Оцветяване по Van Gieson. В белия дроб фокусът на казеозната некроза е заобиколен от дебела капсула с фиброзна структура, боядисана в тухленочервено.
- Определение за вторична туберкулоза.
- Характеристики на вторична туберкулоза
- Патологична анатомия. Усложнения
(повторно заразен) се развива в тялото на възрастен, който преди това е претърпял първична инфекция, която му осигурява относителен имунитет, но не го предпазва от възможността за повторно заболяване - след първична туберкулоза, която се характеризира с:
- селективна белодробна локализация на процеса;
- контактни и интраканаликуларни (бронхиални дърво,стомашно-чревния тракт) разпределение;
- промяна на клиничните и морфологични форми.
Патологична анатомия.Маркирайте осем формивторична туберкулоза, всяка от които представлява по-нататъшно развитие на предишната форма. Сред фазите на формата има:
- остра фокална;
- фиброзно-фокална;
- инфилтративен;
- туберкулоза;
- казеозна пневмония;
- остър кавернозен;
- фиброзно-кавернозен;
- циротичен.
Остра фокална туберкулозаморфологично се характеризира с наличието в сегменти I и II, най-често на десния бял дроб, на едно или две огнища (огнища на реинфекция на Абрикосов), които се състоят от специфичен ендобронхит, мезобронхит и оссобронхит на екстрасибридния бронх. Процесът през бронхиолите се разпространява в белодробния паренхим, в резултат на което се развива ацинозна или лобуларна сиренеста бронхопневмония. В лимфните възли на корена бял дроб, се развива реактивен неспецифичен процес. При своевременно лечение и най-често спонтанно процесът затихва, огнищата на казеозна некроза се капсулират и нетрифицират, появяват се огнища на реинфекция.
Фиброзна фокална туберкулоза -фазата на протичане на остра фокална туберкулоза, когато след период на затихване на заболяването процесът се разпалва отново. По време на зарастването на лезиите на Абрикосов се появяват големи капсулирани и частично неосъществени лезии, на които се отдава значение при екзацербацията на процеса, който се характеризира с появата на ацинозни, лобуларни огнища на казеозна пневмония, които отново са капсулирани, нетрифицирани. Но тенденцията към обостряне остава.Процесът не надхвърля I и II сегменти и в тях, сред енцистираните и калцифицирани огнища на туберкулоза, има не само огнища на реинфекция, но и такива, които представляват резултат от хематогенни култури по време на период на първична инфекция (огнища на Симонов).
Инфилтративна туберкулоза- следващата фаза на процеса, при която ексудативните промени около казеозните огнища се простират отвъд границите на лобула и дори сегмента. Перифокалното възпаление преобладава над казеозните промени. Тази лезия се нарича инфилтрат на Assmann-Redeker. Перифокалното възпаление може да отзвучи, като в периода на оздравяване остават едно или две неразрешени малки казеозни огнища, които се капсулират и заболяването отново придобива характер на фиброзно-огнищна туберкулоза.
Туберкуломавъзниква като уникална фаза в еволюцията на инфилтративната туберкулоза, когато перифокалното възпаление изчезва и остава фокус на сиренеста некроза, заобиколен от капсула. Туберкуломът достига 2-5 cm в диаметър, разположен в I и II сегменти, най-често вдясно. Казеозната пневмония се наблюдава при прогресиране на инфилтративната туберкулоза, в резултат на което казеозните промени започват да преобладават над перифокалните. Образуват се ацинозни, лобуларни, сегментни казеозно-пневмонични огнища, които могат да се слеят в големи белодробни участъци. Има лобарен характер
казеозна пневмония, развила се на фона на лобит. При казеозна пневмония белият дроб е увеличен, плътен, жълт на срез, фибринозни налепи по плеврата.
Остра кавернозна туберкулозахарактеризиращ се с бързо образуване на гниеща кухина и след това кухина на мястото на огнището - инфилтрация или туберкулома. Разпадната кухина възниква в резултат на гнойно топене и втечняване на казеозни маси, които се секретират заедно с микобактериите заедно с храчките. Това създава голяма опасност от бронхогенно замърсяване на белите дробове, както и от освобождаване на микобактерии в околната среда. Каверната комуникира с лумена на сегментния бронх.
Фиброзно-кавернозна туберкулозавъзниква от остра кавернозна туберкулоза, когато процесът преминава в хроничен ход. Вътрешният слой на кухината е пиогенен (некротичен), богат на разпадащи се левкоцити, средният слой е слой от туберкулозна гранулационна тъкан; външна - съединителна тъкан. Кухината заема единия или двата сегмента. Около него се идентифицират различни огнища и бронхиектазии. Процесът постепенно се разпространява в аникокаудална посока, като се спуска от горните сегменти към долните както контактно, така и през бронхите.
Циротична туберкулоза -вариант на развитие на фиброзно-кавернозна туберкулоза, когато в засегнатите бели дробове около кухините има мощно развитие на съединителна тъкан, на мястото на зарастване на кухината се образува линеен белег, появяват се плеврални сраствания, белите дробове се деформират , стават плътни и неактивни, появяват се множество бронхоекстази.
Усложнения.При вторична туберкулоза най-голям брой усложнения са свързани с кухината: кървене, проникване на съдържанието на кухината в плевралната кухина, което води до пневмоторакс и гноен плеврит (плеврален емпием).
При саркоидоза белите дробове, като правило, участват в патологичния процес под формата на лек алвеолит, грануломатоза и фиброза на белодробната тъкан. При саркоидоза могат да се появят мозаечни бронхиални стенози (в случаите, когато грануломите са разположени в стените на бронхите), фокална ателектаза, области на неправилен емфизем, огнища на калцификация в грануломи, зони на пневмосклероза и фибринозен плеврит. Понякога в центъра на грануломите може да се открие фибриноидно подуване и коагулация, но не и казеозна некроза.
Туберкулоза. Признаци на белодробна туберкулоза.
Туберкулоза- хронично инфекциозно заболяване, което може да засегне всички органи и тъкани, но най-често се засягат белите дробове.
Ако заболяваневъзниква в периода на инфекция, т.е. при първата среща на макроорганизма и Mycobacterium tuberculosis, тогава това е първична туберкулоза. Ако заболяването се развие известно време след първичното, но е "генетично" свързано с него, тогава такава туберкулоза се нарича постпървична хематогенна. Когато възникне повторно заразяване след първична туберкулоза, настъпва вторична туберкулоза.
