Туберкулозен (вулгарен) лупус. Лечение на туберкулозен лупус

Заболяването се характеризира с хронично, бавно протичане и склонност към стопяване на тъканите. По-често започва в детството и продължава години и десетилетия. Напоследък случаите на лупус при възрастни зачестиха. Инфекция по хемо- и лимфогенен път.

По кожата се появяват бучки (лупоми) с червено-кафяв цвят, различни размери, тестообразна консистенция с гладка лъскава повърхност. По периферията на лезиите има застойна червена зона. Туберкулозният лупус най-често се появява по лицето и ушите. Има 2 патогмонични симптома:

симптом на „ябълково желе“ - при натискане върху туберкула с предметно стъкло, кръвта се изстисква от разширените и парализирани съдове и туберкулът става кафяво-жълт на цвят.

симптом на „неизправност на сондата“ (проф. Поспелов) - при натискане на туберкула с копчеобразна сонда на повърхността му се образува вдлъбнатина, която се изправя много бавно. Това явление може да се сравни с картината, наблюдавана при натискане на пръст върху тесто с мая. Това се дължи на разрушаването на колагена и еластичните влакна в лезията.

Лупомите преминават с белези или цикатрициална атрофия. Нови лупоми могат да се образуват на мястото на белега.

Клинични форми.

Плосък - представен от плоски туберкули със сребрист пилинг и може да наподобява псориазис.

Тумороподобен - инфилтратът хипертрофира и рязко се издига над нивото на кожата. Всичко е запазено черти на характералупоми.

Язвено - възниква поради травма на фокуса и добавяне на вторична пиококова инфекция. Лупусните язви имат изпъкнали очертания с финозърнесто дъно, което е покрито с оскъден секрет и лесно кърви.

Коликативна туберкулоза на кожата (скрофулодерма).

Името на заболяването показва, че се основава на размекване на тъканите.

Първични - кожни лезии във всяка област поради хематогенно разпространение на инфекция от засегнатите органи. По-често това е единична кожна лезия.

Вторична - инфекцията се разпространява от засегнатите области чрез континуум лимфни възли.

Клинични проявления.

В подкожната тъкан се отбелязват един или повече плътни, безболезнени ограничени възли. Възелът постепенно се увеличава, достигайки размера на пилешко яйце, слива се с околните тъкани и рязко изпъква над нивото на кожата. Кожата над възела става червена и след това синкава. Постепенно възниква флуктуация (студен абсцес). Кожата става по-тънка, инфилтратът се пробива и през фистулата се освобождава серозно-гнойно-хеморагична течност.

Заздравяването е много бавно с образуване на характерни белези. Те са неравномерни, келоидни, на места имат мостове и джъмпери, между които има участъци от здрава кожа („мостовидни“ белези). Под белезите могат да се образуват нови възли.

Язвена туберкулоза на кожата и лигавиците.

Наблюдава се при пациенти с активна туберкулоза вътрешни органи. Причинено от автоинактивиране. Локализиран около устата, носните проходи, ануса, гениталиите.

Образуват се малки жълто-червени възелчета, които са склонни към пустулация и разязвяване. В дъното на тези язви има казеозно дегенерирали туберкулозни туберкули - „Trel зърна“. Развиват се болка, затруднено хранене, уриниране и дефекация.

Диагностични принципи.

характерна клинична картина;

медицинска история (анамнеза за туберкулоза, контакти с туберкулозно болни, неблагоприятен социален статус);

туберкулинови тестове;

хистологични изследвания;

култура на патологично изхвърляне на хранителни среди(Левенщайн-Йенсен или Фин II);

наличието на съпътстващи лезии на туберкулозната етиология.

Принципи на лечение.

N.B.! Лечението трябва да бъде цялостно и дългосрочно!

Етиотропна терапия:

GINK препарати: изониазид, фтивазид, тубазид;

рифампицин;

стрептомицин, канамицин;

Патогенетична терапия:

десенсибилизираща терапия;

витаминна терапия;

хормонална терапия;

физиотерапевтични процедури;

климатолечение;

терапевтично хранене богати на протеини, въглехидрати, витамини.

ПРОКАЗА

Това е хронично инфекциозно заболяване, засягащо предимно кожата, лигавиците и периферната нервна система. Исторически имена: проказа, скръбна болест, черна болест, мързелива смърт.

Етиология.

Патоген: Mycobacterium leprae (G. Hansen, 1871) - бацилът на Hanson.

Устойчив на алкохол.

Киселинно устойчив.

Няма капсула.

Не образува спор.

