Îngrijirea sindromului adrenogenital. Sindromul adrenogenital - cum să-l identifici și să atenuezi cursul bolii

Sindrom adrenogenital, sau hiperplazie congenitală cortexul suprarenal este un autosomal recesiv ereditar determinat genetic boala endocrina care rezultă din deteriorarea sintezei în organism a aldosteronului, cortizolului și androgenilor.

Notă. Cu un tip de moștenire autosomal recesiv, boala se manifestă numai în stare homozigotă. Aceasta înseamnă că boala se dezvoltă numai atunci când ambii părinți sunt purtători ai acestei gene, iar copilul o primește atât de la tată, cât și de la mamă.

În majoritatea cazurilor (mai mult de 95%), cauza deficienței sintezei în organism a aldosteronului, cortizolului și androgenilor este deficitul de 21-hidroxilază. Această enzimă este un precursor în lanțul de formare a acestor hormoni.

Patogeneza sindromului adrenogenital

Ca urmare a lipsei acestei enzime în organism, există o deficiență de aldosteron și cortizol. Pentru a compensa lipsa acestor hormoni, hormonul adrenocorticotrop (stimulant) începe să fie sintetizat activ. Acționează asupra întregului cortex suprarenal, însă, din moment ce. Deficiența CYP-21 nu a fost eliminată, sinteza se desfășoară pe a treia cale: formarea androgenilor (cale independentă de 21-hidroxilază).

Rezultatul unor astfel de încălcări este:

• Scăderea nivelului de aldosteron și cortizol.
• Excesul de androgeni și testosteron.

Notă. Incidența sindromului adrenogenital la nou-născuți variază în funcție de tari diferite. Pentru europeni, această cifră este de 1 la 10.000-15.000 de copii. Evreii au până la 20% (adesea o formă târzie). Eschimoșii au 1 din 200-300 de nou-născuți.

Sunt 3 opțiuni clinice cursul hiperplaziei suprarenale congenitale (pe baza gradului de deficit de 21-hidroxilază):

• Forma cu pierdere de sare - caracterizată prin absența aproape completă a sintezei acestei enzime.
• O formă tipică virilă este o deficiență parțială a enzimei.
• Forma atipică (târzie).

Forma virilă simplă sau tipică

Această formă de sindrom adrenogenital este mai pronunțată la fete. Acest lucru se datorează faptului că, din cauza deficienței de 21-hidroxilază, în timpul se produce un exces de androgeni. nivel normal aldosteron și cortizol. Ca urmare a acestui fapt, procesul de virilizare (masculinitate) începe la fete. Se întâmplă în perioada embrionară la 24-25 de săptămâni. Prin urmare, primele semne ale unei forme simple de sindrom adrenogenital la fetele nou-născute pot fi observate imediat după naștere. Acestea includ:

• hipertrofia clitorisului;
• prezența fuziunii labiilor mari (sutură scrotală);
• sinusul urogenital.

Severitatea hiperandrogenismului suprarenal variază de la o ușoară creștere a clitorisului până la formarea completă a organelor genitale masculine externe (hermafroditism fals).

Important! In ciuda faptului ca malformaţie organele genitale externe, examenul cu ultrasunete patologia internă (uter, ovare) nu este detectată.

Odată cu diagnosticarea prematură a hiperplaziei suprarenale congenitale, procesele de virilizare continuă:

• Se remarcă închiderea timpurie a zonelor de creștere. Rezultatul este statura mică.
• Păr excesiv pe corp tip masculin, iar apariția sa este posibilă încă de la 2-3 ani.
• Formarea unei figuri masculine ( bazin îngust, umeri largi).
• amenoree.
• Infertilitate.

Sindromul adrenogenital la băieți are un tablou clinic mai puțin pronunțat. Nu există anomalii de dezvoltare la naștere. Organele genitale externe și interne sunt formate corect.

Primele simptome de anxietate pot fi apariție timpurie caracteristicile sexuale secundare (o creștere a dimensiunii penisului, apariția creșterii părului). Porniri premature false pubertate. Vârsta 3-4 ani, uneori chiar mai devreme. Zonele de creștere a oaselor, la fel ca la fete, se închid devreme: la 9-10 ani. funcția de reproducere cel mai adesea conservată este însă posibilă dezvoltarea oligo- sau azoospermiei.

Notă. Diagnosticul de hiperandrogenism suprarenal și, ca urmare, dezvoltarea formei viril a bolii apare la fete sub 2 ani, la băieți cu vârsta de 3-4 ani.

Forma cu pierdere de sare a sindromului adrenogenital

Această formă este cea mai amenințătoare de viață dintre toate variantele cursului hiperplaziei suprarenale congenitale, tk. în absența unui diagnostic în timp util și a unui tratament adecvat, copilul moare în prima lună de viață. Patogenia bolii este absență completă enzima 21-hidroxilaza, rezultând un deficit de aldosteron și cortizol. Rezultatul - lipsa reabsorbției normale în tubulii rinichilor, urinarea excesivă.

Primele simptome de anxietate pot apărea în a 2-a săptămână de viață a unui copil. Poate fi letargie, somnolență, adinamie în comportament. Urinări abundente, regurgitare, vărsături. Scăderea apetitului.

Moartea apare ca urmare a dezvoltării insuficienței suprarenale acute și a șocului.

