Síntomas y signos de rotura uterina. Amenaza de rotura uterina, causas, clínica, diagnóstico, tácticas obstétricas.

La rotura uterina es una de las complicaciones obstétricas más graves y ocupa el puesto 7-8 entre las causas de mortalidad materna. A pesar de los importantes avances en medicina, la rotura uterina aún no ha perdido su relevancia. Hoy en día, la frecuencia de esta patología es del 0,1 – 0,5%.

Roturas uterinas y su clasificación.

La ruptura del útero es una violación de la integridad de sus paredes. Hay ruptura espontánea (espontánea) y violenta. En todo el mundo se utiliza la clasificación Persianinov de rotura uterina:

A. Por época de origen:

1. ruptura durante el embarazo;
2. ruptura durante el parto.

B. Según características patogénicas:

1. ruptura uterina espontánea:
   1. mecánico: en presencia de un obstáculo mecánico para el nacimiento del feto;
   2. histopático - con cambios patológicos en la pared uterina;
   3. mecanohistoquímico: una combinación de obstrucción mecánica y cambios en la pared.
2. ruptura uterina violenta:
   1. traumático (intervención brusca durante el parto en ausencia de hiperextensión del segmento inferior o lesión accidental);
   2. mixto (influencia externa en presencia de hiperextensión del segmento inferior).

B. Según la evolución clínica:

1. amenaza de ruptura;
2. el comienzo de la ruptura;
3. descanso completado.

D. Por la naturaleza del daño:

1. grieta (desgarro);
2. ruptura incompleta (sin penetrar en la cavidad abdominal);
3. ruptura completa (penetrando en la cavidad abdominal).

D. Por localización:

1. ruptura del fondo uterino;
2. ruptura del cuerpo uterino;
3. rotura del segmento inferior;
4. Separación del útero del fondo de saco.

Causas de rotura uterina.

En la aparición de roturas uterinas intervienen dos factores. Se trata de cambios patológicos en la pared uterina y obstáculos mecánicos. Muy a menudo, la rotura uterina tiene un origen combinado. Sin embargo, no debemos olvidarnos de los factores violentos, la mayoría de los cuales son iatrogénicos. Las causas de la rotura uterina incluyen:

• obstáculos funcionales durante el paso del feto por el canal del parto (pelvis clínicamente estrecha, falta de coordinación del parto, distocia cervical y otros);
• obstáculos mecánicos (discrepancia entre la cabeza del feto y el tamaño de la pelvis pequeña: feto grande, pelvis anatómicamente estrecha; fibromas uterinos, especialmente en el segmento inferior, desarrollo anormal del útero, infantilismo sexual);
• cambios estructurales en el miometrio (cicatriz en el útero después de miomectomía o perforación, numerosos y legrados de la cavidad uterina, procesos inflamatorios del útero, parto complicado, una gran cantidad de nacimientos en la anamnesis);
• ayudas obstétricas (rotación de la pierna, aplicación de fórceps obstétricos, ventosa, extracción del feto por el extremo pélvico, etc.);
• lesiones abdominales;
• estimulación innecesaria con oxitocina y prostaglandinas.

Cuadro clínico de rotura uterina.

Amenaza de ruptura uterina

La amenaza de rotura uterina se caracteriza por un parto violento o, por el contrario, contracciones débiles e ineficaces. La parturienta está inquieta, corre y grita de dolor. Hay un dolor agudo a la palpación del segmento inferior, tensión y sensibilidad de los ligamentos redondos del útero. El útero adquiere forma de “reloj de arena” debido al desplazamiento del anillo de contracción hasta el nivel o por encima del ombligo, mientras que el feto se encuentra en el segmento inferior. Tampoco hay avance de la cabeza del feto; cuando se introduce en la entrada de la pelvis, se palpa un gran tumor de nacimiento. El labio anterior del cuello uterino está comprimido e hinchado, es característica la hinchazón de la vagina y los genitales externos. Se notan micción frecuente y signos de hipoxia fetal intrauterina.

El cuadro descrito de amenaza de ruptura uterina es típico durante la observación prolongada de una mujer en trabajo de parto con un manejo inadecuado del parto. Pero hoy en día las manifestaciones de la amenaza de rotura uterina son más moderadas, lo que se asocia con el uso generalizado de analgésicos.

