Inmovilización del transporte. Lesiones de la articulación de la muñeca: complicaciones, tratamiento.

La inmovilización en caso de fracturas es la principal medida de primeros auxilios para garantizar la inmovilidad ósea. El caso es que los movimientos, voluntarios o no, que realiza la víctima durante el parto al médico le causan graves daños. La inmovilización le permite minimizar lesiones adicionales a los tejidos blandos y vasos sanguíneos debido a fragmentos óseos afilados en el sitio de la fractura y reduce la posibilidad de shock, sangrado significativo o el desarrollo de una complicación infecciosa. El momento de la inmovilización depende de la distancia a la institución médica y varía desde varias horas hasta 2-3 días.

Tipos de fracturas y necesidad de primeros auxilios.

Se acostumbra distinguir entre fracturas patológicas, que surgen como resultado de diversas enfermedades óseas, y traumáticas, que surgen como resultado del impacto de una gran carga dinámica sobre el hueso durante una lesión. Las fracturas crónicas ocurren con cierta menor frecuencia cuando la carga sobre el hueso fue prolongada, aunque no excesiva.

Las fracturas traumáticas suelen dividirse en:

• cerrado;
• abierto, cuando además de un hueso roto también hay una herida;
• intraarticular, en el que la sangre se acumula en la cápsula articular.

Cada uno de los tipos, a su vez, puede ser con o sin desplazamiento de fragmentos óseos.

Hay signos obvios que pueden usarse para determinar si una víctima tiene una fractura:

• dolor intenso en el lugar de la lesión;
• en caso de lesión en una extremidad: un cambio de forma y tamaño en comparación con la persona ilesa;
• movilidad ósea en el lugar de la lesión, que no se observó en el estado normal;
• incapacidad para mover la extremidad lesionada.

Las fracturas abiertas también representan un peligro porque los patógenos pueden entrar en la herida e infectarse. El daño al tejido por fragmentos de hueso provoca hemorragia, a menudo significativa. Si la fractura está abierta, se produce una hemorragia externa, y si está cerrada, se desarrolla una hemorragia interna, que no es menos peligrosa. Si hay varias fracturas, o si son abiertas y graves, a menudo se desarrolla un shock traumático que requiere medidas médicas de emergencia. Uno de los puntos importantes en el tratamiento de las fracturas son los primeros auxilios cualificados, cuyas principales actividades son:

• anestesia;
• detener el sangrado si la fractura está abierta:
• prevención del shock o medidas para combatirlo;
• asegurar la inmovilidad del lugar de la lesión mediante la inmovilización, reduciendo el dolor y previniendo el shock;
• Entrega urgente de la víctima a un centro médico.

Usar férulas para fracturas

Tipos de férulas para fracturas

Los neumáticos estándar listos para usar varían en tamaño y características de diseño. Suelen estar destinados a la inmovilización de las extremidades superiores o inferiores y, en algunos casos, a su tracción.

Los neumáticos estándar están fabricados con diversos materiales:

• hechos de malla o alambre de acero, como neumáticos Kramer flexibles tipo escalera;
• madera: de estructuras de listones de madera, como los neumáticos Dieterichs;
• plástica;
• cartón grueso.

Si se requiere inmovilización durante el transporte durante un período relativamente largo, se utilizan vendajes de yeso o férulas. La peculiaridad de estos neumáticos es que se fabrican individualmente para cada víctima. Fijan bien los fragmentos de hueso y se ajustan perfectamente al cuerpo. Una desventaja relativa de esta opción de inmovilización es la dificultad de transportar a la víctima en un clima helado, mientras el neumático aún está mojado.

A menudo sucede que no se dispone de neumáticos estándar ya preparados. En este caso, tiene sentido utilizar materiales de desecho que se encuentren cerca. Por lo general, se utilizan tablas o varillas gruesas; las varillas delgadas se pueden atar en forma de paquete para mayor comodidad.

Hay que tener en cuenta que si los socorristas o un equipo médico ya están en camino para ayudar a la víctima, no es necesario construir una férula improvisada con material de desecho, es más recomendable esperar ayuda profesional.

Reglas para aplicar una férula para inmovilización.

Algoritmo para aplicar una férula de inmovilización en los miembros superiores.

• el brazo lesionado está doblado en un ángulo de 90 grados;
• debajo del brazo, en el pliegue axilar, es necesario colocar un rollo de ropa o material suave, de unos 10 cm de tamaño;
• si se rompe un hueso del hombro, lo más conveniente es utilizar una férula Kramer estándar flexible, en su ausencia, se utilizan materiales duros disponibles;
• fije las articulaciones del hombro y el codo con una férula dura y dura improvisada, y la segunda, las articulaciones del codo y la muñeca;
• Es necesario colgar el brazo encorvado de la bufanda.

Si se fracturan los huesos del antebrazo, se fijan las articulaciones del codo y la muñeca con una férula, se coloca un rodillo de 8 a 10 cm en la axila, se dobla el brazo en un ángulo de 90 grados y se suspende de una bufanda. A veces sucede que no se puede encontrar un objeto sólido para fabricar un neumático improvisado. En este caso, el hueso roto del antebrazo se puede reparar vendándolo al cuerpo.

Si las extremidades superiores están fracturadas, es mejor no vendar las yemas de los dedos, ya que es más conveniente controlar la circulación sanguínea.

Inmovilización para otro tipo de fracturas.

En caso de fractura de fémur, se aplica una férula en el interior de la extremidad dañada, fijando la articulación de la rodilla y el tobillo. Dicha férula debe llegar hasta la ingle, donde se debe colocar un cojín blando de unos 10 cm de diámetro. En la parte exterior de la pierna se coloca la férula de manera que fije las tres articulaciones: cadera, rodilla y tobillo. Se deben agarrar las articulaciones para evitar el movimiento en ellas; de lo contrario se transmitirá a la zona del hueso roto. Además, dicha fijación evita la dislocación de la cabeza del hueso dañado.

Así se coloca una férula en una fractura de cadera

En caso de fractura de tibia, también se aplican férulas a lo largo de las superficies internas y externas de la extremidad dañada, fijando la articulación de la rodilla y el tobillo. Si no es posible encontrar material a mano para construir una férula de inmovilización, la pierna lesionada se puede fijar vendándola a la pierna sana. Sin embargo, esta medida no se considera lo suficientemente fiable y se utiliza en casos extremos.

Es inaceptable transportar a víctimas con fracturas, incluso en distancias cortas, sin inmovilizarlas.

Si la clavícula está fracturada, es necesario colgar el brazo de la víctima con un pañuelo. Si llega lo suficientemente lejos como para llegar a un centro médico, debe aplicar un vendaje en forma de ocho para tirar de la cintura escapular hacia atrás y fijarla en esta posición.

Si se requiere inmovilización por fracturas de costillas, se aplica un vendaje de fijación apretado en el pecho, después de anestesiar primero a la víctima. El pecho se venda mientras exhala, mientras que las costillas contraídas realizan solo movimientos mínimos durante la respiración. Esto reduce el dolor y elimina el riesgo de lesiones adicionales en los tejidos blandos debido a los desechos. Las fracturas de costillas no complicadas se curan rápidamente, pero las complicaciones cuando las costillas rotas dañan los órganos internos representan un peligro grave.

Cuando el pie está roto, se aplica una férula Kramer flexible en el tercio superior de la pierna, modelándola a lo largo del contorno de la superficie posterior.

Primeros auxilios para fracturas graves.

Las fracturas de los huesos pélvicos son lesiones graves que ponen en peligro la vida de la víctima y se caracterizan por dolor intenso e incapacidad para caminar, pararse o levantar una pierna. Para brindar primeros auxilios, se coloca a la víctima en una camilla rígida con la espalda hacia abajo, mientras se dejan las piernas dobladas. Se deben colocar cojines suaves debajo de las rodillas.

Se considera que la lesión más grave es una fractura de la columna, que puede ocurrir con un fuerte golpe en la espalda o durante una caída desde una altura. La víctima experimenta un dolor agudo, se produce hinchazón y protrusión de las vértebras dañadas.

Al brindar asistencia, se debe tener mucho cuidado, ya que el desplazamiento de las vértebras a menudo provoca daños en la médula espinal y su ruptura.

Se coloca a la víctima sobre una superficie dura, haciéndolo cuando se le ordena y sin permitir que se doble la columna. Luego se aseguran con correas anchas. En caso de fractura de la parte superior de la columna, es necesario colocar cojines suaves en la zona del cuello.

Inmovilización- esta es la creación de inmovilidad (reposo) de la parte dañada del cuerpo. Aplicable para:
- fracturas de hueso:
- daño articular;
- daño en el nervio;
- daño extenso a los tejidos blandos;
- procesos inflamatorios graves de las extremidades;
- lesiones de grandes vasos y quemaduras extensas.
Hay dos tipos de inmovilización:
- transporte;
- medicinales.
Inmovilización de transporte: realizada durante el traslado del paciente al hospital; Esta es una medida temporal (de varias horas a varios días), pero es de gran importancia para la vida de la víctima y para el curso y resultado de la lesión. Se proporciona mediante férulas especiales o fabricadas con materiales de desecho y mediante la aplicación de vendajes.
Los neumáticos de transporte se dividen en:
- fijación;
- combinando fijación con tracción.
De las férulas de fijación las más utilizadas son:
- madera contrachapada, utilizada para la inmovilización de las extremidades superiores e inferiores;
- alambre (tipo Kramer), fabricado a partir de alambre de acero. Estos neumáticos son ligeros, duraderos y se utilizan ampliamente en la práctica;
- escalera de alambre;
- tabla (férula de Diterichs, diseñada por un cirujano soviético para inmovilizar el miembro inferior. La férula es de madera, pero actualmente está hecha de metal inoxidable ligero);
- cartón.

26.1. vendaje de yeso

Realiza las funciones tanto de transporte como de inmovilización terapéutica. Es conveniente porque se puede hacer en cualquier forma. La inmovilización con yeso es conveniente para lesiones en la parte inferior de la pierna, el antebrazo y el hombro. El único inconveniente es que el vendaje tarda un tiempo en secarse y endurecerse. Hoy en día también se utilizan nuevos materiales modernos. Por ejemplo, CELLONA es un modelo de yeso con una estructura fina y cremosa que proporciona una capacidad de modelado excepcionalmente buena (Fig. 227). Los vendajes hechos con vendaje de yeso CELLON (Fig. 228) son delgados, duraderos y de espesor uniforme. Después de 30 minutos se acepta una carga ligera. Transmiten bien los rayos X. Actualmente se están produciendo vendajes sintéticos CELLAKAST Xtra, que proporcionan una fijación de la fractura de alta resistencia y duradera con un peso muy reducido del vendaje. Las vendas están fabricadas con hilos de fibra de vidrio impregnados de resina de poliuretano. El vendaje elaborado con estos vendajes tiene una excelente capacidad de transmisión de rayos X y garantiza la respiración de la piel. Las vendas están disponibles en beige, azul y verde. Arroz. 228. Aplicar un vendaje de un vendaje CELLON.

26.2. Principios de la inmovilización del transporte.

En el lugar de un incidente no siempre se dispone de férulas para la inmovilización del transporte, en este caso hay que utilizar material improvisado o férulas improvisadas. Para ello se utilizan palos, tablas, trozos de madera contrachapada, cartón, paraguas, esquís, ropa bien enrollada, etc. También se puede vendar el miembro superior al cuerpo y el inferior a la pierna sana (autoinmovilización).
Principios básicos de la inmovilización del transporte:
- el neumático debe capturar necesariamente dos y, a veces, tres neumáticos adyacentes;
- al inmovilizar una extremidad, es necesario darle una posición fisiológica media; si esto es imposible, entonces la posición en la que la extremidad esté menos lesionada;
- en caso de fracturas cerradas, antes del final de la inmovilización, es necesario realizar una tracción ligera y cuidadosa de la extremidad dañada a lo largo del eje;
- en caso de fracturas abiertas, los fragmentos óseos no se reducen;
- en caso de fracturas abiertas, se aplica un vendaje estéril a la herida y se fija la extremidad en la posición en la que se encuentra;
- no quitarle la ropa a la víctima;
- no se puede aplicar una férula dura directamente sobre el cuerpo, es necesario colocar una ropa de cama blanda (algodón, heno, toalla, etc.);
- un asistente debe sujetar el miembro lesionado mientras traslada al paciente desde la camilla.
Debe recordarse que una inmovilización realizada incorrectamente puede causar daños como resultado de un trauma tisular adicional. Así, una inmovilización insuficiente de una fractura cerrada puede convertirla en abierta, agravando la lesión y empeorando su desenlace.

26.3. Inmovilización de transporte para lesiones de cuello.

La inmovilización del cuello y la cabeza se realiza mediante un círculo suave, una venda de gasa de algodón o una férula de transporte especial.
Al inmovilizar con una almohadilla suave, se coloca a la víctima en una camilla y se la ata para impedir el movimiento. Se coloca un círculo de gasa de algodón sobre una estera suave y se coloca la cabeza de la víctima sobre el círculo con la parte posterior de la cabeza en el agujero.
La inmovilización con una venda de gasa de algodón (un “collar tipo Schanz”) se puede realizar si no hay dificultad para respirar, vómitos o agitación. El collar debe descansar contra la protuberancia occipital y ambas apófisis mastoides, y desde abajo debe descansar sobre el pecho. Esto elimina el movimiento lateral de la cabeza durante el transporte.

