Остеохондропатія головки плечової кістки. Хірургічна та консервативна терапії

Хвороба Пертеса (або остеохондропатія головки стегна) відноситься до найбільш часто зустрічаються захворювань тазостегнового суглоба у дітей віком від 3 до 14 років і являє собою найпоширенішу в дитячому віцірізновид асептичного некрозу головки стегнової кістки.
Термін «асептичний некроз» у разі означає омертвіння кісткової тканиниепіфіза (тобто верхньої півсфери) головки стегна неінфекційної природи(Рис. 1).

Мал. 1. Анатомічна будова кульшового суглоба (Р.Д. Синельников. "Атлас нормальної анатомії людини". 1967):

1. Епіфіз голівки стегна.

2. Шийка стегна.

3. Вертлужна западина.

4. Великий крутив.

5. Малий рожен.

6. Суглобова капсула.

Захворювання переважно схильні хлопчики 5-12 років, проте в дівчаток воно протікає важче. Патологічний процес має кілька стадій і може продовжуватися протягом багатьох місяців, приблизно в 5% випадків уражаються обидва тазостегнові суглоби.
Погляди різних дослідників на етіологію та патогенез (тобто походження та розвиток) хвороби Пертеса дотепер розходяться. Найбільш поширена патогенетична теорія захворювання в «компактному» та спрощеному вигляді представлена ​​в наступному.
Обов'язковою умовою розвитку хвороби Пертеса є наявність у дитини певних сприятливих (вроджених) та виробляючих (придбаних) факторів. Сприятливим фактором хвороби Пертеса (або фоном для її появи) є так звана мієлодисплазія поперекового відділу спинного мозку, що відповідає за іннервацію тазостегнових суглобів
Термін «мієлодисплазія» означає порушення розвитку (у даному випадку – недорозвинення) спинного мозку. Недорозвинення спинного мозку носить уроджений - спадково обумовлений характер, воно зустрічається у значній частині дітей та різниться за ступенем тяжкості. Мієлодисплазія легкого ступеня може залишатися непоміченою протягом усього життя, тоді як більш суттєві порушення розвитку спинного мозку виявляються у вигляді цілого ряду ортопедичних захворюваньдо яких відноситься і хвороба Пертеса.
Анатомічна будова області кульшових суглобів у дітей з мієлодисплазією відрізняється зокрема тим, що кількість і калібр судин і нервів, що здійснюють іннервацію та кровопостачання суглобів, менша, ніж у здорової дитини (рис. 2).

Мал. 2. Кровопостачання головки та шийки стегна (G.H. Thompson, R.B. Salter. "Legg-Calve-Perthes Disease". 1986):

1. Зовнішня та внутрішня артерії, що огинають стегнову кістку.

2. Висхідні гілки обгинальних артерій, що входять у шийку та головку стегна.

3. Хрящова зона зростання головки стегна.

Гранично спрощено цю ситуацію можна уявити наступним чином - замість 10-12 щодо великих артерій і вен, що входять і виходять з голівки стегна, у хворого є 2-4 дрібні (вроджено недорозвинені) артерії та вени, тому кровотік у тканинах суглоба хронічно знижений, та вони відчувають дефіцит харчування. Наявність мієлодисплазії також негативно впливає і на тонус судинної стінки.
Тим часом хвороба Пертеса розвивається тільки в тому випадку, коли кровопостачання головки стегна повністю припиняється, що відбувається під дією так званих факторів, що виробляють. Виробляючими факторами хвороби Пертеса найчастіше є запалення кульшового суглоба або незначна по силі травма, що ведуть до компресії (перетискання) вищеописаних нечисленних і недорозвинених судин ззовні. Запалення кульшового суглоба (в даному випадку - транзиторний синовіт) виникає під впливом інфекції, що потрапляє в суглоб, наприклад, з носоглотки при застудних захворюваннях. Саме тому останні часто передують початку хвороби Пертеса, що відзначають самі батьки. Незначна по силі травма, наприклад, в результаті стрибка зі стільця, або незручний рух може залишитися непоміченою як батьками, так і дітьми. В результаті відбувається повне блокування кровотоку (або інфаркт) головки стегна, що призводить до її часткового або повного омертвіння, тобто утворення вогнища некрозу (рис. 3).

Мал. 3. Рентгенограма кульшового суглоба дитини з хворобою Пертеса (Perthes):

1. Осередок некрозу в голівці правої стегнової кістки.

Клінічні прояви захворювання на даному етапі дуже мізерні або взагалі відсутні. Найчастіше діти періодично скаржаться на незначні за виразністю больові відчуттяв області стегна, колінного або кульшового суглоба. Батьки можуть помітити деякі порушення ходи у вигляді «припадання» на одну ногу або «притягання» ноги. Сильні болі відзначаються набагато рідше, грубої кульгавості, як правило, не буває – тому звернення до лікаря в першій стадії захворювання (стадія остеонекрозу) є досить великою рідкістю.
Надалі омертвіла кісткова тканина верхньої півсфери головки стегна втрачає свою нормальну механічну міцність, внаслідок чого під впливом звичайного повсякденного навантаження - ходьба, стрибки тощо. або навіть за відсутності такої, поступово розвивається деформація головки стегна, яка є головною і найбільш складною проблемоюу лікуванні дитини (рис. 4).

Мал. 4. Сідлоподібна деформація головки стегна у дитини з хворобою Пертеса (Perthes):

А. Схема кульшового суглоба.

Б. Артропневнограма кульшового суглоба.

На момент завершення хвороби Пертеса деформація головки стегна може мати різний ступінь виразності – від незначної та ледь помітної на рентгенограмі до грубої «грибоподібної» або «сідлоподібної». Ступінь деформації головки стегна визначається розмірами та локалізацією (розташуванням) вогнища некрозу в епіфізі і, у свою чергу, безпосередньо визначає результат захворювання – сприятливий чи несприятливий. Несприятливим результатом захворювання вважається поява клінічних ознактак званого деформуючого коксартрозу (неухильно прогресуючі дегенеративні змінисуглоба) у вигляді вираженого больового синдрому та порушення ходи в тому віці, коли необхідно влаштовувати особисте життя та здобувати освіту. Під сприятливим результатом мається на увазі ситуація, коли суглоб функціонує багато років до похилого віку, не даючи себе знати.
Однак, за даними сучасних досліджень, перша стадія захворювання є оборотною, це означає, що при сприятливому збігу обставин (невеликий обсяг вогнища некрозу та швидке відновлення кровотоку в епіфізі) захворювання може завершитися до початку розвитку деформації головки стегна, не переходячи до другої стадії. Поява рентгенологічних ознак деформації головки стегна, що почалася, свідчить про перехід хвороби в стадію імпресійного перелому і початок незворотного і тривалого багатостадійного патологічного процесу.
За час перебігу захворювання будова головки стегна зазнає значних змін - після сплощення на другій стадії, вона піддається фрагментації (третя стадія), тобто наявний вогнище некрозу «розпадається» на кілька окремих частин в результаті вростання в нього сполучної тканини, що містить судини та нерви ( 5).

Мал. 5. Картина хвороби Пертеса у стадії фрагментації (G.H. Thompson, R.B. Salter. "Legg-Calve-Perthes Disease". 1986):

1. Фрагменти епіфіза головки стегна.

Поступово над процесами «руйнування» починають переважати процеси репарації (загоєння), які полягають у новоутворенні кісткової тканини в осередку некрозу – на зміну стадії фрагментації приходить стадія відновлення. Новоутворена кісткова тканина в результаті перебудови, що триває, з часом набуває балочної будови і архітектоники, що наближаються до нормальних (стадія результату), однак, механічна міцність кістки залишається зниженою.
Крім новоутворення кісткової тканини у вогнищі некрозу, стадія відновлення характеризується відновленням росту головки стегна. При великому обсязі вогнища некрозу та відсутності адекватного лікування, зростання головки стегна є причиною прогресування деформації. Головка стегна, будучи до початку захворювання сферичною (опуклою), стає плоскою або увігнутою, її передньо-зовнішній квадрант може значно вистояти з суглобової западини, тому нерідко має місце підвивих у тазостегновому суглобі (рис. 6).

Мал. 6. Схема формування деформації і підвивиху головки стегна в результаті зростання, що триває, за відсутності лікування (K.-P. Schulitz, H.-O. Dustmann. "Morbus Perthes". 1998).

Виникає невідповідність форми суглобових поверхонь вертлужної западини, що зберігає сферичність, і головки стегна, що грає вирішальну роль у долі ураженого суглоба.
Головка стегна дитини містить хрящову зону зростання – це та частина стегнової кістки, за рахунок якої остання росте у довжину (рис 2). При великих вогнищах некрозу в епіфізі зона зростання залучається до патологічний процесповністю або частково руйнуючись. В результаті з роками формується деформація всього верхнього кінця стегнової кістки, що характеризується укороченням шийки стегна і високим стоянням великого рожна, та укорочення нижньої кінцівки, що є причинами порушення ходи (рис. 7).

Мал. 7. Типова деформація проксимального кінця стегнової кістки при хворобі Пертеса.

