Neurolisis. Suturas de nervios periféricos Suturas de nervios

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Las cirugías nerviosas se encuentran entre las más complejas entre otras intervenciones quirúrgicas. Requieren considerable experiencia, precaución, esmero, conocimiento profundo y características de la anatomía y técnicas quirúrgicas en relación con las fibras nerviosas.

Los motivos más habituales de manipulación de los nervios son las lesiones y sus consecuencias en forma de cicatrices. Hoy en día es posible restaurar la integridad de nervios de diversos tamaños y finalidades. Durante la operación, se utiliza un microscopio quirúrgico para comparar con mayor precisión los extremos de los procesos nerviosos y lograr el mejor resultado.

En otros casos, el cirujano destruye o corta el nervio para bloquear el paso del impulso. Este procedimiento tiene como objetivo eliminar el dolor intenso debido a nervios pinzados, parálisis espástica y paresia debido a daño a la médula espinal y reducir la secreción en el estómago debido a úlceras.

Indicaciones de cirugía nerviosa.

La cirugía de nervios está indicada para:

• Lesiones traumáticas;
• Tumores;
• La presencia de neuromas dolorosos;
• Compresión del nervio por cicatrices;
• Síndrome de dolor severo por impulsos patológicos, parálisis espástica (osteocondrosis, hernias de disco intervertebrales, lesiones de la médula espinal, consecuencias de accidentes cerebrovasculares).

La necesidad de restauración de los nervios surge con mayor frecuencia debido a lesiones, mientras que la intervención en las fibras nerviosas puede ser una de las etapas de una operación más extensa, cuando es necesario restaurar la integridad de músculos, tendones, tratar y limpiar la herida, etc. .

La tasa de curación y el pronóstico después de la restauración quirúrgica del nervio están influenciados por:

1. Tipo de lesión y su alcance;
2. Edad del paciente;
3. Calibre y finalidad del nervio;
4. Tiempo transcurrido desde el momento de la lesión hasta la cirugía.

La lesión traumática es una de las causas más comunes de cirugía nerviosa. El tipo y extensión del daño tisular determina si el nervio puede repararse. Por lo tanto, en las heridas incisas, cuando los extremos de la fibra nerviosa afectada se ubican cerca uno del otro y se cortan de manera uniforme, la curación será mejor que en las heridas laceradas y magulladas, especialmente aquellas acompañadas de infección.

Si la fibra se daña cerca de la neurona, el pronóstico de curación será peor que una ruptura de la parte periférica del proceso. Además, los haces de nervios que realizan una sola función (conducir solo impulsos motores o sensoriales) sanan mejor que aquellos que contienen fibras de diferente importancia.

El proceso de curación tras la restauración del nervio se ve afectado por la edad del paciente: cuanto más joven sea el operado, más rápida y mejor será la etapa de recuperación. Los resultados del tratamiento también se reflejan en las características individuales del organismo, la presencia de enfermedades concomitantes y la tasa de regeneración.

Uno de los criterios más importantes que determinan el éxito de la operación puede considerarse el tiempo transcurrido desde el momento del daño nervioso hasta la operación planificada. Es importante que este intervalo sea dentro de un año, de lo contrario no habrá posibilidades de recuperación. Esto se debe no sólo a la degeneración y atrofia de los procesos nerviosos, sino también a la fibrosis muscular irreversible, en la que es imposible restaurar su contractilidad.

La probabilidad de fusión del nervio está determinada por la distancia entre sus extremos, por lo que los cirujanos a menudo se enfrentan a la tarea de cortarlo de la forma menos traumática. Existen diferentes métodos para reducir la diástasis (divergencia) entre los procesos de una neurona:

• Aislamiento de las fibras nerviosas de los tejidos, por lo que aumenta su movilidad y la distancia entre los extremos se reduce tanto como sea posible; desventaja: suministro de sangre deficiente, lo que perjudica la regeneración;
• El aislamiento del nervio junto con el haz vascular, un gran tronco arterial y con la máxima preservación de los vasos permite acercar los extremos incluso con una diástasis de 15 cm sin alterar la nutrición de la fibra nerviosa;
• Aislamiento del nervio de los tejidos y posterior flexión de las articulaciones más cercanas, que une los procesos del nervio (requiere la aplicación de yeso durante hasta tres semanas);
• Colocación de la fibra nerviosa en otro lecho, cuando se reduce su trayectoria en la extremidad.

