Метаболитен синдром: диагностика, лечение, затлъстяване при МС при жени и мъже. Метаболитен синдром при жените: причини и лечение

Метаболитният синдром е комплекс от метаболитни нарушения, които показват, че човек има повишен риск от сърдечно-съдови заболявания и диабет тип 2. Причината за това е слабата чувствителност на тъканите към действието на инсулина. Лечението на метаболитния синдром е и. И има още едно полезно лекарство, за което ще научите по-долу.

Инсулинът е „ключът”, който отваря „вратите” на клетъчната мембрана и през тях влиза глюкозата от кръвта. При метаболитен синдром в кръвта на пациента се повишава нивото на захар (глюкоза) и инсулин в кръвта. Въпреки това, в клетките не навлиза достатъчно глюкоза, защото „ключалката ръждясва“ и инсулинът губи способността си да я отваря.

Такова метаболитно нарушение се нарича, т.е. прекомерна резистентност на телесните тъкани към действието на инсулина. Обикновено се развива постепенно и води до симптоми, които поставят диагнозата метаболитен синдром. Добре е диагнозата да може да се постави навреме, за да има време лечението да предотврати диабет и сърдечно-съдови заболявания.

Много международни медицински организации разработват критерии за диагностициране на метаболитен синдром при пациенти. През 2009 г. е публикуван документът „Съгласуване на определението за метаболитен синдром“, под който са подписани:

• Национален институт за сърцето, белите дробове и кръвта на САЩ;
• Световна здравна организация;
• Международно дружество по атеросклероза;
• Международна асоциация за изследване на затлъстяването.

Според този документ метаболитният синдром се диагностицира, ако пациентът има поне три от изброените по-долу критерии:

• Увеличена обиколка на талията (при мъжете >= 94 см, при жените >= 80 см);
• Нивото на триглицеридите в кръвта надвишава 1,7 mmol / l или пациентът вече получава лекарства за лечение на дислипидемия;
• Липопротеини с висока плътност (HDL, "добър" холестерол) в кръвта - под 1,0 mmol/l при мъжете и под 1,3 mmol/l при жените;
• Систолното (горно) кръвно налягане надвишава 130 mm Hg. Изкуство. или диастолно (по-ниско) кръвно налягане над 85 mm Hg. чл., или пациентът вече приема лекарства за хипертония;
• Кръвна захар на гладно >= 5,6 mmol/L или терапия за понижаване на кръвната захар.

Преди появата на нови критерии за диагностициране на метаболитен синдром, затлъстяването беше предпоставка за поставяне на диагноза. Сега това се превърна само в един от петте критерия. Захарният диабет и исхемичната болест на сърцето не са компоненти на метаболитния синдром, а независими тежки заболявания.

Лечение: отговорност на лекаря и самия пациент

Цели на лечението на метаболитен синдром:

• намаляване на телесното тегло до нормално ниво или поне спиране на прогресията на затлъстяването;
• нормализиране на кръвното налягане, холестероловия профил, нивата на триглицеридите в кръвта, т.е. коригиране на сърдечно-съдовите рискови фактори.

Наистина Понастоящем няма лек за метаболитен синдром. Но можете да го контролирате добреда живее дълъг здравословен живот без диабет, инфаркт, инсулт и др. Ако човек има този проблем, то терапията му трябва да се провежда цял живот. Важен компонент на лечението е обучението на пациента и мотивацията му да премине към здравословен начин на живот.

Основното лечение на метаболитния синдром е диетата. Практиката показва, че е безполезно дори да се опитвате да се придържате към някоя от "гладните" диети. Рано или късно неизбежно ще се отпуснете и допълнителното тегло веднага ще се върне. Препоръчваме ви да използвате за контролиране на метаболитния синдром.

Допълнителни мерки за лечение на метаболитен синдром:

• повишена физическа активност - това подобрява чувствителността на тъканите към инсулин;
• отказ от тютюнопушене и прекомерна консумация на алкохол;
• редовно измерване на кръвното налягане и лечение на хипертония, ако възникне такава;
• контрол на показателите за "добър" и "лош" холестерол, триглицериди и кръвна захар.

Също така ви съветваме да се поинтересувате от лекарство, наречено. Използва се от края на 90-те години за повишаване на чувствителността на клетките към инсулин. Това лекарство е от голяма полза за пациенти със затлъстяване и диабет. И до днес той не е показал странични ефекти, по-тежки от епизодичните случаи на лошо храносмилане.

За повечето хора, които са били диагностицирани с метаболитен синдром, ограничаването на въглехидратите в диетата е изключително полезно. Когато човек премине към диета с ниско съдържание на въглехидрати, може да се очаква да има:

• нормализира се нивото на триглицеридите и холестерола в кръвта;
• кръвното налягане ще намалее;
• той ще отслабне.

Рецепти за диета с ниско съдържание на въглехидрати

Но ако диетата с ниско съдържание на въглехидрати и повишената физическа активност не работят достатъчно добре, можете да добавите метформин (Siofor, Glucophage) към тях с Вашия лекар. В най-тежките случаи, когато пациентът е с индекс на телесна маса > 40 kg/m2, се прилага и оперативно лечение на затлъстяването. Нарича се бариатрична хирургия.

Как да нормализираме холестерола и триглицеридите в кръвта

Пациентите с метаболитен синдром обикновено имат лоши резултати от кръвните изследвания за холестерол и триглицериди. В кръвта има малко „добър“ холестерол, а „лошият“ холестерол, напротив, е повишен. Също така повишени нива на триглицериди. Всичко това означава, че съдовете са засегнати от атеросклероза, инфаркт или инсулт не е далеч. Кръвните тестове за холестерол и триглицериди се наричат ​​общо "липиден спектър". Лекарите обичат да говорят и пишат, казват, че ви изпращам да вземете тестове за липидния спектър. Или още по-лошо – липидният спектър е неблагоприятен. Сега ще разберете какво е то.

За да подобрят резултатите от кръвните изследвания за холестерол и триглицериди, лекарите обикновено предписват нискокалорична диета и/или лекарства със статини. В същото време те правят умен външен вид, опитват се да изглеждат впечатляващи и убедителни. Гладната диета обаче изобщо не помага, а хапчетата помагат, но предизвикват значителни странични ефекти. Да, статините подобряват резултатите от кръвния тест за холестерол. Но дали намаляват смъртността не е факт...има различни мнения...Все пак проблемът с холестерола и триглицеридите може да се реши и без вредни и скъпи хапчета. И може да е по-лесно, отколкото си мислите.

Нискокалоричната диета обикновено не нормализира холестерола и триглицеридите в кръвта. Освен това при някои пациенти резултатите от теста дори се влошават. Това е така, защото нискомаслената „гладна“ диета е претоварена с въглехидрати. Под действието на инсулина въглехидратите, които приемате, се превръщат в триглицериди. Но точно тези триглицериди бих искал да имам по-малко в кръвта. Вашето тяло не понася въглехидратите, поради което се е развил метаболитен синдром. Ако не предприемете действия, то плавно ще се превърне в диабет тип 2 или внезапно ще завърши със сърдечно-съдова катастрофа.

Дълго време няма да се бъркат. Решава перфектно проблема с триглицеридите и холестерола. Нивото на триглицеридите в кръвта се нормализира след 3-4 дни от спазването му! Тествайте се и се убедете сами. Холестеролът се подобрява по-късно, след 4-6 седмици. Вземете кръвни изследвания за холестерол и триглицериди, преди да започнете „нов живот“, и след това отново. Уверете се, че нисковъглехидратната диета наистина помага! В същото време нормализира кръвното налягане. Това е истинската профилактика на инфаркт и инсулт и то без мъчителното чувство на глад. Добавките за кръвно налягане и сърце допълват добре диетата. Те струват пари, но разходите се изплащат, защото ще се почувствате много по-енергични.

Времево ограничение: 0

Навигация (само номера на задания)

0 от 8 изпълнени задачи

Информация

Вече сте правили теста преди. Не можете да го стартирате отново.

Тестът се зарежда...

Трябва да влезете или да се регистрирате, за да започнете теста.

Трябва да завършите следните тестове, за да започнете този:

резултати

Верни отговори: 0 от 8

Времето изтече

1. С отговор
2. Проверих

1. Задача 1 от 8

   1 .

   

   Какво е признак на метаболитен синдром:

   вярно
   

   погрешно
   

   От всичко по-горе само хипертонията е признак на метаболитен синдром. Ако човек има затлъстяване на черния дроб, той вероятно има метаболитен синдром или диабет тип 2. Въпреки това мастният черен дроб не се счита официално за симптом на МС.

2. Задача 2 от 8

   2 .

   Как се диагностицира метаболитният синдром чрез тестове за холестерол?

   вярно
   

   погрешно
   

   Официалният критерий за диагностициране на метаболитен синдром е само намаленият „добър“ холестерол.

3. Задача 3 от 8

   3 .

   Какви кръвни изследвания трябва да се направят, за да се оцени рискът от инфаркт?

   вярно
   

   погрешно
   

4. Задача 4 от 8

   4 .

   Какво нормализира нивото на триглицеридите в кръвта?

   вярно
   

   погрешно
   

   Основното лекарство е диета с ниско съдържание на въглехидрати. Физическото възпитание не помага за нормализиране на нивото на триглицеридите в кръвта, с изключение на професионалните спортисти, които тренират 4-6 часа на ден.

5. Задача 5 от 8

   5 .

   Какви са страничните ефекти на статиновите лекарства за холестерол?

   вярно
   

   погрешно
   

Описание:

Метаболитен синдром (MS, синдром X, синдром на инсулинова резистентност) - набор от метаболитни нарушения, включително наднормено тегло с образуване на коремен тип, инсулинова резистентност, дислипидемия и / или. Наблюдават се и други симптоми на МС: микроалбуминурия, нарушения на системата за хемостаза.
Честотата на МС, в зависимост от критериите за включване, е малко по-различна. Въпреки това възрастовата зависимост е ясно установена. В САЩ МС е диагностицирана при 6,7% от тези на възраст 20-29 години, при 43,6% от тези на възраст 60-69 години и при 42% от тези на възраст 70 и повече години. Според проучване на СЗО сред населението на Новосибирск на възраст 25-64 години, честотата на МС е 40%.

