Mineral tuzların en önemli işlevi, sağlamaktır. Mineral tuzlar - sağlık üzerindeki rolleri ve etkileri

Çocuklarda diyafram fıtığı nispeten yaygındır (1700'de 1). Bu hastalıkta ölüm oranı, yenidoğanların toplam ölüm oranının %1-3'ü ve yaşamın ilk yılında - malformasyonlar nedeniyle ölen çocuklar arasında ölüm oranının %12'sidir.

Çocuklarda diyafram fıtığının kökeni

Diyaframın kubbesinde inceltilmiş bir bölge veya geçiş kusuru oluşumu şu durumlarda meydana gelir: erken aşamalar embriyo veya fetüste gelişme. Diyaframın kas tabakasının döşenmesindeki sapmalar, annenin ve fetüsün vücudundaki metabolizmanın özellikleriyle ilişkili trofik süreçlerin ihlallerinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Gelecekte, fetüsün hareketine katkıda bulunan karın içi basınç kuvvetleri iç organlar az gelişmiş bir diyafram aracılığıyla. Aynı zamanda, hava-bağırsak cepleri kabarmamış olarak kalır ve bu, peritonun vajinal sürecine benzer şekilde önceden oluşturulmuş fıtık keselerine dönüşür. kasık fıtığı. Çocuklarda kazanılmış diyafram fıtığı, aşağıdakilerden dolayı daha sık görülür: kapalı yaralanma pelvis, karın ve göğüste veya bulaşıcı-toksik bir sürecin (poliomyelit, tüberküloz) bir sonucu olarak.

Çocuklarda diyafram fıtığı belirtileri

Klinik tablo, organları hareket ettirirken meydana gelen değişikliklerden kaynaklanmaktadır. karın boşluğu. Bunlar, solunum fonksiyon bozukluklarını, gıdaların geçişinin bozulmasını içerir. sindirim kanalı ve travmatizasyonu, kardiyak aktivitede sapmalar ve genel bozukluklar. Bu semptomların kombinasyonu yaşa, fıtık tipine bağlıdır. Nasıl daha az yaşçocuk, daha belirgin bir fıtık belirtileri. Çocuklarda diyafragma fıtığı ile egzersiz sırasında (koşma, yürüme, ağlama), karın ağrısı, halsizlik, nefes darlığı görülür. tükenmişlik. Gelişimsel gecikme ile ilişkilidir oksijen açlığı ve sıklıkla bu hastaların ölüm nedeni olan tekrarlayan pnömoni. Yenidoğanlarda ve bebekler siyanoz atakları, kusma, bazen öksürük, hıçkırık not edilir. Kalbin sınırları, genellikle sağa doğru, fıtığa zıt yönde keskin bir şekilde yer değiştirir. Uygun diyafram fıtıkları arasında büyük tehlike hasta için, ihlalin mümkün olduğu yanlış fıtıklar sunulur. fıtıklar yemek borusu açıklığı sürekli kusma ile kendini gösterir. Eroziv ve ülseratif özofajit ve gastrit sonucu hastalarda hematemez, katranlı dışkı gelişir, gelişir ( hemorajik sendrom). Özofagus fıtığı olan çocukların gelişimindeki gecikme, yetersiz beslenmenin sonucudur. fıtıklar ön kısım diyaframlar asemptomatik olabilir veya karın ağrısı, nefes darlığı, stridor solunumu ile birlikte olabilir. Daha canlı semptomlar frenoperikardiyal hernili hastalarda görülür. Diyafragma fıtığı olan tüm çocukların %30'unda göğüs deformitesi not edilir; Çocukların %25'i asemptomatiktir.

Çocukların fizik muayenesi ortaya koyuyor patolojik anormallikler(timpanit bölgelerinin varlığı veya perküsyon sesinde donukluk, solunum seslerinin kaybolması ve zayıflaması, işitilebilir seslerin ortaya çıkması bağırsak peristalsisi, gürleyen, sıçrayan) göğsün lokalizasyona karşılık gelen bölgelerinde belirli bir tür fıtık. Diyafram fıtığı ile, göğsün karşılık gelen yarısında, özofagus fıtığı ile - interskapular bölgede, ön fıtık ile - sternum seviyesinde ve parasternal olarak değişiklikler not edilir. Bu alanlarda, X-ışını muayenesi sırasında, nihai ve doğru bir topikal tanı koymanıza izin veren sapmalar bulunur. Diyafragma fıtığı, bir dizi semptomla karakterizedir: hücresel bir yapının hava kabarcıklarının akciğer alanında veya bir seviye ve karartma alanlarının varlığı ile kabarcıkların görünümü; tekrarlanan çalışmalar sırasında kaydedilen verilerin tutarsızlığı (“değişkenlik belirtisi”); diyaframın yüksek durması, konturunun sürekliliğinin veya doğruluğunun ihlali, diyaframın hareketliliğinin ihlali; kalbin sınırlarının yer değiştirmesi. Çoğu durumda tanının netleştirilmesi, gastrointestinal sistemin kontrast çalışmasının kullanılmasını gerektirir (yenidoğanlarda ve bebeklerde - lipoidol, daha büyük çocuklarda - baryum süspansiyonu). Bazen bir pnömoperitoneum uygulamak gerekir. Ayırıcı tanı hastaları incelerken, diyafram kubbesinin kısmi ve tam (gevşeme) incelmesi arasında gerçekleştirilir. Diyafram gevşediğinde, kaymayan ve düzenli bir kavisli eğri olan, oldukça konumlanmış bir sınır çizgisinin varlığı not edilir; de derin nefes sallanma hareketleri gözlenmez, bu da karın bariyerinde çalışan kas tabakalarının olmadığını gösterir. Diyafram kubbesinin tamamen incelmesinin (gevşeme) ameliyat öncesi teşhisinin konulması önemlidir; tekrarı önlemek için alloplastik bir materyal kullanılması tavsiye edilir. Çocuklarda hiatus hernisi inmemiş mideden (torasik mide, kısa yemek borusu) ayrılır. Fıtık ve inmemiş midenin ayırıcı tanısı pratik değer, çünkü bir fıtık ile bir operasyon belirtilir ve inmemiş bir mide ile konservatif tedavi.

