Причини и последствия от ювенилно маточно кървене. Обилна менструация по време на пубертета Абнормно маточно кървене по време на пубертета

Абнормно маточно кървене на пубертета (AUB)

0 RUB

Абнормно маточно кървене на пубертета (AUB)

Маточно кървене може да се появи при тийнейджърка, като се започне с първата й менструация. В света честотата на това заболяване варира от 8 до 30% сред тийнейджърките в различни страни; в Русия необичайното маточно кървене представлява почти 50% от всички гинекологични заболявания на юноши.

Кървенето от матката може да бъде прекомерно изобилно по отношение на обема на загубената кръв и може да се прояви под формата на продължително умерено или кърваво изпускане от гениталния тракт. Опасността от маточно кървене се крие в развитието на такива сериозни усложнения като състояние на шок със загуба на съзнание поради загуба на голям обем кръв. Продължителното кървене до 2 седмици или повече причинява възпаление на матката и развитие на умерена или тежка анемия, придружена от силна слабост, апатия, липса на апетит и интерес към живота. Опасно е и късното диагностициране на сериозни заболявания, които причиняват кървене от матката.

причини

• Ендометриален/цервикален полип
• Аденомиоза
• Миома на матката
• Неоплазми на влагалището, шийката на матката, матката
• Болести на кръвта
• Нарушения на процеса на овулация: функционални кисти на яйчниците, синдром на поликистозни яйчници, хипотиреоидизъм, хиперпролактинемия, внезапни промени в телесното тегло, прекомерен физически/психически стрес, стрес
• Ендометрит
• Съдови малформации
• Прием на лекарства (естрогени, гестагени, кортикостероиди, антипсихотици и др.)

Клинични проявления

• обилно кървене от гениталния тракт (накисване на хигиенен продукт с „нормална” абсорбция за по-малко от 2 часа)
• наличие на кръвни съсиреци, по-големи от 3 cm, при обилно изпускане на кръв от гениталния тракт
• продължително кървене от гениталния тракт (повече от 8 дни)
• често кървене от гениталния тракт (по-често, отколкото след 21 дни)
• междуменструално кървене от гениталния тракт с продължителност повече от 2 дни

Диагностика

• оценка на меноциклограмата, обилно кървене
• гинекологичен преглед с вагиноскопия
• кръвна група, Rh фактор
• клиничен кръвен тест с определяне на ESR
• биохимичен кръвен тест + С-реактивен протеин
• определяне на съдържанието на желязо в кръвния серум + феритин + трансферин
• хемостазиограма
• определяне на концентрацията на хормони в кръвта (LH, FSH, естрадиол, пролактин + хормони на щитовидната жлеза (по показания) + андрогенни фракции на кръвни хормони (по показания))
• Ултразвук на тазовите органи (по време на първоначалното лечение и във времето по време на лечението)
• Микроскопско изследване на вагинално съдържимо
• PCR изследване на вагинално съдържимо
• Ултразвук на млечните жлези (при показания)
• Ултразвук на щитовидната жлеза (при показания)
• Микробиологично изследване на вагинално съдържимо с определяне на чувствителността към антибактериални средства (според показанията)
• Диагностична течна хистероскопия без анестезия (по показания)
• Консултация с педиатър (при показания)
• Консултация с хематолог (при показания)
• Консултация с ендокринолог (при показания)
• Консултация с медицински психолог (при показания)

Описание на инвазивния диагностичен метод

Повтарящото се (повтарящо се) маточно кървене в повечето случаи е следствие от възпалителен процес в матката (ендометрит). Причината за кървене от матката може да бъде аденомиоза - заболяване, при което клетки, подобни по структура на клетките на вътрешната обвивка на матката, се откриват в тъкани, нетипични за тяхното местоположение. Понякога причината за продължително кървене от гениталния тракт е полип на тялото или шийката на матката.

За да се определят по-точно всички възможни причини за заболяването, ако е посочено, в нашия отдел момичетата се подлагат на изследване на стените и съдържанието на маточната кухина - течна диагностична хистероскопия. Това изследване е много информативно, провежда се под локална анестезия със специален гел и се понася лесно от подрастващите. Данните, получени от такова цялостно изследване, позволяват лечението на пациента да бъде възможно най-ефективно.

Методи за лечение

Провежда се цялостно лечение, като се вземат предвид причините за маточното кървене, идентифицирани по време на изследването. Лечението включва:

• Хемостатична (хемостатична) терапия
• Инфузионна терапия
• Антианемична терапия (лекарства, съдържащи желязо)
• Противовъзпалителна терапия, включително физиотерапия
• Употреба на лекарства, съдържащи фактори на кръвосъсирването
• Ако е необходимо, хормоналната хемостатична терапия се избира индивидуално.

Абнормно маточно кървене (АНК) - според съвременните представи - е изчерпателен термин, който означава всяко маточно кървене (т.е. кървене от тялото и шийката на матката), което не отговаря на параметрите на нормална менструация при жена в репродуктивна възраст.

Параметри на нормална менструация (менструален цикъл). Така че, според съвременните възгледи, продължителността му варира от 24 до 38 дни. Нормалната продължителност на менструалната фаза е 4,5 - 8 дни. Обективно изследване на загубата на кръв по време на менструация показа, че обемът от 30 - 40 ml трябва да се счита за нормален. Неговата горна допустима граница се счита за 80 ml (което е еквивалентно на загуба от приблизително 16 mg желязо). Именно този кръвоизлив може да доведе до намаляване на нивото на хемоглобина, както и до появата на други признаци на желязодефицитна анемия.

Честотата на AUB се увеличава с възрастта. Така в общата структура на гинекологичните заболявания ювенилното маточно кървене представлява 10%, AUB в активния репродуктивен период - 25-30%, в късна репродуктивна възраст - 35-55%, а в менопаузата - до 55-60% . Особеното клинично значение на AUB се определя от факта, че те могат да бъдат симптом не само на доброкачествени заболявания, но и на предрак и рак на ендометриума.

Причини за AMC:

причинени от патология на матката: дисфункция на ендометриума (овулаторно кървене), AUB, свързана с бременността (спонтанен аборт, плацентарен полип, трофобластна болест, нарушена извънматочна бременност), заболявания на шийката на матката (ендометриоза на шийката на матката, атрофичен цервицит, ендоцервикален полип, рак на шийката на матката и други неоплазми на шийката на матката, маточни фиброиди с цервикална локализация на възела), заболявания на тялото на матката (маточни фиброиди, ендометриален полип, вътрешна ендометриоза на матката, хиперпластични процеси на ендометриума и рак на ендометриума, сарком на тялото на матката, ендометрит, генитална туберкулоза, артериовенозна аномалия на матката);

несвързани с маточни патологии: заболявания на маточните придатъци (кървене след овариална резекция или оофоректомия, маточно кървене поради тумори на яйчниците, преждевременен пубертет), AUB по време на хормонална терапия (комбинирани орални контрацептиви, прогестини, хормонозаместителна терапия), ановулаторно кървене (менархе) , перименопауза, синдром на поликистозни яйчници, хипотиреоидизъм, хиперпролактинемия, стрес, хранителни разстройства);

системна патология: заболявания на кръвоносната система, чернодробни заболявания, бъбречна недостатъчност, вродена надбъбречна хиперплазия, синдром и болест на Кушинг, заболявания на нервната система;

ятрогенни фактори: кървене след резекция, електрическа, термична или криодеструкция на ендометриума, кървене от областта на цервикалната биопсия, докато приемате антикоагуланти, невротропни лекарства;

AUB с неизвестна етиология.

AUB може да се прояви като редовна, обилна (повече от 80 ml) и продължителна (повече от 7-8 дни) менструация - обилно менструално кървене (този тип кървене преди въвеждането на новата класификационна система се означаваше като менорагия). Честите причини за тези кръвоизливи са аденомиоза, субмукозни миоми на матката, коагулопатии и функционални нарушения на ендометриума. AUB може да се прояви като междуменструално кървене (по-рано наричано метрорагия) по време на редовен цикъл. Това е по-характерно за ендометриални полипи, хроничен ендометрит и овулаторна дисфункция. AUB също се проявява клинично с нередовно, продължително и (или) обилно кървене (менометрорагия), най-често възникващо след закъснение на менструацията. Този тип менструални нередности са по-характерни за хиперплазия, предрак и рак на ендометриума. AUB се класифицира на хроничен и остър (FIGO, 2009). Хроничното кървене е маточно кървене, което е необичайно по обем, редовност и (или) честота, наблюдавано в продължение на 6 месеца или повече, обикновено не изискващо незабавна медицинска намеса. Острото кървене е епизод на тежко кървене, който изисква спешна намеса за предотвратяване на по-нататъшна загуба на кръв. Остър AUB може да възникне за първи път или на фона на съществуващ хроничен AUB.

При диагностицирането на AUB първият етап от диагностичното търсене е да се установи истинността на оплакванията на пациента относно наличието на кървене. Трябва да се отбележи, че при 40 - 70% от жените, които се оплакват от обилна менструация, обективната оценка не винаги определя количеството кръвозагуба, което надвишава нормата. В такива случаи пациентите по-скоро се нуждаят от психологическа помощ и образователни дейности. Обратно, около 40% от пациентките с менометрорагия не смятат менструацията си за обилна. Следователно е много трудно да се даде качествена оценка на този клиничен симптом само въз основа на оплакванията на пациента. В тази връзка, за обективизиране на клиничната картина е препоръчително да се използва методът за оценка на кръвозагубата, разработен от Jansen (2001). Жените са помолени да попълнят специален формуляр визуална таблицас отчитане на броя на използваните превръзки или тампони в различни дни на менструация с оценка за степента на тяхното намокряне (максималния резултат за превръзки е 20, за тампони - 10). Трябва да се отбележи, че броят съответства на стандартен санитарен материал („нормален“, „обикновен“). Въпреки това, много често пациентите с менорагия използват тампони или превръзки „макси“ или „супер“, а понякога дори удвояват количеството им, поради което действителната загуба на кръв може да надвиши обемите, изчислени с помощта на унифицирана таблица. Резултат от 185 и повече се счита за критерий за метрорагия.