Las cirugías nerviosas se pueden realizar bajo anestesia local o anestesia general, si hablamos de troncos grandes, y la intervención en sí supone un volumen mayor que la simple sutura del nervio. Para la anestesia local, se utiliza una solución de novocaína, que se inyecta en los tejidos blandos y debajo del epineuro.

La cirugía de nervios no requiere una preparación específica. Si se planea una intervención importante con una lesión importante o en un nervio grande, que implica anestesia general, la preparación será la misma que para otras operaciones con anestesia general. El paciente se somete a las pruebas necesarias, se somete a fluorografía, ECG y consultas con especialistas.

En vísperas de la intervención, el anestesiólogo determina el método de alivio del dolor, 12 horas antes de la operación el paciente come su última comida y por la mañana es trasladado al quirófano. Para intervenciones urgentes por lesiones, el tiempo de preparación se reduce al mínimo.

Tipos de operaciones nerviosas y sus técnicas.

Existen diferentes tipos de cirugías nerviosas:

1. Neurolisis;
2. Sutura de nervios;
3. neurotomía;
4. Cirugía plástica del nervio en caso de divergencia severa de sus extremos;
5. Escisión de neuroma.

Hay operaciones en los nervios. primario, que se llevan a cabo inmediatamente después de la lesión durante el tratamiento quirúrgico primario de la herida, y secundario producido a lo largo del tiempo. Los mejores resultados en la regeneración de las fibras nerviosas se logran en los casos en que la sutura primaria se aplica durante las primeras 6 a 8 horas después del daño al nervio. En caso de infección, este período se amplía a 18 horas, como máximo a 2 dos días, pero sólo bajo la condición de una terapia antibiótica adecuada. Se coloca una sutura secundaria en el nervio después de 3 a 4 semanas.

sutura nerviosa

Se considera que el tipo más común de cirugía de fibras nerviosas es la sutura nerviosa, que se realiza en varias etapas:

sutura epineural

• Aislamiento de la fibra nerviosa de los tejidos circundantes, comenzando desde el proceso central y avanzando hacia el sitio del daño;
• Procesar los extremos del nervio con una cuchilla muy afilada para que su superficie quede casi perfectamente lisa;
• Comparación de los extremos libres del nervio;
• Coser las fibras a través del epineuro, en el que la aguja ingresa perpendicular a la vaina del nervio desde el exterior hacia el extremo proximal, y luego se mueve debajo del epineuro del segmento distal y sale, después de lo cual se aprieta el hilo;
• Después de aplicar varias suturas, se coloca el nervio en un lecho preparado para ello y se sutura el tejido blando.

El motivo para suturar un nervio puede ser no solo sus lesiones por causas externas, sino también una neurotomía realizada previamente. Cuando se toca un nervio durante la cirugía, el cirujano aplicará inmediatamente una sutura epineural. Esta situación es posible cuando se extirpan tumores, especialmente aquellos ubicados en tejidos blandos y que crecen a partir de ellos (lipoma, fibroma) o debido a la acción descuidada de un médico que daña accidentalmente el tronco nervioso.

La aplicación de una sutura epineural requiere extrema precaución y el cumplimiento de ciertas condiciones. Por ejemplo, es importante asegurarse de que los haces de nervios no estén torcidos en dirección longitudinal, no se deben apretar demasiado los hilos para evitar torceduras y deformaciones del nervio y sus vainas. Además del material de sutura convencional, la sutura perineural se puede colocar utilizando grapas de tantalio.

Para evitar cambios cicatriciales alrededor del lecho nervioso, se coloca entre las capas musculares, lejos de la fascia, los tendones, los ligamentos y la piel. Para reducir la tensión sobre el nervio después de la cirugía, se aplican férulas de yeso en las extremidades, lo que limita el movimiento de las articulaciones durante las siguientes dos o tres semanas.

Video: conferencia sobre sutura nerviosa.

Vídeo: técnica de sutura epineural.

Neurolisis

La neurólisis es otro tipo de cirugía nerviosa, cuya necesidad surge con adherencias cicatriciales rugosas alrededor de la fibra nerviosa, que aparecen con mayor frecuencia después de fracturas óseas y hematomas graves en tejidos blandos. La efectividad de la intervención es de alrededor del 50%.

liberación del nervio, la línea de puntos indica el área de resección

Etapas de la neurólisis:

1. Aislamiento del nervio del tejido afectado mediante un bisturí o una cuchilla afilados;
2. Escisión de tejido cicatricial, adherencias densas;
3. Colocar el nervio liberado en un lecho de músculos circundantes.