komplikasyonlar

Çocuklarda diyafragma hernisinin ana komplikasyonu ihlalidir. Yenidoğanlarda, belirli bir özellik ile ayırt edilir: göğüs boşluğunda bulunan bağırsak halkalarının şişkinliği, kalbin keskin bir şekilde yer değiştirmesine ve atelektaziye neden olur. Akciğer dokusu. Bu gibi durumlarda çocukların ölüm nedeni asfiksidir. Sindirim sisteminde dolaşım bozuklukları veya açıklığının tıkanması genellikle gözlenmez. Böyle bir ihlal daha doğru bir şekilde asfiktik olarak adlandırılır. Klinik tablodaki daha büyük çocuklarda boğulmuş fıtık gastrointestinal semptomların kombinasyonu bağırsak tıkanıklığı ve solunum yetmezliği.

Çocuklarda diyafram fıtığı tedavisi

Diyafragma fıtığı için taktikler aktif olmalıdır: genellikle asemptomatik olan ve çocuğu komplikasyonlarla tehdit etmeyen, diyaframın sağ kubbesinin sınırlı çıkıntısı olan çocuklar hariç, tüm hastalar cerrahiye tabidir. Diyafram yırtıldığında veya yenidoğanlarda fıtık oluştuğunda acil ameliyat yapılır. Çocuklarda, özellikle küçük yaştakilerde elektif ameliyatlar, kullanım deneyimi olan uzmanlaşmış kurumlarda yapılmalıdır. cerrahi yöntemler tedavi, modern anestezi ve genellikle ameliyatın nihai başarısına karar veren ameliyattan sonra çocukları emzirmek.

Anestezi- Kısa süreli gevşeticiler (ditilin, listenone) kullanılarak nitröz oksit veya eter ile intratrakeal anestezi.

Çevrimiçi erişim- transabdominal. Kubbenin merkezi bölgesinin sınırlı çıkıntıları ile, fıtığın sağ taraflı lokalizasyonu ve özofagus fıtıkları ile transtorasik erişim kullanılabilir.

Operasyonel teknikler, çocuklarda diyafram fıtığı tipine bağlıdır. Basit ve travmatik olmamalıdırlar. Yapışıklıkların olmaması, organların kolayca karın boşluğuna indirilmesini sağlar. Sahte fıtıklar ile plevral boşluk hava kalın bir kateter yoluyla verilir, bu da bağırsak halkalarını indirmeye yardımcı olur. Diyaframdaki küçük kusurlarda, travmatik ve ön fıtıklarda, fıtık ağzını yenilemeden bir veya iki sıra kesintili dikişle fıtık ağzının basit bir şekilde dikilmesi yeterlidir. Kalın tadını çıkarın (No. 3-4) dikiş malzemesi(kapron veya ipek) kas patlamasını önlemek için. Diyaframın inceltilmiş bir bölgesinin varlığında geniş alan fıtık kesesini katlayarak, prefabrik dikişlerle dikerek, yoğun bir organla (karaciğer, dalak) zayıf bir bölgeyi tamponlayarak veya bir alloplastik malzeme (polivinil alkol, naylon kumaş veya ağ) kullanılarak güçlendirilir. Diyaframda önemli bir kusur ile, kusuru azaltmaya yardımcı olmak için bir takım teknikler kullanılır (kaburgaların rezeksiyonu, diyaframın 1-2 kaburga yukarı taşınması). Bununla birlikte, o zaman bile, serbest plevral boşluktan bir peritoneal flep ile izole edilmesi şartıyla (uzun süreli plöreziden kaçınmak için) alloplastik materyal kullanılması tavsiye edilir.

Çocuklarda özofagus açıklığının fıtığı ile operasyon, midenin ve diğer yer değiştirmiş organların karın içine indirilmesinden, fıtık kesesinin çıkarılmasından veya iki dairesel fiksasyon bölgesinde - midenin kardia bölgesinde ve boyunca kesilmesinden oluşur. diyaframın yemek borusu açıklığının çizgisi. Müdahalenin ana aşaması, yemek borusunun omurgaya yakın yatağından yemek borusu halkasının ön-dış kısmına hareketidir. uygun koşullar yemek borusunun kas tarafından dairesel olarak kaplanması ve nüksün önlenmesi için. Özofagus fıtığı ameliyatı sırasında yaralanmamalısınız vagus sinirleri mide atonisi ve kalıcı postoperatif kusmayı önlemek için. Bazı durumlarda, çocuğun karın boşluğu az gelişmiştir ve düşen organlar buna sığmaz. Daha sonra karın duvarının dikilmesi iki aşamaya ayrılır: İlk olarak sadece cilt dikilir, bir hafta veya daha sonra karın duvarı katmanlar halinde dikilir.

Çocuklarda diyafram fıtığı tedavisinin sonuçları

Çocuklarda diyafragma fıtığı ameliyatlarının sonuçlarının incelenmesi, cerrahın aktif taktiklerinin doğru olduğunu göstermektedir: çocuklar ameliyattan sonra normal olarak gelişir, yetişir ve hatta akranlarından daha ileridedir.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah

TANIM

doğuştan Diyafragma hernisi- karın organlarının göğse doğru hareket ettiği diyaframda bir kusur.

