No hay signos radiológicos de un absceso subfrénico. Absceso subfrénico (absceso subfrénico, absceso infrafrénico)
Academia Médica de Educación de Postgrado de San Petersburgo
Información histórica
Los primeros informes sobre PDA hablan de él sólo como un hallazgo patológico. Los PDA encontrados durante las autopsias fueron descritos en un momento por Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).
En 1845, Barlax describió por primera vez el cuadro clínico del CAP en una mujer. Se quejó de un dolor en el costado que apareció repentinamente. Durante el examen se encontró timpanitis y respiración anfórica con tinte metálico en el ángulo del omóplato izquierdo, allí también se escuchó un ruido de chapoteo, lo que indica acumulación de líquido, que era una zona de embotamiento debajo de la zona de la timpanitis. . El análisis de estos datos permitió al autor realizar por primera vez un diagnóstico preciso de CAP por vía intravital.
La sección confirmó la presencia de la fuente del absceso: dos úlceras de estómago perforadas.
Posteriormente, aparecieron varios trabajos sobre PDA, en los que por primera vez las cuestiones de diagnóstico ocuparon un lugar destacado.
Leyden (1870) y Senator (1884) describieron signos claros de PDA. Jaffe (1881) propuso el término “absceso subdiafragmático”. Gerlach (1891) estableció los límites anatómicos del absceso. Novack (1891) describió su cuadro patalógico. Schehrlen (1889) fue el primero en proponer el tratamiento quirúrgico del CAP.
Durante el mismo período aparecieron obras domésticas sobre este tema (E. Moritz, 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). En 1895, A. A. Gromov propuso un acceso transpleural al CAP y N. V. Pariysky realizó una apertura extrapleural del absceso.
A finales del siglo XIX, existen trabajos que discuten el uso de rayos X para el diagnóstico del CAP. Para ello fueron utilizados por primera vez por Béclere en 1899 y en Rusia por Ya.M. Rosenblat en 1908.
Posteriormente, se publicaron una serie de importantes trabajos teóricos topográfico-anatómicos que fundamentaron las medidas quirúrgicas para el tratamiento del PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).
En los años 50 y 60, el interés por este problema aumentó significativamente en la URSS. En 1958, la cuestión de la PDA se incluyó en el programa del Congreso de Cirujanos de toda Rusia.
Con el desarrollo de la terapia con antibióticos, comenzó a desarrollarse no solo el tratamiento quirúrgico, sino también conservador y complejo del CAP. Fue en este momento que se desarrollaron los principios del tratamiento complejo del CAP, que no han cambiado hasta el día de hoy (solo se han complementado y ajustado). Se publicaron 2 monografías sobre este problema (Apovat B.L. y Zhielina M.M. “Subdiaphragmatic abscess”, M., 1956 y Belogorodsky V.M. “Subphrenic abscess”, L., “Medicine”, 1964) .
En el período 70-90 en la URSS y Rusia, el interés por este problema se mantuvo estable. En muchos artículos de estos años, el énfasis no está en el tratamiento del CAP, sino en su diagnóstico mediante métodos modernos (ecografía, TC). Estos métodos han facilitado enormemente el diagnóstico del CAP, incluso los pequeños y de localización profunda. Al mismo tiempo, muchas cuestiones relativas a la prevención y la detección más temprana posible (y, en consecuencia, el tratamiento) del CAP siguen sin resolverse.
Durante muchos años, la frecuencia de PDA fue relativamente pequeña: 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Sin embargo, en los últimos años, con el deterioro de las condiciones sociales e higiénicas en Rusia, con la disminución del nivel de vida y el empeoramiento de la situación criminal, ha aumentado la incidencia de PDA (lesiones abdominales, operaciones de úlcera péptica, cáncer de estómago y colon). , se debe predecir una disminución de la inmunorreactividad en la mayoría de la población) asociada a una disminución de la proporción de proteínas en la dieta). Esto demuestra la necesidad de que todo cirujano practicante conozca el tema.
El concepto de PDA
PDA: hay una acumulación de pus en el espacio entre el diafragma y los órganos subyacentes. Más a menudo, su desarrollo se observa entre la capa diafragmática del peritoneo y los órganos adyacentes (comienza como peritonitis). Este es el llamado CAP intraperitoneal. Con menos frecuencia, el absceso se localiza extraperitonealmente, comenzando en el espacio retroperitoneal como un flemón.
Los abscesos pueden localizarse en diversas partes del espacio subfrénico (espacio subdiafragmático). Ubicado directamente debajo del diafragma, este absceso, en un grado u otro, altera la forma y función del diafragma y los órganos vecinos. La localización del absceso en el PDP provoca grandes dificultades para su diagnóstico y vaciado y lo distingue de otros abscesos del piso superior de la cavidad abdominal (hepático, subhepático, esplénico, bolsa del epiplón menor, abscesos de la pared abdominal, etc.) .
Datos estadísticos
La pregunta sobre la frecuencia de la enfermedad del CAP aún no ha recibido una respuesta exacta, científica y estadísticamente fiable, a pesar de la gran cantidad de trabajos dedicados a esta patología. La razón principal de esto es la relativa rareza de la enfermedad. Según Belogorodsky (1964) del Hospital Kuibyshev de Leningrado (1945-1960), entre más de 300 mil pacientes, los pacientes con CAP representaban el 0,01%. Los estudios de seguimiento estudiaron un número mucho menor de pacientes y, por lo tanto, no pueden considerarse más fiables estadísticamente.
Entre los PDA, actualmente alrededor del 90% son posoperatorios (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988).
Etiología y patogénesis del CAP.
En la aparición de PDA, el papel principal lo desempeña la flora microbiana. Según la mayoría de los autores, en el pus del PDA se encuentran con mayor frecuencia estreptococos, estafilococos y Escherichia coli. A menudo, los cultivos de pus de PDA muestran un aumento de la flora anaeróbica no clostridial.
Muy a menudo, la fuente de infección en el CAP son los procesos inflamatorios purulentos locales ubicados en la cavidad abdominal. En la mayoría de los casos (alrededor del 90% de los casos (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) se trata de peritonitis local o difusa posoperatoria. Cualquier cirugía en los órganos abdominales puede provocar la aparición de CAP. Pero las estadísticas muestran que la mayoría de las veces el CAP se desarrolla después de gastrectomías. resecciones subtotales del estómago, operaciones para el cáncer de páncreas y la mitad izquierda del colon (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) incluso identifica un "grupo de riesgo" para el desarrollo de PDA: estos son pacientes que se han sometido a gastrectomía o resección subtotal del estómago por cáncer, especialmente en combinación con operaciones paragástricas (esplenectomía, resección pancreática). La razón de esto es un traumatismo tisular quirúrgico masivo, sangrado, falla de las anastomosis (especialmente esófago-intestinal), disminución de la inmunidad. en el contexto de intoxicación por cáncer, trastornos de la leucopoyesis, esplenectomía y anemia posoperatoria. Los errores técnicos durante la cirugía (manipulación brusca de los tejidos, mala hemostasia, traumatismo en el peritoneo, uso de toallitas secas y tampones) conducen a una disminución de la resistencia del peritoneo a las infecciones. . Aunque el CAP también puede aparecer después de operaciones relativamente menores que se realizaron sin dificultades técnicas especiales (apendicectomía, sutura de una úlcera perforada, etc.).
El segundo grupo más común de causas de CAP son las lesiones de los órganos abdominales (tanto cerrados como abiertos). Con toda la variedad de traumatismos, sus consecuencias tienen características comunes: la formación de hematomas, acumulaciones de bilis, que luego supuran y se convierten en abscesos del PDP. En las lesiones abiertas, la aparición de DAP se observa principalmente cuando la región peridiafragmática está dañada (heridas de bala, punzantes e incisas).
Sólo el 10% de los pacientes con PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) no tenían antecedentes de operaciones o lesiones previas. Entre las enfermedades que causan PDA, el primer lugar lo ocupan las enfermedades de los órganos del piso superior de la cavidad abdominal (principalmente úlcera péptica, abscesos hepáticos). Con mucha menos frecuencia, el CAP es una complicación de enfermedades de los órganos de los pisos medio e inferior de la cavidad abdominal (apendicitis no operada, enfermedades de los órganos genitales femeninos, paranefritis purulenta, prostatitis). A veces, el CAP complica el curso de las enfermedades inflamatorias purulentas de los pulmones y la pleura (por el contrario, la pleuresía reactiva se asocia mucho más a menudo con el CAP de origen abdominal).
Anatomía patológica
La mayoría de las veces, los CAP se ubican intraperitonealmente, con menos frecuencia, en el espacio retroperitoneal (89-93 y 7-11%, respectivamente - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Con un absceso intraperitoneal en la etapa inicial, se observa trasudación y emigración de células sanguíneas. El CAP retroperitoneal comienza con la infiltración celular del tejido y el desarrollo de linfadenitis. El PDA de origen traumático se basa en la supuración de acumulaciones infectadas de sangre y bilis. Esta es la etapa I del desarrollo de PDA. La inflamación puede detenerse allí. Según De Bakey, esto ocurre en aproximadamente el 70% de los casos. De lo contrario, aparece exudado en las grietas del peritoneo y la periadenitis aparece retroperitonealmente. El CAP está delimitado de la cavidad abdominal por adherencias y fascia. El absceso aumenta gradualmente y puede alcanzar tamaños importantes. Las PDA tienen diferentes formas, la mayoría de las veces redondas. La forma depende de la ubicación del absceso. Los órganos adyacentes al diafragma ejercen presión sobre la superficie inferior del absceso, lo que puede darle una forma plana.