На щастя, у більшості дітей з хворобою Пертеса (не менше ніж дві третини випадків захворювання) вогнище некрозу в головці стегна має невеликі розміри і не включає в себе зовнішній відділепіфіза та його паросткову зону, тому розвиток вираженої деформації головки стегна та значної невідповідності форми суглобових поверхонь виключається. У цьому деформація верхнього кінця стегнової кістки загалом і скорочення кінцівки також виражені незначно.
Поява болів у стегні, колінному або тазостегновому суглобі, а також порушення ходи є приводом для звернення до лікаря-ортопеда, який після з'ясування анамнезу (історії появи та розвитку) захворювання та клінічного огляду дитини призначає рентгенограми тазостегнових суглобів у прямій проекції. 8).

Мал. 8. Необхідний мінімум рентгенологічного дослідження при підозрі на хворобу Пертеса:

А. Рентгенограма кульшового суглоба в передньо-задній проекції.

Б. Рентгенограма кульшового суглоба в проекції Лауенштейна.

Це необхідний мінімум обстеження, який дозволяє з високою точністюпідтвердити наявність хвороби Пертеса навіть у першій стадії або виключити це захворювання. У подібних випадках може бути також рекомендовано виконання магнітно-резонансної томографії та ультразвукового дослідженнятазостегнових суглобів, проте останні проводяться лише як додаткові методи дослідження, оскільки не є визначальними у постановці діагнозу хвороби Пертеса.
Існують деякі патологічні стани, які за своїми клінічними проявами нагадують початок хвороби Пертеса, але є набагато сприятливішими в плані прогнозу і менш обтяжливими в плані лікування. До таких захворювань відносяться зокрема нейродиспластична коксопатія та інфекційно-алергічний артрит тазостегнового суглоба. При лікуванні цих хвороб не потрібно хірургічного втручання, тривалого виключення опори на ноги і ходьби, а також використання ортопедичних пристосувань.
В основі нейродиспластичної коксопатії, як і у випадку з хворобою Пертеса, лежить дисплазія попереково-крижового відділу хребта та спинного мозку, що обумовлює зниження притоку артеріальної та відтоку венозної крові в ділянці тазостегнового суглоба та порушення його іннервації. На рентгенограмах є ознаки дистрофії (порушення харчування) кісткової тканини тазового та, переважно, стегнового компонентів. Принциповою відмінністю від хвороби Пертеса є відсутність повного блокування кровотоку (інфаркту) і, отже, формування вогнища некрозу в голівці стегна.
Інфекційно-алергічний артрит (або транзиторний синовіт) - запалення внутрішньої (синовіальної) оболонки кульшового суглоба, пов'язане з появою та короткочасним перебуванням у суглобі інфекційного агента, принесеного з інших органів (осередків інфекції) зі струмом крові та характеризується порушенням , але також без повного блокування та формування вогнища некрозу.
При постановці діагнозу хвороби Пертеса лікар обов'язково повністю виключає опору на «хвору» ногу – залежно від віку дитини та її розвитку призначається суворий постільний режим або напівліжковий режим з можливістю обмеженої ходьби на милицях. Такі ж заходи вживаються у разі підозри на хворобу Пертеса на час обстеження до постановки остаточного діагнозу. Необхідно підтримувати певне положення в ліжку – на спині та на животі з помірним розведенням ніг, положення на боці (як на «хворому», так і на «здоровому») не бажано. Дитині дозволяється сідати в ліжку з опорою під спину та обмежено сидіти. За наявності запальних явищ у суглобі, що часто супроводжують хвороби Пертеса, та пов'язаного з ними обмеження амплітуди рухів стегна, як перший етап лікування хворому обов'язково призначається протизапальна терапія.
Основним завданням лікування дітей із хворобою Пертеса є наближення анатомічної будови ураженого тазостегнового суглоба до нормального (вихідного), тільки в цьому випадку можна сподіватися на те, що протягом наступних років життя у пацієнта не буде відзначатись виражених порушень ходи та больових відчуттів. При цьому найбільш важливим вважається відновлення форми головки стегна (кругла головка), яка повинна відповідати формі вертлужної западини та профілактика формування (або усунення) підвивиху у ураженому суглобі.
В основі лікування дітей із хворобою Пертеса традиційно лежать консервативні заходи – лікувальна гімнастика, масаж, фізіотерапевтичні процедури, а також медикаментозна терапія, які проводяться після забезпечення центрації головки стегна (тобто повного «занурення» їх у вертлужну западину) за рахунок використання одного з ортопедичних пристроїв. До таких пристроїв відносяться функціональні шини (шина Мірзоєвої або шина Віленського), гіпсові пов'язки (пов'язка-розпірка Ланге або кокситна пов'язка) та різні види витягу за стегно або гомілку (лейкопластирний, скелетний або манжеточний) та інші пристрої (рис. 9).

Мал. 9. Ортопедичні пристрої, що використовуються для лікування дітей з хворобою Пертеса:

А. Гіпсова пов'язка-розпірка по Ланзі.

Б. Шина д.м.н. професора І.І. Мірзоєвої.

Всі ці пристрої повинні надавати «хворій» нозі постійне (протягом усього терміну лікування) положення відведення та внутрішньої ротації або, принаймні, лише відведення, яке забезпечує центрацію в ураженому суглобі.
Постійна підтримка положення центрації (або повного «занурення») головки стегна у вертлужній западині є обов'язковою умовою при лікуванні хвороби Пертеса з великим вогнищем некрозу, тому що в цьому випадку тільки за допомогою центрації можна зупинити прогресування деформації та розвиток підвивиху головки стегна. Крім цього, повне «занурення» головки стегна у суглобову западину забезпечує оптимальні умовидля виправлення деформації, яка була на момент початку лікування. Використання консервативних методів лікування, що не передбачають центрацію головки стегна, припустимо тільки в тому випадку, коли вогнище некрозу має невеликі розміри і включає тільки передній або передній і центральний відділиепіфіза, а дитина відноситься до молодшої вікової групи. При цьому лікар, призначаючи контрольні рентгенограми, постійно переконується, що розміри вогнища некрозу не збільшилися.
Лікувальна гімнастика проводиться з метою стимуляції репаративного процесу (загоєння) в голівці стегна та збільшення амплітуди рухів у ураженому суглобі, вона можлива тільки при використанні знімних центруючих пристосувань, у той час як в умовах скелетного витягання або гіпсових пов'язок проведення вправ значною міроюобмежено. Тонізуючий масаж і електростимуляція м'язів, що оточують кульшовий суглоб, дозволяє підтримувати їх функціональну активність і перешкоджати прогресуванню гіпотрофії (зменшення м'язового об'єму), що є одним з невід'ємних клінічних проявів хвороби Пертеса і характерною для тривалого постільного режиму.
Важливим компонентомкомплексного консервативного лікування є використання медикаментозних препаратівта фізіотерапевтичних приладів ангіопротективної дії на фоні яких призначаються остеопротектори та хондропротектори. Подібні прилади та препарати (ангіопротектори) забезпечують поліпшення притоку артеріальної та відтоку венозної крові в ділянці тазостегнового суглоба, у той час як препарати остео- та хондропротективної дії стимулюють новоутворення кісткової тканини в осередку некрозу та позитивно впливають на будову хряща. Дані препарати зазвичай призначаються у вигляді електрофорезу на ділянку попереково-крижового відділу хребта та ураженого суглоба, а також у вигляді форм для прийому внутрішньо (капсули, таблетки, порошки) та внутрішньом'язових ін'єкцій. Виражена остеопротективна дія має зокрема мікроелементи - кальцій, фосфор і сірка, які призначаються, як правило, у вигляді електрофорезу за три- або двополюсною методикою, в комбінації один з одним або з аскорбіновою кислотою. Мікроелементи можуть бути призначені також у вигляді теплих (мінеральних) грязей або ванн, що є найчастіше в умовах санаторію. Серед фізіотерапевтичних приладів, що сприяють нормалізації кровотоку в глибині тканин, велике поширенняотримав «Вітафон», що надає віброакустичну дію на судинну стінку.
Перелічені лікувальні заходи призначаються курсами тривалістю від двох до чотирьох тижнів з перервами не менше одного місяця – зазвичай проводиться чотири або п'ять курсів масажу та фізіопроцедур на рік. Винятком є ​​лікувальна гімнастика, яка виконується щодня (зазвичай двічі на добу) протягом усього терміну лікування та за необхідності поєднується з укладаннями стегна. Крім того, бажано включення до плану лікування плавання в басейні - не більше двох разів на тиждень, а в стадії відновлення - велотренажера. Теплові процедури (парафін, озокерит і гарячі грязі), температура яких становить більше 40°С, вважаються протипоказаними, оскільки сприяють утрудненню відтоку венозної крові і пов'язаного з цим підвищення внутрішньокісткового тиску, що уповільнює перебіг репаративного процесу. Дітям, які отримують лікування з приводу хвороби Пертеса, показано санаторно-курортне лікування. Курорти ортопедичного профілю є в багатьох регіонах Росії - в Новгородській області («Стара Русcа»), Калінінградської області(«Піонерськ»), у Рязанській області («Кириці»), а також на Чорноморському узбережжі (Геленджик, Анапа, Євпаторія).
Тривалість аналізованого консервативного лікування, що проводиться в умовах повного, а потім часткового виключення опори на «хвору» ногу, становить у середньому два з половиною роки – від одного до чотирьох років. Вона залежить головним чином від віку дитини на момент початку захворювання, стадії патологічного процесу на момент початку лікування та обсягу вогнища некрозу в головці стегна. Тому подібне лікування показано найчастіше дітям молодшої. вікової групи(до 6-ти років) з невеликим осередком некрозу. Терміни початку дозованого опорного навантаження на хвору ногу, а потім і ходьби без підручних засобів визначаються лікарем-ортопедом на підставі даних рентгенографії тазостегнових суглобів, що проводиться не частіше, ніж один раз на три або чотири місяці, або магнітно-резонансної томографії.
Крім великої тривалості та пов'язаних з нею ізоляцією дитини від однолітків та відставання в фізичний розвиток, Негативною стороною консервативного лікування є поява у багатьох дітей надмірної ваги, який в подальшому стає причиною постійного навантаження ураженого суглоба. У зв'язку з цим лікування проводиться на тлі спеціальної дієти та обов'язково включає допустиме фізичне навантаження. Але основним недоліком консервативного лікування є, мабуть, необхідність постійної підтримки правильного становищау ліжку та використання вищезгаданих центруючих пристроїв, що завдають значних незручностей дітям та їхнім батькам. Тим часом, використання ортопедичних шин, різних видіввитягування або гіпсових пов'язок у багатьох випадках відноситься до обов'язкових і абсолютно необхідним умовампроведення лікування.
Перевагою консервативного лікування є відсутність необхідності виконання хірургічного втручання та пов'язаних з ним заходів, до яких належать загальне знеболювання(наркоз), перев'язки операційної ранита зняття швів, внутрішньом'язові ін'єкції аналгетиків та антибіотиків, а в ряді випадків і переливання крові. Очікування операції може стати серйозним стресом для дитини, а ранній післяопераційний період пов'язаний із больовими відчуттями.
Тим не менш, у деяких, найбільш тяжких випадках хвороби Пертеса замість використання центруючих ортопедичних пристроїв переважно виконання реконструктивно-відновного хірургічного втручання на кульшовому суглобі. Останнє забезпечує повне «занурення» головки стегна у вертлужну западину не за рахунок надання нижньої кінцівки певного положення, а за рахунок одномоментної зміни просторового положення тазового або стегнового компонента суглоба після перетину відповідної (тазової або стегнової) кістки. Тому в післяопераційному періодідитина позбавлена ​​багатомісячного носіння ортопедичних шин або перебування в умовах витягання. Важливим позитивним ефектомподібних операцій є також стимуляція репаративного процесу у вогнищі некрозу і, отже, скорочення термінів лікування пацієнта.
Хірургічне втручання включається до плану лікування тільки у випадках хвороби Пертеса у дітей віком не менше 6-ти років з великим вогнищем некрозу, що є причиною розвитку вираженої деформації, а нерідко і підвивиху головки стегна. Випадки, що розглядаються, характеризуються також тривалими термінами перебігу захворювання - без операції дитина може лікуватися три роки і навіть до п'яти років. На жаль, частота тяжких випадків хвороби Пертеса останніми роками значно зросла.
Типовими реконструктивно-відновними хірургічними втручаннями, що застосовуються для лікування дітей з хворобою Пертеса у світовій практиці, є коригувальна медіалізуюча остеотомія стегна і ротаційна транспозиція вертлужної западини по Солтеру (Salter), що відрізняються відносно невелика травма.