Rotura uterina completa

Cuando el útero se rompe, la paciente siente un dolor repentino y agudo en el abdomen en el momento de la contracción. El dolor puede estar en la parte inferior del abdomen y en la parte baja de la espalda, lo que a menudo se considera parto. Luego, las contracciones cesan, la forma del útero cambia y partes del feto se palpan directamente debajo de la piel del abdomen (el feto emerge, a veces junto con la placenta, a la cavidad abdominal). El estado de la madre se deteriora drásticamente y se vuelve grave. El pulso es frecuente, débil en el llenado (filiforme), la presión arterial desciende progresivamente. Puede haber un ligero sangrado de la vagina. Debido al daño a los vasos uterinos y placentarios, la sangre se acumula en la cavidad abdominal, aparecen signos de irritación peritoneal y orina mezclada con sangre. Los latidos del corazón del feto no se escuchan como resultado de su muerte a los pocos minutos de la ruptura. Al palpar el útero, se nota un dolor agudo, la forma del útero no corresponde a la norma. Aparecen signos de shock hemorrágico. Hay hinchazón y paresia de los intestinos, la mujer adopta una posición forzada, cualquier movimiento causa dolor.

Tratamiento de la rotura uterina.

La rotura uterina, independientemente del estadio, es una emergencia. El tratamiento es sólo quirúrgico. Si existe una amenaza de rotura uterina, es necesario detener el parto con la ayuda de anestesia intravenosa y ventilación mecánica en el lugar, hasta que la mujer en trabajo de parto esté preparada. Los pacientes no son transportables y son operados en la institución médica donde se encuentran. Durante una cesárea después del nacimiento del feto, se extrae el útero de la pelvis para su revisión.

En caso de roturas lineales del útero, un pequeño espacio anhidro y ausencia de infección, se pueden suturar con drenaje obligatorio de la cavidad abdominal.

En caso de rotura completa del útero con daño significativo en los bordes de la herida, o en presencia de un hematoma retroperitoneal, un proceso infeccioso pronunciado y arterias uterinas dañadas, el alcance de la operación se amplía a la extirpación del útero (amputación supravaginal). , extirpación, ligadura de las arterias ilíacas internas). Se debe drenar la cavidad abdominal y en el postoperatorio se administran soluciones antibióticas a través del drenaje.

Al mismo tiempo, se realiza una terapia antichoque y se compensa la pérdida de sangre (transfusión de plasma, glóbulos rojos, soluciones de dextrano).

Las roturas uterinas ocurren en el 0,1-0,5% de todos los nacimientos, pero esta condición amenaza la vida de la madre y del feto y puede causar la muerte. El nivel de la medicina moderna nos permite predecir y reducir la probabilidad de complicaciones, pero esto no cambia las estadísticas. La explicación radica en los motivos que predisponen a la rotura uterina durante el parto.

Factores de riesgo y causas principales.

Existen varias teorías que intentan explicar el origen de la lesión. El fundador de uno de ellos es Bandl, que asociaba la patología con causas mecánicas. Describió el proceso como un estiramiento excesivo del segmento inferior del útero, que se produce debido al gran tamaño del feto y, al mismo tiempo, a la estrecha pelvis de la mujer en trabajo de parto. Pero la teoría no podía explicar por qué se producen lesiones cuando nace un bebé pequeño.

Esta teoría se complementó con la investigación de Ya.F. Verbov, quien creía que los tejidos patológicamente alterados son necesarios para la aparición de un defecto en la pared. La afección ocurre en el contexto de endometritis crónica, después de repetidos abortos y legrados, endometriosis o cambios en las cicatrices.

Actualmente, las causas de la rotura uterina se han ampliado significativamente. Se cree que los cambios histológicos en la pared predisponen a la formación de un defecto y acciones mecánicas o violentas inician el proceso.

Las causas histológicas incluyen las siguientes:

• después de las operaciones (cesárea, cirugía plástica de anomalías congénitas, extirpación de un ganglio miomatoso, perforación);
• proceso inflamatorio crónico;
• unión apretada de la placenta;
• cambios distróficos después de legrados frecuentes;
• infantilismo y anomalías congénitas del desarrollo;
• Cambios bioquímicos durante el trabajo de parto prolongado.

El defecto puede formarse no solo en el sitio de una cicatriz o pared alterada, sino que la lesión ocurre en el área del cuerno rudimentario. En este caso, la ruptura se produce entre las 16 y 20 semanas de embarazo, siempre que el feto esté adherido en la zona del cuerno rudimentario. Las manifestaciones clínicas de la patología se parecen al aborto tubárico.

