Клиника и водене на раждане с аномалии на контрактилитета на матката. Дискоординация на труда

Съвременната медицина е натрупала голямо количество фактически материали в областта на нарушенията на контрактилната дейност на матката. Има 2 варианта на тази патология:

1. първична слабост на труда - неадекватно разширяване на шийката на матката при наличие на контрактилна активност;
2. вторична слабост на раждането - свързана с прекратяването на контракциите непосредствено по време на раждането и възниква след нормална контрактилна дейност на матката.

Също така в някои случаи се идентифицират други видове нарушения на контрактилната активност: атония ( пълно отсъствиеКонтрактилна активност на мускулите на матката), хаотична контрактилна активност, хипотонична дисфункция на матката, наличие на нередовна контрактилна активност, бърз труд и контракционен пръстен - дистокия също се разграничават отделно.
Хипертоничната дисфункция на маточните контракции е отделен вид разстройство на раждането, има няколко варианта на протичане - от свиване на мускулите на матката под формата на пясъчен часовник до конвулсивни контракции. В някои случаи се наблюдават неуточнени промени в родовата дейност на матката, забавящи процеса на раждане като цяло или само един от неговите периоди.
Нарушенията в контрактилната активност на матката се развиват в резултат на различни видове неправилно функциониране на органи репродуктивна системаи други системи на тялото, които засягат нормални процесиподготовка за раждане. Освен това причините за тази патология могат да бъдат свързани с тялото на майката и развитието на плода.
Причините от майчиното тяло са следните:

1. нарушения в нервната система: намалена функционална активност на мозъчните центрове, регулиращи процесите на подготовка на тялото на майката за раждане;
2. заболявания на органи, които не са пряко свързани с репродуктивната (половата) система на жената (черен дроб, бъбреци, сърдечно-съдова система и др.);
3. заболявания на невроендокринните органи - надбъбречни жлези, щитовидна жлеза, хипоталамус и др.;
4. структурни промени в мускулния слой на матката (причиняват проблемно раждане). Такива промени са причинени от операции на матката, аборт, наличие на фиброиди и вродени аномалииразвитие на матката и придатъците;
5. прекомерно разтягане на мускулния слой на матката в случай на многоплодна бременност, голям плод или голямо количество амниотична течност;
6. вътрешни препятствия – анатомично тесен таз, напречно положение на плода, неправилно поставяне на главата на плода, както и външни препятствия - тумори в таза;
7. генетично обусловено изчерпване на протеини в мускулите на матката; в резултат на това в мускулната тъкан липсват контрактилни протеини, така че адекватната контрактилна активност на матката е невъзможна.

От страна на плода най-честите причини за развитие на нарушения в контрактилната дейност на матката по време на раждането са:

1. малформации на нервната и ендокринната система на плода;
2. недоразвитие на кортикалните структури на феталните надбъбречни жлези;
3. аномалии в местоположението на плацентата;
4. недоразвитие на плацентарните структури или презряване на плацентата;
5. нарушения на маточно-плацентарния и плацентарно-фетален кръвен поток.

Също така, развитието на нарушения на пренаталния период и акта на раждане се влияе от недостатъчната готовност на майката и плода за акта на раждане, което може да се обясни физиологично с голям брой фактори, както вътрешни, така и външни: прекомерна употреба на стимулиращи раждането или спазмолитични лекарства, употребата на наркотични аналгетици. По този начин приемането на последното осигурява известно инхибиране на трудовата активност на маточната мускулатура, което е необходимо в случай на умора на пациента и в случай на безсъние. пълно разкриванематочна шийка. Докато лекарството действа, силата на тялото се възстановява, след което контрактилната активност се възобновява с необходимата сила.
Формиране нормален курспренаталния период и последващото раждане се определя от спазването на множество мерки по време на бременност. На първо място е необходимо добро хранене. Важно е по време на бременност женското тяло да получава необходимото количество протеини, мазнини, въглехидрати, витамини, микроелементи и аминокиселини (арахидонова, линолова). Именно тези аминокиселини участват в синтеза на простагландини - основните биологични вещества, участващи в контрактилната активност на маточната мускулатура. Несъществените аминокиселини се синтезират в тялото от постъпващите хранителни вещества. Есенциалните аминокиселини трябва да се доставят от храната необходимо количествоза майката и плода, тъй като не се синтезират в организма. В много отношения промяната във вкусовите предпочитания по време на бременност се обяснява с липсата на определени аминокиселини, витамини и микроелементи. Но доброто хранене и доставянето на необходимите хранителни вещества, витамини и минерали на тялото на майката не винаги покрива нарастващите нужди на тялото на бременната жена. Често именно по време на бременност се открива неизправност на определени органи и системи на тялото. Поради нарушения във функционирането на органи и системи възниква недостиг на определени структурни протеини, мазнини и аминокиселини. Следователно, дори на фона на адекватен прием на всички вещества, възникват смущения в пренаталния период и раждането.
Всяка от тези причини може да доведе до неизправност в системата „майка-плацента-плод“. След това директно се задействат механизмите, които причиняват смущения в контрактилната активност на мускулите на матката. По този начин адекватната контрактилна активност на матката се влияе от нивото на телесните хормони: липсата на естроген води до бавен процес на подготовка на родовия канал за раждане. Естрогените непрекъснато циркулират в кръвния поток на бременната жена, но в определен момент нивото им трябва да се повиши значително, което осигурява съзряването структурни елементишийката на матката и мускулния слой на матката до преразтягане и свиване по време на раждане. Неравномерното освобождаване на хормона окситоцин оказва не по-малко влияние върху контрактилната активност на маточната мускулатура. Но прекомерният синтез на простагландини (производни на ненаситени мастни киселини) причинява прекомерна контрактилна активност на миометриума на матката и, като правило, или води до бързо раждане, или причинява дискоординирано раждане.
При формирането на раждането специално място заема образуването и работата на α- и β-адренергичните рецептори, чиято функция е да координират процесите на свиване и отпускане на матката.
Дискоординацията на труда в повечето случаи е свързана с недостатъчно количествоα- и β-адренергични рецептори или неспособност за адекватно възприемане на импулси от централната нервна система и нейните периферни части както в пренаталния период, така и по време на раждането.
Участието на автономната нервна система в подготовката за раждането и акта на раждане заслужава специално внимание, тъй като благодарение на него става възможно да се координира целият комплекс от механизми, които осигуряват нормалната контрактилна активност на матката.
Понякога дори при нормална работа на всички механизми се наблюдават нарушения в контрактилната активност на матката, което е свързано с проблеми в структурата на мускулната обвивка на матката - забавяне биохимични реакциив мускула, поддържайки енергийния компонент на правилното ниво. Доста често причината за проблемите по време на раждането е промяна в местоположението на директния „водач“ на ритъма на контрактилната активност на матката, който от тубарния ъгъл, където обикновено се намира, се измества към центъра, към областта на тялото или дори до долния сегмент на матката.
Комбинацията или преобладаването на определени смущаващи фактори променя целия процес на нормалния физиологичен ход на контрактилната активност на матката, отслабвайки силата и ефективността на контракциите в пренаталния период и раждането.
Най-често трудовата дейност на фона на комбинирани нарушения се характеризира със слабо свиване на мускулите на матката и неадекватно отваряне на родовия канал за преминаване на плода.
Патологичният процес на слабост на раждането обаче до голяма степен се дължи на намаляване на тонуса на вегетативната нервна система и мускулния слой на матката.

Първична слабост на труда

С развитието на първичната слабост на раждането важна роля играе първоначално ниският тонус на маточната мускулатура, което води до слаби и редки контракции и малък отвор на фаринкса на матката. Оценка функционална дейносттрудовата дейност може да се извърши, като се вземе предвид честотата на контракциите и тяхната интензивност. Първичен родова слабостхарактеризиращ се с честота на контракциите 1-2 на 10 минути. В този случай продължителността на контракцията е 15-20 секунди, а интензивността на контракциите не надвишава 20-25 mm Hg. Изкуство. Също така има увеличение на периода на релаксация между контракциите средно 1,4-2 пъти в сравнение с нормално физиологично раждане.
Интензивността на маточните контракции, продължителността и честотата на контракциите се оценяват с помощта на специално устройство, което работи на принципа на измерване на електрокардиограма. В резултат на това контрактилната активност на матката се записва като крива на хартия. След това лекарят оценява естеството на тази крива, контрактилната активност на матката и състоянието на плода, тъй като в същото време сърдечната честота на плода се записва на хартията на втората крива.
Причините за слабостта на раждането са многобройни, но протичането на всички процеси в миометриума (мускулния слой на матката) е типично. По-специално, бавни процеси се отбелязват в структурните промени на шийката на матката (скъсяване, изглаждане, отваряне на цервикалния канал) в латентната фаза. Тъй като родовият канал не е готов за преминаване на плода, има продължително присъствие на предлежащата част на плода, притисната към входа на таза, което често води до патологии на плода (хематом, нарушения на нервно-рефлекторния апарат). ).
При адекватна контрактилна активност на матката, високо кръвно наляганевътре в феталния пикочен мехур, така че феталния пикочен мехур е напрегнат и насърчава отварянето на родовия канал. От своя страна, при слаб труд, феталния пикочен мехур е бавен, слабо се влива в контракцията и не допринася за дилатация, а само пречи. Затова те прибягват до преждевременно отваряне на пикочния мехур, за да ускорят хода на раждането. На този фон се нарушава процесът на синхронно и правилно отваряне на маточния фаринкс и придвижване на главата по родовия канал, което не винаги може да се възстанови без усложнения за майката и плода.
В допълнение към записването на раждането с устройството, оценка на състоянието на раждането се извършва от акушер след вагинален прегледЖени. Лекарят преброява честотата на контракциите и оценява отварянето на маточния фаринкс. Поради продължителна слабост на раждането възникват трудности както по време на преминаването на плода през родовия канал, така и в следродовия период. Това става причина за кървене в повечето случаи.
В този случай родилният акт се удължава значително и произтичащата от това умора на родилката може да попречи на спонтанния край на раждането. Значителна продължителност на раждането е опасна в случаите, когато е настъпило преждевременно разкъсване на амниотичната течност, тъй като такава ситуация увеличава риска от възходяща инфекция в маточната кухина и инфекция на плода. В същото време се увеличава вероятността от дихателна недостатъчност и вътрематочна смърт на плода.

Неблагоприятен момент е продължителното неподвижно стоене на главата на плода в една равнина, както за плода, така и за тялото на майката.
При идентифициране на нарушение на контрактилната активност на матката е необходимо да се вземе предвид възможно въздействиедруга патология - непълноценност на мускулния слой на матката, свързана с провал на белега на матката, след отваряне на нейната кухина, отстраняване на тумори на мускула на матката, предишно цезарово сечение. Несъответствието между размерите на главата на плода и таза на родилката (анатомично тесен таз) също води до нарушаване на контрактилната дейност на матката. лошо състояниеплода поради нарушения на маточно-плацентарния и фетално-плацентарния кръвоток, синдром респираторни нарушениядете, липса на кислород, малформации на плода, вътрематочно забавяне на растежа.

Вторична слабост на труда

Вторичната слабост на раждането се характеризира с постепенно развитие, докато началото на раждането се характеризира с напълно нормална честота на контракциите и адекватно отваряне на маточния фаринкс. По някаква причина трудовата активност отслабва от определен момент, честотата на контракциите намалява до постепенно пълно спиране. В същото време тонусът и възбудимостта на мускулите на матката намаляват дори при външни стимули и лекарства.
В случай, че слабостта на раждането се развие преди пълното отваряне на фаринкса на матката, на фона на намалената контрактилна активност на матката, отварянето на фаринкса на матката се забавя, достигайки 5-6 см. В резултат на това, предлежащата част на плода не се движи по-нататък по родовия канал и спира в една от кухините на малкия таз.
По принцип вторичната слабост на контрактилната активност на матката се развива в края на периода на дилатация или вече по време на периода на раждане на плода.
Подобно на първичната слабост на раждането, вторичната слабост се развива поради много неизправности в репродуктивната система и други органи и системи на тялото. Често вторичната слабост на раждането става резултат от изчерпване на компенсаторните възможности на раждащата жена, която до определен момент може да се справи с нарастващото натоварване.
В много случаи вторичната слабост на раждането е свързана с умората на родилката след психо-емоционален стрес (безсънна нощ, стресови ситуации, негативни емоции), гладни дни. Но след подходяща почивка (лечебен сън) слабостта на раждането изчезва и актът на раждане завършва със самостоятелното раждане на плода.