Forma atipică (târzie) de hiperplazie suprarenală congenitală

Cea mai comună formă de sindrom adrenogenital. Tabloul clinic foarte rar. Înainte de pubertate, există adesea o absență completă a simptomelor. Remarcat uneori:

• o oarecare accelerare a creșterii;
• vârsta osoasă este înaintea biologică;
• la fete - o ușoară creștere a clitorisului;
• la băieți, creșterea penisului fără mărirea testiculelor.

În timpul pubertății apar următoarele simptome:

• relativ start prematur: pentru fete 8-9 ani, pentru baieti 9-10 ani;
• apariția acneei;
• hirsutism (creșterea părului cu model masculin) la fete;
• încălcarea funcției menstruale;
• ovare polichistice;
• infertilitate;
• avort.

Notă. Incidența formei tardive de hiperplazie suprarenală congenitală în multe țări europene (Italia, Spania) și în unele naționalități variază de la 1 la 30 la 1 la 1000 de locuitori.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica sindromul adrenogenital, sunt efectuate o serie de studii și analize.

Studiul începe cu colectarea anamnezelor (dacă au existat cazuri de această boală părinţi, rude, fraţi, surori).

Pentru a confirma sindromul adrenogenital, se efectuează o serie de teste hormonale. Acestea includ o analiză a 17-hidroxiprogesteronului. O creștere a nivelului acestui hormon peste 15 nmol / l este criteriu de diagnostic hiperplazia suprarenală congenitală.

Pentru a diagnostica forma cu pierdere de sare, se efectuează un studiu al nivelului de renină din sânge.

Notă. Uneori, în caz de încălcare a formării organelor genitale externe, devine dificil să se determine sexul copilului. Pentru asta se face analiza genetică pentru a stabili un cariotip.

Tratament

Tratamentul sindromului adrenogenital este pe viață. Scopul este de a conduce terapie de substituție. De obicei se utilizează hidrocortizon sau prednison. Dozele sunt selectate individual de medic.

Când apare o formă care pierde sare, pe lângă glucocorticosteroizi, sunt prescriși și analogi ai hormonilor mineralocorticoizi (fludrocortizon).

Cu exceptia tratament conservator folosit uneori chirurgical. Cel mai adesea, aceasta este o corecție a organelor genitale externe la fete - îndepărtarea unui clitoris mărit, corectarea sinusului urogenital și formarea unui vagin.

Cu un tratament în timp util, prognosticul pentru viața unor astfel de pacienți este favorabil. Deoarece terapia de înlocuire precoce poate stimula dezvoltare adecvată organele genitale atât la băieți, cât și la fete, prognosticul este favorabil și în raport cu păstrarea funcției de reproducere.

Definirea conceptelor de hipertricoză, hirsutism, virilism.

Sindromul adrenogenital (AGS) este o patologie ereditară asociată cu producția insuficientă de enzime de către cortexul suprarenal, însoțită de un exces de hormoni sexuali și o lipsă de glucocorticoizi.

Motivul secreției insuficiente de hormoni normali ai cortexului suprarenal la pacienții cu sindrom adrenogenital este o deficiență congenitală a activității enzimelor cheie în sinteza cortizolului, 21-hidroxilazei sau 11-beta-hidroxilazei. Sindromul adrenogenital este o boală monogenă moștenită în mod autosomal recesiv. Cu el, glandele suprarenale nu au capacitatea de a sintetiza cortizol normal adecvat nevoilor organismului. O scădere a concentrației de hormon în lichidul extracelular și plasma sanguină servește ca stimul pentru creșterea secreției de corticotropină de către adenohipofiză.

O creștere a secreției de corticotropină determină hiperplazia glandelor suprarenale. În același timp, glandele suprarenale formează intens și eliberează steroizi anormali care au activitatea biologică a androgenilor. Ca urmare, femeile cu sindrom adrenogenital dezvoltă virilism. Virilism (lat. virilis, masculin) - prezența la femei a caracteristicilor sexuale masculine secundare, adică hirsutism (tip masculin de creștere a părului), structura scheletului și a mușchilor voluntari caracteristici bărbaților, un clitoris masiv și, de asemenea, un timbru scăzut al vocii. O creștere a conținutului de steroizi cu proprietăți de androgeni în sângele circulant duce la o scădere a secreției de gonadotropine de către adenohipofiză. Drept urmare, fetele bolnave nu dezvoltă un ciclu menstrual normal.

Deficiența congenitală a activității 21-hidroxilazei ca cauză a sindromului adrenogenital poate duce la sinteza scăzută de aldosteron de către cortexul suprarenal. Deficitul de aldosteron face ca organismul să piardă sodiu. O scădere a conținutului de sodiu din organism duce la o scădere a volumului de lichid extracelular.

Clasificarea sindromului adrenogenital

sindrom adrenogenital congenital

Forma virilizanta necomplicata (simpla).

Virilism cu sindrom hipertensiv

Virilism cu sindrom hipotensiv

sindromul suprarenogenital dobândit)

Simptomele sindromului adrenogenital:

1. Forma virilă este cea mai frecventă formă de sindrom adrenogenital. Asociat cu deficit de 21-hidroxilază. Această formă poate fi corectată, cu detectarea în timp util, și reprezintă în medie 2/3 din toți pacienții cu această patologie. 2. Forma pierdetoare de sare – are o evoluție mai severă, este mult mai rar întâlnită, copiii fără tratament adecvat mor în primele luni de viață. Principalele simptome sunt amestecate cu simptome de dispepsie, scăderea tensiunii arteriale etc.