ICD-10 KODU

(^79.0. Konjenital diyafram hernisi.

EPİDEMİYOLOJİ

Sıklık - 2000-5000 yenidoğan başına 1. Vakaların% 80'inde, sol taraflı diyafram fıtıkları, vakaların% 19'unda - sağ taraflı,% 1'inde - iki taraflı görülür. Çoğu durumda (%90-95), fıtık kesesi ile sınırlı olmayan karın organları, doğal veya yeni oluşturulmuş açıklıklardan (yalancı fıtık) göğüs içine serbestçe hareket eder. Vakaların% 15-57'sinde diyafram fıtığı diğer malformasyonlarla birleştirilir:

Kardiyovasküler sistem (%14-25);

CNS (%10-30);

Gastrointestinal sistem (%17-20);

Genitoüriner sistem (%10-15).

Kromozomal anormallikler (%10-12) şunları içerir:

trizomi 18;

Turner sendromu (45X0);

Cantrell beşlisi.

patogenez

Defekt, plevral ve abdominal boşlukları ayıran pleuroperitoneal bir zar oluştuğunda, intrauterin gelişimin 4. ve 9. haftaları arasında oluşmaya başlar. Pleuroperitoneal septumun azgelişmiş olması veya yırtılmasının bir sonucu olarak, diyaframda bir açık delik oluşur ve bu da sahte bir diyafram fıtığı oluşumuna yol açar. Gerçek bir diyafram fıtığı ile diyaframda kas lifleri az gelişmiştir ve fıtık kesesinin duvarları seröz bütünleşmelerden oluşur - peritoneal ve plevral. Karın boşluğunun organları (mide, dalak, bağırsaklar, karaciğer) plevral boşluğa nüfuz eder ve akciğerlerin ve mediastenin sıkışmasına neden olur. Bu durumda sekonder hipoplazi, akciğerlerin yapısal ve fonksiyonel olgunlaşmamışlığı meydana gelir; Her iki akciğer de acı çeker, ancak değişiklikler lezyon tarafında daha belirgindir. Akciğer hipoplazisinin şiddeti, hem karın boşluğundan giren organların hacmi hem de hareket süresi ile belirlenir. Akciğerlerde dallanmada belirgin bir azalma kaydedilmiştir. bronş ağacı, sınırlı alveol oluşumu, yüzey aktif madde miktarında bir azalma. Şube sayısı pulmoner arter bronşların sayısına karşılık gelmez, arterler daha küçük bir çapa ve daha kalın bir kas duvarına sahiptir, bu da doğumdan sonra pulmoner hipertansiyon gelişimini belirler.

DOĞUM ÖNCESİ TANI VE TEDAVİSİ

Konjenital diyafram fıtığı teşhisi, hamileliğin ilk üç aylık döneminin (12-14 hafta) sonundan itibaren karın organlarının göğüsteki yeri ile mümkündür. Ortalama vade tanı - 26-27 hafta, doğruluk - %84-90. Polihidramnios, mide ve karaciğerin diyaframın üzerindeki yerleşimi ve bu değişikliklerin intrauterin gelişimin 20. haftasından önce saptanması kötü prognostik işaretler olarak kabul edilir. Akciğer hipoplazi indeksi 0,6'dan az olduğunda, prognoz da olumsuzdur (hipoplazi indeksi, akciğerlerin fıtık karşısındaki taraftan iki dikey çapının çarpılması ve elde edilen değerin baş çevresine bölünmesiyle belirlenir). Bununla birlikte, doğum öncesi prognostik kriterlerin başarısızlığı, kişinin sonucu güvenilir bir şekilde tahmin etmesine izin vermez. perinatal tedavi ve hamileliğin sonucu.

Şimdiye kadar, olumlu deneyim birikmiştir cerrahi tedavi doğum öncesi trakeal oklüzyona dayalı diyafram fıtığı olan fetüsler. Tıkanmadan sonra, pulmoner sekresyon birikir ve akciğerlerin hacmi artar, karın organlarını göğüsten uzaklaştırır. Bu operasyonlar, pulmoner indeksin 1.0'ın altında olduğu ve karaciğerin yer değiştirdiği 26-28. haftalarda endikedir. Göğüs boşluğu. Gebeliğin üçüncü trimesterinde, fetüsün akciğerlerinin olgunlaşmasını amaçlayan tedaviye ihtiyaç vardır: iki kez intramüsküler olarak 12 mg betametazon. Tercih edilen teslimat yöntemi sorusu tartışmalıdır.

KLİNİK TABLO

Temel klinik işaret bir çocuğun doğumundan sonra diyafragma fıtığı - ODN. tezahür şartları Solunum yetmezliği Genellikle hastalığın prognozunu belirler, çünkü bozuklukların gelişme zamanı akciğer hipoplazisinin şiddetini, kusurun boyutunu ve göğüs boşluğuna giren organların hacmini yansıtır. Naviküler şekilli bir karın, fıtık tarafından nefes almanın zayıflaması ve kalp seslerinin ters yöne kayması klasiği oluşturur. klinik tablo doğuştan diyafram hernisi. Bazı durumlarda, lezyon tarafında bağırsak peristalsisi duyulur. Pulmoner hipertansiyon, kanın akciğerler etrafında şantına yol açar. oval pencere ve duktus arteriyozus. Bu hipoksiyi, hiperkapniyi ve asidozu artırır, bu da pulmoner vazokonstriksiyonu şiddetlendirerek bir kısır döngüyü tamamlar.