Hay PDA intra y extraperitoneales, que se dividen en izquierdo, derecho y medial. Estos abscesos, a su vez, varían en ubicación en relación con la bóveda del diafragma. Lado derecho: anterosuperior, superoposterior, central, posteroinferior. Lado izquierdo: superior, inferoanterior, posteroinferior, periesplénico. Además, se hace una distinción entre abscesos extraperitoneales inferiores del lado derecho e izquierdo.
Los datos de diferentes autores sobre la frecuencia del CAP en diferentes localizaciones a veces difieren de manera bastante significativa. Por ejemplo, V. M. Belogorodsky (1964) observó 163 abscesos del lado derecho, 72 del lado izquierdo y 5 abscesos bilaterales. S.M. Malkova (1986) escribe que en su trabajo había un 52% de PDA del lado izquierdo, un 19% del lado derecho y un 29% de PDA medianos.
Teniendo en cuenta los datos de trabajos recientes (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), aparentemente deberíamos hablar de ocurrencia aproximadamente igual de PDA del lado izquierdo y derecho; en cualquier caso, la diferencia en su frecuencia no supera el 10-12%
Según la naturaleza del contenido, los PDA no contienen gas (solo contienen pus) y son gaseosos.
Diagnóstico del CAP
Síntomas del CAP
El primer y principal síntoma del CAP es el dolor. El dolor con PDA suele ser localizado. La mayoría de los pacientes informan de un dolor agudo, "agudo" y "ardiente". Al comienzo de la enfermedad, el dolor es moderado y con menos frecuencia intenso. Hay quejas frecuentes de dolor persistente en la mitad derecha del pecho, que se irradia al cuello. El dolor acompaña al CAP casi durante todo el curso de la enfermedad. El dolor puede aliviarse y/o intensificarse con el movimiento, la tos, la respiración o el esfuerzo. La irradiación característica es la cintura escapular, la escápula y la clavícula del mismo lado del CAP. Esto es una consecuencia de la irritación de las terminaciones de los n.phreniсi, cuyas fibras se extienden en el centro del tendón, por lo que la irradiación se observa con mayor frecuencia cuando el PDA se localiza debajo del centro del diafragma.
La temperatura corporal en pacientes con CAP suele estar elevada. La fiebre agitada es a veces el único síntoma del desarrollo de PDA. Según E.I. Bakuradze, la fiebre es el síntoma principal del CAP (Belogorodsky V.M, 1964). Se acompaña de escalofríos, sudoración, palidez del rostro, lengua seca y sensación de pesadez en la parte baja del pecho. El pulso en estos pacientes suele ser rápido.
La inspección y la palpación permiten identificar cambios que pueden indicar PDA. En primer lugar está la posición forzada del paciente. En la cama, los pacientes ocupan una posición alta y elevada boca arriba, a menudo con las piernas dobladas. A veces los pacientes se acuestan sobre el lado afectado. Al moverse, los pacientes evitan movimientos innecesarios del cuerpo, manteniéndose erguidos o, por ejemplo, con el PDA del lado derecho, inclinándose hacia adelante y hacia la derecha.
Muchos síntomas, los más característicos, se determinan mediante un examen del tórax.
Ya en el examen se puede detectar una expansión del tórax. Langenbuch (1897) comparó su forma con la de una campana (sin embargo, ahora nadie describe cambios tan drásticos). Los cambios menos significativos son bastante comunes. Se nota la suavidad de los espacios intercostales y su expansión; su protuberancia según el PDA; protrusión de costillas falsas en el lado dolorido (es más pronunciado con la acumulación de pus en las partes periféricas del RAP).
Al inicio de la enfermedad, el examen del abdomen no detecta ningún síntoma de CAP. Más tarde, aparecen síntomas característicos: hinchazón de la región subcostal con PDA del lado derecho y respiración paradójica, en la que la región epigástrica se retrae al inhalar y sobresale al exhalar. En algunos casos se detectan cambios en la piel y la grasa subcutánea. En etapas posteriores, la piel se vuelve ligeramente amarillenta y seca al tacto. A veces hay una franja de hinchazón e hinchazón en la superficie lateral de la mitad inferior del tórax; Este síntoma se debe a una mala circulación en esta zona.
La palpación del tórax y el abdomen cerca del diafragma revela tensión muscular correspondiente a la localización del CAP (más claro desde la pared abdominal). A veces se puede sentir el borde del CAP a medida que desciende desde debajo del diafragma a lo largo de la superficie posterior de la pared abdominal anterior. La palpación desde atrás con PDA posterior revela suavidad y tensión en la parte superior de la fosa lumbar. A diferencia de la paranefritis, la palpación de la región lumbar desde el frente será indolora (más precisamente, la zona de los riñones).
El síntoma más importante del CAP que se obtiene mediante palpación es la sensibilidad y especialmente el dolor en la zona de su ubicación. En este caso, a veces se nota una zona de dolor difuso, correspondiente a la ubicación del absceso. Para identificar el dolor, se recomienda realizar compresiones torácicas (Fakson).
Para el diagnóstico tópico es necesario identificar la zona de dolor correspondiente al CAP. Es característico el dolor en la zona del arco costal (opuesto a las costillas IX - XI), observado por primera vez por M.M. Kryukov (1901). Este síntoma ahora se llama síntoma de Kryukov.
A veces hay áreas de dolor intenso en el cuello en el lugar de unión de las piernas del músculo esternocleidomastoideo, en la cintura escapular.
Métodos de investigación física.
Pueden detectar cambios en la posición y condición de los órganos vecinos. Con PDA se detecta acumulación de líquido y gas en lugares donde no deberían estar, derrame en la cavidad pleural, compresión del tejido pulmonar, hepatoptosis. Estos síntomas aparecen en una etapa temprana y se manifiestan claramente en las etapas II y III.
PDA sin gas
La percusión del tórax puede revelar un embotamiento localizado por encima del borde normal del hígado; este embotamiento es menos intenso que el embotamiento hepático. La movilidad del borde inferior del pulmón suele estar reducida o ausente.
La reacción de la pleura al PDA se nota ya en los primeros días (pleuresía seca). A. A. Troyanov notó una tos seca y dolorosa en pacientes con CAP (sin esputo), lo que explica esto como irritación de las terminaciones nerviosas sensibles de la pleura diafragmática.
El derrame pleural también es común en el CAP temprano. La pleuresía efluente de otros orígenes puede complicar el diagnóstico. Es importante señalar que dicha pleuresía, incluso de gran tamaño, no desplaza el borde del hígado hacia abajo, pero puede desplazar (a diferencia del CAP) la sombra del corazón.
El borde inferior del pulmón es comprimido por el PDA, su aireación disminuye hasta la atelectasia. Dependiendo del grado de compresión del pulmón, los resultados de la percusión variarán desde un sonido pulmonar hasta un embotamiento absoluto (especialmente claro en la parte frontal). Durante la auscultación, se pueden escuchar varios cambios, desde respiración vesicular debilitada hasta respiración bronquial. En el borde del absceso, los ruidos respiratorios desaparecen repentinamente.
La matidez del sonido de percusión en el PDA no cambia con los movimientos respiratorios, pero cuando cambia la posición del cuerpo, la banda de matidez cambia. Cuando un paciente con un absceso en el lado derecho se coloca en el lado izquierdo, el área opaca se desplaza hacia la izquierda. El absceso se alejará de la pared lateral derecha del tórax, lo que se manifiesta aquí por la aparición de un tono pulmonar claro.
El desplazamiento del hígado junto con un absceso encima da lugar a la votación del hígado. Si se golpea el pecho desde atrás en el ángulo del omóplato derecho del paciente, la mano colocada delante en el hipocondrio derecho sentirá los golpes del hígado. Este es un síntoma de G.G. Yaure (1921).
En el CAP del lado derecho, por regla general, el borde inferior del hígado desciende y se palpa bien.
Al examinar la mitad izquierda del tórax, se determinan las mismas relaciones que en la derecha, pero la cúpula izquierda del diafragma no se eleva tan alto como la derecha (no más allá de la tercera costilla, mientras que la derecha, hasta la segunda costilla).
La aparición de embotamiento en la parte posterior de la parte inferior del tórax también se observa con el CAP retroperitoneal. La zona apagada no alcanza gran altura. La acumulación de pus en el espacio retroperitoneal alisa la parte superior de la fosa lumbar y, en ocasiones, incluso la sobresale. En estos casos se determina dolor, tejido blando pastoso a la palpación y ausencia de dolor en la parte anterior (a diferencia de la paranefritis).
A veces, la percusión del tórax desde el frente revela debajo del tono pulmonar no embotamiento, sino timpanitis. Este es un signo de gas en la cavidad del absceso (PDA de gas). La percusión revela 3 áreas de diferentes tonos: un tono claro del pulmón, gas timpánico y embotamiento del pus. El gas del PDA se desplaza cuando cambia la posición del cuerpo. Siempre está ubicado en la parte superior del PDA (síntoma de Dave). La relación gas-líquido es claramente visible mediante fluoroscopia. Al auscultar en el área del absceso, se puede escuchar el sonido de una gota que cae, y cuando el paciente cambia rápidamente de posición, se produce un "ruido de chapoteo" de Hipócrates.
Cuando se produce pleuresía reactiva, se observa un sonido de cuatro etapas durante la percusión: tono pulmonar, embotamiento del exudado, sonido timpánico del gas, tono apagado del pus y del hígado (L.D. Bogalkov).
Métodos de rayos X para diagnosticar PDA.
