Класифікація НПВС по хімічній приналежності. Механізм дії нпвс

Запалення - процес, що супроводжує тією чи іншою мірою практично всі патології органів і систем. Група нестероїдних протизапальних препаратів успішно бореться із запаленням, знімає біль та приносить полегшення страждань.

Популярність НПЗЗ зрозуміла:

• препарати швидко купірують біль, мають жарознижувальну та протизапальну дію;
• сучасні засоби доступні у різних лікарських формах: їх зручно застосовувати у вигляді мазей, гелів, спреїв, ін'єкцій, капсул чи свічок;
• багато ліків цієї групи можна придбати без рецепта.

Незважаючи на доступність та загальну популярність, НПЗЗ – це зовсім не безпечна група препаратів. Безконтрольний прийом і самостійне призначення пацієнтами може завдати організму більше шкоди, ніж користі. Призначати ліки має лікар!

Класифікація НПЗЗ

Група нестероїдних протизапальних засобів дуже велика і включає безліч препаратів, різноманітних за хімічною будовою і механізмами дії.

Вивчення цієї групи почалося ще першій половині минулого століття. Найпершим її представником є ​​ацетилсаліцилова кислота, діюча речовина якої - саліцилін, було виділено в 1827 з кори верби. Через 30 років вчені навчилися синтезувати даний препарат і її сіль натрію - той самий аспірин, який займає свою нішу на аптечних прилавках.

В даний час у клінічній медицинівикористовується понад 1000 найменувань лікарських препаратів, створених на основі НПЗЗ.

Можна виділити такі напрями у класифікації даних лікарських засобів:

За хімічною будовою

НПЗЗ можуть бути похідними:

• карбонових кислот (саліцилової – Аспірин; оцтової – Індометацин, Диклофенак, Кеторолак; пропіонової – Ібупрофен, Напроксен; нікотинової – ніфлумова кислота);
• пірозалонів (Фенілбутазон);
• оксикамів (Піроксикам, Мелоксикам);
• коксібів (Целококсиб, Рофекоксиб);
• сульфонанілідів (Німесулід);
• алканонів (Набуметон).

За виразністю боротьби із запаленням

Найважливішим клінічним ефектом для цієї групи препаратів є протизапальний, тому важливою класифікацією НПЗЗ є та, яка враховує силу цього ефекту. Усі лікарські засоби, що належать до цієї групи поділяються на такі, що володіють:

• вираженою протизапальною дією (Аспірин, Індометацин, Диклофенак, Ацеклофенак, Німесулід, Мелоксикам);
• слабкою протизапальною дією або ненаркотичною анальгетикою (Метамізол (Анальгін), Парацетамол, Кеторолак).

По інгібуванню ЦОГ

ЦОГ або циклооксигеназа - це фермент, відповідальний за каскад перетворень, що сприяють продукції медіаторів запалення (простогландинів, гістаміну, лейкотрієнів). Дані речовини підтримують та підсилюють запальний процес, підвищують проникність тканин. Існує два різновиди ферменту: ЦОГ-1 та ЦОГ-2. ЦОГ-1 - «хороший» фермент, що сприяє виробленню простогландинів, що захищають слизову оболонку ШКТ. ЦОГ-2 – фермент, що сприяє синтезу медіаторів запалення. Залежно від того, який різновид ЦОГ блокує препарат, виділяють:

• неселективні інгібітори ЦОГ (Бутадіон, Анальгін, Індометацин, Диклофенак, Ібупрофен, Напроксен, Кеторолак).

Блокують як ЦОГ-2, рахунок чого знімають запалення, і ЦОГ-1 – результатом тривалого прийому стають небажані побічні ефекти із боку органів ШКТ;

• селективні інгібітори ЦОГ-2 (Мелоксикам, Німесулід, Целекоксиб, Етодолак).

Виборчо блокують лише фермент ЦОГ-2, при цьому зменшують синтез простогландинів, але не мають гастротоксичної дії.

За останніми дослідженнями виділяють ще третій різновид ферменту - ЦОГ-3, який міститься в корі головного мозку та цереброспінальної рідини. Вибірково впливає на цей ізомер ферменту препарат ацетамінофен (ацеклофенак).

Механізм дії та ефекти

Основний механізм дії цієї групи препаратів полягає у інгібуванні ферменту циклооксигенази.

Протизапальна дія

Запалення підтримується та розвивається при утворенні специфічних речовин: простагландинів, брадикініну, лейкотрієни. При запальному процесі з арахідонової кислоти за участю ЦОГ-2 утворюються простогландини.

НПЗЗ блокують вироблення даного ферменту, відповідно медіатори – простагландини не утворюються, розвивається протизапальний ефект від прийому препарату.

Крім ЦОГ-2, НПЗЗ можуть блокувати і ЦОГ-1, яка також бере участь у синтезі простогландинів, але необхідні відновлення цілісності слизової ШКТ. Якщо препарат блокує обидва різновиди ферменту, він може негативно впливати на ШКТ.

За рахунок зменшення синтезу простагландинів, зменшується набряк та інфільтрація у вогнищі запалення.

НПЗЗ, потрапляючи в організм, сприяє тому, що ще один запальний медіатор - брадикінін стає не здатним взаємодіяти з клітинами, а це сприяє нормалізації мікроциркуляції, звуження капілярів, що позитивно впливає на купірування запалення.

Під впливом цієї групи препаратів зменшується вироблення гістаміну та серотоніну – біологічно активних речовин, що посилюють запальні зміни в організмі та сприяють їх прогресу.

НПЗЗ пригнічують перекисне окислення в мембранах клітин, а як відомо, вільні радикали є потужним фактором, що підтримує запалення. Пригнічення перекисного окислення – один із напрямків у протизапальному ефекті НПЗЗ.

Аналгезуюча дія

Знеболюючий ефект при прийомі НПЗЗ досягається за рахунок здатності лікарських засобів даної групи проникати в ЦНС, пригнічувати там активність центрів больовий чутливості.

При запальному процесі велике скупчення простагландинів спричиняє гіпералгезію – підвищення чутливості до болю. Оскільки НПЗЗ сприяють зменшенню вироблення цих медіаторів, то больовий поріг у пацієнта автоматично зростає: при припиненні синтезу простагландинів пацієнт відчуває біль менш гостро.

Серед усіх НПЗЗ є окрема група препаратів, яка має невиражену протизапальну дію, зате сильну знеболювальну – це ненаркотичні анальгетики: Кеторолак, Метамізол (Анальгін), Парацетамол. Вони здатні усунути:

• головні, зубні, суглобові, м'язові, менструальні болі, больові відчуттяпри невритах;
• біль переважно запального характеру.

На відміну від наркотичних знеболюючих препаратів, НПЗЗ не впливають на опіодні рецептори, а значить:

• не викликають лікарської залежності;
• не пригнічують дихальний та кашльовий центри;
• не призводять до закрепів при частому вживанні.

Жарознижувальна дія

НПЗЗ мають інгібуючу, гальмуючу дію на вироблення речовин у ЦНС, які збуджують центр терморегуляції в гіпоталамусі - простагландинів Е1, інтерлейкінів-11. Препарати гальмують передачу збудження в ядрах гіпоталамусу, відбувається зменшення теплоутворення. підвищена температуратіла нормалізується.

Ефект від лікарських засобів настає тільки при високій температурі тіла, НПЗЗ не роблять даної дії за нормального рівня температури.

Антитромботична дія

Найбільш виражений цей ефект у ацетилсаліцилової кислоти (аспірину). Препарат здатний гальмувати агрегацію (злипання) тромбоцитів. Він широко застосовується в кардіології як антиагрегант - засіб, що перешкоджає формуванню тромбів, призначається для їх профілактики при захворюваннях серця.

Показання до застосування

Навряд чи інша група будь-яких лікарських засобів може похвалитися таким широким переліком показань до застосування, які мають НПЗЗ. Саме різноманітність клінічних випадківта захворювань, при яких ліки мають належний ефект, робить НПЗЗ одними з препаратів, що найчастіше рекомендуються лікарями.

Показаннями до призначення НПЗЗ є:

• ревматологічні захворювання, подагричний та псоріатичний артрит;
• невралгії, радикуліт з корінцевим синдромом (болями в попереку, що віддають у ногу);
• інші захворювання опорно-рухового апарату: остеоартроз, тендовагініти, міозити, травматичні ушкодження;
• ниркова та печінкова коліка (як правило, показано поєднання зі спазмолітиками);
• лихоманка вище 38.5⁰С;
• больовий синдром запального характеру;
• антиагрегантна терапія (аспірин);
• біль у післяопераційному періоді.

Оскільки болі запального характеру супроводжують до 70% всіх захворювань, стає очевидним, наскільки широкий спектр призначення цієї групи лікарських засобів.

НПЗЗ є препаратами вибору для полегшення та усунення гострого болю при суглобовій патології різного походження, неврологічних корінцевих синдромах- люмбалгії, ішіас. Слід розуміти, що причину хвороби НПЗЗ не впливає, лише знімає гостру біль. При остеоартрозах препарати мають лише симптоматичну дію, не запобігаючи розвитку деформації суглобів.

При онкологічних захворюваннях лікарі можуть рекомендувати НПЗЗ у комбінації з опіоїдними аналгетиками, для зменшення дозування останніх, а також для забезпечення більш вираженого та тривалого знеболювального ефекту.

НПЗЗ призначають при хворобливих менструаціях, обумовлених підвищеним тонусомматки через гіперпродукцію простагландину-F2a. Препарати призначають при першій появі болю на початку або напередодні місячних курсом до 3-х днів.

Ця групалікарських засобів є зовсім нешкідливою і має побічні ефекти та небажані реакції, тому призначати препарати НПЗЗ повинен лікар. Безконтрольний прийом та самолікування може загрожувати розвитком ускладнень та небажаними побічними ефектами.

Багато пацієнтів запитують: яке НПЗЗ найбільш ефективне, краще усуває біль? Однозначної відповіді на це питання дати не можна, оскільки НПЗЗ слід підбирати для лікування запального захворюванняу кожного пацієнта індивідуально. Вибір препарату повинен проводитись лікарем, і визначається його ефективністю, переносимістю побічних ефектів. Немає кращого НПЗЗ для всіх пацієнтів, але є найкраще НПЗЗ для кожного окремого пацієнта!

Побічні ефекти та протипоказання

З боку багатьох органів та систем НПЗЗ можуть викликати небажані ефекти та реакції, особливо при частому та безконтрольному прийомі.

Порушення ШКТ

Найбільш характерний побічний ефект для неселективних НПЗЗ. У 40% всіх пацієнтів, які одержують НПЗЗ, відзначаються розлади травлення, у 10-15% - ерозії та виразкові зміни слизової шлунково-кишкового тракту, у 2-5% - кровотечі та прорив.

Найбільш гастротоксичними є Аспірин, Індометацин, Напроксен.

Нефротоксичність

Друга за частотою народження групи небажаних реакцій, що виникає на тлі прийому лікарських засобів. Спочатку можуть розвиватися функціональні зміни у роботі нирок. Потім при тривалому прийомі (від 4 місяців до півроку) розвивається органічна патологія з формуванням ниркової недостатності.

Зниження згортання крові

Цей ефект частіше проявляється у пацієнтів, які вже приймають непрямі антикоагулянти (Гепарин, Варфарин), або мають проблеми з печінкою. Низька згортанняможе призводити до спонтанних кровотеч.

Порушення у роботі печінки

Ураження печінки можуть виникати від будь-яких НПЗЗ особливо на тлі прийому алкоголю навіть у невеликих дозах. При тривалому (більше місяця) прийомі Диклофенаку, Фенілбутазону, Суліндаку може розвиватися токсичний гепатит із жовтяницею.

Порушення з боку серцево-судинної та кровотворної системи

Зміни у формулі крові з виникненням анемії, тромбоцитопенії розвиваються найчастіше при прийомі Анальгіну, Індометацину, Ацетилсаліцилової кислоти. Якщо не пошкоджуються паростки кровотворення кісткового мозку, через 2 тижні після відміни препаратів картина в периферичній крові нормалізується і патологічні зміни зникають.

У пацієнтів, які мають в анамнезі артеріальну гіпертензію або ризики виникнення ІХС, при тривалому прийомі НПЗЗ цифри артеріального тиску можуть «підростати» — розвивається дестабілізація АГ, також при прийомі як неселективних, так і селективних протизапальних препаратів існує ймовірність збільшення ризику розвитку інфаркту.

Алергічні реакції

При індивідуальній непереносимості препарату, а також у осіб із схильністю до гіперергічних реакцій (хворих на бронхіальну астму) алергічного походження, полінозом) можуть спостерігатися різні прояви алергії на НПЗЗ – від кропив'янки до анафілаксії.

Алергічні прояви становлять від 12 до 14% всіх побічних реакційна цю групу препаратів і частіше зустрічаються при прийомі Фенілбутазону, Анальгіну, Амідопірину. Але можуть спостерігатися на будь-який представник групи.

Алергія може проявлятися висипами, що сверблять, набряком шкірних покривів і слизових, алергічними ринітами, кон'юнкітивами, кропив'янкою. Набряк Квінке та анафілактичний шок становить до 0,05% серед усіх ускладнень. При прийомі ібупрофену може виникати випадання волосся аж до облисіння.

Небажані ефекти при вагітності

Деякі НПЗЗ мають тератогенну дію на плід: прийом аспірину в першому триместрі може призводити до розщеплення верхнього піднебіння у плода. У останні тижнівагітності НПЗЗ гальмує настання родової діяльності. Через пригнічення синтезу простагландинів знижується рухова активністьматки.

Оптимального НПЗЗ без побічних ефектів немає. Менш виражені гастротоксичні реакції у селективних НПЗЗ (Мелоксикам, Німесулід, Ацеклофенак). Але для кожного пацієнта слід індивідуально підбирати препарат, з урахуванням його супутніх захворювань та переносимості.

Пам'ятка при прийомі НПЗЗ. Що повинен знати пацієнт

Пацієнти повинні пам'ятати, що «чарівна» таблетка, яка чудово усуває зубний, головний або інший біль, може бути зовсім нешкідливою для їх організму, особливо якщо приймається вона безконтрольно і не за призначенням лікаря.

Існує ряд нескладних правил, яких повинні дотримуватись пацієнти, приймаючи НПЗЗ:

1. Якщо у пацієнта є можливість вибору НПЗЗ, слід зупинятися на селективних препаратах, які мають менші побічні ефекти: ацеклофенак, моваліс, найз, целекоксиб, рофекоксиб. Найагресивнішими для шлунка є аспірин, кеторолак, індометацин.
2. Якщо у пацієнта в анамнезі була виразкова хвороба або ерозивні зміни, гастропатії, і лікар призначив протизапальні препарати для усунення гострого болю, слід приймати їх не більше п'яти днів (до зняття запалення) і лише під захистом інгібіторів протонної помпи (ІПП): омепразолу, , пантопрозолу. Таким чином, нівелюється токсичний для шлунка ефект НПЗЗ та знижується ризик рецидиву ерозивних або виразкових процесів.
3. Деякі захворювання потребують постійного прийому протизапальних препаратів. Якщо лікар рекомендує приймати НПЗЗ регулярно, перед тривалим прийомом пацієнту необхідно провести ФГДС та дослідити стан шлунково-кишковий тракт. Якщо в результаті обстеження будуть виявлені навіть незначні зміни слизової оболонки, або у пацієнта є суб'єктивні скарги на органи травлення, НПЗЗ слід приймати спільно з інгібіторами протонного насоса (омепразол, пантопразол) постійно.
4. При призначенні аспірину для профілактики тромбоутворення особам старше 60 років слід також проводити гастроскопію 1 раз на рік, і за наявності ризиків з боку шлунково-кишкового тракту, слід постійно приймати препарат із групи ІПП.
5. Якщо в результаті прийому НПЗС стан пацієнта погіршився, з'явилися алергічні реакції, біль у шлунку, слабкість, блідість шкірних покривів, погіршення дихання або інші прояви індивідуальної непереносимості, слід негайно звернутися до лікаря.

Індивідуальна характеристика препаратів

Розглянемо популярні на сьогоднішній день представники НПЗЗ, їх аналоги, дозування та кратність прийому, показання до застосування.

Ацетилсаліцилова кислота (Аспірин, Аспірин УПСА, Аспірин Кардіо, Тромбо АСС)

Незважаючи на появу нових НПЗЗ, аспірин продовжує активно використовуватися в медичній практиці не тільки як жарознижувальний та протизапальний засіб, а і як антиагрегант при хворобах серця та судин.

Призначають препарат у вигляді пігулок внутрішньо після їди.

Протизапальний та жарознижувальний ефектнадає препарат при гарячкових станах, головного болю, мігрені, ревматологічних хвороб, невралгії

Такі препарати як Цитрамон, Аскофен, Кардіомагніл містять у своєму складі ацетилсаліцилову кислоту.

Ацетилсаліцилова кислота має багато побічних ефектів, особливо негативно вона впливає на слизову оболонку шлунка. Для зменшення ульцерогенної дії аспірин слід приймати після їди, таблетки запивати водою.

Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки в анамнезі є протипоказаннями для призначення цього препарату.

В даний час випускаються сучасні препарати з лужними добавками, або у формі шипучих таблеток, що містять ацетилсаліцилову кислоту, яка краще переноситься і забезпечує меншу подразнювальну дію на шлункову слизову.

Німесулід (Найз, Німесіл, Німулід, Кокстрал)

Препарат має протизапальну, аналгетичну та жарознижувальну дію. Має ефект при остеоартритах, тендовагінітах, больовому синдромі при травмах, післяопераційному періоді.

Випускається під різними торговими найменуваннямиу вигляді таблеток по 0,1 і 0,2 г, гранул для прийому внутрішньо в пакетиках по 2 г (діючої речовини), 1% суспензії для прийому внутрішньо, 1% гелю для зовнішнього застосування. Різноманітність форм випуску робить препарат дуже популярним прийому.

Призначають німесулід внутрішньо дорослим по 0,1-0,2 г 2 десь у день, дітям – з розрахунку 1,5 мг/кг 2-3 десь у день. Гель наносять на болісну ділянку шкіри 2-3 рази на добу не більше ніж 10 днів поспіль.

Виразкова хвороба шлунка, виражені порушення функції печінки та нирок, вагітність та годування груддю є протипоказаннями для прийому ліків.

Мелоксикам (Моваліс, Артрозан, Мелокс, Мелофлекс)

Препарат відноситься до селективних НПЗЗ. Безперечними його плюсами, на відміну від неселективних препаратів, є менший ульцерогенний вплив на ШКТ та краща переносимість.

Має виражену протизапальну та аналгетичну активність. Застосовується при ревматоїдному артриті, артрозах, хворобі Бехтерева, для усунення епізодів болю запального походження.

Випускається у формі таблеток по 7,5 та 15 мг, ректальних супозиторіївпо 15 мг. Звичайна добова доза для дорослих 7,5-15 мг.

