Exploración neurológica en patología laboral. Métodos de investigación de rayos X - neurología pediátrica
Las lesiones de los huesos del cráneo a menudo se detectan de manera incidental durante diversos exámenes de la cabeza. Aunque la mayoría de las veces son benignos, es importante identificar e identificar con precisión las lesiones malignas primarias y metastásicas del cráneo. Este artículo revisa la anatomía y el desarrollo de la bóveda craneal y el diagnóstico diferencial de lesiones únicas y múltiples de la bóveda craneal. Se presentan ejemplos de estas lesiones y se analizan las características de imagen y las manifestaciones clínicas clave.
Objetivo de aprendizaje: enumerar las lesiones y pseudolesiones comunes, únicas y múltiples, de los huesos de la calvaria y describir sus características radiológicas y clínicas típicas.
Lesiones y pseudolesiones del calvario: diagnóstico diferencial y revisión pictórica de entidades patológicas que se presentan con anomalías focales del calvario
A. Lerner, D.A. Lu, S.K. Allison, MS. Shiroishi, M. Law y E.A. Blanco
- ISSN: 1541-6593
- DOI: http://dx.doi.org/10.3174/ng.3130058
- Volumen 3, Número 3, páginas 108-117
- Copyright © 2013 Sociedad Estadounidense de Neurorradiología (ASNR)
Anatomía y desarrollo.
El cráneo se puede dividir en dos zonas: la base del cráneo y la bóveda. La mayor parte de la bóveda se forma mediante osificación intramembranosa, mientras que la base del cráneo se forma mediante osificación encondral. La osificación intramembranosa se origina a partir de células madre mesenquimales del tejido conectivo en lugar de cartílago. En los recién nacidos, los huesos membranosos del cráneo están separados por suturas. En los puntos de intersección, las suturas se expanden formando fontanelas. La fontanela anterior se encuentra en la intersección de las suturas sagital, coronal y metópica. La fontanela posterior se encuentra en la intersección de las suturas sagital y lambdoidea. La fontanela posterior suele cerrarse primero en el tercer mes de vida, mientras que la fontanela anterior puede permanecer abierta durante el segundo año.
Pseudolesiones del cráneo
Durante el examen radiológico de las lesiones líticas, se debe tener en cuenta los defectos quirúrgicos como trepanaciones o defectos de craneotomía y las variantes normales conocidas como pseudolesiones. La comparación con estudios previos, antecedentes y hallazgos clínicos suele ser útil en casos poco claros.
Agujeros parietales
Los agujeros parietales son defectos redondos pareados en las partes parasagital posteriores de los huesos parietales cerca del vértice. Estos defectos afectan tanto a los plásticos internos como externos y a menudo pasan por alto los vasos sanguíneos ( Arroz. 1).
Los vasos no siempre están presentes, pero las venas emisarias pueden pasar por aquí, drenando hacia el seno sagital superior y las ramas arteriales. Estos agujeros se forman como consecuencia de una anomalía de la osificación intramembranosa en los huesos parietales, por lo que sus tamaños varían mucho. Los tejidos blandos adyacentes de la cabeza siempre son normales. A veces hay agujeros parietales gigantes, que reflejan diversos grados de alteración de la osificación. Aunque estos agujeros se consideran una afección benigna, pueden estar asociados con anomalías vasculares venosas intracraneales, detectadas en tomografía computarizada y resonancia magnética.
El adelgazamiento bilateral de los huesos parietales es otra afección que se encuentra en los adultos mayores. Este adelgazamiento suele afectar a la capa diploica y a la plasticidad externa de la calota, lo que da lugar a una apariencia festoneada y no está asociado con estructuras vasculares.
lagunas venosas
Las lagunas venosas a menudo se detectan en tomografías computarizadas y radiografías del cráneo en forma de focos de transparencia ovoides o lobulares bien definidos en los huesos del cráneo ( Arroz. 2).
Las lagunas venosas son el resultado de la dilatación focal de los canales venosos. Las tomografías computarizadas a menudo muestran canales venosos durales dilatados sin afectación significativa de la placa externa de la calvaria. La resonancia magnética y la venografía por resonancia magnética pueden demostrar vasos dilatados en la capa diploica.
Granulaciones aracnoideas
Las granulaciones aracnoideas son protrusiones de la membrana aracnoidea y el espacio subaracnoideo hacia la duramadre, generalmente hacia los senos venosos durales. Se encuentran en el seno transverso, el seno cavernoso, el seno petroso superior y el seno recto. La pulsación del líquido cefalorraquídeo puede provocar erosión ósea, que puede detectarse mediante imágenes.
En la TC, las granulaciones aracnoideas son isodensas con respecto al líquido cefalorraquídeo, los defectos de llenado redondos u ovalados en los senos nasales no acumulan contraste. En la resonancia magnética son isointensos con respecto al líquido cefalorraquídeo. Pueden estar rodeados de hueso o sin flujo venoso y no acumulan contraste ( Arroz. 3). El defecto suele afectar a la lámina interna y a la capa diploica y no afecta a la lámina exterior.
Lesiones únicas de los huesos de la calvaria.
Diferenciar una sola lesión de múltiples lesiones puede ayudar en el diagnóstico. El hemangioma, el plasmocitoma, el hemangiopericitoma, el quiste epidermoide y el cefalocele parietal atrésico pueden ser únicos. La displasia fibrosa, el osteoma, el meningioma intraóseo y el linfoma suelen ser únicos y rara vez múltiples. Las lesiones también se dividen en líticas y escleróticas.
Lesiones líticas únicas benignas y congénitas.
quiste epidermoide
Un quiste epidermoide es una masa infrecuente, benigna y de crecimiento lento. Puede ser congénita o adquirida, localizada en cualquier parte del cráneo, se desarrolla desde la primera hasta la séptima década de la vida. Por lo general permanece asintomático durante muchos años, pero ocasionalmente puede malignizarse y convertirse en carcinoma de células escamosas. La cirugía está indicada para efecto cosmético, prevención del déficit neurológico y la malignidad. En la TC, el quiste epidermoide suele ser isodenso con respecto al LCR con márgenes escleróticos bien delimitados ( Arroz. 4).
Las calcificaciones ocurren en el 10%-25% de los casos. En la resonancia magnética, el quiste es isointenso o ligeramente hiperintenso con respecto a la sustancia gris en T1 y T2WI, e hiperintenso en FLAIR y DWI. Generalmente no hay una acumulación significativa de contraste. Se sospecha dermoide ante la presencia de señal grasa (hiperintensa en T1 y T2).
Cefalocele parietal atrésico
El cefalocele parietal atrésico es una formación subgaleal formada principalmente por la piamadre. Esta es una forma abortiva de cefalocele, que se propaga a través de los plásticos internos y externos del cráneo hasta la duramadre. Esta patología puede combinarse con otras anomalías intracraneales y de mal pronóstico con un retraso desarrollo mental y muerte temprana.
Esta lesión es inicialmente quística pero puede suavizarse y asociarse con alopecia en la piel adyacente. También hay una combinación con una vena vertical persistente de la hoz, que puede aparecer como un equivalente anormalmente ubicado de la vena vertical. seno directo. El tracto de líquido cefalorraquídeo, que indica una lesión, puede extenderse a través del seno sagital superior fenestrado ( Arroz. 5). La tomografía computarizada muestra un quiste o ganglio subcutáneo isodenso al líquido cefalorraquídeo. El ganglio puede acumular contraste debido a vasos anormales.
hemangioma
El hemangioma es una lesión ósea benigna con un componente vascular. Se detecta con mayor frecuencia en la columna y con menos frecuencia en el cráneo. En los huesos de la calvaria, suele ser una lesión única, lo que representa el 0,7% de todas las neoplasias óseas y aproximadamente el 10% de todos los tumores benignos de la calvaria. Por lo general, el hemangioma afecta la capa diploica. El hueso parietal es el más afectado, seguido del hueso frontal. Las radiografías y la tomografía computarizada demuestran una masa bien circunscrita en forma de “explosión solar” o “radio de rueda” con trabecularidad radial desde el centro de la masa. La resonancia magnética demuestra una formación hiperintensa en la capa diploica en T1 y T2 WI, acumulando contraste sin destrucción de la lámina interna y externa. El tejido adiposo en un hemangioma es la causa principal de la hiperintensidad en T1, y el flujo sanguíneo lento o las acumulaciones de sangre son la causa principal de la hiperintensidad en T2 ( Arroz. 6).
Sin embargo, las lesiones grandes pueden ser hipointensas en T1. En caso de hemorragia en un hemangioma, la intensidad de la señal puede variar, según la edad de la hemorragia.
Lesiones tumorales líticas únicas de calvario.
Plasmacitoma
El plasmocitoma es un tumor de células plasmáticas que puede desarrollarse en tejidos blandos o estructuras esqueléticas. La localización más común es en las vértebras (60%). También se puede encontrar en las costillas, el cráneo, la pelvis, el fémur, la clavícula y la escápula. Los pacientes con plasmocitoma suelen ser 10 años más jóvenes que los pacientes con mieloma múltiple. La tomografía computarizada revela una lesión lítica con contornos irregulares, mal delimitados y no escleróticos. La acumulación de contraste en ellos es de débil a moderada. En T1 WI hay una señal homogénea isointensa o hipointensa, en T2 WI también hay una señal isointensa o moderadamente hiperintensa en el sitio de la lesión ( Arroz. 7). A veces puede producirse una falta de flujo vascular. Las lesiones pequeñas pueden estar en la capa diploica, en las lesiones grandes generalmente se determina la destrucción de las placas interna y externa.
Hemangiopericitoma
El hemangiopericitoma intracraneal es un tumor que surge de las meninges y crece a partir de periquistes derivados de las células del músculo liso que rodean los capilares. El hemangiopericitoma es una lesión hipervascular de la duramadre que es radiológicamente similar al meningioma pero diferente histológicamente. Es muy celular y está formado por células poligonales con núcleos ovalados y escaso citoplasma. Las espirales y los cuerpos de psammoma típicos que se encuentran en los meningiomas están ausentes. A menudo se detecta destrucción focal concomitante del cráneo. Estos tumores pueden desarrollarse a partir de células mesenquimales primitivas en todo el cuerpo. Con mayor frecuencia en los tejidos blandos de las extremidades inferiores, pelvis y retroperitoneo. El quince por ciento ocurre en el área de la cabeza y el cuello. Representan el 0,5% de todos los tumores del SNC y el 2% de todos los tumores meníngeos. Las imágenes revelan tumores extraaxiales lobulados que realzan el contraste asociados con la duramadre. La mayoría de las veces se localizan supratentorialmente en la región occipital y generalmente afectan la hoz, la tienda o los senos durales. Los tamaños pueden variar, pero la mayoría de las veces miden unos 4 cm. En la TC se detecta una formación extraaxial. mayor densidad con edema perifocal y un componente quístico y necrótico de densidad reducida ( Arroz. 8).
Además de la destrucción de los huesos del arco, se puede determinar hidrocefalia. El hemangiopericitoma puede ser similar al meningioma sin calcificaciones ni hiperostosis. La resonancia magnética suele mostrar una masa isointensa con respecto a la sustancia gris en T1 y T2, pero con realce heterogéneo pronunciado, vacío de flujo interno y focos de necrosis central.
Linfoma
Los linfomas representan hasta el 5% de todos los tumores óseos primarios malignos. Alrededor del 5% de los linfomas intraóseos surgen en el cráneo. Es importante distinguir las formas primarias de las secundarias, que tienen peor pronóstico. El linfoma primario se refiere a tumores únicos sin síntomas. metástasis a distancia dentro de los 6 meses posteriores a la detección. La TC puede revelar destrucción ósea y afectación de tejidos blandos. El linfoma puede ser infiltrativo con destrucción de las placas interna y externa. La resonancia magnética muestra una señal baja en T1 con realce de contraste homogéneo, una señal heterogénea en T2 de isointensa a hipointensa y disminución de la difusión. Arroz. 9).
Lesiones escleróticas únicas de la bóveda craneal.
displasia fibrosa
La displasia fibrosa es una lesión ósea con sustitución del tejido óseo normal por tejido fibroso. Por regla general, se detecta en la infancia, normalmente antes de los 15 años. La base del cráneo es una localización frecuente de displasia fibrosa craneofascial. Un hallazgo típico en la TC es la matriz de vidrio esmerilado (56%) ( Arroz. 10). Sin embargo, puede haber disminución de la densidad amorfa (23%) o quistes (21%). Estas áreas pueden tener un patrón trabecular anormal, similar a una huella digital. El realce es difícil de evaluar en la TC excepto en áreas de baja densidad. En la resonancia magnética, la displasia fibrosa tiene baja señal en T1 y T2 en áreas osificadas y fibrosas. Pero la señal suele ser heterogénea durante la fase activa. La señal alta irregular en T2 corresponde a áreas de baja densidad en CT. Puede haber acumulación de contraste en las WI T1 posteriores al contraste.
Osteoma
El osteoma es un crecimiento óseo benigno de huesos membranosos, que a menudo afecta a los senos paranasales y los huesos de la calvaria. Ocurre con mayor frecuencia en la sexta década de la vida, proporción hombre/mujer 1:3. Los osteomas múltiples sugieren la sospecha del síndrome de Gardner, que se caracteriza por el desarrollo de múltiples pólipos colorrectales con posible malignidad y tumores extraintestinales, incluidos los osteomas. Cuando se visualiza, el osteoma es una formación esclerótica bien delimitada con contornos suaves. Las radiografías y las tomografías computarizadas generalmente muestran una formación esclerótica redondeada debido a la plasticidad externa de los huesos del cráneo sin participación de la capa diploica. Arroz. once). La resonancia magnética revela una zona bien delimitada de pérdida ósea con baja señal en T1 y T2 WI sin acumulación significativa de contraste. Otros tumores mesenquimales benignos del cráneo, como el condroma y el osteocondroma, suelen afectar la base del cráneo.
meningioma
El meningioma intraóseo primario es un tumor raro. El origen de los meningiomas de calvario es controvertido. Los tumores pueden surgir de meningocitos ectópicos o posiblemente de células aracnoideas apicales atrapadas en suturas craneales. El signo más común es una masa creciente debajo del cuero cabelludo (89%), otros signos son dolor de cabeza (7,6%), vómitos y nistagmo (1,5%).
La tomografía computarizada revela cambios escleróticos penetrantes en el hueso afectado, en el 90% con un contraste homogéneo pronunciado. El componente extraóseo de la lesión es de isointenso a sustancia gris en T1 e isointenso a levemente hiperintenso en T2, con realce brillante y áreas ocasionales de baja señal en las calcificaciones. Arroz. 12 Y 13 ).
Los meningiomas durales típicos a menudo causan hiperostosis en los huesos adyacentes del cráneo sin invasión ósea directa.
Lesiones múltiples de la calota.
Por lo general, se trata de enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, metástasis, mieloma múltiple, histiocitosis de células de Langenhars. Pueden ser múltiples o difusos y afectar a otros huesos del esqueleto. En raras ocasiones pueden ser lesiones únicas del cráneo, pero normalmente hay otras lesiones óseas presentes en el momento del diagnóstico.
