Maximálna rýchlosť systolického prietoku krvi je normálna. Ultrazvukové vyšetrenie krvných ciev. Vyšetrenie ciev horných končatín

Fyzické základy ultrazvuk a možnosti ultrazvukové metódy výskum v kardiológii je podrobne popísaný v početných príručkách, na ktoré zvedavého čitateľa odkazujeme.
V súčasnosti v Angiológii najrozšírenejšie dostal nasledujúce metódy Ultrazvuk:

• ultrazvuková dopplerografia, ktorá vám umožňuje merať rýchlosť prietoku krvi;
• ultrazvuková angiografia (B-scan), poskytujúca vizualizáciu vnútorného lúmenu cievy, meranie jej priemeru a hodnotenie stavu cievna stena;
• duplexné skenovanie, ktoré kombinuje obe vyššie uvedené metódy;
• spektrálna analýza a farebné mapovanie dopplerovského signálu, čo vám umožní študovať povahu a rýchlosť prietoku krvi v srdci a krvných cievach.

Diagnostické prístroje založené na Dopplerovom efekte sa na klinike používajú už viac ako 30 rokov. Princíp metódy spočíva v tom, že frekvencia ultrazvukového signálu sa pri odraze od pohybujúceho sa objektu mení úmerne s rýchlosťou lokalizovaného objektu pozdĺž osi šírenia signálu. Meraním frekvencie odrazeného signálu a poznaním frekvencie vysielaného signálu je možné frekvenčným posunom určiť rýchlosť skúmaného objektu v smere rovnobežnom s priebehom impulzu.
Ryža. 3.21. Vekové zmeny dopple-trasonic lúč. Nasleduje srogram periférnej artérie.

je potrebné urobiť výhradu, že dopplerovský ultrazvuk (D-ultrazvuk) ciev nie je metódou priamej vizualizácie aterosklerotických lézií tepien, ale zmenou rýchlosti prietoku krvi umožňuje posúdiť závažnosť vaskulárna patológia.
AT moderná diagnostika ochorenia srdca a ciev sa používajú štyri typy D-ultrazvuku.

rast a vzor prietoku krvi.
Spektrálna analýza dopplerovských signálov ukázala rozdiel v arteriálnom prietoku krvi v závislosti od veku, dokonca aj u zdravých ľudí (obr. 3.21).
Je známe, že pri štúdiu rýchlosti prietoku krvi cievami pomocou ultrazvuku sa Dopplerov efekt prejavuje tým lepšie, čím vyššia je elasticita cievnej steny, efektívny tlak a odpor. To je vyjadrené ako rýchlostný profil (obr. 3.21) so strmým nárastom zrýchlenia (a). Zníženie rýchlosti pohybu (b) je menej rýchle pri incizúre (c), dikrotickej vlne (d), post-systolickom refluxe (e). Elastický odpor tepny spôsobuje vznik pozitívnej vlny (f). Dostatočná elasticita arteriálnych stien teda umožňuje ľavej komore vypudzovať krv do arteriálneho riečiska, aj keď je arteriálno-kapilárna rezistencia zvýšená. Schopnosť tepien elastickej kontrakcie zabezpečuje udržanie prietoku krvi počas diastoly. Vplyvom aterosklerózy klesá elasticita arteriálnej steny, čo vedie predovšetkým k poklesu sekundárnej pozitívnej vlny (f), následne dochádza k redukcii prekmitu (e), zaobleniu vrcholu a rozšíreniu bázy hlavný komplex dopplerogramu.
V súlade so známymi fyzikálnymi zákonmi má stena cievy väčší akustický odpor v porovnaní s okolitými tkanivami, a preto poskytuje jasnejší odraz ultrazvukového signálu ako v okolí. mäkkých tkanív. Lumen cievy má menej
krku akustická impedancia ako stena, takže rozdiel v tomto indikátore týchto štruktúr bude dostatočne veľký na to, aby ostro kontrastoval s ich obrazom. Obrysy ciev a ich lúmen v norme sú teda celkom jasne identifikované, zatiaľ čo steny tepien sú na obrazovke ultrazvukového prístroja vizualizované ako svetlé štruktúry a lúmen je kongruentný. 3.23. Príklad duplexného skenovania cievy vyzerá ako tmavá veľká tepna (spoločná krčná tepna) (obrázok 3.22). zdravý človek. Vysvetlenie v texte.

Pri vaskulárnej patológii sa rozdiely v akustickej impedancii medzi lúmenom cievy, jej stenami a okolitými tkanivami znižujú, čo vedie k zníženiu rozdielov v kontraste medzi nimi.
V modernej ultrazvukovej diagnostike sa využívajú prístroje pracujúce v B-režime v reálnom čase, čo znamená, že je možné získať obraz a riadiť pohyb orgánov v súlade s prirodzeným priebehom času. Nepochybnými výhodami týchto zariadení, ktoré ich priaznivo odlišujú od iných zariadení, sú: vysoké rozlíšenie, schopnosť získať obraz v akejkoľvek rovine a pri akomkoľvek uhle snímania predmetnej nádoby, nepostrádateľnosť pri štúdiu pohybujúcich sa objektov, v konkrétne - pulzujúce cievy.
Treba vziať do úvahy, že pri šírení ultrazvukovej vlny v rôzne prostredia dochádza k strate energie a miera jej absorpcie závisí od frekvencie ultrazvukového signálu. Čím vyššia je frekvencia, tým vyšší je stupeň absorpcie. Preto pri ultrazvukovom skenovaní na lokalizáciu hlboko umiestnených ciev (hrudných, brucha, retroperitoneálny priestor) používajú snímače s frekvenciou 2,25-3,5 MHz. Echolokácia povrchových ciev (končatiny, krk) vyžaduje ultrazvukové senzory s frekvenciou 510 MHz.
Nepochybným pokrokom bola možnosť vykonávať D-ultrazvuk prietoku krvi v cieve súčasne s B-scanom (duplexné skenovanie, ultrazvuková angiografia). Mať štítok, odkiaľ sa to bude vykonávať

