Особливості пневмонії у дітей раннього віку. Діагностика гострих пневмоній

Пневмонія у дітей раннього віку шокує батьків, адже це непроста хвороба, вона вимагає лікування, а у новонароджених взагалі може призвести в лічені години до дихальної недостатності. До того ж запалення легень викликає не лише проблеми з дихальною системою, а й з іншими функціональними підрозділамиорганізму. При запаленні легень симптоми пневмонії у дітей віком від 0 до 3 років трохи різняться між собою і пов'язано це зі зрілістю імунної системи.

Особливості пневмонії у дітей раннього віку

Вони полягають у тому, що здебільшого хвороба з'являється на тлі вірусної інфекції: грип, аденовірус, ГРВІ із нашаруванням бактеріальної флори.

Найчастішими збудниками хвороби є:

1. Пневмокок.
2. Стрептокок.
3. Гемофільна паличка.
4. Нетипова флора – хламідії, мікоплазми, легіонели.
5. Віруси.

Імунітет на цей момент вже формований, виробляється сурфактант, тому хвороба виникає не часто, адже не кожен збудник здатний проникнути через такий бар'єр.

Насамперед, варто побоюватися високопатогенної флори, яка здатна руйнувати захист та проникати через епітелій у легені.

Вірусна інфекція здатна викликати при пневмонії наступний симптом у дітей у 3 роки – множинні осередки ураження тканини легені, які помітні на рентгені. Пневмококова пневмонія є одним із таких високотоксичних агентів, які ведуть до двостороннього запалення, перебіг його досить складний для маленьких дітей. Якщо малюку вже є 1 рік, то при правильному та своєчасному зверненні до лікаря з хворобою вдається впоратися за 2 тижні. Якщо додаються ще якісь хвороби, лікування трохи затягується.

Діти віком 1 року частіше спостерігаються наступні ускладнення:

1. Запалення плеври з великим скупченням ексудату.
2. Стеноз бронхів, спричинений алергією.
3. Можуть приєднатися запалення, такі як отит, ангіна, фарингіт.

Причини пневмонії у дітей

Вони такі:

1. Інфекційні хвороби матері під час вагітності.
2. Кисневе голодування або короткочасна асфіксія під час пологів у плода.
3. Вторинні ГРЗ.
4. Повторні гнійні отити.
5. Вроджені відхилення у розвитку серця та легень.
6. Ракові хвороби крові.
7. ВІЛ первинний, чи вторинний.

Симптоми та ознаки пневмонії

Загальні симптоми пневмонії у дітей від 1 до 3 років:

1. Температура від 38, яка спостерігається довше за 3 дні.
2. Дихання жорстке – чутно під час прослуховування фонендоскопом.
3. Частота дихальних рухівдо 50 за хвилину віком від 12 до 16 місяців. 40 від 16 місяців до 3 років.
4. Міжреберні проміжки втягнуті.
5. Ціаноз шкіри.

Симптоми загальної інтоксикації організму: млявість, втома, свідомість розпливчаста.

Також до ознак пневмонії у дитини на 1 рік додається опухлий носогубний трикутник. Зазвичай запальні захворюванняУ віці 1-2 років паренхіми легень спостерігаються (на кшталт) сегментарні чи пайові. Іноді спостерігається спад легкого.

Специфічні симптоми пневмонії на 1 рік

Як тільки новонародженому виповнюється 1 рік, можна видихнути, оскільки саме небезпечний часминулося. Однорічне маля, у разі захворювання перенесе пневмонію легше. Дихальна недостатність протікає тут також простіше. Завдяки цьому під контролем педіатра можна вилікувати легку формухвороби амбулаторно. Але все ж таки лікарі намагаються направити пацієнта на лікування в лікарню, так як небезпека бронхіальної обструкції та утруднення дихання є, хоча відсоток її малий.

Пневмонія у 2-річних дітей

Пневмонії у дітей віком від 2 років викликаються в основному бактеріальною інфекцією. Кожна з них зраджує свою специфіку хвороби. Наприклад, пневмококова пневмонія в 2 роки, як правило, рідко викликає двостороннє запалення легеневої паренхіми, що призводять до змін слизової оболонки. При хорошому імунітеті та прийомі антибактеріальних препаратівпневмонія та її симптоми у дітей віком 2-х років зникають за 14 днів.

Симптоми запалення легень у дітей у 2 роки схожі на симптоми цієї хвороби у 1-річної дитини та суттєвої різниці не мають.

Пневмонія у дітей 3 років

У дитини спостерігаються суттєві зміни у крові. У ній піднімається кількість лейкоцитів та знижується кількість лімфоцитів. І це вважається нормою. Через цю перебудову у малюка послаблюються захисні силиорганізму та можливе виникнення запальних хвороб.

Ознаки пневмонії у дитини 3 років:

1. Частота дихальних рухів становить близько 40 за хвилину.
2. Ціаноз носогубного трикутника.
3. Висока температура.
4. Інтоксикація організму: млявість, блідість шкірних покривів.

Помітивши перелічені симптоми пневмонії в дітей віком 3 років треба обов'язково викликати лікаря.

Інші зовнішні ознакипневмонії у дитини на 3 роки:

1. Відмова від їжі.
2. Млявість.
3. Підвищене потовиділення.

Лікування

Новонароджені діти у будь-якому випадку повинні бути поміщені в стаціонар для лікування. При виявленні ознак пневмонії у дитини, якій 2 роки треба звернутися до лікаря, і він, провівши необхідне дослідження, призначить лікування або вдома, при пневмонії легко, або ж дасть направлення до лікарні при середній і важкого ступенятяжкості патології.

Принципи лікування:

1. Диференційна діагностика.
2. Антибіотико-препарати, їх часто призначають ще до з'ясування основної причини хвороби. При прийомі в малюка нерідко спостерігаються білі включення в калових масах.
3. інгаляції.
4. Правильне харчування, що відповідає віку. Через силу малюка годувати не рекомендується.
5. Масаж та ЛФК після нормалізації стану.

Конкретні методи лікування залежатимуть від особливостей патології, що іноді застосовують народні методилікування.

Профілактика розвитку запалення легенінеобхідна від народження. Це буде однією з умов збереження здоров'я, що у свою чергу знизить дитячу інвалідність та смертність.

Які заходи профілактики є нині:

1. Вакцинація проти Hib, що включає антитіла для захисту від: гемофільної інфекції, пневмокока, кору і кашлюку.
2. Обов'язково грудне годуванняновонародженого хоча б у перші 6 місяців після пологів. А надалі збалансоване харчування, що відповідає віку малюка
3. Регулярне загартовування дитячого організму.
4. Для малюка важливі заняття фізичною культурою.
5. Необхідно боротися з пилом та загазованістю навколишнього середовища.
6. Не палити поряд зі своїм чадом.
7. Обов'язковим є дотримання особистої гігієни, особливо в житлових приміщеннях з великою кількістю людей.
8. Ізоляція хворих на гострий період хвороби.
9. При поганому самопочуттідитини звертайтеся за допомогою до лікаря.

Батькам необхідно завжди пам'ятати: запалення легень можна уникнути, якщо дотримуватися викладених рекомендацій, уважно і дбайливо ставитися до своїх дітей.

Чепурна Марія Михайлівна, Професор, Доктор Медичних наук, Заслужений лікар РФ, Завідувач пульмонологічного відділення

Карпов Володимир Володимирович, кандидат медичних наук, Завідувач кафедри дитячих хвороб №3

Андріященко Ірина Іванівна, Лікар-педіатр вищої кваліфікаційної категорії

Забродіна Олександра Андріївна, Лікар-педіатр, алерголог-імунолог, МБУЗ ​​«Дитяча міська лікарня №2» міста Ростова-на-Дону

Редактор сторінки: Крючкова Оксана Олександрівна

Етіологія. Захворювання органів дихання в ранньому дитинстві відрізняються поліетіологічності в залежності від ряду причин (спалах вірусних респіраторних інфекцій - аденовірусних, грипу та ін., вікові особливості, Попередній анамнез, особливості крайової патології та ін). При вивченні етіології пневмоній раннього віку не можна ґрунтуватися лише на інфекційному початку; необхідно дослідження інших факторів: зовнішнього середовища та преморбідного стану дитини, її реактивності та опірності.