3. Forma hipertonică - o formă destul de rară, nu întotdeauna distinsă într-un grup separat. Cu această formă, hipertensiunea arterială persistentă începe să apară devreme, care nu este oprită prin administrarea de medicamente „inimii”, care, dacă nu sunt tratate corespunzător, pot duce la insuficiență renalăşi tulburări ale circulaţiei cerebrale (cerebrale).

Printre principalele simptome se numără următoarele:

1. În urmă în creștere și greutate corporală - pacienții la început copilărie se disting prin creștere relativ mare și greutate corporală mare, cu toate acestea, în medie, până la vârsta de 12 ani, creșterea se oprește sau încetinește și, ca urmare, la vârsta adultă, pacienții se caracterizează printr-o creștere mică.

2. Hipertensiunea arterială persistentă - se manifestă adesea deja în copilăria timpurie, dar simptomul în sine nu poate fi considerat patognomonic.

3. Manifestări dispeptice – un simptom nespecific.

Multe forme ale acestei patologii sunt însoțite de secreția crescută de hormoni sexuali masculini (androgeni) de către glandele suprarenale, drept urmare, la femei, sindromul adrenogenital este de obicei însoțit de dezvoltarea virilizării, adică a caracteristicilor sexuale secundare masculine ( creșterea părului și chelie masculină, voce scăzută, dezvoltare musculară). În acest sens, mai devreme această patologie a fost numită „sindrom adrenogenital congenital”.

Definiția și relevanța patologiei

Sindromul adrenogenital sau disfuncția suprarenală congenitală (CHD) sau hiperplazia suprarenală congenitală (CAH) este un grup de boli ereditare manifestată prin insuficiență suprarenală cronică primară și stări patologice sub formă de tulburări de diferențiere sexuală și dezvoltare sexuală sau dezvoltare sexuală prematură.

Un loc semnificativ în această problemă îl ocupă variantele non-clasice ale patologiei, care se manifestă ulterior ca tulburări de reproducere ca infertilitatea. Incidența generală a formelor clasice ale bolii este destul de mare. Oamenii de rasă caucaziană sunt mai des afectați.

În variante tipice printre diverse grupuri a populației VDKN la nou-născuți este detectat cu o frecvență de 1:10.000-1:18.000 (la Moscova - 1:10.000). Mai mult, dacă într-o stare monozigotă (ambele alele din genotip sunt aceleași), aceasta apare cu frecventa medie 1:5.000-1:10.000, apoi sindrom adrenogenital heterozigot - cu o frecvență de 1:50.

Cu absenta diagnostic în timp util iar terapia de substituție inadecvată este posibilă complicatii severe. În aceste cazuri, de regulă, prognosticul bolii este nefavorabil. Reprezintă o amenințare pentru sănătatea și viața tuturor pacienților, dar sindromul adrenogenital este deosebit de periculos la copii în perioada neonatală. În acest sens, medicii de diferite specializări - în ginecologie și obstetrică, în pediatrie, în endocrinologie și terapie, în chirurgie pediatrică și adulților și în genetică - trebuie să se ocupe de problema VDKN și de acordarea de asistență consultativă și medicală.

Sindromul adrenogenital la fete este mult mai frecvent decât la băieți. În aceasta din urmă, este însoțită doar de simptome clinice minore de tipul dezvoltării excesiv de precoce (prematură) a caracteristicilor sexuale secundare fenotipice.

Cauzele și patogeneza bolii

Sensul principiului etiologiei și patogenezei constă în definirea acestei patologii. Cauza apariției sale este un defect (ereditar) al uneia dintre genele care codifică enzimele corespunzătoare implicate în sinteza steroizilor de către cortexul suprarenal (în steroidogeneză), în special, cortizolul sau proteine ​​de transport cortexul suprarenal. Gena care reglează sinteza normală a cortizolului este localizată într-o pereche a celui de-al șaselea autozom, astfel încât tipul de moștenire al sindromului adrenogenital este autosomal recesiv.

Aceasta înseamnă că există purtători ai bolii, adică un grup de oameni care au stare patologică este ascuns. Un copil al cărui tată și mamă (fiecare) au o astfel de patologie latentă se poate naște cu semne clare boli.

Veragă principală în mecanismul de dezvoltare a tuturor tulburărilor este deteriorarea biosintezei cortizolului și producerea lui insuficientă din cauza unui defect al enzimei 21-hidroxilaze. Deficiența de cortizol, în conformitate cu principiul feedback-ului neurohormonal, este un factor care stimulează secreția de cantități suplimentare de hormon adrenocorticotrop de către glanda pituitară anterioară. Iar excesul acestuia din urmă, la rândul său, stimulează funcția cortexului suprarenal (steroidogeneza), ceea ce duce la hiperplazia acestuia.

Hiperplazia suprarenală determină secreția activă nu numai de progesteron și 17-hidroxiprogesteron, adică hormoni steroizi, care preced blocarea enzimatică, dar și androgenii, care sunt sintetizați independent de enzima 21-hidroxilaza.

Astfel, rezultatele tuturor acestor procese sunt următoarele:

1. Deficiența cortizolului glucocorticosteroid.
2. Conținut compensator ridicat în organism de hormon adrenocorticotrop.
3. Deficiența hormonului mineralocorticoid aldosteron.
4. Secreția în exces de progesteron, 17-hidroxiprogesteron și androgeni de către glandele suprarenale.