La base del diagnóstico radiológico del CAP es el análisis del estado del diafragma; limpieza de gases, oscurecimiento del pus. Los cambios en los pulmones, el corazón y el hígado causados por el CAP son sus signos indirectos.
Durante el primer estudio (fluoroscopia o radiografía), se detectan cambios característicos del PDA: ya sea un oscurecimiento por encima de la línea del diafragma (como si sobresaliera la sombra del hígado) con un PDA sin gas, o un foco de aclaramiento con una horizontal inferior. Línea separada del pulmón por el arco del diafragma. A veces es posible notar una posición más alta de la cúpula del diafragma y una disminución de su movilidad.
La inmovilidad completa de la cúpula del diafragma cuando el paciente está en posición vertical y la inmovilidad o movilidad pasiva mínima cuando el paciente está en posición horizontal son características del CAP.
Con PDA, se determina una disminución en la ventilación de las partes inferiores del pulmón, elevadas por un diafragma alto. En este caso, a menudo se observan acumulaciones de líquido (derrame reactivo) en el seno pleural. El examen de rayos X ayuda a identificar cambios en los órganos vecinos: desplazamiento del eje longitudinal del corazón, deformación del estómago, desplazamiento hacia abajo del ángulo esplénico del colon.
Sin embargo, el método de rayos X no siempre detecta el CAP. Esto sucede porque el PDA no ha "madurado" y no ha tomado forma, o porque la imagen obtenida durante el estudio se evalúa incorrectamente.
Debido a la hinchazón e infiltración del diafragma durante la DAP, éste se espesa hasta 8-17 cm y los contornos de la cúpula del diafragma se vuelven confusos y borrosos.
El signo radiológico más característico del CAP son los cambios en la zona de los pilares del diafragma. V. I. Sobolev (1952) descubrió que con PDA las patas del diafragma se vuelven más claramente visibles. Este signo aparece muy temprano en el CAP, por lo que es valioso para el diagnóstico temprano.
Debido a la presencia de gas en los órganos huecos de la EP, puede ser necesario un diagnóstico diferencial del CAP con gas del cuadro normal. El diagnóstico de CAP izquierdo es difícil debido a la presencia de gas en el estómago y el colon. En casos poco claros, ayuda la fluoroscopia con una suspensión de bario por vía oral.
El aire en una PD libre se identifica en la radiografía como una franja en forma de silla de montar sobre el hígado y no hay nivel de líquido debajo, como en la parte inferior de la PD. El gas en un absceso pulmonar y una cavidad tuberculosa es similar al gas PDA, la única diferencia es que están ubicados encima del diafragma.
Los exámenes radiológicos repetidos son de gran importancia en el diagnóstico del CAP. Los pacientes que presenten signos de alguna complicación incipiente en el postoperatorio, aunque sean leves, deben someterse a un examen radiológico. Son especialmente valiosas las fotografías en serie, en las que no solo se detecta PDA, se determina su forma y ubicación, sino que también se ve la dinámica del proceso y los cambios en el tamaño del absceso. Es importante repetir los estudios después de la evacuación del derrame pleural, que a menudo enmascara el CAP. El método de rayos X se puede utilizar para controlar la cavidad del absceso. El DAP a menudo se vacía mal incluso a través de drenajes debido a características anatómicas. La fluoroscopia le permite determinar los motivos del retraso en la recuperación del paciente, si los hubiera.
En los últimos años se ha introducido en la práctica clínica la tomografía computarizada (TC). Este método es muy bueno para diagnosticar PDA. Su resolución es del 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Con la TC, es necesario diferenciar el líquido en las cavidades abdominal y pleural, ya que el diafragma a menudo no se visualiza en las tomografías axiales: su densidad óptica es igual a la densidad del hígado y el bazo. Para hacer esto, las imágenes se repiten en el estómago o en el lado sano: los órganos se desplazan y el líquido se mueve. El líquido en la cavidad pleural se encuentra posterolateralmente, en la cavidad abdominal, anterior y medialmente, lo que corresponde a la anatomía de la EP y los senos pleurales. Con la ayuda de CT, también es posible excluir el PDA en los casos en que la imagen no sea del todo clara. En el material de E.A. Bazhanova (“Tomografía computarizada en el diagnóstico de abscesos subdiafragmáticos // Cirugía, -1991-No. 3, p. 47-49) de los 49 pacientes observados, en 22 el diagnóstico de CAP se eliminó después de la TC, en los 27 restantes fue confirmado y detectado en la cirugía.
Otros métodos instrumentales para diagnosticar PDA.
Veamos brevemente otros métodos distintos de los radiológicos para diagnosticar el CAP.
El método más importante y recientemente difundido es la ecografía (ecografía, ecografía). Su resolución con relación a PDA es muy alta y se acerca al 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Los CAP pequeños del lado izquierdo se visualizan algo peor, especialmente aquellos rodeados de adherencias abdominales. El valor del método es su inofensividad, no invasividad, la posibilidad de observación dinámica y control del estado postoperatorio de la cavidad purulenta. Bajo control ecográfico, se puede realizar el drenaje por punción de los abscesos (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
Se observa la eficacia de la termografía de cristal líquido (Smirnov V.E., 1990), pero el número de observaciones aquí es pequeño.
La laparotomía se utiliza como última etapa de la búsqueda diagnóstica del CAP (con el objetivo, además, si es posible, de drenar el absceso mediante manipuladores). Sin embargo, no todos reconocen el método "cerrado" para tratar el CAP (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Las posibilidades de la laparotomía también son limitadas en casos de adherencias graves en la cavidad abdominal.
B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) señala la eficacia del escaneo de isótopos con Ga 67 y Zn 111. Estos isótopos son trópicos para los leucocitos, en eso se basa esta técnica. Los glóbulos blancos obtenidos del paciente se incuban con el isótopo y luego se devuelven. Los leucocitos se precipitan hacia el foco purulento y habrá un mayor "brillo". El método es aplicable en el diagnóstico no sólo del CAP, sino también de otros abscesos abdominales.
Diagnóstico de laboratorio del CAP
Estos estudios ocupan un lugar enorme en el diagnóstico y control del curso del CAP. No hay cambios específicos de PDA en los análisis. Los análisis de sangre muestran cambios característicos de los procesos purulentos generales (anemia, leucocitosis con desplazamiento hacia la izquierda, sedimentación globular acelerada, disproteinemia, aparición de proteína C reactiva, etc.). Además, es importante que estos cambios persistan durante la terapia con antibióticos. Se puede obtener cierta información sobre la génesis del CAP mediante el examen de punciones (detección de tirosina, hematoidina, pigmentos biliares).
Puntos principales del diagnóstico diferencial.
En el proceso de diagnóstico del CAP, es necesario diferenciarlo de otras enfermedades.
La principal diferencia entre PDA es la ubicación profunda de la fuente de la enfermedad, la forma de cúpula del diafragma, su altura, la limitación de movimientos, así como la aparición de timpanitis o embotamiento debajo del diafragma.
En un paciente con CAP, tras la percusión, se llama la atención sobre la aparición de embotamiento en lugares inusuales. Se detecta por encima de los límites normales del hígado, a veces alcanzando las costillas II-III en el frente y la mitad de la escápula en la parte posterior. Este cuadro se puede observar con pleuresía exudativa.
El diagnóstico diferencial de la pleuresía basal es mucho más difícil. Sus signos distintivos son la ubicación del proceso en la cavidad torácica, un fuerte aumento del dolor con cualquier movimiento del diafragma, respiración superficial y frecuente. Sin embargo, el diagnóstico diferencial de estas enfermedades es difícil (ver Tabla 1).
tabla 1
Signos de diagnóstico diferencial de CAP y pleuresía por derrame.
| PDA | pleuresía purulenta |
| Historia de enfermedad abdominal. | Historia de enfermedades del tórax. |
| Con PDA anterior, la opacidad en forma de cúpula llega a las costillas II-III a lo largo del l.medioclavicularis | El punto más alto de embotamiento se encuentra en la axila, y desde allí el nivel de embotamiento disminuye hacia la columna y anteriormente (Triángulo de Garland) |
| Por encima del embotamiento, se observa una clara movilidad del borde del pulmón durante la inspiración profunda. | El borde pulmonar por encima del embotamiento está inmóvil. |
| En los lóbulos inferiores del pulmón: respiración vesicular, que se detiene repentinamente en el borde del embotamiento. | La respiración se debilita gradualmente. |
| Los temblores de voz aumentaron | Los temblores de voz se debilitan. |
| Frote pleural sobre el embotamiento | No hay roce pleural (aparece a medida que disminuye el derrame) |
| Entre el embotamiento del CAP y el corazón hay un área de sonido pulmonar normal (signo de gravedad) | Con pleuresía purulenta a la derecha, su embotamiento se fusiona con el corazón. |
| Ligero desplazamiento del corazón (con un borde elevado del hígado) | A menudo el corazón se desplaza según el volumen del derrame. |
| Dolor y sensibilidad en la zona de las costillas inferiores (sm de Kryukova) | Puede estar más arriba, por encima del derrame; no hay costillas en la zona IX-XI |
| Hay síntomas abdominales. | No hay síntomas abdominales. |
| Desplazamiento del hígado hacia abajo (hasta el ombligo) | El desplazamiento del hígado es raro y pequeño. |
Con la gangrena del pulmón, se produce una infiltración extensa del tejido pulmonar, lo que provoca un sonido embotamiento de la percusión, que puede parecerse a la imagen del CAP sin gas. Estado general severo, temperatura corporal elevada; Los síntomas pulmonares pronunciados y el esputo maloliente permiten el diagnóstico correcto de gangrena pulmonar.