Ryža. 3.24. Ultrazvukové skenovanie koronárnych tepien. A - echogram; ao

• aorta; RVOT - výtokový trakt pravej komory; LP - ľavá predsieň; LCA
• ľavá koronárna artéria; RCA - pravá koronárna artéria. Diagram ukazuje umiestnenie ústia koronárnych artérií v projekcii hrotov aortálnej chlopne.

Aby ste zaregistrovali odrazený signál, v akejkoľvek hĺbke ultrazvukového lúča pod kontrolou obrazu v B-režime, môžete vybrať ktorúkoľvek časť cievy, v ktorej je potrebné registrovať rýchlosť prietoku krvi (obr. 3.23).
Moderné ultrazvukové prístroje majú schopnosť kombinovať B-scanning, D-ultrazvuk a farebné mapovanie prietoku, čo umožňuje určiť charakter a závažnosť porúch prietoku krvi v závislosti od závažnosti organických zmien v cievnej stene. Inými slovami, takéto zariadenia pomáhajú súčasne hodnotiť morfologický substrát a funkčné prejavy vaskulárnej patológie.
Ultrazvuk koronárnych artérií v diagnostike ischemickej choroby srdca nedostal rozšírené. Medzitým boli publikované mnohé údaje o možnosti vizualizácie ústia koronárnych artérií (najčastejšie ústia spoločný kmeň LCA) pomocou dvojrozmernej echokardiografie.
Ukázalo sa, že pre lokalizáciu LCA je optimálne apikálne umiestnenie senzora, pri ktorom je možné tepnu zobraziť v jej maximálnom rozsahu a často identifikovať proximálnu časť cirkumflexnej vetvy. Prekážkou pri pozorovaní tepny z tohto prístupu je výrazný stupeň obezity.
Parasternálne ultrazvukové okienko zaujme schopnosťou vyšetriť tepnu pri veľkom zväčšení, keďže odtiaľ je najbližšie k meniču (obr. 3.24). U pacientov s pľúcnym emfyzémom sa LCA týmto prístupom nezistí v dôsledku zníženia akustického okna. V týchto prípadoch sa uprednostňuje subkostálny prístup.
U zdravých jedincov je hrúbka steny LCA 1-2 mm, šírka lúmenu je 3-6 mm. Vnútorný obrys arteriálnej steny je hladký. Pri vizuálnom porovnávacom hodnotení sa hustota steny tepny približuje hustote susedného segmentu ľavej aorty a je výrazne nižšia ako hustota predného a zadného segmentu.
O pacientov s ochorením koronárnych artérií bolo zistené zvýšenie hustoty stien LCA v dôsledku aterosklerotických lézií.
V literatúre sú údaje o možnosti použitia transezofageálneho ultrazvuku na vizualizáciu koronárnych artérií a štúdium koronárny prietok krvi Dopplerovská sonografia a farebné mapovanie.
Napriek sľubným predbežným údajom sú podľa autoritatívnych výskumníkov obmedzenia metódy ultrazvuku koronárnej artérie falošne pozitívne výsledky a schopnosť detekovať len významné lézie koronárnych artérií – stenózy minimálne 50 %. Okrem toho otázky špecifické pre

B

ALE

1

2

3

Ryža. 3.25. Príklad duplexného skenovania krčnej tepny na úrovni bifurkácie u zdravého človeka. A - pozdĺžne B-skenovanie; B - Dopplerogramy prietoku krvi v spoločných (1), vonkajších (2) a vnútorných (3) karotických tepnách.

Efektívnosť a citlivosť ultrazvukových metód pri detekcii koronárnych stenóz nemožno považovať za definitívne vyriešenú.
Rozvoj ultrazvukovej techniky a katétrovej techniky viedol k vzniku metódy intravaskulárneho ultrazvukového zobrazovania, ktorá umožňuje kvalitatívne (subjektívne) posúdenie biologické štruktúry v oblasti záujmu kvantitatívne analyzujte akustické parametre (amplitúda, frekvencia, uhol rozptylu odrazeného signálu, akustická hustota a heterogenita tkaniva), ktoré charakterizujú skúmaný objekt: cievna stena, ateromatózne a trombotické prekrytia.
U pacientov s ischemickou chorobou srdca umožňuje intrakoronárny ultrazvuk kvalitatívne a kvantitatívne určiť závažnosť stenózy, morfologickú štruktúru steny tepny a aterosklerotického plátu, ako aj zhodnotiť funkčné vlastnosti (elasticita, rigidita). koronárnej artérie.
Zdá sa však, že v súčasnosti je táto metóda klasifikovaná ako extravagantná a v najbližších rokoch je nepravdepodobné, že bude dostupná pre široké uplatnenie v ambulancii.
Ultrazvuk brachiocefalických artérií má teraz primárny význam v diagnostike cerebrovaskulárnej patológie spôsobenej aterosklerózou.