Слід враховувати, що менша частота виникнення побічних ефектів при прийомі мелоксикаму не дає гарантії їх відсутності, як і на інші НПЗЗ, на препарат може розвиватися індивідуальна нестерпність, рідко спостерігається підвищення артеріального тиску, запаморочення, диспепсія, порушення слуху на фоні мелоксикаму.

Не слід захоплюватися прийомом препарату при виразковій хворобі, ерозивних процесах шлунка в анамнезі, протипоказаний прийом при вагітності та лактації.

Диклофенак (Ортофен, Вольтарен, Диклоберл, Диклобене, Наклофен)

Ін'єкції диклофенаку для багатьох пацієнтів, які страждають на «простріли» в попереку стають «рятівними уколами», що допомагають вгамувати біль і зняти запалення.

Препарат випускається у різних лікарських формах: у вигляді 2,5% розчину в ампулах для внутрішньом'язового введення, таблеток по 15 та 25 мг, ректальних свічок 0,05 г, 2% мазі для зовнішнього застосування.

В адекватній дозі диклофенак рідко викликає побічні явища, але вони можливі: розлади з боку системи травлення (болі в епігастрії, нудота, пронос), головний біль, запаморочення, алергічні реакції. У разі виникнення побічних ефектів, слід відмінити ліки і звернутися до лікаря.

На сьогоднішній день випускаються препарати диклофенку-натрію, які мають пролонговану дію: дієлоберл ретард, вольтарен ретард 100. Дія однієї таблетки триває протягом доби.

Ацеклофенак (Аертал)

Деякі дослідники називають Аертал – лідером серед НПЗЗ, оскільки за даними клінічних досліджень, даний препарат викликав набагато менше побічних ефектів, ніж інші селективні НПЗЗ.

Не можна достовірно стверджувати, що ацеклофенак «найкращий із кращих», але те, що побічні ефекти при його прийомі виявляються меншими, ніж при прийомі інших НПЗЗ, клінічно доведений факт.

Препарат випускається у вигляді таблеток по 0,1 г. Застосовується при хронічних та гострих болях запального характеру.

Побічні ефекти в поодиноких випадкахмають місце та виявляються у вигляді диспепсії, запаморочення, розладів сну, шкірних алергічних реакцій.

З обережністю слід приймати ацеклофенак особам, які мають проблеми з органами шлунково-кишкового тракту. Протипоказаний препарат при вагітності, годуванні груддю.

Целекоксиб (Целебрекс)

Відносно новий, сучасний селективний НПЗЗ, що володіє зниженим негативним впливом на слизову оболонку шлунка.

Препарат випускається в капсулах по 0,1 та 0,2 г. Застосовується при суглобових патологіях: ревматоїдному артриті, артрозі, синовітах, а також інших запальних процесах в організмі, що супроводжуються больовим синдромом.

Призначається по 0,1 г 2 рази на день або 0,2 г одноразово. Кратність і терміни прийому повинні бути обумовлені лікарем.

Як і всі НПЗЗ, целекоксиб не позбавлений небажаних ефектів і побічних явищ, виражених нехай і меншою мірою. Пацієнтів, які приймають ліки, може турбувати диспепсія, біль у шлунку, порушення сну, зміни у формулі крові з розвитком анемії. При появі побічних ефектів слід перестати вживати ліки і звернутися до лікаря.

Ібупрофен (Нурофен, МІГ 200, Боніфен, Долгіт, Ібупрон)

Один з небагатьох НПЗЗ, які мають не тільки протизапальну, аналгетичну та жарознижувальну дію, а ще й імуномодулюючу.

Є дані про здатність ібупрофену впливати на вироблення інтерферону в організмі, що забезпечує кращу імунну відповідь та покращує неспецифічну захисну реакцію організму.

Приймається препарат при больовому синдромі запального походження як при гострих станах, так і при хронічній патології.

Препарат може випускатися у формі таблеток 0,2; 0,4; 0,6 г, жувальних таблеток, драже, таблеток продовженої дії, капсул, сиропу, суспензії, крему та гелю для зовнішнього застосування.

Застосовують ібупрофен внутрішньо і зовнішньо, натираючи уражені області та місця на тілі.

Переноситься ібупрофен зазвичай добре, має відносно слабку ульцерогенну активність, що наділяє його великою перевагою в порівнянні з ацетилсаліциловою кислотою. Іноді на тлі прийому ібупрофену можлива поява відрижки, печії, нудоти, метеоризму, підвищення артеріального тиску, алергічних шкірних реакцій.

При загостренні виразкової хвороби, вагітності та годуванні груддю цей препарат приймати не можна.

Аптечні вітрини рясніють різними представниками НПЗЗ, з екранів телевізорів реклама обіцяє, що пацієнт забуде про біль назавжди, прийнявши саме той самий протизапальний препарат... Лікарі ж настійно рекомендують: при виникненні болю не слід займатися самолікуванням! Вибір НПЗЗ має здійснюватися лише під контролем фахівця!

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП, НПЗЗ) – це група лікарських засобів, дія яких спрямована на симптоматичне лікування (знеболення, зняття запалення та зниження температури) при гострих та хронічних захворюваннях. Дія їх заснована на зменшенні вироблення особливих ферментів під назвою циклооксигенази, які запускають механізм реакцію патологічні процеси в організмі, такі як біль, лихоманка, запалення.

Медикаменти цієї групи широко використовують у всьому світі. Їхня популярність забезпечена гарною ефективністю на тлі достатньої безпеки та низької токсичності.

Найбільш відомі представники групи НПЗЗ є для більшості з нас аспірин (), ібупрофен, анальгін та напроксен, доступні в аптеках більшості країн світу. Парацетамол (ацетамінофен) не відноситься до НПЗЗ, оскільки він має відносно слабо виражену протизапальну активність. Він діє проти болю і температури за тим самим принципом (блокуючи ЦОГ-2), але в основному лише в центральній нервовій системі, майже не торкаючись інших частин тіла.

Болюче відчуття, запалення та лихоманка є поширеними патологічними станами, що супроводжують безліч захворювань. Якщо розглядати патологічний перебіг на молекулярному рівні, то можна побачити, що організм «примушує» уражені тканини виробляти біологічно активні речовини – простагландини, які, впливаючи на судини та нервові волокна, викликають місцеву набряклість, почервоніння та болючість.

Крім того, ці гормоноподібні речовини, досягаючи кори головного мозку, впливають на центр, який відповідає за терморегуляцію. Таким чином, подаються імпульси про наявність запального процесу у тканинах або органах, тому відбувається відповідна реакція у вигляді гарячки.

Відповідає за запуск механізму появи цих простагландинів група ферментів, які називають циклооксигенази (ЦОГ) . Основна дія нестероїдних препаратів спрямована на блокування цих ферментів, що у свою чергу призводить до гальмування вироблення простагландинів, які підвищують чутливість ноцицептивних рецепторів, що відповідають за біль. Отже, купіруються хворобливі відчуття, які приносять людині страждання неприємні відчуття.

Типи за механізмом дії

НПЗЗ класифікують в залежності від їх хімічної структуриабо за механізмом дії. Давно відомі препарати цієї групи ділилися на типи за хімічною структурою чи походженням, оскільки механізм їх дії був ще невідомим. Сучасні НПЗП, навпаки, зазвичай класифікують за принципом дії – залежно від цього, який тип ферментів вони впливають.

Існує три типи ферментів циклооксигенази – ЦОГ-1, ЦОГ-2 та спірний ЦОГ-3. При цьому нестероїдні протизапальні засоби, залежно від типу, впливають на два основні з них. Виходячи з цього НПЗП поділяючись на групи:

• неселективні інгібітори (блокатори) ЦОГ-1 та ЦОГ-2- Впливають відразу на обидва типи ферментів. Ці препарати блокують ферменти ЦОГ-1, які, на відміну від ЦОГ-2, постійно перебувають у нашому організмі, виконуючи різні важливі функції. Тому вплив на них може супроводжуватись різними побічними ефектами, а особливий негативний вплив виявляється на шлунково-кишковий тракт. Сюди належать більшість класичних НПЗП.
• селективні інгібітори ЦОГ-2. Ця група впливає лише ферменти, які виникають за наявності певних патологічних процесів, наприклад запалення. Прийом таких препаратів вважається безпечнішим і кращим. Вони не позначаються так негативно на шлунково-кишковому тракті, але при цьому навантаження на серцево-судинну систему йде більше (можуть підвищувати тиск).
• селективні НПЗП інгібітори ЦОГ-1. Ця група невелика, оскільки практично всі препарати, що впливають на ЦОГ-1, торкаються різного ступенята ЦОГ-2. Прикладом служить ацетилсаліцилова кислота у невеликій дозі.

Крім того, існують спірні ферменти ЦОГ-3, наявність яких підтверджено тільки у тварин, а також їх іноді відносять до ЦОГ-1. Вважається, що їх виробіток трохи сповільнюється парацетамолом.

Крім зниження температури та усунення болю НПЗП рекомендуються при в'язкості крові. Препарати збільшують рідку частину (плазму) та зменшують формені елементи, у тому числі ліпіди, що утворюють бляшки холестерину. Завдяки цим властивостям НПЗЗ призначаються при багатьох захворюваннях серця та судин.

Список НПЗЗ

Основні неселективні НПЗЗ

Похідні кислот:

• ацетилсаліцилової (аспірин, дифлунізал, саласат);
• арилпропіонової кислоти (ібупрофен, флурбіпрофен, напроксен, кетопрофен, тіапрофенова кислота);
• арилоцтової кислоти (диклофенак, фенклофенак, фентіазак);
• гетероарилоцтової (кеторолак, амтолметин);
• індол/інден оцтової кислоти (індометацин, суліндак);
• антранілової (флуфенамова кислота, мефенамова кислота);
• енолікової, зокрема оксиками (піроксикам, теноксикам, мелоксикам, лорноксикам);
• метансульфонові (анальгін).

Ацетилсаліцилова кислота (аспірин) - перше відоме НПЗЗ, відкритий ще в 1897 році (всі інші з'явилися після 1950-х). Крім того, це єдиний засіб, здатний безповоротно інгібувати ЦОГ-1 і також показаний для зупинки «склеювання» тромбоцитів. Такі властивості роблять її корисною при лікуванні артеріального тромбозу та для профілактики серцево-судинних ускладнень.

Селективні інгібітори ЦОГ-2

• рофекоксиб (Денебол, Віокс знятий з виробництва у 2007 р.)
• луміракоксиб (Прексиж)
• парекоксиб (Династат)
• церикоксикс (Аркосія)
• целекоксиб (Целебрекс).

Основні показання, протипоказання та побічні дії

На сьогодні список НВПС постійно розширюється і на аптечні полиці регулярно надходять препарати нового покоління короткий проміжокчасу одночасно знизити температуру, зняти запалення та біль. Завдяки м'якому та щадному впливу мінімізується розвиток негативних наслідків у вигляді алергічних реакцій, а також ураження органів шлунково-кишкового тракту та сечовидільної системи.

Таблиця. Нестероїдні протизапальні препарати – показання

Властивість медичного засобу	Захворювання, патологічний станорганізму
Жарознижувальне	Висока температура(понад 38 градусів).
Протизапальне	Хвороби опорно-рухової системи – артрит, артроз, остеохондроз, запалення м'язів (міозит), спондилоартрит. Також сюди можна віднести міалгію (з'являється часто після забитого місця, розтягування або травми м'яких тканин).
Знеболювальне	Препарати використовуються при менструальних та головних болях (мігрені), широко застосовуються в гінекології, а також при жовчній та нирковій коліці.
Антиагрегант	Кардіологічні та судинні порушення: ішемічна хвороба серця, атеросклероз, серцева недостатність, стенокардія. Крім того, часто рекомендуються для профілактики інсульту та інфаркту.

Нестероїдні протизапальні засоби мають низку протипоказань, які слід обов'язково враховувати. Препарати не рекомендуються для лікування, якщо у пацієнта:

• виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки;
• хвороби нирок – допускається обмежений прийом;
• порушення згортання крові;
• період виношування плода та годування дитини груддю;
• раніше спостерігалися виражені алергічні реакцію медикаменти цієї групи.

У деяких випадках можливе утворення побічної дії, внаслідок якого змінюється склад крові (з'являється «плинність») та запалюються стінки шлунка.

Розвиток негативного результату пояснюється гальмуванням вироблення простагландинів у запаленому осередку, а й у інших тканинах і клітинах крові. У здорових органах гормоноподібні речовини відіграють важливу роль. Наприклад, простагландини захищають оболонку шлунка від агресивного впливу на неї. травного соку. Отже, прийом НВПС сприяє розвитку виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Якщо ж у людини є ці захворювання, і вона все одно приймає «заборонені» препарати, то перебіг патології може погіршитися аж до перфорації (прориву) дефекту.

Простагландини контролюють згортання крові, тому їх брак може призвести до кровотечі. Захворювання, за яких слід провести обстеження, перш ніж призначити курс НВПС:

• порушення гемокоагуляції;
• хвороби печінки, селезінки та нирок;
• варикозне розширення вен нижніх кінцівок;
• хвороби серцево-судинної системи;
• аутоімунні патології.

Також до побічних ефектів можна віднести і менш небезпечні стани, такі як нудота, блювання, втрата апетиту, рідкий стілецьздуття кишечника. Іноді фіксуються і шкірні прояви у вигляді сверблячки та дрібної висипки.

Застосування на прикладі основних препаратів групи НПЗЗ

Розглянемо найбільш популярні та ефективні лікарські засоби.

Препарат	Шлях введення в організм (форма випуску) та дозування						Примітка до застосування
	зовнішні		через ШКТ		ін'єкційне
	мазь	гель	таблетки	свічки	Укол в/м	Внутрішньовенне введення
Диклофенак (вольтарен)	1-3 рази (2-4 грами на уражене місце) на добу		20-25 мг 2-3 рази на добу	50-100 мг 1 раз на день	25-75 мг (2 мл) 2 рази на день	—	Таблетки слід приймати, не розжовуючи, за 30 хвилин до їди запивати достатньою кількістюводи
Ібупрофен (Нурофен)	Смужка 5-10 см, втирати 3 рази на день	Смужка гелю (4-10 см) 3 рази на день	1 таб. (200 мл) 3-4 рази на добу	Для дітей із 3 до 24 міс. (60 мг) 3-4 рази на добу	—	2 мл 2-3 рази на добу	Дітям препарат призначається, якщо маса тіла перевищує 20 кг.
Індометацин	4-5 см мазі 2-3 рази на день	3-4 рази на добу. (Смужка - 4-5 см)	100-125 мг 3 рази на добу	25-50 мг 2-3 рази на добу	30 мг – 1 мл розчину 1-2 грамів. на добу	60 мг – 2 мл 1-2 рази на добу	При вагітності Індометацин використовують з метою зниження тонусу матки для запобігання передчасним пологам.
Кетопрофен	Смужка 5 см 3 рази на добу	3-5 см 2-3 рази на добу	150-200 мг (1 таб.) 2-3 рази на добу	100-160 мг (1 свічка) 2 рази на добу	100 мг 1-2 рази на добу	100-200 мг розчинити в 100-500 мл фіз розчину	Найчастіше препарат призначають при болях кістково-м'язової системи
Кеторолак	1-2 см гелю або мазі – 3-4 рази на добу		10 мг 4 рази на добу	100 мг (1 супозиторій) 1-2 рази на добу	0,3-1 мл кожні 6 годин	0,3-1 мл струминно 4-6 разів на добу	Прийом препарату може маскувати ознаки гострого інфекційного захворювання
Лорноксикам (Ксефокам)	—	—	4 мг 2-3 рази на добу або 8 мг 2 рази на добу	—	Початкова доза – 16 мг, підтримуюча – 8 мг – 2 рази на добу		Медикамент застосовується при больовому синдромі середнього та високого ступеня виразності.
Мелоксикам (Амелотекс)	—	4 см (2 грами) 2-3 рази на добу	7,5-15 мг 1-2 рази на добу	0,015 гр 1-2 рази на добу	10-15 мг 1-2 рази на добу	—	При нирковій недостатності допустима добова доза – 7,5 мг
Піроксикам	2-4 см 3-4 рази на добу		10-30 мг 1 раз на добу	20-40 мг 1-2 рази на добу	1-2 мл 1 раз на день	—	Максимально допустиме щоденне дозування – 40 мг.
Целекоксиб (Целебрекс)	—	—	200 мг 2 рази на добу	—	—	—	Препарат доступний тільки у вигляді капсул, покритих оболонкою, що розчиняється у шлунково-кишковому тракті.
Аспірин (ацетилсаліцилова кислота)	—	—	0,5-1 грам, приймати не частіше 4 годин та не більше 3 таблеток на добу	—	—	—	Якщо раніше були алергічні реакції на пеніцилін, то аспірин слід призначати з обережністю
Анальгін	—	—	250-500 мг (0,5-1 таб.) 2-3 рази на добу		250 - 500 мг (1-2 мл) 3 рази на добу		Анальгін у деяких випадках може мати лікарську несумісністьТому змішувати його в шприці з іншими медикаментами не рекомендується. Також він заборонений у низці країн

Увага! У таблицях вказано дозування для дорослих та підлітків, чия маса тіла перевищує 50-50 кг. Багато препаратів дітям віком до 12 років протипоказані. В інших випадках дозування підбирається індивідуально з урахуванням маси тіла та віку.

Щоб препарат якнайшвидше подіяв і не завдав шкоди здоров'ю, слід дотримуватися загальновідомих правил:

• Мазі та гелі наносяться на хворобливу ділянку, потім втираються в шкіру. Перш ніж одягнути одяг, варто почекати повного вбирання. Також не рекомендується кілька годин після лікування приймати водні процедури.
• Таблетки необхідно приймати за призначенням, не перевищуючи добову допустиму норму. Якщо болі або запальні процеси занадто виражені, то варто повідомити про це лікаря для підбору іншого, більше сильного препарату.
• Капсули слід запивати велику кількість води, не знімаючи захисну оболонку.
• Ректальні свічки діють швидше ніж таблетки. Всмоктування діючої речовини відбувається через кишечник, тому негативного та дратівливого впливуна стінки шлунка немає. Якщо препарат призначається малюкові, слід юного пацієнта укласти на лівий бік, потім акуратно вставити свічку в анальний отвірі щільно затиснути сідниці. Протягом десяти хвилин простежити, щоб ректальний медикамент не вийшов назовні.
• Внутрішньом'язові та внутрішньовенні ін'єкції ставляться лише медичним працівником! Робити уколи необхідно у маніпуляційному кабінеті медичного закладу.