Вторият етап от диагностиката е установяване на действителната диагноза на AUB след изключване на системни заболявания, коагулопатии и органична патология на тазовите органи, които могат да причинят кървене. На този етап, предвид трудностите при диагностицирането, не може да има дреболии в работата на лекаря. Така че, когато интервюирате пациент, е необходимо да съберете „менструална история“:

фамилна анамнеза: наличие на тежко кървене, неоплазми на матката или яйчниците в близки роднини;

приемане на лекарства, които причиняват метрорагия: производни на стероидни хормони (естрогени, прогестини, кортикостероиди), антикоагуланти, психотропни лекарства (фенотиазини, трициклични антидепресанти, МАО инхибитори, транквиланти), както и дигоксин, пропранолол;

наличие на спирала в маточната кухина;

наличието на други заболявания: склонност към кървене, хипертония, чернодробно заболяване, хипотиреоидизъм;

предишни операции: спленектомия, тиреоидектомия, миомектомия, полипектомия, хистероскопия, диагностичен кюретаж;

клинични фактори, комбинирани с метрорагия, които подлежат на целенасочена идентификация (диференциална диагноза със системна патология): кървене от носа, кървене от венците, поява на синини и хематоми, кървене след раждане или операция, фамилна анамнеза.

В допълнение към събирането на анамнеза и гинекологичен преглед, определянето на концентрацията на хемоглобин, тромбоцити, фактор на фон Вилебранд, време на съсирване, функция на тромбоцитите, тиреоид-стимулиращ хормон и ултразвуково изследване на тазовите органи се считат за важни за диагностицирането на AUB. Хистерографията се извършва в неясни случаи, когато трансвагиналният ултразвук е недостатъчно информативен (няма 100% чувствителност) и необходимостта от изясняване на фокалната вътрематочна патология, локализацията и размера на лезиите.

MPT не се препоръчва като диагностична процедура от първа линия за AUB (трябва да се претеглят ползата и цената на процедурата). Препоръчително е да се извърши MRI при наличие на множество маточни фиброиди, за да се изясни топографията на възлите преди планирана миомектомия. преди емболизация на маточните артерии, преди аблация на ендометриума, при съмнение за аденомиоза, в случаи на лоша визуализация на маточната кухина за оценка на състоянието на ендометриума.

Златният стандарт за диагностициране на вътрематочна патология е диагностичната хистероскопия и ендометриална биопсия, която се извършва предимно за изключване на предракови лезии и рак на ендометриума. Това изследване се препоръчва, ако има подозрение за патология на ендометриума, наличие на рискови фактори за рак на матката (с прекомерно излагане на естрогени - PCOS, затлъстяване) и при всички пациенти с AUB след 45 години. За диагностициране на причините за AMK се предпочитат кабинетната хистероскопия и аспирационната биопсия като по-малко травматични процедури. Ендометриалната биопсия е информативна при дифузни лезии и адекватно вземане на материал.

Основните цели на терапията за АУБ са:

спиране на кървенето (хемостаза);

предотвратяване на рецидиви: възстановяване на нормалното функциониране на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници, възстановяване на овулацията; попълване на дефицита на полови стероидни хормони.

Днес хемостазата е възможна както чрез консервативни мерки, така и хирургично. Препоръчително е да се извършва лекарствена хемостаза предимно за жени в ранна и активна репродуктивна възраст, които не са изложени на риск от развитие на хиперпролиферативни процеси на ендометриума, както и за пациенти, при които е извършен диагностичен кюретаж преди не повече от 3 месеца, и не са открити патологични промени в ендометриума.

Сред лекарствените методи за хемостаза на AUB с доказана ефективност трябва да се отбележат антифибринолитичните лекарства (транексамова киселина) и нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС). Въпреки това, най-ефективният сред консервативните методи за спиране на кървенето е хормоналната хемостаза с монофазни орални контрацептиви, съдържащи 0,03 mg етинил естрадиол и гестагени от норстероидната група и имащи изразен супресивен ефект върху ендометриума. Много по-рядко в клиничната практика се използва прогестационна хемостаза, която е патогенетично оправдана при ановулаторно хиперестрогенно кървене.

Хирургичната хемостаза се осигурява предимно чрез фракционен кюретаж на маточната кухина и цервикалния канал под хистероскопски контрол. Тази операция има както диагностична (за изключване на органична патология на маточната кухина), така и терапевтична цел и е метод на избор за жени в късния репродуктивен и менопаузален период, като се има предвид нарастващата честота на атипична трансформация на ендометриума в тези възрастови групи. При пубертетно кървене тази операция е възможна само по здравословни причини.

Предотвратяване на рецидив. Общи принципи на противорецидивното лечение на AUB: 1. Провеждане на общоукрепващи мерки - регулиране на съня, работата и почивката, рационално хранене, спазване на правилата за психологическа хигиена. 2. Лечение на анемия (препарати с желязо, мултивитамини и минерални добавки, в тежки случаи - кръвозаместители и кръвни продукти). 3. Инхибитори на синтеза на простагландин в първите 1 - 3 дни от менструацията. 4. Антифибринолитици в първите 1 - 3 дни от менструацията (транексамова киселина). 5. Витаминолечение – комплексни препарати, съдържащи цинк. 6. Лекарства, които стабилизират функцията на централната нервна система. Нехормоналните лекарства се препоръчват както при овулаторно, така и при ановулаторно кървене. 7. Хормоналната терапия се предписва диференцирано в зависимост от патогенетичния вариант на AUB: в юношеския период - циклична хормонална терапия с естроген-гестагени за 3 месеца, гестагени във 2-ра фаза на менструалния цикъл до 6 месеца; в репродуктивния период - циклична хормонална терапия с естроген-гестагени за 3 месеца, гестагени във 2-ра фаза на менструалния цикъл до 6 месеца; в менопаузалния период - необходимо е да се изключи функцията на яйчниците (гестагени в непрекъснат режим - 6 месеца).

Анормалното маточно кървене е доста сериозен проблем за жени на всяка възраст в различни страни по света. Почти всеки тип нарушение на менструалния цикъл може да се нарече необичаен. Акушер-гинеколозите считат кървенето за необичайно, ако се забележат следните признаци:

• продължителността му надвишава 1 седмица (7 дни);
• обемът на загубената кръв надвишава 80 ml (нормалната загуба на кръв не надвишава тази цифра);
• интервалът от време между епизодите на кървене е по-кратък от 3 седмици (21 дни).

За цялостна оценка на абнормното кървене са важни подробности като честотата на появата им, нередовността или редовността на появата им, продължителността на самото кървене и връзката с репродуктивната възраст и хормоналния статус.

Всички видове кървене могат да бъдат разделени на 2 големи групи: свързани със заболявания на репродуктивната система и причинени от системна патология. Болестите на репродуктивните органи са много разнообразни - патологичното кървене може да бъде причинено от възпалителни, хипертрофични и атрофични промени в матката и гениталния тракт. Значителни промени в баланса на женските полови хормони също могат да провокират промени в менструалния цикъл.

Системна патология, например кръвни заболявания с тромбоцитопения, патология на коагулационните фактори, съдови заболявания, различни инфекциозни заболявания (вирусен хепатит, лептоспироза) засяга всички органи и тъкани на женското тяло, така че необичайното маточно кървене може да бъде един от признаците на сериозен системен процес.

Класификация на PALM–COEIN

В домашната практика отдавна се използва класификация, която разграничава маточното кървене в зависимост от времето на възникване, продължителността и обема на кръвозагубата. На практика се използват такива определения като метрорагия (вариант на неправилно маточно кървене, чиято продължителност надвишава 1 седмица и обемът на загубата на кръв надвишава 80-90 ml).

Тази опция за класификация обаче не отчита предполагаемата етиология на патологичния процес, което донякъде усложнява диагнозата и лечението на жената. Понятия като метрорагия, полименорея и техните характеристики остават трудни за разбиране дори за специалист.

През 2011 г. международна група от експерти разработи най-съвременния вариант на кървене в съответствие с очакваната етиология на процеса, продължителността и обема на кръвозагубата. Сред специалистите името PALM-COEIN се използва в съответствие с първите букви на имената на основните групи патологични процеси.

1. Полип – доброкачествени полипозни образувания.
2. Аденомиозата е патологично разрастване на вътрешната обвивка на матката в други съседни тъкани.
3. Лейомиома (лейомиома) е доброкачествена неоплазма, образувана от мускулни клетки.
4. Злокачествеността и хиперплазията са хиперпластични процеси със злокачествен произход.
5. Коагулопатия - всякакви варианти на коагулопатия, т.е. патология на коагулационните фактори.
6. Овулаторната дисфункция е дисфункция, свързана с различни патологии на яйчниците (хормонална дисфункция).
7. Ендометриум – нарушения в ендометриума.
8. Ятрогенен (ятрогенен) - развива се в резултат на действията на медицинския персонал, т.е. като усложнение на лечението.
9. Все още не е класифициран вариант на некласифицирано кървене, чиято етиология не е установена.

