Tratamiento del cáncer - clínica blanca. Decisión sobre el tratamiento radical.

Existen tres tipos principales de tratamiento para los tumores malignos: quirúrgico, radiológico y medicinal. Cada uno de estos tipos se puede utilizar de forma independiente o en varias combinaciones. La cirugía y la radioterapia son tratamientos regionales locales; El tratamiento con quimioterapia y hormonas se clasifica como sistémico. La elección del método de tratamiento depende en gran medida del tipo de tumor, sus características biológicas, localización y extensión del proceso, edad y estado general del paciente.

El método combinado implica dos o más efectos similares (diferentes fuentes de radiación durante la radioterapia) sobre el tumor y las metástasis. El tratamiento complejo incluye dos o más efectos heterogéneos sobre el proceso tumoral, pero es obligatorio al menos un método destinado a destruir las células tumorales que circulan en el tumor. sangre o asentados en tejidos fuera del área local-regional afectada.

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El horario de visita de los médicos es de 10.00 a 16.00 horas.

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El sistema inmunológico humano actúa como una especie de defensa contra diversos microbios, como bacterias y virus, que hacen que el cuerpo sea vulnerable a las infecciones. Cuando el sistema inmune ve células extrañas, envía "invasores" para atacarlos. Pero, desafortunadamente, a veces el sistema inmunológico confunde células sanas con células extrañas, y esto conduce a consecuencias irreversibles, causando enfermedades autoinmunes.

A medida que aumenta la incidencia de enfermedades autoinmunes y los tratamientos farmacológicos sólo alivian los síntomas, científicos de todo el mundo están trabajando para estudiar estas enfermedades. Se sospecha que factores ambientales y externos tienen gran influencia en la aparición de este tipo de enfermedades.

La terapia radical, la esencia de su investigación.

Desde mediados de la década de 1990, los hematólogos e inmunólogos han estado probando terapias para frenar el proceso de la enfermedad. La esencia de esta terapia: cuando el sistema inmunológico se apaga, ya no "ataca" a las células. Hace apenas unas semanas, el New England Journal of Medicine informó sobre los pacientes que se beneficiaron de este tratamiento radical.

Este método de tratamiento se utiliza principalmente en estudios de investigación cuando los medicamentos ya no ayudan. Se estudiaron más de 2.000 pacientes en Europa durante dos décadas. Casi la mitad de ellos, una cuarta parte y el cuatro por ciento.

Una de las pacientes con lupus eritematoso sistémico, Petra Sperling, completó un ciclo completo de terapia radical y hoy se siente completamente sana; podemos decir con seguridad que esto es un milagro médico.

En alemán Centro de Investigación(DRFZ) En la clínica Charité, el científico Andreas Radbruch ha estado buscando durante mucho tiempo las causas de las enfermedades autoinmunes y ha descubierto: las células de memoria del sistema inmunológico, inicialmente programadas incorrectamente, producen constantemente autoanticuerpos. “Provocan inflamación crónica”, afirma el director científico del DRFZ. "Y a menos que se restablezca el sistema inmunológico, el tratamiento no tendrá resultados positivos".

Para Petra Sperling, el reinicio fue así: los médicos filtraron todas las células madre de su sangre y las colocaron en el congelador. A esto le siguió la quimioterapia: un cóctel de inhibidores de la división celular y anticuerpos obtenidos de conejos experimentales. El siguiente paso es una infusión con células madre congeladas, que destruye las células de memoria patógenas y con ellas todo el sistema inmunológico de Sperling. Durante cuatro años, la paciente tuvo que permanecer prácticamente aislada, evitar los lugares públicos y llevar siempre consigo un desinfectante.

Los médicos no sólo salvaron la vida de Petra Sperling, sino que también le dieron la oportunidad de seguir viviendo como una persona plenamente sana.

Esta es la historia de la terapia radical, que brinda a los pacientes desesperados una posibilidad de recuperación, pero vale la pena señalar que el tratamiento está asociado con un alto riesgo de efectos secundarios. Pero gracias a este tratamiento, hoy en día muchos pacientes se han salvado; después de la terapia no necesitan tomar medicamentos.

El objetivo del tratamiento paliativo es hacer la vida más fácil al paciente y a sus seres queridos”.

La mayoría de los tumores sólidos con metástasis en adultos son incurables, por lo que el objetivo del tratamiento en estos casos es eliminar los síntomas dolorosos de la enfermedad y, si es posible, facilitar la vida del paciente. Al conocer su diagnóstico, muchos pacientes experimentan miedo a sufrir y a lo que van a soportar. Para optimizar el tratamiento es necesario que desde el momento del diagnóstico se realice de forma integral, con la participación de especialistas de diferentes campos. El grado de implicación de estos especialistas durante el tratamiento varía.

Sin embargo, es posible resaltar siguientes objetivos tratamiento paliativo:

• proporcionar beneficio máximo para el paciente desde la participación de todos los especialistas mediante la prestación de asistencia médica, psicológica, social y espiritual en todas las etapas del cáncer;
• reducir lo negativo posible impacto psicológico y las experiencias del paciente durante la transición del tratamiento “activo” al paliativo;
• ayudar a los pacientes a “aceptar su enfermedad” y poder vivir lo más activamente posible por el resto de sus vidas;
• apoyar al paciente y a sus cuidadores durante el tratamiento y, después de la muerte, ayudar a la familia a afrontar la pérdida.

"Sistema"

Los especialistas que brindan asistencia al paciente están unidos en un grupo que tiene una organización compleja y asegura todo el proceso de diagnóstico, aclaración del estadio de la enfermedad y tratamiento. Sin embargo, es precisamente esta circunstancia la que muchas veces confunde al paciente y a sus familiares, sobre todo si el hospital tiene varios edificios o es necesario trasladar al paciente a un centro especializado o el diagnóstico no se ha establecido definitivamente. Las desventajas asociadas con la relativa autonomía de los departamentos, la necesidad de tomar notas extensas en el historial médico, etc., han disminuido con la llegada de equipos multidisciplinarios y su composición incluye médicos de una nueva especialidad: la atención al paciente. Gracias a esta organización del trabajo, mejora la continuidad en el trabajo de los diferentes especialistas, los pacientes tienen menos que repetir cuando son entrevistados, entienden mejor el propósito de cada visita al médico y saben a quién acudir si se sienten “perdidos en este sistema”. "

Dificultades asociadas a la necesidad de comunicar noticias tristes.

El mensaje de noticias tristes siempre provoca emociones negativas e insatisfacción en el paciente y sus familiares. Muchos pacientes salen del médico sin querer escuchar con más detalle su diagnóstico y pronóstico, sin saber qué avances existen en el tratamiento de su enfermedad o, por el contrario, quieren recibir más información de la que les dijeron. Son pocas las personas libres que prefieren saber menos, confiando plenamente en su médico (quizás menos del 5%). Los pacientes que no están satisfechos con la cantidad de información que se les proporciona tienen más dificultades para acostumbrarse a su diagnóstico, experimentan con mayor frecuencia ansiedad y se deprimen. Es importante saber cuánta información necesita un paciente en una u otra etapa de su enfermedad. La información se dosifica teniendo en cuenta las características del paciente y su enfermedad.

Las buenas noticias fortalecen la confianza del paciente en el médico, reducen la incertidumbre y permiten que el paciente y su familia estén mejor preparados práctica, psicológica y emocionalmente para el tratamiento. En caso de mala noticia, el asunto no se limita a su comunicación. Se trata de un proceso en el que muchas veces se repiten las noticias, se explica el diagnóstico, se informa al paciente y a sus seres queridos sobre la situación en este ámbito, y quizás se les prepara para la muerte de una persona cercana.

Entregando noticias tristes: diez pasos

Este enfoque puede utilizarse como marco general y adaptarse a situaciones específicas. Recuerde que el paciente tiene el derecho, pero no la obligación, de escuchar noticias tristes.

• Preparación. Consulte los hechos. Haga una cita. Infórmese del paciente a quién permite estar presente. Asegúrate de que no te molesten (apaga tu teléfono celular).
• Descubra lo que el paciente ya sabe. Tanto el médico como los familiares del paciente suelen subestimar el grado de conciencia del mismo.
• Descubra si el paciente necesita información adicional.
• No impidas que el paciente niegue tu noticia. La negación es una forma de afrontar la situación. Deje que el paciente controle la cantidad de información.
• Advierta al paciente que está a punto de darle una noticia desagradable. Esto le dará tiempo para ordenar sus pensamientos y ver si puede escuchar su información.
• Explique la situación al paciente si lo solicita. Habla más simple y claramente. Evite declaraciones duras y jerga médica. Compruebe si el paciente le entendió correctamente. Sea lo más optimista posible.
• Escuche al paciente preocupado. Evite el estímulo prematuro.
• No interfiera con la efusión de los sentimientos del paciente.
• Resume lo dicho y haz un plan, esto evitará confusión e incertidumbre.
• Exprese su voluntad de ayudar al paciente. Comunicar noticias tristes es un proceso. Déle tiempo al paciente para que le haga preguntas; Es recomendable darle información por escrito indicando el especialista de atención con quien el paciente puede contactar en el futuro. Especificar la hora, lugar y propósito de la próxima reunión con el paciente o del próximo estudio.

Incertidumbre

La incertidumbre es uno de los estados psicológicos que resulta especialmente difícil de experimentar para una persona. Esta es la condición en la que permanecen la mayoría de los pacientes con patología oncológica desde el momento en que desarrollan síntomas peligrosos y el inicio del examen hasta el final del tratamiento. El médico también se enfrenta a un dilema al intentar tranquilizar a un paciente ansioso e informarle sobre su enfermedad de pronóstico incierto. Esto es especialmente difícil cuando es necesario obtener el consentimiento informado del paciente para ensayos clínicos o métodos de tratamiento cuya eficacia es problemática.

En tales casos, siempre existen temores de malestar, desfiguración, discapacidad, adicción y muerte.

La mayoría de los pacientes a los que se les dice que tienen un tumor maligno ya se han encontrado enfermedad similar de familiares o amigos. Es recomendable que el médico sepa cómo afectó tal experiencia al paciente. Puedes animarlo. Hay que corregir conceptos erróneos. Si las preocupaciones están justificadas, deben reconocerse y abordarse la ansiedad asociada.

Apoyo psicológico a largo plazo.

Paradójicamente, los pacientes a menudo sienten una mayor necesidad de apoyo después de finalizar el tratamiento, cuando necesitan reevaluar sus vidas y superar las próximas dificultades asociadas con la supervivencia. A menudo reciben apoyo psicológico a través de programas de observación y pueden sentirse impotentes cuando cesa el contacto regular con especialistas. Este problema se ve agravado por el hecho de que sólo existen unos pocos cánceres curables en adultos, por lo que los pacientes deben vivir con el miedo a una recaída.

Tratamiento sintomático

Los médicos y otros profesionales de la salud involucrados en la atención diaria de los pacientes con cáncer tienen una importante responsabilidad clínica en la evaluación de los síntomas y su manejo.

Los síntomas pueden variar:

• directamente relacionado con un tumor maligno;
• manifestación de efectos secundarios o tóxicos de la terapia paliativa;
• afectando la esfera física, psicosocial, emocional y espiritual del paciente;
• causado por otro motivo no relacionado con la enfermedad subyacente.

Por tanto, los síntomas detectados en el paciente requieren una cuidadosa evaluación con el fin de crear el plan óptimo para eliminarlos.

Eliminando el dolor

El manejo del dolor es una parte importante del tratamiento tanto paliativo como radical de un paciente con cáncer. En aproximadamente el 80-90% de los casos, el dolor se puede eliminar prescribiendo analgésicos convencionales por vía oral en combinación con medicamentos de otros grupos de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. Un alivio ineficaz del dolor puede empeorar otros síntomas, como fatiga, anorexia y náuseas, estreñimiento, depresión y sentimientos de desesperanza. El dolor también puede convertirse en un obstáculo para tomar medicamentos de quimioterapia con regularidad y visitar a un médico a tiempo. Aliviar el dolor a costa de aumentar los efectos secundarios es inaceptable en la mayoría de los casos, por lo que es necesario desarrollar intervenciones eficaces.