Enfermedad de Paget
La enfermedad de Paget ocurre con mayor frecuencia en personas mayores de 40 años. La enfermedad de Paget suele desarrollarse en tres etapas. La osteólisis ocurre en una etapa temprana como resultado de la actividad predominante de los osteoclastos en el hueso afectado. La osteoporosis circunscrita es una lesión lítica grande en etapa temprana que implica reparación interna y externa. ( Arroz. 14). En la segunda etapa se desarrolla la actividad de los osteoblastos, lo que conduce a la restauración ósea con áreas de esclerosis con el aspecto típico de parches algodonosos. En la etapa tardía predomina la osteosclerosis con trabéculas óseas desfiguradas y engrosamiento de los huesos del arco.
La tomografía computarizada revela un engrosamiento difuso y homogéneo de la base y la bóveda del cráneo. La enfermedad de Paget no suele afectar los huesos de la nariz, los senos nasales ni la mandíbula inferior.
En resonancia magnética, señal baja en T1 debido a la sustitución de la médula ósea por tejido fibroso, en T2 de alta resolución, señal patológicamente alta. La calota engrosada suele acumular contraste de forma heterogénea ( Arroz. 15).
Hiperparatiroidismo
El aumento de los niveles de hormona paratiroidea puede ser primario (adenoma), secundario (insuficiencia renal), que conduce a osteodistrofia renal, o terciario (autónomo). El hiperparatiroidismo es una patología compleja que incluye cálculos renales, úlceras pépticas y pancreatitis. Las radiografías muestran la clásica apariencia de “sal y pimienta” resultante de la reabsorción trabecular difusa ( Arroz. dieciséis). Puede haber una pérdida de distinción entre las placas exterior e interior de los huesos del cráneo. Ocasionalmente se puede desarrollar un tumor marrón (osteoclastoma), una lesión lítica y generalizada sin una matriz productora. En la resonancia magnética, el tumor marrón puede ser variable, pero suele ser hipointenso en T1 y heterogéneo en T2 con una captación de contraste prominente.
Metástasis
Las metástasis de la calota son lesiones metastásicas difusas del esqueleto. La duramadre es una barrera para la propagación de tumores de los huesos de la calvaria y metástasis epidurales. 18 La TC es mejor para detectar erosiones de la base del cráneo y de la placa interna, y la resonancia magnética es más sensible para detectar la extensión hacia la cavidad craneal. Los estudios óseos con radionúclidos se pueden utilizar como herramienta de detección para detectar metástasis óseas. 18 La tomografía computarizada revela lesiones osteolíticas y osteoblásticas focales de la capa diploica que involucran la lámina interna y externa ( Arroz. 17).
En la resonancia magnética, las metástasis suelen ser hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 con realce prominente. Arroz. 18). Pueden ser únicos o múltiples.
Mieloma múltiple
El mieloma múltiple es una lesión maligna de células plasmáticas de la médula ósea que causa lesiones óseas líticas. 19 Representa el 1% de todos los tumores malignos con una edad media de 60 años. 6 Las lesiones del mieloma múltiple pueden aparecer como fotopenia en los estudios con radionúclidos óseos, pero es posible que algunas lesiones no se detecten. El examen esquelético puede revelar lesiones líticas, fracturas por compresión y osteopenia en áreas de médula ósea hematopoyéticamente activa. 19 Las características de imagen son similares a las descritas anteriormente para el plasmocitoma solitario, pero el mieloma de bóveda múltiple puede presentarse con lesiones múltiples o afectación difusa de los huesos de la calvaria ( Arroz. 19). La TC es útil para identificar extensiones extraóseas y destrucción cortical. Por lo general, se detectan múltiples lesiones redondas de “punción” centradas en la capa diploica. La resonancia magnética muestra una intensidad de señal de moderada a baja en T1, una señal de isointensa a ligeramente hiperintensa en T2 y realce del contraste.
Histiocitosis de células de Langerhans
La histiocitosis de células de Langerhans es una enfermedad rara que implica proliferación clonal de células de Langerhans, que puede manifestarse como múltiples lesiones en los huesos del cráneo y, con menos frecuencia, como una lesión solitaria. Otras ubicaciones óseas comunes: fémur, mandíbula inferior, costillas y vértebras. 20 El síntoma más común es una formación cada vez más blanda del cráneo. Pero las lesiones solitarias pueden ser asintomáticas y detectarse incidentalmente en las radiografías. 20 Las radiografías revelan focos de claros bien delimitados, redondos u ovalados, con bordes biselados.
La tomografía computarizada revela una masa de tejido blando con destrucción lítica que varía en la lámina interna y externa, a menudo con densidad de tejido blando en el centro. La resonancia magnética muestra una intensidad de señal baja a moderada en T1, señal hiperintensa en T2 y una captación significativa de contraste. La resonancia magnética también puede mostrar engrosamiento y realce del infundíbulo hipofisario y del hipotálamo. Figura 20.
Engrosamiento difuso de los huesos del calvario.
El engrosamiento de la bóveda es una afección inespecífica que se presenta como una variante normal y se asocia con discrasias sanguíneas, cirugía de derivación crónica, acromegalia y tratamiento con fenitoína. En las radiografías y tomografías computarizadas se puede observar un engrosamiento difuso de los huesos del cráneo ( Arroz. 21). La correlación con el historial médico y el uso de fenitoína puede explicar la causa del engrosamiento óseo.
Se ha informado ampliamente sobre el efecto secundario de la fenitoína que produce un engrosamiento difuso de la calota. La fenitoína estimula la proliferación y diferenciación de los osteoblastos mediante la regulación del factor de crecimiento transformante 1 y las proteínas morfogenéticas óseas. Si el engrosamiento óseo es asimétrico o está asociado con áreas líticas o escleróticas, se deben considerar otras etiologías, incluidas la enfermedad de Paget, metástasis óseas difusas, displasia fibrosa e hiperparatiroidismo.
Después investigación detallada estado neurológico Paciente, un neurólogo analiza los signos y síndromes identificados, así como la secuencia de su desarrollo para determinar diagnósticos tópicos y patogénicos. Si se supone sobre la naturaleza neoplásica del proceso, malformación vascular intracraneal o la presencia de un cuadro clínico claro de hipertensión intracraneal, el paciente debe realizar estudios adicionales en un hospital neurológico o neuroquirúrgico. Los departamentos de neurocirugía forman parte de todos los hospitales regionales, regionales y republicanos, así como de varios hospitales multidisciplinarios y clínicas universitarias de las grandes ciudades. En caso de traumatismo craneoencefálico agudo y de columna, las víctimas suelen ser hospitalizadas inmediatamente en un departamento de neurotrauma, que cuenta con neurocirujanos en su plantilla. Siempre es necesario realizar un examen neuroquirúrgico de pacientes con síntomas cerebrales crecientes (dolor de cabeza persistente, especialmente por la noche y por la mañana, con náuseas, vómitos, bradicardia, desaceleración de los procesos de pensamiento asociativos, carga mental del paciente, etc.), ya que Se sabe que en el cerebro hay zonas importantes del cerebro, cuando se destruyen, no hay síntomas conductivos o focales (por ejemplo, el lóbulo temporal derecho en personas diestras, la base de los lóbulos frontales, etc.). Los estudios adicionales en pacientes neurológicos tienen como objetivo evaluar el estado tanto de las estructuras cerebrales como de los sistemas de conducción de líquidos, los vasos cerebrales y las vainas óseas que protegen el cerebro (cráneo, columna). Estos tejidos óseos pueden verse implicados en un proceso patológico que se propaga a ellos directamente desde el sistema nervioso (germinación o compresión por un tumor), o verse afectados en paralelo (metástasis tumorales, angiomatosis, abscesos y periostitis cerebrales, espondilitis, etc.). Naturalmente, un gran grupo de pacientes neuroquirúrgicos
En pacientes con lesiones del cráneo y la columna, estas estructuras óseas son las más afectadas.
Casi cualquier institución médica de nuestro país, empezando por las regionales, cuenta con instalaciones de rayos X, por lo que conviene empezar por la radiografía.
RADIOGRAFÍA
Para evaluar el estado de las vainas óseas del cerebro y la médula espinal, se realizan radiografías del cráneo (craniografía) y de la columna (espondilografía).
Las fotografías del cráneo se toman en dos proyecciones: frontal y lateral. En proyección directa (frontal, frontal), posteroanterior (la frente del paciente está adyacente al casete, el haz de rayos X se dirige a lo largo de un plano que pasa por los bordes superiores de los conductos auditivos externos y los bordes inferiores de las órbitas) o Se toman imágenes anteroposteriores (el paciente se acuesta boca arriba con la parte posterior de la cabeza hacia el casete). Al tomar una fotografía lateral (de perfil), se toma desde la derecha o desde la izquierda. El alcance y la naturaleza de este estudio, por regla general, dependen de los objetivos.
Al evaluar los craneogramas de estudio, se presta atención a la configuración y dimensiones del cráneo, la estructura de los huesos, el estado de las suturas, la naturaleza del patrón vascular, su gravedad, la presencia de calcificaciones intracraneales, el estado y el tamaño de la silla turca, signos de aumento de la presión intracraneal, deformidades traumáticas y congénitas, daño a los huesos del cráneo y también sus anomalías (Fig. 3-1).
Dimensiones y configuración del cráneo.
Al estudiar el tamaño del cráneo se revela la presencia de microo hipercefalia, su forma, deformidades y el orden de crecimiento excesivo de las suturas. Entonces, con el crecimiento excesivo temprano de la sutura coronal, el cráneo aumenta en altura: el hueso frontal se eleva, la fosa craneal anterior se acorta y la silla turca desciende (acrocefalia). El cierre prematuro de la sutura sagital provoca un aumento del diámetro del cráneo (braquicefalia) y el crecimiento excesivo prematuro de otras suturas aumenta el cráneo en el plano sagital (dolicocefalia).
Arroz. 3-1. Los craneogramas son normales. A- proyección lateral: 1 - sutura coronal; 2 - costura lamboide; 3 - protuberancia occipital interna; 4 - protuberancia occipital externa; 5 - fosa craneal posterior; 6 - células de la apófisis mastoides; 7 - apófisis mastoidea; 8 - conducto auditivo externo; 9 - parte principal del hueso occipital; 10 - silla turca; 11 - seno esfenoidal; 12 - pared posterior del seno maxilar; 13 - paladar duro; 14 - pared anterior del seno maxilar; 15 - fosa craneal anterior; 16 - seno frontal. b- proyección directa: 1 - sutura sagital; 2 - sutura coronal; 3 - seno frontal; 4 - seno del hueso principal; canal 5 nervio óptico; 6 - fisura orbitaria superior; 7 - parte orbitaria del hueso frontal; 8 - pirámide; 9 - margen infraorbitario; 10 - seno maxilar; 11 - apófisis coronoides de la mandíbula inferior; 12 - hueso cigomático; 13 - apófisis mastoides; 14 - células de la apófisis mastoides; 15 - borde supraorbitario
Estructura de los huesos del cráneo.
El grosor de los huesos de la bóveda craneal normalmente alcanza los 5-8 mm en un adulto. La asimetría de sus cambios tiene importancia diagnóstica. El adelgazamiento generalizado de los huesos de la bóveda craneal, por regla general, se produce con un aumento prolongado de la presión intracraneal, que a menudo se combina con áreas de compactación y adelgazamiento (impresiones de "dedos"). El adelgazamiento local de los huesos se encuentra con mayor frecuencia en los tumores. cerebro cuando crecen o comprimen los huesos. El engrosamiento general de los huesos de la bóveda craneal con la expansión de los senos frontales y principales, así como con un aumento de la supra-
Los arcos superciliares y la protuberancia occipital se detectan en un adenoma hormonalmente activo. A menudo, con la hemiatrofia cerebral, se produce un engrosamiento de los huesos de solo la mitad del cráneo. Muy a menudo, el engrosamiento local de los huesos del cráneo, a veces muy significativo, se debe a un meningioma. En el mieloma múltiple (Rustitsky-Kaler), debido a la destrucción focal de los huesos por parte del tumor, se forman orificios pasantes que, en las craneografías, parecen múltiples focos redondeados y claramente contorneados (como "golpeados con un puñetazo") de 1 a 3 cm. en diámetro. En la enfermedad de Paget, como resultado de la reestructuración estructural de los haces óseos, aparecen áreas de iluminación y compactación en los huesos de la bóveda craneal, lo que da una imagen que recuerda a una "cabeza rizada".
Estado de la costura
Hay suturas temporal (escamosa), coronal (coronaria), lambdoidea, sagital, parieto-mastoidea, parietal-occipital y frontal. La sutura sagital sana entre los 14 y 16 años, la sutura coronal a los 30 años y la sutura lambdoidea incluso más tarde. Cuando aumenta la presión intracraneal, especialmente si existe durante mucho tiempo, se nota dehiscencia de la sutura.
Dibujo vascular
Casi siempre, en los craneogramas, se ven surcos vasculares: claros lineales formados por las ramas de la arteria meníngea media (hasta 2 mm de ancho). A menudo, las fotografías del cráneo revelan canales de venas diploicas de varios centímetros de largo (fig. 3-2). A menudo, en los huesos parietales, con menos frecuencia en los frontales, los lechos óseos de las granulaciones de Pachyon se determinan parasagitalmente: fosas de Pachyon (iluminación redondeada de hasta 0,5 cm de diámetro). En los huesos frontal, parietal, occipital y en las apófisis mastoides hay graduados venosos: emisarios.
En los meningiomas, se produce congestión venosa prolongada e hidrocefalia interna, se produce expansión y formación adicional de surcos vasculares y graduados emisarios. A veces se observa el contorno de los surcos de los senos intracraneales. También a menudo en los meningiomas, las craneogramas revelan hiperostosis de la placa interna de los huesos de la calota (fig. 3-3).
Arroz. 3-2. Craneograma lateral del cráneo. Se ven canales diploicos agrandados (un signo de hipertensión intracraneal del líquido cefalorraquídeo venoso)
Arroz. 3-3. Hiperostosis de los huesos del cráneo. craneograma lateral
calcificaciones intracraneales
La calcificación de la glándula pineal en personas sanas ocurre en un 50-70%. La sombra de la calcificación se ubica a lo largo de la línea media (se permite un desplazamiento de no más de 2 mm) y 5 cm por encima de la horizontal, desde el borde inferior de la órbita hasta el conducto auditivo externo.
canal auditivo, así como 1 cm detrás de la "vertical de la oreja", una línea que pasa a través del canal auditivo perpendicular a la horizontal indicada (Fig. 3-4).
