Daños y lesiones en el cuello. Heridas de bala en el cuello
Las lesiones en el cuello son raras en condiciones pacíficas. Más a menudo tienen un carácter astillado o cortado; no muy largo. Las lesiones de cuello abierto con mayor frecuencia incluyen heridas infligidas por un arma punzante o punzante, como heridas de bayoneta, heridas de cuchillo y heridas de bala en tiempos de paz o guerra. Estas heridas pueden ser superficiales, pero pueden afectar a todos los elementos anatómicos del cuello.
Cortar heridas en el cuello.
Entre las heridas cortadas en el cuello, un grupo especial está formado por heridas realizadas con fines suicidas. Las heridas a menudo se infligen con una navaja de afeitar y suelen tener la misma dirección: van de izquierda y de arriba a derecha y abajo, para los zurdos, de derecha y de arriba. Estas heridas varían en profundidad, a menudo penetran entre la laringe y el hueso hioides, generalmente sin afectar los vasos principales del cuello.
Heridas de bala en el cuello
Al diagnosticar heridas en el cuello, lo más síntoma alarmante esta sangrando. Estas heridas combinadas se explican por el hecho de que en el cuello, en pequeños espacios en diferentes capas topográficas, se encuentra un gran número de vasos. Especialmente muchas arterias y venas se concentran en la fosa supraclavicular, donde pueden lesionarse varios troncos sanguíneos. Cabe señalar, sin embargo, que los heridos con tales heridas permanecen en el campo de batalla. La topografía de la lesión permite suponer qué vasos y órganos del cuello pueden estar lesionados en esta zona.
Para aclarar el diagnóstico, además de examinar, palpar y determinar las funciones de los órganos del cuello, se utilizan pruebas de espejo y directas. Métodos auxiliares- La fluoroscopia y la radiografía pueden aclarar significativamente el diagnóstico.
Las heridas aisladas en el cuello en la guerra eran menos comunes que las heridas combinadas en el cuello y el pecho, el cuello y la cara. En estas últimas lesiones combinadas, se detectaron heridas en la faringe en el 4,8% y heridas en el esófago, en el 0,7% de todas las heridas en el cuello. Sólo en caso de puñaladas y heridas de bala, a veces se producen heridas aisladas en la parte cervical del esófago, tanto en tiempos de paz como en tiempos de guerra. Junto con el esófago, la tráquea, los grandes vasos del cuello, troncos nerviosos, tiroides, columna vertebral con médula espinal.
Lesiones de laringe y tráquea.
En el caso de heridas importantes en el cuello, estas no presentan dificultades para el diagnóstico, ya que estos agujeros suelen estar abiertos. En heridas menores, el escape de aire, el enfisema del tejido subcutáneo y la dificultad para respirar son importantes para el diagnóstico.
Tratamiento. Las heridas traqueales deben suturarse en condiciones adecuadas. En caso de lesión, se aconseja aplicar suturas de tal forma que cubran el hueso hioides y atraviesen el cartílago tiroides; el mejor material de sutura en estos casos se trata de un hilo de nailon. Si la laringe o la tráquea se cortan por completo, ambas secciones se conectan con suturas o a lo largo de toda su circunferencia, o se deja abierta la parte media de la herida para permitir la inserción de un tubo de traqueotomía. Si la herida está ubicada en un lugar inconveniente para la traqueotomía, esta última se aplica en el lugar habitual. Con fines preventivos, la traqueotomía debe utilizarse más ampliamente, proporcionando al paciente respiración libre.
Atención especial En estas heridas se debe prestar atención a detener el sangrado, ya que el flujo de sangre puede provocar asfixia. Si se ha vertido una gran cantidad de sangre en la tráquea y el paciente no puede toser, es necesario succionar la sangre con un catéter o tubo elástico. En casos de dificultad para respirar después de una traqueotomía, se tapona la laringe sobre el tubo o se inserta un tubo de tampón especial para evitar que la sangre fluya hacia los pulmones.
Heridas incisas del esófago cervical.
Las heridas incisivas de la parte cervical del esófago se observan en suicidios, que simultáneamente lesionan otros órganos importantes en el cuello junto con el esófago. En este tipo de herida, la membrana mucosa del esófago a menudo no se ve afectada y sobresale a través de las capas de músculos cortados.
Tratamiento. En caso de lesiones combinadas, se toman medidas urgentes contra potencialmente mortal momentos asociados con daño simultáneo vasos sanguineos, tráquea. En cuanto al esófago, el principal peligro es la penetración de la infección a través de la pared herida. Por lo tanto, después de una lesión en el esófago, al paciente se le prohíbe tragar durante 2-3 días. En este momento, se prescribe la administración por goteo subcutáneo o intrarrectal de solución salina o de glucosa al 5%. También se pueden utilizar enemas de nutrientes. La posición de la persona herida en la cama debe ser con las extremidades inferiores fuertemente elevadas para protegerla contra la posibilidad de entumecimiento.
Se ensancha la herida del cuello, se realiza un taponamiento denso temporal de la herida esofágica, se tratan todos los órganos afectados adyacentes: se ligan los vasos sanguíneos y se restauran las vías respiratorias. Después de esto, el espacio periesofágico se abre de par en par. En el esófago, especialmente con fresco cortar heridas, se aplican puntos. En el caso de heridas muy contaminadas, el orificio del esófago se cose en la herida. Se aplica un tampón suave al tejido periesofágico, como en el caso del cervical. Para la descarga completa del esófago y la nutrición del paciente, se recomienda la gastrostomía. Restaurar, si es posible, los músculos y la fascia del cuello.
Lesiones en la columna cervical
Las lesiones combinadas de la columna vertebral y el cuello, según un hospital especializado, durante la guerra de Ucrania contra los ocupantes rusos se estimaron en un 3,7%. Según los neurocirujanos, la frecuencia de este tipo de lesiones representó el 1,75% de todas las lesiones de la columna.
En caso de lesiones combinadas de la columna en su parte superior, se observaron ligeras lesiones tangenciales en los cuerpos de la primera y segunda vértebra sin trastornos neurológicos pronunciados. En los primeros días después de la lesión se observaron síndromes meníngeo-radiculares leves.
Las lesiones graves de la columna van acompañadas de daños en las membranas, las raíces y, a veces, en la médula espinal. En la mayoría de los casos, estos heridos murieron en el campo de batalla o en las etapas más avanzadas de la evacuación por shock, insuficiencia respiratoria o hemorragias que pusieron en peligro su vida.
En los supervivientes de heridas combinadas, las lesiones más comunes fueron secciones posteriores la columna vertebral, a menudo con apertura del canal espinal. Con menos frecuencia, las partes anterior y lateral de la columna se vieron afectadas, es decir, los cuerpos vertebrales, las apófisis transversas y, con menor frecuencia, las apófisis articulares. En tales lesiones, el canal espinal rara vez se abre y la médula espinal no se lesiona directamente, sino que sólo sufre hematomas y conmociones cerebrales (consulte Enfermedades de la médula espinal).
Neurológicamente, con estas lesiones, lo más fechas tempranas Los fenómenos radiculares se pueden detectar en forma de hipoestesia leve dentro de los segmentos dañados.
Diagnóstico. Limitar la movilidad del cuello y estudiar el curso del canal de la herida permite sospechar una lesión de la columna. A veces, el diagnóstico precoz se ve favorecido por la aparición del síntoma de Horner debido al daño en la parte cervical del tronco simpático límite, así como por examen de dedo pared posterior de la faringe (infiltración de tejidos prevertebrales).
Con carga axial de la columna, se detecta dolor. Aclara el diagnóstico. Examen de rayos x. Si las dos vértebras cervicales superiores están dañadas, se toma una fotografía frontal con un tubo especial a través de la boca abierta.
Después de lesiones en la columna en fechas tardías En más del 50% se produce osteomielitis por arma de fuego. La frecuencia de osteomielitis en la columna cervical se asocia con la alta movilidad de esta parte de la columna, la peculiar ubicación del canal de la herida, cuya amplia apertura se ve impedida por la proximidad del haz neurovascular, los órganos vitales del cuello. . La infección de las vértebras con osteomielitis a menudo ocurre debido a la comunicación entre el canal de la herida y la cavidad bucal.
El tratamiento de las heridas basado en la experiencia de las guerras sigue siendo en gran medida conservador y se reduce a la inmovilización del cuello y la cabeza con un collar de yeso removible, un collar de cartón o un collar Shants suave, la prescripción de antisépticos y fisioterapia: UHF, cuarzo.
Todas estas medidas están diseñadas para prevenir complicaciones purulentas. Si se produce osteomielitis y después de la eliminación de los secuestros, el collar ortopédico no se puede retirar hasta dentro de 18 meses.
Para un abordaje quirúrgico de las vértebras cervicales mediante el método 3. I. Geimanovich, la forma más conveniente es realizar una incisión a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Para exponer las vértebras cervicales inferiores, es más conveniente caminar a lo largo del borde anterior de este músculo y luego resaltar la superficie anterior de los músculos escalenos; Al acercarse a las vértebras, es necesario tener en cuenta la topografía del plexo braquial.
Para acceder a las 3-4 vértebras cervicales superiores, I. M. Rosenfeld utilizó la disección transoral de la pared posterior de la faringe.
K. L. Khilov, considerando insuficiente la secuestrotomía transoral, desarrolló el acceso al arco de la primera cervical y a los cuerpos de la segunda y tercera vértebra cervical.
Los resultados de las heridas combinadas de la columna cervical durante la Gran Guerra Patria fueron satisfactorios, mientras que los heridos con lesiones similares en la guerra de 1914 rara vez sobrevivieron.
Lesiones combinadas de columna, faringe y esófago.
Este tipo de heridas tienen una tasa de mortalidad muy alta. Para este tipo de lesiones puede recomendarse siguiente método: una sonda que se inserta a través de la nariz y se pasa por debajo del defecto esofágico proporciona alimentación al paciente, protege la herida del cuello contra fugas y sirve junto con la prótesis alrededor de la cual se forma el esófago movilizado. Al mismo tiempo, se toman medidas para eliminar el foco osteomielítico para detener la progresión. proceso óseo Y mayor desarrollo infecciones en el tejido del cuello, drenada de la amplia corte lateral. Este método de tratamiento debe recomendarse para lesiones combinadas de la columna, complicadas por una infección del esófago y la faringe heridos. La gastrostomía no es necesaria, como se insistía anteriormente “con la expectativa de producir cirugía plástica en el futuro”. Es más aconsejable introducir una sonda sobre la que se debería formar el esófago y que debería proteger el cuello y, en particular, la columna herida de infecciones.
Daño a los nervios por lesiones en el cuello
El daño a la columna cervical suele ir acompañado de una lesión de la médula espinal y sus raíces.
Las lesiones subcutáneas contusas en el plexo braquial del cuello en tiempos de paz son el resultado de la calle y lesión laboral. Durante la guerra, el plexo braquial se estira durante el transporte, cuando se golpea con armas contundentes, palos o troncos que caen. Más a menudo en el cuello, el plexo braquial se ve afectado como resultado de su estiramiento excesivo.
Entre las lesiones de los nervios individuales del cuello, las más importantes son las lesiones del nervio vago y su rama recurrente, del nervio del tabique toracoabdominal, del simpático, del hipogloso y del accesorio.