Çocukların yaklaşık %30-40'ı yaşayamaz ve doğumdan hemen sonra şiddetli solunum yetmezliğinden ölür. Ancak diyafragma hernisi olan çocukların yaklaşık %5'inin asemptomatik olabileceği unutulmamalıdır.

TEŞHİS

Diyafragma fıtığı olan çocukların göğüs boşluğundaki göğüs ve karın boşluğu organlarının radyografisinde, mediastinal organların ters yönde yer değiştirmesi ve karşı akciğerin sıkışması ile bağırsak halkaları belirlenir.

PREOPERATİF HAZIRLIK

birincil hedef ameliyat öncesi hazırlık- çocuğun durumunun stabilizasyonu. Diyafragma fıtığı olan bir yenidoğan acil ameliyat gerektirmez ve cerrahi tedavi birkaç saatten birkaç güne kadar ertelenebilir: akciğerlerin bağırsak sıkışması birincil sorun değildir ve ameliyat solunum yetmezliğini ortadan kaldırmaz, aksine, ağırlaştırabilir. Operasyon sadece stabil ise, en az 12 saat içinde gerçekleştirilir, hemodinami durumunun stabilizasyonu ve çocuğun nefes alması sağlanır. Bir operasyona karar verirken, aşağıdaki ana göstergeler tarafından yönlendirilirler:

70 mm Hg'den büyük predüktal pa02;

Normal pH değerleri;

Ortalama kan basıncı 50 mm Hg'den fazladır. (tam süreli yenidoğanlar için);

Saatlik diürez 1 ml/kg/saatten fazla.

Bu göstergeler 3-6 saat içinde elde edilemezse prognoz kötüdür. Gecikmiş ameliyat olan çocukların hayatta kalma oranları daha yüksektir.

Diyafragma fıtığı olan bir çocuğun doğumunda öncelikli önlemlerin niteliği, şiddetine bağlıdır. solunum bozuklukları.

Ana çabalar, pulmoner gaz değişimini sürdürmeyi amaçlamalıdır.

Doğumdan hemen sonra trakeal entübasyon yapılır ve mekanik ventilasyon başlatılır. Mide ve bağırsakların gazlarla şişmesine izin verilmemesi çok önemlidir, bu nedenle midenin bir nazogastrik tüp aracılığıyla dekompresyonu yapılmalıdır. Midenin aşırı şişmesine neden olabilecek herhangi bir işlemden kaçınılmalıdır - maske ve CPAP ile mekanik ventilasyon. Çocuğun kendisinin, kullandıkları nefes alma eylemine katılımını dışlamak gerekir. sakinleştirici(0,3-0,5 mg/kg dozunda diazepam, 0,05-0,1 mg/kg dozunda midazolam), opioidler (5-10 mcg/kg dozunda fentanil, 0,5 mg/kg dozunda trimeperidin) , 0.05 mg/kg dozunda morfin veya kas gevşeticiler.

Ventilasyon stratejisi, akciğer hasarının hariç tutulmasına dayanır: inspiratuar basınç (P1P), aşağıdakileri sağlamak için ayarlanır: gelgit hacmi 3-5 ml/kg, tercihen 25 cm'den yüksek olmayan su kolonu, PEEP - 2-3 cm su kolonu, preduktalde pH > 7.25 atardamar kanı. Solunan oksijen fraksiyonu, predüktal SPO2'yi %85-90'ın üzerinde tutmak için minimum düzeyde olmalıdır. P1P >30 cmH2O olmasına rağmen çocukta kalıcı asidoz (solunum ve/veya metabolik) varsa veya PIO2=1.0 ile kalıcı hipoksemi varsa, aşağıdakilere dikkat edilmelidir. alternatif yollar solunum tedavisi: VFO IVL, nitrik oksit inhalasyonu.

Sağ-sol kan şantını azaltmak için fetal iletişim pulmoner arterdeki basıncı aşması gereken sistemik kan basıncında sabit bir artış elde etmek gerekir. Bu amaçla dobutamin, dopamin ve dekompanse asidoz - epinefrin koşullarında uygulanır. İnfüzyon tedavisi, antibiyotikler reçete edilir geniş bir yelpazede eylemler ve hemostatik ilaçlar. Ameliyat ertelenirse ikinci günden itibaren parenteral beslenmeye başlanır.

Venöz erişim sağlamak için santral venöz kateterizasyon kullanılır: kateterizasyon tercih edilir femoral damar veya antekübital veya aksiller ven yoluyla superior vena kavaya bir kateter sokun. Diyafragma fıtığı olan yenidoğanlarda, subklavyen ve iç juguler damarların delinmesi ve kateterizasyonu nedeniyle kontrendikedir. yüksek risk pnömotoraks gelişimi ve bağırsak halkalarında yaralanma. İzlemek için gaz bileşimi preduktal kan ve invaziv kan basıncı, sağ radyal arter kateterize edilir.

Bazı durumlarda (IVO mekanik ventilasyon, nitrik oksit solunması yapılırken), taşıma ile ilgili sorunları dışlamak için operasyon yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirilir.

AMELİYAT

Hedef cerrahi müdahale- Organların karın boşluğuna indirilmesi, yalancı fıtıklarda diyafram kusurunun dikilmesi veya gerçek fıtıklarda diyafram plastik cerrahisi. Diyafram kaslarının aplazisi veya büyük kusurları ile plastik cerrahi için sentetik malzeme kullanılır. AT son zamanlar plevral boşluğun drenajı yapılmaz.

