Алергологична анамнеза: алергични очни заболявания. Същността на концепцията, разновидностите и описанието на видовете анамнеза в медицината Алергологична анамнеза какво

Методически материали за практически занятия за студенти

По клинична имунология и алергология.

Тема: Методи за диагностика на алергиите.

Мишена:преподават умения за диагностика на алергии.

Ученикът трябва да знае:

· Алергологични диагностични методи

Студентът трябва да може да:

§ Събиране на анамнеза и предписване на клиничен преглед на пациент с алергична патология

§ Интерпретирайте резултатите от основните диагностични тестове за алергия

Студентът трябва да притежава

Алгоритъм за поставяне на предварителна алергологична диагноза с последващо насочване към алерголог-имунолог

Принципи на диагностика на алергични заболявания

Диагностиката на алергичните заболявания е насочена към идентифициране на причините и факторите, допринасящи за появата, формирането и прогресирането на алергичните заболявания. За тази цел се използват специфични и неспецифични методи на изследване.

Диагнозата винаги започва със събиране на оплаквания, характеристиките на които често предполагат предварителна диагноза, събиране и анализ на данни от историята на живота и заболяването на пациента.

Клиничните неспецифични методи на изследване включват медицински преглед, клинични и лабораторни методи на изследване, радиологични, инструментални, функционални методи на изследване и други по показания.

Специфичната диагностика на алергичните заболявания включва набор от методи, насочени към идентифициране на алерген или група от алергени, които могат да предизвикат развитието на алергичнизаболявания. Основният принцип на специфичната диагностика на алергичните заболявания е идентифицирането на алергични антитела или сенсибилизирани лимфоцити и продукти на специфично взаимодействие на алергени (AG) и антитела (AT).

Обхватът на специфичното алергологично изследване се определя след събиране на алергологична анамнеза и включва:

Провеждане на кожни тестове;

Провокативни тестове;

Лабораторна диагностика.

Събиране на анамнеза за алергия

Правилното снемане на анамнеза е от голямо, понякога решаващо значение при диагностицирането на алергиите. При събиране на анамнеза се търсят фактори, допринасящи за развитието на това заболяване.

При интервюиране на пациент се обръща специално внимание на характеристиките на развитието на първите симптоми на заболяването, интензивността и продължителността на проявите, динамиката на тяхното развитие, резултатите от предишна диагностика и лечение и чувствителността на пациента към предишни предписани фармакотерапевтични средства.

При събиране на анамнеза за алергия се поставят следните задачи:

Установяване на алергичния характер на заболяването, вероятно нозологична форма (един от вероятните признаци за наличие на алергично заболяване е наличието на ясна връзка между развитието на заболяването и неговото проявление с влиянието на определен причинен фактор , изчезването на симптомите на заболяването в случай на прекратяване на контакта с този фактор - ефектът на елиминиране - и възобновяване на проявите на заболяването, често по-изразени при повторен контакт с предполагаемия причинен фактор);

Предполагаема идентификация на етиологично значим алерген;

Идентифициране на рискови фактори, допринасящи за развитието на алергични заболявания;

Установяване на наследствена предразположеност;

Оценка на влиянието на факторите на околната среда (климат, време, физични фактори) върху развитието и протичането на заболяването;

■ идентифициране на сезонността на проявата на симптомите на заболяването;

Идентифициране на влиянието на домашните фактори (пренаселеност, влага в стаята, килими, домашни любимци, птици и др.) Върху естеството на развитието и хода на заболяването;

■ установяване на връзка между началото на заболяването и неговите обостряния с приема на храна и лекарства;

Идентифициране на съпътстваща соматична патология;

Идентифициране на други алергични заболявания, които пациентът има;

Идентифициране на наличието на професионални вредности;

■ оценка на клиничния ефект от употребата на антиалергични лекарства и/или елиминиране на алергена.

При събирането на анамнезата се обръща специално внимание на семейната предразположеност: наличието на близки роднини на пациента на заболявания като бронхиална астма, целогодишен или сезонен ринит, екзема, уртикария, оток на Квинке, непоносимост към храни, лекарства, химикали или биологични лекарства. Известно е, че приСтрадащите от алергични заболявания имат обременена алергична история (т.е. наличие на алергични заболявания при роднини) се срещат в 30-70% от случаите. Също така е необходимо да се установи дали е имало случаи на туберкулоза, ревматизъм, диабет, психични заболявания сред членове на семейството или близки роднини на пациента.

