Anemia hemolítica hereditaria. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, existen tres formas.

La anemia hemolítica es un complejo de enfermedades que se combinan en un grupo debido a que en todas ellas se reduce la esperanza de vida de los glóbulos rojos. Esto promueve la pérdida de hemoglobina y conduce a la hemólisis. Estas patologías son similares entre sí, pero difieren en su origen, curso e incluso manifestaciones clínicas. La anemia hemolítica en niños también tiene sus propias características.

La hemólisis es la muerte masiva de células sanguíneas. En esencia, este es un proceso patológico que puede ocurrir en dos espacios del cuerpo.

Extravascular, es decir, fuera de los vasos. Muy a menudo, los focos son órganos parenquimatosos: hígado, riñones, bazo y médula ósea roja. Este tipo de hemólisis procede de manera similar a la fisiológica;
Intravascular, cuando las células sanguíneas se destruyen en la luz. vasos sanguineos.

La destrucción masiva de glóbulos rojos ocurre con un complejo de síntomas típico, mientras que las manifestaciones de hemólisis intravascular y extravascular son diferentes. Se determinan cuando examen general Se ayudará al paciente a establecer un diagnóstico mediante un análisis de sangre general y otras pruebas específicas.

¿Por qué ocurre la hemólisis?

La muerte no fisiológica de los glóbulos rojos se produce debido a varias razones, entre los cuales uno de los lugares más importantes lo ocupa la deficiencia de hierro en el organismo. Sin embargo, esta afección debe diferenciarse de los trastornos de la síntesis de glóbulos rojos y hemoglobina, que se ven favorecidos por pruebas de laboratorio, síntomas clínicos.

Coloración amarillenta de la piel, que se refleja en un aumento bilirrubina total y su facción libre.
Una manifestación algo distante es el aumento de la viscosidad y densidad de la bilis con una mayor tendencia a la formación de cálculos. También cambia de color a medida que aumenta el contenido de pigmentos biliares. Este proceso se debe a que las células del hígado intentan neutralizar el exceso de bilirrubina.
Las heces también cambian de color porque los pigmentos biliares las “alcanzan”, provocando un aumento de los niveles de estercobilina y urobilinógeno.
Con la muerte extravascular de las células sanguíneas, aumentan los niveles de urobilina, lo que se refleja en el oscurecimiento de la orina.
El análisis de sangre general reacciona con una disminución de los glóbulos rojos y una caída de la hemoglobina. Las formas jóvenes de células (reticulocitos) crecen de forma compensatoria.

Tipos de hemólisis de glóbulos rojos

La destrucción de los glóbulos rojos se produce en la luz de los vasos sanguíneos o en los órganos parenquimatosos. Dado que la hemólisis extravascular es similar en su mecanismo fisiopatológico a la muerte normal de los glóbulos rojos en los órganos parenquimatosos, la diferencia radica únicamente en su velocidad y se describe parcialmente anteriormente.

Cuando los glóbulos rojos se destruyen dentro de la luz de los vasos sanguíneos, se desarrolla lo siguiente:

con un aumento de la hemoglobina libre, la sangre adquiere el llamado tinte de barniz;
cambio en el color de la orina debido a la hemoglobina libre o hemosiderina;
La hemosiderosis es una afección en la que se deposita pigmento que contiene hierro en los órganos parenquimatosos.

¿Qué es la anemia hemolítica?

En esencia, la anemia hemolítica es una patología en la que la esperanza de vida de los glóbulos rojos se reduce significativamente. Esto se debe a una gran cantidad de factores, y pueden ser externos o internos. Durante la destrucción de los elementos formados, la hemoglobina se destruye parcialmente y adquiere parcialmente una forma libre. Una disminución de la hemoglobina inferior a 110 g/l indica el desarrollo de anemia. Es extremadamente raro que la anemia hemolítica se asocie con una disminución de la cantidad de hierro.

Factores internos Al desarrollo de la enfermedad contribuyen las anomalías en la estructura de las células sanguíneas y los factores externos son los conflictos inmunitarios, los agentes infecciosos y los daños mecánicos.

Clasificación

La enfermedad puede ser congénita o adquirida, y el desarrollo de anemia hemolítica después del nacimiento de un niño se denomina adquirida.

Las congénitas se dividen en membranopatías, fermentopatías y hemoglobinopatías, y las adquiridas en inmunopatías, membranopatías adquiridas, daños mecánicos a los elementos formados, debido a procesos infecciosos.

Hasta la fecha, los médicos no diferencian la forma de anemia hemolítica según el lugar de destrucción de los glóbulos rojos. El más comúnmente identificado es el autoinmune. Además, la mayoría de las patologías fijas de este grupo son anemias hemolíticas adquiridas y son características de todas las edades, a partir de los primeros meses de vida. En los niños se debe tener especial precaución, ya que estos procesos pueden ser hereditarios. Su desarrollo se debe a varios mecanismos.

La aparición de anticuerpos antieritrocitos que provienen del exterior. En enfermedad hemolítica En los recién nacidos hablamos de procesos isoinmunes.
Mutaciones somáticas, que sirven como uno de los desencadenantes de la anemia hemolítica crónica. No puede convertirse en un factor genético hereditario.
El daño mecánico a los glóbulos rojos se produce como resultado de la exposición a un esfuerzo físico intenso o al reemplazo de válvulas cardíacas.
Hipovitaminosis, la vitamina E juega un papel especial.
Plasmodio de la malaria.
Exposición a sustancias tóxicas.

Anemia hemolítica autoinmune

Con la anemia autoinmune, el cuerpo responde con una mayor susceptibilidad a cualquier proteína extraña y también tiene una mayor tendencia a reacciones alérgicas. Esto se debe a un aumento de la actividad del propio sistema inmunológico. Los siguientes indicadores pueden cambiar en la sangre: inmunoglobulinas específicas, número de basófilos y eosinófilos.

La anemia autoinmune se caracteriza por la producción de anticuerpos contra la normalidad. células de sangre, lo que conduce a un reconocimiento deficiente de sus células. Un subtipo de esta patología es la anemia transinmune, en la que el organismo materno se convierte en el objetivo del sistema inmunológico fetal.

Las pruebas de Coombs se utilizan para detectar el proceso. Permiten identificar complejos inmunes circulantes que no están presentes en en plena salud. El tratamiento lo lleva a cabo un alergólogo o inmunólogo.

Causas

La enfermedad se desarrolla por varias razones, también pueden ser congénitas o adquiridas. Aproximadamente el 50% de los casos de la enfermedad permanecen sin una causa identificada; esta forma se llama idiopática. Entre las causas de la anemia hemolítica, es importante destacar aquellas que provocan el proceso con más frecuencia que otras, a saber:

Bajo la influencia de los desencadenantes anteriores y la presencia de otros mecanismos desencadenantes, las células formadas se destruyen, lo que contribuye a la aparición de síntomas típicos de la anemia.

Síntomas

Las manifestaciones clínicas de la anemia hemolítica son bastante extensas, pero su naturaleza siempre depende de la causa que provocó la enfermedad, uno u otro tipo. A veces, la patología se manifiesta solo cuando se desarrolla una crisis o exacerbación, y la remisión es asintomática, la persona no presenta ninguna queja.

Todos los síntomas del proceso se pueden detectar solo durante la descompensación de la afección, cuando hay un desequilibrio pronunciado entre las células sanguíneas sanas, en desarrollo y destruidas, y la médula ósea no puede hacer frente a la carga que se le impone.

Las manifestaciones clínicas clásicas están representadas por tres complejos de síntomas:

anémico;
ictérico;
agrandamiento del hígado y del bazo – hepatoesplenomegalia.

Suelen desarrollarse con destrucción extravascular de elementos formados.

Las anemias falciformes, autoinmunes y otras anemias hemolíticas se manifiestan con síntomas tan característicos.

Aumento de la temperatura corporal, mareos. Ocurre cuando la enfermedad se desarrolla rápidamente en la infancia y la temperatura alcanza los 38 ° C.
Síndrome de ictericia. La aparición de este síntoma se debe a la destrucción de los glóbulos rojos, lo que conduce a un aumento en el nivel de bilirrubina indirecta, que es procesada por el hígado. Su alta concentración promueve el crecimiento de estercobilina y urobilina en los intestinos, por lo que se colorean las heces, la piel y las membranas mucosas.
A medida que se desarrolla la ictericia, también se desarrolla la esplenomegalia. Este síndrome ocurre con bastante frecuencia con hepatomegalia, es decir, tanto el hígado como el bazo aumentan de tamaño al mismo tiempo.
Anemia. Acompañado de una disminución en la cantidad de hemoglobina en la sangre.

Otros signos de anemia hemolítica incluyen:

dolor en el epigastrio, abdomen, Región lumbar, riñones, huesos;
dolor parecido a un ataque cardíaco;
malformaciones de los niños, acompañadas de signos de alteración de la formación fetal intrauterina;
cambio en el carácter de las heces.

Métodos de diagnóstico

El diagnóstico de anemia hemolítica lo realiza un hematólogo. Hace un diagnóstico basado en los datos obtenidos durante el examen del paciente. Primero, se recopilan datos anamnésicos y se aclara la presencia de factores desencadenantes. El médico evalúa el grado de palidez de la piel y las membranas mucosas visibles, realiza un examen de palpación de los órganos abdominales, durante el cual se puede determinar el agrandamiento del hígado y el bazo.

La siguiente etapa es el laboratorio y examen instrumental. Se realiza un análisis general de orina, sangre y un examen bioquímico, durante el cual es posible determinar la presencia de nivel alto Bilirrubina indirecta. También se realiza una ecografía de los órganos abdominales.

En casos especialmente graves, se prescribe una biopsia de médula ósea, en la que es posible determinar cómo se desarrollan los glóbulos rojos en la anemia hemolítica. Es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial para excluir patologías como hepatitis viral, neoplasias hematológicas, procesos oncológicos, cirrosis hepática, ictericia obstructiva.

Tratamiento

Cada forma individual de la enfermedad requiere su propio enfoque de tratamiento debido a las características de su aparición. Es importante eliminar inmediatamente todos los factores hemolizantes si hablamos de un proceso adquirido. Si el tratamiento de la anemia hemolítica ocurre durante una crisis, entonces el paciente debe recibir un gran volumen de transfusiones de sangre: plasma sanguíneo, glóbulos rojos, terapia metabólica y vitamínica, y la compensación de la deficiencia de vitamina E juega un papel especial.

A veces es necesario prescribir hormonas y antibióticos. Si se realiza un diagnóstico de microesferocitosis, la única opción de tratamiento es la esplenectomía.

Los procesos autoinmunes implican el uso de hormonas esteroides. La prednisolona se considera el fármaco de elección. Esta terapia reduce la hemólisis y, en ocasiones, la detiene por completo. Los casos particularmente graves requieren la administración de inmunosupresores. Si la enfermedad es completamente resistente a los medicamentos, los médicos recurren a la extirpación del bazo.

En la forma tóxica de la enfermedad, existe la necesidad de una terapia intensiva de desintoxicación: hemodiálisis, tratamiento con antídotos, diuresis forzada manteniendo la función renal.

Tratamiento de la anemia hemolítica en niños.

Como se mencionó anteriormente, la anemia hemolítica es un grupo de procesos patológicos que pueden diferir significativamente en su mecanismo de desarrollo, pero todas las enfermedades tienen una característica común: la hemólisis. Ocurre no sólo en sangre, pero también en órganos parenquimatosos.

Los primeros signos del desarrollo del proceso a menudo no despiertan sospechas en las personas enfermas. Si un niño desarrolla anemia rápidamente, aparecen irritabilidad, fatiga, llanto y piel pálida. Estos signos pueden confundirse fácilmente con los rasgos de carácter del bebé. Especialmente cuando se trata de niños que suelen estar enfermos. Y esto no es sorprendente, ya que en presencia de esta patología las personas son susceptibles al desarrollo de procesos infecciosos.

Los principales síntomas de la anemia en los niños son la piel pálida, que hay que diferenciar de patologías renales, tuberculosis e intoxicaciones de diversos orígenes.

El principal signo que permitirá determinar la presencia de anemia sin determinar parámetros de laboratorio es que con la anemia las membranas mucosas también adquieren un tinte pálido.

Complicaciones y pronóstico

Las principales complicaciones de la anemia hemolítica son:

lo peor es el coma anémico y la muerte;
disminución del rendimiento presión arterial, acompañado de pulso rápido;
oliguria;
Formación de cálculos en la vesícula biliar y los conductos biliares.

Cabe señalar que algunos pacientes notan una exacerbación de la enfermedad durante la estación fría. Los médicos recomiendan que estos pacientes no sufran hipotermia.

Prevención

Las medidas preventivas son primarias y secundarias.

La hemólisis inmune en adultos generalmente es causada por autoanticuerpos IgG e IgM contra antígenos de glóbulos rojos propios. Con la aparición aguda de anemia hemolítica autoinmune, los pacientes desarrollan debilidad, dificultad para respirar, palpitaciones, dolor en el corazón y la espalda baja, aumenta la temperatura y se desarrolla ictericia intensa. En curso crónico Las enfermedades revelan debilidad general, ictericia, agrandamiento del bazo y, a veces, del hígado.

La anemia es de naturaleza normocrómica. En la sangre se detectan macrocitosis y microesferocitosis y pueden aparecer normoblastos. La VSG aumenta.

El principal método para diagnosticar la anemia hemolítica autoinmune es la prueba de Coombs, en la que los anticuerpos contra las inmunoglobulinas (especialmente IgG) o los componentes del complemento (C3) aglutinan los glóbulos rojos del paciente (prueba de Coombs directa).

En algunos casos, es necesario detectar anticuerpos en el suero del paciente. Para hacer esto, primero se incuba el suero del paciente con glóbulos rojos normales y luego se detectan anticuerpos contra ellos utilizando suero antiglobulina (anti-IgG), una prueba de Coombs indirecta.

EN en casos raros No se detecta ni IgG ni complemento en la superficie de los glóbulos rojos (anemia hemolítica inmunitaria con prueba de Coombs negativa).

Anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos calientes.

La anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos calientes se desarrolla con mayor frecuencia en adultos, especialmente en mujeres. Los anticuerpos calientes se refieren a IgG que reaccionan con antígenos proteicos de los glóbulos rojos a la temperatura corporal. Esta anemia puede ser idiopática e inducida por fármacos y se observa como una complicación de la hemoblastosis ( leucemia linfocítica crónica, linfogranulomatosis, linfoma), colagenosis, especialmente LES, SIDA.