dT

Ryža. 3.26. Hlavné prvky dopplerogramu spoločnej krčnej tepny. Vysvetlenie v texte.

roskleróza, trombóza a embólia, nešpecifická aortoarteritída, vrodené vaskulárne anomálie. Predpokladá sa, že pomocou ultrazvuku je možné určiť polohu a rozsah lézie s približne rovnakou presnosťou ako pri arteriografii.
Štúdia sa uskutočňuje v polohe pacienta ležiaceho na chrbte s hlavou odhodenou dozadu, pre ktorú je možné umiestniť valec pod lopatky.
Snímač je inštalovaný v oblasti jugulárneho zárezu a vychýlený dozadu. Skenovacia čiara prebieha vo frontálnej rovine. Zároveň je na obrazovke ultrazvukového monitora viditeľný oblúk aorty s hlavnými vetvami: ľavá spoločná karotída a podkľúčové tepny. Na štúdium ciev krku je ultrazvukový senzor umiestnený striedavo na oboch bočných plochách v oblasti sternocleidomastoideus. Čiara skenovania sa približne zhoduje so sagitálnou rovinou. Zvyčajne sú tu viditeľné spoločné krčné tepny a ich bifurkácie.
Na obrazovke sonaru je možné vystopovať spoločnú krčnú tepnu (CCA) so svetlými, rovnomernými, dobre definovanými stenami. Pulzácia synchrónna so srdcovými kontrakciami je jasne viditeľná. Okrem hlavného kmeňa CCA sú dobre diferencované
vonkajšie a vnútorné krčné tepny (ICA), v ktorých sa pri D-ultrazvuku zaznamenávajú charakteristické spektrá arteriálneho prietoku krvi (obr. 3.25).
Zvláštnosťou prietoku krvi cez brachiocefalické tepny u zdravých ľudí je, že v žiadnej z fáz srdcový cyklus nedosahuje nulu, preto sa na dopplerograme CCA rozlišujú tieto prvky (obr. 3.26):

• MSS - maximálna systolická rýchlosť (h);
• BCC - zvýšenie systolickej rýchlosti;
• MDS - maximálna diastolická rýchlosť (hj);
• CDS - koncová diastolická rýchlosť (h2);
• DPH - sklon diastolickej rýchlosti;
• PSS - zvýšenie systolickej rýchlosti;
• FOR - uzavretie aorty;
• OA - otvorenie aorty;
• dT je čas od otvorenia aorty po maximum PSS;
• SS - systolické zrýchlenie (SS = PSS: dT);
• CRC - index kruhového odporu (WCC / MCC);
• W je šírka krivky na úrovni polovice MSS.

S vekom, dokonca aj u zdravých ľudí, sa priemer mení krčných tepien a podľa toho parametre prietoku krvi. Keď sa stenóza ICA zvyšuje o viac ako 60% jej lúmenu, je zaznamenané zvýšenie lineárnej rýchlosti prietoku krvi v oblasti stenózy. Na spektrograme sa to prejaví zvýšením maximálnej systolickej frekvencie ultrazvukového signálu na 2000-2300 Hz a vyššie, zaznamená sa turbulentné prúdenie s rozšírením spektra tak v systole, ako aj vo fáze diastoly a tzv. okno“ pod systolickým vrcholom zmizne.
Pri spektrálnej analýze dopplerogramu na určenie stenózy karotických artérií existujú tri hlavné znaky: zmena maximálnej systolickej frekvencie, veľkosť spektrálnej expanzie dopplerovského signálu a tvar obálky spektrogramu. .
So zavedením metód B-scan a duplexné štúdium bolo možné zdokumentovať vývoj aterosklerózy

Ryža. 3.27. Schéma na určenie stupňa stenózy tepny podľa ultrazvukového B-skenovania. Vysvetlenie v texte.

sklerotický plak od okamihu jeho objavenia sa až po rozvoj stenózy alebo oklúzie tepny.
V jednej z našich skríningových štúdií bolo vykonaných 2300 ultrazvukových angiografií karotíd u pacientov s rôznymi kardiovaskulárnymi ochoreniami, ale bez jasných klinické prejavy chronická cerebrovaskulárna insuficiencia (CCVN). Spomedzi všetkých vyšetrených bola najčastejšou (84 %) patológiou ochorenie koronárnych artérií.
Samostatnú skupinu tvorilo 54 pacientov s aterosklerotickými léziami brachiocefalických artérií a klinickými príznakmi CCVN. II-IV stupeň. Okrem ultrazvuku karotických artérií bola u pacientov tejto skupiny vykonaná ascendentná cerebrálna angiografia a karotická endarterektómia s následnou makro- a mikroskopickou analýzou bioptického chirurgického materiálu (profesor I. V. Suchodolo).
V práci boli použité echo komory SSD-280 (Aloka, Japonsko), Ultramark-9 HDI (ATL, USA) a vysokofrekvenčná (7,5 MHz) lineárna sonda. Dvojrozmerné skenovanie krčných tepien bolo realizované v pozdĺžnych a priečnych projekciách z anterolaterálnej plochy krku s maximálnou abdukciou hlavy.