El nervio vago se lesiona con relativa frecuencia cuando se extrae. tumores malignos en el cuello, especialmente cuando se quita ganglios linfáticos afectados por tumores metastásicos. El nervio también puede entrar en la ligadura al ligar la arteria carótida y, más a menudo, la vena yugular (ver Tumores del cuello).
La rama recurrente del nervio vago a menudo se ve afectada cuando se liga la arteria tiroidea inferior o cuando se extirpa un bocio.
Si se produce una lesión del nervio vago en el cuello por debajo del origen del nervio laríngeo superior, entonces la lesión responderá a las funciones del correspondiente nervio recurrente. Se paralizarán varios músculos de la laringe, incluidos los dilatadores de la glotis y los correspondientes. de las cuerdas vocales quedará inmóvil (posición cadavérica). En este caso, la voz se vuelve áspera, ronca o el paciente pierde completamente la voz.
Fluir. Con la sección unilateral del nervio vago y su resección, generalmente no hay fenómenos peligrosos en los pulmones, el corazón, el tracto digestivo y todo el cuerpo.
Cuando el nervio vago queda capturado con una ligadura, se producen síntomas graves de irritación vagal, paro respiratorio y alteración del corazón. Estos fenómenos son causados tanto por la excitación refleja de los centros de parada del corazón como por la inspiración. Medula oblonga y por excitación de ramas cardíacas centrífugas. Si no se retira la ligadura del nervio, puede ocurrir la muerte.
Con daño bilateral a los nervios vagos y la rama recurrente, la muerte ocurre dentro de 2 días debido a la parálisis de los dilatadores de la glotis y la alteración del corazón y los pulmones. La neumonía entrante se asocia con la ingestión de saliva infectada, expansión de los pulmones y un aumento en la frecuencia de los movimientos respiratorios; el pulso aumenta bruscamente.
Tratamiento. Si se observan síntomas característicos de irritación vagal, se debe intentar retirar la ligadura. Si esto no es posible, es necesario separar y separar el nervio vago de los vasos ligados a él y cruzar el nervio por separado por encima de la ligadura. Esto puede salvar al paciente. En casos raros, se puede realizar la resección del nervio ligado.
Nervio hipogloso expuestos a lesiones por lesiones en la región submandibular, principalmente en suicidios. Como resultado de una lesión en este nervio, se produce una parálisis parcial de la lengua; al sobresalir, este último se desvía hacia un lado. Con heridas bilaterales, se observa parálisis completa de la lengua.
El tratamiento debe consistir en suturar el nervio hipogloso. G. A. Richter restauró con éxito la integridad de los heridos. cuchillo afilado. La literatura describe 6 casos de lesión de este nervio (3 por arma blanca y 3 por arma de fuego); En ninguno de estos casos se utilizó sutura. Hubo un caso en el que se observó una sección incompleta del nervio hipogloso debido a una puñalada con un cuchillo. Hubo una mejoría espontánea.
Las lesiones unilaterales del nervio frénico a menudo pasan desapercibidas, ya que la inervación del diafragma es parcialmente reemplazada por ramas de los nervios intercostales. A. S. Lurie señala que durante las operaciones de cuello por una lesión del plexo braquial, le diagnosticaron 3 veces una rotura del nervio frénico. También señala que en un paciente, debido a la inervación colateral (intercostal inferior), los movimientos del diafragma en el lado de la lesión no se alteraron radiológicamente.
Así, cabe decir que el uso terapéutico de la frenicotomía no siempre resulta en una parálisis permanente del diafragma.
En experimentos con animales, la sección bilateral de los nervios frénicos en el cuello causa la muerte por parálisis respiratoria. La irritación del nervio frénico se caracteriza por una tos continua con sibilancias debido a contracciones irregulares del diafragma.
Las lesiones del nervio simpático se observan con mayor frecuencia en las lesiones por arma de fuego, localizadas en la parte superior del cuello, detrás de la esquina de la mandíbula, o en la parte inferior, unos centímetros por encima de la clavícula.
El signo más constante de lesión del nervio simpático es el estrechamiento de la pupila y la fisura palpebral (síndrome de Horner), así como una serie de trastornos tróficos y vasomotores: enrojecimiento de la mitad correspondiente de la cara, conjuntivitis, lagrimeo, miopía.
A veces se observa exoftalmos, con una herida aislada del nervio con un arma perforadora sobre su ganglio superior.
Cuando se irrita el nervio simpático del cuello, la pupila se dilata, los latidos del corazón se aceleran y se producen los mismos fenómenos que con la parálisis del nervio vago.
La parálisis del nervio accesorio puede ocurrir cuando se cruza antes de ingresar al músculo esternocleidomastoideo o después de salir al triángulo lateral del cuello. La parálisis completa de estos músculos no se produce debido a la inervación colateral del plexo cervical.
Si el nervio accesorio está paralizado, puede ocurrir tortícolis paralítica y si el nervio está irritado, puede ocurrir tortícolis espástica.
Daño al conducto torácico debido a una lesión en el cuello.
El daño al conducto torácico en el cuello es relativamente raro y ocurre con heridas de arma blanca, cuchillo o bala. Mucho más a menudo, el daño al conducto torácico ocurre durante las operaciones de enucleación de los ganglios linfáticos tuberculosos, durante la extirpación. metástasis del cáncer, en operaciones oncológicas, operaciones de aneurismas. Sin embargo, se proporcionan descripciones de las lesiones del conducto torácico de la derecha.
El diagnóstico de lesión del conducto torácico durante la cirugía se facilita si, de 2 a 4 horas antes de una intervención quirúrgica importante en el cuello, el paciente recibe alimentos con grasas de fácil digestión: leche, nata, pan y mantequilla. Si se produce una lesión accidental en el conducto torácico, se nota inmediatamente durante la cirugía por la liberación de un líquido blanquecino parecido a la leche. A veces, el daño se determina solo unos días después de la operación, cuando se cambian los apósitos por la presencia de fuga linfática: linforrea. A veces, a la mañana siguiente de la operación, se encuentra un vendaje muy empapado en un líquido ligero, lo que hace sospechar una herida en el conducto torácico.
Fluir. Las consecuencias de la linforrea no son muy peligrosas, especialmente si se lesiona una de las ramas de los conductos que desembocan en la vena. A veces, la pérdida de líquido del conducto herido puede ser bastante masiva. G. A. Richter informa sobre un paciente en quien, después de la extirpación de ganglios linfáticos cancerosos en la región supraclavicular, se descubrió linforrea sólo durante el primer vendaje; La linforrea continuó durante 2 semanas, a pesar del taponamiento apretado. En tales casos, grandes pérdidas de linfa provocan caquexia y amenazan la vida.
Tratamiento. Si se descubre una herida en el conducto torácico durante la cirugía, se realiza la ligadura de los extremos central y periférico de la parte cervical del conducto. Esta ligadura es satisfactoriamente tolerada por los pacientes debido a la existencia de varias confluencias del conducto hacia vena subclavia y otras comunicaciones entre el conducto torácico y la red venosa.
CON Buenos resultados A veces se utiliza la sutura del conducto para las heridas laterales. N. I. Makhov, utilizando agujas atraumáticas, suturó el conducto con hilos de nailon y colocó sobre ellos un trozo de músculo.
EN Últimamente Hay informes de sutura exitosa del extremo del conducto en una vena adyacente.
Los cirujanos describen cómo coser un conducto en la vena vertebral de esta manera. Es fácilmente accesible en un triángulo delimitado por el nervio simpático medialmente, el tronco tirocervical y la arteria tiroidea inferior lateralmente. arteria subclavia en el fondo. El riesgo de embolia gaseosa al trasplantar a la vena vertebral es mucho menor que al de la vena subclavia. La vena vertebral se liga lo más proximalmente posible y el asistente la presiona con una toba en sentido distal. Se realiza una incisión de 2 a 3 mm en la superficie anterior de la vena en el espacio entre la tuffer y la ligadura.
El conducto torácico se tira con dos suturas vasculares muy finas hasta una incisión transversal en la superficie anterior de la vena.
Al aplicar una sutura, se realiza una incisión en el conducto de afuera hacia adentro y en la vena, desde la íntima con una incisión en su superficie. Las suturas parecen arrastrar ligeramente el conducto hacia la vena. El área de sutura se cubre con una sección de la fascia prevertebral con 1-2 suturas. Se inserta un pequeño tampón en la esquina de la herida.
La succión fisiológica de la linfa por el extremo central de la vena ligada salva de la linforrea en mayor medida que el sellado de la sutura de los vasos anastomizados.
Si resulta imposible realizar alguna de las acciones mencionadas operaciones de recuperación producen un taponamiento denso, que también logra el cese de la linforrea restableciendo el flujo linfático principal a través de uno de los conductos colaterales. Sin embargo, la posibilidad de complicaciones sépticas en estos casos es mayor.
Una nutrición mejorada es necesaria para los pacientes con heridas en el cuello debido a la pérdida de una cantidad significativa de linfa que contiene una gran cantidad de nutrientes.
El artículo fue preparado y editado por: cirujanoCAPITULO 19 LESIONES DE COMBATE DEL CUELLO
CAPITULO 19 LESIONES DE COMBATE DEL CUELLO
Las lesiones de combate en el cuello incluyen heridas de bala(heridas de bala, metralla, MVR, heridas por explosión), lesiones no causadas por arma de fuego(lesiones mecánicas abiertas y cerradas, heridas sin arma de fuego) y sus diversas combinaciones.
Durante muchos siglos, la incidencia de heridas de combate en el cuello se mantuvo sin cambios y ascendió sólo al 1-2%. Estas estadísticas estuvieron muy influenciadas por la alta tasa de mortalidad de los heridos en el cuello en el campo de batalla, que en el perfil patológico alcanzó el 11-13%. Gracias a la mejora de los medios protección personal personal militar (cascos y chalecos antibalas) y su rápida evacuación médica por vía aérea, la proporción de heridas en el cuello en los conflictos armados en los últimos años fue del 3-4%.
Por primera vez en el mundo se resume la experiencia más completa en el tratamiento de heridas de combate en el cuello N. I. Pirogov durante Guerra de Crimea(1853-1856). Durante la Segunda Guerra Mundial, los otorrinolaringólogos nacionales ( Y EN. Voyachek, K.L. Khilov, V.F. Undrits, G.G. Kulikovsky) Se desarrollaron un sistema y principios de tratamiento por etapas de los heridos en el cuello. Sin embargo, debido a una actitud moderada hacia las intervenciones quirúrgicas tempranas, la tasa de mortalidad por heridas en el cuello en las etapas avanzadas de la evacuación médica superó el 54% y casi el 80% de los heridos desarrollaron complicaciones graves.
En guerras locales y conflictos armados de la segunda mitad del siglo XX. Las tácticas de tratamiento y diagnóstico de los heridos en el cuello adquirieron un carácter activo, encaminadas a eliminar rápida y completamente todos los posibles daños vasculares y orgánicos (tácticas de revisión diagnóstica obligatoria de las estructuras internas). Cuando se utilizó esta táctica durante la Guerra de Vietnam, la tasa de mortalidad por heridas profundas en el cuello se redujo al 15%. En la etapa actual, en el tratamiento de las heridas de combate en el cuello, la atención especializada temprana es de gran importancia, en cuya prestación la tasa de mortalidad entre los heridos en el cuello no supera el 2-6% ( Yu.K. Yanov, G.I. Burenkov, I.M. Samojvalov, A.A. Zavrazhnov).