Групата PALM, т.е. първите 4 подгрупи заболявания, се характеризират с изразени морфологични промени в тъканите и следователно могат да бъдат визуализирани с помощта на инструментални методи на изследване и в някои случаи по време на бимануално изследване.

Групата COEIN - втората подгрупа на класификацията - не може да бъде открита по време на традиционен акушер-гинекологичен преглед, необходими са по-подробни и специфични диагностични методи. Тази група причини за необичайно маточно кървене е по-рядко срещана от групата PALM и следователно може да се разглежда като вторична.

кратко описание на

полип

Това е растеж на съединителна, жлезиста или мускулна тъкан само в ендометриума. Обикновено това е малка формация, разположена върху съдов крак. Полипозният растеж рядко се трансформира в злокачествено новообразувание, но поради формата си може лесно да се нарани, което ще се прояви чрез маточно кървене.

Аденомиоза

Това е разрастване на лигавицата (вътрешната) обвивка на матката на нехарактерни места. В определен период от менструалния цикъл ендометриумът се отхвърля, т.е. освобождава се доста значителен обем кръв. Към днешна дата не е установено колко тясно са свързани анормалното маточно кървене и аденомиозата, което изисква допълнително и цялостно проучване.

Лейомиома

Лейомиомата по-често се нарича миома на матката. Както подсказва името, това е формация от мускулна тъкан, която е с доброкачествен произход. Миомите рядко претърпяват злокачествена трансформация. Миоматозният възел може да бъде малък или много голям (матката достига размера на 10-12 седмица от бременността).

Отделно трябва да се каже за фиброидите, които се намират в субмукозната мембрана и деформират стената на матката, тъй като именно този вариант на туморния възел най-често причинява необичайно маточно кървене. В допълнение, всяка фиброма, особено голяма, често е причина за женско безплодие.

Злокачествено заболяване и хиперплазия

Злокачествените новообразувания на матката и гениталния тракт могат да се образуват както при възрастни хора, така и при жени в репродуктивна възраст. Точните причини за развитието на рак на репродуктивната система не са известни, но има повишен риск от такива процеси, ако жената има такива заболявания в семейството си, има многократни аборти и прекъсвания на бременността, хормонален дисбаланс, нередовни сексуален живот и тежка физическа активност.

Това е най-неблагоприятната причина за необичайно маточно кървене. Системните признаци на онкологична патология (ракова интоксикация) се появяват доста късно, а самото кървене често не е нещо сериозно за жената, което води до късна консултация с лекар.

Коагулопатия

Вид системна патология, тъй като причината за необичайно маточно кървене е дефицитът на тромбоцитната хомеостаза или коагулационните фактори. Коагулопатията може да бъде вродена или придобита. Лечението включва повлияване на увредената част от хемостазата.

Овулаторна дисфункция

Това е комплекс от хормонални нарушения, които са свързани с функцията на жълтото тяло. Хормоналните нарушения в този случай са много сложни и сериозни, пряко свързани с хипоталамо-хипофизната система и щитовидната жлеза. Овулаторната дисфункция може да бъде причинена и от прекомерна спортна активност, внезапна загуба на тегло или стрес.

Ендометриална дисфункция

Понастоящем дълбоките биохимични нарушения, водещи до дисфункция на ендометриума, са доста трудни за диагностициране, така че трябва да се имат предвид след изключване на други, по-чести причини за необичайно маточно кървене.

Ятрогенно кървене

Те са резултат от лекарствена или инструментална намеса. Сред най-честите причини за ятрогенно необичайно кървене са:

• антикоагуланти и антиагреганти;
• орални контрацептиви;
• някои видове антибиотици;
• глюкокортикостероиди.

Дори висококвалифициран специалист не винаги може да подозира възможността за ятрогенно кървене.

Диагностични принципи

Използването на всеки метод за лабораторна или инструментална диагностика трябва да бъде предшествано от задълбочено събиране на медицинската история на пациента и обективен преглед. Често получената информация ни позволява да намалим до минимум необходимия обхват от по-нататъшни изследвания.

Сред най-информативните методи за инструментална диагностика са следните:

• сонохистерография с инфузия на физиологичен разтвор;
• магнитен резонанс или позитронно-емисионна томография;
• ендометриална биопсия.

Планът за необходимата лабораторна диагностика се изготвя индивидуално в зависимост от здравословното състояние на пациента. Експертите смятат, че е препоръчително да се използват:

• общ клиничен кръвен тест с тромбоцити;
• хормонален панел (хормони на щитовидната жлеза и женски репродуктивни хормони);
• тестове, характеризиращи системата за коагулация на кръвта (протромбинов индекс, коагулация и време на кървене);
• туморни маркери;
• тест за бременност.

Само в резултат на цялостен преглед може да се даде окончателно специализирано мнение за причината за необичайно маточно кървене, което е основа за по-нататъшно лечение на пациентката.

Лечение на необичайно маточно кървене

Установява се причината за кървенето. Лечението може да бъде консервативно и хирургично. Групата PALM най-често се елиминира чрез операция. Когато се открие кървене от група COEIN, по-често се практикуват консервативни тактики.

Оперативната интервенция може да бъде органосъхраняваща или, обратно, радикална при инвазивни образувания. Консервативната терапия включва употребата на нестероидни противовъзпалителни средства, антифибринолитици, хормонални средства (перорални прогестини, комбинирани контрацептиви, даназол, инжекционни прогестини, антагонисти на хормон-освобождаващия хормон).

Ненормалното маточно кървене, което се появява при жена на всяка възраст, е причина за непланирано посещение при гинеколог. Болестта е много по-лесна за лечение в ранен стадий.

Най-честите и тежки форми на дисфункция на репродуктивната система по време на пубертета при момичетата включват ювенилно маточно кървене. Този термин се отнася до дисфункционално кървене на възраст 10-18 години от началото на първата менструация до зряла възраст.

Тази гинекологична патология се среща при приблизително 10-20% от всички момичета в тази възрастова категория. Обилното и често кървене може да доведе до значително намаляване на нивото на хемоглобина в кръвта, да влоши хормоналните нарушения и в бъдеще да причини безплодие. В допълнение, маточното кървене при юноши се отразява негативно на психологическото състояние на децата, причинявайки изолация, съмнение в себе си, страх за тяхното здраве и дори живот.

Причини за нарушенията

Основната причина са нарушенията във функционирането на хипоталамо-хипофизната система. Хормоналният дисбаланс провокира еднофазен овариален цикъл със забавяне на менструацията и по-нататъшно кървене. По-често дисфункционалното маточно кървене на пубертета се появява през първите две години след това.

Няма пряка връзка между тази патология и развитието на други вторични полови белези. Като цяло пубертетът на момичето протича без смущения. При повече от една трета от пациентите заболяването може да се усложни от появата на акне и мазна себорея.

Появата на маточно кървене при по-големи момичета се отбелязва при ранна менархе (7-12 години). Диагностицира се при повече от 60% от пациентите. С късното появяване на първата менструация (след 15-16 години) тази патология се среща рядко - не повече от 2% от случаите.

Основните причини за патологичното състояние при юноши:

• патологии на системата за коагулация на кръвта;
• образуване на тумори на яйчниците от хормонален произход;
• остри и хронични инфекциозни заболявания (ARVI, пневмония, хроничен тонзилит, варицела, рубеола);
• заболявания на ендокринната система (панкреас, надбъбречни жлези);
• туберкулоза на гениталните органи;
• злокачествени новообразувания на тялото и шийката на матката;
• живот в неблагоприятни условия, прекомерен физически и психологически стрес;
• неправилно хранене, което не осигурява на тялото необходимите витамини и микроелементи.

Най-значимият провокиращ фактор е хроничният тонзилит с редовни периоди на обостряне. Има определена връзка между заболяването при момичетата и това как е протекла бременността на майка им. Провокиращи фактори могат да бъдат късна токсикоза, хронична вътрематочна бременност, преждевременно стареене или отлепване на плацентата, асфиксия на детето при раждане.

Симптоми на заболяването

При много момичета редовният месечен цикъл не се възстановява веднага след менархе, а само в продължение на шест месеца до две години. Менструацията може да закъснее с два до три месеца, а понякога дори с шест месеца. Маточното кървене най-често се появява след забавяне на менструацията до 2 седмици или месец и половина.

В някои случаи може да се появи седмица или две след менархе или да се появи по време на междуменструалния период. Основните симптоми на патологията включват:

• обилно (повече от 100 ml на ден) и продължително (над 7 дни) кървене;
• изхвърляне, което се появява 2-3 дни след края на менструацията;
• менструация, която се повтаря на интервали от по-малко от 21 дни;
• замаяност, сънливост, гадене в резултат на анемия;
• бледа кожа, сухота в устата;
• патологично желание да се ядат негодни за консумация храни (например тебешир);
• депресивно състояние, раздразнителност, бърза физическа умора.

Много често едно момиче и дори по-опитната му майка не могат да идентифицират нарушението и да го приемат като нормална менструация. Момичето може да продължи да води обичайния си начин на живот, като по този начин забавя лечението, което трябва да започне незабавно, и влошава проблема. Трябва да се помни, че всяко тежко изхвърляне, особено със съсиреци, изисква внимателно внимание. Менструацията се счита за обилна, когато превръзка или тампон трябва да се сменят поне на всеки час.

Тъй като патологията може да бъде причинена от различни причини, в допълнение към задължителния преглед от детски гинеколог е необходима консултация с ендокринолог, невролог или онколог.