Незважаючи на те, що нестероїдні протизапальні препарати відпускаються без рецепта, слід обов'язково перед прийомом проконсультуватися з лікарем. Справа в тому, що дія цієї групи медикаментів спрямована не на лікування захворювання, на зняття болю та неприємних відчуттів. Таким чином, патологія починає прогресувати і зупинити її розвиток за фактом виявлення набагато складніше, ніж це було зроблено раніше.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), незважаючи на відмінність у формулюванні назви та абревіатури, мається на увазі один і той же тип лікарських засобів.

Ці медикаменти використовують при неймовірно великій кількості патологічних процесів, завдання їх полягає у симптоматичному лікуванні гострих та хронічних захворювань. У цій статті ми поговоримо про те, що це за ліки, у яких випадках і як застосовуються, розглянемо НПЗЗ список препаратів, навівши найпоширеніші як приклад.

НПЗЗ препарати – група лікарських засобів, призначена, головним чином для симптоматичного лікуваннярізного типу патологій. Абревіатура НПЗЗ, як було сказано раніше, розшифровується як нестероїдні протизапальні препарати. Ці засоби широко використовуються у всьому світі, будучи не тільки ефективним, а й відносно безпечним методом боротьби із хворобами.

Відносно безпечними нестероїдні протизапальні препарати вважаються тому, що вони мають мінімальний токсичний вплив на організм людини. Особливу увагу слід звернути на слово «нестероїдні», яке означає, що в хімічному складіданих коштів не містяться стероїдні гормониє ефективним, але набагато менш безпечним засобом боротьби з активними запальними процесами.

У медицині нестероїдні протизапальні засоби популярні ще й завдяки своєму комбінованому методу впливу. Завданням цих лікарських засобів є зниження хворобливих відчуттів (вони діють схожі на анальгетики), гасіння запалення, вони мають жарознижувальну дію.

Найбільш популярними препаратами цієї групи прийнято вважати відомі багатьом Ібупрофен, Диклофенка і, звичайно, Аспірин.

У яких випадках застосовують

Застосування НПЗЗ виправдано в більшості випадків, коли гостре або хронічне захворюваннясупроводжується хворобливими відчуттями та запальним процесом. Найбільш ефективними є нестероїдні препарати при патологіях опорно-рухової системи. Це різні хворобисуглобів, хребта, НПЗЗ застосовуються для лікування вертеброгенних болів, але лікар може прописати з і для боротьби з іншими захворюваннями.

Щоб краще розуміти, у яких випадках призначають ці препарати, розглянемо перелік основних патологічних процесів:

• різних відділівхребта (шийного, грудного, поперекового). При остеохондрозі біль та запалення купіруються саме призначенням НПЗЗ.
• Тип препаратів, що обговорюється, прописується при подагрі, особливо в гострій формі.
• Зарекомендували себе в більшості видів, тобто вони допомагають позбавитися болю в спині або зменшити її інтенсивність.
• Призначають ці препарати при невралгії різної етіології, наприклад міжреберної невралгії та інших видах болю неврологічного походження.
• Захворювання печінки та нирок, наприклад, при нирковій або печінковій коліці.
• Нестероїдні протизапальні засоби можуть усунути або знизити інтенсивність болю при хворобі Паркінсона.
• Застосовують для лікування, а потім відновлення після отриманих травм (забитих місць, переломів, розтягувань, утисків і т. д.). Крім того, можна полегшити болючі відчуття після хірургічного втручання, зняти запалення і знизити місцеву температуру.
• Препарати цієї групи необхідні при захворюваннях суглобів, артрозах, ревматоїдних артритах тощо.

У цьому списку наведено лише найпоширеніші випадки та хвороби, при яких застосовують нестероїдні протизапальні засоби. Але завжди треба пам'ятати, що навіть незважаючи на всю безпеку препаратів цієї групи та прагнення медиків зробити їх все більш безпечними, призначати їх має лише лікар. Це правило важливо дотримуватися, тому що навіть у НПЗЗ є протипоказання, але про них йтиметься пізніше.

Механізм дії

Механізм дії НПЗЗ ґрунтується на блокуванні особливого типу ферментів, що виробляється організмом людини – циклооксигенази або ЦОГ. Ферменти цієї групи беруть участь у синтезі одного з типів простаноїдів, що у фармакології називають простагландинами.

Простагландини є хімічною сполукою, що виробляється організмом у разі розвитку патологічного процесу. Саме через цю речовину починається запальний процес, піднімається температура, розвивається больовий синдром у місці локалізації патології.

Пігулки і мазі групи НПЗЗ мають виражену протизапальну активність, знижують температуру і надають знеболюючий ефект. Описане комплексний впливдосягається саме завдяки циклооксигеназі, вона впливає на простагландини, вони блокуються та досягається необхідний ефект.

Класифікація НПЗП

Важливо також розуміти, що існує розподіл препаратів групи НПЗЗ, що відрізняється за хімічною структурою та механізмом впливу. Основний відмінною рисоює типи селективних інгібіторів циклооксигенази. Класифікація НПЗЗ щодо селективності така:

• ЦОГ 1 – ферменти захисту. Відмінною рисою впливу на ЦОГ 1 є більш шкідливий вплив на організм.
• ЦОГ 2 – ферменти запалення, які частіше призначаються лікарями і славляться менш вираженим ударом по організму. Наприклад, вони менш шкідливі до роботи шлунково-кишкового тракту.

Бувають селективні та неселективні НПЗЗ, проте існує третій тип, змішаний. Це блокатор або неселективний інгібітор, що поєднує в собі ЦОГ 1 і ЦОГ 2. Він блокує обидві групи ферментів, але такі ліки мають більше побічних ефектів і негативно впливають на роботу ШКТ.

Крім поділу на типи, за факторами ЦОГ, селективні НПЗП мають вужчу класифікацію. Тепер поділ залежить від наявності кислотних і некислотних похідних у складі.

Види кислотних препаратів можна розділити на кшталт кислоти у складі:

• Оксиками - "Піроксикам".
• Індооцтова (похідні оцтової кислоти) - "Індометацин".
• Фенілоцтова – «Диклофенак», «Ацеклофенак».
• Пропіонова – «Кетопрофен».
• Саліцилова - до ацетилсаліцилової кислоти відносяться "Дифлунізал", "Аспірин".
• Піразолонова - "Анальгін".

Некислотних НПЗЗ значно менше:

• Алканони.
• Похідні варіації сульфонаміду.

Говорячи про класифікацію, відмінною рисою нестероїдних протизапальних препаратів є специфіка впливу, одні мають більш виражену аналгетичну дію, інші ефективно знижують запалення, третє поєднують обидва типи, являючи собою якусь золоту середину.

Коротко про фармакокінетику

Нестероїдні протизапальні препарати випускаються в різних лікарських формах, існують мазі з НПЗЗ, таблетки, ректальні свічки, уколи. Залежно від форми випуску, відрізняються методи застосування ліків та хвороба, для боротьби з якою він призначений.

Однак є риса, яка їх поєднує – високий ступінь всмоктування. Нестероїдні мазі добре проникають у суглобові тканини, швидко надаючи. лікувальний ефект. Якщо пацієнт змушений користуватися супозиторіями, протизапальними свічками, вони також дуже швидко всмоктують з прямої кишки. Те саме стосується таблеток, які швидко розчиняються у шлунково-кишковому тракті.

Але НПЗЗ можуть і негативно впливати на лікування, завдяки високого рівнявсмоктування. Виявляється це в тому, що вони витісняють інші лікарські засоби та про це треба пам'ятати.

Що таке НПЗП нового покоління

Перевагою НПЗП нового покоління є той факт, що ці препарати більш вибіркові щодо принципу впливу на людський організм.

Це означає, що сучасні засоби краще доопрацьовані та їх можна застосовувати залежно від того, якого ефекту хочеться досягти лікар. Більшість із них ґрунтуються на принципі роботи ЦОГ 2, тобто можна підібрати медикамент, який більшою мірою пригнічуватиме біль, мінімально впливаючи на запальний процес у тканинах.

Можливість підібрати конкретну форму НПЗП дозволяє завдавати мінімум шкоди організму. Використання ліків нового покоління зводить кількість побічних ефективно до значень, близьких до нуля. Зрозуміло, за умови, що пацієнт не має негативної реакції або непереносимості складових препарату.

Якщо наводити список препаратів НПЗЗнового покоління, найбільш затребуваними вважаються:

• "Ксефокам" - ефективно пригнічує біль.
• «Німесулід» – комбінований препарат, з жарознижувальним добре поєднуються протизапальний та аналгезуючий ефекти.
• «Моваліс» – має сильну протизапальну дію.
• «Целекоксиб» – ​​знімає больовий синдром, особливо ефективний при артрозах та остеохондрозах.

Вибір дозування

Призначення та прийом НПЗЗ завжди залежать від характеру патологічного процесу та ступеня його прогресування. Крім того, кожен засіб призначається лікарем на основі діагностичних даних, визначення кратності, тривалості та дозування прийому ліків також лягає на плечі лікаря.

Проте все ж таки можна виділити загальні тенденції, в принципах визначення оптимального дозування:

• У перші дні рекомендується приймати ліки у мінімальних дозах. Це з метою встановлення переносимості препарату пацієнтом, виявлення можливих побічних ефектів. На цій стадії приймається рішення про те, чи варто далі препарат приймати або відмовитися від нього, замінити на інший.
• Потім добову дозу поступово підвищують, продовжуючи спостерігати за побічними ефектами ще протягом 2–3 днів.
• Якщо засіб добре переноситься, його застосовують тривало, іноді до повного одужання. При цьому добова доза може навіть перевищувати норму, наведену в інструкції. Таке рішення приймає тільки лікар, вимагає воно в тих випадках, коли потрібно різко і швидко знизити запалення або вгамувати особливо важкі хворобливі прояви.

Варто також зазначити, що в Останніми рокамиу медицині з'явився новий віяння, дози НПЗЗ при необхідності збільшують. Можливо, це пов'язано з більшою затребуваністю менш токсичних препаратів нового покоління.

Використання при вагітності

Прийом НПЗП при вагітності входить до протипоказань для застосування лікарських засобів цієї групи. При цьому враховуються препарати у будь-якій формі випуску, таблетки, свічки, уколи та мазі. Однак тут є одне АЛЕ – деякі лікарі не виключають використання мазей у ділянці колінних та ліктьових суглобів.

Що стосується небезпеки використання нестероїдних протизапальних засобів під час вагітності, особливе протипоказання стосується третього триместру. У цей період виношування ліки можуть спричинити ниркові ускладнення у плода, спровоковані перекриттям Боталової протоки.

За деякими статистичними даними, застосування нестероїдних протизапальних засобів до третього триместру підвищує ймовірність викидня.

Протипоказання

Незважаючи на згадану раніше високу безпеку, протипоказання до застосування мають навіть НПЗЗ нового покоління. Розглянемо ситуації, коли використовувати подібні препарати не рекомендує або навіть забороняється:

• Індивідуальна нестерпність лікарських компонентів. Однак це не означає, що НПЗЗ застосовувати зовсім не можна, у таких ситуаціях лікар може підібрати препарат, на який людина не матиме негативної реакції.
• При патологіях шлунково-кишкового тракту нестероїдні препарати використовувати небажано. Суворим показанням є виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки.
• Порушення згортання крові, зокрема, лейкопенія та тромбопенія.
• Серйозні патології роботи печінки та нирок, яскравим прикладомє цироз.
• У період вагітності та годування груддю нестероїдні протизапальні засоби також застосовувати небажано.

Побічні ефекти

Нестероїдні протизапальні препарати можуть призвести до деяких ускладнень, особливо якщо перевищити допустиме дозування або використовувати його занадто тривалий час.

Побічні ефекти такі:

• Посилення роботи та ураження органів шлунково-кишкового тракту та системи травлення. Неправильне вживання НПЗЗ призводить до розвитку гастриту, виразкової хвороби, провокує внутрішні кровотечі у відділах шлунково-кишкового тракту та інше.
• У деяких випадках спостерігається підвищене навантаження на серцево-судинну систему з ризиком підвищення артеріального тиску, аритмії, виникнення набряків.
• Побічною дією деяких препаратів із групи НПЗЗ є вплив на нервову систему. Ліки провокують головний біль, запаморочення, шум у вухах, різкі змінинастрої та навіть апатичні стани.
• Якщо є непереносимість окремих складових ліків, провокується алергічна реакція. Це може бути висипання, ангіоотек або анафілактичний шок.
• Деякі медики також стверджують, що неправильне застосування ліків може спричинити порушення ерекції у чоловіків.

Опис НПЗЗ

Препарати групи НПЗП випускаються у різних лікарських формах, їх повсюдно використовують для лікування різноманітних патологічних процесів. Не дивно, що в сучасній медицині кількість цих ліків зараз досягає декількох десятків варіантів.

Взяти хоча б форми випуску:

• Внутрішньом'язові ін'єкції або уколи, що дозволяють досягти очікуваного результату, знизити біль і вгамувати запалення в рекордні терміни.
• Нестероїдні протизапальні мазі, гелі, а також бальзами, які широко використовуються для лікування патологій опорно-рухової системи при травмах і т.д.
• Пігулки для перорального вживання.
• Свічки.

Порівняльна характеристика кожного з цих засобів відрізнятиметься, адже всі вони використовуються при різних патологічних процесах. Більше того, різноманітність нестероїдних препаратів є перевагою не лише через різноплановість лікування. Плюс у тому, що можна підібрати засіб індивідуально для кожного пацієнта.

А щоб краще орієнтуватися в сегменті та розуміти, у яких випадках які ліки підійде краще, розглянемо список найбільш затребуваних нестероїдних протизапальних препаратів із коротким описом кожного.

Мелоксикам

Протизапальний засіб з яскраво вираженим знеболюючим ефектом, який дозволяє знизити температуру тіла. Цей препарат має дві незаперечні переваги:

• Він випускається у формі таблеток, мазей, супозиторіїв та розчинів для проведення внутрішньом'язових ін'єкцій.
• За відсутності протипоказань та за умови постійних консультацій лікаря його можна приймати тривалий період часу.

Крім того, «Мелоксикам» відомий хорошою тривалістю дії, достатньо приймати 1 таблетку на день або робити 1 ін'єкцію в стукіт, ефект зберігається більше 10 годин.

Рофекоксиб

Це розчин для внутрішньом'язових ін'єкцій чи таблетки. Належить до групи препаратів ЦОГ 2, має високі жарознижувальні, протизапальні та знеболювальні властивості. Перевага цього засобу в тому, що вони мінімально впливають на роботу шлунково-кишкового тракту і не зачіпають нирки.

Однак ці засоби не призначають вагітним і годуючим, а також воно має протипоказання до застосування у пацієнтів з нирковою недостатністю та астматиків.

Кетопрофен

Один з найбільш універсальних апаратів завдяки своїй різноманітній формі випуску, що включає:

• Пігулки.
• Гелі та мазі.
• Аерозолі.
• Розчин для зовнішнього застосування.
• Розчин для ін'єкцій.
• Ректальні свічки.

«Кетопрофен» належить до групи неселективних нестероїдних протизапальних засобів ЦОГ 1. Також, як і інші, знижує запалення, жар, усуває больовий синдром.

Колхіцін

Ще один приклад лікарської групи НПЗЗ, який також відноситься до ряду препаратів алкалоїдів. Препарат створений на основі натуральних рослинних компонентів, основна речовина, що діє, є отрутою, так що його застосування вимагає найсуворішого дотримання інструкцій лікаря.

«Колхіцин», що випускається в таблетках, є одним із найкращих засобів для боротьби з різними проявамиподагри. Медикамент має виражену протизапальну дію, яка досягається за рахунок блокування динаміки лейкоцитів до вогнища запалення.

Диклофенак

Цей нестероїдний протизапальний препарат є одним із найбільш популярних та затребуваних, який застосовує ще з 1960 років минулого століття. Ліки випускаються у формі мазей, таблеток і капсул, внутрішньом'язових ін'єкцій, супозиторіїв.

«Диклофенку» використовують для лікування гострих запальних процесів, він ефективно купує болі і дозволяє позбавитися больового синдрому при масі патологічних процесів, люмбаго і т. д. Найчастіше препарат призначають у формі мазі або для внутрішньом'язових ін'єкцій.

Індометацин

Бюджетний та дуже ефективний препаратнестероїдного впливу. Випускається у формі таблеток, мазей та гелів, а також ректальних супозиторіїв. «Андометацин» має виражену протизапальну дію, ефективно усуває біль і навіть дозволяє зняти набряклість, наприклад, при артритах.

Однак за низьку цінудоводиться розплачуватись великою кількістю протипоказань та побічних ефектів, застосовуйте препарат обережно і лише з дозволу лікаря.

Целекоксиб

Дорогий, але ефективний нестероїдний протизапальний препарат. Він активно призначається медиками для боротьби з остеохондрозом, артрозом та іншими патологіями, у тому числі такими, що не торкаються опорно-рухової системи.

Основними завданнями ліків, з якими він справляється вкрай ефективно, спрямовані на зниження больового синдрому та боротьбу із запальними процесами.

Ібупрофен

«Ібупрофен» – ще один найпопулярніший засіб із групи НПЗЗ, який часто використовується лікарями.

Крім протизапального та знеболювального ефекту, цей медикамент показує найкращі результати серед усіх нестероїдних протизапальних засобів у боротьбі з підвищенням температури. «Ібупрофен» навіть призначають дітям, у тому числі новонародженим, як жарознижувальний засіб.

Німесулід

Лікарський метод лікування вертебральних болів у спині, призначається при остеохондрозі, артрозах, артритах та інших патологіях.

За допомогою Німесуліду досягається протизапальний та знеболюючий ефект, з його допомогою знижують температуру і навіть знімають гіперемію у місцях локалізації патологічного процесу.

Препарат використовується як таблетки для перорального прийому або мазей. За рахунок швидкого зниження больового синдрому НПЗЗ «Німесіл» відновлюється рухливість на ураженій ділянці тіла.

Кеторолак

Унікальність цих ліків досягається не стільки за рахунок його протизапальних властивостей, скільки завдяки аналгетичну дію. "Кеторолак" настільки ефективно бореться з болями, що його можна порівняти з анальгетиками наркотичного типу.

Однак за настільки високу ефективністьдоводиться платити ймовірність тяжких побічних ефектів, серед яких серйозна загроза для роботи ШКТ, аж до внутрішніх кровотеч, розвитку виразкової хвороби

Усі рекомендації щодо правильного та оптимального застосування нестероїдних протизапальних препаратів стосуються використання їх у різних формах випуску. Щоб уникнути негативних ефектів та прискорити дії, дотримуйтесь наступних рекомендацій:

• Пігулки приймаються суворо за інструкцією або рекомендаціями лікаря, залежно від їди, часу і т. д. Якщо ліки в капсулах, його запивають багато води, не пошкоджуючи оболонку.
• Мазі наносять на місце локалізації патологічного процесу та втирають масажними рухами. Не поспішайте одягатися або приймати ванну після втирання, мазь повинна максимально вбратися.
• Для більш швидкого досягнення ефекту та щоб уникнути негативного ефектудля шлунка, краще застосовувати супозиторії.
• Особлива увага приділяється ін'єкціям внутрішньом'язового та внутрішньовенного типу.