El cuadro clínico de la enfermedad se manifiesta por debilidad, ictericia y esplenomegalia. Con hemólisis grave, los pacientes desarrollan fiebre, desmayos, dolor en el pecho y hemoglobinuria.

Los hallazgos de laboratorio son característicos de la hemólisis extravascular. La anemia se detecta con una disminución del nivel de hemoglobina a 60-90 g/l, el contenido de reticulocitos aumenta a 15-30%. La prueba de Coombs directa es positiva en más del 98% de los casos; la IgG se detecta en combinación con o sin SZ. Los niveles de hemoglobina se reducen. en una mancha Sangre periférica Se detecta microesferocitosis.

La hemólisis leve no requiere tratamiento. Para la anemia hemolítica de moderada a grave, el tratamiento se dirige principalmente a la causa de la enfermedad. Para detener rápidamente la hemólisis, utilice inmunoglobulina G normal 0,5-1,0 g/kg/día por vía intravenosa durante 5 días.

Contra la hemólisis en sí, se prescriben glucocorticoides (por ejemplo, prednisolona 1 mg/kg/día por vía oral) hasta que los niveles de hemoglobina se normalicen en 1 a 2 semanas. Después de esto, la dosis de prednisolona se reduce a 20 mg/día, luego se continúa reduciendo durante varios meses y se suspende por completo. Se logra un resultado positivo en el 80% de los pacientes, pero en la mitad de ellos la enfermedad reaparece.

Si los glucocorticoides son ineficaces o intolerantes, está indicada la esplenectomía, que da resultado positivo en el 60% de los pacientes.

En ausencia de efecto de los glucocorticoides y la esplenectomía, se prescriben inmunosupresores: azatioprina (125 mg/día) o ciclofosfamida (100 mg/día) en combinación con o sin prednisolona. La efectividad de este tratamiento es del 40-50%.

En caso de hemólisis grave y anemia grave, se realiza una transfusión de sangre. Dado que los anticuerpos calientes reaccionan con todos los glóbulos rojos, la selección habitual de sangre compatible no es aplicable. En primer lugar, los anticuerpos presentes en el suero del paciente deben absorberse utilizando sus propios glóbulos rojos, de cuya superficie se han eliminado los anticuerpos. Después de esto, se analiza el suero para detectar la presencia de aloanticuerpos contra antígenos de glóbulos rojos del donante. Los glóbulos rojos seleccionados se transfunden lentamente a los pacientes bajo estrecha supervisión. posible ocurrencia reacción hemolítica.

Anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos contra el resfriado.

Esta anemia se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos que reaccionan a temperaturas inferiores a 37 °C. Hay una forma idiopática de la enfermedad, que representa aproximadamente la mitad de todos los casos, y una forma adquirida, asociada con infecciones (neumonía por micoplasma y mononucleosis infecciosa) y afecciones linfoproliferativas.

El síntoma principal de la enfermedad es una mayor sensibilidad al frío (hipotermia general o ingestión de alimentos o bebidas frías), que se manifiesta por color azul y blancura de los dedos de manos y pies, orejas y punta de la nariz.

Trastornos característicos Circulación periferica(síndrome de Raynaud, tromboflebitis, trombosis, a veces urticaria por frío), resultante de hemólisis intra y extravascular, que conduce a la formación de conglomerados intravasculares de eritrocitos aglutinados y oclusión de los vasos microcirculatorios.

La anemia suele ser normocrómica o hipercrómica. La sangre revela reticulocitosis, un número normal de leucocitos y plaquetas, un título alto de aglutininas frías, generalmente anticuerpos IgM y de clase S3. La prueba de Coombs directa revela sólo SZ. A menudo se detecta aglutinación de eritrocitos in vitro a temperatura ambiente, que desaparece cuando se calienta.

Hemoglobinuria fría paroxística

Actualmente, la enfermedad es rara y puede ser idiopática o causada por infecciones virales (sarampión o paperas en niños) o sífilis terciaria. En la patogénesis, la formación de hemolisinas bifásicas de Donath-Landsteiner es de primordial importancia.

Las manifestaciones clínicas se desarrollan después de la exposición al frío. Durante un ataque se producen escalofríos y fiebre, dolor en la espalda, piernas y abdomen, dolor de cabeza y malestar general, hemoglobinemia y hemoglobinuria.

El diagnóstico se realiza tras la detección de anticuerpos Ig del resfriado en una prueba de hemólisis de dos fases. La prueba de Coombs directa es negativa o revela SZ en la superficie de los glóbulos rojos.

Lo principal en el tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune con autoanticuerpos contra el frío es prevenir la posibilidad de hipotermia. En el curso crónico de la enfermedad, se utilizan prednisolona e inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida). La esplenectomía suele ser ineficaz.

Anemia hemolítica autoinmune inducida por fármacos

Los medicamentos que causan anemia hemolítica inmune se dividen en tres grupos según su mecanismo de acción patogénico.

El primer grupo incluye drogas. causando enfermedad, cuyos signos clínicos son similares a los de la anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos calientes. En la mayoría de los pacientes, la causa de la enfermedad es la metildopa. Al tomar este medicamento a una dosis de 2 g/día, el 20% de los pacientes presentan una prueba de Coombs positiva. En el 1% de los pacientes, se desarrolla anemia hemolítica, se detecta microesferocitosis en la sangre. La IgG se detecta en los glóbulos rojos. La hemólisis disminuye varias semanas después de suspender la metildopa.

El segundo grupo incluye fármacos que se adsorben en la superficie de los eritrocitos, actúan como haptenos y estimulan la formación de anticuerpos contra el complejo fármaco-eritrocitos. Estos medicamentos son la penicilina y otros antibióticos de estructura similar. La hemólisis se desarrolla cuando el medicamento se prescribe en dosis altas(10 millones de unidades/día o más), pero suele ser moderado y cesa rápidamente tras la interrupción del fármaco. La prueba de Coombs para hemólisis es positiva.

El tercer grupo incluye fármacos (quinidina, sulfonamidas, derivados de sulfonilurea, fenicitina, etc.) que provocan la formación de anticuerpos específicos del complejo IgM. La interacción de los anticuerpos con los fármacos conduce a la formación de complejos inmunitarios que se depositan en la superficie de los glóbulos rojos.

La prueba de Coombs directa es positiva sólo en relación con SZ. La prueba de Coombs indirecta es positiva sólo en presencia producto medicinal. La hemólisis suele ser intravascular y se resuelve rápidamente después de la retirada del fármaco.

Anemia hemolítica mecánica

Se produce daño mecánico a los glóbulos rojos que conduce al desarrollo de anemia hemolítica:

cuando los glóbulos rojos pasan a través de pequeños vasos sobre protuberancias óseas, donde están sujetos a compresión externa (hemoglobinuria en marcha);
al superar un gradiente de presión sobre válvulas cardíacas protésicas y vasos sanguíneos;
al pasar a través de pequeños vasos con paredes alteradas (anemia hemolítica microangiopática).

La hemoglobinuria de marzo ocurre después de caminar o correr, karate o levantamiento de pesas durante mucho tiempo y se manifiesta por hemoglobinemia y hemoglobinuria.

La anemia hemolítica en pacientes con prótesis de válvulas cardíacas y vasos sanguíneos es causada por la destrucción intravascular de los glóbulos rojos. La hemólisis se desarrolla en aproximadamente el 10% de los pacientes con una válvula aórtica protésica (válvulas de estelita) o su disfunción (insuficiencia perivalvular). Bioprótesis ( válvulas de cerdo) y las válvulas mitrales artificiales rara vez causan hemólisis significativa. La hemólisis mecánica se encuentra en pacientes con injertos de derivación aortofemoral.

La hemoglobina disminuye a 60-70 g/l, aparecen reticulocitosis y esquizocitos (fragmentos de glóbulos rojos), disminuye el contenido de hemoglobina, aparecen hemoglobinemia y hemoglobinuria.

El tratamiento tiene como objetivo reducir la deficiencia de hierro oral y limitar la actividad física, lo que reduce la intensidad de la hemólisis.

Anemia hemolítica microangiopática

Es una variante de la hemólisis intravascular mecánica. La enfermedad ocurre con púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico hemolítico, síndrome de coagulación intravascular diseminada, patología de la pared vascular ( crisis hipertensivas, vasculitis, eclampsia, tumores malignos diseminados).

En la patogénesis de esta anemia, la deposición de hilos de fibrina en las paredes de las arteriolas es de primordial importancia, a través de cuyo entrelazamiento se destruyen los glóbulos rojos. En la sangre se detectan glóbulos rojos fragmentados (esquizocitos y células del casco) y trombocitopenia. La anemia suele ser grave, el nivel de hemoglobina disminuye a 40-60 g/l.

Se trata la enfermedad subyacente, se prescriben glucocorticoides, plasma fresco congelado, plasmaféresis y hemodiálisis.

Estos incluyen formas congénitas de la enfermedad asociadas con la aparición de esferocitos, que se destruyen rápidamente (se reduce la estabilidad osmótica de los glóbulos rojos). Este mismo grupo incluye las anemias hemolíticas enzimopáticas.

La anemia puede ser autoinmune, asociada con la aparición de anticuerpos contra las células sanguíneas.

Todas las anemias hemolíticas se caracterizan por una mayor destrucción de los glóbulos rojos, como resultado de lo cual aumenta el nivel de bilirrubina indirecta en la sangre periférica.

En la anemia hemolítica autoinmune, se puede detectar un agrandamiento del bazo; una prueba de laboratorio revela una prueba de Coombs positiva.

La anemia por deficiencia de folato B12 se asocia con una falta de vitamina B12 y ácido fólico. Este tipo de enfermedad se desarrolla por falta del factor Castle intrínseco o por infestación helmíntica. El cuadro clínico está dominado por una anemia macrocítica grave. El índice de color siempre aumenta. El tamaño de los glóbulos rojos es normal o tiene un diámetro aumentado. A menudo hay síntomas de mielosis funicular (daño a los troncos laterales de la médula espinal), que se manifiesta por parestesia. miembros inferiores. A veces, este síntoma se detecta antes de que se desarrolle la anemia. La punción de la médula ósea revela el tipo de hematopoyesis megalocítica.

La anemia aplásica se caracteriza por la inhibición (aplasia) de todos los linajes hematopoyéticos: eritroide, mieloma y plaquetario. Por lo tanto, estos pacientes son propensos a sufrir infecciones y hemorragias. En el aspirado de médula ósea se observa una disminución de la celularidad y una disminución de todos los brotes hematopoyéticos.

Epidemiología. En la cuenca mediterránea y África ecuatorial, la anemia hemolítica hereditaria ocupa el segundo lugar y representa entre el 20% y el 40% de las anemias.

Causas de la anemia hemolítica.

La ictericia hemolítica, o anemia hemolítica, fue aislada de otros tipos de ictericia por Minkowski y Shoffar en 1900. La enfermedad se caracteriza por una ictericia prolongada que empeora periódicamente, asociada no con daño hepático, sino con una mayor degradación de los glóbulos rojos menos resistentes en el presencia de una mayor función destructiva de la sangre del bazo. A menudo, la enfermedad se observa en varios miembros de la familia, en varias generaciones: también son característicos los cambios en los glóbulos rojos; estos últimos son de diámetro reducido y tienen forma de bola (y no de disco, como es normal), por lo que se propone llamar a la enfermedad “anemia microesferocítica” (se han reportado casos raros de anemia falciforme y de células ovaladas). descrito, cuando los glóbulos rojos también son menos estables y algunos pacientes desarrollan ictericia hemolítica). En estos. Las características de los eritrocitos tendían a ver una anomalía congénita de los eritrocitos. Sin embargo, en Últimamente La misma microesferocitosis se obtuvo bajo la influencia de una exposición prolongada a pequeñas dosis de venenos hemolíticos. De esto podemos concluir que con la ictericia hemolítica familiar se trata de la acción a largo plazo de algún tipo de veneno, formado, tal vez, como resultado de un metabolismo alterado persistentemente o de ingresar al cuerpo de los pacientes desde el exterior. Esto permite equiparar la ictericia hemolítica familiar a las anemias hemolíticas de cierto origen sintomático. Debido a los cambios de forma, los glóbulos rojos en la anemia hemolítica familiar son menos estables, son más fagocitados por los elementos activos del mesénquima, especialmente el bazo, y sufren una descomposición completa. A partir de la hemoglobina de los glóbulos rojos en descomposición se forma bilirrubina, que está contenida en la sangre de la vena esplénica mucho más que en la arteria esplénica (como se puede ver durante la operación para extirpar el bazo). En el desarrollo de la enfermedad también es importante la alteración de la actividad nerviosa superior, como lo demuestra el empeoramiento de la enfermedad o su primera detección, a menudo después de momentos emocionales. actividades de uno de los órganos más activos hemorragia: el bazo, al igual que los órganos hematopoyéticos, sin duda está constantemente sujeto a la regulación del sistema nervioso.

La hemólisis se compensa con el aumento del trabajo de la médula ósea, que libera un gran número de glóbulos rojos jóvenes (reticulocitos), lo que previene el desarrollo de anemia grave durante muchos años.

La condición para la esperanza de vida normal de los eritrocitos es la deformabilidad, la capacidad de resistir tensiones osmóticas y mecánicas, normal. potencial de restauración, así como una producción de energía adecuada. La violación de estas propiedades acorta la vida útil de los glóbulos rojos, en algunos casos hasta varios días (anemia hemolítica corpuscular). Características generales Una de estas anemias es un aumento en la concentración de eritropoyetina, que, en las condiciones actuales, proporciona una estimulación compensatoria de la eritropoyesis.

La anemia hemolítica corpuscular suele ser causada por defectos genéticos.

Una de las formas de enfermedades en las que se daña la membrana es la esferocitosis hereditaria (anemia esferocítica). Es causada por una anomalía funcional (defecto de anquirina) o deficiencia de espectrina, que es un componente esencial del citoesqueleto de los eritrocitos y determina en gran medida su estabilidad. El volumen de los esferocitos es normal, pero la alteración del citoesqueleto hace que los glóbulos rojos adopten una forma esférica en lugar de la forma bicóncava normal, fácilmente deformable. La resistencia osmótica de dichas células se reduce, es decir, en condiciones hipotónicas continuas se hemolizan. Estos glóbulos rojos se destruyen prematuramente en el bazo, por lo que la esplenectomía es eficaz en esta patología.