19.1. TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL CUELLO
De acuerdo a principios generales Las clasificaciones de traumatismo quirúrgico de combate varían. Lesiones (heridas) aisladas, múltiples y combinadas del cuello.. Aislado Se llama lesión (herida) en el cuello en la que hay un daño. Las lesiones múltiples dentro de la región cervical se denominan múltiple lesión (herida). El daño simultáneo al cuello y otras áreas anatómicas del cuerpo (cabeza, pecho, abdomen, pelvis, columna torácica y lumbar, extremidades) se denomina conjunto lesión (herida). En los casos en que una lesión combinada del cuello es causada por un RS (con mayor frecuencia una lesión combinada de la cabeza y el cuello, el cuello y el pecho), para tener una idea clara del curso del canal de la herida, es aconsejable resaltar cervicocerebral(cervicofacial, cervicocraneal) y cervicotorácico lesiones.
Heridas por arma de fuego y sin arma de fuego hay cuellos superficial no se extiende más profundamente que el músculo subcutáneo (m. platis-ma), y profundo, extendiéndose más profundamente que él. Las heridas profundas, incluso en ausencia de daño a los vasos y órganos del cuello, pueden tener curso severo y terminar con el desarrollo de IO grave.
Dentro de la zona cervical se puede dañar. telas suaves y estructuras internas. A estructuras internas del cuello incluyen vasos principales y secundarios (arterias carótidas y sus ramas, arteria vertebral, venas yugulares internas y externas, vasos subclavios y sus ramas), órganos huecos (laringe, tráquea, faringe, esófago), órganos parenquimatosos (glándula tiroides, glándulas salivales), columna cervical y médula espinal, nervios periféricos (nervios vago y frénico, tronco simpático, raíces de los plexos cervical y braquial), hueso hioides, torácico conducto linfático. Para las características morfológicas y nosológicas de las lesiones de las estructuras internas del cuello, se utilizan clasificaciones privadas (capítulos 15, 18, 19, 23).
Según la naturaleza del canal de la herida, las lesiones del cuello se dividen en ciego, pasante (segmentario, diametral, transcervical- Pasando por el plano sagital del cuello. ) y tangentes (tangenciales)(Figura 19.1).
También es necesario tener en cuenta la localización del canal de la herida en relación con las propuestas por N.I. Pirogov tres zonas del cuello(Figura 19.2).
Arroz. 19.1. Clasificación de las heridas del cuello según la naturaleza del canal de la herida:
1 - ciego superficial; 2 - ciego profundo; 3 - tangente; 4 - hasta
segmentario; 5 - pasando por diametral; 6 - a través de transcervical
Arroz. 19.2. Zonas del cuello
Zona I , a menudo denominada abertura superior del tórax, se encuentra debajo del cartílago cricoides para límite inferior cuello. Zona II Ubicado en la parte media del cuello y se extiende desde el cartílago cricoides hasta la línea que conecta los ángulos de la mandíbula inferior. Zona III ubicado encima de los ángulos de la mandíbula inferior para limite superior cuello. La necesidad de tal división se debe a las siguientes disposiciones que tienen un impacto significativo en la elección de las tácticas quirúrgicas: en primer lugar, una diferencia significativa entre la localización zonal de las heridas y la frecuencia de daño a las estructuras internas del cuello; en segundo lugar, la diferencia fundamental en los métodos para diagnosticar el alcance del daño y el acceso operativo a los vasos y órganos del cuello en estas áreas.
Más de 1/4 de todas las heridas del cuello van acompañadas del desarrollo consecuencias potencialmente mortales (sangrado externo y orofaríngeo continuo, asfixia, hemorragia aguda circulación cerebral, embolia gaseosa, edema ascendente del tronco del encéfalo), que puede ser mortal en los primeros minutos tras la lesión.
Todas las secciones dadas de la clasificación de heridas de bala y no bala en el cuello (Tabla 19.1) sirven no solo para el diagnóstico correcto, sino que también son decisivas en la elección de un tratamiento racional y tácticas de diagnóstico (especialmente las secciones que describen la naturaleza de la herida, ubicación y naturaleza del canal de la herida).
Lesiones mecánicas Los cuellos ocurren debido a un impacto directo en el área del cuello (impacto con un objeto contundente), durante una hiperextensión y rotación brusca del cuello (exposición a una onda de choque, una caída desde una altura, una explosión en vehículos blindados) o estrangulamiento (durante combate mano a mano). Dependiendo del estado de la piel, pueden producirse lesiones mecánicas en el cuello. cerrado(con la integridad de la piel) y abierto(con formación de heridas abiertas). Muy a menudo, las lesiones mecánicas del cuello van acompañadas de daños en la columna cervical y la médula espinal (75-85%). Las lesiones cerradas de laringe y tráquea son menos comunes (10-15%), que en la mitad de los casos se acompañan del desarrollo de luxación y asfixia estenótica. Pueden producirse contusiones de las principales arterias del cuello (3-5%), provocando su trombosis con posterior accidente cerebrovascular agudo, así como lesiones por tracción. nervios periféricos(raíces de los plexos cervical y braquial) - 2-3%. EN casos aislados Con lesiones cerradas del cuello, se producen roturas de la faringe y el esófago.
Tabla 19.1. Clasificación de heridas de bala y no bala en el cuello.
Ejemplos de diagnósticos de heridas y lesiones en el cuello.:
1. Herida superficial tangencial de bala de los tejidos blandos de la primera zona del cuello a la izquierda.
2. Metralla ciega herida profunda de tejidos blandos de la zona II del cuello a la derecha.
3. Herida segmentaria de bala en las zonas I y II del cuello izquierdo con daño en la arteria carótida común y la vena yugular interna. Sangrado externo continuo. Pérdida de sangre masiva aguda. Choque traumático de segundo grado.
4. Metralla múltiples heridas superficiales y profundas de zonas II y III del cuello con herida penetrante de hipofaringe. Sangrado orofaríngeo continuo. Asfixia por aspiración. Pérdida aguda de sangre. Choque traumático de primer grado. ODNII-III grado.
5. Lesión cerrada del cuello con daño a la laringe. Luxación y asfixia estenótica. Grado ARF II.
19.2. PRINCIPIOS CLÍNICOS Y GENERALES DEL DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES DEL CUELLO
El cuadro clínico de heridas y traumatismos mecánicos en el cuello depende de la presencia o ausencia de daño. estructuras internas.
Daño solo tejidos blandos del cuello observado en el 60-75% de los casos de traumatismo de cuello en combate. Como regla general, están representados por heridas ciegas de metralla superficiales y profundas (Fig. 19.3 en color e ilustración), heridas de bala tangenciales y segmentarias, heridas superficiales y hematomas debidos a traumatismos mecánicos. Las lesiones de tejidos blandos se caracterizan por una satisfacción Estado general herido. Cambios locales Se manifiesta por hinchazón, tensión muscular y dolor en el área de la herida o en el lugar del impacto. En algunos casos, se observa una hemorragia externa leve en las heridas del cuello o se forma un hematoma relajado a lo largo del canal de la herida. Cabe recordar que con las heridas de bala superficiales (generalmente heridas de bala tangenciales), debido a la energía de un impacto lateral, se pueden producir daños en las estructuras internas del cuello, que inicialmente no tienen ninguna manifestación clínica y se diagnostican en el contexto. del desarrollo de complicaciones graves (accidente cerebrovascular agudo por lesión y trombosis de la arteria carótida común o interna, tetraparesia con contusión y edema ascendente de los segmentos cervicales de la médula espinal, asfixia estenótica con contusión e hinchazón del espacio subglótico de la laringe).
Cuadro clinico daño a las estructuras internas del cuello determinado por qué vasos y órganos están dañados, o una combinación de estos daños. Muy a menudo (en el 70-80% de los casos), las estructuras internas se dañan cuando se lesiona la segunda zona del cuello, especialmente con un paso diametral (en el 60-70% de los casos) y un paso transcervical (en el 90-95% de los casos). casos) curso del canal de la herida. En 1/3 de los heridos se produce daño en dos o más estructuras internas del cuello.
Por daños grandes vasos del cuello Se caracteriza por hemorragia externa intensa, herida en el cuello en la proyección del haz vascular, hematoma intersticial tenso y signos clínicos generales de pérdida de sangre (shock hemorrágico). Las lesiones vasculares en heridas cervicotorácicas en el 15-18% de los casos se acompañan de la formación de un hematoma mediastínico o hemorragia total. Al auscultar hematomas en el cuello se pueden escuchar sonidos vasculares que indican la formación de una anastomosis arteriovenosa o un falso aneurisma. Signos bastante específicos de daño a las arterias carótida común e interna son la hemiparesia contralateral, la afasia y el síndrome de Claude Bernard-Horner. Cuando se lesionan las arterias subclavias, hay ausencia o debilitamiento del pulso en las arterias radiales.
Principales síntomas físicos de una lesión. órganos huecos (laringe, tráquea, faringe y esófago) son disfagia, disfonía, disnea, liberación de aire (saliva, líquido bebido) a través de una herida en el cuello, enfisema subcutáneo generalizado o limitado de la zona del cuello y asfixia. Una de cada dos personas heridas con este tipo de lesiones también sufre hemorragia orofaríngea, hemoptisis o escupir sangre. En una fecha posterior (en el día 2-3), las lesiones penetrantes en los órganos huecos del cuello se manifiestan por síntomas de infección grave de la herida (celulitis del cuello y mediastinitis).
En caso de lesión columna cervical y médula espinal Se observan con mayor frecuencia tetraplejía (síndrome de Brown-Séquard) y secreción de la herida. fluido cerebroespinal. Daño nervios del cuello puede sospecharse por la presencia de trastornos motores y sensoriales parciales por parte del miembros superiores(plexo braquial), paresia de los músculos faciales (nervio facial) y cuerdas vocales(nervio vago o recurrente).
Lesiones glándula tiroides caracterizado por sangrado externo intenso o la formación de un hematoma tenso, glándulas salivales (submandibulares y parótidas)- sangrado
y acumulación de saliva en la herida. En caso de daño, se observa linforrea de la herida o la formación de quilotórax (con heridas cervicotorácicas), que aparecen en el día 2-3.
El diagnóstico clínico de lesiones de vasos sanguíneos y órganos del cuello no es difícil cuando hay señales confiables daño a las estructuras internas : hemorragia externa u orofaríngea continua, aumento del hematoma intersticial, soplos vasculares, liberación de aire, saliva o líquido cefalorraquídeo de la herida, parálisis de Brown-Séquard. Estos signos ocurren en no más del 30% de los heridos y son una indicación absoluta de intervenciones quirúrgicas urgentes y de emergencia. El resto de los heridos, incluso en ausencia total de manifestaciones clínicas de lesiones en las estructuras internas, requieren un complejo de medidas adicionales. (radiológico y endoscópico) investigación.