Диагностика

За диагностика се използват общи и специални методи за изследване на заболяването. Общите включват гинекологичен и общ преглед на пациента, изследване на състоянието на вътрешните органи, анализ на телосложението и съотношението ръст-тегло, наличието на вторични полови белези. От разговора гинекологът ще научи за датата на първата менструация, редовността на менструалния цикъл, предишни заболявания и общото здравословно състояние.

На пациентите се предписват редица лабораторни изследвания: общи изследвания на урина и кръв, биохимичен кръвен тест, тест за захар и хормонален скрининг за определяне на хормоналните нива. За изясняване на диагнозата се изследват и тазовите органи.

Анормалното маточно кървене по време на пубертета трябва да се разграничава от други патологични състояния, които могат да бъдат придружени от кървене, а именно:

• заболявания на кръвоносната система;
• тумори на яйчниците, произвеждащи хормони, ендометриоза, рак на маточната шийка;
• възпалителни заболявания на гениталните органи;
• наранявания на вагината и външните полови органи;
• начало на аборт по време на бременност;
• синдром на поликистозни яйчници.

При заболявания на кръвоносната система пациентите често изпитват кървене от носа и появата на хематоми по тялото. За разлика от възпалителните заболявания на гениталните органи, дисфункционалното маточно кървене рядко е придружено от спазми в долната част на корема. Ако има съмнение за различни видове тумори, тяхното наличие ще се установи след ултразвук и други специфични диагностични методи.

Лечение

Ако има силно кървене и момичето не се чувства добре, е необходимо да се обадите на линейка. Преди нейното пристигане детето се слага в леглото, дава му се пълна почивка и върху стомаха се поставя компрес с лед. На пациента трябва да се дават много сладки напитки, за предпочитане чай. Дори ако кървенето е спряно само по себе си, това не трябва да е причина за самодоволство, тъй като такива патологии са склонни към рецидив.

Основната цел на терапията е пълното спиране на отделянето и нормализиране на менструалния цикъл в бъдеще. При избора на методи и лекарства за лечение се вземат предвид интензивността на кървенето, тежестта на анемията, данните от лабораторните изследвания и общото физическо и сексуално развитие на пациента.

За лечение и спиране на изхвърлянето при юноши те се извършват в изключителни случаи. Те са показани само когато патологията застрашава живота на пациента. В други случаи те се ограничават до лекарствена терапия.

Лекарства, използвани при кървене от матката при юноши

Ако общото състояние на момичето е задоволително и няма признаци на тежка анемия, лечението може да се проведе у дома с хемостатични лекарства, седативи и витамини.

Ако състоянието на пациента е тежко и има всички признаци на анемия (нисък хемоглобин, замайване, бледа кожа), е необходима хоспитализация.

За спиране на кървенето и нормализиране на менструалния цикъл се предписват следните лекарства:

• контрахенти на матката - Окситоцин, Ерготал, екстракт от воден пипер;
• хемостатични лекарства - Викасол, Транексам, Аскорутин, Дицинон, Аминокапронова киселина;
• комбинирани - Rugulon, Non-ovlon, Janine;
• успокоителни - бромни или валерианови препарати, тинктура от майчинка, седуксен, тазепам;
• лекарства за регулиране на менструалния цикъл - Utrozhestan, Duphaston, които се приемат от 16-ия до 25-ия ден от цикъла;
• витамини - група В, включително фолиева киселина, С, Е, К.

Ако нивото е повишено, на момичетата се предписват Туринал, Норколут за три цикъла с тримесечна почивка, с по-нататъшно повторение на лекарствения режим. Ако нивото е ниско, половите хормони се предписват циклично. Хормоналната терапия не е основният метод за предотвратяване на ново кървене.

Като спомагателни лечебни методи се използва физиотерапия - електрофореза с новокаин или витамин В1 и акупунктура. Втората процедура се предписва при загуба на кръв без заплаха от анемия, при липса на изразен хормонален дисбаланс.

Ако кървенето е причинено от заболявания на ендокринната система, се предписва подходящо специфично лечение и йодни препарати.

С цел седация и нормализиране на процесите на възбуждане и инхибиране на централните структури на мозъка могат да се предписват Nootropil, Veroshpiron, Asparkam, Glycine. Цялостното лечение и мерките за възстановяване на менструалния цикъл включват провеждане на лечебна физкултура и психокорективни сесии с психолог.

Клиничните препоръки за кървене от матката по време на пубертета включват почивка на легло по време на лечението, прилагане на студ в долната част на корема и пиене на много течности за попълване на загубата на течности от тялото. Не прилагайте топла нагревателна подложка, не вземайте гореща вана, душ и хемостатични средства без консултация с лекар.

От голямо значение е премахването на симптомите на желязодефицитна анемия, която най-често е усложнение на маточното кървене. За лечение се предписват препарати с желязо като Ferrum Lek, Maltofer, Hematogen, Totema, Sorbifer Durules. Лекарствата се приемат под формата на таблетки, инжекциите са по-ефективни. В бъдеще момичето трябва да следва диета, която включва храни, богати на желязо: червено месо, черен дроб, птици, морски дарове, спанак, боб, нарове, кафяв ориз, сушени плодове, фъстъчено масло.

След изписване от болницата момичето трябва да бъде регистрирано при детски гинеколог.

Лечение с народни средства

Традиционната медицина познава много билки, настойки и отвари от които имат кръвоспиращо действие. Те обаче не могат напълно да заместят лечението с лекарства. Като допълнителен метод за лечение могат да се използват билкови отвари и инфузии.

Сред най-ефективните растения са:

• Knotweed - съдържа оцетна и ябълчена киселина, танин, витамини К и С, укрепва стените на кръвоносните съдове, повишава вискозитета на кръвта;
• воден пипер - танин, органични киселини, витамин К в състава стабилизират дейността на гладката мускулатура на матката, повишават съсирването на кръвта;
• овчарска торбичка - съдържа алкалоиди, органични киселини, витамин С, танин, рибофлавин, които спомагат за намаляване на кръвните секреции;
• Копривата е най-известното растение за спиране на кървене, регулира менструалния цикъл и насища организма с витамини К, С, А, В.

За приготвяне на отвари растителните билки се натрошават, заливат се с вряла вода и се държат на водна баня за 15-20 минути. След прецеждане се приема по няколко пъти на ден. Продължителността на употреба и дозировката трябва да се консултират с Вашия лекар.

Предотвратяване на кървене

Тъй като ювенилното кървене възниква главно поради хормонални нарушения, няма специфични превантивни мерки. Въпреки това, спазването на определени препоръки ще помогне за намаляване на риска от появата им:

1. Навременно лечение на инфекциозни и вирусни заболявания, особено тези, които стават хронични (тонзилит, бронхит, ARVI).
2. Редовно наблюдение на бременни жени от акушер-гинеколог, като се започне от ранните етапи на бременността, за да се идентифицират и коригират ранни и късни отоци на бременни жени, вътрематочни нарушения на развитието на плода, преждевременно раждане, фетална хипоксия.
3. Придържането на тийнейджърката към принципите на правилното хранене - ядене на храни, богати на витамини, с изключение на бързо хранене, избягване на „диети“, които включват продължително гладуване.
4. Поддържане на менструален календар, който ще ви помогне да обърнете внимание на отклоненията, когато се появят за първи път.
5. Приемане на седативни лекарства за укрепване на кръвоносните съдове и нервната система (по предписание на лекар).
6. Отказ от лоши навици, спазване на дневен режим, достатъчно сън, редовна физическа активност и спортуване.
7. Уведомяване на момичетата за опасностите от ранните полови контакти.

Отделно трябва да се каже за необходимостта от посещение на детски гинеколог. Много майки смятат това за ненужно, докато момичето не стане сексуално активно. Посещението при детски гинеколог за превантивни цели, особено след началото на менструацията, трябва да стане същата норма като посещенията при други лекари.

Пубертетно маточно кървене (PUB) - функционални нарушения, възникващи през първите три години след менархе, причинени от отклонения в координираната дейност на функционалните системи, поддържащи хомеостазата, изразяващи се в нарушаване на корелациите между тях под въздействието на комплекс от фактори.

СИНОНИМИ

Кървене от матката през пубертета, дисфункционално кървене от матката, ювенилно кървене от матката.

КОД по МКБ-10
N92.2 Обилна менструация по време на пубертета (обилно кървене с началото на менструацията, пубертетно циклично кървене - менорагия, пубертетно ациклично кървене - метрорагия).

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата на ръчното предаване в структурата на гинекологичните заболявания на детството и юношеството варира от 10 до 37,3%.
Ръчното предаване е често срещана причина, поради която тийнейджърките посещават гинеколог. Те също представляват 95% от всички маточни кръвотечения по време на пубертета. Най-често маточно кървене се появява при тийнейджърки през първите три години след менархе.

ПРОЖИВКА

Препоръчително е да се изследва заболяването с психологически тестове сред здрави пациенти, особено отлични ученици и студенти от институции с високо образователно ниво (гимназии, лицеи, професионални класове, институти, университети). Рисковата група за развитие на ръчно предаване трябва да включва юноши с отклонения във физическото и половото развитие, ранна менархе и обилна менструация с менархе.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Няма официално приета международна класификация на ръчната скоростна кутия.

В зависимост от функционалните и морфологични промени в яйчниците се разграничават:

• овулаторно маточно кървене;
• ановулаторно кървене от матката.

По време на пубертета най-често се среща ановулаторно ациклично кървене, причинено от атрезия или, по-рядко, от персистиране на фоликулите.