Правилно събраната анамнеза не само ще изясни естеството на заболяването, но и ще подскаже неговата етиология, т.е. идентифициране на предполагаем алерген или група от алергени. Ако обострянията на заболяването се появят по всяко време на годината, но по-често през нощта, когато почиствате апартамент, пребивавате в прашни стаи с много „прахоуловители“ (мека мебел, килими, завеси, книги и др.), Тогава ние може да предположи, че пациентът има повишена чувствителност към битови алергени (домашен прах, библиотечен прах). Домашният прах и акарите, които живеят в него, могат да причинят развитие на бронхиална астма и целогодишен алергичен ринит, по-рядко кожни лезии (дерматити). Целогодишният ход на заболяването с обостряния през студения сезон (есен, зима, ранна пролет) е свързан с насищането на прах в домовете и увеличаването на броя на акарите в тях през този период. Ако симптомите на заболяването се появяват редовно при контакт с животни (птици, риби), по-специално в цирка, в зоологическата градина, след закупуване на домашни любимци, както и при носене на дрехи от вълна или кожа, това може да означава алергия към животни коса или пърхот. Тези пациенти може да не понасят прилагането на лекарства, съдържащи животински кръвни протеини (хетероложни серуми, имуноглобулини и др.). Планът за изследване на такива пациенти включва включване на методи за изследване с прахови и епидермални алергени.

Възникналите предположения трябва да бъдат потвърдени със специфични методи на изследване – кожни, провокативни и други тестове.

Кожни тестове

Кожните тестове са диагностичен метод за идентифициране на специфична сенсибилизация на тялото чрез въвеждане на алерген през кожата и оценка на големината и естеството на получения оток или възпалителна реакция. Съществуват различни методи за кожно тестване с алергени: прик тестове , скарификация, приложение, интрадермални тестове.

За кожни тестове се използват стандартни търговски алергени, съдържащи 10 000 протеинови азотни единици (PNU) в 1 ml, направени от растителен прашец, домашен прах , вълна, пух, епидермис на животни и птици, хранителни продукти и други суровини.

Техниката за извършване на кожни тестове, показанията и противопоказанията за тяхното използване, както и оценката на резултатите от кожните тестове се извършват съгласно общоприетата методология, предложена от AD.Ado (1969).

Индикацията за кожни тестове е медицинската история, показваща причинно-следствената роля на определен алерген или група алергени в развитието на заболяването.В момента са известни голям брой неинфекциозни и инфекциозни диагностични алергени.

Противопоказания за кожно изследване са наличието на:

Обостряне на основното заболяване;

■ остри интеркурентни инфекциозни заболявания;

Туберкулоза и ревматизъм в периода на обостряне на процеса;

Нервни и психични заболявания по време на обостряне;

Заболявания на сърцето, черния дроб, бъбреците и кръвоносната система в стадия на декомпенсация;

Анамнеза за анафилактичен шок;

■ бременност и кърмене.

Препоръчва се да се въздържат от извършване на кожни тестове при пациенти по време на лечение със стероидни хормони, бронхо-спазмолитици и антихистамини (тези лекарства могат да намалят чувствителността на кожата), както и след остра алергична реакция, тъй като през този период тестовете могат да се окажат да бъде отрицателен поради изчерпването на чувствителните към кожата антитела.

Принципът на извършване на кожни тестове се основава на факта, че причинно значим алерген, приложен върху кожата, взаимодейства с антиген-представящи клетки и Т-лимфоцити. В кожата антиген-представящите клетки са Лангерхансови клетки и макрофаги. Резултатът от такова взаимодействие при наличие на сенсибилизация е освобождаване на алергични медиатори и развитие на локална алергична реакция, чиято интензивност се записва от алерголог в специален лист за алергологично изследване.

Кожните тестове обикновено се поставят върху вътрешната повърхност на предмишниците, на 5 см от ставата на китката. На разстояние 3-5 см се поставят проби с тестова контролна течност, хистамин и стандартна вода-сол ъъъекстракти от алергени за диагностика.

Алергията е реакция на тялото към контакт с всяко вещество в остра форма. Всеки алерген може да предизвика реакция в тялото. Известно е, че това предразположение може да бъде вродено или придобито при продължително излагане на алерген.

Алергиите са голям проблем за съвременните хора

Тъй като окото е силно чувствително и има деликатна лигавица, то е най-податливо на алергени, повечето от които са във въздуха.

Алерген може да бъде:

• продукти, погълнати чрез храната;
• декоративна козметика (спирала, крем),
• прах, мухъл, гъбички;
• битова химия;
• животински косми;
• прашец от растения, цветя.

Световната здравна организация твърди, че всеки пети човек на планетата страда от различни видове алергии.

Данни за алергична история

Алергичен конюнктивит

Офталмологът събира анамнеза за алергии по същия начин, както при преглед на пациент с всяка друга диагноза. Зададените въпроси засягат темата за очните алергии и често срещаните алергични реакции. Има много причини за алергии, така че е важно да създадете правилно проучване, без да пропускате най-малките детайли и моменти.