vy. Na kvantifikáciu amplitúdy, frekvencie a intenzity odrazeného signálu z hradlového objektu sa použil program histometrickej analýzy zabudovaný do zariadenia.
U pacientov s IHD boli aterosklerotické lézie karotických artérií zistené v každom štvrtom prípade. Najčastejšie (83,3 %) boli plaky lokalizované v hornej tretine a bifurkácia CCA. Asymetrická lézia bola pozorovaná štyrikrát menej často ako bilaterálna a „viacposchodová“ lézia. Navyše, posledný typ lézie u pacientov s CCVN bol zistený v 85,2 %. Asymptomatická unilaterálna stenóza ICA nad 75 % lúmenu cievy bola zistená u 8 pacientov s IHD. Tu je tiež potrebné poznamenať, že u pacientov so syndrómom CCVN nebolo možné vysledovať paralelnosť medzi stupňom stenózy krčných tepien a závažnosť neurologického deficitu. To potvrdzuje údaje z literatúry, že v 15 – 20 % prípadov môže byť aj úplná jednostranná oklúzia ICA asymptomatická.
Pri porovnaní frekvencie detekcie stenózy karotídy pomocou ultrazvuku a rádiologickej angiografie korelačná analýza vykazovali vysokú zhodu (r=0,789; Rlt;0,01) výsledkov oboch metód. Použitie biaxiálneho ultrazvuku však podľa nášho názoru umožňuje presnejšie určiť stupeň arteriálnej stenózy. Je to spôsobené tým, že pri meraní priemeru cievy v jednej pozdĺžnej projekcii dochádza k skresleniu skutočnej hodnoty stenózy, najmä pri excentrických plátoch, pričom priečny ultrazvuk
skenovanie umožňuje určiť plochu prierezu tepny a stupeň jej stenózy (obr. 3.27).
V priebehu štúdia karotických stenóz bola naša pozornosť upriamená na heterogenitu intenzity odrazu signálu, ktorá by mohla odrážať znaky morfologickej štruktúry ateromatóznych ložísk. Spočiatku boli medzi všetkými ultrazvukovými nálezmi identifikované dva typy plakov

• husté („tvrdé“) a voľné („mäkké“).

Intenzita signálu ozveny z uvoľnených plakov nepresiahla 19 dB a bola blízko úrovne signálu z blízkeho okolia. štítna žľaza, čo v skutočnosti umožnilo klasifikovať tieto plaky ako „mäkké“ alebo voľné.
Druhá kategória plakov sa výrazne líšila
výraznú (30-40 dB) intenzitu odrazeného signálu, ktorého histometrický rozbor prekročil úroveň intenzity signálu z cievnej steny. Tieto plaky boli klasifikované ako husté alebo homogénne.
Histometrický rozklad odrazenej ultrazvukovej vlny umožňuje vyhodnotiť konzistenciu plaku podľa maximálnej amplitúdy intenzity echo signálu a jeho štruktúru (homogenitu, heterogenitu) - podľa frekvencie výskytu maximálnej úrovne v celom signáli. spektrum (obr. 3.28).
Porovnanie histometrickej analýzy B-scan aterosklerotické plaky a výsledky histomorfologickej štúdie chirurgického materiálu získaného po karotickej endarterektómii (54 pacientov) umožnili identifikovať dobre definované echomorfoštrukturálne kritériá pre klasifikáciu aterosklerózy. Podľa masívneho začlenenia hrubých vápenatých a vláknitých konglomerátov do plaku, prítomnosti kazeóznej nekrózy a opuchu, ktoré sa prejavili v ultrazvukových údajoch, boli všetky plaky rozdelené do 3 typov:

• 1. typ - „mäkké“, voľné plaky s nízkou akustickou hustotou a amplitúdou signálu ozveny v rozsahu od 8 do 18 dB (obr. 3.28.a);
• typ 2 - heterogénne plaky so širokým rozsahom amplitúdových charakteristík intenzity echo signálu (obr. 3.28.b);
• 3. typ - husté, homogénne plaky s vysokou frekvenciou amplitúd histogramu v pásme intenzity ozveny od 19 do 35-40 dB (obr. 3.28.c);

Diskriminačná analýza výsledkov B-scanu a morfologického vyšetrenia preukázala spoľahlivosť ultrazvukovej identifikácie voľných lipidových depozitov v 95,8 %, heterogénnych fibróznych plakov v 77,5 % a hustých kalcifikovaných a ulcerovaných plakov v 80 % prípadov.
Naše pozorovania lokalizácie aterosklerotických plátov nie sú bez zaujímavosti. odlišné typy v karotidovom bazéne (obr. 3.29). Plaky typu 1 sa teda v 90 % prípadov nachádzali v dolnej a strednej tretine CCA, v mnohých prípadoch kruhovo zužovali lúmen cievy až na 2 cm. heterogénna štruktúra(typ 2) boli častejšie (83 %) v hornej tretine a v oblasti bifurkácie CCA. Ateromatózne prekrytia 3. (homogénneho) štrukturálneho typu boli v 94% prípadov lokalizované v oblasti bifurkácie a v otvoroch ICA; takéto plaky v 34% prípadov mali koncentrický tvar s fragmentmi vyčnievajúcimi do lúmenu cievy, v 8% - nepravidelný tvar škrupiny, s najväčšou pravdepodobnosťou v dôsledku ulcerácie povrchu plaku. Spomedzi všetkých pacientov s identifikovanou aterosklerózou karotických artérií malo 12 % kombináciu plakov rôznych štruktúrnych typov v jednej cieve a „viacposchodovú“ léziu CCA a ICA.