Defecto de las enzimas del metabolismo de la glucosa en los eritrocitos:

con un defecto en la piruvato quinasa, la formación de ATP disminuye, la actividad de Na + /K + -ATPasa disminuye, las células se hinchan, lo que contribuye a su hemólisis temprana;
Cuando la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es defectuosa, el ciclo de las pentosas fosfato se interrumpe, de modo que el glutatión oxidado (GSSG) producido por el estrés oxidativo no puede regenerarse adecuadamente a la forma reducida (GSH). Como resultado, los grupos SH libres de enzimas y proteínas de membrana, así como los fosfolípidos, quedan desprotegidos de la oxidación, lo que conduce a una hemólisis prematura. El consumo de habas (Viciafabamajor, que provoca el favismo) o de determinados fármacos (primaquina o sulfonamidas) aumenta la gravedad del estrés oxidativo, agravando así la situación;
un defecto en la hexoquinasa produce una deficiencia tanto de ATP como de GSH.

La anemia falciforme y las talasemias también tienen un componente hemolítico.

En la hemoglobinuria paroxística nocturna (adquirida), algunos glóbulos rojos (derivados de células madre con mutaciones somáticas) tienen una mayor sensibilidad a la acción del sistema del complemento. Es causada por un defecto en la porción de la membrana de la proteína de anclaje (glicosilfosfatidilinositol) que protege a los glóbulos rojos de la acción del sistema del complemento (especialmente el factor acelerador de la descomposición CD55 o el inhibidor de la lisis reactiva de la membrana). Estos trastornos conducen a la activación del sistema del complemento con la posterior posible perforación de la membrana de los eritrocitos.

La anemia hemolítica extracorpuscular puede deberse a las siguientes razones:

mecánico, como el daño a los glóbulos rojos cuando golpean válvulas cardíacas artificiales o prótesis vasculares, especialmente cuando aumenta el gasto cardíaco;
inmune, por ejemplo, durante una transfusión de sangre incompatible con ABO o durante un conflicto de Rh entre la madre y el feto;
la influencia de toxinas, como algunos venenos de serpientes.

En la mayoría de las anemias hemolíticas, los glóbulos rojos, como en condiciones normales, se fagocitan y digieren en la médula ósea, el bazo y el hígado (hemólisis extravascular), y se utiliza el hierro liberado. Pequeñas cantidades de hierro liberadas en el lecho vascular se unen a la haptoglobina. Sin embargo, con la hemólisis intravascular aguda masiva, el nivel de haptoglobina aumenta y los riñones la filtran como hemoglobina libre. Esto conduce no solo a hemoglobinuria (aparece orina oscura), sino también a una oclusión tubular aguda. insuficiencia renal. Además, la hemoglobinuria crónica se acompaña del desarrollo de anemia por deficiencia de hierro, un aumento del gasto cardíaco y un aumento adicional de la hemólisis mecánica, lo que conduce a un círculo vicioso. Finalmente, los fragmentos de eritrocitos formados durante la hemólisis intravascular pueden provocar la formación de coágulos sanguíneos y émbolos, seguidos del desarrollo de isquemia del cerebro, miocardio, riñones y otros órganos.

Síntomas y signos de anemia hemolítica.

Los pacientes se quejan de debilidad, disminución del rendimiento, ataques periódicos de fiebre con escalofríos, dolor en el bazo y el hígado, aumento de la debilidad y aparición de ictericia evidente. Durante años, a veces desde los primeros años de vida, presentan un ligero color amarillento de la piel y la esclerótica, normalmente también agrandamiento del bazo y anemia.

Tras el examen, el tegumento tiene un color ligeramente amarillo limón; a diferencia de la ictericia hepática, no hay rascado ni picazón; A menudo se pueden encontrar anomalías del desarrollo: un cráneo en torre, una nariz en forma de silla de montar, cuencas oculares muy espaciadas, un paladar alto y, a veces, dientes de seis dedos.

Por parte de los órganos internos, el signo más constante es un agrandamiento del bazo, generalmente de grado moderado, con menos frecuencia esplenomegalia significativa; El bazo es doloroso durante las crisis, cuando, debido a la protección muscular, la palpación puede ser difícil y las excursiones respiratorias pueden ser limitadas. pecho izquierda. El hígado a menudo no aumenta de tamaño, aunque con un curso prolongado de la enfermedad, el paso de la bilis saturada de bilirrubina provoca la pérdida de cálculos pigmentarios, un dolor agudo en la zona del hígado (cólico pigmentario) y un agrandamiento del propio órgano.

Datos de laboratorio. La orina de color vino de Oporto debido al aumento del contenido de urobilina no contiene bilirrubina y ácidos biliares. Las heces son más coloreadas de lo habitual (heces hipercólicas), la liberación de urobilina (stercobilina) alcanza 0,5-1,0 por día en lugar del 0,1-0,3 normal. El suero sanguíneo es de color dorado; el contenido de bilirrubina hemolítica (indirecta) se aumentó a 1-2-3 mg% (en lugar de 0,4 mg% normalmente, según el método del diazoreactivo), el contenido de colesterol se redujo ligeramente.

Los cambios hematológicos característicos en los eritrocitos se reducen principalmente a la siguiente tríada:

disminución de la estabilidad osmótica de los glóbulos rojos;
reticulocitosis significativa persistente;
Disminución del diámetro de los glóbulos rojos.

Disminución de la resistencia osmótica de los glóbulos rojos.. Mientras que los glóbulos rojos normales se conservan no solo en una solución salina fisiológica (0,9%), sino también en soluciones ligeramente menos concentradas y comienzan a hemolizarse solo con una solución al 0,5%, en la ictericia hemolítica la hemólisis comienza ya con una solución al 0,7-0,8%. . Por lo tanto, si, por ejemplo, se añade una gota de sangre sana a una solución de cloruro de sodio al 0,6% preparada con precisión, después de la centrifugación todos los glóbulos rojos precipitarán y la solución permanecerá incolora; con ictericia hemolítica, los glóbulos rojos en una solución al 0,6% están parcialmente hemolizados y el líquido se vuelve rosado.

Para establecer con precisión los límites de la hemólisis, tome una serie de tubos de ensayo con soluciones. sal de mesa, por ejemplo, 0,8-0,78-0,76-0,74%, etc. hasta 0,26-0,24-0,22-0,2% y marcar el primer tubo con el inicio de la hemólisis ("resistencia mínima") y el tubo de ensayo en el que todos los rojos Las células sanguíneas se hemolizaron y, si se drena la solución, solo quedará un precipitado blanquecino de leucocitos y sombras de glóbulos rojos ("resistencia máxima"). Los límites normales de hemólisis son aproximadamente 0,5 y 0,3% de cloruro de sodio, con ictericia hemolítica generalmente entre 0,8% y 0,6% (inicio) y 0,4% a 0,3% (hemólisis completa).

Los reticulocitos normalmente no superan el 0,5-1,0%, pero en la ictericia hemolítica, hasta el 5-10% o más, con fluctuaciones solo dentro de límites relativamente pequeños durante estudios repetidos durante varios años. Los reticulocitos se cuentan en un frotis fresco, sin fijar, hecho sobre vidrio con una fina capa de pintura azul cresilo brillante y colocado brevemente en una cámara húmeda.

El diámetro medio de los eritrocitos en lugar de los 7,5 μ normales en la ictericia hemolítica se reduce a 6-6,5 μ; Los eritrocitos en la preparación dativa no dan, como es habitual, el fenómeno de las columnas de monedas, y no muestran retracciones cuando se ven de perfil.

La cantidad de hemoglobina a menudo se reduce al 60-50%, los glóbulos rojos, a 4.000.000-3.000.000; el índice de color fluctúa alrededor de 1,0. Sin embargo, la cantidad de glóbulos rojos, debido a una mayor regeneración, a pesar de una mayor descomposición de la sangre, puede ser casi normal; El recuento de glóbulos blancos es normal o ligeramente elevado.

Curso, complicaciones y pronóstico de la anemia hemolítica.

La aparición de la enfermedad suele ser gradual durante la pubertad, a veces la enfermedad ya se detecta desde los primeros días de vida. A menudo, la enfermedad se detecta por primera vez después de una infección accidental, un esfuerzo excesivo, una lesión o una cirugía, ansiedad, que en el futuro a menudo sirve como impulso para un empeoramiento de la enfermedad, para una crisis hemolítica. Una vez que ocurre, la enfermedad dura toda la vida. Es cierto que en casos favorables puede haber largos períodos de enfermedad leve o latente.

La crisis va acompañada Dolor agudo en la zona del bazo, luego del hígado, fiebre, a menudo con escalofríos (por la descomposición de la sangre), aumento brusco de la ictericia, debilidad grave que obliga al paciente a guardar cama, descenso de la hemoglobina a 30-20 % o menos y, en consecuencia, un número bajo de glóbulos rojos.

En caso de cólico pigmentario con obstrucción del colédoco por un cálculo, la ictericia mecánica puede estar asociada con heces descoloridas, picazón en la piel, presencia en la sangre, además de hemolítica, también de bilirrubina hepática (directa), orina ictérica que contiene bilirrubina, etc., lo que no excluye la ictericia hemolítica como enfermedad principal. Un daño grave al parénquima hepático, en particular cirrosis hepática, no se desarrolla incluso con un curso prolongado de la enfermedad, al igual que no se produce un agotamiento de la hematopoyesis de la médula ósea.

El bazo puede desarrollar infartos, perisplenitis, por mucho tiempo constituyendo la queja principal de los pacientes o combinado con gran anemia y debilidad general de los pacientes.
A veces, en las piernas se desarrollan úlceras tróficas, obstinadamente resistentes al tratamiento local y patogénicamente asociadas con un aumento de la hemólisis, porque estas úlceras se curan rápidamente después de la extirpación del bazo y el cese del aumento anormal de la descomposición de la sangre.

En los casos leves, la enfermedad puede tener el efecto de casi sólo un defecto cosmético (como dicen, "los pacientes están más ictericiados que enfermos"), en los casos moderados la enfermedad conduce a la pérdida de la capacidad para trabajar, especialmente porque la fatiga física es indudable. aumenta la descomposición de la sangre en estos pacientes; en casos raros, la ictericia hemolítica es la causa directa de muerte, por anemia grave, consecuencias de un infarto de bazo, halemia con ictericia obstructiva, etc.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la anemia hemolítica.

Es necesario pensar más a menudo en la ictericia hemolítica familiar, ya que muchos casos se han interpretado incorrectamente durante mucho tiempo como malaria persistente, anemia maligna, etc.

En la malaria, el aumento de la descomposición de la sangre acompaña solo a los períodos de infección activa, cuando los plasmodios se detectan fácilmente en la sangre y hay leucopenia con neutropenia; La reticulocitosis también se observa periódicamente, sólo después de paroxismos febriles; la resistencia osmótica y el tamaño de los eritrocitos no disminuyen.

En la anemia maligna, el aumento de la bilirrubina en sangre generalmente va por detrás del grado de anemia, el agrandamiento del bazo es menos constante, los pacientes suelen ser ancianos, hay glositis, aquilia, diarrea, parestesia y otros signos de mielosis funicular.

A veces, la deposición fisiológica de grasa en la conjuntiva (pinguécula) o el color amarillento de la piel en individuos sanos, etc., se confunden con ictericia hemolítica.

Tratamiento de la anemia hemolítica.

Crisis hemolítica aguda: interrupción del medicamento "provocador"; diuresis forzada; hemodiálisis (para insuficiencia renal aguda).

La terapia para AIHA con anticuerpos calientes se lleva a cabo con prednisolona por vía oral durante 10 a 14 días con retirada gradual durante 3 meses. Esplenectomía: en caso de efecto insuficiente de la terapia con prednisolona, recaída de la hemólisis. Si la terapia con prednisolona y la esplenectomía son ineficaces, se utiliza la terapia citostática.

Al tratar la AIHA con anticuerpos contra el resfriado, se debe evitar la hipotermia y se debe utilizar terapia inmunosupresora.

De gran importancia es un régimen suave con una correcta alternancia de trabajo y descanso, permanecer en un clima cálido y prevenir infecciones accidentales, incluso leves. El tratamiento con hierro y hígado es ineficaz. Las transfusiones de sangre a veces provocan reacciones graves, pero cuando se usan con sangre fresca de un solo grupo cuidadosamente seleccionada, pueden ser útiles en pacientes con anemia significativa.

En los casos con un aumento progresivo de la anemia, debilidad importante, frecuentes crisis hemolíticas, que incapacitan al paciente y, a menudo, enferman de cama, está indicada una operación de extirpación del bazo, que conduce rápidamente a la desaparición de la ictericia que dura años, una mejora de la composición sanguínea y un claro aumento del rendimiento. La operación de esplenectomía es, por supuesto, una intervención seria en sí misma, por lo que se deben sopesar seriamente sus indicaciones. La operación se complica por la presencia de un bazo grande, con extensas adherencias al diafragma y otros órganos.

Sólo como excepción, después de la extirpación del bazo, puede volver a producirse una mayor descomposición de la sangre y se puede observar una reacción leucemoide en la sangre blanca. La resistencia osmótica reducida de los eritrocitos y la microesferocitosis suelen permanecer en pacientes esplenectomizados.

Otras formas de anemia hemolítica

Las anemias hemolíticas se observan como síntoma de una serie de enfermedades o infecciones de la sangre (por ejemplo, anemia maligna, malaria, que se mencionan anteriormente en la sección diagnóstico diferencial ictericia hemolítica familiar).

Grave significación clínica presenta hemólisis que avanza rápidamente, llegando al mismo cuadro clínico de hemoglobinemia, hemoglobinuria y complicaciones renales, con diversas formas dolorosas. La hemoglobinuria se observa, como excepción, periódicamente "y con la ictericia hemolítica familiar clásica, y también a veces con una forma especial de anemia hemolítica crónica con ataques de hemoglobinuria nocturna y con anemia hemolítica aguda atípica grave acompañada de fiebre (la llamada hemolítica aguda). anemia) sin microcitosis, con fibrosis del bazo y reticulocitosis hasta un 90-95%.

Se cree que, en general, si al menos 1/50 de toda la sangre se descompone rápidamente, entonces el reticuloendotelio no tiene tiempo de procesar completamente la hemoglobina y la bilirrubina, y se produce hemoglobinemia y hemoglobinuria, junto con el desarrollo simultáneo de ictericia hemolítica.