При диагностициране туберкулозаВажно е цитологичното изследване на храчки или бронхиален секрет, при което цитобактериоскопски могат да се открият киселинноустойчиви микобактерии.
Морфологични основи на туберкулозатае туберкулозен гранулом (нодул, туберкул), в центъра на който има фокус на казеозна некроза, заобиколен от епителни клетки, гигантски многоядрени клетки на Пирогов-Лангханс, лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги.
За първична туберкулозаморфологичният субстрат е първичният туберкулозен комплекс: лезията в органа (първично огнище или афект), лимфангит и възпаление в регионалните лимфни възли (лимфаденит). Първичното увреждане на белите дробове по време на аерогенна инфекция се проявява, като правило, субплеврално в 3-ти, 8-ми, 9-ти, 10-ти сегменти на десния бял дроб. Фокусът на ексудативното възпаление бързо претърпява некроза с образуването на казеозна пневмония с перифокално възпаление, включващо белодробна тъкан от алвеолите до цял сегмент, в редки случаи - цял лоб, почти винаги с фибринозна или серозно-фибринозна зона плеврит. Има три варианта на протичане: 1) отслабване на първичната туберкулоза и заздравяване на първичния афект; 2) прогресиране на първичната туберкулоза с генерализиране на процеса; 3) хроничен ход (хронично протичаща първична туберкулоза).
Когато първичната туберкулоза отшумина мястото на първичното огнище се появява вкаменено, а впоследствие осифицирано огнище Гон.
Обобщение на процесаможе да възникне по хематогенен или лимфогенен път, поради разрастване на първичното огнище с появата на лобарна казеозна пневмония и/или първична белодробна кухина; приемайки хроничен курс, първичната белодробна консумация се развива с наличието на казеозен бронхаденит, което го отличава от вторичната фиброзно-кавернозна туберкулоза.
При отслабени пациентиМоже да възникне смесена форма на прогресия - едновременен растеж на първичната лезия, казеозен бронхаденит и многобройни туберкулозни прожекции в други органи. При продължителна стероидна терапия лекарствено-индуцираната туберкулоза възниква като проява на ендогенна инфекция. Хроничният ход на първичната туберкулоза се характеризира с редуване на огнища и затихване с увреждане на лимфните възли (аденогенна форма). При хематогенната (постпървична) туберкулоза се разграничават три вида: генерализирана хематогенна; хематогенна туберкулоза с преобладаващо увреждане на белите дробове; хематогенен с преобладаващо извънбелодробно увреждане. При втората форма на хематогенна туберкулоза се развива остра или хронична милиарна туберкулоза (или хематогенно дисеминирана белодробна туберкулоза), която се среща само при възрастни.
За такива туберкулозаХарактеризира се с кортикоплеврални лезии в белите дробове, продуктивна тъканна реакция, пневмосклероза, емфизем, cor pulmonale и извънбелодробно огнище на туберкулоза.
Вторична (rV инфекциозна) туберкулозавъзниква при възрастни, които са имали първичен. Този вид туберкулоза се характеризира с белодробна локализация, контактно и каналикуларно (по бронхиалното дърво) разпространение и промяна на клинико-морфологичните форми, които също са фази на туберкулозата. Има осем форми на вторична туберкулоза: фокална, фиброзно-фокална, инфилтративна, туберкулома, казеозна пневмония, остра кавернозна, фиброзно-кавернозна и циротична. При остра фокална туберкулоза в 1-ви и 2-ри сегменти, като правило, на десния бял дроб се откриват едно или две огнища на повторна инфекция на Абрикосов. Първоначалните явления на вторичната туберкулоза са представени от специфичен ендо-, мезо- и панбронхит на интралобуларния бронх с лобуларна сиренеста бронхопневмония с образуване на епителиоидни клетъчни грануломи по периферията.
При своевременно лечениетези огнища са капсулирани и вкаменени; осификация никога не настъпва. Такива огнища на реинфекция се наричат огнища на Aschoff-Pull. При ново огнище на инфекция около тези огнища възниква казеозна пневмония, която впоследствие се капсулира, без да надхвърля 1-ви-2-ри сегменти. Тази фаза се нарича фиброзно-огнищна туберкулоза. Инфилтративната туберкулоза се развива с прогресирането на остра фокална туберкулоза или екзацербация на фиброзно-фокална туберкулоза. В този случай ексудацията може да надхвърли лобула и дори сегмента. При улавяне на лобула трябва да се говори за лобита. Перифокалното възпаление преобладава над казеозните промени.
Туберкулома- особена форма на развитие на инфилтративна туберкулоза (огнище на сиренеста некроза в капсула с диаметър 2-5 cm) в 1-2-ри сегменти, най-често в десния бял дроб. Туберкуломът трябва да се диференцира преди всичко от периферния рак на белия дроб.
Казеозна пневмониявъзниква при прогресиране на инфилтративната или в терминалния период на всяка друга форма на туберкулоза, докато некрозата преобладава над перифокалните промени. Разпространение - от ацинозна лезия - I хектар до улавяне на целия лоб.
Остра кавернозна туберкулозахарактеризиращ се с бързо образуване на кухина на гниене и кухина на мястото на инфилтрация или туберкулома. Появата на кухина е изпълнена с бронхогенно замърсяване на белите дробове. Кухините в 1-ви и 2-ри сегменти обикновено са с овална или кръгла форма.
Фиброзно-кавернозна туберкулоза(хронична белодробна консумация) възниква в случаите, когато кавернозната туберкулоза придобива хроничен ход. Процесът е по-често изразен в единия десен бял дроб и постепенно се спуска към долните отдели контактно или интраканаликуларно и може да се премести в другия бял дроб. По-старите промени са локализирани в горните отдели, а огнищата на казеозна пневмония са локализирани в долните отдели.
Циротична туберкулоза- вариант на фиброзно-кавернозен с растеж на фиброзна тъкан около каверните. На места, където кухините са зараснали, остават линейни белези, настъпва деформация на белодробната тъкан, развиват се плеврални сраствания и фокус на хиалиноза. Появяват се множество бронхиектазии.