Si es necesario, se puede utilizar un microscopio quirúrgico durante la operación para aumentar la precisión de las manipulaciones en el campo quirúrgico. En el caso de fuertes adherencias cicatriciales, durante la liberación del nervio se controla su excitabilidad eléctrica. Si una sección del nervio ha sufrido cambios irreversibles y ha perdido la capacidad de conducir impulsos, se extrae y luego se unen los fragmentos restantes.

Cuando se comprimen y liberan nervios pequeños o ramas de troncos grandes a partir de adherencias cicatriciales, se utiliza la neurólisis microquirúrgica externa, y si es necesario diseccionar el tejido alrededor de nervios multifasciculares potentes, está indicada la neurólisis interna, que a menudo requiere cirugía plástica nerviosa para eliminar su defecto. .

Vídeo: ejemplo de descompresión del nervio mediano para el síndrome del túnel carpiano

cirugia plastica nerviosa

Para el injerto de nervios se utilizan injertos vascularizados no vascularizados o fragmentos de nervios sobre un pedículo vascular. El injerto puede estar formado por varias secciones del nervio cutáneo, que se seleccionan según el calibre de la fibra dañada. De lo contrario, se produce necrosis del segmento central de la fibra nerviosa y la restauración de la inervación se vuelve imposible.

Hoy en día, el método más eficaz de cirugía plástica es el uso de injertos no vascularizados, que se colocan en áreas intactas de tejido blando. Puede ser necesario alargar el propio injerto para crear una ruta de derivación para el nervio, sin pasar por el sitio de la lesión. Este método está indicado para restaurar la función de los nervios periféricos de pequeño y mediano calibre en manos y pies.

La restauración de los nervios grandes de las extremidades requiere injertos en un pedículo vascular. Los nervios subcutáneos se utilizan como "donantes", muy a menudo: los gastrocnemios, ramas del nervio peroneo, en el brazo, el nervio cubital y la rama superficial del nervio radial.

El nervio sural tiene una longitud de hasta 35 cm y un diámetro de unos tres milímetros, para aislarlo se realiza una incisión longitudinal detrás del maléolo lateral. Después de tomar un trozo de nervio de la parte exterior del pie y en el tobillo, aparece una zona de sensibilidad reducida, pero con el tiempo su área disminuye. La función motora del pie no se ve afectada, por lo que el nervio se utiliza como fuente de injertos.

La rama superficial del nervio radial también se considera atractiva como fragmentos de nervio donante. Esto se debe a que desprende un número mínimo de ramas y tiene una alta densidad de axones en su composición. Su espesor alcanza los 2,5 mm, longitud - 20 cm, estos parámetros son casi ideales para la restauración de muchos otros nervios. La extracción de fragmentos del nervio radial no causa trastornos notables de la mano, pero si el nervio mediano o cubital se lesiona simultáneamente con el tronco principal del nervio radial, el cirujano se ve obligado a buscar otras fuentes de fibras nerviosas, ya que la disfunción de la mano se volverá pronunciado.

En caso de defectos del nervio mediano o de los nervios de la mano, se toman fragmentos del nervio cubital, se aíslan con el haz vascular y se trasladan al área requerida desde la articulación del codo hasta la mano. Para la cirugía plástica del nervio radial se utiliza el nervio cubital sobre un pedículo vascular o su propia rama superficial del nervio radial.

Este tipo de intervenciones se suelen realizar en caso de lesiones de los nervios mediano y cubital, de las que ha pasado bastante tiempo, por lo que los músculos de la mano se han atrofiado por la inactividad debido a la denervación. Está claro que los cambios prolongados no ayudarán a restaurar la función de los músculos del brazo al nivel anterior, pero "conectar" los procesos periféricos con las partes centrales del nervio mediano del antebrazo mediante cirugía plástica puede ayudar a restaurar la sensibilidad de la piel. , lo cual ya es importante para un paciente que no solo no puede usar la mano, sino que también ha perdido sensibilidad en ella.

Para acelerar la regeneración y el injerto de los injertos neurales, la plastia nerviosa se complementa con anastomosis microvasculares que ayudan a nutrir las zonas periféricas de los troncos nerviosos.

dibujo: estructura de los nervios de los miembros superiores

dibujo: nervios e inervación de la mano.

dibujo: nervios de las extremidades inferiores

Video: conferencia sobre plásticos nerviosos.

Neurotomía

La neurotomía es la división de un nervio para eliminarlo. impulsos patológicos causando dolor o cambios en la función de los órganos internos. Se considera que la indicación más común para este tipo de cirugía nerviosa es la úlcera péptica de estómago y duodeno, en la que la intersección de las ramas del nervio vago ayuda a reducir la secreción ácida en el estómago y a regenerar la pared en la zona de la úlcera.