Не се култивира.

Микроскопия и оцветяване по Ziehl-Neelsen (извити пръчици, подредени на гроздове под формата на „китка банани”).

Източникът на инфекция е болен човек.

Пътища на заразяване.

През лигавицата на горните дихателни пътища.

През увредена кожа.

Чрез консумация на заразена храна и вода.

Инкубационният период е от 6 месеца до 20 години (средно 5-7 години).

Епидемиология.

Основният източник на заболяването са страните от Африка и Югоизточна Азия. Най-голям брой пациенти с проказа има в Бразилия (за това „постижение“ страната е вписана в Книгата на рекордите на Гинес). Всяка година в света се диагностицират 500-800 хиляди пациенти. Общо по данни на СЗО в света има около 12-15 милиона болни, но според модерни подходиЗа медицински преглед, след 2-годишен курс на лечение, пациентите се отписват от регистъра. Общият брой на регистрираните е 1 милион души.

В Руската федерация (2001 г.) са регистрирани 711 пациенти с проказа. Основни огнища: Астраханска област, Северен Кавказ, Якутия, Далечния изток. На територията на Руската федерация има 2 колонии за проказа: в Загорск (Московска област) и Астрахан (Институт за изследване на проказата).

В Омска област не са регистрирани пациенти от много години.

Класификация(по Ридли-Джоплинг, Берген, 1973 г.).

Същността на класификацията е, че има 2 форми на проказа: лепроматозна (доброкачествена) и туберкулоидна (злокачествена).

лепроматозен полярен;

лепроматозен субполярен;

лепроматозна граница;

граница;

туберкулоидна граница;

туберкулоидна подгранична линия;

туберкулоиден полярен;

недиференциран.

ЛЕПРОМАТОЗНА ПРОКАЗА.

По кожата се появяват червеникави петна със синкав оттенък. Постепенно те се трансформират в плътен, мощен инфилтрат. Процесът включва подкожно мастна тъкан– образуват се възли (лепроми). Локализацията е най-често по екстензорните повърхности на предмишниците, по лицето, в областта на челото, веждите, бузите, носа. Лицето придобива свиреп израз - facies lionica (лъвска муцуна). Лезиите се разязвяват и след това остават белези.

Често назалната лигавица на хрущялната част на преградата се включва в процеса с развитието на хроничен лепроматозен улцерозен ринит. В областта на езика, твърдото и мекото небце се образуват инфилтрати, които се разпространяват към лигавицата на ларинкса и гласни струни, в резултат на което се появява дрезгав глас, а след това и афония. Характерно е изчезването на чувствителността в лезиите.

Тип лепрамотоза.

Характеризира се с пълна липса на резистентност на организма към патогена, развитие на макрофагови грануломи с тенденция към неограничена вътреклетъчна пролиферация на микобактериална проказа. Дезиминация на процеса и отрицателен тест за лепромин.

Туберкулоиден тип.

Характеризира се с изразена резистентност на организма към Mycobacterium lepra и развитие на туберкулоиден гранулом. Има тенденция към ограничаване на процеса, с ниска бацилоза и положителен тест за лепромин.

Недиференцирана форма.

Предполага несигурен имунен отговор от тялото. Морфологичен неспецифичен лимфоцитен инфилтрат, малки бацили, положително-отрицателен лепроминов тест.

Диагностични принципи.

Типична клинична картина.

Медицинска история (престой в ендемични за проказа райони, продължителен контакт с болен от проказа).

Вземане на материал (остъргване от лигавицата на хрущялната част на носната преграда, тъканен сок от биопсирана тъкан от лезии).

Микроскопия с оцветяване по Ziehl-Neelsen.

PCR диагностика.

Диагностика чрез заразяване на мишки в плътта на подложките им. Броненосците се използват и като опитни животни. определени видовемаймуни

Принципи на лечение.

Етиотропен комбинирана терапия(унищожаване на микобактерии).

Профилактика и лечение на реактивни състояния.

Профилактика и лечение на неврологични усложнения.

Обучение на пациента на правилата за поведение при липса на чувствителност.

Социална адаптация.

Лекарства против проказа: дапсон, диуцифон, димоцифон; рифампицин; лампрен (клофазимин).

Предотвратяване на проказа(определено от националната програма за контрол на проказата).

Според Загорската колония за прокажени пациентите с лепроматозен тип се лекуват в болница от 3 до 5 години, след което се лекуват в болница до края на живота си. извънболнична обстановка. За тип туберкулоза – 1 година стационарно лечение, цял живот - под диспансерно наблюдение. Лицата, които са били в контакт с болни - профилактично лечение за 6 месеца по местоживеене.