В етіології пневмоній раннього дитинства найбільш доречно виділити два фактори - інфекційний і неінфекційний, враховуючи, звичайно, взаємні зв'язок і вплив обох факторів. Інфекційний фактор досить докладно описаний. розділах IIIта IV.

Патоморфологія. За даними М. А. Скворцова (1946), гістологічні дослідження при інтерстиціальних пневмоніях вказують на потовщення альвеолярних перегородок у зв'язку з їх інфільтрацією фібробластами та макрофагами, а також інфільтрацією перібронхіальної клітковини.

Просвіти бронхів на відміну таких при звичайних ексудативних пневмоніях вільні. У деяких випадках в епітеліальній вистилання бронхів і рідше альвеол визначаються численні гігантські клітини з особливими включеннями. Поряд із цим відзначаються ателектази, різка гіперемія, часто набряк міжчасткових перегородок, іноді скупчення рідини та крововилив у альвеоли. Цими змінами пояснюється характерне для інтерстиціальної пневмоніїбурхливий розвиток гіпоксемії. Аналогічні зміни виявлені за штучно створеної гіпоксемії у досвідчених тварин. (Ю. Ф. Домбровська, 1961). Такі ж зміни інтерстиціальної тканини легень можуть виникати і вдруге при гематогенному поширенні септичної інфекції, що говорить про гіперергічну реакцію реакції тканини легень.

В. М. Афанасьєва, Б. С. Гусман та співавт. (1974, 1975) провели аналіз секційного матеріалу всіх аутопсій, вироблених у Дитячій клінічній лікарні №1. У 32,5% випадків головною причиноюсмерті та обтяжуючим фактором при інших захворюваннях були пневмонії. У тих випадках, коли не спостерігалося інфікування бактеріальною флорою, виявлено віруси грипу, аденовірус та PC-вірус при тривалості захворювання від 1 до 3 діб. Встановлено також інтерстиціальне запалення, геморагії та набряки у тканинах легень, суто інтерстиціальна пневмонія. Спостерігаються авторами морфологічні зміни при гострих респіраторних вірусних захворюваннях полягають у порушенні судинної проникності, крововиливу в тканину легень та лімфогістіоцитарної інфільтрації міжальвеолярних перегородок. Ці зміни більшість авторів (А. В. Цинзерлінг, 1963 та ін) розглядають як первинну вірусну пневмонію.

Клінічні форми. Пневмонії раннього дитячого віку давно віднесені до захворювань всього організму, за участю всіх органів та систем, порушення функцій яких визначає тяжкість та форму захворювання. Особливостями структури та функцій органів дихання пояснюються їх схильність до дифузних процесів у легенях із порушенням дихання.

За морфологічними змінами на підставі клініко-рентгенологічних досліджень гострі пневмонії дітей раннього віку різноманітні: інтерстиціальні, дрібновогнищеві, великовогнищеві, фокальні, сегментарні, зливні. При інфікуванні респіраторними вірусами реакція легеневої тканини може обмежитися участю інтерстиціальної системи легень (інтерстиціальна та прикоренева пневмонія). Клінічно і навіть рентгенологічно вона виявляється не з перших днів захворювання. Очевидно, розвиток вірусемії потребує відомих умов, часу та реакції організму.

У кожній класифікації пневмонії мають бути відображені етіологія, клінічна картина, патогенез та морфологічна оцінка. Однак для клініциста більш раціонально засновувати класифікацію на реакції макроорганізму та формі патологічного процесув цілому.

В. І. Молчанов та Ю. Ф. Домбровська серед пневмоній раннього віку розрізняють локалізовані (легкі), субтоксичні, токсичні, токсико-септичні. Для характеристики структурних змін легень додається їх визначення: 1) локалізовані (легкі) форми: інтерстиціальна, дрібновогнищева, великовогнищева, сегментарна пневмонія; 2) субтоксична; 3) токсичні форми: інтерстиціальна, дрібноосередкова та зливна моно- та полісегментарна пневмонії; 4) токсико-септична форма: дрібно- і велико- абсцедуючі пневмонії та абсцедуючі плевропневмонії.

Локалізовані форми характеризуються швидким розвитком пневмонії після короткого періоду катаральних явищ (типовий кашель, помірна задишка при русі та розвиток змін у легенях). Тони серця досить звучні, нормальний пульс, гарного наповнення, відповідає температурі. Локалізовані пневмонії виникають у дітей із високою опірністю.

До застосування сульфаніламідів та антибіотиків тривалість хвороби була 5-7 днів. Нині із застосуванням антибіотиків цей термін скорочується. Однак навіть за такої сприятливої ​​форми клінічному одужанню не відповідає ліквідація анатомічних змін у легенях. Найчастіше вони мають прикореневий характер, що говорить про лімфогенне поширення процесу.

При рентгенографії першому етапі захворювання є лише периваскулярна інфільтрація легеневої тканини, але ц. Наприкінці 1-го року нерідко визначається осередкова, дрібноосередкова або сегментарна пневмонія. Частота ураження окремих сегментів легеніу дітей різного віку неоднакова.

За даними Дитячої клініки І ММІ ім. І. М. Сєченова та інших, найбільш часто уражаються II, VI, IX та X сегменти. При пневмонії середньої тяжкості поряд з моносегментарною можуть розвиватися і полісегментарні пневмонії,

Полісегментарні пневмонії на відміну моносегментарних протікають за типом катаральних. Моносегментарні пневмонії нерідко протікають типу крупозних (гострий початок, висока температура, лейкоцитоз).

Реакція крові при локалізованій формі різна. Поряд з лейкоцитозом, пойтрофільозом та зрушенням формули вліво, підвищенням ШОЕ, особливо при млявій течії, спостерігається незмінена морфологічна картинакрові.

Локалізована форма нерідко нагадує крупозну, (гострий початок, висока лихоманка, але падіння температур! літичне). У переході локалізованої форми в субтоксичну та токсичну мають значення суперінфекція екзогенна та аутореінфекція, яка залежить як від стану захисно-пристосувальної реакції організму та його імунологічної системи, так і від зміни збудника в результаті антибіотикотерапії (поява нових форм або зміна типів збудника).

Первинна гостра інтерстиціальна пневмонія зазвичай вірусного походження є першим етапом ураження легень вірусами. Починається частіше задишкою з шумним видихом, значним ціанозом, глухістю серцевих, тонів та тахікардією, аж до ембріокардії. Швидко розвивається емфізема з різким здуттям грудної клітки та емфізематозним здуттям країв легень, що прикривають серцеву тупість.

Для інтерстиціальної пневмонії типові періодичні напади колапсу з прогресуючим розвитком крайової або базальної емфіземи, або характеризується утворенням порожнин (пневмоцеле). Ця форма пневмонії частіше спостерігається при грипі та PC-вірусній інфекції, переважно у перші місяці життя. Спостереження показують, що у зв'язку з приєднанням бактеріальної флори інтерстиціальна пневмонія надалі приймає інші-форми(вогнищева, сегментарна). У гострий період її розвитку найбільш виражений синдром токсикозу, гіпоксемії, а так-.

Мал. 57. Інтерстиціальна пневмонія у дитини віком 1 міс (субтоксична форма). Різка емфізема. Прикоренева інфільтрація («віник»).

ж порушення функції центральної та вегетативної нервової системи. Грізним синдромом є розлад функції шлунково-кишкового тракту (зригування, блювання, частий випорожнення, метеоризм, що призводить до ангідремії та ексікозу). На цьому фоні поступово виявляється клінічно та рентгенологічно сформована пневмонія.