Je dôležité poznamenať, že keďže sme nenašli priamy vzťah medzi stupňom stenózy karotickej artérie a závažnosťou klinických prejavov KVO, našli sme vzťah medzi štrukturálnymi typmi aterosklerotických vaskulárnych lézií a znakmi klinické príznaky. Takže u 173 pacientov so stenózami ICA menej ako 75 % na 3. mieste (husté, homogénne) konštrukčný typ plakov, neurologický deficit bol pozorovaný len v 5 % prípadov, kým prítomnosť uvoľnených a heterogénnych plakov u 64 % pacientov bola sprevádzaná neurologické poruchy rôznej závažnosti (kandidát lekárskych vied
M.P. Plotnikov).
Berúc do úvahy vyššie uvedené, pri hodnotení aterosklerotických lézií karotických tepien pomocou B-angioscanningu sa nám zdá vhodné určiť nielen stupeň cievnej stenózy, ale aj intenzitu echo signálu, ktorý charakterizuje štrukturálne znaky ateromatózneho ložiská, čo zasa potvrdzuje takmer úplná zhoda výsledkov ultrazvuku s údajmi histomorfologického vyšetrenia.
Ako je uvedené vyššie, v súčasnosti je hlavnou metódou diagnostiky duplexné skenovanie krčných tepien (pozri obr. 3.22).

rotidná stenóza. Štandardizovaná duplexná ultrasonografia je jadrom multicentrických medzinárodných štúdií, ako sú Asymptomatická stenóza karotíd a riziko mŕtvice (ACSRS) a Asymptomatická karotidová chirurgia (ACST), na ktorých sme sa zúčastnili. Podľa niektorých výskumníkov duplexný ultrazvuk vo svojom diagnostickom význame prekonáva angiografiu aj pri predoperačnom vyšetrení pacientov s aterosklerózou karotíd. Profesor P.R.F. Bell zo Spojeného kráľovstva píše: „V našej praxi sa angiografia nevykonáva, pokiaľ neexistuje špeciálne indikácie, spoliehame sa výlučne na povahu lézie určenú duplexným skenovaním. Angiografia je indikovaná, ak má duplexný sken proximálny alebo distálny zlom obrazu a nevykonáva sa u všetkých pacientov. S dodržiavaním sme nemali žiadne problémy toto pravidlo viac ako 300 prípadov karotickej endarterektómie“.
duplexné skenovanie umožňuje dobrú vizualizáciu aterosklerotického plátu a stanovenie charakteristické zmeny prietok krvi v oblasti stenózy (obr. 3.30).
Pri stenóze ICA sú na dopplerogramoch odhalené tieto najdôležitejšie zmeny:

• časť tepny zvýšená rýchlosť prietok krvi v oblasti zúženia priesvitu cievy aterosklerotickým plátom (obr. 3.30.b);
• úsek tepny s turbulentným prietokom krvi, vyjadrený v typickej superpozícii dopplerovských vysokofrekvenčných signálov (spojených so zvýšením prietoku) a nízkofrekvenčných signálov (v dôsledku vibrácií cievnych stien) (obr. 3.30.c) ;
• zníženie rýchlosti prietoku krvi v ICA o 30 % alebo viac v porovnaní s kontralaterálnou artériou;
• pokles diastolickej zložky rýchlosti prietoku krvi v CCA v porovnaní s kontralaterálnou artériou.

Pojem „hemodynamicky významná stenóza“ používaný v literatúre ešte nedostal dostatočne jasnú definíciu. Zvyčajne znamená také štádium stenotického procesu, pri ktorom dochádza k poklesu cerebrálny prietok krvi. Klinicky sa zistilo, že ischemické cerebrovaskulárne príhody najčastejšie vznikajú pri zúžení lúmenu ICA o 75 – 90 %. V niektorých prípadoch sa však ani úplná oklúzia ICA nemusí klinicky prejaviť a naopak sa môžu vyvinúť ischemické mozgové katastrofy s menšími stenózami. Je to spôsobené tým, že riziko vzniku cerebrálnej artério-arteriálnej embólie nezávisí od stupňa stenózy, ale od štruktúry aterosklerotického plátu, ulcerácie a krvácania, intramurálnych a parietálnych trombov.

Ryža. 3.31. Ultrazvuková klasifikácia aterosklerotických plakov v karotických artériách. A - schematické znázornenie echomorfoštruktúry plakov; B - ultrazvukový obraz plakov (označený šípkami). Ďalšie vysvetlenia v texte.

V modernej zahraničnej literatúre je na kombinovanie takýchto aterosklerotických lézií karotických artérií definovaný koncept ako „embologénny potenciál plaku s nestabilnou morfologickou štruktúrou“.
Moderné ultrazvukové prístroje 4.-5. generácie sú vybavené špeciálne programy počítačové spracovanie obrazu, ktoré umožňuje merať akustické parametre echo signálu s vysokou presnosťou, čo zase umožňuje podrobne analyzovať štrukturálne charakteristiky skúmaného objektu, najmä - morfologické znaky aterosklerotické plaky.
Na základe výsledkov ultrazvuku rôzne klasifikácie karotické aterosklerotické plaky. Napríklad sú rozdelené na homogénne a heterogénne, izolované sú aj mäkké, husté a kalcifikované plaky. Klasifikácia opísaná v roku 1993 a našla svoje uplatnenie v medzinárodnom meradle multicentrické štúdium cez protokol ACSRS. V tomto
klasifikácie bolo identifikovaných 5 echotypov aterosklerotických plátov karotickej lokalizácie (obr. 3.31).
Typ I: Homogénne echo-negatívne (mäkké) plaky s (alebo bez) echo-pozitívnej (tvrdej) čiapočky;
Typ II: prevažne echo-negatívne plaky s viac ako 50 % echo-pozitívnych zložiek;
Typ III: prevažne echopozitívne plaky s viac ako 50 % echo-negatívnych inklúzií;
Typ IV: homogénne echopozitívne (pevné) plaky;
Typ V: plaky, ktoré nemožno klasifikovať, pretože rozsiahle kalcifikácia vytvára intenzívny akustický tieň.
Klinické porovnanie odhalilo, že echopozitívne, husté vláknité plaky s hrubým vláknitým uzáverom častejšie