редовен профилактични прегледив ендемични региони;

ваксинация (БЦЖ) на населението на ендемичните региони;

изолиране на идентифицирани пациенти в колонията на прокажените;

определяне на кръга от хора, на които пациентът би могъл да предаде инфекцията;

профилактично лечение на членове на семейството на възраст 2-60 години;

санитарно-образователна работа.

Болест като туберкулозен лупус, развива се доста бавно, но носи със себе си мн негативни последици. Често се развива в хронична форма. Лечението може да продължи години. В риск от това заболяване са възрастни със слаба имунна система и деца. Заболяването засяга слоя на епидермиса. На кожатапоявява се силно дразнене, който с напредване на заболяването бързо се разраства по цялата площ на тялото. Заразените клетки нарушават притока на кръв и регенерацията на тъканите. Спрете развитието патологичен процесвъзможно чрез навременно започване на лечение на заболяването.

В повечето случаи кожната туберкулоза или лупус няма изразен характер по време на развитие.

Симптоми на заболяването, при които трябва да посетите лекар и да се подложите на преглед:

1. Появата на обрив или дразнене по кожата на лицето, крайниците, гърба и др. Първоначално може да изглежда като обикновен топлинен обрив. Но след това се появяват върху кожата малки подутини(лупоми) кръгла форма. Мястото на дразнене постепенно се разширява. Кожата показва силна сухота и появата на язви и белези.
2. Влошаване на общото състояние. Пациентът се оплаква от умора, неразположение, лош сън, намалена концентрация и внимание, главоболие и др.
3. Появата на нови лупоми върху предварително образувани белези. Има случаи, когато върху засегнатите тъкани се появяват язви.

Според квалификацията туберкулозният лупус се разделя на 2 вида - плосък и грудков. На първия етап неоплазмите не изпъкват над повърхността на епидермиса. Във втория случай лупомите имат изпъкнала форма.

Туберозният лупус има подчертан характер. При пациентите веднага предизвиква безпокойство. Особено страшно е, когато инфекцията расте върху кожата на лицето. Ако е неправилно или ненавременно лечениеполучените белези могат да обезобразят пациента.

Първоначално кожен лупусможе да се обърка с дерматит. За всеки обрив по тялото, който не изчезва няколко дни, трябва да потърсите помощ от лекар. Ранна диагностиказаболяването дава по-голям шанс за успешно лечение.

Симптомите на туберкулозния лупус са:

1. Обривите стават все по-чувствителни. На туберкулите се появяват нови гнойни образувания. Всичко това причинява сърбеж и неприятни болезнени усещания. Повредените участъци от епидермиса изтичат, раните не заздравяват.
2. Получените язви нарастват по размер и се сливат в една голяма. Това не дава мира на пациента. Кожата става повече от чувствителна, има отрицателна реакцияна всяко контактно механично въздействие.
3. Язвите постепенно узряват и след това се кератинизират. На увредената кожа се появява силен пилинг и дори може да се отлепи горен слойепидермис.
4. На места, където лупусът е засегнал лигавицата, се отбелязва развитието на некротичен процес. Тъканта умира и язвите се превръщат в дупки.

Основното нещо е да не пренебрегвате симптомите на кожен туберкулозен лупус, особено ако заболяването засяга тъканите на носа, ушите, бузите и челото. Модерен лекарствени методиправят възможно борбата с това заболяване на правилното ниво.

За съжаление, в повечето случаи туберкулозният лупус се диагностицира късно. Само 20% от кандидатствалите пациенти медицински грижиНа ранна фазаразвитие на заболяването. Лечението е дълго и трудно.

Причините за заболяването могат да бъдат:

• тежки механични наранявания. Тласъкът за развитието на лупус може да бъде дълбока рана, разкъсване, дисекция други. Скритите в кожата инфекции се активират при създаване на провокиращи фактори и намаляване на имунитета и стават причина за развитието на туберкулоза;
• хормонален дисбаланс. Пациентите с хронични заболявания са изложени на риск ендокринна система. Също по-голяма опасностхора с наднормено тегло. Често провокиращият фактор за развитието на кожна туберкулоза е неизправност на нервната система;
• дългосрочно лечение на други заболявания с използване на кортикостероиди. Като се използва медицински изделияна тази основа те се борят с такива заболявания като ревматизъм, алергичен дерматит, колит, възпаление пикочно-половата система, панкреатит и др. Кортикостероиди – хормонални средства, следователно, при продължителна употреба могат да възникнат други проблеми;
• химиотерапия. Друга причина за появата на кожна туберкулоза. Лечението на рак чрез този метод помага в борбата със злокачествените тумори. Но химиотерапията влияе негативно на имунната система. Когато пациентът се сблъска с инфекция, тялото не може да й устои.