Con los abscesos pulmonares, a diferencia del CAP, los pacientes experimentan fiebre remitente prolongada, embotamiento del sonido de percusión, respiración debilitada en ausencia de sibilancias y síntomas de una cavidad en el pulmón con gases y pus. Después de abrir el absceso, se secreta esputo purulento en el bronquio durante mucho tiempo. El diagnóstico diferencial en estos casos se ve facilitado por la ecografía y la radiografía.
El pioneumotórax agudo a menudo ocurre después de un esfuerzo físico, dando una imagen de shock o colapso con dolor agudo en el pecho, dificultad para respirar, palidez, que se asemeja a la imagen de una penetración del CAP en la cavidad pleural. El pioneumotórax agudo está precedido por una enfermedad pulmonar prolongada (tuberculosis, absceso pulmonar).
Los signos distintivos de un absceso hepático son un curso subagudo de la enfermedad, fiebre remitente, dolor en el hipocondrio derecho, agravado por la tos y la inhalación, debilitamiento de las excursiones respiratorias del diafragma, hepatomegalia con una ubicación normal del borde anterior del hígado. cambios en los límites del hígado al cambiar la posición del cuerpo, dolor en la región suprahepática, ausencia de pleuresía reactiva. El diagnóstico diferencial más preciso es posible mediante ecografía y TC.
Las enfermedades del espacio retroperitoneal pueden producir síntomas similares a los del CAP extraperitoneal. Estos son paranefritis, abscesos retroperitoneales y flemón. Los signos comunes de estas enfermedades y el CAP son dolor localizado en las partes posterior y posterolateral del cuerpo, fiebre e hinchazón de la piel. El dolor durante la paranefritis se localiza entre la XII costilla y la cresta ilíaca, se irradia al muslo y se intensifica con los cambios en la posición del cuerpo. No hay síntomas personales asociados con la paranefritis. El foco en este caso se encuentra más cerca de la superficie del cuerpo, por lo que los fenómenos de los tejidos blandos de la espalda aparecen antes y ocurren con más frecuencia que en el caso del PDA. Los contornos de la espalda se suavizan, la mitad enferma sobresale, lo que es especialmente claro cuando se examina a un paciente sentado. Con paranefritis, el dolor es más pronunciado en el ángulo entre la XII costilla y los músculos largos de la espalda. Y de nuevo, los resultados de la ecografía y la TC son decisivos en el diagnóstico.
Tabla 2
Diagnóstico diferencial de CAP y enfermedades de la vesícula biliar.
| colecistitis | PDA |
| Fiebre | Fiebre |
| Dolor en el hipocondrio derecho. | Dolor en el hipocondrio derecho. |
| Asociado con una mala alimentación. | No asociado con un trastorno de la dieta. |
| Quitado con drogas | No se puede aliviar con drogas |
| La obesidad como condición predisponente. | Enfermedad purulenta previa, trauma (cirugía) |
| Síntomas de Kehr, Ortner y Murphy (+) | Síntomas de Kehr, Ortner, Murphy (-) |
| No hay zona de hiperestesia en la piel de la cintura escapular derecha. | Hay una zona de hiperestesia en la piel del antebrazo derecho. |
| Posición normal y movilidad del diafragma. | Posición elevada del diafragma y limitación de sus movimientos. |
| El curso de la enfermedad es periódico, con remisiones. | El curso es más o menos prolongado, sin remisiones. |
| Dolor en el hipocondrio derecho. | (+) El síntoma de Kryukov |
Tabla 3
Diagnóstico diferencial de CAP y hernia diafragmática.
| PDA | Hernia de diafragma |
| Historia de la enfermedad de Parkinson (más precisamente, sus órganos) | Historia de traumatismo anterior al inicio de la enfermedad. |
| La enfermedad se desarrolla según el tipo de inflamación durante un período de tiempo más largo o más corto. | La enfermedad dura años y se manifiesta por dolor y alteraciones en el tránsito intestinal. |
| A veces fenómenos inflamatorios pronunciados en la EP. | No hay fenómenos inflamatorios. |
| Posición elevada del diafragma, matidez a la percusión (absceso sin gas), timpanitis con absceso de gas | Matidez encima del diafragma cuando hay una hernia de órganos densos. Timpanitis en el diafragma, a veces hay embotamiento debajo debido al contenido de los órganos huecos (estómago) |
| Radiografía: debajo del diafragma elevado hay una forma hemisférica de gas y debajo hay un nivel horizontal de pus. | Radiografía: oscurecimiento debajo del diafragma: si hay una hernia hepática, peristaltismo del órgano estrangulado, a veces nivel de líquido. El estudio de contraste con la línea de base ayuda |
| Constancia de la imagen radiológica. | Típicamente (!) inconstancia de la imagen de rayos X. |
tratamiento de CAP
La base del tratamiento del CAP es el tratamiento quirúrgico (apertura y drenaje). Suele complementarse con terapia conservadora (desintoxicante, antibacteriana, sintomática). Pero los métodos conservadores no pueden reemplazar la intervención quirúrgica. Por lo tanto, en esta sección se analizarán los métodos quirúrgicos o, más precisamente, varios enfoques para abrir el CAP.
La operación de apertura del CAP está lejos de ser una intervención segura, lo que está asociado con las características anatómicas de la ubicación de los abscesos y durante mucho tiempo se ha asociado con una alta mortalidad. La cuestión del mejor funcionamiento de la PDA en realidad se reduce a la cuestión del acceso seguro a ella.
La mayor cantidad de métodos para el tratamiento quirúrgico del CAP se propusieron a finales del siglo XIX y principios del XX. En este momento se retoman algunos de los accesos más sencillos, cortos y seguros a la PDA.
En cada caso individual, el abordaje del CAP está determinado por la localización del CAP y las relaciones topográfico-anatómicas en el área del absceso.
Pero existen una serie de disposiciones generales durante la cirugía, independientemente del método de intervención. Esto incluye la posición del paciente en la mesa de operaciones. El paciente debe acostarse sobre su lado sano o boca arriba, ligeramente inclinado sobre el lado sano y con un cojín colocado debajo de su cuerpo. En posición lateral, la pierna que descansa sobre la mesa está doblada y unida a ella.
La anestesia durante las operaciones suele ser general.
La incisión suele realizarse en la zona del absceso, pero no necesariamente en el centro. Más a menudo, el absceso se abre bruscamente a través de una pequeña incisión y luego se agranda el orificio con unas pinzas hasta el tamaño requerido. El vaciado del PDA debe realizarse lentamente, de lo contrario el paciente podría colapsar. Después de vaciar el absceso, es necesario inspeccionar la cavidad del absceso, rasgar los cordones existentes con el dedo, abrir bien los bolsillos y bahías, eliminando los puentes entre ellos. A continuación, es necesario asegurar un buen drenaje de la cavidad del absceso. Anteriormente, los tampones con ungüento Vishnevsky se usaban con mayor frecuencia, insertados en la cavidad, a veces se introducían tampones y drenaje. En los últimos años, el método más popular (por ser el más eficaz) es el método de drenaje por suministro-aspiración de la cavidad del PDA, en particular, los drenajes de silicona de doble luz (según Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Con este método de tratamiento, la cavidad del absceso se elimina más rápidamente y se reduce la estancia del paciente en el hospital.
Los accesos más habituales al DAP de la localización más habitual
Acceso transpleural para abscesos anteriores y posteriores superiores
Se realiza una incisión en la piel de 10 a 12 cm de largo sobre la ubicación del PDA, preferiblemente en su borde inferior. El tejido se corta capa por capa hasta la costilla. Se resecan 1-2 costillas por vía subperióstica. Posteriormente se colocan suturas a lo largo de los bordes de la herida, juntando y suturando el periostio y la pleura costal con la diafragmática. Coser con aguja, o con suturas interrumpidas, o interrumpidas. Después de aplicar las suturas, se hace una incisión en el área limitada por las suturas, se cortan las capas suturadas de la pleura, se corta el diafragma más profundamente y se vacía el absceso. Se insertan tampones (drenajes) en la cavidad del absceso.
La dificultad y el peligro de este método es que la operación se realiza sobre un diafragma en movimiento y requiere una técnica delicada. No siempre es posible evitar la liberación de pus a través de punciones en el diafragma, a veces la pleura se rompe, los agujeros son difíciles de coser y, por lo tanto, existe un gran peligro de pleuresía purulenta.
El acceso pleural derecho para los abscesos anterosuperiores es universal. Abordaje lateral.
Se realiza una incisión en la piel de 10 a 12 cm de largo a lo largo de la costilla X, paralela al borde esperado del seno pleural. Se disecciona la piel y el tejido subcutáneo, se hace una incisión en el músculo serratus post; Se resecan las costillas IX y X durante 8-10 cm y se cortan las finas fibras fibrosas que fijan el borde del seno a los bordes de las costillas. Después de esto, el borde del seno se desprende fácilmente de la pared torácica, del diafragma y se mueve hacia arriba. Los desgarros pleurales se suturan inmediatamente. Una incisión a lo largo de las fibras expone la fascia intraperitoneal y el peritoneo diafragmático por encima del absceso. El diafragma se corta a lo largo de la herida y su borde superior se sutura con catgut a los músculos del pecho. Perforan el absceso y, habiendo obtenido pus, lo abren. Si no se obtiene pus, se despega el peritoneo hacia los lados y se realizan punciones en diferentes direcciones hasta encontrar un absceso y luego se vacía con una incisión. Revisión de la cavidad, alisado de paredes, taponamiento (drenaje).