Las indicaciones directas de neurotomía también se pueden considerar en los casos en que existen cambios persistentes e irreversibles en las raíces nerviosas que han provocado una pérdida completa de sensibilidad, función motora y trofismo tisular. Además, los bloqueos con anestésicos están muy extendidos en casos de nervios pinzados y dolores intensos que no se pueden controlar con medicamentos.

Una neurotomía se puede realizar mecánicamente, donde el cirujano aísla el nervio deseado y lo corta con un bisturí o una cuchilla afilados. La manipulación se realiza bajo anestesia local con novocaína, se utiliza electrocoagulación de los vasos sanguíneos para detener el sangrado. Para prevenir neuromas dolorosos, se colocan microcápsulas de polímero en los extremos del nervio.

Las neurotomías por neuralgia del trigémino son comunes,Úlceras que no cicatrizan en la lengua, los labios y la cavidad bucal y que no son susceptibles de ningún método de tratamiento conservador. La neurotomía puede estar indicada para neoplasias malignas y aumento de la sudoración en la mitad de la cara.

La cirugía del nervio trigémino implica cortar los troncos nerviosos donde salen a la cara. Se realiza bajo anestesia local o anestesia general e incluye pasos de acceso estándar según la proyección de las tablas nerviosas, su cuidadoso aislamiento de los tejidos circundantes y su intersección.

Para osteocondrosis, espondiloartrosis. en caso de dolor intenso, se puede utilizar la neurotomía por radiofrecuencia (ablación), que provoca la destrucción del nervio afectado, que persiste durante uno o dos años. La neuralgia occipital, cervical e intercostal grave se puede eliminar cruzando los nervios correspondientes sin comprometer la función de otros órganos.

Se considera que una variante de la neurotomía es un efecto químico sobre el nervio utilizando anestésicos (novocaína, lidocaína) y alcohol. Este tipo de neurotomía es más suave, ya que no provoca una pérdida irreversible de fibra nerviosa. Los bloqueos de novocaína del nervio trigémino, las raíces espinales y los nervios de las extremidades superiores e inferiores se utilizan ampliamente cuando están pellizcados o inflamados.

Nervio ciático- uno de los troncos más grandes del cuerpo humano. La neurotomía con anestésicos (bloqueo) se utiliza con bastante frecuencia en caso de estrangulamiento con síndrome de dolor intenso (ciática), osteocondrosis y dolor de espalda intenso, para anestesiar toda la pierna, la articulación de la rodilla, el tobillo y el área del pie.

Las cirugías del nervio óptico se consideran las más difíciles en oftalmología. Se utilizan para el glaucoma y la atrofia nerviosa. Para descomprimir el nervio en el glaucoma, se ensancha su canal, seguido de cirugía plástica del nervio, los músculos y el haz vascular. En caso de atrofia, se utiliza un aloplante, que se coloca directamente sobre el nervio y ayuda a establecer un flujo sanguíneo adecuado para evitar una mayor atrofia del nervio.

El postoperatorio de cirugía nerviosa puede requerir rehabilitación de funciones perdidas. En el período inicial, se prescriben analgésicos para aliviar el dolor, la herida de la piel se trata diariamente y las suturas se retiran entre los días 7 y 10.

Al realizar intervenciones en las extremidades, está indicada la inmovilización con yeso para prevenir la dehiscencia de la sutura; la regeneración se ayuda a acelerar mediante procedimientos fisioterapéuticos y masajes musculares; en un período posterior, es necesaria la fisioterapia.

Después de una rotura traumática de un nervio, se requiere un tratamiento primario o tardío (secundario): sutura del nervio.

El tratamiento primario no se lleva a cabo si hay otras lesiones extensas que no permiten una intervención quirúrgica adicional o una contaminación (infección) grave de la herida. Se utiliza un microscopio y otras innovaciones técnicas para unir nervios que son demasiado pequeños. Si no es posible realizar un tratamiento quirúrgico primario, los extremos de los troncos nerviosos se aíslan y se yuxtaponen libremente para evitar contracciones y disfunciones. Esto facilita el procesamiento secundario.

Alivio del dolor durante la sutura de nervios.

Anestesia general o de conducción según duración y localización.

Preparación para la sutura nerviosa.

