на тумори на зародишни клетки на епифизната жлеза.

Ултразвукът е много полезен метод за изследване за бързо и лесно диагностициране на първичната лезия и за проследяване на ефекта от лечението. Ултразвукът е по-удобен метод, тъй като CT често изисква анестезия за провеждане на изследването.
Туморни маркери.

Туморите на зародишните клетки, особено тези с екстраембрионален произход, произвеждат маркери, които могат да бъдат открити чрез радиоимуноанализ и обикновено се използват при наблюдение, за да се прецени отговорът на лечението.

Туморите с трофобластичен компонент могат да произвеждат HCG, докато неоплазмите с елементи от жълтъчната торбичка могат да произвеждат производни на AFP. Най-голямото количество AFP се синтезира в ранния фетален период от живота, а най-високото ниво на AFP се определя на 12-14 седмица от феталния период. Съдържанието на AFP намалява с раждането, но неговият синтез продължава през първата година от живота, прогресивно намалявайки с 6-12 месеца. живот. Кръвните нива на AFP и HCG трябва да се определят преди операция и химиотерапия. След лечение (хирургия и химиотерапия), при пълно отстраняване на тумора или регресия на тумора след химиотерапия, нивото им спада, наполовина след 24-36 часа за HCG и след 6-9 дни за AFP. Недостатъчно бързият спад на показателите е признак за активността на туморния процес или нечувствителността на тумора към терапията. Определянето на гликопротеини в цереброспиналната течност може да бъде полезно за диагностициране на пациенти с тумори на ЦНС.

Постановка.

Стадирането на тумори на зародишни клетки представлява значителни трудности поради голямото разнообразие от туморни локализации. Понастоящем няма унифицирана стадийна класификация на туморите на зародишните клетки.

Трябва да се отбележи, че за интракраниалните тумори на зародишните клетки две характеристики са от голямо значение: размерът на първичния тумор и засягането на централните структури. За всички други локализации най-важният прогностичен фактор е обемът на туморната лезия. Тази характеристика формира основата за най-често използваната в момента класификация на етапите (Таблица 14-2).

Лечение.

Хирургичен метод на лечение.

Ако има съмнение за тумор на зародишни клетки в коремната кухина или таза, може да се извърши операция за отстраняване на тумора или (в случай на голям тумор) за получаване на морфологично потвърждение на диагнозата. Въпреки това, хирургическата интервенция често се използва по спешни причини, например в случай на усукване на стъблото на кистата или разкъсване на туморната капсула.

Ако подозирате тумор на яйчниците, не трябва да се ограничавате до класически напречен гинекологичен разрез. Препоръчва се средна лапаротомия. При отваряне на коремната кухина се изследват лимфните възли на таза и ретроперитонеалната област, повърхността на черния дроб, поддиафрагмалното пространство, големият оментум и стомахът.

При наличие на асцит е необходимо цитологично изследване на асцитна течност. При липса на асцит коремната кухина и тазовата област трябва да се изплакнат и получената вода за изплакване да се подложи на цитологично изследване.

Ако се открие тумор на яйчника, туморът трябва да бъде подложен на спешно хистологично изследване и яйчникът трябва да бъде отстранен само след потвърждаване на злокачествения характер на тумора. Тази практика избягва отстраняването на незасегнати органи. Ако има масивна туморна лезия, трябва да се избягват нерадикални операции. В такива случаи се препоръчва предоперативен курс на химиотерапия, последван от операция „втори поглед“. Ако туморът е разположен в един яйчник, отстраняването на един яйчник може да е достатъчно. Ако е засегнат вторият яйчник, по възможност трябва да се запази част от яйчника.

Препоръки за използване на хирургичния метод за увреждане на яйчниците:
1. Не трябва да се използва напречен гинекологичен разрез.
2. Средна лапаротомия.
3. При наличие на асцит е задължително цитологично изследване.
4. При липса на асцит, изплакнете коремната кухина и тазовата област; цитологично изследване на водите за изплакване.
5. Изследване и при необходимост биопсия:
- лимфни възли на таза и ретроперитонеалната област;
- повърхност на черния дроб, поддиафрагмално пространство, голям оментум, стомах.