26.4. Inmovilización de transporte para lesiones de columna.

Eliminación de la movilidad de las vértebras dañadas durante el transporte;
- descarga de la columna;
- fijación fiable de la zona dañada.
El transporte de una víctima con una lesión de la médula espinal siempre supone un riesgo de lesión por una vértebra de la médula espinal desplazada. La inmovilización en caso de lesión de columna se realiza en camilla, tanto en posición de la víctima boca abajo con una almohada o ropa enrollada colocada debajo del pecho y la cabeza para descargar la columna, como en posición boca arriba con un cojín colocado debajo de su espalda (Fig. 229).
Un punto importante en el transporte de un paciente con lesión de columna es colocarlo en una camilla, lo que deben realizar 3-4 personas.

26.5. Inmovilización de transporte para lesiones de la cintura escapular.

Cuando se daña la clavícula o la escápula, el objetivo principal de la inmovilización es crear descanso y eliminar la pesadez del brazo y la cintura escapular, lo que se logra mediante el uso de una bufanda o férulas especiales. La inmovilización con pañuelo se realiza suspendiendo el brazo con un rodillo colocado en la axila. Puede inmovilizarse con un vendaje Deso (Fig. 230, 231).

26.6. Inmovilización de transporte para lesiones de miembros superiores.

En caso de fractura del húmero (Fig.232) en el tercio superior, la inmovilización se realiza de la siguiente manera:
- el brazo se dobla en la articulación del codo en un ángulo agudo de modo que la mano descanse sobre el pezón de la glándula mamaria del lado opuesto;
- se coloca un rollo de gasa de algodón en la axila y se venda a lo largo del pecho hasta la cintura escapular sana;
- el antebrazo está suspendido de una bufanda;
- el hombro se fija con una venda al cuerpo.

26.6.1. Inmovilización con escalera y férula de contrachapado

Realizado por una fractura de la diáfisis del húmero. La férula de escalera para la inmovilización se envuelve en algodón y se modela según el miembro ileso del paciente. La férula debe fijar tres articulaciones:
- hombro;
- codo;
- muñeca.

Se coloca un rollo de gasa de algodón en la fosa axilar de la extremidad dañada. La férula se fija a la extremidad y al torso con vendas. A veces la mano está suspendida de un pañuelo (Fig. 233). Si la fractura se localiza en la articulación del codo, la férula debe cubrir el hombro y llegar a las articulaciones metacarpofalángicas.
La inmovilización con férula de madera contrachapada se realiza colocándola en la parte interna del hombro y antebrazo. La férula se venda para:
- hombro;
- codo;
- antebrazo;
- cepillos, dejando libres sólo los dedos.

26.6.2. Al inmovilizar utilizando medios improvisados.

Utilizan palos, haces de paja, ramas, tablones, etc. En este caso se deben observar determinadas condiciones:
- en el interior, el extremo superior del neumático debe llegar hasta la axila;
- su otro extremo desde el exterior debe sobresalir más allá de la articulación del hombro;
- los extremos inferiores deben sobresalir más allá del codo.
Después de aplicar las férulas, se atan por debajo y por encima del sitio de la fractura hasta el hombro y se suspende el antebrazo de una bufanda (Fig. 234).

26.6.3. Lesiones en el antebrazo

Al inmovilizar el antebrazo, es necesario excluir la posibilidad de movimientos en las articulaciones del codo y la muñeca. La inmovilización se realiza mediante una escalera (Fig. 235) o una férula de malla. Para hacer esto, debe doblarse con una canaleta y cubrirse con ropa de cama suave. La férula se aplica a lo largo de la superficie exterior de la extremidad afectada desde la mitad del hombro hasta las articulaciones metacarpofalángicas. La articulación del codo se dobla en ángulo recto, el antebrazo se lleva a una posición intermedia entre pronación y supinación, la mano se extiende ligeramente y se lleva hacia el abdomen. Se coloca un rodillo grueso en la palma, se venda una férula en la extremidad y se suspende la mano de una bufanda. Al inmovilizar con una férula de madera contrachapada, se debe utilizar algodón para prevenir escaras. Para inmovilizar el antebrazo, también se puede utilizar material improvisado, siguiendo las reglas básicas para crear inmovilidad de la extremidad lesionada.

26.6.4. Daño a la articulación de la muñeca y los dedos.

Para lesiones en la zona de la articulación de la muñeca de la mano y lesiones en los dedos, se utiliza una escalera o férula de malla curvada en forma de ranura, así como férulas de madera contrachapada en forma de tiras desde la punta de los dedos hasta el codo, son muy utilizados. Las férulas se cubren con algodón y se aplican desde el lado palmar. Se venda la mano, dejando los dedos libres para controlar la circulación sanguínea. A las manos se les da una posición fisiológica media y se coloca un rodillo grueso en la palma.

26.7. Inmovilización de transporte por lesión pélvica.

La inmovilización en caso de lesión pélvica es una tarea difícil, ya que incluso los movimientos involuntarios de las extremidades inferiores pueden provocar el desplazamiento de fragmentos óseos. Para la inmovilización en caso de daño a los huesos pélvicos, se coloca a la víctima en una camilla rígida, dándole una posición con las piernas medio dobladas y ligeramente abiertas, lo que conduce a la relajación muscular y la reducción del dolor. En las zonas poplíteas se coloca un cojín (Fig. 236): una manta, ropa, una almohada enrollada, etc.

26.8. Inmovilización de transporte por lesiones de las extremidades inferiores.

La inmovilización realizada correctamente para una lesión en la cadera (Fig. 237) involucra tres articulaciones a la vez y la férula debe aplicarse desde la axila hasta los tobillos.

26.8.1. Inmovilización con férula de Dieterichs

Para una correcta inmovilización en caso de fractura de fémur, esta férula reúne las condiciones necesarias:
- fijación;
- tracción simultánea.
Es adecuado para todos los niveles de fractura de cadera o tibia. Consta de dos tablas deslizantes de madera de diferentes longitudes, un reposapiés de madera (“suela”) para tracción y un palo giratorio con una cuerda (Fig. 238). Se coloca una barra larga en la superficie exterior del muslo desde la axila y una barra corta en la superficie interior de la pierna. Ambas tablas tienen puntales transversales en la parte superior como soporte.

Como las lamas son deslizantes, se les puede dar cualquier longitud dependiendo de la altura de la víctima. Se venda una “suela” al pie (Fig. 239), que tiene un accesorio para un cordón; En la barra interior del neumático hay un tope con bisagras con un orificio por donde pasa el cable. Después de aplicar la férula, se retuerce el cordón hasta tensarlo. La férula se fija al cuerpo con vendas suaves.

¡Atención!¡Si simultáneamente se producen fracturas de tobillo, lesiones en la articulación del tobillo y en los huesos del pie, no se puede utilizar la férula Dieterichs!

26.8.2. Inmovilización con férula de escalera

Para la inmovilización con férula en escalera (Fig. 240) para fracturas de cadera, utilice 3 férulas;
- dos de ellos están conectados a lo largo desde la axila hasta el pie, teniendo en cuenta su curvatura hacia el borde interior del pie;
- la tercera férula se aplica desde el pliegue de los glúteos hasta la punta de los dedos;
- si hay varias férulas, se puede aplicar una cuarta

La inmovilización con férulas de madera contrachapada se realiza de la misma forma que con férulas para escaleras.
La ferulización improvisada se realiza con varios dispositivos disponibles.

26.9. Inmovilización de transporte de la parte inferior de la pierna.

Se puede hacer usando:
- neumáticos especiales de madera contrachapada;
- neumáticos de alambre;
- neumáticos de escalera;
- neumáticos Dieterichs;
- neumáticos improvisados.
Para aplicar correctamente una férula para las fracturas de la espinilla, es necesario que un asistente la levante por el talón y, como si se quitara una bota, comience a tirar suavemente de la pierna. La inmovilización se logra aplicando a lo largo de la superficie posterior de la extremidad, desde el pliegue de los glúteos, una férula en escalera bien modelada a lo largo de los contornos de la extremidad (Fig. 241) con la adición de dos férulas de madera contrachapada a los lados. Las férulas se vendan en los lados exterior e interior con la expectativa de que pasen por encima de la articulación de la rodilla en la parte superior y por encima de la articulación del tobillo en la parte inferior. La estructura se fija con una venda de gasa (Fig. 242).

Tareas de prueba:

1. Especifique una férula que no esté destinada a la inmovilización durante el transporte:
a. Neumático.
b. Diterichs.
C. Belera.
d. Kramer.
mi. Malla.
2. Agregue:
En caso de fractura de las extremidades, es necesario inmovilizar al menos _____________ articulaciones cercanas (la respuesta se ingresa en un número).
3. Agregue:
En caso de lesión de cadera, es necesario inmovilizar la articulación ________________ (respuesta
ingresado como un número).
4. La inmovilización del transporte se utiliza para:
a. Reducir el dolor.
b. Reducir la probabilidad de complicaciones.
C. Previniendo un mayor desplazamiento de fragmentos óseos.
d. Tratamiento de fracturas y luxaciones.
5. En caso de lesión del sistema musculoesquelético, se consigue la reducción del dolor:
a. Posición cómoda para la víctima.
b. Detener el sangrado.
C. Inmovilización y anestesia.
d. Aplicar un vendaje compresivo.
6. Transporte de una víctima con fractura de kluga:
a. En posición sentada, reclinado hacia atrás.
b. Acostado en una posición dura, boca arriba.
C. En la posición de "rana".
d. Acostado boca abajo.
7. En caso de fractura cerrada de un miembro en el lugar del incidente, el primer paso es:
a. Preparación de neumáticos.
b. Inmovilización.
C. Anestesia.
8. Es necesario activar a los pacientes traumatizados:
a. Desde el primer día después de la lesión.
b. A partir de la segunda semana después de la lesión.
C. Se requiere un enfoque individual y oportuno.
d. Después de completar el tratamiento farmacológico y consultar con un médico fisioterapeuta.

La articulación de la muñeca está formada por los extremos de los huesos del cúbito y del radio y los huesos pequeños de la muñeca. Hay una gran cantidad de ligamentos ubicados alrededor de la cápsula articular, lo que permite que la mano se mueva en diferentes direcciones.

La mano humana consta de tres partes. La muñeca está formada por 8 huesos, que están dispuestos en dos filas, y de ellos se extienden 5 huesos metacarpianos, que forman la base de la mano. Las falanges de los dedos están unidas a estos huesos metacarpianos. Para que una persona pueda realizar pequeños movimientos con la mano, esta tiene muchos tendones y nervios y está bien abastecida de sangre.

Las lesiones en las manos son bastante comunes, después de cada una existe el riesgo de pérdida de la función de la mano, por lo tanto, antes de que llegue el médico, la víctima solo puede recibir primeros auxilios y especialistas le recetarán un tratamiento calificado.

Lesión

Dado que la cápsula de la articulación de la muñeca no está protegida por músculos, siempre resulta muy doloroso. Un hematoma en la mano se caracteriza por una hinchazón que se desarrolla rápidamente y, a menudo, se forma un hematoma (hemorragia subcutánea). Estos signos característicos de un hematoma aparecen especialmente claramente cuando se lesiona la yema del dedo, por ejemplo, cuando se golpea con un martillo. Los huesos de esta parte del cuerpo son bastante delgados y se rompen fácilmente, por lo que en caso de un hematoma grave, es imperativo hacerlo y excluirlo (o confirmarlo).

Una vez que la hinchazón haya disminuido un poco, se pueden realizar procedimientos para calentar el área magullada., pero sólo si el médico confirma la ausencia de proceso inflamatorio.

Para calentar, puede utilizar ungüentos con efectos antiinflamatorios y analgésicos, entre los que se incluye Fastum-gel. A menudo, cuando hay un hematoma, la sangre se acumula debajo de las uñas de la mano lesionada; debe eliminarse en el consultorio quirúrgico de una clínica, lo que conducirá a un alivio significativo de la afección y a la desaparición del dolor sordo y doloroso.

Compresión

Si la mano es comprimida por cualquier objeto pesado, inmediatamente se produce una hemorragia extensa y se dañan los músculos y la piel. Los primeros auxilios en caso de tal lesión consisten en aplicar un vendaje apretado y aplicar frío.. La mano lesionada debe colocarse en una posición elevada. ¡La compresión es una lesión que definitivamente requerirá atención médica calificada!

Daño del ligamento

La lesión de los ligamentos de la articulación de la muñeca es posible con un movimiento repentino de gran amplitud; por ejemplo, esto sucede a menudo al caer sobre la mano. Lo mismo se aplica a las lesiones de los tendones de la mano, pero en este caso suele producirse un desgarro de pequeños fragmentos de hueso a los que están unidos los tendones. El resultado de tal lesión es la subluxación de la articulación y la sangre se acumula en su cavidad.