Arroz. 3-4. Posición normal de la glándula pineal calcificada (mostrada por una flecha): a - craneograma lateral; b - craneograma directo
Las calcificaciones de los plexos coroideos, la duramadre, la apófisis falciforme y la tienda del cerebelo se consideran fisiológicas. Las calcificaciones patológicas incluyen depósitos de cal y colesterol en tumores (craneofaringiomas, meningiomas, oligodendrogliomas, etc.). En las personas mayores, las paredes calcificadas de las arterias carótidas internas a menudo se detectan en el lugar de su paso a través del seno cavernoso. Con relativa frecuencia, se calcifican cisticercos, ampollas equinocócicas, tuberculomas, abscesos cerebrales y hematomas subdurales postraumáticos. En la esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville) se producen múltiples inclusiones calcáreas redondas o fibrosas. En la enfermedad de Sturge-Weber, las capas externas de la corteza cerebral están predominantemente calcificadas. En los craneogramas se ven sombras que se asemejan a “lechos retorcidos”, repitiendo los contornos de surcos y circunvoluciones.
Forma y tamaño de la silla turca.
La silla turca normalmente alcanza de 8 a 15 mm en dirección anteroposterior y de 6 a 13 mm en dirección vertical. Se cree que la configuración de la silla suele seguir la forma de la bóveda craneal. Se concede gran importancia diagnóstica a los cambios en la parte posterior de la silla y se presta atención a su adelgazamiento y desviación hacia delante o hacia atrás.
Con un tumor intrasilla, los cambios primarios se desarrollan a partir de la silla turca. Están representados por osteoporosis de las apófisis anteriores en forma de cuña, un aumento en el tamaño de la silla turca, profundización y doble contorno de su parte inferior. Este último es un síntoma muy característico de los adenomas hipofisarios y es claramente visible en la craneografía lateral.
Signos de aumento de la presión intracraneal.
El aumento de la presión intracraneal, especialmente a largo plazo, a menudo se diagnostica mediante craneogramas. Con hidrocefalia cerrada, debido a un aumento de la presión intraventricular, la circunvolución del cerebro ejerce una mayor presión sobre los huesos de la bóveda craneal, lo que provoca la aparición de áreas de osteoporosis local de pequeño tamaño. Estas manifestaciones de osteoporosis en las craneografías se denominan impresiones "digitales" (fig. 3-5).
La hipertensión intracraneal prolongada también provoca un adelgazamiento de los huesos del cráneo, un relieve deficiente y una profundización fosas craneales. Con hidrocefalia cerrada, se producen cambios en el lado de la silla turca debido a una excesiva intra-
Arroz. 3-5. Las impresiones dactilares son un signo de osteoporosis de los huesos del cráneo y de un aumento prolongado de la presión intracraneal. Dehiscencia de suturas craneales. craneograma lateral
presión craneal, - cambios secundarios. Como regla general, están representados por un ensanchamiento de la entrada a la silla turca, adelgazamiento de su espalda y disminución de su altura, lo cual es característico de la osteoporosis (Fig. 3-6). Estos cambios también incluyen osteoporosis de la cresta interna de la escama del hueso occipital y del semicírculo posterior del agujero magno (síntoma de Babchin).
Con hidrocefalia abierta, el patrón vascular desaparece y no quedan impresiones digitales en los huesos. En la infancia se observa divergencia de las suturas craneales.
Anomalías en el desarrollo del cráneo.
La más común es la craneoestenosis: fusión temprana de las suturas craneales. Dependiendo de la secuencia del crecimiento excesivo prematuro de las suturas individuales o de varias de ellas, se produce un retraso en el crecimiento óseo en la dirección perpendicular a la sutura excesiva, creando varias formas calaveras Otras anomalías del desarrollo del cráneo incluyen la platibasia, un aplanamiento de la base del cráneo: con él, el ángulo entre la continuación de la plataforma del hueso principal y la pendiente de Blumenbach aumenta y se vuelve más de 140°; y impresión basilar: con ella el área alrededor del agujero magno sobresale junto con la parte superior vertebra cervical hacia la cavidad craneal. La craneografía revela
Arroz. 3-6. Osteoporosis del dorso de la silla turca. craneograma lateral
Hernias craneales congénitas (meningocele, meningoencefalocele) por la presencia de defectos óseos con bordes escleróticos densos.
Fracturas de los huesos del cráneo.
Existen los siguientes tipos de fracturas de los huesos de la bóveda craneal: lineal, en forma de bayoneta, estrellada, anular, conminuta, deprimida, perforada. Los signos radiológicos característicos de una fractura de huesos planos se consideran una tríada: apertura de la luz, claridad de los bordes, curso en zigzag de la línea de fractura y bifurcación de esta línea: una línea sale del periostio externo del cráneo hueso, el otro es de la placa interna (síntoma de “hilo partido”). Para identificar una fractura de los huesos del cráneo, se toman fotografías en proyecciones frontal y lateral. Si se sospecha una fractura de los huesos de la base del cráneo, además se toman radiografías axiales y semiaxiales (anterior y posterior). La patología local se identifica mejor mediante fotografías específicas de áreas de huesos sospechosas de fractura.
ESTUDIO DEL LÍQUIDO CORESPINAL
El cerebro y la médula espinal están cubiertos por tres membranas: duramadre (dura madre) aracnoides (aracnoides) y vascular (piamadre). La cáscara dura consta de dos capas: exterior e interior. La hoja exterior recubre la superficie interior de los huesos del cráneo y la columna y actúa como periostio. Entre las capas de la duramadre hay tres redes vasculares: capilar externo e interno y medio - arteriovenoso. En algunos lugares de la cavidad craneal, las capas del caparazón no se fusionan entre sí y forman senos (senos) a través de los cuales fluye desde el cerebro. sangre desoxigenada. EN conducto vertebral Estos senos están llenos de tejido graso y una red de vasos venosos. La aracnoides y la piamadre sobre los surcos y fisuras del cerebro no tienen una fusión densa entre sí y forman espacios subaracnoideos: cisternas. Las más grandes son: la cisterna occipital mayor del cerebro (en la fosa craneal posterior) y las cisternas pontina, interpeduncular y quiasmática (en la base del cerebro). En las partes inferiores del canal espinal se distingue el depósito final (terminal).
El LCR circula en el espacio subaracnoideo. Este espacio se comunica con los ventrículos del cerebro a través de los orificios pareados de Luschka, ubicados en las secciones externas (laterales) del ventrículo IV, y a través del Magendie no pareado, con el espacio subaracnoideo de la médula espinal. El LCR fluye a través de los orificios de Luschka hacia el espacio subaracnoideo de la fosa craneal posterior, luego parcialmente hacia el espacio subaracnoideo de la médula espinal, pero la mayor parte fluye a través del agujero tentorial (agujero paquión) hacia las superficies convexa (convexital) y basal. de los hemisferios cerebrales. Aquí es absorbido por granulaciones de pachion hacia los senos nasales y las grandes venas del cerebro.
Los movimientos continuos hacia adelante del LCR contribuyen a la eliminación de productos metabólicos. Su cantidad total en un adulto sano oscila entre 100 y 150 ml. Durante el día se actualiza de 5 a 10 veces.
El LCR es una parte integral de un sistema complejo y confiable de protección y nutrición del cerebro. Este último incluye las paredes de los capilares, las membranas del cerebro, el estroma de los plexos coroideos, algunos elementos de la glía y las paredes celulares. Este sistema forma la barrera hematoencefálica. El LCR protege el tejido cerebral de lesiones, regula el equilibrio osmótico de los elementos nerviosos, transporta nutrientes, sirve como intermediario en la eliminación de productos metabólicos y lugar para la acumulación de anticuerpos, y tiene propiedades líticas y bactericidas.
Para el examen, el LCR se puede obtener mediante punción lumbar, suboccipital o ventricular.
Punción lumbar
La primera punción lumbar la realizó Quincke en 1789. A menudo se lleva a cabo en la posición del paciente acostado de lado con las extremidades inferiores dobladas al máximo y llevadas hacia el estómago. Al mismo tiempo, aumenta la distancia entre las apófisis espinosas. La médula espinal en un adulto termina al nivel del borde superior de la vértebra L 2, debajo de este nivel hay una cisterna terminal lumbar, por la que solo pasan las raíces espinales. En los niños, la médula espinal termina una vértebra más abajo, en el borde superior de la vértebra L 3. En este sentido, el niño puede ser perforado en los espacios interespinosos L en -L IV, L V -Lv y L V -S I. Un adulto puede ser pinchado en L II -L JII, L JII -L JV, L JV -L V , S 1 - gprome-
espeluznante. El conteo de los espacios interespinosos comienza a partir de la línea trazada a través de las crestas ilíacas. Por encima de esta línea está la apófisis espinosa de la vértebra L y debajo de ella está la L V (fig. 3.7).
Arroz. 3-7. Punción lumbar en el espacio interespinoso de las vértebras L IV -L V
La punción se realiza después del tratamiento de la piel. campo operatorio dimensiones 15x20 cm, ubicado en Región lumbar. El campo se trata con una solución antiséptica (yodonato, alcohol, yodo, etc.) de arriba a abajo. Primero realizan anestesia local: con una aguja fina, se inyectan 2-3 ml de una solución de novocaína al 0,5% por vía intradérmica y subcutánea, hasta el hueso, evitando que la aguja penetre e introduzca la solución en el espacio subaracnoideo. Después de dicha anestesia, se realiza una punción del espacio intratecal con una aguja especial de 0,5 a 1 mm de espesor y 9 a 12 cm de largo, cuyo extremo está biselado en un ángulo de 45°. El lumen de la aguja se cierra con un mandril bien ajustado y fácilmente deslizante, cuyo diámetro coincide exactamente con el lumen de la aguja. En el exterior, el mandín tiene una cabeza (tapa), mediante la cual se puede quitar fácilmente y volver a insertarlo en la aguja (Fig. 3.8, ver el inserto en color). La aguja de punción se dirige estrictamente en el plano sagital y ligeramente hacia arriba, según la ubicación imbricada de las apófisis espinosas. La aguja, después de atravesar la piel y el tejido subcutáneo, penetra a través de los densos ligamentos interespinosos y amarillos, luego a través del tejido epidural laxo y la duramadre. En el momento de superar este último, suele surgir un sentimiento de “fracaso”. Después de esta sensación, la aguja se mueve otros 1-2 mm, se retira el mandril y el líquido cefalorraquídeo comienza a salir.
La punción debe realizarse sin dolor, los movimientos de las manos del médico deben ser suaves, sin cambios bruscos en la dirección de la aguja insertada profundamente en el espacio interespinoso, ya que esto puede romper parte de la aguja en el punto de presión sobre el borde de la apófisis espinosa. Si, al insertar una aguja, ésta se apoya contra una estructura ósea, entonces se debe retirar la aguja hasta la capa subcutánea y, cambiando ligeramente de dirección, sumergirla nuevamente en el canal espinal o como último recurso realizar una nueva punción en el espacio interespinoso adyacente.
A veces, en el momento en que la aguja penetra en el espacio subaracnoideo, el paciente siente repentinamente un dolor punzante que se irradia a la pierna. Esto significa que la aguja toca la raíz de la cola del caballo. Es necesario tirar ligeramente de la aguja hacia atrás y cambiar ligeramente su posición para que el paciente deje de sentir dolor.
Retirando el mandril de la aguja conseguimos las primeras gotas. fluido cerebroespinal, que puede estar ligeramente manchado con sangre de viaje (ya que en el espacio epidural la aguja pasa por el plexo venoso intravertebral). Las siguientes gotas de LCR transparente se recogen en un tubo estéril para realizar pruebas de laboratorio. Si continúa fluyendo con una mezcla de sangre y el cuadro clínico de la enfermedad no sugiere una hemorragia subaracnoidea, se puede realizar rápidamente una segunda punción en el espacio interespinoso superior. En este caso, el LCR suele fluir sin sangre. Sin embargo, si la fuga de líquido cefalorraquídeo con sangre continúa, es necesario realizar una prueba urgente con papel de filtro blanco, sobre el que se colocan 1-2 gotas de líquido cefalorraquídeo que sale de la aguja. Se debe introducir un mandril en la aguja y observar durante varias decenas de segundos cómo una gota de LCR se esparce sobre un papel de filtro blanco. Puedes ver dos opciones. Primero, en el centro de la mancha hay glóbulos rojos en pequeños fragmentos y alrededor del círculo aparece un borde transparente incoloro de líquido difuso; Con esta opción concluimos que la sangre del líquido cefalorraquídeo está viajando. La segunda opción es que toda la gota colocada sobre el papel se difumine de color rosa. Esto indica que la sangre estuvo en el LCR durante mucho tiempo y se produjo hemólisis de los glóbulos rojos, es decir, El paciente tiene hemorragia subaracnoidea. En ambos casos se toman 2-3 ml de LCR y en el laboratorio, tras la centrifugación, se confirma microscópicamente qué glóbulos rojos han precipitado: frescos (con sangre de viaje) o lixiviados.
(con hemorragia subaracnoidea). Si el médico no tiene a mano papel de filtro blanco, se puede colocar una gota de sangre sobre un paño (sábana) de algodón blanco. El resultado se evalúa de la misma manera.
Con fines diagnósticos se extraen 2-3 ml de LCR, cantidad suficiente para realizar estudios básicos de su composición.
La presión del LCR se mide utilizando un manómetro de membrana o un manómetro de agua. Un manómetro de agua es un tubo de vidrio graduado con una sección transversal luminal de no más de 1 mm, doblado en ángulo recto en la sección inferior. Se coloca un tubo corto y blando con una cánula en el extremo corto del tubo. La cánula se utiliza para conectarse a la aguja de punción. La altura de la presión del líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo de la médula espinal se evalúa mediante el nivel de la columna de LCR en el manómetro. La presión normal del líquido cefalorraquídeo en decúbito supino oscila entre 100 y 180 mm de agua. Arte. Presión superior a 200 mm de columna de agua. indica hipertensión del LCR y por debajo de 100 mmH2O. - por hipotensión. En posición sentada, se considera normal una presión del líquido cefalorraquídeo de 250 a 300 mmH2O.
Tomar LCR para examinarlo o extraerlo de propósito terapéutico realizado después de medir el nivel de presión y realizar pruebas licorodinámicas. La cantidad de LCR necesaria para el estudio suele ser de 2 ml. Después de la punción lumbar, el paciente es transportado a la sala en una camilla. Durante 1 o 2 días debe permanecer en cama y durante las primeras 1,5 a 2 horas acostarse boca abajo o de costado.
Pruebas licorodinámicas
Las pruebas licorodinámicas se llevan a cabo para estudiar la permeabilidad del espacio subaracnoideo de la médula espinal en los casos en que se sospecha compresión de la médula espinal y el espacio subaracnoideo por un tumor, hematoma, vértebra desplazada, hernia de disco intervertebral, fragmentos óseos, quistes, cuerpos extraños. , etc . Las pruebas se realizan tras una punción lumbar . Las pruebas licorodinámicas utilizadas se enumeran a continuación.
Prueba de Queckenstedt. La compresión de las venas yugulares en el cuello durante 10 s con permeabilidad conservada del espacio subaracnoideo conduce a un rápido aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, en promedio hasta el nivel de 400-500 mm de columna de agua, después de que se detiene la compresión, a una rápida disminución. a las figuras originales.
El aumento de la presión del licor durante esta prueba se explica por un aumento de la presión venosa en respuesta a la compresión de las venas del cuello, que
Causa hipertensión intracraneal. Con buena permeabilidad de los espacios del líquido cefalorraquídeo, el cese de la compresión de las venas normaliza rápidamente la presión venosa y del líquido cefalorraquídeo.