Мал. 10. Анатомічна будова кульшового суглоба у дитини з хворобою Пертеса (к.м.н. Д.Б. Барсуков, к.м.н. І.Ю. Позднікін "Хірургічне лікування дітей з хворобою Легга-Кальве-Пертеса):

А. До хірургічного лікування.

Б. Після виконання коригігуруючої (варізіруючої) медіалізуючої остетотомії стегна.

В. Після виконання ротаційної транспозиції вертлужної западини Солтером (Salter).

1. Металоконструкції.

2. Лінії остетомій (перетину) тазової та стегнової кісток.

Втручання більшого обсягу використовуються значно рідше. При виконанні даних операцій фрагменти кісток фіксуються в положенні корекції спеціальними металоконструкціями, які зазвичай видаляються через кілька місяців. на операційному столідитині накладається гіпсова пов'язка тієї чи іншої різновиду - залежно від характеру проведеного втручання, термін перебування у ній становить чотири чи п'ять тижнів.
Крім скорочення термінів виключення опори на «хвору» ногу, які становлять у середньому 12 місяців (від 9 до 15 місяців), серйозною перевагою хірургічного лікування є повніше відновлення висоти ураженої головки стегна і, отже, її форми загалом.
Великий вплив на прогноз захворювання, безумовно, робить якість проведеного хірургічного втручання. Імовірність успішного завершення операції значно зростає, якщо хворий оперується хірургами, що спеціалізуються на патології дитячого тазостегнового суглоба та проводять такі операції часто. Швидше за все, таких фахівців можна зустріти у спеціалізованих відділеннях патології кульшового суглоба науково-дослідних інститутів або у дитячих ортопедичних відділеннях обласних, республіканських та крайових лікарень.
Не менший вплив на прогноз захворювання надає сумлінність виконання самою дитиною та її батьками рекомендацій щодо подальшого (післяопераційного) лікування даних лікарем-ортопедом. Головними з них є виключення надлишкового фізичного навантаження (стрибків, бігу, підняття ваги) і надмірної ваги тіла протягом усього наступного життя. У зв'язку з цим дитині забороняються заняття практично всіма видами спорту та заняття фізкультурою в школі – у кращому випадку дозволяється відвідування спецгрупи без здачі нормативів. Фізична активність подібних дітей має проявлятися у вигляді деяких допустимих видів навантаження - регулярне плавання в басейні, лікувальна гімнастика для підтримки нормальної амплітуди рухів у суглобі, заняття на велотренажері та спортивний велосипед. В іншому випадку, гіподинамія, що розвивається, практично завжди призводить до появи надмірної ваги, що стає серйозною додатковою проблемою для пацієнта. Для підтримки нормальної вагинерідко потрібно дотримання спеціальної дієти, а іноді і медикаментозне лікуванняза погодженням із лікарем-ендокринологом.
Важко переоцінити правильність працевлаштування людей, які перенесли хворобу Пертеса - обрана професія має бути пов'язані з важким фізичним навантаженням і навіть постійним (протягом усього робочого дня) перебуванням на ногах. Важливим є регулярність проведення підтримуючих курсів відновного лікування (фізіо- та медикаментозна терапія), у тому числі в умовах санаторіїв.
Нехтування перерахованими рекомендаціями, навіть при найкращих найближчих результатах лікування, призводить до появи клінічних ознак деформуючого коксартрозу у вигляді больового синдрому та порушення ходи. Зазвичай при хворобі Пертеса клінічні симптоми коксартрозу з'являються відносно пізно в порівнянні з іншими, більш тяжкими захворюваннями кульшового суглоба або не з'являються взагалі. Однак у випадках, коли пацієнт забуває про те, що суглоб треба берегти, вони можуть розвинутись і в молодому віці, тоді, залежно від вираженості больового синдрому, приймається рішення про ендопротезування кульшового суглоба (заміна непридатного до функції власного органу на штучний). Операція ендопротезування в молодому віці є вкрай небажаною – вона повинна проводитись якнайпізніше. На щастя, далеко не всі люди, які отримували лікування з приводу хвороби Пертеса, потребують ендопротезування. Теж можна сказати і про хірургічних втручань, спрямованих на вирівнювання довжини нижніх кінцівок - велика різниця в довжині ніг зустрічається не часто.
Таким чином, визначальними обставинами у прогнозі хвороби Пертеса є вік дитини на момент початку патологічного процесу, розміри та розташування вогнища некрозу в головці стегна, рання діагностика захворювання та адекватність проведених лікувальних заходів. Тому поява у дитини навіть незначних болів у ногах чи порушення ходи – це привід для звернення до лікаря-ортопеда. Правильний вибірмісця лікування та сумлінність виконання лікарських рекомендацій забезпечують сприятливий результатхвороби Пертеса навіть у найважчих випадках захворювання.

Що стосується підстав для появи даного захворювання, то остаточно ряд можливих приводів до патології ще вивчений, але у водночас існує певний набір попередніх чинників.

• Спадковий фактор, захворювання може виникнути ще в утробі у плода.
• Проблеми з діяльністю ендокринних залозабо ендокринною системою загалом.
• Порушення обміну речовин.
• Нездатність організму засвоювати кальцій та інші вітаміни.
• Різні травми.
• Після виснажливих фізнавантажень. Спочатку відбувається здавлювання судин, а потім їхнє звуження в губчастих кістках.

Симптоми

Захворювання остеохондропатії може стосуватися певних частин тіла:

• п'яткової кістки (синдром Хаглунда-Шинця) – спостерігається у дівчаток-підлітків приблизно до 16 років. Прояви відомі різкими больовими відчуттями в ділянці п'яти, які з'являються після навантаження. Окрім болю, спостерігається невелика припухлість. Які страждають даним видом захворювання не можуть наступати на всю стопу, починають ходити на шкарпетках, біг і стрибки стають болісними та болючими;
• хребта (хвороба Шейєрмана-Мау) – хворіють молоді люди до 18 років. Відомо кілька стадій. При першій - хребет викривляється в верхньому відділі, друга - сильні болючі відчуття. Пацієнт швидко втомлюється, м'язи спини слабкі, ниють при найменшому навантаженні. Остання стадіяхарактеризується остаточним зрощенням хребців з апофізами, з прогресованим больовим синдромом;
• стегнової кістки (синдром Легга-Кальве-Пертеса) зустрічається у хлопчиків з дошкільного віку та до 12 років. Спочатку протікає безсимптомно. Пізніше пацієнт відчуває біль у стегні, яка віддає коліно. Як правило, діти не завжди скаржаться на такі болі, оскільки дискомфортні відчуття проходять періодично, потім з'являються знову. З часом відбувається атрофія м'яза хворого стегна, і воно дуже худне;
• бугристості великогомілкової кістки (хвороба Шлаттера) - патологією також страждають хлопчики. Хвороба може виникнути з 12 до 16 років, пов'язана з певною діяльністю, тому хворіють ті, хто захоплюється спортивними танцями, балетом. Хворий відчуває біль при згинанні ніг в колінах, піднімання сходами вгору. Страждає область коліна.