La herida se cubre con servilletas esterilizadas, la piel alrededor se afeita y se prepara cuidadosamente. Luego se abre la herida y se irriga generosamente con solución salina tibia. Se cubren con sábanas y se aplica un torniquete en el hombro. Primero, se levanta la extremidad, luego se aplica una venda elástica desde arriba con las yemas de los dedos. Normalmente, en un adulto, la presión arterial aumenta a 250 mmHg. Arte. Después de esto, se retira la venda elástica. El torniquete puede permanecer en el brazo durante 1,5 horas, luego se retira durante 15 minutos y luego se puede volver a aplicar durante la siguiente 1,5 horas.

Técnica de sutura nerviosa

Para un tratamiento quirúrgico y un examen más completo de los segmentos nerviosos, se deben aumentar los límites de la incisión hasta la profundidad total de la herida. No debes tener miedo de hacer esto, solo debes asegurarte de que las líneas de corte no se crucen con las líneas flexoras. Los colgajos de piel se tiran hacia los lados y se aíslan las secciones del nervio por encima y por debajo del lugar del desgarro. La incisión se realiza a lo largo del eje del nervio con cuidado para no dañar las pequeñas ramas del nervio y las estructuras adyacentes. Para extirpar una cicatriz o un neuroma, la incisión se realiza aleatoriamente en una dirección y paralela al nervio. La disección se realiza a través de la capa muscular siguiendo el mismo eje. Antes de aislar la zona dañada del nervio, se exponen sus zonas sanas a una distancia de 1 cm por encima y por debajo del defecto. Si es necesario, los troncos nerviosos se retraen utilizando gasas humedecidas con solución salina.

Después de aislar los extremos del nervio con una aguja atraumática, se colocan suturas guía en el epineuro de los extremos proximal y distal para alinear las secciones del nervio. Usando un pequeño retractor cubierto con una gasa húmeda, se sostiene el nervio antes de cortar las áreas dañadas. Se liberan los extremos del nervio y las áreas dañadas se cortan perpendicularmente al eje del nervio con un bisturí afilado hasta que sean visibles las fibras nerviosas normales.

El neuroma o combinación de neuroma proximal y glioma distal se extirpa de la misma forma. Es útil realizar una serie de incisiones, dejando un pequeño puente de tejido que facilitará una mayor manipulación del tronco nervioso.

Durante este procedimiento, se puede extirpar una fibra nerviosa de 1 cm o más. En el postoperatorio es necesario conseguir una relajación suficiente para evitar tensiones en la anastomosis. Se puede lograr un alargamiento adicional movilizando con cuidado los troncos nerviosos a unos centímetros del lugar de la incisión. Para lograr una mayor relajación, se acorta la porción proximal del nervio mediante un injerto (ejemplo con el nervio cubital). Se utiliza un injerto de nervio cuando los extremos del tronco del nervio no se pueden conectar sin tensión. Luego se alinean los extremos del nervio y las fibras nerviosas se aseguran cuidadosamente para garantizar el funcionamiento normal de las vías. De este momento depende en gran medida el éxito de la operación de sutura del nervio.

Cuando los extremos del nervio están lo suficientemente enderezados, se coloca una sutura a través del defecto en el epineuro a una distancia de 1 mm de cada extremo. La segunda costura se coloca y se ata en un ángulo de 120° con respecto a la primera en el lado opuesto. Estas 2 suturas ahora se usan para rotar (rotar) el tronco del nervio hasta que los bordes del epineuro estén alineados usando suturas discontinuas colocadas alrededor de la línea de anastomosis. Es más cuidadoso capturar solo el epineuro. Las suturas deben ser suficientes para inmovilizar los extremos del tronco nervioso.

Se retira el torniquete y se ligan los vasos sangrantes. La herida debe estar completamente seca. Luego se riega con solución salina tibia. Solución para eliminar coágulos de sangre y materia orgánica. Se eliminan las costuras guía.

Después de suturar el nervio, la herida se sutura en capas con suturas interrumpidas, se cubre con una gasa, una capa de algodón y se aplica una venda elástica. La inmovilización en estado de ligera flexión se consigue con una férula.

Cuidados después de la cirugía de sutura nerviosa

Durante este período existe riesgo de isquemia o hematoma. Después de 4 semanas, se puede aflojar ligeramente la férula y dejarla así durante otras 3 semanas. Sin embargo, si se produce parálisis motora y deformidad concomitante, por ejemplo, de la mano, todo esto se puede corregir con la correcta aplicación de una férula hasta que se restablezca por completo la actividad motora. La férula no se debe dejar puesta durante mucho tiempo para evitar la rigidez de la articulación. Para mantener el tono muscular y prevenir la anquilosis articular: fisioterapia. Para evitar la atrofia tras suturar el nervio, se realiza una estimulación eléctrica del músculo denervado.