La prueba de Stukey. La presión sobre la pared abdominal anterior hasta la sensación de pulsación de la aorta abdominal y la columna durante la permeabilidad del espacio subaracnoideo se acompaña de un rápido aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo a 250-300 mm H2O. y su rápido descenso hasta las cifras originales. Con esta prueba la compresión de la vena cava inferior aumenta la presión intraabdominal, lo que conlleva un aumento de la presión venosa intravertebral e intracraneal.
La prueba de Poussep. Inclinación de la cabeza hacia adelante con el mentón hacia la superficie frontal. pecho durante 10 s, con permeabilidad conservada del espacio subaracnoideo, provoca un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo a 300-400 mm de columna de agua. y su rápido descenso hasta las cifras originales. El mecanismo para aumentar la presión del líquido cefalorraquídeo es el mismo que el de la prueba de Queckenstedt.
Las fluctuaciones en la presión del LCR se registran en un gráfico. Si durante las pruebas de Queckenstedt y Pussep la presión del líquido cefalorraquídeo aumentó, pero no disminuyó a la normalidad después de suspender las pruebas, se diagnostica un bloqueo total o parcial del tracto del líquido cefalorraquídeo en el canal espinal. En este caso, las fluctuaciones normales en la presión del líquido cefalorraquídeo son características únicamente de la prueba de Stukey.
Durante la punción lumbar, pueden ocurrir las siguientes complicaciones: lesión de las venas epidurales, lesión de la raíz espinal, desarrollo de inflamación (meningitis), implantación de un trozo de epidermis (con un mandril mal ajustado, cuando hay un espacio entre el bisel del mandril y la pared de la aguja) hacia el espacio subaracnoideo con el desarrollo posterior durante 1 a 9 años del tumor (epidermoide, colesteatoma).
La prevención de estas complicaciones es simple: cumplimiento cuidadoso de la asepsia y antisepsia, implementación precisa de la técnica de punción, inserción estrictamente perpendicular de la aguja a la línea de las apófisis espinosas y el uso obligatorio de un mandril bien ajustado al insertar la aguja.
Estudio del líquido cefalorraquídeo.
El estudio del LCR en el diagnóstico de la patología neurológica es importante. Dado que el LCR es un medio que lava todo el cerebro y la médula espinal con membranas y vasos, el desarrollo de enfermedades del sistema nervioso
el sistema suele ir acompañado de cambios en su composición física y química, así como de la aparición en él de productos de descomposición, bacterias, virus, células sanguíneas, etc. En el líquido cefalorraquídeo lumbar se examina la cantidad de proteínas, que normalmente es de 0,3 g/l, células - 0-2x10 9. La cantidad de azúcar en el licor es 2 veces menor que en la sangre. Con un tumor del cerebro o de la médula espinal, la cantidad de proteína en el LCR aumenta, pero la cantidad de células permanece normal, lo que se llama disociación proteína-célula. En el caso de tumores malignos, especialmente en las meninges, se encuentran células atípicas (tumorales) en el líquido cefalorraquídeo. En caso de daño inflamatorio al cerebro, la médula espinal y las meninges, la cantidad de células que contiene aumenta decenas de cientos de veces (pleocitosis) y la concentración de proteínas permanece cercana a la normalidad. Esto se llama disociación célula-proteína.
MÉTODOS DE CONTRASTE DEL ESTUDIO DE RAYOS X
Neumoencefalografía
En 1918, Dandy fue el primero en la práctica de la neurocirugía en utilizar la inyección de aire en los ventrículos del cerebro para diagnosticar patología intracraneal. Llamó a este método ventriculografía. Un año después, en 1919, propuso un método que permitía llenar de aire los espacios subaracnoideos y los ventrículos del cerebro mediante una aguja introducida subaracnoideamente en la cisterna lumbar. Este método se llama neumoencefalografía. Si durante la ventriculografía el sistema ventricular se llena de aire desde arriba, durante la neumoencefalografía el aire se introduce en el sistema ventricular desde abajo, a través del espacio subaracnoideo. En este sentido, con la neumoencefalografía, los resultados de contrastar el espacio subaracnoideo del cerebro y la médula espinal serán mucho más informativos que con la ventriculografía.
Indicaciones de neumoencefalografía y ventriculografía:
llevando a cabo diagnóstico diferencial entre enfermedades volumétricas, vasculares y las consecuencias de procesos inflamatorios y traumáticos pasados en el cerebro;
Aclaración de la localización del proceso patológico intracraneal, su prevalencia, volumen y gravedad;
Restauración de la dinámica del líquido cefalorraquídeo en pacientes con procesos cicatriciales en el cerebro, inflamatorios y origen traumático, así como para la epilepsia (finalidad terapéutica).
Contraindicaciones absolutas para punción lumbar y neumoencefalografía:
Síndrome de dislocación detectado en el paciente examinado;
La presencia de discos ópticos congestivos;
La presencia o sugerencia de localización de un proceso que ocupa espacio en la fosa craneal posterior o el lóbulo temporal.
La neumoencefalografía se realiza sentado sobre una mesa de rayos X (fig. 3-9). Dependiendo de qué partes del sistema ventricular y de los espacios subaracnoideos quieran llenarse primero, se asigna una posición determinada a la cabeza del paciente. Si es necesario examinar las cisternas basales del cerebro, entonces la cabeza se inclina hacia arriba tanto como sea posible; si se necesitan las cisternas de la fosa craneal posterior, el ventrículo IV y el acueducto de Silvio, la cabeza se inclina hacia abajo tanto como sea posible. , y si quieren dirigir el aire directamente al sistema ventricular, entonces la cabeza se inclina ligeramente hacia abajo (10-15 °). Para realizar el estudio, el paciente se somete a una punción lumbar periódica y con una jeringa de veinte mililitros se inyecta aire en porciones de 8-10 cm 3 a través de una aguja en el espacio subaracnoideo. Normalmente, la cantidad de aire introducido oscila entre 50 y 150 cm 3 y depende de la naturaleza del proceso patológico y de la respuesta del paciente al estudio.
Existen varias técnicas para realizar la neumoencefalografía. Uno implica su implementación sin extirpar la médula espinal.
Arroz. 3-9. Neumoencefalografía. Se introduce aire u oxígeno en el espacio subaracnoideo a través de la aguja superior y se libera líquido cefalorraquídeo a través de la aguja inferior.
líquido aullante, el segundo: introducción simultánea de aire y extracción de líquido cefalorraquídeo, para lo cual se perfora el espacio subaracnoideo con dos agujas (generalmente entre L m -L y L IV -I _v). La tercera técnica implica la introducción gradual, alterna y en porciones de aire y la eliminación del líquido cefalorraquídeo. Después de cada porción de aire, la craneografía se realiza en una o dos proyecciones. Esta técnica se denomina neumoencefalografía retardada dirigida y permite examinar los espacios subaracnoideos y diversas partes del sistema ventricular de forma específica y con mayor seguridad.
La neumoencefalografía sin extracción de líquido cefalorraquídeo se utiliza para tumores de la fosa craneal posterior, para hidrocefalia oclusiva, así como para tumores supratentoriales en casos de riesgo de dislocación.
Con fines terapéuticos, la neumoencefalografía se realiza en la epilepsia focal causada por un proceso adhesivo cicatricial. Si no está claro si la epilepsia jacksoniana es consecuencia de adherencias meníngeas o de un tumor cerebral, la neumoencefalografía puede ser decisiva. método de diagnóstico investigación y en ausencia de indicaciones para la cirugía de adherencias meníngeas, al mismo tiempo como medida terapéutica.
Para una mejor orientación al leer neumoencefalogramas, es necesario comprender claramente la estructura del sistema ventricular del cerebro (fig. 3-10).
Ventriculografía
Las indicaciones de la ventriculografía son: la necesidad de determinar si existe un proceso patológico intracraneal que provoca compresión y desplazamiento del cerebro (tumor, absceso, granulomas, hidrocefalia oclusiva de diversas etiologías), o si existen fenómenos atróficos que no van acompañados de anatomía. cambios en el sistema de líquido cefalorraquídeo; la necesidad de una localización precisa del proceso volumétrico, especialmente dentro de los ventrículos, o el nivel de oclusión.
La ventriculografía se realiza en los casos en que la neumomielografía no produce el llenado del sistema ventricular o está contraindicada. No se lleva a cabo con severo condición general Paciente debido a dislocación cerebral.
Arroz. 3 -10.
Sistema ventricular del cerebro (molde): 1- asta anterior del ventrículo lateral izquierdo; 2 - agujero de Monro; 3 - ventrículo lateral izquierdo; 4 - III ventrículo; 5 - asta posterior del ventrículo lateral izquierdo; 6 - inversión sobre la glándula pineal; 7 - inversión debajo de la glándula pineal; 8 - fontanería silviana; 9 - cuerno inferior del ventrículo lateral izquierdo; 10 - ventrículo IV; 11 - Agujero Magendie; 12 - Agujero de Luschka (izquierda); 13 - embudo pituitario
La ventriculografía comienza con la colocación de un orificio de trépano en un lado del cráneo o uno en cada lado.
Para la punción de los cuernos anteriores, la cabeza del paciente está en la parte posterior de la cabeza, para la punción de los cuernos posteriores, en el costado. Los cuernos anteriores de los ventrículos se perforan en la punta de Kocher y los cuernos posteriores en la punta de Dandy. Los puntos de Kocher se encuentran 2 cm por delante de la sutura coronal y 2 cm hacia afuera de la sutura sagital (o al nivel de la línea que pasa por la pupila) (fig. 3-11). Los puntos de Dandy (fig. 3-12) se encuentran 4 cm por delante de la tuberosidad externa del hueso occipital y 2 cm por fuera de la sutura sagital (o en una línea que pasa por la pupila). La aplicación de trépanos se realiza bajo anestesia local o bajo anestesia general a partir de una incisión vertical de tejido blando en el cuero cabelludo de 3 cm de largo y se diseca la duramadre transversalmente. La piamadre se coagula en el vértice de la circunvolución, si es posible en la zona avascular. Para la punción del ventrículo se debe utilizar una cánula cerebral de plástico con extremos romos,
Arroz. 3-11. Ubicación del punto de Kocher: 1 - astas anteriores de los ventrículos laterales; 2 - cuerno inferior del ventrículo lateral; 3 - cuernos posteriores de los ventrículos laterales
lo que reduce significativamente el riesgo de daño a los vasos cerebrales.
La más conveniente es la ventriculografía a través de ambos astas posteriores de los ventrículos laterales. Si uno de los cuernos posteriores se comprime bruscamente, se realiza una punción del cuerno anterior del ventrículo en este lado y una punción del cuerno posterior en el lado opuesto. A veces hay indicaciones para la punción de ambos cuernos anteriores de los ventrículos laterales. Por ejemplo, si se sospecha un craneofaringioma, ya que en este caso con bastante frecuencia es posible entrar en un quiste tumoral que sobresale en la cavidad de los ventrículos. La cantidad de aire introducido en los ventrículos laterales varía según la naturaleza del proceso patológico: 30 a 50 ml de aire para tumores supratentoriales que comprimen el sistema ventricular (fig. 3-13) y de 100 a 150 ml para hidrocefalia oclusiva con una fuerte expansión del sistema ventricular.
Al perforar el asta anterior, el extremo de la cánula se dirige a un punto 0,5 cm por delante del conducto auditivo externo, intentando colocar la cánula perpendicular a la superficie del cerebro (fig. 3-14).
Al perforar el cuerno posterior, el extremo de la cánula se dirige hacia el borde exterior superior de la órbita.
La profundidad de inserción de la cánula no debe exceder los 4-5 cm. Después de insertar la cánula, se inyecta aire a través de ella en los ventrículos en una cantidad de 20 a 80 cm 3.
Al finalizar la administración de aire se toman radiografías. Proyección anteroposterior: el paciente se acuesta boca arriba; el rayo central se dirige a través del hueso frontal arriba crestas de las cejas, a
Arroz. 3-12. Ubicación del punto Dandy: 1 - ventrículos laterales
Arroz. 3-13. Neumoventriculografía. Distribución del aire en los ventrículos laterales cuando están deformados por un tumor del lóbulo frontal derecho del cerebro: 1 - contornos del tumor; 2 - aire en el ventrículo lateral; 3 - nivel de líquido cefalorraquídeo
Arroz. 3-14. Punción de los ventrículos laterales del cerebro: 1 - asta anterior; 2 - cuerno posterior; 3 - III ventrículo; 4 - ventrículo lateral
Evite la proyección de los senos frontales sobre los ventrículos del cerebro. Al mismo tiempo, el sistema ventricular normalmente tiene una forma que recuerda a una mariposa. Son visibles los contornos de los cuernos anteriores y, con menos claridad, los cuerpos de los ventrículos laterales. La sombra del tercer ventrículo se encuentra a lo largo de la línea media. Esta imagen revela mejor la naturaleza del desplazamiento de los cuernos anteriores de los ventrículos laterales.
Además del aire, se utilizan contrastes positivos (Conray-400*, Dimer-X*, etc.) para contrastar los ventrículos. Actualmente se ha generalizado el omnipaco * soluble en agua, que no provoca irritación de las meninges y la corteza.
cerebro Al disolverse en el líquido cefalorraquídeo, no cambia la presión intracraneal y tiene una excelente capacidad de penetración y contraste.
En presencia de quistes subaracnoideos o porencefalia, los neumogramas pueden mostrar una expansión limitada de los espacios o cavidades subaracnoideos en la sustancia cerebral, que se comunican con el sistema ventricular. En los lugares de fusión entre las membranas, los neumogramas revelan grandes áreas de ausencia de gas sobre las superficies convexas (convexitales) de los hemisferios.
Mielografía
Introducción sustancias radiopacas en el espacio subaracnoideo de la médula espinal, seguido de Examen de rayos x. La mielografía se realiza con contraste positivo. Dependiendo del método de administración del contraste, la mielografía puede ser ascendente o descendente.
La mielografía descendente se realiza después de la punción del espacio subaracnoideo mediante una punción suboccipital (fig. 3-15).
Arroz. 3-15. Punción suboccipital: 1, 2 - posiciones iniciales de la aguja; 3 - posición de la aguja en el tanque
La punción suboccipital se utiliza para diagnosticar procesos volumétricos en la médula espinal (mielografía descendente), para detectar deformaciones del saco dural y de la médula espinal en casos de fracturas-luxaciones vertebrales. Esta punción se realiza en posición sentada. La cabeza se inclina hacia adelante tanto como sea posible, lo que permite aumentar la distancia entre el arco del atlas y el borde posterior del agujero magno. Para la punción, busque la línea media desde la protuberancia occipital hasta la apófisis espinosa de la segunda vértebra C. El extremo de la aguja se inserta estrictamente perpendicular a la parte inferior del hueso occipital. La aguja se inserta por etapas. Cada etapa está precedida por una administración preliminar de novocaína. Después de que la aguja toca el hueso, se retira ligeramente y el extremo se dirige hacia abajo y hacia adelante hasta el hueso. Esto continúa hasta que caen en el espacio entre el borde inferior del hueso occipital y el arco de la primera vértebra. La aguja se avanza otros 2-3 mm hacia adelante, se perfora la membrana atlantooccipital, lo que se acompaña de una sensación de superación de la resistencia. Se retira el mandril de la aguja, después de lo cual el líquido cefalorraquídeo comienza a salir. Se administra Omnipaque* y se realizan espondilogramas.