Рентгенологічна картина гострої інтерстиціальної пневмонії вичерпно описана Н. А. Пановим у 1947 р. Для неї типова наявність потовщених перилобулярних та пе- ріальвеолярних перегородок, що надають ураженим ділянкам легень своєрідний «комірчастий» вид (рис. 57). Другим надзвичайно важливим симптомом рентгенологічної картини є ніжна інфільтративна зміна перибронхіальної тканини, але без помітної участі бронхів. Такі ж інфільтративні зміни можна побачити у кореневих відділах легень. Ця картина й у розлитої інтерстиціальної пневмонії. Проте водночас нерідко зустрічається осередкова інтерстиціальна пневмонія. Вона локалізується у базальній частині правої верхньої частки, прикореневих та медіальних нижніх наддіафрагмальних ділянках легень (рис. 58).

Надалі поряд з цим виникає ураження бронхіальної альвеолярної системи з фокусами пневмонії гемор-

Мал. 58. Інтерстиціальна пневмонія у дитини 13 місяців (токсична форма, грип А).

рагічного характеру, збільшується проникність мембран для рідини і з'являється дифузне скупчення рідини в порожнині альвеол, що ще більше ускладнює газообмін. Інфільтративний процес призводить до утворення надалі колагенових волокон. Усе це пояснює виникнення респіраторної недостатності при мізерних ознаках зміни легеневої тканини.

Токсичні форми пневмоній раннього дитинства слід охарактеризувати як комплекс тяжких розладівдихальної, кардіоваскулярної, центральної та вегетативної нервової систем, шлунково-кишкового тракту, а також обмінних процесів. Токсичні форми частіше розвиваються поступово, але можливо і бурхливий розвиток. Вигляд хворого свідчить про тяжкому захворюванні: поряд з блідістю, ціанозом губ та обличчя, завзятим кашлем та задишкою відзначається занепокоєння чи депресивний стан. Артеріальний кров'яний тиск знижений чи підвищений, пульс частий і малий. Кордони серця швидко збільшуються праворуч. Одночасно збільшується печінка, падає тонус та зменшується просвіт капілярів (порушення мікроциркуляції). Шкіра мармурового відтінку.

Основними клінічними синдромамипри токсичних пневмоніях є різко виражена дихальна недостатність у формі задишки та серцево-судинні розлади. Ці порушення виникають на тлі гіпоксії та ацидозу.

Задишка як прояв легеневої та легенево-серцевої недостатності носить різний характер залежно від віку дитини, етіології пневмонії та, головне, преморбідного стану дитини, тобто наявності у неї рахіту, ексудативного діатезу, алергії та перенесених пневмоній.

Основним регулятором дихальних рухів, як відомо, є вагус, тому лікар на основі визначення ритму, типу, частоти та глибини дихання може судити про рівень гіпоксії та пов'язаного з нею дихального та метаболічного ацидозу. Дихальна недостатність збільшується з розвитком легеневої емфіземи різної локалізації (базальна, крайова, осередкова, сегментарна, двостороння та одностороння) (рис. 59, 60, 61, а, б).

Токсичні явища при тяжких пневмоніях частіше виникають поступово ще в субтоксичній стадії, але в ряді випадків у перші дні або години захворювання розвивається картина загального токсикозу. Реакція нервової системи при токсичній пневмонії іноді симулює менінгіт та менінгоенцефаліт, «судомний синдром», пов'язаний з підвищенням внутрішньочерепного тиску та гіпоксією мозку (напруга великого тім'ячка у дітей у перші місяці життя).

Провідними синдромами дихальної недостатності є задишка та гіпоксія (киснева недостатність), що встановлено в клініці та експерименті (Ю. Ф. Домбровська та ін., 1961). Задишка як показник легенево-серцевої недостатності потребує комплексної патогенетичної терапії, насамперед відновлення бронхіальної провідності.

При токсичних формах пневмоній порушення дихальних функцій легень супроводжуються ацидозом. Схильність до ацидозу дітей раннього віку пояснюється слабкими буферними властивостями позаклітинної рідини, оскільки рівень гемоглобіну, білка та бікарбонатів – основних буферів крові – у перші місяці життя нижчий, ніж у дорослих.

Токсичні пневмонії характеризуються надзвичайно яскравими явищами нервизму - менінгеальним та менінгоенцефалічним синдромами, парезом кишечника, судинним колапсом, падінням кров'яного тиску. Для тяжких випадків типові м'язова гіпотонія, відсутність сухожильних рефлексів, здуття живота, відсутність ковтання, діарея Таким чином, вся описана картина

Риг. 59. Дрібноосередкова та інтерстиціальна пневмонія у дитини 5 міс (токсична форма).

Мал. 60. Дрібноосередкова зливна пневмонія у дитини 1 міс (токсична форма).

Мал. 61. Сегментарна пневмонія у дитини 11 місяців (токсична форма).

токсичної пневмонії носить характер тяжкої стресової реакції. За даними ряду авторів, недоношеність і мала маса тіла при народженні схиляють до прояву дихальної недостатності, що, очевидно, пов'язане з недостатнім диференціюванням ретикулярної формації. При будь-якій формі синдрому дихальних розладівлегко виникають ателектази, особливо у перші місяці життя.

Заслуговує на увагу зіставлення показників функції симнатико-адреналової системи, зокрема екскреції адреналіну, зі ступенем ацидозу, що супроводжує порушення кислотно-лужного стану.

Серцево-судинна система при токсичних формах пневмонії відбиває весь комплекс порушень основних процесів, вірусемії, токсемії, сенсибілізації, ацидозу та гіпоксемії. У ранньому періоді захворювання при наявності респіраторної гіпоксії та ацидозу клінічно виявляється синдром гострого легеневого серця.

До важких синдромів токсичної пневмонії відноситься реакція сечовидільної системи. Вже в ранньому періоді токсикозу з'являються білок у сечі, діуричні явища та періодична затримка сечі аж до анурії. У гострому періодічасто спостерігається зниження кліренсу креатиніну (від 76,3 до 40,2% норми), рідше рівня азоту сечовини при нормальній величині залишкового азоту сироватки. За наявності прогресуючої дихальної недостатності та токсикози розвивається відносна ниркова недостатність, пов'язана з гіпоксією, задишкою, блюванням та рідким випорожненням.

При дуже тяжкій формі пневмонії зберігається концентрація залишкового азоту вище за норму і відношення азоту сечовини до залишкового азоту досягає 82,4%. Генез цих явищ складний і потребує вдумливого підходу та контролю. При тривалому перебігу токсичної пневмонії нерідко виникають і явища пієлонефриту на ґрунті порушення ритму діяльності. окремих ділянок(дискінезії) сечового тракту (багаття, сечоводи, сечовий міхур) з подальшим інфікуванням стафілококом та патогенними штамами кишкової палички.

Навіть порівняно сприятливі форми пневмоній (локалізована) з незначним ацидозом та гіпоксією майже завжди супроводжуються диспепсичними явищами (зригування, прискорене випорожнення). Це пов'язано як із порушенням функцій вагусної та симпатико-адреналової систем, так і з прямим інфікуванням. Провідне значення має порушення водно-електролітного балансу, тому при токсичних формах пневмонії паралельно дихальним і серцево-судинним розладам нерідко виникає тяжкий синдром кишкового токсикозу - здуття або, навпаки, западіння живота, блювання, профузний пронос, ексикоз.

Абдомінальний синдром зустрічається як за токсичних, і токсико-септичних формах. При токсичних формах він має гострий характер кишкової інфекціїз частим випорожненням, блюванням і різким здуттям живота без ознак подразнення очеревини. Його слід розцінювати як інфекційний ентероколітстафілококового чи іншого бактеріального характеру. Поруч із (частіше за токсичної пневмонії) зустрічається парез кишечника із затримкою стільця. Однак при токсико-септичних пневмоніях це характерно для розвитку піопневмотораксу або емпієми плеври.

Зміни печінки – збільшення, болючість – характерні для серцево-судинної недостатності (гостре легеневе серце). Згідно з даними низки досліджень, тимчасово порушуються пігментна та вуглеводна функції (токсичний гепатоз), що обумовлено порушенням білкового обміну та зниженням дезамінуючої функції печінки. У зв'язку з цим одним з обов'язкових лікарських препаратівє глюкоза (5-10% розчин) з аскорбіновою кислотою.