POSTOPERATİF DÖNEMDE YOĞUN BAKIM

Organların karın boşluğuna daldırılmasından sonra, artan karın içi basınç dolaşım bozukluklarına yol açabilir alt uzuvlar, OPN, ikinci bir işlem gerektirecektir.

Genellikle, hipoplastik bir akciğer, yanındaki tüm plevral boşluğu dolduracak kadar hemen genişlemez, bu nedenle eşzamanlı hava tahliyesi, mediastenin keskin bir şekilde yer değiştirmesine ve kalp durmasına neden olabilir. Akciğerin genişlemesi ve mediastenin hareketi kademeli olarak gerçekleşir ve bazen birkaç hafta sürer.

Ameliyat sonrası şilotoraks yenidoğanların %20'sinde görülür ve göğüs boşluğunun uzun süreli drenajının bir göstergesi olabilir. Plevral ponksiyon ve hava ve sıvının kısmi tahliyesi konusuna bireysel olarak karar verilir.

Postoperatif dönemde mekanik ventilasyon süresi şunlara bağlıdır:

Karın içi gerginliğin büyüklüğü;

İlişkili gelişim anomalileri;

Pulmoner displazi dereceleri.

IVL'nin süresi birkaç saatten birkaç aya kadar olabilir.

Kısa süreli hipoksemiyi bile önlemek için trakeadan balgam aspirasyonu sadece kesin endikasyonlara göre yapılmalıdır. Ana görev, Pa02'deki ani dalgalanmaları önlemektir.

Ameliyat sonrası dönemde kullanın yüksek dozlar opioid analjezikler, sadece ameliyathaneye hümoral stres tepkisini engellemekle kalmaz

yaralanma ve iyileşme ameliyat sonrası iyileşme değil, aynı zamanda azaltmak veya tamamen ortadan kaldırmak yüksek kan basıncı pulmoner arter sisteminde. Bu amaçla, operasyondan 3-15 gün sonra 5-15 μg Dcghh dozunda fentanil veya 5-10 μg Dcghh dozunda morfin infüzyonu gerçekleştirilir. Ameliyat sırasında epidural boşluğa kateter sokulursa, 3-4 gün boyunca postoperatif analjezi için epidural analjezi kullanılabilir.

Terapiye devam et inotropik ilaçlar, kusurlu bazı çocuklarda kardiyovasküler sistemin gerekli olabilir uzun süreli terapi Kardiyak glikozitler.

Hesaplama infüzyon tedavisi ameliyattan sonra, kalp yetmezliği veya hipovolemi için ayarlanmış çocuğun fizyolojik ihtiyaçları dikkate alınarak gerçekleştirilir.

Hipoproteinemi, 10-20 ml/kg oranında %10-20 albümin transfüzyonu ile düzeltilir.

Parenteral beslenme 24-48 saat sonra ve enteral - gastrointestinal sistemin postoperatif parezinin çözülmesinden sonraki 5-7. günde başlar.

Yüksek gelişme riski septik komplikasyonlar Diyafragma fıtığı olan çocuklarda ameliyattan sonra mikroekolojik durumun izlenmesi ve uzun süreli antibakteriyel ve antifungal tedavi gerekir.

Ameliyattan hemen sonraki dönemde komplikasyonlar:

pnömotoraks;

şilotoraks;

Yapışkan bağırsak tıkanıklığı;

şiddetli pulmoner hipertansiyon;

bronkopulmoner displazi;

Mortalite bugüne kadar yüksek kalır: postoperatif sağkalım yaklaşık %60'tır. Bununla birlikte, ameliyat edilen çocukların sadece üçte biri normal olarak gelişir. Hafif solunum yetmezliği ile prognoz uygundur. Kural olarak, yaşamın ilk yılında yetersiz beslenme ve gelişimsel gecikme not edilir. olan çocuklarda şiddetli formlar solunum bozuklukları ve pulmoner hipertansiyon, bronkopulmoner displazi gelişebilir ve kor pulmonale oluşabilir.

Diyafram, göğüs ve karın boşlukları arasında kubbeli bir kas bariyeridir. Kalbi ve akciğerleri karın organlarından - mide, bağırsaklar, dalak, karaciğer ve diğer organlardan - ayırır. Diyafragma fıtığı, karın organlarından biri diyaframdaki bir delik şeklindeki bir kusurdan göğüs boşluğuna doğru hareket ettiğinde ortaya çıkar. Bu tür bir kusur doğuştan olabilir veya daha sonra yaşamda edinilebilir. Diyafragma fıtığı her zaman acil bir nedendir Tıbbi bakım ve cerrahi düzeltme gerektirir.

Diyafragma hernilerinin gelişim nedenleri ve sınıflandırılması

Konjenital diyafram hernisi, fetal gelişim sırasında diyaframın anormal gelişimi ile ilişkilidir. Bir çocuğun diyaframındaki bir kusur, bir veya daha fazla karın organının göğüs boşluğuna geçmesine ve akciğer boşluğunu işgal etmesine izin verir. Sonuç olarak, bebeğin akciğerleri düzgün gelişemez. Çoğu durumda, bu patolojik süreç tek taraflıdır.

Edinilmiş diyafram hernisi genellikle künt veya penetran travmanın sonucudur. Karayolu trafik kazaları ve düşmeler çoğu künt yaralanmaya neden olur. Penetran yaralanmalar genellikle bıçak veya ateşli silah yaralanmalarının sonucudur. Karın veya göğüs cerrahisi de yanlışlıkla diyaframda hasara neden olabilir.