Forme ale sindromului adrenogenital

În funcție de tipul de enzimă a cărei genă conține un defect, în prezent se disting 7 variante nosologice ale sindromului, dintre care una este hiperplazia suprarenală lipoid (grasă) din cauza lipsei proteinei StAR/20,22-desmolază, iar restul șase apar din cauza unui defect al următoarelor enzime:

• 21-hidroxilază;
• 3-beta-hidroxisteroid dehidrogenază;
• 17alfahidroxilază/17,20-liază;
• 11-beta-hidroxilaza;
• P450-oxidoreductază;
• sintetaza aldosteronului.

În medie, 95% din boala cu sindrom adrenogenital se datorează unui deficit al enzimei 21-hidroxilazei, restul formelor sale sunt foarte rare.

În funcție de natura defectelor enzimelor enumerate mai sus și de manifestările clinice, în clasificare sunt prezentate următoarele variante ale bolii.

Forma virilă simplă

Subdivizată în clasică congenitală, în care activitatea 21-hidroxilazei este mai mică de 5%, și neclasică, sau pubertate târzie (activitatea aceleiași enzime este mai mică de 20-30%).

Formă care risipește sare (clasică)

Se dezvoltă cu:

• activitate 21-hidroxilazei mai mică de 1%;
• deficiența enzimei 3-beta-hidroxisteroid dehidrogenază, care apare la indivizii cu genotip masculin cu simptome de hermafroditism fals masculin și la indivizii cu genotip feminin - fără semn de virilizare;
• deficiența proteinei StAR/20,22-desmolază, manifestată la persoanele cu fenotip feminin, o formă foarte severă de hiperpigmentare;
• lipsa enzimei aldosteron sintetazei.

Forma hipertensivă

În care se disting:

1. Clasic, sau congenital, care rezultă dintr-o deficiență a enzimei 11-beta-hidroxilaze și care se dezvoltă odată cu virilizarea la persoanele care au fenotip feminin; deficit enzimatic 17-alfahidroxilaza / 17,20-lază - cu întârziere de creștere, spontaneitate la pubertate, cu genotip feminin - fără simptome de virilizare, cu un bărbat - cu fals hermafroditism masculin.
2. Deficiență neclasică sau tardivă a enzimei 11-beta-hidroxilază (la persoanele cu fenotip feminin - cu simptome de virilizare), lipsa enzimei 17-alfa-hidroxilază / 17,20-liază - cu întârziere de creștere și spontaneitatea pubertății, fără virilizare la persoanele cu genotip feminin, cu fals hermafroditism masculin - în prezența unui genotip masculin.

Simptomele patologiei

Simptomele clinice și tulburările din organism ale proceselor metabolice sunt caracterizate printr-o mare varietate. Acestea depind de tipul de enzimă, de gradul deficienței acesteia, de severitatea acesteia defect genetic, cariotipul (masculin sau feminin) al pacientului, tipul blocului de sinteză hormonală etc.

• Excesul de hormon adrenocorticotrop

Ca urmare continut ridicatîn organismul hormonului adrenocorticotrop, care, fiind un concurent al hormonului de stimulare a melanocitelor, se leagă de receptorii acestuia din urmă și stimulează producția de melanină cutanată, care se manifestă prin hiperpigmentare în zona genitală și pliurile pielii.

• Deficiența cortizolului glucocorticosteroid

Conduce la sindromul hipoglicemic (glicemie scăzută), care se poate dezvolta la orice vârstă dacă terapia de substituție este inadecvată. Hipoglicemia este deosebit de dificilă pentru un nou-născut. Dezvoltarea sa poate fi provocată cu ușurință de hrănirea necorespunzătoare sau neregulată (intempestivă) sau de alte boli asociate.

• Cu deficit de aldosteron

Hormonul steroidal aldosteronul este principalul mineralocorticoid care afectează metabolismul sării in corp. Crește excreția ionilor de potasiu în urină și favorizează reținerea ionilor de sodiu și clorură în țesuturi, rezultând o creștere a capacității acestora din urmă de a reține apa. Cu o deficiență de aldosteron, o încălcare a metabolismului apei și electroliților se dezvoltă sub forma unui „sindrom de pierdere a sării”. Se manifestă prin regurgitare, vărsături repetate masive (sub formă de „fântână”), creșterea volumului zilnic de urină, deshidratare a corpului și sete severă, scăderea tensiunii arteriale, creșterea numărului de bătăi ale inimii. si aritmii.

• Secreția excesivă de androgeni

În cursul perioadei Dezvoltarea embrionară fătul cu cariotip feminin (46XX) este cauza virilizării organelor genitale externe. Severitatea acestei virilizări poate fi de la gradul 2 până la gradul 5 (după scara Prader).

• Sinteza excesivă de androgeni de către glandele suprarenale

Un exces de dehidroepiandrosteron, androstenedionă, testosteron după naștere provoacă pubertate izosexuală prematură la băieți, manifestată prin mărirea penisului și erecții. prematur dezvoltarea sexuală fetele cu sindrom adrenogenital apare în funcție de tipul heterosexual și se manifestă printr-o creștere și tensiune a clitorisului.

La copiii de sex masculin și feminin, până la vârsta de 1,5 - 2 ani, apariția acnee, creșterea părului pubian și îngroșarea vocii. În plus, există o accelerare a creșterii liniare, dar, în același timp, diferențierea țesut osos mai rapid decât creșterea sa liniară, drept urmare, până la vârsta de 9-11 ani, închiderea epifizarului osos zonele de creștere. În cele din urmă, ca urmare a acestui fapt, copiii rămân subdimensionați.