Las causas más comunes de dolor intratable en pacientes con cáncer pueden ser las siguientes.

• Un enfoque simplificado del examen, que no permite establecer la verdadera causa del dolor y su tipo, ni identificar y evaluar los antecedentes generales desfavorables. umbral reductor percepción del dolor. Si no se tienen en cuenta estos antecedentes, la prescripción de analgésicos por sí sola no podrá eliminar el dolor. Es necesaria la corrección del trasfondo psicológico.
• Falta de un enfoque sistemático para el manejo del dolor, incluida la falta de comprensión del régimen de tres pasos de la OMS para el manejo del dolor en pacientes con cáncer, el papel de los analgésicos adyuvantes y la titulación de la dosis de opioides. La “prescripción de pánico” de analgésicos a menudo conduce al desarrollo de efectos secundarios.

El tratamiento ideal para el dolor pasa por abordar su causa. Por lo tanto, lo primero es la quimioterapia paliativa, la radiación o la terapia hormonal correctamente seleccionadas. En el tratamiento paliativo, el uso de analgésicos es un criterio generalmente aceptado para evaluar la respuesta al tratamiento. Sin embargo, incluso si al paciente se le prescribe un tratamiento antitumoral, el uso de analgésicos no pierde su significado, ya que el efecto analgésico de la terapia no se produce de inmediato y, además, puede ser incompleto y de corta duración.

Categorías de dolor en el cáncer.

Difícilmente se puede sobreestimar el papel de una anamnesis cuidadosamente recopilada en el tratamiento del dolor, ya que permite a los médicos aclarar su mecanismo y, por tanto, seleccionar la terapia óptima para el dolor.

¿El dolor es agudo o crónico?

Un tumor maligno no siempre causa dolor en un paciente. El dolor repentino puede ser consecuencia de una complicación aguda tanto del propio tumor como de la terapia antitumoral y, en ocasiones, está completamente asociado a otras causas. Ejemplos de tales razones incluyen una fractura ósea patológica, que lleva a la necesidad tratamiento ortopédico, patología aguda de los órganos abdominales, que requiere urgencia. examen quirúrgico o mucositis que se desarrolló durante o después de la radioterapia.

Por otro lado, el dolor crónico creciente puede indicar progresión del tumor e infiltración de tejidos blandos y raíces nerviosas.

¿Qué tipo de dolor?

El dolor somático, por ejemplo con metástasis en los huesos, flemón, es localizado y constante.

El dolor visceral suele estar vagamente localizado, es de naturaleza variable y, a menudo, se acompaña de náuseas y otros síntomas (por ejemplo, con metástasis en el hígado o los ganglios linfáticos abdominales).

El dolor neuropático, descrito clásicamente como “dolor punzante”, suele localizarse en la distribución del nervio afectado (p. ej., dolor por compresión de la raíz nerviosa).

¿Cómo interpreta el paciente el dolor?

El dolor tiene un fuerte componente emocional y está significativamente influenciado por el estado de ánimo y la moral. Comprender cómo un paciente interpreta su dolor puede ayudar a crear un plan más realista para gestionarlo. Por ejemplo, ¿la aparición de un dolor “nuevo” causa ansiedad en el paciente, reduce su actividad general, si el paciente lo considera un presagio de la etapa terminal de su enfermedad? Eliminar la ira, el miedo o la irritación ayuda a conseguir un alivio del dolor más eficaz.

Tratamiento farmacológico del dolor.

Los principios del régimen de tratamiento del dolor en tres pasos son los siguientes.

• El analgésico se selecciona según la intensidad del dolor y no según el estadio. proceso tumoral.
• Se recetan analgésicos de uso prolongado para prevenir el dolor. También es necesario tener preparados analgésicos para aliviar rápidamente el dolor cuando éste se intensifica.
• Rara vez es suficiente prescribir un analgésico.
• El tratamiento debe comenzar con un analgésico de acción rápida y luego cambiar a medicamentos. Actuacion larga y mantener una dosis estable.
• Los espioides generalmente se usan en combinación con analgésicos no narcóticos.
• Los analgésicos adyuvantes suelen recetarse según la causa y el tipo de dolor.

Primera etapa. Analgesia con fármacos no narcóticos.

El paracetamol es un analgésico no narcótico. También sirve como antipirético, pero no tiene efecto antiinflamatorio. Efectos secundarios cuando se prescribe en dosis terapéutica rara vez ocurren. Como alternativa, se pueden prescribir medicamentos del grupo de los AINE, por ejemplo, ibuprofeno en dosis de 400 mg 3 veces al día, aunque esto conlleva la necesidad de la administración simultánea de gastroprotectores y el control de la función excretora renal. El paracetamol se puede utilizar en combinación con AINE sin temor a complicaciones graves.

Segunda etapa. Analgesia con opioides débiles

Los pacientes deben continuar el tratamiento con analgésicos no narcóticos. Si el efecto analgésico es insuficiente, se prescribe un opioide débil. Deben evitarse las dosis subterapéuticas de codeína, que a menudo se encuentran en medicamentos de venta libre.

Tercera etapa. Analgesia con opioides potentes

Si el dolor no cesa, se debe continuar la terapia analgésica básica con analgésicos no narcóticos, pero se deben reemplazar los opioides débiles por otros fuertes. El tratamiento comienza con un fármaco de acción rápida administrado cada 4 horas, con una dosis doble por la noche. El efecto analgésico se produce aproximadamente a los 30 minutos, alcanza un máximo a los 60 minutos y dura 4 horas si se selecciona correctamente la dosis. La dosis prescrita "a demanda" cuando se intensifica el dolor debe ser una sexta parte de la dosis diaria del fármaco. Se deben prescribir laxantes al mismo tiempo y se deben disponer de antieméticos.

Solución o tabletas de morfina (fármaco de acción rápida):

• 10 mg cada 4 horas (p. ej., a las 6 a. m., 10 a. m., 2 p. m., 6 p. m. y 20 mg a las 10 p. m.);
• dosis “a pedido” - 10 mg;
• es más preferible la administración oral, aunque el fármaco también se puede administrar por vía subcutánea e intravenosa;
• el tratamiento con morfina se lleva a cabo mientras se toman laxantes, si es necesario, el paciente recibe medicamentos antieméticos;
• La terapia básica también incluye tomar paracetamol en combinación con o sin AINE.

Selección de dosis de opioides

La dosis de morfina se ajusta cada 24 horas hasta encontrar la dosis óptima. La dosis a demanda recibida durante las 24 horas anteriores deberá incluirse en la dosis ajustada. Por ejemplo, si durante el último día el paciente recibió 30 mg de morfina “a demanda”, además de los 60 mg prescritos como terapia básica, se realiza la siguiente corrección:

• la dosis única aumentan hasta 15 mg;
• la dosis tomada por la noche se ajusta a 30 mg;
• La dosis a demanda se establece en 15 mg.

Después de la estabilización de la dosis (es decir, cuando el paciente recibe el medicamento "a pedido" no más de una vez al día), se prescribe morfina, por ejemplo, a una dosis de 10 mg cada 4 horas y a una dosis de 20 mg a las 22 horas. .

• La dosis diaria total es de 60 mg.
• Morfina validez extendida a una dosis de 30 mg 2 veces al día.
• La morfina de liberación rápida se prescribe “a demanda” en una dosis de 10 mg. La biodisponibilidad de la morfina cuando se toma por vía oral es aproximadamente del 30%.

Una parte importante del mismo se metaboliza (efecto de primer paso) y se excreta junto con los metabolitos por los riñones. La dosis de morfina está sujeta a variaciones individuales significativas. Con el tiempo habrá que aumentarlo un poco. La morfina tiene una característica importante: una relación proporcional entre la dosis diaria total y la dosis tomada "a demanda". La experiencia clínica y los resultados de los ensayos clínicos indican que no hay dolor que no pueda controlarse con opioides, la única duda es la dosis del fármaco. Sin embargo, para algunos tipos de dolor, esta dosis es demasiado alta y, por tanto, inaceptable debido a los efectos secundarios, como la sedación. En tales casos, por ejemplo con dolor neuropático, especialmente papel importante Los analgésicos adyuvantes desempeñan un papel.

Toxicidad de los opioides.

• Náuseas y vómitos: metoclopramida 10-20 mg 4 veces al día o haloperidol 1,5-3 mg por la noche.
• Estreñimiento: uso regular de co-dantramer o co-dantrusato.
• Somnolencia: normalmente la gravedad de este efecto disminuye al tercer día después del siguiente aumento de dosis.
• Boca seca: ingesta ilimitada de líquidos, cuidado bucal.
• Alucinaciones: haloperidol en dosis de 1,5 a 3 mg por vía oral o subcutánea en una situación aguda.
• La depresión respiratoria ocurre sólo en los casos en que la dosis del fármaco excede la dosis requerida para lograr la analgesia, o cuando el fármaco se acumula, por ejemplo debido a una función excretora renal alterada.
• Dependencia (física y mental) y adicción.

Alternativas a los opioides potentes para el dolor crónico.

• Diamorfina: Se utiliza cuando es necesaria la administración de analgésicos parenterales.
• Fentanilo: pacientes con enfermedades crónicas. dolor constante Se prescribe una forma transdérmica del medicamento (parche de fentanilo) y se administra morfina si el dolor aumenta. El efecto sedante y la capacidad de provocar estreñimiento son menos pronunciados. Cuando se aplica el primer parche, se administra simultáneamente un opioide alternativo.
• Metadona: se puede utilizar en lugar de morfina, se administra por vía oral, los efectos tóxicos son los mismos, aunque el analgésico es menos predecible. En casos de disfunción hepática, el tratamiento con metadona es más seguro.

Analgésicos adyuvantes

La necesidad de analgésicos adyuvantes puede surgir en cualquier etapa del tratamiento del dolor. Para elección óptima medicamentos, es importante comprender el mecanismo del dolor, pero después de recetar un medicamento, debe estar preparado para suspenderlo también si no es lo suficientemente eficaz. De lo contrario, el paciente acumulará muchos medicamentos, cuya prescripción será difícil de regular y la eficacia del tratamiento será baja. Los analgésicos adyuvantes incluyen los siguientes medicamentos.

• Glucocorticoides. Se recomienda utilizar estos medicamentos en caso de aumento de la presión intracraneal, compresión de troncos y raíces nerviosas, estiramiento excesivo de la cápsula glissoniana (con metástasis en el hígado) e infiltración de tejidos blandos. La dexametasona suele prescribirse en dosis de hasta 16 mg/día en situaciones agudas, pero esta debe ajustarse con frecuencia y, si es posible, reducirse a mantenimiento. Los efectos secundarios incluyen retención de líquidos, irritación gástrica, hipomanía, hiperglucemia y síndrome de Cushing iatrogénico.
• Los antidepresivos tricíclicos están especialmente indicados en el tratamiento del dolor neuropático. La amitriptilina se prescribe en una dosis de 2 mg por la noche y se aumenta gradualmente según el efecto. Los efectos secundarios incluyen sedación, sequedad de boca, estreñimiento, mareos y retención urinaria.
• Anticonvulsivos. La gabapentina es el único fármaco aprobado para su uso en todos los tipos de dolor neuropático. La carbamazepina también es eficaz, aunque solo se puede prescribir en los casos en que los antidepresivos tricíclicos no ayudan, ya que el uso simultáneo de estos medicamentos conlleva efectos secundarios graves.
• Ansiolíticos. Las benzodiazepinas están indicadas para la ansiedad, la agitación, la inquietud y el insomnio, afecciones que contribuyen al aumento del dolor. También tienen propiedades sedantes y antieméticas y pueden usarse para prevenir las náuseas.
• Los neurolépticos, como el haloperidol, tienen efectos antieméticos y sedantes. Están especialmente indicados para las alucinaciones provocadas por analgésicos opioides.
• Bifosfonatos. Los ensayos clínicos doble ciego han demostrado que los bifosfonatos reducen el dolor de las metástasis óseas en pacientes con cáncer de mama, pulmón y próstata y reducen la incidencia de complicaciones asociadas con las metástasis óseas, como las fracturas patológicas. También se utilizan en el mieloma. El efecto analgésico comienza a aparecer a las 2 semanas. No está claro el papel de estos fármacos en el tratamiento de otros tumores. Actualmente, los bifosfonatos se administran por vía intravenosa [p. ej., ácido pamidrónico (pamidronato medac) o zoledronato en intervalos de 3 a 4 semanas], aunque se están realizando esfuerzos para desarrollar formas de dosificación para uso interno. En el tratamiento con bifosfonatos es necesaria la monitorización de la función renal y de los niveles séricos de calcio (riesgo de hipocalcemia).