Діагностика остеохондропатії у дитини

Методика виявлення патологічного процесу міцно пов'язані з локалізацією патологічного процесу.

Хоча є й те, що поєднує усі клінічні випадки.

Фахівець в першу чергу проводить рентгенологічне обстеження частини тіла, що його цікавить. Він дивиться на всі зміни, які може детально показати рентген-апарат, і на підставі побаченої картини складає рекомендації лікування.

При захворюванні п'яткової області дослідження показує ущільнення апофізу. На знімках при захворюванні хребта помітно, наскільки змінена структура хребців. Якщо мова про бугристість великогомілкової кістки, діагноз ставиться також на підставі клінічної картиниперебігу захворювання та знімку рентгена.

Ускладнення

Важкі наслідкиі негативні наслідкиреально уникнути. При адекватної терапіїспеціалісти дають сприятливий прогноз такого захворювання. Загалом прогноз дуже сприятливий. Найголовніше не зволікати з лікуванням. Щоб забути про цю проблему назавжди, слід пролікувати проблему в найкоротший термін. Тут батькам допоможе досвідчений кваліфікований лікар.

Лікування

Що можете зробити ви

Батькам слід більше уваги приділяти проблемі, що виникла у дитини, виконувати всі рекомендації лікаря.

Фахівець докладно пояснить, що потрібно робити за певної форми захворювання. Батькам залишиться тільки виконати всі показання фахівця.

Що робить лікар

• Усунення запалення кістки п'яти полягає в приписі прийому нестероїдних медзасобів протизапальної дії при сильних больових відчуттях, фізіопроцедур, в обмеженні фізнавантажень. Щоб зняти навантаження на хвору стопу, лікар рекомендує спеціальні устілки-супінатори.
• Остеохондропатію хребців усувають за допомогою спеціального масажу, занять плаванням, ЛФК, підводними заняттями. У важких ситуаціях показано оперативне втручання.
• Терапія аномального процесу у стегнової кістки може бути медикаментозною та оперативною. Пластичні операціїна кістки здійснюються залежно від тяжкості патології. Консервативна терапія патології полягає у розпорядженні постільного режиму (дитині необхідно лежати), масажуванні ніг, фізіопроцедур. Також показано скелетне витягування за стегна.
• Для усунення проблем з бугристістю великогомілкової кістки показані фізіопроцедури, накладення компресів, що зігрівають. Коли болючі відчуття нестерпні, накладають гіпс. Буває, що лікарі проводять операцію – ліквідують ділянку бугристості. Навантаження виключаються.

Профілактика

Профілактичні заходи пов'язані з тією частиною тіла, яка зазнала впливу патологічного процесу.

Отже, щоб запобігти патології необхідно:

• Завжди носити зручне та просторе взуття – при больових відчуттях у п'яті.
• Займатися лікувальною фізкультурою та зміцнювати м'язи спини при проблемах з хребтом і при цьому не турбувати себе надмірними навантаженнями.
• Якщо болять коліна під час тренувань, спортсменам рекомендують ушивати у форму поролонові накладки.
• Масаж та заняття плаванням показані для профілактики захворювання стегна.

інформація для прочитання

Остеохондропатія - некроз (омертвіння) ділянки кістки внаслідок різних причин. Страждає також і прилегла до кістки хрящова тканина. Хвороба протікає хронічно, поступово викликаючи деформацію кісток та суглобів, з віком приєднується артроз, обмеження рухливості (контрактура). Найчастіше хворіють діти та підлітки віком 5-14 років, але остеохондропатія у дорослих також має місце. У структурі ортопедичної захворюваності вона становить 2,5-3% від загальної кількості звернень.

Порушення надходження крові за артеріями, що йдуть до епіфізу кістки, призводить до розвитку та остеохондропатії.

Причиною остеохондропатії є порушення кровообігу на ділянці кістки поблизу суглоба (епіфіза), що призводить до його омертвіння та пов'язаних з ним ускладнень – деформації, переломів.До розладу кровопостачання можуть призвести такі фактори :

1. Травми: забиття, гематоми, пошкодження м'яких тканин, кістки, хряща.
2. Гормональні та обмінні порушення, в основному в пубертатний (підлітковий) період, нестача солей фосфору та кальцію.
3. Нестача білка у дієті (наприклад, у вегетаріанців).
4. Посилено зростання кістки, коли він випереджає розвиток судин.
5. Надмірне функціональне навантаження на суглоби, особливо в дитячому та підлітковому віці.
6. Малорухливий спосіб життя (гіподинамія), що призводить до застою крові.
7. Вроджені аномалії розвитку кістково-суглобової системи.
8. Надмірна вага, що збільшує навантаження на кістки та суглоби.
9. Спадкова схильність (особливість структури кістки).

Важливо! Особам, які входять до групи ризику з остеохондропатії, особливу увагу слід звертати на кісткову систему, а при найменших скаргах звертатися до лікаря.

Класифікація остеохондропатії, її види

Остеохондропатія відрізняється за місцем локалізації хвороби, яка має 3 основні «улюблені» місця:

• епіфізи (суглобові кінці) трубчастих кісток;
• апофіз кісток (виступи, бугристості);
• короткі кістки (хребці, кістки передплюсної стопи).

В області епіфізів кісток розвиваються наступні видиостеохондропатії:

• головки стегнової кістки;
• головок плеснових кісток стопи;
• верхнього епіфіза гомілки;
• пальців кисті;
• грудинний епіфіз ключиці.

Апофізарні остеохондропатії:

• великогомілкової кістки гомілки;
• апофізів хребців;
• п'яткової кістки;
• колінного суглоба;
• лонної (лобкової) кістки.

Вивчіть докладніше на нашому порталі.

Остеохондропатії коротких кісток:

• тел хребців;
• човноподібної кістки стопи;
• півмісячної кістки зап'ястя;
• сесамоподібної (додаткової) кістки біля основи 1-го пальця стопи.

Стадії розвитку та клінічні прояви остеохондропатії

Хвороба розвивається поступово, протягом 2-3 років, проходячи наступні 3 фази:

1. Перша стадія- Початкова, коли відбувається омертвіння (некроз) ділянки кістки внаслідок порушення кровообігу. Проявляється болями ниючого характеру в кістках, суглобах або хребті (залежно від локалізації), підвищеною стомлюваністю, Порушенням рухів.
2. Друга стадія- руйнування, фрагментація кістки (розподіл на фрагменти). Характерно посилення болю, деформація кістки, поява патологічних переломів(без видимої травми). Функція значно порушена.
3. Третя стадія- Відновлення кістки. Зруйнована кістка поступово відновлюється, дефекти заповнюються кістковою тканиною, але розвиваються склеротичні явища, артроз довколишніх суглобів. Больовий синдромзменшується, але може залишитися деформація та обмеження функції.

Фази розвитку остеохондропатії: а – порушення кровообігу, б – розвиток некрозу, в – утворення фрагментів кістки, г, д – відновлення, загоєння кістки

Методи діагностики

Для діагностики остеохондропатії застосовуються такі методи:

• рентгенографія;
• комп'ютерна томографія (КТ);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ);
• радіоізотопне дослідження всього скелета (сцинтиграфія);
• ультразвукове сканування (УЗД);
• денситометрія (визначення густини кістки).

Інформація. Під час обстеження дітей віддають перевагу непроменевим методам – УЗД, МРТ.

Окремі види остеохондропатії, лікування

Кожен вид остеохондропатії має свої особливості прояви, лікувальна програма також складається індивідуально з урахуванням віку та стадії хвороби.

Хвороба Легга-Кальве-Пертеса

Це остеохондропатія кульшового суглоба. Більшість хворих - хлопчики від 5 до 14 років, поразка частіше одностороння.Некроз розвивається в голівці стегнової кістки. Захворювання проявляється болями в суглобі, утрудненням ходьби, кульгавістю, пізніше атрофуються м'язи стегна, сідниць, коротшає кінцівка.

Лікування хвороби потребує тривалого часу (2-4 роки). Суглоб знерухомлюють, кінцівку ізолюють від навантаження (шина, милиці або витяг). Призначають препарати кальцію та фосфору, вітаміни, судинорозширюючі препарати, місцево – іонофорез з кальцієм, масаж, ЛФК. Хороший ефект дає лікування у спеціалізованому санаторії. Захворювання зазвичай добре піддається лікуванню, і тільки при його неефективності показана операція (остеотомія, видалення ділянок кістки, що некротизувалися, пластика суглоба або ендопротезування).

