Що означає змішана пухлина слинної залози. Постановка діагнозу пухлин слинних залоз

Хірургічний методє провідним, оскільки всі доброякісні та більшість злоякісних пухлин стійкі до опромінення.

Доброякісні новоутворення слинних залоз(крім «змішаних» пухлин привушної залози) у принципі вимагають однакового лікування – енуклеації без пошкодження капсули. Іноді судинні пухлини привушної слинної залози під впливом опромінення зменшуються і стають більш зміщуваними, мабуть, за рахунок атрофії залози.

Досі по незрозумілих причинІснує думка, що доброякісні, у тому числі змішані, пухлини можна не видаляти і потрібно дотримуватися вичікувальної тактики. Досвід показує, що така «тактика» призводить до збільшення пухлини, спотворення обличчя та інших ускладнень. Крім того, справжню природу пухлини слинної залози можна встановити лише гістологічним дослідженням.

Для здійснення хірургічного лікуванняполіморфних аденом привушної слинної залози треба виходити з наступних важливих положень:

• 1. Оперувати треба під наркозом, щоб вільно маніпулювати з гілками лицевого нерва у постійних тканинах. Місцева анестезія не створює спокійних умов, вкрай необхідних для хірургічного втручання, і значно ускладнює орієнтацію в повенєних новокаїнних тканинах.
• 2. Враховуючи, що капсула змішаної пухлини не завжди цільна і тканина новоутворення прилягає безпосередньо до паренхіми слинної залози, необхідно видалити пухлину разом з здоровою тканиною залози.
• 3. Нашими рандомізованими дослідженнями показано, що змішані пухлини не чутливі до променевої терапії. У цьому плані наші дослідження не підтверджують думку С. Л. Дарьяловой (1972) про радіочутливість змішаної пухлини.
• 4. Операцію слід починати з оголення у соскоподібного відростка основного стовбура лицьового нерва та вести виділення у напрямку основних гілок. Оголювати змішану пухлину дуже небезпечно через можливість перетину гілок лицьового нерва та обсіменіння рани пухлинними клітинами.
• 5. Залежно від локалізації та розмірів змішаної пухлини слід диференційовано підходити до вибору хірургічного втручання. Для здійснення цих операцій потрібно чітко представляти анатомію лицевого нерва та взаємини його з оточуючими тканинами. Описано багато варіантів поділу лицевого нерва, наприклад, R. A. Davis пропонує шість варіантів поділу (рис. 169). А. Е. Vaccato - чотири, L. J. MacCormack і співавт. - вісім. Складається враження, що кожна людина має свій неповторний варіант будови лицевого нерва.

Резекція привушної слинної залози показана при пухлинах розміром до 2 см, розташованих у полюсах або задньому краї залози. Пропонуються різні варіантишкірних розрізів (рис. 170). Ми застосовуємо видозмінений розріз шкіри за Редоном (рис. 171).

Шкірний розріз повинен задовольняти двом основним вимогам:

• 1) він повинен оголювати всю зовнішню поверхню привушної слинної залози і тим самим забезпечувати свободу огляду та маніпуляцій на залозі;
• 2) він повинен бути таким, щоб у разі встановлення діагнозу злоякісної пухлини розріз шкіри можна було б продовжити для висічення шийної клітковини.

Після мобілізації шкірних клаптів та оголення зовнішньої поверхніпривушної слинної залози розсікають привушну фасцію нижнього полюса та заднього краю залози та мобілізують задній край залози (рис. 172). Голий передній край грудино-ключично-соскоподібного м'яза і соскоподібний відросток. У соскоподібного відростка приблизно на 1 см від його верхівки оголюють основний стовбур лицьового нерва. Потім виділяють одну з гілок лицьового нерва, над якою розташовується змішана пухлина. Під контролем зору, відсуваючи убік виділену гілку лицевого нерва, роблять резекцію привушної слинної залози разом з пухлиною (рис. 173). Після резекції на привушну фасцію накладають кетгутові шви.

Субтотальну резекцію залози в площині розташування гілок лицьового нерва проводять при розташуванні змішаної пухлини в товщі залози або поверхневої частини залози, що займає значну частку. Ця операція починається так само, як і попередня, проте після виділення стовбура лицевого нерва послідовно виділяють одну за одною гілки лицевого нерва і в площині їх розташування січуть тканину залози разом з пухлиною (рис. 174). При виділенні гілок лицьового нерва слід прагнути якнайменше порушувати їх кровопостачання. Якщо ж змішана пухлина розташовується в області розташування основного ствола лицьового нерва, то з метою попередження пошкодження нерва або його травмування операцію потрібно починати з периферії гілок лицьового нерва.

Паротидектомія із збереженням гілок лицьового нерва показана при змішаних пухлинах великих розмірів, рецидивах, у тому числі багатовузликових, а також змішаних пухлинах глоткового відростка слинної залози. Спочатку виробляють субтотальну резекцію залози у площині оголених гілок нерва після попередньої перев'язки зовнішньої сонної артерії. Гілки лицьового нерва піднімають і виробляють виділення і висічення глибокої частини привушної слинної залози в єдиному блоці з пухлиною (рис. 175).

Резекцію глоткового відростка привушної слинної залози проводять при розташуванні змішаної пухлини в ковтковому відростку та вибуху її в глотку (рис. 176).

Розріз шкіри проводять у підщелепній ділянці, відступивши на 2 см від нижнього краю нижньої щелепи і паралельно останньому від підборіддя до соскоподібного відростка (рис. 177).

Перев'язують зовнішню сонну артерію. Для широкого доступу до змішаної пухлини, розташованої парафарингеально, слід відсікти підщелепну слинну залозу (рис. 178). Викривають нижню поверхню пухлини, глибоку частку привушної слинної залози. Тупим шляхом пухлина відокремлюють від стінки глотки, основи черепа та інших оточуючих тканин. Пухлину вивихають у рану і роблять резекцію глоткового відростка привушної залози.