Усложнения на туберкулозатамногобройни. В първичните случаи често се развиват менингит, плеврит, перикардит и перитонит. Вторичните случаи се характеризират с развитие на кървене от кухини, пробив на тяхното съдържание в плевралната кухина с развитието на пневмоторакс и плеврален емпием.
#Въпрос 87
Клетъчен състав на специфичен гранулом при сифилис:
#Опции за въпрос 1
номер 1. макрофаги, лимфоцити, плазмени клетки, клетки на Вирхов
номер 2. лимфоцити, епителни клетки, плазмени клетки, клетки на Пирогов-Лангханс
номер 3. плазмени клетки, лимфоидни клетки, клетки на Mikulicz
номер 4. лимфоидни клетки
номер 5. плазмени клетки
#Въпрос 88
#Опции за въпрос 2
номер 1. белодробен афект, лимфангит, лимфаденит
номер 2. фокус на казеозна некроза
номер 3. милиарни туберкули
номер 4. кухина
номер 5. абсцес
#Въпрос 89
Първичната туберкулоза се развива, когато:
#Опции за въпрос 3
номер 1. повторна реинфекция с патогена
номер 2. първоначален контакт на тялото с патогена
номер 3. генерализиране на процеса от съществуващи туберкулозни огнища
номер 4. лечение на туберкулозен лимфаденит
номер 5. всичко е истина
#Въпрос 90
Избухването на Gon е:
#Опции за въпрос 4
номер 1. заздравяване на първичната лезия
номер 2. фиброзна белези кухина
номер 3. инфилтрат в белия дроб
номер 4. фиброзна фокална туберкулоза
номер 5. кухина
#Въпрос 91
Параспецифичните реакции при първична туберкулоза включват:
#Опции за въпрос 5
номер 1. кухина в белия дроб
номер 2. инфилтрат в белия дроб
номер 3. Синдром на Понсе
номер 4. лимфаденит
номер 5. лобарна пневмония
#Въпрос 92
Хематогенната туберкулоза е:
#Опции за въпрос 6
номер 1. инфекция при първата среща с инфекцията
номер 2. реактивиране на стари зараснали лезии в комбинация със суперинфекция
номер 3. заболяване след лечение на първична туберкулоза
номер 4. генерализиране на съществуваща инфекция
номер 5. всичко е истина
#Въпрос 93
Морфологичният субстрат на първичната туберкулоза е:
#Опции за въпрос 7
номер 1. Първичен туберкулозен комплекс
номер 2. Кухина
номер 3. Милиарна туберкулоза
номер 4. Фокус на казеозна некроза
номер 5. Фиброзен лимфангит
#Въпрос 94
Морфологичната проява на излекуване на първичната туберкулоза се счита за:
#Опции за въпрос 8
номер 1. Дифузна пневмосклероза
номер 2. Емфизем
номер 3. Наличие на два петрификата в белия дроб и лимфния възел
номер 4. Милиарна туберкулоза
номер 5. Карнификация
#Въпрос 95
Един от вариантите на усложнения ход на първичната туберкулоза е:
#Опции за въпрос 9
номер 1. Появата на ателектаза
номер 2. Хематогенна генерализация на процеса
номер 3. Наличие на емфизем
номер 4. Вкаменяване в белите дробове
номер 5. Осификация
#Въпрос 96
Хематогенната туберкулоза с преобладаващо увреждане на белите дробове се характеризира с:
#Опции за въпрос 10
номер 1. Наличие на абсцес
номер 2. Образуване на кухина
номер 3. Появата на милиарни туберкули в черния дроб и далака
номер 4. Развитие на казеозна пневмония
номер 5. Появата на милиарни туберкули в белите дробове
#Въпрос 97
Характеристиките на вторичната туберкулоза са:
#Опции за въпрос 11
номер 1. Хематогенна генерализация на процеса
номер 2. Лимфогенна генерализация
номер 3. Контактен и интраканаликуларен път на разпространение на процеса
номер 4. Лимфогландуларен път на генерализиране на процеса
номер 5. Лимфохематогенен път на разпространение на процеса
#Въпрос 98
Фокалната туберкулоза е:
#Опции за въпрос 12
номер 1. Зона на казеозна некроза в белите дробове без ясни граници
номер 2. Кухина
номер 3. Милиарна туберкулоза
номер 4. Капсулирано огнище на казеозна некроза под 1 cm.
номер 5. Фокусът на казеозната некроза е повече от 1 cm.
номер 6. Пневмоцироза
#Въпрос 99
При фиброзно-кавернозна туберкулоза морфологичните промени се характеризират с:
#Опции за въпрос 13
номер 1. Наличието на кухина, чиято стена има трислойна структура
номер 2. Наличие на абсцес
номер 3. Развитие на дифузна белодробна фиброза
номер 4. Наличието на кухина, чиято стена има двуслойна структура
номер 5. Развитие на казеозна пневмония
#Въпрос 100
Фиброзно-кавернозната туберкулоза е проява на туберкулоза:
#Опции за въпрос 14
номер 1. Хематогенен
номер 2. Първичен
номер 3. сенилен
номер 4. Втори
номер 5. Вродена
#Въпрос 101
Признаците на вторична туберкулоза включват всички с изключение на:
#Опции за въпрос 15
номер 1. лезии на върха на белия дроб
номер 2. бронхогенна генерализация
номер 3. казеозен лимфаденит
номер 4. "очиласти" кухини в белите дробове
номер 5. наличие на лезии на Абрикосов
#Въпрос 102
Формите на вторична туберкулоза включват:
#Опции за въпрос 16
номер 1. инфилтративен
номер 2. циротичен
номер 3. огнищна
номер 4. това е вярно
номер 5. Всичко е грешно
#Въпрос 103
Белодробният туберкулом може да бъде:
#Опции за въпрос 17
номер 1. многократни
номер 2. единичен.
номер 3. конгломерат.
номер 4. това е вярно.