Събирайте информация като:

1. идентифициране на пряка връзка между появата на заболяването и излагането на определен фактор;
2. определяне на наследствени фактори, наличие на патологии в близки и далечни роднини;
3. изясняване на влиянието на околната среда (време, климат, сезонност) върху развитието на болестта;
4. влиянието на битови причини (влажност, наличие на килими, домашни любимци);
5. съответствие на връзките между заболявания на други органи;
6. идентифициране на опасни условия на труд;
7. идентифициране на реакции към лекарства;
8. последствия от физическо претоварване и негативни емоции;
9. влиянието на минали инфекциозни и простудни заболявания;
10. списък на хранителните продукти, които могат да причинят алергии.

Въз основа на получената информация е възможно предварително да се установят причините и факторите, влияещи върху проявата на всяка алергична реакция.

Алергична анамнеза, алергични очни заболявания

Дори лекарствата могат да се превърнат в алерген

Формата на всяка алергия обикновено започва с ринит и зачервяване на очите. Повечето алергии на очните органи се проявяват под формата на дерматит на клепачите и възпаление на конюнктивата. Причините включват използването на лекарствени очни лекарства под формата на капки и мехлеми.

Алергични заболявания на очите

Алергичният конюнктивит започва със зачервяване на очите, възпаление на клепачите, зачервяване и сърбеж (блефарит). По-рядко може да се развие възпаление (кератит).

Най-екстремната и податлива част на очната ябълка, поради анатомичното си разположение, всички алергични реакции се отразяват в нейното състояние.

Видове алергии:

• Алергичният дерматит възниква, когато има директен контакт между кожата и алергично вещество. Симптоми:

1. зачервяване на клепачите и кожата около очите;
2. подуване на окото;
3. обрив по повърхността на клепачите, където са миглите, под формата на мехурчета;
4. появата на сърбеж и дразнене.

• Алергичният конюнктивит може да бъде остър и хроничен. Има следните симптоми:

1. зачервяване на повърхността на конюнктивата и самата очна ябълка;
2. обилна лакримация;
3. наличието на гъст и лигавичен секрет;
4. в напреднал стадий има стъклен оток на очната лигавица (хемоза).

• Сенният конюнктивит се развива в периода на обилен цъфтеж на растения и цветя. Налични симптоми:

1. очите сърбят и сълзят, стават червени;
2. болка в очите, при ярка светлина;
3. появяват се алергичен хрема и непрекъснато кихане;
4. пароксизмално задушаване, кожен обрив по тялото.

• Пролетният конюнктивит е свързан с повишена доза ултравиолетова радиация. Симптоми в по-изразена форма. Повърхността на конюнктивата става разнородна.
• Алергия към материала на лещите и разтвора, с който се третират.

Тестове за алергия

Алергията може да се появи в ранна възраст

След посещение при офталмолог, който снема алергична анамнеза, е необходима консултация с алерголог. Той съставя медицинската си история, взема проби и анализира резултатите.

За процедурата за тестване за алергия се произвеждат специални разтвори, които съдържат малки частици от различни видове алергени. На предмишницата на пациента се правят драскотини със специални пластини и се нанася един вид разтвор, номериран и записан.

След 15 минути лекарят преглежда пациента, неговите промени в кожата, ако има зачервяване, подуване, това означава, че има реакция към този алерген.

Съвкупността от всички действия: медицинска история, събиране на тестове и проби дава ясна картина на заболяването и причините за него. Чрез установяване на причината и елиминиране на дразнещите фактори могат да бъдат излекувани последствията от заболяването.

Какво е а денивирусен конюнктивит, лекарят ще обясни:

Промените в екологията на околната среда, лавинообразното увеличение на количеството синтетични вещества, включително лекарства и хранителни компоненти, значително разшириха населението, страдащо от алергични заболявания. Алергизирането на населението се улеснява значително от неконтролираната употреба на лекарства с цел самолечение. Историята на алергиите (АА) се превърна в съществена част от медицинската история.

Основните цели на АА са да се изяснят възможните реакции към употребата на лекарства, промени в клиничните прояви на инфекция със съпътстващи алергични реакции, както и да се извърши диференциална диагноза на алергични заболявания със синдромни инфекциозни заболявания, особено тези, придружени от екзантеми.

Преди всичко трябва да се изяснят фактите за непоносимост към антибиотици и други лекарства, наличието на реакции към ваксинации в миналото, както и непоносимост към определени храни (мляко, шоколад, цитрусови плодове и др.). Особено внимание се обръща на използваните преди това лекарства, които имат повишени свойства на сенсибилизация на тялото (хетерогенни серуми, антибиотици, по-специално ампицилин и др.). Вземат се предвид различни клинични форми на алергични заболявания (сенна хрема, бронхиална астма, оток на Квинке, уртикария, лаймска болест и др.), тъй като тези пациенти трябва да бъдат класифицирани като група с повишен риск от тежки алергични реакции.