Механичните пречки по време на раждане могат да бъдат:

1. на разположение белези променишийка на матката след каутеризация на цервикална ерозия, отстраняване на цервикални кисти;
2. анатомични стеснения в отделни равнини костен тазЖени;
3. клинично тесен таз - несъответствие между размерите на таза и размера на плода;
4. неправилно влизане на главата на плода в родовия канал, което пречи на свободното преминаване на плода и лесното раждане.

Необходимо е да се отбележи още една причина за развитието на вторична слабост на труда - неразумното използване на определени лекарства в пренаталния период и по време на раждането. На първо място, това се отнася прекомерна употребаспазмолитични и аналгетични лекарства, включително наркотични аналгетици.
Допълнителна причина за прекъсване на раждането може да бъде слабостта на коремните мускули, което води до неефективно напъване.
Признаците на вторична слабост на раждането в мускулите на матката се характеризират със значително удължаване на активната фаза на раждането или периода на раждане на плода. В този случай, дори при пълна дилатация на шийката на матката, главата на плода не се спуска към тазовото дъно. Има неефективни опити, които нямат желания ефект върху процеса на раждане. В резултат на това родилката бързо се уморява, появяват се физическо и психо-емоционално изтощение, слабост, болки в цялото тяло, апатия и състояние на тревожност и безпокойство.
Преждевременните опити възникват рефлексивно в отговор на прищипване на шийката на матката в областта на контакта на главата на плода със задната стена на симфизата на пубиса. Тази реакция на матката се наблюдава много ясно при клиновидно вмъкване на главата на плода с като цяло равномерно стеснен таз на матката.
Няма единен подход за лечение на първична и вторична слабост на раждането. Основата за ефективността на всички терапевтични мерки е индивидуалният подход във всеки конкретен случай. В много отношения изборът на метод е оправдан от причината предизвикващи развитиеслабост на труда. Оценката на съответствието между размера на таза на жената и очаквания размер на плода се извършва, когато се взема решение за възможността за по-нататъшно стимулиране на раждането в матката. Тази оценкае много важно, тъй като такова несъответствие ще доведе до значително забавяне на раждането естественои към развитието различни усложнения- руптура на матката, изчерпване на мускулите на матката, нараняване или смърт на плода.
Също толкова важна е оценката на вътрематочното състояние на плода и неговите компенсаторни възможности. Това изследване се извършва чрез оценка на сърдечната честота на плода (обикновено сърдечната честота на плода е 140-160 удара / мин), извършване на ултразвук на плода, за да се определи преплетената пъпна връв, естеството на амниотичната течност и кръвта. доставка на органите. Бавната и прекомерно силна сърдечна дейност на плода показва нарастваща фетална хипоксия, липса на кислород, животозастрашаващаплода
При неблагоприятни резултати се предпочита хирургично раждане чрез цезарово сечение. В този случай лекарят поема по-голяма отговорност за правилността на направения избор.
Комбинацията от слабост на раждането с пренатално отделяне на амниотична течност създава допълнителни трудности за процеса на раждане и изисква по-задълбочен подход към лечението, тъй като безводният период от 8 часа или повече е опасен за въвеждане на инфекция. Максимално възможният интервал без вода преди раждането (особено хирургично раждане) не трябва да надвишава 10-12 часа. В случай, че причината за слабостта на труда става функционално уврежданефеталния пикочен мехур се отваря изкуствено, това също помага за премахване на полихидрамниона.

В някои случаи, за да се задейства контрактилната активност на матката, се извършва предварително изкуствено разкъсване на мембраните и подготовка на родовия канал чрез въвеждане на биологично активни вещества и хормони. В същото време лекарствата се използват за поддържане на енергийния потенциал на тялото, подобряване на маточно-плацентарния, фетално-плацентарния кръвен поток и предотвратяване на кислородния глад на плода.

Дискоординиран труд

Дискоординацията на раждането се характеризира с появата на прекалено силно раждане, заедно с периоди на слабо раждане. В този случай вариантите на дискоординация са свързани със степента на дисбаланс на нервната система. Развитието на некоординираност на раждането се причинява от биохимични нарушения, при които тялото не може да поддържа метаболитните процеси на правилното ниво и енергийното изчерпване на контрактилната активност на матката.
Според изследванията всички процеси, протичащи в матката, се регулират от вегетативната нервна система и кората на главния мозък. Нарушаването или пълното отсъствие на автономно влияние ще доведе до тежки нарушения и некоординираност на труда. Това се обяснява с връзката на нервната система с хуморалната регулация и хормоналното насищане на тъканите.

Дискоординацията на раждането може да бъде резултат от:

1. патологични промени в мускулите на тялото и шийката на матката: малформации на матката (двурога, седловидна и др.), възпалителни и цикатрициални промени в шийката на матката след аборт, диагностичен кюретаж;
2. механично препятствие по време на раждане: тесен таз, неправилна позицияплод, прекомерна плътност на водните мембрани;
3. прекомерно преразтягане на матката, недостатъчност на маточно-плацентарния кръвен поток, различни заболяваниясърдечно-съдова система, щитовидна жлеза, черен дроб, бъбреци, диабетродилки и др.;
4. неправилна помощ на жена по време на раждане, предписване на индукция на раждането или силно стимулиране на раждането хормонални лекарства, недостатъчно или прекомерно облекчаване на болката по време на раждане и др.

Дискоординираното раждане се характеризира с нарушение на всички характеристики на контрактилната активност на матката, преждевременно разкъсване на амниотичната течност с недостатъчно отваряне на цервикалния канал. На фона на изразено напрежение в мускулите на матката се отбелязва слабост на вътрешната и външната ос на матката. Характеристика грешен ритъмтрудовата дейност, периодите на свиване и отпускане на матката понякога са дълги, понякога, напротив, кратки. При такъв ход на раждането се появява изразена болка не само в сакрума и лумбалната област, но и в хипохондриума, външна повърхностбедрата, прекомерната умора на родилката, загрижеността на жената за живота си и за живота на плода. Доста често има затруднения при уриниране.
При дискоординирано раждане процесите на скъсяване, изтриване и разширяване на шийката на матката се забавят значително и двете фази на раждането се удължават. Напредването на плода спира и предлежанието остава дълго време в същото положение във всяка равнина на малкия таз, периодът на раждане на плода се удължава с порядък. Продължителното положение на главата в равнината на излизане от таза води до образуване на хематоми и травми на плода. В този случай представянето на плода често се променя, възниква изглед отзад или удължаване на главата и положението на плода се нарушава. Повишеното напрежение в мускулите на матката често води до пролапс на пъпната връв, краката или ръцете и разширяване на гръбнака на плода.
В зависимост от тежестта на определени симптоми се разграничават три степени на тежест на хода на дискоординирания труд.
I степен на тежест се характеризира с умерено болезнени контракции, продължителността на периода на релаксация е леко намалена и има разнородни области на омекване в структурните промени на шийката на матката.
II степен на тежест се характеризира с доста изразен синдром на болка, дискоординация се развива от самото начало на раждането. Има повишено напрежение в мускулния слой на матката.
III степен на тежест - тежка, нарушение на координацията на труда в този случай се характеризира с обширен и продължителен спазъм на мускулите на тялото и шийката на матката, дилатацията спира в най-ранните етапи. На фона на такава изразена дискоординация на контрактилната активност на матката, раждането се забавя и спира. Л
Като се вземат предвид възможните нарушения и усложнения, рискът от нараняване на родовия канал, появата на ранни и непродуктивни опити се увеличава, което води до развитие на подуване на влагалището и шийката на матката и увреждане на едематозната тъкан. Водните мембрани не се отделят от долните стени на матката и са плътно притиснати към главата на плода, а амниотичната торбичка е непълна поради ниско налягане амниотична течностне изпълнява правилно ролята си при раждането. Това е опасно поради преждевременното отлепване на плацентата.
Характерно усложнение на нарушението на координацията на раждането е нарушеното кръвообращение и лимфообращение в областта на вътрешния фаринкс. Ръбовете на шийката на матката са плътни, по-дебели на пипане, изтръпнали при палпиране и не могат да бъдат разтегнати механично. В същото време основната задача на акушер-гинеколога е не само да разпознае своевременно това усложнение, но и да го разграничи от друга възможна патология.
Усложненията на дискоординацията на родовата дейност на матката също са развитието на различни видове вегетативни нарушения (гадене, повръщане), прекомерно сърцебиене или забавен сърдечен ритъм, повишено или понижено кръвно налягане, бледност или изразено напълване на лицевите съдове с кръв, повишена телесна температура до 38 ° C, втрисане, слабост.
По време на дискоординирано раждане не може да се изключи повишен риск от развитие на такива тежки усложнения като руптура на матката, масивно и тежко кървене в плацентата и ранния следродилен период, развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и др.
При наличие на дискоординирано раждане първо се решава въпросът за начина на раждане: продължете самостоятелно ражданеили прибягват до цезарово сечение. За целта внимателно се анализират всички показатели за размерите на таза и плода, оценява се състоянието на родилката и плода, времето на раждане и наличието на съпътстващи заболяванияоргани и системи, които могат да усложнят хода на раждането. Към този вид прогноза неблагоприятни факториотнасям се:

1. късна и млада възраст на майката;
2. наличие на проблеми при предишни раждания;
3. безплодие и установена преди това гинекологична патология;
4. развитие на некоординираност на контракциите в самото начало на раждането;
5. гестоза през втората половина на бременността;
6. клинично тесен таз;
7. бременност след термин;
8. ненавременно изхвърляне на амниотична течност;
9. хроничен кислородно гладуванеплода и диагностицирани малформации.

Като се имат предвид всички тези фактори, препоръчително е да се избере методът на хирургично раждане - цезарово сечение.
В други случаи е възможно да се използва лекарствена терапия без употребата на лекарства за стимулиране на раждаемостта (окситопин или простагландини).
Лечението на некоординираното раждане включва предимно употребата на болкоуспокояващи и спазмолитици, средства за предотвратяване преждевременно раждане(токолитици) или епидурална анестезия - обезболяване през гръбначния канал.
Ако се установи дискоординация на маточните контракции в първия етап на раждането, се предписват спазмолитици (no-spa, baralgin) и антихолинергици (diprofen, gangleron). Доста често дискоординацията е блокирана наркотични аналгетици(промедол, морфиноподобни лекарства). Употребата на спазмолитици започва още в латентната фаза на раждането, дори по време на нормалния ход на раждането и завършва след раждането на плода.
Във втория етап на раждането един от методите за предотвратяване на нараняване на майката и плода, както и за ускоряване на периода на раждане на плода, е дисекция на перинеума. Тази манипулация ви позволява да намалите механично въздействиевърху главата на плода. През същия период е необходимо да се предотврати кървенето чрез прилагане на метилергометрин и окситоцин.
Употребата на лекарства е ефективна в случай на първа степен на тежест на некоординираност на труда.

При втора степен на тежест е препоръчително да се използва епидурална (спинална) анестезия, терапевтична анестезияили повторно въвежданеседуксен и фентанил за пълно спиране на раждането. Това е необходимо, за да се спре раждането, за да се позволи по-нататъшно самостоятелно раждане.
При третата степен на тежест на дискоординацията на труда в повечето случаи се прибягва до оперативно раждане.