В зависимост от клиничните характеристики на маточното кървене се разграничават следните видове.

• Менорагия (хиперменорея) е маточно кървене при пациентки със запазен менструален ритъм, с продължителност на кървенето над 7 дни и кръвозагуба над 80 ml. При такива пациенти обикновено се наблюдава малък брой кръвни съсиреци при обилно кървене, поява на хиповолемични нарушения в менструалните дни и признаци на умерена до тежка желязодефицитна анемия.
• Полименореята е маточно кървене, което се появява на фона на редовен съкратен менструален цикъл (по-малко от 21 дни).
• Метрорагията и менометрорагията са маточно кървене, което няма ритъм, често се появява след периоди на олигоменорея и се характеризира с периодично повишено кървене на фона на оскъдно или умерено кръвотечение.

В зависимост от нивото на концентрация на естрадиол в кръвната плазма, ръчните трансмисии се разделят на следните видове:

• хипоестрогенен;
• нормоестрогенен.

В зависимост от клиничните и лабораторни характеристики на мануалното предаване се разграничават типични и атипични форми.

ЕТИОЛОГИЯ

MCPP е мултифакторно заболяване; нейното развитие зависи от взаимодействието на комплекс от случайни фактори и индивидуалната реактивност на организма. Последният се определя както от генотипа, така и от фенотипа, който се формира в онтогенезата на всеки човек. Състояния като остра психогения или продължителен психологически стрес, неблагоприятни екологични условия в мястото на пребиваване и хиповитаминоза най-често се посочват като рискови фактори за възникване на ръчно предаване. Провокиращи фактори за ръчно предаване могат също да бъдат хранителен дефицит, затлъстяване и поднормено тегло. По-правилно е тези неблагоприятни фактори да се разглеждат не като причинни, а като провокиращи явления. Водеща и най-вероятна роля в появата на кървене принадлежи на различни видове психологическо претоварване и остра психологическа травма (до 70%).

ПАТОГЕНЕЗА

Дисбалансът на хомеостазата при подрастващите е свързан с развитието на неспецифични реакции към стрес, т.е. някои обстоятелства (инфекция, физически или химични фактори, социално-психически проблеми), водещи до напрежение в адаптивните ресурси на организма. Като механизъм за осъществяване на общия адаптационен синдром се активира основната ос на хормонална регулация - "хипоталамус-хипофиза-надбъбречни жлези". Нормалната адаптивна реакция към промените във външната или вътрешната среда на тялото се характеризира с балансирано многопараметрично взаимодействие на регулаторни (централни и периферни) и ефекторни компоненти на функционалните системи. Хормоналното взаимодействие на отделните системи се осигурява от корелациите между тях. Когато са изложени на набор от фактори, които надвишават обичайните условия на адаптация по интензивност или продължителност, тези връзки могат да бъдат нарушени. В резултат на този процес всяка от системите, осигуряващи хомеостазата, започва да работи в една или друга степен изолирано и аферентната информация за тяхната дейност се изкривява. Това от своя страна води до нарушаване на контролните връзки и влошаване на ефекторните механизми на саморегулация. И накрая, дългосрочното ниско качество на механизмите за саморегулация на системата, която е най-уязвима по някакви причини, води до нейните морфофункционални промени.

Механизмът на дисфункция на яйчниците е неадекватно стимулиране на хипофизната жлеза от GnRH и може да бъде пряко свързан както с намаляване на концентрацията на LH и FSH в кръвта, така и с постоянно повишаване на нивата на LH или хаотични промени в секрецията на гонадотропини.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина на ръчното предаване е много разнородна. Проявите зависят от това на какво ниво (централно или периферно) са настъпили нарушенията на саморегулацията.
Ако е невъзможно да се определи вида на мануалното предаване (хипо, нормо или хиперестрогенно) или няма връзка между клиничните и лабораторните данни, можем да говорим за наличието на атипична форма.

При типичния ход на мануалното предаване клиничната картина зависи от нивото на хормоните в кръвта.

• Хиперестрогенен тип: външно такива пациенти изглеждат физически развити, но психологически могат да покажат незрялост в преценките и действията. Отличителни черти на типичната форма включват значително увеличение на размера на матката и концентрацията на LH в кръвната плазма спрямо възрастовата норма, както и асиметрично увеличение на яйчниците. Най-голямата вероятност за развитие на хиперестрогенния тип ръчно предаване е в началото (11–12 години) и в края (17–18 години) на пубертета. Атипичните форми могат да се появят до 17-годишна възраст.
• Нормоестрогенният тип е свързан с хармоничното развитие на външните характеристики според антропометрията и степента на развитие на вторичните полови белези. Размерът на матката е по-малък от възрастовата норма, поради което с такива параметри пациентите често се класифицират като хипоестрогенен тип. Най-често този тип ръчно предаване се развива при пациенти на възраст от 13 до 16 години.
• Хипоестрогенният тип е по-често срещан при тийнейджърките, отколкото при други. Обикновено такива пациенти са с крехка конституция със значително изоставане от възрастовата норма в степента на развитие на вторичните полови белези, но с доста високо ниво на умствено развитие. Матката значително изостава по обем от възрастовата норма във всички възрастови групи, ендометриумът е тънък, яйчниците са симетрични и леко надвишават нормалния обем.

Нивото на кортизол в кръвната плазма значително надвишава нормативните стойности. При хипоестрогенния тип ръчното предаване почти винаги се среща в типична форма.

ДИАГНОСТИКА

Критерии за диагностика на ръчна скоростна кутия:

• продължителността на вагиналното кървене е по-малко от 2 или повече от 7 дни на фона на скъсяване (по-малко от 21-24 дни) или удължаване (повече от 35 дни) на менструалния цикъл;
• кръвозагуба над 80 ml или субективно по-изразена спрямо нормалната менструация;
• наличието на междуменструално или посткоитално кървене;
• липса на структурна патология на ендометриума;
• потвърждаване на ановулаторния менструален цикъл по време на маточно кървене (нивото на прогестерон във венозната кръв на 21-25 дни от менструалния цикъл е по-малко от 9,5 nmol / l, монофазна базална температура, липса на преовулаторен фоликул според ехографията ).

По време на разговор с роднини (за предпочитане с майката) е необходимо да се открият подробности за семейната история на пациента.
Те оценяват характеристиките на репродуктивната функция на майката, протичането на бременността и раждането, хода на периода на новороденото, психомоторното развитие и темповете на растеж, установяват условията на живот, хранителните навици, предишни заболявания и операции, отбелязват данни за физически и психологически стрес и емоционален стрес.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Необходимо е да се проведе общ преглед, да се измери височината и телесното тегло, да се определи разпределението на подкожната мастна тъкан и да се отбележат признаци на наследствени синдроми. Определя се съответствието на индивидуалното развитие на пациента с възрастовите стандарти, включително сексуалното развитие според Tanner (като се вземе предвид развитието на млечните жлези и растежа на косата).
При повечето пациенти с ръчно предаване може да се наблюдава ясно напредване (ускорение) във височината и телесното тегло, но по отношение на индекса на телесна маса (kg/m2) се отбелязва относителна липса на телесно тегло (с изключение на пациенти на възраст 11-18 години).

Прекомерното ускоряване на скоростта на биологично съзряване в началото на пубертета се заменя със забавяне на развитието в по-възрастните възрастови групи.

При преглед можете да откриете симптоми на остра или хронична анемия (бледност на кожата и видимите лигавици).

Хирзутизъм, галакторея, увеличение на щитовидната жлеза са признаци на ендокринна патология. Наличието на значителни отклонения във функционирането на ендокринната система, както и в имунния статус на пациенти с мануално предаване, може да показва общо нарушение на хомеостазата.

Важно е да се анализира менструалният календар на момичето (меноциклограма). Въз основа на неговите данни може да се прецени развитието на менструалната функция, естеството на менструалния цикъл преди първото кървене, интензивността и продължителността на кървенето.

Началото на заболяването с менархе се наблюдава по-често в по-младата възрастова група (до 10 години), при момичета 11-12 години след менархе преди кървене по-често се наблюдава нередовна менструация, а при момичета над 13 години - редовна наблюдават се менструални цикли. Ранното менархе увеличава вероятността от развитие на ръчно предаване.

Много характерно е развитието на клиничната картина на мануалното предаване с атрезия и персистиране на фоликулите. При персистиране на фоликулите менструално или по-обилно кървене от менструация се появява след забавяне на следващата менструация с 1-3 седмици, докато при фоликуларна атрезия забавянето варира от 2 до 6 месеца и се проявява с оскъдно и продължително кървене. В същото време различни гинекологични заболявания могат да имат идентични модели на кървене и същия тип менструални нередности. Зацапването на кръв от гениталния тракт малко преди и непосредствено след менструация може да бъде симптом на ендометриоза, ендометриален полип, хроничен ендометрит или GPE.

Необходимо е да се изясни психологическото състояние на пациента чрез психологическо изследване и консултация с психотерапевт. Доказано е, че признаците на депресивни разстройства и социална дисфункция играят важна роля в клиничната картина на типичните форми на MCPP. Наличието на връзка между стреса и хормоналния метаболизъм на пациентите предполага възможността за първичност на невропсихичните разстройства.

Гинекологичният преглед също дава важна информация. При изследване на външните полови органи, линиите на растеж на пубисното окосмяване, формата и размера на клитора, големите и малките срамни устни, външния отвор на уретрата, особеностите на химена, цвета на лигавиците на влагалищния вестибюл, и естеството на отделянето от гениталния тракт се оценяват.