Otros tratamientos

Métodos para aliviar el dolor

Para algunos tumores malignos, como el cáncer de páncreas, que crece hacia los tejidos vecinos, se recurre al bloqueo del plexo celíaco. Con infiltración tumoral de troncos nerviosos en axila Para eliminar el dolor, se realiza un bloqueo del plexo braquial.

En fracturas patológicas, cuando la fijación quirúrgica de los fragmentos es imposible, está indicada la anestesia epidural.

Para dolores intensos que no se pueden controlar. métodos convencionales tratamiento, deben participar especialistas en el manejo del dolor

Radioterapia paliativa

La radioterapia de haz externo puede ayudar a tratar el dolor asociado con la infiltración tumoral local, como las lesiones metastásicas en el hueso. Sin embargo, hay que recordar que el efecto analgésico máximo de la radioterapia se consigue en unas pocas semanas. Además, la radiación puede empeorar el dolor inicialmente. Se debe prestar la debida atención al tratamiento del dolor durante y después de la radioterapia.

El uso de radioisótopos que se acumulan en los huesos, como el estroncio, se justifica en el dolor difuso asociado a metástasis osteoblásticas, para el que los analgésicos convencionales son ineficaces. Los radioisótopos se absorben de forma especialmente activa en áreas con intenso recambio óseo. Existe el riesgo de mielosupresión grave con este método de tratamiento.

Terapia de mantenimiento

También hay otros tratamientos disponibles para complementar el manejo del dolor.

Estos incluyen lo siguiente:

• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea;
• terapia ocupacional;
• fisioterapia;
• acupuntura, aromaterapia y otros métodos de reflexología;
• terapia de relajación, incluidos masajes e hipnosis;
• Psicoterapia y educación del paciente.

Eliminación de náuseas y vómitos.

Las náuseas y los vómitos ocurren en aproximadamente el 70% de los pacientes con cáncer avanzado. Al igual que con el tratamiento del dolor, eliminar estos síntomas también requiere comprender sus mecanismos.

• Iatrogénico. Recetar opioides puede provocar náuseas. La quimioterapia puede provocar náuseas y vómitos al principio o durante el tratamiento. La radioterapia, especialmente si el cerebro o el intestino delgado están expuestos a la radiación, puede provocar náuseas.
• Metabólico. El calcio sérico elevado puede ir acompañado de deshidratación, estreñimiento, dolor abdominal y confusión. Algunos pacientes experimentan náuseas y vómitos sin síntomas que los acompañen. La uremia también causa náuseas, a menudo sin ningún otro síntoma. Si se sospecha un mecanismo metabólico para la aparición de náuseas y vómitos, es necesario realizar un análisis de sangre bioquímico para determinar el contenido de calcio en el suero y la función renal.
• Aumento de la presión intracraneal asociado con lesiones metastásicas del cerebro y sus membranas. La anamnesis juega un papel en el diagnóstico (cambios en la naturaleza del dolor de cabeza). Es necesario examinar el fondo de ojo para excluir papiledema.
• Obstrucción intestinal subaguda o aguda, especialmente si al paciente se le diagnostica un tumor maligno de los órganos abdominales. El nivel presuntivo de obstrucción se puede establecer sobre la base de la anamnesis [momento de aparición de las náuseas y los vómitos, contenido del vómito (comida inalterada, vómito fecal), presencia de heces y expulsión de gases, dolor abdominal]. Para aclarar el diagnóstico y la posibilidad de eliminar la obstrucción intestinal, se realiza una tomografía computarizada del abdomen y una enterografía por intubación.
• Pseudoobstrucción del intestino. Si se sospecha esta patología, junto con otros estudios, también se debe realizar la huella digital. Examen rectal. Si un paciente nota la aparición de heces acuosas en el contexto de síntomas de obstrucción intestinal, lo más probable es que se deba al hecho de que el líquido del intestino dilatado fluye alrededor de las heces en el área de la obstrucción.
• Dolor. Un alivio del dolor insuficientemente eficaz puede provocar náuseas.

Muchos receptores de neurotransmisores participan en el desarrollo de náuseas y vómitos. La mayoría de ellos se encuentran en diversas zonas del sistema nervioso central. Sin embargo, los receptores periféricos también desempeñan un papel importante. vías nerviosas. La selección óptima de un fármaco antiemético requiere comprender los mecanismos de las náuseas y conocer el punto de aplicación del fármaco.

• El fármaco antiemético se selecciona teniendo en cuenta los más causa probable y significar de la manera más aceptable.
• Si los vómitos imposibilitan la toma del medicamento por vía oral, se prescribe por vía sublingual, bucal, rectal, intravenosa, intramuscular o subcutánea. La administración subcutánea a largo plazo del fármaco mediante una bomba de perfusión es especialmente eficaz.
• Los pacientes deben tomar medicamentos antieméticos con regularidad.
• Si las náuseas y los vómitos no desaparecen en 24 horas, se prescribe un fármaco de segunda línea.
• La eliminación de náuseas y vómitos incluye medidas encaminadas a corregir cada una de las causas de estos síntomas (hipercalcemia, función excretora renal, tratamiento con fármacos que pueden provocar vómitos, obstrucción intestinal).
• La metoclopramida se clasifica como procinética. Se puede prescribir con precaución en casos de alteración del vaciamiento gástrico u obstrucción intestinal subaguda, pero si los vómitos o el dolor abdominal tipo cólico empeoran, se debe suspender el medicamento. En caso de obstrucción intestinal completa, no se puede prescribir metoclopramida. La ciclizina neutraliza el efecto de la metoclopramida, por lo que no se deben prescribir ambos medicamentos a la vez.
• Cabe recordar que pueden ser varios los motivos que provocan náuseas y vómitos en un paciente con cáncer. Si se desconocen o la terapia de primera línea no es efectiva, es aconsejable prescribir levomeprazina, que actúa sobre varios tipos de receptores a la vez. Debido a su amplio espectro de actividad farmacológica, este fármaco suele ser eficaz incluso en los casos en que la terapia combinada con fármacos antieméticos selectivos no ayuda. Las propiedades ansiolíticas de la levomeprazina la hacen preferible para esta categoría de pacientes, aunque cuando se prescribe en dosis superiores a 6,25 mg/día, a menudo tiene un efecto sedante pronunciado.

Eliminar el estreñimiento

Causas del estreñimiento

Hay muchas causas de estreñimiento en pacientes con cáncer.

• Fármacos, especialmente analgésicos opioides y algunos antieméticos, como los bloqueadores de los receptores 5-HT3.
• Deshidratación asociada con una ingesta insuficiente de líquidos. vómitos frecuentes o terapia diurética.
• Anorexia: ingesta insuficiente de alimentos y cambios en su composición cualitativa.
• Reducción de la actividad motora y debilidad general.
• Hipercalcemia, especialmente si se combina con deshidratación, náuseas, dolor abdominal, confusión, aunque estos síntomas asociados pueden estar ausentes.
• Compresión de la médula espinal: el estreñimiento suele ser una manifestación tardía.
• Obstrucción intestinal asociada a adherencias por infiltración tumoral. Intervención quirúrgica o radioterapia, así como obstrucción por un tumor del intestino o compresión de los órganos pélvicos por un tumor.

Manifestaciones clínicas

• Retención de heces o ausencia de heces.
• Náuseas y vómitos.
• Dolor abdominal, generalmente tipo cólico.
• “Diarrea paradójica” (aparición de heces acuosas en un contexto de estreñimiento).
• Retención urinaria.
• Psicosis aguda.

Diagnóstico

Historia: interrogar al paciente es especialmente importante para identificar los factores que contribuyen y las causas evitables del estreñimiento, como las relacionadas con las dificultades para cuidar al paciente en casa.

Tacto rectal digital.

La radiografía de abdomen está indicada únicamente en los casos en que es necesario diferenciar la obstrucción intestinal de la pseudoobstrucción.

Análisis de sangre: nivel de calcio sérico.

Tratamiento

No medicinal.

• Usar más Líquidos y alimentos ricos en fibra.
• Aumento de la actividad física.
• Posibilidad de privacidad. Respeto a la autoestima del paciente.

Medicamento.

• Prevención. Por ejemplo, al iniciar un tratamiento con analgésicos opioides siempre se prescriben laxantes (normalmente suavizantes o estimulantes). El potencial de estreñimiento del parche de fentanilo es menos pronunciado que el de la morfina. Cuando la intensidad del dolor se estabiliza, es aconsejable cambiar a un tratamiento con una forma transdérmica de fentanilo.
• Laxantes osmóticos. Las mezclas hiperosmolares, que no se absorben en el tracto gastrointestinal, retienen agua en la luz intestinal, aumentando así el volumen del contenido intestinal y estimulando la peristalsis. Los efectos secundarios de este grupo de medicamentos incluyen calambres, dolor abdominal, sed, aumento de la formación de gases en los intestinos (por ejemplo, cuando se usa sulfato de magnesio o lactulosa, un disacárido sintético que no se digiere).
• Laxantes estimulantes. Los laxantes de este grupo que se prescriben con más frecuencia son los preparados de sen. Actúan principalmente sobre el transporte de electrolitos en la mucosa intestinal y potencian la peristalsis. Puede causar dolor abdominal tipo calambres. Otro laxante estimulante es la dantrona, que se utiliza únicamente como tratamiento paliativo. Es especialmente eficaz para el estreñimiento provocado por analgésicos opioides. Al prescribir deuteron, se debe advertir a los pacientes sobre la aparición de un tinte rojo en la orina. El medicamento se usa sólo en combinación con laxantes suavizantes, como codantámero o codantrusato.
• Laxantes suavizantes. Los fármacos de este grupo, como el docusato, reducen la tensión superficial. heces, facilitando la penetración del agua en ellos.
• Los medicamentos que aumentan el volumen del contenido intestinal están indicados para pacientes con una condición relativamente satisfactoria en quienes la capacidad nutrición normal casi intacto. Cuando use estos medicamentos (por ejemplo, la semilla de plátano para pulgas), debe tomar hasta 2-3 litros de líquido por día.
• Preparaciones rectales: glicerol (óvulos con glicerina) ablandan las heces y sirven como lubricante para el tapón fecal palpado en el recto; Enemas de mantequilla de maní para ablandar las heces: se administran antes de acostarse, y por la mañana se hace un enema con alto contenido de fosfato para estimular las heces.

Tratamiento de la caquexia y la anorexia.

Caquexia

La caquexia se entiende como un aumento del consumo de energía independiente de la voluntad, que conduce a una fuerte disminución de la masa tanto del tejido muscular como del tejido adiposo.

• Ocurre en más del 85% de los pacientes con cáncer en estadio avanzado.
• A menudo asociada con la anorexia, la caquexia es diferente del ayuno porque la pérdida de peso no se puede prevenir aumentando únicamente la ingesta de nutrientes.
• La caquexia se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con tumores sólidos avanzados, especialmente cáncer de pulmón y gastrointestinal.
• Los mecanismos del desarrollo de la caquexia no están claros, aunque el papel de las citocinas que circulan en la sangre, como el factor de necrosis tumoral, disruptivo metabolismo, en particular degradación de proteínas, lipólisis y aumento de la gluconeogénesis.
• La caquexia es la principal causa de los síntomas que aparecen al final de la enfermedad y conducen a impotencia física, inadaptación psicológica y social. Es doloroso tanto para el paciente como para su familia.