Las causas mecánicas combinan casos que provocan una discrepancia entre el tamaño del feto y la pelvis de la mujer:

• pelvis clínica o anatómicamente estrecha;
• hidrocefalia;
• presentación frontal o vista posterior de la cara;
• violación de la inserción de la cabeza;
• posición transversal u oblicua del feto;
• tumores miometriales;
• canal de parto con cambios cicatriciales;
• Tumores o deformidades óseas en la pelvis.

La aparición de complicaciones en ocasiones es provocada por acciones violentas, que son el resultado del uso incorrecto de manipulaciones quirúrgicas u obstétricas:

• aplicación de fórceps obstétricos;
• maniobra de Kristeller;
• extracción del feto por el extremo pélvico;
• Rotación interna;
• destitución del jefe de Morisseau-Levret;
• liberación de los brazos echados hacia atrás durante la presentación de nalgas;
• operaciones de destrucción de frutos.

Las causas violentas incluyen lesiones accidentales que pueden ocurrir fuera del parto.

Características del mecanismo.

Un tipo de parto descoordinado se convierte en una de las causas habituales de complicaciones. La afección se desarrolla como resultado de la estimulación del parto, para la cual no existen indicaciones, o debido a las características individuales del cuerpo (lea sobre indicaciones y contraindicaciones para la estimulación del parto). Estos incluyen un desequilibrio en el sistema nervioso autónomo con predominio de la influencia del departamento parasimpático. Tal ruptura ocurre durante el parto en el contexto de un aumento del tono miometrial. Cuando se estimulan, las contracciones se vuelven más frecuentes y no debilitan.

La presión en el útero cambia bruscamente; en lugar de una divergencia gradual de las fibras musculares, se estiran bruscamente. En presencia de cambios patológicos, se forma una grieta.

Una ruptura que se produce principalmente debido a una obstrucción mecánica procede a través de un mecanismo diferente. El feto no puede moverse a lo largo del canal del parto, por lo que el miometrio se mueve hacia abajo y el segmento inferior se tensa. La cabeza del bebé presiona el cuello contra los huesos de la pelvis, provocando estancamiento de la sangre e hinchazón. El espesor mínimo de la pared uterina con probabilidad de rotura en esta condición es de varios milímetros. Cuando los tejidos ya no pueden estirarse, comienza el siguiente proceso:

• ruptura de las paredes de los vasos sanguíneos;
• formación de hematomas;
• formación de grietas;
• en conclusión, se produce rotura uterina incompleta o completa.

El mecanismo de rotura forzada durante el parto se asocia con un impacto adicional en el útero, que ya se encuentra en un estado crítico. El estiramiento excesivo del segmento inferior en una pelvis clínicamente estrecha y la presión sobre el fondo uterino provocarán un aumento de la tensión del tejido y la aparición de un defecto.

En general, se acepta que el miometrio sano no es susceptible de romperse. Si una mujer sana experimenta una discrepancia entre el tamaño de la cabeza del feto y el canal del parto, el parto normalmente se detendrá. Los tejidos patológicamente modificados después de un aborto, legrado e inflamación se caracterizan por la presencia de tejido conectivo y un suministro de sangre deficiente. Los cambios histológicos ocurren a nivel celular, por lo que a veces es imposible notarlos durante el examen.

Una pared tan modificada es capaz de estirarse durante el embarazo, puede soportar las contracciones durante el parto normal, pero no puede soportar una carga adicional.

Después de cualquier operación en los órganos genitales internos, que estuvo acompañada de una incisión en la pared, algunas de las células musculares a lo largo del borde de la herida mueren. En el momento de la curación, la superficie de la herida se llena de nuevos miocitos y tejido conectivo, pero la estructura no se recupera. Si no ha pasado suficiente tiempo después de la formación de la cicatriz y se ha producido el embarazo, la inferioridad de su tejido puede provocar la rotura del útero a lo largo de la cicatriz.

Opciones para el trauma del nacimiento

Existen varias opciones diferentes para la rotura uterina, que forman la base de diferentes enfoques para la clasificación de la condición patológica. Según las características del mecanismo de formación, se distinguen los siguientes:

• espontáneo: ocurre sin influencia externa debido a cambios patológicos en la pared y alteraciones en el trabajo de parto;
• violento – durante manipulaciones y operaciones obstétricas.

El curso clínico determina el estadio:

• amenazante;
• comienzo;
• logrado.