Бързо раждане

Един от видовете нарушения на контрактилната активност на матката е бързо раждане. За бързо раждане се счита раждане с продължителност не повече от 3 часа, а за бързо раждане - не повече от 4-5 часа.
Протичането на такова раждане се характеризира с изразено повишаване на възбудимостта на маточната мускулатура, в резултат на което честотата на контракциите е значителна - повече от 5 на 10 минути. Поради бързината на такива раждания, такива раждания са много опасни поради травматизиране на майката и плода.
По правило ходът на такова раждане се характеризира със силна болка. При бързо раждане раждането възниква внезапно и поради бързото развитие може да се появи дори на улицата.
Ниската устойчивост на провлака и шийката на матката, която най-често се дължи на патология на шийката на матката, предразполага към такъв ход на раждането, поради което заплахата от преждевременно раждане се диагностицира рано при такива жени.
Най-неблагоприятният ход на раждането протича при първоначално нормална контрактилна активност без признаци на дискоординация, тъй като в този случай само ускорено елиминиранеплода Основните проблеми на такова раждане са свързани с нарушаване на физиологичната връзка между процесите на разширяване на шийката на матката и напредването на плода. В някои случаи причината за такъв ход на раждането не е нарушение на инервацията на матката, а неразумното използване на лекарства, стимулиращи раждането.
Вариант за бързо раждане може да бъде раждане с повишен тонус и нарушена контрактилна функция на матката. При тях контракциите са болезнени, продължителни, чести и времеви мускулна релаксациясъкратен. Така една битка се наслоява върху друга.

Основните причини за бързо раждане са:

1. прекомерно силно въздействие върху мускулите на матката на биологично активни вещества, хормони - адреналин и норепинефрин;
2. недоразвитие или необичайно развитие на плода;
3. едновременно спонтанно изпускане на голямо количество амниотична течност с полихидрамнион.

Основата на терапевтичните мерки за бързо раждане е използването на лекарства за незабавно отпускане на мускулите на матката. В случай, че се извършва стимулиране на раждането, то трябва незабавно да се спре, за да се нормализира актът на раждане.
В други ситуации бързото раждане може да бъде спряно само с помощта на обща анестезия. Във всеки случай венозно се инжектират вещества, които релаксират мускулен слойматката и подобряват маточно-плацентарния кръвоток и снабдяването на плода с кислород.
По време на бързо раждане, раждането не е напълно спряно. Използването на лекарства само намалява възбудимостта на мускулите и нормализира тонуса на матката, намалява честотата на контракциите и увеличава времето за релаксация между тях.
При водене на бързо протичащо раждане профилактиката на кървенето е задължителна.
Всякакви аномалии в контрактилната активност на матката причиняват смущения, които впоследствие водят до натрупване на токсини в тъканната дихателна система, което значително усложнява състоянието на майката и плода. Подобни нарушенияпричиняват бързо изчерпване на запасите от гликоген и глюкоза и възпрепятстват допълнително нормално развитиетрудова дейност.

Диагнозата на аномалиите на раждането се установява след динамично наблюдение на родилката в продължение на 8 часа в латентна фаза и 4 часа в активна фаза в сравнение с графиката на нормалната партограма на цервикална дилатация и напредване на предлежащата част по време на раждането. канал.

Патологичният предварителен период се характеризира със значителна болка и нарушение на подготвителните контракции на матката и липсата на структурни промени в шийката на матката преди раждането (незряла шийка на матката на термина). Бременната жена се тревожи за спазми в долната част на корема и долната част на гърба, неравномерни по честота, продължителност и интензивност, продължаващи повече от 6-10 часа, нарушаващи съня и будността, повишена умора.

Слабостта на раждането се характеризира с недостатъчна сила, продължителност и честота на контракциите, бавно изчезване и разширяване на шийката на матката и напредване на плода през родовия канал.

Първичната слабост на раждането е патологично състояние, при което контракциите са слаби и неефективни от самото начало на раждането. Може да продължи през първия и втория период.

Вторичната слабост на родовата сила (вторична хипотонична дисфункция на матката) се наблюдава, като правило, на фона на нормален тонус на матката. Контракциите в началото са редовни и достатъчно силни, а след това постепенно отслабват, стават по-редки и по-кратки. Отворът на фаринкса, достигнал 4–6 cm, не се случва повече; напредването на плода през родовия канал спира. Етиологичните фактори на вторичната слабост на раждането са същите като първичните, но към тях се присъединява умора в резултат на продължителни и болезнени контракции и несъответствие между размера на плода и таза на майката.

В резултат на хипертонична дисфункция на матката (прекомерно силна родова дейност) раждането може да бъде бързо. Бързото раждане се характеризира с чести, много силни контракции и напъни, а процесът на изтриване на шийката на матката протича много бързо. Веднага след изтичането на водата започват бурни, бързи опити, експулсирането на плода и плацентата може да се случи в 1-2 опита. Продължителността на бързото раждане при първораждащи жени е по-малко от 4 часа, при многораждали жени - по-малко от 2 часа. Жените при раждане често изпитват дълбоки разкъсвания на меките тъкани на родовия канал, преждевременно отлепване на плацентата или нарушаване на процеса на отделяне в следродовия период, възможно е хипо- и атонично кървене. Плодът често изпитва хипоксични и травматични лезии.

Когато раждането е некоординирано, зоната на генериране и разпространение на импулси на действие (пейсмейкър) се измества от тубарния ъгъл към средата на тялото или към долния сегмент на матката (вертикално изместване на пейсмейкъра). Миометриумът губи основното си свойство - синхронност на свиване и отпускане отделни зониматка. Развива се неадекватно висок базален тонус на миометриума, свързан с повишена честота и отслабване на ефективността на контракциите. При привидно силни контракции на матката и рязко болезнени контракции не настъпва дилатация на шийката на матката и в резултат на това възниква тетанус на матката и раждането спира. Особен риск при тази патология представляват такива тежки усложнения като руптура на матката, както и тежко кървене в плацентата и ранните следродилни периоди, причинени от патология на контрактилитета на матката. Съществува риск от фетален дистрес синдром.

Повече по темата Аномалии на контрактилната активност на матката (клиника, диагноза):

1. Аномалии на контрактилитета на матката (етиология, патогенеза, класификация)
2. Аномалии на контрактилната активност на матката. Тесен таз. Родова травма на майката и плода. Съвременни подходи за диагностика и лечение на родови травми на майката и плода, 2016 г

Под аномалии на родовите сили се разбират нарушения на контрактилната дейност на матката, водещи до нарушаване на механизма на разширяване на шийката на матката и/или придвижване на плода по родовия канал. Тези нарушения могат да засягат всеки показател на контрактилната активност - тонус, интензитет, продължителност, интервал, ритъм, честота и координация на контракциите.

КОД по МКБ-10
O62.0 Първична слабост на раждането.
O62.1 Вторична слабост на раждането.
O62.2 Други видове слабост на раждането.
O62.3 Бързо раждане.
O62.4 Хипертензивни, некоординирани и продължителни маточни контракции.
O62.8 Други нарушения на раждането.
O62.9 Нарушение на раждането, неуточнено.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Аномалии на контрактилитета на матката по време на раждане се срещат при 7-20% от жените. Слабостта на раждането се наблюдава при 10%, дискоординирано раждане в 1–3% от случаите от общия брой раждания. Литературните данни показват, че първична слабост на раждането се наблюдава при 8–10%, а вторична слабост при 2,5% от родилките. Слабостта на раждането при по-възрастните примигравиди се среща два пъти по-често, отколкото при тези на възраст от 20 до 25 години. Прекомерно силната родова активност, свързана с хипердинамична дисфункция на контрактилната активност на матката, е сравнително рядка (около 1%).

КЛАСИФИКАЦИЯ

Първата класификация, основана на клинично-физиологичния принцип у нас, е създадена през 1969 г. от I.I. Яковлев (Таблица 52-5). Класификацията му се основава на промените в тонуса и възбудимостта на матката. Авторът изследва три вида тонично напрежение на матката по време на раждане: нормотонус, хипотонус и хипертонус.

Таблица 52-5. Форми на родовите сили според I.I. Яковлев (1969)

Характер на тона	Естеството на маточните контракции
Хипертоничност	Пълен мускулен спазъм (тетания)
	Частичен мускулен спазъм в областта на външния или вътрешния фаринкс (в началото на първия период) и долния сегмент (в края на първия и началото на втория период)
Нормотонус	Некоординирани, асиметрични контракции в различни отдели, последвани от тяхното спиране
	Ритмични, координирани, симетрични контракции
	Нормални контракции, последвани от слаби контракции (вторична слабост)
	Много бавно увеличаване на интензивността на контракциите (първична слабост)
	Контракции, които нямат изразена тенденция към увеличаване (вариант на първична слабост)

В съвременното акушерство, при разработването на класификация на трудовите аномалии, се запазва гледната точка на базалния тонус на матката като важен параметър за оценка на нейното функционално състояние.

СЪС клинична точкавизия, рационално е да се подчертае патологията на маточните контракции преди раждането и по време на раждането.

В нашата страна е приета следната класификация на аномалиите на контрактилитета на матката:
·Патологичен прелиминарен период.
· Първична слабост на раждането.
· Вторична слабост на раждането (слабост на натиск като негов вариант).
·Прекалено силна родова дейност с бързо и бързо протичане на раждането.
·Дискоординирана трудова дейност.

ЕТИОЛОГИЯ

Клиничните фактори, причиняващи възникването на аномалии на работната сила, могат да бъдат разделени на 5 групи:

· акушерски (преждевременна руптура на ОВ, диспропорция между размерите на главата на плода и родовия канал, дистрофични и структурни промени в матката, цервикална ригидност, преразтягане на матката поради полихидрамнион, многоплодна бременност и едър плод, аномалии в местоположението на плацентата, седалищно предлежание на плода, гестоза, анемия на бременни жени);

Фактори, свързани с патология на репродуктивната система (инфантилизъм, аномалии в развитието на гениталните органи, възраст на жената над 30 и под 18 години, менструални нередности, невроендокринни нарушения, анамнеза за индуциран аборт, спонтанен аборт, операция на матката, фиброиди, възпалителни заболявания на женската полова област);

Общи соматични заболявания, инфекции, интоксикации, органични заболяванияЦентрална нервна система, затлъстяване от различен произход, диенцефална патология;

·фетални фактори (FGR, вътрематочни инфекции на плода, аненцефалия и други малформации, презрял плод, имунологичен конфликт по време на бременност, плацентарна недостатъчност);

· Ятрогенни фактори (необосновано и ненавременно използване на родилни стимуланти, неадекватно обезболяване по време на раждане, ненавременно отваряне на плодния мехур, груби изследвания и манипулации).

Всеки от тези фактори може да окаже неблагоприятно влияние върху естеството на раждането, независимо или в различни комбинации.

ПАТОГЕНЕЗА

Естеството и хода на раждането се определят от комбинация от много фактори: биологичната готовност на тялото в навечерието на раждането, хормоналната хомеостаза, състоянието на плода, концентрацията на ендогенни PG и утеротоници и чувствителността на миометриума към тях. Готовността на тялото за раждане се формира за дълъг период от време поради процеси, които се случват в тялото на майката от момента на оплождане и развитие яйцеклеткапреди раждането. Всъщност актът на раждане е логичен завършек на многовръзковите процеси в тялото на бременната жена и плода. По време на бременността, с растежа и развитието на плода, възникват сложни хормонални, хуморални и неврогенни връзки, които осигуряват протичането на родилния акт. Доминантата на раждането не е нищо повече от една функционална система, която обединява следните връзки: церебрални структури - хипофизна зона на хипоталамуса - преден дял на хипофизната жлеза - яйчници - матка с плода - плацентарна система. Нарушенията на отделните нива на тази система, както от страна на майката, така и от страна на плода-плацента, водят до отклонения от нормалния ход на раждането, което на първо място се проявява в нарушение на контрактилната активност на матката. Патогенезата на тези нарушения се дължи на различни фактори, но водещата роля в появата на аномалии на раждането се отдава на биохимичните процеси в самата матка, чието необходимо ниво се осигурява от нервни и хуморални фактори.