Aproximación trasera
Una incisión en la piel a lo largo de la undécima costilla, comenzando desde los músculos largos de la espalda. Se expone y reseca la costilla XI (si es necesario, el extremo de la XII) y se dividen de forma roma los músculos intercostales. Después de movilizar el seno (ver técnica de movilización arriba), la pleura se separa de las costillas (con una esponja), luego del diafragma y se empuja hacia arriba. Se corta el músculo del diafragma a lo largo de las fibras y se abre el diafragma. Apertura, drenaje. Si no hay ningún absceso en el área de la incisión, se despega el peritoneo de la superficie inferior del diafragma hasta encontrar el absceso.
Acceso subcostal extraperitoneal. Abordaje anterior y lateral
Una incisión cutánea de 10 cm de largo paralela al arco costal, comenzando desde el borde lateral del músculo recto del abdomen y hasta la hormiga l.axillaris. (abordaje anterior) o desde l.medioclav. a l.axillaris media. El tejido se diseca hasta la aponeurosis y las fibras del músculo transverso. Se hace una incisión en su parte de presentación y se tira del arco costal hacia arriba y hacia delante. El cirujano desliza su dedo hacia arriba a lo largo de la fascia transversal, separándolo de la superficie interna del músculo transverso y la superficie inferior del diafragma. Una vez determinada la fluctuación, el cirujano abre el absceso con un movimiento ascendente del dedo. Si el absceso no es palpable, se realiza una punción. Falta de acceso: retención de pus si el borde del arco costal se presiona contra el hígado. Esto puede requerir la aplicación de una contraapertura. Se realiza una segunda incisión en la piel, el tejido y la fascia superficial a 5-6 cm hacia afuera de la herida, después de lo cual se separa el tejido de la pared abdominal a través de la primera incisión con unas pinzas. Desde la segunda incisión penetran en la primera de la misma forma. De la nueva herida, el cirujano retira el peritoneo y lo diseca debajo del absceso en su parte inferior (método de K.S. Shakhov, 1960).
Aproximación trasera
Incisión en la piel de 12 a 15 cm paralela y por debajo de la costilla XII, disección del tejido hasta el m.serratus post.inf. El tejido se diseca después de que la herida se ha expandido hasta la fascia transversal. Desprendimiento de fascia, tejido y peritoneo de la superficie inferior del diafragma. Se hace una incisión en el diafragma y se drena el CAP.
Abordaje medial superior para PDA anterior
Incisión en línea media superior hasta la fascia transversal de 8 cm Infiltración de tejidos preperitoneales con novocaína. Desprendimiento del peritoneo con un dedo hacia arriba y hacia los lados. Abriendo el absceso.
Abordaje subcostal transperitoneal
Utilizado para PDA anterior. Una incisión capa por capa de la pared abdominal en un dedo debajo del borde costal desde el músculo recto hasta la axila media. Después de abrir la cavidad abdominal, se encuentra el PDA. El borde inferior del hígado se sutura al labio inferior de la herida para delimitar la cavidad abdominal. Los tampones deben insertarse en la esquina exterior de la herida en la cavidad abdominal. Apertura, drenaje.
Acceso posterior extrapleural para abscesos extraperitoneales posteriores
Se realiza una incisión de 10 a 15 cm posteriormente a lo largo de la undécima costilla. Su resección (subtotal). Se encuentra y moviliza el pliegue de transición de la pleura. El diafragma se expone y se corta a lo largo de las fibras hasta el peritoneo. Si se encuentra un absceso, se diseca el peritoneo; de lo contrario, se despega el peritoneo de la superficie inferior del diafragma y se encuentra el absceso.
Acceso posterior extraperitoneal
Bueno para PDA extraperitoneal posterior. La incisión es por debajo y paralela a la costilla XII, comenzando 3 dedos transversales desde la línea paravertebral hasta la axilar. El tejido se diseca hasta la fascia transversal (si es necesario, mediante resección de la XII costilla). Otras acciones son las mismas que con el abordaje anterior. Con el acceso retroperitoneal se crean las condiciones más favorables para el drenaje del CAP.
Manejo postoperatorio de los pacientes.
Después de abrir el PDA, se elimina su cavidad en diferentes momentos. Según V. M. Belogorodsky (1964), esto es entre 30 y 50 días. Cuando se utiliza drenaje activo y de escape, la cavidad se cierra en promedio en 20 a 27 días (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).
Después de la cirugía, se debe colocar al paciente en una posición favorable para el drenaje del pus. Para incisiones posteriores: la de Fowler; para el frente y el costado - en el costado. Es mejor hacer el primer vendaje después de 5 a 7 días; Los tampones deben retirarse gradualmente.
En el postoperatorio son de gran utilidad la fisioterapia, los ejercicios respiratorios y la activación temprana del paciente. Los antibióticos se prescriben según indicaciones estrictas (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), una de las cuales es la apertura de la cavidad pleural durante la cirugía. Es necesario un alivio adecuado del dolor después de la cirugía, lo que facilita la manifestación de la actividad motora.
Con la elección correcta del acceso y una operación bien realizada, el pronóstico es favorable. La mortalidad después de la cirugía suele deberse a enfermedades concomitantes del sistema cardiopulmonar. Según A.L. Bystritsky, la mortalidad es del 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).
Bibliografía
1. Aliev S.A. Diagnóstico y tratamiento de abscesos subfrénicos // Cirugía, - 1991 - No. 3 p.47-49
2. Bazhanov E.A. Tomografía computarizada en el diagnóstico de abscesos subfrénicos // Boletín de Cirugía - 1986 - No. 11, p. 26-29
3. Belogorodsky V.M. Absceso subfrénico. L., Medicina, 1964, 151 p.
4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Tratamiento de abscesos subfrénicos // Medicina soviética, - 1986 - No. 12. P. 109-112
5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Abscesos de la cavidad peritoneal después de la apindectomía // Cirugía clínica - 1984 - No. 4 p.8-10
6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Abscesos subdiafragmáticos posoperatorios y su tratamiento // Boletín de cirugía, - 1988 - No. 10 t.141 – p. 102-105
7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Absceso subfrénico con apendicitis retrocecal en niños // Boletín de Cirugía - 1992 - No. 1,2,3 p. 317-319
8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Diagnóstico por ultrasonido de enfermedades quirúrgicas agudas de los órganos abdominales // Cirugía - 1984 - No. 1 p. 89-91
9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Abscesos subfrénicos // Cirugía clínica, - 1984 - No. 1 p. 59-61
10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Absceso subfrénico // Cirugía clínica. – 1985 - núm. 5 p. 64-65
11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Drenaje por aspiración-lavado programado automático cerrado en el tratamiento de procesos intraabdominales // Cirugía - 1980 - No. 12 p. 43-46
12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Drenaje por punción de abscesos hepáticos y de la cavidad abdominal bajo el control de ecotomoscopia y laparoscopia // Cirugía clínica - 1990 - No. 1 p. 49-50
13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Causas raras de absceso subdiafragmático // Asuntos médicos - 1982 - No. 12 p. 51-52
14.Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Abscesos residuales de la cavidad abdominal // Cirugía - 1986 - No. 10 p. 123-127
15. Malkova S.I. Tácticas para los abscesos subdiafragmáticos // Boletín de cirugía - 1986 - No. 6, volumen 142 p. 71-74
16.Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Absceso subdiafragmático // Boletín de cirugía - 1988 - No. 3, volumen 140 p. 52-55
17. Ryskulova K.R. Drenaje percutáneo de abscesos hepáticos y espacio subdiafragmático // Atención sanitaria de Kirguistán - 1988 - No. 6 p. 43-44
18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Diagnóstico de absceso subfrénico posteroinferior mediante termografía de cristal líquido // Cirugía clínica - 1990 - No. 1 p.72
19. Suleimenova R.N. Diagnóstico de abscesos subfrénicos y subhepáticos // Atención sanitaria de Kazajstán - 1988 - No. 5 p. 16-19
20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Laparoscopia diagnóstica y terapéutica para complicaciones posteriores a operaciones en los órganos abdominales // Cirugía clínica - 1989 - No. 1 p.58
Un absceso subfrénico es una colección enquistada de pus entre la superficie inferior del diafragma y la superficie superior del hígado (derecha) o la bóveda gástrica y el bazo (izquierda). El absceso subfrénico del lado derecho es más común. La fuente de un absceso subdiafragmático son focos de inflamación purulenta de los órganos abdominales (úlceras perforadas y duodenales, inflamación del tracto biliar y del páncreas, absceso hepático, apendicitis aguda, disentería amebiana, quiste equinocócico supurante), a veces los pulmones, etc. La formación de un absceso subfrénico también puede ser causada por un traumatismo abdominal abierto y cerrado y por heridas toracoabdominales. Muy a menudo, el absceso subfrénico se localiza intraperitonealmente.
El cuadro clínico de un absceso subfrénico suele ser borroso, ya que suele aparecer en el contexto de una enfermedad grave. Los síntomas más típicos son fiebre prolongada, escalofríos, apetito, debilidad y depresión mental. El paciente adopta una posición forzada semisentada. La respiración es suave. En el abdomen, tensión muscular y dolor en el hipocondrio derecho, con aumento de los bordes del hígado. En la sangre leucocitosis, aceleración. En los casos más graves, los síntomas de un absceso subfrénico son dolor en el hipocondrio derecho, agravado por la respiración profunda, tos, movimientos bruscos, que se irradia a la cintura escapular, la clavícula derecha, la escápula, la fiebre y la leucocitosis. con un absceso subfrénico juega un papel decisivo (la cúpula del diafragma está elevada, inmóvil; debajo hay gas y un nivel de líquido horizontal).