Сакрокоцигеалните тератоми, най-често диагностицирани веднага след раждането на дете, трябва да бъдат отстранени незабавно, за да се избегне злокачествено заболяване на тумора. Операцията трябва да включва пълно отстраняване на опашната кост. Това намалява вероятността от рецидив на заболяването. Злокачествените сакрокоцигеални тумори трябва да се лекуват първоначално с химиотерапия, последвана от операция за отстраняване на остатъчния тумор.

Операцията за биопсия при локален тумор в медиастинума и персистиращ АФП не винаги е оправдана, тъй като е свързана с риск. Поради това се препоръчва провеждането на предоперативна химиотерапия и след намаляване на размера на тумора - хирургично отстраняване.

Ако е засегнат тестисът, е показана орхиектомия и високо лигиране на семенната връв. Ретроперитонеалната лимфаденектомия се извършва само при показания.

Лъчетерапия

Медицинската терапия има много ограничено приложение при лечението на тумори на зародишни клетки. Може да бъде ефективен при лечението на овариален дисгермином.

Химиотерапия

Химиотерапията играе водеща роля в лечението на тумори на зародишни клетки. Много химиотерапевтични лекарства са ефективни при тази патология. Дълго време широко се използва полихимиотерапията с три цитостатика: винкристин, актиномицин "D" и циклофосфамид. Въпреки това, напоследък се дава предпочитание на други лекарства, от една страна, нови и по-ефективни, от друга страна, които имат най-малко дългосрочни последици и, на първо място, намаляват риска от стерилизация. Най-често използваните днес лекарства за тумори на зародишни клетки са платина (по-специално карбоплатин), вепезид и блеомицин.

Тъй като спектърът на туморите на зародишните клетки е изключително разнообразен, не е възможно да се предложи единна схема на лечение. Всяка локализация и хистологичен вариант на тумора изискват собствен подход към лечението и разумна комбинация от хирургични, лъчеви и химиотерапевтични методи

В минало лечение на тумори на жълтъчната торбичкане вдъхваше оптимизъм. Kurman и Norris съобщават за липса на дългосрочна преживяемост при 17 пациенти със стадий I на заболяването, които са получили допълнителна RT или единичен алкилиращ агент (дактиномицин или метотрексат). През 1979 г. Gallion представя преглед на литературата, показващ, че само 27% от 96 пациенти с болест в стадий I са оцелели 2 години. Туморът е нечувствителен към лъчева терапия, въпреки че в началото на нейното прилагане може да се наблюдава положителна динамика. Хирургичното лечение се счита за оптимално, но само операцията е неефективна и рядко води до излекуване.

В миналото е имало оптимисти съобщения за дългосрочни ремисиипри някои пациенти, получаващи многокомпонентна химиотерапия (XT) след операция. В своето проучване GOG използва VAC химиотерапия (XT) за лечение на 24 пациенти с чисти тумори на жълтъчен сак след пълна резекция и 7 след частична резекция. От общия брой пациенти (31) тя е била неуспешна при 15, включително 11 (46%) от 24 случая с пълна резекция на тумора.

15 пациенти със смесени тумори на зародишни клеткисъдържащи елементи на тумор на жълтъчната торбичка са получили химиотерапия (XT) съгласно схемата VAC; при 8 (53%) тя е била неефективна. Впоследствие експертите на GOG проведоха 6-9 курса химиотерапия (XT) по схемата VAC на 48 пациенти с напълно резецирани тумори на жълтъчната торбичка в стадий I-III. При средно проследяване от 4 години, 35 (73%) пациенти нямат данни за заболяване. Наскоро 21 пациенти с подобни тумори бяха лекувани с блеомицин, етопозид и цисплатин (BEP). Първите 9 пациенти са без признаци на заболяването.