Nota: El daño de los ligamentos siempre va acompañado de dolor intenso, hinchazón y movilidad reducida en la articulación afectada. A menudo, con tal lesión, se observan movimientos patológicos; por ejemplo, la víctima puede doblar el dedo hacia un lado o moverlo en la dirección opuesta: este será un signo característico de avulsión de un fragmento de hueso.

Los primeros auxilios para este tipo de lesiones consisten en aplicar frío, descansar la articulación afectada y colocar la mano en posición elevada. Es imperativo buscar ayuda médica calificada.

Para que los dedos se muevan, se necesitan tendones: extensores en la superficie exterior y flexores en la superficie interior.

Los síntomas variarán:

• Si se produce daño en el músculo extensor, que está unido a la falange ungueal, deja de enderezarse y "cuelga".
• Si se lesiona el ligamento que conduce a la falange inferior, se observa una doble contractura: la falange media se dobla, la falange ungueal se hiperextiende y el dedo adquiere forma de zigzag.
• Si se produce una doble contractura el tratamiento será quirúrgico, sin cirugía es imposible restablecer el funcionamiento de la mano.
• Los tendones flexores se ven afectados con mayor frecuencia por heridas incisas en la palma. Estas lesiones se caracterizan por la incapacidad de doblar los dedos o apretarlos en un puño. La víctima debe intentar tales movimientos con extrema precaución porque los extremos de los tendones pueden separarse, dificultando el tratamiento.

Los primeros auxilios en caso de una lesión de este tipo consisten en inmovilizar la extremidad colocando una pelota de tenis o una esponja de espuma en la palma lesionada. Debe buscar inmediatamente la ayuda de un médico en el departamento de traumatología; estas lesiones solo pueden tratarse quirúrgicamente.

Dislocación de la articulación de la muñeca.

La articulación de la muñeca ocurre, por regla general, debido a una caída fallida de la mano. Con tal lesión, la mano se mueve hacia atrás, pero el desplazamiento de la palma es extremadamente raro. La dislocación provoca la compresión de los vasos sanguíneos y los haces nerviosos, que se manifiesta por dolor agudo, entumecimiento de toda la mano, incapacidad para realizar movimientos, hinchazón y mala circulación.

Si la mano se mueve hacia atrás, se puede detectar una deformidad en forma de escalón en la articulación de la muñeca. La dislocación palmar no limita el movimiento de la mano y los dedos. Los primeros auxilios en tal lesión consisten en inmovilizar la mano; esto se hace utilizando un fragmento de tabla o madera contrachapada, o cualquier objeto duro.

Nota: Bajo ninguna circunstancia debe ajustar usted mismo una luxación, ya que esto provocará lesiones adicionales en la articulación.

si sucediera Dislocación de uno de los huesos de la muñeca., entonces podrás sentir la protuberancia ósea en la parte superior de la mano. Esta condición se acompaña de hinchazón de la mano y cierta alteración de los movimientos. A menudo, los pacientes no prestan atención a tal lesión en absoluto, esto puede conducir en el futuro a un deterioro significativo en el movimiento de la mano, por lo que conviene colocar una férula en el brazo lesionado y acudir a un centro médico.

A menudo se encuentra dislocación metacarpiana– esta lesión ocurre al caer con el puño cerrado, después de lo cual la superficie de la mano se hincha inmediatamente y su superficie cambia. La palma afectada se vuelve más corta que la sana y los dedos no se aprietan en un puño.

Si hay una caída en la mano con el pulgar enderezado, entonces existe una alta probabilidad de que haya dislocación de la articulación metacarpofalángica. En este caso, el dedo se mueve hacia el dorso de la mano, está fuertemente extendido, la falange ungueal se dobla y los movimientos de los dedos son imposibles. Los primeros auxilios consisten en fijar el dedo en su posición original (no se puede aplastar ni intentar enderezar): los médicos trabajarán en la dislocación y el procedimiento de enderezamiento se lleva a cabo solo bajo anestesia.

fractura de la mano

Las fracturas óseas pueden ocurrir por caídas e impactos. Los síntomas de tales lesiones son bastante clásicos: dolor, hinchazón, forma anormal de la mano, acortamiento del dedo, incapacidad para mover la parte afectada de la mano. Dado que los síntomas de hematomas y fracturas son idénticos, debe ir a una institución médica y tomar una radiografía; esto aclarará el diagnóstico y llevará a cabo medidas de tratamiento efectivas.

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Heridas de la mano

El daño abierto puede ser de diferente naturaleza:

• punción,
• cortar,
• harapiento,
• Cortado,
• magullado.

Las heridas suelen complicarse con lesiones en los tendones o vasos sanguíneos, o con la separación de una falange o de un dedo completo.

La cantidad de primeros auxilios dependerá del tipo de herida:

Si hay una herida en la mano, puede haber un sangrado severo/intenso. Para detenerlo, es necesario aplicar un torniquete en el brazo de la víctima, justo encima del lugar de la herida. En verano, el torniquete puede permanecer colocado durante dos horas, en la estación fría, no más de una hora y media. ¡Asegúrese de incluir una nota debajo del torniquete con el tiempo especificado para aplicarlo!

Rotura de falange del dedo: primeros auxilios.

Cuando se arranca una falange o un dedo completo, la primera tarea es detener el sangrado con un torniquete. Luego se aplica un vendaje estéril a la herida y la víctima es trasladada inmediatamente a un centro médico. El fragmento cortado no se puede lavar: se envuelve en una servilleta limpia (es muy recomendable hacerlo con una servilleta esterilizada) y se coloca en una bolsa de plástico. La bolsa con el fragmento se coloca en otra bolsa con nieve o agua fría, y al transportar este recipiente se debe tener cuidado de que no se produzca compresión del tejido.

Si se produce una separación incompleta, la extremidad debe enfriarse e inmovilizarse. Luego, la víctima es trasladada urgentemente a un centro médico; la probabilidad de restauración del fragmento cortado depende de la rapidez con la que la víctima llegue a la mesa de operaciones.

Nota:La viabilidad del cepillo a una temperatura de +4 grados se mantiene durante 12 horas, a una temperatura más alta, un máximo de 6 horas. Para una lesión en el dedo, estos indicadores corresponden a 16 y 8 horas.

entablillado

Si se produce una lesión en la articulación de la muñeca y la mano, primero debe inmovilizar la extremidad lesionada. Para hacer esto, puede utilizar férulas médicas estándar o medios improvisados, por ejemplo, cartón grueso, tablas, madera contrachapada. El cepillo se fija de la siguiente manera:

• se doblan ligeramente los dedos y se coloca un rodillo de tela/espuma en la palma;
• el pulgar se mueve hacia un lado;
• la mano está ligeramente inclinada hacia atrás.

La férula se venda en la superficie palmar del antebrazo desde el codo hasta la muñeca, su extremo debe sobresalir más allá de las falanges ungueales. Será útil aplicar frío en la mano ya inmovilizada, pero es necesario colocar la mano sobre un pañuelo.

Si un dedo está dañado, se puede usar una regla normal como férula: se ata/venda al dedo dañado.

Vendas

Puede vendar la herida con un vendaje normal, una tirita o utilizar un pequeño vendaje tubular, en cuyo embalaje se indican las partes del cuerpo que se pueden vendar con él.

Se aplica un vendaje en espiral en un dedo. Esto se hace de la siguiente manera:

• tome una venda de 2-3 cm de ancho y envuélvala alrededor de su muñeca varias veces;
• luego se baja el vendaje a lo largo del dorso de la mano en diagonal hasta la falange ungueal y comienzan a vendar el dedo afectado en espiral, subiendo hasta su base;
• si el vendaje es ancho, puede girarlo alrededor de la uña, lo que asegurará que el vendaje quede bien sujeto;
• Debe completar el procedimiento con recorridos circulares en la muñeca.

Si es necesario vendar todos los dedos, aplique también un vendaje en espiral. En la mano derecha, el vendaje comienza con el pulgar, en la izquierda, con el meñique. Después de vendar un dedo, haga un recorrido circular alrededor de la muñeca y regrese a la falange ungueal del dedo siguiente.

Para vendar su mano, debe colocar algodón o gasa/servilletas entre sus dedos. Para tal vendaje, use un vendaje ancho (al menos 10 cm) y envuélvalo alrededor de todos los dedos a la vez, luego regrese a la muñeca. Luego hacen una sujeción circular y nuevamente bajan hasta los dedos; gradualmente se vendará toda la mano. ¡El pulgar siempre debe estar asegurado por separado de la palma!

Nota:Si no tiene una venda a mano, puede usar una bufanda como vendaje. Por supuesto, un vendaje de este tipo no detendrá el sangrado arterial, pero ayudará a mantener el brazo inmovilizado y evitará la contaminación.

Mano humana desde el nacimiento. está en constante movimiento. La mano no deja de moverse incluso durante... La inmovilidad es una condición antinatural de la mano, a la que responde con una reacción desfavorable. Aunque la inmovilización de la mano durante un corto período de tiempo es extremadamente importante desde el punto de vista del tratamiento de los tejidos dañados, hay que tener en cuenta que una inmovilización prolongada puede provocar una rigidez reversible o permanente de la mano.

Por MJ Bruner, la mano inmovilizada se asemeja a un pájaro enjaulado que, después de estar mucho tiempo aprisionado, ya no puede volar. Al contrario de la movilidad natural y la función dinámica de la mano, un estado estático con demasiada inmovilización es perjudicial y provoca rigidez; y si la rigidez no se produce en una posición funcional, entonces el daño a la mano se agrava.

Considerado inmovilización la mano en una “posición funcional”, el uso constante de sus partes intactas, así como la función temprana de las partes dañadas conducen a resultados favorables. Entonces, en la cirugía de la mano, la clave para un éxito total es la inmovilización postoperatoria y la restauración sistemática y oportuna de los movimientos. Existen tres métodos de inmovilización: uno de ellos previene el desarrollo de deformidades y rigidez, el segundo sirve para corregir estas últimas y el tercero crea el descanso necesario para la cicatrización de heridas.
Por supuesto, oportuno inmovilización en la posición correcta es más eficaz que la inmovilización correctiva, ya que prevenir la rigidez es sin duda más fácil que tratarla.

Iselen la expresa arrepentirse que los cirujanos, al tratar lesiones y enfermedades purulentas, no prestan suficiente atención a prevenir el desarrollo de anquilosis, aunque pueden prevenirse fácilmente siguiendo sencillas medidas preventivas.

Seleccionar la posición del cepillo inmovilizarlo es una tarea difícil, especialmente para un médico que no participa constantemente en el tratamiento de lesiones en la mano. Para comprender las relaciones entre el estado de reposo, el estado de acción y la posición de agarre, es necesario tener en cuenta la diferencia de función que existe entre la articulación de la muñeca y las articulaciones de los dedos. Esta diferencia se debe a la constancia de la longitud de los flexores y extensores en estado de relajación. Cuando los músculos están completamente relajados, la flexión de la muñeca provoca la extensión de los dedos, mientras que la extensión de la muñeca va acompañada de la flexión de los dedos.

También se debe garantizar la posición correcta de la mano durante la cirugía plástica (colgajo pediculado, colgajo pediculado).
Posición incorrecta de la mano (imagen de la izquierda): la mano está en estado de flexión, el antebrazo cuelga y el hombro está en aducción.
La posición correcta de la mano (imagen de la derecha) permite reducir el número de complicaciones que surgen como resultado de una inmovilización prolongada.

bruner Digámoslo de esta manera: el grado de flexión de la muñeca es inversamente proporcional al grado de flexión de los dedos cuando el tono muscular es mínimo. Este principio automático se utiliza en la cirugía de tenodesis. La posición de las articulaciones de los dedos depende en gran medida de la posición de la muñeca. Según el trabajo de Bunnell, la articulación de la muñeca es una articulación de importancia decisiva para el equilibrio muscular de la mano. Cuando la articulación de la muñeca está en flexión palmar, la mano adquiere una posición “no funcional” y cuando está en dorsiflexión, adquiere una posición funcional.

Así que cuando extensión de muñeca 20° los nudillos de los dedos se doblan. El rango de flexión de los dedos se acerca a 45-70°. Por el contrario, cuando la muñeca está flexionada, las articulaciones principal y terminal de los dedos están casi completamente extendidas. Si la mano se vuelve rígida sin inmovilización, entonces no se fija en la posición funcional, sino en la posición de flexión de la muñeca, la posición de los dedos en forma de garra con aducción del pulgar. La muñeca de la mano lesionada se dobla bajo la influencia de su propia gravedad. Esto provoca tensión en los extensores, aplanamiento de la palma, hiperextensión de las falanges principales de los dedos y aducción del pulgar. Cuando la muñeca está extendida, la mano adopta una posición funcional.

CON punto de vista práctico Es muy importante que la mano, al estar inmovilizada, se encuentre en la posición más favorable para sus funciones más importantes. En esta posición, incluso con la aparición de una ligera rigidez de las articulaciones, se mantiene la ventajosa posición de los dedos medio doblados, necesaria para agarrar. Por lo tanto, en cada caso (a menos que exista una necesidad forzada) de inmovilización de la mano, la muñeca debe estar en posición de dorsiflexión para que las articulaciones de los dedos adopten una posición de media flexión, es decir, una posición funcional.