La anemia hemolítica aguda con hemoglobinuria y anuria después de una transfusión de sangre incompatible (debido a la hemólisis de los glóbulos rojos del donante) se desarrolla de la siguiente manera.
Ya en el proceso de transfusión de sangre, el paciente se queja de dolor en la zona lumbar, en la cabeza, con sensación de hinchazón, “llenura” de la cabeza, dificultad para respirar y opresión en el pecho. Se producen náuseas, vómitos, escalofríos deslumbrantes con aumento de temperatura, la cara está hiperémica, con un tinte cianótico, bradicardia, seguido de un pulso frecuente, filiforme, con otros signos de colapso vascular. Ya las primeras porciones de orina son del color del café negro (hemoglobinuria); pronto aparece la anuria; Al final del día, se desarrolla ictericia.

En los próximos días, hasta una semana, comienza un período de mejoría latente o sintomática: baja la temperatura, vuelve el apetito, sueño reparador; la ictericia desaparece en los próximos días. Sin embargo, se excreta poca orina o continúa la anuria completa.

En la segunda semana, se desarrolla una uremia fatal con niveles altos de desechos nitrogenados en la sangre, a veces incluso con una diuresis restablecida con función renal alterada.
Estos fenómenos se observan cuando la transfusión suele ser de 300 a 500 ml de sangre incompatible; en los casos más graves, la muerte se produce ya en el período inicial del shock; con una transfusión de menos de 300 ml de sangre, la recuperación se produce con mayor frecuencia.

Tratamiento. Transfusión repetida de 200-300 ml de sangre fresca obviamente compatible, mejor que la del mismo grupo (que se cree que elimina el espasmo destructivo de las arterias renales), administración de álcalis y grandes cantidades de líquido para prevenir la obstrucción de los túbulos renales con detritus de hemoglobina, bloqueo de novocaína del tejido perirrenal, diatermia de la zona renal, preparaciones hepáticas, sales de calcio, remedios sintomáticos, calentamiento general del cuerpo.

También se conocen otras formas de hemoglobinuria, que generalmente ocurren en paroxismos (ataques) separados:

fiebre hemoglobinúrica palúdica, que ocurre en pacientes con malaria después de tomar quinina en casos raros adquiridos hipersensibilidad a él;
hemoglobinuria paroxística, que ocurre bajo la influencia del enfriamiento, a partir de autohemolisinas especiales "frías"; en esta enfermedad, la sangre enfriada en un tubo de ensayo a 5° durante 10 minutos y nuevamente calentada a la temperatura corporal sufre hemólisis, y esto es especialmente fácil cuando se agrega complemento fresco de un conejillo de indias; enfermedad anterior asociado con infección sifilítica, que no está justificado en la mayoría de los casos de la enfermedad;
hemoglobinuria de marzo después de largas caminatas;
miohemoglobinuria debido a la excreción de miohemoglobina en la orina durante el aplastamiento traumático de músculos, por ejemplo, de las extremidades;
hemoglobinuria tóxica en caso de intoxicación con sal de Berthollet, sulfonamida y otros fármacos de quimioterapia, morillas, veneno de serpiente etc.

En los casos más leves, el asunto no llega a la hemoglobinuria, solo se desarrolla anemia tóxica e ictericia hemolítica.

Tratamiento llevado a cabo de acuerdo con los principios anteriores, teniendo en cuenta las características de cada forma dolorosa y características individuales enfermo.

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La anemia hemolítica es un grupo de enfermedades caracterizadas por una destrucción patológicamente intensa de los glóbulos rojos, una mayor formación de sus productos de degradación y un aumento reactivo de la eritropoyesis. Actualmente, todas las anemias hemolíticas se suelen dividir en dos grupos principales: hereditarias y adquiridas.

Las anemias hemolíticas hereditarias, según la etiología y patogénesis, se dividen en:

I. Membranopatía de eritrocitos:

a) “dependiente de proteínas”: microesferocitosis; ovalocitosis; estomatocitosis; piropoiquilocitosis; enfermedad "Rh-cero";

b) “lípidodependientes”: acantocitosis.

II. Enzimopatías de eritrocitos causadas por deficiencia:

a) enzimas del ciclo de las pentosas fosfato;

b) enzimas de glucólisis;

c) glutatión;

d) enzimas involucradas en el uso de ATP;

e) enzimas implicadas en la síntesis de porfirinas.

III. Hemoglobinopatías:

a) asociado con una violación de la estructura primaria de las cadenas de globina;

b) talasemia.

Anemia hemolítica adquirida:

I. Anemia inmunohemolítica:

a) autoinmune;

b) heteroinmune;

c) isoinmune;

d) transinmune.

II. Membranopatías adquiridas:

a) paroxístico hemoglobinuria nocturna(enfermedad de Marchiafava-Micheli);

b) anemia de células estimuladas.

III. Anemia asociada con daño mecánico a los glóbulos rojos:

a) hemoglobinuria de marcha;

b) derivados de prótesis de vasos sanguíneos o válvulas cardíacas;

c) Enfermedad de Moshkovich (anemia hemolítica microangiopática).

IV. Anemia hemolítica tóxica de diversas etiologías.

Mecanismos de desarrollo y características hematológicas de las anemias hemolíticas congénitas.

La clasificación anterior de anemia hemolítica indica de manera convincente que los factores etiopatogenéticos más importantes en el desarrollo de la hemólisis de los eritrocitos son alteraciones en la estructura y función de las membranas de los eritrocitos, su metabolismo, la intensidad de las reacciones glucolíticas, la oxidación de la glucosa con pentosa fosfato, así como la calidad. y cambios cuantitativos en la estructura de la hemoglobina.

I. Características formas separadas membranopatías de eritrocitos

Como ya se indicó, la patología puede estar asociada con un cambio en la estructura de la proteína o con un cambio en la estructura de los lípidos de la membrana de los eritrocitos.

Las membranopatías dependientes de proteínas más comunes incluyen las siguientes anemias hemolíticas: microesferocitosis (enfermedad de Minkowski-Choffard), ovalocitosis, estomatocitosis, formas más raras: piropoiquilocitosis, enfermedad Rh nula. Las membranopatías dependientes de lípidos ocurren en un pequeño porcentaje entre otras membranopatías. Un ejemplo de tal anemia hemolítica es la acantocitosis.

Anemia hemolítica microesferocítica (enfermedad de Minkowski-Choffard). La enfermedad se hereda de forma autosómica dominante. La base de las alteraciones en la microesferocitosis es un contenido reducido de la proteína espectrina similar a la actomiosina en la membrana de los eritrocitos, un cambio en su estructura y una interrupción de la conexión con los microfilamentos de actina y los lípidos de la superficie interna de la membrana de los eritrocitos.

Al mismo tiempo, hay una disminución en la cantidad de colesterol y fosfolípidos, así como un cambio en su proporción en la membrana de los eritrocitos.

Estos trastornos hacen que la membrana citoplasmática sea muy permeable a los iones de sodio. Un aumento compensatorio de la actividad de Na, K-ATPasa no garantiza una eliminación suficiente de los iones de sodio de la célula. Este último conduce a una sobrehidratación de los glóbulos rojos y contribuye a un cambio en su forma. Los glóbulos rojos se convierten en esferocitos, pierden sus propiedades plásticas y, al atravesar los senos y espacios intersinusales del bazo, se lesionan, pierden parte de su membrana y se convierten en microesferocitos.

La vida útil de los microesferocitos es aproximadamente 10 veces más corta que la de los eritrocitos normales, la resistencia mecánica es de 4 a 8 veces menor y la resistencia osmótica de los microesferocitos también se ve afectada.

A pesar de la naturaleza congénita de la anemia hemolítica microesferocítica, sus primeras manifestaciones suelen observarse en la niñez, la adolescencia y la edad adulta, rara vez en bebés y ancianos.

En pacientes con anemia microesferocítica, se produce un color amarillento de la piel y las membranas mucosas, un agrandamiento del bazo, en el 50% de los pacientes el hígado se agranda y hay una tendencia a formar cálculos en la vesícula biliar. Algunos pacientes pueden tener anomalías congénitas del esqueleto y de los órganos internos: cráneo en torre, paladar gótico, bradi o polidactilia, estrabismo, malformaciones del corazón y de los vasos sanguíneos (la llamada constitución hemolítica).

Imagen de sangre. Anemia de diversa gravedad. Número reducido de glóbulos rojos en la sangre periférica. El contenido de hemoglobina durante las crisis hemolíticas disminuye a 40-50 g/l, durante el período entre crisis es de aproximadamente 90-110 g/l. El índice de color puede ser normal o ligeramente reducido.

La cantidad de microesferocitos en la sangre periférica varía, desde un pequeño porcentaje hasta un aumento significativo en la cantidad total de glóbulos rojos. El contenido de reticulocitos aumenta persistentemente y oscila entre el 2 y el 5% durante el período entre crisis y el 20% o más (50-60%) después de una crisis hemolítica. Durante una crisis, se pueden detectar eritrocariocitos únicos en la sangre periférica.

La cantidad de leucocitos durante el período entre crisis está dentro del rango normal y, en el contexto de una crisis hemolítica, leucocitosis con un desplazamiento neutrofílico hacia la izquierda. El recuento de plaquetas suele ser normal.

La punción de la médula ósea revela una hiperplasia pronunciada del linaje eritroblástico con un mayor número de mitosis y signos de maduración acelerada.

En la anemia microesferocítica, como en otras anemias hemolíticas, se produce un aumento del nivel de bilirrubina en el suero sanguíneo, principalmente debido a la fracción no conjugada.

Anemia hemolítica ovalocítica (eliptocitosis hereditaria). Los ovalocitos son una forma filogenéticamente más antigua de glóbulos rojos. En la sangre de personas sanas se detectan en un pequeño porcentaje: de 8 a 10. En pacientes con eliptocitosis hereditaria, su número puede alcanzar el 25-75%.

La enfermedad se hereda de forma autosómica dominante. La patogénesis es causada por un defecto en la membrana de los eritrocitos, que carece de varias fracciones de proteínas de membrana, incluida la espectrina. Esto se acompaña de una disminución de la resistencia osmótica de los ovalocitos, un aumento de la autohemólisis y un acortamiento de la vida útil de los ovalocitos.

La destrucción de los ovalocitos se produce en el bazo, por lo que la mayoría de los pacientes experimentan su agrandamiento.

Imagen de sangre. Anemia de diversa gravedad, con mayor frecuencia normocrómica. La presencia de ovalocitos en sangre periférica es superior al 10-15%, reticulocitosis moderada. Aumento de la bilirrubina indirecta en el suero sanguíneo. La ovalocitosis a menudo se combina con otras formas de anemia hemolítica, por ejemplo, anemia falciforme y talasemia.

Estomatocitosis hereditaria. El tipo de herencia es autosómica dominante. Esta es una patología rara. El diagnóstico se basa en la detección de un aspecto peculiar de los glóbulos rojos en un frotis de sangre: una zona sin teñir en el centro del glóbulo rojo está rodeada por zonas coloreadas conectadas a los lados, que se asemeja a una boca abierta (estoma griego). . Los cambios en la forma de los glóbulos rojos están asociados con defectos genéticos la estructura de las proteínas de la membrana, lo que provoca una mayor permeabilidad de la membrana para los iones Na + y K + (la penetración pasiva del sodio en la célula aumenta aproximadamente 50 veces y la liberación de potasio de los eritrocitos aumenta 5 veces). En la mayoría de los portadores de la anomalía, la enfermedad no se manifiesta clínicamente.

Imagen de sangre. Los pacientes desarrollan anemia, a menudo normocrómica. Durante la crisis hemolítica hay una fuerte caída hemoglobina, reticulocitosis alta. El nivel de bilirrubina indirecta aumenta en el suero sanguíneo.

Se reducen la resistencia osmótica y la vida útil de los glóbulos rojos defectuosos.

La importancia diagnóstica es la determinación de una mayor cantidad de iones de sodio en los glóbulos rojos alterados y una disminución de los iones de potasio.

Anemia hemolítica acantocítica. La enfermedad pertenece a las membranopatías dependientes de lípidos, se hereda de forma autosómica recesiva y se manifiesta en la primera infancia. Con esta patología, se encuentran unos glóbulos rojos peculiares en la sangre de los pacientes: acantocitos (del griego akanta, espina, espina). en la superficie de estos glóbulos rojos hay de 5 a 10 proyecciones largas en forma de púas.

Se cree que en las membranas de los acantocitos hay alteraciones en la fracción de fosfolípidos: un aumento en el nivel de esfingomielina y una disminución en la fosfatidilcolina. Estos cambios conducen a la formación de glóbulos rojos defectuosos.

Al mismo tiempo, la cantidad de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos en el suero sanguíneo de estos pacientes disminuye y la proteína β está ausente. La enfermedad también se llama abetalipoproteinemia hereditaria.

Imagen de sangre. Anemia, a menudo normocrómica, reticulocitosis, presencia de glóbulos rojos con proyecciones características en forma de púas.

Aumenta el contenido de bilirrubina indirecta en el suero sanguíneo.

II. Anemia hemolítica hereditaria asociada con actividad alterada de las enzimas de los eritrocitos.

Anemia hemolítica asociada con deficiencia de las enzimas del ciclo de las pentosas fosfato. La insuficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa de los eritrocitos se hereda según el tipo ligado al sexo (tipo cromosómico X). De acuerdo con esto, las manifestaciones clínicas de la enfermedad se observan principalmente en hombres que heredaron esta patología de su madre con su cromosoma X, y en mujeres homocigotas para el cromosoma anormal. En mujeres heterocigotas, las manifestaciones clínicas dependerán de la proporción de glóbulos rojos normales y glóbulos rojos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Actualmente se han descrito más de 250 variantes de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, de las cuales 23 variantes fueron descubiertas en la URSS.

El papel clave del G-6-FDG es su participación en la reducción de NADP y NADPH2, que aseguran la regeneración del glutatión en los eritrocitos. El glutatión reducido protege a los glóbulos rojos de la descomposición al entrar en contacto con oxidantes. En individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, los oxidantes de origen exógeno y endógeno activan la peroxidación lipídica de las membranas de los eritrocitos, aumentan la permeabilidad de la membrana de los eritrocitos, alteran el equilibrio iónico en las células y reducen la resistencia osmótica de los eritrocitos. Se produce hemólisis intravascular aguda.

Se conocen más de 40 tipos diferentes de sustancias medicinales que son agentes oxidantes y provocan hemólisis de los glóbulos rojos. Éstas incluyen antipalúdicos, muchas sulfonamidas y antibióticos, antituberculosos, nitroglicerina, analgésicos, antipiréticos, vitaminas C y K, etc.