Рецидиви змішаної пухлини привушної слинної залози також підлягають хірургічному лікуванню. Неодмінною умовою радикальності операції має бути висічення в єдиному блоці привушної слинної залози та рецидивної пухлини з навколишніми тканинами та шкірою, де раніше маніпулював хірург (рис. 179). Паротидектомію виробляють із збереженням гілок лицевого нерва.

Спеціально слід наголосити, що диференційований підхід до вибору операції залежно від розмірів та локалізації змішаної пухлини привушної залози дозволяє уникнути пошкодження лицевого нерва. Ми не попереджаємо хворих про можливість перетину лицевого нерва, але говоримо про розвиток тимчасового парезу мімічної мускулатури. У хірургії змішаних пухлин привушної слинної залози, у тому числі багатьох злоякісних, велике значенняпотрібно надавати виявленню, виділенню та захисту лицевого нерва.

Операції щодо змішаної пухлини слинних залоз зазвичай протікають без ускладнень. У післяопераційному періоді або за кілька місяців спостерігаються деякі ускладнення.

• 1. Іноді розвивається тимчасовий парез мімічних м'язів обличчя, що пов'язано з порушенням кровообігу та розвитком ішемії нерва. Ступінь вираженості та тривалості парезу залежить від типу поділу лицьового нерва та його розвитку (калібр стовбура та гілок), взаємини пухлини та гілок лицьового нерва, попереднього лікування та стану тканин залози, обсягу хірургічного втручання та віку пацієнтів. Парез мімічних м'язів, що спостерігається приблизно у 5% випадків після первинних операцій, значно частіше – у 28% – відзначається після повторних операцій. Зазвичай у термін від 2 тижнів до 2 місяців функції гілок лицьового нерва відновлюються. У деяких хворих парез мімічних м'язів обличчя тримається до 6 місяців. У цих випадках слід проводити терапію вітамінами групи В, масаж, мімічну гімнастику.
• 2. Утворення точкового слинного нориці. Він зазвичай закривається самостійно при тугому бинтуванні.
• 3. Через 3-4 місяці після операції у деяких хворих (2%) відзначається поява крапель поту та гіперемії в області привушної слинної залози під час прийому їжі. У літературі це описують як «синдром вушно-скроневого нерва», «навколовисочний гіпергідроз», «синдром Фрея». Після їди перелічені симптоми зникають. S. Hanowell, D. Ericlees, Т. Macnamara (1979) вважають, що синдром Фрея розвивається в результаті пошкодження під час операції гілок вушно-скроневого нерва, порушення регенерації парасимпатичних волокон та передачі збудження на симпатичні волокна. Рекомендується змащувати шкіру привушній ділянці 3% скополамінової маззю. Явища гіпергідрозу ліквідовуються протягом 2-3 тижнів.

Більш детальні відомості про хірургічне лікування змішаних пухлин привушної слинної залози читач знайде в методичні рекомендації, виданих нами у 1977 р.

Лікування ацинозноклітинної пухлини, що характеризується місцеводеструюючим зростанням і тривалим лікувальним доброякісним перебігом, в основному хірургічне. Показана паротидектомія із збереженням лицьового нерва, при невеликих пухлинах- субтотальна резекція привушної залози у площині розташування гілок лицевого нерва.

Мукоепідермоїдні пухлини (малодиференційований тип будови) та аденокістозні карциноми (циліндри) доцільно лікувати комбінованим методом. Дальнодистанційна гамма-терапія проводиться у передопераційному періоді. При доброякісному перебігу лікування завершується паротидектомією зі збереженням гілок лицьового нерва, при злоякісному перебігу лікування проводиться за методом, описаним нижче (при аденокарциномах). Помірно і добре диференційовані мукоепідермоїдні пухлини через їхню радіорезистентність підлягають лише хірургічному лікуванню.

Комбінованому методу лікування підлягають також аденокарцинома, епідермоїдна та недиференційована карцинома, рак із «змішаної» пухлини. Лікування краще починати з передопераційної далекодистанційної гамма-терапії на апараті ГУТ-Со-60-400-1 або на потужніших установках. Гама-терапію слід проводити з осередковою сумарною поглиненою дозою 5000-6000 рад (50-60 Гр). опромінювати регіонарні лімфатичні вузлинеобхідно у разі, якщо є чи підозрюються метастази. Під впливом опромінення пухлина часто значно зменшується.

Після закінчення опромінення проводиться операція (приблизно через 3 тижні). Оперативне втручання може вважатися радикальним, якщо привушну залозу, уражену пухлиною, видаляють в єдиному блоці з регіонарними вузлами лімфатичними з урахуванням особливостей лімфообігу шиї. Для цих випадків пропонують різні розрізи шкіри (рис. 180). Проводити післяопераційне опромінення після радикальних операцій не потрібно.

При раку привушної слинної залози I-II стадії, коли на шиї метастази не прощупуються або є одиночні, невеликі і метастази, що зміщуються, необхідно проводити повну паротидектомію (без збереження лицьового нерва) в єдиному блоці з тканинами, що несуть при . У цих випадках, крім блоку тканин, які зазвичай видаляють при фасціально-футлярному висіченні шийної клітковини, в зону тканин, що видаляються, включають зовнішню яремну вену з навколишньою клітковиною, поверхневими лімфатичними вузлами і судинами. При раку привушної залози ІІІ стадії(у тому числі при множинних та малозміщуваних метастазах на шиї) проводять видалення єдиним блоком привушної залози (відступивши на 1-2 см від її країв) разом з лицьовим нервом та м'яких тканин шиї за методом Крайла. Клітковину шиї січуть у межах нижнього краю нижньої щелепи, середньої лінії шиї, ключиці та переднього краю трапецієподібного м'яза (рис. 181). Видаленню підлягають підшкірний м'яз шиї, грудино-ключично-соскоподібний м'яз, підщелепна слинна залоза, внутрішній і зовнішній яремні вени, зовнішній сонна артерія, заднє черевце двочеревного м'яза, шилопід'язичний та лопатково-під'язичний м'язи. Техніка цієї операції, заснована на численних анатомічних дослідженнях, багато років залишається предметом нашого вивчення та неодноразово описувалася в журналах та книгах.