Entre métodos de rayos x El diagnóstico es el más simple y accesible. radiografía del cuello en proyecciones frontal y lateral. Las radiografías pueden revelar cuerpos extraños, enfisema de los espacios periviscerales, fracturas de las vértebras, hueso hioides y cartílagos laríngeos (especialmente calcificados). Se utiliza para diagnosticar lesiones en la faringe y el esófago. fluoroscopia de contraste oral (radiografía), pero el estado grave y extremadamente grave de la mayoría de los heridos en el cuello no permite el uso de este método. Angiografía a través de un catéter insertado en el arco aórtico mediante el método de Seldinger, es el “estándar de oro” en el diagnóstico de daño a las cuatro arterias principales del cuello y sus ramas principales. Si se dispone del equipo adecuado, es posible controlar la hemorragia endovascular durante la angiografía. arteria vertebral y ramas distales de la arteria carótida externa, de difícil acceso para una intervención abierta. Tiene ventajas innegables en el estudio de los vasos del cuello (velocidad, alta resolución y contenido informativo y, lo más importante, mínimamente invasivo). TC espiral (SCT) con angiocontraste. Los principales síntomas de lesión vascular en las tomografías SC son la extravasación de contraste, la trombosis de una sección separada del vaso o su compresión por un hematoma paravasal y la formación de una fístula arteriovenosa (fig. 19.4).
En caso de lesiones de los órganos huecos del cuello, en las tomografías SC se puede observar gas que estratifica los tejidos periviscales, hinchazón y engrosamiento de su mucosa, deformación y estrechamiento de la columna de aire.
Arroz. 19.4. SCT con angiocontraste en una persona herida con daño marginal de la arteria carótida común y la vena yugular interna: 1 - desplazamiento del esófago y laringe por hematoma intersticial; 2 - formación de un hematoma en el espacio prevertebral; 3 - fístula arteriovenosa
Métodos más específicos para diagnosticar lesiones en los órganos huecos del cuello son exámenes endoscópicos. En faringolaringoscopia directa(que se puede realizar con un laringoscopio o una simple espátula), un signo absoluto de una lesión penetrante en la faringe o laringe es una herida visible en la membrana mucosa, los signos indirectos son la acumulación de sangre en la hipofaringe o el aumento del edema supraglótico. Se detectan síntomas similares de daño a los órganos huecos del cuello durante fibrolaringotraqueo- Y fibrofaringoesofagoscopia.
También se utilizan para estudiar el estado de los tejidos blandos, los grandes vasos y la médula espinal. resonancia magnética nuclear, Ecografía y Dopplerografía. Para diagnosticar la profundidad y dirección del canal de la herida del cuello, sólo en un quirófano (debido al riesgo de reanudación del sangrado) puede examen de la herida con una sonda.
Cabe señalar que la mayoría de los métodos de diagnóstico anteriores solo se pueden realizar en la etapa de suministro de productos agrícolas. . Este
Esta circunstancia es una de las razones de su uso en heridos en el cuello. operación de diagnóstico - auditorías de estructuras internas. experiencia moderna La prestación de atención quirúrgica en guerras locales y conflictos armados muestra que la revisión diagnóstica es obligatoria para todos los ciegos profundos, a través de heridas diametrales y transcervicales de la zona II del cuello, incluso si los resultados del examen instrumental son negativos. Para los pacientes heridos con heridas localizadas en las zonas I y/o III del cuello sin síntomas clínicos de daño a las formaciones vasculares y orgánicas, es aconsejable someterse a un diagnóstico radiológico y endoscópico, y operarlos solo después de identificar signos instrumentales de daño. a las estructuras internas. La racionalidad de este enfoque en el tratamiento de las heridas de combate del cuello se debe a las siguientes razones: debido a la extensión anatómica relativamente mayor y la baja protección de la zona II del cuello, sus heridas ocurren entre 2 y 2,5 veces más a menudo que las lesiones. a otras zonas. Al mismo tiempo, el daño a las estructuras internas del cuello con heridas en la zona II se observa entre 3 y 3,5 veces más a menudo que en las zonas I y III; El acceso quirúrgico típico para revisión e intervención quirúrgica en los vasos y órganos de la zona II del cuello es poco traumático, rara vez va acompañado de dificultades técnicas importantes y no requiere mucho tiempo. Examen diagnóstico de las estructuras internas del cuello. se realiza de acuerdo con todas las reglas de la intervención quirúrgica: en un quirófano equipado, bajo anestesia general (anestesia por intubación endotraqueal), con la participación de equipos quirúrgicos y anestesiológicos completos (al menos dos médicos). Por lo general, se realiza desde un abordaje a lo largo del borde interno del músculo esternocleidomastoideo en el lado de la herida (fig. 19.5). En este caso, se coloca al herido boca arriba con un cojín debajo de los omóplatos y se gira la cabeza en dirección opuesta al lado de la intervención quirúrgica.
Si se sospecha una lesión contralateral durante la operación, se puede realizar un abordaje similar en el lado opuesto.
A pesar del gran número resultados negativos Revisión diagnóstica de las estructuras internas del cuello (hasta un 57%), esta intervención quirúrgica permite en casi todos los casos realizar un diagnóstico preciso oportuno y evitar complicaciones graves.
Arroz. 19.5. Acceso para inspección diagnóstica de estructuras internas en la zona II del cuello.
19.3 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL CUELLO
Al brindar asistencia a los heridos en el cuello, es necesario resolver las siguientes tareas principales:
Eliminar las consecuencias potencialmente mortales de una lesión (trauma)
Cuellos; restaurar la integridad anatómica de las estructuras internas dañadas; prevenir posibles complicaciones (infecciosas y no infecciosas) y crear condiciones óptimas para la cicatrización de heridas. En una de cada cuatro personas heridas en el cuello se observan consecuencias potencialmente mortales de la herida (asfixia, hemorragia externa u orofaríngea continua, etc.). Su tratamiento se basa en manipulaciones y operaciones de emergencia que se realizan sin
preparación preoperatoria, a menudo sin anestesia y en paralelo con medidas de reanimación. La eliminación de la asfixia y la restauración de la permeabilidad del tracto respiratorio superior se lleva a cabo mediante los métodos más accesibles: intubación traqueal, traqueotomía típica, traqueotomía atípica (conicotomía, inserción de un tubo endotraqueal a través de una herida abierta de la laringe o la tráquea). La parada del sangrado externo se realiza inicialmente mediante métodos temporales (insertando un dedo en la herida, taponando firmemente la herida con una gasa o un catéter de Foley), y luego se realizan los accesos típicos a los vasos dañados y la hemostasia final se realiza ligándolos. o realizar una operación reconstructiva (sutura vascular, plastia vascular).
Para acceder a los vasos de la zona II del cuello (arterias carótidas, ramas de las arterias carótida externa y subclavia, vena yugular interna), se utiliza una incisión amplia a lo largo del borde medial del músculo esternocleidomastoideo del lado de la lesión (Fig. 19.5). El acceso a los vasos de la primera zona del cuello (tronco braquiocefálico, vasos subclavios, parte proximal de la arteria carótida común izquierda) se realiza mediante incisiones combinadas, bastante traumáticas, con aserrado de la clavícula, esternotomía o toracosternotomía. El acceso a los vasos ubicados cerca de la base del cráneo (en la zona III del cuello) se logra dividiendo el músculo esternocleidomastoideo por delante de su inserción en la apófisis mastoidea y/o dislocando la articulación temporomandibular y desplazando la mandíbula hacia delante.
En pacientes heridos en el cuello sin consecuencias potencialmente mortales de la lesión, la intervención quirúrgica en las estructuras internas se realiza solo después de la preparación preoperatoria (intubación traqueal y ventilación mecánica, reposición del volumen sanguíneo, inserción de una sonda en el estómago, etc.). Como regla general, el acceso se utiliza a lo largo del borde interno del músculo esternocleidomastoideo del lado de la lesión, lo que permite inspeccionar todos los vasos y órganos principales del cuello. En caso de lesiones combinadas (traumatismos), el principio fundamental es la jerarquía de las intervenciones quirúrgicas según la lesión dominante.
Para restaurar la integridad de las estructuras internas del cuello dañadas, se utilizan los siguientes tipos de intervenciones quirúrgicas.
Grandes vasos del cuello restaurado con una sutura vascular lateral o circular. Para defectos marginales incompletos de la pared vascular, se usa un parche autovenoso, para defectos extensos completos, se usa plastia autovenosa. Para la prevención de la isquemia.
Daño cerebral que puede ocurrir durante el período de restauración de las arterias carótidas (especialmente con un polígono de Willis abierto), se utilizan prótesis temporales intraoperatorias. La restauración de las arterias carótida interna y común está contraindicada en los casos en que no hay flujo sanguíneo retrógrado a través de ellas (un signo de trombosis del lecho distal de la arteria carótida interna).
Sin consecuencias funcionales, es posible la ligadura unilateral o bilateral de las arterias carótidas externas y sus ramas, la ligadura unilateral de la arteria vertebral y la vena yugular interna. La ligadura de las arterias carótida común o interna se acompaña de una mortalidad del 40 al 60% y la mitad de los heridos supervivientes desarrollan un déficit neurológico persistente.
En ausencia de pérdida aguda de sangre masiva, necrosis traumática extensa y signos de infección de la herida, la herida faringe y esófago debe suturarse con una sutura de doble hilera. Es aconsejable cubrir la línea de sutura con tejidos blandos adyacentes (músculos, fascia). Las intervenciones de restauración necesariamente terminan con la instalación de drenajes tubulares (preferiblemente de doble luz) y la inserción de una sonda en el estómago a través de la nariz o el seno piriforme de la faringe. La sutura primaria de órganos huecos está contraindicada en el desarrollo de flemón del cuello y astinitis media. En tales casos, se realiza lo siguiente: VChO de heridas del cuello por incisiones anchas utilizando bloqueos antiinflamatorios de gran volumen; el área del canal de la herida y el tejido mediastínico se drenan con tubos anchos de doble luz; se realiza gastrostomía o yeyunostomía para proporcionar nutrición enteral; las pequeñas heridas de los órganos huecos (de hasta 1 cm de longitud) se rellenan sin apretar con ungüento turunda y, en casos de heridas extensas del esófago (defecto de la pared, intersección incompleta y completa), su sección proximal se elimina en forma de extremo. esofagostomía y la sección distal se sutura firmemente.
Heridas pequeñas (hasta 0,5 cm) laringe y tráquea No se puede suturar ni tratar drenando la zona dañada. Las heridas laringotraqueales extensas se someten a un tratamiento quirúrgico primario económico con restauración de la estructura anatómica del órgano dañado mediante stents lineales o en forma de T. La cuestión de realizar una traqueotomía, laringe o traqueopexia se decide individualmente, dependiendo de la extensión del daño laringotraqueal, el estado de los tejidos circundantes y las perspectivas. rápida recuperación respiración independiente. Si no existen condiciones para la reconstrucción temprana de la laringe, se realiza una traqueotomía.
nivel de 3-4 anillos traqueales, y la operación finaliza con la formación de una laringofisura suturando los bordes de la piel y las paredes de la laringe con taponamiento de su cavidad según Mikulicz.
Heridas glándula tiroides suturado con suturas hemostáticas. Las áreas aplastadas se resecan o se realiza una hemistrumectomía. Para heridas de bala glándula salival submandibular, Para evitar la formación de fístulas salivales, es mejor eliminarla por completo.
