Мекониум в белите дробове при новородени. Ако не изчезне дълго време

Проявите включват учестено дишане, хрипове и цианоза или десатурация. Лечението се състои в незабавна енергична аспирация на мекониум от дихателната системановороденото, преди да поеме първата си глътка въздух, последвано от дихателна подкрепа, ако е необходимо. Прогнозата зависи от различни физиологични особености.

Причини за синдром на аспирация на мекониум при новородени

По време на раждането до 5% от новородените с аспирация на мекониум аспирират мекониум, причинявайки увреждане на белите дробове и дихателна недостатъчност, наречена синдром на аспирация на мекониум. Следносените бебета, родени с олигохидрамнион, са изложени на риск от развитие на повече сериозно заболяванетъй като по-малко разреденият мекониум е по-вероятно да причини обструкция респираторен тракт.

Рискови фактори

Рискови фактори за поява на майката:

• хипертония;
• диабет;
• пушене на тютюн;
• прееклампсия/еклампсия;
• олигохидрамнион;
• следзрялост;
• вътрематочно забавяне на растежа;
• патологичен модел на сърдечната честота на плода.

Аспирацията на мекониум води до следните постнатални ефекти в белите дробове:

• Запушване на дихателните пътища. Води до ателектаза, частична - до "въздушни капани", хиперекстензия на алвеолите и SUV.
• Инактивиране на повърхностно активното вещество. Мекониумът може директно да инхибира функцията на сърфактанта в зависимост от концентрацията на аспириран мекониум. Вероятно рендове токсичен ефектвърху алвеолоцити тип II.
• Пневмонит.
• Свиване на белодробните съдове.

Как последствията от тези 4 процеса могат да развият хипоксемия, хиперкапния, ателектаза, "въздушни капани", SUV, PLH.

Патофизиология на синдрома на мекониева аспирация при новородени

Механизми, чрез които се предизвиква аспирация на мекониум клинични проявлениявероятно включват:

• неспецифично освобождаване на цитокини,
• обструкция на дихателните пътища,
• инактивиране на повърхностно активно вещество,
• химическа пневмония.

Основните физиологични стресори също могат да играят роля. Ако има пълен бронхиална обструкцияразвива ателектаза; частичната блокада води до задържане на въздух по време на издишване, което води до преразтягане на белите дробове, възможно е развитие на пневмомедиастинум или пневмоторакс. Постоянната белодробна хипертония може да бъде свързана с аспирация на мекониум като a съпътстващо заболяванеили в резултат на продължаваща хипоксия.

По време на раждането бебетата могат също да аспирират казеозна маса, амниотична течност или кръв от майчина или фетален произход, което може да доведе до дихателна недостатъчност.

Симптоми и признаци на синдром на аспирация на мекониум при новородени

Симптомите включват учестено дишане, цианоза или бледност и хрипове в белите дробове. Оцветяване с мекониум може да се види в орофаринкса и в ларинкса и трахеята. Новородените със задържане на въздух може да имат бъчвовидни гърди, както и симптоми на пневмоторакс.

Диагностика на синдром на аспирация на мекониум при новородени

• Оцветяване на амниотичната течност с мекониум.
• Дихателна недостатъчност.
• Характеристики на рентгеновото изследване.

Диагнозата се подозира, когато новороденото има тежка дихателна недостатъчност с мекониево оцветяване амниотична течност. Диагнозата се потвърждава от рентгенова снимка гръден кош, разкриващо преразтягане с участъци на ателектаза и сплескване на диафрагмата. Първоначални признацина рентгенова снимка може да се обърка със симптоми на преходна тахипнея на новородени. Може да се види течност в синусите или плеврална кухина, а въздухът в меки тъканиили медиастинума. Тъй като мекониумът може да засили бактериалния растеж, синдромът на мекониева аспирация е трудно да се разграничи от него бактериална пневмония, трябва да направите и хемокултура и аспирация от трахеята за флора.

Прогноза на синдрома на аспирация на мекониум при новородени

Прогнозата като цяло е добра, въпреки че зависи от основните причини за аспирацията; мекониевата аспирация леко повишава смъртността.

Лечение на синдром на аспирация на мекониум при новородени

• Сукционен аспират при раждането преди първото вдишване.
• Ако е необходимо, трахеална интубация.
• Механична вентилация според изискванията.
• Допълнителни 02 според изискванията.
• Антибиотици интравенозно.

Незабавна терапия е показана за всички раждания с аспирация на мекониум. Ако всмукването не открие мекониум и новороденото изглежда активно, е разумно проследяване без допълнителна намеса. Ако новороденото има затруднено или потиснато дишане, лошо мускулен тонусили брадикардия, трябва да се извърши трахеална интубация с 3,5-4,0 mm ендотрахеална тръба. Смукателната тръба е прикрепена директно към ендотрахеалната тръба, която след това служи като дренажен катетър.

Изсмукването продължава до отстраняване на ендотрахеалната тръба. Реинтубацията и непрекъснатото положително налягане в дихателните пътища са показани за продължаване респираторен дистрес(последваща механична вентилация и преместване в отделението интензивни грижиновородени според нуждите. Тъй като вентилацията с положително налягане увеличава риска от белодробна руптура, редовната оценка е важна за откриване на това усложнение, което трябва да се търси при всяко интубирано новородено, чието BP, перфузия или сатурация на O2 внезапно се влошава.

Допълнителните лечения могат да включват вентилационни сърфактанти за новородени с висока нужда от O2, което може да намали необходимостта от екстракорпорална мембранна оксигенация и антибиотици (обикновено ампицилин и аминогликозиди). Инхалиран азотен оксид в диапазона от 5-20 ppm и високочестотна вентилация са други терапии, които се използват при развитието на рефрактерна хипоксия.

Профилактика на синдрома на аспирация на мекониум при новородени

• Амниоинфузия.
• Предотвратяване на предозиране.
• Саниране на горните дихателни пътища.

Аспирация на амниотична течност

в пренатален периодв дихателните пътища на плода преди бифуркацията на трахеята е амниотична течност. При възбуда дихателен центърплодът се аспирира (съдържанието на дихателните пътища прониква до алвеоларните проходи), което може да доведе до затваряне на отделни сегменти на белите дробове и да допринесе за развитието на хиалинна мембранна болест, белодробен оток и инфекциозен процес. Клинично детето има признаци на SDR: над белите дробове, на фона на отслабено дишане, се чуват множество мокри хрипове с различна големина. На рентгенография на белите дробове се откриват фокални сенки.

Лечение.Навременна рехабилитация на дихателните пътища. С развитието на пневмония - антибиотична терапия.

синдром на аспирация на мекониум

Синдромът на аспирация на мекониум се среща при 1-2% от новородените, по-често след термина, родени на термин в състояние на хипоксия и при деца със закъснение пренатално развитие. Асфиксията и други форми на вътрематочен стрес могат да причинят повишена чревна перисталтика и навлизане на мекониум в амниотичната течност. Когато вискозният мекониум навлезе в дихателните пътища, той причинява развитие на SDR, обструкция и тежки възпалителен отговорс развитието на дихателна недостатъчност тежка степен. При синдром на аспирация на мекониум, зони с големи, неправилна формазасенчване, редуващо се с зони с повишена прозрачност. Белите дробове изглеждат емфизематозни, куполът на диафрагмата е сплескан.

Лечение. Ако мекониумът е плътен, под формата на бучки, носът и орофаринксът трябва да бъдат почистени от него, преди гърдите да напуснат родовия канал. Веднага след раждането, както и при аспирация на околоплодни води, се извършва ендотрахеална интубация и съдържанието се изсмуква от трахеята до пълното му изчистване. Отстраняването на погълнатия мекониум от стомаха предотвратява повторна аспирация. Всички деца се подлагат на кислородна терапия, понякога до продължителна механична вентилация (в тежки случаи). При синдром на аспирация на мекониум е показана антибиотична терапия.

Аспирация на мляко

Аспирацията на мляко е свързана с дискоординация на гълтателните движения, най-често поради незрялост на нервно-мускулния апарат. Недоносените бебета са податливи на тази аспирация, тъй като капацитетът на стомаха им е малък и евакуацията на съдържанието му е бавна. Аспирацията на мляко може да се развие в рамките на няколко седмици след раждането. При повтаряща се аспирация, задушаване или кашлица по време на хранене е необходимо да се изключат анатомични дефекти (трахеоезофагеална фистула, атрезия на хранопровода и др.). Поглъщането на мляко в белите дробове причинява сънна апнея и цианоза. Възможна обструкция на дихателните пътища.

Лечение. След аспирация е необходимо възможно най-скоро да се аспирира съдържанието от носната кухина и орофаринкса и трахеята. В бъдеще, за да се предотврати аспирация, детето трябва да се храни в позиция от дясната страна. С развитието на възпалителни промени се предписват антибиотици широк обхватдействия.

СИНДРОМ НА МЕКОНИЕВА АСПИРАЦИЯ (CAM)

СЕБЕ СИ- респираторно разстройство, причинено от навлизането на мекониум заедно с амниотична течност в дихателните пътища на дете преди раждането или по време на раждането.