Важно е и какъв живот води човек. Също така изложени на риск от туберкулозен лупус са хората, които здрав образживот. Лоши навици (пиене на алкохол, наркотици, тютюнопушене), нездравословно хранене, постоянен стреси липсата на сън рано или късно дава тласък не само на развитието на кожни заболявания, но и на други сериозни заболявания.

Ако се появят признаци на заболяване, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Първоначално трябва да посетите дерматолог. Туберкулозният лупус и неговата диагностика изискват специално вниманиеспециалист по инфекциозни болести Тоест, лечението на това заболяване се предписва не от един лекар, а от няколко. Туберкулозата на кожата често се придружава от образувания злокачествени туморипо цялото тяло. В такива случаи е необходима помощта на онколог. Окончателна диагнозаПоставя се също след консултацията.

Пълният преглед на пациента включва следните стъпки:

1. Провеждане на визуална проверка и интервю. Първоначално дерматологът външно оценява появата на петна по кожата. Разпитва пациента какво го тревожи освен туморите. Въз основа на първото назначение лекарят предписва други изследвания за по-нататъшна диагностика.
2. Лабораторни изследвания. Те включват даряване на кръв, урина, остъргвания, проби и др. Диференциалната диагноза позволява да се изключат други заболявания, като лупус еритематозус, актиномикоза и др.

Почти невъзможно е да се определи туберкулозата на кожата по око. За да поставите диагноза, трябва да преминете серия от тестове. Ето защо не трябва да правите прибързани заключения, когато се появят петна по кожата. Всеки обрив е само знак, че трябва да посетите лекар.

Борбата с кожната туберкулоза включва използването на цялостна лекарствена терапия. Лечението може да отнеме доста дълго време. Всичко зависи от индивидуалните възможности на тялото на пациента, етапа на развитие на заболяването, съпътстващите неблагоприятни фактори, реакции към лекарства.

Лечението на лупус туберкулоза включва:

1. Директно въздействие върху инфекциозния агент. За тази цел на пациента се предписват лекарства, активни веществакоито убиват микобактериите или забавят процеса на разпространението им в тялото.
2. Повишаване на общия имунитет. Колкото по-добре работят защитни функциитялото, толкова по-добре се бори с всяка болест. На пациентите с лупус се предписват допълнителни имуностимулиращи лекарства. Това дава възможност да се подобри благосъстоянието на пациентите на няколко нива, както и да се консолидират резултатите от предишна антиинфекциозна терапия.
3. Симптоматично лечение. Лекарите предписват и лекарства, които помагат в борбата с дискомфорта, който провокира заболяването - антипиретици, болкоуспокояващи, антихистамини и други лекарства.
4. Локална терапия. Това включва използването различни мехлеми, кремове, лосиони и др., които помагат при сърбеж, както и други неприятни усещания, противостоят на разпространението на микобактерии и други инфекции, навлизащи в рани и язви.

Лечението на пациентите се извършва само в туберкулозни диспансери. Да се ​​отървете от болестта у дома е почти невъзможно и рисковано за хората, които живеят с заразен човек.

При нерационално лечение заболяването на пациента може да се влоши значително. общо състояниедо кома или смърт.

Късна диагноза, игнориране на симптомите на заболяването, неправилно предписано лекарстваводи до следните усложнения:

• изкривяване на чертите на лицето, еризипел, деформация. Това се отнася за тези пациенти, при които лупусът се проявява по кожата на челото, бузите, носа и ушите. Некрологичният процес на тъканите се развива бързо и е необратим. Лицето остава с големи белези до края на живота си. Само снимките на такива пациенти с усложнения след заболяването вече са плашещи;
• депресия тежка форма. Пациентите с лупус често се влошават емоционално състояние. Всеки трети пациент страда от психично разстройство. Това се дължи на загуба на привлекателност, постоянна липса на сън и раздразнение. Всичко това толкова потиска пациента, че той престава да оценява адекватно заобикалящата го ситуация и се оттегля;
• онкология. Има доста случаи, при които лупусът се развива в най-лошата болест- рак. Развитието му дава метастази и доближава пациента до смъртта. IN съвременна медицинаИма адекватни методи за лечение както на самата болест, така и на нейните усложнения, така че в никакъв случай не трябва да се отказвате.