Konjenital diyafragmaların çoğu doğada idiyopatiktir - oluşumlarının nedeni bilinmemektedir. Her şeye rağmen, kromozom anormallikleri vakaların %30'unda yer almaktaydı.

Edinilmiş diyafram hernisi riskini hangi faktörler artırabilir?

• Bir trafik kazasından kaynaklanan künt yaralanmalar.
• Göğüs veya karında cerrahi prosedürler.
• Düşme.
• Bıçaklanma yaraları.
• Ateşli silah yaraları.

Uyuşturucunun rolü ve kimyasal maddeler konjenital diyafram fıtığı gelişiminde kesin değildir, ancak nitrofen, kinin, talidomid, fenmetrazin ve polibromlu bifeniller genellikle konjenital diyafram hernisinin nedenleri olarak gösterilir.

Diyafragma fıtığı semptomları ve yenidoğanlarda gelişimlerinin özellikleri için tipik

Konjenital diyafram hernisi genellikle 25. gebelik haftasından önce rahimde teşhis edilir.

Konjenital diyafram hernisi tipik olarak ultrason tekniklerinin kullanımına bağlı olarak vakaların %46-97'sinde antenatal dönemde saptanır. Polihidramnios, karın içi mide yokluğu, mediastende hava kesesi ve cenin damlası gösterir. Viseral herninin dinamik doğası, konjenital diyafram hernisi olan bir fetüste gözlenir.

Diyafragma hernisinin prenatal ultrasonda ayırıcı tanısı, bazı hastalıklardan farklılık olması durumunda yapılır.

• Konjenital malformasyon - kistik adenomatoid.
• Pulmoner sekestrasyon.
• Mediastendeki kistik süreçler, örneğin kistik teratom, timus kisti, kistin glandüler olmayan duplikasyonu.
• nörojenik tümörler.

AT doğum sonrası dönemöykü ve klinik bulgular eşlik eden anomalilerin varlığına, pulmoner hipoplazinin derecesine ve diyafragma hernisine göre değişir. İnfantil yenidoğan döneminde bir takım semptomlar gözlenir.

• Değişken solunum sıkıntısı.
• Siyanoz.
• Gıda intoleransı.
• Taşikardi.

saat objektif araştırmaönemli bir diyafram fıtığı varsa karın skafoiddir.

Oskültasyonda solunum sesleri azalır, göğüste bağırsak sesleri duyulabilir, kalp sesleri uzaklaşır veya yer değiştirir. Hastalarda solunum yetmezliği, bağırsak tıkanıklığı, bağırsak iskemisi semptomları olabilir.

Ayrıca genç hastalarda doğum tarihi ne olursa olsun bazı belirtiler gözlenir.

• Zor nefes alma.
• Cildin mavi renk değişikliği.
• Taşipne (hızlı solunum).
• Taşikardi (hızlı kalp atış hızı).
• Solunumun azalması veya yokluğu.
• Boş bir karın hissi.

Diyafragma fıtığı teşhisi

Daha önce belirtildiği gibi, konjenital diyafram hernisi genellikle bir çocuğun doğumundan önce teşhis edilir. Ultrason, fetüste karın organlarının anormal pozisyonunu ortaya çıkarabilir. Hamile bir kadın da olabilir artan miktar amniyotik sıvı.

Doğumdan sonra fizik muayene sırasında bazı anormallikler ortaya çıkabilir.

• Göğüste anormal hareketler.
• Zor nefes alma.
• Nefes, göğsün bir tarafında sabitlenir.
• Göğüste bağırsak sesleri.

Hangi testler tipik olarak herhangi bir diyafragma hernisini netleştirmeye yardımcı olur?

• X-ışını çalışması.
• Göğüs ve karın boşluklarının yanı sıra içeriklerinin görüntülerini elde etmek için ultrason.
• Bilgisayarlı tomografi karın organlarının doğrudan görüntülenmesini sağlar.
• Arterdeki gazların doğası ve miktarı. Fıtık ile oksijen seviyeleri sıklıkla değişir, karbon dioksit ve asitlik (pH).

Diyafragma fıtığı tedavisi, prognozu ve önlenmesi

Konjenital ve edinsel diyafram hernileri cerrahi olarak acil durumlar. Ameliyat karın organlarını göğüsten çıkarmak ve fizyolojik yerlerine yerleştirmek için yapılmalıdır. Diyaframdaki fıtık tamamen kapatılmalıdır.

Ameliyat ideal olarak aşağıdaki durumlarda bebeğin doğumundan 24 ila 48 saat sonra yapılır. doğuştan fıtık. İlk adım, bebeği stabilize etmek ve kandaki oksijen doygunluğunu arttırmaktır. Bu, trakeal entübasyonla sağlanabilir - ağza bir tüp yerleştirilir ve çocuğun soluk borusuna iletilir. Diğer taraftan tüp mekanik bir ventilatöre bağlıdır. Bebek stabilize olduktan sonra operasyon yapılabilir.

Edinilmiş bir fıtık durumunda, çoğu yaralanma vakasında iç kanama gibi başka komplikasyonlar olabileceğinden, hasta ameliyattan önce stabilize edilmelidir. Yani, operasyon genellikle mümkün olduğunca çabuk gerçekleştirilir.

Diyafragma hernisinin prognozu, hastanın akciğerlerinin ne kadar hasar gördüğüne bağlıdır. Konjenital herni için hayatta kalma oranı yüzde 80'in üzerindedir. Edinilmiş fıtıklar için benzer bir gösterge, doğrudan yaralanma tipine ve ciddiyetine bağlıdır.