• Forma (clasică) de pierdere de sare

Cea mai severă formă de sindrom adrenogenital, care la copii, atât bărbați, cât și femei, se manifestă deja în primele zile și săptămâni după naștere, cu o creștere lentă a greutății corporale, vărsături repetate, lipsă de apetit, dureri abdominale, regurgitare. , continut redusîn sângele ionilor de sodiu și ridicat - ionii de potasiu. Pierderi clorura de sodiu(sărurile), la rândul lor, duc la deshidratare și agravează frecvența și masivitatea vărsăturilor. Greutatea corporală scade, apar letargie și dificultăți de supt. Ca urmare a absenței sau implementării intempestive și inadecvate terapie intensivă dezvoltarea unei stări colaptoide este posibilă, șoc cardiogen cu un rezultat letal.

• Cu forme viril și care pierde sare

Hiperandrogenismul intrauterin este capabil să stimuleze virilizarea organelor genitale externe într-o asemenea măsură încât fetele sunt diagnosticate cu grade diferite fuziunea suturii scrotale și un clitoris mărit. Uneori organele genitale externe ale fetei se aseamănă complet cu cele ale bărbaților, drept urmare personalul de la maternitate o înregistrează, iar părinții ei o cresc ca băiat. La băieți, organele genitale externe sunt corespunzătoare, uneori dimensiunea penisului poate fi ceva mai mare.

După naștere, atât la fete, cât și la băieți, există o creștere a manifestărilor clinice ale excesului de androgeni - o creștere a ratei de maturare a țesutului osos și dezvoltarea fizică, precum și o creștere a dimensiunii clitorisului și a tensiunii acestuia la fete, o creștere a dimensiunii penisului și apariția erecțiilor la băieți.

• Manifestarea unei forme neclasice a bolii

Se observă la vârsta de 4 - 5 ani numai sub formă de creștere prematură a părului la nivelul axilar și zonele pubiene. O alta simptome clinice această formă nu există.

• Cu formă hipertensivă

Caracteristica formei hipertensive este crescută presiunea arterială, care apare secundar ca urmare a creșterii compensatorii a concentrației de deoxicorticosteron, care este un hormon mineralocorticoidsteroid minor al cortexului suprarenal. Sub influența sa, există o întârziere în organism a sărurilor de sodiu și, în consecință, a apei, ceea ce duce la o creștere a volumului sângelui circulant. Uneori este posibilă o scădere simultană a sărurilor de potasiu, însoțită de slabiciune musculara, aritmii cardiace, sete crescută pe fondul unei creșteri diureza zilnica, încălcarea stării acido-bazice a sângelui.

Diagnosticare

În prezent, există posibilități de diagnostic la planificarea sarcinii (cu fertilitate păstrată), în perioadele prenatale și neonatale. Primele două tipuri de diagnostic sunt efectuate în cazurile în care sunt disponibile date anamnestice sau clinice și de laborator, sugerând posibilitatea unei patologie ereditară la părinți sau la făt.

Pentru a identifica gradul de risc pentru fătul nenăscut în etapa de planificare a sarcinii, bărbații și femeile sunt testați cu hormon adrenocorticotrop. Ele vă permit să confirmați sau să respingeți prezența transportului heterozigot sau a formei neclasice disfuncție congenitală cortexul suprarenal.

1. Analiza genetică pentru sindromul adrenogenital, care constă în studiul în primul trimestru de sarcină a ADN-ului celulelor vilozităților coriale, în al doilea trimestru - în analiza genetică moleculară a ADN-ului celulelor conținute în lichid amniotic ah, care permite diagnosticarea unui deficit al enzimei 21-hidroxilază.
2. Determinarea în primul trimestru a concentrațiilor de 17-hidroxiprogesteron și androstenedionă în sângele unei femei gravide, precum și în lichidul amniotic obținut pentru studiul vilozităților coriale, iar în al doilea trimestru - în sângele unei femei însărcinate iar în apele obţinute folosind. Aceste teste fac posibilă detectarea unui deficit al enzimei 21-hidroxilază. În plus, analiza lichidului amniotic vă permite să determinați concentrația de 11-deoxicortizol pentru a detecta deficiența enzimei 11-beta-hidroxilază.
3. Determinarea cariotipului sexual și tiparea genelor de compatibilitate tisulară (HLA) prin studierea ADN-ului obținut din vilozități coriale, care sunt prelevate în săptămâna 5-6 de sarcină folosind tehnica biopsiei cu ac.

Screeningul neonatal (în perioada neonatală) a fost efectuat în Rusia din 2006. În conformitate cu acesta, studiul conținutului de 17-hidroxiprogesteron din sânge se efectuează la toți copiii în a 5-a zi după naștere. Screeningul neonatal face posibilă abordarea în timp util și optim a problemelor de diagnostic și tratament al bolii.

Sindromul adrenogenital apare din cauza unei mutații a genei responsabile de producerea unei enzime care este necesară pentru formarea hormonilor cortexului suprarenal. Ca urmare a acestei tulburări, are loc o scădere a sintezei de aldosteron și cortizol și, dimpotrivă, o creștere a producției de androgeni. La rândul său, insuficiența de cortizol și aldosteron și un exces de androgeni contribuie la dezvoltarea unui tablou clinic caracteristic acestei boli.