При оценка на алергичната история трябва да се вземе предвид фактът, че някои заболявания (бруцелоза, чревна йерсиниоза, псевдотуберкулоза, трихинелоза и някои други хелминтни инвазии) понякога протичат с изразен алергичен компонент, а фокалните инфекции (одонтогенни, тонзилогени) допринасят за алергизацията на тялото.

В случаите на добра алергологична история е допустимо да се ограничим до записване " Няма анамнеза за алергични заболявания или реакции, непоносимост към храни или непоносимост към лекарства.

5.5. Анамнеза на живота

Този раздел от медицинската история трябва да даде уникална социално-биологична характеристика на пациента като обект на изследване, резултатът от което трябва да бъде диагноза на заболяването и предположение за неговата възможна прогноза. Всъщност то отразява добре познатата позиция за ролята на социалните фактори в заболеваемостта.

Историята на живота включва информация за условията на живот, характера и характеристиките на работата на пациента. Пребиваването или службата в миналото в неблагоприятни санитарно-хигиенни зони или в естествени огнища на инфекции може да предполага определена група заболявания (капкови заболявания, вирусен хепатит А, малария, енцефалит, хеморагична треска и др.) Служба при неблагоприятни климатични условия, в подводници помага за намаляване на съпротивителните сили на организма.

За разпространението на някои болести значение имат условията за настаняване и живот на хората - общежития. казарма (заболявания от менингококова инфекция, дифтерия при голяма пренаселеност, огнища на остри чревни инфекции при неспазване на санитарно-хигиенните условия в съответствие с епидемиологичните изисквания).

Изясняването на спецификата на условията на труд и естеството на професионалната работа може да разкрие влиянието на неблагоприятни специфични фактори (химикали, радиация, микровълнова експозиция, хроничен професионален и екологичен стрес и др.) върху податливостта към определена инфекция, както и върху тежестта на протичането му.

Какво представлява анамнезата в медицината, е известно на всеки, който е имал различни видове алергични реакции. Снемането на медицинската история на пациента е необходимо за диагностициране на заболяването. Това е един от най-важните етапи при назначаване на лечение в медицината. Успехът на терапията ще зависи от това колко пълна информация може да събере лекарят. Цялата диагностика на алергиите се основава предимно на получаване на пълна информация за живота и наследствеността на пациента.

Понятието анамнеза означава набор от информация, която се получава чрез разпит на пациента по време на медицински преглед. Информация за живота и болестта се събира не само от пациента, но и от неговите близки.

Анамнезата включва всички данни за предишни операции, хронични заболявания, наследственост, както и възможни алергични реакции.

Снемането на анамнеза е основният диагностичен метод, който се използва във всички отрасли на медицината. При определени заболявания след събиране на анамнеза не се изисква допълнително изследване.

Видове събиране на информация от възрастни и деца

Лекарят започва да събира информация за пациента при първото посещение. Цялата информация се записва в картата или медицинската история на пациента. Събирането на информация, използвана за поставяне на диагноза, се разделя на няколко вида.

История на заболяването (Morbi)

Събирането на информация винаги започва с медицинска история. Лекарят получава информация при постъпване в болницата или когато пациентът отиде в клиниката. Анамнезата на Morbi се извършва по определена схема. За да постави предварителна диагноза, лекарят трябва да получи следните данни:

1. Лични данни на пациента, трите му имена, адрес на живеене, телефонен номер.
2. Време на поява на първите симптоми на патология. Това може да продължи от няколко часа до няколко години в хроничния стадий на заболяването.
3. Как започнаха да се появяват симптомите: постепенно или остро.
4. Какви фактори или събития в живота на човек са свързани с първите прояви на болестта.
5. Какво е правил пациентът, посещавал ли е лекар преди това, приемал ли е лекарства.

Ако пациентът е бил приет в болницата, в доклада се посочва как е бил роден и по кое време.

Акушерство (гинекология)

Акушерската история играе важна роля при бременни жени, както и при заболявания на деца. Лекарят събира информация за това как е протекла бременността и какви усложнения е срещнала жената по време на носенето на детето. Скритите хронични заболявания често могат да бъдат диагностицирани по време на бременност.

Алергологични

Алергичната история е важен момент в диагностиката, който ви позволява да получите информация за причината за развитието на алергично заболяване. Лекарят определя наличието на алергични реакции при самия пациент и неговите близки.

В процеса на събиране на информация алергологът идентифицира алергена, както и реакцията, която възниква при пациента при среща с него. Освен това лекарят трябва да изясни информацията за наличието на алергична реакция към лекарства.

История на диетата на пациента

Важно е не само за диетолозите, но и за лекарите от други специализации да идентифицират нарушенията в диетата на пациента. При събиране на хранителна история се изясняват следните фактори:

1. Особености на храненето на пациента преди появата на патологията.
2. Колебания в теглото, рязко намаляване или наддаване.
3. Преносимост на определени категории продукти.