номер 5. 1 и 2 са верни
#Въпрос 104
Острата кавернозна белодробна туберкулоза може да бъде усложнена от:
#Опции за въпрос 18
номер 1. амилоидоза
номер 2. кървене
номер 3. злокачествено заболяване
номер 4. това е вярно
номер 5. Всичко е грешно
#Въпрос 105
Причината за смърт при циротична белодробна туберкулоза може да бъде:
#Опции за въпрос 19
номер 1. азотемична уремия
номер 2. туберкулозен сепсис
номер 4. това е вярно
номер 5. 1 и 3 са верни
#Въпрос 106
Фиброзно-кавернозната белодробна туберкулоза се развива в резултат на:
#Опции за въпрос 20
номер 1. рак на белия дроб
номер 2. хроничен белодробен абсцес
номер 3. белодробни туберкуломи
номер 4. милиарна белодробна туберкулоза
номер 5. Всичко е грешно
Общи въпроси на туморния растеж
#Въпрос 107
Цитокарциногенезата включва:
#Опции за въпрос 1
номер 1. протоонкогенно активиране
номер 2. взаимодействие на онкоген с промотор
номер 3. появата на нови свойства в дъщерните клетки
номер 4. антионкогенно инхибиране
номер 5. Всички изброени
#Въпрос 108
Хистокарциногенезата включва:
#Опции за въпрос 2
номер 1. замяна на нормални тъканни клетки с клонинг на злокачествени елементи
номер 2. селекция и пролиферация на туморни клетки
номер 3. инфилтративен растеж на туморна тъкан
номер 4. това е вярно
номер 5. 1 и 3 са верни
#Въпрос 109
Морфокарциногенезата включва:
#Опции за въпрос 3
номер 1. туморен растеж в орган или система
номер 2. туморни метастази
номер 3. туморен растеж в околните тъкани
номер 4. това е вярно
номер 5. 1 и 3 са верни
#Въпрос 110
Онкогенезата включва:
#Опции за въпрос 4
номер 1. цитокарциногенеза с появата на клонинг на туморни клетки
номер 2. хистокарциногенеза с имунна реакция
номер 3. морфокарциногенеза с клинични и лабораторни прояви
номер 4. това е вярно
номер 5. 2 и 3 са верни
#Въпрос 111
Признаците за експанзивен растеж на тумора включват:
#Опции за въпрос 5
номер 1. туморът расте, изтласквайки съседните тъкани
номер 2. Около тумора се образува псевдокапсула
номер 3. туморът изглежда като възел
номер 4. това е вярно
номер 5. 2 и 3 са верни
#Въпрос 112
Признак за прогресия на тумора е:
#Опции за въпрос 6
номер 1. намаляване на степента на диференциация на тумора
номер 2. увеличаване на размера на тумора
номер 3. обширни метастази
номер 4. некроза, кръвоизливи в тумора
номер 5. тежък паранеопластичен синдром
#Въпрос 113
Преобладаващият път на метастази на саркоми:
#Опции за въпрос 7
номер 1. лимфогенен
номер 2. хематогенен
номер 3. периневрална
номер 4. Всички изброени
номер 5. само 1 и 3
#Въпрос 114
Най-типичният начин за метастазиране на злокачествени тумори от епитела е:
#Опции за въпрос 8
номер 1. хематогенен
номер 2. лимфогенен
номер 3. имплантиране
номер 4. Всички изброени
номер 5. само 1 и 2
#Въпрос 115
Етиологията на туморите се обяснява с теории:
#Опции за въпрос 9
номер 1. вирусно-генетичен
номер 2. физико-хим
номер 3. дизонтогенетичен
номер 4. полиетиологични
номер 5. молекулярно-генетичен
#Въпрос 116
Необходимо е клинично наблюдение:
#Опции за въпрос 10
номер 1. 1-ва степен дисплазия
номер 2. 2-ра степен дисплазия
номер 3. 3-та степен дисплазия
номер 4. това е вярно
номер 5. само 1 и 2
#Въпрос 117
Клетъчната атипия се характеризира с:
#Опции за въпрос 11
номер 1. разлики във формата и размера на клетката
номер 2. ядрена хиперхромия
номер 3. увеличаване на ядрено-цитоплазменото съотношение
номер 4. това е вярно
номер 5. само 2 и 3
#Въпрос 118
Тъканната атипия се характеризира с:
#Опции за въпрос 12
номер 1. нарушаване на реда на елементите, които изграждат тъканта
номер 2. инфилтрация на околните тъканни клетки
номер 3. промяна в съотношението паренхим-строма
номер 4. 1 и 3 са верни
номер 5. 1 и 2 са верни
#Въпрос 119
Всъщност предракът е:
#Опции за въпрос 13
номер 1. метаплазия
номер 2. дисрегенерация
номер 3. дисплазия
номер 4. карцином in situ
номер 5. дистрофия
#Въпрос 120
Доброкачествените тумори се характеризират с:
#Опции за въпрос 14
номер 1. структура на диференцирани клетки
номер 2. експанзивен растеж
номер 3. няма рецидиви след отстраняване
номер 4. липса на метастази
номер 5. това е вярно
#Въпрос 121
Злокачествените тумори се характеризират с:
#Опции за въпрос 15
номер 1. тежка клетъчна анаплазия
номер 2. инфилтриращ растеж
номер 3. наличието на метастази и рецидиви след отстраняване на тумора
номер 4. общ ефект върху тялото
номер 5. това е вярно
#Въпрос 122
Основните хистологични признаци на терапевтична патоморфоза на тумори:
#Опции за въпрос 16
номер 1. дегенерация на туморни клетки
номер 2. некроза на туморни клетки
номер 3. фиброза
номер 4. това е вярно
номер 5. 2 и 3 са верни
#Въпрос 123
Всички морфологични форми на туморна атипия са с изключение на:
#Опции за въпрос 17
номер 1. клетъчен
номер 2. тъкан
номер 3. антигенен
номер 4. патологии на ултраструктурите
номер 5. инвазивен растеж
#Въпрос 124
Международната класификация на неоплазмите се основава на следния признак:
#Опции за въпрос 18
номер 1. локализация на тумора
номер 2. хистогенетичен принцип
номер 3. биологични свойства на тумора
номер 4. Всички изброени
номер 5. само 1 и 2
#Въпрос 125
Международната TNM класификация на стадия на туморния процес се основава на оценката на:
#Опции за въпрос 19
номер 1. степента на инвазия на тумора в околните тъкани
номер 2. размер на тумора
номер 3. наличието на метастази в лимфните възли
номер 4. наличие на далечни метастази
номер 5. всичко е истина
#Въпрос 126
Следните молекулярно-генетични нарушения водят до образуването на туморен клонинг, с изключение на:
#Опции за въпрос 20
номер 1. блокиране на процесите на апоптоза
номер 2. свръхекспресия на див p53
номер 3. нарушения на вътреклетъчния каспазен път за индуциране на протеолиза
номер 4. поява на "мутант" p53
номер 5. свръхекспресия на bcl-2 гена
Лекция 24
ТУБЕРКУЛОЗА
Туберкулоза- хронично инфекциозно заболяване, което може да засегне всички органи и тъкани на човека, но най-често белите дробове. Редица характеристики отличават туберкулозата от другите инфекции. На първо място, това е повсеместното разпространение (от лат. ubique - навсякъде) на туберкулозата в епидемиологично, клинично и морфологично отношение. Второто е двуликата природа на туберкулозата - в зависимост от връзката между имунитета и алергиите, тя
може да е проява както на инфекция, така и на заболяване. Поради това е невъзможно да се установи инкубационният период на туберкулозата. Трето, има изразен полиморфизъм на клиничните и морфологични прояви на туберкулозата и нейното хронично вълнообразно протичане с редуване на огнища и ремисии.