Sindromul adrenogenital se transmite în mod autosomal recesiv. Manifestat această patologieîn stare homozigotă. Prevalența bolii este în medie de 1:5000 de persoane, transport heterozigot - 1:40.

Genetica

Majoritatea cazurilor de sindrom adrenogenital sunt cauzate de o deficiență a enzimei 21-hidroxilază, care poate fi parțială (virilizare simplă) sau completă (pierderea de sare de către organism). Toate celelalte cazuri ale acestei patologii sunt asociate în principal cu o deficiență a enzimei 11-beta-hidroxilazei. Descris numai cazuri izolate deficiența altor enzime în această boală.

Aloca următoarele forme aceasta patologie:

pierderea de sare;


viril;


hipertonic.

Frecvența de apariție a formei hipertonice este cu 10 mai mică decât primele două.

Forma cu pierdere de sare a sindromului adrenogenital

Forma care pierde sare poate fi detectată deja în primul an de viață al unui copil. Ca urmare a funcției insuficiente a cortexului suprarenal la copii, apar vărsături și diaree, sunt posibile și convulsii și pigmentarea excesivă a pielii. La fete se observă pseudohermafroditismul (hermafroditismul fals), adică organele genitale externe la astfel de copii sunt construite în funcție de tipul masculin, dar organele genitale interne sunt feminine. La băieți, există o creștere a dimensiunii penisului, creșterea pigmentării scrotului.

Forma virilă a sindromului adrenogenital

Forma virilă se caracterizează prin prezența unor modificări în organele genitale, ca în cazul formei cu pierdere de sare, dar nu există fenomene de insuficiență suprarenală. La băieți de la naștere, există o creștere a penisului, încrețirea pielii scrotului, pigmentarea pielii scrotului, sutura penisului, areola mameloanelor și linia anterioară a abdomenului este pronunțată.

La o femeie nou-născută cu această formă de patologie, există semne de pseudohermafroditism. Deci, există labiile mari în formă de scrot și hipertrofia clitorisului, care în structură seamănă cu un penis.

Forma hipertonică

Clinica formei hipertensive, pe lângă prezența în vârstă fragedă simptome de androgenizare, include creșterea tensiunii arteriale.

LA perioada postnatala sindromul adrenogenital la copii este însoțit de formarea excesivă de androgeni. Cu această patologie la copii, mușchii sunt dezvoltați, cresc mai repede. Deci, la început își depășesc semenii în creștere, dar mai târziu (după 10 ani), din cauza închiderii premature a zonelor de creștere, rămân subdimensionați. Caracterizat prin creșterea prematură a părului pe față, pubis, axile. La unii băieți, penisul poate fi mărit semnificativ și pot apărea erecții. Fetele au un tip de corp masculin. Datorită faptului că secreția crescută de androgeni de către glandele suprarenale inhibă eliberarea de gonadotropine, în pubertate nu au menstruatie si nu dezvolta glande mamare. La băieți, același motiv se datorează inhibării dezvoltării testiculelor, drept urmare acestea rămân mici.

Simptomele acestei boli la fete includ încălcări ale structurii organelor genitale externe (hermafroditism fals), pigmentare excesivă a pielii. De asemenea, se caracterizează printr-o creștere persistentă a tensiunii arteriale. LA adolescent fata are o structură corporală masculină, creșterea părului de tip masculin, vocea ei devine joasă și aspră. La femeile cu sindrom adrenogenital, glandele mamare rămân subdezvoltate, menstruația este fie spotting, slabă și rară (hipomenoree), fie complet absentă (amenoree). În plus, această boală este una dintre cauzele infertilității feminine.

Sindromul adrenogenital la băieți are următoarele manifestări:

penis mare;


pigmentarea excesivă a pielii;


pubertate precoce (apariția precoce a creșterii părului, creșterea penisului etc.).

De asemenea, poate exista o creștere persistentă a tensiunii arteriale.

Datorită sindromului adrenogenital la bărbați, este posibilă infertilitatea.

Manifestări ale unei crize

Cea mai severă complicație a formei cu pierdere de sare a sindromului adrenogenital este insuficiența suprarenală acută. Această stare de criză se manifestă prin extremități reci și cianoza lor, paloare piele, greață, hipotermie, vărsături și scaun lichid, transpirație abundentă. La copiii mici, manifestările exsicozei (deshidratare) cresc rapid: pielea devine uscată și își pierde elasticitatea, trăsăturile feței devin mai clare, o fontanelă mare se scufundă și tensiune arteriala, ritm cardiac crescut.

Această condiție pune viața în pericol și, prin urmare, necesită îngrijire de urgență specialisti calificati.

Diagnosticul sindromului adrenogenital

Diagnosticul acestei patologii este important încă din prima săptămână de viață a bebelușului. Până în prezent, au fost dezvoltate metode de screening neonatal și prenatal, datorită cărora boala poate fi depistată precoce.

Dacă se suspectează sindromul adrenogenital, medicul pediatru efectuează o examinare amănunțită a copilului, analiza tabloului clinic, rezultatele teste de laboratorși alte studii, exclude alte posibile patologii.

Copiii sunt supuși unui test de sânge pentru a determina concentrația de hormoni. Sindromul adrenogenital se caracterizează printr-o scădere a nivelului de aldosteron și cortizol, o creștere a nivelului de androgeni.

