Doğum sonrası erken dönemde atonik kanama ile. Doğum sonrası kanama: belirtiler ve tedavi

6607 0

Doğum sonrası erken dönemde kanama, doğumdan sonraki ilk 2 saat içinde meydana gelen kanamadır.

Uterusun hipotansiyonu - uterusun kontraktilitesinin zayıflığı ve yetersiz tonu.

Uterusun atonisi, tıbbi ve diğer uyarılara cevap vermeyen uterusun tam bir tonusu ve kasılma kaybıdır.

epidemiyoloji

sınıflandırma

"Doğum sonrası dönemde kanama" alt bölümüne bakın.

Etiyoloji ve patogenez

Doğum sonrası erken dönemde kanama, plasenta parçalarının uterus boşluğunda tutulması, uterusun hipo ve atonisi, kan pıhtılaşma sisteminin ihlali, uterus rüptürü nedeniyle olabilir.

Hipo ve atonik kanamanın nedenleri, doğum nedeniyle (preeklampsi, somatik hastalıklar, endokrinopatiler, miyometriyumdaki sikatrisyel değişiklikler, vb.) Myometriumun kontraktilitesinin ihlalidir.

Hemostatik sistem ihlallerinde kanama nedenleri, hemostatik sistemin (trombositopenik purpura, von Willebrand hastalığı, anjiyohemofili) hemostatik sistemin hem doğuştan hem de kazanılmış kusurları olabilir ve ayrıca gelişime katkıda bulunan çeşitli obstetrik patoloji türleri olabilir. DIC ve doğum sırasında ve erken doğum sonrası dönemde kanama oluşumu. Trombohemorajik kan pıhtılaşma bozukluklarının gelişimi, intravasküler kan pıhtılaşmasının patolojik aktivasyon süreçlerine dayanmaktadır.

Klinik belirtiler ve semptomlar

Plasenta parçalarının tutulması nedeniyle kanama, pıhtılarla bol kanama, doğum sonrası büyük uterus, periyodik gevşemesi ve genital sistemden bol miktarda kan akması ile karakterizedir.

Uterusun hipotansiyonu ile kanama dalgalanmalarla karakterizedir. Kan, pıhtı şeklinde kısımlar halinde salgılanır. Rahim gevşek, kasılmaları nadir, kısa. Kan pıhtıları boşlukta birikir, bunun sonucunda uterus genişler, normal tonunu ve kontraktilitesini kaybeder, ancak yine de genel uyaranlara kasılmalarla yanıt verir.

Nispeten küçük boyuttaki fraksiyonel kan kaybı (150-300 ml), lohusalığın gelişen hipovolemiye geçici olarak adapte olmasını sağlar. BP normal sınırlar içinde kalır. Cildin solukluğu, artan taşikardi not edilir.

Uterus hipotansiyonunun erken ilk döneminde yetersiz tedavi ile, kasılma fonksiyonunun ihlallerinin şiddeti ilerler, terapötik önlemler daha az etkili hale gelir, kan kaybının hacmi artar, şok belirtileri artar, DIC gelişir.

Uterus atonisi oldukça nadir görülen bir komplikasyondur. Atoni ile uterus tonunu ve kontraktilitesini tamamen kaybeder. Nöromüsküler aparatı mekanik, termal ve farmakolojik uyaranlara cevap vermez. Rahim sarkıktır, karın duvarı boyunca kötü konturlanmıştır. Kan geniş bir akışta akar veya büyük pıhtılar halinde salınır. Lohusalığın genel durumu giderek kötüleşir. Hipovolemi hızla ilerler, hemorajik şok, DIC sendromu gelişir. Devam eden kanama ile lohusa ölümü meydana gelebilir.

Bir kadın doğum uzmanı jinekolog pratiğinde, kanamanın hipotonik ve atonik olarak bölünmesi, ayırıcı tanının karmaşıklığı nedeniyle şartlıdır.

Hemostaz sisteminin ihlali durumunda, klinik tablo koagülopati kanamasının gelişimi ile karakterizedir. Pıhtılaşma faktörlerinin derin eksikliği koşullarında, hemostatik trombüs oluşumu zordur, kan pıhtıları yok edilir, kan sıvıdır.

Plasenta parçalarının tutulması nedeniyle kanama ile tanı, plasentanın doğumundan sonra plasenta ve zarların kapsamlı bir incelemesine dayanır. Plasentanın bütünlüğü konusunda bir kusur veya şüphe varsa, doğum sonrası uterusun manuel muayenesi ve plasentanın kalan kısımlarının çıkarılması belirtilir.

Hipotonik ve atonik kanama tanısı, fizik muayene ve klinik tablonun sonuçlarına göre yapılır.

Koagülopatik kanamanın teşhisi, hemostaz parametrelerine (trombosit yokluğu, fibrin/fibrinojen bozunma ürünlerinin yüksek moleküler ağırlıklı fraksiyonlarının varlığı) dayanır.

Ayırıcı tanı

Plasenta parçalarının uterus boşluğunda tutulmasından kaynaklanan kanama, hipotansiyon ve uterus atonisi, kan pıhtılaşma sisteminin ihlali ve uterus rüptürü ile ilişkili kanamadan ayırt edilmelidir.

Uterusun hipotoni ve atonisi genellikle yumuşak doğum kanalının travmatik yaralanmalarından ayırt edilir. Karın ön duvarından geçen büyük, gevşemiş, zayıf konturlu bir uterus ile şiddetli kanama, hipotonik kanamayı gösterir; yoğun, iyi kasılmış bir uterus ile kanama, doğum kanalının yumuşak dokularında hasar olduğunu gösterir.

Koagülopatide ayırıcı tanı, farklı bir etiyolojinin uterin kanaması ile yapılmalıdır.

Plasenta parçalarının tutulması nedeniyle kanama

Plasenta parçalarının uterusunda bir gecikme ile bunların çıkarılması belirtilir.

Rahim hipotansiyonu ve atonisi

Vücut ağırlığının %0,5'ini (350-400 ml) aşan kan kaybı ile doğum sonrası erken dönemde uterusun kontraktilitesinin ihlali durumunda, bu patolojiyle mücadelenin tüm yolları kullanılmalıdır:

■ yumuşak bir kateter ile mesanenin boşaltılması;

■ rahim dış masajı;

■ alt karın bölgesine soğuk uygulama;

■ myometriumun kasılmasını artıran ajanların kullanımı;

■ doğum sonrası rahim boşluğunun duvarlarının manuel muayenesi;

■ Baksheev'e göre parametreler için terminaller;

■ Alınan önlemler etkisiz ise, laparotomi ve uterusun çıkarılması haklıdır.

Devam eden kanama ile pelvik embolizasyon veya internal iliak arterlerin ligasyonu endikedir.

Hipotonik kanamanın tedavisinde önemli olan, zamanında infüzyon tedavisi ve kan kaybının telafisi, kanın reolojik özelliklerini ve mikro dolaşımı iyileştiren ajanların kullanılması, hemorajik şok ve pıhtılaşma bozukluklarının gelişmesini önlemektir.

Uterotonik ajanlarla tedavi

Dinoprost IV damla 1 ml (5 mg) 500 ml %5 dekstroz solüsyonunda veya 500 ml %0.9 sodyum klorür solüsyonunda, bir kez

Metilergometrin, %0.02 solüsyon, i.v. 1 ml, bir kez

Oksitosin IV, 1 ml (5 U) 500 ml %5 dekstroz çözeltisi veya 500 ml %0,9 sodyum klorür çözeltisi içinde bir kez damlatılır.

hemostatik

ve kan replasman tedavisi

Albümin, %5 solüsyon, intravenöz damla 200-400 ml 1 r/gün, tedavi süresi kişiye özel belirlenir

Aminometilbenzoik asit IV 50-100 mg 1-2 r / gün, tedavi süresi ayrı ayrı belirlenir

Aprotinin IV damla 50.000-100.000 IU 5 r / gün'e kadar veya 25.000 IU 3 r / gün (spesifik ilaca bağlı olarak), tedavi süresi bireysel olarak belirlenir

Hidroksietil nişasta, %6 veya %10 solüsyon, IV damla 500 ml 1-2 r/gün, tedavi süresi kişiye göre belirlenir

Bu patolojinin, kadınların% 60-70'inin ana ve acil ölüm nedeni olarak hareket etmesi gerçeğinden kaynaklanmaktadır. Doğum sonu kanamanın anne ölüm sistemindeki en önemli yerlerden biri olduğunu takip eder. Bu arada, obstetrik kanamalar arasında öncü rolün, doğumdan sonra ilk 4 saatte açılan hipotonik olanlar tarafından işgal edildiği belirtilmektedir.

Olası nedenler

Olası hipotonik kanamanın ana nedenleri şunlar olabilir: uterusun atoni ve hipotansiyonu, zayıf kan pıhtılaşması, çocuğun uterus boşluğunu terk etmeyen bir kısmı, doğum kanalındaki yumuşak dokulara travma.