На рис. 182-186 зображено головні етапи проведення радикальної операції з приводу раку привушної слинної залози. Після висічення вказаних тканин необхідно по можливості здійснити пластику лицевого нерва, наприклад, шляхом пересадки одного з нервів шиї.

Поліморфні аденоми підщелепної слинної залози зазвичай лікують хірургічно. Операції не становлять труднощів, оскільки висікається підщелепний фасціальний футляр разом з підщелепною слинною залозою. Змішані пухлини під'язикової та малих слинних залоз органів порожнини рота видаляють із збереженням цілості капсули.

Злоякісні новоутворення підщелепної слинної залози. комбінованого лікування. За відсутності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах проводять далекодистанційну гамма-терапію на первинне вогнище, а потім здійснюють фасціально-футлярне висічення шийної клітковини разом з пухлиною. При метастазах у шийних лімфатичних вузлах до зони опромінення слід включати відповідну половину шиї та дальньодистанційну гамма-терапію проводити кількома полями. Сумарна доза обумовлена ​​розмірами пухлини та кількістю полів опромінення. Оперативні втручаннями здійснюємо через 3 тижні після закінчення опромінення. При рецидивах злоякісних пухлин підщелепної залози часто доводиться збільшувати обсяг тканин, що висікаються, часто вдаючись до резекції нижньої щелепи або дна порожнини рота.

Злоякісні пухлини малих слинних залоз органів порожнини рота та верхньощелепної пазухислід лікувати за тими ж принципами, що і рак слизової оболонки порожнини рота та порожнини носа з підрядними пазухами. Однак треба врахувати, що при злоякісних пухлинах малих слинних залоз метастазування в регіонарні лімфатичні вузли спостерігається значно рідше, ніж при плоскоклітинному ракуслизової оболонки ротової порожнини. Тому висічення шийної клітковини у випадках ми виробляємо за наявності метастазів чи підозрі ними.

Післяопераційний період у більшості хворих після радикальних операцій щодо злоякісних пухлин слинних залоз протікає гладко. Однак резекція внутрішньої яремної венита травматизація блукаючого нерваповинні враховуватися під час та після операції у плані профілактики шоку та зниження внутрішньочерепного тиску.

При запущених формах злоякісних пухлин слинних залоз за показаннями може бути використана променева терапія, що зменшує болі, супутні запальні процеси та пухлинну активність Ми спостерігали хворих, у яких подібні новоутворення під впливом паліативної променевої терапії ставали операбельними.

Лікарський, гормональний та хіміохірургічний методи лікування злоякісних пухлин слинних залоз поки не отримали застосування та продовжують вивчатися. У нашій практиці лише метотрексат у деяких хворих на рак великих слинних залоз викликав значну регресію пухлини. Аналогічного протипухлинного ефектунерідко можна досягти при регіонарному використанні сарколізину. Л. П. Мальчикова настійно рекомендує впроваджувати у практику метод регіонарної каротидної перфузії сарколізіном у комбінації з радикальною операцією, вважаючи, що ця методика значно зменшує регіонарне та віддалене метастазування.

Віддалені результати лікування при доброякісних пухлинах слинних залоз, зокрема змішаних, загалом сприятливі. Багато пацієнтів повертаються до своїх колишніх занять. Часто парези окремих мімічних м'язів, що зберігаються в перші тижні після операції через 4-7 місяців зменшуються і зникають. Рецидиви після лікування змішаних пухлин привушної слинної залози спостерігаються, за даними різних авторів, у 1,5-35% випадків (у великих спеціалізованих клініках США - у 5%) і настають частіше протягом перших 2 років. Ми спостерігали рецидиви лише після хірургічного лікування рецидивних змішаних пухлин – у 3%. За даними американських хірургів, повторні рецидиви після операції видалення рецидивних пухлин слід очікувати на 25%. Ця цифра говорить про високу відповідальність хірурга, який здійснює першу операцію.

Віддалені результати лікування злоякісних пухлин слинних залоз загалом несприятливі. При мукоепідермоїдних пухлинах прогностичне значеннятривалості лікувального періоду нами встановлено. Прогноз залежить від варіанта будови мукоепідермоїдної пухлини. Місцеві рецидиви спостерігаються приблизно 40% при всіх варіантах будови. Зумовлено це тим, що названі новоутворення часто діагностуються як змішані пухлини і лікуються, природно, не радикально. Метастази в лімфатичні вузли шиї рідше спостерігається при добре диференційованому варіанті будови пухлини (9%), частіше при помірно (37%) та ще частіше при малодиференційованому (50%). Відповідно кількість смертельних випадків -10,27, 60%. Встановлено також, що прогноз гірший при мукоепідермоїдних пухлинах, що містять «вільну» слиз і не мають лімфоїдно-плазмоцитарної інфільтрації.

При аденокістозних карциномах (циліндромах) виникли місцеві рецидиви у 40%, метастази у регіонарні лімфатичні вузли у 6,6%, метастази у легенях та кістках у 44%, померли 25,5% хворих. Однак прогноз багато в чому залежить від варіанта гістологічної будовициліндроми (рис. 187). Наприклад, при кріброзному варіанті віддалені метастазиспостерігаються у 34,2%, смертельні наслідки- у 29%, при солідному варіанті - відповідно 100% та 90%.