El artículo fue preparado y editado por: cirujano

NEURÓLISIS, neurólisis (del griego neurona-■ nervio y lisis-liberación), liberación del nervio del tejido cicatricial que lo comprime. Entró en cirugía. practicar casi simultáneamente con la resección del nervio y la sutura. En la actualidad, la época de N. representa uno de los khir más importantes. actividades sobre el sistema nervioso periférico. Hay N. externas (exoneurolisis) e internas (endoneurólisis). N a r u z n y N. - liberación del nervio de las cicatrices que lo envuelven desde el exterior. La técnica quirúrgica para los casos en los que las adherencias afectan sólo al epineuro es muy sencilla. El tejido cicatricial se elimina fácilmente con un bisturí junto con la vaina externa del nervio (evite exponer el nervio con una sonda roma, una bola de gasa, etc.). En presencia de masas cicatriciales extensas firmemente fusionadas al tronco nervioso, su liberación presenta dificultades importantes. En estos casos se debe tener especial cuidado al aislar las ramas musculares (motoras) para evitar dañarlas. El tronco nervioso debe examinarse cuidadosamente una vez completado el aislamiento.

Figura 1. Liberación del nervio. La línea de puntos indica el sitio de resección.

mediante palpación para determinar lesiones intratroncales (roturas, neuromas, cicatrices). En ausencia de cambios endoneurales, la operación de N. externa finaliza con esto. A veces N. se complica por la presencia de un callo que comprime el nervio. En estos casos, para liberar el tronco nervioso es necesario recurrir a la ayuda.

Figura 2. Sutura del nervio tras resección parcial.

instrumentos óseos. Las medidas para prevenir el desarrollo de nuevas cicatrices alrededor del nervio después de N. son las mismas que después sutura nerviosa(cm.). N. interno: liberación de haces de nervios individuales del tejido cicatricial que se ha desarrollado en el espesor del tronco nervioso. La técnica quirúrgica fue desarrollada por Ch. Arr. Shtoffel (Stoffel). La separación de los haces comienza dentro del área sana, luego cada haz se aísla secuencialmente del tejido cicatricial. La operación es aplicable sólo en los casos en que las cicatrices intratronculares ocupan una extensión limitada. En presencia de masas cicatriciales extensas, la endoneurólisis resulta técnicamente imposible. En estos casos se reseca la zona afectada del nervio y se suturan sus extremos (Fig. 1 y 2). El método francés utilizado puede considerarse una modificación de la endoneurolisis. Según los autores, el peinado del nervio (hersage) es una división longitudinal del nervio en haces utilizando agujas finas o una serie de sedas. La longitud utilizada en algunos casos tiene un significado similar: resultados de 41# N. según algunos autores (daños en tiempos de guerra). Número de casos de éxito Neu - casos (en %) dacha (en %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 roturas nerviosas en presencia de puentes cicatriciales transversales.- Los resultados de N. suelen ser bastante buenos. Después de 2-3 días, los síntomas de irritación desaparecen y después de 2-3 semanas se restablece la función nerviosa. Iluminado.: P y c c e p L., Fundamentos de neuropatología quirúrgica, parte 1-Sistema nervioso periférico, P., 1917; Guía de cirugía práctica, ed. S. Girgolava, A. Martynova, S. Fedorova, volumen II, dep. 2, M.-L., 1929; Lehmann W., Die Chirur-gie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (lit.); Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Neurólisis, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B. XV, 1896; Stiles H. a. Forrest e r-B g o w n M., Tratamiento de las lesiones de los nervios espinales periféricos, Oxford, 1922. A. Vishnevski.

La inervación de la mano la realizan principalmente tres nervios: mediano, cubital y radial, y en menor medida el musculocutáneo, que proporciona sensibilidad a la piel de la eminencia del pulgar.

Rara vez se encuentra: 0,3%. De hecho, las lesiones de los nervios digitales ubicados en el metacarpo, especialmente en lesiones extensas y combinadas, se observan casi constantemente, pero no se reflejan en el diagnóstico.

En la Fig. 125 muestra un diagrama de la localización de las heridas de las manos, que a menudo se complican con daño a los nervios. El reconocimiento del daño nervioso en heridas accidentales de la mano se basa en una comparación de la ubicación de la herida y la topografía de los nervios de la mano. Los trastornos motores y sensoriales con daño nervioso completo ocurren inmediatamente, pero no se detectan debido a un examen incompleto. Las lesiones de los nervios a la altura de los dedos y la mitad del metacarpo no provocan trastornos del movimiento, pero la sensibilidad y el trofismo se ven afectados significativamente. Las heridas en la base de la palma, orientada hacia el pulgar, se complican por daño a la rama del nervio mediano, seguido de parálisis de los músculos de la eminencia del pulgar y de los músculos lumbricales I-II.