Tabuľka 3.1.
Pomer členkovo-brachiálneho indexu (ABI) k závažnosti klinických prejavov arteriálnej nedostatočnosti dolných končatín.
hodnota LBI, arb. klinický príznak
1,2±0,1 normálne
0,6±0,2 prerušovaná klaudikácia
0,3±0,1 ischemickej bolesti v pokoji

1. 1 ± 0,1 ohrozujúce nekrózu tkaniva

sa vyskytujú u asymptomatických pacientov a považujú sa za plaky so stabilnou morfoštruktúrou. Echo-negatívne, mäkké plaky bohaté na lipidy alebo hemoragické plaky boli častejšie nájdené u pacientov so symptómami CCVN a boli spojené s vysokým výskytom mozgových príhod.
Táto klasifikácia sa považuje za spoľahlivejšiu v dynamické pozorovanie pre pacientov so stenózou karotídy v porovnaní s objektívnym neurologickým vyšetrením, pretože navrhovaná gradácia aterosklerotických plátov umožňuje lepšiu identifikáciu karotických lézií s vysoké riziko cievna mozgová príhoda.
Na záver ostáva stručne spomenúť, že dnes jediným skutočným prostriedkom na elimináciu stenózy a prevenciu cievnej mozgovej príhody zostáva operácia karotickej endarterektómie, ktorej jedným z aspektov je problém restenózy. Ukázalo sa, že do dvoch rokov po operácii je restenóza zvyčajne spojená s hyperpláziou endotelu a buniek hladkého svalstva intimy a viac neskoré termíny- s novovytvoreným aterosklerotickým plátom. Vo svätom
AT
Ryža. 3.33. Príklad ultrazvukového spektrogramu femorálnej (A), popliteálnej (B) a zadnej tibiálnej (C) tepny zdravého človeka.

1. - systolický vrchol; spektrogramové vlny priameho (2), reverzného (3) a odrazeného (4) prietoku krvi; 5 - frekvenčné pásmo obálky spektrogramu; 6 - systolické "okno".

Pri tomto je úplne zrejmé, že v dlhom pooperačné sledovanie pre takýchto pacientov je metódou voľby kvalitný duplexný ultrazvuk krčných tepien.
Ultrazvuk brušnej aorty a hlavné tepny dolných končatín umožňuje určiť úroveň segmentálnej oklúzie, závažnosť stenóznych cievnych lézií a závažnosť regionálnych porúch prekrvenia u pacientov s OANK.
V angiochirurgickej praxi je najbežnejší dopplerovský ultrazvuk (fluometria), ktorý umožňuje posúdiť pulzný prietok krvi, systolický tlak (obr. 3.32) a rýchlosť prietoku krvi tepnami. Keď OAANK dôležité diagnostický indikátor je úroveň regionálnej systolický tlak v rôznych segmentoch končatín v porovnaní s hodnotou krvného tlaku v brachiálnej tepne.
Štúdia sa uskutočňuje s horizontálna poloha chorý. Manžeta tlakomeru so šírkou 18 cm sa aplikuje na vyšetrovanú oblasť končatiny (stehno, dolná časť nohy); Ultrazvukový senzor je inštalovaný v projekcii tepny pod uhlom 45 ° smerom k prietoku krvi; objavenie sa prvého signálu pri uvoľnení vzduchu z manžety indikuje hodnotu systolického krvného tlaku v tomto segmente. Podobne sa meria tlak v brachiálnych artériách, po ktorom sa vypočíta index regionálneho systolického tlaku ako pomer tlaku v segmente nohy k tlaku v brachiálnej artérii. U zdravých ľudí tento index spravidla presahuje 1,0.
U pacientov s OAANK s ischémiou II. stupňa sa index tlaku na stehne pohybuje od 0,9 do

1. 8. Členkovo-brachiálny index (ABI) klesne na približne 0,7. S ischémiou III stupňa LBI sa zníži na 0,5. S ischémiou

1. stupňa LBI klesne na 0,3 a nižšie. Inými slovami, s okluzívnou léziou Obr. 3.34. tepny dolných končatín znížili LBI

Ultrazvuk koreluje so závažnosťou tkanivovej ischémie angioscanning (tabuľka 3 1)
brucha-HoiA aorty (AO) Grafická registrácia D-ultrazvuk umožňuje
zdravý človek v
pozdĺžne (A) a
priečny (B)
projekcie.

Ryža. 3.36. Ultrazvukový obraz aterosklerotický plak (označený šípkami) vo femorálnej artérii počas pozdĺžneho (A) a priečneho (B) skenovania.