Мекониумът се открива в амниотичната течност в 2-10% от случаите, но CAM се открива 5-10 пъти по-рядко. Наблюдава се главно при доносени (44%) или доносени (5-10%) новородени, претърпели продължителна вътрематочна или остра интранатална хипоксия.

Етиология и патогенеза.При наличие на хипоксия се развива спазъм на мезентериалните съдове, повишена чревна подвижност, отпускане на аналния сфинктер и излизане на меконий в околоплодната течност. Това е възможно дори при липса на асфиксия - когато пъпната връв се увива около шията, притиска я, което стимулира вагусната реакция и отделянето на мекониум.

Има четири основни ефекта на SAMS in utero: обструкция на дихателните пътища, намалена активност на сърфактанта, белодробен вазоспазъм и възпаление, възникващо през първите 48 часа от живота. Запушването на дълбоките дихателни пътища води до образуване на "въздушни капани", ателектаза. Ателектазата се дължи както на бронхиална обструкция, така и на инактивиране на сърфактанта, което води до алвеоларен колапс при издишване. резултати най-новите изследванияразкри високо съдържаниев кръвта на новородени с CAM имунореактивен ендотелин-1, който има изразен вазоконстрикторен ефект, което допринася за развитието на белодробна хипертония и хиперактивност на белодробните съдове. Аспирираният мекониум предизвиква възпалителна реакция в трахеята, бронхите, белодробния паренхим поради съдържащите се в него соли жлъчни киселини, протеолитични ензими и неговия повишен осмоларитет.

Химическото увреждане на бронхиалния и алвеоларния епител създава предпоставки за развитие на бактериална флора, превръщането на асептичния трахеобронхит и пневмония в инфекциозен процес. В допълнение към химическото възпаление и ателектазата се появява оток в белите дробове, перифокален емфизем с развитието на белодробна хипертония, синдром на "изтичане на въздух" ( интерстициален емфиземпневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард). Смъртността при SAM е, според различни автори, от 4 до 19% и зависи от качеството на първичната реанимационна помощ в родилната зала и нивото на интензивно лечение през първите 48 часа от живота.

Ориз. 2.6.Схема на патогенезата на аспирацията на мекониум

Проучване.рентгенова снимка на гръдни органи; общ анализкръв и урина, хематокрит, определяне на концентрацията на PaO 2 PaCO 2 в артериална кръв, показатели на CBS, определяне на кръвни нива: общ протеин, глюкоза, калий, натрий, калций, урея, креатинин, магнезий, билирубин; показатели на коагулограма, ЕКГ, ЕхоКГ, НСГ.

Анамнеза, клиника.Децата с CAM обикновено се раждат с нисък резултат по Апгар. Новородените често имат мекониево оцветяване на ноктите, кожата и пъпната връв. Има две възможности клинично протичанеАЗ:

1) повечето деца със SAM имат признаци от раждането респираторни нарушения, притъпяване на белодробния звук, повишена ригидност на гръдния кош, обилни мокри хрипове с различна големина в белите дробове, в някои случаи - пристъпи на вторична асфиксия;

2) някои деца с CAM след раждането имат "лек" интервал, след което (тъй като малки частици мекониум се придвижват към малките бронхи) възниква клиника на тежка дихателна недостатъчност.

В най-тежките случаи CAM се усложнява от персистиращ синдром на белодробна хипертония. В процеса на механична вентилация често се открива синдромът на "изтичане на въздух".

24-48 часа след раждането повечето бебета се развиват със SAM Клинични признациаспирационна пневмония.

Всички новородени с тежка SAM се развиват функционални промениот страна на централната нервна система: мускулна хипотония, инхибиране на физиологичните рефлекси, фокални конвулсии в първите дни от живота. Преходната миокардна дисфункция се проявява с цианоза, тахикардия, систоличен шум, понякога ритъм на галоп, кардиомегалия, увеличаване на размера на черния дроб.

Диагноза.За поставяне на диагнозата CAM се използват резултатите от оценката по скалата на Downs.Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата, мекониалния характер на околоплодната течност, клинични и рентгенологични данни. На обикновена рентгенова снимкагърдите, има комбинация от големи области на затъмнение, простиращи се от корените на белите дробове, с области на емфизематозен оток. Характерен е симптомът на "снежна буря", кардиомегалия, в някои случаи се откриват признаци на пневмоторакс. Диафрагмата е сплескана, предно-задният размер на гръдния кош е увеличен.

Ако в мекониума се открият твърди фрагменти от мекониум, тогава вероятността от аспирация на мекониум и пневмония е много по-висока, отколкото когато амниотичната течност е просто оцветена с мекониум.

Лабораторни изследвания : тежка хипоксемия и смесена ацидоза.

Диференциална диагноза харчат с : RDSN, постоянен белодробна хипертонияпричинени от тежка асфиксия, сепсис, преходна тахипнея.

Раздел. 2.48. Диференциална диагноза на синдрома на аспирация на мекониум и RDS

знак	RDSN	синдром на аспирация на мекониум
гестационна възраст	По-малко от 30 седмици	Бебетата са доносени или просрочени
Мекониева природа на амниотичната течност	не е характерно	Характеристика
Подуване на бузи (дъх на тромпетист)	Характерно	Не е типично
експираторно сумтене	Характерно	Не е типично
Парадоксално дишане	Характерно	Не е типично
Устойчиви фетални комуникации	Характерно	Не е типично
Рентгенови данни	Въздушна бронхограма, намалена белодробна пневматизация	големи области на потъмняване, простиращи се от корените на белите дробове, области на емфизем, симптом на "виелица"

Лечение.Аспирацията на мекониум от дихателните пътища е задължителна веднага след раждането преди започване на асистираната вентилация. Изсмукването на меконий, ако е необходимо, се повтаря многократно. Интензитет и продължителност дихателна терапия, както и характеристиките на поддържащата терапия зависят от тежестта клинична картинаи имат много общо с RDSN. При леки случаи на CAM, кислородната терапия се извършва с помощта на кислородна палатка. Ефектът от използването на CPAP е непредсказуем, по-добре е да не го използвате, ако е необходимо, преминете към механична вентилация (с P a O 2<50, Р а СО 2 >60, RN<7,2). При возникновении пневмоторакса – проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

При тежка дихателна недостатъчност се провежда терапия с екзогенни сърфактанти.

Защото висок риск pneumoniae, всички деца със синдром на аспирация на мекониум изискват ранно започване на антибиотична терапия. На тези деца е показано ранно приложение на сърфактант, попълване на BCC, корекция на електролитни нарушения, прилагане на допамин.

Прогноза.Благоприятно при ранно и навременно лечение. Смъртност 4-19%. Вероятността от неврологични разстройства е висока.

Раждането не винаги протича по стандартния сценарий, без затруднения и усложнения, в някои случаи се създават ситуации, когато възникват проблеми от страна на бебето. Те включват аспирационен синдром - това е състояние, при което по време на раждането бебето вдишва амниотична течност, когато е включен механизмът на първия дъх. Как се формира такова състояние, защо е опасно и в какви случаи, може ли да се лекува и предотврати?

Характеристики на терминологията

Обикновено те казват за това състояние, че роденото бебе е "погълнало" амниотична течност, но от гледна точка на медицината това не е съвсем вярно. Това се дължи на факта, че възниква аспирация, тоест вдишване, а не поглъщане на течност. Ако бебето поглъща амниотична течност, нищо критично не се случва с него, той активно е правил това по време на вътреутробното развитие, усвоявайки ги и ги отделя под формата на урина. Но в периода на вътреутробно развитие белите му дробове бяха в колабирано състояние и не извършваха никакви дихателни движения, бяха в неработещо състояние.

По време на раждането, веднага след раждането, детето, поради специални хормони и дразнене на рецептори от кожата, орофаринкса, задействащи вътрешни механизми, поема първото си дъх, поради активния поток на въздух в белите дробове, те се отварят, алвеолите се отварят пълни с газове и при издишване вече не се свиват .Поради това обменът на газ и независимото дишане се извършват нормално. Ако процесът не върви по план и механизмът на първото вдишване започва преди раждането на бебето, дори в маточната кухина, вместо въздух, бебето може да вдиша амниотична течност в белите дробове, поради което процесът на отварянето на белите дробове и по-нататъшното дишане е нарушено, газообменът страда и могат да възникнат усложнения. Особено опасно е аспирирането на води, в които са попаднали частици мекониум (оригинални изпражнения).

Защо аспирацията на вода е опасна?

Във всеки случай ситуацията е индивидуална и много зависи от причината, поради която е възникнала аспирацията, както и от тежестта на патологията, грижите за детето и дори дали водите са били чисти или замърсени с мекониум. Често такива деца са под целенасочено наблюдение в детското отделение на родилния дом с постоянно наблюдение на дишането и всички функции на тялото.

Забележка

Обикновено при аспирация на амниотична течност, която е с нормален цвят, не се случва нищо критично, ако в бъдеще детето диша самостоятелно и е преминало пълно саниране на дихателните пътища.

Обикновено водите са стерилни, но проникването им в дихателната система може да застраши асептично (немикробно) възпаление на бронхите или белодробната тъкан, но това обикновено се случва при отслабени бебета или при масивна аспирация на голям обем течност срещу фонови или други проблеми при раждането.