La mielografía ascendente se realiza después de una punción lumbar. El contraste del espacio subaracnoideo con aire o contraste positivo se realiza después de la extracción preliminar de 5 a 10 ml de líquido cefalorraquídeo. El gas se administra en pequeñas porciones (5-10 cm3). El volumen de gas inyectado depende del nivel de localización del proceso patológico, pero normalmente no debe exceder los 40-80 cm 3. La cantidad de contraste positivo utilizado (omnipaco*) es de 10 a 25 ml. Al darle al paciente diferentes posiciones inclinando la mesa de rayos X, se consigue gas y contraste en la dirección deseada.
La mielografía con gran confiabilidad nos permite identificar el nivel de bloqueo total o parcial del espacio subaracnoideo. En caso de bloqueo completo, es importante determinar la forma del agente de contraste detenido. Así, con un tumor intramedular, cuando la médula espinal engrosada tiene forma de huso, el agente de contraste en su parte inferior tiene la forma de rayas dentadas. En el caso de un tumor extramedular, el contraste detenido tiene forma de columna, casquete, cúpula o cono, con la base hacia abajo. En el caso de tumores extradurales, la parte inferior del medio de contraste cuelga en forma de “borla”.
En caso de hernia de disco intervertebral, los defectos de llenado se revelan en el agente de contraste a su nivel (Fig. 3-16, 3-17).
Para procesos adhesivos cicatriciales espinales (la llamada aracnoiditis) y malformaciones vasculares, el contraste se presenta en
Arroz. 3-16. Mielograma de la región lumbosacra con hernia de disco intervertebral L IV -L V, que provoca compresión circular del saco dural a este nivel (mostrado por flechas). Proyección directa
Arroz. 3-17. Espondilograma lateral de la región lumbosacra con un defecto de contraste que llena el saco dural al nivel de su compresión por la hernia discal L 5 -S 1 (indicado por la flecha)
mielogramas en forma de gotas individuales de varios tamaños, a menudo esparcidas a una distancia considerable, o en forma de franjas claras sinuosas (como una "cinta serpentina"): son venas dilatadas en la superficie de la médula espinal.
Angiografía
Inyección de un agente de contraste en los vasos del cerebro seguida de una radiografía del cráneo (angiografía cerebral). El primer contraste de vasos cerebrales se realizó en 1927.
El neurólogo portugués E. Moniz. En Rusia, la angiografía se realizó por primera vez en 1929.
Indicaciones de angiografía cerebral: diagnóstico de formaciones volumétricas del cerebro con identificación de su riego sanguíneo, patología de los vasos cerebrales, hematomas intracraneales. Las contraindicaciones para realizar una angiografía incluyen la condición terminal del paciente y la hipersensibilidad a los medicamentos con yodo.
Los vasos cerebrales se contrastan utilizando urografin*, urotrast*, verografin*, omnipaque* y otros fármacos. El agente de contraste se inyecta en los vasos del cerebro a través de las arterias carótidas internas comunes (angiografía carotídea) (fig. 3-18, 3-19), vertebrales (angiografía vertebral) o arterias subclavias (angiografía subclavia). Estas angiografías suelen realizarse mediante punción. EN últimos años A menudo se utiliza la angiografía mediante el método de Seldinger a través de la arteria femoral (método de cateterismo). Con este último método se puede realizar una panangiografía cerebral total. En este caso, se instala el catéter en el arco aórtico y se inyectan entre 60 y 70 ml de agente de contraste. Esto le permite llenar simultáneamente las arterias carótida y vertebral con contraste. El contraste se inyecta en la arteria mediante una jeringa automática o manualmente.
Arroz. 3-18. Instrumentos para angiografía cerebral: 1 - agujas de punción; 2 - manguera de transición; 3 - jeringa para administrar contraste; 4 - catéter vascular
Arroz. 3-19. Angiografía carotídea a través de la arteria carótida derecha en el cuello.
Angiografía carotídea a través de la arteria carótida derecha en el cuello.
La punción arterial se realiza mediante un método percutáneo cerrado. Se coloca al paciente en una mesa de rayos X, se inclina ligeramente la cabeza hacia atrás, se trata el campo quirúrgico con antisépticos y se administra anestesia local con una solución de novocaína al 0,5-1% (10-30 ml). Si es necesario, esta manipulación se realiza bajo anestesia intravenosa o por intubación.
Con los dedos índice y medio de la mano izquierda se palpa el tronco de la arteria carótida común al nivel del borde inferior del cartílago tiroides, correspondiente al triángulo carotídeo y al tubérculo de Chassaignac que se encuentra en su parte inferior. Bordes del triángulo: lateral - metro. esternocleidoma astoideo, medial - metro. omohioideo, arriba - metro. digástrico. Al palpar el tronco de la arteria con los dedos, mueva ligeramente el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo hacia lateral. La punción de la arteria se realiza con agujas especiales con varios dispositivos adicionales que facilitan la angiografía. Utilice una aguja de unos 10 cm de largo con un espacio libre de 1-1,5 mm y un corte en un ángulo de al menos 45° con un mandril insertado en ella. Se perfora la piel sobre la arteria que pulsa debajo de los dedos y luego se retira el mandril. Sintiendo la pared pulsante del vaso con el extremo de la aguja, perforan la pared de la arteria con un movimiento seguro, tratando de no dañar su segunda pared. Un chorro de sangre escarlata sirve como prueba de que la aguja ha entrado en la luz del vaso. En ausencia de sangre, la aguja se retira muy lentamente hasta que sale un chorro de sangre de la aguja, lo que indicará que su extremo ha entrado en el lecho vascular.
Después de que la aguja ingresa a la luz del vaso, se inserta la aguja (catéter) a lo largo del vaso, se fija a la piel del cuello (con una venda) y se conecta un adaptador con contraste de una jeringa automática. Se introduce el contraste, tras lo cual se toman una serie de fotografías en dos proyecciones. En los primeros 2-3 s de inyección, se obtiene una imagen de la fase arterial del flujo sanguíneo (Fig. 3-20, 3-21), en los siguientes 2-3 s, la fase capilar y en los 3 restantes. 4 s: la fase venosa de llenado de los vasos cerebrales.
Si la angiografía carotídea no proporciona un llenado suficiente de los vasos cerebrales de la región parietal-occipital o existe una sospecha de patología de los vasos de la fosa craneal posterior, se realiza una angiografía vertebral.
Arroz. 3-20. Disposición normal de los vasos sanguíneos durante la angiografía carotídea (fase arterial). Proyección lateral: 1 - arteria carótida interna; 2 - sifón de la arteria carótida interna; 3 - frente arteria cerebral; 4 - arteria cerebral media; 5 - arteria cerebral posterior; 6 - arteria orbitaria; 7 - arteria frontopolar; 8 - arteria pericallosa; 9 - arteria calloso-marginal
Arroz. 3-21. Disposición normal de los vasos sanguíneos durante la angiografía carotídea (fase arterial). Proyección anteroposterior:
1 - arteria carótida interna;
2 - sifón de la arteria carótida interna; 3 - arteria cerebral anterior; 4 - arteria cerebral media; 5 - arteria oftálmica
La arteria vertebral generalmente se perfora en la superficie anterior del cuello al nivel de las apófisis transversas de las vértebras cervicales III-V medialmente desde la arteria carótida. La pauta para buscar una arteria en esta zona son los tubérculos anteriores de las apófisis transversas, mediales a las que se encuentra esta arteria. La punción de la arteria vertebral también se puede realizar en la región suboccipital, donde esta arteria se curva alrededor de la masa lateral del atlas y pasa entre su arco posterior y la escama del hueso occipital. Para la angiografía de la arteria vertebral, también se puede utilizar la punción de la arteria subclavia. Al introducir un agente de contraste, se presiona la parte periférica de la arteria subclavia debajo del origen de la arteria vertebral y luego el contraste se dirige precisamente a esta arteria (Fig. 3-22, 3-23).
Para realizar una angiografía se necesita un equipo de rayos X especial capaz de producir una serie de imágenes de corta exposición que permitan capturar imágenes de las diferentes fases del paso del agente de contraste a través de los vasos intracraneales.
Al analizar las angiografías cerebrales, se presta atención a la presencia de deformación, dislocación de vasos cerebrales, la presencia de una zona avascular y el nivel de obstrucción (oclusión, estenosis).
Arroz. 3-22. La angiografía vertebral es normal. Proyección lateral: a - representación esquemática de las arterias; b - angiografía vertebral; 1 - arteria vertebral; 2 - arteria principal; 3 - arteria cerebelosa superior; 4 - arteria cerebral posterior; 5 - arteria cerebelosa posterior inferior; 6 - arteria interna occipital
Arroz. 3-23. La angiografía vertebral es normal. Proyección directa: a - representación esquemática de las arterias; b - angiografía vertebral; 1 - arteria vertebral; 2 - arteria principal; 3 - arteria cerebelosa superior; 4 - arteria cerebral posterior; 5 - arteria cerebelosa posterior inferior; 6 - arteria interna occipital
vasos principales. Se identifican anastomosis arteriales, MAV y carotídeo-cavernosas.
Al realizar un examen angiográfico, pueden desarrollarse las siguientes complicaciones: supuración del canal de la herida con sangrado repetido del sitio de punción de la arteria (una complicación, afortunadamente, rara), desarrollo de estenosis, oclusión, embolia, espasmo de los vasos cerebrales. hematomas en los tejidos blandos alrededor de la arteria pinchada, reacciones alérgicas, administración extravascular de contraste. Para prevenir las complicaciones antes mencionadas, se deben observar las siguientes condiciones: la angiografía debe ser realizada por un cirujano especialmente capacitado, es necesario seguir cuidadosamente las reglas de asepsia y antisepsia, cuando se utiliza la técnica de punción percutánea, es necesario insertar un aguja o catéter a través del vaso, antes del estudio es aconsejable prescribir al paciente medicamentos vasodilatadores durante 1-2 días (papaverina, vinpocetina) para prevenir el desarrollo de espasmos, y si esto ocurre, el medicamento debe inyectarse en la carótida. artería. Se requiere una prueba de sensibilidad al contraste. Después de retirar el catéter o la aguja
desde el vaso, es necesario presionar el sitio de punción durante 15 a 20 minutos, seguido de aplicar una carga (200-300 g) en este sitio durante 2 horas. La observación adicional del sitio de punción es extremadamente necesaria para el diagnóstico oportuno de un hematoma creciente de los tejidos blandos del cuello. Si es necesario (síntomas de desplazamiento o compresión de la tráquea), se intuba la tráquea, se aplica una traqueotomía y se abre el hematoma.
MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ELECTROFISIOLÓGICA
EEG es un método que permite estudiar el estado funcional del cerebro registrando su actividad bioeléctrica. Las biocorrientes se registran utilizando electrodos de metal o carbono de varios diseños con una superficie de contacto de 1 cm 2. Los electrodos se aplican en puntos simétricos bilaterales de la cabeza según los esquemas internacionales existentes o de acuerdo con los objetivos del estudio. Durante la cirugía se utilizan los llamados electrodos de aguja de superficie. Los electrodos de aguja se colocan según un patrón determinado según los objetivos del estudio. Los biopotenciales se registran mediante electroencefalógrafos multicanal.
El electroencefalógrafo tiene un dispositivo de entrada con un interruptor, amplificadores, una fuente de alimentación, un dispositivo de escritura con tinta, un calibrador que permite determinar la magnitud y polaridad de los potenciales. Los electrodos están conectados al conmutador. La presencia de varios canales en el electroencefalógrafo permite registrar la actividad eléctrica simultáneamente de varias áreas del cerebro (fig. 3-24). En los últimos años se ha introducido en la práctica el procesamiento informático de biopotenciales cerebrales (EEG mapeado). Durante los procesos patológicos y los cambios en el estado funcional de una persona, los parámetros normales del EEG cambian de cierta manera. Estos cambios pueden ser solo de naturaleza cuantitativa o expresarse en la aparición en el EEG de formas patológicas nuevas, anormales y anormales de oscilaciones potenciales, como ondas agudas, picos, complejos de "ondas agudas y lentas", "ondas máximas" y otros. .
El EEG se utiliza para diagnosticar la epilepsia, lesiones focales cerebro con tumores, protuberancias vasculares e inflamatorias.
Arroz. 3-24.
Electroencefalogramas. Indicadores de actividad eléctrica del cerebro: 1 - ritmo α; 2 - ritmo β; 3 - δ-ritmo; 4 - ν-ritmo; 5 - picos; 6 - olas agudas; 7 - onda máxima; 8 - onda aguda - onda lenta; 9 - paroxismo de ondas δ; 10 - paroxismo de ondas agudas
cesá. Los datos de EEG permiten establecer el lado de la lesión, la localización del foco patológico, distinguir un proceso patológico difuso de uno focal, superficial de uno profundo y estado de muerte cerebral.
ULTRASÓNICO
MÉTODOS DE BÚSQUEDA
Ecoencefaloscopia - ultrasonografía cerebro. Este método utiliza las propiedades del ultrasonido para reflejarse en el límite de dos medios con diferente resistencia acústica. Dada la dirección del haz y la posición del punto reflectante, se puede determinar la ubicación de las estructuras en estudio. Las estructuras de la cabeza que reflejan el ultrasonido incluyen las cubiertas blandas y los huesos del cráneo, las meninges, los límites entre la materia cerebral y el líquido cefalorraquídeo, el plexo coroideo, las estructuras de la línea media del cerebro: las paredes del tercer ventrículo, la glándula pineal y el tabique transparente. La señal de las estructuras intermedias supera a todas las demás en amplitud (fig. 3-25). En patología, las estructuras que reflejan la ecografía pueden ser tumores, abscesos, hematomas, quistes y otras formaciones. La ecoencefaloscopia permite en el 80-90% de los casos determinar la cantidad de desplazamiento desde la línea media de las estructuras cerebrales ubicadas medialmente, lo que nos permite sacar una conclusión sobre la presencia de formaciones que ocupan espacio en la cavidad craneal.
Arroz. 3-25. Ecoencefaloscopia: a - zonas donde se ubican los sensores ultrasónicos: I - anterior; II - medio; III - espalda; 1 - partición transparente; 2 - ventrículo lateral; 3 - III ventrículo; 4 - cuerpo pineal; 5 - asta posterior del ventrículo lateral; 6 - ventrículo IV; 7 - conducto auditivo externo; b - elementos principales del ecoencefalograma; c - esquema para calcular el desplazamiento del eco M: NK - complejo inicial; LS - señales laterales; M - oído medio; KK - complejo final
(tumor, hematoma, absceso), así como identificar signos de hidrocefalia interna e hipertensión intracraneal.