Плодът играе важна роля както при индукцията, така и по време на раждането. Теглото на плода, генетичното завършване на развитието и имунната връзка между плода и майката влияят върху раждането. Сигналите, идващи от тялото на зрял плод, предоставят информация на компетентните системи на майката и водят до потискане на синтеза на имуносупресивни фактори, по-специално пролактин, както и hCG. Реакцията на тялото на майката към плода като алографт се променя. В фетоплацентарния комплекс стероидният баланс се променя към натрупване на естрогени, които повишават чувствителността на адренергичните рецептори към норепинефрин и окситоцин. Паракринният механизъм на взаимодействие между феталните мембрани, децидуалната тъкан и миометриума осигурява каскадния синтез на PG-E2 и PG-F2a. Сумирането на тези сигнали осигурява един или друг характер на трудовата дейност.

При аномалии на труда възникват процеси на дезорганизация на структурата на миоцитите, водещи до нарушаване на ензимната активност и промени в съдържанието на нуклеотиди, което показва намаляване на окислителните процеси, инхибиране на тъканното дишане, намаляване на биосинтеза на протеини, развитие на хипоксия и метаболитни ацидоза.

Една от важните връзки в патогенезата на слабостта на труда е хипокалциемията. Калциевите йони играят основна роля в предаването на сигнал с плазмената мембранавърху контрактилния апарат на гладкомускулните клетки. За мускулната контракция е необходима доставка на калциеви йони (Ca2+) от извънклетъчни или вътреклетъчни резерви. Натрупването на калций вътре в клетките става в цистерните на саркоплазмения ретикулум. Ензимното фосфорилиране (или дефосфорилиране) на леките вериги на миозина регулира взаимодействието между актин и миозин. Увеличаването на вътреклетъчния Ca2+ насърчава свързването на калций с калмодулин. Калциевият калмодулин активира леката верига на миозинкиназата, която независимо фосфорилира миозина. Активирането на контракцията става чрез взаимодействието на фосфорилиран миозин и актин, за да се образува фосфорилиран актомиозин. Когато концентрацията на свободен вътреклетъчен калций намалява с инактивирането на лековерижния комплекс калций-калмодулин-миозин и дефосфорилирането на леката верига на миозина под въздействието на фосфатази, настъпва мускулна релаксация. Обменът на калциеви йони е тясно свързан с обмена на cAMP в мускулите. При слаба трудова активност се установява повишаване на синтеза на cAMP, което е свързано с инхибиране на окислителния цикъл на трикарбоксилните киселини и повишаване на съдържанието на лактат и пируват в миоцитите. Отслабването на функцията на адренергичния механизъм на миометриума, който е тясно свързан с естрогенния баланс, също играе роля в патогенезата на развитието на слабост на раждането. Намаляването на образуването и "плътността" на специфични a- и b-адренергични рецептори прави миометриума нечувствителен към утеротонични вещества.

При родови аномалии се откриват изразени морфологични и хистохимични промени в гладкомускулните клетки на матката. Тези дистрофични процесиса следствие от биохимични нарушения, придружени от натрупване на крайни метаболитни продукти. Сега е установено, че координацията на контрактилната активност на миометриума се осъществява от проводна система, изградена от междинни връзки с междуклетъчни канали. „Промежутките“ се образуват при доносена бременност и броят им се увеличава по време на раждането. Проводимата система за междинно свързване осигурява синхронизация и координация на контракциите на миометриума по време на активния период на раждане.

ПАТОЛОГИЧЕН ПРЕДВАРИТЕЛЕН ПЕРИОД

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Една от често срещаните форми на аномалии в контрактилната активност на матката е патологичният предварителен период, характеризиращ се с преждевременна поява на контрактилна активност на матката с доносен плод и липса на биологична готовност за раждане. Клиничната картина на патологичния прелиминарен период се характеризира с неравномерна по честота, продължителност и интензивност болка в долната част на корема, в сакрума и лумбалната област, с продължителност над 6 часа.Патологичният прелиминарен период нарушава психо-емоционалния статус на бременната. жена, разстройва циркаден ритъмсън и бодърстване, причинява умора.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на патологичния предварителен период се прави въз основа на следните данни:
· медицинска история;
·външен и вътрешен преглед на родилката;
·хардуерни методи на изследване (външен КТГ, хистерография).

ЛЕЧЕНИЕ

· Корекция на контрактилната активност на матката до постигане на оптимална биологична готовност за раждане с b-адреномиметици и калциеви антагонисти, нестероидни противовъзпалителни средства:
- инфузия на хексопреналин 10 mcg, тербуталин 0,5 mg или орципреналин 0,5 mg в 0,9% разтвор на натриев хлорид;
- инфузия на верапамил 5 mg в 0,9% разтвор на натриев хлорид;
- ибупрофен 400 mg или напроксен 500 mg перорално.
· Нормализиране на психо-емоционалното състояние на жената.
·Регулиране на денонощния ритъм на сън и почивка (медикаментозен сън през нощта или при умора на бременната):
- бензадиазепинови лекарства (диазепам 10 mg 0,5% разтвор IM);
- наркотични аналгетици (тримеперидин 20-40 mg 2% разтвор IM);
- ненаркотични аналгетици(буторфанол 2 mg 0,2% или трамадол 50–100 mg IM);
- антихистамини(хлоропирамин 20-40 mg или прометазин 25-50 mg IM);
- спазмолитици (дротаверин 40 mg или бенциклан 50 mg IM);
· Предотвратяване на фетална интоксикация (вливане на 500 ml 5% разтвор на декроза + натриев димеркаптопропансулфонат 0,25 g + аскорбинова киселина 5% - 2,0 ml.
Терапия, насочена към "узряване" на шийката на матката:
- PG-E2 (динопростон 0,5 mg интрацервикално).

В случай на патологичен предварителен период и оптимална биологична готовност за раждане по време на доносена бременност са показани лекарствена индукция на раждането и амниотомия.

ПЪРВИЧНА СЛАБОСТ НА РАБОТА

Първичната слабост на раждането е най-честият вид аномалия на раждането.
Основната слабост на контракциите се основава на намаляване на базалния тонус и възбудимостта на матката, поради което тази патология се характеризира с промяна в темпото и силата на контракциите, но без нарушение на координацията на контракциите на матката в нейната отделни части.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клинично, първичната слабост на раждането се проявява с редки, слаби, краткотрайни контракции от самото начало на първия етап на раждането. С напредването на раждането силата, продължителността и честотата на контракциите не се увеличават или увеличението на тези параметри е изразено незначително.

Първичната слабост на раждането се характеризира с определени клинични признаци.
· Намалява се възбудимостта и тонуса на матката.
· Контракциите от самото начало на раждането остават редки, кратки, слаби (15–20 сек.):
G-честотата за 10 минути не надвишава 1-2 контракции;
Силата на контракция е слаба, амплитудата е под 30 mm Hg;
G контракциите са редовни, безболезнени или леко болезнени, тъй като тонусът на миометриума е нисък.
·Липса на прогресивно разширение на шийката на матката (по-малко от 1 см/час).
· Предлежанието на плода остава дълго време притиснато към входа на таза.
· Околоплодният мехур е муден, слабо напълнен по време на контракции (функционално дефектен).
· При вагинален прегледПо време на контракция краищата на маточната кухина не се разтягат от силата на контракцията.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата се основава на:
· оценка на основните показатели на контрактилната активност на матката;
забавяне на скоростта на отваряне на фаринкса на матката;
· липса на движение напред на предлежащата част на плода.

Известно е, че през първия етап на раждането се разграничават латентна и активна фаза (фиг. 52-29).

Ориз. 52-29. Партограма: I – първораждащи; II – многораждала.

Латентната фаза се счита за периода от време от началото на редовните контракции до появата на структурни промени в шийката на матката (до отварянето на фаринкса на матката с 4 cm).

Обикновено отварянето на маточния фаринкс по време на латентната фаза на първия период при първородни жени се извършва със скорост 0,4–0,5 cm/h, при многораждали жени - 0,6–0,8 cm/h. Общата продължителност на тази фаза е около 7 часа за първораждащи жени и 5 часа за многораждали жени.При слаб труд се забавя изтриването на шийката на матката и отварянето на фаринкса на матката (по-малко от 1-1,2 cm / час). Задължителен диагностично събитиев такава ситуация, оценка на състоянието на плода, което служи като метод за избор на адекватно управление на раждането.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапията при първична слабост на раждането трябва да бъде строго индивидуална. Изборът на метод на лечение зависи от състоянието на майката и плода, наличието на съпътстваща акушерска или екстрагенитална патология и продължителността на раждането.

Терапевтичните мерки включват:
амниотомия;
·предписване на комплекс от лекарства, които засилват ефекта на ендогенни и екзогенни утеротоници;
· прилагане на лекарства, които директно повишават интензивността на контракциите;
· използване на спазмолитици;
·предотвратяване на фетална хипоксия.

Индикацията за амниотомия е непълнотата на амниотичната торбичка (плоска торбичка) или полихидрамнион. Основното условие за тази манипулация е отварянето на фаринкса на матката с 3-4 см. Амниотомията може да допринесе за производството на ендогенни PG и увеличаване на труда.

В случаите, когато се диагностицира слабост на раждането, когато фаринксът на матката е разширен с 4 cm или повече, препоръчително е да се използва PG-F2a (динопрост 5 mg). Лекарството се прилага интравенозно, разредено в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид с начална скорост 2,5 mcg/min. Проследяването на естеството на контракциите и сърдечната дейност на плода е задължително. Ако раждането не е достатъчно ускорено, скоростта на приложение на разтвора може да се удвои на всеки 30 минути, но не повече от 20 mcg / min, тъй като предозирането на PG-F2a може да доведе до прекомерна миометриална активност до развитие на хипертоничност на матката.

Трябва да се помни, че PG-F2a е противопоказан при хипертония от всякакъв произход, включително гестоза. При астма се използва с повишено внимание.

ВТОРИЧНА СЛАБОСТ НА РАДОВЕТЕ

Вторичната хипотонична дисфункция на матката (вторична слабост на раждането) е много по-рядко срещана от първичната. При тази патология при родилки с добро или задоволително раждане тя отслабва. Това обикновено се случва в края на периода на отваряне или по време на периода на изгонване.

Вторичната слабост на раждането усложнява хода на раждането при жени със следните характеристики:

· обременена акушерско-гинекологична анамнеза (менструални нередности, безплодие, аборт, спонтанен аборт, усложнено раждане в миналото, заболявания на репродуктивната система);

сложен курс истинска бременност(прееклампсия, анемия, имунологичен конфликт по време на бременност, плацентарна недостатъчност, след зрялост);

· соматични заболявания (заболявания на сърдечно-съдовата система, ендокринна патология, затлъстяване, инфекции и интоксикации);

· усложнен ход на истинското раждане (дълъг безводен интервал, голям плод, седалищно предлежание на плода, полихидрамнион, първична слабост на раждането).

КЛИНИЧНА КАРТИНА

При вторична слабост на раждането контракциите стават редки, кратки, интензивността им намалява по време на периода на отваряне и изтласкване, въпреки факта, че латентната и вероятно началото на активната фаза могат да протичат с нормално темпо. Отварянето на маточния фаринкс, движението напред на предлежащата част на плода по родовия канал, рязко се забавя, а в някои случаи спира.