Аспирация на мекониева вода: какво е това?

Ситуацията с поглъщане и аспирация на амниотична течност, оцветена с мекониум, ако плодът е изпразнил червата преди периода на раждането си, винаги е сложна и изключително тревожна патология от гледна точка на лекарите. Така, навлизането на меконий с вода в храносмилателната система, въпреки че изпражненията също са стерилни, може да доведе до храносмилателни разстройства с образуване и повръщане, както и намаляване на апетита и отхвърляне на гърди или адаптирано мляко,. Но тази ситуация не е толкова критична, колкото вдишване на такива води в дихателните пътища.

Такова състояние заплашва с фетална хипоксия и асфиксия, поради факта, че дихателните пътища са заети от течност вместо въздух. Освен това възпалителните процеси в дихателната система са опасни с бързото присъединяване на вторична инфекция (тя идва от вдишания въздух, който не е стерилен). Всичко това застрашава живота и здравето на детето, налага незабавна реанимация, а след това и адекватно по-нататъшно лечение.

Ако амниотичната течност, според ултразвука, има сериозна степен на замърсяване с мекониум или има съмнение за инфекция, е показана спешна помощ за спасяване на бебето, за да се предотврати аспирация и опасни усложнения.

Промяна на цвета на водите при раждане: причини

Забележка

Обикновено амниотичната течност е прозрачна и практически безцветна, ако стане жълта или зелена, това винаги е знак за опасност и нарушения както в майката, така и в бебето. В допълнение, мътността на водите и появата на люспи в тях, утайки според ултразвука, също са опасни.

Причините за това състояние могат да бъдат определени патологични процеси, а по време на раждането е възможно аспириране на тези води, което може да застраши детето с опасност. Промяната в цвета на водите е състояние, което не е необичайно за акушерството и това не винаги означава, че детето ще се роди в асфиксия или погълнало вода. Но просто е необходимо по-внимателно наблюдение на него и специална тактика при управлението на раждането.

Какви са причините за оцветяване на амниотичната течност:

Новороденото поглъща амниотична течност: причини

Ако има съмнение за аспирация на амниотична течност по време на раждане, детето се нуждае от внимателно наблюдение и пълен преглед от лекар, както и наблюдение в детското отделение. Понякога е необходима спешна помощ и допълнително лечение. Аспирацията на оцветена с меконий амниотична течност обикновено се среща при 1-2% от ражданията, а синдромът на аспирация може да се появи по-често. Въпреки че механизмите на това явление все още не са напълно проучени, има определени рискови групи сред децата, които са по-податливи на тази патология:

• деца, родени с признаци на свръхзрялост
• тези бебета, които са родени навреме, докато имат признаци на остра хипоксия или нейното хронично протичане
• деца с вродени нарушения на развитието (генни, хромозомни аномалии, дефекти).

Забележка

Обикновено причината за освобождаването на мекониум в амниотичната течност преди раждането е критичен и остър ефект върху плода на различни външни или вътрешни въздействащи фактори, най-често това е остра асфиксия или тежък стрес, водещ до стартиране на активна перисталтика на червата движения с отпускане на мускулите на аналния сфинктер.

Тактиката на лекарите с аспирация на амниотична течност

В много отношения ходът на процеса на раждане зависи от майката и опита на лекаря, трудовия стаж на акушер-гинеколозите, които осигуряват обезщетения по време на раждане. Опитните специалисти могат да предотвратят развитието на аспирация, но ако вече се е случило, те могат да предприемат спешни мерки за отстраняването му от назофаринкса, преди течността да попадне в стомаха или бебето да я вдиша в бронхите и белите дробове. Ако това се случи и амниотичната вода попадне в дихателната система, след раждането децата незабавно се поставят в детското отделение и се наблюдават интензивно, като се наблюдава дишането и сърдечната дейност, като се оценяват всички показатели.

В продължение на два дни децата се оценяват според състоянието им и ако няма признаци на лошо храносмилане или възпаление на бронхите и белите дробове, бебето се счита за здраво и се прехвърля при майка си в отделението. След това, както обикновено, те се изписват вкъщи под наблюдението на районния полицай. В родилния дом на такива деца се предписва профилактичен курс за предотвратяване на възможна инфекция.

Ако се установи наличието на аспирационен синдром, лекарят извършва следните действия в определена последователност:

• Носната и устната кухина се освобождават от амниотичната течност и мекониеви съсиреци веднага след раждането на главата, преди излизането от гениталния тракт на гърдите и краката на детето.
• Веднага след раждането детето се интубира в трахеята със специален апарат и околоплодната течност, попаднала в дихателната система, се изсмуква.
• сонда се поставя в стомаха с изсмукване на съдържанието му и стомашен лаваж, което предотвратява регургитация и повторна аспирация на околоплодна течност.
• кислородната терапия се извършва с помощта на предварително доставена тръба и в случай на сериозни проблеми детето може временно да бъде прехвърлено на вентилатор (изкуствена вентилация на белите дробове).
• интравенозните антибиотици се използват за предотвратяване на инфекция на дихателните пътища и цялото тяло.

Важно е да се осигури пълна лактация и да се храни детето дори в условията на педиатричното отделение и интензивното лечение с кърма, която предпазва от инфекции и помага за формирането на имунитет. Ако вашето бебе може да засуче само, трябва да го храните при поискване, за да намалите стреса и да получите всички хранителни вещества и защита, от които се нуждае. Това помага бързо да се справите с последствията от аспирацията.

Може ли да се пропусне аспирационен синдром?

В редки случаи, ако количеството аспирирана течност е малко, това състояние може да бъде пропуснато от лекарите. Ако бебето диша спонтанно след раждането и има силен плач, това не винаги означава, че не е имало аспирация.

Последствията от това състояние могат да се проявят малко по-късно, през първия месец след раждането. Ето защо родителите трябва внимателно да наблюдават общото състояние на бебето и да отбелязват всички тревожни прояви, които показват подобно състояние.

Те включват прояви като:

• Появата на суха
• Появата на вдишване и издишване на звуци, неестествени за дишане
• Външен вид, често и обилно.

Ако посетите лекар своевременно, ако имате тези или други симптоми, които са подозрителни по отношение на развитието на аспирация, можете да предотвратите развитието на усложнения, които могат да застрашат здравето и живота на децата.

Новородено поглъща амниотична течност: последствия

Ако при наличие на водна аспирация на детето не е оказана пълна помощ или състоянието не е разпознато по някаква причина, има вероятност да се развият сериозни усложнения и последици за здравето. Особено опасно е аспирирането на нестерилна течност, замърсена с микроби или с частици мекониум, която има активни вещества в състава. Заплашва:

Ако лекарят веднага след раждането определи къде е попаднала погълнатата амниотична течност и предприе всички мерки за отстраняване на това състояние (рехабилитация на дихателните пътища, стомашна промивка), такива последствия могат да бъдат елиминирани.

Мерки за предотвратяване на аспирационен синдром

За да се предотврати аспирацията на мекониум, е важно майката да следи внимателно здравето си и да не позволява развитието на инфекция, която може да навреди на бебето. Важно е да избягвате контакт с хора, страдащи от различни инфекции, да отказвате да посещавате многолюдни места по време на периоди на епидемии, за да намалите риска от инфекция и активно да се ангажирате с профилактиката на настинки и грипни инфекции.

Аспирация на амниотичнатечности

По време на раждането е възможна аспирация на чисти и съдържащи микроорганизми (дори гной) и кръв от околоплодната течност. Това причинява преходна тахипнея или персистираща белодробна хипертония ^ Ако течността е гнойна, тогава се прилагат антибиотици за предотвратяване на пневмония.

Мекоаспирация

Преминаването на мекониум по време на цефалгични прояви отдавна привлича вниманието на акушер-гинеколозите. Въпреки това, до сега

ролята на мекония като признак на страдание на плода не е окончателно установена; причините не са напълно разбрани Имеханизмът на "изхвърлянето му, както и стойността на времето на изхвърляне на меко- | s върху резултата от раждането.

Честотата на преминаване на меконий варира от 4,5 до 20% и е средно 10% от ражданията с главично предлежание на I плода, дори при оптимално водене на бременната. Несъответствията в честотата на откриване на мекониум се обясняват с различния контингент на изследваните бременни и родилки.

Редица автори посочват, че наличието на мекониум в амниотичната течност не показва хипоксия както по време на изследването, така и не установява периода на неговото развитие и следователно може да служи като абсолютен критерий за оценка на състоянието на плода. по време на раждане. (Imholz, 1964; Karp et al., 1977).

Други изследователи приписват този факт на рефлекторната реакция на червата на плода към някакъв вид дразнене, което би могло да се случи много преди изследването) Garmasheva NL, | Константинова Н. Н., 1978; Абрамович и Грей 1982).

L. S. Persianinov и др. (1973), А. С. Лявинец (1982), |Е. Saling (1965), Miller, Sacks (1975) смятат, че отделянето на мекониум показва застрашаващо състояние на плода.

Повечето изследователи свидетелстват, че при наличие на мекониум в амниотичната течност се увеличава честотата на феталната хипоксия, нарастват перинаталната смъртност и заболеваемостта при новородените.