Причини за възникване:

Етиологията е неизвестна. Има изследвания, които показват ролята на следните фактори за развитието на МС:
■ повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система;
■ инсулинова резистентност;
■ хиперандрогенизъм;
■ дефицит на инсулиноподобен растежен фактор;
■ ролята на провъзпалителните цитокини (TNF-a, С-реактивен протеин, IL-6, IL-10).
Метаболитният синдром е предстадий на захарен диабет тип 2, който се различава от последния стабилен, тъй като инсулиновата резистентност на този етап се потиска поради хиперинсулинемия. Намаляването на телесното тегло чрез увеличаване на физическата активност и адекватен режим намалява риска от развитие на диабет тип 2 с 30-50% още на този етап.
Ефектът на половите хормони върху липидната тъкан:
Естрогени:
- повишаване на активността на липопротеин липаза в бедрено-седалищната област;
- натрупване на липиди за осигуряване на енергийни резерви по време на бременност и кърмене.
Прогестерон:
- рецептори за прогестерон се намират в коремната подкожна мастна тъкан;
- участва в регулацията на метаболизма на мастната тъкан;
- конкурент е на глюкокортикоидите за техните рецептори в мастните клетки в късната лутеална фаза, повишава разхода на енергия;
- при жени след менопауза липсата на прогестерон обяснява забавянето на метаболизма.
Естрогенното регулиране на производството на лептин от адипоцитите се осъществява чрез механизъм на положителна обратна връзка. Лептинът е протеинов хормон, синтезиран от мастните клетки, който сигнализира на мозъка за прага на насищане, за достатъчността на енергия в тялото.
Характерът на разпределението на мастната тъкан се определя от половите хормони: естрогените и прогестеронът са отговорни за локализирането на мазнините в глутеално-феморалната област (гиноид), андрогените - в корема (андроид).
Мастната тъкан е мястото на екстрагонаден синтез и метаболизъм на естрогени, в които участват Р450-ароматази.
Абдоминалното и особено висцералното затлъстяване е рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, което се дължи на специфичните анатомични и морфологични свойства на такава мастна тъкан. Кръвоснабдяването му се подобрява, метаболитните процеси се засилват, а мастните клетки имат висока плътност на p-адренергичните рецептори (стимулирането им води до липолиза) със сравнително ниска плътност на a-адренергичните рецептори и инсулиновите рецептори, чието стимулиране блокира липолизата.  
Интензивната липолиза в мастната тъкан на коремно-висцералната област води до повишаване на нивото на свободните мастни киселини в системното кръвообращение, което причинява метаболитно нарушение, характерно за абдоминалното затлъстяване: инсулинова резистентност, повишени нива на глюкоза, инсулин, VLDL и триглицериди в кръвта.
При инсулинова резистентност не се потиска липидното окисление и съответно от мастните клетки се освобождават голямо количество свободни мастни киселини. В допълнение, излишъкът от свободни мастни киселини активира глюконеогенезата, ускорява синтеза и нарушава елиминирането на VLDL-C и триглицеридите, което е придружено от намаляване на нивата на HDL-C. Дислипопротеинемията от своя страна изостря състоянието на инсулинова резистентност, както се вижда например от намаляването на броя на инсулиновите рецептори в целевите тъкани с повишаване на LDL-C.
Връзката между артериалната хипертония и хиперинсулинемията се обяснява с:
■ повишена реабсорбция на натрий в бъбреците (антидиуретичен ефект);
■ стимулиране на симпатиковата нервна система и производството на катехоламини;
■ повишена пролиферация на съдови гладкомускулни клетки и промени в концентрацията на натриеви йони в съдовия ендотел.
При МС в менопауза, на фона на дефицит на полови хормони, концентрацията на протеина, който свързва половите стероиди, се намалява, което води до повишаване на съдържанието на свободни андрогени в кръвта, които сами по себе си могат да намалят нивата на HDL и да предизвикат инсулин резистентност и хиперинсулинемия.
При затлъстяване и инсулинова резистентност се активират провъзпалителни фактори на отговор [TNF-a, IL-6, инхибитор на плазминогенния активатор-1 (PAI-1), свободни мастни киселини, ангиотензиноген II], което води до ендотелна дисфункция, оксидативен стрес, възпалителна каскада от цитокини, допринасяща за атеросклеротични промени и развитие на инсулинова резистентност.
Връзката между хемостатичната система и инсулиновата резистентност се обяснява с пряка връзка между нивото на инсулин и активността на факторите VII, X и (IAI-1): инсулинът стимулира тяхната секреция.
Всички компоненти на метаболитния синдром: инсулинова резистентност, дислипопротеинемия, хиперактивност на симпатиковата нервна система са взаимосвързани, но всеки от тях е задължително свързан с абдоминално затлъстяване, което се счита за ключова характеристика на метаболитния синдром.

Симптоми:

Изолирането на МС е клинично значимо, поради факта, че това състояние, от една страна, претърпява регресия, а от друга, е в основата на патогенезата не само на тип 2, но и на есенциалната хипертония и.
Освен това, според броя на основните рискови фактори за развитие на ИБС (горен тип затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс, АХ), включени в МС, тя се определя като „смъртоносна четворка“. MS включва следните основни компоненти:
■ инсулинова резистентност;
■ хиперинсулинемия и повишени нива на С-пептид;
■ нарушен глюкозен толеранс;
■ хипертриглицеридемия;
■ намаляване на HDL и/или повишаване на LDL;
■ абдоминален (андроиден, висцерален) тип затлъстяване;
■ AG;
■ хиперандрогенизъм при жените;
■         повишени нива на гликиран хемоглобин и фруктозамин, поява на белтък в урината, нарушен пуринов метаболизъм,.
МС може да се прояви като някое от изброените състояния, не винаги се наблюдават всички компоненти на синдрома.
Абдоминалното затлъстяване е основният клиничен симптом на метаболитния синдром.
Доста често менструалният цикъл е нарушен по вид, метрорагия,. Често се откриват поликистозни яйчници.
Затлъстяването увеличава риска от:
- сърдечно-съдови заболявания;
- обструктивна сънна апнея (хъркане);
- захарен диабет;
- остеоартрит;
- артериална хипертония;
-патология на черния дроб;
- рак на ректума;
-психически проблеми;
- рак на гърдата.
Обструктивна сънна апнея се наблюдава при 60-70% от хората със затлъстяване. Характерни са дневна сънливост, сърдечна, миокардна исхемия, хипервентилационен синдром, белодробна хипертония, сърдечно-съдова недостатъчност.

Лечение:

Целта на лечението: безопасна загуба на тегло, възстановяване на репродуктивните функции в случай на тяхното нарушение.

Ефективното лечение на метаболитен синдром включва:
А. формиране и поддържане на вътрешна мотивация на пациента за намаляване на телесното тегло;
b. постоянен контакт с пациента с поставяне и съгласуване на междинни лечебни цели и проследяване на тяхното постигане.
Нелекарствено лечение:
- Лекции за болни.
- Рационално хипо- и еукалорично хранене.
- Повишена физическа активност.
- Нормализиране на начина на живот.
- Хирургично лечение, насочено към намаляване обема на стомаха.
Медицинска терапия:
- Селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (сибутрамин) при 10-15 mg на ден: предизвиква бързо настъпване и удължаване на чувството за ситост и в резултат на това намаляване на количеството консумирана храна. Началната доза сибутрамин е 10 mg на ден. При загуба на тегло под 2 kg в рамките на 4 седмици дозата се увеличава до 15 mg на ден. Лекарството е противопоказано при артериална хипертония.
- Лекарството с периферно действие - орлистат инхибира ензимните системи на червата, намалявайки количеството свободни мастни киселини и моноглицериди в тънките черва. Най-ефективната доза е 120 mg 3 пъти на ден. Наред със загубата на тегло по време на лечението с Xenical се наблюдава нормализиране или значително понижение на кръвното налягане, общия холестерол, LDL-C, триглицеридите, което показва намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания. Xenical се понася добре и е безопасен.
- Антидепресанти - селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина са показани при пациенти с тревожно-депресивни разстройства, панически атаки и булимия нервоза: флуоксетин - дневна доза от 20 до 60 mg за 3 месеца или флувоксамин 50-100 mg дневно за 3 месеца.
Патогенетична медикаментозна терапия при менопаузална МС – хормонозаместителна терапия.

Загубата на тегло в крайна сметка помага за намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания, предотвратяване на диабет тип 2, намаляване на случаите на сънна апнея и остеоартрит. Механизмите за постигане на крайния резултат след отслабване са доста сложни и включват:
- нормализиране на липидния метаболизъм;
- понижаване на кръвното налягане, концентрация на инсулин, провъзпалителни цитокини, риск от тромбоза, оксидативен стрес.
Тъй като олигоменореята често се наблюдава при жени в репродуктивна възраст с МС, по правило намаляването на телесното тегло с 10% или повече допринася за нормализирането на менструалния цикъл при 70% от жените и възстановяването на овулацията при 37% от жените без хормонални лекарства. ХЗТ с MMS помага за намаляване на телесното тегло, намаляване на обиколката на талията / индекса на обиколката на бедрата, нормализиране на нивата на инсулин и липидния спектър на кръвта.

Постоянното наднормено телесно тегло увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания, лезии на опорно-двигателния апарат, както и някои акушерски и гинекологични заболявания (ендометриална хиперплазия, DMC, слабост на контрактилната активност на матката по време на раждане).

Тема 9. Метаболитен синдром F-165

МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ.

Понятието "синдром" обикновено се тълкува като набор от симптоми, комплекс от симптоми. Когато обсъждаме проблема с метаболитния синдром, имаме предвид не толкова съвкупността от симптоми, колкото комбинация от няколко заболявания, обединени от общи начални звена на патогенезата и свързани с определени метаболитни нарушения.

Еволюцията на идеите за метаболитния синдром се формира почти през целия двадесети век и трябва да се счита за началото на 1922 г., когато в една от своите работи изключителният домашен клиницист G. F. Lang посочи тясната връзка между артериалната хипертония и затлъстяването , липидни и въглехидратни нарушения, обмен и подагра. Хронологията на по-нататъшните събития, които доведоха до формирането на съвременната концепция за метаболитния синдром, може да бъде обобщена по следния начин:

30-те години 20-ти век MP Konchalovsky комбинира наднорменото тегло, подаграта, склонността към заболявания на сърдечно-съдовата система и бронхиалната астма с термина "артритна конституция (диатеза)";

1948 Е. М. Тареев установи възможността за развитие на артериална хипертония на фона на наднормено тегло и хиперурикемия;

60-те години 20-ти век J.P. Camus е определил комбинацията от захарен диабет, хипертриглицеридемия и подагра като "метаболитен трисиндром";

През 1988 г. американският учен G. M. Riven предлага термина "метаболитен синдром X" за обозначаване на комбинация от нарушения на въглехидратния и липидния метаболизъм, включително хиперинсулинемия (HI), нарушен глюкозен толеранс (IGT), хипертриглицеридемия (TG), намаляване на концентрацията на висока плътност на липопротеиновия холестерол (HDL холестерол) и артериалната хипертония (AH). Тези симптоми се интерпретират от автора като група от метаболитни нарушения, свързани с обща патогенеза, ключовата връзка в развитието на която е инсулиновата резистентност (IR). По този начин G. M. Riven е първият, който излага теорията за метаболитния синдром като нова посока в изследването на патогенезата на многофакторните заболявания.