ДИАГНОСТИКА

Оценяват се контракциите в края на първия и втория етап на раждането, динамиката на отваряне на маточния фаринкс и напредването на предлежанието.

ЛЕЧЕНИЕ

Изборът на стимуланти се влияе от степента на отваряне на маточния фаринкс. Когато дилатацията е 5–6 cm, за завършване на раждането са необходими поне 3–4 часа, в такава ситуация е рационално прилагането на интравенозно капково приложение на PG-F2a (динопрост 5 mg). Скоростта на приложение на лекарството е нормална: първоначална - 2,5 mcg / min, но не повече от 20 mcg / min.

Ако в рамките на 2 часа не е възможно да се постигне необходимия стимулиращ ефект, тогава инфузията на PG-F2a може да се комбинира с окситоцин 5 единици. За да се избегнат неблагоприятни ефекти върху плода, е възможно интравенозно капково приложение на окситоцин за кратък период от време, така че се предписва, когато фаринксът на матката е разширен 7-8 cm.

За да се коригира своевременно тактиката за управление на раждането, е необходимо да се провежда постоянно наблюдение на сърдечния ритъм на плода и естеството на контрактилната активност на матката. Промените в тактиката на лекаря се влияят от 2 основни фактора:
липса или недостатъчен ефект от лекарствената стимулация на раждането;
хипоксия на плода.

В зависимост от акушерската ситуация се избира един или друг метод за бързо и щадящо раждане: CS, коремен форцепс с глава, разположена в тясна част на тазовата кухина, перинеотомия.

Нарушаването на контрактилната активност на миометриума може да се разпространи в следродилния период и ранния следродилен период, следователно, за да се предотврати хипотонично кървене венозно приложениеУтеротоничните лекарства трябва да продължат в третия етап на раждането и през първия час от ранния следродилен период.

ПРЕКАРЕНО СИЛНА РАДИЛНА ДЕЙНОСТ

Прекомерно силната родова дейност се отнася до хипердинамична дисфункция на контрактилната дейност на матката. Характеризира се с изключително силни и чести контракции и/или напъни на фона на повишен тонус на матката.

КЛИНИКА

Прекалено силният труд се характеризира с:
·изключително силни контракции (повече от 50 mmHg);
бързо редуване на контракции (повече от 5 за 10 минути);
· повишен базален тон (повече от 12 mm Hg);
възбуденото състояние на жената, изразено с повишено физическа дейност, повишена сърдечна честота и дишане, повишено кръвно налягане. Възможни вегетативни нарушения: гадене, повръщане, изпотяване, хипертермия.

С бързото развитие на раждането поради нарушаване на маточно-плацентарното и фетално-плацентарното кръвообращение често възниква фетална хипоксия. Поради много бърза промоцияПо родовия канал могат да възникнат различни наранявания на плода: кефалогематоми, кръвоизливи в главния и гръбначния мозък, фрактури на ключицата и др.

ДИАГНОСТИКА

Задължително Обективна оценкаестеството на контракциите, динамиката на отваряне на маточната ос и напредването на плода през родовия канал.

ЛЕЧЕНИЕ

Мерките за лечение трябва да са насочени към намаляване на повишената активност на матката. За тази цел се използва флуоротанова анестезия или интравенозно капково приложение на b-адреномиметици (хексопреналин 10 mcg, тербуталин 0,5 mg или орципреналин 0,5 mg в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид), което има редица предимства:
· бързо настъпване на ефекта (след 5–10 минути);
· способността за регулиране на раждането чрез промяна на скоростта на инфузия на лекарството;
Подобряване на утероплацентарния кръвен поток.

Прилагането на b-агонисти при необходимост може да се извърши преди раждането на плода. Ако ефектът е добър, инфузията на токолитици може да бъде спряна чрез преминаване към приложение на спазмолитици и спазмолитични аналгетици (дротаверин, ганглефен, метамизол натрий).

При родилки, страдащи от сърдечно-съдови заболявания, тиреотоксикоза, диабет, b-адренергичните агонисти са противопоказани. В такива случаи се използва интравенозно капково приложение на калциеви антагонисти (верапамил).

Родилката трябва да лежи на страната, противоположна на положението на плода. Тази позиция леко намалява контрактилната активност на матката.

Задължителен компонент на управлението на такива раждания е предотвратяването на фетална хипоксия и кървене в последващия ирански следродилен период.

ДИСКОРДИНИРАНА РАБОТОВА ДЕЙНОСТ

Под дискоординация на раждането се разбира липсата на координирани контракции между различните части на матката: дясната и лявата половина, горната (фундус, тяло) и долната част, всички части на матката.

Формите на дискоординация на труда са разнообразни:
·разпространение на вълна на контракция на матката от долния сегмент нагоре (доминантно на долния сегмент, спастична сегментна дистоция на тялото на матката);
липса на релаксация на шийката на матката по време на свиване на мускулите на тялото на матката (цервикална дистокия);
спазъм на мускулите на всички части на матката (тетания на матката).

Дискоординацията на контрактилната активност на матката доста често се развива, когато тялото на жената не е готово за раждане, включително когато шийката на матката е незряла.

КЛИНИКА

· Рязко болезнени чести контракции, различни по сила и продължителност (остри болки, често в сакрума, по-рядко в долната част на корема, появяващи се по време на контракции, гадене, повръщане, чувство на страх).
·Липсва динамика на разширение на маточната шийка.
· Предлежанието на плода дълго време остава подвижно или притиснато към входа на таза.
· Повишен базален тонус.

ДИАГНОСТИКА

Характерът на труда и неговата ефективност се оценяват въз основа на:
· оплаквания на родилката;
общо състояние на жената, което до голяма степен зависи от тежестта синдром на болка, както и вегетативни нарушения;
·външен и вътрешен акушерски преглед;
·резултати от апаратни методи за изследване.

По време на вагинален преглед могат да се открият признаци на липса на динамика на акта на раждане: ръбовете на маточната зяпа са плътни, често подути.

Диагнозата на дискоординираната контрактилна активност на матката се потвърждава с помощта на CTG, външна многоканална хистерография и вътрешна токография. Хардуерните изследвания разкриват неравномерна честота, продължителност и сила на контракциите на фона на повишен базален миометриален тонус. CTG, провеждана динамично преди раждането, позволява не само да се наблюдава трудовата дейност, но и осигурява ранна диагностикахипоксия на плода.

ЛЕЧЕНИЕ

Раждането, усложнено от некоординация на контрактилната активност на миометриума, може да се извърши през естествения родов канал или да завърши с CS операция.

За лечение на дискоординирано раждане се използват инфузии на b-адренергични агонисти, калциеви антагонисти, спазмолитици и спазмолитични аналгетици. Когато фаринксът на матката е разширен повече от 4 cm, е показана продължителна епидурална аналгезия.

В съвременната акушерска практика често се използва токолиза на болус форма на хексопреналин (25 mcg интравенозно бавно в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид) за бързо облекчаване на хипертоничността на матката. Режимът на приложение на токолитичния агент трябва да бъде достатъчен, за да блокира напълно контрактилната активност и да намали тонуса на матката до 10-12 mm Hg. След това токолизата (10 mcg хексопреналин в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид) продължава 40-60 минути. Ако в рамките на следващия час след спиране на приложението на b-адренергичните агонисти нормалният характер на раждането не се възстанови, тогава се започва капково приложение на PG-F2a.

Предотвратяването на вътрематочна хипоксия на плода е задължително.

Показания за абдоминално раждане
· обременена акушерско-гинекологична анамнеза (продължително безплодие, спонтанен аборт, неблагоприятен изход от предишни раждания и др.);
· съпътстваща соматична (сърдечно-съдови, ендокринни, бронхобелодробни и други заболявания) и акушерска патология (фетална хипоксия, постматуритет, седалищно предлежание и неправилно главичко, едър плод, стеснение на таза, гестоза, миома на матката и др.);
родилки за първи път над 30 години;
· липса на ефект от консервативната терапия.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Предотвратяването на аномалии на контрактилната активност трябва да започне с подбора на жени от групата висок рискподадена патология. Те включват:
родилки над 30 години и под 18 години;
· бременни жени с „незряла” шийка на матката в навечерието на раждането;
· жени с обременена акушерско-гинекологична анамнеза (менструални нарушения, безплодие, спонтанен аборт, усложнено протичане и неблагоприятен изход на предишни раждания, аборти, белег на матката);
·жени с патологии на репродуктивната система (хронични възпалителни заболявания, миоми, дефекти в развитието);
бременни жени със соматични заболявания, ендокринна патология, затлъстяване, психоневрологични заболявания, невроциркулаторна дистония;
· бременни с усложнено протичане на бременността (прееклампсия, анемия, хронична плацентарна недостатъчност, полихидрамнион, многоплодна бременност, едър плод, седалищно предлежание на плода);
· бременни с намален размер на таза.

Голямо значениеза развитието на нормална трудова дейност има готовността на тялото, особено състоянието на шийката на матката, степента на нейната зрялост, отразяваща синхронната готовност на майката и плода за раждане. Като ефективни средстваЗа постигане на оптимална биологична готовност за раждане за кратко време в клиничната практика се използват водорасли и препарати PG-E2 (динопростон).

Аномалиите на контрактилната активност на матката включват отклонения от нормата в такива показатели като базалния тонус на матката, който определя честотата и силата на контракциите. Аномалиите на контрактилната активност по време на раждането водят до нарушаване на механизма на разширяване на шийката на матката и напредването на плода през родовия канал.

Епидемиология
Честотата на необичайното раждане варира от 10 до 30% от общия брой раждания и е основната причина за хипоксично-травматично увреждане на плода, разкъсване на родовия канал и акушерски кръвоизлив. Всяко трето цезарово сечение се извършва по време на раждане поради аномалии на раждането.

Честотата на необичайната трудова дейност се проявява чрез слабост на трудовата дейност по отношение на всички раждания (10%), по-рядко има дискоординация на трудовата дейност (1-3%) и още по-рядко - прекомерно силна трудова дейност (по-малко от 1 %).

Класификация
В нашата страна е приета следната класификация на трудовите аномалии:
- патологичен предварителен период;
- първична слабост на труда;
- вторична слабост на труда;
- прекомерно силна родова дейност, водеща до бързо и бързо раждане;
- дискоординация на труда

Етиология и патогенеза
Ефективността на раждането определя процесите на разширяване на шийката на матката и напредването на плода по родовия канал, които от своя страна са свързани с интраамниотичното (интрамиометриално) налягане и съпротивлението на долния полюс на матката (долен сегмент, вътрешна ос, шийка на матката). ).

Това съпротивление може да бъде високо поради спастичното състояние на мускулната тъкан и слабо, което може да причини бързо и бързо раждане.

Фактори, допринасящи за развитието на необичайно раждане:
Акушерски фактори:
- преждевременно пукване на амниотичната течност (пренатално и ранно);
- диспропорция между размерите на главата на плода и таза на майката (клинично тесен таз);
- преразтягане на матката (полихидрамнион, голям плод);
- многоплодна бременност;
- преждевременни и закъснели раждания;
- седалищно предлежание;
- пречки за отваряне на шийката на матката и напредване на огнището, функционално дефектен околоплоден мехур.

Фактори, свързани с патологията на репродуктивната система:
- инфантилизъм; хипоплазия, малформация на маточните съдове;
- аномалии в развитието на матката (седловидна, двурога);
- многоплодни раждания (>3);
- късна възраст на първенство (>35 години);
- невроендокринни заболявания;
- операции на матката (наличие на белег);
- миома на матката, аденомиоза;
- генетично предразположение.

Общи соматични заболявания, хронични инфекции, интоксикации, метаболитен синдром, диабет, системни заболяваниясъединителната тъкан.
Фетални фактори (забавяне на растежа на плода, хронична хипоксия, малформации, плацентарна недостатъчност)
Ятрогенни фактори: неадекватна коригираща терапия, прекомерна употреба на болкоуспокояващи и спазмолитици; предизвикване на раждане с недостатъчно зряла шийка на матката.