La naturaleza del daño puede variar:

1. Una fisura es un pequeño desgarro en una sección de la pared uterina.
2. Una rotura incompleta es la aparición de un defecto únicamente en las membranas mucosas y musculares. La serosa exterior permanece intacta. Este tipo de daño se observa con mayor frecuencia en las superficies laterales del segmento inferior o a lo largo de la costilla del útero. La lesión se acompaña de hemorragia interna con formación de un enorme hematoma entre los ligamentos del útero.
3. Un defecto completo es lo más común. Se caracteriza por daños en todas las capas de la pared.

Roturas uterinas: Fig. 1 - a lo largo de la cicatriz después de una cesárea; arroz. 2 - incompleto, en el segmento inferior con desarrollo de hematoma

La mayoría de las veces, el desgarro ocurre en el segmento inferior. Esta área se adelgaza más durante el parto. Pero también es posible otra localización:

• en el día uterino;
• a lo largo de las paredes laterales;
• en cuerpo;
• Separación del útero de las bóvedas vaginales.

La rotura uterina es una condición que se asocia con el período de gestación. Por tanto, las causas de rotura fuera del embarazo no pueden considerarse desde este punto de vista. Las violaciones de la integridad de la pared en mujeres no embarazadas a menudo se denominan perforación.

Manifestaciones clínicas de diferentes etapas del proceso.

Los signos de rotura uterina son variados y dependen de la etapa del proceso. Para las manifestaciones clínicas, el mecanismo y el momento en que se produce la lesión son importantes. A veces, con cambios pronunciados en la pared, los síntomas en la etapa inicial son mínimos, se produce una diseminación gradual del tejido, lo que es difícil de diagnosticar.

Amenazante

En presencia de una cicatriz incompetente o cambios inflamatorios en el tejido, puede ocurrir después de las 30 semanas de gestación. El estiramiento miometrial alcanza su máximo durante este período. La mujer experimenta los siguientes síntomas:

• dolor que se irradia en la parte inferior del abdomen y la espalda baja, que no se puede localizar claramente;
• disminución de la presión arterial;
• sangrado escaso del tracto genital;
• Disminución de los signos vitales fetales.

Durante el período del parto, una amenaza de ruptura se manifiesta con otros síntomas:

• actividad laboral rápida;
• hiperextensión del segmento inferior y cambio en la forma del abdomen;
• dolor agudo al tocar el útero;
• hinchazón vaginal severa e hinchazón de los genitales;
• Fuga continua de líquido amniótico.

Los síntomas del traumatismo del parto pueden ser más atenuados debido al uso frecuente de analgésicos.

Comenzó

La siguiente etapa se caracteriza por todos los síntomas enumerados anteriormente, pero se pueden observar en diferentes combinaciones y serán más pronunciados.

Las contracciones se vuelven muy dolorosas y, a veces, van acompañadas de convulsiones. El dolor abdominal agudo en la zona del útero persiste más allá de las contracciones. El estado de la mujer es de excitación, sus pupilas se dilatan y aparece una sensación de miedo. La secreción sanguinolenta del tracto genital es escasa, puede haber retención urinaria o sangre en la orina. La cabeza del feto deja de moverse a lo largo del canal del parto y aparece un bulto notable sobre el útero.

La condición del feto empeora. Puede volverse demasiado activo. Según los datos de CTG, la frecuencia cardíaca se ralentiza o se acelera y los sonidos se amortiguan. Si no se brinda asistencia en esta etapa, la muerte fetal ocurre en el 80% de los casos.

Logrado

Los síntomas del incidente corresponden a los signos clínicos de una hemorragia masiva. Pero primero hay un dolor agudo en el abdomen. Una mujer puede sentir como si algo hubiera estallado por dentro. Las contracciones cesan abruptamente y el feto cede y muere. La forma del abdomen cambia y partes del cuerpo fetal se palpan debajo de la piel. El estado de la mujer es grave, predominan los signos de sangrado:

• disminución de la presión arterial;
• piel pálida;
• boca seca;
• debilidad, pérdida del conocimiento;
• taquicardia;
• el pulso es difícil de palpar.

Aumenta el sangrado del tracto genital. El útero adquiere una forma irregular y se mueve hacia arriba. La ruptura a lo largo de la cicatriz da una configuración abultada y aparece una protuberancia a lo largo de la pared anterior. Cuando la rotura es incompleta y se forma un hematoma, se palpa como una formación ocupante de espacio que se encuentra adyacente a la superficie lateral.

Si el desgarro se produjo durante el período de expulsión del feto, el niño puede permanecer vivo y no presentar signos de falta de oxígeno. Pero inmediatamente después del nacimiento, el estado de la madre se deteriora drásticamente, comienza un sangrado masivo y aparecen signos de shock hemorrágico.