Запалення - один із патологічних процесів, що характеризують численні захворювання. З загальнобіологічної точки зору це захисно-пристосувальна реакція, однак у клінічній практиці запалення завжди розглядають як патологічний симптомокомплекс.

Протизапальні препарати – група ЛЗ, що застосовуються для лікування захворювань, в основі яких лежить запальний процес. Залежно від хімічної будови та особливостей механізму дії протизапальні засоби поділяють на такі групи:

Стероїдні протизапальні ЛЗ – глюкокортикоїди;

Базисні, що повільно діють протизапальні засоби.

У цьому розділі також буде розглянуто клінічну фармакологію парацетамолу. Цей препарат не відносять до протизапальних ЛЗ, але він має знеболюючий і жарознижувальний ефект.

25.1. НЕСТЕРОЇДНІ ПРОТИЗАПАЛЬНІ ЗАСОБИ

За хімічною будовою НПЗЗ - похідні слабких органічних кислот. Ці препарати, відповідно, мають подібні фармакологічні ефекти.

Класифікація сучасних НПЗЗ з хімічної будови представлена ​​у табл. 25-1.

Однак клінічне значеннямає класифікація НПЗЗ, заснована на їх селективності щодо ізоформ ЦОГ, представлена ​​в табл. 25-2.

До основних фармакологічних ефектів НПЗЗ відносять:

Протизапальний ефект;

Знеболюючий (анальгетичний) ефект;

Жарознижувальний (антипіретичний) ефект.

Таблиця 25-1.Класифікація нестероїдних протизапальних препаратів з хімічної будови

Таблиця 25-2.Класифікація нестероїдних протизапальних препаратів, заснована на селективності щодо циклооксигенази-1 та циклооксигенази-2

Ключовий елемент механізму фармакологічних ефектівНПЗЗ - пригнічення синтезу простагландинів, обумовлене інгібуванням ферменту ЦОГ, основного ферменту метаболізму арахідонової кислоти.

У 1971 р. група дослідників з Великобританії на чолі з J. Vane відкрила основний механізм дії НПЗЗ, пов'язаний з пригніченням ЦОГ - ключового ферменту метаболізму арахідонової кислоти, попередника простагландинів. У тому ж році вони ж висунули гіпотезу, що саме антипростагландинова активність НПЗЗ лежить в основі їх протизапальної, жарознижувальної та аналгетичної дії. Тоді ж стало очевидним, що оскільки простагландини відіграють виключно важливу роль у фізіологічному регулюванні шлунково-кишкового тракту та ниркового кровообігу, розвиток патології цих органів - характерний побічний ефект, що виникає в процесі лікування НПЗЗ.

На початку 90-х років з'явилися нові факти, що дозволили розглядати простагландини як центральні медіатори найважливіших процесів, що протікають в організмі людини: ембріогенезу, овуляції та вагітності, кісткового метаболізму, росту та розвитку клітин нервової системи, репарації тканин, функції нирок та ШКТ, тонусу судин і згортання крові, імунної відповіді та запалення, клітинного апоптозу та ін. Було відкрито існування двох ізоформ ЦОГ: структурного ізоферменту (ЦОГ-1), що регулює продукцію простагландинів, що беруть участь у забезпеченні нормальної (фізіологічної) функціональної активності клітин, та інфекції -2), експресія якого регулюється імунними медіаторами (цитокінами), що беруть участь у розвитку імунної відповіді та запалення.

І нарешті, в 1994 р. була сформульована гіпотеза, згідно з якою протизапальна, аналгетична і жарознижувальна дія НПЗЗ пов'язана з їхньою здатністю інгібувати ЦОГ-2, в той час як найпоширеніші побічні ефекти (ураження ШКТ, нирок, порушення агрегації тромбоцитів) пригніченням активності ЦОГ-1.

Арахидонова кислота, що утворюється з мембранних фосфоліпідів під впливом ферменту фосфоліпази А 2 , з одного боку - джерело медіаторів запалення (прозапальних простагландинів і лейкотрієнів), а з іншого - з неї синтезується ряд біологічно активних речовин, що беруть участь у фізіологічних процесах організму 2 , гастропротекторні та вазодилатують простагландини та ін.). Таким чином, метаболізм арахідонової кислоти здійснюється за двома шляхами (рис. 25-1):

Циклооксигеназний шлях, в результаті якого з арахідонової кислоти під впливом циклооксигенази утворюються простагландини, у тому числі простациклін та тромбоксан А 2 ;

ліпооксигеназний шлях, внаслідок якого з арахідонової кислоти під впливом ліпооксигенази утворюються лейкотрієни.

Простагландини – основні медіатори запалення. Вони викликають такі біологічні ефекти:

Сенсибілізують ноцицептори до медіаторів болю (гістамін, брадикінін) та знижують поріг больової чутливості;

Підвищують чутливість судинної стінки до інших медіаторів запалення (гістамін, серотонін), викликаючи локальне розширення судин (почервоніння), збільшення судинної проникності (набряк);

Підвищують чутливість гіпоталамічних центрів терморегуляції до дії вторинних пірогенів (ІЛ-1 та ін.), що утворюються під впливом мікроорганізмів (бактерії, віруси, грибки, найпростіші) та їх токсинів.

Таким чином, в основі загальновизнаної концепції механізму аналгетичного, антипіретичного та протизапального ефектів НПЗЗ лежить пригнічення синтезу провозапальних простагландинів шляхом інгібування циклооксигенази.

Встановлено існування як мінімум двох ізоферментів циклооксигенази – ЦОГ-1 та ЦОГ-2 (табл. 25-3). ЦОГ-1 - ізоформа циклооксигенази, що експресується в нормальних умовах і відповідальна за синтез простаноїдів (простагландинів, простацикліну, тромбоксану А 2), що беруть участь у регуляції фізіологічних функцій організму (гастропротекція, агрегація тромбоцитів, стан поч. . ЦОГ-2 – індукована ізоформа циклооксигенази, що бере участь у синтезі прозапальних простагландинів. Експресія гена ЦОГ-2 стимулюється в мігруючих та інших клітинах медіаторами запалення – цитокінами. Аналгетичний, антипіретичний та протизапальний ефекти НПЗЗ обумовлені інгібуванням ЦОГ-2, тоді як небажані лікарські реакції (ульцерогенність, геморагічний синдром, бронхоспазм, токолітичний ефект) обумовлені інгібуванням ЦОГ-1.

Таблиця 25-3.Порівняльна характеристика циклооксигенази-1 та циклооксигенази-2 (за D. De Witt та співавт., 1993)

Було виявлено, що тривимірні структури ЦОГ-1 і ЦОГ-2 подібні, проте відзначають «дрібні» відмінності (табл. 25-3). Так, ЦОГ-2 має «гідрофільну» і «гідрофобну» кишені (канали), на відміну від ЦОГ-1, у структурі якої є лише «гідрофобна» кишеня. Цей факт дозволив розробити ряд ЛЗ, що високоселективно інгібують ЦОГ-2 (див. табл. 25-2). Молекули цих ЛЗ мають таку струк-

туру, що своєю гідрофільною частиною вони пов'язуються з «гідрофільною» кишенею, а гідрофобною частиною – з «гідрофобною» кишенею циклооксигенази. Таким чином, вони здатні зв'язуватися лише з ЦОГ-2, що має і «гідрофільну», і «гідрофобну» кишені, тоді як більшість інших НПЗЗ, взаємодіючи лише з «гідрофобною» кишенею, зв'язуються як з ЦОГ-2, так і з ЦОГ-1.

Відомо про існування та інших механізмів протизапальної дії НПЗЗ:

Встановлено, що аніонні властивості НПЗЗ дозволяють їм проникати в бислой фосфоліпідних мембран імунокомпетентних клітин і безпосередньо впливати на взаємодію білків, запобігаючи клітинній активації в ранніх стадіях запалення;

НПЗЗ підвищують рівень внутрішньоклітинного кальцію в Т-лімфоцитах, який сприяє збільшенню проліферації та синтезу ІЛ-2;

НПЗЗ переривають активацію нейтрофілів на рівні G-білка. За протизапальною активністю НПЗЗ можна розташувати

у наступній черговості: індометацин – флурбіпрофен – диклофенак – піроксикам – кетопрофен – напроксен – фенілбутазон – ібупрофен – метамізол – ацетилсаліцилова кислота.

Великий аналгетичний, ніж протизапальний ефект мають ті НПЗЗ, які внаслідок своєї хімічної структури нейтральні, менше накопичуються в запальній тканині, швидше проникають через гематоенцефалічний бар'єр і пригнічують в ЦНС ЦОГ, а також впливають на таламічні центри больової чутливості. Відзначаючи центральний знеболюючий ефект НПЗЗ, не можна виключити і їх периферичної дії, пов'язаної з антиексудативним ефектом, який зменшує накопичення медіаторів болю та механічний тиск на больові рецептори у тканинах.

Антиагрегантний ефект НПЗЗ обумовлений блокуванням синтезу тромбоксану А 2 . Так, ацетилсаліцилова кислота незворотно інгібує ЦОГ-1 у тромбоцитах. При прийомі разової дози препарату клінічно значуще зниження агрегації тромбоцитів у хворого спостерігається протягом 48 годин і більше, що перевищує час її виведення з організму. Відновлення агрегаційної здатності після незворотного інгібування ЦОГ-1 ацетилсаліциловою кислотою відбувається, мабуть, рахунок появи в кров'яному руслі нових популяцій тромбоцитів. Однак більшість НПЗЗ оборотно інгібує ЦОГ-1, і тому в міру зниження їх концентрації в крові спостерігають відновлення агрегаційної здатності тромбоцитів, що циркулюють в судинному руслі.

НПЗЗ мають помірну десенсибілізуючу дію, пов'язану з наступними механізмами:

Інгібуванням простагландинів у вогнищі запалення та лейкоцитах, що призводить до зниження хемотаксису моноцитів;

Зниженням утворення гідрогептанотрієнової кислоти (зменшує хемотаксис Т-лімфоцитів, еозинофілів та поліморфноядерних лейкоцитів у вогнищі запалення);

Гальмуванням бласттрансформації (розподілу) лімфоцитів внаслідок блокади утворення простагландинів.

Найбільш виражений десенсибілізуючий ефект у індометацину, мефенамової кислоти, диклофенаку та ацетилсаліцилової кислоти.

Фармакокінетика

Загальна властивість НПЗЗ - досить висока абсорбція та біодоступність при пероральному прийомі (табл. 25-4). Лише ацетилсаліцилова кислота та диклофенак мають біодоступність на рівні 30-70%, незважаючи на високий ступінь абсорбції.

Період напіввиведення для більшості нестероїдних протизапальних засобів становить 2-4 години. Усім НПЗЗ, за винятком ацетилсаліцилової кислоти, властивий високий рівень зв'язування з білками плазми крові (90-99%), що при взаємодії з іншими ЛЗ може призвести до зміни концентрації їх вільних фракцій у плазмі крові.

НПЗЗ метаболізуються, як правило, у печінці, їх метаболіти екскретуються нирками. Продукти метаболізму НПЗЗ зазвичай не мають фармакологічної активності.

Фармакокінетику НПЗЗ описують як двокамерну модель, де одна з камер - тканини та синовіальна рідина. Терапевтичний ефект препаратів при суглобових синдромах певною мірою пов'язують зі швидкістю накопичення та величиною концентрації НПЗЗ у синовіальній рідині, яка зростає поступово та зберігається значно довше, ніж у крові після припинення застосування препарату. Однак прямої кореляції між концентрацією їх у крові та синовіальної рідини не відзначають.

Деякі НПЗЗ (індометацин, ібупрофен, напроксен) елімінуються з організму на 10-20% у незміненому вигляді, у зв'язку з чим стан функції виділення нирок може істотно змінювати їх концентрацію та кінцевий клінічний ефект. Швидкість виведення НПЗЗ залежить від величини введеної дози та рН сечі. Оскільки багато препаратів цієї групи - слабкі органічні кислоти, вони швидше виводяться при лужної реакціїсечі, ніж за кислої.

Таблиця 25-4.Фармакокінетика деяких нестероїдних протизапальних препаратів

Показання до застосування

В якості патогенетичної терапії НПЗЗ призначають при синдромі запалення (м'яких тканин, опорно-рухового апарату, після операцій і травм, при ревматизмі, неспецифічних поразкахміокарда, легень, паренхіматозних органів, первинної дисменореї, аднекситу, проктиту тощо). НПЗЗ також широко використовують при симптоматичній терапії больового синдрому різного генезу, а також при гарячкових станах.

Істотне обмеження при виборі НПЗЗ - ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту. У цьому плані всі побічні ефекти НПЗЗ умовно поділяють на кілька основних категорій:

Симптоматичні (диспепсія): нудота, блювання, діарея, запор, печія, біль в епігастральній ділянці;

НПЗЗ-гастропатія: субепітеліальні геморагії, ерозії та виразки шлунка (рідше - дванадцятипалої кишки), що виявляються при ендоскопічному дослідженні, та шлунково-кишкові кровотечі;

НПЗЗ-ентеропатія.

Симптоматичні побічні ефекти спостерігаються у 30-40% хворих, частіше при тривалому прийомі НПЗЗ. У 5-15% випадків побічні ефекти – причина відміни лікування вже протягом перших 6 місяців. Тим часом, диспепсія, за даними ендоскопічного дослідження, не супроводжується ерозивно-виразковими змінами слизової шлунково-кишкового тракту. У випадках їх появи (без особливих клінічних проявів), переважно при поширеному ерозивно-виразковому процесі, підвищується ризик кровотеч.

Згідно з аналізом, проведеним Комітетом з контролю за лікарськими препаратами (FDA), щорічно ураження ШКТ, пов'язане з прийомом НПЗЗ, - причина 100 000-200 000 госпіталізацій та 10 000-20 000 смертельних випадків.

В основі механізму розвитку НПЗЗ-гастропатії лежить інгібування активності ферменту ЦОГ, що має два ізомери - ЦОГ-1 та ЦОГ-2. Пригнічення активності ЦОГ-1 призводить до зниження синтезу простагландинів у слизовій оболонці шлунка. В експерименті показано, що екзогенно введені простагландини сприяють підвищенню стійкості слизової оболонки до таких ушкоджуючих агентів, як етанол, жовчні кислоти, розчини кислоти та солей, а також НПЗЗ. Тому функція простагландинів по відношенню до гастродуоденальної слизової оболонки має протективний характер, забезпечуючи:

Стимуляцію секреції захисних гідрокарбонатів та слизу;

Посилення місцевого кровотоку слизової оболонки;

Активізацію проліферації клітин у процесах нормальної регенерації.

Ерозивно-виразкові ураження шлунка спостерігають і при парентеральному застосуванні НПЗЗ, і при їх застосуванні у свічках. Це вкотре підтверджує системне придушення вироблення простагландинів.

Таким чином, зниження синтезу простагландинів, а отже, захисних резервів слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки – основна причина НПЗЗ-гастропатії.

Інше пояснення полягає в тому, що вже через короткий часпісля введення НПЗЗ спостерігають підвищення проникності слизової оболонки для іонів водню та натрію. Припускають, що НПЗЗ (безпосередньо або через прозапальні цитокіни) можуть викликати апоптоз епітеліальних клітин. Доказом є покриті кишково-розчинною оболонкою НПЗЗ, які значно рідше і менш значуще викликають зміну слизової оболонки шлунка в перші тижні лікування. Однак при тривалому їх застосуванні все ж таки, ймовірно, що виникає системна супресія синтезу простагландинів сприяє появі шлункових ерозійта виразок.

Значення інфекції H. pyloriяк фактор ризику для розвитку ерозивно-виразкових поразокшлунка та дванадцятипалої кишки у більшості зарубіжних клінічних досліджень не підтверджується. Наявність цієї інфекції асоційовано насамперед із суттєвим збільшенням числа дуоденальних виразок і лише з незначним збільшенням виразок, що локалізуються у шлунку.

p align="justify"> Часте виникнення подібних ерозивно-виразкових пошкоджень залежить від наявності наступних факторів ризику [Насонов Е.Л., 1999].

Абсолютні фактори ризику:

Вік старше 65 років;

Патологія ШКТ в анамнезі (особливо пептичні виразки та шлункова кровотеча);

Супутні захворювання (застійна серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, ниркова та печінкова недостатність);

Лікування супутніх захворювань (прийом діуретиків, інгібіторів АПФ);

Прийом високих доз НПЗЗ (відносний ризик 2,5 у осіб, які приймають низькі дози, та 8,6 – у осіб, які приймають високі дозиНПЗЗ; 2,8 - при лікуванні стандартними дозами НПЗЗ та 8,0 - при лікуванні високими дозами пропаратів);

Одномоментний прийом кількох НПЗЗ (ризик подвоюється);

Поєднаний прийом НПЗЗ та глюкокортикоїдів (відносний ризик у 10,6 вище, ніж при прийомі тільки НПЗЗ);

Поєднаний прийом НПЗЗ та антикоагулянтів;

Лікування НПЗЗ менше 3 міс (відносний ризик 7,2 у лікованих менше 30 днів і 3,9 - у лікованих більше 30 днів; ризик 8,0 при лікуванні менше 1 міс, 3,3 - при лікуванні від 1 до 3 міс та 1 9 - більше 3 міс);

Прийом НПЗЗ з тривалим періодом напівжиття та неселективних щодо ЦОГ-2.

Можливі фактори ризику:

наявність ревматоїдного артриту;

Жіноча стать;

Куріння;

Прийом алкоголю;

Інфекція H. pylori(дані суперечливі).

Як видно з наведених даних, роль НПЗП надзвичайно важлива. Серед основних особливостей НПЗЗ-гастропатій виділена переважна локалізація ерозивно-виразкових змін (в антральному відділі шлунка) та відсутність суб'єктивної симптоматики або помірно виражена симптоматика.

Ерозії шлунка та дванадцятипалої кишки, пов'язані з прийомом НПЗЗ, часто не виявляються будь-якої клінічної симптоматикою або у хворих відзначають лише незначно виражені, часом виникаючі болі в епігастральній ділянці та/або диспепсичні розлади, яким пацієнти нерідко не надають значення і тому не звертаються за медичною допомогою. У ряді випадків хворі настільки звикають до своїх незначних за інтенсивністю болів у животі та дискомфорту, що при зверненні до поліклініки з приводу основного захворювання навіть не повідомляють про них лікаря (основне захворювання турбує хворих набагато більше). Існує думка, що НПЗЗ зменшують інтенсивність симптомів шлунково-кишкових уражень завдяки їх місцевій та загальній знеболювальній дії.