Rahim hipotansiyonu nedir

Rahim hipotansiyonu, tonunun ve kasılma yeteneğinin keskin bir şekilde azaldığı bir durumdur. Alınan önlemler sayesinde ve kasılma fonksiyonunu uyaran ajanların etkisi altında, kas kasılmaya başlar, ancak çoğu zaman kasılma reaksiyonunun gücü, darbenin gücüne eşit değildir. Bu nedenle hipotonik kanama gelişir.

atoni

Rahim atonisi, rahmin uyarılmasını amaçlayan fonların üzerinde herhangi bir etkisinin olmadığı bir durumdur. Uterusun nöromüsküler sisteminin aparatı felç durumundadır. Bu durum sıklıkla olmaz, ancak şiddetli kanamaya neden olabilir.

Kanamayı provoke eden faktörler

Hipotonik ve atonik karakterde kanama nedenleri farklı olabilir. Ana sebeplerden biri vücudun zayıflamasıdır, yani. uzun süreli ve ağrılı doğum nedeniyle merkezi sinir sistemi zayıflar, kalıcı doğum eylemi zayıflar, ayrıca hızlı doğum ve oksitosin kullanımı neden olabilir. Ayrıca nedenler arasında şiddetli gestoz (nefropati, eklampsi) ve hipertansiyon bulunur. Doğum sonrası hipotonik kanama çok tehlikelidir.

Bir sonraki neden, uterusun anatomik düzeyde yetersiz olması olabilir: uterusun zayıf gelişimi ve malformasyonları; çeşitli fibroidler; önceki operasyonlardan sonra uterusta yara izlerinin varlığı; kasın önemli bir bölümünü bağ dokusu ile değiştiren iltihaplanma veya kürtajın neden olduğu hastalıklar.

Ek olarak, erken evrelerde hipotonik kanamanın sonuçları şunlardır: rahim disfonksiyonu, yani. polihidramnios sonucu güçlü gerilmesi, fetüs büyükse birden fazla fetüsün varlığı; plasentanın sunumu ve düşük bağlanması.

Hipotansiyon veya atoni

Hipotonik ve atonik nitelikteki kanama, yukarıdaki nedenlerin birkaçının birleşiminden kaynaklanabilir. Bu durumda kanama daha tehlikeli hale gelir. İlk belirtilerde hipotonik kanama ile atonik arasındaki farkı bulmanın zor olabileceği gerçeğinden hareketle, ilk tanımı kullanmak ve alınan önlemler etkisiz ise uterin atoni tanısı koymak doğru olacaktır.

kanamayı durdurmak nedir

Plasenta dekolmanı ve plasenta doğumunun meydana gelmesinden kaynaklanan kanamanın durması, kural olarak iki ana faktörle açıklanır: plasenta bölgesinin damarlarında miyometrial retraksiyon ve trombüs oluşumu. Myometriumun artan retraksiyonu, venöz damarların sıkıştırılmasına ve bükülmesine ve spiral arterlerin de uterus kasının kalınlığına çekilmesine neden olur. Bundan sonra, kan pıhtılaşma sürecinin katkıda bulunduğu trombüs oluşumu başlar. Kan pıhtılarının oluşum süreci oldukça uzun, bazen birkaç saat sürebilir.

Şiddetli ağrının eşlik ettiği kasılmaların merkezi sinir sisteminin bozulmasına ve buna bağlı olarak subkortikal oluşumlar arasında gerekli ilişkilere yol açması nedeniyle doğum sonrası erken hipotonik kanama riski yüksek olan doğum yapan kadınlara dikkatle uyuşturulmalıdır. , serebral korteks. Sonuç olarak, uterusta eşdeğer değişikliklerin eşlik ettiği jenerik baskınlığın ihlali mümkündür.

Klinik olarak, bu tür kanamalar genellikle doğum sonrası dönemde başlayabilmesi ve daha sonra doğum sonrası erken dönemde kanamaya geçebilmesi ile kendini gösterir.

Hipotansiyonun klinik varyantları

M.A. Repina (1986), uterus hipotansiyonunun iki klinik varyantını tanımladı. Bu teoriye göre ilk seçenekte en başından itibaren kan kaybı çok fazladır. Rahim gevşek, atonik hale gelir, azalmasına katkıda bulunan ilaçların tanıtımına zayıf bir tepki gösterir. Hipovolemi hızla gelişir, hemorajik şok oluşur ve sıklıkla yaygın damar içi pıhtılaşma meydana gelir.

Teorinin ikinci versiyonunda, kan kaybı önemsizdir, klinik tablo uterusun hipotonik durumunun karakteristiğidir: tekrarlanan kan kaybı, konservatif tedavinin bir sonucu olarak kısa süreli miyometrial ton rejenerasyonu ve kanamanın geçici olarak durdurulması ile değişir ( indirgeyici ajanların tanıtımı, dış rahim masajı gibi). Nispeten küçük tekrarlanan kan kaybının bir sonucu olarak, bir kadın geçici olarak ilerleyici hipovolemiye alışmaya başlar: kan basıncı hafifçe düşer, cildin soluk görünümü ve görünür mukoza zarları görülür ve önemsiz taşikardi meydana gelir.

Telafi edilen fraksiyonel kan kaybının bir sonucu olarak, hipovolemi başlangıcı genellikle tıp uzmanları tarafından fark edilmez. Uterus hipotansiyonunun ilk aşamasında tedavi etkisiz olduğunda, bozulmuş kasılma işlevi ilerlemeye başlar, terapötik etkilere verilen yanıtlar kısa ömürlü olur ve kan kaybı hacmi artar. Bir aşamada, kanama önemli ölçüde artmaya başlar, hastanın durumunda keskin bir bozulmaya yol açar ve hemorajik şok ve DIC sendromunun tüm belirtileri gelişmeye başlar.

İlk aşamadaki önlemlerin etkinliğinin belirlenmesi nispeten hızlı olmalıdır. 10-15 dakika ise. Rahim iyi küçülmüyorsa ve doğum sonrası dönemde hipotonik kanama durmuyorsa, hemen uterusun manuel muayenesi yapılmalı ve yumruğa rahim masajı yapılmalıdır. Pratik obstetrik deneyimlere dayanarak, uterusun zamanında manuel muayenesi, birikmiş kan pıhtılarının temizlenmesi ve ardından yumruğa masaj yapılması, doğru uterus hemostazının sağlanmasına ve ciddi kan kaybının önlenmesine yardımcı olur.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama durumunda uterusun uygun bir elle muayenesini gerektiren önemli bilgiler M. A. Repina tarafından "Obstetrik pratikte kanama" (1986) monografında verilmektedir. Gözlemlerine göre, ondan ölenlerde, kanamanın başlangıcından uterus boşluğunun manuel muayenesine kadar yaklaşık süre ortalama 50-70 dakikadır. Ek olarak, bu ameliyatın etkisinin olmaması ve miyometriyumun hipotonik durumunun değişmezliği, yalnızca ameliyatın geç yapıldığını değil, aynı zamanda diğer konservatif tedavi yöntemlerinin kullanılmasıyla bile kanamayı durdurmanın olası olmayan prognozunu gösterir.

N. S. Baksheev'e göre terminal yöntemi

İkinci aşamanın faaliyetleri sırasında, aort üzerinde parmak baskısı, klempleme parametreleri, ana damarların ligasyonu vb. Bugüne kadar, bu yöntemlerin birçoğu arasında, N. S. Baksheev'e göre en popüler olan kelepçeleme yöntemidir, bu sayede birçok durumda hipotonik uterin kanamayı durdurmak mümkün olmuştur, bu da uterusu çıkarmak için ameliyat olmadan yapılmasına yardımcı olmuştur. .

N. S. Baksheev'in yöntemi, kan kaybı hacmi çok büyük olmadığında (700-800 ml'den fazla olmadığında) kullanılır. Parametrelerdeki terminallerin varlığının süresi 6 saatten fazla olmamalıdır.Üst üste binen terminallerin varlığında kanamanın durmadığı durumlarda, en azından küçük miktarlarda, zaman içinde şaşırmak gerekir. uterusun çıkarılması sorusu ile. Bu operasyona uterusun supravajinal amputasyonu veya ekstirpasyonu denir. Doğumdan sonra hipotonik kanamayı durdurmak için zamanında yapılan rahmin alınması ameliyatı en güvenilir yöntemdir.

Zamanında ve gerekli önlemler

Bunun nedeni kanama bozuklukları riskinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle, uterus hipotansiyonuna karşı mücadelede ve hemodinamiği geri kazanmanın yanı sıra, genital sistemden gelen hastada oluşan kan pıhtılarının doğasını ve ayrıca peteşiyal cilt kanamalarının oluşumunu dikkatlice izlemek gerekir, özellikle enjeksiyon bölgesinde.

Hipofibrinojeneminin en ufak semptomları ortaya çıkarsa, kanın pıhtılaşma özelliklerini artıran ilaçların acilen uygulanmasına başlarlar. Bu durumda, uterusu çıkarmak için zorunlu operasyon sorusu ortaya çıktığında, uterusun kesilmesi değil, ekstirpasyon gereklidir. Bu, muhtemelen serviksin kalan kütüğünün, kan pıhtılaşmasının ihlali varsa, patolojik sürecin devamı olarak hizmet edebileceği gerçeğiyle açıklanmaktadır. Ve hipotonik kanamanın durdurulması zamanında olmalıdır.

ders 8

SONRAKİ VE ERKEN KANAMA

DOĞUM SONRASI

1. Doğum sonrası dönemde kanama.

2. Doğum sonrası erken dönemde kanama.

3. Kanamanın patogenezi.

4. Terapi.

5. Edebiyat.

Modern obstetrikte kanama, anne ölümünün ana nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Sadece hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönemi karmaşıklaştırmakla kalmaz, aynı zamanda bir kadının yaşamının son döneminde nöroendokrin patolojinin gelişmesine de yol açarlar.