При алергични заболявания най-често пациентът води хранителен дневник. Въз основа на това резултатите се обобщават.

Епидемиологични

Епидемиологичната история е сбор от данни за пациента и екипа, в който е бил преди началото на заболяването. Уточнява се и информацията за евентуалния район, в който се намира човек, където може да има епидемия.

Получаването на такава информация ви позволява точно да определите източника на инфекция и да предотвратите по-нататъшното разпространение на болестта.

Необходимо е да се получи епидемиологична история от датата на заразяване. Ако не може да се определи, лекарят се опитва да реконструира хода на събитията, за да разбере приблизителното време.

Често има нужда да се установи с кои животни или насекоми е бил в контакт пациентът и дали е имало ухапвания.

Генеалогичен

Генеалогичната история се нарича още семейна история. При събиране на информация лекарят открива наследствено предразположение, хронични заболявания на близки роднини и причините за смъртта на вече починалите.

Информацията се изяснява, за да се установи дали родителите или братята и сестрите имат признаци на предполагаемото заболяване.

История на живота (жизнена история)

Анамнезата е сбор от информация за живота на пациента, която е важна за диагностицирането на заболяването. На първо място се определя мястото на раждане. Това е необходимо, тъй като много заболявания са свързани с района. Освен това, за да се получи диагноза, е необходимо да се изяснят:

1. Възрастта на родителите на пациента към момента на неговото раждане.
2. Как протече бременността?
3. Процесът на раждане, има ли някакви усложнения. Какъв вид хранене е получавал пациентът в ранна детска възраст?
4. Общи условия на живот на детето.
5. Болести, претърпени в детството, както инфекциозни, така и чести настинки.
6. Информация за мястото на работа, дали е свързано с опасно производство.

При събирането на фамилна и житейска анамнеза е много важно да се определи не само наличието на болестта, но и евентуално предразположение.

Социални

Този вид събиране на информация означава получаване на информация за състоянието и местоживеенето на пациента. Важен момент е наличието на лоши навици, какъв начин на живот води пациентът, активен или пасивен.

Влошена медицинска история: какво означава това?

На първо място, по време на прегледа лекарят изяснява дали близките на пациента имат подобни алергични реакции. Ако няма такива прояви в семейството, това означава, че анамнезата не е обременена.

Ако няма генетично предразположение, това предполага, че може да възникне алергична реакция поради:

1. Промени в условията на труд и живот.
2. В определени периоди от годината, например през лятото за цъфтеж.

Много често фамилната анамнеза е обременена с алергични реакции. В този случай е по-лесно за лекарите да поставят диагноза и да предпишат лечение.

Алгоритъм за събиране на кратко и общо съобщение: какво включва?

Събирането на анамнеза е неразделна част от диагностицирането на заболяването. Информацията може да се събира както обща, така и кратка. Най-често спешните лекари получават кратка история, за да осигурят спешна помощ на пациента.

Когато пациентът постъпи в болница или отиде в клиника, се събира обща анамнеза. Има определен алгоритъм, според който на пациента или неговите близки се задават въпроси:

1. Информация за пациента.
2. Симптоми на патология.
3. Усещания, оплаквания на пациента.
4. Характеристики на живота на пациента, те са необходими, за да се установи причината за заболяването.
5. Фамилна анамнеза, дали има признаци на заболяването при близки роднини.
6. Събиране на данни за медицинската история на ХИВ, условията, в които е израснал пациентът, неговото образование, месторабота.
7. Социален статус и условия на живот на пациента в момента.
8. Предишни медицински операции, тежки заболявания.
9. Наличие на психични патологии.
10. Характеристики на личността на пациента, особености на неговия начин на живот, лоши навици.

Събирането на обща история ви позволява да направите по-точна диагноза, като вземете предвид възможните усложнения.

Снемането на анамнеза е важно не само в медицинско отношение. За успешния ход на лечението е много важно психологическото настроение на пациента и неговото отношение към лекуващия лекар. Добре установената връзка на доверие между пациент и лекар ще играе решаваща роля в лечението.

За да се диагностицира дадено заболяване, е важно не само да се направят тестове и първичен преглед. Психоемоционалните фактори и наличието на съпътстващи заболявания, които могат да доведат до усложнения, играят важна роля в този процес.

По време на подробно интервю с пациента специалистът ще може да създаде цялостна картина на проблема. Някои заболявания имат леки симптоми в ранните етапи. Ето защо по време на разговор дори най-малките нюанси са важни.

Характеристики на събиране на съобщения от дете

Анамнезата за алергии е от особено значение при съставянето на медицинската история на детето. В ранна възраст децата са много податливи на влиянието на околната среда. Лекарят обръща специално внимание на естеството на бременността на майката на пациента. Изясняват се данни за хранителната история на детето. Имали ли сте алергични реакции преди?