Пациентите получиха 3 курса VER-XTв рамките на 9 седмици. Според Gershenson et al., 18 (69%) от 26 пациенти с чисти тумори на жълтъчен сак след химиотерапия (XT) с VAC режим са били без заболяване. Gallion и др. съобщават за 17 (68%) от 25 пациенти със стадий I на заболяването, преживели 2 или повече години след лечение с VAC режим. Sessa и др. лекува 13 пациенти с тумори на жълтъчната торбичка, 12 от които претърпяха едностранна оофоректомия. Всички са получили химиотерапия (XT) съгласно режима на VBP и са живели поне 20 месеца. до 6 години. При 3 пациенти са диагностицирани рецидиви, чието лечение е приключило успешно.

Този опит е важен, защото 9 пациенти са IIbили по-висок стадий на заболяването. Схемите на химиотерапия (XT) са представени в таблицата по-долу.

Шварц et al. в стадий I на заболяването се използва VAC режимът, а в етапи II-IV се предпочита VBP. От 15-те пациенти 12 са оцелели и нямат признаци на заболяване. Според авторите след нормализиране на титъра на АФП е необходим поне още един курс на химиотерапия (ХТ). Тази позиция вече е станала стандартна в много онкологични центрове. Един рецидив беше успешно лекуван с BEP режима. В 2 случая на неуспешно лечение с VAC, режимът VBP също не спасява живота на пациентите. Експертите на GOG анализираха резултатите от използването на режима VBP в стадий III и IV на заболяването и при рецидивиращи злокачествени тумори на зародишни клетки, в много случаи с известен и измерим обем на тумора след хирургично лечение. За тумори на жълтъчната торбичка дългосрочна преживяемост е наблюдавана при 16 (55%) от 29 пациенти.

Схема VBPдоведе до значителен брой трайни пълни отговори, дори при пациенти с предишна химиотерапия (XT). Въпреки това, тази схема причинява голям брой странични ефекти. Въпреки че лапаротомията от втори поглед беше включена в този протокол, тя не беше извършена на всички пациенти (поради различни причини). Смит и др. съобщава за 3 случая на резистентност към метотрексат, актиномицин D и циклофосфамид (MAC), както и към режима VBP; пълните отговори са документирани при пациенти след лечение със схеми, съдържащи етопозид и цисплатин. Всички пациенти не са имали признаци на заболяването в продължение на 4 или повече години. Според Уилямс, за дисеминирани тумори на зародишни клетки, предимно тестикуларни, режимът BEP е по-ефективен с по-малко невромускулна токсичност от VBP.

Уилямссъщо съобщават за GOG проучване на адювантен постоперативен (XT) BEP при 93 пациенти със злокачествени тумори на зародишни клетки на яйчниците: 42 са имали незрели тератоми, 25 са имали тумори на жълтъчен сак и 24 са имали смесени тумори на зародишни клетки. Към момента на публикуване на доклада 91 от 93 пациенти не са имали признаци на заболяване след 3 курса на XT според режима на BEP със средно проследяване от 39 месеца. При един пациент след 22 мес. след лечение се разви остра миеломоноцитна левкемия, при втория след 69 месеца. диагностициран с лимфом.

Димопулоссъобщават подобни открития на Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 пациенти с тумори, които не включват дисгерминоми, са получили лечение съгласно режима BEP или VBP. При средно проследяване от 39 месеца. при 5 пациенти заболяването прогресира и те починаха, но от тях само 1 пациент получи VER.

В Япония Фуджитанаблюдава 41 случая на чисти и смесени тумори на жълтъчен сак за дълъг период на наблюдение (1965-1992); 21 пациенти са подложени на едностранна оофоректомия. По-радикалните хирургични интервенции не подобряват преживяемостта. Степента на преживяемост не се различава между VAC и VBP Всички пациенти със стадий 1 на заболяването, които са получили VAC или PBV след операция, оцеляват без признаци на рецидив.