Un sensor colocado en la región temporal (por encima de la oreja) genera ultrasonidos y recibe su reflejo. Los sonidos reflejados en forma de fluctuaciones de voltaje eléctrico se registran en un osciloscopio en forma de picos que se elevan por encima de la isolínea (eco-
señales). Las señales de eco más constantes normalmente son: el complejo inicial, el eco M, las señales de eco lateral y el complejo final.
Los complejos inicial y final son una serie de señales de eco de los tejidos blandos de la cabeza, huesos del cráneo, meninges y estructuras superficiales del cerebro adyacentes y opuestas a la sonda.
M-eco: la señal reflejada desde las estructuras de la línea media del cerebro (septum pellucidum, tercer ventrículo, fisura interhemisférica, glándula pineal) se caracteriza por la mayor constancia. Su desviación permitida con respecto a la línea media es normalmente de 0,57 mm.
Las señales de eco lateral son señales reflejadas desde estructuras cerebrales ubicadas en la trayectoria del haz de ultrasonido en cualquier parte del mismo.
El método de ecografía Doppler se basa en el efecto Doppler, que consiste en reducir la frecuencia de los ultrasonidos reflejados por un medio en movimiento, incluidos los glóbulos rojos en movimiento. La ecografía Doppler permite realizar mediciones percutáneas de la velocidad lineal del flujo sanguíneo y su dirección en los vasos: las secciones extracraneales de las arterias carótida y vertebral y sus ramas intracraneales. Determina el grado de daño de las arterias carótidas, el nivel de estenosis, estrechamiento del vaso en un 25%, 50%, etc., bloqueo de la arteria carótida interna común tanto en el cuello como en su zona intracraneal. El método le permite controlar el flujo sanguíneo en las arterias carótidas antes y después de la cirugía vascular reconstructiva.
Un moderno dispositivo de ultrasonido Doppler (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (EE. UU.), Translink 9900 (Israel) determina la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias intracraneales, detecta su espasmo en caso de lesiones craneocerebrales cerradas y hemorragia subaracnoidea en caso de ruptura de un aneurisma sacular, monitorea la dinámica de este espasmo y determina el grado de influencia de varios medicamentos (solución de papaverina al 2% por vía intravenosa o nimodipina por vía intraarterial).
El método identifica las vías de circulación colateral mediante pruebas de compresión de la arteria carótida común y las ramas de la arteria carótida externa que son accesibles a la compresión.
Un sistema Doppler computarizado de ultrasonido de 30 canales permite obtener datos cualitativos y cuantitativos sobre el flujo sanguíneo intracraneal, lo cual es muy importante en la cirugía de aneurismas cerebrales.
El examen ecográfico de varios órganos del cuerpo humano o el examen en modo B le permite obtener una imagen de ultrasonido bidimensional en la pantalla del monitor, en la que puede leer los contornos y la estructura del objeto en estudio, ver objetos patológicos, establecer un Borrar la topografía y medirla. La dificultad de examinar la cabeza está asociada con la alta reflectividad de la ecografía de los huesos de la bóveda craneal. Para la mayoría de las frecuencias de ultrasonido de diagnóstico, en las que la estructura del cerebro es claramente visible, el hueso es impenetrable. Por eso, hasta hace poco, los estudios ecográficos en la práctica neurológica y neuroquirúrgica se realizaban únicamente a través de “ventanas ultrasónicas” (fontanelas, defecto de trepanación, agujero magno). Mejora de dispositivos y sensores ultrasónicos, así como el desarrollo de metodologías especiales. trucos El examen de la cabeza permitió obtener una buena imagen de las estructuras cerebrales durante el examen transóseo.
El método de ecografía se puede utilizar como prueba de detección para el diagnóstico. enfermedades organicas sistema nervioso central en la etapa preclínica o clínica temprana de la enfermedad. La ecografía transcraneal es indispensable en neurología y neurocirugía urgentes, especialmente en aquellas instituciones medicas, donde no hay CT ni MRI. Existen máquinas de ultrasonido móviles que pueden ser utilizadas por médicos de urgencias y cuidados de emergencia, neurólogos y neurocirujanos de la ambulancia aérea. El diagnóstico ecográfico del daño cerebral es indispensable en la práctica de un médico especialista en catástrofes, un médico de barco y un médico en estaciones polares.
Las técnicas de ecografía del cráneo y del cerebro se dividen en dos grupos: estándar y especiales. Las ecografías estándar incluyen la ecografía de la cabeza del bebé y la ecografía transcraneal. Las técnicas especializadas incluyen ecografía con orificios de trépano, defectos de trépano, dehiscencia craneal y otras ventanas de ultrasonido, ecografía con balón de agua (bolo de agua), ecografía con contraste, ecografía intraoperatoria y pansonografía.
La ecografía transcraneal se realiza desde 5 puntos de exploración principales: a) temporal: 2 cm por encima del conducto auditivo externo (en uno y otro lado de la cabeza); b) occipital superior: 1-2 cm por debajo de la protuberancia occipital y 2-3 cm lateral a la línea media (en uno y otro lado de la cabeza); c) occipital inferior - en el medio
su línea 2-3 cm por debajo de la protuberancia occipital. La mayoría de las veces, el escaneo temporal se utiliza con un sensor de sector de 2-3,5 MHz.
El método se puede utilizar en neurotraumatología. Con su ayuda, es posible diagnosticar hematomas intratecales, intracerebrales agudos y crónicos, contusiones cerebrales, edema y dislocación del cerebro, fracturas lineales y deprimidas de los huesos de la bóveda craneal. En las enfermedades vasculares del cerebro, se pueden reconocer accidentes cerebrovasculares hemorrágicos e isquémicos, hemorragias intraventriculares. Diagnóstico ecográfico eficaz de malformaciones (quistes aracnoideos congénitos, hidrocefalia), tumores cerebrales.
El síndrome ecográfico de hematoma epidural incluye la presencia de una zona de ecogenicidad alterada ubicada en el área adyacente a los huesos de la bóveda craneal y que tiene la forma de una lente biconvexa o planoconvexa. A lo largo del borde interno del hematoma, el fenómeno acústico de "amplificación marginal" se revela en forma de una franja hiperecoica, cuyo brillo aumenta a medida que el hematoma se vuelve líquido. A signos indirectos El hematoma epidural incluye los fenómenos de edema cerebral, compresión del cerebro y su dislocación.
En los hematomas subdurales agudos se detectan básicamente las mismas características ecográficas que en los hematomas epidurales agudos. Sin embargo, es característica una zona de densidad alterada: en forma de media luna o plano-convexa. La imagen ecográfica en los hematomas subdurales crónicos se diferencia de los agudos sólo en la anecoicidad y un reflejo más claro de "realce del borde".
Los síntomas ecográficos de las hemorragias intraventriculares con ecografía transcraneal son los siguientes: a) la presencia en la cavidad ventricular, además de los plexos coroideos, de una zona hiperecoica adicional; b) deformación del patrón del plexo coroideo; c) ventriculomegalia; d) ventrículo no anecoico; e) desaparición del patrón ependimario detrás del coágulo de sangre intraventricular (Fig. 3-26, 3-27).
La ecografía transcraneal es bastante informativa en el diagnóstico de tumores cerebrales. La figura 3-28 muestra las posibilidades de la ecografía transcraneal para diagnosticar un tumor de las estructuras subcorticales del hemisferio derecho.
La comparación de imágenes del tumor mediante ecografía transcraneal y resonancia magnética muestra la identidad de su tamaño, la posibilidad
Arroz. 3-26. Imagen ecográfica de un hematoma subdural (indicado por una flecha)
Arroz. 3-27. Signos ecográficos de hemorragia intraventricular (examen a través del hueso temporal): a - proyección transversal de TC; b - ecografía (indicada por una flecha)
Arroz. 3-28. Tumor cerebral (tumor del cuerpo calloso). Indicado por la flecha
determine la profundidad del tumor desde el hueso, el grado de dislocación de las estructuras de la línea media y el aumento en el tamaño del ventrículo lateral opuesto mediante una ecografía transcraneal. Todos estos datos son necesarios para que el neurocirujano resuelva cuestiones tácticas.
ESTUDIO TOMOGRAFICO
tomografía computarizada
La TC fue desarrollada por el físico inglés Housefield y se utilizó clínicamente por primera vez en 1972. Este método permite obtener imágenes claras de secciones del cerebro y procesos patológicos intracraneales de forma no invasiva (fig. 3-29). La base de este estudio es la diferente absorción de rayos X de los tejidos, dependiente de la densidad, entre las estructuras normales y patológicas de la cavidad craneal. exploración
Arroz. 3-29. Tomografía computarizada del cerebro. Tumor quístico de los lóbulos frontal, temporal y parietal izquierdos.
el dispositivo (fuente de rayos X y cabezal de grabación) se mueve alrededor del cabezal, se detiene después de 1-3° y registra los datos recibidos. La imagen de un corte horizontal se compone de una estimación de aproximadamente 25.000 puntos, que la computadora cuenta y convierte en una fotografía. Normalmente se escanean de 3 a 5 capas. Recientemente, ha sido posible producir gran cantidad capas.
La imagen resultante se asemeja a una fotografía de secciones del cerebro tomadas paralelamente a la base del cráneo. Además, un ordenador de alta potencia permite reconstruir la imagen horizontal en el plano frontal o sagital para poder examinar el corte en los tres planos. En las secciones se pueden ver espacios subaracnoideos llenos de líquido cefalorraquídeo, sistemas ventriculares, materia gris y blanca. La introducción de un agente de contraste de yoduro (Magnevist*, Ultravist*) permite obtener información más detallada sobre la naturaleza del proceso volumétrico.
En las enfermedades vasculares, la TC permite distinguir de forma fiable una hemorragia de un infarto cerebral. El foco hemorrágico tiene mayor densidad y se visualiza como un área blanca, y el foco isquémico, que tiene menor densidad que los tejidos circundantes, se visualiza como un área. color oscuro. Los focos hemorrágicos se pueden detectar ya en las primeras horas y los isquémicos, solo al final del primer día desde el inicio de la trombosis. Después de 2 días - 1 semana, las áreas hemorrágicas son difíciles de identificar y las áreas de isquemia cerebral se identifican más claramente. El potencial de la TC es especialmente grande en el diagnóstico de tumores cerebrales y metástasis cerebrales. Alrededor del tumor se ve un área de edema cerebral y especialmente metástasis. El desplazamiento y la compresión del sistema ventricular, así como del tronco del encéfalo, son claramente visibles. El método le permite determinar el aumento del tamaño del tumor con el tiempo.
Los abscesos cerebrales en las tomografías son visibles como formaciones redondeadas con una densidad uniformemente reducida, alrededor de las cuales franja estrecha tejido de mayor densidad (cápsula del absceso).
Imagen de resonancia magnética
En 1982 se utilizó por primera vez en la clínica un aparato de tomografía que funciona sin rayos X, basado en resonancia magnética nuclear. El nuevo dispositivo proporciona imágenes.
similar a las tomografías computarizadas. Los desarrollos teóricos de este aparato fueron realizados por primera vez en San Petersburgo por V.I. Ivánov. Recientemente, el término "resonancia magnética" se ha utilizado con más frecuencia, lo que enfatiza la ausencia del uso de radiaciones ionizantes en este método.
El principio de funcionamiento de este tomógrafo es el siguiente. Algunos tipos de núcleos atómicos giran alrededor de su propio eje (el núcleo de un átomo de hidrógeno, que consta de un protón). Cuando el protón gira, surgen corrientes que crean un campo magnético. Los ejes de estos campos están situados de forma aleatoria, lo que interfiere con su detección. Bajo la influencia de factores externos. campo magnético la mayoría de los ejes están ordenados como pulsos de alta frecuencia, seleccionados según el tipo de núcleo atómico, mueven los ejes de sus posiciones originales. Sin embargo, este estado desaparece rápidamente y los ejes magnéticos vuelven a su posición original. En este caso se observa el fenómeno de la resonancia magnética nuclear, sus pulsos de alta frecuencia pueden detectarse y registrarse. Después de transformaciones muy complejas del campo magnético utilizando métodos computacionales electrónicos (EC) utilizando pulsos de resonancia magnética nuclear que caracterizan la distribución de protones, es posible obtener imágenes de la materia cerebral capa por capa y estudiarla (Fig. 3-30, ver inserto en color). ).
El contraste de la imagen está determinado por una serie de parámetros de señal que dependen de interacciones paramagnéticas en los tejidos. Se expresan mediante una cantidad física: el tiempo de relajación. Se entiende como la transición de los protones de un nivel de energía alto a uno más bajo. La energía recibida por los protones de la radiación de radiofrecuencia durante la relajación se transfiere a su entorno y el proceso en sí se denomina relajación de red de espín (T 1). Caracteriza el tiempo promedio que un protón permanece en estado excitado. T 2 - relajación del giro. Este es un indicador de la velocidad de pérdida de sincronicidad de la precesión de los protones en la materia. Los tiempos de relajación de los protones determinan principalmente el contraste de las imágenes de los tejidos. La amplitud de la señal también se ve influenciada por la concentración de núcleos de hidrógeno (densidad de protones) en el flujo de fluidos biológicos.
La dependencia de la intensidad de la señal de los tiempos de relajación está determinada en gran medida por la técnica de excitación del sistema de espín de protones. Para ello, se utilizan combinaciones clásicas de pulsos de radiofrecuencia, llamadas secuencias de pulsos: “saturación-recuperación” (SR); "eco de giro"
(SE); "inversión-recuperación" (IR); "doble eco" (DE). Cambiando la secuencia de pulsos o cambiando sus parámetros: tiempo de repetición (TR): el intervalo entre la combinación de pulsos; tiempo de retardo del eco del pulso (TE); Tiempo de aplicación del pulso inversor (T 1): puede fortalecer o debilitar la influencia del tiempo de relajación de los protones T 1 o T 2 en el contraste de la imagen del tejido.