Dünyada her yıl 127.000 kadın kanamadan ölüyor. Bu, tüm anne ölümlerinin %25'ini oluşturur. Rusya'da kanama, hastalarda önde gelen ölüm nedenidir ve gebelik, doğum ve doğum sonrası dönemle ilişkili ölümlerin %42'sini oluşturur. Aynı zamanda, vakaların% 25'inde kanama, olumsuz bir hamilelik sonucunun tek nedenidir.

Mortalite nedenleri:

gecikmiş yetersiz hemostaz;

Yanlış infüzyon-transfüzyon taktikleri;

Obstetrik bakımın aşamalarının ve sırasının ihlali.

Fizyolojik olarak meydana gelen gebeliğe asla kanama eşlik etmez. Aynı zamanda, insan yerleşiminin hemokoryal tipi, doğumun üçüncü aşamasında belirli bir miktarda kan kaybını önceden belirler. Normal plasentasyon mekanizmasını düşünün.

Döllenmiş yumurta, her taraftan trofoblastla çevrili morula aşamasında uterus boşluğuna girer. Trofoblast hücreleri, uterus mukozası ile temas halinde olan fetal yumurtanın kendisine yapıştığı, yaprak döken dokunun altta yatan alanlarını çözdüğü ve 2 gün içinde nidasyonun meydana geldiği bir proteolitik enzim salgılama yeteneğine sahiptir. Nidasyon ile sitotrofoblastın proteolitik özellikleri artar. Ontogenezin 9. gününde desiduanın yok edilmesi, tahrip olan damarlardan dökülen anne kanını içeren boşlukların oluşmasına yol açar. 12-13. günden itibaren bağ dokusu birincil villusa ve ardından damarlara doğru büyümeye başlar. İkincil ve ardından üçüncül villuslar oluşur. Gaz değişimi ve fetüse besin sağlanması, villusun doğru oluşumuna bağlı olacaktır. Hamileliğin ana organı oluşur - plasenta. Ana anatomik ve fizyolojik birimi, plasenton. Onun kurucu parçaları kotilidon ve curuncle. kotilidon- bu, plasentonun meyve veren kısmıdır, meyve damarları içeren çok sayıda dalı olan bir gövde villusundan oluşur. Ana kütleleri, anne kanıyla dolu intervillöz boşluklarda serbestçe yüzdükleri endometriyumun yüzeysel - kompakt tabakasında lokalizedir. Plasentanın uterus duvarına sabitlenmesini sağlamak için, endometriyumun daha derin süngerimsi tabakasına nüfuz eden "çapa" villuslar vardır. Ana villuslardan çok daha küçüktürler ve doğum sonrası dönemde plasentanın uterus duvarından ayrılma sürecinde yırtılırlar. Gevşek süngerimsi tabaka, uterus boşluğunda keskin bir azalma ile kolayca yer değiştirirken, açılan çapa villuslarının sayısı büyük değildir, bu da kan kaybını azaltır. Normal plasentasyonda koryon villusları endometriumun bazal tabakasına asla nüfuz etmez. Bu katmandan endometriyum gelecekte yeniden doğacak.

Böylece, normal yerleştirme, bir kadının gelecekte en önemli organın - uterusun normal işleyişini garanti eder.

Anne yüzeyinden, her kotiledon, desiduanın belirli bir bölümüne karşılık gelir - kıvırcık. Altında, lakuna kan sağlayan bir spiral arter açılır. Eksik bölümler - septa ile birbirlerinden ayrılırlar. Böylece, intervillous boşlukların boşlukları - kıvrımlar iletilir. Toplam spiral arter sayısı 150-200'e ulaşır. Plasentanın oluşumundan bu yana, trofoblastın etkisi altında intervillöz boşluğa yaklaşan spiral arterler, tüm vazopressörlere cevap vermeyerek kas elemanlarını kaybeder ve vazokonstriksiyon yeteneklerini kaybeder. Lümenleri 50'den 200 mikrona ve hamileliğin sonunda 1000 mikrona kadar artar. Bu fenomene "uterusun fizyolojik denervasyonu" denir. Bu mekanizma, plasentaya kan akışını sabit bir optimal seviyede tutmak için gereklidir. Sistemik basınçta bir artış ile plasentaya kan akışı azalmaz.

Trofoblast istilası süreci, gebeliğin 20. haftasında tamamlanır. Bu zamana kadar, uteroplasental devre 500-700 ml kan içerir, fetal-plasental devre 200-250 ml içerir.

Gebeliğin fizyolojik seyri sırasında uterus-plasenta-fetus sistemi kapalıdır. Anne ve cenin kanı karışmaz ve dökülmez. Kanama, yalnızca plasenta ile uterus duvarı arasındaki bağlantının ihlali durumunda meydana gelir, normalde uterusun hacmi keskin bir şekilde azaldığında doğumun üçüncü aşamasında meydana gelir. Plasental platform hamilelik ve doğum boyunca küçülmez. Fetüsün atılmasından ve arka suların dökülmesinden sonra, intrauterin basınç keskin bir şekilde düşer. Süngerimsi tabaka içindeki plasenta bölgesinin küçük bir alanında, çapa villusları yırtılır ve açığa çıkan spiral arterlerden kanama başlar. Plasental bölgenin alanı, vaskülarize bir yara yüzeyi olan açığa çıkar. Uç kısımlarında kas duvarı olmayan bu bölgeye 150-200 adet spiral arter açılır ve büyük bir kan kaybı tehlikesi yaratır. Bu noktada myotamponade mekanizması çalışmaya başlar. Uterusun kas tabakalarının güçlü kasılmaları, kanayan damarların ağızlarının mekanik olarak üst üste binmesine yol açar. Bu durumda spiral arterler bükülür ve rahim kaslarının kalınlığına çekilir.

İkinci aşamada, trombotamponad mekanizması gerçekleştirilir. Sıkıştırılmış spiral arterlerde yoğun pıhtı oluşumundan oluşur. Plasental bölge alanındaki kan pıhtılaşma süreçleri, plasental abrupsiyon sırasında oluşan büyük miktarda doku tromboplastini ile sağlanır. Bu durumda pıhtı oluşum hızı, sistemik dolaşımdaki trombüs oluşum hızını 10-12 kat aşıyor.

Bu nedenle, doğum sonrası dönemde, ilk aşamada, miyometriyal liflerin kasılmasına ve geri çekilmesine bağlı olan etkili miyotamponad ve puerperal hemostaz sisteminin normal durumunda mümkün olan tam teşekküllü trombotamponad ile hemostaz gerçekleştirilir. .

Yoğun bir trombüsün nihai oluşumu ve bunun damar duvarına nispeten güvenilir bir şekilde sabitlenmesi 2 saat sürer. Bu bağlamda kanama riskinin olduğu erken doğum sonu dönemin süresi bu süreye göre belirlenir.

Ardışıklık döneminin normal seyrinde kaybedilen kan hacmi, intervillöz boşluk hacmine eşittir ve 300-400 ml'yi geçmez. Plasental yatağın trombüs oluşumu dikkate alındığında, dış kan kaybının hacmi 250-300 ml'dir ve kadının vücut ağırlığının% 0,5'ini geçmez. Bu hacim, obstetrikte "fizyolojik kan kaybı" kavramının bulunduğu lohusalık durumunu etkilemez.

Bu, normal plasentasyon mekanizması ve doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemin seyridir. Yerleşim mekanizmaları ile - önde gelen semptom kanama.

Yerleştirme mekanizmasının ihlalleri

Plasentasyon mekanizmasının ihlal edilmesinin nedenleri, endometriumda hamilelikten önce meydana gelen patolojik değişikliklerdir:

1. Endometriumdaki kronik inflamatuar süreçler (akut veya kronik endomyometrit).

2. Myometriumda sık kürtajlardan kaynaklanan distrofik değişiklikler, uterus boşluğunun duvarlarının kürtajı ile düşükler, özellikle müteakip inflamatuar komplikasyonlarla komplike hale gelir.

3. Multipar kadınlarda myometriumda distrofik değişiklikler.

4. İnfantilizmde endometriumun aşağılığı.

5. Uterin fibroidli hamile kadınlarda endometriumdaki değişiklikler, özellikle düğümlerin submukozal lokalizasyonu

6. Rahim gelişimindeki anomaliler ile endometriumun aşağılığı.

Doğum sonrası dönemde kanama

Plasentanın ayrılma süreçlerinin ihlali

Plasentanın sıkı bağlanması

Gerçek plasental akreata

Rahmin hipotonik durumu

Plasentanın uterus açılarından birinde yeri

Rahim rüptürü, yumuşak doğum kanalı

Ø Ayrılmış plasentanın ihlali

Ø DIC

Ø Doğum sonrası dönemin irrasyonel yönetimi (göbek kordonunun çekilmesi - uterusun ters çevrilmesi, uterotoniklerin zamansız kullanımı).