Anorexia

Disminución o falta de apetito.

Puede combinarse con aumento de la fatiga y caquexia en procesos tumorales avanzados y no tener otra causa específica.

Sin embargo, al realizar el examen se debe tener en cuenta las posibles causas evitables de la anorexia:

• náuseas;
• constipación;
• depresión;
• trastornos metabólicos, como aumento de los niveles de calcio en sangre, uremia;
• infección, como candidiasis oral;
• obstrucción intestinal, ascitis.

Tratamiento

La causa debe eliminarse si es posible. Las medidas tomadas no suelen afectar la caquexia.

Medidas generales

Optimización de la nutrición. Se recomienda comer con frecuencia, en pequeñas porciones y comer cuando se tenga hambre. Los alimentos deben tener un alto contenido calórico y un volumen relativamente pequeño. Para estimular el apetito, puedes beber una pequeña cantidad de alcohol.

Es necesario asegurarse de que la comida sea placentera para el paciente y no le provoque emociones negativas. Los cuidadores no deben ser demasiado persistentes.

Es necesario estimular la actividad del paciente siempre que sea posible.

Tratamiento farmacológico

Suplementos nutricionales. Mezclas de proteínas altas en calorías (por ejemplo, Garantizar). Los glucocorticoides (p. ej., prednisolona 25 mg una vez al día) pueden mejorar el apetito y Estado general, reduce las náuseas, pero no aumenta la masa muscular.

La progesterona mejora el apetito, aunque no hay pruebas convincentes de que provoque aumento de peso.

A veces, en el contexto de la terapia antitumoral activa, enteral y nutrición parenteral, pero si el tumor progresa no está justificado.

Eliminación de síntomas de daño respiratorio.

Causas de la dificultad para respirar en pacientes con cáncer.

Hay muchas razones para la dificultad para respirar en pacientes con un tumor maligno con metástasis. Pueden ser tratables, por lo que los pacientes deben ser examinados cuidadosamente.

Causas pulmonares.

• Tumor de pulmón.
• Neumonía.
• Derrame en cavidad pleural(si se vuelve a acumular líquido se debe discutir la conveniencia de realizar pleurodesis).
• Linfangitis carcinomatosa.
• Obstrucción de grandes tracto respiratorio con colapso del pulmón distal a la obstrucción.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica concomitante.

Causas cardiovasculares.

• Derrame hacia la cavidad pericárdica.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Embolia pulmonar.
• Obstrucción de la vena cava superior.
• Anemia.
• Alteraciones del ritmo cardíaco. Trastornos neuromusculares.
• Debilidad muscular y fatiga rápida.
• Cáncer de mama blindado (cáncer en coraza) que se manifiesta por infiltración tumoral de la pared torácica.
• Depresión respiratoria, como la asociada con los opioides.
• Fracaso nervios periféricos, por ejemplo diafragmático.
• Infiltración tumoral del nervio vago: voz ronca, a veces tos "de toro". Está indicado un examen por parte de un otorrinolaringólogo: inyección paliativa en de las cuerdas vocales El relleno de tejido blando puede ayudar a aliviar este síntoma.

Estado psicológico del paciente.

• Miedo, ansiedad.

Tratamiento

Si es posible, elimine la causa de la dificultad para respirar.

Es necesario un enfoque integral utilizando tratamientos no farmacológicos, como ejercicios de respiración, fisioterapia, terapia de relajación, masajes. Necesitamos ayudar a los pacientes para que sus expectativas sean realistas.

Se pueden probar varios medicamentos como medida paliativa para reducir la dificultad para respirar.

• Opioides. La morfina en dosis de 2,5 mg 4 veces al día por vía oral reduce el impulso respiratorio y debilita la respuesta a la hipoxia y la hipercapnia. Reduce las molestias asociadas con la dificultad para respirar y también suprime la tos.
• Las benzodiazepinas reducen la ansiedad, provocan sedación y también pueden relajar los músculos. Las preocupaciones sobre la posibilidad de depresión respiratoria suelen ser infundadas, especialmente cuando se trata con 1 a 2 mg de lorazepam por vía oral a demanda.

La oxigenoterapia puede eliminar o reducir la hipoxia. También puede reducir la dificultad para respirar, que parece deberse a un efecto refrescante facial o a un efecto placebo. Se debe tener precaución en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Tratamiento del linfedema

La alteración del drenaje linfático provoca una acumulación excesiva de líquido intersticial llamada linfedema. El linfedema ocurre con mayor frecuencia en las extremidades. Es una hinchazón densa, en la que, tras presionar con un dedo, no se forma un agujero en el tejido, limita la actividad del paciente y es difícil de tratar. Las causas del linfedema son:

• infiltración tumoral de vasos linfáticos;
• violación de la integridad del sistema linfático asociada con la escisión de los ganglios linfáticos y cambios en el mismo causados ​​por la radioterapia.

El linfedema de la extremidad debe diferenciarse del edema asociado con oclusión trombótica o tumoral de las venas profundas. Es muy importante distinguir entre estas afecciones, ya que su tratamiento es diferente.

Prevención del linfedema

La prevención del linfedema es más racional y eficaz que el tratamiento. Es importante darle al paciente una comprensión correcta de esta complicación. Si es necesario, puede contactar con un especialista en linfedema. Masaje y ejercicio.

Es importante evitar lesiones e infecciones de la extremidad afectada usando guantes protectores cuando se trabaja en parcela de jardín, defensa de rayos de sol realizar punción venosa en una extremidad sana). Tratamiento vigoroso para infecciones de la piel.

Tratamiento

Cuidado diario de la piel. Automasaje y ejercicio. Usar medias elásticas.

Para el edema refractario, puede ser necesario vendaje elástico de la extremidad antes de colocar medias elásticas. No existen medicamentos para tratar el linfedema.

Apoyo psicológico y corrección de trastornos mentales.

Evaluación del estado mental, provisión de apoyo psicologico y la corrección de los trastornos mentales debe ser una parte integral del tratamiento de un paciente con cáncer. Los problemas psicológicos pueden estar asociados con emociones y condiciones como:

• negación y confusión;
• enojo;
• ansiedad;
• tristeza y depresión;
• sentimiento de pérdida;
• alienación;
• manejo insuficiente de la propia condición.

Los médicos deben ser conscientes de que los problemas psicológicos del paciente a menudo se ignoran y se toma tiempo para investigarlos. estado mental. Siempre es necesario estar atento a los problemas del paciente y de quienes lo cuidan. El estado mental del paciente se puede evaluar mediante diversas escalas y sistemas de calificación.

• Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión.
• Evaluación funcional de la eficacia del tratamiento del cáncer.
• Indicador vital funcional en pacientes con cáncer.
• Cuestionario Europeo de Calidad de Vida.

Tratamiento

Autoayuda. Los pacientes deben participar en el seguimiento del tratamiento, ayudándoles a fijar objetivos realistas y formular estrategias de afrontamiento.

Apoyo formal. Los pacientes tienen la oportunidad de buscar ayuda de un consultor experimentado en el centro de información de una clínica o de un hospital. Los especialistas que brindan tratamientos paliativos tienen la oportunidad, si es necesario, de buscar ayuda de un psicólogo y psiquiatra.

Psicoterapia. Si el paciente tiene ansiedad y depresión severas, es recomendable realizar psicoterapia conductual y de corta duración.

Tratamiento psiquiatrico. El médico tratante de un paciente con cáncer debe reconocer a tiempo desordenes mentales, requiriendo consulta con un psiquiatra y corrección de medicamentos (por ejemplo, antidepresivos o ansiolíticos). Drogas psicotropicas ayudar a aproximadamente el 25% de los pacientes con cáncer que sufren de ansiedad y depresión.

Ayuda con la excitación terminal.

Evaluación del estado del paciente.

Incluso con la muerte acercándose estado mental Se debe prestar la debida atención al paciente, ya que en algunos casos es posible aliviar el sufrimiento y reducir la excitación previa a la muerte.

Los siguientes factores pueden causar sufrimiento adicional al paciente:

• alivio del dolor insuficientemente eficaz;
• retención de orina o heces;
• náuseas;
• disnea;
• miedo;
• efectos secundarios drogas.

Sin embargo, el alcance del examen de un paciente moribundo debe limitarse para no causarle sufrimiento adicional. Es importante alcanzar un estado óptimo de confort físico y psicológico para garantizar un final de vida digno y tranquilo.

Tratamiento para el cáncer terminal

Se suspenden todos los medicamentos que no sean esenciales para el paciente. En la práctica, esto significa que sólo quedan analgésicos, ansiolíticos y antieméticos. Si el paciente moribundo está inconsciente, generalmente se suspenden los glucocorticoides.

Se debe evitar la administración oral de medicamentos. A menudo se prefiere la administración subcutánea utilizando una bomba de infusión. Esto no requiere hospitalización, aunque es posible que se requieran esfuerzos importantes por parte de los trabajadores de la salud y los familiares que cuidan al paciente.

La administración intravenosa de medicamentos tampoco es deseable (a veces es simplemente imposible). Canular una vena es doloroso y puede causar sufrimiento adicional.

Los medicamentos deben administrarse según sea necesario. La infusión subcutánea es óptima para eliminar. síntomas dolorosos sin necesidad de dosis adicionales. Es importante que los cuidadores tengan fácil acceso al medicamento para administrarlo según sea necesario.

Opioides. Se debe continuar el tratamiento con estos medicamentos, si se administraron previamente, pero se debe reconsiderar la dosis del medicamento para administración subcutánea. La dosis a demanda es 1/6 de la dosis diaria. Si el paciente no ha recibido opioides antes, pero es necesario eliminar el dolor intenso, se administra una pequeña dosis de diamorfina, por ejemplo, 5-10 mg por vía subcutánea durante 24 horas, y si el dolor se intensifica, 2,5 mg adicionales por vía subcutánea. Observe el efecto y aumente la dosis si es necesario.

Los ansiolíticos, como el midazolam, se administran a dosis de 10 mg/día por vía subcutánea y 2,5-5 mg a demanda. El efecto del fármaco debe controlarse cuidadosamente, ya que a menudo es necesario aumentar significativamente la dosis. La droga también tiene propiedades antieméticas. En ocasiones, a pesar de aumentar la dosis de midazolam, aumenta la agitación. En estos casos se prescribe adicionalmente levomeprazina, que tiene propiedades sedantes. Primero se administran 25 mg por vía subcutánea y luego 50 mg adicionales en 24 horas. Dependiendo del efecto se puede aumentar la dosis. También es eficaz el haloperidol, que se prescribe en una dosis de 5 mg por vía subcutánea a demanda.

Los antieméticos se añaden al tratamiento al mismo tiempo que los opioides.

El aumento de la secreción bronquial suele ser más oneroso para los familiares del paciente que para él. Un paciente consciente está más preocupado por la sequedad de boca, un efecto secundario inevitable de la supresión farmacológica de la secreción bronquial. Si el paciente está inconsciente, suele ser suficiente cambiar la posición de su cuerpo o evacuar cuidadosamente la mucosidad mediante succión. Por lo general, el bromhidrato de hioscina se administra por vía subcutánea en una dosis de 400 mcg o el medicamento se agrega a la jeringa de la bomba de perfusión. En lugar de bromhidrato de hioscina, también se puede prescribir glicopirronio. Los efectos secundarios de estos fármacos son los mismos que los de los fármacos anticolinérgicos M.

Trabajo explicativo. Es necesario que los familiares del paciente (y el propio paciente, si está consciente) sepan para qué sirve tal o cual prescripción médica. Se debe explicar lo importante que es lograr un alivio adecuado del dolor evitando una sedación significativa. Los cuidadores deben saber qué medicamentos contiene la solución para infusión subcutánea, controlar su efecto y ajustar la dosis si es necesario. El tiempo pasado al lado de la cama de un paciente moribundo permitirá a los familiares vivir la pérdida con mayor comprensión y sin enfado ni sospechas y les dejará con menos preguntas sobre las últimas horas de su vida.