În plus, este necesară consultarea unor specialiști precum endocrinolog pediatru, ginecolog (pentru fete). ginecolog pediatru efectuează o examinare a organelor genitale externe, efectuează o ecografie a organelor pelvine pentru a determina starea organelor genitale interne.

Complicații și consecințe

Această patologie are consecințe serioase. Deci, odată cu dezvoltarea unei crize cu o formă care pierde sare, sindromul adrenogenital la nou-născuți, copii și adulți fără terapie adecvată capabil să ducă la moarte.

Cu această boală, oamenii au adesea multe probleme psihologice asociat cu handicapat. De exemplu, bărbații adesea nu ating înălțimea medie și rămân scunzi, ceea ce poate duce la formarea de complexe. Femeile pot experimenta tulburări psihologice din cauza prezenței unor patologii semnificative în dezvoltarea organelor genitale externe, subdezvoltarea glandelor mamare, hirsutism. În cazurile de pseudohermafroditism, femeile pot dezvolta depresie, tendințe suicidare.

În plus, la bărbați și femei, această boală provoacă infertilitate.

Primul pas este terapia de substituție hormonală. Pacientul este tratat pe viață cu medicamente care compensează lipsa de hormoni glucocorticosteroizi din organism.

În plus, fetele cu sindrom adrenogenital necesită adesea interventie chirurgicala- chirurgia plastică a organelor genitale externe.

În plus, un loc important în tratamentul sindromului adrenogenital este ocupat de psihoterapie, mai ales dacă este necesară schimbarea sexului unui copil (adolescent).

În general, toți cei care au fost diagnosticați cu acest diagnostic ar trebui să fie înregistrați la un endocrinolog la dispensar. În funcție de specific caz clinic, medicul selectează doza terapiei de substituție hormonală și o ajustează după cum este necesar.

Sindromul adrenogenital și sarcina

O cauză endocrină semnificativă a avortului spontan este sindromul adrenogenital la femei.

Fără un tratament adecvat, sarcina în această patologie apare extrem de rar. Dimpotrivă, dacă terapia este începută în timp util (în special, chiar și în copilăria timpurie), fertilitatea este restabilită în majoritatea cazurilor.

O femeie cu această patologie ar trebui să primească în mod constant terapie de înlocuire. În timpul nașterii, tratamentul este de obicei ajustat (doza de glucocorticoizi este crescută).

În general, cu sindromul adrenogenital, este extrem de important diagnostic precoce boală și tratament în timp util. Doar cand tratament adecvat este posibilă formarea normală a dezvoltării fizice (în special, sexuale) a copilului.

sindrom adrenogenital la copii,

• Ce medici ar trebui să contactați dacă aveți sindrom adrenogenital

Ce este sindromul adrenogenital

Sindrom adrenogenital- un grup de tulburări autosomale recesive moștenite ale sintezei corticosteroizilor. Mai mult de 90% din toate cazurile de sindrom adrenogenital se datorează deficitului de 21-hidroxilază.

Ce cauzează sindromul adrenogenital?

Gena enzimei 21-hidroxilază este situată pe brațul scurt al cromozomului 6. Există două gene - o genă activă CYP21-B care codifică 21-hidroxilază și o pseudogenă inactivă CYP21-A. Aceste gene sunt în mare parte omoloage. Prezența unei secvențe de ADN omoloage lângă gena codificatoare duce adesea la tulburări de împerechere în meioză și, ca rezultat, la conversia genei (mutarea unui fragment de genă activ într-o pseudogenă) sau la ștergerea unei părți a genei sens. În ambele cazuri, funcția genei active este afectată. Pe cromozomul 6 lângă genele CYP21 sunt genele HLA, care sunt moștenite codominant, drept urmare toți frații homozigoți vor avea un haplotip HLA identic

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul sindromului adrenogenital

Esența patogenetică a sindromului adrenogenital este inhibarea producției unor corticosteroizi în timp ce crește producția altora din cauza deficienței uneia sau alteia enzime care asigură una dintre etapele steroidogenezei. Ca urmare a deficienței P450c21, procesul de tranziție a 17-hidroxiprogesteronului la 11-deoxicortizol și a progesteronului la deoxicorticosteron este întrerupt.

Astfel, în funcție de severitatea deficienței enzimatice, se dezvoltă un deficit de cortizol și aldosteron. Deficitul de cortizol stimulează producția de ACTH, al cărui efect asupra cortexului suprarenal duce la hiperplazia acestuia și stimularea sintezei corticosteroizilor - steroidogeneza este deplasată către sinteza androgenilor în exces. Se dezvoltă hiperandrogenismul suprarenal. Fenotipul clinic este determinat de gradul de activitate al genei mutante CYP21-B. Odată cu pierderea sa completă, se dezvoltă o variantă cu pierdere de sare a sindromului, în care sinteza glucocorticoizilor și mineralocorticoizilor este întreruptă. Cu activitate moderată a enzimei, insuficiența mineralocorticoidului nu se dezvoltă datorită faptului că nevoie fiziologicăîn aldosteron de aproximativ 200 de ori mai mic decât în ​​cortizol. Există 3 variante ale deficitului de 21-hidroxilază:

• deficit de 21-hidroxilază cu sindrom de pierdere a sării;
• formă virilă simplă (deficit incomplet de 21-hidroxilază);
• formă neclasică (post-pubertate).