Найчастіше перші клінічні симптоми ерозивно-виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки – поява слабкості, пітливості, блідості шкірних покривів, незначних кровотеч, а потім блювання і мелені. Результати більшості досліджень наголошують, що ризик виникнення НПЗЗ-гастропатії максимальний у перший місяць їх призначення. Тому, призначаючи НПЗЗ на тривалий термін, кожен лікар практикує зобов'язаний оцінити можливий ризик і користь від його призначення і звернути особливу увагу на фактори ризику НПЗЗ-гастропатії.

За наявності факторів ризику та розвитку диспепсичних симптомів показано проведення ендоскопічного дослідження. При виявленні ознак НПЗЗ-гастропатії необхідно вирішити питання про можливість відмовитися від прийому НПЗЗ або вибрати спосіб протекції слизової оболонки ШКТ. Відміна препаратів хоч і не призводить до лікування НПЗЗ-гастропатії, але дозволяє купірувати побічні ефекти, підвищити ефективність противиразкової терапії та зменшити ризик рецидивування виразково-ерозивного процесу у шлунково-кишковому тракті. При неможливості перервати лікування слід максимально зменшити середню добову дозу препарату та проводити протективну терапію слизової оболонки ШКТ, що сприяє зниженню гастротоксичності НПЗЗ.

Існують три способи медикаментозного подолання гастротоксичності: гастроцитопротектори, препарати, що блокують синтез соляної кислоти у шлунку, та антациди.

У середині 80-х років минулого століття був синтезований мізопростол - синтетичний аналог простагландину Е, який є специфічним антагоністом негативного впливуНПЗЗ на слизову

Проведені у 1987-1988 роках. контрольовані клінічні випробування показали високу ефективність мізопростолу при лікуванні НПЗСіндукованих гастропатій. Знамените дослідження MUCOSA (1993-1994), що включало понад 8 тис. пацієнтів, підтвердило, що мізопростол - ефективний профілактичний засіб, що дозволяє при тривалому використанніНПЗЗ значно зменшить ризик розвитку серйозних гастродуоденальних ускладнень. У США та Канаді мізопростол вважають препаратом першої лінії для лікування та профілактики НПЗЗ-індукованих гастропатій. На основі мізопростолу були створені комбіновані ЛЗ, що містять НПЗЗ, наприклад артротек*, що містить 50 мг диклофенаку натрію та 200 мкг мізопростолу.

На жаль, мізопростол має низку істотних недоліків, насамперед пов'язаних з його системною дією (призводить до розвитку диспепсії та діареї), незручною схемою застосування та високою вартістю, що обмежило його поширення в нашій країні.

Інший спосіб захисту слизової шлунково-кишкового тракту - омепразол (20-40 мг/добу). Класичне дослідження OMNIUM (омепразол vs. мізопростол) показало, що омепразол в цілому так само ефективний для лікування та профілактики НПЗЗ-індукованих гастропатій, як і мізопростол, що використовується у стандартному дозуванні (800 мкг/добу на чотири прийоми для лікування та 400 мк прийому для профілактики). При цьому омепразол краще усуває диспепсичні явища і значно рідше викликає побічні ефекти.

Однак останніми роками стали накопичуватися відомості, що інгібітори протонної помпи при НПЗЗ-індукованих гастропатіях не завжди справляють очікуваного ефекту. Їх лікувальне та профілактична діязначною мірою може залежати від різних ендо- та екзогенних факторів, і насамперед від інфікованості слизової оболонки. H. pylori.В умовах гелікобактерної інфекції інгібітори протонної помпи виявляються набагато ефективнішими. Підтвердженням цього є дослідження D. Graham і співавт. (2002), що включили 537 хворих, які мали в анамнезі ендоскопічно виявлені виразки шлунка і тривало приймали НПЗЗ. За критерій включення приймали відсутність H. pylori.Результати дослідження показали, що інгібітори протонної помпи (як профілактичний засіб) виявились достовірно менш ефективними, ніж гастропротектор мізопростол.

Монотерапія антацидами, що не всмоктуються (маалокс*) і сукральфатом (препарат, що володіє плівкоутворюючими, антипепсичними та цитопротективними властивостями), незважаючи на її використання для усунення симптомів диспепсії, неефективна щодо як лікування, так і профілактики НПЗЗ-гастропатії

[Насонов Є.Л., 1999].

За даними епідеміологічних досліджень у США, приблизно 12-20 млн осіб приймають одночасно НПЗЗ та гіпотензивні препарати, а загалом НПЗЗ призначають більш ніж третини хворих, які страждають на артеріальну гіпертензію.

Відомо, що простагландини відіграють важливу роль і у фізіологічному регулюванні. судинного тонусута функції нирок. Простагландини, модулюючи вазоконстрикторний і антинатрійуретичний ефект ангіотензину II, взаємодіють з компонентами РААС, мають вазодилатуючу активність щодо судин нирок (ПГЕ 2 і простациклін), мають пряму натрійуретичну дію (ПГЕ 2).

Інгібуючи системний та локальний (внутрішньонирковий) синтез простагландинів, НПЗЗ можуть викликати збільшення АТ не тільки у хворих з артеріальною гіпертензією, а й у осіб з нормальним АТ. Встановлено, що у пацієнтів, які регулярно приймають НПЗЗ, спостерігають збільшення АТ у середньому на 5,0 мм рт.ст. Ризик НПЗЗ-індукованої артеріальної гіпертензії особливо високий у осіб похилого віку, які тривалий час приймають НПЗЗ, із супутніми захворюваннями серцево-судинної системи.

Характерна властивість НПЗЗ - взаємодія з гіпотензивними препаратами. Встановлено, що такі НПЗЗ, як індометацин, пі-

роксикам і напроксен у середніх терапевтичних дозах та ібупрофен (у високій дозі), мають здатність знижувати ефективність гіпотензивних препаратів, в основі гіпотензивної діїяких переважають простагландинозалежні механізми, а саме β-блокаторів (пропранолол, атенолол), діуретиків (фуросемід), празозину, каптоприлу.

В останні роки певне підтвердження отримало думку про те, що НПЗЗ, більш селективні щодо ЦОГ-2, ніж ЦОГ-1, не тільки меншою мірою ушкоджують ШКТ, але виявляють і меншу нефротоксичну активність. Встановлено, що саме ЦОГ-1 експресується в атеріолах, ниркових клубочках і збиральних канальцях, відіграють важливу роль у регуляції периферичної судинної резистентності, ниркового кровотоку, клубочкової фільтрації, екскреції натрію, синтезу антидіуретичного гормону та реніну Проведений аналіз результатів про ризик розвитку артеріальної гіпертензії на фоні лікування найбільш поширеними НПЗЗ у порівнянні з даними літератури про селективність препаратів щодо ЦОГ-2/ЦОГ-1 показав, що лікування препаратами, більш селективними щодо ЦОГ-2, пов'язане з меншим артеріальним ризиком. гіпертензії порівняно із менш селективними препаратами.

Згідно з циклооксигеназною концепцією, найбільш доцільно призначати короткоживучі, швидкодіючі та швидко виведені НПЗЗ. До них насамперед відносять лорноксикам, ібупрофен, диклофенак, німесулід.

Антиагрегантна дія НПЗЗ також сприяє виникненню шлунково-кишкових кровотеч, хоча при застосуванні цих ЛЗ можуть виникнути й інші прояви геморагічного синдрому.

Бронхоспазм при застосуванні НПЗЗ найчастіше виникає у хворих з так званим аспіриновим варіантом. бронхіальної астми. Механізм цього ефекту пов'язаний також із блокадою НПЗЗ ЦОГ-1 у бронхах. При цьому основний шлях метаболізму арахідонової кислоти – ліпооксигеназний, у результаті якого збільшується утворення лейкотрієнів, що викликають бронхоспазм.

Незважаючи на те, що застосування селективних інгібіторів ЦОГ-2 відрізняється більшою безпекою, вже зараз представлені повідомлення про побічні ефекти цих ЛЗ: розвитку ГНН, затримки загоєння виразок шлунка; оборотне безпліддя.

Небезпечний побічний ефект похідних піразолону (метамізолу, фенілбутазону) – гематотоксичність. Актуальність цієї проблеми зумовлена ​​широким застосуванням у Росії метамізолу (анальгін*). Більш ніж у 30 країнах застосування метамізолу різко обмежене або

взагалі заборонено. Це рішення засноване на Міжнародному дослідженні з агранулоцитозу (IAAAS), де було продемонстровано, що при застосуванні метамізолу ризик розвитку агранулоцитозу зростає у 16 ​​разів. Агранулоцитоз - прогностично несприятливий побічний ефект терапії похідними піразолону, що характеризується високою летальністю (30-40%) внаслідок пов'язаних з агранулоцитозом інфекційних ускладнень (сепсис та ін.).

Слід також згадати про рідкісне, але прогностично несприятливе ускладненнятерапії ацетилсаліциловою кислотою - синдром Рея. Синдром Рея - гостре захворювання, що характеризується тяжкою енцефалопатією у поєднанні з жировою дегенерацією печінки та нирок. Розвиток синдрому Рея пов'язаний із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти, як правило, після перенесених вірусних інфекцій (грипу, вітряної віспиі т.д.). Найчастіше синдром Рея розвивається у дітей із віковим піком у 6 років. При синдромі Рея відзначають високу летальність, що може досягати 50%.

Порушення функції нирок обумовлено інгібуючим впливом НПЗЗ на синтез вазодилатуючих простагландинів у нирках, а також прямим токсичною дієюна тканину нирок. У ряді випадків має місце імуноалергічний механізм нефротоксичної дії НПЗЗ. Фактори ризику ниркових ускладнень - серцева недостатність, артеріальна гіпертензія (особливо нефрогенна), хронічна ниркова недостатністьнадлишкова маса тіла. У перші тижні прийому НПЗЗ може погіршуватися нирковою недостатністю, пов'язаною із уповільненням гломерулярної фільтрації. Ступінь порушення функції нирок варіює від незначного підвищення рівня креатиніну у крові до анурії. Також у ряду хворих, які отримують фенілбутазон, метамізол, індометацин, ібупрофен і напроксен, може розвиватися інтерстиціальна нефропатія з нефротичним синдромом або без нього. На відміну від функціональної ниркової недостатності органічна поразка розвивається при тривалому прийомі НПЗЗ (більше 3-6 місяців). Після відміни препаратів патологічна симптоматика регресує, результат ускладнення є сприятливим. Затримку рідини та натрію також відзначають при прийомі НПЗЗ (насамперед фенілбутазону, індометацину, ацетилсаліцилової кислоти).

Гепатотоксична дія може розвиватися за імуноалергійним, токсичним або змішаним механізмом. Імуноалергічні гепатити найчастіше розвиваються на початку курсу лікування НПЗЗ; зв'язок між дозою ЛЗ та тяжкістю клінічної симптоматики відсутній. Токсичний гепатит розвивається на тлі тривалого прийому препаратів і, як правило, супроводжується жовтяницею. Найчастіше ураження печінки реєструють при застосуванні диклофенаку.

Ураження шкіри та слизових оболонок спостерігають у 12-15% всіх випадків ускладнень при застосуванні НПЗЗ. Зазвичай шкірні поразкивиникають на 1-3-му тижні застосування і частіше мають доброякісний перебіг, виявляються сверблячою висипкою (скарлатиної або кореподібною), фотосенсибілізацією (висип з'являється тільки на відкритих ділянках тіла) або кропив'янкою, яка зазвичай розвивається паралельно з набряком. До більш важких шкірних ускладнень відносять поліморфну ​​еритему (може розвиватися на фоні прийому будь-якого НПЗЗ) та пігментну фіксовану еритему (специфічну для препаратів піразолонового ряду). Прийом препаратів похідних енолінової кислоти (піразолони, оксиками) може ускладнюватися токсикодермією, розвитком пемфігусу та загостренням перебігу псоріазу. Для ібупрофену характерний розвиток алопеції. Місцеві шкірні ускладненняможуть розвиватися при парентеральному або нашкірному використанні НПЗЗ, вони проявляються у вигляді гематом, індурацій або еритемоподібних реакцій.

Надзвичайно рідко при застосуванні НПЗЗ розвиваються анафілактичний шок та набряк Квінке (0,01-0,05% усіх ускладнень). Фактор ризику розвитку алергічних ускладнень - атопічна схильність та алергічні реакції на препарати цієї групи в анамнезі.

Ураження нейросенсорної сфери при прийомі НПЗЗ відзначають у 1-6%, а при використанні індометацину – до 10% випадків. В основному воно проявляється запамороченням, головними болями, почуттям втоми та розладами сну. Для індометацину характерний розвиток ретинопатії та кератопатії (відкладення препарату в сітківці та рогівці). Тривалий прийомібупрофен може призвести до розвитку невриту зорового нерва.

Порушення психіки при прийомі НПЗЗ можуть виявлятися у вигляді галюцинацій, сплутаності свідомості (найчастіше на тлі прийому індометацину, до 1,5-4% випадків, це пов'язано з високим ступенем проникнення препарату в ЦНС). Можливе транзиторне зниження гостроти слуху при прийомі ацетилсаліцилової кислоти, індометацину, ібупрофену та препаратів групи піразолону.

НПЗЗ мають тератогенний вплив. Наприклад, прийом ацетилсаліцилової кислоти в І триместрі може призводити до розщеплення верхнього піднебіння у плода (8-14 випадків на 1000 спостережень). Прийом НПЗЗ в останні тижні вагітності сприяє гальмування родової діяльності (токолітичний ефект), що пов'язано з інгібуванням синтезу простагландину F 2a ; це може також призвести до передчасного закриття артеріальної протоки у плода та розвитку гіперплазії у судинах малого кола.

Протипоказання до призначення НПЗЗ - індивідуальна непереносимість, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки у стадії загострення; шлунково-кишкова кровотеча, лейкопенія, тяжка поразка нирок, І триместр вагітності, лактація. Ацетилсаліцилова кислота протипоказана дітям віком до 12 років.

Останніми роками було показано, що тривале застосування селективних інгібіторів ЦОГ-2 може спричинити значне підвищення ризику серцево-судинних ускладнень, і насамперед хронічної серцевої недостатності, інфаркту міокарда. З цієї причини було знято з реєстрації у всіх країнах світу рофекоксиб®. А щодо інших селективних інгібіторів ЦОГ-2 сформовано уявлення про те, що ці ЛЗ не рекомендують застосовувати у пацієнтів із високим ризиком серцево-судинних ускладнень.

При проведенні фармакотерапії НПЗЗ необхідно враховувати можливість їх взаємодії з іншими ЛЗ, особливо з непрямими антикоагулянтами, сечогінними, гіпотензивними та протизапальними препаратами інших груп. Слід пам'ятати, що НПЗЗ можуть значно знижувати ефективність практично всіх гіпотензивних ЛЗ. У хворих з ХСН застосування НПЗЗ може збільшити частоту декомпенсацій за рахунок нівелювання. позитивних ефектівінгібіторів АПФ та сечогінних ЛЗ.

Тактика вибору нестероїдних протизапальних препаратів

Протизапальний ефект НПЗЗ необхідно оцінювати протягом 1-2 тижнів. Якщо лікування спричинило очікувані результати, його продовжують до повного зникнення запальних змін.

Згідно з сучасною стратегією лікування болю, існує кілька принципів призначення НПЗЗ.

Індивідуалізований: дозу, спосіб введення, лікарську форму визначають індивідуально (особливо у дітей) з урахуванням інтенсивності болю та на підставі регулярного моніторингу.

«Сходовий»: ступінчасте знеболювання за дотримання уніфікованих діагностичних підходів.

Своєчасність введення: інтервал між введеннями визначають за ступенем тяжкості болю та фармакокінетичними особливостями дії препаратів та його лікарської форми. Можливе використання ЛЗ тривалої дії, які за потреби можна доповнювати препаратами швидкої дії.

Адекватності способу введення: перевагу віддають оральному введенню (найпростіший, ефективніший і найболючіший).

Часті гострі або хронічні болі - привід для тривалого прийому НПЗЗ. Це вимагає оцінки не лише їхньої ефективності, а й безпеки.

Для вибору необхідного НПЗЗ необхідно враховувати етіологію захворювання, особливості механізму дії препарату, зокрема його здатність підвищувати поріг сприйняття болю та переривати, хоча б тимчасово, проведення больового імпульсу на рівні спинного мозку.

При плануванні фармакотерапії слід враховувати таке.

Протизапальна дія НПЗЗ безпосередньо залежить від їх спорідненості до ЦОГ, а також від рівня кислотності розчину вибраного препарату, що забезпечує концентрацію в зоні запалення. Аналгетична та жарознижувальна дія розвивається тим швидше, чим більш нейтральний рН має розчин НПЗЗ. Такі препарати швидше проникають у ЦНС та пригнічують центри больової чутливості та терморегуляції.

Чим коротший період напіввиведення, тим менше виражена ентерогепатична циркуляція, менший ризик кумуляції та небажаної лікарської взаємодії і тим безпечніше НПЗЗ.

Чутливість хворих до НПЗЗ навіть однієї групи варіює в широких межах. Наприклад, при неефективності ібупрофену при ревматоїдному артриті напроксен (теж похідне пропіонової кислоти) зменшує біль у суглобах. У хворих з синдромом запалення та супутнім цукровим діабетом(при якому глюкокортикоїди протипоказані) раціонально застосування ацетилсаліцилової кислоти, дія якої супроводжується невеликим гіпоглікемічним ефектом, пов'язаним із збільшенням поглинання глюкози тканинами.

Похідні піразолону, і зокрема фенілбутазон, особливо ефективні при анкілозуючому спондилоартриті (хвороба Бехтерева), ревматоїдному артриті, вузлуватій еритеміта ін.

Оскільки багато НПЗЗ, надаючи виражений терапевтичний ефект, Викликають велику кількість побічних ефектів, вибір їх слід проводити з урахуванням розвитку прогнозованої побічної дії (табл. 25-5).

Складність вибору НПЗП при аутоімунних захворюванняхобумовлена ​​також тим, що вони мають симптоматичний ефект і впливають протягом ревматоїдного артриту і запобігають розвитку деформації суглобів.

Таблиця 25-5.Відносний ризик виникнення ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів

Примітка. За 1 прийнято ризик розвитку ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту при застосуванні плацебо.

Для ефективної знеболювальної дії НПЗЗ повинні мати високу і стабільну біодоступність, швидке досягнення максимальної концентрації в крові, короткий і стабільний період напіввиведення.

Схематично НПЗЗ можна розташувати наступним чином:

За спаданням протизапальної дії: індометацин - диклофенак - піроксикам - кетопрофен - ібупрофен - кеторолак - лорноксикам - ацетилсаліцилова кислота;

За спаданням аналгетичної активності: лорноксикам - кеторолак - диклофенак - індометацин - ібупрофен - ацетилсаліцилова кислота - кетопрофен;

За ризиком кумуляції та небажаним лікарської взаємодії: піроксикам - мелоксикам - кеторолак - ібупрофен - диклофенак - лорноксикам.