Вагиноскопията ви позволява да оцените състоянието на вагиналната лигавица, наситеността на естроген и да изключите наличието на чуждо тяло във влагалището, кондиломи, лихен планус, неоплазми на влагалището и шийката на матката.

Признаци на хиперестрогенизъм: изразено нагъване на вагиналната лигавица, сочен химен, цилиндрична шийка на матката, положителен симптом на зеницата, обилни ивици слуз в кръвта.

Признаци на хипоестрогенемия: вагиналната лигавица е бледорозова, нагъването е слабо изразено, хименът е тънък, шийката на матката е субконична или конична, кървене без слуз.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Пациентите със съмнение за ръчно предаване се подлагат на следните изследвания.

• Пълна кръвна картина с определяне на нивото на хемоглобина, броя на тромбоцитите, броя на ретикулоцитите. Хемостазиограма (aPTT, протромбинов индекс, време на активирана рекалцификация) и оценка на времето на кървене ще помогнат да се изключи груба патология на системата за коагулация на кръвта.
• Определяне на βhCG в кръвен серум при сексуално активни момичета.
• Микроскопия на цитонамазка (оцветяване по Грам), бактериологично изследване и PCR диагностика на хламидия, гонорея, микоплазмоза, уреаплазмоза в изстъргвания от вагиналните стени.
• Биохимичен кръвен тест (определяне на нивата на глюкоза, протеин, билирубин, холестерол, креатинин, урея, серумно желязо, трансферин, калций, калий, магнезий), активност на алкална фосфатаза, AST, ALT.
• Тест за въглехидратен толеранс при синдром на поликистозни яйчници и наднормено тегло (индекс на телесна маса 25 и повече).
• Определяне на нивото на тиреоидните хормони (TSH, свободен Т4, AT до тиреоидна пероксидаза) за изясняване на функцията на щитовидната жлеза; естрадиол, тестостерон, DHEAS, LH, FSH, инсулин, Speptide за изключване на PCOS; 17-OP, тестостерон, DHEAS, циркаден ритъм на кортизол за изключване на CAH; пролактин (най-малко 3 пъти), за да се изключи хиперпролактинемия; прогестерон в кръвния серум на 21-ия ден от цикъла (с менструален цикъл от 28 дни) или на 25-ия ден (с менструален цикъл от 32 дни), за да потвърдите ановулаторния характер на маточното кървене.

В първия стадий на заболяването в ранния пубертет, активирането на хипоталамо-хипофизната система води до периодично освобождаване на LH (предимно) и FSH, концентрацията им в кръвната плазма надвишава нормалните нива. В късния пубертет и особено при повтарящи се маточни кръвотечения секрецията на гонадотропини намалява.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Понякога се правят рентгенови снимки на лявата ръка и китката, за да се определи костната възраст и да се предвиди растежа.
Повечето пациенти с ръчно предаване са диагностицирани с напреднала биологична възраст в сравнение с хронологичната възраст, особено в по-младите възрастови групи. Биологичната възраст е основен и многостранен показател за темпа на развитие, отразяващ нивото на морфофункционалното състояние на организма на фона на популационния стандарт.

Рентгенографията на черепа е информативен метод за диагностициране на тумори на хипоталамо-хипофизната област, които деформират sela turcica, оценка на динамиката на цереброспиналната течност, вътречерепната хемодинамика, нарушения на остеосинтезата поради хормонален дисбаланс и предходни вътречерепни възпалителни процеси.

Ехографията на тазовите органи ви позволява да изясните размера на матката и ендометриума, за да изключите бременността, размера, структурата и обема на яйчниците, маточни дефекти (двурога, седловидна матка), патология на тялото на матката и ендометриума (аденомиоза). , ММ, полипи или хиперплазия, аденоматоза и рак на ендометриума, ендометрит , вътрематочни синехии), оценете размера, структурата и обема на яйчниците, изключете функционални кисти и образувания, заемащи пространство в маточните придатъци.

Диагностичната хистероскопия и кюретаж на маточната кухина при юноши се използват рядко и се използват за изясняване на състоянието на ендометриума, когато се открият ехографски признаци на полипи на ендометриума или цервикалния канал.

Ехография на щитовидна жлеза и вътрешни органи се извършва по показания при пациенти с хронични заболявания и ендокринни заболявания.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Основната цел на диференциалната диагноза на маточното кървене в пубертета е да се изяснят основните етиологични фактори, които провокират развитието на маточно кървене.

Диференциална диагноза трябва да се извършва с редица състояния и заболявания.

• Усложнения на бременността при сексуално активни юноши. Оплаквания и анамнеза за изключване на прекъсната бременност или кървене след аборт, включително при момичета, които отказват полов контакт. Кървенето се появява по-често след кратко забавяне от повече от 35 дни, по-рядко при съкращаване на менструалния цикъл до по-малко от 21 дни или във време, близко до очакваната менструация. Историята, като правило, съдържа индикации за сексуален контакт в предишния менструален цикъл. Пациентите отбелязват подуване на млечните жлези и гадене. Кървавото течение обикновено е обилно със съсиреци, парчета тъкан и често е болезнено. Резултатите от тестовете за бременност са положителни (определяне на βhCG в кръвния серум на пациента).
• Дефекти на системата за коагулация на кръвта (болест на фон Вилебранд и дефицит на други плазмени хемостазни фактори, болест на Werlhoff, тромбоастения на Glanzmann, Bernard-Soulier, Gaucher). За да се изключат дефекти в системата за кръвосъсирване, се установява фамилна анамнеза (склонност към кървене при родителите) и анамнеза за живота (кървене от носа, продължително време на кървене по време на хирургични процедури, честа и безпричинна поява на петехии и хематоми). Кървенето от матката, което се развива на фона на заболявания на хемостатичната система, като правило има характер на менорагия с менархе. Данни от изследване (бледност на кожата, синини, петехии, жълтеникавост на дланите и горното небце, хирзутизъм, стрии, акне, витилиго, множество рождени петна и др.) И лабораторни методи за изследване (хемостазиограма, общ кръвен тест, тромбоеластограма, определяне на основните коагулационни фактори ) ви позволяват да потвърдите наличието на патология на хемостатичната система.
• Други кръвни заболявания: левкемия, апластична анемия, желязодефицитна анемия.
• Полипи на шийката на матката и тялото на матката. Маточното кървене обикновено е ациклично с кратки светли интервали, отделянето е умерено, често с нишки на слуз. Ехографското изследване често диагностицира GPE (дебелината на ендометриума на фона на кървенето е 10-15 mm), с хиперехогенни образувания с различни размери. Диагнозата се потвърждава чрез хистероскопия и последващо хистологично изследване на отдалечено ендометриално образуване.
• Аденомиоза. Мануалното предаване на фона на аденомиоза се характеризира с тежка дисменорея, продължително зацапване с кафяв оттенък преди и след менструация. Диагнозата се потвърждава с помощта на ултразвукови данни в 1-ва и 2-ра фаза на менструалния цикъл и хистероскопия (при пациенти със силна болка и при липса на ефект от лекарствената терапия).
• PID По правило маточното кървене има ацикличен характер и се появява след хипотермия, незащитен полов акт при сексуално активни юноши, на фона на обостряне на хронична тазова болка и изпускане. Пациентите се оплакват от болка в долната част на корема, дизурия, хипертермия, обилна патологична левкорея извън менструацията, която придобива остра неприятна миризма поради кървене. При ректоабдоминален преглед се палпира разширена омекотена матка, определя се пастозността на тъканите в областта на маточните придатъци, изследването обикновено е болезнено. Данните от бактериологични изследвания (микроскопия на Грам-намазка, PCR диагностика на вагинално течение за наличие на ППИ, бактериологична култура от задния вагинален форникс) помагат за изясняване на диагнозата.
• Травма на външните полови органи или чуждо тяло във влагалището. Диагнозата изисква задължително изясняване на анамнестичните данни и вулвовагиноскопия.
• PCOS. При MCPP момичета с PCOS, наред с оплаквания от забавена менструация, прекомерно окосмяване, обикновено акне по лицето, гърдите, раменете, гърба, задните части и бедрата, имат индикации за късно менархе с прогресиращи менструални нередности като олигоменорея.
• Образувания, произвеждащи хормони. MCPP може да бъде първият симптом на естроген-продуциращи тумори или тумороподобни образувания на яйчниците. Проверката на диагнозата е възможна след определяне на нивото на естроген във венозната кръв и ултразвук на гениталните органи с изясняване на обема и структурата на яйчниците.
• Дисфункция на щитовидната жлеза. MCPP обикновено се появяват при пациенти със субклиничен или клиничен хипотиреоидизъм. Пациентите с ръчно предаване на фона на хипотиреоидизъм се оплакват от втрисане, подуване, наддаване на тегло, загуба на памет, сънливост и депресия. При хипотиреоидизъм палпацията и ултразвукът с определяне на обема и структурните характеристики на щитовидната жлеза могат да разкрият нейното увеличение, а прегледът на пациентите разкрива наличието на суха субектична кожа, подпухналост на лицето, глосомегалия, брадикардия и повишена релаксация. време на дълбоки сухожилни рефлекси. Функционалното състояние на щитовидната жлеза може да се изясни чрез определяне на съдържанието на TSH и свободен Т4 във венозната кръв.
• Хиперпролактинемия. За да се изключи хиперпролактинемията като причина за ръчно предаване, е необходимо да се изследват и палпират млечните жлези с изясняване на естеството на изхвърлянето от зърната, да се определи съдържанието на пролактин във венозната кръв, рентгеново изследване на черепа кости с целенасочено изследване на размера и конфигурацията на sella turcica или MRI на мозъка е показано.
• Други ендокринни заболявания (болест на Адисън, болест на Кушинг, постпубертетна форма на CAH, надбъбречни тумори, синдром на празна села, мозаечен вариант на синдром на Търнър).
• Системни заболявания (чернодробно заболяване, хронична бъбречна недостатъчност, хиперспленизъм).
• Ятрогенни причини (грешки при приемане на лекарства, съдържащи женски полови хормони и глюкокортикоиди, продължителна употреба на високи дози НСПВС, антиагреганти и антикоагуланти, психотропни лекарства, антиконвулсанти и варфарин, химиотерапия).