За да предотвратите усложнения, винаги трябва да наблюдавате здравето си. При наследствено предразположение медицински прегледитрябва да се прави 2 пъти годишно, в останалите случаи - 1.

Не е много, но е толкова важно. Освен това не се срамувайте и не се страхувайте да задавате въпроси на специалисти по време на рутинни прегледи. Ако има поне някакво съмнение за развитие на болестта, трябва да говорите с Вашия лекар за това.

Предотвратяване

Никой не може да даде 100% гаранция на човек, че никога няма да се зарази с туберкулозен лупус. Но това не означава, че можете да пренебрегнете препоръките на лекарите.

Всеки трябва да се придържа към следното прости правилаза да поддържате здравето си и да се предпазите от заразяване с това заболяване:

1. Провеждане на ваксинации. Кога да стане това, пациентът решава заедно с водещия си лекар. Първата ваксинация обикновено се извършва рано младенческа възраст, а след това по календар или лекарско предписание.
2. Избягвайте контакт с инфекциозни пациенти. Това се отнася за тези, които имат признаци на развитие на заболяването по лицето, тоест видими с просто око. Трябва да ограничите всякакви контакти с такива хора, особено с деца под 10-годишна възраст.
3. Спазване на правилата за лична хигиена. След пътувания до обществен транспортКогато отивате в магазин, клиника или други многолюдни места, трябва да измиете ръцете си със сапун.
4. Здравословен начин на живот. За да подсилите цялостния си имунитет, трябва да се отървете от лоши навици, научете се на самоконтрол, следвайте препоръките правилното хранене, режим на работа и почивка, спортуване.

Лупусът е страшен и опасен. Характерен признакнеговите прояви са образуването на червени петна по цялото тяло, които бързо нарастват по размер.

За да защитите здравето си, можете да научите повече за профилактиката на заболяванията от специалист. Подобни лекции се провеждат и за деца и ученици в образователни институции, производствени работници и др.

Основният причинител на лупус в момента е M. tuberculosis. Туберкулиновите реакции обикновено са положителни. При приблизително половината от пациентите лупус вулгарис се появява на фона на доброкачествена туберкулоза на вътрешните органи, най-често белодробна туберкулоза.

Инфекцията може да възникне поради хематогенно или лимфогенно разпространение на патогени от вътрешните органи, по-рядко чрез екзогенно инокулиране на микобактерии. Инфекция на кожата с последващо развитие на лупусен процес понякога се наблюдава при перфорация на скрофулодермични абсцеси. В тези случаи лезиите от скрофулодермия преминават с течение на времето и лупусът продължава да прогресира.

Заболяването може да се появи във всяка възраст.Жените боледуват два пъти по-често от мъжете. Лезиите при лупус обикновено са изключително дълготрайни (години) с много бавен периферен растеж. Особено неблагоприятни условия на живот, съпътстващи заболявания остри инфекции, влошават хода на лупус.

Първичен морфологичен елемент кожен обривпри лупус има туберкулоза (лупома), която е образувание, леко издигнато над нивото на кожата или вградено в нейната дълбочина, с размери от глава на карфица до лещено зърно. Грудките имат кафяво-червен цвят и мека консистенция. По време на диаскопия на мястото на туберкулите остава полупрозрачно жълтеникаво-кафяво („ръждиво“) петно, така нареченият „симптом“ ябълково желе". Наличието на този симптом е обяснено голяма сумалипиди, присъстващи в епителни клетки на туберкулоидни грануломи. При натискане на туберкулите с тъпа сонда се образува дупка и те лесно се пробиват. Когато сондата се извади, от дупката, която създава, се появява капка кръв. Причината за този така наречен симптом на сонда е рязко изтъняване на епидермиса и разрушаване на средната част на дермата от туберкулозен инфилтрат. Има няколко форми на лупус вулгарис.

1. Лупус планус(l. v. planus). Най-често срещаните и типична формазаболяване, характеризиращо се с появата на описаната по-горе лупома. Първоначално те са разположени в група и след това се сливат в непрекъснат инфилтрат, който бавно се увеличава чрез периферен растеж поради добавянето на нови туберкули. След много месеци туберкулите преминават с образуването на атрофия на белег бяло, събирайки се в гънка като смачкана тишу. Характеристика на лупус е появата на нови туберкули в областите на атрофия на белег. Лупусът засяга предимно кожата на лицето, особено носа, ушите, бузите, скалпа и по-рядко седалището, горните и долните крайници.