Daño conducto linfático torácico en el cuello generalmente se tratan vendándolo en la herida. Por lo general, no se observan complicaciones al vestirse.
La base para prevenir complicaciones y crear condiciones óptimas Para curar las heridas de batalla en el cuello, se requiere cirugía: FO. En relación con las lesiones del cuello, la OCP tiene una serie de características que surgen de la patomorfología de la lesión y de la estructura anatómica de la región cervical. En primer lugar, se puede realizar como una operación de disección independiente: escisión de tejido no viable (con exclusión clínica e instrumental de todo posible daño orgánico y vascular, es decir, cuando solo se lesionan los tejidos blandos del cuello). En segundo lugar, incluya ambos Intervención quirúrgica en vasos y órganos dañados del cuello. , entonces auditoría de diagnóstico Estructuras internas del cuello.
Haciendo Heridas de PHO s tejidos blandos del cuello, sus etapas son las siguientes:
Disección racional de las aberturas del canal de la herida para su curación (formación de una fina cicatriz en la piel);
Eliminación de cuerpos extraños ubicados superficialmente y de fácil acceso;
Debido a la presencia de importantes formaciones anatómicas (vasos, nervios) en área limitada- escisión cuidadosa y económica de tejido no viable;
Drenaje óptimo del canal de la herida.
El buen suministro de sangre a la región cervical, la ausencia de signos de infección de la herida y la posibilidad de un tratamiento posterior dentro de las paredes de una institución médica permiten completar el tratamiento posquirúrgico de las heridas del cuello aplicando una sutura primaria a la piel. En estos pacientes heridos, el drenaje de todas las bolsas formadas se realiza mediante drenajes tubulares, preferiblemente de doble luz. Posteriormente, fraccional (al menos 2 veces al día) o constante (como afluencia)
drenaje de reflujo) lavando la cavidad de la herida con una solución antiséptica durante 2-5 días. Si, después de la PSO de las heridas del cuello, se forman defectos tisulares extensos, los vasos y órganos que se abren en ellos se cubren (si es posible) con músculos intactos, se insertan servilletas de gasa empapadas en ungüento soluble en agua en las cavidades y bolsas resultantes, y la piel sobre las servilletas se une con raras suturas. Posteriormente se puede realizar lo siguiente: PSO repetido, aplicación de suturas primarias retardadas o secundarias (tempranas y tardías), incl. e injertos de piel.
Tácticas quirúrgicas en relación con cuerpos extraños en el cuello se basa en el "esquema cuaternario" de V.I. Voyachek (1946). Todos los cuerpos extraños del cuello se dividen en de fácil acceso y de difícil acceso, y según la reacción que provocan, en los que provocan algún trastorno y los que no los provocan. Dependiendo de la combinación de topografía y patomorfología de los cuerpos extraños, son posibles cuatro métodos para su eliminación.
1. Fácilmente accesible y causando trastornos a - la extracción es obligatoria durante la intervención quirúrgica primaria.
2. De fácil acceso y que no cause disturbios: el traslado está indicado en condiciones favorables o ante el deseo persistente del herido.
3. De difícil acceso y acompañado de trastornos de las funciones correspondientes: la extracción está indicada, pero con extrema precaución, por un especialista calificado y en un hospital especializado.
4. Difícil de alcanzar y que no causa problemas: la cirugía está contraindicada o se realiza cuando existe amenaza de complicaciones graves.
19.4. ASISTENCIA EN LAS ETAPAS DE EVACUACIÓN MÉDICA
Primeros auxilios. La asfixia se elimina limpiando la boca y la faringe con una servilleta, introduciendo un conducto de aire (tubo de respiración TD-10) y colocando al herido en una posición fija "de lado" en el lado de la herida. El sangrado externo se detiene inicialmente mediante presión digital sobre el vaso de la herida. Luego se aplica un vendaje de presión con soporte en el brazo (Fig. 19.6, ilustración en color). cuando está herido
La columna cervical se inmoviliza con un vendaje de cuello con una gran cantidad de algodón alrededor del cuello. Se aplica un vendaje aséptico a las heridas. Para aliviar el dolor, se inyecta por vía intramuscular un analgésico (Promedol 2% -1,0) desde un tubo de jeringa.
Primeros auxilios. La eliminación de la asfixia se lleva a cabo utilizando los mismos métodos que cuando se brindan primeros auxilios. En casos de desarrollo de asfixia obstructiva y valvular, el paramédico realiza una conicotomía o se inserta una cánula de traqueotomía en su luz a través de una herida abierta de la laringe o la tráquea. Si es necesario, se realiza ventilación mecánica mediante un manual. Aparato de respiración y se inhala oxígeno. Si el sangrado externo continúa, se realiza un taponamiento apretado de la herida, se aplica un vendaje compresivo con un contraapoyo a través del brazo o una férula en escalera (Fig. 19.7, ilustración en color). Para los heridos con signos de pérdida grave de sangre, administracion intravenosa Soluciones de sustitución del plasma (400 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% u otras soluciones cristaloides).
Primeros auxilios. En conflicto armado Los primeros auxilios médicos se consideran la preparación previa a la evacuación médica para la evacuación aérea de personas con heridas graves en el cuello directamente al 1.er escalón MVG para brindarles atención quirúrgica especializada temprana. En una guerra a gran escala Después de brindar los primeros auxilios médicos, todos los heridos son evacuados al hospital médico (omedo).
EN medidas urgentes primeros auxilios Se necesitan heridos con consecuencias potencialmente mortales de una lesión en el cuello (asfixia, hemorragia externa u orofaríngea continua). Se encuentran en las condiciones de un camerino en urgentemente se realiza: en caso de trastornos respiratorios: intubación traqueal (en caso de asfixia estenótica), traqueotomía atípica (Fig. 19.8 ilustración en color) o típica (en casos de desarrollo de asfixia obstructiva o valvular), saneamiento del árbol traqueobronquial y administración de posición fija “de lado” del lado de la herida (con asfixia por aspiración); En caso de hemorragia externa de los vasos del cuello, aplicar un vendaje compresivo con soporte a través del brazo o una férula de escalera, o taponamiento apretado de la herida según Beer (con sutura de la piel sobre el tampón). En caso de hemorragia orofaríngea, después de una traqueotomía o intubación traqueal, se realiza un taponamiento apretado de la cavidad orofaríngea;
Para todas las heridas profundas del cuello - inmovilización del transporte cuello con un collarín Chance o férula Bashmanov (ver Capítulo 15) para evitar la reanudación del sangrado y/o el agravamiento de la gravedad de posibles lesiones en la columna cervical; durante eventos shock traumático- infusión de soluciones sustitutivas del plasma, uso de hormonas glucocorticoides y analgésicos; en caso de lesiones combinadas con daño a otras partes del cuerpo: eliminación del neumotórax abierto o a tensión, parada del sangrado externo de otra ubicación e inmovilización del transporte en caso de fracturas de los huesos pélvicos o de las extremidades. Herido con signos de daño en las estructuras internas del cuello, pero sin consecuencias de lesión que pongan en peligro su vida. Necesita evacuación prioritaria para proporcionar atención quirúrgica especializada para indicaciones de emergencia.. Los primeros auxilios para estos heridos se llevan a cabo en una tienda de triaje y consisten en corregir vendajes sueltos, inmovilizar el cuello, administrar analgésicos, antibióticos y toxoide tetánico. Con el desarrollo del shock y la pérdida de sangre, sin retrasar la evacuación de los heridos, se establece la administración intravenosa de soluciones sustitutivas del plasma.
El resto resultó herido en el cuello. Se proporcionan primeros auxilios médicos. en orden en sala de triaje con evacuación en 2ª-3ª etapa (se corrigen vendajes extraviados, se administran analgésicos, antibióticos y toxoide tetánico).
Atención médica calificada. En conflicto armado Con la evacuación aeromédica establecida, los heridos de las compañías médicas son enviados directamente al 1er escalón MVG. Al entregar a los heridos en el cuello a la Omedb (Omedo SpN), realizan preparación previa a la evacuación en el ámbito de los primeros auxilios médicos. Calificado atención quirúrgica aparece sólo según indicaciones vitales y en volumen la primera etapa de tácticas de tratamiento programadas de múltiples etapas- “control de daños” (ver Capítulo 10). La asfixia se elimina mediante intubación traqueal, realizando una traqueotomía típica (Fig. 19.9, ilustración en color) o atípica. La parada temporal o permanente del sangrado se lleva a cabo aplicando una sutura vascular, ligando un vaso o taponamiento apretado del área dañada o prótesis temporales de las arterias carótidas (Fig. 19.10 ilustración en color). Infección adicional de los tejidos blandos del cuello con el contenido de órganos huecos.
Penetrante Se consideran heridas en el cuello que violan la integridad del músculo subcutáneo. Representan alrededor del 5-10% de todas las lesiones. Debido a que el cuello es una región anatómica pequeña que contiene muchas estructuras vitales, las lesiones en esta área son una emergencia que requiere atención de emergencia. La causa más común de muerte es la hemorragia.
Lesión penetrante en el cuello puede provocar daños en las vías respiratorias, el tracto digestivo superior, los vasos sanguíneos y los nervios. Dependiendo de las estructuras afectadas, todos los síntomas y signos de un traumatismo penetrante de cuello se pueden dividir en tres grupos principales. El daño a la laringe y la tráquea se acompaña de insuficiencia respiratoria, estridor, hemoptisis, ronquera, desplazamiento traqueal, enfisema subcutáneo, neumotórax abierto.
Señales daño vascular son hematoma, hemorragia continua, trastornos neurológicos, ausencia de pulso, shock hipovolémico, soplo sobre las arterias carótidas, temblor nervioso, cambios de conciencia. El daño a los nervios puede ir acompañado del desarrollo de hemiplejía o cuadriplejía, disfunción nervios craneales, ronquera, cambios en la percepción. Los signos de daño a la faringe o al esófago son enfisema subcutáneo, disfagia, odinofagia, hematemesis, hemoptisis, taquicardia y fiebre. Cabe señalar que las lesiones esofágicas suelen ocurrir de forma subclínica.
Simplificar proceso toma de decisiones El cuello se puede dividir en tres zonas anatómicas. La zona II que se lesiona con mayor frecuencia se encuentra entre el cartílago cricoides y el ángulo de la mandíbula.
Zona I Ubicadas más caudalmente, entre el cartílago cricoides y la muesca yugular del esternón, las lesiones en esta área son especialmente potencialmente mortales.
Zona III Se encuentra entre el ángulo de la mandíbula inferior y la base del cráneo. Es importante considerar qué tan fácil es implementar un acceso quirúrgico dentro de un área particular. La zona más accesible es la II.
Zonas I y III protegido estructuras óseas, por lo que el acceso a ellos es limitado.
Los pacientes con heridas penetrantes en el cuello pueden ser dividir en tres grupos: inestable, estable, asintomático. El algoritmo de examen y tratamiento debe basarse en el área del daño y la estabilidad de la afección.
A) Mecanismo de lesión penetrante del cuello.. La gravedad de la afección dependerá principalmente del mecanismo de la lesión y de la fuerza del factor traumático. Las heridas de bala pueden ser infligidas por armas con velocidad de salida baja y alta. La mayoría de las armas de fuego civiles tienen una velocidad de salida baja. Las balas disparadas con tales armas normalmente viajan a lo largo de capas de tejido natural, desalojan estructuras vitales y, en general, causan relativamente poco daño.