La hemólisis puede ser inducida por intoxicaciones endógenas, por ejemplo, acidosis diabética, acidosis en insuficiencia renal. La hemólisis ocurre durante la toxicosis de mujeres embarazadas.

Imagen de sangre. Una crisis hemolítica provocada por la ingesta de un fármaco se acompaña del desarrollo de anemia normocrómica, reticulocitosis, leucocitosis neutrofílica y, a veces, el desarrollo de una reacción leucemoide. Se observa eritroblastosis reactiva en la médula ósea.

En los recién nacidos con una deficiencia grave de la actividad de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, las crisis hemolíticas ocurren inmediatamente después del nacimiento. Se trata de una enfermedad hemolítica de los recién nacidos, no asociada a un conflicto inmunológico. La enfermedad se presenta con síntomas neurológicos graves. La patogénesis de estas crisis no se ha estudiado suficientemente, se supone que la hemólisis es provocada por la toma de medicamentos con efecto hemolítico por parte de la madre embarazada o lactante.

Anemia hemolítica hereditaria causada por deficiencia de la actividad de la piruvato quinasa de los eritrocitos. La anemia hemolítica congénita ocurre en individuos homocigotos para un gen autosómico recesivo. Los portadores heterocigotos están prácticamente sanos. La enzima piruvato quinasa es una de las enzimas finales de la glucólisis que asegura la formación de ATP. En pacientes con deficiencia de piruvato quinasa, la cantidad de ATP en los eritrocitos disminuye y los productos de la glucólisis de etapas anteriores (fosfofenolpiruvato, 3-fosfoglicerato, 2,3-difosfoglicerato) se acumulan y el contenido de piruvato y lactato disminuye.

Como resultado de una disminución en los niveles de ATP, se interrumpen todos los procesos dependientes de la energía y, en primer lugar, el trabajo de Na+, K+-ATPasa de la membrana de los eritrocitos. Una disminución de la actividad de Na+, K+-ATPasa provoca la pérdida de iones de potasio por parte de la célula, una disminución del contenido de iones monovalentes y la deshidratación de los glóbulos rojos.

La deshidratación de los glóbulos rojos dificulta la oxigenación de la hemoglobina y la liberación de oxígeno de la hemoglobina a los tejidos. Un aumento del 2,3-difosfoglicerato en los eritrocitos compensa parcialmente este defecto, ya que la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno disminuye cuando interactúa con el 2,3-difosfoglicerato y, en consecuencia, se facilita la liberación de oxígeno a los tejidos.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son heterogéneas y pueden manifestarse como crisis hemolíticas y aplásicas y, en algunos pacientes, en forma de anemia leve o incluso asintomáticas.

Imagen de sangre. Anemia moderada, a menudo normocrómica. A veces se detecta macrocitosis; la resistencia osmótica de los eritrocitos se reduce o no cambia, durante las crisis aumenta el contenido de bilirrubina indirecta en el plasma. El número de reticulocitos en la sangre periférica aumenta drásticamente durante una crisis y, en algunos pacientes, aparecen eritrocariocitos en la sangre.

III. Hemoglobinopatías

Este es un grupo de anemias hemolíticas asociadas con una violación de la estructura o síntesis de la hemoglobina.

Hay hemoglobinopatías causadas por una anomalía en la estructura primaria de la hemoglobina, cualitativa (anemia falciforme) y causada por una violación de la síntesis de las cadenas de hemoglobina, o cuantitativa (talasemia).

Anemia falciforme. La enfermedad fue descrita por primera vez en 1910 por Herrick. En 1956, Itano e Ingram establecieron que la enfermedad es una consecuencia mutación genética, como resultado de lo cual se produce una sustitución de aminoácidos en la posición VI de la cadena polipeptídica β de la hemoglobina del ácido glutámico con valina neutra y comienza a sintetizarse hemoglobina S anormal, lo que se acompaña del desarrollo de poiquilocitosis pronunciada y la aparición de falciformes. Formas celulares de eritrocitos.

La razón de la aparición de glóbulos rojos falciformes es que la hemoglobina S en estado desoxigenado tiene una solubilidad 100 veces menor que la hemoglobina A, así como una alta capacidad de polimerización. Como resultado, se forman cristales oblongos dentro del glóbulo rojo, que le dan una forma de hoz. Estos glóbulos rojos se vuelven rígidos, pierden sus propiedades plásticas y se hemolizan fácilmente.

En el caso de portador homocigoto hablamos de anemia falciforme, y en el caso de portador heterocigoto hablamos de anomalía falciforme. La enfermedad es común en los países del “cinturón de malaria” del mundo (países del Mediterráneo, Oriente Próximo y Medio, África del Norte y Occidental, India, Georgia, Azerbaiyán, etc.). La presencia de hemoglobina S en portadores heterocigotos les proporciona protección contra la malaria tropical. En los residentes de estos países, la hemoglobina S se presenta hasta en el 40% de la población.

La forma homocigota de la enfermedad se caracteriza por una anemia normocrómica moderada, el contenido total de hemoglobina es de 60-80 g/l. La cantidad de reticulocitos aumenta: 10% o más. La vida media de los glóbulos rojos es de unos 17 días. Un rasgo característico es la presencia de glóbulos rojos falciformes y glóbulos rojos con puntuación basófila en el frotis teñido.

La hemólisis de los glóbulos rojos contribuye al desarrollo de complicaciones trombóticas. Pueden producirse múltiples trombosis de los vasos del bazo, los pulmones, las articulaciones, el hígado y las meninges, seguidas del desarrollo de un infarto en estos tejidos. Dependiendo de la localización de la trombosis en la anemia falciforme, se distinguen varios síndromes: torácico, musculoesquelético, abdominal, cerebral, etc. El empeoramiento de la anemia puede estar asociado con una crisis hipoplásica, que ocurre con mayor frecuencia en niños en el contexto de una infección. . En este caso, se observa una inhibición de la hematopoyesis de la médula ósea y los reticulocitos desaparecen en la sangre periférica, y disminuye la cantidad de glóbulos rojos, neutrófilos y plaquetas.

Una crisis hemolítica puede ser provocada en pacientes con anemia falciforme por enfermedades infecciosas, estrés e hipoxia. Durante estos períodos, la cantidad de glóbulos rojos disminuye drásticamente, el nivel de hemoglobina disminuye, aparece orina negra, aparece una decoloración ictérica de la piel y las membranas mucosas y aumenta la bilirrubina indirecta en la sangre.

Además de las crisis aplásicas y hemolíticas en la anemia falciforme, se observan crisis de secuestro, en las que una parte importante de los glóbulos rojos se deposita en órganos internos, en particular en el bazo. Cuando los glóbulos rojos se depositan en órganos internos, pueden destruirse en los lugares de depósito, aunque en algunos casos los glóbulos rojos no se destruyen durante el depósito.

La forma heterocigótica de hemoglobinopatía S (anomalía de células falciformes) es asintomática en la mayoría de los pacientes, ya que el contenido hemoglobina patológica en los eritrocitos es pequeño. Un pequeño porcentaje de portadores heterocigotos de hemoglobina anormal durante condiciones hipóxicas (neumonía, ascenso a la altitud) pueden tener orina oscura y diversas complicaciones trombóticas.

Talasemia. Se trata de un grupo de enfermedades con trastorno hereditario de la síntesis de una de las cadenas de globina, hemólisis, hipocromía y eritrocitopoyesis ineficaz.

La talasemia es común en los países mediterráneos, Asia Central, Transcaucasia, etc. Los factores ambientales y étnicos, los matrimonios consanguíneos y la incidencia de la malaria en un área determinada juegan un papel importante en su propagación.

La enfermedad fue descrita por primera vez por los pediatras estadounidenses Cooley y Lee en 1925 (probablemente una forma homocigótica de α-talasemia).

El factor etiológico de la talasemia son las mutaciones de genes reguladores, la síntesis de ARN mensajero anormalmente inestable o que no funciona, lo que conduce a una interrupción de la formación de las cadenas α, β, γ y δ de la hemoglobina. Es posible que el desarrollo de la talasemia se base en mutaciones graves de genes estructurales, como deleciones, que también pueden ir acompañadas de una disminución en la síntesis de las correspondientes cadenas polipeptídicas de globina. Dependiendo de la alteración en la síntesis de ciertas cadenas polipeptídicas de hemoglobina, se distingue la talasemia α, β, δ y βδ; sin embargo, cada forma se basa en una deficiencia de la fracción principal de hemoglobina, la HbA.

Normalmente, la síntesis de varias cadenas polipeptídicas de hemoglobina está equilibrada. En patología, en caso de una deficiencia en la síntesis de una de las cadenas de globina, se produce un exceso de producción de otras cadenas polipeptídicas, lo que conduce a la formación. concentraciones excesivas Hemoglobinas anormales inestables de varios tipos. Estos últimos tienen la capacidad de precipitarse y caer en los eritrocitos en forma de "cuerpos de inclusión", dándoles la forma de dianas.

Clasificación de las talasemias:

1. Talasemia causada por una síntesis alterada de la cadena de globina α (talasemia α y enfermedades causadas por la síntesis de hemoglobina H y Brats).

2. Talasemia causada por una síntesis alterada de las cadenas de globina β y δ (talasemia β y talasemia β, δ).

3. Persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal, es decir, un aumento determinado genéticamente de la hemoglobina F en los adultos.

4. Grupo mixto: estados doblemente heterocigotos para el gen de la talasemia y el gen de una de las hemoglobinapatías "cualitativas".

α-talasemia. El gen responsable de la síntesis de la cadena α está codificado por dos pares de genes ubicados en el cromosoma 11. Uno de los pares es manifiesto, el otro es secundario. En el caso del desarrollo de α-talasemia, se produce una deleción genética. Con la disfunción homocigótica de los 4 genes, la cadena α de globina está completamente ausente. Se sintetiza la hemoglobina Brats, que consta de cuatro cadenas γ que no pueden transportar oxígeno.

Los portadores de α-talasemia homocigótica no son viables: el feto muere en el útero debido a la hidropesía.

Una de las formas de α-talasemia es la hemoglobinopatía H. En esta patología, se produce una deleción de tres genes que codifican la síntesis de las cadenas α de hemoglobina. Debido a una deficiencia de cadenas α, se sintetiza hemoglobina H anormal, que consta de 4 cadenas β. La enfermedad se caracteriza por una disminución en el número de eritrocitos, hemoglobina (70-80 g/l), hipocromía severa de los eritrocitos, su apariencia diana y puntuación basófila. El número de reticulocitos aumenta moderadamente.

La deleción en uno o dos genes que codifican la cadena α causa una ligera deficiencia de hemoglobina A y se manifiesta por una anemia hipocrómica leve, la presencia de puntos basófilos y glóbulos rojos diana y un ligero aumento en el recuento de reticulocitos. Al igual que con otras formas de anemia hemolítica, con la α-talasemia heterocigótica, se observa decoloración ictérica de la piel y las membranas mucosas y un aumento de la bilirrubina indirecta en la sangre.

β-talasemia. Es más común que la α-talasemia y se puede encontrar en formas homocigotas y heterocigotas. El gen que codifica la síntesis de la cadena β se encuentra en el cromosoma 16. Cerca se encuentran los genes responsables de la síntesis de las cadenas γ y δ de globina. En la patogénesis de la β-talasemia, además de la deleción genética, hay una violación del empalme, lo que conduce a una disminución de la estabilidad del ARNm.

β-talasemia homocigota (enfermedad de Cooley). La enfermedad se detecta con mayor frecuencia en niños de 2 a 8 años. Aparece ictericia, decoloración de la piel y las membranas mucosas, agrandamiento del bazo, deformaciones del cráneo y el esqueleto y retraso en el crecimiento. En las formas graves de β-talasemia homocigótica, estos síntomas aparecen ya en el primer año de vida del niño. El pronóstico es desfavorable.

Desde el lado de la sangre, se detectan signos de anemia hipocrómica grave (PC alrededor de 0,5), una disminución de la hemoglobina a 20-50 g/l, el número de glóbulos rojos en la sangre periférica es de 1-2 millones por día.

β-talasemia heterocigótica. Caracterizado por un curso más benigno, los signos de la enfermedad aparecen en etapas más avanzadas. edad avanzada y son menos pronunciados. La anemia es moderada, el contenido de glóbulos rojos es de aproximadamente 3 millones por micrón, la hemoglobina es de 70-100 g/l. El contenido de reticulocinas en sangre periférica es del 2-5%. A menudo se detectan aniso y poiquilocitosis, eritrocitos en forma de diana; son típicos los eritrocitos basófilos perforados. El contenido de hierro en suero suele ser normal y, con menos frecuencia, ligeramente aumentado. En algunos pacientes, la bilirrubina sérica indirecta puede estar ligeramente aumentada.

A diferencia de la forma homocigótica, con la β-talasemia heterocigótica no hay deformidades esqueléticas ni retraso del crecimiento.

El diagnóstico de β-talasemia (formas homocigotas y heterocigotas) se confirma mediante un aumento en el contenido de hemoglobina fetal (HbF) y HbA2 en los eritrocitos.

Enlace bibliográfico

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. TEMA 5. ANEMIA HEMOLÍTICA, CLASIFICACIÓN. MECANISMOS DE DESARROLLO Y CARACTERÍSTICAS HEMATOLÓGICAS DE LA ANEMIA HEMOLÍTICA CONGÉNITA Y HEREDITARIA // Revista Internacional de Ciencias Aplicadas y investigación básica. – 2015. – N° 6-1. – págs. 162 a 167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (fecha de acceso: 20/03/2019). Llamamos su atención sobre las revistas publicadas por la editorial "Academia de Ciencias Naturales".

La membrana de los eritrocitos consta de una doble capa lipídica, impregnada de diversas proteínas que actúan como bombas para diversos microelementos. Los elementos citoesqueléticos están unidos a la superficie interna de la membrana. En la superficie exterior de los glóbulos rojos hay una gran cantidad de glicoproteínas que actúan como receptores y antígenos, moléculas que determinan la singularidad de la célula. Hasta la fecha, se han descubierto más de 250 tipos de antígenos en la superficie de los eritrocitos, los más estudiados son los antígenos del sistema ABO y del sistema del factor Rh.

Según el sistema AB0, existen 4 grupos sanguíneos y según el factor Rh, 2 grupos. El descubrimiento de estos grupos sanguíneos marcó el inicio nueva era en medicina, ya que permitió la transfusión de sangre y sus componentes a pacientes con enfermedades sanguíneas malignas, pérdidas masivas de sangre, etc. Además, gracias a la transfusión de sangre, la tasa de supervivencia de los pacientes después de intervenciones quirúrgicas masivas ha aumentado significativamente.