При токсичній пневмонії порушуються всі види обміну, а також вітамінний баланс. Розвивається ендогенна вітамінна недостатність, що встановлено клінічно та лабораторно.

Ті ж дані отримані в експерименті за штучної гіпоксії. Це свідчить, що окислювально-відновні процеси у системі тканинного дихання при гіпоксії порушуються від початку і відновлюються вкрай повільно. Наведені дані переконливо свідчать про необхідність спрямованих терапевтичних заходів у дитячій практиці (вітаміни, лікувальна фізкультура, тривалий диспансерне спостереженнята по можливості санаторне долікування).

Патогенез токсикозу при пневмоніях складний. Необхідно враховувати дію вірусно-бактеріальної інфекції на системи, що регулюють гомеостаз, що викликає основні форми патологічного процесу - гіпоксію і ацидоз. Однак обидва патологічні процеси майже завжди мають і «преморбідний» ґрунт (повторні респіраторні захворювання, рахіт, ексудативний діатез, алергія). Фактично кожен із згаданих анамнестичних чинників накладає відбиток на прояви цих синдромів. Встановлено, що при ексудативному діатезі та рахіті навіть до захворювання на пневмонію порушуються функції нейрогуморальних та вегетативно-ендокринних систем, знижується електролітний балансі підвищується проникність стін капілярів. Первинним агентом для стресової реакції, що викликає ацидоз та гіпоксію, може бути безпосередня дія вірусних та бактеріальних токсинів на регулюючі механізми (нейротропні, пневмотропні віруси), що зумовлює гострий розвиток токсичного синдрому(дефіцит калію, натрію, фосфору, вітамінів, порушення амінокислотної та білкової рівноваги). Зниженням адаптаційно-захисних механізмів пояснюється легке виникнення у ранньому дитячому віці дихальної недостатності різного ступеня. Зокрема, дихальна недостатність І ступеня буває виражена навіть при катарах дихальних шляхів та легкої пневмонії з нестійкою гіпоксією. Це пов'язано з недосконалістю фізіологічних механізмів дихання, недостатнім диференціюванням клітин ретикулярної субстанції та підвищеною збудливістю блукаючого нерва. Як відомо, в ранньому віці частота, тип, ритм і глибина дихання легко піддаються коливанням і у здорової дитини. Резерви при порушенні зовнішнього диханняу ранньому віці значно менше. Внаслідок певних анатомо-фізіологічних особливостей грудного віку, вентиляція легень підвищується тільки за рахунок почастішання дихання.

У відповідь реакція всіх систем організму при пневмонії в ранньому дитинствітакож має дифузний характер; швидко виникають функціональні порушення.

Найбільш показова активність сукцинатдегідрогенази експериментальними роботами встановлено зміну мого ферменту у зв'язку зі ступенем гіпоксії. Такі дані отримані при гістохімічних дослідженнях легких мертвих дітей. Ряд інших ферментів енергетичного обміну також відображають ступінь гіпоксії, що розвивається.

Відновлення цих показників відбувається одночасно із зниженням тяжкості захворювання. Активним способом корекції розвиненої ферментної недостатностіє введення вітамінів В1 В2 та С.

Токсико-септичні пневмонії розвиваються частіше на тлі токсичних форм, а також в залежності від аутоінфекції або екзогенної реінфекції (стафілокок, стрептокок, вірус). Особливо важко протікають токсико-септичні форми при екзогенній реінфекції (суперінфекції так званим лікарняним стафілококом, не чутливим до всіх антибіотиків). Найчастіше визначається патогенна флора- плазмокоагулюючий стафілокок, що дає рясне зростання. При розвитку септичних ускладнень виявляються виразні наростання титрів антитіл (антистафілококові аглютиніни, антистрептолізин О) до виділених мік-

Мал. 62. Стафілококова пневмонія у дитини 5 міс. Стадія інфільтрації з результатом абсцедування.

робам. Поряд з цим при вторинній мікробній флорі збільшується вміст грибів та кишкової палички. У генезі розвитку септичної фази лежать: 1) сенсибілізація мікробами, продуктами порушеного обміну та сформованими специфічними антитілами; 2) прогресуюче падіння опірності організму; 3) характер легеневих змін, локалізації, поширеність.

Першими ознаками переходу токсичної пневмонії до токсико-септичної є погіршення загального стану, лихоманка, неспокій, наростання лейкоцитозу з нейтро-фільним зрушенням. Визначається типова рентгенологічна картина (рис. 62, 63 а, б).

Крім гострих септичних ускладнень, токсико-септична пневмонія може протікати латентно з помірною лихоманкою. За даними патологоанатомів, у таких випадках у легенях знаходять велика кількістьдрібних абсцесів, які викликають характерної рентгенологічної картини. В даний час у зв'язку з ранньою госпіталізацією хворих та масивною антибіотикотерапією при перших же підозрах на септичний процес ці форми зустрічаються порівняно

Мал. 63. Стафілококова пневмонія у дитини 3 міс.

рідко, але такі хворі підлягають спостереженню дитячого хірурга в спеціалізованому відділенні.

Лікування пневмоній. В останні роки постало питання про необхідність контрольованої оксигенотерапії при лікуванні пневмонії у дітей. Кисень може надати пряме токсична діяна альвеоли, слизову оболонку трахеї та бронхів, що доведено численними експериментами на тваринах. При концентрації кисню вище 80% виявлено дві фази: 1) гостра, ексудативна (набряк інтерстиція, альвеол, внутрішньоальвеолярна ексудація, крововилив, набухання та деструкція ендотелію капілярів); 2) підгостра, поліферативна (фіброз з фібробластичною проліферацією інтерстиція).

Застосування кисню в високих концентраціяхможе призвести не тільки до фіброзу легень, а й фіброплазип сітчастої оболонки очей. 100% концентрація кисню допустима лише короткочасно за інтенсивної терапії.

Маса тіла дитини при народженні має навіть більше значення для оксигенотерапії, ніж рівень її зрілості. Так, для недоношених з масою тіла менше 2000 г ризик ретинопатії виникає вже за концентрації кисню 30%. Крім безперервного клінічного спостереження, Контроль за оксигенотерапією повинен включати визначення газового складу крові, кислотно-лужного стану, артеріального тиску, рівня гемоглобіну, температури та офтальмоскопії. Аналогічні рекомендації надано Американською академією педіатрії в 1971 р. Найкращі результатиспостерігаються під час введення зволоженого кисню, пропущеного через 50% спирт. Кисень вводять через носові катетери або в портативному наметі з плексигласу («будиночок»), а також з аерозолем.

Тривалість оксигенотерапії під час пневмонії важко обмежувати.

При оксигенотерапії необхідно враховувати негативні її сторони. На ІХ Міжнародному конгресі педіатрів у Копенгагені вперше широко обговорювалися ускладнення, які супроводжували застосування у новонароджених чистого кисню або суміші з більшим його вмістом (понад 80%). Самим важким ускладненнямє так звана ретролентальна фіброплазія або ретинопатія з невиліковною сліпотою у дитини.

Залучення як у стаціонарі, так і вдома лікар не повинен забувати про провідне значення терапії свіжим прохолодним повітрям, тобто постійної вентиляції

Обов'язковий підвіз свіжого повітряУ будь-який час року давно вважається системою лікування кисневої недостатності. Клініко-лабораторні дослідження (1956-1960) показали швидшу нормалізацію як пневмограми. так і газового складукрові під впливом свіжого атмосферного повітря (перебування дитини в саду на руках медичної сестриабо матері) в порівнянні з дією кисню в палаті (Ю. Ф. Домбровська, А. Н. Домбровський, А. С. Чечулін, А. А. Рогов, 1961). Застосування кисню у дітей під підвищеним тиском(В барокамері) поки не знайшло широкого визнання.

Антибіотики у лікуванні пневмонії посідають чільне місце. Перед лікарем стоїть завдання вибору відповідного антибіотика з урахуванням анамнезу дитини, яка отримувала до цього захворювання антибіотики (переносимість антибіотиків, їх характер, кількість, форма реакції), а також сімейного анамнезу. Потрібно врахувати, що значний відсоток дітей вже на 1-му році життя отримують різноманітні антибіотики далеко не завжди до показань.