По-късно за номинирането на този комплекс от метаболитни нарушения бяха предложени други термини: синдром на инсулинова резистентност; плуриметаболитен синдром: дисметаболичен синдром; терминът "смъртоносен квартет" е предложен от Н. М. Каплан за обозначаване на комбинация от абдоминално затлъстяване (най-значимият компонент на синдрома, според автора), IGT, артериална хипертония и TG. Повечето автори дават водеща роля на инсулиновата резистентност в патогенезата на тези заболявания и от тази гледна точка терминът "синдром на инсулинова резистентност", предложен от S. M. Hafner, изглежда най-подходящ. Други изследователи обаче смятат ролята на абдоминалното затлъстяване, а не на инсулиновата резистентност, за по-важна и доминираща в развитието на тази патология.

Световната здравна организация (СЗО) (1999) препоръчва използването на термина "метаболитен синдром". Международната диабетна федерация (2005) включва следните нарушения в метаболитния синдром (МС):

абдоминално затлъстяване;

инсулинова резистентност и компенсаторна хиперинсулинемия;

хипергликемия (поради намален глюкозен толеранс и / или висока гликемия на гладно, до развитието на захарен диабет);

атерогенна дислипидемия (комбинация от високи концентрации на триглицериди, малки и плътни частици от липопротеини с ниска плътност (LDL) и ниски концентрации на холестерол);

артериална хипертония;

хронично субклинично възпаление (повишени нива на С-реактивен протеин и други провъзпалителни цитокини);

нарушение на системата за хемостаза: хиперкоагулация поради повишаване на концентрацията на фибриноген и намаляване на фибринолитичната активност на кръвта - хипофибринолиза.

Допълнителни проучвания значително разшириха списъка на компонентите на MS. През последните години симптомите, синдромите и заболяванията, наблюдавани при метаболитния синдром, също се приписват на:

чернодробна стеатоза;

обструктивна сънна апнея;

ранна атеросклероза;

хиперурикемия и подагра;

микроалбуминурия;

хиперандрогенизъм и синдром на поликистозни яйчници.

Според съвременните представи доминиращите комбинации в клиничната картина на МС са затлъстяване, артериална хипертония, хиперхолестеролемия и захарен диабет.

По този начин изглежда възможно да се определи метаболитният синдром като комплекс от нарушения в неврохуморалната регулация на въглехидратния, мастния, протеиновия и други видове метаболизъм, причинени от инсулинова резистентност и компенсаторна хиперинсулинемия и представляващи рисков фактор за развитието на затлъстяване, атеросклероза. , захарен диабет тип 2, заболявания на сърдечно-съдовата система (хипертония). , коронарна болест на сърцето) с последващи усложнения, предимно от исхемичен произход.

Етиология на метаболитния синдром

В генезиса на метаболитния синдром има причини (вътрешни фактори) и фактори за развитие на процеса на метаболитни нарушения (външни фактори, рискови фактори). Причините за МС включват: генетична обусловеност или предразположеност, хормонални нарушения, смущения в процесите на регулация на апетита в хипоталамуса, смущения в производството на адипоцитокини от мастната тъкан, възраст над 40 години. Външните фактори на МС са хиподинамия, прекомерно хранене или нарушаване на диетата, адекватна на нуждите на организма, хроничен стрес.

Етиологичният ефект на вътрешните причини и външните фактори в развитието на МС се характеризира със сложни връзки и взаимозависимост на влиянието на различните им комбинации. Резултатът от това действие и същевременно първичната връзка в патогенезата на МС е инсулиновата резистентност (IR).

Механизми на формиране на инсулинова резистентност.Инсулиновата резистентност се разбира като нарушение на биологичното му действие, изразяващо се в намаляване на инсулинозависимия транспорт на глюкоза в клетките и причиняващо хронична хиперинсулинемия. IR, като основен компонент на патогенезата на MS, е придружен от нарушено използване на глюкозата в инсулин-чувствителни тъкани: скелетни мускули, черен дроб, мастна тъкан и миокард.

генетични причини, водещи до развитие на инсулинова резистентност и последваща МС, се дължат на наследствено фиксирани мутации в гени, които контролират синтеза на протеини от въглехидратния метаболизъм. Въглехидратният метаболизъм се осигурява от много значително количество протеини, което от своя страна води до различни възможни генни мутации и самите генетични причини. В резултат на генна мутация стават възможни следните промени в мембранните протеинови структури:

намаляване на броя на синтезираните инсулинови рецептори:

синтез на модифицирана рецепторна структура;

нарушения в системата за транспорт на глюкоза в клетката (GLUT-протеини);

нарушения в системата за предаване на сигнала от рецептора към клетката:

промени в активността на ключови ензими на вътреклетъчния метаболизъм на глюкозата - гликоген синтетаза и пируват дехидрогеназа.

Крайният резултат от тези модификации е образуването на IR.

Мутациите в гените на протеини, които предават инсулиновия сигнал, протеин-субстрат на инсулиновия рецептор, гликоген синтетаза, хормон-чувствителна липаза, р3-адренергични рецептори, фактор на туморна некроза a (TNF-a) и др., Се отличават като като от първостепенно значение за развитието на Ig.

При развитие на нарушения в процесите на регулиране на апетита в хипоталамуса Най-много е изследвана ролята на лептина, белтъчен хормон, секретиран от адипоцитите. Основното действие на лептина е потискане на апетита и увеличаване на разхода на енергия. Осъществява се чрез намаляване на производството на невропептид-Y в хипоталамуса. Разкрит е пряк ефект на лептина върху вкусовите клетки, водещ до инхибиране на хранителната активност. Намаляването на активността на лептин по отношение на регулаторния център на хипоталамуса е тясно свързано с висцералното затлъстяване, което е придружено от относителна резистентност на хипоталамуса към централното действие на хормона и в резултат на това прекомерното хранене и нарушенията на обичайното му диета.

Стареенето (на възраст над 40 години) и висцералното затлъстяване играят важна роля в развитието, водещо до инсулинова резистентност. хормонални нарушения, проявява се:

повишаване на концентрациите на тестостерон, андростендион и намаляване на прогестерона при жените;

намаляване на тестостерона при мъжете;

намаляване на концентрацията на соматотропин;

хиперкортицизъм;

хиперкатехоламинемия.

Мастната тъкан има способността да секретира голям брой биологично активни вещества, много от които могат да причинят развитието на ИР. Те включват т.нар "адипоцитокини": лептин, адипсин, стимулатор на протеиновото ацилиране, адипонектин, TNF-a, С-реактивен протеин, интерлевкин-1 (IL-1), интерлевкин-6 (IL-6) и др. Увеличаването на телесното тегло поради висцералната мастна тъкан води до нарушено производство на адипоцитокини от мастната тъкан. Механизмът на действие на лептина вече е описан по-горе. Що се отнася до другите адипоцитокини, тяхното влияние е много разнообразно и често синергично.

Например адипсинът, при липса на прием на храна, стимулира центъра на глада в хипоталамуса, причинявайки повишен апетит, прекомерен прием на храна и наддаване на тегло.

Протеинът стимулатор на ацилирането, чрез активиране на усвояването на глюкоза от мастните клетки, стимулира процеса на липолиза, което от своя страна води до стимулиране на диацилглицерол ацилтрансферазата, инхибиране на липазата и увеличаване на синтеза на триглицериди.

Установено е, че дефицитът на адипонектин, наблюдаван при затлъстяване, е причина за IR, намалява антиатерогенните свойства на цитокина и е свързан с намаляване на инсулиновата чувствителност при жени с хиперандрогенемия.

С увеличаване на телесното тегло производството на TNF-a рязко се увеличава, което намалява активността на инсулиновия рецептор тирозин киназа, фосфорилирането на неговия субстрат и води до инхибиране на експресията на GLUT-протеини на вътреклетъчния транспорт на глюкоза. Установен е синергизмът на това действие на TNF-a с IL-1 и IL-6. Заедно с IL-6 и С-реактивен протеин TNF-a, той предизвиква активиране на коагулацията.

Влиянието на стареенето (над 40 години) като вътрешна причина за ИР е тясно взаимосвързано и медиирано от действието на други причини и фактори на МС: генетични дефекти, липса на физическа активност, наднормено тегло, хормонални нарушения, хроничен стрес.

Механизмите, водещи до образуването на ИР при стареене, се свеждат основно до следните последователни промени. Стареенето, заедно с намаляването на физическата активност, води до намаляване на производството на соматотропен хормон (GH). Повишаването на нивата на кортизола, причинено от повишаване на социалното и личното напрежение, което неизменно съпътства процеса на стареене, също е фактор за намаляване на производството на GH. Дисбалансът на тези два хормона (намаляване на хормона на растежа и повишаване на кортизола) е причина за развитието на висцерално затлъстяване, което освен това се стимулира от прекомерното хранене. Висцералното затлъстяване и повишената симпатична активност, свързана с хроничния стрес, водят до увеличаване на свободните мастни киселини, които намаляват клетъчната инсулинова чувствителност.

Хиподинамия - като рисков фактор, който влияе неблагоприятно върху чувствителността на тъканите към инсулин, той е придружен от намаляване на транслокацията на глюкозни транспортни протеини (GLUT протеини) в миоцитите. Последното обстоятелство е един от механизмите за образуване на ИР. Повече от 25% от заседналите лица имат инсулинова резистентност.

Прекомерното хранене и съпътстващото нарушение на диетата, адекватна на нуждите на тялото (по-специално, прекомерната консумация на животински мазнини) води до структурни промени във фосфолипидите на клетъчната мембрана и инхибиране на експресията на гени, които контролират предаването на инсулиновия сигнал в клетката . Тези нарушения са придружени от хипертриглицеридемия, което води до прекомерно отлагане на липиди в мускулната тъкан, което нарушава активността на ензимите на въглехидратния метаболизъм. Този механизъм на образуване на IR е особено изразен при пациенти с висцерално затлъстяване.