Важливо. Хвороба Пертеса може призвести до незворотних змінсуглоба, коли знадобиться протезування. Тому лікування її має бути своєчасним та кваліфікованим.

Хвороба Шляттера (Осгуда-Шляттера)

Це остеохондропатія великогомілкової кістки, а точніше її бугристості, що знаходиться на передній поверхні гомілки, відразу під колінним суглобом. Хворіють як хлопчики, так і дівчатка від 10 до 17 років, які здебільшого посилено займаються спортом.Нижче коліна з'являється хвороблива припухлість, ходьба та рухи в коліні болючі.

Для лікування остеохондропатії великогомілкової кістки кінцівку фіксують шиною, призначають фізіопроцедури, масаж, препарати кальцію. Захворювання зазвичай добре піддається лікуванню, хоча шишка на кістки залишається.

Остеохондропатія стопи у дітей

Частіше уражаються човноподібна, п'яткова, плюсневі кістки. Некроз у човноподібній кістці, розташованій по внутрішній стороні стопи, називається хворобою Келлера I. Захворюють здебільшого хлопчики від 3 до 7 років, поразка одностороння. Дитина при ходьбі починає накульгувати, спирається на зовнішній відділ стопи (кривить ніжку). Зазвичай, хвороба не дає різкої симптоматики, може залишитися недіагностованою, проходить сама протягом року. При виявленні призначають носіння супінаторів, спеціального взуття, фізіопроцедури, ЛФК.

Остеохондропатія головок II-III плюсневих кісток (хвороба Келлера II)частіше зустрічається у дівчаток підліткового віку, уражаються обидві стопи. При ходьбі з'являються болі в стопі, які потім набувають постійного характеру, можуть турбувати навіть під час сну. З'являється набряк стопи, скорочення пальця. Хвороба триває 2-3 роки - доти, доки не припиниться посилене зростання кісток. Схема лікування також включає препарати кальцію, вітаміни, фізіотерапію, масаж та ЛФК.

Остеохондропатія кістки п'яти (хвороба Шинця)може розвинутися і в хлопчиків, і в дівчат віком 7-12 років, частіше уражаються обидві кінцівки. З'являється біль, припухлість на задній поверхні п'яти, кульгавість, утруднення носіння взуття. Дитина починає ходити, спираючись на пальці стопи. Згодом може розвинутися атрофія литкового м'яза.

Остеохондропатія кістки п'яти у дітей - досить поширене явище, що триває досить довго, аж до закінчення зростання кісток, а ущільнення в області бугристості п'ят може залишитися на все життя. Лікування остеохондропатії п'яткової кістки у дітей полягає в іммобілізації стопи шиною, призначенні фізіопроцедур, вітамінних та протизапальних препаратів, засобів для покращення кровообігу та мікроциркуляції.

Остеохондропатія хребта

Найчастіше зустрічається остеохондропатія грудного відділу хребта, виділяють 2 її види:

• хвороба Шейєрмана-Мау, за якої деструктивний процес відбувається в епіфізах хребців, тобто поблизу дисків;
• хвороба Кальве - поразка самих тіл хребців.

Захворюють в основному підлітки та молодь (11-19 років). Захворювання поширене, особливо останні десятиліття. Симптоматика виявляється у деформації хребта (плоска або кругла спина), увігнутості грудини («груди шевця»), болях у спині, атрофії м'язів грудної кліткипідвищеної їх стомлюваності. Пацієнт не може перебувати довго в вертикальному положеннівиконувати фізичні навантаження. Поступово розвивається клиноподібна деформація хребців, вони набувають вигляду трапеції (знижується висота тіл у передніх відділах). Надалі до цих змін приєднуються остеохондроз та деформуючий спондильоз.

Зміни тіл хребців при остеохондропатії: зліва — клиноподібна їхня деформація, праворуч — її результат (кіфоз спини)

Лікування остеохондропатії хребта тривале: фізіотерапія, ЛФК, масаж, носіння корсету, вітамінотерапія, хондропротектори, санаторне лікування. У поодиноких випадках, коли виражена деформація хребта або утворилися грижі дисків, зміщення хребців, виконують операції (корекція та фіксація хребців, пластика дужок та дисків).

Остеохондропатія - вікове захворювання, що піддається лікуванню. Якщо воно розпочато вчасно, проводиться комплексно та кваліфіковано, у більшості випадків настає одужання.

Пертеса хвороба (синонім: остеохондропатія головки стегна, юнацький деформуючий артрит, хвороба Легга – Кальве – Пертеса) – асептичний некроз головки стегна, частіше спостерігається у хлопчиків 4-16 років. В основі хвороби лежить порушення харчування епіфіза стегна; грають роль травма (зокрема повторні мікротравми), уроджені чинники, ендокринні порушення.

Зазвичай страждає одна кінцівка. Хвороба Пертеса починається поступово, з обмеження відведення і зовнішнього повороту стегна при збереженні інших рухів. З'являються легка кульгавість. біль, хрускіт у тазостегновому суглобі при ходьбі. Кінцівка дещо стоншується. При биття по рожні стегна - болючість. На рентгенограмах спочатку відзначаються розрідження малюнку кісткової тканини, розширення суглобової щілини та ділянки некрозу головки стегна (ця стадія триває 6-8 місяців); далі при навантаженні відбувається роздавлювання головки стегна на кшталт яєчної шкаралупи; Омертвіла тканина розсмоктується і заміщається сполучною, що веде до поділу головки на сегменти. Через 10-12 місяців починається зрощення сегментів головки, а через 2-3 роки вона відновлюється, але її форма деформована. Деформуються і контури дна вертлужної западини.

При правильному рано розпочатому лікуванні - загальнозміцнююча терапія, постільний режим, пов'язки, що іммобілізують, розвантажувальні апарати (див. Ортопедичні апарати) - функція кінцівки відновлюється повністю. Іноді з'являються показання до операції, спрямованої на поліпшення кровопостачання головки стегна. Дітей, хворих на хворобу Пертеса, краще лікувати у спеціалізованих санаторіях. також Остеохондропатія.

Пертеса хвороба (G. С. Perthes; синонім хвороба Легга – Кальве – Пертеса) – асептичний некроз головки стегна. Трофічні розлади у вигляді первинного асептичного некрозу головки стегна ведуть до серйозних змін форми та функції кульшового суглоба. Захворювання відноситься до групи остеохондропатій (див.). Здебільшого хвороба вражає дітей віком 5-12 років. Хлопчики хворіють приблизно у 4-5 разів частіше, ніж дівчатка. При хворобі Пертеса головка стегна уражається з одного боку, але у літературі описані і двосторонні поразки.

Етіологія захворювання досі залишається недостатньо ясною. З усіх теорій, запропонованих пояснення причин розвитку П. б. (інфекція, рахіт, порушення ендокринної системи, вроджена схильність до розладу кровопостачання, травми та ін), найбільш поширена та обґрунтована травматична теорія. Природно, що не у кожного хворого забій може призвести до П. б.

Патолоанатомічні спостереження і експериментальні дані, що накопичилися до цього часу, в тій чи іншій мірі підтверджують травматичну теорію, але не дозволяють зробити остаточні висновки з питання етіології П. б.

Клінічна картина. Хвороба Пертеса має прихований початок та тече безсимптомно. Спочатку діти скаржаться на втому і помірні і непостійні болі в тазостегновому, інколи ж у колінному суглобах. Болі посилюються до кінця дня, вночі затихають.

При обстеженні відзначають незначне обмеження відведення стегна, легку кульгавість та малопомітну атрофію кінцівки. Навантаження по осі кінцівки безболісне. Іноді болі певний період зникають. З часом спостерігається обмеження ротації та відведення в кульшовому суглобі, з'являється симптом Тренделенбурга, а при вимірі виявляють невелике скорочення кінцівки та високе стояння великого рожна.

У загальному станіорганізму помітних змінне відбувається. Діти неохоче лягають у ліжко, незважаючи на кульгавість, продовжують бігати. Якихось відхилень від норми в крові не відзначається. Рентгенологічне дослідження є вирішальним при диференціальній діагностиці захворювань області тазостегнового суглоба.

Прогноз хвороби Пертеса завжди сприятливий для життя, проте від того, на якій стадії діагностовано захворювання, як рано розпочато лікування, багато в чому прогноз функціональний.

Перенесена у дитинстві П. б. за відсутності необхідного лікування може залишити хворого протягом усього життя інвалідом.

Лікування. При П. б. необхідні своєчасне повне розвантаження кінцівки (попереджує деформацію м'якої головки стегна) та загальнозміцнювальна терапія (сприяє найшвидшій регенерації кісткової тканини головки стегна).

Поряд з основним, консервативним методом лікування П. б. існують хірургічні способи, що стимулюють осифікацію розріджених кісткових вогнищ (тунелізація та введення в шийку стегна замороженого гомотрансплантату). Найкращі умовидля дітей, хворих на П. б. створені у спеціалізованих санаторіях. Консервативне лікуванняб. у санаторії полягає у дотриманні постільного режиму, вітамінотерапії, повноцінному харчуванні. З фізіотерапевтичних процедур може бути застосована поперечна іоногальванізація з хлористим кальціємна область кульшового суглоба (у відновному періоді).

Спокій досягається або накладенням кокситної гіпсової пов'язки або використанням ортопедичних апаратів(Див.) з упором на сідничний бугор, що зменшують навантаження на кінцівку.