Complicaciones del absceso subfrénico: reactivo, penetración de pus en la cavidad pleural o abdominal, en el pericardio. grave, sin cirugía suele terminar en la muerte.
El principal método de tratamiento para el absceso subfrénico es la cirugía. Una punción diagnóstica solo está permitida para que cuando se obtenga pus del espacio subdiafragmático, la operación pueda iniciarse inmediatamente. El acceso al absceso subfrénico a través del tórax es transpleural y extrapleural. Después de vaciar el absceso, se drena la cavidad y se insertan tampones con ungüento Vishnevsky y drenaje de goma. Los tampones se cambian por primera vez entre el día 5 y 7.
En el postoperatorio está indicado el uso de antibióticos, vitaminas, control de la cavidad torácica y abdominal. Es necesario cambiar los apósitos, que pueden mojarse debido a la secreción purulenta, así como el cuidado de la piel: lubricación con vaselina esterilizada, pasta Lassar.
El absceso subfrénico (absceso subfrénico) es una acumulación limitada de pus en el espacio subfrénico entre el diafragma y los órganos adyacentes a su superficie inferior, principalmente el hígado a la derecha, el estómago y el bazo a la izquierda.
El espacio subfrénico sobre el hígado está dividido por el ligamento suspensorio del hígado (lig. suspensorium hepatis) en una mitad derecha más grande y una mitad izquierda más pequeña aisladas entre sí.
El ligamento coronario del hígado (lig. coronarium hepatis) delimita la fisura subfrénica desde la parte posterior y dos ligamentos triangulares (lig. triaagulare dext. et sin.), desde los lados. Normalmente, debajo de la cúpula izquierda del diafragma también hay un espacio entre el diafragma y el estómago y el bazo adyacente a su superficie inferior. Estas hendiduras se comunican con la cavidad abdominal, representando esencialmente una parte de ella; y solo durante el proceso inflamatorio en alguna zona del espacio subdiafragmático se forman adherencias muy temprano, con lo que el área de inflamación se delimita rápidamente de la cavidad abdominal libre. Las zonas descritas del espacio subfrénico no se comunican entre sí, por lo que el proceso supurativo en una de ellas no suele extenderse a las demás.
Se distinguen las siguientes localizaciones de absceso subdiafragmático: anterior superior derecho; superoposterior derecho; parte superior-posterior izquierda. Además, se identifican abscesos subdiafragmáticos extrahepáticos. En el piso superior de la cavidad abdominal, encima del colon transverso y el mesocolon: hígado inferior derecho; inferoanterior izquierdo (pregástrico); Inferoposterior izquierdo (retrogástrico). Un absceso subdiafragmático se desarrolla predominantemente en el espacio subfrénico derecho, y aproximadamente la mitad de todos los abscesos se localizan en el espacio aad superior derecho. Esto se explica por el hecho de que durante un proceso inflamatorio en uno de los órganos abdominales, la linfa y con ella la infección corren hacia el centro tendinoso del diafragma y, en primer lugar, se infecta el espacio subfrénico derecho.
El absceso subdiafragmático suele observarse entre los 30 y los 50 años, 3 veces más a menudo en hombres que en mujeres. Sin embargo, un absceso subfrénico puede desarrollarse en la infancia y en la vejez, pero con mucha menos frecuencia.
El absceso subfrénico, por regla general, es una complicación de los procesos inflamatorios de los órganos abdominales: apendicitis perforada, úlceras gástricas y duodenales perforadas, formas graves de colecistitis aguda y colangitis. Con menos frecuencia, se desarrolla un absceso subfrénico con paranefritis, y menos aún con procesos purulentos generales y piemia. Finalmente, un absceso subfrénico puede desarrollarse como resultado de la ruptura de un absceso intrahepático, con lesiones hepáticas o después de lesiones toracoabdominales.
Un absceso subfrénico es un absceso local que se forma entre la cúpula del diafragma y los órganos adyacentes de la cavidad abdominal superior (hígado, estómago y bazo).
El absceso subfrénico del lado derecho es más común. La fuente de un absceso subdiafragmático son focos de inflamación purulenta de los órganos abdominales (úlcera perforada del estómago y duodeno, inflamación del tracto biliar y páncreas, absceso hepático, apendicitis aguda, disentería amebiana, quiste equinocócico supurante), a veces los pulmones y pleura. La formación de un absceso subdiafragmático también puede ser causada por un traumatismo abdominal abierto y cerrado y por heridas toracoabdominales. Muy a menudo, un absceso subfrénico se localiza dentro del peritoneo.
El cuadro clínico de un absceso subfrénico suele ser borroso, ya que suele aparecer en el contexto de una enfermedad grave. En la etapa inicial de un absceso subfrénico se pueden observar síntomas generales: debilidad, sudoración, escalofríos, fiebre, que también son característicos de otros abscesos abdominales. A veces, el desarrollo de un absceso subdiafragmático comienza rápidamente con la manifestación de síntomas de peritonitis aguda. Y sólo después de algún tiempo todos los síntomas locales se concentran en el hipocondrio derecho. En los casos en que se desarrolla un absceso subfrénico con síntomas que aumentan lentamente, los métodos físicos para examinar al paciente son de gran importancia.
Durante el examen, se revela una protuberancia hacia adelante y hacia la región del hígado: la costilla derecha se eleva y, junto con la parte inferior del tórax, sobresale hacia adelante y hacia un lado. Esta área se retrasa cuando inhalas. Al palpar los espacios intercostales inferiores a la derecha o a la izquierda, se revela un punto muy doloroso, correspondiente a la ubicación de la posición más cercana del absceso subdiafragmático al tórax: el síntoma de Kryukov. La compresión del arco costal de adelante hacia atrás o desde los lados causa un dolor intenso. Cuando el absceso es grande, el hígado se desplaza hacia abajo y tiene movilidad limitada. Todos estos síntomas se expresan más o menos claramente en las últimas etapas del desarrollo del proceso.
El absceso subfrénico se desarrolla muy a menudo como una complicación de una serie de enfermedades de los órganos abdominales para las cuales se realizó la cirugía. Por lo tanto, cuando entre el día 6 y 10 después de la cirugía hay un aumento gradual de la temperatura, aparecen escalofríos, especialmente si se han desarrollado complicaciones en la pleura, aumento de la frecuencia cardíaca, debilidad general, debilidad, leucocitosis alta y otros síntomas de infección purulenta aguda. Se debe sospechar la posibilidad de desarrollar un absceso subfrénico.
Con un mayor desarrollo de la enfermedad, la sintomatología se reduce a un cuadro creciente de sepsis. Se acompaña de dolor de diversos grados en la parte superior del abdomen. Al principio, el dolor es sordo y el paciente no puede determinar con precisión su ubicación. Posteriormente se vuelve bastante agudo con impacto en el hombro derecho y la cintura escapular. A menudo, el margen costal derecho resulta doloroso cuando se golpea. Hay un aumento del dolor al respirar profundamente y una tos seca y dolorosa característica, a veces hipo doloroso persistente. Aparece dificultad para respirar. Cuando el absceso subfrénico se localiza en la parte superoposterior derecha del espacio subfrénico, los pacientes se quejan de dolor en la zona del riñón derecho.
Una complicación grave del absceso subdiafragmático es la penetración de pus a través del diafragma con la formación de empiema pleural, absceso pulmonar, fístula broncopleural y gangrena pulmonar. El empiema puede ocurrir sin que el pus atraviese el diafragma como resultado de una infección del derrame reactivo en la cavidad pleural derecha. Es mucho menos común que el absceso avance hacia la cavidad abdominal libre, seguido del desarrollo de peritonitis. Las complicaciones agravan extremadamente el curso del absceso y son la principal causa de mortalidad. Surgen, por regla general, con el reconocimiento tardío y tardío de un absceso subdiafragmático.
Diagnóstico de absceso subfrénico
El absceso subfrénico se diferencia de la úlcera péptica del estómago y el duodeno, la apendicitis purulenta, las enfermedades del hígado y las vías biliares y el equinococo supurante del hígado.
Métodos de diagnóstico:
- Examen de rayos x;
- Ultrasonido de la cavidad abdominal;
- Tomografía computarizada.
Tratamiento del absceso subfrénico
El tratamiento conservador con antibióticos se lleva a cabo sólo en las etapas iniciales de la enfermedad. El principal método de tratamiento es la apertura quirúrgica y el drenaje del absceso. La cirugía del absceso subfrénico se realiza mediante acceso transtorácico o transabdominal, lo que permite condiciones adecuadas para el drenaje. La incisión principal a veces se complementa con una contraapertura. El absceso subfrénico se vacía lentamente y se inspecciona su cavidad. El tratamiento complejo del absceso subfrénico incluye terapia antibacteriana, desintoxicante, sintomática y reconstituyente.
Medicamentos esenciales
Existen contraindicaciones. Se requiere consulta especializada.
- (agente antibacteriano bactericida de amplio espectro). Régimen de dosificación: por vía intravenosa, adultos y niños mayores de 12 años o que pesen más de 40 kg - 1,2 g del medicamento (1000 + 200 mg) con un intervalo de 8 horas, en caso de infección grave - con un intervalo de 6 horas .
- (agente antibacteriano bactericida de amplio espectro). Régimen posológico: IV, adultos y niños mayores de 12 años, la dosis diaria promedio es de 1-2 g de ceftriaxona una vez al día o 0,5-1 g cada 12 horas, en casos graves o en casos de infecciones causadas por patógenos moderadamente sensibles. , la dosis diaria se puede aumentar a 4 g.