Епидемиология.Заболеваемостта от туберкулоза в Русия след рязък спад през 1950-1960 г. се е увеличил, особено през последните пет години: ако през 1991 г. заболеваемостта от туберкулоза е била 34,0 на 100 хиляди души население, то през 1993 г. тя се е увеличила до 43,0. Увеличава се и смъртността от туберкулоза: през 1990 г. тя е 8,0 на 100 хил. население, през 1993 г. се повишава до 12,6. Увеличаването на заболеваемостта от туберкулоза и смъртността от нея в Русия съвпадна с подобна тенденция в държавите от бившия СССР, както и в редица страни от Източна и Западна Европа.
Новата епидемиологична ситуация зачеркна патоморфозата на туберкулозата, възникнала през 60-те години - отново започнаха да доминират ексудативно-некротични процеси, инфилтративни форми на туберкулоза с масивен разпад и гигантски кухини, казеозна пневмония и плеврит.
Причините за увеличаване на заболеваемостта и смъртността от туберкулоза се считат за влошаване на стандарта на живот на населението (нископротеинова диета, стрес, войни), рязко увеличаване на миграцията на големи групи от населението, намаляване на нивото на противотуберкулозните мерки, увеличаване на броя на случаите на туберкулоза с развитието на тежки ексудативно-некротични форми на заболяването, причинени от устойчиви на лекарства микобактерии. Всички тези причини доведоха до загуба на „контролируемост“ на туберкулозата в условията на голям резервоар на туберкулозна инфекция и висока степен на заразяване на населението. Следователно има основание да се говори за предстояща епидемия от туберкулоза в началото на новия век.
Етиология.Туберкулозата се причинява от киселинно устойчивите Mycobacterium tuberculosis, открити от Koch (1882). Има четири вида микобактерии: човешки, говежди, птичи и хладнокръвни. Първите два вида са патогенни за хората. Mycobacterium tuberculosis се характеризира с оптимален растеж при условия на високо насищане на тъканите с кислород, което определя честото увреждане на белите дробове. В същото време растежът на бацила е възможен при липса на кислород (факултативен анаероб), което е свързано с проявата на биологичните свойства на микобактериите в условия на дори изразена тъканна брадитрофия (например във фиброзна тъкан, заместваща туберкулоза огнища). Mycobacterium tuberculosis се характеризира с изключително изразена изменчивост - наличие на разклонени, коковидни, L-форми, които под
под въздействието на химиотерапевтични лекарства те могат да загубят клетъчната си стена и да се задържат в тялото дълго време.
Патогенеза.Проникването на микобактерии в тялото става по аерогенен или хранителен път и води до инфекция и появата на латентен туберкулозен фокус, което определя формирането на инфекциозен имунитет. При условия на сенсибилизация на организма настъпва огнище на процеса с ексудативна тъканна реакция и казеозна некроза. Заместването на хиперергията с имунитет води до появата на продуктивна тъканна реакция, образуването на характерен туберкулозен гранулом и тъканна фиброза. Постоянната промяна в имунологичните реакции (хиперергия-имунитет-хиперергия) е характерна черта на туберкулозния процес, вълнообразен ход на заболяването с редуване на огнища и ремисии.
Клиничните и морфологични характеристики на заболяването се определят от временния фактор на "отделянето" на заболяването от периода на инфекцията. Ако заболяването се развие в периода на инфекция, т.е. при първата среща на тялото с инфекциозен агент, те говорят за първична туберкулоза , В случаите, когато заболяването възниква значителен период след първичната туберкулоза, но е "генетично" свързано с нея, туберкулозата се нарича постпървична хематогенна. При повторно заразяване значително време след прекарана първична туберкулоза се развива вторична туберкулоза при условия на относителен имунитет. Въпреки това, теорията за повторното заразяване (екзогенна теория), защитавана от А. И. Абрикосов, не се споделя от всички. Привържениците на ендогенната теория (В. Г. Щефко, А. И. Струков) свързват развитието на вторична туберкулоза с хематогенни огнища - скрининги (огнища на Симон) на първична туберкулоза. Ендогенистите разглеждат първичната, хематогенната и вторичната туберкулоза като етапи от развитието на едно заболяване, причинено от временна промяна в реакцията на организма към инфекциозен агент, промяна в неговия имунобиологичен статус.
Класификация.Различават се три основни типа патогенетични и клинико-морфологични прояви на туберкулозата: първична туберкулоза, хематогенна туберкулоза и вторична туберкулоза.
ПЪРВИЧНА ТУБЕРКУЛОЗА
Първичен туберкулозахарактеризиращ се с развитието на заболяването по време на периода на инфекция; сенсибилизация и алергии, незабавни реакции на свръхчувствителност; преобладаването на ексудативно-некротични промени; склонност към хематогенна и лимфогенна (лимфогландуларна) генерализация;
параспецифични реакции под формата на васкулит, артрит, серозит и др.
Боледуват предимно деца, но в днешно време първичната туберкулоза се среща по-често при юноши и възрастни.