Крім основних відомостей про механізм дії того чи іншого антибіотика, необхідно в кожному випадку враховувати так звану кінетику антибіотиків в організмі, пов'язану з функціонуванням низки бар'єрних систем організму та резорбцією антибіотиків.

Резорбція залежить не лише від дози та фізико-хімічних властивостей антибіотиків, а й від стану мікроорганізму (pH середовища, режим харчування, стан кровообігу, киснева заборгованість тощо). Швидкість резорбції тісно пов'язана зі швидкістю надходження антибіотиків у кров, тому у важких випадках потрібно підбирати антибіотики для внутрішньовенного введення. Характер розподілу антибіотиків в організмі та тропізм їх до окремих органів та тканин вивчені недостатньо. Для оцінки ефективності дії антибіотиків слід пам'ятати шляхи їх виведення з організму (екскреція сечею, метаболізм їх в організмі, депонування в органах та тканинах). Крім цього, екскреція антибіотиків відбувається легкими, кишечником та жовчними шляхами.

В даний час вважається, що лише поодинокі антибіотики діють бактерицидно, в основному швидше бактеріостатично, вірніше біостатично, за допомогою своїх метаболітів. Для цієї реакції необхідно досягти близьких до норми показників внутрішнього середовища організму. Ефективність антибіотиків пов'язана з комплексним патогенетичним лікуванням пневмонії з урахуванням нару- Н1СПНЯ функцій окремих систем.

Антибіотики, крім лікувального, мають і побічну дію. Безпосередня токсична дія їх спостерігається рідко. Найчастіше побічний впливпов'язано з сполуками, що утворюються в організмі (кон'югати), що викликають патологічну реакцію типу антиген-антитіло. Побічна дія антибіотиків проявляється як «лікарська алергія», добре відома дитячим лікарям і що виражається у формі поліморфної висипки, набряку в галузі введення антибіотика. Неяскраві прояви лікарської алергії при введенні антибіотиків вислизають від уваги лікаря внаслідок обмеженості висипу дома ін'єкції. Однак повторне введення антибіотика може спричинити тяжку реакцію аж до анафілактичного шоку.

Деякі антибіотики мають більш менш встановлену побічну дію. Наприклад, тетрациклін може спричинити порушення функцій шлунково-кишкового тракту, пеніцилін алергію типу сироваткової хвороби, стрептоміцин і неоміцин -ототоксичні (впливають на слуховий апарат), біоміцин має побічну дію на функцію печінки. _Ряд антибіотиків викликають лікарські гемопатії (лейкопенія, тромбопенія, агранулоцитоз, еритропенія) гемолітична анемія), що нерідко вислизає від уваги лікаря. Особливо чутлива кровотворна системау перші місяці життя. Відома так звана сіра хвороба дітей 1-го місяця життя після застосування хлорамфеніколу.

Побічна реакція на введення антибіотиків проявляється далеко не у всіх дітей, але лікар повинен враховувати можливість їх появи і вловлювати перші синдроми розвитку патологічної реакції у відповідь.

Крім більш-менш раннього прояву побічної діїантибіотиків (алергічні та алерготоксичні реакції), доводиться спостерігати й інші форми: а) тривало протікає за типом алергосепсису; б) дисбактеріоз та суперінфекцію (з появою L-форми бактерій та активації грибкової флори); в) тривалі рецидивні реакції з порушенням функцій органів та систем (пневмопатії гепатопатії, нефропатії, діареї).

При вираженій серцевій недостатності застосовують кардіотопічні засоби і в першу чергу глікозиди, що покращують скорочувальну здатність міокарда, -строфантин у дозі 0,025 мг/кг, при ознаках легеневої гіпертензії -еуфілін (2,4% розчин) внутрішньовенно по 0,1 мл/кг, фуросемід. (1-2 мг/кг). При брадикардії та брадипное призначають кордіамін у дозі 0,5-1 мл. При тривалому токсикозі необхідно введення кокарбоксилази (50-100 мг), глюкози з інсуліном, препаратів калію та АТФ.

Поряд із серцевою розвивається судинна недостатність, що призводить до порушення периферичного кровообігу (дефіцит об'єму циркулюючої крові). Для відновлення його вводять внутрішньовенно плазму та кров, 10/о розшор глюкози, ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера. Ефективні низькомолекулярні плазмозамінники, що сприяють зменшенню застою еритроцитів у капілярах та підвищенню артеріального тиску. Вводять в дозі 30 мл/кг крапельно повільно (протягом 1 год). Призначення глюкокортикостероїдів призводить до значному покращеннюмікроциркуляції (курсами по 3-4 дні у підвищених у 2-4 рази дозах).

Таким чином, боротьба із серцево-судинною недостатністю має проводитися з урахуванням окремих показників порушення цієї системи, на тлі загальної терапії та виходжування хворого.

Визначення.Пневмонія - це гострий запальний процес легеневої тканини, зумовлений бактеріальною та/або вірусною інфекцією.

Захворюваність на гостру пневмонію коливається в межах 15-20 на 1000 дітей раннього віку.

Етіологія.Збудники - грам-позитивна та грам-негативна флора, віруси, гриби, мікоплазма, хламідії, легіонела, найпростіші

Патогенез.Шляхи проникнення (аерогенний, лімфогенний, гематогенний) Проникнення та розмноження мікробів відбувається у місці переходу термінальних бронхів у альвеолярні, із залученням прибронхіальної, проміжної та альвеолярної тканини. Запальний процес у стінці альвеоли ускладнює газообмін між кров'ю та альвеолярним повітрям. Розвивається гіпоксія та гіперкапнія. Відбуваються зрушення функції ЦНС, ССС, відзначаються порушення обміні речовин.

Сприятливі фактори:анатомо-фізіологічні особливості бронхолсгочной системи, хронічні осередки інфекції, повторні ГРВІ, спадкова схильність, незрілість імунної системи, пасивне куріння та ін.

Класифікація.За формою виділяють осередкову, осередково-зливну, сегмен гарну, крупозну та інтерстиціальну пнемонію. За тяжкістю – неускладнену та ускладнену, за течією – гостру та затяжну.

Основними діагностичними (опорними) критеріямигострої пневмонії є: кашель (спочатку сухий, потім вологий), задишка (> 60 за хв.), участь допоміжної мускулатури, локальна крепітація, вологі різнокаліберні хрипи, ділянки укорочення легеневого звуку, інфільтративні тони на рентгенограмі. Можуть бути блідість шкіри, ціаноз носогубного трикутника, порушення функції ССС, ШКТ.

В аналізі крові: лейкоцитоз, нейтрофілоз, з паличкоядерним зсувом вліво, збільшена ШОЕ,анемія.

Варіанти клінічного перебігу.Найбільш важко протікають стафілококові пневмонії у дітей раннього віку та пневмонії на фоні: гіпотрофії, ЕКД, рахіту.

Обстеження включає:аналіз крові, сечі, калу на яйця глистів, рентгенографія легень, ЕКГ, КІС(при тяжкому перебігу), імунограма (при затяжному перебігу), електроліти в поті (при затяжному перебігу), вірусологічне обстеження.

Диференціальний діагнозз бронхітом, бронхіолітом, респіраторним алергозом.

Лікування.Охоронний режим, повноцінне харчування, аерація, санація (носових ходів). Антибіотикотерапія з урахуванням етіологічного фактора (ампіцилін, ампіокс, гентаміцин, цефалоспорини t-П), макроліди (при підозрі на “атапічний збудник”).

Відхаркувальна терапія при вологому кашлі(відвари оману, фенхелю, мати-і-матчехи, материнки), бромгексин, мукалтин, лазолван.

Фізіотерапія: інгаляції лужні, соляно-лужні + масаж (за нормальної температури тіла), теплові, парафінові, озокеритові аплікації

Вітаміни гр. З, У, А, Е (за показаннями).

Симптоматична терапія (за показаннями)

Прогноз -сприятливий.

Ускладнені пневмонії в дітей віком раннього віку. клініка. Лікування.