Прогноз при аденокарциномі та інших видах карцином слинних залоз, у тому числі змішаних пухлинах, що малигнізувалися, приблизно однаковий. Лікування спостерігається у 20-25% (за матеріалами різних авторів). Працездатність у низки хворих через кілька місяців відновлюється, однак у багатьох вона знижується через параліч мімічних м'язів та набряки обличчя. Результати лікування дещо покращилися після того, як почали застосовувати комбінований методлікування та сучасні комбіновані радикальні операції. Рецидиви спостерігаються у 40-44%, метастази у регіонарні лімфатичні вузли – у 47-50%. Гірші результати лікування злоякісних пухлин підщелепної слинної залози порівняно з привушною залозою.

«Змішана» пухлинає найбільш поширеним новоутворенням слинних залоз. Локалізується вона головним чином у привушній слинній залозі, значно рідше – у підщелепній та малих слинних залозах і дуже рідко – у під'язичній. Пухлина має надзвичайно різноманітне мікроскопічна будова: поряд з епітеліальними структурами, в ній зустрічаються фіброзні, міксоматозні, жирові, хондроподібні, м'язові і навіть кісткові утворення, які мають чітких кордонів і поступово переходять одне до іншого.

«Змішана» пухлиназустрічається в осіб різного віку, Найчастіше після 30 років, переважно у жінок. У переважній більшості випадків має доброякісний клінічний перебіг, схильний до рецидивів та іноді до озлоякісності. Розвивається «змішана» пухлина повільно та безболісно. Лише у деяких випадках відзначається швидкий рісті в поодиноких випадках- поява незначних болів невизначеного характеру у сфері її розташування.

Клінічно «змішана» пухлинапредставляється щільним або щільно-еластичним, рухомим, безболісним утворенням величиною від 3 до 5 см і більше в діаметрі, округлої або овоїдної форми з гладкою або крупно-горбистою поверхнею, добре відмежовано від прилеглих тканин залози. Шкірні покривинад пухлиною, як правило, не змінено. При невеликих пухлинах вони легко збираються у складку. Сама пухлина зазвичай рухлива, хоча в глибині вона буває спаяна з тканинами, що підлягають. При значних розмірах пухлини вона стає малорухливою, шкіра над нею натягується, стоншується.

Поразки лицевого нерва не відзначається. Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів немає. Відкриття рота не утруднене.

При розташуванні пухлини на небі слизова оболонка, що покриває її, також не змінюється. І лише за великих розмірахновоутворення вона виявляється натягнутою та витонченою і має чіткий малюнок мережі кровоносних судин. Виразки пухлини зазвичай не спостерігається.

На сіалограмі відзначається відтіснення пухлиною проток залози, а відповідно до місця локалізації пухлини простежується зона просвітлення округлої форми. Відтіснені протоки, як правило, змін не мають. Подібна картина визначає лише доброякісність пухлини, але не дає можливості судити про її морфологічну структуру.

Діагноз, зазвичай, встановлюється виходячи з гістологічного дослідження. При гістологічному дослідженні паренхіму «змішаної» пухлинипредставляється у вигляді полів, тяжів та осередків із щільно лежачих епітеліальних клітин. Потрапляються тяжі і скупчення багатошарового плоского неороговевального і ороговіючого епітелію, іноді з наявністю рогових перлин. У пухлинної тканинивиявляються також залізистоподібні ходи, вистелені циліндричним епітелієм, що мають щілиноподібну або кістозно-розширену форму просвіту. Епітеліальні структури поступово переходять у міксомоподібні утворення. При цьому пухкі зірчасті клітини, що лежать, видаються зануреними в базофільну слизоподібну речовину. Міксомоподібні утворення пухлини поступово переходять до хондроподібних структур, схожих на гіаліновий хрящ.

Строма пухлини складається або з вузьких, або з широких фіброзних прошарків. сполучної тканини, бідні судини. Іноді відзначаються включення в строму невеликих ділянок жирової тканини та осередкові скупчення лімфоцитів, зустрічаються і вогнища звапніння, зрідка - невеликі ділянки кісткової тканини.

Пухлини слинних залоз становлять 0,5% всіх новоутворень, проте схильність до частих місцевих рецидивів, малігнізації та метастазування визначає той інтерес, який виявляють до них.

Досі немає єдиної думки щодо походження змішаних пухлин, що становлять 90% загальної кількостіновоутворень слинних залоз

Морфологія пухлин слинних залоз відрізняється значною різноманітністю. Відсутні чіткі межі між доброякісними та злоякісними новоутвореннями, більше того, існують перехідні форми, які можна віднести до тих чи інших груп. Тому невипадково було запропоновано численні, часто суперечливі класифікації.

Класифікація

Класифікація пухлин слинних залоз, запропонована наступним Альбомом.

• Змішані пухлини (фіброепітелпоми, фіброміксоепітеліоми та фіброміксохондроепітеліоми).
• Аденоми.
• Капілярні цистоаденоми.
• Базаліоми.
• Злоякісні змішані пухлини (фіброепітеліоми, фіброміксоепітеліоми, фіброміксохондроепітеліоми, фіброміксосаркоматозні пухлини).
• Аденокарцінома.
• Кістопапілома.
• Базальноклітинний рак з циліндроматозними та солідними ділянками.
• Плоскоклітинний рак з кістозними ділянками та солідні.
• Пухлини малодиференційовані – епітеліальні.
• Пухлини малодиференційовані без епітеліальних структур.