2. Петнист лупус(lupus spot) се характеризира с малки петна с размери 2–10 mm, наподобяващи. Петната растат бавно с периферен растеж и при диаскопия дават симптома на “ябълково желе” под формата на отделни точки, плътно прилежащи една към друга. В продължение на много години петната от лупус се трансформират в по-тежки форми на заболяването.

3. Псориазиформен лупус(l. v. psoriasiformis) се отличава с натрупването на сребристо-бели люспи върху повърхността на лупусния инфилтрат, което води до прилика с.

4. Верукозен лупус(l. v. verrucosus) се характеризира с появата на брадавични израстъци по повърхността на лупусни инфилтрати.

5. Язвена форма (l. v. ulcerosus) възниква поради нараняване на фокуса на лупус и усложнения с пиогенна инфекция. Лупусните язви са повърхностни, имат неравни, изпъкнали ръбове, дъното им е дребнозърнесто, покрито с оскъден гноен секрет и лесно кървят. Разположени на открити участъци от кожата, те лесно се покриват с бучки гнойно-кървави корички.

6. Lupus mutilans(l. v. mutilans). Възниква, когато има лезия туберкулозен процескожата и подлежащите тъкани (надкостница, кости) на пръстите, което води до разрушаване и отхвърляне на последните.

7. Туморен лупус(l. v. tumidus) се характеризира с факта, че лупусният инфилтрат, подобно на тумор, изпъква над нивото на кожата, като същевременно запазва всички признаци, характерни за лупусните туберкули. Тази форма на лупус обикновено се среща в уши.

Lupus vulgaris може да засегне лигавиците на носа и устата (изолирано или заедно с кожата). Носната лезия е характерен симптомлупус Болестта в този случай, като правило, се проявява едновременно в кожата и лигавицата, което води до разрушаване на хрущяла на крилата на носа и носната преграда. В резултат на това носът се скъсява и изостря, като придобива вид на птичи клюн. При изолирана лезия на лигавицата в нея се образува мек, бучка, синкав инфилтрат, който лесно кърви и се разпада, за да образува язва. Когато процесът е локализиран върху лигавицата на носната преграда, то хрущялна частколабира и възниква перфорация. В напреднали случаи лупусът може значително да унищожи меки тъканилицето и водят до обезобразяване на пациента.

В устната кухина лупусът най-често се локализира върху лигавицата на венците и твърдо небце; характеризира се с образуването на тясно групирани малки туберкули със синкаво-червен цвят. Впоследствие се образува язва, имаща неправилни фино назъбени очертания, гранулирана, покрита жълто покритиеотдолу. Около язвата се образуват отделни подутини.

Усложненията на лупус са повтарящи се еризипел, елефантиаза, както и развитието на рак на кожата (лупус-карцином) на фона на атрофични белези от лупус.

Лупус вулгарис трябва да се диференцира от туберкулозен сифилид, проказа и.

Туберкулозен (обикновен) лупус

Диференциална диагноза

"Диференциална диагноза на кожни заболявания"
Ръководство за лекари
редактиран от Б. А. Беренбейна, А. А. Студницина

Причинителят на кожната туберкулоза (tuberculosis cutis) е микобактерията туберкулоза (Mucobacterium tuberculosis). Кожните лезии се развиват, като правило, на фона на обща туберкулозна инфекция (туберкулозно увреждане на белите дробове, лимфните възли, костите) в резултат на проникването на Mycobacterium tuberculosis в кожата по лимфен или хематогенен път. Проявите на туберкулозни кожни лезии са разнообразни и зависят от вида на микобактериите, тяхната вирулентност, устойчивост на организма, както и от условията на околната среда.

Туберкулозен (обикновен) лупус(Lupus vulgaris) е най-честият вид кожна туберкулоза. В повечето случаи заболяването се проявява в детска или юношеска възраст, обривът се локализира главно по лицето, много по-рядко по крайниците, в перианалната област, в в редки случаивърху тялото. Най-често обривите се появяват първо по кожата, а често и по носната лигавица, след което процесът се разпространява в съседни области на лицето.

Поради факта, че туберкулозните туберкули или лупомите са разположени дълбоко, в началото на заболяването те изглеждат като жълтеникаво-червени или червеникаво-кафяви петна с диаметър 2-5 mm със сравнително ясни граници. В продължение на няколко месеца инфилтрацията се увеличава и туберкулите стават по-забележими, но в повечето случаи те все още се издигат леко над кожата (лупус вулгарис планус). Само в редки случаи лезиите забележимо се издигат над нивото на кожата (lupus vulgaris tumidus).npH диаскопия, цветът на елементите се променя до жълтеникаво-кафяв (симптом на ябълково желе). Туберкулите се характеризират с мека консистенция, поради което при натискане със сонда се получава постоянна депресия, а при по-силен натиск елементът се разкъсва, се забелязва силна болка и кървене (симптом на повреда на сондата).