Патологична анатомия.Морфологичният израз на първичната туберкулоза е първичният туберкулозен комплекс (схема 47). Състои се от три компонента: лезията в органа (основен фокус,или афидеален),туберкулозно възпаление на дрениращите лимфни съдове (лимфангит)и туберкулозно възпаление в регионалните лимфни възли (лимфаденит).
При аерогенна инфекция в белите дробове първичният афект настъпва субплеврално в най-добре аерираните сегменти, най-често на десния бял дроб - III, VIII, IX, X (особено често в IIIсегмент). Първичният ефект е представен от фокус на ексудативно възпаление, а ексудатът бързо се подлага на некроза. Образува се огнище на казеозна пневмония, заобиколено от зона на перифокално възпаление. Размерите на афекта са различни: от алвеолита до сегмента и в много редки случаи до лоба. Постоянно се наблюдава участието на плеврата във възпалителния процес - фибринозен или серозно-фибринозен плеврит.
Туберкулозният лимфангит се развива много бързо. Представлява се от лимфостаза и туберкулозни туберкули в периваскуларната едематозна тъкан.
Впоследствие възпалителният процес се премества в регионалните бронхопулмонални, бронхиални и бифуркационни лимфни възли, в които се развива специфичен възпалителен процес и бързо настъпва казеозна некроза. Възниква тотален казеозен туберкулозен лимфаденит. Промените в регионалните лимфни възли винаги са по-значими в сравнение с първичния афект.
При храносмилателна инфекция първичният туберкулозен комплекс се развива в червата и също се състои от три компонента: в лимфоидната тъкан на долната част на йеюнума или цекума се образува първичен афект под формата на язва, туберкулозният лимфангит се свързва с казеозен лимфаденит на лимфните възли, регионален спрямо първичния афект. Възможен е първичен туберкулозен ефект в сливиците с лимфангит и казеозна некроза на лимфните възли на шията или в кожата (под формата на язва с лимфангит и регионален казеозен лимфаденит).
Има три варианта на хода на първичната туберкулоза: 1) затихване на първичната туберкулоза и заздравяване на огнищата на първичния комплекс; 2) прогресиране на първичната туберкулоза с генерализиране на процеса; 3) хроничен ход (хронично протичаща първична туберкулоза).
Затихването на първичната туберкулоза и заздравяването на огнищата на първичния комплекс започва в първичния белодробен фокус. Ексудативната тъканна реакция се заменя с продуктивна; туберкулозните грануломи претърпяват фиброза, а казеозните маси претърпяват петрификация и впоследствие осификация. На мястото на първичния афект се образува заздравяло първично огнище, което по името на описалия го чешки патолог се нарича огнище на Гон.
На мястото на туберкулозен лимфангит, в резултат на фиброза на туберкулозни грануломи, се образува фиброзна връв. Заздравяването в лимфните възли се извършва по същия начин, както в белодробния фокус - огнищата на казеозата се дехидратират, калцират и осифицират. Въпреки това, поради степента на лезията в лимфните възли, заздравяването е по-бавно, отколкото при белодробната лезия.
По време на лечението се образува белег в червата на мястото на първичната язва и се образува петрификация в лимфните възли, тяхната осификация протича много бавно.
Прогресията на първичната туберкулоза с генерализация на процеса се проявява в четири форми: хематогенна, лимфогенна, растеж на първичен афект и смесена.
Хематогенна форма на прогресия(обобщение на процеса). При първичната туберкулоза се развива поради ранното навлизане на микобактерии в кръвта (дисеминация) от първичния афект или казеозните лимфни възли. Микобактериите се установяват в различни органи и причиняват образуването на туберкули в тях с размери от милиарни (подобни на просо) - милиарна туберкулоза - до големи огнища. В това отношение има разграничение милиарнаИ макрофокална формахематогенна генерализация. Особено опасно е изригването на милиарни туберкулозни туберкули в меките менинги с развитието на туберкулозен лептоменингит. При хематогенна генерализация са възможни единични скрининги в различни органи, включително на върха на белите дробове (огнищата на Саймън), които много години след затихване на първичната инфекция дават началото на туберкулозния процес.
Лимфогенна форма на прогресия(генерализация на процеса) при първична туберкулоза се проявява чрез включването в процеса на специфично възпаление на бронхиалните, бифуркационните, перитрахеалните, супра- и субклавиалните, цервикалните и други лимфни възли. От особено значение в клиниката е туберкулозен бронхоаденит.Възможна е обструкция на бронхите, когато съдържанието на казеозния лимфен възел се разкъса в бронха (аденобронхиални фистули), компресирането на бронха от увеличени лимфни възли, което води до развитие на огнища на ателектаза, пневмония и бронхиектазии.
При първична чревна туберкулоза лимфогенната (лимфогландуларна) генерализация води до увеличаване на всички групи мезентериални лимфни възли. Развиване туберкулозенмезаденит,които могат да доминират в клиничната картина на заболяването.
Нарастване на първичния афект.Това е най-тежката форма на прогресия на първичната туберкулоза. При него възниква казеозна некроза на зоната на перифокално възпаление. Увеличаването на площта на казеозата може да доведе до лобарно казеозно пънчепари.Това е най-тежката форма на първична туберкулоза, бързо завършваща със смъртта на пациента („мимолетна консумация“). Когато фокусът на лобуларна или сегментна казеозна пневмония се стопи, първична белодробна кухина.Процесът става хроничен и се развива първиченбелодробна консумация,прилича на вторична фиброзно-кавернозна туберкулоза, но се различава от нея по наличието на казеозен бронхоаденит.
Първичният интестинален афект нараства поради разширяването на туберкулозната язва, обикновено в областта на цекума. Появяват се ограничен туберкулозен перитонит, сраствания и пакети от казеозно-променени илеоцекални лимфни възли. Образува се плътен конгломерат от тъкани, който понякога погрешно се приема за тумор (тумороподобна първична чревна туберкулоза).Често процесът преминава в хронична форма.
Смесена форма на прогресия.При първична туберкулоза се наблюдава при отслабване на организма след остри инфекции, като морбили, недостиг на витамини, гладуване и др. В такива случаи се открива голям първичен афект, казеозен бронхоаденит, често усложнен от стопяването на некротични маси и образуването на фистули. Виждат се многобройни туберкулозни обриви както в белите дробове, така и във всички органи.