Prevalența sindromului adrenogenital variază foarte mult de la diferite naționalități. Printre reprezentanții rasei europene, prevalența variante clasice Deficitul de 21-hidroxilază (risipind sare și simplu) este de aproximativ 1 din 14.000 de nou-născuți. Acest indicator este semnificativ mai mare la evrei (forma neclasică a deficitului de 21-hidroxilază - până la 19% dintre evreii ashkenazi). Printre eschimosii din Alaska, prevalența formelor clasice de deficit de 21-hidroxilază este de 1 din 282 de nou-născuți.

Simptomele sindromului adrenogenital

Formă care pierde sare a deficitului de 21-hidroxilază

1. Un exces de androgeni incepand cu primele etape dezvoltarea fătului, la fetele nou-născute provoacă structura intersex a organelor genitale externe (pseudohermafroditism feminin). Severitatea modificărilor variază de la hipertrofia simplă a clitorisului până la masculinizarea completă a organelor genitale: un clitoris în formă de penis cu o extensie a deschiderii uretrei pe cap. Structura organelor genitale interne la fetușii cu genotip feminin cu sindrom adrenogenital este întotdeauna normală. Băieții au penisul mărit și hiperpigmentarea scrotului. În absența tratamentului în perioada postnatală, are loc o progresie rapidă a virilizării. Zonele de creștere ale oaselor se închid rapid, drept urmare pacienții adulți, de regulă, au o statură mică. La fete, în lipsa tratamentului, se determină amenoreea primară, asociată cu suprimarea sistemului hipofizo-ovarian de către un exces de androgeni.
2. Insuficiență suprarenală(deficit de aldosteron si cortizol) se manifesta prin simptome precum sugerea lenta, varsaturi, deshidratare, acidoza metabolica, cresterea adinamiei. Se dezvoltă modificări electrolitice și deshidratare caracteristice insuficienței suprarenale. Aceste simptome se manifestă în majoritatea cazurilor între a 2-a și a 3-a săptămână după nașterea copilului. Una dintre manifestările deficitului de glucocorticoizi este hiperpigmentarea progresivă.

Forma virilă simplă a deficitului de 21-hidroxilază se dezvoltă din cauza unui deficit moderat al enzimei, în timp ce sindromul de pierdere a sării (insuficiență suprarenală) nu se dezvoltă. Dar un exces pronunțat de androgeni, începând cu perioada prenatală, determină manifestările de virilizare descrise mai sus.

Forma neclasică (post-puberală) a deficitului de 21-hidroxilază

Virilizarea prenatală a organelor genitale externe și semnele de insuficiență suprarenală sunt absente. Tabloul clinic variază considerabil. Cel mai adesea, această formă a sindromului este diagnosticată la femei. vârsta reproductivă cu o examinare țintită pentru oligomenoree (50% dintre pacienți), infertilitate, hirsutism (82%), acnee (25%). În unele cazuri, oricare manifestari clinice iar fertilitatea redusă sunt practic inexistente.

Diagnosticul sindromului adrenogenital

Principalul marker al deficitului de 21-hidroxilază este nivel inalt precursorul cortizolului, 17-hidroxiprogesteronul (17-OHPg). În mod normal, nu depășește 5 nmol / l. Un nivel de 17-OHPg mai mare de 15 nmol/L confirmă un deficit de 21-hidroxilază. La majoritatea pacienților cu forme clasice de sindrom suprarenogenital, nivelul 17-OHPg depășește 45 nmol/l.

În plus, deficitul de 21-hidroxilază se caracterizează prin niveluri crescute de dehidroepiandrosteron (DHEA-S) și androstendionă. Forma cu pierdere de sare are de obicei niveluri crescute de renina plasmatică, reflectând deficiența de aldosteron și deshidratarea. În formele clasice, odată cu aceasta, nivelul de ACTH este crescut.

Tratamentul sindromului adrenogenital

La formele clasice copiilor li se administrează comprimate de hidrocortizon doza zilnica 15-20 mg/m2 suprafață corporală sau prednison 5 mg/m2. Doza este împărțită în 2 doze: 1/3 doză dimineața, 2/3 doză noaptea pentru suprimarea maximă a producției de ACTH de către glanda pituitară. În forma cu pierdere de sare, numirea fludrocortizonului (50-200 mcg / zi) este suplimentar necesară. Cu severă comorbiditățiși interventii chirurgicale trebuie crescută doza de glucocorticoizi. Cu un diagnostic tardiv al formei viril de sindrom adrenogenital a străzilor cu sex feminin genetic, poate fi necesar să se interventii chirurgicale pentru chirurgia plastică a organelor genitale externe. Forma postpuberală (neclasică) de sindrom adrenogenital datorată deficitului de 21-hidroxilază necesită terapie numai în prezența unor probleme cosmetice severe (hirsutism, acnee) sau fertilitate redusă.

Prognoza

În formele clasice, depinde pe deplin de oportunitatea diagnosticului (previne dezvoltarea unor încălcări severe ale structurii organelor genitale externe la fete) și de calitatea terapiei de substituție, precum și de oportunitatea Chirurgie Plastică pe organele genitale externe. Hiperandrogenismul persistent sau, dimpotrivă, o supradoză de corticosteroizi contribuie la faptul că majoritatea pacienților rămân mici ca statură, ceea ce, împreună cu posibilele defecte cosmetice(linizarea mască a figurii la femei) încalcă adaptarea psihosocială. Cu un tratament adecvat la femeile cu forme clasice de sindrom adrenogenital (inclusiv pierderea de sare), este posibilă debutul și gestația normală a sarcinii.