Özü süngerimsi tabakanın incelmesi veya tamamen yokluğu olan endometriyumdaki değişikliklerle, plasentanın patolojik bağlanması için dört seçenek mümkündür.

1. Plasentaadhaerenler- Plasentanın yanlış rotasyonu. Endometriumun süngerimsi tabakasının keskin bir şekilde incelmesi durumunda ortaya çıkar. Plasentanın ayrılması ancak kompakt tabaka içindeki villusun mekanik olarak tahrip edilmesiyle mümkündür. Çapa villusları bazal tabakaya nüfuz eder ve kas tabakasına yakın lokalizedir. Plasenta, olduğu gibi, uterus duvarına "yapışır" ve süngerimsi bir tabakanın olmaması, uterusu boşalttıktan sonra plasenta ile uterus duvarı arasındaki bağlantının ihlal edilmediği gerçeğine yol açar. .

2. Plasentaakraeta - plasentanın gerçek rotasyonu. Endometriumun süngerimsi tabakasının tamamen yokluğunda, bazal tabakadan filizlenen koryonik villus kas dokusuna nüfuz eder. Bu durumda myometriumun yıkımı gerçekleşmez, ancak plasentanın uterus duvarından elle ayrılması imkansızdır.

3. Plasentaincraeta – koryonik villusun daha derin istilası, kas liflerinin tahrip olmasıyla miyometriyumun kalınlığına nüfuz etmeleriyle birlikte, şiddetli septik doğum sonrası, kürtaj sonrası komplikasyonların yanı sıra endometriyal defektlerin bir sonucu olarak endometriyumun tam atrofisi ile ortaya çıkar. Rahim üzerindeki cerrahi müdahaleler sırasında ortaya çıktı. Aynı zamanda, endometriyumun bazal tabakası, normalde koryonik villusun süngerimsi tabakadan daha derine nüfuz etmesini önleyen antienzimler üretme kabiliyetini kaybeder. Böyle bir plasentayı ayırma girişimi, endometriumda büyük bir travmaya ve ölümcül kanamaya yol açar. Bunu durdurmanın tek yolu, büyümüş plasentayla birlikte organı çıkarmaktır.

4. Plasentaperkreta- nadir, koryonik villuslar rahim duvarını seröz kapağa kadar çimlendirir ve onu yok eder. Villuslar açığa çıkar ve bol miktarda karın içi kanama başlar. Böyle bir patoloji, plasenta, endometriyumun tamamen bulunmadığı ve miyometriumun neredeyse hiç ifade edilmediği skar alanına eklendiğinde veya yumurta uterusun ilkel boynuzunda nidilendiğinde mümkündür.

Plasenta bölgesinin bazı bölgelerinde plasentanın bağlanmasının ihlali meydana gelirse, bu plasentanın kısmi anormal bağlanmasıdır. Fetüsün doğumundan sonra, kan kaybının eşlik ettiği değişmeyen alanlarda normal plasental ayrılma süreçleri başlar. Maruz kalan plasental alanın alanı ne kadar büyükse, o kadar büyük olur. Plasenta ayrılmamış, anormal şekilde yapışık bir alanda sarkar, rahmin kasılmasına izin vermez ve plasentadan ayrılma belirtisi yoktur. Myotamponade'nin yokluğu, plasentanın ayrılma belirtilerinin yokluğunda kanamaya yol açar. Bu doğum sonrası kanamadır, durdurma yöntemi plasentanın elle ayrılması ve çıkarılması işlemidir. Operasyon genel anestezi altında yapılır. Operasyon 1-2 dakikadan fazla sürmez, ancak hastanın anestezi durumuna hızlı bir şekilde sokulmasını gerektirir, çünkü. her şey durdurulmamış kanamanın arka planına karşı olur. Ameliyat sırasında plasentasyon patolojisinin tipini ve rahim duvarına villus invazyonunun derinliğini belirlemek mümkündür. Pl adharens ile plasenta uterus duvarından kolayca ayrılır çünkü. endometriumun fonksiyonel tabakası içinde çalışıyorsunuz. Pl accraeta ile bu bölgede plasentayı ayırmak mümkün değildir - doku bölümleri rahim duvarından sarkar ve kanama yoğunlaşır ve bol karakterini almaya başlar. Pl incraeta ile plasenta dokusunu çıkarma girişimleri, rahim kasında defektler, nişler, kanama tehdit edici hale gelir. Plasentanın kısmi yoğun bağlanması ile, plasentanın ayrılmayan alanlarını ayırmaya çalışmakta ısrar edilmemeli ve cerrahi tedavi yöntemlerine geçilmemelidir. Doğum sonrası kanama koşullarında plasentanın ayrılma belirtilerinin yokluğunda asla plasentayı izole etmeye çalışmamalıdır.

Plasentanın tam olarak yoğun bağlanması durumunda klinik tablo oldukça nadirdir. Ardışıklık döneminde, intervillöz boşlukların bütünlüğünün ihlali yoktur, plasentanın ayrılması ve kanama belirtisi yoktur. Bu durumda bekleme süresi 30 dakikadır. Bu süre zarfında plasentadan ayrılma belirtisi yoksa, kanama yoksa, plasentanın tam olarak yoğun bağlanması tanısı belirginleşir. Taktikler - plasentanın aktif olarak ayrılması ve plasentanın tahsisi. Yerleşme anomalisinin tipi operasyon sırasında belirlenir. Bu durumda kan kaybı fizyolojik olduğundan daha fazladır. kompakt tabaka içinde ayrılma meydana gelir.

SONRAKİ DÖNEMDE KANAMA.

ÇOCUĞUN YERİNİN VE PARÇALARININ RAHİM BOŞLUĞUNDA TUTULANMASI

Fetüsün doğumundan sonra meydana gelen kanamaya doğum sonrası dönemde kanama denir. Çocuğun yeri veya bölümleri geciktiğinde ortaya çıkar. Ardışıklık döneminin fizyolojik seyri ile, fetüsün doğumundan sonra uterus hacim olarak azalır ve keskin bir şekilde büzülür, plasenta bölgesi küçülür ve plasentanın boyutundan daha küçük hale gelir. Sonraki kasılmalar sırasında, plasental bölge bölgesinde uterusun kas tabakalarının geri çekilmesi meydana gelir, bu nedenle desiduanın süngerimsi tabakasında bir yırtılma meydana gelir. Plasentanın ayrılma süreci, geri çekilme sürecinin gücü ve süresi ile doğrudan ilişkilidir. Takip süresinin maksimum süresi normalde 30 dakikadan fazla değildir.

Doğum sonrası kanama.

Oluşma zamanına göre, erken - doğumdan sonraki ilk 2 saatte ortaya çıkan ve geç - bu süreden sonra ve doğumdan sonraki 42. güne kadar ayrılırlar.

Erken doğum sonrası kanama.

Erken doğum sonu kanamanın nedenleri şunlar olabilir:

a. uterusun hipo ve atonisi

b. doğum kanalı yaralanması

içinde. koagülopati.

Rahim hipotansiyonu- bu, uterusun tonunun ve kasılmasının keskin bir şekilde azaldığı bir durumdur. Uterusun kasılma aktivitesini uyaran önlemlerin ve araçların etkisi altında, uterus kası kasılır, ancak çoğu zaman kasılma reaksiyonunun gücü, etkinin gücüne karşılık gelmez.

rahim atonisi- Bu, rahim uyarıcılarının üzerinde herhangi bir etkisinin olmadığı bir durumdur. Uterusun nöromüsküler aparatı felç durumundadır. Rahim atonisi nadirdir, ancak büyük kanamaya neden olur.

Doğum sonrası erken dönemde uterus hipotansiyonunun nedenleri. Bir kas lifi, üç durumda normal olarak kasılma yeteneğini kaybeder:

1. Aşırı germe: Bu, polihidramnios, çoğul gebelikler ve büyük bir fetüsün varlığı ile kolaylaştırılır.

2. Kas lifinin aşırı yorgunluğu. Bu durum, doğum eyleminin uzun seyri sırasında, yüksek dozlarda tonomotor ilaçların irrasyonel kullanımı, hızlı ve hızlı doğumla birlikte, bunun sonucunda tükenme meydana gelir. 6 saatten az süren primipar doğumlarda, multipar - 4 saatten az doğumlarda oruca dikkat edilmesi gerektiğini hatırlatırım. İlk doğum 4 saatten, multiparlarda 2 saatten az sürerse doğum hızlı olarak kabul edilir.

3. Sikatrisyel, inflamatuar veya dejeneratif yapıdaki yapısal değişiklikler durumunda kas normal kasılma yeteneğini kaybeder. Miyometriyumu, çeşitli kökenlerden uterus skarlarını, uterus fibroidlerini, uterus boşluğunun duvarlarının sayısız ve sık kürtajını, multipar kadınlarda ve doğumlar arasında kısa aralıklarla, infantilizm belirtileri olan doğum yapan kadınlarda, anomalileri içeren transfer edilen akut ve kronik inflamatuar süreçler genital organların gelişiminde.