Найбільш раціональним є постільний режим протягом 6-8 місяців з ліпкопластирним витягом хворої ноги. При останньому навантаження виключається, а згинальні та ротаційні рухи навіть доцільні. Вони є елементами лікувальної гімнастики при цьому захворюванні.

Рентгенодіагностика. Дані рентгенологічного дослідження за П. б. грають важливу рольу встановленні діагнозу, проведенні диференціальної діагностики, порівняльні спостереження за розвитком змін, що відбуваються в кістково-суглобовому апараті тазостегнового суглоба, та розпізнавання віддалених наслідків перенесеної хвороби. Рентгенологічна картинаб. характеризується певною послідовністюрозвитку змін, що відбуваються. При звичайному перебігу хвороби ця послідовність виражена п'ятьма стадіями, які закономірно змінюють одна одну (С. А. Рейнберг).

I. Початкова стадія розвитку асептичного некрозу головки стегнової кістки; макроскопічно не супроводжується змінами форми та структури епіфіза; рентгенологічна картина кульшового суглоба нормальна. Тривалість її кілька місяців.

Мал. 1. Хвороба Пертеса, ІІ стадія. Ущільнення епіфіза лівої стегнової кістки, ущільнення його структури, розширення смужки метаепіфізарного хряща та розширення рентгенівської щілини лівого тазостегнового суглоба.

ІІ. Стадія імпресійного перелому епіфіза стегнової кістки. Рентгенологічними ознаками хвороби у цій стадії, що триває 6-8 міс. є ущільнення епіфіза стегнової кістки, ущільнення його структури та розширення рентгенівської суглобової щілини. Смужка метаепіфізарного хряща набуває деякої звивистості, що вказує на порушення енхондрального зростання кістки. Ці ознаки упродовж зазначеного терміну поступово наростають (рис. 1).

ІІІ. Стадії секвестроподібних тіней, що у рентгенологічному відображенні хвороби особливо показові. У деформованому та ущільненому епіфізі головки стегнової кістки з'являються ділянки розрідження, які вказують на розсмоктування некротизованої кісткової тканини. При найбільш вираженому процесі на тлі розрідження структури епіфіза залишаються ділянки некротизованої кістки, що ще не розсмокталася, створюють деяку зовнішню подібність їх з кістковими секвестрами. Деформація головки посилюється: крім її ущільнення, вона збільшується в поперечному розмірі. До ознак, що раніше виникли і посилилися, приєднується потовщення шийки стегнової кістки (через периостального костеутворення), яка виявляється ще й укороченою в порівнянні зі здоровою внаслідок гальмування енхондрального росту кістки. Значних змін зазнає смужка метаепіфізарного хряща; вона стає розширеною, ще більш звивистою та нечітко окресленою. Ще більше розширюється суглобова щілина. Шієчно діафізарний кутстегнової кістки зменшується.

Мал. 2. Хвороба Пертеса, ІІІ стадія, той же Сольний, що й на рис. 1, через 1 рік та 4 місяці. Нерівномірне розрідження деформованого та ущільненого епіфіза головки лівої стегнової кістки – картина секвестроподібних тіней, потовщення головки та шийки стегнової кістки, розширення рентгенівської суглобової щілини, підвивих стегнової кістки назовні.

Відповідно формі, що змінилася, головки стегнової кістки змінюється і форма вертлужної западини. Намічаються ознаки підвивиху стегнової кістки назовні (рис. 2). У цій стадії може виявитись нерезко виражений остеопороз. Тривалість її приблизно два роки.

IV. Стадія репарації. Триває близько року. Рентгенологічно відзначається картина поступового відновлення структури кісткової речовини стегнової кістки при збереженні деформації кульшового суглоба, що утворилася.

Чітких кордонів між цими стадіями немає. Тому при діагнозі хвороби Пертеса іноді дають такі визначення рентгенологічної картини, як ІІ-ІІІ або ІІІ-ІV стадії її розвитку.

V. Стадія наслідків перенесеного асептичного некрозу, коли залишаються характерні деформації кульшового суглоба (рис. 3). Через багато років після клінічного одужання і при задовільному стані хворого (залишається лише невелике обмеження ротації та відведення кінцівки в кульшовому суглобі), вже в зрілому віціу суглобі розвивається картина деформуючого остеоартрозу (див.).

Крім описаного ходу розвитку морфологічних змін у кістково-суглобовому апараті, при своєчасному розпізнаванні та правильному лікуванні можливий інший результат хвороби – відновлення абсолютно правильної форми головки стегнової кістки та вертлужної западини (рис. 4).

Мал. 3. Хвороба Пертеса, V стадія. Первинно-кістковий деформуючий остеоартроз.

Мал. 4. Збереження правильної форми головки лівої стегнової кістки при клінічному лікуванні хвороби Пертеса – перехід від IV до V стадії (після іммобілізації протягом 3 років).

Джерело: www.medical-enc.ru

Хвороба Пертеса

Хвороба Пертеса - патологічний процес, що характеризується порушенням кровопостачання та наступним некрозом головки стегна. Є досить поширеним захворюванням і становить близько 17% від загальної кількості остеохондропатій. Страждають діти віком від 3 до 14 років. Хлопчики хворіють у 5-6 разів частіше за дівчаток, проте у дівчаток відзначається схильність до більш важкого перебігу. Можливо як одностороннє, і двостороннє поразка, у своїй другий суглоб зазвичай менше страждає і відновлюється.

Причини та фактори розвитку хвороби Пертеса

В даний час єдиної причини виникнення хвороби Пертеса не виявлено. Вважається, що це – поліетиологічне захворювання, у розвитку якого певну роль грають як початкова схильність, і порушення обміну, і навіть впливу довкілля. Згідно з найпоширенішою теорією, хвороба Пертеса спостерігається у дітей з мієлодисплазією – вродженим недорозвиненням поперекового відділу спинного мозку, поширеною патологією, яка може ніяк не проявлятися або спричиняти виникнення різних ортопедичних порушень.

При мієлодисплазії порушується іннервація кульшових суглобів, а також зменшується кількість судин, що доставляють кров до тканин суглоба. Спрощено це виглядає наступним чином: замість 10-12 великих артерій і вен в області головки стегна у пацієнта є всього 2-4 недорозвинені судини дрібнішого діаметра. Через це тканини постійно страждають від недостатнього кровопостачання. Своє негативний впливвиявляє і зміну тонусу судин унаслідок порушення іннервації.

У відносно несприятливих умовах (при частковому перетисканні артерій та вен через запалення, травми тощо) у дитини з нормальною кількістюсудин кровопостачання кістки погіршується, але залишається достатнім. У дитини з мієлодисплазією за аналогічних обставин кров повністю перестає надходити до голівки стегна. Через відсутність кисню та поживних речовин частина тканин відмирає – формується ділянка асептичного некрозу, тобто некрозу, що розвивається без мікробів та ознак запалення.

Передбачається, що пусковими моментами у виникненні хвороби Пертеса можуть стати такі фактори:

• Незначна механічна травма (наприклад, забиття або розтягнення зв'язок при стрибку з невеликої висоти). У ряді випадків травма буває настільки дрібною, що може залишитися непоміченою. Іноді досить незручного руху.
• Запалення кульшового суглоба (транзиторний синовіт) при мікробних та вірусних інфекціях (грип. ангіні. синуситах).
• Зміна гормонального фону у перехідному віці.
• Порушення обміну кальцію, фосфору та інших мінералів, що беруть участь в утворенні кісток.

У ряді випадків виявляється спадкова схильністьдо розвитку хвороби Пертеса, яка може бути обумовлена ​​схильністю до мієлодисплазії та генетично зумовленими особливостями будови кульшового суглоба.

Стадії та результат хвороби Пертеса

Виділяють п'ять стадій хвороби Пертеса:

• Припинення кровопостачання, формування осередку асептичного некрозу.
• Вторинний втиснутий (імпресійний) перелом головки стегнової кістки в зруйнованій ділянці.
• Розсмоктування некротичних тканин, що супроводжується укороченням шийки стегна.
• Розростання сполучної тканини дома некрозу.
• Заміщення сполучної тканини новою кісткою, зрощення перелому.

Результат хвороби Пертеса залежить величини та розташування ділянки некрозу. При невеликому осередку можливо повноцінне відновлення. При великому руйнуванні головка розпадається на кілька окремих фрагментів і після зрощення може набувати неправильну форму: ущільнюватися, виступати за край суглобової западини і т. д. патологічних змін: формування контрактур обмеження опори та швидкого розвиткутяжкого коксартрозу.

Симптоми хвороби Пертеса

на ранніх стадіяхз'являються неінтенсивні тупі боліпри ходьбі. Зазвичай болі локалізуються в ділянці тазостегнового суглоба, але в деяких випадках можливі болючі відчуття в ділянці колінного суглоба або по всій нозі. Дитина починає трохи помітно накульгувати, припадає на хвору ногу або підволікає її. Як правило, у цей період клінічні прояви настільки слабко виражені, що батьки навіть не здогадуються звернутися до ортопеда. і пояснюють симптоми хвороби забиттям, підвищеним навантаженням, наслідком інфекційного захворювання тощо.