Balas disparadas con un arma. con alta velocidad inicial(por ejemplo, rifles de batalla), transfieren su energía a los tejidos circundantes y causan significativamente más daño grave. El canal de bala suele ser recto y la cavidad resultante es mucho más ancha (la apariencia de los orificios de entrada y salida puede ser engañosa). Las estructuras ubicadas a una distancia de 5 cm de la herida pueden resultar dañadas. Estas heridas en el cuello suelen terminar fatal, y la inspección oportuna de la herida puede salvar vidas. Si el paciente se encuentra en condición estable, la decisión de realizar una revisión de la herida se decide individualmente.
Heridas de cuchillo Más predecible que los disparos. Una de las diferencias clave es el riesgo de daño a los vasos subclavios. En la mayoría de los casos, la trayectoria de la bala es perpendicular al cuello, por lo que la clavícula en este caso protege en cierta medida los vasos subclavios del daño. Los golpes con cuchillo, por el contrario, suelen realizarse de arriba a abajo, penetrando la clavícula. Debido a esto, el riesgo de dañar los vasos subclavios con heridas de arma blanca es mucho mayor que con heridas de bala.
b) Revisión de cuello obligatoria y selectiva. El examen y tratamiento del paciente se lleva a cabo dependiendo de su condición clínica. En primer lugar, se determina la presencia de una amenaza inmediata para la vida. En primer lugar, debe centrarse en los signos de sangrado continuo: aumento del hematoma, inestabilidad hemodinámica, shock hipovolémico, hemotórax, hemomediastino. En todos estos casos se realiza inmediatamente una auditoría.
Si paciente está en condiciones estables, ayudan a evaluar el alcance del daño y a tomar una decisión sobre la realización de una auditoría. métodos de radiación diagnóstico Para sistematizar aún más el proceso de toma de decisiones en caso de lesiones de cuello, es conveniente dividirlo en tres zonas anatómicas, cada una de las cuales tiene sus propias características.
Daño primera zona Son especialmente peligrosos porque por aquí pasan grandes vasos sanguíneos. Aunque los huesos del tórax brindan cierta protección a esta área, dificultan mucho el acceso quirúrgico. La frecuencia de muertes por daños en la zona I alcanza el 12%. Por ello, antes de realizar una revisión, se recomienda una angiografía para localizar el daño.
EN zona III Se localizan estructuras ubicadas por encima del ángulo de la mandíbula inferior. De particular peligro aquí son las lesiones de los nervios craneales y las partes superiores de la arteria carótida. El acceso a esta zona, así como a la zona I, está muy limitado debido a la pequeña distancia entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. Por lo tanto, si el paciente se encuentra en condición estable, no hay signos de sangrado y las vías respiratorias están intactas, se recomienda la angiografía. En el futuro, se recomienda examinar periódicamente la cavidad bucal, porque La formación de hematomas puede provocar obstrucción de las vías respiratorias.
Zona II, el área más expuesta que se encuentra entre el cartílago cricoides y el ángulo de la mandíbula, es la que se lesiona con mayor frecuencia. Todavía se debate si se debe realizar una revisión obligatoria para todas las heridas de la zona II o si, en algunos casos, es posible recurrir a tácticas conservadoras (exámenes periódicos, incluidos exámenes endoscópicos, angiografía). Un argumento para realizar una auditoría es el hecho de que puede resultar bastante difícil detectar lesiones en las venas, la faringe o el esófago. Pero si el estado es estable, es más razonable hospitalizar al paciente y controlar su estado a lo largo del tiempo, realizando exámenes regulares y frecuentes.
Estos pacientes también pueden necesitar examen adicional utilizando radiación o métodos endoscópicos.
Todos los pacientes con heridas penetrantes en el cuello, como ocurre con cualquier lesión, en primer lugar es necesario realizar un examen según el algoritmo ABC: permeabilidad de las vías respiratorias (vías respiratorias), respiración (respiración), circulación sanguínea (vías respiratorias). Para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias, se realiza intubación traqueal, conicotomía o traqueotomía. Si las vías respiratorias están lesionadas, el método más seguro es la intubación traqueal, pero siempre se debe tener extrema precaución ya que las vías respiratorias pueden lesionarse aún más debido a una mala visualización o simplemente por la hiperextensión del cuello. Para el neumotórax, se realiza drenaje. cavidad pleural. A todos los pacientes se les cateterizan las venas centrales.
Para control de sangrado o si el hematoma aumenta de tamaño, primero se detiene el sangrado con una simple presión con el dedo. Para pacientes con daño vasos grandes La inspección de la herida se realiza con urgencia. Todos los pacientes deben ser evaluados por enfermedades neurológicas y trastornos vasculares, porque esto puede ser útil para determinar daños adicionales y el curso del canal de la herida; por ejemplo, un daño existente en la arteria carótida puede estar indicado por una disfunción del nervio hipogloso, ronquera o síndrome de Horner.
V) Diagnóstico de heridas penetrantes en el cuello.. Si el paciente se encuentra en condición estable, se debe realizar una anamnesis cuidadosa y un examen detallado. Se debe prestar especial atención a las aberturas de entrada y salida de la herida, así como al estado neurológico. Para excluir una fractura de la columna cervical, se realiza una radiografía; La radiografía de los órganos del tórax permite excluir el hemotórax, el neumotórax, el neumomediastino y, en algunos casos, también es posible diagnosticar daños en los vasos subclavios. Para mejorar la precisión de la interpretación de las imágenes, es útil marcar las heridas con algún material radioopaco.
Todavía no hay consenso sobre qué tácticas llevar a cabo. el paciente debe ser atendido: revisión quirúrgica obligatoria o selectiva de la herida. Dado que los estudios prospectivos no han demostrado la superioridad de un abordaje sobre otro, muchos hospitales prefieren recurrir a tácticas de revisión selectiva, que implica dividir en tres grupos: pacientes en estado inestable (shock o síntomas de accidente cerebrovascular), pacientes en estado estable con síntomas existentes, los pacientes se encuentran en condición estable sin ningún síntoma. Los pacientes estables con lesiones de las zonas I y III son enviados a una angiografía, en función de cuyos resultados se decide la cuestión de realizar una revisión.
Para pacientes con lesiones de zona II y en base a los síntomas existentes se realiza una auditoría. En ausencia de síntomas, se realiza una angiografía o se realiza observación durante 48 horas.
Pacientes con heridas penetrantes de la zona II. es necesario examinar más a fondo para no pasar por alto daños ocultos. El primer paso es determinar el estado del tracto respiratorio. Si las vías respiratorias están obstruidas, se debe estabilizar al paciente, realizar una angiografía, un examen de contraste del tracto gastrointestinal, una esofagoscopia flexible y rígida; Si se detecta una patología correspondiente, se realiza una revisión del cuello. Si las vías respiratorias están libres, se presta atención al estado de los sistemas respiratorio, pulmonar, cardiovascular y neurológico. La decisión sobre la auditoría se toma en base a los resultados de la encuesta. En cualquier caso, todos los pacientes requieren exámenes periódicos dentro de las 48 horas siguientes.
GRAMO) Daño a los vasos sanguíneos del cuello.. En caso de lesiones en la primera zona anatómica del cuello, en la mayoría de los casos se requiere consulta con un cirujano torácico y toracotomía, aunque en ocasiones es posible obtener el acceso a través de una incisión en el cuello.
EN zona II Se localizan las arterias carótida común e interna. La revisión se realiza a través de una incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Un hematoma extenso o daño en la parte proximal de la arteria dificultará su identificación, ya que será más difícil notar la pulsación del vaso. En este caso, para la identificación es necesario trazar las ramas de la arteria carótida externa en dirección proximal. Si las ramas de la arteria carótida externa están dañadas, una simple ligadura es suficiente, porque hay buena circulación colateral. También se pueden ligar las venas del cuello sin ningún riesgo, con la única excepción de dañar ambas venas yugulares internas, en cuyo caso se recomienda restablecer la permeabilidad de al menos una vena.
En daños zona III Puede ser necesaria la resección de la mandíbula inferior. Es posible dañar varios vasos grandes a la vez (arterias carótidas externa e interna, arteria maxilar interna). Si el acceso a la base del cráneo es difícil, es posible que sea necesaria la consulta con un radiólogo intervencionista.
Se han descrito varios métodos para restaurar la integridad del vaso: restauración de la integridad de la pared vascular, ligadura del vaso, injerto en forma de parche en el vaso, autoinjerto venoso, injerto venoso sintético. En presencia de estenosis (según métodos de radiación), se recomienda realizar una anastomosis terminoterminal o utilizar autoinjertos. No se recomienda ligar las arterias carótida interna y carótida común, el procedimiento se realiza solo en los casos en que la restauración de la permeabilidad es imposible. Sin tratamiento, es posible desarrollar complicaciones a largo plazo(formación de un aneurisma, rotura de un vaso, formación de una fístula arteriovenosa).
d) Evaluación del estado del tracto digestivo.. Todos los pacientes con sospecha de lesión esofágica deben ser evaluados cuidadosamente. Las roturas inadvertidas de la mucosa pueden provocar el desarrollo de astinitis media, que se caracteriza por un gran número de complicaciones y una alta mortalidad. Algunos estudios sugieren que la esofagoscopia flexible puede ayudar a evitar anestesia general requerido para esofagoscopia rígida; sin embargo, hay informes de que al realizar una esofagoscopia flexible existe el riesgo de pasar por alto desgarros de la pared esofágica en áreas con exceso de volumen mucoso.
Importante role Los métodos de radiación desempeñan un papel en el examen de pacientes con lesiones esofágicas. Como agente de contraste Se utiliza gastrografin, ya que si el bario ingresa al mediastino, se puede desarrollar mediastinitis química. Además, la entrada de bario más allá del esófago puede distorsionar radiográficamente la disposición normal de los tejidos capa por capa. Si el estudio resulta poco informativo, pero clínicamente hay alto riesgo perforación esofágica, se realiza radiografía con bario.
Con persistir sospecha de perforación esofágica y la falta de datos que lo respalden, el paciente es transferido a una dieta de “nada por vía oral”, y también es necesaria una monitorización cuidadosa. Si el mediastino se ensancha en las radiografías seriadas de tórax, aparece fiebre o taquicardia, puede ser necesario repetir la endoscopia o incluso la exploración del cuello.
Muchos cirujanos ven pacientes. con enfisema de los tejidos blandos del cuello, hemoptisis y otros síntomas amenazantes prefieren realizar laringoscopia directa, broncoscopia y esofagoscopia rígida. Si se detecta perforación del esófago, se requiere sutura primaria con sutura de doble hilera, limpieza de la herida y drenaje adecuado. Para fortalecer aún más la pared esofágica, algunos cirujanos también utilizan un injerto muscular. La prioridad, sin embargo, es siempre el control de las vías respiratorias.
mi) Lesiones de laringe y tráquea.. Lesiones de la tráquea que no comprometen la vía aérea o no van acompañadas de descanso completo Los anillos traqueales se pueden reparar con o sin traqueotomía. Las lesiones más graves requieren una traqueotomía, ya sea a través del defecto mismo o debajo de él.