Пневмонія може бути ускладненою та неускладненою. Основнимиускладненнями є: легеневі (синпневмонії та метапневмонічні плеврити, легенева деструкція, абсцес легені, пневмоторакс, піопневмоторакс) та позалегеневі (інфекційно-токсичний шок, ДВС-синдром, серцево-судинна недостатність, респіраторний дистрес-спндром)

З багатьох ускладнень практично у дітей раннього віку найчастіше зустрічається токсичний синдром.

Клініка. У дебюті захворювання (1 ступінь токсикозу) першому плані виступають загальнотоксичні прояви: млявість, зниження апетиту, збудження, лихоманка. Потім (II стадія токсикозу) приєднуються серцево-судинні зміни: тахікардія, глухість тонів, гемодинамічні зрушення. Стан важкий Ці дві зони токсикозу спостерігаються при будь-якій середньотяжкій пневмонії та зникають на фоні еферентної антибіотикотерапії. При ІІІ стадії токсикозу відзначаються зміни з боку нервової системи – порушення свідомості, судоми, частіше сонливість, сопор. У поодиноких випадкахпневмонічний токсикоз може ускладнюватись ДВС-синдромом.

Іншими найбільш частими ускладненнямигострої пневмонії виявляєте» tmespum. Зяделжут:

синпневмстичскгт і лч "тапневлюнічнийплеврити.

Синпневмонічний плеврит виникає у перші дні хвороби. Випіт невеликий, клінічно – біль при диханні. Етіологія – пневмококова. Рентгенологічно – може не виявлятися, тільки при УЗД.

Метапневмонічний плеврит з'являється на 7-! Про день від початку гострої пневмонії. Етіологія – пневмококова. Ексудат завжди фіброзний, а після випадання фібрину серозний, з низьким цитозом. Метапневмонічний плеврит є типовим імунопатологічним процесом. Діагноз ставиться рентгенологічно та при об'єктивному обстеженні

В даний час деструктивна пневмонія зустрічається дещо рідше. Деструктивні процеси у зоні пневмонічного інфільтрату обумовлені некрозом тканини легені під впливом мікробного фактора. Порожнина, що утворилася, спочатку містить гній і детрит, а її спорожнення через бронх може призвести до утворення порожнини-булли. У період, що передує утворенню порожнини, відзначається температурна реакція, значний лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням, повна відсутність ефекту від антибіотикотерапії. Абсцеси зустрічаються рідше, ніж бу-іл.

Принципилікування токсикозу включають нормалізацію периферичного кровообігу, проведення дезінтоксикаційної терапії, лікування серцевої недостатності, профілактику та терапію ДВС-синдрому, симптоматичну терапію

Принципи лікування СППплевральна пункція, потім призначення антабіотикотерапії. При адекватній антибіотикотерапії обсяг випоту зменшується. Вели обсяг збільшується і при повторної пункціїзбільшується цитоз, слід змінити антибіотик. При МГГД -до основного лікування гострої пневмонії слід додати протизапальні засоби (індометацин, стероїдні гормони), т.к. процес має імунопатологічний характер, + ЛФК.

Принципи лікування деструктивних пневмоній:режим, харчування (іноді через зонд), лікування дихальної недостатності (від пов'юнної аерації до оксигенотерапії) Антибактеріальна терапія (обов'язково 2 антибіотики; один з них внутрішньовенно в високих дозах), застосування анітбіотаків як в аерозолях, так і в порожнині абсцесу, плевральну порожнину Дез інтоксикаційна терапія. Стимуляційна терапія (свіжозаморожена плазма, антистафілококовий у-глобулін та плазма), вітамінотерапія (А,С,Е,В), біопрепарати (лакто- та біфідумбактерин, біфікод, бактисубтил).

І навіть визначенні її тяжкості є колір шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок: ціаноз губ і носогубного трикутника, синювато-сіре забарвлення обличчя є переконливою ознакою, як говорилося вище, кисневої або дихальної недостатності. Дуже цінним симптомом при огляді дітей є різке здуття грудної клітки внаслідок великої емфіземи передніх частин легень. Емфізема легень - це рання ознакапневмонії, що розвивається, а походження її суто неврогенного характеру, оскільки розвиток емфіземи пов'язаний зі зміною тонусу блукаючого нерва. У новонароджених здуття грудної клітки та ціаноз можуть бути єдиними, але достатньо достовірними ознакамипневмонії. Досить характерними для пневмонії новонароджених є набряки обличчя, губ, язика, що швидко розвиваються, що пов'язано з порушенням судинної проникності. Набряки можуть поширюватися на весь тулуб.

Певним симптомом пневмонії є, звичайно, задишка, яка у ранньому дитинстві має деякі особливості. Властива маленькій дитинітак звана охаюча, або крекчуча, задишка або дихання, що стогне, з почастішанням до 60-80 в хвилину бувають добре виражені тільки після 5-6-го місяця життя. Завдяки іррадіації, що швидко виникає, подразнення різко змінюється співвідношення пульсу і дихання навіть незалежно від температури.

Для пневмонії у дітей перших місяців життя і у новонароджених характерно рано виникає поверхневе, уривчасте, нерівномірне дихання.

Перкусія зазвичай застосовується тиха і краще безпосередня, тобто тихими постукуваннями пальцем грудною кліткою; нерідко швидше дотиком, ніж слухом, вдається вловити зміну перкуторного звуку. При вислуховуванні спочатку вловлюється нечітка бронхофонія, переважно при плачу дитини, і лише надалі, при поширенні процесу, вислуховується нерізке бронхіальне дихання. Для дітей перших місяців життя досить типова невідповідність тяжкості загального стану, задишки, ціанозу та мізерних даних перкусії та аускультації. Пояснюється це розвитком численних дрібних вогнищ пневмонії, що межують з ділянками емфізематозно зміненої тканини.

Так само поліпшення стану дитини йде паралельно процесу дозволу в легенів, а пов'язані з відновленням функцій інших органів прокуратури та систем. Особливістю пневмоній раннього дитячого віку є швидке виникнення легенево-серцевої або вираженої легеневої та серцево-судинної недостатності.

Як говорилося вище, киснева недостатність у ранньому дитячому віці носить змішаний характер – респіраторний та серцево-судинний. Фактично стан серцево-судинної системи, як і реакція нервової системи, визначає тяжкість перебігу пневмонії. Надзвичайно цінним допоміжним методомДіагностика пневмонії є рентгенологічне дослідження хворого.

Рентгенодіагностика пневмонійсаме у дітей раннього віку має ряд особливостей, і за всієї цінності цього методу дослідження не можна переоцінювати його значення для раннього розпізнавання пневмоній. При рентгеноскопії нормальні легені немовлявидаються темними, малопрозорими, з ніжним розпливчастим, майже гомогенним малюнком. Крім цього, зміна кровонаповнення, пов'язане з диханням та криком дитини, значно змінює звичайний легеневий малюнок. Найлегші внаслідок великого об'єму та малого додаткового дихального простору при вдиху мало розправляються та майже не просвітлюються на екрані. Ускладнює рентгеноскопію і велика тінь середостіння, а також його легка зміщуваність і збільшена тінь зобної залози, що часто зустрічається. Все це нерідко дає підставу для недооцінки змін у легенях або неправильного тлумачення нормальних фізіологічних явищ.

Необхідно враховувати, що однією з частих морфологічних змін у легенях при пневмонії раннього дитячого віку є емфізема, яка, з одного боку, ускладнює як рентгеноскопію, так і рентгенографію грудної клітки, а з іншого - більш-менш різко змінює форму грудної клітки. Тому рентгеноскопію слід проводити в момент спокійного стану дитини, тому що при плачі діафрагма піднімається догори, а середня тінь серця та великих судинзбільшується, внаслідок чого легеневий малюнок стає малопрозорим (застійне повнокров'я легень). Нерідко отримані дані при рентгеноскопії виявляються набагато мізернішими, ніж клінічні. Потрібно мати на увазі, що рентгенові промені можуть проходити через кілька осередків відразу, але їх зображення на екрані іноді збігаються між собою.