Técnicas de diagnóstico

Incluso durante el período de gestación, las mujeres embarazadas son examinadas y asignadas a un grupo con riesgo de sufrir anomalías en el parto. Un historial de aborto, endometritis crónica, parto previo por cesárea o cirugía aumenta las posibilidades de lesión.

Se debe evaluar el estado de la cicatriz. El parto vaginal después de la primera cesárea no está contraindicado, pero la mayoría de las veces en los países postsoviéticos prefieren realizar una segunda cesárea.

es una condición patológica que se caracteriza por una violación de la integridad de las paredes del útero durante el parto. Las principales manifestaciones clínicas incluyen contracciones intensas y dolorosas, dificultad para orinar, signos de pérdida de sangre y la fase eréctil o tórpida del shock. El diagnóstico de roturas uterinas se basa en la recopilación preliminar de anamnesis y la identificación de síntomas característicos y, si es necesario, datos ecográficos. Las tácticas terapéuticas consisten en parto por cesárea, laparotomía media u operaciones de destrucción fetal con parada del sangrado, sutura en caso de rotura o extirpación del útero en el futuro.

Tratamiento de la rotura uterina.

Las tácticas terapéuticas para la rotura uterina se reducen al parto más rápido posible y a detener el sangrado. En todos los casos, esta condición es una indicación directa de intervención quirúrgica inmediata. Independientemente de la etapa, el volumen de sangre se repone mediante la infusión intravenosa de productos sanguíneos o sustitutos de la sangre y la prevención de complicaciones bacterianas con la ayuda de agentes antibacterianos.

En un estado de amenaza de rotura uterina, la actividad laboral del útero se detiene inmediatamente. Esto se garantiza mediante la relajación muscular farmacológica en el contexto de la anestesia general. A continuación, dependiendo de la presencia de signos fetales, se realiza una cesárea o una craneotomía. Cuando una rotura uterina ha comenzado y finalizado, está indicada una laparotomía mediana con el fin de realizar una revisión completa de las cavidades abdominal y uterina. Este acceso también permite la escisión de bordes y sutura de pequeños desgarros o la extirpación en caso de daño masivo, infección o múltiples tejidos aplastados. En caso de roturas uterinas incompletas, se vacía el hematoma y se realiza hemostasia.

Pronóstico y prevención de la rotura uterina.

El pronóstico para una mujer con rotura uterina depende directamente de la gravedad del daño, la cantidad de sangre perdida y el estado del arte de la atención. El pronóstico para un niño con rotura uterina completa, por regla general, sigue siendo desfavorable, debido al desprendimiento de placenta. Las medidas preventivas en relación con las roturas uterinas implican la exclusión preliminar de todas las circunstancias en las que exista un impacto excesivo en las paredes del órgano. Para hacer esto, una mujer embarazada debe visitar regularmente una clínica prenatal y someterse a un examen completo. Si existen factores que potencialmente podrían causar una rotura uterina, el obstetra-ginecólogo tratante selecciona individualmente el método de parto.

Amenaza de rotura uterina durante el parto. Etiología, diagnóstico, tratamiento.

La incidencia de rotura uterina es del 0,1 al 0,05% del número total de nacimientos. Entre las causas de mortalidad materna, las roturas uterinas ocupan uno de los primeros lugares. Cada caso de rotura uterina en una mujer embarazada o en trabajo de parto está sujeto a investigación para determinar las circunstancias que provocaron un trauma obstétrico grave a la madre ().

Clasificación..

I. Por época de origen.

Ruptura durante el embarazo.

Rotura durante el parto.

PAG.Según características patogénicas.

1. Roturas uterinas espontáneas:

a) mecánico (con obstáculo mecánico para el parto y pared uterina sana);

b) histopático (con cambios patológicos en la pared uterina);

c) mecánico-histopático (con una combinación de obstrucción mecánica y cambios en la pared uterina).

2. Roturas uterinas violentas:

a) traumático (intervención brusca durante el parto en ausencia de hiperextensión del segmento inferior o lesión accidental);

b) mixto (influencia externa en presencia de hiperextensión del segmento inferior).

III. Según tegenia clínica.

Una brecha amenazante.

El comienzo de la brecha.

Un descanso completo.

IV. Según la naturaleza del daño.

Grieta (lágrima).

Rotura incompleta (sin penetrar en la cavidad abdominal).

Rotura completa (penetrando en la cavidad abdominal).

V. Por localización.

Ruptura del fondo uterino.

Ruptura del cuerpo uterino.