Наследственото предразположение към ИР и затлъстяването, съчетано с липса на физическа активност и прекомерно хранене, създава порочен кръг на патогенезата на МС. Компенсаторният GI, причинен от IR, води до намаляване и допълнително блокира чувствителността на инсулиновите рецептори. Последицата от това е отлагането на диетични липиди и глюкоза от мастната тъкан, което повишава IR, а след това и GI. Хиперинсулинемията има потискащ ефект върху липолизата, което води до прогресиране на затлъстяването.

Ефектът от хроничния стрес , като външен фактор в развитието на метаболитния синдром, се свързва с активирането на симпатиковия отдел на автономната нервна система и повишаване на концентрацията на кортизол в кръвта. Симпатикотонията е една от причините за развитие на инсулинова резистентност. Това действие се основава на способността на катехоламините да засилват липолизата с увеличаване на концентрацията на свободни мастни киселини, което води до образуването на IR. Инсулиновата резистентност от своя страна има директен активиращ ефект върху симпатиковия дял на автономната нервна система (ВНС). Така се образува порочен кръг: симпатикотония - повишаване на концентрацията на свободни мастни киселини (СМК) - инсулинова резистентност - повишаване на активността на симпатиковия отдел на ВНС. В допълнение, хиперкатехоламинемията, чрез инхибиране на експресията на GLUT протеини, води до инхибиране на инсулин-медиирания транспорт на глюкоза.

Глюкокортикоидите намаляват чувствителността на тъканите към инсулин. Това действие се осъществява чрез увеличаване на количеството мастна тъкан в тялото чрез увеличаване на натрупването на липиди и инхибиране на тяхната мобилизация. Установен е полиморфизъм на гена на глюкокортикоидния рецептор, който е свързан с повишена секреция на кортизол, както и полиморфизъм на гените на рецептора на допамин и лептин, свързан с повишена активност на симпатиковата нервна система при МС. Обратната връзка в хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система става неефективна с полиморфизъм в петия локус на гена на глюкокортикоидния рецептор. Това заболяване е придружено от инсулинова резистентност и абдоминално затлъстяване.

Повишаването на нивото на кортизола има както пряк, така и косвен (чрез намаляване на нивото на соматотропин) ефект върху формирането на висцерално затлъстяване, което води до увеличаване на FFA и развитие на инсулинова резистентност.

Патогенезата на метаболитния синдром.

Инсулиновата резистентност, чиито причини са описани по-горе, е централната връзка в патогенезата и обединяващата основа на всички прояви на метаболитния синдром.

Следващата връзка в патогенезата на МС е системната хиперинсулинемия. От една страна, ГИ е физиологично компенсаторно явление, насочено към поддържане на нормален транспорт на глюкоза в клетките и преодоляване на ИР, а от друга страна, играе важна роля в развитието на метаболитни, хемодинамични и органни нарушения, характерни за МС.

Възможността за поява, както и формите на клиничните прояви на ГИ са тясно свързани с наличието на генетично заболяване или предразположение. По този начин, при индивиди, които са носители на ген, който ограничава способността на (3-клетките на панкреаса да увеличат секрецията на инсулин, IR води до развитие на захарен диабет тип 2 (ЗД). При субекти, които носят ген, който контролира Na + /K + -клетъчна помпа, HI се придружава от развитие на вътреклетъчно натрупване на Na и Ca и повишаване на чувствителността на клетките към действието на ангиотензин и норепинефрин. Крайният резултат от горните метаболитни нарушения е развитието на артериална хипертония. Комбинацията от HI с преобладаване на първични наследствени промени в липидния състав на кръвта може да стимулира експресията на съответния ген и да инициира появата на фенотип, характеризиращ се с повишаване на нивото на липопротеините с ниска плътност (LDL) и намаляване на нивото на липопротеините с висока плътност (HDL), което води до развитие на атеросклероза и свързаните с нея заболявания на системите на тялото и на първо място на кръвоносната система.

Важна роля в развитието и прогресирането на инсулиновата резистентност и свързаните с нея метаболитни нарушения играят мастната тъкан на коремната област, неврохуморалните нарушения, свързани с абдоминалното затлъстяване, и повишената активност на симпатиковата нервна система.

Публикувани през 1983 г., резултатите от Framingham Study показват, че затлъстяването е независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания. При проспективно 26-годишно проследяване на 5209 мъже и жени, използващи метода на регресионния анализ, беше установено, че увеличаването на първоначалното телесно тегло е рисков фактор за развитието на коронарна болест на сърцето (ИБС), смърт от коронарна артерия заболяване и сърдечна недостатъчност, независимо от възрастта, нивата на холестерола в кръвта, тютюнопушенето, систоличното кръвно налягане (BP), хипертрофия на лявата камера и нарушен глюкозен толеранс.

Рискът от развитие на сърдечно-съдови заболявания и инсулинонезависим захарен диабет при затлъстяване се определя не толкова от наличието на затлъстяване, колкото от неговия тип.

Връзката между естеството на разпределението на мазнините и възможността за развитие на атеросклероза, артериална хипертония, неинсулинозависим захарен диабет и подагра е забелязана за първи път от Wagyu през 1956 г. долната половина на тялото, глутеофеморално) затлъстяване.

Централният тип затлъстяване обикновено се развива след 30-годишна възраст и е свързан с нарушена физиологична обратна връзка в хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система: намаляване на чувствителността на хипоталамо-хипофизната зона към инхибиторния ефект на кортизола поради възрастта. свързани промени и хроничен психо-емоционален стрес. В резултат на това се развива хиперкортицизъм. Клиничната картина на абдоминалното затлъстяване е подобна на разпределението на мастната тъкан при истинския синдром на Кушинг. Малък, но хроничен излишък на кортизол активира кортизол-зависимата липопротеинова липаза върху капилярите на мастните клетки на горната половина на тялото, коремната стена и висцералната мастна тъкан, което води до повишено съхранение на мазнини и хипертрофия на адипоцитите в тези области. В същото време повишената концентрация на кортизол намалява чувствителността на тъканите към инсулин, насърчава развитието на инсулинова резистентност и компенсаторен GI, което стимулира липогенезата (образуването на мазнини в отговор на загубата им по време на липолиза) и инхибира липолизата (разграждането на мазнини с освобождаване на мастни киселини и глицерол). Глюкокортикоидите засягат центровете за регулиране на апетита и дейността на вегетативната нервна система. Под действието на глюкокортикоидите се осъществява експресията на гени, отговорни за адипогенезата.

Висцералната мастна тъкан, за разлика от мастната тъкан с друга локализация, е по-богато инервирана, има по-широка мрежа от капиляри, директно свързани с порталната система. Висцералните адипоцити имат висока плътност на р3-адренергични рецептори, рецептори за кортизол и андрогенни стероиди и относително ниска плътност на инсулин и р2-адренорецептори. Това причинява висока чувствителност на висцералната мастна тъкан към липолитичния ефект на катехоламините, по-голяма от стимулиращия липогенезата ефект на инсулина.

Въз основа на дадените анатомични и функционални характеристики на висцералната мастна тъкан беше формулирана портална теория за инсулинова резистентност, която предполага, че IR и свързаните с него прояви се дължат на прекомерно снабдяване на черния дроб със свободни мастни киселини през порталната вена, която дренира кръвта от висцералната мастна тъкан. Това намалява активността на процесите на свързване и разграждане на инсулина в хепатоцитите и води до развитие на инсулинова резистентност на чернодробно ниво и инхибиране на потискащия ефект на инсулина върху производството на глюкоза от черния дроб. Веднъж попаднали в системното кръвообращение, FFA допринасят за нарушена абсорбция и използване на глюкоза в мускулната тъкан, причинявайки периферна инсулинова резистентност.

Доказан е директният ефект на FFA, образувани по време на липолизата, върху функционирането на ензимите и транспортните протеини, участващи в глюкозния метаболизъм и синтеза на гликоген. При наличие на повишени концентрации на FFA в черния дроб и мускулите, активността и инсулиновата чувствителност на ензимите на гликолизата и гликогенезата намаляват и се наблюдава повишаване на глюконеогенезата в черния дроб. Клиничната проява на тези процеси е повишаване на концентрацията на глюкоза (на празен стомах), нарушение на нейния транспорт и повишаване на инсулиновата резистентност.

Един от важните аспекти на патогенезата на МС е нейният атерогенен потенциал, т.е. рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения, причинени от атеросклероза.

Най-типичните нарушения на липидния метаболизъм при МС са повишаването на концентрацията на триглицеридите и намаляването на концентрацията на липопротеиновия холестерол с висока плътност (HDL-C) в кръвната плазма. По-рядко срещано е повишаването на общия холестерол (холестерол) и LDL холестерола. Отстраняването на LDL от кръвта се регулира от липопротеин липаза (LPL). Този ензим се контролира от концентрацията на инсулин в кръвта. С развитието на затлъстяване, диабет тип 2 и синдром на инсулинова резистентност, LPL става резистентен към действието на инсулина. Излишъкът от инсулин стимулира преминаването на LDL в артериалната стена и активира усвояването на холестерола от моноцитите. Инсулинът също така стимулира миграцията на гладкомускулните клетки в интимата и тяхната пролиферация. В интимата гладкомускулните клетки с моноцити, пълни с холестерол, образуват пенести клетки, което води до образуването на атероматозна плака. Насърчаване на образуването на атеросклеротични

плаки, инсулинът предотвратява възможността за обратното му развитие. Инсулинът също така активира адхезията и агрегацията на тромбоцитите, тяхното производство на тромбоцитни растежни фактори.

Артериалната хипертония често е една от първите клинични прояви на метаболитния синдром. Основните хемодинамични нарушения при МС са увеличаване на обема на циркулиращата кръв, сърдечния дебит и общото периферно съдово съпротивление.

Механизмите, по които инсулиновата резистентност води до развитие на хипертония, не са напълно изяснени. Предполага се, че инсулинът действа върху мембранните канали на клетките, които регулират потока на натрий и калций в клетката. Вътреклетъчният калций е един от факторите, които определят напрежението и контрактилитета на съдовите миоцити в отговор на действието на вазоконстрикторни фактори. Доказано е, че приемането на калций в гладкомускулните клетки и тромбоцитите под действието на инсулина намалява. При IR инсулинът не е в състояние да намали притока на калций в клетките, което вероятно играе роля в развитието на AH.