Nie je možné posúdiť kvalitatívne a kvantitatívne charakteristiky prietoku krvi v cievach končatín (obr. 3.21, 3.33). Kvalitatívna charakteristika zahŕňa odhad obalu spektrogramu, veľkosť spektrálnej expanzie. Normálne existujú 3 vlny spektrogramu: priamy, reverzný a odrazený prietok krvi; pozdĺž obálky spektrogramu sa nachádza úzke frekvenčné pásmo, pod systolickým vrcholom sa vytvára „okno“ (obr. 3.33).
V prípade oklúzie aortoiliakálneho segmentu spektrogram femorálnej artérie ukazuje porušenie tvaru obalu, vymiznutie reverzného a odrazeného prietoku krvi, predĺženie doby vzostupu krivky a zníženie vrcholu systolická frekvencia. Rovnaké zmeny sa pozorujú v prietoku krvi cez popliteálnu artériu u pacientov s oklúziou femorálneho segmentu.
Pri stenóze bedrovej, femorálnej artérie ukazujú spektrogramy z distálnych ciev otupenie vrcholu, vymiznutie vlny spätného prietoku krvi a zníženie maximálnej systolickej frekvencie
Metóda B-scan umožňuje vizuálne posúdiť aterosklerotickú léziu brušnej aorty a jej hlavných vetiev.
Podľa literatúry použitie ultrazvukového angioscanningu umožňuje získať obraz aorty u všetkých zdravých jedincov. Skenovanie v pozdĺžnej rovine, ako aj v priečnej, dáva 3.37. ultrazvuk spoločnej stehennej kosti (A), schopnosť študovať aortu na
popliteálny (B) a zadný tibiálny malý rozsah. O
(C) tepny zdravého človeka v tomto režime má aorta vzhľad tubulárnej
duplexné skenovanie.

štruktúra sa postupne zužuje distálne. Normálne majú steny aorty hladký, rovnomerný obrys, ich hrúbka nepresahuje 3 mm. Stena aorty je oveľa hrubšia ako stena susediaca s dolnou dutou žilou. V oboch skenovacích rovinách je lúmen aorty (priemer 2,0-2,4 cm) homogénny, neobsahuje žiadne inklúzie a odrazené signály, má tmavá farba(obr. 3.34). Výrazná vlastnosť aorta je pulzácia jasne viditeľná počas B-skenovania v celej aorte, ktorá sa zhoduje so srdcovými kontrakciami.
Pri priečnom skenovaní v bifurkácii aorty na oboch stranách chrbtice možno rozlíšiť dva malé, 1,11,2 cm v priemere, zaoblené pulzujúce útvary - spoločné iliakálne artérie.
Iliakálne artérie, vpravo aj vľavo, sú vyznačené 6-8 cm distálne od bifurkácie aorty. Majú tvar rúrkových štruktúr s rovnomernými, hladkými obrysmi vnútorného priestoru


1

2

ALE

B

Ryža. 3.38. Duplexné skenovanie nestenotizujúcej aterosklerózy femorálnej artérie.

1. - štítok je inštalovaný v strednej časti lúmenu nádoby. Amplitúda a konfigurácia spektrogramu prietoku krvi (A) sa nelíši od normy (pozri obr. 3.33.A).
2. - štítok je umiestnený nad plaketou. Dopplerogram (B) ukazuje zníženie rýchlosti a turbulentný charakter prietoku krvi: zníženie systolického vrcholu, rozšírenie frekvenčného spektra, zmiznutie „okna“ a vlna odrazeného prietoku krvi.

povrchy stien a jasne viditeľné pulzovanie. Priemer spoločného iliakálnych artérií rovná 1,1 ± 0,1 cm a vonkajšie iliakálne

• 0,9±0,1 cm.

Štúdium periférnych tepien začať femorálnym zväzkom, pre ktorý je ultrazvukový senzor umiestnený vertikálne, priamo pod pupartitným väzivom v anatomickej projekcii ciev. Za stálej vizuálnej kontroly vyšetrovanej cievy sa senzor posúva smerom nadol po anteromediálnom povrchu stehna. V tomto prípade sa stav femorálnej artérie hodnotí v maximálnom rozsahu v distálnom smere. Podobne aj výskum podkolennej tepny, v polohe pacienta ležiaceho na bruchu (obr. 3.35).
Steny periférnych tepien postihnutých aterosklerózou majú nerovnomerné kontúry(obr. 3.36). Ich odrazivosť je rôzna: maximálny ozvenový signál poskytujú kalcifikované plaky, zvyšné časti steny majú nižšiu intenzitu odrazu, ale vždy je vyššia ako u stien nepostihnutej cievy.
V miestach arteriálnej stenózy sú spravidla jasne viditeľné oblasti kalcifikácie stien, ktoré sa vyznačujú vyššou hustotou ozveny. Na rozdiel od úplnej oklúzie je však lúmen cievy vždy zachovaný.
Pri stenóze sa pozoruje fenomén vymiznutia pulzácie stien tepny. Lokálne stenózy spôsobujú nerozoznateľné vymiznutie pulzácie v malej oblasti tepny. V prípade rozšírenej stenózy je pri priblížení sa k zóne stenózy zreteľne viditeľný pokles pulzácie

Na štúdium brušnej aorty, celiakie, mezenterických a renálnych artérií používame 2,5-5 MHz konvexnú sondu.

Pre zväčšenie kliknite na obrázky.