Remitir a un servicio de cuidados paliativos para pacientes ambulatorios o hospitalizados para obtener asesoramiento o asistencia para síntomas refractarios u otros cuidados antes o después de la muerte.

Tratamiento sintomático complejo.

La atención a un paciente moribundo en un hospital se formaliza cada vez más con la participación de equipos de diferentes especialistas. Esto está en consonancia con las directrices del NICE que cubren los aspectos físicos, sociales, psicológicos y espirituales de dicha atención.

Principios generales y métodos de tratamiento de pacientes con cáncer.

Dependiendo de la extensión del proceso, el estado general del paciente, el equipamiento y las capacidades de la institución médica, el tratamiento puede ser radical, paliativo o sintomático.

Tratamiento radical– esta es una terapia dirigida a la eliminación completa de todos los focos. crecimiento tumoral, puede ser clínico y biológico (B. E. Peterson, 1980).

La evaluación clínica de los resultados del tratamiento se lleva a cabo inmediatamente después de su finalización; La evaluación biológica se lleva a cabo en base a resultados a largo plazo. Los resultados a largo plazo actualmente están determinados por un período de cinco años después del tratamiento.

Tratamiento paliativo Es una terapia dirigida directa o indirectamente a un tumor con el objetivo de reducir su masa y/o retardar su crecimiento, lo que puede prolongar la vida y mejorar su calidad.

La terapia paliativa se utiliza en los casos en que el tratamiento radical (cura) es inalcanzable.

Tratamiento sintomático es una terapia dirigida a eliminar o reducir las manifestaciones dolorosas o potencialmente mortales del crecimiento tumoral y sus complicaciones. El tratamiento sintomático no proporciona ninguna mejoría. efecto antitumoral.

Métodos de tratamiento para pacientes con cáncer.

1. Método quirúrgico (operativo)

2. Radioterapia

3. Quimioterapia

4. Terapia hormonal

5. Terapia de apoyo

6. Terapia combinada

7. Tratamiento combinado

8. Tratamiento complejo

Tratamiento quirúrgico de tumores.

Posible naturaleza de las intervenciones quirúrgicas en el tratamiento de pacientes con cáncer.

1. Operaciones radicales

2. Operaciones paliativas.

3. Operaciones sintomáticas.

4. Operaciones de rehabilitación.

Operaciones radicales En alcance, dependiendo de la prevalencia del proceso, pueden ser estándar, ampliados y combinados.

Cirugía radical típica debe prever la extirpación del órgano afectado o parte de él dentro de tejidos obviamente sanos junto con los ganglios linfáticos regionales y el tejido circundante en un solo bloque.

Cirugía radical extendida- Se trata de una intervención que, junto con una operación radical estándar, implica la extirpación de los ganglios linfáticos de tercer orden afectados (N 3), es decir, se complementa con una linfadenectomía.

Cirugía radical combinada Es una intervención que se realiza en los casos en que en el proceso están involucrados dos o más órganos adyacentes, por lo que se extirpan los órganos afectados o partes de los mismos con el sistema linfático correspondiente.

El alcance de la intervención quirúrgica durante operaciones radicales, teniendo en cuenta la naturaleza del crecimiento y el grado de diferenciación de los elementos celulares tumorales.

1. Para tumores pequeños exofíticos y bien diferenciados, se debe realizar una operación importante.

2. Para tumores exofíticos grandes y bien diferenciados, se debe realizar una operación muy grande.

3. Para tumores pequeños infiltrativos indiferenciados, se debe realizar la operación más grande.

4. Para tumores grandes infiltrativos indiferenciados, no se debe realizar cirugía (B. E. Peterson, 1980).

Operaciones paliativas- Se trata de intervenciones que se realizan en los casos en los que no se puede realizar una cirugía radical. En tal situación, el tumor primario se extirpa como parte de una operación radical estándar, que prolonga la vida y mejora su calidad.

Operaciones sintomáticas– estas son intervenciones que se realizan en caso de un proceso avanzado, cuando hay una disfunción pronunciada del órgano o complicaciones que amenazan la vida del paciente y que pueden eliminarse quirúrgicamente. Por ejemplo: si se altera la permeabilidad del esófago, gastrostomía es interpretado; estómago - gastroenterostomía; en caso de obstrucción del intestino grueso, se aplican anastomosis de bypass, se forma un ano antinatural, ligadura de vasos en caso de sangrado de un tumor en desintegración, arrosión vascular, etc.

Operaciones de rehabilitación– se trata de intervenciones que se realizan con fines de rehabilitación médica y social de pacientes con cáncer. Estas operaciones pueden ser de naturaleza plástica, cosmética o reparadora.

Al realizar operaciones para enfermedades oncológicas, junto con asepsia y antisépticos, el cirujano debe cumplir con los principios de ablásticos y antiblásticos.

Ablastika– un sistema de medidas destinadas a prevenir la diseminación de células tumorales en la zona herida quirúrgica y el desarrollo de metástasis de implantación y recaídas.

Durante la operación, la ablastics se implementa mediante las siguientes medidas:

1. Delimite con cuidado el área del tumor del tejido circundante, cambie nuevamente la ropa quirúrgica.

2. Uso de láser o bisturí eléctrico.

3. Un solo uso de tuffers, servilletas, bolitas.

4. Cambiar o lavar guantes e instrumentos quirúrgicos de forma repetida y frecuente (cada 30 a 40 minutos) durante la operación.

5. Ligadura e intersección de vasos sanguíneos que suministran suministro de sangre al órgano afectado por el tumor fuera de él antes de que comience la movilización.

Extirpación de un tumor dentro de tejidos obviamente sanos, según los límites de la zona anatómica, como un solo bloque con ganglios linfáticos regionales y tejido circundante.

Antiblásticos– un sistema de medidas destinadas a combatir las células tumorales que pueden penetrar en la herida durante la cirugía, creando condiciones que impidan el desarrollo de metástasis de implantación y su recurrencia.

Los anti-blásticos se implementan mediante las siguientes medidas:

1. Estimulación de la resistencia del organismo (inmunitaria, inespecífica) en el período preoperatorio.

2. Radiación y/o quimioterapia preoperatoria.

3. Crear condiciones que impidan la adhesión (fijación) de las células cancerosas: introducir heparina o poliglucina en la cavidad hasta movilizar el órgano afectado, tratar la herida quirúrgica con alcohol de 96°, acetona químicamente pura.

4. Introducción intraoperatoria de citostáticos en la cavidad, infiltración de los tejidos a eliminar,

5. Exposición a radiación (radiación γ, isótopos) y/o quimioterapia en el postoperatorio temprano.

Junto con métodos operativos Actualmente se utiliza la criocirugía (destrucción del tejido afectado mediante congelación) y la terapia con láser ("evaporación", "incineración" del tumor con rayo láser).

Radioterapia

La radioterapia se lleva a cabo utilizando varias fuentes(instalaciones) de radiaciones ionizantes (electromagnéticas y corpusculares).

Hay tres métodos de radioterapia.

1. Métodos de irradiación remota - la fuente radiactiva en el momento de la irradiación se encuentra a mayor o menor distancia de la superficie del cuerpo del paciente. La irradiación remota puede ser estática o en movimiento. Para la irradiación remota se pueden utilizar máquinas de rayos X de foco corto y largo, unidades de gammaterapia y aceleradores de electrones y partículas pesadas.

2. Métodos de irradiación de contacto.– una fuente de radiación en forma de fármaco radiactivo, situada muy cerca de la superficie del tumor. La irradiación de contacto puede basarse en la aplicación (se colocan radionucleidos sobre el tumor). intracavitario (cáncer de vagina, cuerpo uterino, recto) e intersticial: se inyectan fármacos radiactivos en forma de agujas directamente en el tejido tumoral.

3. Métodos combinados de radioterapia.– este es un uso combinado de uno de los métodos de irradiación remota y de contacto.

Regímenes de radioterapia

1. Un ciclo estándar de irradiación fraccionada incluye 25 a 35 fracciones de 2 Gy con un intervalo de 2 a 3 días. La dosis total del curso es de 50 a 70 Gy.

2. Un ciclo dividido de radioterapia implica dividir la dosis del curso en 2 ciclos iguales de irradiación fraccionada con un descanso de 2 a 4 semanas entre ellos. Este curso está indicado para el tratamiento de pacientes ancianos debilitados, así como para reducir la intensidad de las reacciones agudas a la radiación.

3. La terapia de telegamma intensamente concentrada con irradiación de fracciones medias se utiliza principalmente en periodo preoperatorio para desvitalizar las células cancerosas y reducir la probabilidad de recaída. La irradiación se realiza diariamente durante 4 a 5 días con fracciones promedio de 4 a 5 Gy. La dosis total de radiación focal (TDR) es de 20 a 25 Gy.

4. Hiperfraccionamiento (terapia de fraccionamiento grande): se utiliza de la misma manera que el elemento combinado (terapia de radiación quirúrgica). La irradiación se realiza en grandes fracciones (6 a 7 Gy) durante 4 días. La dosis focal total es de 24 a 28 Gy.

5. Multifraccionamiento: un régimen de radioterapia con 2, a veces 3 sesiones de irradiación en pequeñas fracciones por día (por ejemplo, 1 Gy 2 veces al día).

En radioterapia, la determinación de la dosis terapéutica de radiación ionizante se basa en bosquejo general sobre la ley de Bergonier y Tribando, que establece: “La sensibilidad de los tejidos a la radiación es directamente proporcional a la actividad mitótica e inversamente proporcional a la diferenciación celular”.

Dependiendo de la sensibilidad a las radiaciones ionizantes, todos los tumores se dividen en 5 grupos (Mate, 1976).

1. 1 grupo– tumores muy sensibles a la radiación: hematosarcomas. seminomas, cáncer de células pequeñas indiferenciados y poco diferenciados.

2. 2do grupo– tumores radiosensibles: carcinoma de células escamosas piel, orofaringe, esófago y vejiga.

3. 3er grupo– tumores con sensibilidad media a la radiación: tumores vasculares y del tejido conectivo, astroblastomas.

4. 4 grupo– tumores con baja sensibilidad a la radiación: adenocarcinomas de mama, páncreas, glándulas tiroides, riñones, hígado, colon, linfocondroosteosarcoma.

5. 5 grupo– tumores con muy baja sensibilidad a la radiación: rabdo y leiomiosarcoma, ganglioneuroblastoma, melanoma.

Complicaciones de la radioterapia.

Reacciones tempranas a la radiación– reacciones que ocurren durante el tratamiento con radiación. Estos incluyen lesiones cutáneas en forma de eritema y, posteriormente, descamación seca y húmeda, lesiones de las membranas mucosas en forma de hiperemia y edema.

Reacciones tardías a la radiación.– aparecen 3 meses después del final de la radioterapia. Se basan en daño al endotelio vascular, impregnación de tejidos intersticiales con proteínas, lo que provoca isquemia y fibrosis. Las lesiones cutáneas pueden presentarse en forma de dermatitis atrófica, fibrosis por radiación y úlceras por radiación, hiperpigmentación y edema indurativo.

Quimioterapia de neoplasias malignas.

Todos los fármacos que actúan directamente sobre el tumor. se combinan en un grupo de citostáticos, aunque su acción puede retrasar la división celular (efecto citostático) o destruirla (efecto citotóxico).

En principio, teóricamente, el efecto antitumoral se puede lograr mediante diversas influencias:

1. daño directo a las células tumorales;

2. ralentizar el tiempo de generación de células tumorales:

3. estimulación del sistema inmunológico:

4. cambios en las células que conducen a una invasión deficiente y metástasis;

5. corrección del metabolismo de las células tumorales:

6. restauración de la dependencia reguladora de la célula tumoral.

Actualmente el mayor significado práctico Tienen las primeras tres direcciones, el resto, aunque no son inferiores en importancia a la primera, todavía se encuentran en la etapa de desarrollo experimental.