Хиперинсулинемията, като един от водещите фактори за повишаване на кръвното налягане при МС, води до следните ефекти:

повишена активност на симпатиковата нервна система;

активиране на реабсорбцията на натрий и вода в тубулите на бъбреците, което води до увеличаване на обема на циркулиращата кръв;

стимулиране на трансмембранния обмен на натриеви и водородни йони, което води до натрупване на натрий в гладкомускулните клетки на съдовете, повишаване на тяхната чувствителност към ендогенни пресорни агенти (норепинефрин, ангиотензин-2 и др.) и повишаване на периферното съдово съпротивление;

модулиране на 2-адренергично предаване на импулси на нивото на съдовата стена;

ремоделиране на съдовата стена чрез стимулиране на пролиферацията на гладкомускулни клетки.

Повишаването на активността на симпатиковата нервна система на фона на хиперинсулинемия се осъществява главно чрез централните връзки на симпатиковата регулация на кръвообращението - инхибиране на активността на 2-адренергичните рецептори и Ij-имидазолиновите рецептори. Има данни за прохипертензивна роля на лептина, реализирана чрез стимулиране на симпатикусовата активност.

Увеличаването на периферното съдово съпротивление води до намаляване на бъбречния кръвоток, което води до активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон.

Важен принос за генезата на АХ при метаболитен синдром има съдовата ендотелна дисфункция. Ендотелът е "целевият орган" на инсулиновата резистентност. В същото време производството на вазоконстриктори от ендотела се увеличава, секрецията на вазодилататори (простациклин, азотен оксид) намалява.

Нарушаването на хемореологичните свойства на кръвта (увеличаване на съдържанието на фибриноген и повишаване на активността на тъканния плазминогенен инхибитор) в комбинация с хиперлипидемия допринася за тромбоза и нарушена микроциркулация в жизненоважни органи. Това допринася за ранното поражение на такива "целеви органи" на хипертонията като сърцето, мозъка, бъбреците.

Алгоритми за диагностика.

Основните симптоми и прояви на метаболитния синдром са:

инсулинова резистентност и хиперинсулинемия;

нарушен глюкозен толеранс и диабет тип 2;

артериална хипертония;

абдоминално-висцерално затлъстяване;

дислипидемия;

ранна атеросклероза и исхемична болест на сърцето;

хиперурикемия и подагра;

нарушения на хемостазата;

микроалбуминурия;

хиперандрогенизъм при жените и намален тестостерон при мъжете.

Горният списък само на основните прояви, които съставляват МС,

много обширен. Въпреки това, за диагностицирането на метаболитния синдром не е необходимо да се определят всичките му компоненти. Този тип патология се характеризира с асоциации на клинични прояви, които се различават по състава на компонентите. Взаимодействието на различни генетични причини и рискови фактори води до определен частичен фенотип на метаболитния синдром, характеризиращ се със своеобразна комбинация от симптоми, синдроми и заболявания.

Основната задача на диагностицирането на МС е да се идентифицират първоначалните маркери на синдрома и да се предпишат допълнителни изследвания за откриване на латентни метаболитни нарушения. Най-ранните прояви на МС са дислипидемия, хипертония, различни лабораторни маркери на IR и висцерално затлъстяване.

Днес лидерите в броя на смъртните случаи са заболявания на сърдечно-съдовата система (инсулт, инфаркт на миокарда) и диабет тип 2, така че човечеството дълго и упорито се бори с тези заболявания. Основата на превантивните мерки срещу всяка болест е премахването на рисковите фактори.

Метаболитен синдром е термин, използван в медицинската практика за ранно откриване и елиминиране на рискови фактори за диабет и сърдечно-съдови заболявания. В основата си метаболитният синдром е група от рискови фактори за диабет и сърдечно-съдови заболявания.

Нарушенията, които са част от метаболитния синдром, остават неоткрити дълго време. Често те започват да се образуват в детството или юношеството и формират причините за диабет, атеросклеротични заболявания, артериална хипертония.

Често пациенти със затлъстяване; леко повишени нива на кръвната захар; не се обръща необходимото внимание на кръвното налягане, което е на горната граница на нормата. Пациентът получава медицинска помощ само когато рисковите критерии водят до развитие на сериозно заболяване.

Важно е такива фактори да бъдат идентифицирани и коригирани възможно най-рано, а не когато на хоризонта се задава инфаркт.

За удобство на лекарите и самите пациенти са установени ясни критерии, благодарение на които е възможно да се диагностицира "метаболитен синдром" с минимален преглед.

Днес повечето медицински специалисти прибягват до едно определение, което характеризира метаболитния синдром при жените и мъжете.

Предложено е от Международната диабетна федерация: съвкупността от абдоминално затлъстяване с всеки два допълнителни критерия (артериална хипертония, нарушен въглехидратен метаболизъм, дислипидемия).

Симптоматични признаци

Като начало си струва да разгледаме по-подробно метаболитния синдром, неговите критерии и симптоми.

Основен и задължителен показател е абдоминалното затлъстяване. Какво е? При абдоминалното затлъстяване мастната тъкан се отлага главно в областта на корема. Такова затлъстяване се нарича още "андроид" или "ябълкоподобно". Важно е да се отбележи и

Затлъстяването "гиноиден" или "тип круша" се характеризира с отлагане на мастна тъкан в бедрата. Но този тип затлъстяване няма толкова сериозни последици като предишния, следователно не се отнася за критериите за метаболитен синдром и няма да се разглежда в тази тема.

За да определите степента на коремно затлъстяване, трябва да вземете сантиметър и да измерите талията в средата на разстоянието между краищата на илиачните кости и крайбрежните дъги. Обиколката на талията при кавказки мъж над 94 см е показател за абдоминално затлъстяване. Една жена има обиколка на талията над 80 см, което сигнализира за същото.

Степента на затлъстяване за азиатската нация е по-строга. За мъжете допустимият обем е 90 см, за жените остава същият - 80 см.

Забележка! Причината за затлъстяването може да бъде не само преяждане и лош начин на живот. Тази патология може да причини сериозни ендокринни или генетични заболявания!

Ето защо, ако изброените по-долу симптоми присъстват самостоятелно или в комбинация, трябва да се свържете с медицински център възможно най-скоро за преглед от ендокринолог, който ще изключи или потвърди вторичните форми на затлъстяване:

• суха кожа;
• подпухналост;
• болка в костите;
• запек;
• стрии по кожата;
• зрително увреждане;
• промени в цвета на кожата.

Други критерии:

1. Артериална хипертония - патологията се диагностицира, ако систолното кръвно налягане е равно или надвишава 130 mm Hg. Чл., И диастолно, равно или по-голямо от 85 mm Hg. Изкуство.
2. Нарушения на липидния спектър. За да се определи тази патология, е необходим биохимичен кръвен тест, който е необходим за определяне на нивото на холестерола, триглицеридите и липопротеините с висока плътност. Критериите за синдрома се определят, както следва: индексът на триглицеридите е над 1,7 mmol / l; индексът на липопротеините с висока плътност е по-малък от 1,2 mmol при жените и по-малък от 1,03 mmol / l при мъжете; или установен факт за лечение на дислипидемия.
3. Нарушаване на въглехидратния метаболизъм. Тази патология се доказва от факта, че нивото на кръвната захар на гладно надвишава 5,6 mmol / l или употребата на хипогликемични лекарства.

Установяване на диагноза

Ако симптомите са неясни и патологията не е ясна, лекуващият лекар предписва допълнителен преглед. Диагнозата на метаболитния синдром е както следва:

• ЕКГ изследване;
• ежедневно наблюдение на кръвното налягане;
• Ултразвук на кръвоносните съдове и сърцето;
• определяне на нивото на липидите в кръвта;
• определяне на кръвната захар 2 часа след хранене;
• изследване на функцията на бъбреците и черния дроб.

Как да се лекува

На първо място, пациентът трябва радикално да промени начина си на живот. На второ място е лекарствената терапия.

Промяната в начина на живот означава:

• промяна в диетата и диетата;
• отказ от лоши навици;
• увеличаване на физическата активност по време на хиподинамия.

Без тези правила лечението с наркотици няма да доведе до осезаеми резултати.

Много строги диети и още повече гладуване при метаболитен синдром не се препоръчват. Телесното тегло трябва да намалява постепенно (5-10% през първата година). Ако теглото намалее бързо, за пациента ще бъде много трудно да го поддържа на постигнатото ниво. Загубените рязко килограми в повечето случаи се връщат отново.

Промяната в диетата ще бъде много по-полезна и ефективна:

• замяна на животински мазнини с растителни;
• увеличаване на количеството фибри и растителни влакна;
• намаляване на приема на сол.

От диетата трябва да се изключат газирани напитки, бързо хранене, сладкарски изделия, бял хляб. В супите трябва да преобладават зеленчуци, а като месни продукти се използват нискомаслени сортове говеждо месо. Птиците и рибата трябва да бъдат приготвени на пара или варени.

От зърнени култури се препоръчва да се използва елда и овесена каша, разрешени са ориз, просо, ечемик. Но грисът е желателно да се ограничи или изключи напълно. Можете да го прецизирате, за да изчислите всичко правилно.

Такива зеленчуци като: цвекло, моркови, картофи, диетолозите съветват да се консумират не повече от 200 gr. в един ден. Но тиквички, репички, маруля, зеле, чушки, краставици и домати могат да се ядат без ограничения. Тези зеленчуци са богати на фибри и затова много полезни.

Можете да ядете горски плодове и плодове, но не повече от 200-300 gr. в един ден. Млякото и млечните продукти трябва да са с минимално съдържание на мазнини. Можете да ядете 1-2 чаши извара или кефир на ден, но сметаната и заквасената сметана трябва да се консумират само от време на време.

От напитките можете да използвате слабо кафе, чай, доматен сок, сокове и компоти от кисели плодове без захар и за предпочитане домашно приготвени.

Каква трябва да бъде физическата активност

Физическата активност се препоръчва да се увеличава постепенно. При метаболитен синдром трябва да се даде предпочитание на бягане, ходене, плуване и гимнастика. Важно е натоварванията да са редовни и съобразени с възможностите на пациента.

Лечение с лекарства

За да излекувате синдрома, трябва да се отървете от затлъстяването, артериалната хипертония, нарушенията на въглехидратния метаболизъм, дислипидемията.