Необходимо е да се прави разлика между ръчно предаване и синдром на маточно кървене при юноши. Синдромът на маточно кървене може да бъде придружен от почти същите клинични и параметрични характеристики, както при MCPP. Въпреки това, синдромът на маточно кървене се характеризира с патофизиологични и клинични специфични признаци, които трябва да се вземат предвид при предписване на лечение и превантивни мерки.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ

Необходима е консултация с ендокринолог при съмнение за патология на щитовидната жлеза (клинични симптоми на хипо или хипертиреоидизъм, дифузно увеличение или възли на щитовидната жлеза при палпация).

Консултация с хематолог - при дебют на мануално предаване с менархе, индикации за чести кръвотечения от носа, поява на петехии и хематоми, повишено кървене при порязвания, рани и хирургични манипулации, установяване на удължаване на времето на кървене.

Консултация с фтизиатър - при ръчно предаване на фона на дълготрайна персистираща субфебрилитет, ациклично кървене, често придружено от болка, липса на патогенен инфекциозен агент в изхвърлянето на урогениталния тракт, относителна или абсолютна лимфоцитоза в общ кръвен тест, положителни резултати от туберкулинов тест.

Консултация с терапевт - за ръчно предаване на фона на хронични системни заболявания, включително заболявания на бъбреците, черния дроб, белите дробове, сърдечно-съдовата система и др.

Консултацията с психотерапевт или психиатър е показана за всички пациенти с ръчно предаване, за да се коригира състоянието, като се вземат предвид характеристиките на травматичната ситуация, клиничната типология и реакцията на индивида към заболяването.

ПРИМЕР ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

N92.2 Обилна менструация по време на пубертета (обилно кървене с менархе или пубертетна менорагия
или пубертетна метрорагия).

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Общите цели на лечението на пубертетното маточно кървене са:

• спиране на кървенето, за да се избегне остър хеморагичен синдром;
• стабилизиране и коригиране на менструалния цикъл и състоянието на ендометриума;
• антианемична терапия;
• корекция на психическото състояние на пациентите и съпътстващи заболявания.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пациентите са хоспитализирани при следните състояния:

• профузно (профузно) маточно кървене, което не може да бъде контролирано от лекарствена терапия;
• животозастрашаващо понижение на хемоглобина (под 70–80 g/l) и хематокрита (под 20%);
• необходимостта от хирургично лечение и кръвопреливане.

МЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ

При пациенти с кървене от матката, на първия етап от лечението е препоръчително да се използват инхибитори на прехода на плазминоген към плазмин (транексамова киселина или аминокапронова киселина). Лекарствата намаляват интензивността на кървенето чрез намаляване на фибринолитичната активност на кръвната плазма. Транексамовата киселина се предписва перорално в доза от 4-5 g през първия час от лечението, след това 1 g на всеки час до пълно спиране на кървенето. Възможно е интравенозно приложение на 4-5 g от лекарството в продължение на 1 час, след това капково приложение на 1 g на час в продължение на 8 часа.Общата дневна доза не трябва да надвишава 30 g.При приемане на големи дози рискът от развитие на синдром на интраваскуларна коагулация се увеличава и при едновременна употреба на естроген има голяма вероятност от тромбоемболични усложнения. Възможно е да се използва лекарството в доза от 1 g 4 пъти на ден от 1 до 4 ден от менструацията, което намалява количеството на загубата на кръв с 50%.

Надеждно е доказано, че с употребата на НСПВС, монофазни КОК и даназол загубата на кръв при пациенти с менорагия е значително намалена. Даназол се използва много рядко при момичета с мануална трансмисия поради тежки нежелани реакции (гадене, по-дълбок глас, косопад и повишено омазняване, акне и хирзутизъм). НСПВС (ибупрофен, нимезулид), като потискат активността на COX1 и COX2, регулират метаболизма на арахидоновата киселина, намаляват производството на PG и тромбоксани в ендометриума, намалявайки количеството на загубата на кръв по време на менструация с 30-38%.

Ибупрофен се предписва 400 mg на всеки 4-6 часа (дневна доза - 1200-3200 mg) в дните на менорагия. Нимезулид се предписва 50 mg 3 пъти на ден. Увеличаването на дневната доза може да причини нежелано увеличаване на протромбиновото време и повишаване на съдържанието на литий в кръвния серум.

Ефективността на НСПВС е сравнима с тази на аминокапроновата киселина и КОК.

За да се повиши ефективността на хемостатичната терапия, едновременното приложение на НСПВС и хормонална терапия е оправдано и препоръчително. Изключение правят пациенти с хиперпролактинемия, структурни аномалии на гениталните органи и патология на щитовидната жлеза.

Метилергометрин може да се предписва в комбинация с етамзилат, но ако имате или подозирате ендометриален полип или ММ, е по-добре да се въздържате от предписване на метилергометрин поради възможността от повишено кървене и болка в долната част на корема.

Като алтернативни методи могат да се използват физиотерапевтични процедури: автомамон, вибромасаж на изолата, електрофореза с калциев хлорид, галванизация на областта на горните цервикални симпатикови ганглии, електрическа стимулация на шийката на матката с нискочестотни импулсни токове, локална или лазерна терапия, акупунктура.

В някои случаи се използва хормонална терапия. Показания за хормонална хемостаза:

• липса на ефект от симптоматична терапия;
• умерена или тежка анемия поради продължително кървене;
• повтарящо се кървене при липса на органични заболявания на матката.

Нискодозирани КОК, съдържащи прогестогени от 3-то поколение (дезогестрел или гестоден), са най-често използваните лекарства при пациенти с профузно и ациклично маточно кървене. Етинил естрадиолът в КОК осигурява хемостатичен ефект, а прогестогените осигуряват стабилизиране на стромата и базалния слой на ендометриума. За спиране на кървенето се използват само монофазни КОК.

Има много схеми за използване на КОК за хемостатични цели при пациенти с маточно кървене. Най-популярният е следният: 1 таблетка 4 пъти дневно в продължение на 4 дни, след това 1 таблетка 3 пъти дневно в продължение на 3 дни, след това 1 таблетка 2 пъти дневно, след това 1 таблетка дневно до края на втората опаковка от лекарство. Извън кървене с цел регулиране на менструалния поток цикъл КОК се предписват за 3 цикъла 1 таблетка на ден (21 дни прием, 7 дни почивка). Продължителност хормоналната терапия зависи от тежестта на първоначалната желязодефицитна анемия и скоростта на възстановяване на нивото хемоглобин. Употребата на КОК в тази схема е свързана с редица сериозни нежелани реакции: повишено кръвно налягане, тромбофлебит, гадене, повръщане, алергии.

Употребата на нискодозови монофазни КОК е доказана като висока ефективност (Marvelon©, Регулон ©, Ригевидон ©, Жанин ©) 1/2 таблетка на всеки 4 часа до настъпване на пълна хемостаза. Назначаването по тази схема се базира на доказателства, че максималната концентрация на КОК в кръвта се постига 3-4 часа след перорално приложение лекарство и намалява значително през следващите 2-3 часа.Общата хемостатична доза етинилестрадиол с Това варира от 60 до 90 mcg, което е по-малко от традиционно използваната доза. В следващите дни се извършва намаление дневната доза на лекарството е 1/2 таблетка на ден. По правило продължителността на първия цикъл на употреба на COC не трябва да бъде да е по-малко от 21 дни, считано от първия ден от началото на хормоналната хемостаза. Възможни са първите 5-7 дни от приема на КОК временно увеличаване на дебелината на ендометриума, което регресира без кървене при продължаване на лечението.

В бъдеще, за да се регулира ритъмът на менструацията и да се предотврати повторна поява на маточно кървене, лекарството предписани съгласно стандартния режим за приемане на КОК (курсове от 21 дни с прекъсвания от 7 дни между тях). При всички пациенти, Тези, които приемат лекарството по описаната схема, показват добра поносимост без странични ефекти. Ако е необходимо бързо да се спре животозастрашаващо кървене на пациента с лекарства от първа линия са конюгирани естрогени, прилагани интравенозно в доза от 25 mg на всеки 4-6 часа до пълно спиране кървене, ако се появи през първия ден. Може да се използва под формата на таблетки конюгирани естрогени 0,625–3,75 mcg на всеки 4–6 часа до пълното спиране на кървенето с постепенно намаляване на дозата през следващите 3 дни до 1 таблетка (0,675 mg) на ден или лекарства, съдържащи естествени естрогени (естрадиол), по подобна схема с начална доза от 4 mg на ден. След спиране на кървенето Предписват се гестагени.

Извън кървене, за регулиране на менструалния цикъл се предписва 1 таблетка от 0,675 mg на ден в продължение на 21 дни от задължително добавяне на гестагени за 12-14 дни във втората фаза на симулирания цикъл.

В някои случаи, особено при пациенти с тежки нежелани реакции, непоносимост или противопоказания към употребата на естрогени е възможно да се предписват прогестогени.