Епітеліальні новоутворення зустрічаються найчастіше, сполучнотканинні (саркома, ангіома, ) і злоякісні - рідше, а неврогенні - надзвичайно рідко.

Усі змішані пухлини у групі напівзлоякісних. Напівзлоякісні пухлини характеризуються інфільративним та деструктивним зростанням, а також вираженою схильністю до місцевих рецидивів без метастазів у віддалені органи. Такі пухлини слинних залоз, як циліндроми, папілярні цистоаденолімфоми, аденолімфоми, мукоепідермоїдні пухлини, в класифікаціях різних авторів зазвичай зараховуються до групи епітеліальних.

Аденоми виділяють у групу доброякісних епітеліальних пухлин. Спроби класифікувати епітеліальні пухлини слинних залоз за морфологічними ознаками, за індексом злоякісності виправдані з позицій визначення раціональної терапії Найбільш прийнятною є класифікація Панікаровського, який ділить усі епітеліальні пухлини слинних залоз за ступенем злоякісності на 5 груп.

• аденоми;
• папілярні цистоаденолімфоми;
• змішані пухлини;
• циліндроми;
• мукоепідермоїдні пухлини.

Потім йде група злоякісних новоутворень– аденокарциноми.

Змішані пухлини слинних залоз зустрічаються зазвичай віком від 30 до 40 років.

Симптоми

Злоякісні пухлини становлять 13% всіх новоутворень слинних залоз (рак, саркома).

Ракові пухлинив ранніх стадіяхмають вигляд невеликого безболісного щільного вузлика. Зазвичай у цей період рак приймають за запальний процес слинної залози.

Вогнища розпаду створюють еластичну консистенцію новоутворення.

Новоутворення зазвичай буває гладким або бугристим, розміром від 1 до 10 і більше сантиметрів, але ніколи не досягає такої величини, як доброякісні пухлини. В силу зростання пухлини та інфільтрації навколишньої тканини, рухливість новоутворення стає меншою, до повної нерухомості (при проростанні м'яза та кістки, що підлягає).

Метастази переважно поширюються на лімфовузли однієї сторони, виникають часто і рано. Частота клінічно визначуваних метастазів дорівнює 20 50%.

Болі – саме часте явищепри раку слинної залози інтенсивність їх залежить від стадії процесу.

Рецидиви, як правило, виникають після нерадикальної операції та з'являються у перші місяці після .

Причиною смерті хворих є виснаження, інтоксикація, порушення харчування через обмеження відкривання рота, виразки, сепсис, пневмонії, кровотечі.

Приблизно однаково часто новоутворення розташовуються як праворуч, і зліва. Двостороннє ураження слинних залоз спостерігається винятково рідко. Улюбленим місцем локалізації пухлин слинних залоз є привушні слинні залози.

Змішані пухлинивідрізняються повільним зростанням та довгий часне завдають жодних занепокоєнь хворому. Консистенція їх буває щільна і еластична, за характером поверхні можуть бути гладкі, вузлуваті, крупно- і мелкобугристые. За розмірами найчастіше зустрічаються новоутворення від 2 до 8 см у діаметрі, але можуть досягати величини голівки новонародженого.

Рухливість змішаних пухлин може бути повною, обмеженою, слабкою та нерухомою. Обмежено рухливі та нерухомі новоутворення частіше бувають у випадках малігнізації. Змішані пухлини у будь-який період росту можуть малігнізуватися (від 1,4 до 30% випадків). Прискорення зростання раку стимулюється нерадикальною операцією та фізіотерапією.

Ураження головного стовбура та гілок лицьового нерва при пухлинах слинних залоз, як правило, не спостерігається. Болі бувають порівняно рідко. Змішані пухлини слинних залоз схильні до частих повторних та багаторазових рецидивів. Причинами рецидивів вважають нерадикальний характер операції, імплантацію клітин у разі порушення цілості пухлини, первинну множинність пухлинних зачатків.

Циліндроми в початковому періодірозвитку нічим не відрізняються від змішаних пухлин, проте циліндри схильні до більш частим рецидивам, інфільтративного зростання та метастазування. Метастази вражають легені, кістки тазу, черевну порожнину, іноді очі та інші органи. Відрізнити змішану пухлину від циліндра дуже важко, навіть при дослідженні. Прогноз менш сприятливий, ніж при змішаних пухлинах.

Мукоепідермоїдні пухлиниінакше називають слизоутворюючими аденокістом. Вони є групою прикордонних новоутворень, що мають велику потенцію злоякісного зростання. Спостерігаються у людей середнього та похилого віку. Локалізуються переважно в області привушних слинних залоз.

Розвиваються новоутворення повільно, зазвичай, не досягаючи великих розмірів. за клінічному перебігуподібні до змішаних пухлин. Пухлини часто не інкапсульовано, часто рецидивують.

Крім епітеліальних, зустрічаються доброякісні пухлини слинних залоз сполучнотканинного походження: міксоми, аденоми, ліпоми, ангіоми.

Міксоми супроводжуються дифузною припухлістю в області привушної залози, яка має гладку поверхню, безболісна, рухлива, шкіра над нею не змінена. Діагноз зазвичай ставиться при віддаленому препараті.

Аденоми мають фіброзну капсулу. За клінічним перебігом нічим не відрізняються від інших доброякісних новоутворень.

Ліпоми – рідкісні доброякісні освіти- Виходять з міждольчастої жирової тканини слинних залоз. Ліпома невеликих розмірів зазвичай не завдає хворому жодних незручностей, крім локалізації її в області глоткового відростка слинної залози. При ліпомах великих розмірів, поодиноких випадках, спостерігаються параліч лицьового нерва, утруднення акту жування.

Диференційна діагностика

У зв'язку з трудом диференціальної діагностикиу початкових стадіях захворювання, відсоток помилок у розпізнаванні пухлин слинних залоз коливається від 17 до 18.