Днес метаболитният синдром се лекува с метформин, чиято доза се избира чрез проследяване на нивата на кръвната захар. Обикновено в началото на лечението е 500-850 mg.

Забележка! При пациенти в напреднала възраст лекарството се предписва с повишено внимание, а при пациенти с нарушена чернодробна и бъбречна функция метформинът е противопоказан.

Обикновено лекарството се понася добре, но все още има странични ефекти под формата на стомашно-чревни нарушения. Поради това се препоръчва употребата на метформин след хранене или по време на него.

В случай на нарушение на диетата или в случай на предозиране на лекарството може да се развие хипогликемия. Симптомите на състоянието се изразяват в треперене и слабост в цялото тяло, безпокойство и чувство на глад. Следователно нивата на кръвната захар трябва да се следят внимателно.

В идеалния случай пациентът трябва да има глюкомер у дома, който ви позволява редовно да следите кръвната си захар у дома, можете да го използвате, например.

При лечението на затлъстяване Орлистат (Xenical) е доста популярен днес. Приемайте не повече от три пъти на ден, по време на основното хранене.

Ако храната в диетата не е мазна, лекарството може да бъде пропуснато. Действието на лекарството се основава на намаляване на абсорбцията на мазнини в червата. Поради тази причина, с увеличаване на мазнините в диетата, могат да възникнат неприятни странични ефекти:

• често желание за изпразване;
• метеоризъм;
• мазен поток от ануса.

Пациенти с дислипидемия, с неефективност на дългосрочната диетична терапия, се предписват липидопонижаващи лекарства от групите фибрати и статини. Тези лекарства имат значителни ограничения и сериозни странични ефекти, когато се използват. Следователно само лекуващият лекар трябва да ги предписва.

Лекарствата, които намаляват кръвното налягане, използвани при метаболитен синдром, съдържат инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (лизиноприл, еналаприл), имидозалинови рецепторни агонисти (моксонидин, рилменидин), блокери на калциевите канали (амлодипин).

Catad_tema Метаболитен синдром - статии

Метаболитен синдром - основа на патогенетичната терапия

Т. В. Адашева, кандидат на медицинските науки, доцент
О. Ю. Демичева
Московски държавен университет по медицина и стоматология
Градска клинична болница №11

През 1948 г. известният клиницист Е. М. Тареев пише: „Концепцията за хипертония най-често се свързва с хиперстеник със затлъстяване, с възможно нарушение на протеиновия метаболизъм, със запушване на кръвта с продукти на непълна метаморфоза - холестерол, пикочна киселина , ..” Така преди повече от 50 години на практика се формира понятието метаболитен синдром (МС). През 1988 г. G. Reaven описва комплекс от симптоми, включващ хиперинсулинемия, нарушен глюкозен толеранс, ниски нива на HDL холестерол и артериална хипертония, като му дава името "синдром X" и за първи път предполага, че инсулиновата резистентност (IR) е в основата на всички тези промени с компенсаторна хиперинсулинемия. През 1989 г. J. Kaplan показа, че съществен компонент от "смъртоносната четворка" е абдоминалното затлъстяване. През 90-те години. се появи терминът "метаболитен синдром", предложен от М. Henefeld и W. Leonhardt. Разпространението на този комплекс от симптоми придобива характер на епидемия и в някои страни, включително Русия, достига 25-35% сред възрастното население.

Общоприетите критерии за МС все още не са разработени, вероятно поради липсата на общи възгледи за нейната патогенеза. Продължаващата дискусия относно легитимността на използването на термините "пълна" и "непълна" МС илюстрира подценяването на един механизъм, който причинява паралелното развитие на всички каскади от метаболитни нарушения при инсулинова резистентност.

IR е полигенна патология, в развитието на която мутациите на субстратните гени на инсулиновия рецептор (IRS-1 и IRS-2), β3-адренорецепторите, разединяващият протеин (UCP-1), както и молекулярните дефекти в протеините на инсулинов сигнален път (преносители на глюкоза). Специална роля играе намаляването на инсулиновата чувствителност в мускулната, мастната и чернодробната тъкан, както и в надбъбречните жлези. В миоцитите се нарушава приемът и използването на глюкоза, а в мастната тъкан се развива резистентност към антилиполитичното действие на инсулина. Интензивната липолиза във висцералните адипоцити води до освобождаване на големи количества свободни мастни киселини (FFA) и глицерол в порталната циркулация. Влизайки в черния дроб, FFAs, от една страна, се превръщат в субстрат за образуването на атерогенни липопротеини, а от друга страна, предотвратяват свързването на инсулин с хепатоцита, потенцирайки IR. IR на хепатоцитите води до намаляване на синтеза на гликоген, активиране на гликогенолизата и глюконеогенезата. Дълго време IR се компенсира от излишното производство на инсулин, така че нарушението на гликемичния контрол не се проявява веднага. Но тъй като функцията на β-клетките на панкреаса е изчерпана, настъпва декомпенсация на въглехидратния метаболизъм, първо под формата на нарушена гликемия на гладно и глюкозен толеранс (IGT), а след това и захарен диабет тип 2 (T2DM). Допълнително намаляване на секрецията на инсулин при МС се причинява от продължително излагане на високи концентрации на FFA върху β-клетките (т.нар. липотоксичен ефект). При съществуващите генетично обусловени дефекти в инсулиновата секреция, развитието на ЗД2 се ускорява значително.

Според друга хипотеза мастната тъкан на коремната област играе водеща роля в развитието и прогресията на инсулиновата резистентност. Характеристика на висцералните адипоцити е тяхната висока чувствителност към липолитичното действие на катехоламините и ниска чувствителност към антилиполитичното действие на инсулина.

В допълнение към веществата, които директно регулират липидния метаболизъм, мастната клетка произвежда естрогени, цитокини, ангиотензиноген, инхибитор на плазминогенния активатор-1, липопротен липаза, адипсин, адинопектин, интерлевкин-6, фактор на туморна некроза-α (TNF-α), трансформиращ растеж фактор В, лептин и др.. Доказано е, че TNF-α е способен да действа върху инсулиновия рецептор и глюкозните транспортери, като потенцира инсулиновата резистентност и стимулира секрецията на лептин. Лептинът („гласът на мастната тъкан“) регулира хранителното поведение, като действа върху хипоталамусния център за ситост; повишава тонуса на симпатиковата нервна система; подобрява термогенезата в адипоцитите; инхибира синтеза на инсулин; действа върху инсулиновия рецептор на клетката, като намалява транспорта на глюкоза. Затлъстяването е свързано с резистентност към лептин. Смята се, че хиперлептинемията има стимулиращ ефект върху някои хипоталамични освобождаващи фактори (RF), по-специално върху ACTH-RF. Така при МС често се отбелязва лек хиперкортицизъм, който играе роля в патогенезата на МС.

Специално внимание трябва да се обърне на механизмите на развитие на артериалната хипертония (АХ) при МС, някои от които доскоро бяха неизвестни, поради което патогенетичният подход при лечението на МС не е напълно разработен.

Има много изследвания, посветени на изучаването на фините механизми на влиянието на инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията върху нивото на кръвното налягане.

Обикновено инсулинът има съдов защитен ефект, дължащ се на активирането на фосфатидил-3-киназата в ендотелните клетки и микросъдовете, което води до експресията на ендотелния NO синтазен ген, освобождаването на NO от ендотелните клетки и инсулин-медиираната вазодилатация.

Понастоящем са установени следните механизми на ефекта на хроничната хиперинсулинемия върху кръвното налягане:

• стимулиране на симпатоадреналната система (SAS);
• стимулиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS);
• блокиране на трансмембранните йонообменни механизми с повишаване на съдържанието на вътреклетъчен Na + и Ca ++, намаляване на K + (повишаване на чувствителността на съдовата стена към пресорните ефекти);
• повишена реабсорбция на Na + в проксималните и дисталните тубули на нефрона (задържане на течности с развитието на хиперволемия), задържане на Na + и Ca ++ в стените на кръвоносните съдове с повишаване на тяхната чувствителност към пресорни ефекти;
• стимулиране на пролиферацията на гладкомускулните клетки на съдовата стена (стесняване на артериолите и повишаване на съдовото съпротивление).

Инсулинът участва в регулирането на активността на симпатиковата нервна система в отговор на приема на храна. При експериментални изследвания е установено, че по време на гладуване активността на CAS намалява, а когато се консумира храна, тя се увеличава (особено мазнини и въглехидрати).

Предполага се, че инсулинът, преминавайки през кръвно-мозъчната бариера, стимулира усвояването на глюкоза в регулаторните клетки, свързани с вентромедиалните ядра на хипоталамуса. Това намалява техния инхибиторен ефект върху центровете на симпатиковата нервна система на мозъчния ствол и повишава активността на централната симпатикова нервна система.

При физиологични условия този механизъм е регулаторен, докато при хиперинсулинемия води до персистираща активация на САС и стабилизиране на АН.

Увеличаването на активността на централните отдели на CAS води до периферна хиперсимпатикотония. В бъбреците активирането на JGA β-рецепторите се придружава от производство на ренин, увеличава се задържането на натрий и течности. Постоянната хиперсимпатикотония в периферията на скелетните мускули води до нарушаване на микроваскулатурата, първоначално с физиологично разреждане на микросъдовете, а след това до морфологични промени, като намаляване на броя на функциониращите капиляри. Намаляването на броя на адекватно снабдените миоцити, които са основният консуматор на глюкоза в организма, води до повишаване на инсулиновата резистентност и хиперинсулинемия. Така порочният кръг се затваря.

Инсулинът, чрез митоген-активирана протеин киназа, засилва увреждащите васкуларни ефекти чрез стимулиране на различни растежни фактори (тромбоцитен растежен фактор, инсулиноподобен растежен фактор, трансформиращ растежен фактор Р, фибробластен растежен фактор и др.), което води до пролиферация и миграция на гладки клетки. мускулни клетки, пролиферация на съдови фибробласти, стени, натрупване на извънклетъчен матрикс. Тези процеси водят до ремоделиране на сърдечно-съдовата система, което води до загуба на еластичност на съдовата стена, нарушена микроциркулация, прогресиране на атерогенезата и в крайна сметка до повишаване на съдовата резистентност и стабилизиране на артериалната хипертония.

Някои автори смятат, че ендотелната дисфункция играе основна роля в патогенезата на хипертонията, свързана с метаболитни нарушения. При хора с инсулинова резистентност и хиперинсулинемия се наблюдава намаляване на отговора на вазодилатацията и увеличаване на вазоконстрикторните ефекти, което води до сърдечно-съдови усложнения.