Daño mucosa laríngea Debe suturarse dentro de las 24 horas posteriores a la lesión, esto reduce el proceso de cicatrización y promueve la restauración de la voz. En caso de fracturas de cartílago desplazadas y grandes desgarros en la membrana mucosa de las secciones plegadas y supraglóticas, se requiere una comparación quirúrgica de los tejidos dañados. La TC y la laringoscopia ayudan a determinar si el paciente está indicado para tirotomía y reducción abierta de la fractura, o si la observación puede ser limitada.
y) Traumatismo cerrado en el cuello. El traumatismo cerrado en el cuello puede ocurrir como resultado de un ataque criminal, un deporte o un accidente de tráfico. Posible daño a los tractos respiratorio y digestivo y a los vasos sanguíneos. Debido a que los síntomas pueden desarrollarse mucho tiempo después de la lesión, se requiere un seguimiento cuidadoso para garantizar que no pasen desapercibidos.
La arteria carótida es el vaso sanguíneo más importante que suministra sangre arterial oxigenada a todos los tejidos de la cabeza y, en particular, al cerebro. Dado que la sangre del corazón fluye a través de las arterias, el sangrado de este tipo de vasos es el más fuerte y peligroso. Si la arteria carótida está lesionada, es necesario tomar urgentemente medidas de rescate, ya que no quedan más de tres minutos antes de la muerte. Un retraso de sólo 1 segundo y la persona ya no podrá ser salvada.
Información general sobre la arteria carótida.
El vaso par sale de la aorta torácica e inmediatamente se ramifica en 2 arterias separadas, corriendo hacia lados opuestos del cuello. Cerca de la laringe, al nivel de la nuez de Adán, cada canal se ramifica en 2 más: interno y externo. Es en el exterior donde se aplican los dedos para escuchar el pulso de una persona.
La arteria interna corre profundamente en el cuello, por lo que es poco probable que se dañe esta rama. Esto sucede, pero muy raramente. Cerca región temporal la arteria interna penetra en el cráneo, donde se divide en muchas ramas, que a su vez se dividen en muchas más ramas, y éstas en muchas más... Con la ayuda de una carretera tan compleja, todas las células cerebrales reciben sangre del corazón y con él los elementos necesarios para realizar sus funciones y el oxígeno. Herida arteria interna considerado más peligroso que el externo.
La rama externa se encuentra en otra zona, delante del cuello. Por lo tanto, está más expuesta a sufrir lesiones. Sin embargo, esto no sucede muy a menudo. La arteria externa se ramifica en toda una red de capilares que suministran sangre a los ojos y la cara. Durante un calor insoportable o al correr, se puede notar su presencia en forma de un ligero sonrojo.
Cuando se aplican ligaduras a la arteria externa, no se observan consecuencias cuando se brinda atención médica profesional. Pero al realizar la misma operación en todas las demás partes de la arteria carótida, es posible que se produzcan consecuencias irreversibles.
En cuanto a la arteria carótida común, la mayoría de las veces se lesiona una de sus ramas: la derecha o la izquierda. En este caso, se altera el suministro de sangre a todos los tejidos de la cabeza y, lo más importante, al cerebro. Una arteria superviviente no puede llegar a ellos. cantidad requerida sangre y oxígeno, lo que puede provocar ablandamiento, hemiplejia del cerebro o la muerte.
Muy a menudo, si una de las arterias está dañada, una persona muere incluso antes de que se le brinde asistencia calificada. Si la arteria carótida está lesionada, ¡es necesario actuar con urgencia! La única buena noticia es que este tipo de lesión ocurre muy raramente. Después de todo, es simplemente imposible cortarse accidentalmente y llegar a las arterias carótidas.
Signos de lesión en la arteria carótida.
¿Cómo determinar que la víctima tiene una herida en la arteria carótida? Primero, veamos las diferencias. sangrado arterial desde venoso.
La sangre arterial se mueve a través de canales que se alejan del corazón, por lo que el sangrado de las arterias es rápido y pulsante. La sangre tiene un color escarlata brillante y fluye como una fuente de los tejidos dañados. Los chorros brotan gradualmente, simultáneamente con cada latido del corazón. Aquellos. sincrónicamente con el pulso. Esta es la razón por la que una persona pierde una gran cantidad de sangre en muy poco tiempo. Y la arteria carótida, además de todo, tiene un tamaño impresionante, lo que acelera aún más el proceso fatal.
Para sangrado venoso Otros síntomas son característicos: la sangre fluye tranquilamente, no en fuentes, y tiene un tinte oscuro.
Por lo tanto, el daño a la arteria carótida se puede diagnosticar mediante abundantes salpicaduras de sangre escarlata brillante, cuya frecuencia corresponde al pulso. La ayuda para las lesiones arteriales es fundamentalmente diferente de las medidas que se toman para las lesiones venosas.
Todo lo que una persona puede hacer antes de que llegue la ambulancia es prolongar la vida de la víctima. Y para ello es necesario saber cómo detener el sangrado.
Para detener el sangrado arterial se utilizan varios métodos:
- presión con los dedos;
- aplicación de un torniquete;
- taponamiento;
- vendaje;
- aplicando un vendaje de presión.
El más efectivo para tales anatómicamente. área compleja, como el cuello: presión con los dedos y posterior aplicación de un torniquete. En esto deben consistir los primeros auxilios. Es imposible atar la arteria con una venda compresiva, ya que la persona puede morir por asfixia. Además, el vendaje circular también apretará un vaso sano del lado opuesto, lo que inevitablemente provocará la muerte.
Lo primero que hay que hacer cuando se encuentra a una persona con una arteria carótida sangrando es presionar digitalmente el vaso contra la prominencia ósea (¡solo en un lado!). La acción se realiza en la zona del cuello donde se puede sentir claramente el pulso de la arteria. Esta es el área ubicada entre la laringe y el músculo que sobresale del cuello, el músculo anterolateral. Habiendo colocado los dedos en esta zona, se bajan 2 cm y se palpa el agujero. Al presionarlo, se mide el pulso. Pero este es el pulso. Las acciones de primeros auxilios deben ser rápidas, casi instantáneas.
No importa cuál de las arterias carótidas esté dañada (interna, externa o común), la presión con los dedos se realiza exactamente en el lugar descrito. Aquí se encuentra la arteria común, lo que significa que la sangre no seguirá subiendo en ningún caso. Se aplica presión con los dedos hacia la columna, se debe intentar presionar el vaso contra ella.
Sin embargo, si la herida se encuentra probablemente debajo de esta zona, aplique presión debajo de la herida. Los dedos se colocan en la cavidad entre la laringe y el músculo cervical grande.
Inmediatamente después de presionar, se detendrá el sangrado de la arteria carótida. Pero ni una sola persona puede continuar con esto más de 5 minutos, porque las manos tensas se cansan y la fuerza de la presión se debilita. La sangre que fluye resbaladiza también interfiere con estas acciones. El tiempo ganado debe dedicarse a organizar otro método para prevenir la pérdida de sangre. Y es mejor que lo haga un segundo salvador.
Aplicación de un torniquete
Para aplicar un torniquete es necesario tener la cualificación suficiente para no dañar a la víctima. Pero dado que tiene poco tiempo, en algunos casos la habilidad de aplicar un torniquete puede resultar útil para un aficionado.
En lugar de una férula, utilice la mano de la víctima situada en el lado opuesto a la herida. Levántelo y dóblelo por el codo. El antebrazo debe estar sobre la bóveda del cráneo. Hombro - a lo largo de la oreja.
El torniquete se coloca alrededor del cuello, capturando la extremidad utilizada como férula. Esta mano realiza la función de proteger la arteria intacta de la compresión. Después de todo, el cerebro recibe nutrición solo de él. No se puede colocar un torniquete sobre la piel desnuda. Coloque un hisopo de gasa gruesa debajo, ¡asegúrese de que esté limpio! Si es posible lo coloco unos centímetros por debajo de la herida, ya que una arteria completamente cortada (y esto es posible) puede deslizarse más abajo y no será posible detener el sangrado.
Si la lesión de la arteria carótida puede no ser la única lesión, no se puede utilizar la mano de la víctima en lugar de una férula. Por ejemplo, después de un accidente automovilístico. Si se rompe un hueso del brazo, sus fragmentos pueden dañar otros vasos. Es mejor usar una tabla.
Otro método conocido para aplicar un torniquete es el método Mikulich. Pero conviene tener a mano un neumático Kramer, por lo que este método sólo se puede utilizar en condiciones especiales. Al presionar con los dedos, la persona herida se sienta verticalmente y se instala una férula Kramer en el lado opuesto a la lesión. Debe sobresalir unos 2 cm por delante de la tráquea, colocar un rodillo debajo del torniquete, estirarlo con las manos y envolver el cuello a través de la férula y el rodillo. Atado con una férula.
Después de colocar el torniquete, se debe escribir una nota a los médicos de urgencias, anotando la hora en que se completó el procedimiento. La nota se puede colocar debajo del vendaje utilizado para el posterior vendaje del cuello. Esto es necesario porque el torniquete no se puede utilizar durante mucho tiempo.
Si realiza todas las acciones de forma rápida y correcta, existirá la posibilidad de salvar una vida. Pero detener el flujo sanguíneo es sólo el primer paso en el camino hacia la salvación.
Cuidado de la salud
¿Cómo detener el sangrado después de quitarse una férula? Asistencia médica, es decir parada final El sangrado se lleva a cabo utilizando los siguientes métodos:
- Aplicación de una sutura vascular.
- Vendaje.
La ligadura está indicada en los casos en que la arteria está herida cerca de la bifurcación y no es posible aplicar una sutura vascular. Para aquellos que no lo saben, una bifurcación es la división de un vaso sanguíneo importante. En la situación que nos ocupa, se trata de una bifurcación de la arteria carótida en interna y externa.
Según las estadísticas, en el 25% de los casos la ligadura de la arteria carótida común acaba en la muerte, por lo que se recurre a este método en la mayoría de los casos. casos extremos. Antes de vestirse se debe preparar al paciente y se debe asegurar la máxima ingesta. sangre arterial al cerebro. Para ello, se coloca al paciente en la mesa de operaciones de modo que miembros inferiores estaban elevados y por encima de la cabeza.
Durante la operación, la cabeza de la víctima se inclina hacia atrás y se gira en dirección opuesta a la herida. Los vasos se exponen en el área del triángulo carotídeo, mediante la disección capa por capa de tejido de la esquina superior del cartílago tiroides y a lo largo del borde anterior del músculo cervical, el esternocleidomastoideo. La longitud de la incisión es de 8 cm y el nervio hipogloso se desplaza hacia un lado (hacia afuera).
La ligadura de la arteria carótida externa es más exitosa y no conlleva consecuencias. Esto sucede porque la segunda arteria externa se encuentra en el lado opuesto del cuello. Es cierto que es mucho más difícil dañarlo, ya que es más pequeño.
La preparación del paciente para la cirugía es la misma que en la versión anterior. Pero la incisión se hace desde la parte inferior de la mandíbula y corre a lo largo de la parte frontal del mismo músculo. La incisión termina en la parte superior del cartílago tiroides. El músculo se mueve hacia un lado. La pared vaginal expuesta del haz neurovascular del medial. triangulo cervical disecado. La ligadura de la arteria se realiza en el intervalo entre las arterias lingual y tiroidea.