Tipos de quimioterapia.

1. Sistema efecto medicinal mediante la administración de medicamentos por vía oral, intravenosa, intramuscular, subcutánea o rectal, diseñados para un efecto antitumoral general (resortivo).

2. Quimioterapia regional– exposición del tumor a un agente citostático en altas concentraciones, limitando su entrada a otros órganos introduciéndolo en los vasos que alimentan el propio tumor o la zona donde se encuentra. Dependiendo de la técnica, la quimioterapia regional puede ser de perfusión, infusión y endolinfática.

3. Quimioterapia local– los citostáticos en formas farmacéuticas adecuadas pueden utilizarse como aplicación de ungüento sobre el tumor, mediante inyección en las cavidades serosas para derrames específicos (ascitis, pleuresía), mediante inyección en el canal espinal (intratecal) para lesiones meninges, mediante administración intravesical (para tumores de vejiga).

Las posibilidades de la quimioterapia están determinadas por la sensibilidad del proceso tumoral. Sin embargo, hay que recordar que, incluso la quimioterapia eficaz, en la mayoría de los casos sólo conduce a una remisión clínica durante un período más largo o más corto, independientemente de la sensibilidad a los citostáticos.

Clasificación de fármacos antitumorales.

Compuestos alquilantes.

Se trata de fármacos que interactúan con otras sustancias mediante una reacción de alquilación, es decir, sustituyendo el hidrógeno de un compuesto por un grupo alquilo. Las micro y macromoléculas se someten a alquilación, pero el principal mecanismo del efecto antitumoral es su interacción con el ADN de la célula tumoral. Este grupo incluye medicamentos que tienen grupos cloroetilamina, epoxi, etilenamina o residuos de ácido metanosulfónico en la molécula, así como derivados de nitrosourea.

Antimetabolitos.

Estos medicamentos bloquean la síntesis de sustancias necesarias para el funcionamiento celular. De mayor interés son: metotrexato, un antagonista del ácido fólico; mercaptopurina, tioguanina – antagonistas de purina; fluorouracilo, fluorofur y citarabina son análogos de pirimidina.

Antibióticos antitumorales.

Los fármacos de este grupo inhiben la síntesis de ácidos nucleicos. Este grupo incluye: dactinomicina, adriamicina, rubomicina, carminomicina, farmorrubicina, olivomicina, etc.

Preparaciones a base de hierbas.

Estos fármacos provocan la desnaturalización de la proteína tubulina, lo que provoca una parada mitótica. Este grupo incluye: kolkhamin. vinblastina, vincristina, atopósido, tenipósido.

Enzimas.

Este grupo incluye la asparaginasa (krasnitina), que se utiliza para la leucemia. Con esta patología, las células pierden la capacidad de sintetizar asparagina. Sus necesidades de asparagina se satisfacen con las reservas fisiológicas disponibles en la sangre. La introducción de asparaginasa a los pacientes provoca la destrucción de la asparagina y las células que la necesitan mueren.

Compuestos con un componente de acción alquilante y antimetabólica.

Estos son compuestos complejos de platino: cisplatino, platinol.

La quimioterapia, dependiendo de la naturaleza del tumor y la extensión del proceso, el estado general del paciente, puede ser el método principal de tratamiento (hemoblastosis, formas diseminadas de tumores sólidos) o un componente de un tratamiento combinado o complejo, incluso como Terapia adyuvante (adicional) posoperatoria.

Clasificación de los tumores según la sensibilidad a los citostáticos.

1. Los tumores son muy sensibles a los citostáticos: la frecuencia de remisión estable después del tratamiento se logra en el 60% al 90% de los pacientes. Este grupo incluye: corionepitelioma, leucemia linfoblastoma aguda en niños, tumor de Burkitt, linfogranulomatosis, tumores testiculares malignos.

2. Los tumores son relativamente sensibles a los citostáticos: la tasa de remisión se observa en el 30-60% de los pacientes, una posibilidad real de prolongar la vida. Este grupo incluye: leucemias agudas, mieloma múltiple, eritremia, sarcoma de Ewing, cáncer de mama y glándulas prostáticas, ovarios, pulmón (células pequeñas), cuerpo uterino, tumor de Wilms, rabdomiosarcoma embrionario en niños, linfosarcoma.

3. Los tumores son relativamente resistentes a los citostáticos: la tasa de remisión oscila entre el 20 y el 30% de los pacientes y en una pequeña parte de los pacientes se observa un aumento de la esperanza de vida. Este grupo incluye: cáncer de estómago, colon y recto, laringe, glándula tiroides, vejiga, cáncer de piel de células escamosas, leucemia crónica, melanoma, neuroblastoma en niños, sarcoma de tejidos blandos, sarcoma osteogénico, glioblastoma, corticosteroma.

4. Tumores resistentes a los citostáticos: la remisión es posible en una pequeña parte (menos del 20%) de los pacientes, en la gran mayoría de los casos, parcial y de corta duración. Este grupo incluye: cáncer de esófago, hígado, páncreas, riñón, cuello uterino, vagina, pulmón (no de células pequeñas).

1. Regresión total- desaparición de todos los signos de tumor.

2. Regresión parcial– reducción de todos los tumores o de tumores individuales en al menos un 50%.

3. Estabilización de procesos– la reducción del tumor es menor. en más del 50% en ausencia de nuevas lesiones o un aumento no superior al 25%.

4. Progresión– un aumento de uno o más tumores en más del 25% o la aparición de nuevas lesiones.

Además, la OMS propone evaluar el efecto subjetivo de la quimioterapia utilizando un sistema de 5 grados.

0 – el paciente está completamente activo, capaz de realizar el trabajo sin restricciones;

1 – tiene dificultad para realizar trabajos físicos o extenuantes:

2 – se sirve a sí mismo por completo, pero no es capaz de realizar el trabajo:

3 - se cuida parcialmente, pasa más del 50% del tiempo en cama;

4 – discapacidad total, incapaz de cuidar de sí mismo

Efectos secundarios de la quimioterapia.

Los efectos secundarios de los citostáticos están asociados con efectos tóxicos en varios órganos, por lo tanto manifestación clínica puede ser muy diverso. Al mismo tiempo, los efectos tóxicos cuando se usan sistémicamente aparecen principalmente en el tejido que prolifera activamente: Médula ósea, sistema linfático. epitelio del tracto gastrointestinal, órganos reproductivos.

Hay que tener en cuenta que la quimioterapia puede resultar en pacientes con una enorme masa de tejido tumoral. más bien daño que beneficio.

Clasificación clínica de las complicaciones de la quimioterapia.

1. efecto toxico citostáticos.

Efectos irritantes locales: dermatitis tóxica, flebitis, flebotrombosis, cistitis, serositis, etc.

Complicaciones sistémicas: mielodepresión, síndrome dispéptico (náuseas, vómitos, diarrea), alopecia (calvicie), amenorrea.

Sistema complicaciones específicas: neuritis, polineuritis, encefalopatía, psicosis, hepatitis tóxica, pancreatitis, distrofia miocárdica, glomerulonefritis, etc.

2. Complicaciones asociadas con el desequilibrio inmunológico.

Inmunosupresión: diversos tipos de infecciones intercurrentes, exacerbación de infecciones crónicas, desarrollo de tumores secundarios.

Reacciones alérgicas: dermatitis, eccema, anafilaxia.

3. Complicaciones asociadas a la intolerancia citostática: fiebre, hinchazón de la cara, laringe, dificultad para respirar, mielodepresión aguda grave, independientemente de la dosis: taquicardia, desmayos

4. Complicaciones provocadas por la interacción de los citostáticos con otros fármacos utilizados.

Terapia hormonal

Varias neoplasias malignas, bajo la influencia de determinadas hormonas, pueden cambiar su crecimiento y curso. Estos tumores se agrupan como “hormonodependientes”. El número de tumores “hormonodependientes” es pequeño.

Los preparados de hormonas sexuales masculinas (andrógenos) y femeninas (estrógenos, progestinas) tienen la mayor importancia práctica en la terapia hormonal de los tumores.

En realidad, la terapia hormonal es eficaz sólo para tumores sólidos malignos de localizaciones como el cáncer de mama, especialmente en hombres, el cáncer de próstata y el carcinoma de endometrio.

El principio de prescripción de hormonas es determinar la sensibilidad individual del tumor a la hormona correspondiente. Al mismo tiempo, los tumores hormonodependientes en los hombres (cáncer de próstata, cáncer glándula mamaria), por regla general, son sensibles a los estrógenos: los tumores hormonodependientes en las mujeres (cáncer de mama, cáncer de útero) son sensibles a los andrógenos.

Para mejorar el efecto de la terapia hormonal, al comienzo del tratamiento se realiza una intervención quirúrgica indirecta (castración).

Junto con las hormonas sexuales, los glucocorticoides se utilizan ampliamente en una serie de neoplasias malignas, que tienen Efecto positivo para leucemia linfocítica aguda y crónica, linfogranulomatosis y linfomas malignos.

La terapia hormonal también incluye sustancias no hormonales que bloquean la acción de determinadas hormonas.

Existen 3 tipos de efectos terapéuticos hormonales para las neoplasias malignas.

1. Acción aditiva– administración adicional de hormonas, incluidas las del sexo opuesto, en dosis superiores a las fisiológicas.

2. Acción ablativa– supresión de la formación de hormonas, que se puede lograr mediante intervenciones quirúrgicas (orquiectomía, ooforectomía, adrenalectomía, hipofisectomía), irradiación externa (ablación por radiación) de la glándula tiroides, glándula pituitaria, ovarios, exposición a sustancias farmacológicas (ablación química) – inhibición de la corteza suprarrenal con cloditan, la glándula pituitaria – bromocriptina, etc.

3. Acción antagonista– bloquear la acción de la hormona a nivel de la célula tumoral (por ejemplo, el tamoxifeno bloquea la acción de los estrógenos).

A pesar del indudable éxito de la terapia hormonal en varias neoplasias malignas, este método (monoterapia) todavía se considera un tratamiento paliativo para las formas primarias y diseminadas de tumores, recaídas y metástasis. Al mismo tiempo, se utiliza ampliamente como componente de terapias complejas,

Terapia adyuvante

Para mejorar el efecto de la radiación, la quimioterapia, Terapia hormonal, reduciendo los efectos secundarios efectos negativos Los métodos de tratamiento mencionados anteriormente, que aumentan la resistencia del cuerpo, incluso al trauma quirúrgico, están incluidos en el sistema de tratamiento para pacientes con cáncer. varias influencias fármacos biológicamente activos.

Por tanto, la terapia adyuvante no proporciona acción directa sobre las células tumorales, pero puede mejorar significativamente los resultados de una terapia compleja y prolongar la vida de los pacientes con cáncer.

Actualmente como terapia adyuvante Se utilizan los siguientes métodos principales de influencia:

1. corrección del metabolismo;

2. estimulación de la resistencia natural inespecífica e inmunológica del organismo:

3. estabilización de la peroxidación lipídica y muchas otras medidas.

Para corregir el metabolismo durante enfermedades oncológicas Se utilizan esteroides anabólicos (retabolil, fenobolin, etc.), glucosa con insulina, mezclas de aminoácidos y vitaminas.

En la clinica cirugía General El Instituto Médico de Grodno ha desarrollado un sistema de medidas, que incluyen estos medicamentos, que garantiza la supresión de la reacción catabólica excesiva, incluso durante un traumatismo quirúrgico (I. Ya. Makshanov, E. L. Tomashchik, 1988).

El sistema incluye los siguientes componentes que proporcionan cambios en el vector de fracciones metabólicas.

1. 4 a 5 días antes de la cirugía, se prescribe retabolil (50 mg) por vía intramuscular.

2. La terapia de infusión diaria debe incluir una solución de glucosa al 10% (400 a 800 ml con insulina (1 unidad de insulina por 4,0 g de glucosa en materia seca).