Дані новоутворення потрібно вміти відрізняти від запальних процесів, каменів, туберкульозу, сифілісу, актиномікозів, кіст, хронічних лімфаденітів, хвороби Микулича.

При хронічному паротиті визначається припухлість залози, пет зрощення з м'язами та нижньою щелепою, шкіра не залучена до процесу. Особливо видно припухлість при відкритті рота, регіонарні лімфатичні вузли не збільшені.

Камені слинних залозчастіше бувають у чоловіків, перебувають у протоках та викликають хронічне запалення залози. Перебіг захворювання тривалий, напади болюпри їжі зі збільшенням залози вказують на наявність слинокам'яної хвороби.

Туберкульозний лімфаденітв області слинних залоз частіше вражає залози з обох сторін, з характерною для них течією, яка виражається в чергуванні припухання та зменшення, а не сталістю величини та неухильним зростанням, властивим істинним пухлинам. Уточнити діагноз можна специфічними реакціями.

Сифіліс привушних слинних залоз- надзвичайно рідкісне захворювання, що диференціюється зі змішаними новоутвореннями, як правило, у третинній стадії, коли через гуммозний процес заліза стає бугристою і щільною.

Тривалість процесу, безболісність новоутворення, одночасне сифілітичне ураження інших органів, і навіть серологічні реакції дозволяють правильно поставити діагноз.

Актиномікоз первинно вражає слинні залози рідко, частіше буває в ділянці шиї, нижньої щелепи. Заліза збільшується в розмірах, стає щільною, ущільнення поширюється на навколишні тканини, з'являються нориці, з яких виділяється специфічний гній. Наявність щільного інфільтрату, спаяного з тканинами, що підлягають, і шкірою, дає можливість запідозрити малігнізовані змішані пухлини, проте збереження функції лицевого нерва, відсутність метастазу, виділення характерного гною (під мікроскопом виявляють друзи) дозволяють відрізнити дане захворювання від змішаних пухлин.

Кісти слинних залозважко від раку лише за глибокому їх розташування. Пункційна біопсія допомагає вирішити діагностичні проблеми. Для успіху слинних залоз велике значення набуває гістологічне дослідженняпід час операції.

Лікування

Здавна пухлини слинних залоз лікують хірургічним видаленням у поєднанні з .

Найкращі результати досягаються після операції у поєднанні із введенням радіоактивних препаратів у рану, що забезпечує безрецидивне лікування у більшості хворих, проте цей метод також не позбавлений деяких недоліків.

Основними перевагами радієвої терапії є сприятливий розподіл поглиненої енергії в тканинах, близьке розташування джерела випромінювання від поверхні, що опромінюється, що створює крутий спад дози на глибину.

Однак правильний розподіл препаратів становить технічні труднощі, крім того, розрахунок дози, як правило, неточний.

Враховуючи тотожність біологічної діїрентгенових променів та радію, а також та обставина, що ефективність радіотерапії визначається фізико-технічними умовами, вирішили відтворити ці умови при лікуванні рентгеновими променями шляхом близькофокусного опромінення за допомогою апаратів «Монопан», ТУР-60.

Методика комбінованого хірургічно-рентгенолікування слинних пухлин полягає в радикальному видаленні раку в межах здорових тканин з подальшим одномоментним контактним опроміненням ложа пухлини в момент операції з одного або декількох полів так, щоб опромінити все ложе пухлини.

Близькофокусна субопераційна рентгенотерапія виконується на апараті «Монопан» та ТУР-60. Набір локалізації вищевказаних рентгеноустановок надійно відмежовує ділянки різної формита площі. Для правильного розподілувипромінювання в заданому об'ємі потрібний точний підбір локалізації. Під час опромінення неминуче перекриваються поля, проте жодних ускладнень немає.

За пропонованим методом лікування проводиться в такий спосіб.

Аденоми підлягають суто хірургічному лікуванню.

Папілярні цистоаденолімфоми підлягають хірургічному видаленню в поєднанні з контактним опроміненням під час операції (доза 1200 рад на полі). Кількість полів залежить від площі ложа пухлини.

При змішаних пухлинах після хірургічного видаленняпухлини виробляють субопераційне контактне опромінення (доза – 2000-2500 рад на полі).

При циліндром після хірургічного видалення пухлини опромінюють ложе новоутворення (доза - 2500-2800 рад на полі).

Мукоепідермоїдні пухлини видаляють хірургічним шляхом з наступним контактним опроміненням ложа (доза - 3000 рад на полі), в післяопераційному періоді (через 3-4 тижні) проводять додатково курс рентгенотерапії на область післяопераційного рубця (доза - до 4000 рад).

При розташуванні раку в області глоткового відростка за будь-якої форми пухлини лікування доповнюється післяопераційним курсом інтраорального близькофокусного опромінення. При мукоепідермоїдних новоутвореннях сумарна доза інтраорального опромінення - 5500 рад, при циліндромах-4000 рад, при змішаних пухлинах-3000 рад, при папілярних цистоаденолімфомах-2000 рад. Фізико-технічні умови описані вище.

У випадках малігнізації змішаних пухлин лікування починається з передопераційного курсу променевої терапії (сумарна доза до 2000 рад), через 3-4 тижні пухлина видаляється хірургічним шляхом з наступним контактним опроміненням під час операції (доза -2500рай на полі). У післяопераційний період (через 3-4 тижні) проводиться курс рентгенотерапії (доза – 2500 рад) на область післяопераційного рубця.

При малігнізованих змішаних пухлинах і злоякісних новоутвореннях 4 стадії проводиться лікування з паліативною метою. Паліативний курс лікування допустимий лише у випадках, коли залишається надія зупинити зростання пухлини не менш як на 4-6 місяців.