Для дитячого лікарянадзвичайно важливо особисто бути при рентгеноскопії свого хворого і вказувати на ті області легень, де клінічно визначаються максимальні зміни. При цьому для більшої точності рентгеноскопії необхідно проводити так зване багатоосьове просвічування, тобто дослідження дитини в кількох положеннях за різних поворотів.

До особливостей пневмоній раннього віку відноситься і поява вторинних ателектазів, що дають іноді на рентгенівському знімкушироке затемнення. Невеликі ателектази вислизають при рентгеноскопії, більші, що супроводжуються зміною обсягу легень, дають своєрідну рентгенологічну картину: середостіння зміщується в хвору сторону, грудна клітина западає. Невідповідність між клінічною картиною та даними рентгеноскопії пояснюється також значними судинними розладами. Анатомічно вони проявляються при пневмоніях найчастіше у вигляді периваскулярних інфільтрацій, які можуть бути встановлені лише за кваліфікованої рентгенографії.

Рентгенодіагностика при так званих первинних інтерстиціальних пневмоніях також буває важкою, оскільки інфільтрація проміжної тканини легень дає занадто ніжні, важко вловимі не тільки при рентгеноскопії, але і при рентгенографії структурні зміни, незважаючи на тяжкість клінічного перебігу.

Рентгенодіагностика має величезне значення не тільки у встановленні діагнозу пневмоній, але й для судження про динаміку їх розвитку, оскільки вона дозволяє стежити за зворотним розвитком патологічного процесу, що відрізняється більшою стійкістю порівняно з клінічними проявамизахворювання.

З усього вищесказаного видно, що в ранньому дитячому віці рентгенологічне дослідження грудної клітини є лише допоміжним засобом діагностики і не може мати для клініциста вирішального значення, особливо в ранніх стадіяхзахворювання.

Пневмонія у дітей – гострий інфекційно-запальний процес різної етіології. Механізми розвитку захворювання пов'язані з переважним ураженням респіраторних відділів легень.

Респіраторними відділами легень є анатомічні структури, розташовані за термінальними бронхами, - респіраторні, альвеолярні ходи та альвеоли. Захворюваність на пневмонію у дітей на першому році життя становить 15-20 на 1 000 дітей, від 1 року до 3 років - 5-6 на 1000 дітей. перинатальна патологіяаспірації, гіпотрофія, вроджена вада серця з недостатністю кровообігу, імунодефіцитні стани.

У старших дітей сприятливими факторами є осередки хронічної інфекції, пасивне та активне куріння, переохолодження організму

По етіології гострі пневмонії поділяють на:

• бактеріальні;
• вірусні;
• мікоплазмові;
• рикетсіозні;
• грибкові;
• алергічні;
• пневмонії, що виникають при інвазіях гельмінтами;
• пневмонії, що виникають при дії фізичних та хімічних факторів.

Розрізняють сім форм бактеріальної пневмонії:

• пневмококова;
• фріднендерівська;
• синьогнійна;
• гемофільна;
• стрептококова;
• стафілококова;
• група пневмоній, викликаних протеєм та кишковою паличкою.

З вірусних пневмоній найчастіше зустрічаються:

• грипозна пневмонія;
• аденовірусна пневмонія;
• парагрипозна пневмонія;
• респіраторно-сонтиційна пневмонія

Відповідно до причин і механізмів виникнення розрізняють первинні та вторинні пневмонії. Останні виникають на тлі загострень хронічних захворюваньбронхо-легеневої системи та інших соматичних захворюваньдитини.

Для виникнення пневмонії у дитини, крім бактеріальних чи вірусних агентів, необхідний певний комплекс факторів:

• попадання слизу у легені з верхніх дихальних шляхів – аерогенний шлях;
• попадання мікроорганізму до бронхів;
• руйнування захисних механізмівдихальних шляхів;
• гематогенний, лімфогенний шляхи поширення інфекції.

При виникненні пневмонії у дітей порушуються вентиляція легень та газообмін, знижується харчування міокарда шлуночків. За довжиною ураження пневмонії можуть бути сегментарними, пайовими, тотальними, одно- та двосторонніми. У механізмі розвитку пневмонії велику роль відіграє гіпоксія з гіперкапнія, що розвиваються в результаті порушення як зовнішнього, легеневого, так і тканинного дихання.

Клінічні симптоми пневмонії залежать від виду пневмонії, величини та поширеності процесу. При осередкової пневмонії(бронхопневмонії) процес йде гостро чи підгостро та розвивається на 5-7-й день гострого респіраторного захворюванняу вигляді другої хвилі.

Характерними є такі симптоми:

• підвищення температури;
• слабкість;
• головний біль;
• біль у грудях чи під лопатками;
• кашель;
• посилення інтоксикації.

Над зоною ураження відзначається укорочення перкуторного звуку, при аускультації – бронхофонія, ослаблене дихання, іноді крепітація. Рентгенологічно визначається посилення легеневого малюнка між осередками запалення та корінням легені. В аналізі крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, підвищення ШОЕ.

Сегментарна пневмонія

У разі гематогенного шляху поширення уражаються один або декілька сегментів легені. Зазвичай частіше уражаються праві сегменти. Сегментарна пневмонія починається гостро з підвищення температури, зазвичай виражені симптоми інтоксикації, з'являються болі в ділянці грудної клітки, іноді – у животі, кашель – рідкісний. З'являються симптоми дихальної недостатності, об'єктивні дані слабко виражені. Вторинна сегментарна пневмонія розвивається на тлі протікає респіраторної інфекціїПри цьому симптоми інтоксикації виражені слабо. Сегментарна пневмонія рентгенологічно проявляється в окремих осередках, що зливаються, а потім захоплюють цілий сегмент.

Крупозна пневмонія

Запальний процес захоплює частку легеніабо його частину та плевру. Зустрічається рідко. Часто викликається пневмококом. Початок гострий. Захворювання починається з запаморочення, погіршення самопочуття, різкого головного болю. Відзначається температура до 40-41 ° С, часто хворі скаржаться на озноб. Кашель у перші три дні рідкий, сухий, потім – з виділенням іржавого мокротиння. Швидко з'являються ціаноз, задишка. Часто у дітей з'являється абдомінальний синдром, що проявляється болями в ділянці пупка, метеоризмом, блюванням. Розрізняють чотири стадії на протязі крупозної пневмонії.

При першій стадії - стадії припливу, - визначається скорочення перкуторного звуку з тимпанічним відтінком, ослаблене дихання, періодично прослуховується крепітація. У другій стадії розвивається гіперемія обличчя, часто - на стороні поразки, важкий стан. На боці ураження визначаються скорочення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, бронхофонія. Хрипи не прослуховуються. Третя стадія розвивається на 4-7-й день – посилюється кашель, температура падає, часто критично. Перкуторний звук набуває тимпанічного відтінку, з'являється крепітація.

У четвертій стадії - стадії вирішення, - знижується температура, з'являється частий кашель, з'являються рясні різнокаліберні хрипи Докладніше про хрипи читайте тут. На рентгенограмах також визначається стадійність процесу: у першій стадії – посилення судинного малюнка, обмеження рухливості діафрагми; у другій стадії з'являються щільні тіні, що відповідають часткам із залученням кореня та плеври; у третій та четвертій стадіях інфільтрація зникає поступово.

При крупозній пневмонії відзначається різкий нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, прискорення ШОЕ. Атипово протікає крупозна пневмонія у дітей раннього віку. Зазвичай нечітко виражені основні симптоми захворювання. Під впливом антибактеріальної терапіїкоротшають стадії запального процесу. У разі нераціональної терапії виникає затяжний перебіг захворювання.