Rotura del segmento inferior.

Separación del útero del fórnix.

Etiología y patogénesis.. Ahora se ha demostrado que en la patogénesis de la rotura uterina es fundamental la combinación de un factor histopático con un factor mecánico. Los cambios patológicos en el músculo uterino son un factor predisponente y un obstáculo mecánico es un factor de resolución. Las características de la patogénesis y el cuadro clínico de la rotura dependen del predominio de uno u otro.

Según la teoría de L Bandl (1875), la rotura uterina es consecuencia de una hiperextensión del segmento inferior asociada a un obstáculo mecánico para el nacimiento del feto. Bajo la influencia del parto, el feto parece ser expulsado hacia el segmento inferior demasiado estirado. En este momento, cualquier impacto externo, incluso el más insignificante, provoca la rotura del segmento inferior demasiado estirado del útero.

Los obstáculos en el parto que contribuyen a la rotura uterina son diversos: pelvis estrecha, feto grande, inserción incorrecta de la cabeza, posición incorrecta del feto, tumores de ovario o uterino fijados en la pelvis, cicatrices importantes del cuello uterino.

A principios del siglo XX, J. Verbov, en una disputa histórica con L. Bandl, argumentó que la causa de las roturas uterinas son los cambios morfológicos en la pared uterina, lo que fue confirmado por estudios histológicos de las paredes uterinas después de las roturas. Ahora se ha descubierto que durante el parto prolongado se produce una alteración significativa del metabolismo energético, acompañada de la acumulación de compuestos tóxicos que dañan los tejidos: "trauma bioquímico en el útero". El músculo uterino se vuelve flácido y se rompe con facilidad. La rotura uterina se produce en el contexto de contracciones debilitadas o parto descoordinado.

Las causas de la inferioridad del miometrio son variadas: infantilismo y malformaciones del útero (el útero es pobre en tejido muscular, menos elástico), cambios cicatriciales debido a abortos, curso complicado de partos anteriores, infecciones. La causa más común de inferioridad de la capa muscular del útero es una cicatriz después de una cesárea previa, especialmente cuando la placenta está adherida en la zona de la cicatriz.

Cuadro clínico de rotura uterina inminente. Si hay un obstáculo para el paso del feto, los síntomas ocurren en la segunda etapa del parto. El estado de la parturienta es de inquietud, se queja de sensación de miedo, dolores intensos e incesantes en el abdomen y la zona lumbar, a pesar de la administración de antiespasmódicos. El parto puede ser fuerte y las contracciones pueden ser frecuentes, intensas y dolorosas; Fuera de las contracciones, el útero no se relaja bien. En mujeres multíparas, es posible que el parto no se exprese lo suficiente. El útero está demasiado estirado, el área del segmento inferior es especialmente delgada y aparece dolor a la palpación. Con la apertura completa de la faringe uterina, el límite entre el cuerpo del útero y el segmento inferior (anillo de contracción) se desplaza hasta el nivel del ombligo, como resultado, la forma del útero cambia un poco: "reloj de arena" (Fig. 92), los ligamentos redondos uterinos se tensan, la micción es dolorosa, frecuente o ausente, como resultado del síndrome de compresión de la vejiga.

Ante la amenaza de rotura uterina, la palpación de partes del feto es difícil debido a la tensión en el útero. El segmento inferior, por el contrario, está demasiado estirado y adelgazado. Si hay una desproporción en el tamaño de la pelvis y la cabeza del feto, se determina un signo de Vasten positivo. No hay avance de la parte de presentación del feto; aparece un tumor de nacimiento pronunciado en la cabeza del feto; el cuello uterino y los genitales externos se hinchan. Por primera vez, L. Bandl (1875) describió el cuadro clínico de una amenaza de rotura uterina con un obstáculo mecánico para el nacimiento del feto.

Posteriormente, Ya. Verbov describió las características de las roturas uterinas en mujeres multíparas, cuando el tejido muscular se reemplaza por tejido conectivo. El cuadro clínico de tales rupturas no es tan brillante como en el caso de una obstrucción mecánica, y la actividad laboral no es violenta; los síntomas de una ruptura amenazante aumentan gradualmente en el contexto de una actividad laboral débil.

Cuadro clínico del inicio de la rotura uterina. Lo mismo que cuando amenaza. El desgarro continuo de la pared uterina añade nuevos síntomas: las contracciones se vuelven de naturaleza convulsiva o las contracciones débiles van acompañadas de un dolor intenso, aparecen manchas en la vagina y se encuentra sangre en la orina. Se producen síntomas de hipoxia fetal, se altera el ritmo y la frecuencia de los latidos del corazón.