Önde gelen sendrom kanamadır, herhangi bir şikayet olmaması durumunda. Objektif bir muayene, ön karın duvarından palpasyonla belirlenen uterus tonunda bir azalma, boşluğunda pıhtı ve sıvı kan birikmesi nedeniyle hafif bir artış olduğunu ortaya koymaktadır. Dış kanama, kural olarak, kan kaybının hacmine karşılık gelmez. Rahim ön karın duvarından masaj yaparken, pıhtılarla sıvı koyu kan dökülür. Genel semptomatoloji BCC eksikliğine bağlıdır. % 15'ten fazla bir azalma ile hemorajik şok belirtileri başlar.

Erken doğum sonrası hipotonik kanamanın iki klinik çeşidi vardır:

1. En başından itibaren kanama bol, bazen jet. Rahim gevşek, atonik, devam eden terapötik önlemlerin etkisi kısa ömürlüdür.

2. İlk kan kaybı azdır. Rahim periyodik olarak gevşer, kan kaybı yavaş yavaş artar. Küçük porsiyonlarda kan kaybedilir - her biri 150-200 ml, porsiyonlar halinde, bu da lohusa vücudunun belirli bir süre içinde uyum sağlamasına izin verir. Bu seçenek tehlikelidir, çünkü hastanın nispeten tatmin edici sağlık durumu doktoru şaşırtmakta ve bu da yetersiz tedaviye yol açabilmektedir. Belli bir aşamada kanama hızla artmaya başlar, durum keskin bir şekilde kötüleşir ve DIC hızla gelişmeye başlar.

Ayırıcı tanı hipotonik kanama, doğum kanalının travmatik yaralanmaları ile gerçekleştirilir. Doğum kanalı travmasında hipotonik kanamanın aksine, uterus yoğundur, iyi küçülmüştür. Aynalar yardımıyla serviks ve vajinanın incelenmesi, uterus boşluğunun duvarlarının manuel olarak incelenmesi, doğum kanalının yumuşak doku rüptürlerinin ve bunlardan kanamanın tanısını doğrular.

Doğum sonrası erken dönemde kanama ile mücadele için 4 ana yöntem grubu vardır.

1. Uterusun kasılma aktivitesini geri kazanmayı ve sürdürmeyi amaçlayan yöntemler şunları içerir:

Oksitotik ilaçların (oksitosin), ergot ilaçlarının (ergotal, ergotamin, metilergometrin vb.) kullanımı. Bu ilaç grubu, rahim kaslarının hızlı, güçlü, ancak oldukça kısa süreli kasılmasını sağlar.

Karın ön duvarından rahmin masajı. Bu manipülasyon, tromboplastik maddelerin annenin kan dolaşımına geri akışına ve DIC'nin gelişmesine yol açabilecek aşırı sert ve uzun süreli maruziyet olmadan dozlu, dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.

Alt karında soğuk. Uzun süreli soğuk tahrişi, uterus kaslarının tonunu refleks olarak korur.

2. Vajinal kubbelerin ve serviksin refleks bölgelerinin mekanik tahrişi:

Arka vajinal forniksin eter ile tamponadı.

Uterusun elektrotonizasyonu, ekipman varlığında gerçekleştirilir.

Rahim üzerindeki listelenen refleks etkileri, ana yöntemleri tamamlayan ek, yardımcı yöntemler olarak gerçekleştirilir ve yalnızca uterus boşluğunun duvarlarının manuel olarak incelenmesinden sonra gerçekleştirilir.

Uterus boşluğunun duvarlarının manuel olarak incelenmesi, uterus kası üzerindeki refleks eylem yöntemlerini ifade eder. Bu, bir dizi konservatif önlemden hemen sonra yapılması gereken ana yöntemdir.

Rahim boşluğunun manuel muayenesi sırasında çözülen görevler:

n rahim travmasının dışlanması (tam ve eksik yırtılma). Bu durumda kanamayı durdurmak için acilen cerrahi yöntemlere geçerler.

n rahim boşluğunda (plasental lobüller, zarlar) kalan fetal yumurta kalıntılarının çıkarılması.

n rahim boşluğunda biriken kan pıhtılarının giderilmesi.

n operasyonun son aşaması, rahmi etkilemek için mekanik ve refleks yöntemlerini birleştiren rahmin yumruk üzerine masajıdır.

3. Mekanik yöntemler.

Aortun manuel olarak preslenmesine bakın.

Baksheev'e göre parametrelerin sıkıştırılması.

Şu anda kanamayı kontrol etmeye yönelik cerrahi yöntemlere hazırlık olarak zaman kazanmak için geçici bir önlem olarak kullanılmaktadır.

4. Cerrahi operasyon yöntemleri. Bunlar şunları içerir:

n ana damarların klemplenmesi ve ligasyonu. Sezaryen yaparken teknik zorluklar durumunda başvurulur.

n histerektomi - uterusun amputasyonu ve ekstirpasyonu. Ciddi, sakatlayıcı operasyonlar, ancak ne yazık ki, güvenilir hemostaz sağlayan büyük kanama ile tek doğru önlem. Bu durumda, operasyonun hacminin seçimi bireyseldir ve kanamaya neden olan obstetrik patolojiye ve hastanın durumuna bağlıdır.

Uterusun supravajinal amputasyonu, hipotonik kanama ile ve ayrıca plasentanın yüksek oranda yerleştirilmiş bir plasenta bölgesi ile gerçek rotasyonları ile mümkündür. Bu durumlarda, bu hacim kanama kaynağını ortadan kaldırmanıza ve güvenilir hemostaz sağlamanıza olanak tanır. Bununla birlikte, büyük kan kaybının bir sonucu olarak bir DIC sendromu geliştiğinde, operasyonun kapsamı, karın boşluğunun ek çift drenajı ile uzantılar olmadan uterusun basit bir şekilde çıkarılmasına kadar genişletilmelidir.

Uterusun uzantılar olmadan ekstirpasyonu, plasentanın masif kanama ile servikal istmus yerleşimi, PONRP, DIC belirtileri olan Kuveler uterusu ve DIC'nin eşlik ettiği herhangi bir büyük kan kaybı durumunda endikedir.

Giyinme Sanatı Iliaca interna. Bu yöntem, bağımsız, öncesinde veya hatta histerektominin yerini alan bir yöntem olarak önerilir. Bu yöntem, histerektomi sonrası ve yeterli hemostazın sağlanamadığı ileri DIC'de kanama ile mücadelede son aşama olarak önerilmektedir.

Herhangi bir kanamada, kanamayı durdurmak için devam eden önlemlerin başarısı, zamanında ve rasyonel infüzyon-transfüzyon tedavisine bağlıdır.

TEDAVİ

Hipotonik kanama tedavisi karmaşıktır. Gecikmeden başlanır, aynı zamanda kanamayı durdurmak ve kan kaybını yenilemek için önlemler alınır. Terapötik manipülasyonlar, konservatif olanlarla başlamalı, eğer etkisizlerse, hemen ablasyon ve uterusun çıkarılmasına kadar cerrahi yöntemlere geçilmelidir. Herşey kanamayı durdurmak için manipülasyonlar ve önlemler Kesintisiz olarak tanımlanmış bir sırada kesintisiz olarak yapılmalı ve uterusun tonunu ve kasılmasını arttırmayı amaçlamalıdır.

Hipotonik kanamayla mücadele sistemi üç aşamadan oluşur.

İlk aşama: Kan kaybı vücut ağırlığının %0.5'ini aşıyor, ortalama 401-600 ml.

İlk aşamanın ana görevi, kanamayı durdurmak, büyük kan kaybını önlemek, kan kaybı telafisi eksikliğini önlemek, enjekte edilen kan ve kan ikamelerinin hacim oranını, 0,5-1,0, %100 telafiye eşit tutmaktır.

İlk aşamanın faaliyetleri Kanama kontrolü aşağıdaki gibidir:

1) mesanenin bir kateter ile boşaltılması, uterusun karın duvarından 20-30 saniye boyunca terapötik dozda masajı. 1 dakika sonra, lokal hipotermi (midede buz), kristaloidlerin intravenöz uygulaması (tuzlu çözeltiler, konsantre glikoz çözeltileri);

2) her biri 0.5 ml olan metilergometrin ve oksitosinin eşzamanlı intravenöz uygulaması. bir şırıngada, ardından bu ilaçların aynı dozda 35-40' kapak oranında damlatılması. dakika içinde 30-40 dakika içinde;

3) duvarlarının bütünlüğünü belirlemek, parietal kan pıhtılarını gidermek, uterusa iki elle masaj yapmak için uterusun manuel muayenesi;

4) doğum kanalının incelenmesi, boşlukların dikilmesi;

5) uterusun kasılma aktivitesini arttırmak için bir vitamin-enerji kompleksinin intravenöz uygulaması: 100-150 ml. %40 glukoz solüsyonu, 12-15 ünite insülin (deri altı), 10 ml. %5 askorbik asit çözeltisi, 10 ml. kalsiyum glukonat çözeltisi, 50-100 mg. kokarboksilaz hidroklorür.

Etki olmadığında, kanamanın durmasına olan güvenin yanı sıra 500 ml'ye eşit kan kaybı durumunda, kan transfüzyonuna geçilmelidir.

Yumurtalıkta kanama durmadıysa veya devam etmediyse, hemen hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ikinci aşamasına geçerler.

Devam eden kanama ile üçüncü aşamaya geçin.