Çocuklarda konjenital diyafram hernisi nadir görülen bir anomalidir. doğum öncesi gelişim karın organlarının diyaframdaki özofagus açıklığı yoluyla göğse hareketi ile karakterize edilen fetüs. Yetişkinlerde böyle bir patoloji tehlikeli sayılmaz, ancak çocuklar için bu kusur hayatlarına mal olabilir. İlk kez, bir fetüste diyafragma hernisi doğum öncesi tanı sırasında bile tespit edilebilir, ancak yıkanmış belirtiler doğru tanıya izin vermez.

Doğumdan hemen sonra, bebek siyanoz şeklinde patolojinin belirli belirtilerini gözlemleyebilir, köpüklü akıntı ağızdan, zayıf ağlama ve ağır nefes alma.

Konjenital diyafram hernisi oluşumuna, periton ve perikardiyal boşluklar arasına duvar döşendiği gebeliğin 4. haftasından itibaren başlar. Şu anda tarafından çeşitli sebepler bireysel kas yapılarının gelişimi bozulur, mide ve bağırsağın bir kısmı şeklinde içeriği olan bir fıtık kesesinin görünümünde bir faktör haline gelen diyaframda kusurlar ortaya çıkar.

Konjenital diyafram fıtığı nedenleri

Aynen öyle yerleşik neden doğuştan HH yoktur, ancak bu patolojinin gelişimini doğrudan veya dolaylı olarak etkileyen birçok risk faktörü bilinmektedir. Bir çocuğa gerçek ve yanlış fıtık teşhisi konulabilir. İlk durumda, fıtık kesesi plevral ve karın yaprağından oluşur. Yanlış anomaliler, bir torba ile kaplanmayan organların göğüs boşluğuna çıkmasıyla kendini gösterir ve bu da intratorasik gerginlik sendromunu tetikler.

Bir çocukta sık görülen bir patoloji şekli, organlar diyaframın arka parietal defektinden geçtiğinde Bogdalek'in konjenital diyafram hernisidir.

Ek olarak, doğumdan sonra bir çocukta diyafragma fıtığı oluşabilir, o zaman tedavi yaklaşımı farklı olacaktır ve patolojinin edinilmiş formu olumlu bir prognoza sahiptir.

TNeden doğuştan diyafram(ALTINDA)fıtıkyenidoğanda:

• toksikozlu şiddetli gebelik;
• hamile bir kadında sistemik patolojilerin alevlenmesi;
• sık kabızlık, şişkinlik ve sindirim sisteminin diğer bozuklukları;
• Solunum hastalıkları;
• resepsiyon ilaçlar ve narkotik ilaçlar;
• alkol almak, sigara içmek;
• şiddetli stres, hamile bir kadının sürekli deneyimleri.

Yenidoğanlarda edinilmiş diyafram hernisi, doğumdan sonra yaşamın ilk birkaç ayında ortaya çıkar.

Nedenleri sık kabızlık, histerik ağlama ve güçlü bir ağlamadır. Böyle bir hastalık, esas olarak torasik diyaframın zayıflığı ile intrauterin gelişim anomalileri ile ilişkilidir, ancak sadece bu faktör patolojik süreci başlatamaz. Hastalığın ortaya çıkması için, karın içi basıncında bir artışa neden olan başka koşullara da ihtiyaç vardır.

Hastalık kendini nasıl gösterir

Diyaframdan geçen karın organları bebeğin akciğerlerine ve kalbine baskı yapmaya başlar ve bu nedenle oluşumları da bozulur. Konjenital HH sıklıkla diğer intrauterin gelişim anomalileri ile birleşir ve bu durum daha da kötüleşir. ciddi durum yeni doğan. Daha sık olarak, bir çocukta sol taraflı bir fıtık teşhis edilir, ancak kusur herhangi bir yerde ortaya çıkabilir.

Patolojinin semptomları fıtık deliğinin konumuna bağlı olmayacaktır, ancak ciddiyetleri kesenin içeriğinden, boyutundan ve ilişkili bozukluklardan etkilenir. Fıtık bir diyafram olacak ciddi sonuçlar bebek için, klinikten bağımsız olarak ve asemptomatik bir kurs sadece durumu ağırlaştıracaktır.

Doğumdan hemen sonra çocuk dışarıdan tamamen sağlıklı görünebilir.

dolaylı işaret patoloji bu durumda zayıf bir ağlama olacaktır, çünkü akciğerler tam olarak açılmaz. Bununla birlikte, bebeğin nefes alması zor olabilir ve daha sonra siyanoz zaten gözlenebilir. Cildin siyanoz zaten ilk gün ortaya çıkıyor ve bu ne kadar erken olursa, çocuğa yeterli yardım sağlama ve hayatını kurtarma olasılığı o kadar az olur.

Siyanoz genellikle beslenme sırasında birkaç asfiksi nöbetinden sonra ortaya çıkar. Çocuk boğulmaya başlar, cilt maviye döner, kaslar gergindir. Bu belirtiler, bebek fıtık tarafından yan yatırıldığında azalır. İlk asfiksi atağı ile çocuk röntgen muayenesi hastalığı doğrulamak için.

İleaçıksemptomlarDiyafragma hernisiÇocuk vardır:

• kusmak - her zaman görünmez, belirli bir tezahür değildir;
• öksürük - yemek parçacıklarının yemek borusuna sıkışması nedeniyle nadiren oluşur;
• göğüs asimetrisi- bu, kalbin hareketi olan dekstrokardiden bahseder;
• yüzeysel hızlı nefes alma - takipneye taşikardi, siyanoz, şişkinlik, önemli reflekslerin ihlali eşlik eder.