Así que cuando inmovilización de la mano En la posición funcional, el requisito principal es la dorsiflexión de la articulación de la muñeca. Bunnell y la mayoría de los cirujanos de la mano consideran que la dorsiflexión de 20° es la más beneficiosa; Iselen cree que debería ser más pronunciada. Además, la muñeca se abduce 10 grados hacia el codo, pero muchos cirujanos a menudo lo olvidan. Al inmovilizar, el pulgar debe colocarse en posición opuesta. No hacerlo es un grave error. A menudo, en lugar de oposición, el dedo se fija erróneamente en la posición de aducción.

Los ligamentos articulares se relajan durante la extensión (A) y durante la flexión (B) se tensan (Moberg).

Los médicos a menudo se olvidan necesidad flexión suficiente en la articulación metacarpiana, a pesar de que esta articulación es propensa a contracturarse, cuya corrección es casi imposible.

Si no hay circunstancias apremiantes, cepillar siempre debe estar fijado en la posición funcional. Sin embargo, después de la cirugía, en ocasiones existe la necesidad de inmovilización en otras posiciones de la mano, a saber: inmovilización en flexión o extensión. Esta necesidad surge casi exclusivamente después de suturar tendones y nervios.

Desafortunadamente, en el pasado reciente en literatura periódica nacional, y actualmente en la práctica diaria de los médicos, todavía hay indicios de que la inmovilización de la mano y los dedos en posición extendida se recomienda y se realiza para otras indicaciones, como panaritiums y otras lesiones “menores” en los dedos. Fijar los dedos en posición recta es un error irreparable. Un dedo rígido en posición extendida pierde irreversiblemente su función de agarre. La inmovilización de los dedos en posición enderezada sobre una férula de madera o de otra forma conduce a una pérdida de movilidad en las articulaciones en un corto período de tiempo, lo que se explica por la estructura especial de los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas.

Estos ligamentos corren distal y palmarmente desde puntos de rotación de las articulaciones de los dedos, ubicado proximalmente y en la superficie dorsal. Así, cuando se estiran los dedos, los ligamentos se relajan y cuando se doblan, se tensan. De esto se desprende claramente que si las articulaciones se fijan en una posición extendida con ligamentos relajados, estos últimos se arrugan rápidamente. Posteriormente, al intentar doblarse, los ligamentos elásticos acortados y perdidos presentan un obstáculo para la flexión.

En el caso de que ocurra la necesidad de inmovilizar la mano en una posición enderezada, debe recordar las reglas; si se siguen, se reduce el riesgo de pérdida de la función articular. Se requiere la inmovilización de la mano en posición recta después de suturar los tendones extensores o después de la transposición de los tendones. En este caso, la mano también se coloca en dorsiflexión hasta 20° (las articulaciones metacarpofalángicas están extendidas). Es necesario prestar atención al hecho de que las articulaciones metacarpofalángicas no se encuentran en una posición de hiperextensión, ya que después del rápido arrugamiento de la cápsula articular se perderá la posibilidad de restaurar completamente la función de flexión.

Es aconsejable si, bajo tal fuerza posición de las articulaciones metacarpofalángicas Proporciona la capacidad de doblarse al menos hasta 5°. Después de aplicar una sutura del tendón proximal a las articulaciones metacarpofalángicas, las articulaciones interfalángicas se inmovilizan en una posición de ligera flexión (20-30°). Por lo tanto, dos o tres articulaciones de la mano quedan inmovilizadas en una posición cercana a la funcional, lo que genera esperanzas de una restauración completa de la función de flexión de los dedos. Las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos ilesos pueden flexionarse en mayor medida y dejarse sueltas durante el primer cambio de apósito. El dedo cuyo tendón extensor se sutura no debe permanecer inmovilizado más de tres semanas.

Este período es bastante suficiente para la fusión del tendón. Si el tendón extensor está dañado a lo largo del dedo, la inmovilización se realiza con extensión en la articulación media de este dedo y con una ligera flexión en la articulación terminal. Una rotura del tendón extensor a lo largo de la falange terminal requiere un tratamiento especial, que comentaremos a continuación. Al aplicar suturas a los tendones flexores durante su transposición, así como después de la sutura de los nervios, puede ser necesario inmovilizar en posición de flexión para reducir la tensión de las suturas. Para ello es necesario relajar los flexores, lo que se consigue flexionando la articulación de la muñeca.

A - fijar la mano y los dedos sobre una férula de madera en posición extendida es un error grave
B - posición aceptable de la mano durante la inmovilización en los casos en que después de la cirugía es necesario mantenerla en posición extendida
B - inmovilización de la mano en posición de flexión palmar en presencia de circunstancias forzadas
D - forma incorrecta de fijar la mano en posición flexionada

Al final cepillar inmovilizado en posición de reposo, es decir, con ligera flexión en la articulación de la muñeca y con extensión de los dedos. En esta posición de la muñeca, una mayor extensión de los dedos provoca tensión en los extensores. La inmovilización de la mano en posición de flexión es perjudicial y por ello su duración debe ser lo más breve posible.

Primero después de la parálisis la regeneración ocurre muy lentamente. Durante el período de regeneración, es necesario proteger los músculos del esfuerzo excesivo e inmovilizar la mano en una posición tal que el paciente pueda usarla con confianza al realizar diversas funciones.

EN período de regeneración del nervio radial la muñeca, el pulgar y otros dedos deben estar en posición extendida (lo mejor es utilizar una férula palmar o elástica para ello). En este caso, el paciente puede utilizar activamente su mano.

En parálisis del nervio mediano Para compensar la función de los músculos de la eminencia del pulgar, este último se instala en oposición al dedo medio.

Durante regeneración del nervio cubital las articulaciones metacarpofalángicas se inmovilizan en una posición de ligera flexión, lo que evita la hiperextensión de los dedos meñique y anular.

Función normal de la mano Es causada por el mecanismo de acción de los propios músculos de la mano y la coordinación de las funciones de los músculos de la mano y el antebrazo. El daño simultáneo a los nervios mediano y cubital, localizado en el área de la muñeca, conduce a la parálisis de los músculos interóseos y lumbricales, así como de los músculos de la eminencia del pulgar y el meñique. Cuando estos músculos se paralizan se produce una rotación excesiva, así como una aducción del pulgar, al mismo tiempo se pierde la función de oposición y cambia la superficie cóncava de la palma.

Articulaciones metacarpofalángicas hiperextender, y se produce una posición de flexión en las articulaciones de los dedos. La posición flexionada de la muñeca sólo potencia las acciones de los extensores. En ausencia de inmovilización, la mano asume una posición denominada posición de “garra”, que puede volverse irreversible debido a la contractura de la fascia, los ligamentos articulares y la piel. Esta condición de la mano se denomina deformación “intrínseca negativa” por Bunnell, y simplemente mano “menos” por Bulmer. La inmovilización de la mano durante la dorsiflexión en la articulación de la muñeca hasta que se restablezca la función nerviosa o antes de realizar operaciones correctivas previene el desarrollo de una contractura irreversible de la mano, propensa a una deformidad negativa intrínseca.

Deformidad de los dedos largos “plus intrínseco”:
A) posición característica de los dedos,
B) la extensión excesiva de la articulación metacarpofalángica impide la flexión,
B) la flexión en la articulación principal crea la oportunidad de flexión en las articulaciones interfalángicas (según los diagramas de J. Byrne),
D) Mano “intrínseca plus” en un paciente anciano con artritis reumatoide

Posición opuesta menos intrínseco, con contractura de los músculos autóctonos de la mano y con acortamiento de los ligamentos articulares, la mano adopta la llamada posición “intrínseca plus”. En una mano positiva típica, las articulaciones metacarpofalángicas están en flexión, las articulaciones medias están en hiperextensión y las articulaciones terminales también están en flexión. El arco del arco transversal de la mano está bien expresado. El pulgar en su articulación principal está ligeramente doblado y la falange terminal está enderezada; el hueso metacarpiano se lleva hacia la palma.

Un cepillo en esta posición a veces se llama cepillo ". contando monedas" La inmovilización por sí sola no es suficiente para prevenir esta deformidad. Por eso, simultáneamente con el tratamiento etiológico, es necesario prevenir las arrugas de los propios músculos de la mano.

Debido a problema de inmovilización de la mano No debemos olvidarnos de una circunstancia importante que muchas veces no se tiene en cuenta. Si la mano está inmovilizada solo hasta las falanges principales de los dedos o solo un dedo está inmovilizado distal a la falange principal, entonces la férula de yeso en la superficie palmar no debe extenderse más allá del pliegue (surco) palmar distal. De lo contrario, se crea un obstáculo para los movimientos de las falanges principales. El pliegue distal de la palma es un nivel importante: hacia afuera, los tendones flexores están ubicados en una vaina apretada y su compresión interfiere con la flexión de los dedos. En el pulgar, encima de la articulación principal, hay dos surcos de flexión, de los cuales el proximal corresponde al surco distal de la palma.

La mano humana tiene una estructura compleja y realiza una variedad de movimientos sutiles. Es un órgano que trabaja y, como resultado, se daña con más frecuencia que otras partes del cuerpo.

Introducción.

En la estructura de las lesiones predominan los tipos de lesiones industriales (63,2%), domésticas (35%) y callejeras (1,8%). Las lesiones laborales suelen ser abiertas y representan el 78% de todas las lesiones abiertas de las extremidades superiores. El daño en la mano y los dedos derechos es del 49% y en la izquierda, del 51%. Las lesiones abiertas de la mano en el 16,3% de los casos se acompañan de daño combinado de tendones y nervios debido a su estrecha ubicación anatómica. Las lesiones y enfermedades de la mano y los dedos provocan una alteración de su función, una pérdida temporal de la capacidad para trabajar y, a menudo, una discapacidad de la víctima. Las consecuencias de las lesiones en la mano y los dedos representan más del 30% de la estructura de discapacidad debido a daños en el sistema musculoesquelético. La pérdida de uno o más dedos provoca dificultades profesionales y psicológicas. El alto porcentaje de discapacidad como resultado de lesiones en la mano y los dedos se explica no sólo por la gravedad de las lesiones, sino también por un diagnóstico y una elección de tácticas de tratamiento incorrectos o inoportunos. Al tratar a este grupo de pacientes, se debe esforzarse por restaurar no solo la integridad anatómica del órgano, sino también su función. El tratamiento quirúrgico de las lesiones se lleva a cabo según un plan individual y de acuerdo con los principios que se detallan a continuación.

Características del tratamiento de pacientes con lesiones y enfermedades de la mano.

Anestesia.

La condición principal para realizar una intervención fina en la mano es un alivio adecuado del dolor. La anestesia de infiltración local sólo se puede utilizar para defectos superficiales; su uso está limitado en la superficie palmar de la mano debido a la baja movilidad de la piel.

En la mayoría de los casos, durante las cirugías de la mano, se realiza anestesia de conducción. El bloqueo de los principales troncos nerviosos de la mano se puede realizar a nivel de la muñeca, la articulación del codo, la región axilar y cervical. Para la cirugía de los dedos es suficiente la anestesia según Oberst-Lukashevich o un bloqueo a nivel de los espacios intermetacarpianos (ver Fig. 1).

Fig. 1 Puntos de inyección del anestésico durante la anestesia de conducción del miembro superior.

A nivel de los dedos y la muñeca, es necesario evitar el uso de anestésicos prolongados (lidocaína, marcaína), ya que, debido a la reabsorción prolongada del fármaco, la compresión de los haces neurovasculares y la aparición de síndromes del túnel, y en algunos En algunos casos puede producirse necrosis del dedo. En caso de lesiones graves en la mano, se debe utilizar anestesia.

Sangrado del campo quirúrgico.

Entre los tejidos empapados de sangre, es imposible diferenciar los vasos, nervios y tendones de la mano, y el uso de tampones para extraer la sangre del campo quirúrgico daña el aparato de deslizamiento. Por lo tanto, el sangrado es obligatorio no sólo en intervenciones importantes en la mano, sino también en el tratamiento de lesiones menores. Para sangrar la mano, se aplica una venda de goma elástica o un manguito neumático en el tercio superior del antebrazo o en el tercio inferior del hombro, en el que se inyecta una presión de 280-300 mm Hg, que es más preferible, ya que reduce la riesgo de parálisis nerviosa. Antes de su uso, es recomendable aplicar una venda de goma elástica en el brazo previamente levantado, lo que ayuda a expulsar una parte importante de la sangre del brazo. Para operar en un dedo, basta con aplicar un torniquete de goma en su base. Si la intervención quirúrgica dura más de 1 hora, entonces es necesario liberar el aire del manguito durante unos minutos con la extremidad elevada y luego volver a llenarlo.

Incisiones en la piel de la mano.