Жарознижувальна дія НПЗЗ добре виражена у препаратів як з високою, так і з низькою протизапальною активністю. Вибір їх залежить від індивідуальної переносимості, можливої ​​взаємодії з застосовуваними лікарськими препаратами та прогнозованими побічними реакціями.

Тим часом у дітей як жарознижувальний засіб препаратом вибору є парацетамол (ацетамінофен*), що не відноситься до НПЗЗ. Як антипіретик другого ряду при непереносимості або неефективності парацетамолу можна застосовувати ібупрофен. Ацетилсаліцилову кислоту та метамізол не слід призначати дітям до 12 років через небезпеку розвитку синдрому Рея та агранулоцитозу відповідно.

У пацієнтів, які мають високий ризик кровотечі або перфорації внаслідок виразок, індукованих НПЗЗ, слід розглянути питання про спільне призначення НПЗЗ та інгібіторів протонного насоса або синтетичного аналога простагландину мізопросталу*. Антагоністи Н 2 -гістамінових рецепторів, як було показано, запобігають тільки виразці дванадцятипалої кишки, і тому їх не рекомендують у профілактичних цілях. Альтернатива цьому підходу - призначення таких хворих на селективні інгібітори.

Оцінка ефективності нестероїдних протизапальних засобів

Критерії ефективності НПЗЗ визначаються захворюванням, при якому застосовують дані ЛЗ.

Моніторинг знеболювальної активності НПЗЗ.Незважаючи на об'єктивність її існування, біль завжди суб'єктивний. Тому, якщо пацієнт, пред'являючи скарги на біль, не робить жодних спроб (явних чи прихованих) позбутися її, варто засумніватись у її наявності. Навпаки, якщо пацієнт страждає від болю, він завжди це демонструє або навколишнім, або собі, або прагне звернутися до лікаря.

Для оцінки інтенсивності больового синдрому та ефективності терапії існує кілька способів (табл. 25-6).

Найбільш поширені методи – застосування візуально-аналогової шкали та шкали полегшення болю.

При застосуванні візуально-аналогової шкали хворий відзначає рівень вираженості больового синдрому на 100-міліметровій шкалі, де «0» – відсутність болю, «100» – максимальний біль. При моніторингу гострого болю визначають рівень болю до введення препарату та через 20 хв після введення. При моніторингу хронічного болю часовий інтервал дослідження інтенсивності болю встановлюють індивідуально (відповідно до візиту до лікаря можливе ведення щоденника пацієнтом).

Для оцінки ефективності знеболювання використовують шкалу полегшення болю. Через 20 хв після введення препарату пацієнту запитують: «Чи зменшилася у Вас інтенсивність болю після введення препарату порівняно з болем до введення препарату?». Можливі варіантивідповіді оцінюють у балах: 0 - біль анітрохи не зменшився, 1 - трохи зменшився, 2 - зменшився, 3 - сильно зменшився, 4 - зник повністю. Важливо також оцінювати час настання виразного знеболювального ефекту.

Таблиця 25-6.Способи градації інтенсивності больового синдрому

Тривалість ранкової скутостівизначають у годиннику з моменту пробудження.

Суглобовий індекс- сумарна вираженість болю, що виникає у відповідь на стандартне за силою натискання на досліджуваний суглоб у ділянці суглобової щілини. Болючість у суглобах, важко доступних пальпації, визначають за обсягом активних та пасивних рухів (тазостегнові, хребет) або при стисканні (суглоби стопи). Болючість оцінюють за чотирибальною системою:

0 – відсутність болю;

1 - хворий говорить про болючість у місці тиску;

2 - хворий говорить про болючість і морщиться;

3 – хворий намагається припинити вплив на суглоб. Суглобовий рахуноквизначають числом суглобів, у яких виявлено

болючість при пальпації.

Функціональний індекс ЧИвизначають за допомогою опитувальника, який складається з 17 питань, що виясняють можливість виконання

ня ряду елементарних побутових дій за участю різних груп суглобів.

Також для оцінки ефективності НПЗЗ використовують індекс припухлості - сумарний числовий вираз припухлості, яка оцінюється візуально за наступною градацією:

0 – відсутня;

1 - сумнівна або слабо виражена;

2 – явна;

3 – сильна.

Оцінку припухлості проводять для ліктьових, променезап'ясткових, п'ястно-фалангових, проксимальних міжфалангових суглобів кистей, колінних і гомілковостопних суглобів. Коло проксимальних міжфалангових суглобів обчислюють сумарно для лівої та правої кистей. Силу стиснення кисті оцінюють або за допомогою спеціального приладу, або стискання манжетки тонометра, наповненої повітрям до тиску 50 мм рт.ст. Хворий проводить рукою по три стиски. Враховують середнє значення. При ураженні суглобів ніг застосовують тест, що оцінює час проходження відрізка колії. Функціональний тест, який оцінює обсяг рухів у суглобах, отримав назву тест Кейтеля.

25.2. Парацетамол (ацетамінофен)

Механізм дії та основні фармакодинамічні ефекти

Механізм аналгетичної та антипіретичної дії парацетамолу дещо відрізняється від механізму дії НПЗЗ. Існує припущення, що це пов'язано насамперед з тим, що парацетамол пригнічує синтез простагландинів шляхом селективної блокади ЦОГ-3 (специфічна для ЦНС ізоформа ЦОГ) у ЦНС, а саме у гіпоталамічних центрах терморегуляції та болю. Крім того, парацетамол блокує проведення «больових» імпульсів у ЦНС. Завдяки відсутності периферичної дії парацетамол практично не викликає таких небажаних лікарських реакцій, як виразки та ерозії слизової оболонки шлунка, антиагрегантна дія, бронхоспазм, токолітична дія. Саме через переважно центральної діїпарацетамол не має протизапального ефекту.

Фармакокінетика

Абсорбція парацетамолу висока: він зв'язується з білками плазми на 15%; 3% препарату виводиться нирками у незміненому

вигляді, 80-90% піддається кон'югації з глюкуроновою та сірчаною кислотою, в результаті утворюються кон'юговані метаболіти, нетоксичні та легко виведені нирками. 10-17% парацетамолу піддається окисленню CYP2E1 і СYР1А2 з утворенням N-ацетилбензохіноніміну, який у свою чергу, з'єднуючись з глутатіоном, перетворюється на неактивну сполуку, що виводиться нирками. Терапевтично ефективна концентрація парацетамолу в плазмі досягається при його призначенні в дозі 10-15 мг/кг. У грудне молоко переходить менше ніж 1% препарату.

Парацетамол використовують для симптоматичного лікування больового синдрому (слабкої та помірної вираженості) різного генезу та гарячкового синдрому, що частіше супроводжує «простудні» та інфекційні захворювання. Парацетамол - препарат вибору для знеболювальної та жарознижувальної терапії у дітей.

Для дорослих та дітей старше 12 років разова доза парацетамолу становить 500 мг, максимальна разова – 1 г, кратність призначення – 4 рази на добу. Максимальна добова доза – 4 г. У хворих з порушеннями функцій печінки та нирок інтервал між прийомами парацетамолу має бути збільшений. Максимальні добові дози парацетамолу у дітей представлені у табл. 25-7 (кратність призначення – 4 рази на добу).

Таблиця 25-7.Максимальна добова доза парацетамолу у дітей

Побічні ефекти та протипоказання до призначення

Внаслідок наявності у парацетамолу центральної дії він практично позбавлений таких небажаних лікарських реакцій, як ерозивно-виразкові ураження, геморагічний синдром, бронхоспазм, токолітична дія. При застосуванні парацетамолу малоймовірний розвиток нефротоксичності та гематотоксичності (агранулоцитоз). Загалом парацетамол добре переноситься, і в даний час його вважають одним з найбезпечніших анальгетиків-антипіретиків.

Найбільш серйозна небажана лікарська реакціяпарацетамолу – гепатотоксичність. Вона виникає при передозуванні цього ЛЗ (прийом понад 10 г одномоментно). Механізм гепатотоксичної дії парацетамолу пов'язаний із особливостями його метаболізму. При

збільшенні дози парацетамолу зростає кількість гепатотоксичного метаболіту N-ацетилбензохіноніміну, який через дефіцит глутатіону, що виникає при цьому, починає з'єднуватися з нуклеофільними групами білків гепатоцитів, що призводить до некрозу тканини печінки (табл. 25-8).

Таблиця 25-8.Симптоми інтоксикації парацетамолом

Пошук механізму гепатотоксичної дії парацетамолу призвів до створення та впровадження ефективного методулікування інтоксикації цим препаратом - застосування N-ацетилцистеїну, який заповнює запаси глутатіону в печінці і в перші 10-12 годин у більшості випадків позитивно впливає. Ризик гепатотоксичності парацетамолу зростає і натомість хронічного зловживання алкоголем. Це пояснюється двома механізмами: з одного боку, етанол виснажує запаси глутатіону в печінці, з другого - викликає індукцію ізоферменту цитохрому Р-450 2E1.

Протипоказання до призначення парацетамолу – гіперчутливість до препарату, печінкова недостатність, дефіцит глюко-зо-6-фосфатдегідрогенази.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

Клінічно значущі взаємодії парацетамолу з іншими ЛЗ представлені у додатку.

25.3. БАЗИСНІ, ПОВІЛЬНО ДІЮЧІ, ПРОТИЗАПАЛЮВАЛЬНІ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ

До групи базисних або «модифікуючих» хворобу відносять гетерогенні за хімічною структурою та механізмом дії лікарські препарати, що застосовуються для тривалої терапії ревматоїдного артриту та інших запальних захворювань, пов'язаних з ураженням.

їм сполучної тканини. Умовно вони можуть бути поділені на дві підгрупи.

ЛЗ повільної дії з неспецифічними імуномодулюючими ефектами:

Препарати золота (ауротіопрол, міокризин*, ауранофін);

D-перициламіни (пеніциламін);

Похідні хіноліну (хлорохін, гідроксихлорохін).

Імунотропні ЛЗ, що опосередковано купують запальні зміни сполучної тканини:

Імунодепресанти (циклофосфамід, азатіоприн, метотрексат, циклоспорин);

Сульфаніламідні препарати (сульфасалазин, месалазин). Загальні фармакологічні ефекти, що поєднують ці препарати, такі:

Здатність гальмувати розвиток кісткових ерозій та деструкцію хрящів суглобів при неспецифічних запальних реакціях;

Здебільшого непрямий вплив більшості препаратів на місцевий запальний процес, опосередкований через патогенетичні фактори імунної ланки запалення;

Повільний початок терапевтичного ефекту з латентним періодом для багатьох препаратів не менше 10-12 тижнів;

Збереження ознак покращення (ремісії) протягом кількох місяців після скасування.

Механізм дії та основні фармакодинамічні ефекти

Препарати золота, знижуючи фагоцитарну активність моноцитів, порушують захоплення ними антигену та вивільнення з них ІЛ-1, що призводить до пригнічення проліфірації Т-лімфоцитів, зниження активності Т-хелперів, придушення продукції В-лімфоцитами імуноглобулінів, у тому числі ревматів. імунних комплексів

D-пеніциламін, утворюючи комплексне з'єднання з іонами міді, здатний пригнічувати активність Т-хелперів, стимулювати продукцію імуноглобулінів В-лімфоцитами, включаючи ревматоїдний фактор, та зменшувати утворення імунних комплексів. Препарат впливає на синтез і склад колагену, збільшуючи вміст у ньому альдегідних груп, що зв'язують С1-компонент комплементу, запобігає залученню всієї системи комплементу до патологічного процесу; збільшує вміст водорозчинної фракції та гальмує синтез фібрилярного колагену, багатого гідроксипроліном та дисульфідними зв'язками.

Основний механізм лікувальної дії похідних хіноліну – імунодепресивний ефект, пов'язаний з порушенням нуклеїнового обміну. Це призводить до загибелі клітини. Припускають, що препарати порушують процес макрофагального розщеплення та презентації CD+ Т-лімфоцитами аутоантигенів.

Гальмуючи вивільнення ІЛ-1 з моноцитів, вони обмежують звільнення простагландинів E 2 і колагенази із синовіальних клітин. Зниження вивільнення лімфокінів перешкоджає виникненню клону сенсибілізованих клітин, активації системи комплементу та Т-кілерів. Вважають, що хінолінові препарати стабілізують клітинні та субклітинні мембрани, знижують вивільнення лізосомальних ферментів, внаслідок чого обмежують вогнище ушкодження тканини. У терапевтичних дозах вони мають клінічно значиму протизапальну, імуномодулюючу, а також антимікробну, гіполіпідемічну та гіпоглікемічну дію.

ЛЗ другої підгрупи (циклофосфамід, азатіоприн і метотрексат) порушують у всіх тканинах синтез нуклеїнових кислот і білка, їх дію відзначають у тканинах з клітинами, що швидко діляться (в імунної системи, злоякісних пухлинах, кровотворній тканині, слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, статевих залозах). Вони пригнічують поділ Т-лімфоцитів, їх перетворення на хелпери, супресори та цитостатичні клітини. Це призводить до зниження кооперації Т- та В-лімфоцитів, гальмування утворення імуноглобулінів, ревматоїдного фактора, цитотоксинів та імунних комплексів. Циклофосфамід та азатіоприн більш виражено, ніж метотрексат, пригнічують бласттрансформацію лімфоцитів, синтез антитіл, гальмування шкірної уповільненої гіперчутливості, зниження рівня гамма- та імуноглобулінів. Метотрексат в малих дозах активно впливає на показники гуморального імунітету, на низку ферментів, що відіграють роль у розвитку запалення, пригнічуючи звільнення ІЛ-1 мононуклеарами. Необхідно відзначити, що лікувальний ефект імунодепресантів у застосовуваних дозах при ревматоїдному артриті та інших імунозапальних захворюваннях не відповідає ступеню імунодепресії. Ймовірно, це залежить від їхнього впливу на клітинну фазу місцевого запального процесу, а циклофосфану приписують і власне протизапальний ефект.

На відміну від цитостатиків імунодепресивний ефект циклоспорину пов'язаний з вибірковим та оборотним придушенням продукції ІЛ-2 та фактора зростання Т-клітин. Препарат гальмує проліферацію та диференціювання Т-лімфоцитів. Основні клітини-мішені для циклоспорину – CD4+ T (лімфоцити-хелпери). За впливом на

лабораторні дані циклоспорин порівняний з іншими базисними препаратами і особливо ефективний у хворих зі шкірною анергією, низьким співвідношенням CD4, CD8 і Т-лімфоцитів у периферичній крові, зі збільшенням рівня NK-клітин (природних кілерів) та зниженням кількості клітин, що експресують ІЛ-2- рецептори (табл. 25-9).

Таблиця 25-9.Найбільш ймовірні цілі дії протизапальних лікарських засобів

Фармакокінетика

Кризанол (масляна суспензія солі золота, містить 33,6% металевого золота) застосовують внутрішньом'язово, препарат всмоктується з м'язів досить повільно. Максимальна концентрація в плазмі крові досягається зазвичай через 4 год. Після одноразового внутрішньом'язового введення 50 мг (водорозчинний препарат містить 50% металевого золота) його рівень досягає максимуму (4,0-7,0 мкг/мл) у терміни від 15-30 хв. до 2 год. Екскретуються препарати золота із сечею (70%) та фекаліями (30%). Т 1/2 у плазмі крові становить 2 дні, а період напіввиведення – 7 днів. Після одноразового введення рівень золота у сироватці крові протягом перших 2 днів знижується швидко (до 50%), залишається на рівні 7-10 днів, та був знижується поступово. Після повторних ін'єкцій (один раз на тиждень) рівень золота в плазмі зростає, досягаючи рівноважної концентрації 2,5-3,0 мкг/мл через 6-8 тижнів, проте зв'язок концентрації золота в плазмі з його лікувальним та побічним ефектами відсутній, а токсична дія корелює із збільшенням його вільної фракції. Біодоступність перорального препарату золота – ауранофіну (містить 25% металевого золота) становить 25%. За його щоденного

прийомі (6 мг на добу) рівноважна концентрація досягається через 3 міс. З прийнятої дози 95% втрачається з фекаліями і лише 5% – із сечею. У плазмі крові солі золота на 90% зв'язуються з білками, розподіляються в організмі нерівномірно: найбільш активно вони накопичуються в нирках, надниркових залозах і ретикулоендотеліальній системі. У хворих з ревматоїдним артритом найбільше високі концентраціївиявляються в кістковому мозку(26%), печінки (24%), шкірі (19%), кістках (18%); у синовіальній рідині його рівень становить близько 50% від рівня у плазмі крові. У суглобах золото переважно локалізується в синовіальній мембрані, а завдяки особливому тропізму до моноцитів воно активніше накопичується в ділянках запалення. Через плаценту проникає у незначній кількості.

D-пеніциламін, прийнятий натще, всмоктується із ШКТ на 40-60%. Харчові білки сприяють його перетворенню на сульфід, що погано всмоктується з кишечника, тому прийом їжі істотно знижує біодоступність D-пеніциламіну. Максимальна концентрація в плазмі крові після одноразового прийому досягається через 4 год. У плазмі крові препарат інтенсивно пов'язаний з білками, в печінці перетворюється на два неактивні водорозчинні метаболіти, що виводяться нирками (сульфід-пеніциламін і цистеїн-пеніциламін-дисульфід). Т 1/2 у осіб із нормально функціонуючими нирками становить 2,1 год, у хворих із ревматоїдним артритом збільшується в середньому у 3,5 рази.

Хінолінові препарати добре всмоктуються із травного тракту. Максимальна концентрація в крові досягається в середньому через 2 години. добової дозиїх рівень у крові поступово підвищується, час досягнення рівноважної концентрації у плазмі коливається від 7-10 днів до 2-5 тижнів. Хлорохін у плазмі крові на 55% пов'язаний із альбумінами. За рахунок зв'язку з нуклеїновими кислотами його концентрація у тканинах значно вища, ніж у плазмі крові. Вміст його в печінці, нирках, легенях, лейкоцитах у 400-700 разів, у мозковій тканині у 30 разів вищий, ніж у плазмі крові. Більша частина препарату екскретується із сечею у незміненому вигляді, менша (приблизно 1/3) біотрансформується у печінці. Період напіввиведення хлорохіну коливається від 3,5 до 12 днів. При закисленні сечі швидкість виведення хлорохіна зростає, при залужуванні - знижується. Після припинення прийому хлорохін повільно зникає з організму, залишаючись у місцях депонування 1-2 міс, після тривалого застосування вміст його у сечі виявляють протягом кількох років. Препарат легко проникає через плаценту, інтенсивно накопичуючись у пігментному епітелії сітківки плода, а також зв'язуючись із ДНК, пригнічує синтез білка у тканинах плода.