Для променевої терапії використовують дистанційну гамматерапію, а також рентгенотерапію при напрузі 180 - 200 кв. Поле опромінення залежить від ступеня поширеності раку та його метастазів. Поряд з променевим лікуваннямНеобхідно призначати , загальнозміцнюючі засоби.

При рецидивах раку застосовується видалення новоутворення та контактне опромінення в момент операції (доза – 2800 рад на полі). У післяопераційному періоді через 2-3 тижні проводиться рентгенотерапія на область післяопераційного рубця (доза – 3000 рад).

При неоперабельних метастазах застосовується зовнішнє дистанційне опромінення, що має паліативні завдання. Якщо після опромінення метастатичні пухлини перетворюються на операбельний стан, їх видаляють.

Великі метастази підлягають телегамматерапії або дистанційної рентгенотерапії.

Рецидиви раку, за даними літератури, здебільшого з'являються протягом першого року. Найбільш ефективним виявився рентгенохірургічний метод, тобто застосування близькофокусної рентгенотерапії на ложі під час операції після видалення пухлини, навіть при недотриманні принципів абластики (допускається кущення пухлини, щоб не пошкодити лицьового нерва).

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Поширеність онкологічної патологіїв Останніми рокамидосягла масштабів епідемії. Найбільше пухлинної трансформації схильні до залізистих тканин. Це пояснюється наявністю безлічі дрібних замкнутих порожнин у структурі залоз та особливостями процесів поділу клітин у них.

Що вона собою являє

Змішана пухлина привушної слинної залози доброякісне новоутворення, що розвивається із сукупності різних клітин, що входять до складу даного органу. Вона складається з епітеліальних, сполучнотканинних та лімфоїдних утворень, за що і отримала свою назву – поліморфна або плеоморфна аденома. Її структура представлена ​​поліморфізмом залізистого епітелію, полігональними фібробластами, неповноцінними лімфоцитами, які утворюють її оболонку та основну тканину. У просвіті пухлини є рідина в різній кількості. Її на відміну злоякісних новоутворень цього органу в морфологічному плані – відсутність клітинного атипізму.

Чому розвивається

Усе залізисті структурибезперервно виділяють свій секрет, який виводиться по вивідних проток. У разі це слина. Слиновиділення супроводжується відлущуванням залізистого епітелію, який замінюється новим, продовжуючи виробляти слину. Якщо відбувається порушення слиновідтоку, внаслідок закупорки проток, часточка залози стає замкненою, що призводить до накопичення рідини. При цьому утворюється кіста, яка поступово збільшується у розмірі, обростаючи щільними тканинами та витісняючи рідину.

Як виявляється

Характеризується змішана пухлина привушної слинної залози дуже повільним зростанням, і є додатковим утворенням. Його розміри варіюють від кількох міліметрів до гігантських пухлин 10-15 см в діаметрі. Вона локалізується у передній частині привушної області, частіше зліва. Поверхня гладка, м'яко-еластична з чітко контурованими краями, помірно рухлива і не спаяна з тканинами, що оточують. Регіонарні лімфатичні вузли зазвичай не збільшуються.

Як лікується

Єдиним правильним методомлікування є оперативним. Під час операції проводять видалення пухлини у межах її капсули. У разі гігантських розмірів та неможливості диференціювання тканин виконують видалення всієї залози. Післяопераційна рана ушивається. Додаткових заходів у післяопераційному періоді не потрібні.

Рак слинних залоз діагностується у 0,5-1% випадків онкології. Рідкісне захворювання небезпечне як чоловіків, так жінок у віці 20-70 років.

Лікарі вважають, що у 70% випадків на цей вид раку хворіють люди похилого віку.

Підступність його у безсимптомності початкових стадій, поганої вивченості та складності лікування. Пухлини можуть бути доброякісні (часто зустрічаються) та злоякісні (4% випадків). У 80% страждає привушна залоза, 4% - підщелепна, 1% - під'язична.

Види злоякісних утвореньзалежно від гістології:

1. Плоскоклітинний - скупчення клітин епітелію.
2. Циліндроклеточний.
3. Недиференційований - неоднорідні ракові структури схожі на альвеоли.
4. Мономорфний.
5. Мукоепідермоїдний.
6. Аденокарциному - з'являється темне та хвороблива освіта. Симптоми: втрата апетиту, рясна слинотеча, нежить, розлад слуху, хропіння.
7. Аденокарциному - утворюється еластична, округла пухлина з фіксованими межами.

Є й інші види, що рідше зустрічаються.

Рак може вразити: привушну, підщелепну, під'язичну, щічну, губну, язичну, молярну слинну залозу, залози твердого і м'якого піднебіння.

Рак привушної слинної залози

Найчастіше зустрічається вид раку. Новоутворення інфільтративного виду утворюється в привушній залозі, близько до поверхні. Пухлина може бути круглою або овальною; поверхня її гладка або горбиста, трохи болюча при промацуванні.

Прогресуючи, пухлина може проростати в лицьовий нерв, пацієнт відчуває при цьому оніміння обличчя. Лицьові нерви розташовані біля вуха. Може настати повний або частковий параліч ураженої сторони обличчя. Симптоми раку схожі на неврит. Але фізіотерапевтичні процедури (особливо прогрівання), які застосовуються при невриті, категорично заборонені при раку.

Стадії раку слинної залози

1-ша стадія. Пухлина знаходиться у слинній залозі, розмір до 2 см, без ураження лімфатичних вузлів.

2-я стадія. Розмір пухлини до 4 см, лімфовузли не зачеплені.

3-тя стадія. Пухлина до 6 см, метастази у лімфовузлах до 3 см.