Определение серум AFP- ценен диагностичен метод за тумори на жълтъчен сак, може да се счита за идеален туморен маркер. AFP ви позволява да наблюдавате резултатите от лечението, да откривате метастази и рецидиви. Както беше отбелязано по-рано, много изследователи използват стойностите на AFP като критерий за определяне на броя на курсовете на химиотерапия (CT), необходими за конкретен пациент. В много случаи са били необходими само 3 или 4 цикъла химиотерапия (ХТ) за постигане на ремисия с дългосрочна преживяемост.

След органоспасяващи операции и химиотерапия(XT) са настъпили значителен брой успешни бременности. Въпреки това, Curtin съобщава за 2 пациенти с нормални нива на AFP, но положителна вторична лапаротомия, въпреки че в момента такива случаи трябва да се считат за изключение. Според публикациите могат да възникнат рецидиви в ретроперитонеалните лимфни възли при липса на интраперитонеални метастази.

Най-честият тумор на зародишните клетки при момчета под 5-годишна възраст.

Хориокарцином на тестисите (хорионепителиом) - злокачествен тумор на тестисите от зародишни клетки с екстраембрионална диференциация, структурата наподобява тумор, произтичащ от тъканта на плацентата на бременна жена. Състои се от мононуклеарни клетки с чиста цитоплазма (наподобяват цитотрофобластни клетки) и гигантски клетки (наподобяват синцитиотрофобластни структури).

Макроскопскималко безболезнено уплътняване с огнища на некроза и кръвоизливи върху разреза. По-големите хориокарциноми са по-редки.

Микроскопскисинцитиотрофобластът е представен от гигантски клетки с неправилна форма със силно вакуолизирана цитоплазма. Цитотрофобластът се образува от полигонални клетки с кръгли хиперхромни ядра и малък обем цитоплазма. Туморът е изключително инвазивен, прораства кръвоносни съдове, което води до зони на кръвоизлив.В някои случаи хеморагичната некроза е толкова тежка, че може да бъде доста трудно да се идентифицират живи туморни клетки и хориокарциномът на тестисите се заменя с белег. Хорикарциномът на тестисите, състоящ се само от цитотрофобласт и синцитиотрофобласт, е рядък; по-често туморът се открива като компонент на смесени тумори на зародишни клетки.

Смесени тумори на зародишни клетки.

Почти половината от туморите на зародишните клетки на тестисите се състоят от повече от един тип трансформирани зародишни клетки и се класифицират като смесени тумори на зародишни клетки. Има повече от дузина възможни комбинации от различни видове туморни клетки.

Най-честите са следните: 1) тератом и ембрионален рак (тератокарцином); 2) тератом, ембрионален карцином и семином; 3) ембрионален рак и семином. Такива комбинации могат да съдържат
и компоненти на тумора на жълтъчната торбичка. Тератокарциномът се открива в 20% от случаите (по-често от ембрионалния рак) след развитието на метастази.

В някои случаи безболезненият тумор на тестисите погрешно се диагностицира като епидидимит или орхит. Понякога първите симптоми на заболяването са причинени от метастази. Възможен запушване на уретера(проява на лезии на парааортните лимфни възли). Можете също да гледате стомашни болкиили белодробни симптомипричинени от множество метастатични възли.

Туморни маркери. Наличието на характерни продукти от туморни зародишни клетки в кръвта помага при диагностицирането, лечението и прогнозата на заболяването. Съдържанието на туморни маркери в кръвта намалява след орхиектомия (резекция на тестиса) и отново се повишава при повторен растеж на тумора.

Метастази. Туморната тъкан от трансформирани зародишни клетки расте в придатъка и метастазира в регионалните лимфни възли и белите дробове. Хориокарциномът, за разлика от други тумори на зародишни клетки, незабавно се разпространява хематогенно в белите дробове. В низходящ ред се откриват метастази в ретроперитонеалните лимфни възли, белите дробове, черния дроб и медиастиналните лимфни възли. Отдалечените метастази обикновено се откриват през първите 2 години след диагностицирането и хирургичното лечение. Метастазите на несеминомни тумори на зародишни клетки, лекувани с химиотерапия след орхиектомия, са представени от тератомни компоненти.