- (Antibiótico cefalosporínico de IV generación). Régimen de dosificación: por vía intravenosa, adultos y niños que pesen más de 40 kg con función renal normal 0,5-1 g (para infecciones graves hasta 2 g) o por vía intramuscular profunda a intervalos de 12 horas (para infecciones graves, después de 8 h).
- (antiprotozoario, agente antibacteriano). Régimen de dosificación: IV para adultos y niños mayores de 12 años, una dosis única es de 0,5 g, la velocidad de administración por chorro o goteo IV es de 5 ml/min. El intervalo entre inyecciones es de 8 horas.
- (agente antimicrobiano, bactericida, antibacteriano). Régimen de dosificación: IV, por infusión: ≤ 500 mg - durante 20-30 minutos, > 500 mg durante 40-60 minutos. La dosis diaria promedio es de 2000 mg (4 inyecciones). La dosis máxima diaria es de 4000 mg (50 mg/kg). La dosis se ajusta teniendo en cuenta la gravedad de la afección, el peso corporal y la función renal del paciente.
- (agente antibacteriano, bactericida). Régimen posológico: adultos, 0,5 g por vía intravenosa cada 6 horas o 1,0 g cada 12 horas La duración de la infusión es de al menos 60 minutos, la velocidad es de 10 mg/min.
Definición
Un absceso subfrénico es cualquier absceso ubicado en el páncreas entre el diafragma y el colon.
El espacio subfrénico es una sección de la parte superior del abdomen, limitada arriba, detrás y lateralmente por el diafragma, abajo por el hígado y el bazo, por el ángulo esplénico del colon y delante por la pared abdominal anterior.
Lomo y lig. falciforme divide el espacio subfrénico en dos mitades (derecha e izquierda). Hay espacios subfrénicos intraperitoneales y extraperitoneales.
Causas
No siempre se puede determinar la fuente de infección y la vía de propagación en un caso particular. Las fuentes más comunes son los procesos purulentos en el área abdominal.
Las fuentes más comunes son úlceras perforadas de estómago y duodeno, apendicitis aguda, supuración del hígado y vesícula biliar. Otras fuentes pueden ser el bazo, el páncreas, el absceso paranefrítico, los apéndices uterinos, el colon y la osteomielitis costal. En las estadísticas más recientes, predominan las indicaciones del origen posoperatorio del absceso subdiafragmático, principalmente debido a operaciones en los órganos del páncreas (estómago, duodeno, vesícula biliar, hígado, páncreas).
También son posibles infecciones directas (traumatismo abierto), linfógenas (absceso pulmonar, gangrena, bronquiectasias) y hematógenas del espacio subfrénico.
La transferencia de la infección al espacio subdiafragmático se ve favorecida por factores como: movimientos del diafragma sincrónicos con la respiración con fluctuaciones de presión y la creación de un efecto de bombeo al espacio subdiafragmático, salida de exudado de la cavidad abdominal en posición supina. , según las leyes de la hidráulica.
El uso de antibióticos y sulfonamidas enmascara el cuadro clínico, pero no previene la aparición de un absceso.
Muy a menudo, en este absceso se encuentran bacterias coli, estreptococos y estafilococos. Otros patógenos, incluidas las bacterias anaeróbicas, también son menos comunes.
Los abscesos subdiafragmáticos intraperitoneales son más comunes que los extraperitoneales. Más a menudo son del lado derecho. Los abscesos subfrénicos bilaterales son raros.
Las localizaciones típicas de los abscesos subfrénicos son:
- entre la cúpula derecha del diafragma y la convexidad del lóbulo derecho del hígado. La localización puede ser anterior o posterior;
- el espacio debajo de la cúpula izquierda del diafragma y la superficie superior del lóbulo izquierdo del hígado y el fondo del estómago;
- el espacio entre la cúpula izquierda del diafragma, el bazo y el ángulo esplénico del colon.
Los abscesos subfrénicos pueden alcanzar tamaños significativos. Aumentan bruscamente cuando se forman gases. Bajo la tensión del pus, se produce el desplazamiento de órganos adyacentes. Entonces, por ejemplo, el diafragma se mueve hacia arriba, el mediastino, hacia el lado opuesto.
Síntomas
Los síntomas del absceso subfrénico son complejos. Combina fenómenos generales, síntomas locales y síntomas de la enfermedad subyacente. En la actualidad, lo más frecuente es que el absceso subdiafragmático sea una complicación después de la cirugía, por lo que sus síntomas se superponen a los fenómenos del postoperatorio, e incluso prolongado en este caso, y el tratamiento con antibióticos oscurece en gran medida el cuadro clínico. No se pueden esperar manifestaciones violentas de los signos clásicos: escalofríos, temperatura elevada, leucocitosis elevada, etc. Pero, a pesar de que los síntomas no son muy pronunciados, el estado general sigue siendo grave, el pulso es rápido y la taquipnea también es evidente. La resolución postoperatoria del estado abdominal se retrasa, el abdomen está distendido, los intestinos están paréticos, se nota dolor a la palpación en la zona del hipocondrio y, a veces, en la región epigástrica, donde la pared abdominal puede estar estable. Las áreas de proyección del absceso subfrénico suelen ser blandas y pastosas y son dolorosas al percutirlas.
Se suavizan los espacios intercostales. La respiración en el lado correspondiente del pecho está ligeramente retrasada. Uno de los primeros síntomas son los vómitos persistentes. El tercer complejo de síntomas es el cuadro clínico de la enfermedad, cuya complicación es el absceso subdiafragmático. Los datos de las pruebas de laboratorio son un indicador no sólo de la presencia de un absceso subdiafragmático, sino también de la enfermedad subyacente. Suele haber leucocitosis elevada, desviación hacia la izquierda, linfopenia, ROE acelerado, hipoproteinemia y una tira de Veltman muy acortada.
El cuadro clínico a menudo se complica por el derrame pleural que lo acompaña.
Diagnóstico
El diagnóstico del absceso subdiafragmático es difícil. Lo más importante en lo que hay que pensar es en la posibilidad de que se produzca tal complicación. Y siempre se debe considerar un absceso subdiafragmático cuando, después de un proceso inflamatorio agudo en el abdomen y en el postoperatorio de una cirugía abdominal, hay una desaceleración en la recuperación del estado general, cuando es inexplicable por qué ocurren fenómenos de intoxicación, cuando séptico Aparecen temperaturas y dolor o sensación de pesadez en la zona subdiafragmática. Estos síntomas sugieren la presencia de un absceso subfrénico. No son patognósticos. Los datos radiológicos también son signos indirectos. Hay una posición alta del diafragma y restricción de su movimiento, y con el contenido de gases en el absceso, una sombra de agua y aire. El exudado reactivo suele encontrarse en el seno pleural. Para abscesos más pequeños, es necesario un examen tomográfico.
La prueba de la exactitud del diagnóstico sólo puede ser la evacuación del pus del espacio subfrénico mediante una punción diagnóstica. Sólo está permitido si está listo para realizar la operación inmediata. La realización de una punción con evacuación de pus y administración interna de antibióticos, como método terapéutico independiente, se asocia a peligros y falta de fiabilidad del resultado terapéutico.
Las complicaciones de los abscesos subdiafragmáticos se dirigen con mayor frecuencia a la cavidad torácica (empiema pleural, neumonía, neumonía por absceso, fístula bronquial, penetración de pus en la pleura, en el pericardio) y, con menos frecuencia, en la cavidad abdominal (irrupción de pus en el cavidad abdominal libre, provocando peritonitis, etc.).
En el diagnóstico diferencial se debe tener en cuenta: empiema pleural, neumonía, absceso hepático, paranefritis y abscesos típicos en la región epigástrica.
El absceso subdiafragmático suele ser una enfermedad aguda, pero hay que tener en cuenta que también puede presentarse de forma crónica.
Prevención
El tratamiento del absceso subfrénico es quirúrgico. Consiste en abrir el absceso y drenarlo. Se realiza mediante tres abordajes clásicos: 1. Transperitoneal abdominal o extraperitoneal abdominal; 2. Transpleural; 3. Retroperitoneal posterior.
La mejor oportunidad para la visualización se crea mediante un abordaje transpleural. Debido al peligro de infección pleural, es necesario, en ausencia de adherencias, realizar una pleuroscopia preliminar, suturando el diafragma a la pleura parietal. Los más seguros son los abordajes extrapleural y extraperitoneal. Es aconsejable asociar el drenaje de grandes abscesos a un sistema de aspiración. En el postoperatorio se utilizan antibióticos para tratamiento general y local según el antibiograma.
Cuando se produce pleuresía reactiva, se observa un sonido de cuatro etapas durante la percusión: tono pulmonar, embotamiento del exudado, sonido timpánico del gas, tono apagado del pus y del hígado (L.D. Bogalkov).
Métodos de rayos X para diagnosticar PDA.
La base del diagnóstico radiológico del CAP es el análisis del estado del diafragma; limpieza de gases, oscurecimiento del pus. Los cambios en los pulmones, el corazón y el hígado causados por el CAP son sus signos indirectos.
Durante el primer estudio (fluoroscopia o radiografía), se detectan cambios característicos del PDA: ya sea un oscurecimiento por encima de la línea del diafragma (como si sobresaliera la sombra del hígado) con un PDA sin gas, o un foco de aclaramiento con una horizontal inferior. Línea separada del pulmón por el arco del diafragma. A veces es posible notar una posición más alta de la cúpula del diafragma y una disminución de su movilidad.