3. Mezclas de aminoácidos 300-400 ml en el período preoperatorio 1-2 veces.

4. Dosis terapéuticas de vitaminas, incluidas ácido ascórbico hasta 1-2 g por día.

La implementación del sistema anterior durante 4 a 6 días permite aumentar la resistencia del cuerpo al trauma quirúrgico, limitar significativamente la reacción catabólica postoperatoria y reducir los efectos secundarios de la quimioterapia.

La estimulación de la resistencia del organismo se realiza mediante la introducción de diversos bioestimulantes: metiluracilo, pentoxilo, solcoserilo, actovegin, pyrogial, gulifer, etc., inmunomoduladores: timalina, levam y zol (decaris), nucleinato de sodio, timógeno, t-activina, etc.

Un estimulador muy activo de la inmunidad y la resistencia inespecífica es el fármaco detox (empresa francesa “Vision”)

El uso de bioestimulantes e inmunomoduladores en el contexto de un sistema de corrección metabólica es extremadamente eficaz.

Role radicales libres y antioxidantes durante el proceso tumoral ha sido probado tanto experimentalmente como en la clínica.

Se sabe que la regulación de las reacciones de peroxidación lipídica se lleva a cabo mediante bioantioxidantes no enzimáticos (sistema del ácido ascórbico, tocoferoles, ubiquinonas, carotenoides) y sistemas enzimáticos antioxidantes especializados (reductasa, catalasa).

Por tanto, la inclusión de ácido ascórbico, acetato de tocoferol y retinol en el sistema de tratamiento de pacientes con cáncer aumenta su eficacia. Para estos fines, se pueden utilizar varios preparados de la Sociedad Científica y de Producción de Bielorrusia "Vibrium": "AOK" (complejo vitamínico antioxidante "Vitus M" y también un aditivo alimentario de la famosa empresa francesa "Vision" lifepack, el antioxidante cuya actividad es 50 veces mayor que la de la vitamina E y 20 veces mayor que la de la vitamina C.

Los derivados del selenio tienen propiedades antioxidantes muy poderosas. Según la literatura (A.V. Avtsyn et al., 1986; V.N. Sukolinsky, 1990), los compuestos de selenio pueden proteger los compuestos insaturados. ácido graso Las membranas celulares de la sobreoxidación, suprimen la formación de radicales libres y también destruyen los peróxidos resultantes, ya que el selenio es un componente integral de la glutatión peroxidasa.

Por lo tanto, los compuestos de selenio pueden actuar como factores antioxidantes específicos y no específicos.

Además, se ha establecido experimentalmente que el selenio tiene un efecto dañino directo sobre las células tumorales en proliferación (Jreeder, Milner, 1980) y en interfase (Avtsyn et al., 1986).

1. "AOK-selenio" - producido por la Sociedad Científica y de Producción de Bielorrusia "VIBURIUM"

2. "Neoselen" - producido por el Centro Ruso de Investigación y Producción "ISINGA" (Chita).

3. “Antiox” – producido por la empresa francesa “Vision”.

En el tratamiento de pacientes con cáncer, no solo se utiliza una combinación de métodos de tratamiento quirúrgico, radiológico, quimioterapéutico y hormonal con terapia auxiliar, sino que también se prescriben muy a menudo varias opciones de terapia multicomponente: combinada, combinada, compleja.

Terapia de combinación

El tratamiento combinado es la administración simultánea o secuencial de dos o más fármacos (influencias) dentro de uno de los métodos de tratamiento. Por tanto, la terapia combinada se utiliza mucho en quimioterapia y terapia hormonal, cuando se prescriben dos o tres fármacos. Se utiliza una táctica similar en radioterapia (una combinación secuencial de irradiación externa y de contacto).

Terapia de combinación

El tratamiento combinado es la administración simultánea o secuencial de cualquier combinación de efectos de dos métodos de tratamiento fundamentalmente diferentes. Por lo tanto, a menudo se utilizan los siguientes métodos combinados Terapia de tumores malignos: radioterapia quirúrgica, radioterapia quimio, hormona hormonal quirúrgica, quimiohormonal, etc.

Terapia compleja

El tratamiento complejo es la administración simultánea o secuencial de cualquier combinación de tres o más métodos de tratamiento fundamentalmente diferentes, incluidos necesariamente métodos de terapia auxiliar. Este método de tratamiento en oncología se utiliza con mayor frecuencia porque da los mejores resultados.

Los métodos quirúrgicos son principalmente métodos. tratamiento local, basado principalmente en la escisión con bisturí o electroquirúrgico del foco primario de un tumor maligno. Los métodos quirúrgicos también incluyen la congelación del tejido tumoral, la criocirugía y la destrucción del tumor con un rayo láser.

A pesar de los diversos tipos de efectos mecánicos y físicos, todos estos métodos persiguen principalmente el objetivo de la extirpación o destrucción directa del tumor, basándose en la idea de que inicialmente es de naturaleza local. En otras palabras, los métodos quirúrgicos son más eficaces para tratar fases iniciales desarrollo tumoral.

Actualmente, los tumores de casi todas las localizaciones pueden ser sometidos a tratamiento quirúrgico. La cirugía para el cáncer de esófago, pulmón, laringe, glándula tiroides, tráquea, mama, estómago, colon, riñón y vejiga se utiliza ampliamente. órganos internos zona genital femenina. Además, Tratamiento quirúrgico es líder en tumores de tejidos blandos y espacio retroperitoneal, sarcomas del sistema musculoesquelético. Entre varios métodos en el tratamiento de neoplasias malignas (quirúrgica, radiación, quimioterapia), la proporción de métodos quirúrgicos es del 40-50% (excluidas las operaciones paliativas y de prueba).

Al discutir un plan de tratamiento para cada paciente con cáncer, que debe ser realizado por un grupo de oncólogos (cirujano, radiólogo, quimioterapeuta), se determinan las indicaciones para el uso del método de tratamiento que puede ser más efectivo en este caso particular. En este caso, es necesario tener en cuenta la edad del paciente, la presencia de enfermedades concomitantes, la ubicación del tumor maligno, el grado de prevalencia, la tasa de crecimiento y la estructura morfológica del tumor. Sólo con una discusión objetiva de estos datos se podrá resolver finalmente la cuestión de la conveniencia de utilizar un método de tratamiento quirúrgico.

Contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico del cáncer.

Una contraindicación para el tratamiento quirúrgico radical es la generalización del proceso tumoral: el desarrollo de diseminación y la aparición de metástasis a distancia que no se pueden extirpar mediante cirugía. Como regla general, esta generalización se observa en formas de cáncer poco diferenciadas y biológicamente extremadamente agresivas.

Una contraindicación para la cirugía también puede ser el estado general grave del paciente debido a vejez y la presencia de enfermedades crónicas concomitantes no compensadas del corazón, pulmones, hígado y riñones. Sin embargo, después de una cuidadosa preparación de estos pacientes en un entorno hospitalario, el estado general y indicadores funcionales puede mejorar significativamente, indicando que se ha producido una compensación. En tales casos, especialmente con un proceso tumoral localizado, se debe volver a discutir la posibilidad de un tratamiento quirúrgico.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico del cáncer.

El tratamiento quirúrgico está indicado y, como demuestra la experiencia, es más eficaz en presencia de las siguientes condiciones.

1. Localización de un tumor maligno dentro de una parte del órgano afectado (lóbulo, segmento, sector), cuando el tumor no se disemina más allá de la membrana serosa o cápsula que recubre el órgano. Con la germinación de este último y el desarrollo de metástasis en regiones ganglios linfáticos El método quirúrgico también es aplicable, pero los resultados a largo plazo en tales casos empeoran significativamente.

2. Naturaleza exofítica del tumor, cuando sus límites están bien definidos y el nódulo tumoral está claramente limitado del tejido circundante. Si el tumor es un infiltrado sin límites claros, esto reduce significativamente la posibilidad de una escisión radical, ya que es muy difícil determinar la verdadera diseminación del tumor por todo el órgano. En tales casos, cuando examen histológico Las células tumorales a menudo se encuentran en la muestra extirpada a lo largo de la línea de la incisión quirúrgica.

3. Preservación de un alto grado de diferenciación celular del tumor, es decir, la presencia de un cuadro de madurez estructural, cuando el tejido tumoral, en comparación con el tejido normal, aunque menos perfecto, aún conserva en cierta medida sus características morfológicas y funcionales. Por el contrario, el pronóstico empeora drásticamente durante el tratamiento quirúrgico de tumores malignos de baja madurez, con pérdida de diferenciación celular.

4. Tasas lentas de progresión tumoral, que se determinan en base al estudio de datos anamnésicos, los resultados de la observación del dispensario, comparando fluorogramas y radiografías tomadas en años anteriores durante la fluorografía preventiva, registro para tratamiento en sanatorio, admisión al trabajo, etc. Existe una cierta relación entre el curso clínico y las características morfológicas del tumor. Con un desarrollo largo y tórpido de la enfermedad, a veces calculado a lo largo de muchos meses e incluso años, hay Gran oportunidad grado relativamente alto de madurez del tumor maligno. Por ejemplo, curso clínico Las formas altamente diferenciadas de cáncer papilar de tiroides y los carcinoides intestinales malignos pueden durar varios años, mientras que los pacientes con formas poco diferenciadas de cáncer de tiroides, estómago, intestino y mama suelen tener una historia corta y clínicamente estos tumores son extremadamente agresivos. Por otro lado, el curso clínico de las neoplasias malignas está determinado no sólo por el grado de madurez de los elementos celulares del tumor, sino también por la reactividad del organismo, lo cual es muy importante a la hora de elegir un método de tratamiento quirúrgico.

Condición requerida La intervención quirúrgica para tumores malignos es el cumplimiento de los principios del radicalismo oncológico, que incluyen el conocimiento de las características biológicas de la diseminación del tumor dentro del órgano afectado, la posibilidad de transferencia a órganos y tejidos vecinos, así como una comprensión clara de las vías de metástasis. a través de los colectores linfáticos.

Errores durante las operaciones quirúrgicas.

La experiencia demuestra que los cirujanos que no tienen entrenamiento especial para operar a pacientes con cáncer y que no tienen conocimientos suficientes sobre los patrones clínicos y biológicos del desarrollo del cáncer, cometen una serie de errores graves que afectan fatalmente el destino futuro del paciente.

Muy a menudo, en el caso del melanoma de la piel, se realiza la extirpación cosmética ambulatoria, no radical, de un tumor que se confunde erróneamente con un “lunar”, “ punto de la edad", etc. A veces recurren a una biopsia de dicha formación, lo cual es completamente inaceptable. En caso de cáncer de mama, tejidos blandos de las extremidades y del torso, en ocasiones se limitan a la enucleación de los ganglios tumorales, sin un examen histológico urgente del tejido tumoral extirpado, aunque en tales casos es necesario realizarlo. Un error común en el cáncer de estómago, colon, laringe, tiroides y cuello uterino es realizar operaciones que no se ajustan plenamente a los principios de la cirugía oncológica. En particular, el tejido circundante y los ganglios linfáticos no siempre se extirpan lo suficiente. Incluso en clínicas quirúrgicas bien equipadas, el control histológico a menudo no se realiza mediante una biopsia urgente durante la resección de un órgano afectado por un tumor. Mientras tanto, en tales casos, durante un examen histológico de rutina, se pueden detectar células tumorales a lo largo de la línea de la incisión quirúrgica. Esto indica que el alcance de la operación se determinó incorrectamente y el tratamiento resultó no radical,

La intervención quirúrgica realizada respetando el radicalismo oncológico implica necesariamente la estricta aplicación de las siguientes pautas fundamentales.