Según el sistema ABO, se distinguen los siguientes grupos sanguíneos:

aglutinógenos ( Antígenos en la superficie de los glóbulos rojos que, cuando entran en contacto con las mismas aglutininas, provocan la precipitación de los glóbulos rojos.) están ausentes en la superficie de los glóbulos rojos;
los aglutinógenos A están presentes;
los aglutinógenos B están presentes;
Los aglutinógenos A y B están presentes.

Según la presencia del factor Rh, se distinguen los siguientes grupos sanguíneos:

Rh positivo – 85% de la población;
Rh negativo: 15% de la población.

A pesar de que, en teoría, verter completamente sangre compatible No debería haber reacciones anafilácticas de un paciente a otro; ocurren periódicamente. El motivo de esta complicación es la incompatibilidad con otros tipos de antígenos eritrocitarios, que, lamentablemente, prácticamente no han sido estudiados hasta la fecha. Además, la causa de la anafilaxia puede ser algunos componentes del plasma, la parte líquida de la sangre, por lo que, según las últimas recomendaciones de las guías médicas internacionales, no se recomiendan las transfusiones de sangre total. En cambio, se transfunden componentes sanguíneos: glóbulos rojos, plaquetas, albúminas, plasma fresco congelado, concentrados de factores de coagulación, etc.

Las glicoproteínas mencionadas anteriormente, ubicadas en la superficie de la membrana de los glóbulos rojos, forman una capa llamada glicocálix. Una característica importante de esta capa es la carga negativa en su superficie. La superficie de la capa interna de los vasos sanguíneos también tiene una carga negativa. En consecuencia, en el torrente sanguíneo, los glóbulos rojos son repelidos de las paredes del vaso y entre sí, lo que previene la formación de coágulos sanguíneos. Sin embargo, tan pronto como se daña un glóbulo rojo o se daña la pared del vaso, su carga negativa cambia gradualmente a un grupo de glóbulos rojos sanos y positivos alrededor del lugar del daño y se forma un coágulo de sangre.

El concepto de deformabilidad y viscosidad citoplasmática de un eritrocito está estrechamente relacionado con las funciones del citoesqueleto y la concentración de hemoglobina en la célula. La deformabilidad es la capacidad de un glóbulo rojo de cambiar arbitrariamente su forma para superar obstáculos. La viscosidad citoplasmática es inversamente proporcional a la deformabilidad y aumenta al aumentar el contenido de hemoglobina en relación con la parte líquida de la célula. Se produce un aumento de la viscosidad durante el envejecimiento de los eritrocitos y es un proceso fisiológico. Paralelamente al aumento de la viscosidad disminuye la deformabilidad.

Sin embargo, los cambios en estos indicadores pueden ocurrir no sólo cuando proceso fisiológico envejecimiento del eritrocito, pero también con muchas patologías congénitas y adquiridas, como membranopatías hereditarias, fermentopatías y hemoglobinopatías, que se describirán con más detalle a continuación.

Glóbulo rojo, como cualquier otro. celula viva, necesita energía para funcionar con éxito. Los glóbulos rojos reciben energía a través de procesos redox que ocurren en las mitocondrias. Se ha comparado a las mitocondrias con las centrales eléctricas de la célula porque convierten la glucosa en ATP mediante un proceso llamado glucólisis. Una capacidad distintiva de los eritrocitos es que sus mitocondrias producen ATP sólo mediante glucólisis anaeróbica. En otras palabras, estas células no necesitan oxígeno para garantizar sus funciones vitales y, por lo tanto, entregan a los tejidos exactamente la misma cantidad de oxígeno que recibieron al pasar a través de los alvéolos pulmonares.

A pesar de que los glóbulos rojos se consideran los principales portadores de oxígeno y dióxido de carbono, además desempeñan una serie de funciones importantes.

Las funciones secundarias de los glóbulos rojos son:

regulación del equilibrio ácido-base de la sangre a través del sistema tampón de carbonatos;
la hemostasia es un proceso destinado a detener el sangrado;
determinación de las propiedades reológicas de la sangre: un cambio en la cantidad de glóbulos rojos en relación con la cantidad total de plasma conduce a un espesamiento o adelgazamiento de la sangre.
participación en procesos inmunológicos: en la superficie de los eritrocitos hay receptores para la unión de anticuerpos;
función digestiva– al descomponerse, los glóbulos rojos liberan hemo, que se transforma de forma independiente en bilirrubina libre. En el hígado, la bilirrubina libre se convierte en bilis, que se utiliza para descomponer las grasas de la dieta.

Ciclo de vida de un glóbulo rojo.

Los glóbulos rojos se forman en la médula ósea roja y pasan por numerosas etapas de crecimiento y maduración. Todas las formas intermedias de precursores de eritrocitos se combinan en un solo término: germen de eritrocitos.

A medida que maduran los precursores de eritrocitos, sufren un cambio en la acidez del citoplasma ( parte liquida de la celula), autodigestión del núcleo y acumulación de hemoglobina. El predecesor inmediato de un eritrocito es un reticulocito, una célula en la que, cuando se examina con un microscopio, se pueden encontrar algunas inclusiones densas que alguna vez fueron el núcleo. Los reticulocitos circulan en la sangre durante 36 a 44 horas, durante las cuales eliminan los restos del núcleo y completan la síntesis de hemoglobina a partir de las cadenas residuales de ARN mensajero ( ácido ribonucleico).

La regulación de la maduración de nuevos glóbulos rojos se lleva a cabo mediante mecanismo directo comentario. La sustancia que estimula el crecimiento del número de glóbulos rojos es la eritropoyetina, una hormona producida por el parénquima renal. Durante la falta de oxígeno, aumenta la producción de eritropoyetina, lo que conduce a una maduración acelerada de los glóbulos rojos y, en última instancia, a la restauración del nivel óptimo de saturación de oxígeno en los tejidos. La regulación secundaria de la actividad del germen de eritrocitos se lleva a cabo a través de la interleucina-3, factor de células madre, vitamina B 12, hormonas ( tiroxina, somatostatina, andrógenos, estrógenos, corticosteroides) y microelementos ( selenio, hierro, zinc, cobre, etc.).

Después de 3 a 4 meses de existencia del eritrocito, se produce su involución gradual, que se manifiesta por la liberación de líquido intracelular debido al desgaste de la mayoría de los sistemas enzimáticos de transporte. A continuación, el eritrocito se compacta, acompañado de una disminución de sus propiedades plásticas. Una disminución de las propiedades plásticas perjudica la permeabilidad de los glóbulos rojos a través de los capilares. En última instancia, dicho glóbulo rojo ingresa al bazo, se atasca en sus capilares y es destruido por los glóbulos blancos y los macrófagos ubicados a su alrededor.

Después de la destrucción de los glóbulos rojos, se libera hemoglobina libre al torrente sanguíneo. Cuando la tasa de hemólisis es inferior al 10% de numero total glóbulos rojos por día, la hemoglobina es capturada por una proteína llamada haptoglobina y depositada en el bazo y la capa interna de los vasos sanguíneos, donde es destruida por los macrófagos. Los macrófagos destruyen la parte proteica de la hemoglobina, pero liberan hemo. El hemo, bajo la influencia de varias enzimas sanguíneas, se transforma en bilirrubina libre, después de lo cual es transportado al hígado por la proteína albúmina. La presencia de una gran cantidad de bilirrubina libre en sangre se acompaña de la aparición de ictericia de color limón. En el hígado, la bilirrubina libre se une al ácido glucurónico y se libera en el intestino en forma de bilis. Si hay una obstrucción en la salida de la bilis, esta regresa a la sangre y circula en forma bilirrubina unida. En este caso también aparece ictericia, pero de un tono más oscuro ( las membranas mucosas y la piel son de color naranja o rojizo).

Después de la liberación de la bilirrubina unida al intestino en forma de bilis, se restituye a estercobilinógeno y urobilinógeno con la ayuda de la flora intestinal. La mayor parte del estercobilinógeno se convierte en estercobilina, que se excreta en las heces y las vuelve marrones. La parte restante del estercobilinógeno y el urobilinógeno se absorbe en el intestino y regresa al torrente sanguíneo. El urobilinógeno se transforma en urobilina y se excreta en la orina, y el estercobilinógeno vuelve al hígado y se excreta en la bilis. Este ciclo puede parecer insignificante a primera vista, sin embargo, es un concepto erróneo. Cuando los productos de degradación de los glóbulos rojos regresan al torrente sanguíneo, se estimula la actividad del sistema inmunológico.

Con un aumento en la tasa de hemólisis del 10% al 17-18% del número total de glóbulos rojos por día, las reservas de haptoglobina se vuelven insuficientes para capturar la hemoglobina liberada y utilizarla de la manera descrita anteriormente. En este caso, la hemoglobina libre ingresa a los capilares renales a través del torrente sanguíneo, se filtra en la orina primaria y se oxida a hemosiderina. Luego, la hemosiderina ingresa a la orina secundaria y se excreta del cuerpo.

En caso de hemólisis extremadamente grave, cuya tasa supera el 17-18% del número total de glóbulos rojos por día, la hemoglobina ingresa a los riñones en cantidades demasiado grandes. Debido a esto, su oxidación no tiene tiempo de ocurrir y la hemoglobina pura ingresa a la orina. Por tanto, la determinación de un exceso de urobilina en la orina es un signo de anemia hemolítica leve. La aparición de hemosiderina indica una transición a un grado medio de hemólisis. La detección de hemoglobina en la orina indica una alta intensidad de destrucción de los glóbulos rojos.

¿Qué es la anemia hemolítica?

La anemia hemolítica es una enfermedad en la que la vida útil de los glóbulos rojos se acorta significativamente debido a una serie de factores externos e internos de los glóbulos rojos. Los factores internos que conducen a la destrucción de los eritrocitos son diversas anomalías en la estructura de las enzimas de los eritrocitos, hemo o membrana celular. Los factores externos que pueden conducir a la destrucción de los glóbulos rojos son varios tipos conflictos inmunes, destrucción mecánica de los glóbulos rojos, así como infección del cuerpo con ciertas enfermedades infecciosas.

Las anemias hemolíticas se clasifican en congénitas y adquiridas.

Se distinguen los siguientes tipos de anemias hemolíticas congénitas:

membranopatía;
fermentopatía;
hemoglobinopatías.

Se distinguen los siguientes tipos de anemia hemolítica adquirida:

anemia hemolítica inmune;
membranopatías adquiridas;
anemia por destrucción mecánica de glóbulos rojos;
Anemia hemolítica causada por agentes infecciosos.

Anemias hemolíticas congénitas

Membranopatías

Como se describió anteriormente, la forma normal de los glóbulos rojos es la de un disco bicóncavo. Este formulario corresponde a la correcta composición proteica membranas y permite que los glóbulos rojos penetren a través de los capilares, cuyo diámetro es varias veces menor que el diámetro del propio glóbulo rojo. La alta capacidad de penetración de los eritrocitos, por un lado, les permite realizar su función principal de la manera más eficiente posible: el intercambio de gases entre el ambiente interno del cuerpo y ambiente externo, y por otro lado, evitar su excesiva destrucción en el bazo.

Un defecto en determinadas proteínas de la membrana provoca una alteración de su forma. Con una violación de la forma, hay una disminución en la deformabilidad de los glóbulos rojos y, como consecuencia, una mayor destrucción en el bazo.

Hoy en día existen 3 tipos de membranopatías congénitas:

microesferocitosis
ovalocitosis

Acantocitosis Es una afección en la que aparecen en el torrente sanguíneo del paciente glóbulos rojos con numerosos crecimientos, llamados acantocitos. La membrana de estos glóbulos rojos no es redonda y, bajo el microscopio, parece un borde, de ahí el nombre de la patología. Las causas de la acantocitosis no se han estudiado completamente hasta la fecha, pero existe una conexión clara entre esta patología y el daño hepático grave con niveles elevados de grasas en sangre ( colesterol total y sus fracciones, beta lipoproteínas, triacilglicéridos, etc.). La combinación de estos factores puede ocurrir en enfermedades hereditarias como la corea de Huntington y la abetalipoproteinemia. Los acantocitos no pueden pasar a través de los capilares del bazo y, por lo tanto, pronto se destruyen, lo que provoca anemia hemolítica. Por tanto, la gravedad de la acantocitosis se correlaciona directamente con la intensidad de la hemólisis y los signos clínicos de anemia.

Microesferocitosis- una enfermedad que antiguamente se conocía como ictericia hemolítica familiar, ya que se trata de una clara herencia autosómica recesiva de un gen defectuoso responsable de la formación de un glóbulo rojo bicóncavo. Como resultado, en estos pacientes, todos los glóbulos rojos formados tienen forma esférica y un diámetro menor en comparación con los glóbulos rojos sanos. La forma esférica tiene menos superficie en comparación con la forma bicóncava normal, por lo que se reduce la eficiencia del intercambio de gases de dichos glóbulos rojos. Además, contienen menos hemoglobina y se modifican con menos facilidad al pasar a través de los capilares. Estas características conducen a un acortamiento de la vida útil de dichos glóbulos rojos debido a una hemólisis prematura en el bazo.

Desde la infancia, estos pacientes experimentan hipertrofia del brote de eritrocitos de la médula ósea, compensando la hemólisis. Por lo tanto, con la microesferocitosis se observa con mayor frecuencia anemia leve a moderada, que aparece principalmente en momentos en que el cuerpo está debilitado por enfermedades virales, desnutrición o trabajo físico intenso.

Ovalocitosis Es una enfermedad hereditaria que se transmite de forma autosómica dominante. Más a menudo, la enfermedad ocurre de forma subclínica con la presencia de menos del 25% de glóbulos rojos ovalados en la sangre. Mucho menos comunes son las formas graves, en las que el número de glóbulos rojos defectuosos se acerca al 100%. La causa de la ovalocitosis radica en un defecto en el gen responsable de la síntesis de la proteína espectrina. La espectrina participa en la construcción del citoesqueleto de los eritrocitos. Así, debido a la plasticidad insuficiente del citoesqueleto, el eritrocito no puede recuperar su forma bicóncava después de atravesar los capilares y circula en la sangre periférica en forma de células elipsoidales. Cuanto más pronunciada sea la relación entre los diámetros longitudinal y transversal del ovalocito, más pronto se producirá su destrucción en el bazo. La extirpación del bazo reduce significativamente la tasa de hemólisis y conduce a la remisión de la enfermedad en el 87% de los casos.