Tomografía de emisión de positrones
La PET le permite evaluar el estado funcional del cerebro e identificar el grado de su deterioro. Estudiar el estado funcional del cerebro es importante para muchos. enfermedades neurologicas, requiriendo tratamiento tanto quirúrgico como farmacológico. Este método le permite evaluar la efectividad del tratamiento y predecir el curso de la enfermedad. La esencia del método PET es un método altamente eficiente para rastrear concentraciones extremadamente bajas de radionucleidos de vida ultracorta que marcan compuestos fisiológicamente significativos cuyo metabolismo debe estudiarse. El método PET se basa en el uso de la propiedad de inestabilidad de los núcleos de radionucleidos de vida ultracorta, en los que el número de protones supera el número de neutrones. Cuando el núcleo pasa a un estado estable, emite un positrón, cuyo camino libre termina en una colisión con un electrón y su aniquilación. La aniquilación va acompañada de la liberación de dos fotones de dirección opuesta con una energía de 511 keV, que pueden detectarse mediante un sistema detector. Si dos detectores instalados en lados opuestos registran una señal al mismo tiempo, se puede argumentar que el punto de aniquilación se encuentra en la línea que conecta los detectores. La disposición de los detectores en forma de anillo alrededor del objeto en estudio permite registrar todos los eventos de aniquilación en este plano. La conexión de detectores a un sistema informático electrónico mediante programas de reconstrucción especiales permite obtener una imagen de un objeto. Muchos elementos que tienen positrones que emiten radionucleidos de vida ultracorta (11 C, 13 N, 18 F) participan activamente en la mayoría de los procesos biológicos en humanos. Un radiofármaco marcado con un radionúclido emisor de positrones puede ser un sustrato metabólico o uno
de moléculas biológicamente vitales. Esta tecnología de distribución y metabolismo de radiofármacos en tejidos, sangre y el espacio intersticial permite un mapeo cuantitativo y no invasivo del flujo sanguíneo cerebral, el nivel de consumo de oxígeno, la tasa de síntesis de proteínas, el nivel de consumo de glucosa, el volumen sanguíneo en el cerebro, la fracción de extracción de oxígeno, los sistemas de neurorreceptores y neurotransmisores (Fig. 3-31). , ver inserto de color). Debido a que la PET tiene una resolución espacial relativamente baja e información anatómica limitada, debe combinarse con modalidades de imágenes como la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Debido a que la vida media de los radionucleidos de vida ultracorta oscila entre 2 y 110 minutos, su uso para el diagnóstico requiere la creación de un complejo que incluye un ciclotrón y líneas tecnológicas para la producción de radionucleidos de vida ultracorta. , un laboratorio radioquímico para la producción de radiofármacos y una cámara PET.
La radiografía del cráneo es uno de los métodos de diagnóstico accesibles e informativos. Puede utilizarse para comprobar el estado de las estructuras internas y elementos óseos. El valor del estudio es la capacidad de diagnosticar el estado del paciente después de detectar un proceso tumoral y la presencia de líquidos patológicos.
¿Qué muestra una radiografía de cabeza?
La craneografía permite al médico detectar los siguientes puntos:
- la presencia de fracturas de cráneo, su naturaleza, desarrollo de complicaciones;
- patologías congénitas y lesiones del nacimiento;
- tumor primario y presencia de metástasis;
- procesos inflamatorios senos paranasales;
- la presencia de formaciones quísticas;
- tabique nasal desviado;
- cambios secundarios en los huesos del cráneo;
- la presencia de líquido patológico en determinadas zonas.
La radiografía de la cabeza le permite obtener datos de campo de diagnóstico en una película o en la pantalla de un monitor. Si es necesario, se almacenan en la memoria del aparato de rayos X.
Descripción general y escaneo dirigido
Durante una radiografía de examen, se evalúa el estado del cerebro en su conjunto. La craneografía dirigida permite verificar el estado de una determinada parte de la cabeza y aclarar su funcionalidad a lo largo del tiempo a través de varias fotografías tomadas seguidas.
Se realiza una radiografía dirigida de la cabeza para detectar fracturas en los siguientes elementos óseos:
- mandíbula inferior;
- pirámide ósea de la nariz;
- hueso esfenoide;
- cuencas de los ojos;
- articulaciones temporomandibulares;
- huesos temporales.
Las tomas de vista le permiten ver:
- la presencia de calcificaciones que provocaron el desarrollo de patología de los huesos del cráneo;
- la presencia de calcificación de partes del tumor;
- hemorragias y hematomas;
- consecuencias del aumento de la presión intracraneal;
- líquido patológico en los senos paranasales;
- consecuencias de la acromegalia (agrandamiento o expansión de elementos óseos);
- osteodistrofia con deformación;
- Disponibilidad cuerpos extraños y procesos inflamatorios.
¿Cuándo se nombra?
Se realiza una radiografía del cráneo en función de las quejas del paciente o de los cambios en el estado del paciente que notó el propio médico durante el examen. Debe estar preparado si un especialista le envía a una craneografía en caso de quejas de temblores en las extremidades, cefalea, visión oscura o borrosa, hemorragia nasal, dolor al masticar, disminución de los niveles de visión o audición.
Las indicaciones también pueden incluir lesiones mecánicas en la cabeza, asimetría de los huesos faciales, desmayos, sospecha de tumores malignos, patologías. aparato endocrino y anomalías congénitas.
Las mujeres embarazadas y las mujeres durante la lactancia no se someten a radiografías de los huesos del cráneo. Los siguientes especialistas pueden enviarlo para el procedimiento:
- traumatólogo;
- neurólogo;
- oftalmólogo;
- cirujano;
- endocrinólogo;
- oncólogo.
Técnica
Este método de examen no requiere preparación especial. No existen restricciones (en bebida, comida, medicamentos) antes del procedimiento. Antes de que el sujeto ocupe un lugar en la unidad de diagnóstico por rayos X, debe quitarse los objetos metálicos, las dentaduras postizas (si es posible) y los anteojos. A continuación, dependiendo de la zona a examinar, el paciente se acuesta en la camilla, se sienta o se pone de pie.
A la persona examinada se le coloca un delantal de plomo para que el cuerpo debajo de la cabeza no reciba un exceso de radiación. La cabeza se fija con abrazaderas especiales para que el área de examen permanezca inmóvil durante todo el período de diagnóstico. A veces utilizan sujetadores o vendas, a veces sacos de arena comunes y corrientes.
Si es necesario, el radiólogo puede tomar no una, sino varias imágenes. Además, se puede cambiar la posición del cuerpo para poder realizar una radiografía del cráneo en varias proyecciones.
Decodificando los resultados
La velocidad de obtención de los resultados y la claridad de la imagen que contienen depende de la modernidad del aparato de rayos X utilizado. En casos excepcionales, la respuesta se puede dar al sujeto inmediatamente después del procedimiento, pero en la mayoría de los casos es necesario esperar hasta media hora. En las instituciones estatales de tratamiento y prevención, descifrar los resultados puede llevar varios días.
La transcripción de la imagen contiene datos sobre la forma de los huesos del cráneo, su estado, tamaño, correcta anatomía, el contenido de los senos paranasales, el estado de las suturas craneales y los huesos de la pirámide nasal.
Radiografía de cráneo en 2 proyecciones ¿qué muestra? Para obtener resultados más informativos, el radiólogo realiza un estudio en varias proyecciones (generalmente en la anterior y lateral). Esto le permite determinar con mayor precisión el tamaño de las formaciones patológicas, su ubicación, el estado de los huesos y la presencia de desplazamiento.
¿Qué tan peligrosa es la investigación?
La radiografía del cráneo va acompañada de una baja exposición a la radiación del cuerpo del paciente (aproximadamente 0,12 mSv). Esta cifra es menos del 5% de la dosis que una persona puede recibir por año. A modo de comparación, podemos decir que una persona recibe la misma cantidad de radiación mientras se relaja al sol en la playa en una hora.
Sin embargo, no se recomienda tomar radiografías de la cabeza (como muestra este método, descrito anteriormente) más de 7 veces al año.
El diagnóstico por rayos X se realiza únicamente según indicaciones y su finalidad es determinar la presencia de una enfermedad mortal. Es por eso que hay casos de mayor radiación del paciente a la indicada en el literatura medica. Por ejemplo, se considera sospechada de una fractura de cráneo y el diagnóstico se realiza incluso durante el embarazo. Las mujeres se cubren cuidadosamente el pecho y el estómago con un delantal de plomo.
Características de la craneografía pediátrica.
Una radiografía del cráneo de un niño es un procedimiento que requiere un enfoque más exhaustivo. En la mayoría de los casos, el especialista prefiere la ecografía. El diagnóstico por rayos X se utiliza como último recurso, porque elementos óseos El cerebro aún se encuentra en la etapa de crecimiento y formación, y el exceso de radiación puede tener consecuencias negativas.
Las indicaciones frecuentes son traumatismos craneoencefálicos, incluido el parto, y el procedimiento es similar al examen de adultos. El único problema es la necesidad de estar en una posición durante la manipulación, lo cual resulta muy difícil para los niños. Es posible que se requiera la presencia de los padres o sedación. pastillas para dormir antes del diagnóstico.
Lesión craneal
Una de las indicaciones de la craneografía. Las lesiones pueden ser arrancadas del cuero cabelludo, desgarradas, cortadas, cortadas, contundentes, según el método en que se produzcan. Las principales razones son:
- accidentes, catástrofes, daños internos;
- una caída;
- uso de violencia física.
Si solo se daña el tejido blando, esta afección se denomina contusión en la cabeza. Si la funcionalidad de las estructuras internas se ve afectada, hablamos de lesión cerebral traumática.
La víctima siente dolor en el lugar de la lesión y no hay otras manifestaciones; esta condición no requiere la ayuda de un médico. Se aplica frío en el lugar de la lesión. Si se produce sangrado, náuseas y vómitos, dolor de cuello o mareos, se requiere hospitalización y ayuda de un especialista.
Una condición de emergencia que requiera asistencia urgente y llamar a un equipo médico al lugar de la lesión puede ir acompañada de las siguientes manifestaciones:
- sangre o líquido claro que sale de la nariz o los oídos;
- hipertermia;
- convulsiones;
- alteración de la conciencia;
- incapacidad para fijar la mirada en un objeto específico;
- incapacidad para moverse de forma independiente;
- desorden del habla;
- deformación de las pupilas, diferencia en su diámetro;
- pérdida de consciencia;
- sensación de falta de aire.
Ayuda y tratamiento
Ser consciente de lo que se debe hacer en caso de una lesión en la cabeza puede salvar la vida no solo de uno de los extraños, sino también de sus seres queridos y familiares. En primer lugar, es necesario garantizar la tranquilidad de la víctima hasta que llegue la ambulancia. Se debe colocar a la persona en una cama con la cabecera ligeramente elevada, si es posible en cuarto oscuro. Debe haber alguien cerca.
Si hay vómitos, no permita que el paciente se ponga de pie, sino gire la cabeza hacia un lado y coloque un recipiente para el vómito. En caso de ataques convulsivos, se gira a la persona de lado con todo el cuerpo y se inserta un objeto duro, pero no metálico, entre los dientes para evitar que esto suceda.
Aplique una venda a la herida y aplique presión con la mano si sangra. Si sospecha una fractura, no es necesario ejercer presión sobre el cráneo. Al mismo tiempo, es necesario controlar la presencia del pulso y la respiración. Si no hay signos de vida, se inicia la reanimación cardiopulmonar.
No es necesario darle ningún medicamento, ni siquiera analgésicos, a la víctima antes de que llegue la ambulancia, ya que esto puede ocultar la verdadera imagen de la afección. Es necesario aclarar el estado de la memoria de una persona haciéndole varias preguntas sobre su nombre, familiares y el lugar donde se encuentra actualmente. Aplicar frío sobre el hematoma.
Incluso con buenos conocimientos de primeros auxilios, es necesario estar tranquilo y ser razonable para dejar de lado el pánico y evaluar la situación con seriedad. Y la mejor opción, si es posible, es prevenir lesiones que luego restaurar la salud de la víctima.
Radiografías de encuesta calaveras, estilo especial.
Radiografías de estudio del cráneo. realizado en dos proyecciones: frontal y lateral. En proyección directa (frontal, frontal), posteroanterior (la frente del paciente está adyacente al casete) o anteroposterior (el paciente se acuesta boca arriba con la parte posterior de la cabeza hacia el casete) se toman fotografías. Se toma una fotografía lateral (de perfil) desde la derecha o la izquierda. El alcance y la naturaleza de esta investigación, por regla general, dependen de los objetivos.
Al evaluar los craneogramas de estudio, se presta atención a la configuración y el tamaño del cráneo, la estructura ósea, el estado de las suturas, la naturaleza del patrón vascular, su gravedad, la presencia de calcificaciones intracraneales, cuerpos extraños, el estado y el tamaño de la silla turca, signos de aumento de la presión intracraneal, traumáticos y deformidades congénitas, daños a los huesos del cráneo, así como sus anomalías.
Dimensiones y configuración del cráneo. Al estudiar el tamaño del cráneo se revela la presencia de micro o hipercefalia, su forma, deformaciones y el orden de curación de las suturas. Entonces, con el crecimiento excesivo temprano de la sutura coronal, el cráneo aumenta en altura: el hueso frontal se eleva, la fosa craneal anterior se acorta y la silla turca desciende (acrocefalia). El cierre prematuro de la sutura sagital conduce a un aumento del diámetro del cráneo (braquicefalia), y el cierre inoportuno de otras suturas conduce a un aumento del cráneo en el plano sagital: dolicocefalia.
Estructura de los huesos del cráneo. El grosor de los huesos de la bóveda craneal normalmente alcanza los 5-8 mm en un adulto. La asimetría de sus cambios tiene importancia diagnóstica. El adelgazamiento generalizado de los huesos de la bóveda craneal, por regla general, se produce con un aumento prolongado de la presión intracraneal, que a menudo se combina con áreas de compactación y adelgazamiento (impresiones de "dedos"). El adelgazamiento local de los huesos se encuentra con mayor frecuencia en los tumores cerebrales cuando crecen o comprimen los huesos. En el adenoma hipofisario hormonalmente activo se detecta un engrosamiento general de los huesos de la bóveda craneal con expansión de los senos frontales y principales, así como con un aumento de las crestas superciliares y la protuberancia occipital. A menudo, con la hemiatrofia del cerebro, se produce un engrosamiento de los huesos de solo la mitad del cráneo. Muy a menudo, el engrosamiento local de los huesos del cráneo, a veces muy significativo, es causado por un tumor de las meninges: el meningioma. También a menudo en los meningiomas, las hiperostosis de la placa interna de los huesos de la bóveda craneal se revelan en las craneogramas.
En el mieloma de Rustitsky-Kahler, debido a la destrucción focal de los huesos por el tumor, se forman orificios pasantes que en las craneografías parecen múltiples focos redondos y claramente contorneados, defectos con un diámetro de 1 a 3 cm. En la enfermedad de Paget, como resultado Durante la reestructuración estructural de los haces óseos, aparecen áreas de limpieza y compactación en la bóveda craneal de los huesos, lo que da una imagen en craneogramas que se asemeja a una “cabeza rizada”.
Estado de la costura. Hay suturas temporales (escamosas), coronales (coronales), lambdoideas, sagitales, parietomastoideas, parietooccipital y frontal. La sutura sagital sana entre los 14 y 16 años, la sutura coronal a los 30 años y la sutura lambdoidea incluso más tarde. Con un aumento de la presión intracraneal, especialmente a largo plazo, puede producirse una dehiscencia de la sutura.
Dibujo vascular. En los craneogramas, los surcos vasculares siempre son visibles: claros lineales formados por las ramas de la arteria meníngea media (hasta 2 mm de ancho). A menudo, las fotografías del cráneo muestran canales de venas diploicas de varios centímetros de largo. A menudo, en los huesos parietales, con menos frecuencia en los huesos frontales, los lechos inertes de granulaciones de Pachion se identifican parasagitalmente: fosas de Pachion (iluminación redondeada con un diámetro de hasta 0,5 cm). En los huesos frontal, parietal, occipital y en las apófisis mastoides, hay graduados venosos: emisarios.
En los tumores meníngeo-vasculares se produce estancamiento venoso prolongado, hidrocefalia interna, expansión y formación adicional de surcos vasculares y graduados emisarios. A veces se observa el contorno de los surcos de los senos intracraneales.