La epidermis de la mano forma una compleja red de líneas, cuya dirección está determinada por diversos movimientos de los dedos. En la superficie palmar de la piel de la mano hay numerosos surcos, arrugas y pliegues, cuyo número no es constante. Algunas de ellas, que tienen una función específica y son puntos de referencia de formaciones anatómicas más profundas, se denominan formaciones cutáneas primarias (Fig. 2).

Fig. 2 Formaciones cutáneas primarias de la mano.

1 surco palmar distal, 2 surco palmar proximal. 3 surcos interfalángicos, 4 surcos carpianos palmares, 5 pliegues interfalángicos, 6 pliegues interfalángicos

Desde la base de los surcos principales, los haces de tejido conectivo se extienden verticalmente hasta la aponeurosis palmar y las vainas tendinosas. Estos surcos son las “articulaciones” de la piel de la mano. El surco desempeña el papel de eje articular y las áreas adyacentes realizan movimientos alrededor de este eje: acercándose entre sí - flexión, alejándose - extensión. Las arrugas y los pliegues son reservorios de movimiento y contribuyen a un aumento de la superficie de la piel.

Una incisión cutánea racional debe estar sujeta a un estiramiento mínimo durante el movimiento. Debido al estiramiento constante de los bordes de la herida, se produce hiperplasia del tejido conectivo, formación de cicatrices rugosas, arrugas y, como resultado, contractura dermatógena. Las incisiones perpendiculares a los surcos experimentan el mayor cambio con el movimiento, mientras que las incisiones paralelas a los surcos sanan con cicatrices mínimas. Hay zonas de la piel de las manos que son neutras en cuanto a estiramiento. Esta zona es la línea mediolateral (Fig. 3), a lo largo de la cual se neutraliza el estiramiento en direcciones opuestas.

Fig. 3 Línea lateral medial del dedo.

Por tanto, las incisiones óptimas en la mano son aquellas paralelas a las formaciones cutáneas primarias. Si es imposible proporcionar dicho acceso a las estructuras dañadas, es necesario seleccionar el tipo de incisión más correcto permitido (Fig.4):

1. la incisión paralela a los surcos se complementa con una recta o arqueada en la dirección incorrecta,

2. la incisión se realiza a lo largo de la línea neutra,

3. una incisión perpendicular a las ranuras se complementa con un plástico en forma de Z,

4. La incisión que cruza las formaciones cutáneas primarias debe ser arqueada o en forma de Z para redistribuir las fuerzas de tracción.

Arroz. 4A-Cortes óptimos en la mano,B-z-el plastico

Para un tratamiento quirúrgico primario óptimo de las lesiones de la mano, es necesario ensanchar las heridas mediante incisiones adicionales y alargadoras en la dirección correcta (Fig. 5).

Fig. 5 Incisiones adicionales y de alargamiento en la mano.

Técnica quirúrgica atraumática.

La cirugía de la mano es la cirugía de superficies deslizantes. El cirujano debe ser consciente de dos peligros: la infección y el traumatismo, que en última instancia provocan fibrosis. Para evitarlo se utiliza una técnica especial, que Bunnel denominó atraumática. Para implementar esta técnica, es necesario observar la más estricta asepsia, utilizar únicamente instrumentos punzantes y material de sutura fino, e hidratar constantemente el tejido. Se deben evitar los traumatismos en los tejidos con pinzas y pinzas, ya que se forma micronecrosis en el lugar de la compresión, lo que provoca cicatrices y deja cuerpos extraños en la herida en forma de extremos largos de ligaduras y ganglios grandes. Es importante evitar el uso de hisopos secos para detener el sangrado y la preparación del tejido, y también evitar drenajes innecesarios de la herida. Los bordes de la piel deben unirse con una tensión mínima y sin interferir con el suministro de sangre al colgajo. El llamado "factor tiempo" juega un papel muy importante en el desarrollo de complicaciones infecciosas, ya que las operaciones demasiado largas provocan "fatiga" de los tejidos y una disminución de su resistencia a las infecciones.

Después de una intervención atraumática, los tejidos conservan su brillo y estructura característicos, y durante el proceso de curación sólo se produce una reacción tisular mínima.

Inmovilización de la mano y los dedos.

La mano humana está en constante movimiento. Un estado estacionario no es natural para la mano y tiene graves consecuencias. La mano inactiva adopta una posición de reposo: ligera extensión de la articulación de la muñeca y flexión de las articulaciones de los dedos, abducción del pulgar. La mano toma una posición de reposo recostada sobre una superficie horizontal y colgando (Fig.6)

Fig.6 Mano en posición de reposo

En la posición funcional (posición de acción), la extensión en la articulación de la muñeca es 20, la abducción cubital es 10, la flexión en las articulaciones metacarpofalángicas es 45, en las articulaciones interfalángicas proximales - 70, en las articulaciones interfalángicas distales - 30, el primer metacarpiano El hueso está en estado de oposición, y el dedo gordo forma una letra “O” incompleta con los dedos índice y medio, y el antebrazo ocupa una posición intermedia entre la pronación y la supinación. La ventaja de la posición funcional es que crea la posición inicial más favorable para la acción de cualquier grupo de músculos. La posición de las articulaciones de los dedos depende de la posición de la articulación de la muñeca. La flexión de la articulación de la muñeca provoca la extensión de los dedos y la extensión provoca la flexión (Fig. 7).

Fig.7 Posición funcional de la mano.

En todos los casos, salvo circunstancias forzadas, es necesario inmovilizar la mano en una posición funcional. Inmovilizar el dedo en posición recta es un error irreparable y provoca rigidez en las articulaciones de los dedos en poco tiempo. Este hecho se explica por la estructura especial de los ligamentos colaterales. Se extienden distal y palmarmente desde los puntos de rotación. Así, en una posición estirada del dedo, los ligamentos se relajan y en una posición doblada se tensan (Fig. 8).

Fig. 8 Biomecánica de ligamentos colaterales.

Por lo tanto, cuando el dedo se fija en una posición extendida, el ligamento se contrae. Si sólo un dedo está dañado, el resto debe quedar libre.

Fracturas de la falange distal.

Anatomía.

Los tabiques de tejido conectivo, que se extienden desde el hueso hasta la piel, forman una estructura celular y participan en la estabilización de la fractura y minimizan el desplazamiento de los fragmentos (Fig. 9).

R Fig.9 Estructura anatómica de la falange ungueal:1-unión de ligamentos colaterales,2- tabiques de tejido conectivo,Ligamento interóseo de 3 lados.

Por otro lado, un hematoma que se produce en espacios cerrados del tejido conectivo es la causa del síndrome de dolor explosivo que acompaña al daño en la falange ungueal.

Los tendones extensores y flexores profundos del dedo, unidos a la base de la falange distal, no desempeñan ningún papel en el desplazamiento de los fragmentos.

Clasificación.

Hay tres tipos principales de fracturas (según Kaplan L.): longitudinales, transversales y conminutas (tipo cáscara de huevo) (Fig. 10).

Arroz. 10 Clasificación de fracturas de la falange ungueal: 1 longitudinal, 2 transversal, 3 conminuta.

Las fracturas longitudinales en la mayoría de los casos no van acompañadas de desplazamiento de fragmentos. Las fracturas transversales de la base de la falange distal se acompañan de desplazamiento angular. Las fracturas conminutas afectan la falange distal y a menudo se asocian con lesiones de tejidos blandos.

Tratamiento.

Las fracturas no desplazadas y conminutas se tratan de forma conservadora. Para la inmovilización se utilizan férulas palmares o dorsales durante un periodo de 3-4 semanas. Al aplicar una férula es necesario dejar libre la articulación interfalángica proximal (Fig. 11).

Fig. 11 Férulas utilizadas para inmovilizar la falange ungueal.

Las fracturas transversales con desplazamiento angular se pueden tratar tanto de forma conservadora como quirúrgica: reducción cerrada y osteosíntesis con un fino alambre de Kirschner (Fig. 12).

Fig. 12 Osteosíntesis de la falange ungueal con una fina aguja de Kirschner: A, B - etapas de la operación, C - tipo final de osteosíntesis.

Fracturas de las falanges principal y media.

El desplazamiento de los fragmentos falángicos está determinado principalmente por la tracción muscular. En caso de fracturas inestables de la falange principal, los fragmentos se desplazan en ángulo hacia atrás. El fragmento proximal asume una posición doblada debido a la tracción de los músculos interóseos unidos a la base de la falange. El fragmento distal no sirve como punto de unión de los tendones y su hiperextensión se produce por la tracción de la porción central del tendón extensor del dedo, que se fija a la base de la falange media (Fig. 13).

Fig.13 El mecanismo de desplazamiento de fragmentos en fracturas de la falange principal.

En caso de fracturas de la falange media, es necesario tener en cuenta dos estructuras principales que influyen en el desplazamiento de los fragmentos: la porción media del tendón extensor, unida a la base de la falange por detrás, y el tendón flexor superficial. , adherido a la superficie palmar de la falange (Fig.14)

Fig. 14. Mecanismo de desplazamiento de fragmentos en fracturas de falange media.

Se debe prestar especial atención a las fracturas con desplazamiento rotacional, que deben eliminarse con especial cuidado. En posición doblada, los dedos no están paralelos entre sí. Los ejes longitudinales de los dedos se dirigen hacia el hueso escafoides (Fig.15)

Cuando las falanges se fracturan con el desplazamiento, los dedos se cruzan, lo que dificulta el funcionamiento. En pacientes con fracturas de falange, la flexión de los dedos a menudo es imposible debido al dolor, por lo que el desplazamiento rotacional puede determinarse por la ubicación de las placas ungueales en una posición semiflexionada de los dedos (Fig. 16).

Fig.16 determinación de la dirección del eje longitudinal de los dedos en fracturas de falange

Es extremadamente importante que la fractura sane sin deformación permanente. Las vainas de los tendones flexores pasan por el surco palmar de las falanges de los dedos y cualquier irregularidad impide que los tendones se deslicen.

Tratamiento.

Las fracturas no desplazadas o impactadas se pueden tratar mediante la denominada ferulización dinámica. El dedo dañado se fija al vecino y comienzan los primeros movimientos activos, lo que previene el desarrollo de rigidez en las articulaciones. Las fracturas desplazadas requieren reducción cerrada y fijación con yeso (Fig. 17)

Fig.17 uso de una férula de yeso para fracturas de falanges de los dedos

Si después de la reposición la fractura no es estable y los fragmentos no se pueden sujetar con una férula, entonces es necesaria la fijación percutánea con finas agujas de Kirschner (Fig. 18).

Fig. 18 Osteosíntesis de las falanges de los dedos mediante agujas de Kirschner.

Si la reducción cerrada es imposible, está indicada la reducción abierta, seguida de osteosíntesis de la falange con agujas de tejer, tornillos y placas (Fig. 19).

Fig.19 Etapas de osteosíntesis de las falanges de los dedos con tornillos y placa.

Para las fracturas intraarticulares, así como para las fracturas conminutas, el mejor resultado del tratamiento se obtiene mediante el uso de dispositivos de fijación externa.

Fracturas de los huesos metacarpianos.

Anatomía.

Los huesos metacarpianos no se encuentran en el mismo plano, sino que forman el arco de la mano. El arco de la muñeca se encuentra con el arco de la mano, formando un semicírculo, que se completa con el dedo índice. De esta manera las yemas de los dedos se tocan en un punto. Si el arco de la mano se aplana debido a daños en los huesos o músculos, se forma una mano plana traumática.

Clasificación.

Dependiendo de la localización anatómica del daño, existen: fracturas de cabeza, cuello, diáfisis y base del hueso metacarpiano.

Tratamiento.

Las fracturas de la cabeza del metacarpiano requieren reducción abierta y fijación con finos alambres o tornillos de Kirschner, especialmente en el caso de una fractura intraarticular.

Las fracturas del cuello metacarpiano son una lesión común. La fractura del cuello del quinto hueso metacarpiano, como la más común, se llama “fractura del boxeador” o “fractura del luchador”. Estas fracturas se caracterizan por un desplazamiento en un ángulo abierto a la palma y son inestables debido a la destrucción del capa cortical palmar (Fig.20)

Fig. 20 Fractura del cuello metacarpiano con destrucción de la placa cortical palmar

Con un tratamiento conservador mediante inmovilización con una férula de yeso, normalmente no es posible eliminar el desplazamiento. La deformación del hueso no tiene un efecto significativo sobre la función de la mano, sólo queda un pequeño defecto cosmético. Para eliminar eficazmente el desplazamiento de fragmentos, se utiliza la reducción cerrada y la osteosíntesis con dos alambres de Kirschner que se cruzan o la transfijación con alambres al hueso metacarpiano adyacente. Este método permite iniciar movimientos tempranos y evitar la rigidez en las articulaciones de la mano. Los cables se pueden retirar 4 semanas después de la cirugía.

Las fracturas de la diáfisis de los huesos metacarpianos se acompañan de un desplazamiento significativo de fragmentos y son inestables. Con fuerza directa suelen producirse fracturas transversales y con fuerza indirecta, fracturas oblicuas. El desplazamiento de fragmentos provoca las siguientes deformaciones: formación de un ángulo abierto a la palma (Fig. 21)

Fig. 21 El mecanismo de desplazamiento de fragmentos durante una fractura del hueso metacarpiano.