При подальшому руйнуванні головки та виникненні імпресійного перелому біль різко посилюється, кульгавість стає вираженою. М'які тканинив ділянці суглоба припухають. Виявляється обмеження рухів: хворий не може вивернути ногу назовні, обертання, згинання та розгинання в кульшовому суглобі обмежені. Ходьба утруднена. Відзначаються вегетативні розлади в дистальних відділах хворої кінцівки – холодна, бліда стопа, її пітливість підвищена. Можливе підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Надалі біль стає менш інтенсивним, опора на ногу відновлюється, проте кульгавість і обмеження рухів можуть зберігатися. У ряді випадків виявляється скорочення кінцівки. Згодом виникає клініка прогресуючого артрозу.

Діагностика хвороби Пертеса

Найважливішим дослідженням, що має вирішальне значенняпри постановці діагнозу хвороба Пертеса є рентгенографія тазостегнового суглоба. При підозрі на це захворювання виконуються не тільки знімки в стандартних проекціях, але і рентгенограма в проекції Лауенштейна. Рентгенологічна картина залежить від стадії та вираженості хвороби. Існують різні рентгенологічні класифікації, найбільш популярними є класифікації Кеттерола і Сальтера-Томсона.

Класифікація Кеттеролу:

• 1 група. Рентгенологічні ознакихвороби Пертеса слабо виражені. Виявляється невеликий дефект у центральній чи субхондральній зоні. Головка стегна має нормальну конфігурацію. Зміни у метафізі відсутні, лінія перелому не визначається.
• 2 група.Контури головки не порушені, на рентгенограмі видно деструктивні та склеротичні зміни. Є ознаки фрагментації головки, визначається секвестр, що формується.
• 3 група. Головка вражена майже повністю, деформована. Виявляється лінія перелому.
• 4 група.Головка вражена повністю. Виявляється лінія перелому та зміни вертлужної западини.

Класифікація Сальтера-Томсона:

• 1 група. Субхондральний перелом визначається лише на рентгенограмі у проекції Лауенштейна.
• 2 група. Субхондральний перелом видно на всіх знімках, зовнішня межа голівки не змінена.
• 3 група. Субхондральний перелом «захоплює» зовнішню частину епіфіза.
• 4 група.Субхондральний перелом поширюється на весь епіфіз.

У сумнівних випадках на першій стадії хвороби іноді призначають МРТ кульшового суглоба для більш точної оцінки стану кістки та м'яких тканин.

Лікування хвороби Пертеса

Діти віком 2-6 років зі слабко вираженою симптоматикою та наявністю мінімальних змін на рентгенограмах повинні спостерігатися у дитячого ортопеда; спеціальна терапіяне вимагається. В інших випадках пацієнтів направляють на лікування в ортопедичне відділення з наступним долікуванням амбулаторним. Консервативна терапія тривала, тривалістю щонайменше року (загалом 2,5 року, у важких випадках до 4 років). Лікування включає:

• Повне розвантаження кінцівки.
• Накладення скелетного витягу. використання гіпсових пов'язок. ортопедичних конструкцій та функціональних ліжок для запобігання деформації головки стегна.
• Поліпшення кровопостачання суглоба з використанням медикаментозних та немедикаментозних методів.
• Стимуляція процесів розсмоктування зруйнованих тканин та відновлення кістки.
• Підтримка м'язового тонусу.

Діти із хворобою Пертеса протягом тривалого часу залишаються малорухливими, що часто провокує виникнення зайвої ваги та подальше збільшення навантаження на суглоб. Тому всім пацієнтам призначають спеціальну дієтудля запобігання ожиріння. При цьому харчування має бути повноцінним, багатим на білки, жиророзчинні вітаміни і кальцій. Протягом усього періоду лікування застосовують масаж і спеціальні комплексиЛФК. При використанні скелетного витягу та гіпсових пов'язок, що виключають можливість активних рухів, проводять електростимуляцію м'язів.

Дітям призначають ангіопротектори та хондропротектори у вигляді засобу для прийому внутрішньо та внутрішньом'язових ін'єкцій. Починаючи з другої стадії хворих направляють на УВЧ. діатермію, електрофорез з фосфором та кальцієм, грязелікування та озокерит. Навантаження на ногу допустиме лише після рентгенологічно підтвердженого зрощення перелому. На четвертій стадії пацієнтам дозволяють виконувати активні вправи, на п'ятій використовують комплекс ЛФКдля відновлення м'язів та обсягу рухів у суглобі.

Хірургічні втручання при хворобі Пертеса показані у важких випадках (виникнення вираженої деформації, підвивих стегна) і лише у дітей віком від 6 років.

Зазвичай виконують ротаційну транспозицію вертлужної западини по Солтеру або медіалізувальну остеотомію стегна, що коригує. У післяопераційному періоді призначають фізіолікування, ЛФК, масаж, хондропротектори та ангіопротектори.

Людям, які перенесли хворобу Пертеса, незалежно від тяжкості захворювання, рекомендується протягом усього життя виключити надлишкові навантаження на тазостегновий суглоб. Протипоказані стрибки, біг та підняття ваги. Дозволяється плавання та їзда на велосипеді. Потрібно регулярно займатися лікувальною гімнастикою. Не слід вибирати роботу, пов'язану з важкими фізичними навантаженнямичи тривалим перебуванням на ногах. Необхідно періодично проходити відновне лікування у поліклінічних умовах та умовах санаторіїв.

Хвороба Пертеса - лікування в Москві

Хвороба Пертеса - рідкісна патологія, для якої характерне відмирання головки кістки стегна через порушення постачання кістки кров'ю. Відсутній кровотік у кістці верхньої частини ноги призводить до поступової загибелі тканин, яка супроводжується сильним запаленням.

Найчастіше, патології схильні діти вікової категорії 4-12 років, причому дівчатка хворіють у п'ять разів рідше, а перебіг недуги у них набагато важчий.

У 90% спостерігається поразка з одного боку, проте буває, що патології схильні до стегнових кісток обох ніг.

Хвороба Пертеса не несе небезпеки для життя пацієнта, проте трапляються випадки розвитку фізичних дефектів, а також інвалідність.

Причини

Основної причини, через яку з'являється хвороба Пертеса, досі виявити не вдалося.

Фахівці висувають кілька теорій походження та причини:

• травми нижніх кінцівок;
• вплив мікроорганізмів, вірусів чи токсинів на суглоб;
• гормональні дисфункції, особливо у пубертатний період;
• порушення обмінних процесів, що беруть участь в утворенні кісток;
• спадковість.

Однією з важливих умов розвитку патології, яка може призвести до інвалідності, вважається вроджена мієлодисплазія у крижово-поперековому відділі, відповідальному за забезпечення суглобів кров'ю.

Симптоми

Симптоми аномалії розвиваються поступово. Головною ознакою захворювання є кульгавість, пік якої припадає на вік 6-8 років, а саме у період найбільшої фізичної активностідитини.

До інших проявів патології відносяться:

• хворобливі відчуття при ходьбі, які локалізуються як у тазостегновому суглобі, так і в коліні;
• зміна ходи з подволакиванием ураженої кінцівки чи припаданням її у.

При значних порушеннях кісткової анатомії для хвороби властиві симптоми:

• інтенсивні болі під час руху;
• явна кульгавість;
• набряклість суглоба та найближчих тканин;
• м'язова слабкість у сідницях;
• відсутність можливості повороту ноги назовні;
• обмежена можливість згинати/розгинати суглоб;

• незначне підвищення температури;
• зміни у показниках загального аналізукрові (висока ШОЕ, лейкоцитоз, лімфоцитоз);
• утворення зморшок на стопі пошкодженої кінцівки;
• слабкий пульс у пальцях ніг з боку ураження.

Стадії

Хвороба Легга Кальве Пертеса має такі стадії:

І стадія - руйнування незначні та складно діагностуються. Для цієї стадії характерний розвиток остеонекрозу.

II стадія - проявляються хворобливі симптоми в коліні та/або кульшовому суглобі. Відбувається вдавлений перелом, у якому поверхні голівки кістки утворюються дрібні тріщини.

III стадія — інтенсивний біль присутня як під час руху, і у покійному стані. Відбувається розсмоктування омертвілої тканини та укорочення шийки стегна.

IV стадія - спостерігається відсутність функцій суглоба, гострі больові симптомиза будь-якого положення тіла. Розвивається підвивих чи вивих. Головка кістки повністю зруйнована, краї вертлужної западини зміщені. Простір між суглобом та западиною значно звужений або відсутній. Сполучна тканинастрімко розростається.

V стадія - на цій стадії відбувається зрощення кістки, проте форма головки стегнової кістки часто, особливо при запізнілій терапії, залишається зі значними змінами. Такий стан провокує незворотну суглобову зміну та, іноді, інвалідність.

За деякими даними кожна стадія хвороби формується 5-7 місяців.

Діагностика

Головним способом діагностики цього захворювання є рентгенографія. Використовують дослідження у стандартних проекціях та проекції Лауенштейна. Дослідження допомагає визначити ступінь руйнування та стан суглоба, а також визначити стадію патології.

Рідко для підтвердження діагнозу використовують дослідження МРТ, що допомагає визначити наявність набряку кісткового мозку.

У цій статті розповідаємо про види порушення постави та причини, що їх викликають.
Яку необхідно проводити профілактику, щоб уникнути порушень постави, можна дізнатися тут.