La lesión de los nervios mediano y cubital a nivel de la muñeca provoca trastornos motores, sensoriales y tróficos típicos (sudoración, cambios en el color de la piel, temperatura, etc.).

Arroz. 125. Localización de heridas en las manos acompañadas con mayor frecuencia de daño a los nervios (a); diagrama de la sutura del nervio (b).

La lesión de las ramas superficiales del nervio radial y de la rama dorsal del nervio cubital en el tercio inferior del antebrazo también conlleva alteraciones sensitivas y tróficas según la zona de inervación.

El diagnóstico de daño a los nervios a menudo se realiza sólo semanas y meses después de la lesión (K. A. Grigorovich, 1969), cuando se hace evidente la irreversibilidad de los trastornos motores y sensoriales. Luego, el electrodiagnóstico y la electromiografía, el estudio de biopotenciales y otros métodos indirectos ayudan a aclarar el diagnóstico.

Los datos de los exámenes neurológicos desempeñan un papel importante en el diagnóstico y en la evaluación del curso y la regeneración de los nervios de los dedos y de la mano. Para obtener una imagen completa y precisa de la sensibilidad de la mano y los dedos, se recomienda estudiar la sensibilidad táctil, discriminatoria, la estereognosis y una prueba de ninhidrina. Habiendo reconocido o sospechado daño al nervio, es necesario entablillar la mano y enviar a la víctima al departamento de cirugía, donde existen condiciones para el tratamiento primario y la sutura del nervio.

sutura nerviosa

La necesidad de suturar un nervio digital dañado no está sujeta a discusión, porque si se altera la sensibilidad de la piel de los dedos, la capacidad funcional de la mano se reduce drásticamente. En este caso, uno debe guiarse por la disposición de que suturar un nervio no es una operación urgente.

Durante el tratamiento inicial de una herida en un dedo, una sutura epineural primaria está indicada en los casos en que el cirujano considera posible realizar una operación reconstructiva y suturar la herida. Para heridas contaminadas de los dedos o presencia de defectos de la piel, cuando no existen condiciones para una sutura primaria, se utiliza una sutura nerviosa retardada.

Suturar los nervios de la mano y los dedos no es difícil, ya que los nervios digitales común y propio no son tan delgados como se esperaba. La sutura del nervio digital también es técnicamente factible en la falange media. Sus extremos no suelen divergir y una o dos suturas epineurales son suficientes para la conexión (Fig. 125, b). Según Bennell, la duración de la regeneración del nervio digital suturado a nivel de la falange proximal es de aproximadamente 85 días, a nivel de la palma, PERO días.

Técnica de sutura nerviosa

La operación de sutura de los nervios de la mano se realiza en un entorno hospitalario, bajo anestesia o anestesia intraósea por un cirujano con experiencia en cirugía de la mano. Al tratar una herida para encontrar los extremos, a veces es necesario expandir la herida a lo largo del nervio dañado. Al aislar el tronco nervioso, todas las manipulaciones del cirujano deben ser atraumáticas; Es inaceptable agarrar el nervio con pinzas, exposición prolongada, tirar, separar, etc. Cuando se descubren ambos extremos del nervio dañado, se sujetan con tejido blando o epineuro.

Al aplicar una sutura, se utilizan agujas atraumáticas y una sutura a través del epineuro. Después de colocar una sutura en el nervio dañado en un lado más accesible, los extremos de los hilos se toman en una abrazadera y se usan como "soportes" al aplicar suturas posteriores en el lado opuesto del nervio. En este caso, es muy importante no permitir que los segmentos nerviosos giren entre sí y no provocar la flexión de los haces, sino oponerlos entre sí hasta que se toquen. Cualquier espacio entre los haces se llena con un hematoma y una cicatriz, lo que impide la germinación de los axones recién formados. El número de suturas debe ser suficiente para asegurar un contacto estrecho entre los fascículos y la epineuria. Esta técnica hace innecesario envolver la zona de sutura del nervio con diversos tejidos y materiales, lo que provoca la formación de cicatrices más ásperas.