Acortamiento del hueso metacarpiano, hiperextensión en la articulación metacarpofalángica por la acción de los tendones extensores, flexión en las articulaciones interfalángicas provocada por el desplazamiento de los músculos interóseos, que debido al acortamiento de los huesos metacarpianos ya no pueden realizar la función de extensión. El tratamiento conservador con férula de yeso no siempre elimina el desplazamiento de fragmentos. Para las fracturas transversales, lo más eficaz es la transfijación con clavos al hueso metacarpiano adyacente o la seosíntesis intramedular con un clavo (Fig. 22).

Fig. 22 Tipos de osteosíntesis del hueso metacarpiano: 1- con agujas de tejer, 2- con placa y tornillos

Para las fracturas oblicuas, la osteosíntesis se realiza mediante miniplacas AO. Estos métodos de osteosíntesis no requieren inmovilización adicional. Los movimientos activos de los dedos son posibles desde los primeros días después de la cirugía, después de que la hinchazón disminuye y el dolor disminuye.

Las fracturas de la base de los huesos metacarpianos son estables y no plantean dificultades de tratamiento. La inmovilización con una férula dorsal que llegue al nivel de las cabezas de los huesos metacarpianos durante tres semanas es suficiente para curar la fractura.

Fracturas del primer hueso metacarpiano.

La función única del dedo índice explica su posición especial. La mayoría de las fracturas del primer metacarpiano son fracturas de base. Por Green D.P. Estas fracturas se pueden dividir en 4 tipos, y sólo dos de ellas (fractura-luxación de Bennett y fractura de Rolando) son intraarticulares (Fig. 23).

Arroz. 23 Clasificación de fracturas de la base del primer hueso metacarpiano: 1 - fractura de Bennett, 2 - fractura de Rolando, 3,4 - fracturas extraarticulares de la base del primer hueso metacarpiano.

Para comprender el mecanismo de la lesión, es necesario considerar la anatomía de la primera articulación carpometacarpiana. La primera articulación carpometacarpiana es una articulación en silla de montar formada por la base del primer hueso metacarpiano y el hueso trapecio. Cuatro ligamentos principales participan en la estabilización de la articulación: oblicuo anterior, oblicuo posterior, intermetacarpiano y radial dorsal (Fig. 24).

Fig. 24 Anatomía de la primera articulación metacarpofalángica.

La porción volar de la base del primer metacarpiano está algo alargada y es el sitio de inserción del ligamento oblicuo anterior, que es clave para la estabilidad de la articulación.

Para una mejor visualización de la articulación, se requiere una radiografía en la llamada proyección anteroposterior "verdadera" (proyección de Robert), cuando la mano está en la posición de máxima pronación (Fig.25).

Fig.25 Proyección de Robert

Tratamiento.

La fractura-luxación de Bennett se debe a un traumatismo directo en el metacarpiano subflexionado. Al mismo tiempo sucede
luxación y un pequeño fragmento óseo volar de forma triangular permanece en su lugar debido a la fuerza del ligamento oblicuo anterior. El hueso metacarpiano se desplaza hacia el lado radial y hacia atrás debido a la tracción del músculo abductor largo (Fig. 26).

Fig. 26 Mecanismo de fractura-luxación de Bennett

El método de tratamiento más fiable es la reducción cerrada y la fijación percutánea con agujas de Kirschner al segundo metacarpiano o al hueso trapecio o trapecio (Fig. 27).

Fig. 27 Osteosíntesis mediante agujas de Kirschner.

Para el reposicionamiento se realiza tracción sobre el dedo, abducción y oposición del primer hueso metacarpiano, momento en el que se aplica presión sobre la base del hueso y se reposiciona. En esta posición se insertan las agujas. Después de la operación, se realiza la inmovilización con una férula de yeso durante un período de 4 semanas, después de lo cual se retiran la férula y los cables y comienza la rehabilitación. Si no es posible la reducción cerrada, se recurre a la reducción abierta, tras lo cual es posible la osteosíntesis utilizando tanto agujas de Kirschn como tornillos AO finos de 2 mm.

La fractura de Rolando es una fractura intraarticular en forma de T o Y y puede clasificarse como fractura conminuta. El pronóstico para la restauración de la función con este tipo de lesión suele ser desfavorable. En presencia de fragmentos grandes, está indicada la reducción abierta y la osteosíntesis con tornillos o alambres. Para preservar la longitud del hueso metacarpiano, se utilizan dispositivos de fijación externa o transfijación al segundo hueso metacarpiano en combinación con fijación interna. En caso de compresión de la base del hueso metacarpiano, es necesario un injerto óseo primario. Si es imposible restaurar quirúrgicamente la congruencia de las superficies articulares, así como en pacientes de edad avanzada, está indicado un método de tratamiento funcional: inmovilización durante un período mínimo para que el dolor desaparezca y luego movimientos activos tempranos.

Las fracturas extraarticulares del tercer tipo son las más raras del primer hueso metacarpiano. Estas fracturas responden bien al tratamiento conservador: inmovilización con una férula de yeso en posición de hiperextensión en la articulación metacarpofalángica durante 4 semanas. Las fracturas oblicuas con un trazo de fractura largo pueden ser inestables y requerir osteosíntesis percutánea con alambres. La reducción por apertura para estas fracturas se utiliza en muy raras ocasiones.

Fracturas de escafoides

Las fracturas de escafoides representan hasta el 70% de todas las fracturas de muñeca. Ocurren al caer sobre la mano extendida debido a una hiperextensión. Según Russe, se distinguen las fracturas horizontales, transversales y oblicuas del escafoides. (figura 28)

Reconocer estas fracturas puede resultar bastante difícil. Son importantes el dolor local al presionar la zona de la tabaquera anatómica, el dolor al dorsiflexión de la mano, así como la radiografía en proyección directa con cierta supinación y abducción cubital de la mano.

Tratamiento conservador.

Indicado para fracturas sin desplazamiento de fragmentos. Inmovilización con yeso en una venda que cubra el pulgar durante 3 a 6 meses. Los yesos se cambian cada 4-5 semanas. Para evaluar la consolidación es necesario realizar estudios radiográficos por etapas y, en algunos casos, resonancia magnética (Fig. 29).

Fig. 29 1- Imagen de resonancia magnética de una fractura de escafoides,2- inmovilización para fracturas de escafoides

Tratamiento quirúrgico.

Reducción abierta y fijación con tornillos.

El hueso escafoides queda expuesto a través del acceso a lo largo de la superficie palmar. Luego se pasa a través de él un pasador guía a través del cual se inserta un tornillo. El tornillo más utilizado es el de Herbert, Acutrak, AO. Después de la osteosíntesis, inmovilización con yeso durante 7 días (Fig. 30)

Fig. 30 Osteosíntesis del hueso escafoides con tornillo.

Seudoartrosis del hueso escafoides.

Para las seudoartrosis del hueso escafoides se utiliza un injerto óseo según Matti-Russe. Con esta técnica se forma un surco en los fragmentos en el que se coloca hueso esponjoso extraído de la cresta ilíaca o del radio distal (D.P. Green) (Fig. 31). Inmovilización con yeso 4-6 meses.

Fig. 31 Injerto óseo por pseudoartrosis del escafoides.

También se puede utilizar la fijación con tornillos con o sin injerto óseo.

Daño a pequeñas articulaciones de la mano.

Daño a la articulación interfalángica distal.

Las dislocaciones de la falange ungueal son bastante raras y suelen ocurrir en el lado dorsal. Más a menudo, las dislocaciones de la falange ungueal se acompañan de fracturas por avulsión de los sitios de unión de los tendones del flexor o extensor profundo del dedo. En casos recientes se realiza reducción abierta. Después de la reducción, se comprueba la estabilidad lateral y la prueba de hiperextensión de la falange ungueal. Si no hay estabilidad, se realiza la fijación transarticular de la falange ungueal con un alfiler durante un período de 3 semanas, luego de lo cual se retira el alfiler, en caso contrario, se realiza la inmovilización de la articulación interfalángica distal en una férula de yeso o una férula especial para 10- Se indican 12 días. En los casos en los que hayan transcurrido más de tres semanas desde la lesión, es necesario recurrir a la reducción abierta, seguida de una fijación transarticular con alfiler.

Lesiones de la articulación interfalángica proximal.

La articulación interfalángica proximal ocupa un lugar especial entre las pequeñas articulaciones de la mano. Incluso si no hay movimiento en las otras articulaciones del dedo, con movimientos conservados en la articulación interfalángica proximal, la función de la mano sigue siendo satisfactoria. Al tratar a los pacientes, es necesario tener en cuenta que la articulación interfalángica proximal es propensa a sufrir rigidez no solo en caso de lesiones, sino también en caso de inmovilización prolongada incluso de una articulación sana.

Anatomía.

Las articulaciones interfalángicas proximales tienen forma de bloque y están reforzadas por ligamentos colaterales y el ligamento palmar.

Tratamiento.

Daño a los ligamentos colaterales.

La lesión de los ligamentos colaterales se produce como resultado de la aplicación de fuerza lateral a un dedo del pie enderezado, lo que se observa con mayor frecuencia durante los deportes. El ligamento radial se lesiona con más frecuencia que el ligamento cubital. Las lesiones del ligamento colateral diagnosticadas 6 semanas después de la lesión deben considerarse antiguas. Es importante comprobar la estabilidad lateral y realizar una radiografía de estrés para realizar un diagnóstico. Al evaluar los resultados de estas pruebas, es necesario centrarse en la cantidad de movimiento lateral de los dedos sanos. Para tratar este tipo de lesión se utiliza el método de ferulización elástica: el dedo lesionado se fija al adyacente durante 3 semanas en caso de rotura parcial del ligamento y durante 4-6 semanas en caso de rotura completa, luego se preserva el dedo. Se recomienda durante otras 3 semanas (por ejemplo, evitando actividades deportivas) (Fig. 32).

Fig. 32 Entablillado elástico para lesiones de ligamentos colaterales.

Durante el período de inmovilización, los movimientos activos en las articulaciones del dedo lesionado no solo no están contraindicados, sino que son absolutamente necesarios. En el tratamiento de este grupo de pacientes, es necesario tener en cuenta los siguientes hechos: en la gran mayoría de los casos se restablece la amplitud completa de movimiento, mientras que el dolor persiste durante muchos meses y el aumento del volumen articular en algunos pacientes dura toda una vida.

Luxaciones de la falange media.

Hay tres tipos principales de dislocaciones de la falange media: dorsal, palmar y rotatoria (rotatoria). Para el diagnóstico, es importante tomar radiografías de cada dedo dañado por separado en proyecciones directas y estrictamente laterales, ya que las proyecciones oblicuas son menos informativas (Fig.33).

Fig. 33 Radiografía de luxaciones dorsales de la falange media.

El tipo de lesión más común es la luxación dorsal. Es fácil de eliminar, muchas veces lo hacen los propios pacientes. Para el tratamiento es suficiente una férula elástica durante 3 a 6 semanas.

Con una dislocación palmar, es posible dañar la porción central del tendón extensor, lo que puede conducir a la formación de una deformidad en "boutonniere" (Fig. 34).

Fig. 34 Deformidad del dedo en ojal

Para prevenir esta complicación se utiliza una férula dorsal que fija sólo la articulación interfalángica proximal durante 6 semanas. Durante el período de inmovilización, se realizan movimientos pasivos en la articulación interfalángica distal (Fig.35)

Fig. 35 Prevención de la deformación tipo boutonniere

La subluxación rotacional se confunde fácilmente con la subluxación palmar. En una radiografía estrictamente lateral del dedo, se puede ver la proyección lateral de solo una de las falanges y la proyección oblicua de la otra (Fig.36).

Fig. 36 Luxación rotacional de la falange media.

La razón de este daño es que el cóndilo de la cabeza de la falange principal cae en un bucle formado por las porciones central y lateral del tendón extensor, que está intacto (Fig. 37).

Fig.37 mecanismo de dislocación rotacional

La reducción se lleva a cabo según el método de Eaton: después de la anestesia, el dedo se flexiona en la articulación metacarpofalángica e interfalángica proximal y luego se gira con cuidado la falange principal (Fig.38).

Fig. 38 Reducción de la luxación rotatoria según Eaton

En la mayoría de los casos la reducción cerrada no es efectiva y es necesario recurrir a la reducción abierta. Después de la reducción, se realizan ferulizaciones elásticas y movimientos activos tempranos.

Fracturas y luxaciones de la falange media.

Como regla general, se produce una fractura del fragmento palmar de la superficie articular. Esta lesión que destruye las articulaciones puede tratarse con éxito si se diagnostica a tiempo. El método de tratamiento más simple, no invasivo y eficaz es el uso de una férula de bloqueo en extensión dorsal (Fig. 39), que se aplica después de reducir la luxación y permite la flexión activa del dedo. La reducción completa requiere la flexión del dedo en la articulación interfalángica proximal. La reducción se evalúa mediante una radiografía lateral: la idoneidad de la reducción se evalúa mediante la congruencia de la parte dorsal intacta de la superficie articular de la falange media y la cabeza de la falange proximal. El llamado signo V, propuesto por Terri Light, ayuda a evaluar la radiografía (Fig. 40).