Възможна е екзацербация на туберкулозата в резултат на активиране на „спяща“ инфекция в излекувани петрифицирани лимфни възли с продължителна употреба на стероидни хормони и имуносупресори, които намаляват съпротивителните сили на организма. Развива се масивен туберкулозен бронхоаденит с лимфогенна и хематогенна генерализация и лека клетъчна реакция. Това т.нар лекарствовенозна (стероидна) туберкулозасе счита за израз на ендогенна инфекция.
Хроничното протичане (хронично протичаща първична туберкулоза) се проявява предимно в случаите, когато с излекувано първично увреждане на лимфния жлезист компонент на първичния комплекс процесът прогресира, обхващайки все повече и повече нови групи лимфни възли.
ични възли. Заболяването има хроничен ход с редуване на огнища и затихване. Така аденогенни формитуберкулозаОбръща се специално внимание, тъй като казеозните лимфни възли се считат за „резервоари на инфекции“, които могат да станат източник не само на прогресия, но и на началото на нови форми на туберкулоза. Сред тях са бъбречна туберкулоза по време на прехода на процеса от парааортните и мезентериалните лимфни възли, замърсяване на белите дробове с аденобронхиални фистули, увреждане на гръбначния стълб по време на прехода на процеса от паравертебралните лимфни възли и др.
При хроничния ход на първичната туберкулоза настъпва сенсибилизация на организма - повишава се чувствителността му към всички видове неспецифични въздействия. Повишената реактивност на организма се открива клинично чрез кожни туберкулинови проби и появата в тъканите и органите параспецифични промени(A.I. Strukov), под което те разбират различни мезенхимни клетъчни реакции. Такива реакции в ставите, протичащи като незабавна или забавена свръхчувствителност, придават голяма прилика на хроничната първична туберкулоза с ревматизъм и се описват под името ревматизъм Ponce.
За хронична първична туберкулоза се говори и когато се образува и развие първична белодробна кухина първична белодробна консумация.
ХЕМАТогенна ТУБЕРКУЛОЗА
Хематогенна туберкулоза- това е следпървична туберкулоза. Среща се при хора, които клинично са се възстановили от първична туберкулоза, но запазват повишена чувствителност към туберкулин и са развили значителен имунитет към Mycobacterium tuberculosis.
Има обостряне на скрининговите огнища на първична туберкулоза или не напълно излекувани огнища в лимфните възли под въздействието на всякакви неблагоприятни фактори при наличие на повишена реактивност (повишена чувствителност към туберкулин на фона на развит имунитет към микобактерии). Следователно при хематогенна туберкулоза преобладава продуктивна тъканна реакция (гранулом) и има тенденция към хематогенна генерализация, което води до увреждане на различни органи и тъкани.
Има три вида хематогенна туберкулоза (схема 48): 1) генерализирана хематогенна туберкулоза; 2) хематогенна туберкулоза с преобладаващо увреждане на белите дробове; 3) хематогенна туберкулоза с преобладаващи извънбелодробни лезии.
Генерализираната хематогенна туберкулоза, която сега е изключително рядка, е най-тежката форма на заболяването с равномерно изригване на туберкулозни туберкули и огнища в много органи. В случаите, когато се образуват некротични лезии във всички органи без пролиферативна или с лека ексудативна реакция, се говори за най-острата грудкакулозен сепсис(в миналото - Landusi тифобацилоза); ако във всички органи се появят малки милиарни продуктивни туберкули, тогава те говорят за остра обща милиарна туберкулоза(в последния случай често се развива туберкулозен менингит). Също така е възможно остра обща макрофокална туберкулоза,което обикновено се проявява при отслабени пациенти и се характеризира с образуването на големи туберкулозни огнища в различни органи.
Лечението на пациенти с туберкулоза с ефективни химиотерапевтични лекарства доведе до рязко намаляване на броя на острите форми на генерализирана хематогенна туберкулоза, прехвърлянето на тези форми в хронична обща милиарна туберкулоза,често с преобладаваща локализация в белите дробове. В такива случаи тя се различава малко от хроничната милиарна белодробна туберкулоза. Туберкулозният менингит, който днес често е „хронично изолирано заболяване“, е претърпял същите промени.
Хематогенната туберкулоза с преобладаващо увреждане на белите дробове се характеризира с преобладаване на обриви в тях, докато в други органи те липсват или са спорадични. Ако в белите дробове има много малки милиарни туберкули, те говорят за милиарна туберкулозабелите дробове,която може да бъде както остра, така и хронична.
Остра милиарна туберкулозае рядък, често завършващ с менингит. При хроничен милиарен клубенкулесе,когато милиарните туберкули станат белези, се развива белодробен емфизем и хипертрофия на дясната камера (cor pulmonale). Хронична макрофокална,или хематогенно дисеминирана, белодробна туберкулозасреща се само при възрастни. Характеризира се с предимно кортикоплеврална локализация на лезиите в двата бели дроба и продуктивна тъканна реакция, развитие на ретикуларна пневмосклероза, емфизем, cor pulmonale и наличие на извънбелодробно туберкулозно огнище.
Хематогенната туберкулоза с преобладаващи извънбелодробни лезии възниква от скринингови огнища, въведени в един или друг орган по хематогенен път в периода на първична инфекция. Засегнати са предимно костите на скелета (остео-ставна туберкулоза)И
пикочно-половата система (туберкулоза на бъбреците, гениталните органи),кожа и други органи. Разграничете огнищнаИ разрушителна форма,което може да има остраили хрониченпоток. Формите на туберкулозата стават фази на нейното развитие (виж диаграма 48).
ВТОРИЧНА ТУБЕРКУЛОЗА
Вторична, реинфекциозна, туберкулознаразвива се, като правило, при възрастни, които преди това са имали първична инфекция. Характеризира се със селективна белодробна локализация на процеса; контактно и интраканаликуларно (бронхиално дърво, стомашно-чревен тракт) разпространение; промяна на клиничните и морфологични форми, които са фази на туберкулозния процес в белите дробове.
Има осем форми на вторична туберкулоза, всяка от които представлява по-нататъшно развитие на предишната форма-фаза: 1) остра фокална; 2) фиброзно-фокална; 3) инфилтративен; 4) туберкулома; 5) казеозна пневмония; 6) остър кавернозен; 7) фиброзно-кавернозен; 8) циротичен (схема 49).