Üçüncü sahne: aşan kan kaybı kitleler vücut yani 1001-1500 ml.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin üçüncü aşamasının ana görevleri: gelişmeden önce uterusun çıkarılması hipoagülasyon, tazminat açığı uyarısı kan kaybı 500 ml'den fazla, enjekte edilen kan ve kan ikamelerinin hacim oranının korunması: 1, solunum fonksiyonunun zamanında telafisi (IVL) ve stabilize etmeyi sağlayan böbrekler hemodinamik. 200'e kadar kan kaybı için tazminat.

Üçüncü aşamanın faaliyetleri .

Kontrolsüz kanama için, entübasyon mekanik ventilasyon ile anestezi, abdominal cerrahi, normale dönmek için kanamanın geçici olarak durdurulması hemodinamik ve pıhtılaşma göstergeler (rahim köşelerine kelepçelerin yerleştirilmesi, geniş bağların tabanları, istmik tüplerin bir kısmı, yumurtalıkların kendi bağları ve uterusun yuvarlak bağları).

Ameliyat hacminin seçimi (rahim amputasyonu veya ekstirpasyonu) hız, süre, hacim ile belirlenir. kan kaybı sistemlerin durumu hemostaz. geliştirme ile DIC sadece histerektomi yapılmalıdır.

Pozisyonu uygulamanızı tavsiye etmem trendelenburg, akciğer ventilasyonunu ve işlevini büyük ölçüde bozan candan vasküler sistem, tekrarlanan manuel muayene ve vyskab dökme rahim boşluğu, terminal yeniden konumlandırma, büyük miktarlarda ilacın eşzamanlı uygulanması tonomotor hareketler.

Lositskaya'ya göre, doğum sonu kanamayla mücadele yöntemleri olarak uterus tamponadı ve sütür, gerçek değer hakkında tehlikeli ve yanıltıcı bir doktor olarak fon arenasından çekildi. kan kaybı ve rahim tonu bağlantılar, hangi operasyonel müdahale gecikti.

Hemorajik şokun patogenezi

Şiddetli şok gelişiminde önde gelen yer, BCC ile vasküler yatak kapasitesi arasındaki orantısızlığa aittir.

BCC eksikliği venöz dönüş ve kalp debisinde azalmaya yol açar. Sağ atriyumun valiumoreseptörlerinden gelen sinyal vazomotor merkeze girer ve katekolaminlerin salınmasına yol açar. Periferik vazospazm esas olarak damarların venöz kısmında meydana gelir, çünkü. kanın %60-70'i bu sistemde bulunur.

Kanın yeniden dağıtımı. Bir lohusalıkta bu, kanın uterus devresinden kan dolaşımına 500 ml'ye kadar kan içeren salınması nedeniyle gerçekleştirilir.

Sıvının yeniden dağılımı ve ekstravasküler sıvının kan dolaşımına geçişi otohemodilüsyondur. Bu mekanizma, BCC'nin %20'sine kadar olan kan kaybını telafi eder.

Kan kaybının BCC'nin %20'sini aştığı durumlarda, vücut rezervleri pahasına BCC ve vasküler yatağın uyumunu geri getiremez. Kan kaybı dekompanse faza geçer ve kan dolaşımının merkezileşmesi meydana gelir. Venöz dönüşü arttırmak için arteriyovenöz şantlar açılır ve kılcal damarları atlayarak kan venöz sisteme girer. Bu tür kan temini organlar ve sistemler için mümkündür: cilt, s / c lifi, kaslar, bağırsaklar ve böbrekler. Bu, bu organların dokularının kılcal perfüzyonunda ve hipoksisinde bir azalmaya neden olur. Venöz dönüş hacmi biraz artar, ancak yeterli kalp debisini sağlamak için vücut kalp atış hızını arttırmaya zorlanır - klinikte, artan diyastolik taşikardi ile birlikte sistolik kan basıncında hafif bir düşüş görülür. Atım hacmi artar, kalbin ventriküllerinde kalan kan minimuma düşer.

Vücut uzun süre böyle bir ritimde çalışamaz ve organ ve dokularda doku hipoksisi oluşur. Ek kılcal damar ağı ortaya çıkar. Vasküler yatağın hacmi, BCC eksikliği ile keskin bir şekilde artar. Ortaya çıkan tutarsızlık, kan basıncının, organlarda ve sistemlerde doku perfüzyonunun pratik olarak durduğu kritik değerlere düşmesine yol açar. Bu koşullar altında, hayati organlarda perfüzyon korunur. Büyük damarlarda kan basıncının 0'a düşmesiyle beyin ve koroner arterlerdeki kan akışı korunur.

Kılcal ağdaki vuruş hacmindeki keskin bir düşüş nedeniyle BCC'de ikincil bir düşüş ve düşük kan basıncı koşullarında, bir "çamur sendromu" ("pislik") meydana gelir. Oluşan elementlerin bağlanması, mikro pıhtıların oluşumu ve mikro damar sisteminin trombozu ile oluşur. Kan dolaşımındaki fibrinin görünümü fibrinoliz sistemini harekete geçirir - plazminojen, fibrin ipliklerini kıran plazmine dönüşür. Damarların açıklığı geri yüklenir, ancak tekrar tekrar oluşan pıhtılar, kan faktörlerini emer, kan pıhtılaşma sistemini tükenmeye götürür. Yeterli miktarda fibrin bulamayan agresif plazmin, fibrinojeni parçalamaya başlar - fibrin bozunma ürünleri ile birlikte, periferik kanda fibrinojen bozunma ürünleri ortaya çıkar. DIC, hipokoagülasyon aşamasına girer. Neredeyse pıhtılaşma faktörlerinden yoksun olan kan pıhtılaşma yeteneğini kaybeder. Klinikte, çoklu organ yetmezliğinin arka planına karşı vücudu ölüme götüren pıhtılaşmayan kanla kanama meydana gelir.

Obstetrik hemorajik şok teşhisi, nispeten kolay geri döndürülebilir bir durumun dekompanse olduğu ve geri döndürülemez hale geldiği anı yakalamamıza izin verecek açık ve erişilebilir kriterlere dayanmalıdır. Bunun için iki koşulun karşılanması gerekir:

n kan kaybı mümkün olduğunca doğru ve güvenilir bir şekilde belirlenmelidir

n Belirli bir hastanın belirli bir kan kaybına verdiği yanıtın nesnel bir bireysel değerlendirmesi olmalıdır.

Bu iki bileşenin kombinasyonu, kanamayı durdurmak için doğru eylem algoritmasını seçmeyi ve optimal bir infüzyon-transfüzyon tedavisi programı hazırlamayı mümkün kılacaktır.

Obstetrik uygulamada kan kaybının doğru tespiti büyük önem taşımaktadır. Bunun nedeni, herhangi bir doğuma kan kaybının eşlik etmesi ve kanamanın ani, bol olması ve hızlı ve doğru eylem gerektirmesidir.

Çok sayıda çalışma sonucunda, çeşitli obstetrik durumlarda ortalama kan kaybı hacimleri geliştirilmiştir. (kayma)

Doğal doğum kanalından doğum durumunda, ölçüm kapları kullanarak kan kaybını değerlendirmek için görsel bir yöntem. Bu yöntem deneyimli uzmanlar için bile %30 hata veriyor.

Moore formülleri ile temsil edilen hematokrit ile kan kaybının belirlenmesi: Bu formülde hematokrit - hemoglobin içeriği yerine başka bir gösterge kullanmak mümkündür, bu parametrelerin gerçek değerleri kan tamamen seyreltildikten sadece 2-3 gün sonra gerçekleşir. .

Nelson formülü hematokrite dayanmaktadır. Vakaların %96'sında güvenilirdir, ancak yalnızca 24 saat sonra bilgilendiricidir. İlk hematokriti bilmek gereklidir.

Kan yoğunluğu, hematokrit ve kan kaybı arasında karşılıklı bağımlılık vardır (slayt)

İntraoperatif kan kaybı belirlenirken, cerrahi materyalin tartılmasını içeren gravimetrik bir yöntem kullanılır. Doğruluğu, çalışma bezini kanla ıslatmanın yoğunluğuna bağlıdır. Hata %15 içinde.

Obstetrik uygulamada en kabul edilebilir görsel yöntem ve Libov formülü. Vücut ağırlığı ile BCC arasında belirli bir ilişki vardır. Kadınlar için BCC vücut ağırlığının 1/6'sı kadardır. Fizyolojik kan kaybı vücut ağırlığının %0,5'i olarak kabul edilir. Bu formül, obez ve şiddetli gestoz formları olan hastalar dışında hemen hemen tüm hamile kadınlara uygulanabilir. 0.6-0.8 kan kaybı, patolojik kompanse, 0.9-1.0 - patolojik dekompanse ve% 1'den fazla - masif anlamına gelir. Bununla birlikte, böyle bir değerlendirme yalnızca kan basıncı, nabız hızı, hematokrit ve Altgower indeks hesaplaması göstergeleri kullanılarak hemorajik şok geliştirme belirti ve semptomlarının değerlendirilmesine dayanan klinik verilerle birlikte uygulanabilir.

Altgower indeksi, kalp atış hızının sistolik kan basıncına oranıdır. Normalde 0,5'i geçmez.