Според M. V. Fedorova (1982), в случаите, когато амниотичната течност е прозрачна в момента на раждането, перинаталната смъртност е ниска, а в случаите, оцветени с мекониум, нейната скорост се увеличава до 6%.

При наличие на мекониум в амниотичната течност, тежко усложнение на неонаталния период е синдромът на мекониева аспирация, водещ до висока неонатална смъртност.

Въпреки това, само при 50% от новородените, при които амниотичната течност е била оцветена с мекониум по време на раждането, е установено, че първичните изпражнения се съдържат в трахеята; в последната група, ако се вземат мерки, респираторни нарушения (респираторен дистрес) се развиват в 1/3 от случаите. По този начин, предната честота на симптоматичен синдром на меко- | йонна аспирация е 1-2%. Синдромът на аспирация се наблюдава след зрялост, при тези, които са родили навреме, но в състояние на хипоксия, и при деца със забавяне на растежа в пренаталния период. Синдромът на мекониева аспирация рядко възниква по време на нормалното развитие на плода, ако раждането настъпи преди 34-та седмица от бременността.

Дори Walker през 1954 г. открива, че вътрематочният плод при наличие на мекониум в околоплодната течност има по-ниско напрежение на кислорода в пъпната вена, отколкото при лека вода.

Въпреки това, в много случаи цветът на амниотичната течност с мекониум сигнализира за заплашително състояние на плода, както показват данните от мониторинга и биохимичните промени в кръвта (Ilyin I.V., Krasin B.A., 1968; Persianinov L.S. et al., 1973; Федорова М. В., 1982; Лявинец А. С., 1982 и др.).

Патофизиология

Феталната хипоксия може да причини мезентериален вазоспазъм, чревна перисталтика, отпускане на аналния сфинктер и преминаване на мекониум. Притискането на пъпната връв стимулира вагусов отговор, водещ до преминаване на мекониум дори при нормален плод. Конвулсивните дихателни движения както в утробата (в резултат на фетална хипоксия), така и веднага след раждането допринасят за аспирацията на мекониум в трахеята. Преместването на мекониум в малките дихателни пътища става бързо, в рамките на един час след раждането.

Последицата от аспирацията на мекониум е ранна механична обструкция на дихателните пътища с постепенно развитие на химичен пневмонит след 48 ч. Пълната обструкция на малките дихателни пътища води до субсегментарна ателектаза. Към тях се присъединяват зони на повишена аерация, които възникват в резултат на ефекта на клапана („сферичен клапан“) с частично запушване и образуване на „въздушни капани“. В резултат на това съотношението вентилация-перфузия, белодробният комплайънс намалява, дифузионният им капацитет намалява, интрапулмоналното шунтиране и съпротивлението на дихателните пътища се увеличават. На фона на повишено дишане и неравномерна вентилация, алвеолите могат да се разкъсат, което води до изтичане на въздух от белите дробове.

Вазоспазъм и нарушена микроциркулация в белите дробове определят дългосрочната белодробна хипертония и развитието на извънбелодробни шънтове (Yu Victor V. X., 1989 и др.).

С помощта на амниоскопия, предложена от E. Zaling през 1962 г., е възможно да се открие примес на мекониум в околоплодната течност преди или по време на раждането. Откриването на оцветяването на амниотичната течност и определянето на нейната оптична плътност може да служи като ценен метод за диагностициране на нарушения на плода. Има отделни съобщения за възможността за откриване на мекониеви примеси във води чрез ехография.

Мекониумът е зелено-черно вискозно вещество

ция, която изпълва дебелото черво. Химичният състав, неговите морфологични и ултраструктурни данни са добре проучени.

Установено е, че мекониеви частици с размери 5 - 30 m са вид глюкопротеин, съдържащ сиаломукополизахарид; при спектрофотометричната оценка мекониумът има най-висока адсорбция при 400 - 450 микрона.

Изследванията на А. С. Лявинец (1982) показват, че повишаването на нивото на серотонин във водите повече от два пъти води, очевидно, до увеличаване на чревната подвижност.

Предразполагащи фактори са: хипертония, захарен диабет, изоимунизация, късна токсикоза на бременни жени, Rh конфликт, възраст на майката, брой раждания и аборти, история на мъртво раждане, сблъсъци с пъпната връв. При запушване на пъпната връв преминаването на мекониум по време на раждането се отбелязва в 74%. Установен е по-бърз край на раждането след разкъсване на феталния пикочен мехур и изтичане на зелена околоплодна течност, което може да бъде свързано с високо съдържание на окситоцин в мекониума. При слабост на родовата дейност, отделянето на мекониум се открива при всяка пета родилка.

Значението на феталните фактори, влияещи върху преминаването на мекониум в амниотичната течност, не е достатъчно проучено. Те включват: хиалинни мембрани, пневмония, хориоамнионит, еритробластоза. Преминаването на мекониум се наблюдава по-често при тегло на плода над 3500 g, а при деца с тегло под 2000 g мекониумът преминава изключително рядко, което може да се дължи на леко натрупване на мекониум в червата на плода по време на преждевременно раждане или намалена чувствителност на недоносените бебета до хипоксично състояние.

Тактиката за водене на бременност и раждане при наличие на мекониум във водите не е окончателно решена.

Има отделни съобщения за значението на времето на отделяне на меконий и степента на неговото оцветяване върху изхода на раждането за плода и новороденото.

Отбелязва се, че оцветяването на амниотичната течност след преминаването на мекониум първо се появява във фундуса на матката с цефалично представяне на плода. След това има оцветяване на цялата маса на амниотичната течност, включително предната. Оцветяването на мекониеви пигменти на ноктите и кожата на плода, както и на люспи от казеозно смазващо вещество, зависи пряко от времето на отделяне на меконий: оцветяване на ноктите на плода на -I: стъпки след 4-6 часа, люспи на смазката - след 12-15 часа (Persianinov L S. et al., 1973; Lampe, L. et al., 1979).

Предполага се също, че мекониумът може да се появи през втория триместър на бременността и да остане там до началото на термина на раждане, през което време се тълкува като признак за нарушен живот на плода. Има и доказателства, че появата на мекониум във водите е признак на смърт на плода през втория триместър на бременността.

При раждане ранната поява на мекониум в околоплодната течност според Meis et al. (1978, 1982) се наблюдава при 78,8%, по-късно при 21,2%. Ранното незначително изтичане на мекониум в амниотичната течност, наблюдавано при 50% от бременните жени с оцветена с мекониум вода, не е придружено от повишаване на заболеваемостта или смъртността при фетуси и новородени. Ранното масивно поглъщане на мекониум е придружено от повишена заболеваемост и смъртност при новородени с усложнена бременност.

По отношение на диагностичната стойност на естеството на мекониума, открит в околоплодната течност, има противоречиви мнения. Някои автори смятат, че равномерното оцветяване на амниотичната течност с мекониум показва дълготрайно страдание на плода, суспендирани бучки и люспи показват краткосрочна реакция на плода. Увеличаването на съдържанието на меконий е неблагоприятен прогностичен признак.

Някои автори характеризират светлозеления мекониум като „стар, тънък, слаб“ и по-опасен за плода, а тъмнозеленият като „свеж, скорошен, дебел“ и по-малко опасен, тъй като връзката му с перинаталната смъртност не е установена. За разлика от това, Fenton, Steer (1962) посочва, че при сърдечна честота на плода от 10 удара в минута и наличие на плътен мекониум, перинаталната смъртност е 21,4%, при слабо водно оцветяване - 3,5%, с светли води- 1,2%. Установено е също, че при наличие на плътен меконий във водите и отваряне на маточната кухина с 2-4 cm се наблюдава намаляване на pH на кръвта на плода (Hobel, 1971).

Освен това е установена връзка между естеството на мекония, pH на феталната кръв и състоянието на новородените по скалата на Apgar. Така, според Starks (1980), с плътно оцветяване на водата с мекониум в началото на раждането, рН на кръвта на плода е под 7,25 при 64%, а оценката на Apgar за всички е 6 точки или по-ниска. В същото време наличието на мекониум в амниотичната течност без други симптоми (ацидоза, забавяне на сърдечната честота на плода) не може да се счита за доказателство за влошаване на състоянието на плода и следователно не е необходимо принудително раждане. В същото време, когато се появи сърдечна недостатъчност на плода, съществува повишен риск за плода при наличие на мекониум във водата в сравнение с чистата вода (Kjebs et al., 1980).

За да се намали рискът от усложнения за плода и новороденото, свързани с асфиксия, при наличие на мекониум във водите. E. Zaling препоръчва при pH 7,20 и по-ниско да се прибягва до оперативно раждане. Ако има нарушения на сърдечната честота на плода според кардиотокографията, тогава раждането е показано за преацидоза (рН 7,24 - 7,20). (Фьодорова М.В., 1982).

В тази връзка, при раждане, когато водата е оцветена с мекониум

повечето изследователи посочват препоръчителното наблюдение на плода. При извършване на цялостна оценка на състоянието на плода по време на раждането е възможно да се намали перинаталната смъртност при наличие на мекониум във водите до 0,46%. (Hoschel et al., 1975).