A menudo, los signos clínicos de una rotura uterina incipiente son difíciles de diferenciar de una rotura inminente, y un diagnóstico preciso sólo puede establecerse examinando el útero durante la cirugía, lo que ha permitido a algunos obstetras negarse a separar estas condiciones, combinándolas en una sola. grupo: rotura uterina inminente. Es especialmente difícil diferenciar entre una rotura uterina amenazante y una incipiente si hay una cicatriz en el útero después de una cesárea. Una mujer embarazada o en trabajo de parto se queja de malestar (pesadez, dolor indistinto) en la parte inferior del abdomen. El examen externo a veces revela un aumento del tono del útero y siempre dolor a lo largo de la cicatriz. En algunas mujeres, puede ser palpable el adelgazamiento de algunas áreas de la cicatriz. En muchas mujeres (¡no en todas!), el estado de la cicatriz se puede determinar mediante ecografía.

Ayuda Una mujer en trabajo de parto con signos de rotura uterina inminente o incipiente debe recibir asistencia tan pronto como se haga el diagnóstico, ya que la rotura uterina puede ocurrir en un futuro próximo. En primer lugar, se debe interrumpir el parto mediante anestesia por inhalación de fluorotano o la administración intravenosa de agonistas β-adrenérgicos. Cuando el útero está completamente relajado, se puede trasladar a la paciente a una camilla y transportarla al quirófano.

Si la rotura uterina amenaza o ha comenzado, el parto se completa mediante cesárea. Al abrir la cavidad abdominal, se pueden detectar derrame seroso, hinchazón de la pared abdominal anterior, vejiga y hemorragias puntuales en la membrana serosa del útero. El segmento inferior suele estar adelgazado. La disección del útero en el segmento inferior debe realizarse con cuidado, sin forzar la dilatación de las fibras circulares, ya que la incisión puede extenderse hasta la zona del haz vascular. El niño debe extraerse con mucho cuidado, especialmente con una posición transversal del feto, un feto grande, asinclitismo severo, inserciones extensoras y una pelvis clínicamente estrecha.

Después de extraer el feto y la placenta, se debe extraer el útero de la cavidad abdominal y examinarlo cuidadosamente.

Simultáneamente con la asistencia a la madre, son necesarias medidas para reanimar al recién nacido, ya que en caso de amenaza o rotura uterina incipiente debido a trastornos hemodinámicos graves en los vasos del útero y el complejo fetoplacentario, así como como resultado del “lazado ” efecto del segmento inferior demasiado estirado del útero sobre los vasos de la cabeza, el cuello y la parte superior del cuerpo fetal, el niño intrauterino desarrolla hipoxia, que se convierte en asfixia del recién nacido.

Si el feto prematuro está muerto, el parto puede completarse con una operación de destrucción fetal bajo anestesia total.

Cuadro clínico de una rotura uterina completa. Los síntomas son bastante pronunciados y el diagnóstico, a diferencia de una amenaza de ruptura, no es difícil. El momento de la rotura uterina se acompaña de una sensación de fuerte dolor repentino en forma de daga, a veces una sensación de que algo ha estallado o roto en el estómago. La parturienta grita y se agarra el estómago. La actividad laboral, que hasta ese momento era vigorosa o de intensidad moderada, se detiene repentinamente. El útero pierde su contorno, la palpación se vuelve dolorosa y aparecen síntomas de irritación peritoneal.

El feto emerge de la cavidad uterina y se palpa debajo de la piel junto al útero; los latidos del corazón fetal no se pueden escuchar. Puede aparecer secreción sanguinolenta del tracto genital. Sin embargo, el sangrado ocurre con mayor frecuencia en el abdomen.

cavidad. El grado de pérdida de sangre y la naturaleza de la rotura uterina determinan el cuadro de shock hemorrágico (y traumático). Si no se proporciona a la mujer en trabajo de parto atención médica calificada urgente, la paciente morirá. La mortalidad materna en casos de rotura uterina alcanza el 80%. La causa de la muerte es un shock hemorrágico y traumático.

La rotura uterina puede ocurrir al final del trabajo de parto; sus síntomas pueden no ser tan llamativos. Por tanto, si durante la segunda etapa del parto aparece una hemorragia de causa desconocida, el feto nace muerto (o en estado de asfixia grave) y el estado de la parturienta empeora repentinamente, es urgente realizar un examen manual minucioso. de las paredes del útero.