При пациенти с тежко кървене, приемащи високи дози прогестогени (медроксипрогестерон 5-10 mg, микронизиран прогестерон 100 mg или дидрогестерон 10 mg) на всеки 2 часа или 3 пъти на ден в продължение на 24 часа до спиране на кървенето. При менорагия може да се предписва медроксипрогестерон 5-20 mg на ден за втория фаза (при NLF) или 10 mg на ден от 5-ия до 25-ия ден на менструалния цикъл (при овулаторна менорагия).

При пациенти с ановулаторно маточно кървене е препоръчително да се предписват прогестогени във втората фаза менструален цикъл на фона на постоянна употреба на естроген. Възможно е използването на микронизирани прогестерон в дневна доза от 200 mg 12 дни в месеца на фона на продължителна естрогенна терапия. С цел последващи гестагени за регулиране на менструалния цикъл (натурален микронизиран прогестерон 100 mg 3 пъти на ден, дидрогестерон 10 mg 2 пъти на ден) се предписва във втората фаза на цикъла за 10 дни. Продължаващото кървене на фона на хормонална хемостаза е индикация за хистероскопия за изясняване на състоянието на ендометриума.

На всички пациенти с ръчно предаване се предписват добавки с желязо за предотвратяване и предотвратяване на развитието на желязодефицитна анемия. Използването на железен сулфат в комбинация с аскорбинова киселина е доказано високоефективно киселина, като се гарантира, че тялото на пациента получава 100 mg двувалентно желязо на ден (Sorbifer Durules©).

Дневната доза железен сулфат се избира, като се вземе предвид нивото на хемоглобина в кръвния серум. Като критерий правилен избор и адекватност на феротерапията при желязодефицитна анемия, наличие на ретикулоцитна криза, тези. 3 или повече пъти увеличение на броя на ретикулоцитите на 7-10-ия ден от приема на лекарство, съдържащо желязо.

Антианемичната терапия се предписва за период от най-малко 1-3 месеца. Солите на желязото трябва да се използват с повишено внимание пациенти със съпътстваща стомашно-чревна патология. В допълнение, Fenyuls може да бъде опция©, Тардиферон ©, Фероплекс ©, FerroFolgamma ©.

ХИРУРГИЯ

Извършва се разделен кюретаж на лигавицата на тялото и шийката на матката под контрола на хистероскоп при момичета много рядко. Показанията за хирургично лечение могат да включват:

• остро профузно маточно кървене, което не спира с лекарствена терапия;
• наличието на клинични и ултразвукови признаци на полипи на ендометриума и/или цервикалния канал.

В случаите, когато е необходимо отстраняване на киста на яйчника (ендометриоидна, дермоидна фоликуларна или жълта киста) тяло, персистиращи повече от три месеца) или уточняване на диагнозата при пациенти с масово образуване в областта на маточните придатъци е показана терапевтична и диагностична лапароскопия.

ПРИБЛИЗИТЕЛНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТТА

При неусложнено протичане заболяването не води до трайна инвалидност. Възможните периоди на неработоспособност от 10 до 30 дни могат да се определят от тежестта на клиничните прояви желязодефицитна анемия поради продължително или силно кървене, както и необходимост от хоспитализация за хирургична или хормонална хемостаза.

ПОСЛЕДВАНЕ

Пациентите с маточно кървене по време на пубертета изискват еднократно постоянно динамично наблюдение на месец до стабилизиране на менструалния цикъл, тогава е възможно да се ограничи честотата на контролните прегледи до 1 път месечно 3–6 месеца Ултразвуковото изследване на тазовите органи трябва да се извършва поне веднъж на всеки 6-12 месеца.

Електроенцефалография след 3-6 месеца. Всички пациенти трябва да бъдат обучени в правилата за поддържане на менструален календар и оценка на интензивността на кървенето, което ще позволи оценка на ефективността на терапията. Пациентите трябва да бъдат информирани за целесъобразността от корекция и поддържане на оптимално телесно тегло (както при
дефицит и с наднормено телесно тегло), нормализиране на режима на работа и почивка.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

За предотвратяване на появата и успешното лечение на маточно кървене през пубертета е необходимо следното:

• нормализиране на режимите на работа и почивка;
• добро хранене (със задължително включване на месо, особено телешко);
• закаляване и физическо възпитание (игри на открито, гимнастика, ски, кънки, плуване, танци, йога).

ПРОГНОЗА

Повечето момичета-юношите реагират благоприятно на лечението с наркотици и през първата година имат формират се пълни овулаторни менструални цикли и нормална менструация. Прогноза за ръчна скоростна кутия, свързана с патология на хемостатичната система или със системни хронични заболявания, зависи от степента на компенсация на съществуващите нарушения. момичета които остават с наднормено тегло и имат рецидиви на ръчно предаване в на възраст 15-19 години трябва да бъдат включени в рисковата група за развитие на рак на ендометриума.

БИБЛИОГРАФИЯ
Антропов Ю.Ф. Психосоматични разстройства при деца / Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко - НГМА. - М., 2000. - 305 с.
Баркаган З.С. Диагностика и контролирана терапия на нарушения на хемостазата / Z.S. Баркаган, А.П. Момонт. - М.: Newdiamed, 2001. - 286 с.
Богданова Е.А. Възпалителни процеси в маточните придатъци: Ръководство по гинекология за деца и юноши / E.A. Богданова; редактиран от В И. Кулакова, Е.А. Богданова. - М., ТриадаХ, 2005. - 336 с.
Гайваронская Е.Б. Психотерапия в комплексното лечение на ювенилно маточно кървене: резюме на работата по конкурс за степента кандидат на медицинските науки / E.B. Гайваронская. - Санкт Петербург, 2001.
Гъркави Л.Х. Реакции на адаптация и устойчивост на тялото / L.Kh. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. - Ростов на Дон: RSU, 1990.- 224 с.
Гуркин Ю.А. Гинекология на юноши: Ръководство за лекари / Ю.А. Гуркин. - Санкт Петербург, 2000. - 573 с.
Дворейки Л.И. Желязодефицитна анемия в практиката на лекари от различни специалности / L.I. Dvoreyky // Бюлетин практически лекар. - 2003. - № 1. - С. 13–18.
Жуковец И.В. Ролята на съдовия тромбоцитен компонент на хемостазата и маточната хемодинамика при избора на метод на лечение и предотвратяване на рецидив на ювенилно кървене: резюме на работа за степента на кандидат за медицински науки Науки / I.V. Жуковец. - М., 2004.
Захарова Л.В. Клинични и ехографски характеристики на ендометриума по време на формирането на репродуктивната система / L.V. Захарова // Клинично списание на компанията MEDISON по ултразвукови въпроси. - 1998. - № 3. - стр. 44–47.
Йен С.С. Репродуктивна ендокринология / S.S. Йен, Р.В. Джафе. - М.: Медицина, 1998. - 704 с.
Долженко И.С. Характеристики на оценката на репродуктивното здраве на момичетата / I.S. Долженко // Гинекология, списание за практически лекари. - 2000. - Т № 2. - стр. 13–15.
Калинина О.В. Ранна диагностика и прогноза на функционални и органични репродуктивни нарушения системи на момичета: дисертация за степента кандидат на медицинските науки / O.V. Калинина. - М., 2003.
Коколина В.Ф. Гинекологична ендокринология / V.F. Коколина. - М.: Медпрактика, 2005. - 340 с.
Кротин П.Н. Корекция на менструалната функция при момичета с нехормонални методи / P.N. Кротин, И.Н. Гоготадзе,
Н.Ю. Соломкина // Проблеми на ендокринологията. - 1992. - № 4. - стр. 56–59.
Кузнецова I.V. Патогенеза, диагностика и принципи на лечение на ендокринни гинекологични заболявания при жени с патологично развитие на менструалната функция: дисертация за научна степен доктор на медицинските науки /I.V. Кузнецова - М., 1999.
Кузнецова M.N. Ювенилно маточно кървене / M.N. Кузнецова; редактиран от ЯЖТЕ. Вихляева // Ръководство за ендокринна гинекология. - М .: MIA. - 2002. - С. 274–292.
Кузнецова M.N. Ролята на екологичните и генетичните фактори при формирането на патология в развитието на репродуктивната функция при момичета / М.Н. Кузнецова, Е.А. Богданова // Акуш. и гинекол. - 1989. - № 2. - С. 34–38.
Кулаков В.И. Стандартни принципи за преглед и лечение на деца и юноши с гинекологични заболявания и нарушения на сексуалното развитие / V.I. Кулаков, Е.В. Уваров. - М.: ТриадаХ, 2004. - С. 42–43, 68.
Кутушева Г.Ф. Начини за диференциран подход към лечението на юноши с менструална дисфункция. Състояние на възпроизвеждане функции на жените в различни възрастови периоди / G.F. Кутушева, Н. Л. Волф. - Санкт Петербург, 1992. - стр. 14–17.
Микиртумов Б.Е. Нервно-психични разстройства при функционални нарушения на менструалния цикъл при пубертет: автореферат на дисертация за научна степен доктор на медицинските науки / B.E. Микиртумов. -Л., 1987.
Миронова В.А. Характеристики на репродуктивната система на жени в детеродна възраст с ювенилни маточни яйчници анамнеза за кървене: резюме на дисертация за степента кандидат на медицинските науки / V.A. Миронов. - М., 1996.
Ръководство по ендокринна гинекология / изд. ЯЖТЕ. Вихляева. - 3-то изд., изтрито. - М.: MIA, 2002. - С. 251–274.