Всички тези фактори са разделени условно, тъй като по време на бременността и раждането организмите на майката и плода са свързани чрез плацентата в една функционална система чрез множество хормонални, хуморални и неврогенни връзки.

При аномалии на раждането в матката настъпва дезорганизация на проводната система, изградена от междинни връзки с междуклетъчни канали.

Нарушаването на проводната система и изместването на центъра на образуване и генериране на електрически импулси („пейсмейкъра” на контракциите) причинява некоординирана, асинхронна родова дейност, когато отделните зони на миометриума се свиват и отпускат в различен ритъм и по различно време. периоди, което е придружено от остра болка в контракциите и липса на ефект. Раждането на практика спира.

При слабо раждане се наблюдава намаляване на сАМР, инхибиране на цикъла на трикарбоксилната киселина и повишаване на съдържанието на лактат и пируват в миоцитите. В патогенезата на слабостта на раждането играе роля намаляването на образуването на α-адренергични рецептори, отслабването на функцията на адренергичния механизъм на миометриума и намаляването на естрогенния баланс. Намаляването на "плътността" на специфичните α- и β-адренергични рецептори прави миометриума нечувствителен към утеротонични вещества.

При аномалии на раждането в матката се натрупват недостатъчно окислени продукти от нарушен метаболизъм, системата за тъканно дишане се променя - аеробната гликолиза се заменя с разточителна анаеробна.

Резервите от гликоген и глюкоза бързо се изчерпват.

Нарушаването на кръвния поток в миометриума, което се комбинира с хипотонична и / или хипертонична дисфункция на матката, понякога води до толкова дълбоки метаболитни нарушения, че може да настъпи разрушаване на синтеза на α- и β-адренергичните рецептори. Развива се такава упорита инерция на матката, че многократното и продължително стимулиране на раждането става абсолютно неуспешно. Аномалиите на раждането често се предшестват от патологичен предварителен период, наличието на който показва нарушение на контрактилната активност на матката.

Патологичен подготвителен (предварителен) период като предвестник на трудови аномалии
В англо-американската литература патологичният предварителен период се нарича „фалшив труд“ (фалшив труд) или „фалшиви контракции“ („фалшиви контракции“), се среща в 10-17%, съвпадащ с честотата на необичайно раждане.

Патологичният прелиминарен период се характеризира със спастично свиване на циркулярните мускулни влакна в провлака. Не настъпват структурни промени в шийката на матката, но всяко свиване на матката се усеща от жената като болка.

В патологичния предварителен период шийката на матката остава дълга и плътна до момента на раждането, външната ос е отворена, шийката на матката е разположена ексцентрично по отношение на тазовата ос (предна или задна).

Патологичният предварителен период се характеризира със следните клинични признаци.

Подготвителните (предварителни) контракции на матката се появяват не само през нощта, но и през деня, нередовни са и дълго време не се превръщат в раждане. Продължителността на патологичния предварителен период може да варира от 1 до 3-5 дни. Въпреки това, продължителността на патологичния предварителен период не е установена и патогенезата не е проучена.
Няма правилно разгръщане на долния сегмент, който (при зряла шийка на матката) трябва да включва и суправагиналната част на шийката на матката, така че предлежащата глава на плода не е притисната към входа на таза.
Повишава се възбудимостта и тонуса на матката. Поради хипертонуса на матката, палпацията на предлежанието и малките части на плода е затруднена.
Контракциите на матката за дълго време са монотонни: честотата им не се увеличава, силата им не се увеличава. Поведението на жената (активно или пасивно) не оказва влияние върху тях (то не укрепва или отслабва).
Патологичният прелиминарен период нарушава психо-емоционалното състояние на жената, нарушава циркадния ритъм, води до умора и нарушения на съня.
Нередовните контракции на матката влошават кръвоснабдяването на плода, което е особено неблагоприятно при хронична плацентарна недостатъчност или след бременност.

Патологичният прелиминарен период преминава или в дискоординация на раждането, или в първична слабост на контракциите и често е придружен от тежки вегетативни нарушения (изпотяване, тахикардия, нестабилност на кръвното налягане, страх от раждането, безпокойство за неговия изход, раздразнителност, нервност, нарушена функция на червата, увеличени и болезнени движения на плода).

Характерно усложнение на патологичния предварителен период е пренаталното разкъсване на амниотичната течност, което намалява обема на матката и намалява тонуса на миометриума. Ако шийката на матката е достатъчно зряла, контрактилната активност на матката може да се нормализира и да премине в нормално раждане.

Неефективността на лечението (използване на болкоуспокояващи и спазмолитици), наличието на други утежняващи фактори от страна на майката (следносна бременност, прееклампсия, тесен таз) и плода (хипоксия, забавено развитие на плода, големи размери) са достатъчно основание за раждане чрез цезарово сечение. Първичната слабост на раждането се характеризира с факта, че контракциите от самото начало са кратки, редки, слаби, неефективни, докато базалният тонус на матката е намален. Неефективните контракции остават такива през всички етапи на раждането. Раждането става продължително, продължава 17-19 часа или повече.

Следните клинични признаци са характерни за първичната слабост на раждането:
- възбудимостта и тонусът на матката са намалени, тонусът на матката е 10 mm Hg. и по-малко (нормално 12-14 mm Hg);
- честотата на контракциите е 1-2 за 10 минути не само в началото на раждането, в латентната фаза, но и в активната фаза на раждането, когато нормално скоростта на отваряне на фаринкса на матката трябва да бъде 2-2,5 cm /h, честотата на контракциите е 3-5 за 10 минути;
- продължителността на контракциите не надвишава 20 s, тяхната сила (амплитуда) на контракция се записва в рамките на 20-25 mm Hg, продължителността на контракционната систола е кратка, диастолата също е намалена, паузите между контракциите са до 4-5 минути или по;
- общият ефект от контракциите е намален поради намаленото вътрематочно (интраамниотично) налягане. Структурните промени в шийката на матката (скъсяване, изглаждане, отваряне на цервикалния канал) настъпват бавно. Предлежащата част на плода остава дълго време притисната към входа на малкия таз и след това се задържа дълго време във всяка равнина на малкия таз. Нарушава се синхронността на процесите на отваряне на маточния фаринкс и едновременното движение на плода по родовия канал;
- околоплодният мехур е отпуснат, тече слабо по време на контракции (функционално дефектен);
- по време на вагинален преглед по време на контракция краищата на маточния фаринкс остават меки, не се напрягат, лесно се разтягат от изследващите пръсти (но не от силата на контракцията) и остават така за дълго време;
- слабата контрактилна активност на матката, която се проявява в първия етап на раждането, може да продължи по време на периода на експулсиране на плода, в следродилния период (което нарушава процеса на отделяне на плацентата) и в ранния следродилен период, често придружено чрез хипотонично кървене.

Преждевременното разкъсване на околоплодната течност (35-48%) удължава безводния интервал, което застрашава развитието на възходяща инфекция, фетална хипоксия и дори интрапартална смърт.

Диагностика
Диагнозата на първичната слабост на труда се установява въз основа на характеристиката клинична картина, открити при наблюдение в продължение на 3-4 часа. Контракциите не се увеличават по интензитет, тяхната честота, сила и продължителност не се увеличават значително. Не се получава правилно отваряне на шийката на матката (маточния зъб). На партограмата (графично изображение на раждането) латентната и активната фаза на раждането са удължени.При установяването на диагнозата важна роля играе липсата на правилна динамика на цервикалната дилатация, прехода на латентната фаза към активната фаза на труда, ниска ефективносттруд, твърде бавно движение на плода през родовия канал.

Трябва да сте внимателни към оплакванията на майката за болезнени контракции. Необходимо е да се сравни динамиката на промените в шийката на матката: как се отваря маточната ос след 2-3 часа раждане, как се е променила дължината на шийката на матката (съкратена, изгладена). Скоростта на отваряне на фаринкса на матката на всеки час трябва да бъде 0,5-1,0 cm в латентната фаза и 2-2,5 cm / час в активната фаза на раждането. Когато се установи диагноза „първична слабост на раждането“, трябва да започне стимулиране на раждането. Но преди всичко е необходимо да се изключи неблагоприятна акушерска ситуация, при която стимулирането на раждането е противопоказано.

Те включват:
- тесен таз;
- непълноценност на миометриума (белег на матката, фиброиди, ендометрит);
- незадоволително състояние на плода и/или майката.

Лечение
Когато се установи първична слабост на раждането, лечението трябва да започне. Методи за ускоряване на раждането: изкуствено отваряне на мембраните (амниотомия), прилагане на утеротоници (окситоцин, простагландини).

Алгоритъм на действията преди предписване на стимулиране на труда:
- изясняване на диагнозата слабост на труда. Поведение, ръководене диференциална диагнозас нарушение на координацията на раждането, при което маточната стимулираща терапия е противопоказана;
- оценка на рисковите фактори при майката и плода по време на продължително раждане и стимулираща раждането терапия: прееклампсия, артериална хипертония, плацентарна недостатъчност, забавяне на растежа на плода, хипоксия, възможност за дефектен миометриум (аборт, голям плод, операция на матката);
- обърнете внимание на естеството на амниотичната течност: наличие на мекониум, признаци на инфекция;
- по време на вагинален преглед разпознайте предлежанието, вмъкването на главата на плода, за да изключите ситуации, при които вагиналното раждане е невъзможно или изключително трудно (фронтално предлежание, заден париетален асинклитизъм, високо директно вмъкване, клиновидно вмъкване и др.).

За стимулиране на раждането се използват окситоцин и простагландини (ензапрост). В същото време се разглежда въпросът за адекватното обезболяване. Ако родилката е уморена, тогава започва стимулиране на раждането, след като й се осигури краткотраен медикаментозен сън - почивка.

Пръчкова стимулация с окситоцин
Интравенозният окситоцин е най-често срещаният известен и доказан метод за стимулиране на синдрома на мускулна дистония. Повишава тонуса на матката, синхронизира взаимодействието на различно разположени гладкомускулни снопове, слоеве и слоеве на миометриума, стимулира образуването и синтеза на простагландини на границата на контакт между феталните мембрани и децидуата.

Ако плътността на специфичните адренергични рецептори върху гладкомускулните клетки на миометриума е недостатъчна, родостимулацията с окситоцин може да бъде неефективна. Окситоцинът може да се използва само при отваряне на околоплодния мехур, той е лекарство в активната фаза на раждането и е най-ефективен при отваряне на маточната кухина с 4 см или повече.

Преди да изберете този конкретен метод за стимулиране на раждаемостта, трябва да знаете неговите отрицателни свойства:
- екзогенно приложен окситоцин намалява производството на собствен ендогенен окситоцин. Спирането на интравенозното му приложение може да доведе до отслабване на раждането. Окситоцинът има антидиуретичен ефект, насърчава водна интоксикацияи намалена диуреза;
- продължителното, многочасово приложение на окситоцин има хипертензивен ефект. Индукцията на раждането и стимулирането на раждането с окситоцин са противопоказани при тежка прееклампсия, тежка артериална хипертония и бъбречна недостатъчност.

Окситоцинът няма никакви неблагоприятни ефекти върху здравия плод. При хронична хипоксия (забавяне на растежа на плода, следсрочна бременност) окситоцинът намалява съдържанието на ендорфини в мозъка на плода, повишава неговата чувствителност към болка, потиска образуването на сърфактантната система на белите дробове на плода, което от своя страна допринася за вътрематочна аспирация на амниотична течност, нарушен фетален кръвоток, хипоксично увреждане на централната нервна система, намалена антистресова устойчивост на плода.