Enzimepatías

Los glóbulos rojos contienen una serie de enzimas, con la ayuda de las cuales se mantiene la constancia de su entorno interno, la glucosa se procesa en ATP y se regula el equilibrio ácido-base de la sangre.

Según las instrucciones anteriores, se distinguen 3 tipos de enzimopatías:

deficiencia de enzimas implicadas en la oxidación y reducción del glutatión ( vea abajo);
deficiencia de enzimas de glucólisis;
deficiencia de enzimas que utilizan ATP.

glutatión es un complejo tripéptido involucrado en la mayoría de los procesos redox del cuerpo. En particular, es necesario para el funcionamiento de las mitocondrias, las estaciones de energía de cualquier célula, incluidos los glóbulos rojos. Defectos de nacimiento Las enzimas implicadas en la oxidación y reducción del glutatión en los eritrocitos conducen a una disminución en la tasa de producción de moléculas de ATP, el principal sustrato energético para la mayoría de los sistemas celulares dependientes de energía. La deficiencia de ATP provoca una ralentización del metabolismo de los glóbulos rojos y su rápida destrucción espontánea, denominada apoptosis.

Glucólisis Es el proceso de descomposición de la glucosa con la formación de moléculas de ATP. La glucólisis requiere la presencia de una serie de enzimas que convierten repetidamente la glucosa en compuestos intermedios y finalmente liberan ATP. Como se indicó anteriormente, un glóbulo rojo es una célula que no utiliza oxígeno para producir moléculas de ATP. Este tipo de glucólisis es anaeróbica ( sin aire). Como resultado, a partir de una molécula de glucosa en un eritrocito se forman 2 moléculas de ATP, que se utilizan para mantener la funcionalidad de la mayoría de los sistemas enzimáticos de la célula. En consecuencia, un defecto congénito en las enzimas glicolíticas priva a los glóbulos rojos de la cantidad de energía necesaria para mantener la vida y se destruye.

atp es una molécula universal, cuya oxidación libera la energía necesaria para el funcionamiento de más del 90% de los sistemas enzimáticos de todas las células del cuerpo. Los glóbulos rojos también contienen muchos sistemas enzimáticos cuyo sustrato es el ATP. La energía liberada se gasta en el proceso de intercambio de gases, manteniendo un equilibrio iónico constante dentro y fuera de la célula, manteniendo constante la presión osmótica y oncótica de la célula, así como en trabajo activo citoesqueleto y mucho más. La violación de la utilización de la glucosa en al menos uno de los sistemas mencionados anteriormente conduce a la pérdida de su función y a una reacción en cadena adicional, cuyo resultado es la destrucción de los eritrocitos.

Hemoglobinopatías

La hemoglobina es una molécula que ocupa el 98% del volumen de un glóbulo rojo, encargada de asegurar los procesos de captura y liberación de gases, así como de su transporte desde los alvéolos pulmonares a los tejidos periféricos y viceversa. En algunos defectos de la hemoglobina, los glóbulos rojos transportan gases mucho peor. Además, en el contexto de los cambios en la molécula de hemoglobina, la forma de los glóbulos rojos también cambia, lo que también afecta negativamente la duración de su circulación en el torrente sanguíneo.

Hay 2 tipos de hemoglobinopatías:

cuantitativo – talasemia;
cualitativo: anemia falciforme o drepanocitosis.

talasemia son enfermedades hereditarias asociadas con una síntesis alterada de hemoglobina. En su estructura, la hemoglobina es una molécula compleja que consta de dos monómeros alfa y dos monómeros beta unidos entre sí. La cadena alfa se sintetiza a partir de 4 secciones de ADN. Cadena beta – de 2 secciones. Así, cuando se produce una mutación en una de las 6 regiones, la síntesis del monómero cuyo gen está dañado disminuye o se detiene. Los genes sanos continúan la síntesis de monómeros, lo que con el tiempo conduce a un predominio cuantitativo de unas cadenas sobre otras. Los monómeros en exceso forman compuestos débiles, cuya función es significativamente inferior a la de la hemoglobina normal. Según la cadena cuya síntesis está alterada, existen 3 tipos principales de talasemia: alfa, beta y alfa-beta talasemia mixta. El cuadro clínico depende de la cantidad de genes mutados.

Anemia falciforme es una enfermedad hereditaria en la que se forma hemoglobina S anormal en lugar de hemoglobina A normal. Esta hemoglobina anormal tiene una funcionalidad significativamente inferior a la hemoglobina A y también cambia la forma de los glóbulos rojos a una forma de hoz. Esta forma conduce a la destrucción de los glóbulos rojos en un período de 5 a 70 días en comparación con la duración normal de su existencia, de 90 a 120 días. Como resultado, aparece en la sangre una proporción de glóbulos rojos falciformes, cuyo valor depende de si la mutación es heterocigota u homocigota. Con una mutación heterocigótica, la proporción de glóbulos rojos anormales rara vez alcanza el 50% y el paciente experimenta síntomas de anemia solo con un esfuerzo físico significativo o en condiciones de concentración reducida de oxígeno en el aire atmosférico. Con una mutación homocigótica, todos los glóbulos rojos del paciente tienen forma de hoz y, por lo tanto, los síntomas de la anemia aparecen desde el nacimiento del niño y la enfermedad se caracteriza por un curso grave.

Anemia hemolítica adquirida

Anemias hemolíticas inmunes

En este tipo de anemia, la destrucción de los glóbulos rojos se produce bajo la influencia del sistema inmunológico del cuerpo.

Hay 4 tipos de anemia hemolítica inmune:

autoinmune;
isoinmune;
heteroinmune;
transinmune.

Para la anemia autoinmune El propio cuerpo del paciente produce anticuerpos contra los glóbulos rojos normales debido a un mal funcionamiento del sistema inmunológico y a una violación del reconocimiento de los linfocitos de sus células propias y extrañas.

Anemias isoinmunes se desarrollan cuando a un paciente se le transfunde sangre que es incompatible con el sistema ABO y el factor Rh o, en otras palabras, con sangre de un grupo diferente. En este caso, los glóbulos rojos transfundidos el día anterior son destruidos por las células del sistema inmunológico y los anticuerpos del receptor. Un conflicto inmunológico similar se desarrolla cuando el factor Rh es positivo en la sangre del feto y negativo en la sangre de la madre embarazada. Esta patología se llama enfermedad hemolítica del recién nacido.

Anemias heteroinmunes Se desarrollan cuando aparecen antígenos extraños en la membrana de los eritrocitos, que el sistema inmunológico del paciente reconoce como extraños. Pueden aparecer antígenos extraños en la superficie de los glóbulos rojos si se toman ciertos medicamentos o después de infecciones virales agudas.

Anemias transinmunes se desarrollan en el feto cuando los anticuerpos contra los glóbulos rojos están presentes en el cuerpo de la madre ( anemia autoinmune). En este caso, tanto los glóbulos rojos maternos como los fetales se convierten en objetivos del sistema inmunológico, incluso si no se detecta incompatibilidad Rh, como en la enfermedad hemolítica del recién nacido.

Membranopatías adquiridas

Un representante de este grupo es la hemoglobinuria paroxística nocturna o enfermedad de Marchiafava-Micheli. La base de esta enfermedad es la formación constante de un pequeño porcentaje de glóbulos rojos con una membrana defectuosa. Presumiblemente, el germen de eritrocitos de una determinada parte de la médula ósea sufre una mutación provocada por diversos factores nocivos, como la radiación, agentes químicos, etc. El defecto resultante hace que los eritrocitos sean inestables al contacto con las proteínas del sistema del complemento ( uno de los componentes principales defensa inmune cuerpo). Por lo tanto, los glóbulos rojos sanos no se deforman y los glóbulos rojos defectuosos son destruidos por el complemento en el torrente sanguíneo. Como resultado, se libera una gran cantidad de hemoglobina libre, que se excreta con la orina principalmente por la noche.

Anemia por destrucción mecánica de los glóbulos rojos.

Este grupo de enfermedades incluye:

hemoglobinuria de marzo;
anemia hemolítica microangiopática;
Anemia durante el trasplante de válvulas cardíacas mecánicas.

hemoglobinuria de marzo, como sugiere el nombre, se desarrolla durante marchas largas. Los elementos formados de la sangre ubicados en los pies, con una compresión regular prolongada de las plantas, están sujetos a deformación e incluso destrucción. Como resultado, se libera a la sangre una gran cantidad de hemoglobina libre, que se excreta con la orina.

Anemia hemolítica microangiopática se desarrolla debido a la deformación y posterior destrucción de los glóbulos rojos en la glomerulonefritis aguda y el síndrome de coagulación intravascular diseminada. En el primer caso, debido a la inflamación de los túbulos renales y, en consecuencia, de los capilares que los rodean, su luz se estrecha y los glóbulos rojos se deforman por la fricción con su membrana interna. En el segundo caso, se produce una agregación plaquetaria ultrarrápida en todo el sistema circulatorio, acompañada de la formación de muchos hilos de fibrina que bloquean la luz de los vasos. Algunos de los glóbulos rojos inmediatamente se atascan en la red resultante y forman múltiples coágulos de sangre, y el resto alta velocidad se desliza a través de esta red, deformándose en el camino. Como resultado, los eritrocitos deformados de esta manera, llamados "coronados", todavía circulan en la sangre durante algún tiempo y luego se destruyen por sí solos o al pasar a través de los capilares del bazo.

Anemia durante el trasplante de válvula cardíaca mecánica Se desarrolla cuando los glóbulos rojos que se mueven a alta velocidad chocan con el plástico o metal denso que forma la válvula cardíaca artificial. La tasa de destrucción depende de la velocidad del flujo sanguíneo en el área de la válvula. La hemólisis se intensifica durante el trabajo físico, las experiencias emocionales, fuerte aumento o disminución de la presión arterial y aumento de la temperatura corporal.

Anemia hemolítica causada por agentes infecciosos.

Microorganismos como Plasmodium malaria y Toxoplasma gondii ( agente causante de la toxoplasmosis) utilizan glóbulos rojos como sustrato para la reproducción y el crecimiento de los de su propia especie. Como resultado de la infección con estas infecciones, los patógenos penetran en los glóbulos rojos y se multiplican en ellos. Luego, después de un cierto tiempo, la cantidad de microorganismos aumenta tanto que destruye la célula desde el interior. Al mismo tiempo, se libera una cantidad aún mayor del patógeno en la sangre, que se deposita en los glóbulos rojos sanos y repite el ciclo. Como resultado, con malaria cada 3 a 4 días ( dependiendo del tipo de patógeno) se observa una ola de hemólisis, acompañada de un aumento de temperatura. En la toxoplasmosis, la hemólisis se desarrolla de acuerdo con un escenario similar, pero con mayor frecuencia tiene un curso sin ondas.

Causas de la anemia hemolítica.

Resumiendo toda la información de la sección anterior, podemos decir con confianza que existe una gran cantidad de causas de hemólisis. Las razones pueden residir tanto en enfermedades hereditarias como adquiridas. Es por ello que se concede gran importancia a la búsqueda de la causa de la hemólisis no solo en el sistema sanguíneo, sino también en otros sistemas del cuerpo, ya que muchas veces la destrucción de los glóbulos rojos no es una enfermedad independiente, sino un síntoma. de otra enfermedad.

Por tanto, la anemia hemolítica puede desarrollarse por las siguientes razones:

entrada en la sangre de diversas toxinas y venenos ( químicos tóxicos, pesticidas, mordeduras de serpientes, etc.);
destrucción mecánica de los glóbulos rojos ( durante largas horas de caminata, tras la implantación de una válvula cardíaca artificial, etc.);
síndrome de coagulación intravascular diseminada;
varios anomalías genéticas estructura de los glóbulos rojos;
Enfermedades autoinmunes;
síndrome paraneoplásico ( Destrucción inmune cruzada de glóbulos rojos junto con células tumorales.);
complicaciones después de una transfusión de sangre de un donante;
infección con ciertas enfermedades infecciosas ( malaria, toxoplasmosis);
glomerulonefritis crónica;
infecciones purulentas graves acompañadas de sepsis;
hepatitis B infecciosa, con menos frecuencia C y D;
avitaminosis, etc.

Síntomas de anemia hemolítica.

Los síntomas de la anemia hemolítica se dividen en dos síndromes principales: anémico y hemolítico. En los casos en que la hemólisis es síntoma de otra enfermedad, el cuadro clínico se complica por sus síntomas.

El síndrome anémico se manifiesta por los siguientes síntomas:

palidez de la piel y membranas mucosas;
mareo;
debilidad general severa;
fatiga rápida;
dificultad para respirar durante la actividad física normal;
latido del corazón;

El síndrome hemolítico se manifiesta por los siguientes síntomas:

color amarillento pálido de la piel y membranas mucosas;
orina de color marrón oscuro, cereza o escarlata;
aumento del tamaño del bazo;
dolor en el hipocondrio izquierdo, etc.

Diagnóstico de anemia hemolítica.

El diagnóstico de anemia hemolítica se realiza en dos etapas. En la primera etapa, se diagnostica directamente la hemólisis que se produce en el lecho vascular o en el bazo. En la segunda etapa, se llevan a cabo numerosos estudios adicionales para determinar la causa de la destrucción de los glóbulos rojos.

Primera etapa del diagnóstico.

La hemólisis de los glóbulos rojos es de dos tipos. El primer tipo de hemólisis se llama intracelular, es decir, la destrucción de los glóbulos rojos se produce en el bazo mediante la absorción de glóbulos rojos defectuosos por parte de los linfocitos y fagocitos. El segundo tipo de hemólisis se llama intravascular, es decir, la destrucción de los glóbulos rojos se produce en el torrente sanguíneo bajo la influencia de los linfocitos, los anticuerpos y el complemento que circulan en la sangre. Determinar el tipo de hemólisis es extremadamente importante porque le da al investigador una pista en qué dirección continuar buscando la causa de la destrucción de los glóbulos rojos.

La confirmación de la hemólisis intracelular se lleva a cabo utilizando los siguientes indicadores de laboratorio:

hemoglobinemia– la presencia de hemoglobina libre en la sangre debido a la destrucción activa de los glóbulos rojos;
hemosiderinuria– la presencia de hemosiderina en la orina, producto de la oxidación del exceso de hemoglobina en los riñones;
hemoglobinuria– la presencia de hemoglobina inalterada en la orina, signo de una tasa extremadamente alta de destrucción de los glóbulos rojos.