Специалистът също се интересува дали има обременена медицинска история или не. Има ли случаи на заболяването в семейството?

Как да изчислим индекса на тежестта на генеалогичната история?

Медицината разработва цели диагностични комплекси. Анамнезата като част от такъв комплекс включва анализ на резултатите от изследването. Генеалогична история, нейният индекс се изчислява по следния начин: броят на заболяванията при всички известни роднини се разделя на общия брой роднини.

В рисковата група резултатът ще бъде 0,7 или по-висок.

Събиране на информация от психично болни пациенти

Особена трудност възниква при събиране на анамнеза при пациенти с психични разстройства. Задачата на лекаря е да определи адекватната способност на пациента да отговаря на въпроси. Ако не е възможно да се получи необходимата информация от самия пациент, е необходимо да се събере от роднини.

При поставяне на диагнозата е необходимо да се вземат предвид данни за предишно лечение и психиатрични прегледи на пациента. Важно е да се определи дали влошаването на здравето може да повлияе на психическото състояние на човека.

Докладването в съдебно-медицинската практика

Анамнезата в съдебната медицина има редица особености. Този метод използва следните източници:

1. Всички налични медицински документи - това включва история на заболяването, експертизи, резултати от лабораторни изследвания.
2. Материали по предварителното разследване, като протоколи, резултати от проверка.
3. Показания на жертви и свидетели.

В документите данните ще бъдат обозначени като предварителна информация. Цялата информация в документите трябва да бъде записана дословно.

Примери за анамнеза на възрастен и дете

Като пример можем да разгледаме медицинската история на болна жена, родена през 1980 г. Тя е приета в болницата с тежка алергична реакция. Диагнозата ще се основава на генеалогична история. Пациентът е роден в Република Коми, град Воркута. На 18-годишна възраст тя се премества в района на Новгород.

Като дете често боледуваше от настинки. Регистриран с пиелонефрит. Пациентът отрича операцията. Не е страдала от вирусни патологии.

При събиране на фамилна анамнеза е установено, че семейството не страда от алергични реакции. Майката на пациента има хипертония.

В момента битовите условия са задоволителни. Естеството на работата не е свързано с вредни фактори.

При случаи на дете се събира алергологична анамнеза от родителите или представителите на пациента. Пример за получаване на информация:

1. Богданов Станислав Борисович – роден на 21 септември 2017 г. Детето е от първа бременност, раждането премина без усложнения, в срок.
2. Семейната история не е обременена. Не са известни алергични реакции в семейството.
3. Детето не е проявявало преди това алергични прояви.
4. След ядене на ягоди детето получи червен обрив по цялото тяло.

Кога и от какви алергични заболявания е страдал пациентът. Алергични заболявания при неговите родители, братя, сестри, деца. Странични реакции от приема на лекарства, прием на храна и др.

Анамнеза на живота

- за малки деца

а) Информация за родители и роднини:

1. Възраст на майката и бащата на детето.

2. Здравословното състояние на родителите и най-близките роднини, наличието на хронични, наследствени заболявания, хронично вирусно и бактериално носителство.

3. От каква бременност е родено детето, как е протекла последната бременност и раждане и предходните.

4. Имаше ли мъртвородени? Умряха ли деца? Причина за смъртта?

б) Информация за детето

5. Дали изкрещя веднага или беше съживен (вид и продължителност на асфиксията?)

6. Тегло и ръст при раждане

7. На кой ден/час го мазахте на гърдата, как поехте гърдата, как сучехте?

8. До каква възраст бяхте кърмени и на каква възраст преминахте на смесено или изкуствено хранене?

9. Настоящи хранителни модели.

10. На кой ден от живота падна пъпната връв и как зарасна раната?

11. Имало ли е жълтеница, нейната интензивност и продължителност.

12. На кой ден от живота и с какво тегло е изписан от болницата?

13. Развитие на двигателните умения на детето: на каква възраст започна да държи главата си нагоре, да се преобръща, да седи, да пълзи, да ходи?

14. Нервно-психическо развитие: когато започна да фиксира погледа си, да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да говори думи и фрази.

15. Време на никнене на зъбите, техният брой на година.

16. Предишни заболявания, на каква възраст, тежест на протичането им, развитие на усложнения, къде е проведено лечение, с какви лекарства.

17. Поведение на детето у дома, в групова обстановка.

- за по-големи деца:

Отговорете на точки 1, 2, 16, 17, както и естеството на вашата диета, дали се храните вкъщи или в столовата, както и представянето ви в училище.

Условия на живот: 1. Материални условия (задоволителни, добри, лоши). 2. Жилищни условия (общежитие, стая в обща кухня, общ санитарен възел, частна къща, самостоятелен апартамент). Характеристика на жилището (светло, тъмно, сухо, влажно), водоснабдяване и канализация. 3. Детето посещава ли детско заведение (ясла, детска градина, училище) От каква възраст? 4. Ползва ли услугите на детегледачки?