Fig. 39 Férula de bloqueo de extensión dorsal.

Fig.40 Signo en V para evaluar la congruencia de la superficie articular.

La férula se aplica durante 4 semanas y se extiende semanalmente entre 10 y 15 grados.

Daño a las articulaciones metacarpofalángicas.

Anatomía.

Las articulaciones metacarpofalángicas son articulaciones condilares que permiten, junto con la flexión y extensión, la aducción, la abducción y los movimientos circulares. La estabilidad de la articulación la proporcionan los ligamentos colaterales y la placa palmar, que juntos forman una caja (Fig.41).

Fig. 41 Aparato ligamentoso de las articulaciones metacarpofalángicas.

Los ligamentos colaterales constan de dos haces: el propio y el accesorio. Los ligamentos colaterales están más tensos durante la flexión que durante la extensión. Las placas palmares de los dedos 2 a 5 están conectadas entre sí por el ligamento metacarpiano transverso profundo.

Tratamiento.

Hay dos tipos de luxación de los dedos: simple y compleja (irreducible). Para el diagnóstico diferencial de las luxaciones, es necesario recordar los siguientes signos de una luxación compleja: en la radiografía, los ejes de la falange principal y el hueso metacarpiano son paralelos, los huesos sesamoideos pueden estar ubicados en la articulación y hay una depresión de la piel en la superficie palmar de la mano en la base del dedo. Una luxación simple se puede corregir fácilmente aplicando una presión suave en la falange principal sin requerir tracción. La eliminación de una dislocación compleja sólo es posible quirúrgicamente.

Daño al lecho ungueal.

La uña confiere dureza a la falange distal al agarrar, protege la yema del dedo de lesiones, juega un papel importante en la función del tacto y en la percepción de la apariencia estética de una persona. Las lesiones del lecho ungueal se encuentran entre las lesiones más comunes de la mano y acompañan a fracturas abiertas de la falange distal y lesiones de los tejidos blandos de los dedos.

Anatomía.

El lecho ungueal es la capa de dermis que se encuentra debajo de la placa ungueal.

Arroz. 42 Estructura anatómica del lecho ungueal.

Hay tres zonas principales de tejido ubicadas alrededor de la placa ungueal. El pliegue ungueal (techo de la matriz), cubierto con una capa epitelial, el eponiquio, impide el crecimiento incontrolado de la uña hacia arriba y hacia los lados, dirigiéndola distalmente. En el tercio proximal del lecho ungueal se encuentra la llamada matriz germinal, que asegura el crecimiento de la uña. La parte en crecimiento de la uña está delimitada por una media luna blanca: un agujero. Si esta zona está dañada, el crecimiento y la forma de la placa ungueal se alteran significativamente. Distal al alvéolo hay una matriz estéril que se ajusta firmemente al periostio de la falange distal, permitiendo el avance de la placa ungueal a medida que crece y, por lo tanto, desempeña un papel en la formación de la forma y el tamaño de la uña. El daño a la matriz estéril se acompaña de la deformación de la placa ungueal.

La uña crece a un ritmo medio de 3-4 mm por mes. Después de la lesión, el avance distal de la uña se detiene durante 3 semanas y luego el crecimiento de la uña continúa al mismo ritmo. Como resultado del retraso, se forma un engrosamiento proximal al sitio de la lesión, que persiste durante 2 meses y se adelgaza gradualmente. Se necesitan aproximadamente 4 meses antes de que se forme una placa ungueal normal después de una lesión.

Tratamiento.

La lesión más común es el hematoma subungueal, que se manifiesta clínicamente por la acumulación de sangre debajo de la placa ungueal y, a menudo, se acompaña de un dolor intenso de naturaleza pulsátil. El método de tratamiento consiste en perforar la placa ungueal en el lugar del hematoma con un instrumento afilado o con la punta de un clip calentado al fuego. Esta manipulación es indolora y alivia instantáneamente la tensión y, como resultado, el dolor. Después de la evacuación del hematoma, se aplica un vendaje aséptico en el dedo.

Cuando se arranca parte o la totalidad de la placa ungueal sin dañar el lecho ungueal, la placa separada se procesa y se coloca en su lugar, asegurada con una sutura (Fig. 43).

Fig. 43 Refijación de la placa ungueal.

La placa ungueal es una férula natural para la falange distal, un conductor para el crecimiento de nuevas uñas y asegura la curación del lecho ungueal con la formación de una superficie lisa. Si se pierde la placa ungueal, se puede reemplazar con una uña artificial hecha de una placa delgada de polímero, que proporcionará apósitos indoloros en el futuro.

Las heridas del lecho ungueal son las más complejas y provocan a largo plazo una deformación importante de la placa ungueal. Estas heridas están sujetas a un tratamiento quirúrgico primario cuidadoso con una escisión mínima de tejido blando, comparación precisa de fragmentos del lecho ungueal y sutura con material de sutura fino (7\0, 8\0). La placa ungueal extraída se vuelve a fijar después del tratamiento. En el postoperatorio, se requiere la inmovilización de la falange durante 3-4 semanas para evitar lesiones.

Daño del tendón.

La elección del método de reconstrucción del tendón se realiza teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la lesión, la prevalencia de cambios cicatriciales a lo largo de los tendones y el estado de la piel en el lugar de la operación. Una sutura de tendón está indicada cuando es posible conectar el tendón dañado de extremo a extremo y el tejido blando de la zona de la cirugía se encuentra en condiciones normales. Existe una sutura primaria del tendón, que se realiza dentro de los 10 a 12 días posteriores a la lesión en ausencia de signos de infección en el área de la herida y su naturaleza incisa, y una sutura tardía, que se aplica dentro de los 12 días a 6 semanas posteriores a la lesión bajo condiciones menos favorables (laceraciones y contusiones). En muchos casos, en un período posterior, la sutura es imposible debido a la retracción del músculo y la aparición de una diástasis significativa entre los extremos del tendón. Todos los tipos de suturas tendinosas se pueden dividir en dos grupos principales: removibles y sumergidas (Fig. 44).

Fig. 44 Tipos de suturas tendinosas (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - aplicación de una sutura intratroncal, e, f - aplicación de suturas adaptativas. Etapas de sutura en la zona crítica.

Las suturas removibles, propuestas en 1944 por Bunnell S., se utilizan para fijar el tendón al hueso y en zonas donde los movimientos tempranos no son tan necesarios. La sutura se retira después de que el tendón se haya fusionado con suficiente firmeza con el tejido en el punto de fijación. Las suturas de inmersión permanecen en los tejidos y soportan una carga mecánica. En algunos casos, se utilizan suturas adicionales para asegurar una alineación más perfecta de los extremos de los tendones. En casos antiguos, así como con un defecto primario, está indicada la plastia del tendón (tendoplastia). La fuente del autoinjerto de tendón son los tendones, cuya eliminación no causa alteraciones funcionales y cosméticas significativas, por ejemplo, el tendón del músculo palmar largo, el flexor superficial de los dedos, el extensor largo de los dedos de los pies y el músculo plantar. .

Daño a los tendones flexores de los dedos.

Anatomía.

La flexión de 2 a 5 dedos se realiza gracias a dos tendones largos: superficial, adherido a la base de la falange media y profundo, adherido a la base de la falange distal. La flexión del primer dedo se realiza mediante el tendón del flexor largo del primer dedo. Los tendones flexores están ubicados en canales osteofibrosos estrechos y de forma compleja que cambian de forma según la posición del dedo (Fig.45).

Fig. 45 Cambio en la forma de los canales osteofibrosos de 2 a 5 dedos de la mano cuando están doblados.

En los lugares de mayor fricción entre la pared palmar de los canales y la superficie de los tendones, estos últimos están rodeados por una membrana sinovial que forma la vaina. Los tendones flexores digitales profundos están conectados a través de los músculos lumbricales al aparato tendinoso extensor.

Diagnóstico.

Si el tendón flexor digital profundo está dañado y la falange media está fija, la flexión de la uña es imposible; con daño combinado de ambos tendones, la flexión de la falange media también es imposible.

Arroz. 46 Diagnóstico de lesiones del tendón flexor (1, 3 – profundas, 2, 4 – ambas)

La flexión de la falange principal es posible debido a la contracción de los músculos interóseos y lumbricales.

Tratamiento.

Hay cinco zonas de la mano, dentro de las cuales las características anatómicas influyen en la técnica y los resultados de la sutura primaria del tendón.

Fig.47 Zonas de cepillo

En la zona 1, solo el tendón flexor profundo atraviesa el canal osteofibroso, por lo que su daño siempre es aislado. El tendón tiene un rango de movimiento pequeño, el extremo central a menudo queda retenido por el mesotenon y se puede extraer fácilmente sin una expansión significativa del área dañada. Todos estos factores determinan buenos resultados al aplicar una sutura primaria del tendón. Se retira la sutura del tendón transóseo más utilizada. Es posible utilizar costuras sumergidas.

A lo largo de la zona 2, los tendones de los dedos flexores superficial y profundo se cruzan; los tendones están muy adyacentes entre sí y tienen un amplio rango de movimiento. Los resultados de la sutura del tendón suelen ser insatisfactorios debido a las adherencias cicatriciales entre las superficies de deslizamiento. Esta zona se llama crítica o “tierra de nadie”.

Debido a la estrechez de los canales osteofibrosos, no siempre es posible suturar ambos tendones, en algunos casos es necesario extirpar el tendón flexor superficial del dedo y aplicar una sutura solo en el tendón flexor profundo. En la mayoría de los casos, esto evita las contracturas de los dedos y no afecta significativamente la función de flexión.

En la zona 3, los tendones flexores de los dedos adyacentes están separados por haces neurovasculares y músculos lumbricales. Por tanto, las lesiones de los tendones de esta zona suelen ir acompañadas de daños en estas estructuras. Después de la sutura del tendón, es necesaria la sutura de los nervios digitales.

Dentro de la zona 4, los tendones flexores se encuentran en el túnel carpiano junto con el nervio mediano, que se ubica superficialmente. Las lesiones de los tendones en esta zona son bastante raras y casi siempre se combinan con daño al nervio mediano. La operación implica diseccionar el ligamento transverso del carpo, suturar los tendones flexores digitales profundos y extirpar los tendones flexores superficiales.

A lo largo de la zona 5, las vainas sinoviales terminan, los tendones de los dedos adyacentes pasan cerca uno del otro y, cuando la mano se aprieta en un puño, se mueven juntos. Por lo tanto, la fusión cicatricial de los tendones entre sí prácticamente no tiene ningún efecto sobre la cantidad de flexión de los dedos. Los resultados de la sutura del tendón en esta zona suelen ser buenos.

Manejo postoperatorio.

El dedo se inmoviliza mediante una férula dorsal de yeso durante un período de 3 semanas. A partir de la segunda semana, una vez que cede la hinchazón y disminuye el dolor en la herida, se realiza la flexión pasiva del dedo. Después de retirar la férula de yeso, comienzan los movimientos activos.

Daño a los tendones extensores de los dedos.

Anatomía.

La formación del aparato extensor involucra el tendón del dedo extensor común y el tendón de los músculos interóseo y lumbrical, conectados por muchos ligamentos laterales, formando un tramo tendón-aponeurótico (Fig.48, 49).

Fig.48 Estructura del aparato extensor de la mano: 1 - ligamento triangular, 2 - punto de unión del tendón extensor, 3 - conexión lateral del ligamento colateral, 4 - disco sobre la articulación media, 5 - fibras espirales, 5 - haz medio del tendón extensor largo, 7 - haz lateral del tendón extensor largo, 8 - inserción del tendón extensor largo en la falange principal, 9 - disco sobre la articulación principal, 10 y 12 - tendón extensor largo, 11 - lumbrical músculos, 13 - músculos interóseos.

Arroz. 49 Extensores de los dedos y de la mano.

Hay que recordar que el dedo índice y meñique, además del común, también cuentan con un tendón extensor. Los haces medios del tendón extensor de los dedos están unidos a la base de la falange media, extendiéndola, y los haces laterales están conectados a los tendones de los músculos pequeños de la mano, unidos a la base de la falange ungueal y realizan la función de ampliar este último. La aponeurosis extensora a nivel de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal forma un disco fibrocartilaginoso similar a la rótula. La función de los pequeños músculos de la mano depende de la estabilización de la falange principal mediante el dedo extensor. Cuando la falange principal está doblada, actúan como flexores, y cuando se extienden, junto con los dedos extensores, se convierten en extensores de las falanges distal y media.

Por tanto, sólo podemos hablar de una función perfecta de extensión-flexión del dedo si todas las estructuras anatómicas están intactas. La presencia de una interconexión de elementos tan compleja favorece en cierta medida la curación espontánea de daños parciales en el aparato extensor. Además, la presencia de ligamentos laterales de la superficie extensora del dedo impide que el tendón se contraiga cuando está dañado.

Diagnóstico.

La posición característica que toma el dedo según el nivel de daño permite realizar un diagnóstico rápidamente (Fig. 50).