La inmovilidad completa de la cúpula del diafragma cuando el paciente está en posición vertical y la inmovilidad o movilidad pasiva mínima cuando el paciente está en posición horizontal son características del CAP.
Con PDA, se determina una disminución en la ventilación de las partes inferiores del pulmón, elevadas por un diafragma alto. En este caso, a menudo se observan acumulaciones de líquido (derrame reactivo) en el seno pleural. El examen de rayos X ayuda a identificar cambios en los órganos vecinos: desplazamiento del eje longitudinal del corazón, deformación del estómago, desplazamiento hacia abajo del ángulo esplénico del colon.
Sin embargo, el método de rayos X no siempre detecta el CAP. Esto sucede porque el PDA no ha "madurado" y no ha tomado forma, o porque la imagen obtenida durante el estudio se evalúa incorrectamente.
Debido a la hinchazón e infiltración del diafragma durante la DAP, éste se espesa hasta 8-17 cm y los contornos de la cúpula del diafragma se vuelven confusos y borrosos.
El signo radiológico más característico del CAP son los cambios en la zona de los pilares del diafragma. V. I. Sobolev (1952) descubrió que con PDA las patas del diafragma se vuelven más claramente visibles. Este signo aparece muy temprano en el CAP, por lo que es valioso para el diagnóstico temprano.
Debido a la presencia de gas en los órganos huecos de la EP, puede ser necesario un diagnóstico diferencial del CAP con gas del cuadro normal. El diagnóstico de CAP izquierdo es difícil debido a la presencia de gas en el estómago y el colon. En casos poco claros, ayuda la fluoroscopia con una suspensión de bario por vía oral.
El aire en una PD libre se identifica en la radiografía como una franja en forma de silla de montar sobre el hígado y no hay nivel de líquido debajo, como en la parte inferior de la PD. El gas en un absceso pulmonar y una cavidad tuberculosa es similar al gas PDA, la única diferencia es que están ubicados encima del diafragma.
Los exámenes radiológicos repetidos son de gran importancia en el diagnóstico del CAP. Los pacientes que presenten signos de alguna complicación incipiente en el postoperatorio, aunque sean leves, deben someterse a un examen radiológico. Son especialmente valiosas las fotografías en serie, en las que no solo se detecta PDA, se determina su forma y ubicación, sino que también se ve la dinámica del proceso y los cambios en el tamaño del absceso. Es importante repetir los estudios después de la evacuación del derrame pleural, que a menudo enmascara el CAP. El método de rayos X se puede utilizar para controlar la cavidad del absceso. El DAP a menudo se vacía mal incluso a través de drenajes debido a características anatómicas. La fluoroscopia le permite determinar los motivos del retraso en la recuperación del paciente, si los hubiera.
En los últimos años se ha introducido en la práctica clínica la tomografía computarizada (TC). Este método es muy bueno para diagnosticar PDA. Su resolución es del 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Con la TC, es necesario diferenciar el líquido en las cavidades abdominal y pleural, ya que el diafragma a menudo no se visualiza en las tomografías axiales: su densidad óptica es igual a la densidad del hígado y el bazo. Para hacer esto, las imágenes se repiten en el estómago o en el lado sano: los órganos se desplazan y el líquido se mueve. El líquido en la cavidad pleural se encuentra posterolateralmente, en la cavidad abdominal, anterior y medialmente, lo que corresponde a la anatomía de la EP y los senos pleurales. Con la ayuda de CT, también es posible excluir el PDA en los casos en que la imagen no sea del todo clara. En el material de E.A. Bazhanova (“Tomografía computarizada en el diagnóstico de abscesos subdiafragmáticos // Cirugía, -1991-No. 3, p. 47-49) de los 49 pacientes observados, en 22 el diagnóstico de CAP se eliminó después de la TC, en los 27 restantes fue confirmado y detectado en la cirugía.
Otros métodos instrumentales para diagnosticar PDA.
Veamos brevemente otros métodos distintos de los radiológicos para diagnosticar el CAP.
El método más importante y recientemente difundido es la ecografía (ecografía, ecografía). Su resolución con relación a PDA es muy alta y se acerca al 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Los CAP pequeños del lado izquierdo se visualizan algo peor, especialmente aquellos rodeados de adherencias abdominales. El valor del método es su inofensividad, no invasividad, la posibilidad de observación dinámica y control del estado postoperatorio de la cavidad purulenta. Bajo control ecográfico, se puede realizar el drenaje por punción de los abscesos (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
Se observa la eficacia de la termografía de cristal líquido (Smirnov V.E., 1990), pero el número de observaciones aquí es pequeño.
La laparotomía se utiliza como última etapa de la búsqueda diagnóstica del CAP (con el objetivo, además, si es posible, de drenar el absceso mediante manipuladores). Sin embargo, no todos reconocen el método "cerrado" para tratar el CAP (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Las posibilidades de la laparotomía también son limitadas en casos de adherencias graves en la cavidad abdominal.
B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) señala la eficacia del escaneo de isótopos con Ga 67 y Zn 111. Estos isótopos son trópicos para los leucocitos, en eso se basa esta técnica. Los glóbulos blancos obtenidos del paciente se incuban con el isótopo y luego se devuelven. Los leucocitos se precipitan hacia el foco purulento y habrá un mayor "brillo". El método es aplicable en el diagnóstico no sólo del CAP, sino también de otros abscesos abdominales.
Diagnóstico de laboratorio del CAP
Estos estudios ocupan un lugar enorme en el diagnóstico y control del curso del CAP. No hay cambios específicos de PDA en los análisis. Los análisis de sangre muestran cambios característicos de los procesos purulentos generales (anemia, leucocitosis con desplazamiento hacia la izquierda, sedimentación globular acelerada, disproteinemia, aparición de proteína C reactiva, etc.). Además, es importante que estos cambios persistan durante la terapia con antibióticos. Se puede obtener cierta información sobre la génesis del CAP mediante el examen de punciones (detección de tirosina, hematoidina, pigmentos biliares).
Puntos principales del diagnóstico diferencial.
En el proceso de diagnóstico del CAP, es necesario diferenciarlo de otras enfermedades.
La principal diferencia entre PDA es la ubicación profunda de la fuente de la enfermedad, la forma de cúpula del diafragma, su altura, la limitación de movimientos, así como la aparición de timpanitis o embotamiento debajo del diafragma.
En un paciente con CAP, tras la percusión, se llama la atención sobre la aparición de embotamiento en lugares inusuales. Se detecta por encima de los límites normales del hígado, a veces alcanzando las costillas II-III en el frente y la mitad de la escápula en la parte posterior. Este cuadro se puede observar con pleuresía exudativa.
El diagnóstico diferencial de la pleuresía basal es mucho más difícil. Sus signos distintivos son la ubicación del proceso en la cavidad torácica, un fuerte aumento del dolor con cualquier movimiento del diafragma, respiración superficial y frecuente. Sin embargo, el diagnóstico diferencial de estas enfermedades es difícil (ver Tabla 1).
tabla 1
Signos de diagnóstico diferencial de CAP y pleuresía por derrame.
| PDA | pleuresía purulenta |
| Historia de enfermedad abdominal. | Historia de enfermedades del tórax. |
| Con PDA anterior, la opacidad en forma de cúpula llega a las costillas II-III a lo largo del l.medioclavicularis | El punto más alto de embotamiento se encuentra en la axila, y desde allí el nivel de embotamiento disminuye hacia la columna y anteriormente (Triángulo de Garland) |
| Por encima del embotamiento, se observa una clara movilidad del borde del pulmón durante la inspiración profunda. | El borde pulmonar por encima del embotamiento está inmóvil. |
| En los lóbulos inferiores del pulmón: respiración vesicular, que se detiene repentinamente en el borde del embotamiento. | La respiración se debilita gradualmente. |
| Los temblores de voz aumentaron | Los temblores de voz se debilitan. |
| Frote pleural sobre el embotamiento | No hay roce pleural (aparece a medida que disminuye el derrame) |
| Entre el embotamiento del CAP y el corazón hay un área de sonido pulmonar normal (signo de gravedad) | Con pleuresía purulenta a la derecha, su embotamiento se fusiona con el corazón. |
| Ligero desplazamiento del corazón (con un borde elevado del hígado) | A menudo el corazón se desplaza según el volumen del derrame. |
| Dolor y sensibilidad en la zona de las costillas inferiores (sm de Kryukova) | Puede estar más arriba, por encima del derrame; no hay costillas en la zona IX-XI |
| Hay síntomas abdominales. | No hay síntomas abdominales. |
| Desplazamiento del hígado hacia abajo (hasta el ombligo) | El desplazamiento del hígado es raro y pequeño. |
Con la gangrena del pulmón, se produce una infiltración extensa del tejido pulmonar, lo que provoca un sonido embotamiento de la percusión, que puede parecerse a la imagen del CAP sin gas. Estado general severo, temperatura corporal elevada; Los síntomas pulmonares pronunciados y el esputo maloliente permiten el diagnóstico correcto de gangrena pulmonar.
Con los abscesos pulmonares, a diferencia del CAP, los pacientes experimentan fiebre remitente prolongada, embotamiento del sonido de percusión, respiración debilitada en ausencia de sibilancias y síntomas de una cavidad en el pulmón con gases y pus. Después de abrir el absceso, se secreta esputo purulento en el bronquio durante mucho tiempo. El diagnóstico diferencial en estos casos se ve facilitado por la ecografía y la radiografía.