Інтерстиціальна пневмонія

Інтерстиціальна пневмонія виникає при вірусній, мікоплазмовій, пневмоцистній, грибковій та стафілококовій інфекції. Найчастіше ця пневмонія реєструється у недоношених та новонароджених дітей, а також на тлі дистрофії, імунодефіцитних станіву дітей. Захворювання може супроводжуватися вираженою інтоксикацією, можливе падіння артеріального тиску, крім цього часто відзначаються зміни з боку центральної нервової системи, а також шлунково-кишкового тракту. Відзначається виснажливий кашель зі мізерним пінистим мокротинням. При інтерстиціальній пневмонії відзначається здуття грудної клітки. Перкуторно – тимпаніт. Прослуховуються поодинокі крепітуючі та сухі хрипи на тлі ослабленого дихання. Рентгенологічно виявляються емфізема, перебронхіальна інфільтрація, пористість інтерстиційно-судинного малюнка. З боку крові виявляється лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Діагностика пневмонії

Діагностика проводиться на підставі клініко-рентгенологічних даних.

Клінічними симптомами є:

• температурна реакція;
• ознаки дихальної недостатності: задишка, ціаноз; участь у диханні допоміжної мускулатури;
• стійкі аускультативні та перкуторні відхилення з боку легень;
• рентгенологічно – осередкові, сегментарні, лобарні інфільтративні тіні;
• з боку крові: лейкоцитоз, нейтрофілоз, підвищення ШОЕ;
• ефект від етіологічної терапії.

Перебіг пневмоній у дітей залежить від етіології, віку та наявності різних супутніх захворювань. Особливо важко протікають пневмонії, спричинені госпітальними штамами золотистого стафілококу або грамнегативними бактеріями. Перебіг пневмоній у цих випадках характеризується раннім абсцедуванням, швидким проривом запального вогнища у плевру та виникненням піопневмотораксу з бурхливим перебігом захворювання.

У період новонародженості пневмонія має серйозний прогноз. Розрізняють набуті та внутрішньоутробні пневмонії новонароджених. Внутрішньоутробні пневмонії виникають внаслідок інфікування плода під час вагітності або аспірації інфікованими. навколоплідними водамиПри цьому аспірація може бути як внутрішньоутробною, так і інтранатальною. У новонароджених пневмонії часто супроводжуються ателектазами, а також деструкцією легеневої тканини.

Важливу роль розвитку пневмонії можуть грати схильність до алергічного впливу зовнішніх чинників і виникнення катарального запалення слизових оболонок. При цих пневмоніях характерним є приєднання астматичного синдрому. Перебіг пневмонії у випадках приймає рецидивуючий характер. У дітей, які страждають на рахіт, пневмонія розвивається частіше і має затяжну течію. У дітей з гіпотрофією виникає частіше через значне зниження імунітету, відзначається слабка вираженість симптомів пневмонії.

Лікування пневмонії у дітей

У разі середньоважких та тяжких форм діти підлягають стаціонарному лікуванню. Діти першого року життя – за будь-яких форм.

Лікування пневмоній проводиться комплексно і полягає в:

• застосування етіотропних засобів;
• оксигенотерапії при розвитку дихальної недостатності;
• призначення засобів, що покращують бронхіальну провідність;
• застосування засобів та методів, що забезпечують транспорт кисню крові;
• призначення препаратів, що покращують процеси тканинного дихання;
• використання засобів, що покращують обмінні процеси в організмі.

Харчування дитини має відповідати віку та потребам дитячого організму. Однак у період інтоксикації їжа має бути механічно та хімічно щадною. У зв'язку з кашлем з раціону виключаються продукти, що містять частинки, які можуть бути аспіровані. Призначається додатково рідина як пиття. Для цього використовуються відвари шипшини, чорної смородини, соки.

Відразу після вступу до стаціонару проводять забір мокротиння, змив для бактеріологічного обстеження, потім призначається етіотропне лікування, яке проводять під контролем клінічної ефективності, в подальшому - з урахуванням отриманих результатів чутливості мокротиння до антибіотиків. У разі позалікарняної пневмонії призначаються макролід нового покоління. У разі внутрішньолікарняних пневмоній призначають цефалоспорини другого, третього поколінь та антибіотики групи резерву.

При пневмоніях у дітей, що виникли в результаті внутрішньоутробної інфекції, призначають нове покоління макролідів – спіроміцин, рокситроміцин, азитроміцин. У разі пневмонії у дітей із імунодефіцитами призначаються цефалоспорини третього, четвертого поколінь. При змішаної інфекції, взаємодії збудника грипу та стафілококу поряд із введенням антибіотиків широкого спектру дії вводиться протигрипозний у-глобулін по 3-6 мл.

Антибіотики застосовують комплексно за такою схемою:

• цефалоспорини;
• цефалоспорини плюс аміноглікозиди.

Призначаються муколітична терапія, бронхолітичні засоби, фізіотерапія, імунокоригуюче лікування. При накопиченні секрету в дихальних шляхахнеобхідно видаляти вміст носоглотки, гортані, великих бронхів. При виражених симптомах дихальної недостатності застосовується оксигенотерапія.

При ознаках серцевої недостатності призначають серцеві глікозиди – строфантин, а також сульфакамфокаїн. Застосовуються та засоби імунотерапії. При лікуванні пневмонії проводять симптоматичну та посиндромну терапії. У період одужання велике значеннямають дихальну гімнастику, фізіотерапевтичні методи лікування. Для поліпшення дренажної функціїБронхів застосовуються засоби, що сприяють підвищенню секреції мокротиння або її розрідження.

Відхаркувальні засоби:

• Натрію бензоат
• Амонію хлорид
• Калію йодид
• Бромгексин
• Терпінгідрат
• Термопсис
• N-ацетилцистин
• Мукалтін
• Пертусин
• Корінь алтея
• Лакричне коріння
• Еліксир грудний
• Плід анісу
• Листя мати-й-мачухи

Застосовуються засоби, що зменшують спазм бронхів. До них відноситься еуфілін.

Прогноз

Прогноз при своєчасному застосуванні антибактеріальної терапії є сприятливим. Виписані із стаціонару під час клінічного одужання беруться на диспансерний облік. Після виписки зі стаціонару 2-4 тижні дитина не повинна відвідувати дитячі заклади. Діти до шести місяців перший місяць оглядаються раз на тиждень, потім – двічі на місяць; з шести до дванадцяти місяців – раз на десять днів протягом першого місяця, потім – раз на місяць. Після одного року до трьох років – раз на перший місяць, потім – раз на три місяці.

Діти оглядаються отоларингологом та пульмонологом після трирічного віку – через місяць після виписки зі стаціонару, потім – раз на квартал. Оптимальною є реабілітація у відділеннях лікарень чи санаторіях. Режим призначається з максимальним використаннямсвіжого повітря. Призначаються щодня дихальна гімнастика, ЛФК із поступовим підвищенням фізичних навантажень. Харчування має бути раціональним для відповідного віку. Медикаментозна реабілітація здійснюється за індивідуальними показаннями. Стимулююча терапія проводиться повторними 2-3-тижневими курсами: нуклеанат натрію, метилурацил, дибазол, женьшень, алое, настій елеутерококу, вітаміни В цих цілях використовується і фітотерапія. Вона застосовується для санації бронхів та заспокійливого впливу на центральну. нервову систему: корінь алтея, лист м'яти перцевої, трава шавлії, корінь оману, мати-й-мачуха, липовий колір, соснові нирки, чебрець та ін. У дітей, схильних до алергічним реакціямзастосовується з великою обережністю. Широко використовується фізіотерапія. Застосовуються гірчичники, лужні та фітоінгаляції, компреси, озокеритові аплікації на грудну клітку. Широко застосовується масаж грудної клітки. Після пневмонії рекомендується санаторне лікування у місцевих санаторіях, а також на курортах Гагра, Нальчик, Геленджик, Новий Афон, Південний берег Криму.

Протипоказаннями до санаторному лікуваннює:

• активність запального процесу у бронхо-легеневій системі;
• ознаки астматичного стану;
• наявність «легеневого серця».

До первинної профілактики відносяться здоровий образжиття батьків, що виключає вплив шкідливостей на плід під час вагітності, раціональне вигодовування дітей, які гартують процедури.

Вторинна профілактикавключає:

• профілактику та лікування ОВІ;
• ранню госпіталізацію хворих на пневмонію дітей з обтяженим преморбідним фоном;
• своєчасне лікування гіпотрофії, рахіту, імунодефіцитних станів;
• санацію хронічних осередків інфекції.