Si se siente tensión en el nervio al atar las suturas, se coloca la mano en una posición que la elimine. De gran importancia es el manejo adecuado del paciente después de la cirugía, en particular reposo en cama y posición elevada del brazo durante 5 a 7 días. El tratamiento complejo posterior consiste en la exposición a factores físicos (corrientes de D'Arsonval, iontoforesis, UHF, masajes, estimulación eléctrica muscular, ejercicios terapéuticos e inmovilización, medicamentos).

La restauración de las funciones de la mano después de una lesión de los nervios mediano y cubital en el túnel carpiano no se produce antes de los seis meses y, a menudo, no es completa. Primero, se restablece el sentido del tacto, luego la sensibilidad discriminativa, la capacidad de distinguir entre tocar dos puntos al mismo tiempo. Para restablecer la capacidad de trabajo de la víctima, lo más importante es la capacidad de reconocer los objetos capturados sin control visual: la "gnosis táctil", que, según la mayoría de los autores, no se restablece por completo.

Un estudio de los resultados a largo plazo de la sutura de los nervios de la mano y los dedos muestra que sólo el 57% de las víctimas no siente dolor, un tercio de los pacientes experimenta frío en los dedos y parestesia; Aún más a menudo se observan trastornos tróficos pronunciados en diversos grados.

En la cirugía nerviosa moderna, la técnica microquirúrgica está cada vez más extendida, asegurando el trabajo sincrónico del cirujano y el asistente, la posibilidad de una restauración precisa de haces individuales del tronco nervioso (K. A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge y et al. otros, 1975).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Cirugía para enfermedades y lesiones de la mano.

El daño a los nervios causado por un trauma puede ser parcial o completo. Si en el primer caso el nervio se recupera por sí solo, en el segundo habrá que suturarlo.

Si el nervio queda desgarrado, con el tiempo se formará un engrosamiento en el lugar del daño: un neuroma, que impide la transmisión de impulsos, y los tejidos inervados sufrirán atrofia y degeneración. Por tanto, se suturan los nervios dañados. Si el paciente llega tarde y se forma un neuroma en el lugar de la rotura, se extirpa durante la cirugía.

Cómo se cosen los nervios

Las operaciones de sutura de nervios incluyen:

• primario, cuando los nervios se suturan junto con el tratamiento quirúrgico de la herida;
• temprano: la sutura se aplica dentro de 2 a 3 semanas después de la lesión;
• retrasada: la operación se realiza después de 3 o más meses.

Las operaciones tardías van acompañadas de neurólisis: eliminación de áreas cicatriciales que comprimen el nervio.

Antes de coser, el médico corta las áreas dañadas de la rotura y sutura el epineuro, la membrana que rodea el nervio. Para ello, el neurocirujano acerca los bordes del desgarro lo más posible.

Si la lesión produce una brecha grande, la reparación se realiza mediante un injerto de nervio tomado de otra parte del cuerpo. Sin embargo, los resultados retardados de la cirugía plástica son siempre peores que los de la sutura directa. La mayoría de las veces, los trasplantes se utilizan cuando hay una cantidad significativa de daño.

Después de esta operación, los axones (prolongaciones de las células del sistema nervioso) crecerán hacia el área adyacente, conectando las dos partes cosidas del nervio.

Puntadas de nervios en la Clínica Abierta

El grosor del nervio es de 0,8 a 8 mm, por lo que su sutura requiere una alta precisión, que se logra mediante el uso de microcirugía, microscopios quirúrgicos modernos y el mejor material de sutura. Sólo entonces podemos esperar que el nervio sane de forma segura.

Es sobre este principio que la operación se lleva a cabo en la "Clínica Abierta", donde trabajan médicos experimentados que han realizado muchas de estas intervenciones. La clínica utiliza microscopios modernos y material de sutura especial. Esto permite suturar los nervios con un riesgo mínimo de complicaciones.

Por lo tanto, si sus nervios están dañados, debe comunicarse con la Clínica Abierta, donde recibirá asistencia neuroquirúrgica oportuna y altamente calificada. Cuanto antes contactes, más fácil, rápido y exitoso será el tratamiento.

Precio

sutura nerviosa

Servicio	Tiempo, mín.	Costo, frote.
Cita primaria con un neurocirujano.	30	1 500	¿Neurorrafia de los nervios periféricos de las extremidades superiores e inferiores (mediano, cubital, radial, axilar, ciático, tibial y peroneo) mediante técnicas microquirúrgicas? El costo de la operación incluye: anestesia de infiltración operación calcetería de compresión (medias) estancia hospitalaria (1 día)	180	70 000	Tratamiento en hospital de día de dos camas de 6 horas a 1 día con comidas	-	5 000