Циклофосфан добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту, максимальна концентрація в крові його досягається через 1 год, зв'язок з білком мінімальний. За відсутності порушень функції печінки та нирок до 88% препарату в крові та печінці біотрансформується в активні метаболіти, з яких найбільш активний альдофосфамід. Він може накопичуватися в нирках, печінці, селезінці. Циклофосфан у незміненому вигляді (20% введеної дози) та у вигляді активних та неактивних метаболітів виводиться з організму із сечею. Т 1/2 становить 7 год. За порушення функції нирок можливе наростання всіх, зокрема і токсичних, ефектів.

Азатіоприн добре всмоктується із ШКТ, перетворюючись в організмі (у лімфоїдній тканині активніше, ніж в інших) на активний метаболіт 6-меркаптопурин, Т 1/2 якого з крові становить 90 хв. Швидке зникнення азатіоприну з плазми крові зумовлене активним захопленням його тканинами та подальшою біотрансформацією. Т 1/2 азатіоприну становить 24 год, через гематоенцефалічний бар'єр він не проникає. Виводиться із сечею як у незміненому вигляді, так і у вигляді метаболітів – S-метильованих продуктів та 6-ти сечової кислоти, що утворюється під впливом ксантиноксидази та зумовлює розвиток гіперурикемії та гіперурікурії. Блокада алопуринолом ксантиноксидази уповільнює перетворення 6-меркаптопурину, знижуючи утворення сечової кислоти та підвищуючи ефективність та токсичність препарату.

Метотрексат на 25-100% всмоктується із ШКТ (у середньому 60-70%); із збільшенням дози всмоктування не змінюється. Частково метотрексат метаболізується кишковою флорою, біодоступність коливається у межах (28-94%). Максимальна концентрація досягається через 2-4 години. Прийом їжі збільшує час всмоктування більш ніж на 30 хв, не впливаючи на рівень абсорбції та біодоступність. Метотрексат зв'язується з білками плазми на 50-90%, практично не проникає через гематоенцефалічний бар'єр, біотрансформація його в печінці становить 35% при пероральному прийомі і не перевищує 6% при внутрішньовенному введенні. Препарат виводиться шляхом клубочкової фільтрації і канальцевої секреції, близько 10% метотрексату, що надійшов в організм, виводиться з жовчю. Т 1/2 становить 2-6 год, проте його полиглутамированные метаболіти виявляються внутрішньоклітинно протягом щонайменше 7 днів після одноразового прийому, а 10% (при нормальної функціїнирок) затримується в організмі, зберігаючись переважно у печінці (кілька місяців) та нирках (наскільки тижнів).

У циклоспорину у зв'язку з варіабельністю всмоктування біодоступність коливається у межах, становлячи 10-57%. Максі-

мальна концентрація у крові досягається через 2-4 год. Більше 90% препарату перебуває у зв'язку з білками крові. Між окремими клітинними елементами та плазмою він розподіляється нерівномірно: у лімфоцитах – 4-9%, у гранулоцитах – 5-12%, в еритроцитах – 41-58% та у плазмі – 33-47%. Близько 99% циклоспорину біотрансформується у печінці. Виводиться у вигляді метаболітів, основний шлях елімінації – ШКТ, із сечею виводиться не більше 6%, причому у не- зміненому вигляді – 0,1%. Період напіввиведення становить 10-27 (загалом 19) год. Мінімальна концентраціяциклоспорину в крові, при якій спостерігається терапевтичний ефект, – 100 нг/л, оптимальна – 200 нг/л, а нефротоксична концентрація – 250 нг/л.

Показання до застосування та режим дозування

Препарати цієї групи застосовують при низці імунопатологічних запальних захворювань. Захворювання та синдроми, при яких можна досягти клінічного поліпшення за допомогою базисних препаратів, представлені в табл. 25-13.

Дози препаратів та режим дозування представлені в табл. 25-10 та 25-11.

Таблиця 25-10.Дози базисних протизапальних лікарських засобів та режим їх дозування.

Закінчення табл. 25-10

Таблиця 25-11.Характеристика лікарських засобів, що застосовуються для імуносупресивної терапії

* Тільки як внутрішньовенна «ударна» терапія.

Лікування препаратами золота називають хризо-, або ауротерапією. Перші ознаки поліпшення спостерігають іноді через 3-4 місяці безперервної хризотерапії. Кризанол призначають, починаючи з однієї або декількох пробних ін'єкцій у невеликих дозах (0,5-1,0 мл 5% завису) з інтервалом 7 днів і потім переходять на щотижневе введення 2 мл 5% розчину протягом 7-8 міс. Оцінюють результат лікування найчастіше через 6 місяців від початку застосування. Початкові ознаки поліпшення можуть з'являтися через 6-7 тижнів, інколи ж лише через 3-4 міс. При досягненні ефекту і хорошої переносимості далі інтервали збільшують до 2 тижнів, а через 3-4 місяці при збереженні ознак ремісії - до 3 тижнів (підтримуюча терапія, що проводиться практично довічно). При появі перших ознак загострення необхідно повернутися до частіших ін'єкцій препарату. Аналогічно застосовують міокризин*: пробна доза – 20 мг, лікувальна – 50 мг. За відсутності ефекту протягом 4 місяців дозу доцільно збільшити до 100 мг; при відсутності ефекту наступні кілька тижнів міокризин* скасовують. Так само тривало застосовують ауранофін по 6 мг на день, розділених на 2 прийоми. Деяким хворим необхідне збільшення дози до 9 мг на добу (при неефективності протягом 4 місяців), іншим – лише у дозі 3 мг на добу, дозу обмежують побічні ефекти. Повні анамнестичні дані про лікарську алергію, захворювання шкіри та нирок, розгорнутий аналіз крові, біохімічний профіль та аналіз сечі. досліджені на початок хризотерапии, зменшують ризик розвитку побічних ефектів. Надалі через кожні 1-3 тижні необхідно повторно виконувати клінічні аналізи крові (з визначенням кількості тромбоцитів) та загальні аналізи сечі. При протеїнурії, що перевищує 0,1 г/л, препарати золота тимчасово скасовують, хоча більший рівень протеїнурії іноді проходить без припинення терапії.

D-пеніциламін для лікування ревматоїдного артриту призначають у початковій дозі 300 мг/день. За відсутності ефекту протягом 16 тижнів дозу щомісяця підвищують на 150 мг на добу, досягаючи 450-600 мг на добу. Препарат призначають натщесерце за 1 годину до або через 2 години після прийому їжі і не раніше ніж через 1 годину після прийому будь-яких інших ліків. Можлива інтермітує схема (3 рази на тиждень), що дозволяє скоротити частоту побічних реакцій при збереженні клінічної ефективності. Клінічне та лабораторне поліпшення настає через 1,5-3 міс, рідше у більш ранні термінитерапії, виразний терапевтичний ефект реалізується через 5-6 місяців, а рентгенологічне поліпшення - не раніше ніж через 2 роки. За відсутності ефекту протягом 4-5 місяців препарат слід відмінити. Нерідко в процесі лікування спостерігають загострення, що іноді закінчується спонтанною ремісією, а в інших випадках, що потребує збільшення дози або переходу до дворазового прийому добової дози. При прийомі D-пеніциламіну може розвинутися «вторинна неефективність»: отриманий спочатку клінічний ефект змінюється стійким загостренням ревматоїдного процесу, незважаючи на терапію, що триває. У процесі лікування крім ретельного клінічного спостереження необхідно кожні 2 тижні протягом перших 6 місяців досліджувати периферичну кров (включаючи кількість тромбоцитів), надалі - один раз на місяць. Печінкові проби проводять один раз на 6 міс.

Лікувальний ефект хінолінових похідних розвивається повільно: перші його ознаки спостерігають не раніше 6-8 тижнів від початку терапії (при ревматизмі раніше - вже через 10-30 днів, а при ревматоїдному артриті, підгострому та хронічному перебігу червоного вовчака - лише через 10-12 тижнів) ). Максимальна дія іноді розвивається лише через 6-10 місяців безперервної терапії. Звичайна добова доза становить 250 мг (4 мг/кг) хлорохину та 400 мг (6,5 мг/кг) гідроксихлорохіну. При поганій переносимості або досягненні ефекту дози зменшують у 2 рази. Рекомендовані низькі дози (не більше 300 мг хлорохіну та 500 мг гідроксихлорохіну), не поступаючись за ефективністю високим, дозволяють уникнути важких ускладнень. У процесі лікування необхідно повторно дослідити гемограму, до початку лікування і потім кожні 3 міс слід проводити офтальмологічний контроль з дослідженням очного дна та полів зору, ретельним розпитуванням про зорові розлади.

Циклофосфан внутрішньо призначають після їди, в добовій дозі від 1-2 до 2,5-3 мг/кг у 2 прийоми, а внутрішньовенно вводять великі дози болюсно за інтермітуючою схемою - по 5000-1000 мг/м 2 . Іноді починають лікування з половинної дози. За обох схем рівень лейкоцитів не повинен знижуватися менше 4000 на 1 мм 2 . На початку лікування загальний аналізкрові, визначення тромбоцитів та сечового осаду слід проводити

кожні 7-14 днів, а при досягненні клінічного ефектута стабілізації дози – кожні 2-3 міс. Лікування азатіоприном починають із пробної добової дози 25-50 мг протягом першого тижня, збільшуючи її потім на 0,5 мг/кг кожні 4-8 тижнів, доводячи до оптимальної - 1-3 мг/кг у 2-3 прийоми. Препарат призначають внутрішньо після їди. Його клінічний ефект розвивається не раніше ніж через 5-12 місяців від початку терапії. На початку лікування лабораторний контроль (клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів) виконують кожні 2 тижні, а при стабілізації дози – 1 раз на 6-8 тижнів. Метотрексат можна застосовувати внутрішньо, внутрішньом'язово та внутрішньовенно. Як базисний засіб найчастіше препарат застосовують у дозі по 7,5 мг/тиждень; при застосуванні цю дозу розділяють на 3 прийоми через 12 год (для поліпшення переносимості). Його дія розвивається дуже швидко, початковий ефект проявляється через 4-8 тижнів, а максимум – до 6-го місяця. За відсутності клінічного ефекту через 4-8 тижнів при добрій переносимості препарату його дозу збільшують на 2,5 мг/тиждень, але не більше ніж до 25 мг (попередження розвитку токсичних реакцій та погіршення всмоктування). У підтримуючій дозі 1/3 - 1/2 від терапевтичного метотрексату можна призначати з хіноліновими похідними та індометацином. Парентерально метотрексат вводять при розвитку токсичних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту або при неефективності (недостатня доза або низька абсорбція із шлунково-кишкового тракту). Розчини для парентерального введення готують перед введенням. Після відміни метотрексату, як правило, між 3-м та 4-м тижнем розвивається загострення. У процесі лікування кожні 3-4 тижні контролюють склад периферичної крові і кожні 6-8 тижнів - печінкові проби. Дози циклоспорину, що застосовуються, коливаються в досить широких межах - від 1,5 до 7,5 мг/кг/сут, проте перевищення величини 5,0 мг/кг/сут недоцільно, оскільки, починаючи з рівня 5,5 мг/кг/день, частота ускладнень зростає. Перед початком лікування проводять детальне клінічне та лабораторне обстеження (визначення рівня білірубіну та активності печінкових ферментів, концентрації калію, магнію, сечової кислоти у сироватці крові, ліпідний профіль, загальний аналіз сечі). У процесі лікування контролюють АТ та рівень сироваткового креатиніну: при його збільшенні на 30% дозу на місяць зменшують на 0,5-1,0 мг/кг/добу, при нормалізації рівня креатиніну лікування продовжують, а за його відсутності – припиняють.

Побічні ефекти та протипоказання до призначення

Базисні препарати мають безліч, у тому числі й важких, побічних ефектів. При їх призначенні необхідно зіставити очікувані позитивні зрушення з можливими небажаностями.

ми реакціями. Хворий повинен бути поінформований про клінічних симптомів, на які необхідно звертати увагу та про які слід повідомляти лікаря.

Побічні ефекти та ускладнення при призначенні препаратів золота відзначають у 11-50% хворих. Найчастіші - кожний зуд, дерматит, кропив'янка (іноді у поєднанні зі стоматитом та кон'юнктивітом вимагають скасування у поєднанні з призначенням антигістамінних препаратів). При тяжкому дерматиті та лихоманці до лікування додають унітіол* та глюкокортикоїди.

Нерідко спостерігають протеїнурію. При втраті білка більше 1 г на добу препарат скасовують через небезпеку розвитку нефротичного синдрому, гематурії, ниркової недостатності.

Гематологічні ускладнення зустрічають відносно рідко, але потребують особливої ​​настороженості. Тромбоцитопенія вимагає відміни препарату, лікування глюкокортикоїдами, хелюючими сполуками. Можливі панцитопенія та апластична анемія; остання також може призвести до смертельного результату(Необхідна відміна препарату).

Парентеральне введення міокризину ускладнюється розвитком нітритоїдної реакції (вазомоторна реакція з падінням АТ) – хворому рекомендують лежати 0,5-1 годину після виконання ін'єкції.

Деякі побічні ефекти спостерігають рідко: ентероколіт з діареєю, нудотою, лихоманкою, блюванням, болями в животі після відміни препарату (у цьому випадку призначають глюкокортикоїди), холестатичну жовтяницю, панкреатит, полінейропатію, енцефалопатію, іенцефалопатію "золоте" легке). У таких випадках для надання допомоги достатньо відміни препарату.

Можливі збочення смаку, нудота, діарея, міалгія, мегіфонексія, еозинофілія, відкладення золота в рогівці та кришталику. Ці прояви потребують спостереження лікаря.

Побічні ефекти при застосуванні D-пеніциламіну спостерігаються у 20-25% випадків. Найчастіше це порушення кровотворення, найважчі їх - лейкопенія (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

До рідкісних ускладнень відносять фіброзуючий альвеоліт, ураження нирок з протеїнурією понад 2 г на добу та нефротичним синдромом. Ці стани вимагають відміни препарату.

Необхідно звернути увагу на такі ускладнення, як зниження смакової чутливості, дерматит, стоматит, нудота, втрата

апетиту. Частота та тяжкість побічних реакцій на D-пеніциламін залежать як від самого препарату, так і від основного захворювання.

При призначенні хінолінових препаратів побічні ефекти розвиваються рідко і практично не вимагають відміни останніх.

Найбільш часті побічні ефекти пов'язані зі зниженням шлункової секреції (нудота, втрата апетиту, діарея, метеоризм), з розвитком запаморочення, безсоння, головного болю, вестибулопатії, приглухуватості.

Дуже рідко розвиваються міопатія або кардіоміопатія (зменшення Т, STна електрокардіограмі, порушення провідності та ритму), токсичний психоз, судоми. Ці побічні ефекти проходять після відміни та/або симптоматичної терапії.

До рідкісних ускладнень можна віднести лейкопенію, тромбоцитопенію, гемолітичну анемію та ураження шкіри у вигляді кропив'янки, ліхеноїдних та макулопопулярних висипів, вкрай рідко – синдрому Лайєлла. Найчастіше це вимагає відміни препарату.

Найбільш небезпечне ускладнення – токсична ретинопатія, яка проявляється звуженням периферичних полів зору, центральною худобою, пізніше – погіршенням зору. Скасування препарату, як правило, призводить до їхньої регресії.

До рідкісних побічних ефектів належать фотосенсибілізація, порушення пігментації шкіри, волосся, інфільтрація рогівки. Ці прояви оборотні та потребують спостереження.

Імунодепресанти мають загальні побічні ефекти, властиві будь-якому препарату цієї групи (див. табл. 25-11), у той же час для кожного характерні свої особливості.

Частота побічних ефектів циклофосфану залежить від тривалості застосування та індивідуальних особливостей організму. Найбільш небезпечним ускладненням вважають геморагічний цистит з результатом фіброз, інколи ж - в рак сечового міхура. Це ускладнення спостерігають у 10% випадків. Воно вимагає відміни препарату навіть при явищах діареї. Алопецію, дистрофічні зміни волосся та нігтів (оборотного характеру) відзначають в основному при застосуванні циклофосфану.

Для всіх препаратів можливий розвиток тромбоцитопенії, лейкопенії, панцитопенії, які, за винятком азатіоприну, розвиваються повільно та регресують після відміни.

Можливі токсичні ускладнення у вигляді інтерстиціального легеневого фіброзу на прийом циклофосфану та метотрексату. Останній дає таке рідкісне ускладнення, як цироз печінки. Вони вкрай рідкісні для азатіоприну, вимагають відміни та симптоматичної терапії.

Найчастіші ускладнення для цієї групи - порушення з боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, анорексія, діарея, біль у животі. Вони

мають дозозалежний ефект і найчастіше зустрічаються при прийомі азатіоприну. При ньому можлива також гіперурекімія, яка потребує корекції дози та призначення алопуринолу.

Метотрексат переноситься краще за інші базисні препарати, хоча частота побічних ефектів досягає 50%. Крім перерахованих вище побічних ефектів можливі послаблення пам'яті, стоматит, дерматит, нездужання, втома, що потребує корекції дози або відміни.

Циклоспорин у порівнянні з іншими імуносупресорами дає менше безпосередніх та віддалених побічних ефектів. Можливий розвиток артеріальної гіпертензії, минущої азотемії з дозозалежним ефектом; гіпертрихоз, парестезії, тремор, помірні гіпербілірубінемія та ферментемія. Вони найчастіше з'являються на початку лікування та самостійно зникають; Тільки при стійких ускладненнях потрібно відміна препарату.

В цілому, поява небажаних ефектів може суттєво випереджати терапевтичну дію імунодепресантів, що повільно розвивається. Це необхідно враховувати під час виборів базисного препарату. Загальні їм ускладнення представлені у табл. 25-12.

Таблиця 25-12.Побічні ефекти імунодепресантів

"0" - не описано, "+" - описано, "++" - описано порівняно часто, "?" - дані відсутні, «(+)» - клінічне трактування не відоме.