Calcificaciones intracraneales. La calcificación de la glándula pineal ocurre en el 50-70% de las personas sanas. La sombra de la calcificación se ubica en la línea media (su desplazamiento no se permite más de 2 mm). Las calcificaciones del plexo coroideo, la duramadre, la apófisis falciforme y la tienda del cerebelo se consideran fisiológicas. Las calcificaciones patológicas incluyen el depósito de cal y colesterol en tumores (craneofaringiomas, meningiomas, oligodendrogliomas, etc.). En las personas mayores, las paredes calcificadas de las arterias carótidas internas a menudo se detectan en el lugar de su paso a través del seno cavernoso.
Con relativa frecuencia se calcifican cisticercos, ampollas equinocócicas, tuberculomas, abscesos cerebrales y hematomas subdurales crónicos. En la esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville) se producen múltiples inclusiones calcáreas redondas o fibrosas. En la enfermedad de Sturge-Weber, predominantemente las capas externas de la corteza cerebral están calcificadas; los craneogramas muestran sombras que se asemejan a "lechos retorcidos", que repiten los contornos de los surcos y circunvoluciones.
Forma y tamaño de la silla turca. La silla turca normalmente alcanza de 8 a 15 mm en dirección anteroposterior y de 6 a 13 mm en dirección vertical. Se cree que la configuración de la silla suele seguir la forma de la bóveda craneal. Se concede gran importancia diagnóstica a los cambios en la parte trasera del sillín. Se llama la atención sobre su adelgazamiento, desviación anterior o posterior.
Con un tumor intraselar, los cambios primarios se desarrollan en el lado de la silla turca. Están representados por osteoporosis de las apófisis esfenoidales anteriores, un aumento en el tamaño de la silla turca, profundización y contraste de su parte inferior. Este último es un síntoma muy característico de los adenomas hipofisarios y es claramente visible en la craneografía lateral.
Signos de aumento de la presión intracraneal. El aumento de la presión intracraneal, especialmente a largo plazo, a menudo se diagnostica mediante craneogramas. Con hidrocefalia cerrada, debido a un aumento de la presión intraventricular, las circunvoluciones del cerebro ejercen una mayor presión sobre los huesos de la bóveda craneal, lo que provoca la aparición de pequeñas áreas de osteoporosis local. Estas manifestaciones de osteoporosis en las craneogramas se denominan impresiones digitales.
La hipertensión intracraneal a largo plazo también provoca adelgazamiento de los huesos del cráneo, alivio deficiente y profundización de las fosas craneales. En el lado de la silla turca se producen cambios secundarios, que suelen estar representados por un ensanchamiento de la entrada a la silla turca, adelgazamiento de la espalda y disminución de su altura (osteoporosis).
Estos cambios también incluyen osteoporosis de la cresta interna de la escama del hueso occipital y del semicírculo posterior del agujero magno (síntoma de Babchin).
Con hidrocefalia abierta, el patrón vascular desaparece y no quedan impresiones digitales en los huesos. En la infancia se observa divergencia de las suturas craneales.
Anomalías del desarrollo del cráneo. La craneoestenosis más común es la fusión temprana de las suturas craneales. Otras anomalías del desarrollo del cráneo incluyen: platibasia: aplanamiento de la base del cráneo, en el que el ángulo entre la extensión de la plataforma del hueso principal y la pendiente de Blumenbach se vuelve más de 140˚; Impresión basilar, en la que el área alrededor del agujero magno sobresale junto con las vértebras cervicales superiores hacia la cavidad craneal. La craneografía permite identificar hernias craneales congénitas por la presencia de defectos óseos con bordes escleróticos densos.
Fracturas de los huesos del cráneo. Se distinguen los siguientes tipos de fracturas de los huesos de la calvaria: lineales, en forma de bayoneta, estrelladas, anulares, conminutas, deprimidas, perforadas. Los signos radiológicos característicos de una fractura de huesos planos son: apertura de la luz, claridad de los bordes, curso en zigzag de la línea de fractura y bifurcación de esta línea: una línea desde el periostio exterior del hueso del cráneo y la otra desde el interior. lámina.
Los craneogramas de estudio se pueden complementar con fotografías en la proyección semiaxial posterior o tangencialmente al sitio sospechoso de lesión o radiografías del esqueleto facial.
La ventaja de identificar cambios indirectos en los huesos del cráneo en los tumores cerebrales aún se mantiene con el examen radiológico convencional.
Luego de su implementación calificada, se determinan las indicaciones para la cita:
estudios de contraste (invasivos)
estudios de tomografía computarizada (no invasivos)
Se recomienda comenzar el estudio con la realización de craneogramas generales, completándolos con imágenes especiales según las indicaciones.
tiros dirigidos
vistas semiaxiales anterior y posterior
vista axial del cráneo
fotografía de la órbita según Reza
Radiografías del cráneo con aumento directo.
Imágenes según Schuller, Stenvers, Mayer.
tomografía
El análisis de craneogramas para detectar tumores cerebrales se realiza a partir de la silla turca. , porque ocupa una posición central en el cráneo y es el primero de todos sus componentes óseos en verse afectado por formaciones intracraneales que ocupan espacio. Además, la silla turca es una formación ósea laxa, que determina sus cambios hasta en un 82% durante los procesos volumétricos en el cerebro.
Los cambios detectados por rayos X en la silla turca se dividen en 5 grupos:
1) cambios en la silla turca asociados con procesos volumétricos intraselares
2) cambios asociados con tumores cerebrales periselares
3) cambios hidrocefálicos-hipertensivos como resultado de la influencia indirecta de procesos volumétricos que se desarrollan a cierta distancia de la silla turca
4) cambios en la silla turca asociados con procesos tumorales que emanan del hueso principal
5) cambios involutivos asociados con el envejecimiento general del cuerpo
Cambios intraselares se determinan en forma de cambios en el tamaño y la forma de la silla turca con el vértice de su espalda intacto, ya que el vértice a menudo está fuera de los límites de la influencia volumétrica intraselar.
Neoplasias periselares en las craneogramas causan cambios menos notables que los tumores de localización selar.
Dependiendo de la ubicación del tumor, se observa una imagen radiológica peculiar de la deformación selar:
Si el tumor está ubicado en el costado y delante de la silla turca, luego sus primeros cambios comienzan con los procesos anteriores en forma de cuña en el lado del tumor. La osteoporosis y, posteriormente, la enrarecimiento, se determinan en una imagen frontal de la silla turca, o mejor aún, en una tomografía longitudinal en proyección frontal, tomada en la profundidad de las apófisis esfenoidales anteriores. En estas mismas fotografías, a veces es posible establecer la “inclinación” del proceso desde el exterior.
Si el tumor ejerce presión sobre la silla desde el costado y desde atrás, luego determinan la porosidad de la apófisis esfenoides posterior en el lado afectado, que posteriormente se extiende a toda la parte posterior de la silla turca, y su deformación con una inclinación anterior de la espalda. La porosidad de una de las apófisis esfenoides posteriores se identifica claramente en la imagen semiaxial posterior de la silla turca.
Con localización posterolateral del tumor. Se produce una bifurcación de la parte posterior de la silla turca, un síntoma de "división", que se debe al hecho de que el tumor, al ejercer presión principalmente en un lado de la espalda, lo dobla, provocando una especie de deformación.
Tumores retroselares En primer lugar, se deforma la parte trasera de la silla y la pendiente. Con tales neoplasias, los cambios a menudo sufren las crestas de las pirámides de los huesos temporales, los bordes del agujero magno y la escama del hueso occipital. Los cambios en el dorso y el clivus ocurren con mayor frecuencia con una localización tumoral subtentorial y menos frecuentemente con un origen supratentorial. La osteoporosis del dorso de la silla generalmente se establece en fotografías laterales y posterosemiaxiales y, a veces, se puede detectar en una tomografía mentón-nasal realizada en la profundidad del dorso de la silla.
Los cambios en el clivus, no solo en la etapa de su porosidad, sino también en su destrucción, solo se pueden determinar mediante una tomografía lateral del cráneo tomada en el plano medio. El respaldo de la silla se deforma hasta el punto de enrarecimiento, y esto se debe a la presión que se ejerce sobre él de atrás hacia adelante, por lo que el respaldo se presiona hacia abajo y se inclina.
Con el síndrome hipertensivo-hidrocefálico, se observa lo siguiente:
cambios osteoporóticos en el vértice del dorso de la silla: la densidad de la sustancia esponjosa disminuye, cuya disminución en un 20% se determina mediante un examen de rayos X
Posteriormente la capa cortical se vuelve porosa, lo que se manifiesta por una disminución de su densidad y claridad.
Después de los cambios en la parte posterior de la silla turca, su parte inferior está sujeta a osteoporosis y la pendiente anterior en este caso rara vez cambia.
Los cambios destructivos en la silla turca están asociados con procesos tumorales que emanan del hueso principal; Los cambios involutivos en la silla turca se expresan por osteoporosis de sus partes.
Por tanto, al evaluar las radiografías de cráneo en pacientes con tumores cerebrales, es importante averiguar:
1.¿Hay algún cambio en la silla turca?
2.¿Qué personaje son?
En este caso, es necesario prestar atención a la forma, las dimensiones de la silla, sus elementos anatómicos individuales (espalda, tubérculo, región retroselar, parte inferior).
Los tumores cerebrales provocan cambios no sólo en la silla turca, sino que también tienen un efecto local en los huesos del cráneo.
Crecer a través del hueso o ejercer presión sobre él. En los casos en que se nutren abundantemente de vasos, queda una huella profunda de estos vasos en los huesos de la bóveda craneal.
El propio tejido tumoral también puede calcificarse.
Todos estos cambios provocados por tumores cerebrales se denominan manifestaciones locales de un proceso volumétrico y se detectan sin estudios de contraste.
Éstas incluyen:
disminución del volumen óseo (osteoporosis local, adelgazamiento del hueso; desviación del hueso adelgazado, aumento del diámetro de los agujeros naturales)
aumento del volumen óseo (hiperostosis: homogénea y heterogénea)
fortalecimiento del patrón vascular de los huesos de la bóveda craneal (fortalecimiento del patrón vascular arterial y venoso)
calcificación de tumores
Disminución de la neumatización de los senos paranasales del cráneo.
osteoporosis local Es causado por la presión del tumor sobre los huesos del cráneo, y no es en absoluto necesario que el tumor esté directamente adyacente a los huesos del cráneo.
La osteoporosis local en un tumor del cerebro y sus membranas se diferencia de las impresiones en forma de dedo en que la osteoporosis es grande y de forma irregular.
Cabe destacar que en la patología craneal se produce una forma predominantemente local de osteoporosis.
La osteoporosis se observa generalmente en las áreas protuberantes de los huesos de la base del cráneo, los detalles óseos de la silla turca.
Con la osteoporosis, la cantidad de haces óseos disminuye y, como resultado, aumenta el espacio entre ellos.
adelgazamiento del hueso es una manifestación de la siguiente fase de cambios en los huesos del cráneo debido a la presión.
En este caso, el diámetro de la zona adelgazada del hueso siempre es tamaño más pequeño tumores.
El adelgazamiento óseo puede ser generalizado o limitado.
Más a menudo, se observa un adelgazamiento limitado del hueso en las áreas marginales del cráneo, los bordes de las alas pequeñas, las pirámides de los huesos temporales y las apófisis esfenoides anterior o posterior.
La desviación del adelgazamiento óseo (un cambio en la forma del hueso) ocurre tanto en el lugar del adelgazamiento óseo como en el área inalterada del hueso. Esto es especialmente cierto en la infancia, cuando el tumor comienza a desarrollarse en la primera infancia.
El hueso temporal sufre una desviación, luego los huesos parietales y occipitales, y la cresta esfenoidal a menudo sufre una desviación.
En la silla turca también se producen deflexiones y cambios en la forma de los huesos.
Para tumores supraselares curva, todos los elementos de la silla se bajan y, al mismo tiempo, se acorta la parte posterior de la silla turca.
Con hidrocefalia prolongada del tercer ventrículo. determinar la desviación de sólo la parte central de la parte inferior de la silla turca, que se manifiesta por su doble contorno.
Durante procesos paraselares Existe una asimetría en el recorrido lateral del asiento del lado del proceso volumétrico.
Todas las aberturas naturales del cráneo sufren un aumento de diámetro. Ampliación del conducto auditivo interno - con neuromas del nervio auditivo, canal del nervio óptico - con gliomas del nervio óptico, aracnoidendotelioma del tubérculo y la parte medial del ala menor del hueso principal. El agujero yugular se ensancha en los tumores glómicos. Un tumor del ganglio de Gasser provoca atrofia del vértice de la pirámide hueso temporal manteniendo la pared interna del conducto auditivo interno.
La radiografía revela hiperostosis. de dos orígenes: ya sea por irritación de la duramadre, o por crecimiento tumoral a través de la duramadre.
La hiperostosis se determina sólo para los tumores meníngeos y nunca para los intracerebrales.
La hiperostosis, formada por la irritación de la duramadre, parece homogénea, uniforme y proporciona una imagen radiológica de la compactación ósea sin cambios destructivos.
Cuando un tumor crece a través del hueso, aracnoidendotelioma de las alas mayor y menor del hueso principal y con tumores parasagital y convexital, la estría transversal del hueso se determina radiográficamente debido a múltiples sitios de destrucción dirigidos perpendicularmente a la superficie del hueso causado por el tumor. germinación. En el centro de esta hiperostosis se identifica una zona de destrucción, aunque esta última tiene una longitud mucho menor que la zona de estriación transversal.
Cuando un tumor crece a través del hueso, se detecta la destrucción de la placa exterior y del componente de tejido blando del tumor, es decir, el tumor crece hasta convertirse en tejido blando. Pero esto aún no es signo radiológico malignidad del tumor. Para identificar el componente de tejido blando, la sección central de la estriación transversal debe llevarse a la zona de formación del borde.
Fortalecimiento del patrón vascular. huesos del calvario
Un aumento en el patrón arterial, manifestado por un aumento en el diámetro del tronco principal de la arteria meníngea media en un lado, sugiere un tumor meníngeo. Esto también se evidencia por la ausencia ramas finales surco arterial, o el origen de una tercera rama adicional de la arteria meníngea media, o la convergencia de los vasos sanguíneos con el centro del tumor.
El fortalecimiento del patrón venoso se caracteriza por un largo recorrido y dirección hacia el seno venoso funcional más cercano. En la vena, la luz se vuelve uniforme.
Calcificaciones observado tanto en tumores intracerebrales como meníngeos, pero siempre en tumores vasculares benignos, gliomas benignos (dendrogliomas, astrocitomas).
El propio tejido tumoral o las paredes de los quistes tumorales están calcificados; en casos raros, la naturaleza de la calcificación también se puede utilizar para juzgar la naturaleza del tumor (pinealoma, craneofaringioma, etc.).
La identificación de un tumor calcificado mediante rayos X permite establecer un diagnóstico tópico, pero no histológico.
Disminución de la neumatización de los senos paranasales. El cráneo indica el lado de la lesión.