1. Escisión amplia del órgano o tejidos de donde se origina el tumor maligno. Teniendo en cuenta las características de la diseminación del tumor, la más radical debe considerarse la extirpación total o subtotal del órgano afectado, por ejemplo, en el caso del cáncer de mama - su extirpación completa, en el cáncer de estómago - gastrectomía total o subtotal, en el cáncer de pulmón. - neumonectomía. Al mismo tiempo, la presencia en algunos casos de un proceso limitado permite considerar posible realizar operaciones económicas en las que solo se extirpa el lóbulo, sector o segmento del órgano afectado. Por ejemplo, para el cáncer de pulmón de tamaño pequeño, se puede realizar una lobectomía; cáncer temprano para la glándula tiroides: hemitiroidectomía con extirpación del istmo; para el cáncer de laringe limitado: resección horizontal o vertical del órgano. La realización de este tipo de cirugía, a veces en combinación con radioterapia o quimioterapia, no reduce el grado de radicalismo y, al mismo tiempo, es más beneficiosa funcionalmente.

2. Extirpación de ganglios linfáticos regionales que sean un área de posible metástasis o que ya estén afectados por metástasis. Estos colectores linfáticos regionales de la glándula mamaria son los ganglios linfáticos axilares y subclavios. La salida de linfa desde el estómago se produce principalmente hacia los ganglios linfáticos del epiplón mayor y menor. En caso de cáncer de cuello uterino y cuerpo uterino, la metástasis linfógena en la primera etapa se limita al área de las fosas ilíaca y obstructiva. Con el fin de realizar una escisión más radical de los vasos y ganglios linfáticos, se extirpan con el tejido adiposo circundante dentro de la vaina fascial que los incluye.

3. La extirpación del órgano afectado, del colector linfático regional y, si es necesario, de los tejidos circundantes se realiza, por regla general, en un solo bloque, ya que este tipo de intervención quirúrgica aumenta el grado de radicalidad debido a que la superficie del tumor no queda expuesta, las vías linfáticas no se cruzan y, por tanto, se reduce la posibilidad de contaminación del campo quirúrgico células tumorales. Para reducir la llamada diseminación por manipulación, la técnica quirúrgica debe ser atraumática, excluyendo el contacto directo de las manos y los instrumentos quirúrgicos del cirujano con el tumor. Todo esto crea las condiciones para la cirugía ablástica, así como la asepsia implica medidas preventivas para evitar la contaminación infecciosa de la herida quirúrgica.

Supervivencia después de la cirugía del cáncer

Actualmente, se han desarrollado operaciones estándar para el cáncer. varias localizaciones, Proporcionar mayor grado radicalismo del cáncer y alta eficiencia resultados a largo plazo. Por tanto, la mastectomía radical para formas localizadas de cáncer de mama permite una recuperación estable a cinco años en el 70-85% de las pacientes. La histerectomía extendida para el cáncer de este órgano en combinación con radioterapia proporciona una curación de cinco años en el 74-82% de los pacientes, la laringectomía extendida para el cáncer de laringe (en términos de tratamiento combinado), en el 60-70%, la tiroidectomía total y subtotal para formas altamente diferenciadas y localizadas de cáncer de tiroides, en 80-84%. Los resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer de estómago son algo peores: la tasa de supervivencia a cinco años es del 35 al 40%. Sin embargo, después de resecciones radicales del estómago por cáncer que crece sólo en la membrana mucosa y la capa muscular, la tasa de supervivencia a cinco años aumenta al 70%. Extirpación del recto con diversas formas El cáncer en general proporciona una tasa de supervivencia a cinco años del 35-40%. Después de la neumonectomía y lobectomía para todas las formas de cáncer de pulmón, entre el 25 y el 30% de los operados viven 5 años. No hay duda de que con mejores condiciones para la detección temprana de tumores malignos y la realización oportuna de operaciones radicales, los resultados del tratamiento quirúrgico podrían mejorar significativamente.

Alcance de la cirugía

Sin embargo, hoy en día las operaciones quirúrgicas suelen tener que realizarse en menos tiempo. condiciones favorables cuando el proceso tumoral ya está muy extendido. En estas condiciones significado especial adquiere la elección de la opción óptima para el volumen de intervención quirúrgica. Durante las últimas décadas, ha habido un debate activo sobre este tema. Se discutieron principalmente dos puntos de vista. Según el primero, el volumen de la intervención quirúrgica se determinó mediante la fórmula: "tumor pequeño - operación grande, tumor grande - operación pequeña", es decir con una gran extensión del tumor, es inútil contar con el radicalismo, incluso ampliando los límites de la intervención quirúrgica. La operación en tales casos debe realizarse como paliativo o de prueba. Según otro punto de vista, “un tumor pequeño requiere una operación grande, y un tumor grande requiere una operación aún más grande”. Los partidarios de este punto de vista están a favor de ampliar el alcance de la intervención quirúrgica incluso cuando el tumor ha invadido órganos y tejidos vecinos y la presencia de metástasis a distancia pero removibles. Sugieren realizar intervenciones quirúrgicas avanzadas o combinadas. Los siguientes datos son argumentos serios a favor de operaciones de tan gran escala. Los estudios científicos han demostrado que a varios pacientes se les niega un tratamiento radical debido a una sobreestimación errónea de la prevalencia del proceso tumoral. Así, se encontró que en el 15% de los pacientes, después de toracotomías de prueba realizadas previamente para un cáncer de pulmón supuestamente inoperable, fue posible realizar operaciones radicales durante la intervención repetida; más del 20% de los pacientes con cáncer de estómago también fueron declarados inoperables por error durante las laparotomías. . Estos pacientes fueron operados radicalmente por cirujanos oncólogos más experimentados.

Según los estudios patológicos de quienes fallecieron a largo plazo después de las típicas operaciones radicales para el cáncer de pulmón, en casi la mitad de los casos se encuentran recaídas y metástasis debido a un volumen de cirugía insuficientemente adecuado. Por lo tanto, ampliando inteligentemente los límites de la intervención quirúrgica incluso para formas comunes de cáncer, es posible brindar asistencia a aún más grupo más grande enfermo. El uso cada vez mayor de tratamientos combinados, que complementan la cirugía con energía radiante o quimioterapia, está mejorando las tasas de recuperación duradera.

La posición extrema la ocupan los cirujanos que realizan las llamadas operaciones superradicales para las formas avanzadas de cáncer de órganos internos. Por ejemplo, para el cáncer gástrico avanzado se realiza una gastrectomía total, resección del colon, partes del lóbulo izquierdo del hígado, parte del páncreas, extirpación del bazo y lóbulo del pulmón donde hay metástasis. En caso de cáncer de útero avanzado, se realiza la llamada evisceración pélvica: extirpación del útero, recto y vejiga con trasplante de uréteres a Colon sigmoide. Se realizan las mismas operaciones extensas para el cáncer avanzado de lengua y piso de la boca: extirpación de la lengua, resección de la mandíbula inferior, extirpación de los músculos del piso de la boca, resección de la faringe, escisión de la laringe y metástasis en los ganglios linfáticos del cuello.

A veces, estas operaciones súper radicales paralizan e incapacitan gravemente al paciente. Estos son, por ejemplo, aislar la mitad de la cintura escapular o miembro inferior junto con la mitad de los huesos pelvis grande. Fisiológico y rehabilitación psicológica pacientes sometidos a este tipo de operaciones es una tarea muy difícil. El estudio de los resultados a largo plazo después de operaciones tan radicales nos hace ser muy reservados en cuanto a su implementación. Sin embargo, en algunos casos parecen justificados y pueden ser realizados por cirujanos bien capacitados, si están disponibles. condiciones necesarias(equipos sofisticados, especialistas en anestesiología y rehabilitación).

Operaciones paliativas

Además de realizar operaciones radicales contra el cáncer, se realizan las llamadas operaciones paliativas. Quizás en ningún otro campo de la cirugía se realizan tantas operaciones paliativas como en la oncología, debido al todavía gran número de pacientes diagnosticados en las últimas etapas de la enfermedad.

Las operaciones paliativas se pueden dividir en dos categorías. En algunos casos, se realizan por indicaciones urgentes cuando existe una amenaza inmediata para la vida del paciente debido a un curso complicado de la enfermedad. Por ejemplo, es necesario aplicar una traqueotomía cuando la laringe está estenótica por un tumor canceroso; ligar la arteria carótida en caso de sangrado de un tumor en desintegración de la cavidad nasal y senos paranasales; en caso de cáncer de esófago, realizar una gastrostomía para alimentación artificial un paciente debilitado y, en caso de un tumor inextirpable, una salida gástrica estenosante: gastroenteroanastomosis; recurrir a la imposición de un ano antinatural en caso de obstrucción intestinal provocada por obstrucción tumoral. En estas operaciones no se extirpa el tumor, pero se crean para él condiciones de relativo reposo; como resultado, se reducen la intoxicación y la pérdida de sangre y mejora la condición del paciente, lo que puede durar mucho tiempo, calculado en meses y, a veces, años. Esta categoría de operaciones incluye gastrectomía forzada debido a sangrado abundante de un tumor en desintegración, resección del colon debido a una obstrucción obstructiva, lobectomía o neumonectomía si se desarrolla un absceso en el contexto de un tumor pulmonar o la amenaza de sangrado con metástasis a distancia inextirpables.

Otro tipo de cirugía paliativa se realiza de forma rutinaria para extirpar la mayor parte del tumor y posteriormente tratar el resto del tumor o sus metástasis mediante energía radiante o fármacos anticancerígenos. Esto se hace, en particular, con las formas comunes de cáncer papilar de ovario y seminoma con metástasis en el pulmón, un gran tumor de mama que se desintegra.

En algunos casos, al realizar las llamadas operaciones radicales, se descubre una prevalencia del proceso tumoral mucho mayor de lo que parecía al principio o durante la intervención. Este tipo de operaciones también son esencialmente paliativas y requieren una intervención terapéutica adicional posterior. Cabe señalar que el número de operaciones de este tipo parece aumentar constantemente, a medida que se amplían las capacidades para su implementación técnica y aumenta el arsenal. fondos adicionales Efectos sobre los restos tumorales. Condicionalmente a operaciones paliativas puede incluir ooforectomía, adrenalectomía u orquiectomía, realizadas en términos de tratamiento complejo de un proceso tumoral ya generalizado en algunas formas de cáncer dependientes de hormonas.

Operaciones de diagnóstico del cáncer.

Las operaciones diagnósticas o exploratorias ocupan un lugar especial en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con cáncer. Como regla general, son la etapa final del diagnóstico, cuando en la mayoría de los casos finalmente se establece la naturaleza del tumor y el grado de prevalencia.

Básicamente, casi todas las operaciones realizadas por un tumor maligno comienzan con una revisión, durante la cual, junto con el examen y la palpación, se deben utilizar métodos de diagnóstico morfológico (biopsia, punción diagnóstica). Los resultados de estos métodos particulares permiten justificar de la manera más objetiva el rechazo de la cirugía radical con confirmación histológica de metástasis a distancia y resolver la cuestión de la conveniencia de utilizar medicamentos o tratamiento de radiación con fines paliativos. Para planificación adecuada tratamiento de radiación (determinación de los límites de los campos de radiación), durante las operaciones de prueba es aconsejable marcar los límites del tumor.

Métodos electroquirúrgicos y crioquirúrgicos de tratamiento del cáncer.

El método de tratamiento electroquirúrgico se utiliza a menudo para aumentar la ablasticidad de la intervención en formas infiltrativas de tumores malignos, donde los límites del crecimiento tumoral no están claramente definidos (cáncer de lengua y mandíbula superior, sarcomas de tejidos blandos, formas infiltrativas de cáncer de mama). ). La electrocoagulación de pólipos y tumores vellosos del recto, estómago y colon se utiliza ampliamente.

La criocirugía, o criodestrucción (destrucción de tumores mediante congelación), se ha utilizado para tumores malignos de la piel del cuero cabelludo y el cuello, el borde rojo del labio, la cavidad bucal y la cavidad nasal. canal auditivo. El mayor porcentaje de curación (hasta el 96%) se obtuvo con neoplasmas malignos piel del rostro, cuero cabelludo y labio inferior. El método de tratamiento criogénico se puede utilizar en entorno ambulatorio, ya que se distingue por la simplicidad de la técnica, la ausencia de reacciones y complicaciones pronunciadas.