Лупомите са склонни към периферен растеж и сливане с образуването на твърди огнища с различни размери и форми. Първоначално повърхността на лезиите е гладка, след това се появява лющене, понякога значително (lupus vulgaris pityriasiformis), наслояване на корички, понякога брадавични израстъци (lupus vulgaris verrucosus), често се появяват язви (lupus vulgaris exulcerans). Язвите са повърхностни, с меки, подкопани, назъбени ръбове, около тях остава светлокафяв инфилтрат. Дъното на язвите е покрито с гной, гранулирана поради образуването на гранули. Язвените лезии могат да се разпространят по периферията (lupus vulgaris serpiginosus) или в дълбочина, което води до разрушаване на подкожната мастна тъкан, хрущялната част на носа и ушите, което може да доведе до значително обезобразяване (lupus vulgaris mutilans).

Курсът на туберкулозен лупус е дълъг, без лечение може да продължи много години. На мястото на язвените лезии остават белези. Ако туберкулите не се разязвят, те оставят след себе си лека цикатрична атрофия. Характерно е наличието на типичен лупом в областта на белега или атрофия. При дългосрочно съществуване на лупус (малко по-често при мъжете) може да се развие лупус-карцином, главно на фона на улцерозен процес.

Хистологичното изследване разкрива туберкули от епитеоидни клетки, заобиколени от лимфоцити. Характерно е и наличието на гигантски клетки на Langhans и, като правило, казеозна некроза в центъра на туберкула. Може да се открие Mycobacterium tuberculosis.

Диференциална диагноза

Туберкулозният лупус трябва да се диференцира от туберкулозен сифилид, саркоидоза с малки възли, лимфоцитом, дискоиден лупус еритематозус, плоскоклетъчен карцином, лупоидна сикоза, туберкулоидна проказа, туберкулоидна форма на лайшманиоза.

Туберкулозният лупус се различава от туберкулозния сифилид по това, че се появява рано детство(третичен туберкулозен сифилис се наблюдава, като правило, при възрастни), той засяга хрущялната, а не костната (както при сифилис) част на носа, лезиите бавно се развиват и разпространяват (при лупус те често отнемат само няколко години да придобие размера, който при сифилис достига в рамките на няколко седмици от момента на избухване на туберкулите), процесът продължава дълго време (при сифилис, месеци, при туберкулоза, десетилетия).

Туберкулозните елементи при сифилис имат плътно еластична консистенция, а при туберкулозата са меки. Сифилидите имат наситен тъмночервен цвят, лупомите са бледочервени с жълтеникав оттенък. Туберкулите при сифилис са разположени, като правило, изолирани, а при туберкулозен лупус те се сливат в непрекъснати лезии. Също така има значение различен характерязви и белези. При туберкулозен сифилис язвите са по-дълбоки, имат стръмни ръбове, заобиколени са от плътен ръб на инфилтрат, а дъното им е покрито с некротичен гниещ слой. При туберкулозата язвите са повърхностни, с подкопани, меки, надвиснали ръбове, червено дъно, покрито с жълто-сив налеп и лесно кървящи гранулирани гранули. При сифилис белезите са неравномерно пигментирани, не са гладки и върху тях няма нови обриви. При туберкулозния лупус белезите са гладки, обезцветени и се характеризират с наличие на стари или новопоявили се лупоми в областта им. Феноменът на ябълковото желе и повредата на сондата при сифилис са отрицателни. важноимат положителни серологични реакцииза сифилис при третичен туберкулозен сифилис.

Ако клинични признацинапълно достатъчно за изпълнение в повечето случаи диференциална диагнозатуберкулозен сифилид и туберкулозен лупус, е трудно да се разграничат тези заболявания хистологично, тъй като и при двете заболявания се открива хроничен възпалителен процес като инфекциозен гранулом. Диагнозата на сифилис може да бъде подкрепена от такива признаци като преобладаване на плазмени клетки в инфилтрата, а не на епителиоидни, както при туберкулозен лупус, значителни пролиферативни промени в съдовете, по-често откриване на гигантски клетки от типа чужди тела, а не бели процесни епидермоцити, както при туберкулозен лупус.