Kanama ile mücadele önlemlerinin başarısı, myotamponade'i restore etmek ve hemostaz sağlamak için alınan önlemlerin zamanında ve eksiksiz olmasından, aynı zamanda zamanında ve iyi tasarlanmış infüzyon-transfüzyon tedavisi programından kaynaklanmaktadır. Üç ana bileşen:

1. infüzyon hacmi

2. infüzyon ortamının bileşimi

3. infüzyon hızı.

İnfüzyon hacmi, kaydedilen kan kaybının hacmi ile belirlenir. Vücut ağırlığının %0.6-0.8'i kadar (BCC'nin %20'sine kadar) kan kaybı ile, kan kaybı hacminin %160'ı olmalıdır. %0.9-1.0 (%24-40 BCC) - %180. Büyük kan kaybı ile - vücut ağırlığının %1'inden fazlası (BCC'nin %40'ından fazlası) - %250-250.

Kan kaybı arttıkça infüzyon ortamının bileşimi daha karmaşık hale gelir. 1: 1 oranında BCC, kolloidler ve kristaloidlerin% 20 eksikliği ile kan transfüzyonu yapılmaz. BCC'nin %25-40'ında - kan kaybının %30-50'si kan ve müstahzarlarıdır, geri kalanı kolloidlerdir: kristaloidler - 1:1. BCC'nin% 40'ından fazla kan kaybı -% 60 - kan, kan oranı: FFP - 1: 3, geri kalanı - kristaloidler.

İnfüzyon hızı, sistolik kan basıncının büyüklüğüne bağlıdır. Kan basıncı 70 mm Hg'nin altına düştüğünde. Sanat. - 300 ml / dak, 70-100 mm Hg göstergeleri ile - 150 ml / dak, daha sonra - CVP'nin kontrolü altındaki normal infüzyon hızı.

Doğum sonrası dönemde kanamanın önlenmesi

1. Enflamatuar hastalıkların zamanında tedavisi, kürtaj ve tekrarlayan düşüklere karşı mücadele.

2. Gebeliğin uygun yönetimi, preeklampsinin önlenmesi ve gebelik komplikasyonları.

3. Doğumun uygun yönetimi: obstetrik durumun yetkin değerlendirmesi, emek faaliyetinin optimal düzenlenmesi. Doğum anestezisi ve operatif doğum sorununun zamanında çözümü.

4. Başın takıldığı andan itibaren uterotonik ilaçların profilaktik uygulaması, doğum sonrası dönemde dikkatli izleme. Özellikle doğumdan sonraki ilk 2 saatte.

Bir çocuğun doğumundan sonra mesanenin zorunlu olarak boşaltılması, plasentanın doğumundan sonra alt karında buz, uterusun periyodik dış masajı. Kaybedilen kanın dikkatli bir şekilde muhasebeleştirilmesi ve lohusalığın genel durumunun değerlendirilmesi.

1. Obstetrik / ed. G.M. Savelyeva. - E.: Tıp, 2000 (15), 2009 (50)

2. Jinekoloji / Ed. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Doğum. Bölüm 1,2, 3 / Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. On öğretmenden doğum / Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Doğum ve jinekolojide pratik beceriler / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik Başkan Yardımcısı Ameliyatsız jinekoloji.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Onkojinekoloji Kılavuzu.-SPb., 2002
2. Bir kadın doğum uzmanı-jinekolog için pratik rehber / Yu.V. Tsvelev ve diğerleri - St.Petersburg, 2001
3. Pratik jinekoloji: (Klinik dersler) / Ed. VE. Kulakov ve V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Jinekolojide pratik alıştırmalar rehberi / Ed. Yu.V. Tsvelev ve E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Erken gebelikte ultrason muayenesi.-M., 2002
6. Endokrin jinekoloji rehberi / Ed. YEMEK. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Doğumların sadece %14'ü komplikasyonsuz ilerler. Doğum sonu dönemin patolojilerinden biri de doğum sonu kanamadır. Bu komplikasyonun birçok nedeni vardır. Hem annenin hastalıkları hem de hamileliğin komplikasyonları olabilir. Doğum sonrası kanamalar da vardır.

Erken doğum sonrası kanama

Erken doğum sonu kanama, plasentanın doğumundan sonraki ilk 2 saat içinde meydana gelen kanamadır. Doğum sonrası erken dönemde kan kaybı oranı 400 ml'yi veya kadının vücut ağırlığının %0.5'ini geçmemelidir. Kan kaybı belirtilen rakamları aşarsa, patolojik kanamadan bahsederler, ancak yüzde 1 veya daha fazla ise, bu büyük kanamayı gösterir.

Erken doğum sonu kanama nedenleri

Erken doğum sonu kanama nedenleri annede hastalık, gebelik ve/veya doğum komplikasyonları ile ilişkili olabilir. Bunlar şunları içerir:

• uzun ve zor doğum;
• oksitosin ile kasılmaların uyarılması;
• uterusun aşırı gerilmesi (büyük fetüs, polihidramnios, çoğul gebelik);
• kadının yaşı (30 yıldan fazla);
• kan hastalıkları;
• hızlı doğum;
• doğum sırasında ağrı kesici kullanımı;
• (örneğin, ameliyat korkusu);
• plasentanın yoğun bağlanması veya artması;
• plasentanın bir kısmının uterusta tutulması;
• ve/veya doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılması;
• uterusun malformasyonları, uterusta bir yara izi, miyomatöz düğümler.

Erken doğum sonrası kanama kliniği

Kural olarak, erken doğum sonrası kanama hipotonik veya atonik olarak ortaya çıkar (doğum kanalı yaralanmaları hariç).

hipotonik kanama

Bu kanama, lohusa birkaç dakika içinde 1 litre veya daha fazla kan kaybettiğinde hızlı ve büyük kan kaybı ile karakterizedir. Bazı durumlarda, iyi uterus kasılması ve kanama olmaması ve artan kanama ile uterusun ani gevşemesi ve gevşekliği arasında değişen dalgalar halinde kan kaybı meydana gelir.

atonik kanama

Tedavi edilmeyen hipotonik kanama veya hipotonik kanamanın yetersiz tedavisi sonucu gelişen kanama. Rahim kasılma özelliğini tamamen kaybeder ve tahriş edici maddelere (cımbız, uterusun dış masajı) ve terapötik önlemlere (Kuveler'in rahmi) yanıt vermez. Atonik kanama doğada bol miktarda bulunur ve lohusalığın ölümüne yol açabilir.

Erken doğum sonu kanama için terapötik önlemler

Öncelikle kadının durumunu ve kan kaybı miktarını değerlendirmek gerekir. Karnına buz konulmalıdır. Ardından serviks ve vajinayı inceleyin ve yırtık varsa dikin. Kanama devam ederse, uterusun manuel muayenesi (anestezi altında zorunlu) başlatılmalı ve mesane bir kateter ile boşaltıldıktan sonra yapılmalıdır. Rahim boşluğunun manuel kontrolü sırasında rahmin tüm duvarları elle dikkatlice incelenir ve rahimde yırtık veya çatlak veya kalıntı plasenta/kan pıhtılarının varlığı tespit edilir. Plasenta kalıntıları ve kan pıhtıları dikkatlice çıkarılır, ardından uterusa manuel bir masaj yapılır. Aynı zamanda, 1 ml büzücü ajan (oksitosin, metilergometrin, ergotal ve diğerleri) intravenöz olarak enjekte edilir. Etkiyi pekiştirmek için serviksin ön dudağına 1 ml uterotonik girebilirsiniz. Uterusun manuel kontrolünden herhangi bir etki yoksa, vajinanın arka forniksine eterli bir tampon yerleştirmek veya serviksin arka dudağına enine katgut sütür uygulamak mümkündür. Tüm prosedürlerden sonra, kan kaybı hacmi, infüzyon tedavisi ve kan transfüzyonu ile yenilenir.

Atonik kanama acil ameliyat gerektirir (rahmin ekstirpasyonu veya iç iliak arterlerin ligasyonu).

Geç doğum sonu kanama

Geç doğum sonu kanama, doğumdan 2 saat sonra ve daha sonra (ancak 6 haftayı geçmemek üzere) oluşan kanamadır. Doğumdan sonra uterus, ilk 2 ila 3 gün kanayan geniş bir yara yüzeyidir, daha sonra akıntı önce sağır, sonra seröz hale gelir (lochia). Lochia 6 ila 8 hafta sürer. Doğum sonrası dönemin ilk 2 haftasında uterus aktif olarak kasılır, bu nedenle 10-12 gün içinde rahmin arkasında kaybolur (yani karın ön duvarından palpe edilemez) ve bimanuel muayene ile boyutlara ulaşır. 9-10 haftalık hamileliğe karşılık gelir. Bu sürece uterus involüsyonu denir. Rahim kasılması ile eş zamanlı olarak servikal kanal da oluşur.

Geç doğum sonu kanama nedenleri

Geç doğum sonu kanamanın başlıca nedenleri şunlardır:

• fetüsün plasenta ve / veya zarlarının parçalarının tutulması;
• kan pıhtılaşma bozuklukları;
• uterusun subinvolüsyonu;
• kapalı bir servikal kanal (sezaryen) ile rahim boşluğunda kan pıhtıları;
• endometrit.