Честотата на оперативни интервенции (оперативни) при наличие на мекониум във водите е 25,2% срещу 10,9% при бистри води.

Важно е да се отбележи, че по време на цезарово сечение мекониумът може да навлезе в коремната кухина, което води до грануломатозна реакция към чуждо тяло, което може да доведе до сраствания и коремна болка (Freedman et al., 1982).

Едно от тежките усложнения на неонаталния период при наличие на мекониум във водите е синдромът на аспирация на мекониум, чиято честота варира от 1 до 3%. Синдромът на аспирация на мекониум се среща по-често при фетуси с ранен и обилен мекониум, отколкото при лек и късен мекониум. При плътно оцветяване на амниотичната течност с мекониум в началния период на раждането възниква аспирация на мекониум

Отбелязва се, че при преминаване на мекониум в амниотичната течност 10-30% от новородените развиват различни степени на респираторни нарушения.

Синдромът на аспирация на мекониум се наблюдава по-често при доносени и доносени деца с остра хипоксия. Хипоксичният стрес води до увеличаване на дихателните движения на плода и се аспирира оцветена с мекониум околоплодна течност. Частиците на мекония проникват дълбоко в алвеолите, причинявайки химични и морфологични промени в белодробната тъкан. (Коронес Ш. Б., 1981 и др.). В някои случаи аспирацията на меконий може да се появи в по-хронична форма, което прави възможно развитието на остра вътрематочна пневмония.

^ Аспирацията на мекониум е важна причина за неонатална смъртност, чиито нива, макар и по-ниски от тези при хиалинно-мембранната болест, обаче съставляват голям процент - 19-34%. Следователно синдромът на аспирация на мекониум е важен клиничен проблем, пред който са изправени неонатолозите в интензивното отделение (Babson S.G. | Benson R.K., 1979 и други).

За да се предотврати развитието на респираторна патология при новородени, повечето автори посочват необходимостта от минимизиране на аспирацията по време на раждане 1, ^. gyе важна превенция на неонаталната смъртност. Така свидетелстват наличните в литературата данни

предполагат, че диагностичната и прогностична стойност; мекониеви примеси в амниотичната течност не е категорично установено. Повечето автори обаче смятат наличието на мекониум в околоплодната течност за признак на фетален дистрес.

Мониторингът по време на раждане с помощта на съвременни диагностични методи (кардиотокография, амниоскопия, определяне на киселинно-алкалното състояние на феталната кръв, рН-метър на околоплодната течност) при родилки с наличие на мекониум във водите ви позволява да изясните състоянието на плода по време на раждането и определяне на по-нататъшната тактика на раждането) Мухамадиева С. М., Абрамченко В. В., 1986 и др.).

В края на физиологичната бременност, при липса на нарушения в състоянието на плода, характерна амниоскопска картина е умерено количество бистра (по-рядко "мляко") вода с умерено високо съдържание на лесно подвижни люспи от казеозно смазващо вещество ( Персианинов Л. С. и др., 1973).

Откриването на мекониум във водите се счита за признак на фетален дистрес. Мекониевите пигменти оцветяват водата в зелено. Това оцветяване се запазва дълго време и може да бъде открито след няколко часа и дни. Изчисленията на E. Zaling (1967) показват, че при жив плод са необходими поне 4-6 дни, за да се елиминира мекониумът от амниотичната кухина. Следователно, когато се наблюдава на всеки два дни, е невъзможно да не се забележи мекониум (Lampe L. et al., 1979).

Отбелязва се, че асфиксията на новородените се наблюдава при 1,5-

2,4 пъти по-често при наличие на мекониум във води, отколкото в чисти води.

За да се подобри диагностиката на състоянието на плода по време на раждане при наличие на мекониум в амниотичната течност, е извършена цялостна оценка на състоянието на плода, включително кардиотокография, амниоскопия, определяне на киселинно-алкалното състояние на кръвта на плода и родилката, мониторирайте pH-метрията на околоплодната течност. (Абрамченко В.В., Мухамадиева С.М.. 1983, 1984, 1986). Извършен е клиничен анализ на протичането на раждането при 700 родилки, от които 300 родилки са с мекониум в околоплодната течност; 400 родилки (контролна група) са имали 150 родилки с навременно изтичане на водите и 250 родилки с преждевременно изтичане на водите. Проведено е клинично и физиологично изследване при 236 родилки.

Полученият информационен масив от 148 признака е статистически обработен на компютър "ЕС-1060" с помощта на американския пакет от приложни статистически програми.

В резултат на проучванията беше установено, че броят на абортите и спонтанните аборти в историята е 2 -*

2,5 пъти повече в групата с наличие на мекониум във водите. Сред многораждалите жени 50% от жените са имали предишни раждания

фалшиво протичане (хирургични интервенции, интранатална смърт на плода), което не се наблюдава при контролната група родилки.

Почти всяка втора родилка от основната група има истинска бременностбеше сложно. Трябва да се подчертае, че само родилките от основната група страдат от нефропатия. Отокът на бременността и анемията на бременността се срещат два пъти по-често при родилки с наличие на мекониум във водите. Получените данни са в съответствие с тези на Iamberti et al. (1974), Милър, Сакс (1975), Фуджукура, Клионски (1975). придавайки голямо значение на тези усложнения при преминаването на мекониум в амниотичната течност преди или по време на раждането.

В основната група преобладават и по-възрастните първородни, което потвърждава мнението на горните автори за значението на възрастта на родилката при преминаването на меконий.

Очевидно при тежки съпътстващи заболявания на майката и усложнения на бременността условията на хранене и газообмен на плода се променят предимно поради нарушено маточно-плацентарно кръвообращение, което може да доведе до изхвърляне на мекониум в околоплодната течност (Kiryushchenkov A.P., 1978; Lampe L., 1979).

Установена е известна връзка между клиничното протичане на бременността и раждането и състоянието на плода и новороденото. По този начин се установява висока корелация между нефропатия както по време на бременност, така и по време на раждане, слабост на раждането, аномалии в поставянето на главата, преплитане на пъпната връв около шията на плода и ниски оценки на Apgar за новородени.

Всяка трета родилка, страдаща от нефропатия (35,3%) и слабост на раждането (36,1%), новородени са имали оценка по Апгар 6 или по-ниска. L. S. Persianinov и др. (1973) в своите проучвания показват, че при нефропатия плодът изпитва хипоксия само когато се отделя мекониум; асфиксията на новородените се увеличава с 2,5 пъти в сравнение с контролата. Съгласни сме с авторите, че преминаването на меконий зависи не толкова от степента на токсикозата, колкото от нейната продължителност.

Повече от дълъг курсакт на раждане, при родилки с наличие на мекониум в амниотичната течност (13,6 ± 0,47 часа) в сравнение с контролата (11,26 ± 0,61 часа) и не са съгласни с мнението на Seppala, Aho (1975), което показва бързия край на раждането при наличие на мекониум във водите, свързвайки това с високото съдържание на окситоцин в мекониума.

Всяко второ новородено, родено в асфиксия, има преплитане на пъпната връв около шията на плода (50%), всяко пето (19,4%) има аномалии в поставянето на главата.

Усложненията на родилния акт обуславят висок процент на оперативното раждане (14,33%), в структурата на което

операция цезарово сечениее в 7,66%, акушерски форцепс и вакуум екстракция на плода – в 6,67%, което потвърждава данните на Noschell и сътр. (1975 г.).

Въпреки факта, че в литературата има съобщения за ниска корелация (22,3%) на хирургичните интервенции и мекониевото оцветяване на амниотичната течност (Pfisterer, 1980), открихме висока корелация между метода на раждане и ниските резултати по Apgar. По този начин, асфиксия на новородени по време на прилагането на коремни акушерски форцепс се наблюдава при 83,3%, с вакуумна екстракция на плода - 40%, цезарово сечение - 34,7%

Ние подкрепяме мнението на повечето изследователи (Ilyin I.V., Krasin B.A., 1968; Krebs et al., 1980), което показва, че ускоряването на раждането на плода чрез активиране на трудовата дейност (хинин, окситоцин), както и тъй като използването на акушерски форцепс и вакуум-екстрактор изостря патологичното състояние на плода, който е на ръба на срив на компенсаторните възможности. При наличие на мекониум във водите и явления на метаболитна ацидоза в плода, дори физиологично протичащият родилен акт може да бъде такова натоварване, че във всеки един момент да доведе до срив на компенсаторните механизми на плода.

Неонаталната асфиксия, наблюдавана в 12% от случаите с мекониум във водата, е причината тежко усложнениенеонатален период - синдром на аспирация на мекониум (16,65%) - Съгласни сме с гледната точка на Dehan et al. (1978), Gage (1981), които смятат, че хипоксичният стрес води до увеличаване на дихателните движения на плода и аспирация на амниотична течност. Нашите данни потвърждават проучванията на Brown, Gleicher (1981), Block et al. ^ (1981), че синдромът на аспирация на мекониум е важна причина за неонатална смъртност. Според нашите наблюдения, синдромът на аспирация на мекониум при неонатална асфиксия е довел до летален изход в 5,5%, което е в съответствие с литературните данни, показващи увеличение на перинаталната смъртност при тази патология до 7,5% (Barham, 1969; Pfisterer, 1980).