Усі препарати, крім хінолінових, протипоказані при гострих інфекційних захворюваннях, а також не призначаються при вагітності (крім сульфаніламідних препаратів). Препарати золота, D-пеніциламін та цитостатики протипоказані при різних порушеннях кровотворення; левамізол – при лікарському агранулоцитозі в анамнезі, а хінолінові – при виражених цитопеніях,

не пов'язаних із основним захворюванням, яке підлягає лікуванню цими препаратами. Дифузні ураження нирок та ХНН є протипоказанням до призначення препаратів золота, хінолінових, D-пеніциламіну, метотрексату, циклоспорину; при хронічній нирковій недостатності доза циклофосфану знижується. При поразках паренхіми печінки не призначають препарати золота, хінолінові, цитостатики, з обережністю призначають циклоспорин. Крім того, протипоказання до застосування препаратів золота – цукровий діабет, декомпенсовані вади серця, міліарний туберкульоз, фіброзно-кавернозні процеси у легенях, кахексія; відносні протипоказання – виражені алергічні реакції у минулому (препарат призначати з обережністю), серонегативність за ревматоїдним фактором (у цьому випадку майже завжди погано переноситься). D-пеніциламін не призначають при бронхіальній астмі; з обережністю використовують при непереносимості пеніциліну, у літньому та старечому віці. Протипоказання до призначення сульфаніламідних препаратів – гіперчутливість не тільки до сульфаніламідів, але й до саліцилатів, а сульфаніламіди та хінолінові не призначають при порфірії, дефіциті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Похідні хіноліну протипоказані при важких ураженнях м'язів серця, що особливо поєднуються з порушеннями провідності, при захворюваннях сітківки очей, психозах. Циклофосфан не призначають при важких захворюваннях серця, термінальних стадіях захворювань, при кахексії. Відносним протипоказанням до призначення метотрексату є гастродуоденальні виразки. Циклоспорин протипоказаний при неконтрольованій артеріальній гіпертонії, злоякісних новоутвореннях (при псоріазі його можна застосовувати при злоякісних захворюваннях шкіри). Токсико-алергічні реакції на будь-які сульфаніламіди в анамнезі є протипоказанням до призначення сульфасалазину.

Вибір лікарських засобів

По терапевтичної ефективності перше місце посідають препарати золота та імунодепресанти, проте потенційна онкогенність та цитотоксичність останніх змушують у ряді випадків ставитися до них як до засобів резерву; далі йдуть сульфаніламіди і D-пеніциламін, що відрізняється гіршою переносимістю. Базисну терапію краще переносять хворі із серопозитивним за ревматоїдним фактором ревматоїдним артритом.

Таблиця 25-13.Показання до диференційованого призначення базисних протизапальних лікарських засобів

D-пеніциламін неефективний при центральній формі анкілозуючого спондиліту та інших HLA-В27-негативних спондилоартропатіях.

Основне показання до призначення солей золота - швидкопрогресуючий ревматоїдний артрит з раннім розвитком кісткових ерозій,

суглобовою формою захворювання з ознаками активного синовіту, а також суглобово-вісцеральною формою з ревматоїдними вузликами, синдромами Фелті та Шегрена. Ефективність солей золота проявляється регресією синовіту та вісцеральних проявів, у тому числі ревматоїдних вузликів.

Є дані про ефективність солей золота при ювенільному ревматоїдному артриті, псоріатичному артриті, окремі спостереження свідчать про ефективність при дискоїдній формі червоного вовчака (ауранофін).

У хворих, які добре його переносять, частота поліпшень чи ремісії сягає 70%.

D-пеніциламін застосовують переважно при активному ревматоїдному артриті, у тому числі у хворих, резистентних до лікування препаратами золота; Додатковими показаннями вважають наявність високого титру ревматоїдного фактора, ревматоїдних вузликів, синдрому Фелті, ревматоїдного ураження легень. За частотою розвитку поліпшення, його вираженості та тривалості, тим більше ремісії, D-пеніциламін поступається препаратам золота. Неефективний препарат у 25-30% хворих, зокрема при гаплотипі. HLA-B27. D-пеніциламін вважається основним компонентом у комплексній терапії системної склеродермії, показана його ефективність у лікуванні біліарного цирозу печінки, паліндромного ревматизму та ювенільного артриту.

Показання до призначення хінолінових препаратів – наявність хронічного імунного запального процесу за цілого ряду ревматичних захворювань, особливо в період ремісії для профілактики рецидивів. Ефективні вони при дискоїдному червоному вовчаку, еозинофільному фасціїті, ювенільному дерматомізіті, паліндромному ревматизмі, деяких формах серонегативних спондилоартропатій. При ревматоїдному артриті як монотерапія його використовують при легкій течії, а також у період досягнутої ремісії. Успішно використовують хінолінові препарати у комплексній терапії коїться з іншими базисними препаратами: цитостатиками, препаратами золота.

Імунодепресанти (циклофосфан, азатіоприн, метотрексат) показані при тяжких і швидко прогресуючих формах ревматичних захворювань з високою активністю, а також при недостатній ефективності попередньої стероїдної терапії: при ревматоїдному артриті, синдромі Фелті і Стілла, системних ураженнях системної склеродермії, системних васкулітах: гранулематозі Вегенера, вузликовому періартеріїті, хвороби Такаясу, синдромі Черд-

жа-Строс, хвороби Хартона, геморагічний васкуліт з ураженням нирок, хвороби Бехчета, синдром Гудпасчера).

Імунодепресанти мають стероїдзберігаючу дію, що дозволяє зменшити дозу глюкокортикоїдів та вираженість їх побічних ефектів.

Є деякі особливості призначення препаратів цієї групи: циклофосфан - препарат вибору при системних васкулітах, ревматоїдному васкуліті, вовчаковому ураженні ЦНС і нирок; метотрексат – при ревматоїдному артриті, серонегативних спондилоартритах, псоріатичній артропатії, анкілозуючому спондилоартриті; азатіоприн найбільш ефективний при шкірних проявах системного червоного вовчаку і вовчакового гломерулонефриту. Можливе послідовне призначення цитостатиків: циклофосфану з подальшим переведенням на азатіоприн при зниженні активності процесу та для досягнення стабілізації, а також для зменшення побічних ефектів від циклофосфану.

Остеоартроз, ревматоїдний артрит та інші захворювання суглобів та хребта, що протікають з больовим синдромом та явищами запалення.

особливості:всі засоби цієї групи діють за подібним принципом і викликають три основні ефекти: знеболюючий, протизапальний та жарознижувальний.

У різних препаратів ці ефекти виражені різною мірою, тому одні засоби краще підходять для тривалого лікування суглобових захворювань, інші – в основному використовуються як болезаспокійливі та жарознижувальні засоби.

Найчастіші побічні ефекти:алергічні реакції, нудота, біль у животі, ерозії та виразки слизової оболонки шлунково-кишкового тракту.

Основні протипоказання:індивідуаль ня непереносимість, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

Важлива інформація для пацієнта:

Препарати, що мають виражену болезаспокійливу дію та значну кількість побічних ефектів (диклофенак, кеторолак, німесулід та інші), можна використовувати тільки за призначенням лікаря.

Серед нестероїдних протизапальних засобів виділяють групу про «селективних» препаратів, які рідше надають побічні ефекти із боку шлунково-кишкового тракту.

Навіть безрецептурні препарати для зняття болючих відчуттів не можна застосовувати тривало. Якщо вони потрібні часто, кілька разів на тиждень, необхідно обстеження у лікаря та лікування згідно з рекомендаціями ревматолога або невролога.

У ряді випадків при тривалому прийомі засобів цієї групи потрібен додатковий прийом інгібіторів протонної помпи, що захищають шлунок.

Торгова назва препарату	Діапазон цін (Росія, руб.)	Особливості препарату, про які важливо знати пацієнту
Діюча речовина: Диклофенак
Вольтарен(Новартіс)		Потужний знеболюючий препарат, що в основному застосовується при болях у спині та суглобах. Небажано використовувати тривалий час, оскільки препарат має численні побічні ефекти. Може негативно впливати на функцію печінки, викликати головний біль, запаморочення та шум у вухах. Протипоказаний при аспіриновій астмі, порушеннях кровотворення і процесів згортання крові. Не можна застосовувати при вагітності, годуванні груддю та дітям до 6 років.
Диклофенак(Різні виробники)
Наклофен(КРКА)
Ортофен(Різні виробники)
Раптен рапід(Штада)
Діюча речовина: Індометацин
Індометацин(Різні виробники)	11,4-29,5	Має потужну протизапальну та знеболювальну дію. Однак вважається досить застарілим, оскільки лідирує за ймовірністю розвитку різноманітних побічних ефектів. Має багато протипоказань, серед яких ІІІ триместр вагітності, вік до 14 років.
Метіндол ретард(Польфа)	68-131,5
Діюча речовина: Диклофенак + парацетамол
Паноксен(Оксфорд лабораториз)	59-69	Потужний двокомпонентний знеболюючий препарат. Застосовується для зменшення сильних болів та запалення при артритах, остеоартрозі, остеохондрозі, люмбаго, стоматологічних та інших захворюваннях. Побічні ефекти – як у диклофенаку. Протипоказаннями є запальні захворювання кишечника, тяжка печінкова, ниркова та серцева недостатність, період після проведення аортокоронарного шунтування, прогресуючі захворювання нирок, активне захворювання печінки, вагітність, період грудного вигодовування, дитячий вік.
Діюча речовина: Теноксикам
Тексамен(Мустафа Невзат Ілач Санаї)	186-355	Має потужну аналгетичну та протизапальну дію, жарознижувальний ефект виражений менш чітко. Відмінною особливістю препарату є більша тривалість дії: більше доби. Показаннями є корінцевий синдром при остеохондрозі, остеоартроз із явищами запалення у суглобах, невралгія, біль у м'язах. Має низку побічних ефектів. Протипоказаний при кровотечах із ШКТ, вагітності та в період грудного вигодовування.
Діюча речовина: Кетопрофен
Артрозилен(Домпе фармачеутичі)	154-331	Препарат з вираженою знеболювальною та протизапальною дією. Не надає негативного впливу стан суглобового хряща. Показаннями до застосування є симптоматична терапія різних артритів, остеоартрозу, подагри, головний біль, невралгія, радикуліт, болі у м'язах, посттравматичні та післяопераційні болі, больовий синдром при онкологічних захворюваннях, болючі місячні. Викликає багато побічних ефектів та має чимало протипоказань, у тому числі III триместр вагітності та годування груддю. Діти обмеження за віком залежить від торгового найменування препарату.
Биструмкапс(Медана фарма)	161-274
Кетонал (Лек. д. буд.)	93-137
Кетонал Дуо(Лек. д. д.)	211,9-295
Окі (Домпе фармачеутичі)	170-319
Фламакс(Сотекс)	86,7-165,8
Фламакс форте(Сотекс)	105-156,28
Флексен(Італфармако)	97-397
Діюча речовина: Декскетопрофен
Дексалгін(Берлін-Хемі/Менаріні)	185-343	Новий потужний препарат короткочасної дії. Знеболюючий ефект настає через 30 хвилин після прийому препарату та триває від 4 до 6 годин. Показаннями до застосування є гострі та хронічні запальні захворювання опорно-рухового апарату (ревматоїдний артрит, спондилоартрит, артроз, остеохондроз), біль під час місячних, зубний біль. Побічна дія та протипоказання схожі з такими у інших препаратів. Загалом при короткочасному застосуванні за показаннями та в рекомендованих дозах добре переноситься.
Діюча речовина: Ібупрофен
Ібупрофен(Різні виробники)	5,5-15,9	Найчастіше використовується як жарознижувальний препарат та засіб для полегшення головного болю. Однак у великих дозуваннях може також застосовуватися при захворюваннях хребта, суглобів та для зняття больових відчуттів після забитих місць та інших травм. Можливі побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, органів кровотворення, а також головний біль, запаморочення, безсоння, підвищення артеріального тиску та низка інших небажаних реакцій. Має багато протипоказань. Не можна використовувати в ІІІ триместрі вагітності і при годуванні груддю, в І і ІІ триместрі необхідно застосовувати з обережністю, тільки за рекомендацією вра ча.
Бурана (Оріон корпорейшн)	46,3-98
Ібуфен (Польфа, Медана Фарма)	69-95,5
Мить (Берлін-Хемі/Менаріні)	71,6-99,83
Нурофен(Рекітт Бенкізер)	35,65-50
Нурофен Ультракап(Рекітт Бенкізер)	116-122,56
Нурофен Експрес(Рекітт Бенкізер)	102-124,4
Нурофен Експрес Нео(Рекітт Бенкізер)	65-84
Фаспік(Замбон)	80-115
Діюча речовина: Ібупрофен + парацетамол
Ібуклін(Доктор Редді'с)	78-234,5	Комбінований препарат, що містить дві знеболювальні та жарознижувальні речовини. Чинить потужніше, ніж ті ж препарати, взяті окремо. Може використовуватися при болях у суглобах та хребті, травмах. Однак має не надто виражену протизапальну дію, тому для тривалого лікування при ревматичних захворюваннях не рекомендується. Має багато побічних ефектів та протипоказань. Не можна використовувати у дітей віком до 12 років, а також у III триместрі вагітності та при годуванні груддю.
Брустан(Ранбаксі)	60-121
Некст(Фармстандарт)	83-137
Діюча речовина: Німесулід
Найз(Доктор Редді'с)	111-225	Селективний знеболюючий препарат, що в основному використовується при болях у спині та суглобах. Може також полегшувати біль при місячних, головний та зубний біль. Має селективну дію, тому надає менше негативного впливу на шлунково-кишковий тракт. Проте має низку протипоказань та побічних ефектів. При вагітності та годуванні груддю протипоказаний, у дітей обмеження віком залежать від торгового найменування препарату.
Німесулід(Різні виробники)	65-79
Апоніл(Медохемі)	71-155,5
Немулекс(Сотекс)	125-512,17
Німесіл(Берлін-Хемі/Менаріні)	426,4-990
Німіка (ІПКА)	52,88-179,2
Німулід(Панацеа Біотек)	195-332,5
Діюча речовина: Напроксен
Налгезін(КРКА)	104-255	Сильнодіючий препарат. Застосовується для лікування артритів, остеоартрозу, аднекситу, загострення подагри, невралгії, радикуліту, болів у кістках, сухожиллях та м'язах, головного та зубного болю, болях при онкологічних захворюваннях та після операцій. Має досить багато протипоказань і може викликати різноманітні побічні ефекти, тому тривале лікування можливе лише під контролем лікаря.
Напроксен(Фармстандарт)	56,5-107
Напроксен-акрі (Акріхін)	97,5-115,5
Діюча речовина: Напроксен + езомепразол
Вимово(АстраЗенека)	265-460	Комбінований препарат, що містить напроксен з знеболювальною та протизапальною дією та інгібітор протонового насосу езомепразол. Розроблений у вигляді таблеток з послідовною доставкою речовин: в оболонці міститься езомепразол магнію негайного вивільнення, а в ядрі - напроксен уповільненого вивільнення, покритий кишковорозчинною оболонкою. В результаті езомепразол вивільняється в шлунку до розчинення напроксену, що забезпечує захист слизової оболонки шлунка від можливого негативного впливу напроксену. Показаний для полегшення симптомів при лікуванні остеоартрозу, ревматоїдного артриту та анкілозуючого спондиліту у пацієнтів з ризиком розвитку виразок шлунка та дванадцятипалої кишки. Незважаючи на хороші захисні властивості щодо шлунка, може викликати низку інших побічних ефектів. Протипоказаний при тяжкій печінковій, серцевій та нирковій недостатності, шлунково-кишкових та інших кровотечах, крововиливі в мозок та низці інших захворювань та станів. Не рекомендується у III триместрі вагітності, при годуванні груддю та дітям до 18 років.
Діюча речовина: Амтолметин гуацил
Найзілат(Доктор Редді'с)	310-533	Новий нестероїдний протизапальний препарат із мінімальним негативним впливом на слизову оболонку шлунка. Незважаючи на низку можливих побічних ефектів, в цілому добре переносився пацієнтами (у тому числі при тривалому застосуванні протягом 6 місяців). Може використовуватися як при ревматичних захворюваннях (ревматоїдний артрит, остеоартроз, анкілозуючий спондиліт, подагра та ін.), Так для лікування больових синдромів іншого походження. Має чимало протипоказань. Не застосовується при вагітності, годуванні груддю та віком до 18 років.
Діюча речовина: Кеторолак
Кетанов(Ранбаксі)	214-286,19	Один із найбільш сильнодіючих анальгетиків. Через велику кількість протипоказань та побічних ефектів повинен застосовуватися епізодично і тільки у випадках дуже сильного болю.
Кеторол(Доктор Редді'с)	12,78-64
Кеторолак(Різні виробники)	12,1-17
Діюча речовина: Лорноксикам
Ксефокам(Нікомед)	110-139	Чинить виражену аналгетичну та протизапальну дію. Показаний для короткочасного лікування больового синдрому, у тому числі при ревматичних захворюваннях (ревматоїдний артрит, остеоартроз, анкілозуючий спондиліт, подагра та ін.). Має багато побічних ефектів та протипоказань.
Ксефокам рапід(Нікомед)	192-376
Діюча речовина: Ацеклофенак
Аертал(Гедеон Ріхтер)	577-935	Має хорошу протизапальну і знеболювальну дію. Сприяє значному зменшенню болю, ранкової скутості, припухлості суглобів, не надає негативного впливу на хрящову тканину. Застосовується для зменшення запалення та больового синдрому при люмбаго, зубному болі, ревматоїдному артриті, остеоартрозі та інших ревматологічних захворювань. Викликає багато побічних ефектів. Протипоказання схожі на такі у «Паноксена». При вагітності, годуванні груддю та у дітей віком до 18 років не використовується.
Діюча речовина: Целекоксиб
Целебрекс(Пфайзер, Серл)	365,4-529	Один із найбільш селективних (вибірково діючих) препаратів цієї групи, що має мінімальний негативний вплив на шлунково-кишковий тракт. Показаннями до застосування є симптоматичне лікування остеоартрозу, ревматоїдного артриту та анкілозуючого спондиліту, болі в спині, кістках та м'язах, післяопераційні, менструальні та інші види болю. Може викликати набряки, запаморочення, кашель та низку інших побічних ефектів. Має багато протипоказань до застосування, серед яких серцева недостатність ІІ-ІV класу, клінічно виражена ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій та цереброваскулярні захворювання тяжкого ступеня. Не застосовується при вагітності, годуванні груддю та віком до 18 років.
Діюча речовина: Еторікоксиб
Аркоксія(Мерк Шарп енд Доум)	317-576	Сильнодіючий селективний препарат. За механізмом дії, побічними ефектами та протипоказаннями схожий на целекоксиб. Показаннями до використання є остеоартроз, ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт та гострий подагричний артрит.
Діюча речовина: Мелоксикам
Амелотекс(Сотекс)	52-117	Сучасний селективний препарат із вираженою протизапальною дією. Показаннями до застосування є больовий та запальний синдром при остеоартрозі, остеохондрозі, ревматоїдний артрит та анкілозуючий спондиліт. З жарознижувальною метою та для лікування інших видів болю зазвичай не використовується. Може спричиняти різноманітні побічні ефекти, проте негативний вплив на шлунково-кишковий тракт менший, ніж у неселективних засобів цієї групи. Має багато протипоказань, у тому числі вагітність, період годування груддю та дитячий вік до 12 років.
Артрозан(Фармстандарт)	87,7-98,7
Бі-ксикам(Верофарм)	35-112
Мелоксикам(Різні виробники)	9,5-12,3
Мірлокс(Польфа)	47-104
Моваліс(Берінгер Інгельхайм)	418-709
Мовасін(синтез)	73,1-165

Пам'ятайте, самолікування небезпечне для життя, за консультацією щодо застосування будь-яких лікарських препаратів звертайтесь до лікаря.