Предозирането на окситоцин може да причини разкъсване на родовия канал, разкъсване на матката и хематоми в таза. Окситоцинът се прилага интравенозно, в строго дозирани дози, по метода на титриране. Приготвяне на разтвор за инфузионна помпа. 1 ml окситоцин, съдържащ 5 единици, се разрежда в 20,0 ml изотоничен разтвор за инфузионна помпа. За капкомер окситоцинът се разрежда в 400 ml стерилен 5% разтвор или в 0,9% разтвор на натриев хлорид. След това вената се пробива и към иглата се прикрепя инфузионна помпа или капкомер с разтвор. Окситоцинът се прилага чрез инфузионна помпа със скорост 5 единици за 3 ч. Интравенозното капково приложение на разтвора започва бавно с 8 капки/мин. При липса на ефект след 30 минути броят на капките се увеличава с 5 и така до получаване на желания ефект 3-5 контракции през 10 минути.

Приложението на окситоцин не се спира до края на раждането. Стимулирането на раждането с окситоцин е ефективно при разкритие на маточната шийка поне 2 cm/h и наблюдавано напредване на предлежащата част на плода. Продължителността на стимулацията не трябва да надвишава 4-5 часа. През това време трябва да решите дали е възможно да продължите раждането през естествения родов канал.

За стимулиране на раждането успешно се използват простагландини F2a и E2 (pro-stenon, enzaprost), 5 mg простагландин се разреждат в 500 ml физиологичен разтвор и се прилагат интравенозно, като се започне от 10 капки / мин, като се увеличи дозата до 40 капки в зависимост от ефект. Тономоторният ефект на простагландина върху матката се проявява през първите 30 минути от инфузията.

В момента се използва синтетичен аналог на простагландина - 15-метил-простагландин Е2, чийто редуциращ ефект е 10 пъти по-силен от този на окситоцина, поради което дозата е 10 пъти по-малка (0,5 mg). Стимулирането на труда трябва да се третира с голямо внимание и предпазливост, доколкото е възможно сериозни усложнения(преждевременно отлепване на плацентата, дистрес и интрапартална смърт на плода, руптура на матката, дълбоки руптури на родовия канал, кървене). За ефективността на стимулирането на труда и навременна диагноза възможни усложненияследва да се предостави следното:
- информирано съгласие на родилката;
- постоянно наблюдение на майката и плода;
- прилагане на спазмолитици (при необходимост);
- осигуряване на адекватно обезболяване.

Вторична слабост на труда
При вторична слабост на раждането, първоначално нормалните активни контракции отслабват, стават по-редки, по-кратки и могат постепенно да спрат. Тонусът и възбудимостта на матката намаляват. Най-често вторичната слабост се развива в активната фаза на раждането или във втория период по време на експулсирането на плода. Отворът на маточния фаринкс, достигащ 6-7 см, вече не напредва, предстоящата част на плода не напредва по родовия канал, спирайки в една от равнините на тазовата кухина. Продължителното стоене на главата в една равнина може да причини притискане на меките тъкани на родовия канал, нарушаване на кръвоснабдяването им и образуване на фистули.

Вторичната слабост на раждането често е следствие от умората на родилката или наличието на пречка, която спира раждането. След известен период от опити за преодоляване на препятствието контрактилната дейност на матката - нейната механична работа - отслабва и може да спре напълно за известно време. Вторичната слабост на раждането може да бъде свързана с непълноценност на стената на матката по време на раждане.

Причините за вторична слабост са многобройни. Сред тях са:
- умора, умора на родилката;
- големи плодове;
- преносена бременност, късно раждане;
- пречки за напредването на плода (ниско разположени маточни фиброиди, тазови екзостози, нарушаване на биомеханизма на раждането и др.).

Лечение
Раждането се стимулира с окситоцин или простагландини. Препоръчително е окситоцин да се комбинира с един от простагландиновите препарати в половината от дозировката. Продължителността на коригиращата терапия за вторична слабост на труда не трябва да надвишава 2-3 часа.Промените в тактиката за управление на труда се влияят от следните фактори:
- липса или недостатъчен ефект от стимулиране на раждането;
- хипоксия на плода;
- влошаване на състоянието на майката.

В зависимост от акушерската ситуация се избира един или друг метод на раждане (акушерски форцепс, вакуумна екстракция на плода, цезарово сечение).

Бързо раждане
"Суифт" - " бързо раждане"или "много бързо" раждане (partus praecipitatus) не се разграничават строго едно от друго и малките разлики в периодите на тяхната продължителност са незначителни. Понятията бързо и бързо раждане се използват като синоними, раждането продължава 2-3 часа.

Много бързо раждане взема жена неочаквано. Експулсирането на плода може да се случи на улицата, в транспорта, тоест на най-неочакваното място. По правило това не се случва при жени в легнало положение, но се случва при активно поведение в изправено, седнало или ходещо положение.

Бързото раждане е за жена стресова ситуация. Практически няма клинични прояви на контракции и напъни, както и болка. Важен фактор за краткотрайността на раждането е липсата на резистентност от вътрешната ос на шийката на матката, което се наблюдава по-често при многораждали жени и с истмико-цервикална недостатъчност.

Бързото раждане често е придружено от обширни разкъсвания на родовия канал (шийка на матката, вагина, кавернозни тела на клитора, перинеума), хипоксично-травматично увреждане на плода и новороденото (травма, мозъчни кръвоизливи, отделяне на пъпната връв), както и голяма загуба на кръв(хипо- или атонично кървене).

Бързото раждане се характеризира с изключително повишена възбудимост на миометриума и висока честота на контракциите (повече от 5 за 10 минути). Амплитудата на контракциите се увеличава от 70 до 100 mm Hg, вътрематочното налягане се повишава до 200 mm Hg. и по-високи, докато периодите на отпускане на матката (диастола на контракциите) се съкращават 2 пъти или повече в сравнение с нормата. Общата контрактилна активност на матката надвишава 300 единици. Монтевидео. Бързото раждане може да доведе до заплашително разкъсванематка, интрапартална смърт на плода. Бързото раждане е опасно за здравето на майката и плода не само поради тежките усложнения, свързани с акушерска травма, но и поради трудното им отстраняване.

Етиология
Прекомерно силно въздействие върху матката на утеротонични вещества, медиатори на автономната нервна система (норепинефрин, ацетилхолин).
Намален тонус и следователно резистентност на долния сегмент на матката, недостатъчност на обтураторната функция на вътрешния маточен фаринкс в резултат на стари дълбоки разкъсвания на шийката на матката, наличие на истмико-цервикална недостатъчност.
Едновременното освобождаване на голямо количество амниотична течност е придружено от рязко намаляване на обема на маточната кухина. В този момент настъпва каскадно освобождаване на простагландини, окситоцин, медиатори и катехоламини.
Ятрогенни причини, свързани с хиперстимулация на раждането (неспазване на правилата за стимулиране на раждането, прекомерна големи дозиприлагани лекарства с тономоторно действие, неразумна комбинация от силни стимуланти, които взаимно потенцират действието си и др.).

Клинична картина
Поведението на родилката е неспокойно. Може да възникне дори отделяне на кръгъл фрагмент от шийката на матката, който се ражда заедно с главата на плода. Този вариант на контрактилна активност на матката трябва да се разграничава от заплахата от разкъсване на матката и преждевременното отделяне на нормално разположената плацента.

Лечение
Понастоящем, освен използването на миометриални релаксанти (β-адренергични агонисти, токолитици), няма други методи. Всякаква механична съпротива срещу бързо напредващата глава на плода е противопоказана, тъй като може да доведе до разкъсване на матката и интракраниален кръвоизлив в плода. Основният метод на лечение е интравенозното приложение на токолитици, адренергични агонисти със селективен ефект върху β-адренергичните рецептори на миометриума, които намаляват концентрацията на калций в миофибрилите: гинипрал, фенотерол, партусистен.

Гинипрал - инфузионен разтвор, 1 ml съдържа 5 мкг ефективен стартхексопреналин сулфат. При остра токолиза (бързо потискане на контракциите) се прилага бавно венозно в доза от 10 mcg (в 10,0 ml разтвор на натриев хлорид или глюкоза) за 20-30 минути. При използване на токолитици е необходимо да се следи пулса и кръвното налягане на родилката и да се провежда сърдечен мониторинг на плода.

Не трябва да постигате пълно спиране на раждането, както се прави при заплаха от преждевременно раждане; достатъчно е да намалите възбудимостта на миометриума, да нормализирате тонуса на матката, да намалите честотата на контракциите и да увеличите интервала между контракциите. Задължителен компонент е предотвратяването на хипотонично (атонично) кървене в ранния следродилен период чрез прилагане на метилергометрин (1 ml интравенозно веднага след експулсиране на плода), последвано от капково приложение на окситоцин.

Дискоординация на труда
Дискоординацията е необичайна родова дейност, при която координирани контракции между горните и долни секции, или между всички части на матката.

Формите на трудовите аномалии имат различни клинични и патогенетични варианти. Най-често срещаните от тях:
- дискоординация на контракциите (дискоординация на раждането);
- цервикална дистокия (хипертонус на долния сегмент на матката), "твърда шийка на матката";
- конвулсивни контракции (тетания на матката);
- контракционен пръстен.

Всички опции имат едно общо нещо общ фактор- хипертоничност на миометриума, на фона на която се нарушава физиологията на маточните контракции. При нарушена координация на раждането се повишава тонусът на матката, включително долния сегмент и вътрешната ос на матката. Ритъмът на контракциите е неправилен, периодите на свиване и отпускане на матката (систола и диастола на контракциите) понякога са дълги, понякога кратки. Амплитудата (силата на контракциите) и интраамниотичното налягане са неравномерни; контракциите се характеризират с неадекватна болка. Поведението на родилката е неспокойно.

Може би синдромът на дискоординация на мускулната дистония е по-често срещан от слабостта на раждането, но по-рядко се диагностицира. Формите им са по-разнообразни клинична изява, сложни по своя механизъм на развитие, по-трудни за диагностициране.

Етиология
Етиологията на тази патология не е достатъчно проучена, но основните фактори могат да бъдат идентифицирани. Те включват:
- нарушения във функционалния баланс на вегетативната нервна система (вегетативни неврози, вегетативна дисфункция);
- неотстранима пречка за отваряне на маточната ос (миома на матката, деформация на белег), затруднено напредване на плода (тесен таз);
- отслабване на регулаторната роля на централната нервна система (стрес, преумора, например: опит за раждане на дете между два изпита, страх от раждане);
- недостатъчно обезболяване по време на раждане, което води до общо мускулно напрежение;
- хиперстимулация с контрактилни средства (окситоцин, простин Е и F, простагландини Е1);
- структурна патология на миометриума и шийката на матката:
- малформации на матката, дълга, плътна шийка на матката;
- прекомерна плътност на мембраните (функционална непълноценност на мембраните).

Патогенеза
Патогенезата на хипертоничната дисфункция е неизвестна, но се подозира нарушение във функционалния баланс на вегетативната нервна система. Налице е дисфункция на симпатико-надбъбречната и преобладаващ тонус на парасимпатиковата (холинергична) автономна нервна система.

Същността на дискоординацията на труда е нарушение на неврогенната и миогенната регулация. Периодичността на свиване и отпускане на тялото и долния сегмент на матката изчезва; синхронност на взаимодействие между различно разположени мускулни снопове, слоеве и участъци на матката; реципрочност на взаимодействие между симпатиковата и парасимпатиковата нервна система.

преобладават:
- хипертоничност на матката (хипертонична дисфункция (синдром на мускулна дистония);
- уплътняване на вътрешната ос на матката в контракции, което се палпира под формата на плътна възглавница;
- образуване на цервикална дистокия поради нарушено кръво- и лимфообращение. Шийката на матката се определя като плътна, дебела, твърда, едематозна и неравномерно уплътнена;
- образуване на двоен, троен ритъм на контракции, при който матката не се отпуска и контракциите се наслояват една върху друга.