По този начин клиничните данни убедително показват, че примесът на мекониум във водите трябва да се разглежда като признак на фетален дистрес.

Клинично-физиологично изследване показа, че при наличие на мекониум във водите стойностите на CBS в кръвта на плода значително се различават от тези в контролната група.

Значително понижение на рН на кръвта (7,26 ± 0,004) и дефицит на основа (6,75 ± 0,46) още в началото на раждането при наличие на мекониум във водата показва напрежението на компенсаторните механизми на плода. Изчерпването на резервния капацитет на плода при наличие на мекониум във водите се доказва от нашите наблюдения, които позволиха да се открие преацидоза в неговия

I кръв (pH 7,24 - 7,21) в началото на раждането в 45,7%, в края на периода на разкритие - два пъти по-често (80%), което е в съответствие с данните на Starks (1980), в чиито изследвания фетуси, които имаше отделяне на мекониум, имаше значителна ацидоза в кръвта.

В групата на новородените с оценка на Apgar 6 и по-ниска, киселинно-алкалният баланс на кръвта на плода отразява патологична ацидоза: в началото на раждането, pH 7,25 ± 0,07, BE -7,22 ± 0,88; в края на периода на отваряне pH 7,21 ± 0,006, BE -11,26 ± 1,52; повишаването на pCO 2, особено във втория етап на раждането (54,70 ± 1,60), показва наличието на респираторна ацидоза.

Нашите резултати потвърждават мнението на Hobel (1971), Starks (1980), Krebs et al. (1980), които разкриха връзката между CBS на феталната кръв и ниските резултати на новороденото по Apgar при наличие на мекониум в околоплодната течност.

Показателите на CBS на кръвта на родилка при наличие на мекониум в амниотичната течност не се различават от еднозначните в контролната група и са в рамките на физиологичните граници. Според нашите данни pH делта не носи допълнителна диагностична информация, тъй като този показател се променя почти изключително поради плодовия компонент. Тези данни противоречат на докладите на някои автори (Persianinov L. S. et al., 1973; Huber et al., 1983), което показва промяна в киселинно-базовия баланс на кръвта на майката, свързана с вътрематочна хипоксия на плода. Ние подкрепяме гледната точка на повечето изследователи, които не придават съществено значение на градиента плод-майка (Ventskovsky B.M., 1977; Fridman V.I., 1981; Goeschek et al., 1984).

Установена е тясна връзка между рН на кръвта и рН на амниотичната течност.

По-ниските стойности на pH на амниотичната течност, оцветена с мекониум (7,18 ± 0,08) в началото на раждането и 6,86 ± 0,04 в края на периода на отваряне, се вписват в „предпатологичната зона“ - зона с висок риск за плода и отразяват изчерпването на компенсаторните ресурси на вътрематочния плод, което се потвърждава от изследванията на V.I. Fridman (1981).

Според П. А. Клименко (1978), при фетална хипоксия рН на водата намалява до 6,92, според М. В. Федорова (1981) с лека асфиксияе 6,93, при тежка - 6,66.

При фетална хипоксия намаляването на рН на водата и кръвта на плода се дължи на освобождаването на голямо количество киселинни метаболитни продукти в амниотичната течност от тялото на плода. Понижено pH на околоплодната течност (6,67 ± 0,11 в началото на раждането и 6,48 ± 0,14 в края на втория етап на раждането) в групата на новородените с ниски оценкиРезултат по Апгар

показва изразена ацидоза, особено в периода на изгнание, което също е в съответствие с наблюдението на M. V. Fedorova (1981), който отбелязва, че зависимостта на pH на водата от кръвта на плода е особено изразена по време на хипоксия, когато реакцията на амниотичната течност е значително изместена към киселинната страна и по този начин е по-значима от по-тежкото състояние на плода. Ние подкрепяме мнението на Symonds et al. (1971), който отбелязва, че буферният капацитет на амниотичната течност е половината от буферния капацитет на кръвта на плода, поради което изчерпването на неговите ресурси е по-бързо и при фетална хипоксия ацидозата е много по-изразена. Намаляването на буферния капацитет на водата се проявява в хипоксия на плода и наличието на мекониум се проявява под формата на увеличаване на вътрешночасовите колебания в pH на водата до 0,04 ± 0,001 срещу 0,02 ± 0,0007 в контролата в присъствието на лека амниотична течност. В допълнение, увеличаването на скоростта на интрачасовите колебания в рН на околоплодната течност може да настъпи по-рано от намаляването на абсолютната стойност на тяхното рН, което прави възможно своевременното идентифициране на първоначалните признаци на страдание на плода по време на раждане.

Кардиотокографията при наличие на мекониум във водата води до намаляване на амплитудата на трептенията (6,22 ± 0,27) и миокардния рефлекс (10,52 ± 0,88), което показва намаляване на резервния капацитет на плода и съответства на резултатите от Кребс и др. (1980).

При наличие на мекониум във водите се регистрират патологични децелерации четири пъти по-често (35,4 ± 4,69), отколкото в чисти води (8,33 ± 3,56), което показва нарушение на живота на плода. При нашите наблюдения обаче бяха наблюдавани фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. Да, при нормалноВ 24% от случаите са регистрирани патологични децелерации на CBS на кръвта на плода, докато при наличие на ацидоза в кръвта му нормалните кардиотокографски показатели са в 60%.

Ние сме напълно съгласни с гледната точка на Abramovici et al. (1974), които смятат, че появата на мекониум с нормални стойности на CTH и нормално рН на кръвта на плода може да бъде временно компенсиран етап от неговата жизнена дисфункция; въпреки това, когато се появи сърдечна недостатъчност на плода при наличие на мекониум във водата, рискът за плода е по-голям, отколкото в чиста вода.

За да определим диагностичната значимост на различни методи за оценка на състоянието на плода при наличие на мекониум във водите, за първи път извършихме корелационен анализ, който ни позволява да установим връзка между различни признаци. Съставени са корелационни матрици за всяка група поотделно и за всеки етап от акта на раждане.

При наличие на мекониум в амниотичната течност рН на кръвта на плода силно корелира с рН на водата и неговите вътрешночасови колебания.

ниями, късни децелерации; pH на оцветените с мекониум води влезе в корелация с миокардния рефлекс, амплитудата на колебанията и забавянето. Средната честота корелира със забавянията.

Резултатите по Apgar са силно свързани с pH на феталната кръв, pH на водата, вътрешночасови колебания в pH на водата, късни децелерации, pCO2 на фетална кръв. Не е открита връзка между pH на кръвта на плода и родилката.

Проучването ни позволи да разработим цялостна оценка на състоянието на плода по време на раждане при наличие на мекониум в амниотичната течност:

1. Всички родилки се подлагат на кардиотокография по време на раждане с определяне на средната сърдечна честота на плода, амплитудата на трептенията, величината на миокардния рефлекс, патологично забавяне. Независимо от параметрите на CTG се извършва амниоскопия.

2. При откриване на мекониум във водите се отваря фетален мехур и се изследва киселинно-алкалното състояние на феталната кръв по метода на Zaling.

1 3. Ако показателите на кръвта на плода CBS, което показва вътрематочно страдание, се извършва спешна доставка.

4. Ако pH на водата е постоянно благоприятно, по-нататъшно наблюдение на състоянието на плода се извършва до края на раждането; с увеличаване на ацидозата в амниотичната течност - втори тест на Zaling.

Направихме опит да прогнозираме появата на мекониум във водите, изхода от раждането за плода и новороденото при наличие на този симптом чрез многовариантен дискриминантен анализ.

В резултат на извършената работа бяха създадени класификационни таблици, съдържащи прогностични фактори в низходящ ред на тяхната значимост. Използването на класификационни таблици позволява да се предвиди появата на мекониум в околоплодната течност в 70%, оперативното раждане в 84%, ниските оценки на Apgar за новородени в 70%.

Най-информативните показатели за оценка на състоянието на плода при наличие на мекониум в амниотичната течност трябва да се считат за рН на кръвта на плода и рН на околоплодната течност. При наличие на мекониум в амниотичната течност се наблюдава по-ранно изчерпване на буферния капацитет на феталната кръв и околоплодната течност.

Основните усложнения на бременността при наличие на мекониум във водите са късна токсикоза (28,9%) и анемия на бременни жени (12%), които се срещат два пъти по-често при тях, отколкото в контролната група.

При родилките с наличие на мекониум във водите основните усложнения на раждането са аномалии на родовата дейност (31,3%), нефропатия (19,3%), преплитане на пъпната връв около

шийка на плода (21%), аномалии на поставяне на главата (4,6%), които се наблюдават два пъти по-често от контролната група.

При наличие на мекониум във водите се наблюдава висока честота на оперативните интервенции (14,33%), в структурата на които операцията цезарово сечение е 7%, операцията по поставяне на акушерски форцепс - 2% (кавитарна), коремна. вакуум екстрактор - 1,67%.