Тумори от стромални клетки и семенни тубули.

Растежът на първичен тумор от клетки на Сертоли, клетки на Лайдиг и гранулозни клетки представлява 5% от всички тумори на тестисите. Има тумори от един вид клетки или смесени - от клетки на Сертоли и клетки на Лайдиг.

За тумор от клетки на Leidiga.

Рядка неоплазма (около 2% от всички тумори на тестисите), развиваща се от интерстициални клетки на Лайдиг. Заболяването се открива при момчета над 4 години и при мъже от 30 до 60 години. Функционално активните клетки синтезират андрогени и/или естрогени, чието ниво в кръвта може да бъде повишено. Активността на туморните клетки при момчетата през предпубертетния период води до преждевременно физическо и сексуално развитие. В някои случаи при мъжете, напротив, се откриват феминизация и гинекомастия.

Туморите на зародишните клетки са типични неоплазми в детството. Техен източник е първичната зародишна клетка, т.е. тези тумори са малформации на първичната зародишна клетка. По време на развитието на ембриона зародишните клетки мигрират към гениталния ръб и ако този процес бъде нарушен, зародишните клетки могат да бъдат забавени на всеки етап от пътуването си и в бъдеще има шанс за образуване на тумор.

Туморите от този тип представляват до 7% от всички тумори при деца и юноши. 2-4% - при деца под 15 години и около 14% при юноши от 15 до 19 години. Тийнейджърите под 20 години са малко по-склонни да се разболеят от момичетата - 12 случая срещу 11,1 на милион. Според някои данни патологичният ход на бременността и пушенето на майката увеличават риска от тумори на зародишните клетки при детето.

Туморите на зародишните клетки се делят на гонадни тумори, които се развиват вътре в гонадите, и екстрагонадни. Има два пика в заболеваемостта от зародишни тумори: първият - до 2-годишна възраст за тумори на сакрокоцигеалната област (74% са момичета) и вторият - 8-12 години за момичетата и 11-14 години за момчетата с лезии на гонадите.

Най-честите симптоми на заболяването са увеличаване на размера на засегнатия орган и болка. Възможно е да има оплаквания от затруднено уриниране, чревна непроходимост, поява на клинични признаци на компресия на медиастиналните органи или увреждане на централната нервна система.

Най-честите локализации на тумори на зародишни клетки:

• sacrococcygeal регион;
• яйчник;
• тестис;
• епифиза;
• ретроперитонеално пространство;
• медиастинум.

Туморите са изключително разнообразни по своята морфологична структура, клинично протичане и прогноза, могат да бъдат както доброкачествени, така и злокачествени.

Морфологична класификация на тумори на зародишни клетки:

• Дисгермином (семином);
• Зряла и незряла тератома;
• Тумор на жълтъчната торбичка;
• хориокарцином;
• Ембрионален рак;
• герминома;
• Смесен тумор на зародишни клетки.

Диагностика

Ако детето развие симптоми, препоръчваме цялостна диагностика в Онкологичния изследователски институт. В зависимост от показанията лекарят може да предпише следните тестове и изследвания:

• лабораторни изследвания: общ кръвен тест, общ анализ на урината, биохимичен кръвен тест, AFP, коагулограма;
• инструментални изследвания: рентгенография на гръдния кош, абдоминален ултразвук, ултразвук на засегнатата област, CT на гръдния кош и коремната кухина, ЯМР на засегнатата област, остеосцинтиграфия, миелосцинтиграфия;
• инвазивни изследвания: пункция, трепанбиопсия на костен мозък, лумбална пункция (по показания); туморна биопсия.

Лечение

Лечението на деца с тумори на зародишни клетки е отстраняване на тумора и провеждане на химиотерапия. Последователността на операцията и химиотерапията зависи от местоположението на тумора. Като правило, поражението на половите жлези диктува отстраняването на тумора на първия етап с химиотерапия в следоперативния период. Ако CT или MRI сканиране разкрие ясна инфилтрация в околната тъкан или метастази, първата терапевтична стъпка е химиотерапията.