Метаболитният синдром се характеризира с хиперурикемия (среща се според различни източници при 22-60% от пациентите с МС).

Сега е доказано, че концентрацията на пикочна киселина в кръвта корелира с триглицеридемията и тежестта на абдоминалното затлъстяване; Това явление се основава на факта, че повишеният синтез на мастни киселини активира пентозния път на окисление на глюкозата, насърчавайки образуването на рибоза-5-фосфат, от който се синтезира пуриновата сърцевина.

Като се вземат предвид всички горепосочени аспекти на проблема, трябва да се формира терапевтичен алгоритъм на патогенетичния подход към лечението на метаболитния синдром.

Лечение на метаболитен синдром

Комплексът за лечение на метаболитен синдром включва следните еквивалентни позиции: промени в начина на живот, лечение на затлъстяване, лечение на нарушения на въглехидратния метаболизъм, лечение на артериална хипертония, лечение на дислипидемия.

Промяна в начина на живот

Този аспект е в основата на успешното лечение на метаболитния синдром.

Целта на лекаря в този случай е да формира стабилна мотивация у пациента, насочена към дългосрочно изпълнение на препоръките за хранене, физическа активност и приемане на лекарства. „Нагласата за успех“ улеснява пациента да понесе трудностите, които промяната в начина на живот изисква.

Промяна на диетата.Диетата на пациент с метаболитен синдром не само трябва да осигурява намаляване на телесното тегло, но и да не причинява метаболитни нарушения и да провокира повишаване на кръвното налягане. Гладуването при синдром X е противопоказано, тъй като е силен стрес и при съществуващи метаболитни нарушения може да доведе до остри съдови усложнения, депресия и изпадане в „преяждане с храна“. Храненето трябва да е често, храната трябва да се приема на малки порции (обикновено три основни хранения и две или три междинни) с дневен калориен прием не повече от 1500 kcal. Последното хранене е час и половина преди лягане. Основата на храненето са сложни въглехидрати с нисък гликемичен индекс, те трябва да бъдат до 50-60% от хранителната стойност. Единица гликемичен индекс на храната е промяната в гликемията след хранене, равна на промяната в гликемията след изяждане на 100 g бял хляб. Повечето сладкарски изделия, сладки напитки, кифли, малки зърнени храни имат висок гликемичен индекс; консумацията им трябва да се елиминира или сведе до минимум. Нисък ГИ в пълнозърнести храни, зеленчуци, плодове, богати на диетични фибри. Общото количество мазнини не трябва да надвишава 30% от общите калории, наситените мазнини - 10%. Всяко хранене трябва да включва достатъчно количество протеин за стабилизиране на гликемията и насърчаване на ситостта. Рибата трябва да се яде поне два пъти седмично. Зеленчуците и плодовете трябва да присъстват в диетата поне пет пъти на ден. Допустимото количество сладки плодове зависи от степента на нарушение на въглехидратния метаболизъм; при наличие на диабет тип 2 те трябва да бъдат рязко ограничени.

Диетична сол - не повече от 6 г на ден (една чаена лъжичка).

Алкохолът, като източник на "празни калории", стимулант на апетита, дестабилизатор на гликемията, трябва да се изключи от диетата или да се намали до минимум. Ако е невъзможно да се откажете от алкохола, трябва да се даде предпочитание на сухо червено вино, не повече от 200 ml на ден.

Необходимо е да се откажете от пушенето, това значително намалява риска от сърдечно-съдови и онкологични усложнения.

Физическа дейност.Според G. Reaven 25% от хората, водещи заседнал начин на живот, могат да открият инсулинова резистентност. Сама по себе си редовната мускулна активност води до метаболитни промени, които намаляват инсулиновата резистентност. За постигане на терапевтичен ефект е достатъчно да практикувате 30 минути интензивно ходене всеки ден или 20-30 минути джогинг три до четири пъти седмично.

лечение на затлъстяването

При лечението на метаболитен синдром загубата на тегло от 10-15% през първата година от лечението, 5-7% през втората година и липсата на повторна поява на наддаване на тегло в бъдеще може да се счита за задоволителен резултат.

Спазването на нискокалорична диета и режим на физическа активност не винаги е възможно за пациентите. В тези случаи е показана лекарствена терапия за затлъстяване.

В момента лекарствата орлистат и сибутрамин са регистрирани и се препоръчват за дългосрочно лечение на затлъстяване в Русия. Механизмът на тяхното действие е фундаментално различен, което позволява във всеки случай да се избере оптималното лекарство и в тежки случаи на затлъстяване, устойчиво на монотерапия, да се предписват тези лекарства по комплексен начин.

Лечение на нарушения на въглехидратния метаболизъм

Тежестта на нарушенията на въглехидратния метаболизъм при метаболитния синдром варира от минимална (нарушена гликемия на гладно и глюкозен толеранс (IGT)) до развитие на захарен диабет тип 2.

Лекарствата, които засягат въглехидратния метаболизъм в случай на метаболитен синдром, трябва да се предписват не само при наличие на T2DM, но и при по-леки (обратими!) Нарушения на въглехидратния метаболизъм. Хиперинсулинемията изисква агресивна терапевтична тактика. Има данни за наличието на усложнения, характерни за захарния диабет, вече на етапа на нарушен глюкозен толеранс. Смята се, че това е свързано с честите епизоди на постпрандиална хипергликемия.

Мощен арсенал от съвременни хипогликемични средства ви позволява да изберете оптималната терапия във всеки отделен случай.

1. Лекарства, които намаляват инсулиновата резистентност

С метаболитен синдром - лекарства по избор.

А. бигуаниди

В момента единственият бигуанид, който намалява инсулиновата резистентност, е метформин. Според UKPDS, лечението с метформин при T2DM намалява риска от смърт от диабет с 42%, инфаркт на миокарда с 39% и инсулт с 41%.

Механизъм на действие:повишена чувствителност на тъканите към инсулин; потискане на глюконеогенезата в черния дроб; промяна на фармакодинамиката на инсулина чрез намаляване на съотношението на свързания към свободния инсулин и увеличаване на съотношението на инсулин към проинсулин; потискане на окисляването на мазнините и образуването на свободни мастни киселини, намаляване на триглицеридите и LDL, повишаване на HDL; според някои доклади - хипотензивен ефект; стабилизиране или загуба на тегло. Намалява хипергликемията на гладно и постпрандиалната хипергликемия. Не предизвиква хипогликемия.

Може да се предписва за NTG, което е особено важно по отношение на предотвратяването на развитието на T2DM.

B. Тиазолидиндиони ("глитазони", инсулинови сенсибилизатори)

Пиоглитазон и розиглитазон са одобрени за клинична употреба.

В Русия това е малко използвана група лекарства, вероятно поради относителната новост, известния риск от остра чернодробна недостатъчност и високата цена.

Механизъм на действие:увеличаване на усвояването на глюкоза от периферните тъкани (активиране на GLUT-1 и GLUT-4, потискане на експресията на фактор на туморна некроза, което повишава инсулиновата резистентност); намаляване на производството на глюкоза от черния дроб; намаляване на концентрацията на свободни мастни киселини и триглицериди в плазмата чрез потискане на липолизата (чрез повишаване на активността на фосфодиестераза и липопротеин липаза). Те действат само в присъствието на ендогенен инсулин.

2. Инхибитори на α-глюкозидазата

Акарбоза лекарство

Механизъм на действие: конкурентно инхибира чревните α-глюкозидази (захараза, малтаза, глюкоамилаза) - ензими, които разграждат сложните захари. Той предотвратява абсорбцията на прости въглехидрати в тънките черва, което води до намаляване на постпрандиалната хипергликемия. Намалява телесното тегло и в резултат на това има хипотензивен ефект.

3. Секретогени на инсулин

Лекарствата от този клас се предписват за метаболитен синдром в случаите, когато не е възможно да се постигне задоволителен гликемичен контрол с лекарства, които намаляват инсулиновата резистентност и / или акарбоза, както и при наличие на противопоказания за тях. Рискът от развитие на хипогликемия и наддаване на тегло при продължителна употреба изисква строго диференциран подход при избора на лекарство. Назначаване с NTG не се практикува. Комбинацията от инсулинови секретогени с бигуаниди е много ефективна.

А. Сулфонилуреи

Клиничният опит показва, че монотерапията с някои инсулинови секретогени (по-специално глибенкламид) при пациенти с метаболитен синдром обикновено е неефективна дори при максимални дози поради повишаване на инсулиновата резистентност - настъпва изчерпване на секреторната способност на β-клетките и инсулин-нужен вариант на Формира се T2DM. Предпочитание трябва да се даде на високо селективни лекарствени форми, които не причиняват хипогликемия. Желателно е лекарството да може да се приема веднъж дневно - за подобряване на комплайънса на лечението.

На тези изисквания отговаря лекарството от второ поколение гликлазид във фармакологичната форма на MR (модифицирано освобождаване) и лекарството от трето поколение глимепирид.

Гликлазид - високо селективно лекарство (специфично за SUR1 субединица на ATP-чувствителни калиеви канали на β-клетки), възстановява физиологичния профил на секрецията на инсулин; повишава чувствителността на периферните тъкани към инсулин, причинявайки посттранскрипционни промени в GLUT-4 и активирайки действието на инсулина върху мускулната гликоген синтетаза; намалява риска от тромбоза чрез инхибиране на тромбоцитната агрегация и адхезия и повишаване на активността на тъканния плазминоген; намалява нивото на липидните пероксиди в плазмата.

Глимепирид в комплекс със сулфонилурейния рецептор SURX. Има изразен периферен ефект: повишава синтеза на гликоген и мазнини чрез активиране на транслокацията на GLUT-1 и GLUT-4; намалява скоростта на глюконеогенезата в черния дроб, повишавайки съдържанието на фруктозо-6-бисфосфат. Той има по-ниска глюкагонотропна активност от другите сулфонилурейни лекарства. Осигурява нисък риск от хипогликемия - предизвиква максимално понижение на кръвната глюкоза при минимална секреция на инсулин. Има антиагрегационен и антиатерогенен ефект, като селективно инхибира циклооксигеназата и намалява превръщането на арахидоновата киселина в тромбоксан А 2 . Той е в комплекс с кавеолин в мастните клетки, което вероятно определя спецификата на ефекта на глимепирид върху активирането на използването на глюкоза в мастната тъкан.