El cuadro clínico de rotura uterina a lo largo de la cicatriz en el segmento inferior después de una cesárea tiene sus propias características. Los síntomas pueden no ser muy claros, hay menos sangrado y un desarrollo menos frecuente del shock. Esto sucede si la ruptura se limita al área de la cicatriz anterior y no se extiende al músculo sin cambios, o cuando las rupturas están cubiertas por un epiplón, intestinos o una vejiga muy desplazada soldada al área de la cicatriz.

Las roturas uterinas incompletas en el segmento inferior son difíciles de diagnosticar cuando no se viola la integridad del peritoneo del pliegue vesicouterino y la rotura en sí es una continuación de la rotura cervical. Uno de los principales signos de dicha ruptura es la aparición y el aumento de los hematomas retroperitoneales, que se encuentran cerca del útero. Los pacientes desarrollan síntomas de hemorragia interna hasta el desarrollo de shock hemorrágico. Es necesario examinar urgentemente el cuello uterino con un espéculo y, al descubrir una rotura profunda que se extiende hasta la bóveda vaginal, realizar un examen manual de las paredes del útero, prestando especial atención al segmento inferior del lado de la rotura cervical.

La principal causa de rotura uterina durante el embarazo son los cambios histopatológicos en el miometrio como resultado de intervenciones quirúrgicas previas en el útero (cesárea, miomectomía, sutura de una perforación después de un aborto), con menos frecuencia después de procesos inflamatorios graves en el útero. El cuadro clínico de roturas uterinas durante el embarazo no presenta síntomas pronunciados y se desarrolla de forma atípica. Una anamnesis cuidadosamente recopilada facilita el diagnóstico, a partir del cual se puede sospechar la inferioridad de la cicatriz. Se puede asumir esta patología si la paciente presentó signos de infección durante un parto anterior o en el posparto. Estos incluyen: un parto prolongado, un intervalo anhidro prolongado, un aumento de la temperatura en el período postoperatorio, curación de la herida de la pared abdominal por segunda intención.

El paciente se queja de malestar en la parte inferior del abdomen, dolor y sensación de pesadez. Aparecen debilidad y mareos. Un examen objetivo revela palidez de la piel, taquicardia y, a veces, disminución de la presión arterial. La palpación detallada de todas las partes del abdomen revela dolor local en el área de la antigua cicatriz. La auscultación de los ruidos cardíacos fetales revela signos de hipoxia. En algunos casos, la ecografía, que revela un grosor desigual de la cicatriz, ayuda a realizar el diagnóstico correcto. Para obtener detalles sobre el curso clínico y el diagnóstico de rotura uterina basado en una cicatriz antigua, consulte el Capítulo 38.

Tratamiento. Si se produce una rotura uterina, la sección se realiza inmediatamente en el contexto del tratamiento del shock hemorrágico y la anestesia completa. Al abrir la cavidad abdominal, se inspecciona y se extrae el feto muerto suelto. Luego se examina el útero, especialmente los haces vasculares, en ambos lados, ya que el útero a menudo se rompe a lo largo de la pared lateral en la intersección de las fibras musculares. Se determina el número de lesiones, su ubicación, la profundidad de penetración de las lágrimas y el estado del segmento inferior del útero, prestando atención a la estructura de la pared. Examine cuidadosamente los órganos adyacentes (vejiga), que pueden resultar dañados por una ruptura violenta del útero. El alcance de la operación (sutura de la rotura, amputación, histerectomía) depende del tiempo transcurrido desde la rotura del útero, la naturaleza de los cambios en la pared uterina, la edad de la mujer en trabajo de parto y la presencia de infección. En casos raros, es posible coser el útero. La operación típica ante una rotura uterina es su extirpación. En algunos casos, se amputa el útero. En caso de estado terminal del paciente, la operación se realiza en dos o tres etapas, con una pausa operativa después de detener la hemorragia, durante la cual continúan las medidas de reanimación para combatir el shock.

Prevención. Para prevenir roturas uterinas, las mujeres embarazadas en riesgo son identificadas y hospitalizadas de inmediato en el departamento de atención prenatal. En el hospital, las examinan cuidadosamente y se desarrolla un plan de parto racional: una cesárea planificada o un parto a través del canal de parto natural. El grupo de riesgo incluye mujeres embarazadas: 1) con una cicatriz en el útero; 2) mujeres multíparas con parto complicado; 3) con un gran número de abortos o un aborto que ocurrió con complicaciones; 4) con pelvis estrecha, feto grande, posición incorrecta del feto.