4-та стадія поділяється на:

Стадія А- Пухлина більше 6 см, що виходить за межі залози на нижню щелепуслуховий прохід.

Стадія В– пухлина поширилася на основу черепа та сонну артерію.

СтадіяС – пухлина не розростається, але метастази з'являються у віддалених органах.

Причини раку слинної залози

Причини, викликають ракслинних залоз, наукою не встановлено. У 67% випадків цього захворювання простежується зв'язок з генною мутацією (ген р53 у 17-й хромосомі). Мутація цього гена збільшує ймовірність появи та зростання метастазів.

В числі несприятливих факторівонкологи називають: сильне опромінення, проживання в зонах з підвищеною радіацією, куріння, запальні захворювання слизової оболонки рота.

Фактори ризику

• професії, пов'язані з шкідливими речовинами: важкі метали, цемент, азбест та інші;
• неправильне харчування, шкідливі харчові звички: продукти з холестеролом, недоліком клітковини, овочів та фруктів, вітамінів;
• гормональні збої.

Схильність не доведено. Деякі фахівці не пов'язують і куріння з ризиком захворіти на цей вид раку. Єдиної думки щодо цього фактора в онкологів немає.

Симптоми раку слинної залози

Якщо говорити про рак слинної залози, симптоми у нього на початкових стадіях, як і за інших видів раку, майже непомітні. Хворі можуть роками не звертатися до лікарів, доки не з'являються явні симптомизахворювання.

При появі пухлини хворий може відчувати оніміння м'язів обличчя, біль у різних областяхголови, припухлість залоз. При метастазуванні раку можуть з'явитися спазми м'язів обличчя, біль у легенях, задишка, кашель, погіршення чи втрата слуху.

Метастази раку вражають кістки, шкіру, печінку, головний мозок. Від перших симптомів хвороби до метастазування віддалених органів може пройти багато часу (кілька місяців і років).

Діагностика раку залози

При підозрі пухлини лікар проводить орофарингоскопію (огляд порожнини рота, горла), пальпування залоз, шийних лімфовузлівфіксує скарги пацієнта. Призначає обстеження, яке включає:

• аналіз крові;
• цитологічне дослідження. Паркан шприцом під місцевою анестезієюрідкої тканини з пухлини для аналізу мутованих клітин.
• біопсію – забір тканини для встановлення виду та стадії раку;
• рентген – для встановлення поширення метастазів у кістки щелепи, черепа.
• рентген з контрастним розчином у порожнину залози для обстеження кордонів та структури пухлини
• УЗД ( Ультразвукове дослідження) або МРТ голови та шиї (магнітно-резонансна томографія) – сканування для візуального дослідження тканин органів та судин;
• ортопантомографія (ОПТГ) – знімок для вивчення стану м'яких тканин та зубів
• ПЕТ-КТ ( Комп'ютерна томографія). В організм вводять радіофармпрепарат, який накопичується в пухлинній тканині, що дозволяє її досліджувати.

Доброякісна пухлина не здатна накопичувати радіоізотопи. Обстеження покликане визначити розміри, структуру, локалізацію раку, ступінь ураження тканин прилеглих органів. Діагноз можна поставити лише після результатів біопсії та цитологічного дослідження.

Лікування раку слинної залози

Тактику лікування визначають залежно від типу, розміру та стадії раку, загального стануорганізму пацієнта, його віку. Якщо розмір невеликої пухлини проводять резекцію залози, при великих розмірах - видаляють орган повністю з висіченням тканин шкіри, кісток, ураженої клітковини шиї, лицьового нерва.

Після широкого видалення тканин показано проведення додаткових операцій шкірної пластики, які щелепно-лицьові хірургипроводять для заміщення віддалених ділянок.

Операція видалення новоутворення ефективна при 1-2 стадії захворювання. Лікування при 3 стадії має бути комбінованим.

Операція з видалення пухлини, лімфодесекцію (висічення тканини з метастазованими лімфовузлами), в окремих випадках хімічну та променеву терапію. Може виникнути потреба в паротидектомії - видаленні привушних слинних залоз. При операції можливі ризики: порушення лицьового нерва, кровотечі, нориці у слинних залозах, парез (зниження функцій м'яза чи нерва). Для зняття болю застосовують електрофорез, масаж, акупунктуру.

При виході пухлини в нерви, лімфовузли, рецидив раку та появі метастазів призначається променева терапія в комплексі з хіміотерапією.

Хіміотерапія може супроводжуватись побічними явищами: випадання волосся, анемія, слабкість, діарея, блювання. Призначаються вітаміни, препарати, що підвищують імунітет.

Прогноз раку слинної залози

Від локалізації пухлини залежить прогноз життя та лікування. Виживання 10 років при раку слинних залоз: для жінок – 75%, для чоловіків – 60%.

Дослідники стверджують, 5 років з моменту постановки діагнозу живуть: з 1-ою стадією – 80% пацієнтів, з 2-ою стадією – 70%, з 3-ї – 60% та 30% – з четвертою стадією.

Живуть до 15 років:

• при високодиференційованих пухлинах – 54%;
• помірнодиференційованих – 32%;
• низькодиференційованих – 3%.

Ефективність методів лікування залишається недостатньо вивченою. Першопричини, через які зароджується рак, відносяться до генетичних факторів.

1. Відмовитися від куріння та жування тютюну.
2. Зменшити негативний вплив шкідливих факторівна роботі, застосовувати засоби захисту від токсичних, дратівливих, канцерогенних речовин.
   (Вентиляція, очищення повітря, кондиціювання, респіратори протигаз, захисні маски).
3. Організувати збалансований, вітамінізований режим харчування підвищення імунітету всього організму.
4. Звертатися до лікаря навіть за незначних проявів симптомів, щоб не пропустити початок захворювання.