Контракциите са болезнени, чести, продължителни; По време на диастола и паузата между контракциите матката почти не се отпуска. По време на развитието на раждането в матката могат да се образуват два или повече пейсмейкъра. Тъй като и двата пейсмейкъра имат различен ритъм на контрактилна активност, тяхното действие е асинхронно. Импулсите на свиване на матката не се разпространяват отгоре надолу, а отдолу нагоре. Миометриумът е разделен на сегменти, които се свиват независимо един от друг, с различна амплитуда, продължителност и честота. Тонусът на матката е по-висок от нормалните стойности, достигайки 15-20 mm Hg, а понякога и повече. Има много възможности за дискоординация на контракциите, до тетанус на матката, на фона на които контракциите стават редки, слаби, но рязко болезнени. Съществува реална заплаха от хистопатична руптура на матката.

Клиника
Контракциите са чести, активни, нередовни, неравномерни на 1-2-5-2 минути, понякога има наслояване на контракциите една върху друга.
Матката не се отпуска достатъчно между контракциите.
Прави впечатление повишеният тонус на миометриума, трудно се определя предлежащата част.
Шийката на матката е плътна, дебела, твърда и не се разтяга по време на контракциите, а се удебелява в отделна област (симптом на Шикеле).
Развитието на раждането често се предшества от дълъг патологичен предварителен период.
Поради хипертоничността на долния сегмент, главата на плода не е притисната към входа на таза за дълго време и не е фиксирана в равнината на входа в съответствие с биомеханизма на раждането.
Често има преждевременно разкъсване на амниотичната течност (пренатално и ранно) с незряла шийка на матката.
Чрез палпация матката се определя под формата на удължен овоид, който плътно обгръща плода.
Често олигохидрамнионът се среща в комбинация с фетоплацентарна недостатъчност (забавено развитие на плода).

Поведението на родилката е неспокойно и изисква обезболяване още в самото начало, в латентната фаза на раждането. Оплакванията на раждаща жена са типични:
- смазваща болка в сакрума и кръста, вегетативни нарушения;
- затруднено уриниране (при пълна пропорционалност между плода и таза на майката!), олигурия, парадоксална ишурия(по време на катетеризация на пикочния мехур урината лесно се отделя в големи количества);
- промяна в характера на дилатацията на шийката на матката. Вместо разтягане на ръбовете на маточния фаринкс, спастично свитата тъкан се преодолява принудително поради разкъсвания. Възможно смачкване на шийката на матката, скалпирани разкъсвания на влагалището, дълбоки разкъсвания на перинеума до трета степен;
- нарушение на синхронизма на напредване на плода в съответствие с отварянето на фаринкса на матката. Предлежанието стои дълго време във всяка равнина на малкия таз, както е при тесен таз. Периодът на изгонване на плода (непродуктивни опити) се удължава, когато плодът е с малки размери;
- често нарушаване на биомеханизма на раждането поради хипертоничност на долния сегмент.

Често има изглед отзад или разширение на главата, нарушение на артикулацията на плода. Поради постоянно или неравномерно повишаване на тонуса на матката, често се наблюдава повишено амниотично налягане, пролапс на пъпната връв, краката или ръцете и разширяване на гръбначния стълб на плода.
- честа поява на ранни опити в резултат на нарушение на шийката на матката между главата на плода и тазовите кости и резултат от продължителен спазъм, подуване на шийката на матката и влагалището.
- ранно образуване на родилен тумор върху главата на плода, съответстващ на мястото на увреждане от спастично свитата маточна ос, дори и с малкия си отвор (5 cm).
- шийката на матката е удебелена, подута, с плътна структура, не се отваря по време на контракции или разкъсвания с прехода към долния сегмент на матката (когато се опитвате да увеличите ефективността на раждането чрез стимулация).

По време на некоординирани контракции амниотичната торбичка по правило е функционално дефектна, не действа като хидравличен клин и не допринася за отварянето на фаринкса на матката. Амнионът не се отделя от стените на долния сегмент на матката и е плътно прилепнал към главата на плода. Извън контракциите околоплодният мехур остава напрегнат. Мембраните на мехурчето се усещат необичайно плътни. Този симптом лесно се определя чрез вагинален преглед.

Доста често се случва ранно разкъсване на амниотичната течност (когато шийката на матката все още не е изгладена и нейният отвор е малък). Ранното изпускане на вода до известна степен може да нормализира родовата дейност на матката. Запазването на функционално дефектен амниотичен сак по време на раждане е опасно, тъй като градиентът на налягането се увеличава с най-малко 2 mm Hg. в амниотичната кухина или интравилозното пространство може да доведе до сериозни усложнения като емболия амниотична течност, преждевременно отлепване на плацентата.

Особен риск в случай на дискоординация на контракциите представляват такива усложнения като разкъсване на матката, което е възможно дори при раждащи майки с обременена акушерска история (аборт), масивно кървене в плацентата и ранен следродилен период.

Диагностика
За да оцените естеството на раждането, трябва да наблюдавате:
- динамика на структурните промени в шийката на матката в съответствие с изминалите часове на раждане, като се вземе предвид паритетът на ражданията (първо, повторно);
- отваряне на шийката на матката (маточния фаринкс) в сантиметри, състоянието на ръбовете на шийката на матката (меки, гъвкави; плътни, твърди, слабо разтегливи; дебели - тънки), включително състоянието на ръбовете на маточния фаринкс по време на контракции ( мека, но уплътнена по цялата обиколка или в отделна зона);
- функционална полезност на амниотичния сак (изпълнен с контракции) или непълноценност ( плоска форма, черупките са опънати на главата), характеристиките на черупките (плътни, груби, еластични). Обърнете внимание на повишеното напрежение на мембраните по време и извън контракциите, както и количеството околоплодна течност (малко, много, нормално).

За изясняване на диагнозата на трудовите аномалии се използват външна хистерография и вътрешна токография.

Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза на патологията на маточните контракции с дискоординация и слабост на труда е представена в таблицата.

Лечение
Прогнозата и планът за управление на раждането се основават на възрастта, медицинската история, здравословното състояние на родилката, хода на бременността, акушерската ситуация и резултатите от оценката на състоянието на плода.

При избора на коригираща терапия за трудова некоординация трябва да се изхожда от редица разпоредби.

Неблагоприятните фактори включват:
- късна възраст на примигравида;
- обременена акушерска и гинекологична история (безплодие, IVF, раждане на болно дете с хипоксично, исхемично, хеморагично увреждане на централната нервна система или гръбначния мозък);
- жените имат заболяване, при което продължителното раждане и физическа активност са опасни;
- прееклампсия, тесен таз, преносена бременност, белег на матката;
- ненавременно изпускане на амниотична течност с "незряла" шийка на матката или с малък отвор на фаринкса на матката;
- нарушение на адаптивния биомеханизъм на раждането, което не съответства на анормалната форма на стеснения таз;
- хронична хипоксия на плода, размерът му е твърде малък (по-малко от 2500 g) или голям (4000 g или повече); седалищно предлежание, изглед отзад, намален утероплацентарен и фетален плацентарен кръвоток.

Ако раждането е дискоординирано, родилката може да получи животозастрашаващи усложнения: руптура на матката, емболия на околоплодната течност, преждевременно отлепване на плацентата, обширни разкъсвания на родовия канал, комбинирано хипотонично и коагулопатично кървене. Следователно, при тази патология е препоръчително да се извърши раждане чрез цезарово сечение.

Стимулиращата терапия с окситоцин, простагландини и други лекарства, които повишават тонуса и контрактилната активност на матката, при нарушена координация на раждането е строго противопоказана. Ефективността на многокомпонентната терапия за коригиране на некоординацията на контракциите (спазмолитици, токолитици) не е доказана. В други случаи на дискоординирано раждане трябва да се предпочете цезаровото сечение. Ако няма ефект с цезарово сечениеМетод на избор за лечение на некоординираност на раждането е регионалната анестезия (епидурална, спинална).

Предотвратяване
Предотвратяването на аномалии на контрактилитета на матката трябва да започне с подбора на жени с висок риск от тази патология.

Те включват:
- родилки над 30 години и под 18 години;
- бременни жени с "незряла" шийка на матката в навечерието на раждането;
- жени с обременена акушерско-гинекологична анамнеза (менструални нарушения, безплодие, спонтанен аборт, усложнено протичане и неблагоприятен изход на предишни раждания, аборти, белег на матката);
- жени с патологии на репродуктивната система (хронични възпалителни заболявания, фиброиди, дефекти в развитието);
- бременни жени със соматични заболявания, ендокринна патология, затлъстяване, психоневрологични заболявания, невроциркулаторна дистония;
- бременни жени с усложнен ход на бременността (прееклампсия, анемия, хронична плацентарна недостатъчност, полихидрамнион, многоплодие, голям плод, седалищно предлежание на плода;
- бременни с намален размер на таза.

От голямо значение за развитието на нормалната трудова дейност е готовността на тялото, особено състоянието на шийката на матката, степента на нейната зрялост, отразяваща синхронната готовност на майката и плода за раждане. Препаратите от ламинария и PG-E2 се използват в клиничната практика като ефективно средство за постигане на оптимална биологична готовност за раждане за кратко време.

Раждането е сложен физиологичен процес, който започва и завършва с взаимодействието на много системи на тялото.

Регулирането на двигателната функция на матката се осъществява чрез нервни и хуморални пътища. При регулирането на контрактилната активност на матката, навременното раждане и неговия физиологичен ход е от голямо значение количеството естрогени, гестагени, кортикостероиди, окситоцин, простагландини и много биологично активни вещества. Без съмнение хипоталамо-хипофизната и надбъбречната система на плода играят водеща роля в развитието и протичането на раждането. Централната нервна система осъществява висока регулация на акта на раждане. От голямо значение за възникването и неусложнения ход на раждането е готовността на тялото на бременната жена за раждане, зрелостта на шийката на матката и чувствителността на матката към утеротонични вещества.

Има три степени на готовност на шийката на матката за раждане:„зрял“, „недостатъчно зрял“ и „незрял“. В този случай се вземат предвид консистенцията на шийката на матката, дължината на влагалищната част, разположението й в малкия таз по тазовата ос и проходимостта на цервикалния канал. Освен това обърнете внимание на местоположението на предлежащата част на плода. По този начин, при „зряла“ шийка на матката, представящата част е фиксирана към входа на таза, което показва готовността и разгръщането на долния сегмент на матката. В същото време шийката на матката е „зряла“ и осезаема - мека, центрирана, разположена по телената ос на таза, намалена до 1-1,5 cm, цервикален каналпропуска 1,5-2 пръста. „Незрялата шийка“ на матката е плътна, отклонена към опашната кост или в утробата, дълга до 2 см, външният фаринкс позволява преминаване на върха на пръста, предлежащата част не е притисната към равнината на матката вход на малкия таз и е разположен високо. „Недостатъчно зрялата шийка“ на матката заема междинно положение.

В допълнение към готовността на шийката на матката за раждане има много други фактори за успешното раждане:
— Размери на костния таз;
— размери на главата на плода;
— Интензивност на маточните контракции
— Способност на главата на плода да се променя
— .

Напоследък се наблюдава намаляване на продължителността на раждането.В днешно време всички родилни болници и институции са възприели тактика на активно изчакване за водене на раждане или „управление“ на раждане. Това се състои в използването на физическа и превантивна подготовка за раждане, в широко използванеспазмолитични и аналгетични вещества, използване на утеротонични лекарства според показанията. Средна продължителностРаждането при жени, които раждат за първи път, е 11-12 часа, при повторно раждане - 7-8 часа. Според модерни идеи, патологичните раждания включват тези, които продължават повече от 18 часа.

а) първичен;
б) вторичен.
3. Прекалено силна трудова дейност.

4. Дискоординирано раждане (дискоординация, хипертонус на долния маточен сегмент, циркулаторна дистония, тетания на матката).