Fig. 50 Diagnóstico de daño de los tendones extensores.

extensores a nivel de la falange distal, el dedo asume una posición de flexión en la articulación interfalángica distal. Esta deformidad se llama "dedo en martillo". En la mayoría de los casos de lesiones recientes, el tratamiento conservador es eficaz. Para hacer esto, el dedo debe fijarse en una posición hiperextendida en la articulación interfalángica distal mediante una férula especial. La cantidad de hiperextensión depende del nivel de movilidad articular del paciente y no debe causar molestias. El resto de articulaciones del dedo y de la mano deben quedar libres. El período de inmovilización es de 6 a 8 semanas. Sin embargo, el uso de férulas requiere un seguimiento constante de la posición del dedo, el estado de los elementos de la férula, así como la comprensión por parte del paciente de la tarea que enfrenta, por lo que, en algunos casos, es necesaria la fijación transarticular de la falange ungueal con una aguja de tejer es posible durante el mismo período. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el tendón se desgarra de su lugar de inserción con un fragmento óseo importante. En este caso se realiza una sutura transósea del tendón extensor con fijación del fragmento óseo.

Cuando los tendones extensores se dañan al nivel de la falange media, el ligamento triangular se daña simultáneamente y los haces laterales del tendón divergen en la dirección palmar. Por lo tanto, no enderezan, sino que doblan la falange media. En este caso, la cabeza de la falange principal avanza a través de un espacio en el aparato extensor, como un botón que pasa a un bucle. El dedo adopta una posición doblada en la articulación interfalángica proximal e hiperextendida en la articulación interfalángica distal. Esta deformación se llama “boutonniere”. Con este tipo de lesión, es necesario un tratamiento quirúrgico: suturar los elementos dañados y luego inmovilizar durante 6 a 8 semanas.

El tratamiento de las lesiones a nivel de la falange principal, las articulaciones metacarpofalángicas, el metacarpo y la muñeca es únicamente quirúrgico: sutura primaria del tendón seguida de inmovilización de la mano en posición de extensión en la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas y una ligera flexión en las articulaciones interfalángicas durante un período de 4 semanas con posterior desarrollo de movimientos.

Daño a los nervios de la mano.

La mano está inervada por tres nervios principales: el mediano, el cubital y el radial. En la mayoría de los casos, el nervio sensorial principal de la mano es el mediano y el nervio motor principal es el nervio cubital, que inerva los músculos de la eminencia del dedo meñique, los músculos interóseos, 3 y 4 lumbricales y el músculo aductor del pulgar. De gran importancia clínica es la rama motora del nervio mediano, que surge de su rama cutánea lateral inmediatamente después de salir del túnel carpiano. Esta rama inerva el flexor corto del primer dedo, así como los músculos abductor corto y oponente de los muchos. Los músculos de la mano tienen doble inervación, lo que preserva en un grado u otro la función de estos músculos si uno de los troncos nerviosos está dañado. La rama superficial del nervio radial es la menos importante y proporciona sensación al dorso de la mano. Si ambos nervios digitales están dañados debido a la pérdida de sensibilidad, el paciente no puede utilizar los dedos y se produce su atrofia.

El diagnóstico de daño a los nervios debe realizarse antes de la cirugía, ya que esto no es posible después de la anestesia.

La sutura de los nervios de la mano requiere el uso de técnicas microquirúrgicas y material de sutura adecuado (hilo 6\0-8\0). En caso de lesiones recientes, primero se procesan los tejidos blandos y óseos, después de lo cual se inicia la sutura nerviosa (Fig. 51).

Fig. 51 Sutura epineural del nervio.

La extremidad se fija en una posición que proporcione la menor tensión en la línea de sutura durante 3 a 4 semanas.

Defectos de los tejidos blandos de la mano.

El funcionamiento normal de la mano sólo es posible si la piel está intacta. Cada cicatriz crea un obstáculo para su implementación. La piel en el área de la cicatriz tiene una sensibilidad reducida y se daña fácilmente. Por tanto, una de las tareas más importantes de la cirugía de la mano es prevenir la formación de cicatrices. Esto se logra colocando una sutura primaria sobre la piel. Si, debido a un defecto de la piel, es imposible aplicar una sutura primaria, entonces es necesario el reemplazo plástico.

En caso de defectos superficiales, el fondo de la herida está representado por tejidos bien abastecidos: tejido adiposo subcutáneo, músculo o fascia. En estos casos, el trasplante de injertos de piel no vascularizados da buenos resultados. Dependiendo del tamaño y la ubicación del defecto, se utilizan colgajos divididos o de espesor total. Las condiciones necesarias para un injerto exitoso son: buen suministro de sangre al fondo de la herida, ausencia de infección y contacto estrecho del injerto con el lecho receptor, que se garantiza aplicando un vendaje compresivo (Fig. 52).

Fig52 Etapas de la aplicación de un vendaje compresivo.

El vendaje se retira al décimo día.

A diferencia de los defectos superficiales, en las heridas profundas el fondo de la herida es tejido con un nivel relativamente bajo de suministro de sangre: tendones, huesos, cápsula articular. Por este motivo, el uso de colgajos no vascularizados resulta ineficaz en estos casos.

El daño más común son los defectos tisulares de la falange ungueal. Existen muchos métodos para cubrirlos con colgajos irrigados por sangre. Al separar la mitad distal de la falange ungueal, es eficaz la cirugía plástica con colgajos deslizantes triangulares, que se forman en las superficies palmar o lateral del dedo (Fig.53).

Fig. 53 Cirugía plástica con colgajo deslizante triangular para un defecto cutáneo de la falange ungueal

Fig. 54 Cirugía plástica mediante colgajo deslizante digital palmar.

Las áreas triangulares de piel están conectadas al dedo por un tallo formado por tejido adiposo. Si el defecto del tejido blando es más extenso, se utiliza un colgajo deslizante digital palmar (Fig. 54).

Para los defectos en la carne de la falange ungueal, se utilizan ampliamente los colgajos cruzados del dedo más largo adyacente (Fig. 55), así como un colgajo cutáneo y graso de la superficie palmar de la mano.

Fig.55 Cirugía plástica mediante colgajo cutáneo-graso de la superficie palmar de la mano.

El tipo más grave de defecto del tejido de la mano ocurre cuando se quita la piel de los dedos como si fuera un guante. En este caso, el esqueleto y el aparato tendinoso se pueden conservar por completo. Para el dedo dañado, se forma un colgajo tubular sobre un pedicelo (vástago afilado de Filatov), ​​cuando se esqueletiza toda la mano, se realiza cirugía plástica utilizando colgajos de piel y grasa de la pared abdominal anterior (Fig. 56).

Fig. 56 Cirugía plástica de una herida arrancada del cuero cabelludo de la falange media utilizando el vástago "afilado" de Filatov

Estenosis del canal tendinoso.

La patogénesis de las enfermedades inflamatorias degenerativas de los canales tendinosos no se ha estudiado completamente. Las mujeres de entre 30 y 50 años son las más afectadas. El factor predisponente es la sobrecarga estática y dinámica de la mano.

La enfermedad de De Quervain

1 canal osteofibroso y los tendones del músculo abductor largo del pulgar y su músculo extensor corto que lo atraviesa se ven afectados.

La enfermedad se caracteriza por dolor en el área de la apófisis estiloides, la presencia de un bulto doloroso en ella, un síntoma positivo de Finkelstein: dolor agudo en el área de la apófisis estiloides del radio, que ocurre cuando la mano está abducido cubitalmente, con 1 dedo predoblado y fijo (Fig. 57).

Fig.57 Síntoma de Finkelstein

El examen de rayos X permite excluir otras enfermedades de la articulación de la muñeca, así como identificar la osteoporosis local del vértice de la apófisis estiloides y el endurecimiento de los tejidos blandos que se encuentran encima de ella.

Tratamiento.

La terapia conservadora implica la administración local de esteroides e inmovilización.

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo descomprimir 1 canal mediante la disección de su techo.

Después de la anestesia, se hace una incisión en la piel sobre el bulto doloroso. Justo debajo de la piel se encuentra la rama dorsal del nervio radial; debe retirarse con cuidado hacia atrás. Al realizar movimientos pasivos con el pulgar, se examinan 1 canal y el sitio de la estenosis. A continuación, se diseca cuidadosamente el ligamento dorsal y su escisión parcial utilizando la sonda. Después de esto, los tendones son expuestos e inspeccionados, asegurándose de que nada interfiera con su deslizamiento. La operación finaliza con una cuidadosa hemostasia y sutura de la herida.

Ligamentitis estenosante de los ligamentos anulares.

Los ligamentos anulares de las vainas tendinosas de los dedos flexores se forman por engrosamiento de la vaina fibrosa y se encuentran al nivel de la diáfisis de las falanges proximal y media, así como por encima de las articulaciones metacarpofalángicas.

Todavía no está claro qué se ve afectado principalmente: el ligamento anular o el tendón que lo atraviesa. En cualquier caso, al tendón le resulta difícil deslizarse a través del ligamento anular, lo que provoca un “chasquido” del dedo.

El diagnóstico no es difícil. Los propios pacientes muestran un “dedo chasqueando”, se palpa un bulto doloroso al nivel del pellizco.

El tratamiento quirúrgico da un efecto rápido y bueno.

La incisión se realiza según las reglas descritas en el apartado “acceso a la mano”. El ligamento anular engrosado queda expuesto. Este último se diseca a lo largo de una sonda ranurada y se extirpa su parte engrosada. La libertad de deslizamiento del tendón se evalúa mediante la flexión y extensión del dedo. En el caso de procesos antiguos, puede ser necesaria una apertura adicional de la vaina del tendón.

Contractura de Dupuytren.

La contractura (enfermedad) de Dupuytren se desarrolla como resultado de la degeneración cicatricial de la aponeurosis palmar con la formación de densos cordones subcutáneos.

La mayoría de los afectados son hombres de edad avanzada (5% de la población).

El diagnóstico no suele causar dificultades. La enfermedad suele desarrollarse durante varios años. Se forman hebras que son indoloras, densas a la palpación y provocan limitación de la extensión activa y pasiva de los dedos. Los dedos cuarto y quinto son los más afectados y, a menudo, ambas manos. (Figura 58)

Fig. 58 Contractura de Dupuytren de 4 dedos de la mano derecha.

Etiología y patogénesis.

No se sabe exactamente. Las principales teorías son traumáticas, hereditarias. Existe una conexión con la proliferación de células endoteliales de los vasos de la aponeurosis palmar y una disminución del contenido de oxígeno, lo que conduce a la activación de procesos fibroplásticos.

A menudo se combina con la enfermedad de Ledderhose (cicatrización de la aponeurosis plantar) y la induración fibroplástica del pene (enfermedad de Peyronie).

Anatomía de la aponeurosis palmar.

1. m. palmar corto.2. m. palmar largo.3. Ligamento común volar del carpo.4. Ligamento propio volar del carpo.5. Aponeurosis palmar.6. Tendón de la aponeurosis palmar.7. Ligamento palmar transverso.8. vaginas y ligamentos de mm. músculos flexores.9. tendón de m. flexor cubital del carpo.10. tendón de m. Flexor radial del carpo.

La aponeurosis palmar tiene la forma de un triángulo, cuyo vértice se dirige proximalmente y en él está entretejido el tendón del músculo palmar largo. La base del triángulo se divide en haces que van a cada dedo, que se cruzan con los haces transversales. La aponeurosis palmar está estrechamente relacionada con el esqueleto de la mano y está separada de la piel por una fina capa de tejido adiposo subcutáneo.

Clasificación.

Dependiendo de la gravedad de las manifestaciones clínicas, existen 4 grados de contractura de Dupuytren:

1er grado – caracterizado por la presencia de una compactación debajo de la piel que no limita la extensión de los dedos. En este grado, los pacientes suelen confundir este bulto con “namin” y rara vez consultan a un médico.

2do grado. En este grado, la extensión de los dedos se limita a 30 0

3er grado. Limitación de extensión de 30 0 a 90 0.

4to grado. El déficit de extensión supera los 90 0 .

Tratamiento.

La terapia conservadora es ineficaz y sólo puede recomendarse en primer grado y como etapa de preparación preoperatoria.

El principal método de tratamiento de la contractura de Dupuytren es la cirugía.

Se han propuesto una gran cantidad de operaciones para esta enfermedad. Los siguientes son de primordial importancia:

Aponeurectomía– escisión de la aponeurosis palmar cicatrizada. Se realiza a partir de varias incisiones transversales, que se realizan según las reglas descritas en el apartado “incisiones en la mano”. Las hebras de la aponeurosis palmar alterada se aíslan y se extirpan por vía subcutánea. Esto puede dañar los nervios digitales comunes, por lo que este paso debe realizarse con sumo cuidado. A medida que se extirpa la aponeurosis, el dedo se retira gradualmente de la posición de flexión. Se sutura la piel sin tensión y se aplica un vendaje compresivo para evitar la formación de un hematoma. Unos días después de la operación, comienzan a mover los dedos a la posición de extensión mediante férulas dinámicas.