Б. Прандиални гликемични регулатори (краткодействащи секретогени)

Бързодействащи хипогликемични лекарства, производни на аминокиселини. В Русия те са представени от репаглинид и натеглинид.

Механизъм на действие- бързо, краткотрайно стимулиране на инсулиновата секреция от β-клетките поради бързо обратимо взаимодействие със специфични рецептори на АТФ-чувствителни калиеви канали.

Натеглинид се счита за по-безопасен по отношение на развитието на хипогликемия: секрецията на инсулин, причинена от натеглинид, зависи от нивото на гликемия и намалява с намаляването на нивата на кръвната захар. Проучва се възможността за използване на ниски дози натеглинид за IGT при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови усложнения (NAVIGATOR).

4. Инсулинова терапия

Ранното започване на инсулинова терапия при метаболитен синдром (с изключение на случаите на декомпенсиран диабет) изглежда нежелателно, тъй като има вероятност да влоши клиничните прояви на хиперинсулинизъм. Все пак трябва да се отбележи, че за да се избегнат усложненията на захарния диабет, трябва да се постигне компенсация на въглехидратния метаболизъм на всяка цена. Ако ефектът от изброените по-горе видове лечение е незадоволителен, трябва да се предпише инсулинова терапия, евентуално в приемливи комбинации с перорални хипогликемични лекарства. При липса на противопоказания се предпочита комбинация с бигуаниди.

Лечение на артериална хипертония

Целевото ниво на кръвното налягане при развитие на захарен диабет тип 2 -< 130/85 мм рт. ст.; при нарушении функции почек - < 125/75 мм рт. ст.

Идеалното антихипертензивно лекарство в тази клинична ситуация трябва да има доказан ефект върху сърдечно-съдовите крайни точки, да няма отрицателни метаболитни ефекти, да повлиява патогенетичните връзки на хипертонията при инсулинова резистентност и да има редица защитни ефекти (кардио-, нефро-, вазопротекция) с благоприятен ефект върху ендотелната функция, тромбоцитно-съдовата хемостаза и фибринолизата.

АСЕ инхибитори

АСЕ инхибиторите са лекарства на избор в тази клинична група. Това се дължи, първо, на патогенетичната валидност на тяхното използване (активиране на RAAS при IR) и, второ, на редица предимства на този клас лекарства:

• намалена инсулинова резистентност и подобрен гликемичен контрол;
• няма отрицателен ефект върху метаболизма на липидите и пурина (FASET, ABCD, CAPPP, HOPE, UKPDS);
• вазопротективно действие - регресия на съдовото ремоделиране; антиатеросклеротичен ефект (SECURE - HOPE-субпроучване);
• нефропротективно действие при диабетни и недиабетни форми на нефропатия (FACET, MICRO-HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT);
• корекция на ендотелната дисфункция, благоприятен ефект върху тромбоцитната хемостаза и фибринолизата: NO, простациклин, ↓ендотелин, ендотел-зависим хиперполяризиращ фактор, ↓прокоагулантен потенциал, тъканен плазминогенен активатор, ↓тромбоцитна агрегация (TREND).

Така АСЕ инхибиторите отговарят на всички изисквания за антихипертензивно лекарство за пациенти с метаболитен синдром.

β-блокери

Назначаването на β-блокери при пациенти с метаболитен синдром има неоспоримо патогенетично предимство поради наличието на хиперсимпатикотония при тях, чиито механизми бяха обсъдени по-горе. Въпреки това, дълго време в тази клинична група тези лекарства се предписват, като се вземат предвид редица ограничения, също така се смяташе, че те са противопоказани при пациенти със захарен диабет поради отрицателния им ефект върху въглехидратния и липидния метаболизъм.

Резултатите от UKPDS и други проучвания обаче доказаха ефикасността и безопасността на селективните β-блокери при пациенти с метаболитни нарушения и захарен диабет тип 2. Всички нежелани странични ефекти са свързани главно с употребата на неселективни и нискоселективни β-блокери.

По този начин при пациенти с метаболитен синдром е възможно да се използват високо селективни β-блокери (бетаксолол, бисопролол, небиволол и др.) Като част от комбинирана терапия в малки дози.

Диуретици

Заедно с β-блокерите, тиазидните и тиазидоподобните диуретици се считат за лекарства от първа линия за продължителна терапия при пациенти с неусложнена хипертония. Въпреки това, както в случая с β-блокерите, употребата на тази група лекарства има редица ограничения поради развитието на странични ефекти: намалена чувствителност на периферните тъкани към инсулин с компенсаторна хиперинсулинемия, повишена гликемия, неблагоприятни ефекти върху липидите профил (повишени кръвни нива на триглицериди, общ холестерол, липопротеинов холестерол с ниска плътност), нарушения на метаболизма на пикочната киселина (хиперурикемия).

Много многоцентрови проспективни проучвания отбелязват висока честота на захарен диабет при пациенти с хипертония, лекувани с тиазидни и тиазидоподобни диуретици. Тиазидоподобният диуретик индапамид, който съчетава свойствата на диуретик и вазодилататор, има по-малък ефект върху метаболитните рискови фактори. Според литературата, при продължителна терапия, индапамид не повлиява неблагоприятно въглехидратния и липидния метаболизъм, не нарушава бъбречната хемодинамика, което го прави лекарството по избор в тази клинична група.

калциеви антагонисти

Понастоящем е обобщен резултатът от дългосрочна дискусия относно ефикасността и безопасността на калциевите антагонисти.

Многобройни многоцентрови проучвания показват намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения (STOP-2, NORDIL, INSIGHT, VHAT, NICS-EH, HOT, ALLHAT) по време на терапия с тези лекарства. В допълнение, калциевите антагонисти имат редица предимства, които оправдават възможността за тяхното използване при пациенти с метаболитен синдром:

• намаляване на инсулиновата резистентност, намаляване на базалните и глюкозо-стимулираните нива на инсулин;
• няма отрицателно въздействие върху въглехидратния, липидния и пуриновия метаболизъм;
• вазопротективно действие - регресия на съдовото ремоделиране, антиатеросклеротично действие (INSIGHT, MIDAS, ELSA);
• нефропротективен ефект (доказан за нехидропиридинови лекарства);
• корекция на ендотелната дисфункция - повишаване на NO поради антиоксидантни механизми (активност на супероксид дисмутаза, ↓разрушаване на NO), подобряване на тромбоцитно-съдовата и фибринолитична хемостаза (↓тромбоцитна агрегация, ↓тромбомодулин).

Предпочитание трябва да се даде на нехидропиридиновите и дългодействащите дихидропиридинови лекарства поради способността на краткодействащите калциеви антагонисти, предписани в големи дози, да увеличат риска от сърдечно-съдови усложнения.

AT1-ангиотензин рецепторни блокери

На настоящия етап тази група лекарства е една от най-активно изследваните.

Намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения при пациенти с хипертония по време на лечение с лозартан е показано в проучването LIFE. Доказан е нефропротективен ефект при диабетна нефропатия при ЗД2 (RENALL, IDNT, CALM). Освен това е доказана способността на блокерите на AT1-ангиотензин рецепторите да намаляват нивото на пикочната киселина (лосартан).

Ефектът на блокерите на AT1-ангиотензин рецепторите върху патогенетичните връзки на хипертонията при метаболитен синдром и липсата на отрицателни ефекти върху въглехидратния и липидния метаболизъм правят тези лекарства обещаващи в тази клинична група. В момента се провежда многоцентрово проучване за оценка на ефекта на валсартан върху сърдечно-съдовите усложнения при пациенти с нарушен въглехидратен толеранс (NAVIGATOR). По-нататъшното проучване на тази група лекарства може да ги постави наравно с АСЕ инхибиторите, когато става въпрос за лечение на метаболитен синдром.

α 1 -блокери

До междинния анализ на резултатите от проучването ALLHAT, по време на което се наблюдава увеличение на броя на сърдечно-съдовите инциденти, по-специално нови случаи на сърдечна недостатъчност, по време на употребата на доксазозин, лекарствата от тази група се считат за едни от най-обещаващите лекарства използвани за лечение на пациенти с метаболитен синдром. Това се дължи на способността на α-блокерите да повишават чувствителността на тъканите към инсулин и в резултат на това да подобряват гликемичния контрол, да коригират липидния профил и да имат благоприятен ефект върху хемостазата и ендотелната функция.

На този етап обаче α1-блокерите могат да се използват само като допълнителни лекарства в комбинираната терапия на хипертония, включително тези с метаболитен синдром.

I1-имидазолинови рецепторни агонисти

Лекарствата от тази група заемат специално място в лечението на метаболитен синдром поради корекцията на една от основните връзки в патогенезата на хипертонията - централната хиперсимпатикотония. Тези лекарства, чрез намаляване на централните симпатикови импулси, могат да повишат чувствителността на периферните тъкани към инсулин, да подобрят гликемичния контрол и да намалят активността на RAAS.

За съжаление няма данни за ефекта на I 1 -имидазолиновите рецепторни агонисти върху прогнозата при пациенти с АХ, което не ни позволява да препоръчаме лекарства от този клас като средства от първа линия при лечението на АХ. Те обаче могат успешно да се използват в комбинирана терапия.

Лечение на дислипидемия

Липидопонижаващата терапия трябва задължително да се провежда при пациенти с МС и да се комбинира с терапевтични ефекти върху ИР и гликемия.

Статините несъмнено са лекарства от първа линия при лечението на дислипидемия при пациенти с метаболитен синдром поради добрата им клинична ефикасност (понижаване на LDL с 25-61%, понижаване на триглицеридите) и добра поносимост.

При изолирана хипертриглицеридемия или тежка хипертриглицеридемия лекарствата на избор са фибрати, които отстъпват на статините по отношение на ефекта си върху LDL, по-лошо се понасят и взаимодействат с голям брой лекарства. Проучванията DAIS и VA HIT също показват положителен ефект на фибратите върху CV риска при T2DM.

Заключение

По този начин, разглеждайки MS като "генерализирано сърдечно-съдово метаболитно заболяване" (термин L. M. Resnick), ние предлагаме да се съсредоточим върху патогенетичните подходи към нейната терапия. Също така е важно да се разработят общи диагностични критерии и да се включи диагнозата "метаболитен синдром" в списъка на медицинските икономически стандарти. От гледна точка на медицината, основана на доказателства, е желателно да се провеждат целеви многоцентрови проучвания на лекарства, използвани за лечение на метаболитен синдром.

Формин(метформин) - Досие за наркотици