Обективни данни.

ОБЩ ВИД НА ПАЦИЕНТА

Общо съзнание: задоволително, умерено, тежко, много тежко, агонизиращо. Позиция на пациента: активна, пасивна, адинамична, принудена. Съзнание: ясно, съмнително, ступор, ступор, кома. Изражение на лицето: спокойно, възбудено, трескаво, маскообразно, страдащо. Температура..., ръст..., тегло... Оценка на физическото развитие.

КОЖА. Цвят: розов, червен, бледо, иктеричен, цианотичен, мраморен, землист и др. Степента на интензивност на цвета на кожата (слаба, умерена, остра). Тургор: запазен, намален, рязко намален. Влажност: нормална, висока, ниска (суха).

Обрив: локализация и характер (розеола, петънце, кръвоизлив, папули и др.). Наличието на драскотини, рани от залежаване, хиперкератоза, хематоми, хемангиоми, подуване, сърбеж, разширени вени по кожата, тяхната локализация. Кожата е студена или гореща на допир.

ЛИГАВИЦИ. Оцветяване на видимите лигавици. Мокър сух. Наличие на плака, млечница, кръвоизливи, енантема, афти, ерозии, язви и други патологични промени.

ПОДКОЖНО-МАЗНИ ФИБРИ. Степента на развитие на подкожния мастен слой (дебелината на мастните гънки). Ако подкожният мастен слой е недостатъчно развит, определете степента на недохранване, а ако е прекомерно, определете процента на излишък (за установяване на паратрофия или степен на затлъстяване).

ЛИМФНИТЕ ВЪЗЛИ. Техният размер (в cm), форма, консистенция, подвижност, болезненост и локализация на патологично променените лимфни възли.

СЛЮНЧЕНИТЕ ЖЛЕЗИ. Определете наличието на разширение и болка в областта на паротидните и субмандибуларните слюнчени жлези, промените в цвета на кожата над тях, тяхната консистенция и наличието на флуктуации.

МУСКУЛНА СИСТЕМА. Общо мускулно развитие: добро, умерено, слабо. Мускулен тонус, болка при палпация или движение. Наличието на атрофия, хипертрофия и уплътняване.

КОСТЕН-СТАВНА СИСТЕМА.Наличието на болка в костите и ставите, тяхната природа и сила. Деформации, пукнатини, удебеляване, подуване, флуктуация, хрускане, контрактури, анкилоза. Бучки и омекване на костите на черепа, състоянието на голямата и малката фонтанела, техните ръбове.

ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА.Недостиг на въздух, неговата природа и тежест.

КАШЛИЦА: време на поява и неговия характер (сухо, мокро, честота), постоянно или пароксизмално (продължителност на атаката), болезнено, безболезнено. ХРАЧКИ: лигавичен, гноен, мукопурулентен, примес на кръв. БОЛКИ В ГЪРДИТЕ: локализация на болката и нейната природа (остра, тъпа). Връзката на болката с интензивността на движение, физически стрес, дълбочина на дишане или кашлица. НОС: дишането е свободно, затруднено. Секреция от носа: количество и характер (серозна, гнойна, кървава). ГЛАС: силен, ясен, дрезгав, тих, афония. ГРЪДЕН КОШ: нормален, емфизематозен, рахитичен, „пилешки“, фуниевиден и др. Деформация на гръдния кош, наличие на рахитична броеница. Равномерно разширяване на двете половини на гръдния кош по време на дишане. Състоянието на междуребрените пространства (участие на спомагателните мускули в акта на дишане, прибиране на гъвкавите места на гръдния кош).

Топографска перкусия на белите дробове.Границата на белите дробове е по протежение на средноключичната, средноаксиларната и скапуларната линии от двете страни.

Сравнителна аускултация на белите дробове.Модел на дишане: пуерилен, везикуларен, твърд, отслабен, удължено издишване, амфоричен, липса на дихателен шум. хрипове: сух (бръмчене, свистене, бръмчене), мокър (звучен, беззвучен, едромехурчест, средно мехурчест, фино мехурчест, крепитиращ). Наличие на триене на плеврата. Честота на дишане в минута.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА. Върхът на сърцето (разлят или не) се определя визуално или палпаторно (в кое междуребрие). Перкусии: граници на сърцето (вдясно, вляво в 5-то или 4-то междуребрие, в 3-то междуребрие и съдов сноп). Аускултация: сърдечни тонове (ясни, тъпи, пляскащи), бифуркация и разделяне на тоновете. Акценти. Ритъм на галоп (прекардиален, вентрикуларен). Шумове, връзката им с фазите на сърдечната дейност: систолично, диастолно. Съдово изследване. Проверка на артериите, степента на тяхната пулсация и подуване на югуларните вени. Пулс: честота в минута, степен на напрежение (слаба, задоволителна), ритъм (правилен, аритмичен). Респираторна аритмия, други нарушения на ритъма. Стойността на артериалното и венозното налягане.