Лікування

В інших випадках проводиться обов'язкова терапія. Лікування хвороби має здійснюватися якнайшвидше після підтвердження діагнозу, інакше результатом патології може стати інвалідність. За своєчасного лікування ускладнення захворювання мінімальні, інвалідність дитині не загрожує.

Головними принципами консервативної терапії є:

• абсолютне розвантаження ніг;
• накладання витягування, застосування гіпсових пов'язок, спеціальних пристроїв та конструкцій, які допомагають запобігти деформації кісткової головки;
• відновлення кровопостачання ушкодженого суглоба;
• усунення запалення;
• стимуляція регенерації тканини;
• підтримання тонусу м'язів.

Медикаментозне лікування

Щоб зменшити запальний процес у суглобі і околосуставной оболонці застосовують препарати протизапальної дії нестероїдного походження, такі, як Ібупрофен. Трапляється, що лікування НПЗП триває довгий час. Схему лікування визначає фахівець та змінює її відповідно до динаміки відновлення пошкодженої тканини.

Фізіотерапевтичне лікування

Вже з другої стадії хвороба Пертеса лікується за допомогою фізіопроцедур, таких як:
• УВЧ-терапія;
• діатермія;
• електрофорез;
• лікування грязями;
• озокерит.

Лікувальна фізкультура

Навантаження на уражену ногу дозволене виключно після підтвердження зрощення перелому рентгенографією. Починаючи з IV стадії, хворим дозволено виконання активних фізичних вправа на п'ятій стадії використовують ЛФК, вправи якої розробляють індивідуально для кожного пацієнта. Лікувальна гімнастика спрямована на відновлення та подальшу підтримку м'язового тонусу та рухових функцій хворого суглоба.

живлення

Діти, які мають хворобу Пертеса, тривалий час залишаються малорухливими, що може спровокувати. зайва вагаі відповідно, додаткове навантаженняна суглоб. Для попередження таких ускладнень пацієнтам рекомендують дотримуватись певної дієти, яка виключає жирні, смажені та солоні продукти, страви, насичені вуглеводами та жирами.

Ортопедичні пристрої

Лікування патології консервативними методами проводиться після повного «занурення» головки кістки у вертлужну западину.

Домогтися цього можна, використовуючи спеціальні пристрої:
• функціональні шини (шина Мірзоєва, шина Віленського);
• гіпсові пов'язки (кокситна, пов'язка-розпірка Ланге);
• витяжки за гомілку або стегно (манжеточне, лейкопластирне, скелетне) та ін.

Лікування хірургічним методом

У важких випадках патології у дітей віком від 6 років замість застосування ортопедичних пристроїв використовують оперативне втручання. У ході операції «занурення» головки кістки у вертлюжну западину проводиться за допомогою миттєвої зміни положення головки кістки. Для фіксації положення використовують болти та пластини. Іноді через збільшення розміру головки внаслідок некрозу проводиться оперативне поглиблення западини.

Інвалідність

При тяжкому перебігу захворювання лікарі можуть порадити оформити хворій дитині інвалідність. Оформляти інвалідність чи ні – вибір кожного з батьків. Якщо є сумніви, можна вивчити обговорення цієї проблеми в мережі Інтернет. У мережі є безліч форумів, де батьки діляться досвідом, допоможуть порадою та просто покажуть моральну підтримку.

Чи буває у дорослих?

Хвороба Пертеса може зустрічатися і у дорослих пацієнтів віком 30-50 років і, знову ж таки, переважно у чоловічого населення. Через вікове зниження здатності до регенерації кісткової тканини лікування хвороби проводиться хірургічним методом. На самому початку розвитку патології виробляють висвердлювання тунелів у кістки стегна, які допомагають підвищити приплив артеріальної та відтік венозної крові, що знижує внутрішньокістковий тиск. Якщо цей метод не приносить бажаного ефекту, або захворювання сильно запущене, проводиться заміна суглоба на ендопротез.

Скільки часу може тривати лікування?

За статистикою, чим раніше буде діагностовано хворобу Легга Пертеса, тим меншим буде лікування. Як правило, терапія захворювання триває від 3 до 5 років.

Можливі ускладнення
Якщо не розпочати лікування на ранніх стадіях захворювання, дитині може загрожувати інвалідність. Можливе формування деформуючих артрозів, обмеження рухливості нижньої кінцівки, кульгавість. Хвороба повністю виліковна при своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні.

• Причини розвитку хвороби
• Типи захворювання
• Діагностика
• Лікування

Часто виникає питання, що це таке і в кого проявляється? З грецької мови osteochondropathia означає: osteo – кістка, chondro – хрящ, pathia – хвороба, страждання. Остеохондропатія – це низка хворобливих проявів, які найчастіше зустрічаються у молодого покоління (діти, підлітки). Відбувається зміна у кістковій тканині опорно-рухової системи(наприклад, в апофізі коротких трубчастих кісток), деформується кістка (вона втрачає свою міцність), порушення та зміну в суглобах. Людина, маючи таку схильність, стоячи на руках, може легко зламати їх. Кістки можуть розсипатися під власною вагою, навіть від напруження м'язів.

Чому виникає це захворювання?

• Передається генетично.
• Порушується гормональний баланс (особливо у роботі ендокринних залоз).
• Поганий обмін речовин (важко засвоюється Ca та вітаміни).
• Відсутність взаємодій судинної мережіз кістковою тканиною.
• Зміни у регуляції припливу крові, нервової трофіки.
• Дуже часто організм піддається мікротравм.
• Кінцівки та хребет знаходяться не в природному становищі (найчастіше у спортсменів професіоналів).

Види хвороби

Цю хворобу можна розділити умовно на IV групи, у кожного виду прояви своя характерність та індивідуальність.
Як же розподіляють?

1. У трубчастих кістках (в епіфізі):

• у стегнової кістки (головки) – хвороба Легга-Кальве-Пертеса;
• у І-ІІІ плюсневої кістки(Головка), ключиці (її грудинному кінці), пальцях рук (їх фалангах) - б. Келер ІІ.

2. У коротких трубчастих кістках:

• у стопі (човноподібної кістки) - хвороба Келер I;
• в пензлі (напівмісячний к.) - б. Кінбека;
• в зап'ястя (човноподібної к.) - б. Прайзер;
• у тілі хребця – б. Кальві.

3. В апофізах:

• у великогомілкової кістки (її бугристості) - б. Осгуда – Шлаттера;
• в кістці п'яти (її бугре) - б. Хаглунда - Шінця;
• в апофізарних кільцях хребців – б. Шеєрмана - May.

4. У поверхнях суглобів – захворювання Кеніга.

Остеохондропатія головки стегнової кістки (б. Легга-Кальве-Пертеса) - це поразка кульшового суглоба, частіше його правої частини. Виявляється більше у хлопчиків (5-10 років). Може мати різні стадіїзахворювання (I-V). Ця хвороба спочатку проявляється неприємними відчуттями у нижніх кінцівках, потім у ділянці таза. Біль може бути не на місці вогнища, а в колінному суглобі, починається кульгавість. При складній формі прояву цієї хвороби порушується функція кульшового суглоба із супроводом сильного болю, відбуваються зміни в головці стегнової кістки

Остеохондропатія бугристості великогомілкової кістки (б. Осгуда - Шлаттера) це своєрідне омертвіння кістки в області коліна (некроз). Відбувається часто після численних травм та пошкоджень у цій ділянці (частіше у хлопчиків, які професійно займаються спортом, віком від 10-15 років). З'являються біль у коліні, припухлість. Лікується тривалий час, минає після повного зупинення зростання.

Остеохондропатія хребта (б. Шейєрмана - May) - це руйнування хребта (дисків, хребців, пластин замикання). Найчастіше страждає від цього захворювання грудний відділ (вік 11-18 років). Спочатку з'являються неприємні відчуття в ділянці спини, потім посилюються і при прогресивному розвитку з'являється кіфоз (викривлення хребта), міжхребетна невралгія.

Остеохондропатія кістки п'яти (б. Хаглунда - Шинця) - це захворювання проявляється неприємними болями в області ахіллової стопи, п'яти, утворюється припухлість. Зазвичай проявляється у дівчаток, після тривалих навантажень (віком 12-16 років).

Якщо ваші діти скаржаться на неприємні болі в області стопи, коліна, хребта, тазу, слід звернути на це увагу. Особливо, коли біль посилюється, слід звернутися до лікаря. Захворювання складно виявити на ранніх стадіях, краще не допускати ускладнень. Ця хвороба дуже довго лікується і повністю проходить, коли зростання організму зупинилося. Краще не займатися самолікуванням. Лікар встановить діагноз та призначить лікування.

Як можна виявити це захворювання?

Призначають рентгенологічне дослідження: рентгенографію, томографію, ангіографію. Завдяки цьому, можна виділити 5 стадій цієї недуги. На початковій стадії проявляється лише хрящовий некроз, на останніх – може відбуватися метод регенерації (повне відновлення) або подальша деструкція, артроз.

Як же лікується?

Лікування відбувається за постійної присутності лікарів. Для кожного прояву остеохондропатії своє лікувальне призначення. Наприклад, при остеохондропатії колінного суглоба (б. Осгуда – Шлаттера) усуваються навантаження на нижні кінцівки (налагоджують шину), призначають електрофорез з P (фосфором) та Ca (кальцієм), парафін, гарне забезпечення організму вітамінами. Це захворювання проходить протягом року-півтора.