Острата фокална туберкулоза се характеризира с наличието на едно или две огнища в I и II сегменти на десния (по-рядко наляво) бял дроб. Те получиха името огнища на реинфекцияАбрикосова. A.I. Абрикосов (1904) е първият, който показва, че първоначалните прояви на вторична туберкулоза са представени от специфичен ендобронхит, мезобронхит и панбронхит на интралобуларния бронх. Впоследствие се развива ацинозна или лобуларна сиренеста бронхопневмония, около която бързо се образуват епителиоидноклетъчни грануломи. При своевременно лечение, често спонтанно, огнищата на казеозна некроза се капсулират и петрифицират, но никога не претърпяват осификация - образуват се Ашоф-Пулевски очиповторна инфекция на gi(описан от немските учени Ашоф и Пул).
Фиброзно-огнищната туберкулоза е онази фаза на хода на острата фокална туберкулоза, когато след заздравяване на огнищата на Абрикосов процесът се разпалва отново. Източникът на екзацербация са огнищата на Ашоф-Пулев. Около тях ацинозни, лобуларни огнища на казеозни пънчетапари,които след това се капсулират и частично шрифицират. Тенденцията към обостряне обаче се запазва. Лезиите на Симонов - отпадане в периода на първична инфекция - също могат да бъдат източник на обостряне на процеса. Процесът остава едностранен и не надхвърля I и II сегменти.
Инфилтративната туберкулоза се развива с прогресиране на остра фокална или екзацербация на фибро-
Схема49. Форми и фази на вторична белодробна туберкулоза
розова фокална туберкулоза, а ексудативните промени около казеозните огнища се простират извън границите на лобула и дори на сегмента. Перифокалното възпаление преобладава над казеозните промени, които могат да бъдат незначителни. Такъв фокус се нарича Инфилтратна лезия на Assmann-Редекер(на името на учените, които първи са описали неговата рентгенова снимка). Когато перифокалното възпаление обхваща целия лоб, лобитът се нарича специална форма на инфилтративна туберкулоза. С елиминирането на неспецифичното перифокално възпаление и капсулирането на останалите малки огнища на казеозна некроза, заболяването отново придобива характер на фиброзно-огнищна туберкулоза.Туберкуломата е форма на вторична туберкулоза, която възниква като особена форма на еволюцията на инфилтративната туберкулоза, когато перифокалното възпаление изчезва и остава фокус на сирна некроза, заобиколен от капсула. Туберкуломът е с диаметър 2-5 cm, обикновено разположен в сегмент I или II, обикновено вдясно. Често по време на рентгеново изследване се бърка с периферен рак на белия дроб.
Казеозната пневмония се развива с прогресирането на инфилтративната туберкулоза, когато казеозните промени започват да преобладават над перифокалните. Образуват се ацинозни, лобуларни, сегментни казеозно-пневмонични огнища, които при сливане могат да заемат целия лоб. Казеозната пневмония, която се развива на фона на лобит, също има лобарен характер. Казеозната пневмония може да се появи в терминалния период на всяка форма на туберкулоза, по-често при отслабени пациенти.
Острата кухина около i и s и туберкулозата се характеризира с бързо образуване на кухина на гниене и след това кухина на мястото на фокуса на инфилтрата или туберкулома. Разпадната кухина възниква в резултат на гнойно топене и втечняване на казеозни маси, които се секретират заедно с микобактериите заедно с храчките. Това създава голяма опасност от бронхогенно замърсяване на белите дробове. Кухината обикновено е локализирана в сегмент I или II, има овална или кръгла форма и комуникира с лумена на сегментния бронх. Вътрешният слой на кухината е представен от казеозни маси.
Фиброзно-кавернозна туберкулоза или хронична белодробна недостатъчност възниква в случаите, когато острата кавернозна туберкулоза преминава в хроничен ход. Вътрешната повърхност на кухината е покрита с казеозни маси, неравномерни, с греди, пресичащи кухината, представени от заличени бронхи или тромбирани съдове. Вътрешният слой на казеозната некроза е ограничен от туберкулозни гранули, образуващи груба влакнеста съединителна тъкан, заобикаляща кухината под формата на капсула. Промените са по-изразени в единия, най-често в десния бял дроб. Процесът постепенно се разпространява в апико-каудална посока, като се спуска от горните сегменти към долните както контактно, така и през бронхите. Следователно, най-старите промени във фиброзно-кавернозната туберкулоза се наблюдават в горните части на белите дробове, под формата на огнища на казеозна пневмония и остри кухини - в долните части. С течение на времето процесът преминава през бронхите към противоположния бял дроб, където се появяват ацинарни и лобуларни туберкулозни огнища. При разпадането им е възможно образуването на кухини и по-нататъшното бронхогенно разпространение на процеса.
Циротичната туберкулоза се счита за вариант на развитие на фиброзно-кавернозна туберкулоза, когато настъпва масивна пролиферация на съединителна тъкан в засегнатите бели дробове около каверните, на мястото на зарасналата кухина се образува линеен белег, появяват се плеврални сраствания, белите дробове са се деформират и се появяват множество бронхиектазии.
При вторична белодробна туберкулоза, поради факта, че инфекцията се разпространява, като правило, интраканаликуларен(бронхиално дърво, стомашно-чревен тракт) или контактично,Може да се развие специфично увреждане на бронхите, трахеята, ларинкса, устната кухина и червата. Хематогенното разпространение е рядко, възможно е в терминалния период на заболяването, когато защитните сили на организма намаляват.
Усложнениятуберкулозата е разнообразна. Както вече беше споменато, при първична туберкулоза може да се развие туберкулозен менингит, плеврит, перикардит и перитонит. При костна туберкулоза се наблюдават секвестрация, деформация, увреждане на меките тъкани, абсцеси и фистули. При вторична туберкулоза най-голям брой усложнения се причиняват от кухината: кървене, проникване на съдържанието на кухината в плевралната кухина, което води до пневмоторакс и гноен плеврит (плеврален емпием). Поради дългия ход на заболяването, всяка форма на туберкулоза, особено фибринозно-кавернозна, може да бъде усложнена от амилоидоза (AA амилоидоза).
Много от тези усложнения причиняват смърт при пациенти с туберкулоза.