Туберкулозният лупус се различава от малкия нодуларен саркоид по това, че саркоидозата засяга предимно възрастни; Туберкулозният лупус се характеризира с по-ниска плътност на туберкулите, жълтеникав, а не синкав оттенък на техния цвят, положителни явления на повреда на сондата и ябълково желе (трябва да се подчертае, че в случай на саркоидоза диаскопията разкрива жълтеникаво-кафяв цвят на лезия, подобна на тази при лупус туберкулоза на кожата, но не е твърда, а като прах, на точки). При туберкулозен лупус, туберкулите са по-склонни към улцерация, характеризира се с наличието на типични лупоми в областта на белега и бавен, дългосрочен курс. Хистологично е трудно да се диференцират тези заболявания. Въпреки това, инфилтратите при туберкулозен лупус са по-повърхностни, отколкото при саркоидоза. Техният състав е по-полиморфен (при саркоидоза туберкулозата съдържа изключително епителни клетки и малък брой лимфоцити и гигантски клетки). Казеозна некрозав лезията може да отсъства дори при туберкулозен лупус, но ако е налице, това показва в полза на диагнозата туберкулозен лупус.

Туберкулозният лупус се различава от лимфоцитома по това, че се появява в в млада възраст, курсът му е дълъг, лупомите са склонни към сливане и язви, върху белезите се развиват туберкули, определят се положителни явления на повреда на сондата и ябълково желе. Хистологично, туберкулозният лупус разкрива грануломи, състоящи се от епителни клетки, заобиколени от гребен от лимфоцити, сред които се идентифицират гигантски бели разклонени епидермоцити.

Обикновено не е трудно да се разграничи туберкулозният лупус от дискоидния лупус еритематозус. Има се предвид, че туберкулозният лупус се развива при деца, а лупус еритематозус, като правило, при възрастни. При туберкулозен лупус няма фоликуларна хиперкератоза, цветът на обривите е по-малко ярък, няма такава тенденция, както при лупус еритематозус, към симетрично разположение на лезиите (с форма на пеперуда). За разлика от лупус еритематозус, често се наблюдават язви в лезиите, наличието на лупома е характерно не само за здрава кожа, но и в рамките на белега. Трябва също да се вземе предвид наличието на повишена фоточувствителност при лупус еритематозус, докато ходът на кожната лупус туберкулоза може да се подобри донякъде през лятото. Ако имате затруднения с инсталирането правилна диагнозапомага хистологично изследване, тъй като разликите хистологична структурапри тези заболявания са значителни. Така при дискоиден лупус еритематозус няма туберкули (дермалните нарушения се проявяват под формата на фокални, предимно лимфоцитни периваскуларни инфилтрати, разположени около придатъците на дермата). В същото време от самото начало на заболяването се определят изразени промени в епидермиса (хиперкератоза, атрофия на зародишния слой, вакуолна дегенерация на базалните клетки), които при туберкулозен лупус могат да се наблюдават при достатъчна продължителност на заболяването .

Диференциалната диагноза на туберкулозен лупус и плоскоклетъчен карцином се извършва въз основа на това, че последният обикновено се развива при възрастни, представлява единичен тумор, протича много по-бързо от туберкулозния лупус и метастазира вече в ранен периодразвитие, дълбока язва, плътност на ръбовете на язвата, липса на лупоми, склонност към образуване на белези, феномен на ябълково желе и повреда на сондата, други хистологична картина(дълбоко проникващи пролиферации ракови клеткив дермата с еозинофилна протоплазма, наподобяваща клетки от спинозния слой, кариокинеза, ракови "перли" от слоести спинозни клетки с кератинизация). Трябва обаче да се има предвид, че спиноцелуларният епителиом може да се развие на фона на продължителен туберкулозен лупус, особено след лъчетерапия. Признаци на започващо злокачествено заболяване на фокуса на туберкулозния лупус могат да бъдат резистентност улцеративна лезиякъм лечението, бързо увеличаване на диаметъра и дълбочината на язвата, удебеляване на нейните ръбове и подобна на кратер природа на язвата.

Лупоидната сикоза се различава от туберкулозния лупус по това, че заболяването се развива при мъже на средна и напреднала възраст, първичен елементне е лупома, а фоликуларна пустула, лезиите обикновено са единични, разположени не в централната част на лицето, а върху участъци от кожата, покрити с коса ( окосмена частглава, мустаци, брада, пубис). При лупоидна сикоза се наблюдава по-бърза еволюция на отделни елементи (с дългосрочен ход на процеса поради появата на нови пустули), завършваща с белези и смърт на космените фоликули.