Повечето екстрагонадални тумори на зародишните клетки са със значителни размери и тяхното отстраняване е придружено от повишен риск от отваряне на туморната капсула. В тези случаи на пациентите се прилага химиотерапия, за да се намали рискът от рецидив на тумора. Лъчевата терапия се използва рядко и има ограничени показания.

В идеалния случай целите на лечението са постигане на възстановяване и поддържане на менструалната и репродуктивната функция при пациентите.

Прогноза

Общата преживяемост при тумори на зародишни клетки е:

• на етап I 95%
• на етап II - 80%
• на етап III - 70%
• при IV – 55%.

Прогнозата за пациенти с тумори на зародишни клетки се влияе от хистологичната структура, нивото на туморните маркери и разпространението на процеса. Неблагоприятните фактори са късна диагноза, големи размери на тумора, разкъсване на тумора, химиорезистентност и рецидив на заболяването.

Тумор на жълтъчната торбичка(фетален карцином от инфантилен тип; тумор на ендодермалния синус) е рядък, предимно при деца под 3-годишна възраст, но се среща и при възрастни, обикновено във връзка с други тумори на зародишни клетки. Намира се в тестисите, яйчниците и екстрагонадните места. Клинично се характеризира с бързо прогресиращо разширяване на тестисите.

Макроскопски тестисувеличен, туморът е мек, белезникав или жълтеникав на цвят с кръвоизливи, области на мукоидизация и понякога с образуване на кисти. Може да се разпространи в епидидима и семенната връв.

Микроскопски туморсе състои от примитивни епителни клетки с неясни граници на кубична, призматична или сплескана форма, напомняща ендотел. Цитоплазмата е светла, еозинофилна, често вакуолизирана, съдържаща различни количества гликоген, слуз и липиди. Откриват се интра- и извънклетъчни PAS-позитивни хиалинови телца. Ядрата са малки, кръгли или леко удължени, често вакуолизирани. Клетките растат в плътни полета и образуват връзки под формата на анастомозиращи жлезисти структури от поливезикуларен тип. Поливезикуларните структури се считат за по-зрели, характеризиращи диференциацията в примитивно черво. Има папили, образувани от тънка фиброваскуларна строма, покрити с два реда клетки - структури, напомнящи развиващ се жълтъчен сак (телца на Шилер-Дювал).

Налични парцели мрежеста структура, при които е трудно да се разграничат цитоплазмените вакуоли от съдовете, анастомозиращи помежду си. Рязко едематозната строма може да съдържа странно подредени нишки от туморни клетки. В стромата понякога има клетки, наподобяващи гладкомускулни елементи и участъци от примитивен мезенхим, което обаче не дава основание за диагнозата тератом.
При пациенти с тумор на жълтъчната торбичкавинаги се определя повишен фетопротеин.

Прогноза при децадо 2-годишна възраст е по-благоприятен, отколкото в други възрастови групи (където обикновено има комбинация от тумор на жълтъчната торбичка с други тумори на зародишните клетки).

Полиембриомен тумор, състоящ се предимно от ембрионални тела. Ембриоидните тела се състоят от цилиндричен диск и кухина, заобиколени от рехав мезенхим, в който могат да се намерят тубулни структури, наподобяващи ендодерма и елементи на синцитиотрофобласт. Дискът се състои от един или няколко слоя големи недиференцирани епителни клетки; кухината е облицована със сплескани епителни клетки и прилича на амниотичната кухина. Ембриоидните тела приличат на двуседмичен ембрион. По-често се срещат различни варианти на ембриоидни тела под формата на гнезда или слоеве клетки, частично разположени в кухината, със или без органоидна структура. Полнембриомите в тяхната чиста форма са изключително редки. Ембриоидните тела обикновено се намират в ембрионални ракови заболявания и тератоми. Прогнозата е неблагоприятна.