При наличие на мекониум във водите асфиксията на новородени се среща 6 пъти по-често, отколкото в групата за сравнение. Причината е тежко усложнение на неонаталния период - синдром на мекониева аспирация * летален изходпри 5,5% от новородените.

Многовариантният дискриминантен анализ даде възможност да се прогнозира при родилки с наличие на мекониум във водите, оперативно раждане в интерес на плода в 84%, а състоянието на новороденото - в 76%

Високата честота на усложненията на бременността, раждането, хирургичните интервенции, както и цялостното наблюдение на състоянието на плода, позволява да се класифицират родилките с наличие на мекониум в околоплодната течност като високорискова група, изискваща интензивно наблюдение по време на раждане.

Лечение на аспирационен синдром с мекониум и неговата превенция

Ключът към лечението е прогнозирането и превенцията.

1. Интранатална амнионинфузия при наличие на мекониум във водите. Тази процедура е най-показана при наличие на силно оцветена с мекониум околоплодна течност. Резултати от четири рандомизирани проучвания последните години(Sadovsky el al., 1989; Adam et al., 1989; Wenstrom and Parsons, 1989; Macri et al., 1991) са изследвани чрез мета-анализ на Hofmeyr (1992). В резултат на това се установява намаляване на честотата на цезаровото сечение според показанията на плода (фетален дистрес), значително намаляване на броя на новородените, при които мекониумът се намира в дихателните пътища, не е по-нисък от гласни струнии синдромът на аспирация на мекониум е значително по-малък по честота. Няма перинатални смъртни случаи на деца нито в групата на амнион инфузия, нито в контролната група.

Сред усложненията на инфузията на амнион трябва да се отбележи появата на хипертоничност на матката (Posner et al., 1990) и евентуално неонатална респираторна недостатъчност (Dragich et al., 1991). Съмнения относно ефикасността на инфузия на амнион са повдигнати от Goodlin (1989, 1991).

Както знаете, респираторен дистрес може да се развие веднага след раждането. Въпреки това, по-често симптомите му се появяват след 12-24 часа под формата на цианоза, тахипнея, дрезгаво дишане, разширяване или прибиране на междуребрените пространства

или раздуване на гърдите. При аускултация се чуват груби хрипове, лека крепитация и удължено издишване. Радиографски видими области с големи, неравномерни засенчвания, редуващи се с области с повишена прозрачност. Често белите дробове изглеждат емфизематозни, диафрагмата е сплескана, основите на белите дробове се характеризират с повишена прозрачност, предно-задният размер на гръдния кош е увеличен. В 1/4 от случаите течността и въздухът се определят в плеврата и междулобарните пространства. Пневмотораксът обикновено се развива през първите 24 часа, често спонтанно при невентилирани новородени. Обилната аспирация се характеризира с рентгенологичен симптом на "виелица" и кардиомегалия. Трябва да се каже, че няма рентгенологични симптоми, патогномонични за аспирацията на мекониум и понякога е трудно да се разграничи от пневмония и кръвоизлив в белите дробове. Рентгенологичната картина обикновено се нормализира след 2 седмици, но в продължение на няколко месеца може да се наблюдава повишена пневматизация на белите дробове и образуване на пневматоцеле.

Метаболитната ацидоза в първите часове след раждането показва, че новороденото вече е имало асфиксия. Първоначално минутната вентилация е нормална или дори леко повишена, но в по-тежки случаи развитието на хиперкапия налага използването на изкуствена вентилация. Тежестта на хипоксемията до голяма степен зависи от степента на белодробно засягане, както и от персистиращата белодробна хипертония.

Докато при леки случаи кислородната терапия може да бъде ограничена до няколко часа или дни, при тежки случаи може да се развие респираторен дистрес или необходимост от дългосрочно (дни, седмици) изкуствено | вентилация. Респираторни усложнения като изтичане на въздух, вторична инфекция и бронхопулмонална дисплазия забавят лечебния процес. Комбинирани усложнения, включително хипоксично-исхемична енцефалопатия, бъбречна недостатъчност, коагулопатия и некротизиране. ентероколит, аз се дължа на перинатална асфиксия, а не на аспирация на мекониум. (Yu Victor W. X., 1989).

2. Профилактика на неонатален аспирационен синдром I с помощта на нов метод за интраамниална перфузия на вода | смикрофилтрация. |

Нас (Moiseev VN, Petrash VV, Abramchenko VV, I 1989) за подобряване на способността за предотвратяване на аспир- | неонатален синдром е разработен и изследван 1 нов методинтраамниотична перфузия на амниотична течност I при раждане с тяхната микрофилтрация. При наблюдение I 68 родилки от групи с висок риск, 29 от тях в първи период - | при раждането е открит значителен примес на мекониум 1

в амниотичната течност. 1

Трябва да се подчертае, че в съвременната литература се обръща голямо внимание на определянето на концентрацията на мекониум в амниотичната течност, което позволява да се разграничи наскоро отделен мекониум („пресен“) или повишаването на концентрацията му изисква бързо доставяне, за разлика от „стария“ мекониум . И така, Молчо и др. (1985) разработи метод за спектрофотометрично определяне на концентрацията на меконий във вода, използвайки принципа на определяне на билирубин при хемолитична болест на плода и новороденото (Liley, 1963). Мекониумът се определя в спектъра от 410 nm (405 - 415 nm) и може да варира в доверителни интервали от 370 до 525 nm. Weitzner и др. (1990) също разработи обективен метод за определяне на съдържанието на меконий във водите, тъй като количеството на мекониум обикновено се определя субективно, визуално и се разделя на два вида: незначителна добавка и значителна добавка на меконий във водите. Авторите са разработили проста, бърза и евтин методопределяне на меконий във водите ("Meconium crit") и концентрацията му във водите. Процедурата беше следната: 15 g пресен неонатален меконий (не повече от 3 часа) бяха взети и поставени в лека амниотична течност и наблюдавани в продължение на 15 минути. След това 15 g мекониум се разреждат на 100 ml амниотична течност и допълнително се разреждат в концентрация от 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g и 1,5 g на 100 ml околоплодна течност. Освен това, 1 ml от всяка проба се разрежда допълнително чиста вода 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml и 9 ml, 10 ml от смес от мекониум и вода се поставят в стандартна епруветка за хематокрит, центрофугират се и след това се определя количеството на мекониум, както се определя хематокритът. Тези техники са важни, тъй като развитието на аспирационен синдром (около 2%) може да доведе до неонатална смъртност при повече от 40% от новородените (Falciglia, 1988). При наличието на т. нар. "плътен" мекониум се увеличава честотата на усложненията при новородените. Ето защо редица автори извършват амнионфузия в присъствието на "дебел" мекониум (Wenstrom, Parsons, 1989). За разлика от методологията на Molcho et al. (1985), където се изисква много силно разреждане на мекониум под клинично значимото (1 g) (100 ml е максималната концентрация), методът на Weitzner et al. (1990) обикновено използва концентрациите на мекониум, които се наблюдават в клинична практикаи е необходима само центрофуга в родилната зала. Ядрено-магнитен резонанс също се използва за откриване на мекониум в амниотичната течност, но това изисква този апарат (Bepe, 1980; Borcard, Hiltbrand, Magnin et al., 1982). Bena-cerraf, Gatter, Ginsburgh (1984) в две наблюдения определят наличието на "дебел" меконий в околоплодната течност чрез ехография. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Terao (1992) разработиха нов диагностичен метод за определяне на мекониум в амниотичната течност с моноклонални антитела с определяне на компо-

meconium nenta е гликопротеин от типа муцин. Horiuchi и др. (1991) също изолират и идентифицират цинковия корпорфирин като основен флуоресцентен компонент на мекониума.

Davey Becker и Davis (1993) описват нови данни за синдрома на мекониева аспирация: физиологични и възпалителни промени в модел на новородено прасенце. Доказано е, че синдромът на аспирация на мекониум причинява рязко намаляване на газообмена и динамичната пластичност на белите дробове, които се връщат към първоначалното ниво след 48 часа.Ендогенната сърфактантна функция също се инхибира значително от мекониума. Всички промени в белодробното увреждане са значително по-високи в групата животни с наличие на мекониум във водите. Според Kariniemi и Harrela (1990), наличието на мекониум във водите е по-свързано с плацентарна недостатъчност в сравнение с пъпната недостатъчност на кръвния поток. Въз основа на тези данни амниоинфузията трябва да се извърши възможно най-рано по време на раждането, тъй като едновременно подобрява състоянието на плода и предотвратява фетален дистрес (Wu Bai-tao, Sun Li-jun, Tang Lo-yun, 1991).

Трябва да се подчертае, че според Parsons (1989) синдромът на аспирация на мекониум остава постоянен в рамките на 6,8 - - 7% - Други автори определят честотата му на около 2%, въпреки активното изсмукване на мекониум от горните дихателни пътища. В същото време в работата на Carson et al. (1976), където не е извършено изсмукване на слуз, честотата на аспирационния синдром остава ниска. Ето защо Goodlin (1989) счита, че по-ефективна техника за лечение на аспирационен синдром е, особено при фетуси с повишена двигателна активност при наличие на мекониум във водите - има индукция на апнея в плода от лекарства, тъй като при в по-ранната работа на Goodlin (1984) беше установено, че аспирационният синдром не се появява при новородени, чиито майки са получавали успокоителни и лекарства. Този въпрос обаче се нуждае от допълнително проучване, тъй като аспирационен синдроммекониум и до днес остава висок – до 7% (Hofmeyr, 1992).