La confirmación de la hemólisis intravascular se realiza mediante las siguientes pruebas de laboratorio:

análisis de sangre general: disminución del número de glóbulos rojos y/o hemoglobina, aumento del número de reticulocitos;
análisis de sangre bioquímico: aumento de la bilirrubina total debido a la fracción indirecta.
frotis de sangre periférica - si de varias maneras La tinción y fijación del frotis determina la mayoría de las anomalías en la estructura del eritrocito.

Una vez que se descarta la hemólisis, el investigador pasa a buscar otra causa de anemia.

Segunda etapa del diagnóstico.

Hay una gran cantidad de razones para el desarrollo de la hemólisis, por lo que encontrarlas puede llevar un tiempo prohibitivamente largo. En este caso, es necesario conocer el historial médico de la enfermedad con el mayor detalle posible. En otras palabras, es necesario conocer los lugares que visitó el paciente en los últimos seis meses, dónde trabajó, en qué condiciones vivió, el orden en que aparecieron los síntomas de la enfermedad, la intensidad de su desarrollo y mucho más. Esta información puede resultar útil para limitar la búsqueda de las causas de la hemólisis. En ausencia de dicha información, se llevan a cabo una serie de pruebas para determinar el sustrato de las enfermedades más comunes que conducen a la destrucción de los glóbulos rojos.

Los análisis de la segunda etapa del diagnóstico son:

prueba de Coombs directa e indirecta;
complejos inmunes circulantes;
resistencia osmótica de los eritrocitos;
estudio de la actividad enzimática de los eritrocitos ( glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PDH), piruvato quinasa, etc.);
electroforesis de hemoglobina;
prueba de anemia falciforme de glóbulos rojos;
Prueba corporal de Heinz;
hemocultivo bacteriológico;
examen de una "gota espesa" de sangre;
mielograma;
Prueba de Hem, prueba de Hartmann ( prueba de sacarosa).

Prueba de Coombs directa e indirecta
Estas pruebas se realizan para confirmar o descartar anemia hemolítica autoinmune. Los complejos inmunes circulantes indican indirectamente la naturaleza autoinmune de la hemólisis.

Resistencia osmótica de los glóbulos rojos.
A menudo se desarrolla una disminución de la resistencia osmótica de los eritrocitos cuando formas congénitas anemias hemolíticas como esferocitosis, ovalocitosis y acantocitosis. En la talasemia, por el contrario, se produce un aumento de la resistencia osmótica de los eritrocitos.

Estudio de la actividad enzimática de los eritrocitos.
Para ello, primero realizan análisis cualitativos para determinar la presencia o ausencia de las enzimas deseadas y luego recurren a análisis cuantitativos realizados mediante PCR ( reacción en cadena de la polimerasa). La determinación cuantitativa de las enzimas de los eritrocitos nos permite identificar su disminución en relación con los valores normales y diagnosticar formas ocultas de enzimopatías de los eritrocitos.

Electroforesis de hemoglobina
El estudio se lleva a cabo para excluir hemoglobinopatías tanto cualitativas como cuantitativas ( talasemia y anemia falciforme).

Prueba de anemia falciforme de los glóbulos rojos.
La esencia de este estudio es determinar el cambio en la forma de los glóbulos rojos a medida que disminuye la presión parcial de oxígeno en la sangre. Si los glóbulos rojos adoptan forma de hoz, se confirma el diagnóstico de anemia falciforme.

Prueba del cuerpo de Heinz
El objetivo de esta prueba es detectar inclusiones especiales en el frotis de sangre, que son hemoglobina insoluble. Esta prueba se lleva a cabo para confirmar fermentopatías como la deficiencia de G-6-FDG. Sin embargo, hay que recordar que los cuerpos de Heinz pueden aparecer en un frotis de sangre con una sobredosis de sulfonamidas o colorantes de anilina. La determinación de estas formaciones se realiza en un microscopio de campo oscuro o en un microscopio óptico convencional con tinción especial.

Hemocultivo bacteriológico
El cultivo de Buck se lleva a cabo para determinar los tipos de agentes infecciosos que circulan en la sangre y que pueden interactuar con los glóbulos rojos y provocar su destrucción directamente o mediante mecanismos inmunológicos.

Estudio de una “gota espesa” de sangre
Este estudio se lleva a cabo para identificar los agentes causantes de la malaria, ciclo vital que está estrechamente asociado con la destrucción de los glóbulos rojos.

Mielograma
Un mielograma es el resultado de una punción de médula ósea. Este método paraclínico permite identificar patologías como las enfermedades sanguíneas malignas que, mediante un ataque inmunológico cruzado en el síndrome paraneoplásico, también destruyen los glóbulos rojos. Además, en el punteado de la médula ósea se determina la proliferación del germen eritroide, lo que indica una alta tasa de producción compensatoria de eritrocitos en respuesta a la hemólisis.

La prueba de Hem. Prueba de Hartmann ( prueba de sacarosa)
Ambas pruebas se llevan a cabo para determinar la duración de la existencia de glóbulos rojos de un paciente en particular. Para acelerar el proceso de destrucción, la muestra de sangre analizada se coloca en una solución débil de ácido o sacarosa y luego se evalúa el porcentaje de glóbulos rojos destruidos. La prueba de Hem se considera positiva cuando se destruye más del 5% de los glóbulos rojos. La prueba de Hartmann se considera positiva cuando se destruye más del 4% de los glóbulos rojos. Una prueba positiva indica hemoglobinuria paroxística nocturna.

Además de las pruebas de laboratorio presentadas, se podrán realizar otras pruebas adicionales para determinar la causa de la anemia hemolítica y estudios instrumentales, recetado por un especialista en el campo de la enfermedad que se cree que es la causa de la hemólisis.

Tratamiento de la anemia hemolítica.

El tratamiento de la anemia hemolítica es un proceso dinámico complejo de múltiples niveles. Es preferible comenzar el tratamiento después de un diagnóstico completo y el establecimiento de la verdadera causa de la hemólisis. Sin embargo, en algunos casos, la destrucción de los glóbulos rojos ocurre tan rápidamente que no hay tiempo suficiente para establecer un diagnóstico. En tales casos, como medida necesaria, los glóbulos rojos perdidos se reponen mediante transfusión de sangre de donante o glóbulos rojos lavados.

Tratamiento de la idiopática primaria ( razón desconocida) La anemia hemolítica, así como la anemia hemolítica secundaria debida a enfermedades del sistema sanguíneo, la trata un hematólogo. El tratamiento de la anemia hemolítica secundaria por otras enfermedades recae en el especialista cuyo campo de actividad es esta enfermedad. Así, la anemia provocada por la malaria será tratada por un especialista en enfermedades infecciosas. La anemia autoinmune será tratada por un inmunólogo o alergólogo. Anemia por síndrome paraneoplásico en tumor maligno será tratado por un oncólogo, etc.

Tratamiento de la anemia hemolítica con medicamentos.

La base para el tratamiento de enfermedades autoinmunes y, en particular, de la anemia hemolítica son las hormonas glucocorticoides. Se utilizan durante mucho tiempo, primero para aliviar la exacerbación de la hemólisis y luego como tratamiento de mantenimiento. Dado que los glucocorticoides tienen una serie de efectos secundarios Luego, para su prevención, se realiza un tratamiento auxiliar con vitamina B y fármacos que reducen la acidez del jugo gástrico.

Además de reducir la actividad autoinmune, se debe prestar gran atención a la prevención del síndrome DIC ( trastorno de coagulación sanguínea), especialmente con intensidad moderada y alta de hemólisis. Cuando la eficacia de la terapia con glucocorticoides es baja, los inmunosupresores son la última línea de tratamiento.

Medicamento	Mecanismo de acción	Modo de aplicación
*prednisolona*	Es un representante de las hormonas glucocorticoides que tienen los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores más pronunciados.	1 – 2 mg/kg/día por vía intravenosa, goteo. En caso de hemólisis grave, la dosis del fármaco se aumenta a 150 mg/día. Después de la normalización de los niveles de hemoglobina, la dosis se reduce lentamente a 15 a 20 mg/día y el tratamiento se continúa durante otros 3 a 4 meses. Después de esto, la dosis se reduce en 5 mg cada 2 a 3 días hasta la interrupción total del medicamento.
*heparina*	Es un anticoagulante directo de acción corta ( 4 – 6 horas). esta droga se prescribe para la prevención del síndrome DIC, que a menudo se desarrolla durante la hemólisis aguda. Se utiliza en condiciones de pacientes inestables para un mejor control de la coagulación.	2500 – 5000 UI por vía subcutánea cada 6 horas bajo control de coagulograma.
*nadroparina*	Es un anticoagulante directo de acción prolongada ( 24 – 48 horas). Prescrito a pacientes con condición estable para la prevención de complicaciones tromboembólicas y coagulación intravascular diseminada.	0,3 ml/día por vía subcutánea bajo control de coagulograma.
*pentoxifilina*	Vasodilatador periférico con efecto antiagregante plaquetario moderado. Aumenta el suministro de oxígeno a los tejidos periféricos.	400 a 600 mg/día en 2 a 3 dosis orales durante al menos 2 semanas. La duración recomendada del tratamiento es de 1 a 3 meses.
*Ácido fólico*	Pertenece al grupo de las vitaminas. En la anemia hemolítica autoinmune, se utiliza para reponer sus reservas en el organismo.	El tratamiento se inicia con una dosis de 1 mg/día, y luego se aumenta hasta que aparece un efecto clínico duradero. La dosis máxima diaria es de 5 mg.
*Vitamina B12*	Con la hemólisis crónica, las reservas de vitamina B 12 se agotan gradualmente, lo que provoca un aumento del diámetro de los glóbulos rojos y una disminución de sus propiedades plásticas. Para evitar estas complicaciones, se realiza una prescripción adicional de este medicamento.	100 – 200 mcg/día por vía intramuscular.
*Ranitidina*	Se prescribe para reducir el efecto agresivo de la prednisolona sobre la mucosa gástrica al reducir la acidez del jugo gástrico.	300 mg/día en 1 – 2 dosis por vía oral.
*Cloruro de potasio*	Es una fuente externa de iones de potasio, que se eliminan del cuerpo durante el tratamiento con glucocorticoides.	2 – 3 g por día bajo control diario de ionograma.
*Ciclosporina A*	Un medicamento del grupo de los inmunosupresores. Se utiliza como última línea de tratamiento cuando los glucocorticoides y la esplenectomía son ineficaces.	3 mg\kg\día por vía intravenosa, goteo. Con pronunciado efectos secundarios el medicamento se suspende con la transición a otro inmunosupresor.
*azatioprina*	Inmunosupresor.
*ciclofosfamida*	Inmunosupresor.	100 – 200 mg/día durante 2 – 3 semanas.
*vincristina*	Inmunosupresor.	1 – 2 mg/semana gota a gota durante 3 – 4 semanas.

En caso de deficiencia de G-6-FDG, se recomienda evitar el uso de fármacos incluidos en el grupo de riesgo. Sin embargo, con el desarrollo de hemólisis aguda en el contexto de esta enfermedad, el medicamento que causó la destrucción de los glóbulos rojos se suspende inmediatamente y, si es urgentemente necesario, se transfunden glóbulos rojos lavados del donante.

Para las formas graves de anemia falciforme o talasemia que requieren transfusiones de sangre frecuentes, se prescribe deferoxamina, un fármaco que une el exceso de hierro y lo elimina del cuerpo. De esta forma se previene la hemocromatosis. Otra opción para pacientes con hemoglobinopatías graves es el trasplante de médula ósea de un donante compatible. Si este procedimiento tiene éxito, existe la posibilidad de una mejora significativa. condición general paciente hasta su completa recuperación.

En el caso de que la hemólisis actúe como complicación de una determinada enfermedad sistémica y sea secundaria, todas las medidas terapéuticas deben tener como objetivo curar la enfermedad que provocó la destrucción de los glóbulos rojos. Una vez curada la enfermedad primaria, también se detiene la destrucción de los glóbulos rojos.

Cirugía para la anemia hemolítica.

Para la anemia hemolítica, la operación más practicada es la esplenectomía ( esplenectomía). Esta operación está indicada para la primera recaída de hemólisis después del tratamiento con hormonas glucocorticoides para la anemia hemolítica autoinmune. Además, la esplenectomía es el método preferido para tratar formas hereditarias de anemia hemolítica como la esferocitosis, la acantocitosis y la ovalocitosis. Edad óptima, a la que se recomienda extirpar el bazo en el caso de las enfermedades mencionadas anteriormente, es la edad de 4 a 5 años, sin embargo, en casos individuales, la operación se puede realizar a una edad más temprana.

La talasemia y la anemia de células falciformes pueden tratarse durante mucho tiempo mediante transfusión de glóbulos rojos lavados de un donante; sin embargo, en presencia de signos de hiperesplenismo, acompañados de una disminución en el número de otros Elementos celulares sangre, se justifica la cirugía para extirpar el bazo.

Prevención de la anemia hemolítica.

La prevención de la anemia hemolítica se divide en primaria y secundaria. Prevención primaria Implica medidas para prevenir la aparición de anemia hemolítica y secundaria: una disminución. manifestaciones clínicas una enfermedad preexistente.

La prevención primaria de la anemia autoinmune idiopática no se lleva a cabo debido a la ausencia de tales causas.

La prevención primaria de las anemias autoinmunes secundarias es:

evitando infecciones concomitantes;
evitar estar en un ambiente con temperatura baja para anemia con anticuerpos fríos y con temperatura alta para anemia con anticuerpos calientes;
evitar mordeduras de serpientes y estar en un ambiente con alto contenido toxinas y sales de metales pesados;
Evitar el uso de medicamentos de la lista siguiente si tiene una deficiencia de la enzima G-6-FDG.

En caso de deficiencia de G-6-FDG, la hemólisis es causada por los siguientes medicamentos:

antipalúdicos- primaquina, pamaquina, pentaquina;
analgésicos y antipiréticos - ácido acetilsalicílico (aspirina);
sulfonamidas- sulfapiridina, sulfametoxazol, sulfacetamida, dapsona;
otros medicamentos antibacterianos- cloranfenicol, ácido nalidíxico, ciprofloxacina, nitrofuranos;
medicamentos antituberculosos- etambutol, isoniazida, rifampicina;
drogas de otros grupos- probenecid, azul de metileno, ácido ascórbico, análogos de la vitamina K.

La prevención secundaria consiste en el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado de las enfermedades infecciosas que pueden provocar una exacerbación de la anemia hemolítica.

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