ÖDoğumdan beri HH'nin genel belirtileri:

• hafif ve yavaş set;
• iştahsızlık;
• cildin solukluğu veya maviliği;
• Zatürre;
• dışkı ve kusmada kan;
• kalp hastalığı ve solunum sistemi.

Yenidoğanlarda HH tipleri

Konjenital diyafram hernisi doğru ve yanlış olabilir. Doğru, sırayla, parasternal, frenoperikardiyal ve özofagus açıklıklarıdır. Yanlış travmatik, diyafram-plevral olabilir. AT nadir durumlarçeşitli patoloji biçimleri birleştirilir ve çoğu zaman, bebeklerde POD ve diyafragmatik-plevral fıtıklar teşhis edilir.

Hastalığın şeklini doğrulamak için çocuğa ultrason taraması yapılır, kan testi yapılır, ayrıca BT taramaları reçete edilir, endoskopi, özofagogastroskopi.

Doğum öncesi ve sonrası teşhis

Prenatal tanı şu şekilde mümkündür: ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme. Her iki yöntem de hamilelik sırasında güvenlidir ve tekrar tekrar kullanılabilir. Dolaylı bir patoloji belirtisi, fetüs tarafından amniyotik sıvının yutulmasının ihlali nedeniyle polihidramnios'tur.

Göğüste sıvı dolu bir bağırsak görmek nadirdir, ancak diyaframın üzerinde herhangi bir karın organı bulunduğunda tanı konur. Hastalığın spesifik bir belirtisi, yana kaydırılan kalbin pozisyonunun ihlali olacaktır. Fetus ayrıca bir ihlal nedeniyle düşme gösterebilir. venöz çıkış. Ayırıcı prenatal tanı, iyi huylu bir neoplazm, kist ve akciğerlerin adenomatöz transformasyonu gibi patolojilerle gerçekleştirilir.

Doğumdan sonra çocuğa röntgen verilir. Resimde doktor, kusurun yanında bulunan petek şeklinde aydınlanma alanlarını görüyor. Kalp hafifçe sağa yer değiştirmiştir, diyaframın kubbesi pratik olarak tanımlanmamıştır.

Bir bebeğin doğumundan sonra ayırıcı tanı, özofagusun atrezi ve darlığı, beyindeki kanama, karaciğer neoplazmaları ve alveollerin bozulmuş havalandırması ile gerçekleştirilir.

Tedavi Yöntemleri

Hamilelik sırasında ciddi bir patoloji şekli tespit edilirse, tedavi hemen başlar. Doğum öncesi tedavinin ana yöntemi, trakea tıkanıklığının düzeltilmesidir. Ameliyat 26-28 haftalar arasında planlanır. Prosedürün özü, akciğerlerin gelişimini uyaran fetüsün trakeasına bir balonun sokulması olacaktır. Doğum sırasında veya bebeğin doğumundan sonra çıkarılır.

Bu işlem ile gerçekleştirilir şiddetli seyir patoloji ve sadece özel merkezlerde. Hastalığın prognozu birçok faktöre bağlıdır ve iyileşme olasılığı %50'dir.

Doğumdan sonra terapi, bebeğin akciğerlerinin havalandırılmasıyla başlar. tek etkili yöntem fıtıktan kurtulmak bir operasyon olacaktır. İhlal durumunda acil müdahale yapılır ve iç kanama. Planlanan operasyon 2 aşamada gerçekleştirilir. İlkinde organları hareket ettirmek için yapay bir karın fıtığı oluşturulur ve ikincisinde plevral boşluğun drenajı ile çıkarılır.

PAmeliyattan sonra komplikasyon olasılığı yüksektir:

1. Genel- ateş, nefes almada zorluk, dehidrasyon ve şişme.
2. İTİBARENtaraftagastrointestinal sistem- bağırsak tıkanıklığı.
3. İTİBARENsolunum sistemi tarafında- plörezi, şişme ve iltihaplanma.

Sonra hastalığın tekrarlaması ameliyatla alınması genellikle paraözofageal fıtıkların çıkarılmasından sonra ortaya çıkar. Uyarmak yeniden geliştirmeçocuğun sağlaması gereken patoloji doğru beslenme, beslenme rejimi doktor tarafından reçete edilir. AT erken periyotçocuğun sürekli altında olduğu rehabilitasyon yapay havalandırma akciğerler.

Operasyonun istenmeyen sonuçları, vakaların %15-25'inde ortaya çıkar.

Önleme

Gebeliği planlamak ve gebelik sırasında belirli kurallara uymak ana korunmadır. doğuştan patolojiler. Gebe kalmadan önce, bir kadının sistemik patolojileri rehabilite etmesi, reddetmesi önemlidir. Kötü alışkanlıklar ve bir vitamin tedavisi kursu alın.

ATplanlama ve gebelik dönemiönerilen:

• minimizasyonstreslidurumlar, ve yoga dersleri, meditasyon, nefes egzersizleri, psikolog ziyareti buna katkıda bulunur;
• dengeli ve iyi beslenme , ve en iyi seçenek vücudun bireysel ihtiyaçlarına bağlı olarak özel olarak oluşturulmuş bir programa göre bir diyet olacaktır;
• ılıman fiziksel aktivite , düzenli Doğa yürüyüşü, sağlıklı gece uykusu;
• kötü alışkanlıkların tamamen reddedilmesi, yani uyuşturucu, tütün, alkollü ve enerji içecekleri.

Önleme için önemli bir ön koşul Doğuştan anomaliler Herhangi bir sapmanın zamanında tespiti için sağlık durumu değiştiğinde jinekolog ve diğer doktorlara düzenli ziyaretler yapılacaktır.