ХРАНОСМИЛАТЕЛНИ ОРГАНИ. Устна кухина: оцветяване на лигавицата, наличие на млечница, хиперемия, петна на Белски-Филатов-Коплик, афти, язви. Брой зъби, наличие на кариес в тях. език: сухо, мокро, покрито с плака, „пурпурно“, „ваширено“, „географско“, „лак“, наличие на следи от зъби. Зев: хиперемия (дифузна или ограничена), тонзилите са нормални или хипертрофирани, плака (ронлива, фибринозна, некротична, островърха, твърда, разпространяваща се извън дъгите), наличие на гнойни фоликули, абсцеси, язви. Задна стена на фаринкса: хиперемия, цианоза, грануларност, плака. Език: хиперемия, оток, подвижност на него и палатинното перде. Лош дъх: зловонен, сладникав, ацетон и др. Наличие на тризъм. Повръщане (единично, повтарящо се, многократно). Стомах: конфигурация, наличие на метеоризъм (посочете степента му), прибиране на корема, участието му в акта на дишане, видима перисталтика и антиперисталтика, развитие на венозната мрежа, дивергенция на коремните мускули, наличие на херния (ингвинална, пъпна, феморална, linea alba), инфилтрат, инвагинация, болка, симптоми на перитонеално дразнене, зона на болка на Choffard, точки на болка на Desjardins, Mayo-Robson и др., напрежение на коремните мускули, общо или локализирано. При новородени: състояние на пъпа (хиперемия, плач, нагнояване). ЧЕРЕН ДРОБ: болка в десния хипохондриум (постоянна, пароксизмална), нейната сила, облъчване. Определяне на границите на черния дроб според Kurlov. Палпация на черния дроб: остър ръб, заоблен, консистенция (еластична, плътна, твърда), болка при палпация и нейната локализация. Палпация на жлъчния мехур. Симптоми на мехури (Murphy, Kera, Mussi, Ortner и др.). ДАЛАКАналичие на болка в левия хипохондриум (тъпа, остра). Перкусия: определяне на диаметър и дължина. Палпация: чувствителност, плътност, туберкулоза.

Изпражнения (оформени, течни, кашави, обилни, оскъдни, цвят, мирис, патологични примеси).

ГАНОРОГЕНИТАЛНА СИСТЕМА. Болка в лумбалната област и нейните характеристики. Подуване в областта на бъбреците. Палпация на бъбреците, тяхното изместване. Симптом на Пастернацки. Пикочен мехур (палпация, перкусия). Болка при уриниране. Обем, цвят на урината, честота на уриниране и изпускане от уретрата (кръв, гной). Състояние на скротума и тестисите. Развитие на половите органи при момичета. Биологична зрялост (полова формула: Ma, Ax, P, Me, G).

ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА.Размер, консистенция, екзофталм, широчина на палпебралните фисури, блясък на очите, фин тремор на пръстите, знак на Грефе, знак на Мьобиус.

ВИЗИЯ: нистагъм, стробизъм, птоза, анизокария, зрителна острота, наличие на "мъгла", "мрежа", "плаващи" пред очите, диплопия, кератит, конюнктивит. СЛУХ: тежест (нормална, намалена). Изпускане от ухото, болка при натиск върху трагуса и мастоидния процес.

НЕРВНА СИСТЕМА: съзнание (ясно, затъмнено, състояние на ступор, ступор, безсъзнание, кома), делириум, халюцинации. Съответствие между възрастта и умственото развитие. Поведение: активно, пасивно, неспокойно. Главоболие: периодично, постоянно, тяхната локализация, дали са придружени от гадене, повръщане. замаяност Шум в главата, ушите, припадък, конвулсивна готовност, конвулсии. Походка: нормална, нестабилна, атактична, паралитична. Симптом на Ромберг. Тремор на клепачите със затворени очи. Ученици: еднакво разширяване, реакция на светлина. Рефлекси: сухожилни, коремни, конюнктивални, фарингеални, кожни. Наличието на патологични рефлекси. Дермографизъм. Кожна чувствителност: намалена, повишена (тактилна, болкова, термична). Менингеални симптоми (скованост на вратните мускули, симптом на Керниг, симптом на Брудзински горен, среден, долен и др.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛНА КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА............

Предварителната диагноза се поставя въз основа на данните от изследването на пациента (жалби, медицинска история, епидемиологична история, резултати от обективен преглед).

Свързаниболести........................

IX. ЛЕЧЕБЕН ПЛАН НА ПАЦИЕНТА: 1) режим 2) диета 3) лекарства

Подпис на куратора

Свързана информация.