La rama interna de la arteria carótida se daña con menos frecuencia, ya que discurre muy profundamente y está bien protegida. Su vendaje se realiza según las mismas reglas que el vendaje externo. Posibles consecuencias.
Cuando ves a una persona con una arteria carótida herida, debes actuar con rapidez y decisión. Sólo con asistencia oportuna la víctima podrá sobrevivir. No entrar en pánico. Como sabes, ¡el miedo es el principal enemigo del hombre!
Los traumatismos en la cara y el cuello causan daños a la piel, los tejidos blandos y los huesos. sección facial cráneo, faringe, laringe, glándula tiroides, tráquea, esófago, vasos sanguíneos, nervios, globos oculares. El daño a los vasos sanguíneos arteriales del cuello es muy peligroso, lo que provoca hemorragias graves y una muerte rápida.
Cuando las vías respiratorias se destruyen o se cierran, se producen complicaciones tan graves como trastorno agudo respiración y su cese. El socorrista debe poder evaluar correctamente el estado de la víctima, realizar de forma rápida y precisa las manipulaciones necesarias: detener el sangrado, restablecer la respiración.
Dependiendo de la naturaleza y tipo de lesión, las lesiones faciales se dividen en cerradas y abiertas, con fracturas de los huesos faciales del cráneo y de la mandíbula inferior y sin daño del esqueleto óseo.
Acciones en caso de lesión facial.
Heridas, hematomas y abrasiones de la cara.
En el caso de los hematomas faciales, las hemorragias en los tejidos blandos suelen resolverse rápidamente y, por lo tanto, no se requiere ningún tratamiento especial. En estos casos basta con aplicar frío local (bolsa de hielo) y aplicar un vendaje de presión moderada. Las abrasiones y heridas superficiales de la cara deben lubricarse con una solución alcohólica de yodo o una solución de color verde brillante, cubrirse con una servilleta esterilizada de una bolsa de vendaje individual y vendarse.
Para heridas y abrasiones menores, la superficie de la herida se puede cubrir con pegamento médico BF-6. En caso de una herida grande y sangrante en la cara, será necesario tratar la piel alrededor de la herida con una solución alcohólica de yodo, conectar sus bordes con tiras de cinta adhesiva y posiblemente suturas.
Fractura de los huesos nasales.
Las fracturas más comunes del cráneo facial son las fracturas de los huesos nasales. Estas fracturas siempre van acompañadas de sangrado. Si hay sangrado por la nariz, se coloca al paciente con la cabecera de la cama levantada, se le coloca hielo o una toalla humedecida en el puente de la nariz. agua fría. Si el sangrado continúa, inserte tiras de vendaje o gasa humedecidas con una solución de peróxido de hidrógeno al 3% en las fosas nasales. Es necesario obligar al paciente a escupir la sangre que le llega a la boca, ya que la ingestión de sangre y la acumulación de coágulos en el estómago le provocarán vómitos.
fractura de mandíbula
Un lugar especial entre las lesiones de la parte facial del cráneo lo ocupan las fracturas de la mandíbula y, sobre todo, la fractura de la mandíbula inferior, que a menudo (especialmente bilateral) se acompaña de complicaciones graves (recesión de la raíz de la lengua, paro respiratorio). requiriendo atención de emergencia.
El tipo y la naturaleza de la fractura de la mandíbula inferior dependen del mecanismo de lesión (caída, impacto, compresión, lugar de aplicación, dirección y fuerza de la fuerza traumática). Los síntomas principales: dolor en el lugar de la fractura al palpar y al abrir y cerrar la boca, falta de contacto uniforme y completo de los dientes de la mandíbula superior e inferior, alteración del contorno de la mandíbula inferior y de la movilidad.
Las fracturas de la mandíbula inferior dentro de la dentición suelen ser abiertas, ya que se produce una rotura de la mucosa oral. En estos casos, se recomienda enjuagarse la boca con una solución débil de permanganato de potasio (permanganato de potasio). Es aconsejable que el paciente, antes de llegar a Institución medica no comió (aunque con una fractura lo más probable es que no haya tiempo para comer).
Las fracturas de la mandíbula superior se acompañan de sangrado por la nariz y la boca, hemorragia en la región orbitaria, movilidad de fragmentos óseos y dolor intenso; a menudo se combina con conmoción cerebral y contusión cerebral, fractura de los huesos del cráneo. Por tanto, si el estado de un paciente con una fractura de maxilar superior es moderado o grave, se le deben dar los mismos cuidados que a una lesión cerebral traumática. Se debe colocar al paciente de lado, dándole una posición estable (¡existe peligro de que el vómito entre en las vías respiratorias!), abrir la boca, estirar la lengua y fijarla por la punta con un alfiler a la piel de la barbilla, limpiar la cavidad bucal.
Para evitar el desplazamiento de fragmentos de una mandíbula rota durante el transporte y evitar un aumento del sangrado, dolor y retracción de la raíz de la lengua, es necesario inmovilizar temporalmente la mandíbula inferior (presione firmemente contra la mandíbula superior con una venda suave hecha de una venda, pañuelo o pañuelo).
Daños, lesiones oculares.
El daño ocular puede ser leve, moderado o grave. Las lesiones menores no son heridas penetrantes en el párpado ni la entrada de un cuerpo extraño en el párpado. Una rotura o desgarro parcial del párpado, un hematoma del globo ocular sin discapacidad visual se consideran lesiones de gravedad moderada.
Se consideran lesiones graves. herida de perforación globo ocular (fugas de líquido de la herida) o su hematoma con disminución de la visión, fractura de los huesos de la órbita con retracción o protrusión del globo ocular.
Los primeros auxilios consisten en aplicar rápidamente apósito estéril desde un neceser individual, un pañuelo limpio o un trozo de lino. No debes enjuagar el ojo lesionado. Sólo en caso de quemaduras químicas se debe enjuagar rápidamente el ojo con abundante agua.
Lesiones, lesiones en el cuello.
El mecanismo de lesión en el cuello puede ser directo (un golpe en la zona del cuello con una mano, un objeto, durante una caída, compresión, giro brusco y flexión) e indirecto (un golpe en la bóveda del cráneo, al caer la cabeza). abajo, un golpe en la región parietal en el techo de un coche).
Las medidas de emergencia para una lesión en el cuello dependen del tipo y la gravedad de la lesión. La lesión puede ser cerrada o abierta, con o sin daño a la columna cervical y la médula espinal.
Dado que en la región cervical se ubican la faringe, laringe, glándula tiroides, tráquea, esófago, grandes vasos arteriales y venosos y troncos nerviosos de la columna, las manifestaciones de estas lesiones son variadas y presentan dificultades diagnósticas, pero lo más importante es que algunas lesiones en el cuello son extremadamente peligrosas para la vida y sólo una asistencia correcta y rápida puede salvar al paciente.
Con lesiones cerradas en el cuello, su configuración cambia y la movilidad se reduce significativamente. El paciente intenta mantener la cabeza en una posición, inclinándola hacia el lado de la lesión. La palpación cuidadosa del cuello puede revelar tensión de los tejidos blandos, crujidos subcutáneos y movilidad de fragmentos de hueso o cartílago.
Con una lesión cerrada de la arteria carótida, se forma una protuberancia subcutánea pulsátil creciente en la superficie anterior-interna del músculo lateral del cuello.
Daño a la arteria carótida y lesión cerrada de la columna cervical, incluso sin signos visibles Las disfunciones de la médula espinal (es decir, sin parálisis, paresia de las extremidades, problemas respiratorios y urinarios) ponen en peligro la vida y requieren asistencia de emergencia: inmovilización de la cabeza, el cuello y la columna cervical.
Esto evita un desplazamiento peligroso de las vértebras, que puede causar daños secundarios a la médula espinal, espasmos y desgarros de la arteria carótida y, por tanto, deterioro. el flujo sanguíneo cerebral, sangrado significativo.
Si sospecha de una fractura de columna, no debe mover a la víctima ni cambiar su posición hasta que llegue la ambulancia.
No coloque al paciente en posición sentada o erguida, no intente inclinar o enderezar la cabeza, ni tirar de los brazos o las piernas.
Una persona herida debe ser trasladada a una camilla o escudo con sumo cuidado, sosteniendo todas las partes de la columna mediante movimientos sincronizados extremadamente suaves. Esto requiere al menos tres personas con experiencia en primeros auxilios. El incumplimiento de las normas de transporte puede provocar lesiones de la médula espinal y consecuencias irreversibles: parálisis o muerte de la víctima.
En caso de hematomas, compresiones y esguinces sencillos de los músculos del cuello, aplique un vendaje de cuello alto en la zona cervical con una toalla, desde la mandíbula inferior hasta la cintura escapular, y asegúrelo con una venda.
El daño a la laringe y la tráquea (vías respiratorias) ocurre durante un golpe en la parte frontal del cuello. Dependiendo del grado de desplazamiento, la rotura del cartílago laríngeo y los anillos traqueales a menudo cierran parcial o completamente las vías respiratorias. Esto puede provocar dificultad para respirar e incluso asfixia.
Debe saber que la asfixia muy rápidamente, en cuestión de minutos, provoca la muerte. La respiración se vuelve sibilante, se acelera a 30-40 por minuto y su ritmo se altera; El esputo, el moco y el vómito se acumulan en la cavidad bucal. La piel de la cara y el cuello se vuelve pálida, con un tinte azulado y cubierta de sudor frío. El pulso está débilmente lleno, hasta 110-120 latidos por minuto. Si se altera el ritmo respiratorio, se detiene.
La atención de emergencia consiste en restaurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Para ello, se debe abrir la boca del paciente y, para evitar que se cierren las mandíbulas, colocar un palo de madera (cubierto con una venda) de hasta 3-4 cm de espesor entre los dientes superiores e inferiores de ambos lados; estire la lengua agarrándola por la punta con los dedos envueltos en una servilleta; limpie la cavidad bucal y la nasofaringe de vómitos, mocos, saliva, coágulos de sangre y cuerpos extraños. Si la respiración se detiene, debes comenzar. Respiración artificial"boca a boca" o "boca a nariz".
En daño abierto cuello, lesiones potencialmente mortales en grandes vasos: las arterias carótidas y las venas yugulares. La sangre sale de una herida en la arteria carótida. alta presión. Debe presionar este vaso con el primero o dos dedos (índice y medio) hacia la columna debajo de la herida. Luego coloque un rollo de gasa debajo de sus dedos y véndalo firmemente alrededor de su cuello. Para no comprimir los vasos y troncos nerviosos del lado opuesto del cuello con una venda de fijación y no comprimir las vías respiratorias (laringe, tráquea), un rollo de toallas, ropa o, mejor aún, una tabla de soporte (del parietal -región temporal hasta el tercio medio del hombro) se coloca en el lado sano.
Cuando se lesiona la vena yugular (la vena más grande del cuello, ubicada a lo largo del borde interno del músculo esternocleidomastoideo), hay poco sangrado, pero existe otro peligro. El aire es aspirado hacia este vaso a través de la herida, lo que provoca la obstrucción de aire de las cavidades del corazón (embolia). Se debe aplicar inmediatamente un vendaje de presión moderada en la vena dañada.