Хориокарцином(хорионетелиома) е изключително злокачествен тумор на тестисите, състоящ се от клетки, идентични на цито- и синцититрофобласта. Често първите клинични симптоми са причинени от метастатично увреждане на белите дробове (хемоптиза), мозъка и черния дроб. В "чист" вид се среща много рядко, главно при хора на възраст 20-30 години. Макроскопски туморът често е малък по размер и тъмночервен на цвят. Микроскопски единственият надежден критерий за диагноза е тясната връзка на цито- и синцититрофобластични елементи. Туморът съдържа структури, наподобяващи въси и състоящи се от цитотрофобласт, заобиколен от синцитиотрофобласт.

Имайки един от тези компоненти, дори и при високо ниво на човешки хорионгонадотропин, не е достатъчно за поставяне на диагноза. Елементи на синцитиотрофобласт се намират в семиноми, ембрионален рак, тератом, но само комбинацията им с нитотрофобласт позволява да се съди за хориокарцином. Обикновено хориокарциномът се комбинира с други тумори на зародишни клетки (ембрионален рак, тератоми и др.). Хорионгонадотропинът в кръвния серум и урината при тези пациенти обикновено е висок. Прогнозата е неблагоприятна.

Тератомен тумор, обикновено състояща се от няколко вида тъкани, които са производни и на трите зародишни слоя: ендодерма, мезодерма, ектодерма. В случаите, когато туморът се състои от производни на една зародишна тъкан (кожа, мозък), той се разглежда като тератом. Ако диференцирана тъкан (хрущял, жлези) се комбинира със семином или ембрионален карцином, тази тъкан трябва да се разглежда като елемент на тератома.
Тератомасе среща при деца и възрастни мъже под 30 години.

Макроскопски тестисможе да бъде с нормален размер или по-често значително увеличен. Туморът е плътен с бучеста повърхност, сиво-бял на напречно сечение с участъци от хрущял или кост (или без тях), с кисти с различни размери, изпълнени с кафеникаво, желатиново или муцинозно съдържимо.

Зрял тератомсе състои от добре диференцирани тъкани (хрущял, гладка мускулатура, мозък и др.). Често тези тъкани са разположени под формата на органоидни структури, наподобяващи стомашно-чревния тракт, дихателната тръба, слюнката или панкреаса и т.н. В по-проста форма тератомът съдържа кисти, облицовани с плосък, респираторен или чревен епител. Стената на кистата се образува от зряла съединителна тъкан. Ако стената на кистите, облицована със зрял епител, е образувана от миксоматозна тъкан като примитивен мезенхим, или ако тератомът съдържа области от примитивен мезенхим, той трябва да се класифицира като незрял.

Диагностика на зрял тератомможе да се диагностицира само след задълбочено изследване на целия тумор, за да се изключат незрели компоненти и елементи на други тумори на зародишни клетки. За децата прогнозата е благоприятна, при възрастни, въпреки видимата зрялост на тъканите, е невъзможно да се предвиди клиничният ход на тумора, тъй като са известни случаи на метастази.

Всички изброени туморипрез последните години те са групирани в групата на „несеминомите“.
Дермоидни кисти, подобни на тези в яйчника, са изключително редки в тестисите. Те трябва да се разграничават от групата на зрелите тератоми. Необходимо е да се прави разлика между епидермалните кисти, чиято стена е облицована със стратифициран плосък епител, но не съдържа кожни придатъци. Ако епидермалните кисти са в съседство с белег или хрущял, те трябва да бъдат класифицирани като тератом.

Незрял тератомсе състои от тъкани с непълна диференциация. Тя може да бъде представена от незрели тъкани, производни на всички зародишни слоеве. В допълнение, той може да има органоидна структура с образуване на абортивни органи, най-често това са невралната тръба, структурите на стомашно-чревния тракт и дихателните пътища. Наред с това има елементи от зрели тъкани. В някои случаи пациентите с незрял тератом имат положителна реакция към фетопротеина. Трябва да се отбележи, че незрелият тератом е рядък при деца. Прогнозата е неблагоприятна. ,