Geç doğum sonu kanama kliniği

Doğum sonrası geç dönemde kanama aniden başlar. Genellikle çok masiftir ve lohusalıkta keskin bir anemiye ve hatta hemorajik şoka yol açar. Geç doğum sonu kanama emzirme sırasında artan kanamadan ayırt edilmelidir (artmış oksitosin üretimi nedeniyle uterus kasılmaya başlar). Geç kanamanın karakteristik bir belirtisi, parlak kırmızı renkte lekelenmenin artması veya pedin 2 saatte bir daha sık değiştirilmesidir.

Geç doğum sonu kanama tedavisi

Geç doğum sonu kanama durumunda, mümkünse pelvik organların ultrasonu yapılmalıdır. Ultrasonda uterus belirlenir, öngörülen boyuttan daha büyüktür, kan pıhtılarının ve / veya zar ve plasenta kalıntılarının varlığı, boşluğun genişlemesi.

Geç doğum sonrası kanama ile, bazı yazarlar bu taktiğe uymasa da (uterus boşluğundaki lökosit şaftı bozulur ve duvarları hasar görür, bu da daha sonra enfeksiyonun yayılmasına neden olabilir) uterus boşluğunu kürtaj etmek gerekir. rahim dışında veya). Kanamanın cerrahi olarak durdurulmasından sonra, karmaşık hemostatik tedavi, indirgeyici ve hemostatik ajanlar, dolaşımdaki kan hacminin yenilenmesi, kan ve plazma transfüzyonu ve antibiyotiklerle devam eder.

ders #4

Doğumun patolojik seyri ve doğum sonrası dönem

PM.02 Tıbbi teşhis ve rehabilitasyon süreçlerine katılım

MDC 02.01 SP, kadın ve erkeklerde üreme sisteminin obstetrik ve patolojisinde

uzmanlığa göre

hemşirelik

Doğum sonrası dönemde kanama

Doğum sonrası dönemde kanama nedenleri:

- Uterusun azaltılmış tonu.

- Rahim kasılma aktivitesinin ihlali.

- Plasenta bağlanma anomalileri: tamamlanmamış plasenta previa.

- Plasentanın bulunduğu yerdeki anomaliler: düşük bağlanma veya uterusun tubal köşelerinden birinde yer.

- Doğum sonrası dönemin irrasyonel yönetimi: uterusa masaj yapmak, altına bastırmak, göbek kordonunu çekmek kabul edilemez.

Doğum sonrası dönemde kanamanın klinik belirtileri:

1) Kanama 350 ml'ye (veya annenin vücut ağırlığının %0.5'ine) ulaştıysa ve devam ediyorsa bu patolojik kanamadır. Kanamanın gücü, plasentanın dökülen kısmının boyutuna ve plasentanın bağlanma yerine bağlıdır.

2) Soluk cilt, taşikardi, takipne, hipotansiyon.

3) Rahim genişler, küreseldir, kan gelmezse, ancak uterus boşluğunda birikirse keskin bir şekilde gergindir.

Doğum sonrası gecikme teşhisi:

1) Plasentanın ayrılıp ayrılmadığını anlamak için, açıklanan plasenta ayrılma belirtilerini kullanabilirsiniz:

- Schroeder işareti: plasentanın ayrılmasından sonra uterus göbeğin üzerine çıkar, daralır ve sağa sapar;

- Alfeld'in işareti: dökülen plasenta serviksin iç farenksine veya vajinaya iner, göbek kordonunun dış kısmı 10-12 cm uzar;

- Mikulich'in işareti: plasentanın ayrılması ve indirilmesinden sonra, doğum yapan kadının itme ihtiyacı vardır;

- Klein işareti: bir kadını doğumda zorlarken göbek kordonu uzar. Plasenta ayrılmışsa, denemeden sonra göbek kordonu sıkılmaz;

- Kyustner-Chukalov'un işareti: doğum uzmanı, ayrılmış plasenta ile kasık simfizi üzerine baskı yaptığında, göbek kordonu geri çekilmeyecektir.

Doğum normal bir şekilde devam ederse, plasenta fetüsün atılmasından en geç 30 dakika sonra ayrılacaktır.

Plasentanın gecikmiş kısımlarının teşhisi:

1) Doğumdan sonra plasenta ve zarların muayenesi: Düzensizlikler, pürüzler ve çöküntüler varsa bu plasentada bir bozukluktur.

Plasenta ve parçalarının uterus boşluğunda tutulması tedavisi:

1) Muhafazakar yöntem:

Etkileri arttırmak için 1 ml (5 birim) oksitosin enjeksiyonu

Plasentanın uterustan ayrılması, ancak boşlukta tutulması durumunda, plasentayı uterustan izole etmek için harici yöntemler kullanılır: Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich yöntemleri, vb.

2) Operatif yöntem: konservatif önlemler etki etmezse ve kan kaybı fizyolojik sınırları aştıysa, hemen plasentanın manuel olarak ayrılması ve çıkarılması işlemine geçin (bir doktor tarafından gerçekleştirilir)

Rahim boşaltıldıktan sonra, karın içinde üzerlerine soğuk olan büzücü maddeler verilir.

Antibiyotikler.

Vücut ağırlığının% 0,7'sinden fazla kan kaybı ile - infüzyon tedavisi.

Plasenta parçalarının gecikmesinin önlenmesi:

1) Doğum ve doğum sonrası dönemin akılcı yönetimi.

2) Kürtaj ve inflamatuar jinekolojik hastalıkların önlenmesi.

Doğum sonrası erken dönemde kanama

Doğum sonrası erken dönemde kanama - plasentanın doğumundan sonraki ilk 4 saat içinde meydana gelen genital sistemden kanama.

Doğum sonrası erken dönemde kanama nedenleri:

1) Çocuğun bulunduğu yerin bölümlerinin uterus boşluğunda gecikme.

2) Rahim atonisi veya hipotansiyonu.

3) Doğum kanalının yumuşak dokularında yaralanma.

Hipotonik kanama (Yunan hipo- + ton gerginliği) - nedeni miyometriyumun tonunda bir azalma olan uterus kanaması.

Hipotonik kanamanın nedenleri:

1) Uzun süreli ağrılı doğum sonucu vücudun, merkezi sinir sisteminin güçlerinin tükenmesi.

2) Şiddetli preeklampsi, GB.

3) Uterusun anatomik yetersizliği.

4) Uterusun fonksiyonel yetersizliği: çoğul gebelik, çoğul gebelik nedeniyle uterusun aşırı gerilmesi.

5) Bir çocuk koltuğunun sunumu ve alçak bağlantısı.

Hipotonik kanama kliniği:

1) Rahimden büyük kanama: kan bir jet veya büyük pıhtılarla dışarı akar.

2) Hemodinamik bozukluklar, anemi belirtileri.

3) Hemorajik şok resmi yavaş yavaş gelişir.

Hipotonik kanamanın teşhisi:

1) Kanama varlığı.

2) Uterusun durumuna ilişkin nesnel veriler: palpasyonda uterus büyük, rahattır.

Hipotonik kanamanın tedavisi:

1) Kanamayı durdurmak için önlemler: kesintisiz olarak tüm personel tarafından aynı anda gerçekleştirilir

Mesaneyi bir kateterle boşaltmak.

Oksitosin veya Ergometrin 1ml IV.

Rahim dış masajı. Masaj sırasında uterus kasılmıyorsa veya zayıf kasılıyorsa, devam edin:

Rahim boşluğunun duvarlarının manuel muayenesi. Bu etkisiz ise - laparotomi. Kanama durduysa, uterusun tonundaki artış konservatiftir.

2) Hemodinamik bozukluklara karşı mücadele.

3) Göğüs ameliyatı ve rahmin alınması.

4) Cerrahi yöntemler:

Rahim damarlarının ligasyonu. Bu yardımcı olmazsa, o zaman

Uterusun amputasyonu (rahim gövdesinin çıkarılması) veya ekstirpasyonu (hem vücudun hem de serviksin alınması).

Doğum sonrası erken dönemde kanamanın önlenmesi:

1) Patolojili gebelerin doğumundan önce bir kadın doğum hastanesinde teşhis ve yatış.

Kabile kuvvetlerinin anomalileri

Doğum kuvvetlerinin anomalileri, doğum eyleminin oldukça yaygın bir komplikasyonudur. Doğum sırasında uterusun kasılma aktivitesindeki anormalliklerin sonuçları hem anne hem de fetüs için çok tehlikeli olabilir.

Emek anomalilerinin nedenleri:

Maternal patoloji: somatik ve nöroendokrin hastalıklar; hamileliğin karmaşık seyri; myometriumda patolojik değişiklik; uterusun aşırı gerilmesi; miyometriyumun uyarılabilirliğinin keskin bir şekilde azaldığı miyositlerin genetik veya konjenital patolojisi.

Fetüs ve plasenta patolojisi: fetüsün sinir sisteminin malformasyonları; fetal adrenal aplazi; plasenta previa ve düşük konumu; hızlandırılmış, gecikmiş olgunlaşma.

Fetusun ilerlemesinin önündeki mekanik engeller: dar pelvis; pelvik tümörler; yanlış pozisyon; başın yanlış yerleştirilmesi; serviksin anatomik sertliği;

annenin ve fetüsün vücudunun eşzamanlı olmayan (senkron olmayan) hazırlığı;

iyatrojenik faktör.