Ние (Moiseev V.N., Petrash V.V., Abramchenko V.V., 1989) разработихме следния метод за интраамниална перфузия на вода с микрофилтрация. Амнионната кухина се катетеризира с двулуменен катетър, след което се започва перфузия със собствена амниотична течност през външна система, съдържаща микрофилтри с диаметър на отвора 4 μm, със скорост 10–50 ml/min до раждането на бебето. Приложен е уплътняващ маншет върху предстоящата част на плода, което позволява продължителна перфузия без значителна загуба на амниотична течност.

В 29 наблюдения, когато в амниотичната течност в първия етап на раждането се появи изразена смес от мекон, тяхната половина

Най-изчистването настъпва след 60 - 80 минути от началото на перфузията при липса на повторно навлизане на мекониум. При 14 родилки (49) е установен многократен прием на мекониум. При тези наблюдения пълното пречистване на перфузионната система се извършва в рамките на 60–80 минути. Успоредно с микрофилтрацията на водите, като се има предвид, че наличието на мекониум може да е признак за възможна поява на фетална асфиксия, се извършва периодичен мониторинг на състоянието на плода с помощта на теста на Zaling. Наистина, 24 родилки показват признаци на фетална хипоксия според pH, pO 2 и pCO 2 на феталната кръв. В тези случаи се използва един от методите за лечение на фетална хипоксия с използването на антихипоксанти, антиоксиданти и други средства. Продължаване на перфузията се извършва в случаи на достатъчна ефективност на антихипоксичната терапия.

При 22 родилки (76%) със задоволително състояние на плода по време на раждането методът на интраамниална перфузия се извършва от момента на откриване на мекониум и до раждането на детето, докато средната продължителност на перфузията е 167 минути .

Състоянието на новородените по скалата на Apgar в 18 случая (82%) съответства на 8-10 точки, в 4 случая (18%) - 6-7 точки. Няма случаи на перинатална смъртност. Синдром на респираторни нарушения, както и нарушения на външното дишане на деца по време на цялостното им изследване през следващите 10 дни не са открити.

Като се има предвид високата честота на респираторни нарушения при новородени при наличие на мекониум в околоплодната течност, методът на интраамниална перфузия на околоплодната течност с тяхната микрофилтрация може да се превърне в ефективен превантивен метод, ако се открият примеси на мекониум във водата на първия етап. на раждането и с достатъчна терапия за фетални хипоксични състояния, които често възникват в тези случаи.

Лечение на аспирационен синдром при новородени

Y. Victor W. X. (1989), Holtzman et al. (1989) смятат, че аспирацията на мекониум почти винаги може да бъде предотвратена чрез подходящ контрол в пренаталния период, спомага за ускоряване на хода на раждането и незабавно изчистване на трахеята на новороденото. S. M. Mukhamadieva, V. V. Abramchenko (1986) изучават клиничните и патологоанатомичните характеристики на синдрома на аспирация на мекониум въз основа на анализ на 14 раждания с наличие на мекониум във водите, където синдромът на аспирация на мекониум е причината за неонаталната смъртност. В проучваната група всички родилки са първораждали. 6 (42,8%) плода са починали интранатално, като във всички тези случаи раждането е завършено с прилагане на коремен акушерски форцепс и вакуум екстрактор. Останалата част от новороденото

данните за раждане са имали оценка по Апгар 5 или по-малко. Веднага след раждането всички деца са подложени на евакуация на слуз от горните дихателни пътища, използвана е механична вентилация, разтвори на сода, глюкоза, етимизол са инжектирани във вената на пъпната връв, сесия на хипербарна оксигенация.

Въпреки продължаващата реанимация

7 (50%) деца починаха на първия ден след раждането от масивна аспирация на мекониум, останалите починаха на 2-4 дни от тежка аспирационна пневмония. Диагнозата аспирация на мекониум е потвърдена при аутопсия. Характерна патоанатомична картина е запълването на бронхиалния лумен с голямо количество слуз, елементи от амниотична течност и мекониум. Във всички случаи алвеолите са разширени и в лумена им се открива голямо количество амниотична течност и мекониум.

В 8 3 случая има разкъсване на стената на алвеолите, открити са обширни кръвоизливи под плеврата.

Когато мекониумът е гъст, под формата на бучки, трябва да се опитате да го изчистите от носа и орофаринкса, преди гърдите да напуснат родовия канал. Веднага след раждането, ако мекониумът е дебел или резултатът по Апгар е под 6, трябва да се предприеме ендотрахеална интубация, за да се аспирира съдържанието на трахеята, преди да се започне изкуствено дишане. Ако тези дейности не се извършват веднага след раждането, честотата на аспирационния синдром и смъртността се увеличават. (Тинг и Брейди, 1975 г.). Тази процедура е показана дори в случаите, когато няма мекониум в орофаринкса (както е показано, при 17% от новородените с мекониум в трахеята, последният не е открит в орофаринкса) (Gregori et al., 1974). Изсмукването на съдържанието от трахеята по време на повторната интубация или през катетъра трябва да се повтаря, докато трахеята се изчисти напълно. Допълнителна процедурав родилна зала - отстраняване на погълнат мекониум от стомаха - предотвратява реаспирация.

Новороденото трябва да бъде поставено в интензивно отделение. Непрекъснатото наблюдение на сърдечната честота и дишането е важно. За потвърждаване на диагнозата и изключване на пневмоторакс се извършва рентгеново изследване; повтаря се при влошаване на клиничната картина. За всяко новородено, което се нуждае от 30% въздушно-кислородна смес за поддържане на розов цвят на кожата, е препоръчително да се катетеризира артерия, за да се следи постоянно съставът на кръвните газове.

Препоръчват се антибиотици с широк спектър на действие, тъй като бактериалният сепсис може да е причина за фетална хипоксия и отделяне на мекониум във водата. В някои случаи пневмонията не може да се разграничи от синдрома на аспирация на мекониум и дори ако мекониумът е стерилен, той насърчава бактериалния растеж. Доказателство за положителен ефект на стероидите при този синдром

ромът не е. Физиотерапия и постурален дренаж могат да се използват за отстраняване на остатъчния мекониум от белите дробове.

Приблизително 50% от новородените с аспирация на мекониум развиват дихателна недостатъчност. Изкуствената вентилация е показана, когато PaO 2 е под 80 mm Hg. Изкуство. на 100% кислород, PaCo 2 над 60 mm Hg. Изкуство. или апнея. Препоръчителни параметри на изкуствена вентилация: дихателна честота 30 - 60 минути; инспираторно налягане 25 - 30 см воден стълб. Изкуство.; положително крайно експираторно налягане (PEEP) 0 - 2 cm воден ъгъл. Изкуство.; съотношението между вдишване и издишване е от 1:2 до 1:4.

При висок риск от хипоксична белодробна вазоконстрикция и ниска вероятност от ретинопатия при зряло новородено, PaO 2 трябва да се поддържа на горната граница, т.е. 80 - 100 mm Hg. Изкуство. За да се намали PaO 2, за предпочитане е повишеното дишане пред увеличаването на дихателния обем чрез създаване на високо пиково налягане.

Високо ниво високо кръвно налягане end-exit (PEEP) увеличава риска от намалено венозно връщане към сърцето и следователно сърдечен дебит, намален белодробен комплаянс (което може да доведе до хиперкапния) и въздушно улавяне (водещо до разкъсване на алвеола). Въпреки това, ако PaO 2 остане под 60 mm Hg. Изкуство. въпреки изкуствената вентилация на белите дробове с чист кислород, човек може да се опита да подобри оксигенацията на кръвта чрез увеличаване на PEEP до 6 cm воден ъгъл. Изкуство. Тази техника трябва да се извършва под строго наблюдение поради възможни усложнения. PEEP трябва да се намали, ако се появи системна хипотония, хиперкапния или изтичане на въздух от белите дробове. Оксигенацията се подобрява, когато механичната вентилация се комбинира с мускулна релаксация. Този метод е особено препоръчителен, ако интерстициален белодробен емфизем се открие на рентгенова снимка, детето не е в синхрон с устройството и е необходимо да се увеличи PEEP поради) обструкция на ендотрахеалната тръба чрез мекониум. вероятна причинаперсистираща или нарастваща хипоксемия може да се счита за персистираща белодробна хипертония (Yu. Viktor V. Kh., 1989).

В заключение трябва да се отбележи, че според литературата и нашите данни смъртността при синдрома на мекониева аспирация е 24 - 28%; в случаите, когато е необходима изкуствена вентилация на белите дробове, смъртността достига 36 - 53%.

Ако непосредствено след раждането, преди първото вдишване, назофаринкса е бил прочистен или съдържанието на трахеята е било изсмукано, не е регистриран нито един летален изход.

Крайната прогноза зависи не толкова от развитите

белодробно заболяване, колко от перинатална асфиксия. Не е описана специфична хронична белодробна дисфункция.