Fotka. Renálne tepny vychádzajú z brušnej aorty tesne pod hornou mezenterická tepna- na úrovni II bedrového stavca. Pred renálnou artériou je renálna žila; v hile obličky sú obe cievy pred obličkovej panvičky. Pravá renálna artéria je jediná veľké plavidlo, ktorá prebieha za dolnou dutou žilou. Ľavá obličková žila prechádza "pinzetou" medzi aortou a hornou mezenterickou artériou. Často sa vyskytuje prstencová ľavá obličková žila, keď jedna vetva je umiestnená vpredu a druhá za aortou.

Najprv odhadneme veľkosť obličky, hrúbku parenchýmu, stav pyelocaliceal komplexu. Ďalej sledujeme aortu od kmeňa celiakie po bifurkáciu v odtieňoch šedej a farebných režimoch toku. V prítomnosti aterosklerotických plakov v aorte je pravdepodobná stenóza úst renálna artéria najmä u starších alebo chorých cukrovka. Ak je to možné, lokalizujte renálne artérie na priečnom reze aorty skenovaním cez prednú brušnú stenu posunutím prevodníka smerom od hornej mezenterickej artérie pozdĺž aorty. Pravá renálna artéria je ľahšie nájsť ako ľavá. Sledujme jej priebeh od aorty po hilum obličky, kde sa delí na segmentové vetvy. Ľavá renálna artéria je najlepšie viditeľná v polohe na boku. Starostlivo skontrolujte brušnej aorty a obličiek na identifikáciu pomocných vetiev renálnych artérií z nižšie divízie aorty alebo iliakálnych artérií.

Fotka. A - S CDI je vidieť, že pravá renálna artéria (RRA) odchádza z aorty (AO) a smeruje do hilu obličky; pred pravou renálnou artériou je pravá renálna žila (RRV). Akustické okno je pečeňový parenchým. B - Keď je tok farieb v polohe na pravej strane, akustické okno je ľavá oblička- je jasne vidieť, ako sú ľavá renálna artéria a žila v hilu obličky rozdelená na segmentové a interlobárne cievy. B - Niekoľko pomocných renálnych artérií (šípky) smeruje do ľavej obličky.

Fotka. A - V hilu obličky je hlavná renálna artéria rozdelená na päť segmentových: zadnú, apikálnu, hornú, strednú a dolnú. Segmentové tepny prechádzajú sínusom a sú rozdelené na interlobárne tepny, ktoré sa nachádzajú medzi pyramídami v parenchýme obličiek. Interlobárne artérie pokračujú do oblúkovitých (aa. arcuatae) → interlobulárne (aa. interlobulárne) → privádzajú arterioly glomerulov (vas afferens) → kapilárne glomeruly (glomeruly). Krv z glomerulu prúdi do eferentných tepien, z ktorých sa vytvárajú priame venuly (venulae rectae) a interlobulárne žily (venae interlobulares). Interlobulárne žily a priame venuly tvoria oblúkovité žily (vv. arcuatae). Potom krv vstupuje do medzilaloku (vv.interlobares) → segmentálna (vv. segmentares) → obličkové žily (v. renales) → dolná dutá žila.

Renálna artéria by sa mala hodnotiť na výstupe z aorty, v proximálnom, strednom a distálnom segmente, ako aj na apikálnej, strednej a dolnej segmentálnej artérii. Najmenej v siedmich bodoch na oboch stranách vykonáme spektrálnu analýzu Dopplerovej krivky. O dávaj pozor na vysokorýchlostné prúdenie a turbulencie, pretože môžu byť spojené so stenózou.

Dôležité!!! Uhol medzi rovinou skenovania a cievou by mal byť medzi 30° a 60°.

Odhadujeme maximálnu systolickú (PSV) a end-diastolickú (EDV) rýchlosť prietoku krvi, ako aj čas zrýchlenia (Ao AT). Vrchol systolického tlaku(PSV) a koniec diastolický (EDV) rýchlosti sa určujú na vrchole najvyššieho systolického vrcholu a na konci diastoly. Čas zrýchlenia(Ao AT) sa určuje od začiatku systolického pohybu po najvyšší systolický vrchol. Systolické zrýchlenie(Ao Accel) sa určí vydelením maximálnej systolickej zmeny rýchlosti prietoku krvi časom zrýchlenia. Index odporu(RI) = (vrcholový systolický prietok - koncový diastolický prietok) / maximálny systolický prietok.

Normálne spektrum renálnych artérií a renálnych parenchýmových ciev má výrazný systolický vrchol s antegrádnym diastolickým prietokom počas celého srdcového cyklu. Normálne u dospelých je maximálna systolická rýchlosť (PSV) v renálnej artérii 100-180 cm/s, end-diastolická rýchlosť(EDV) - 25-50 cm/s; RI na hlavnej renálnej artérii v oblasti hilu obličky by mala byť menšia ako 0,7 a na interlobárnych artériách 0,34-0,74, rozdiel medzi RI pravej a ľavej obličky nepresahuje 0,05.

Fotka. A - Spektrum zo strednej časti pravej renálnej artérie u 2-dňového dievčatka ukazuje výrazný systolický vrchol s antegrádnym prietokom počas diastoly. B - Spektrum z intrarenálnej artérie u predčasne narodeného 26-dňového dievčaťa vykazuje relatívne vysokú rezistenciu (RI 0,88), ktorá sa považuje za normálnu u predčasne narodených detí.

Hemodynamicky významná stenóza renálnej artérie sa spravidla určuje, keď sa priemer zníži o 50-60%. Kritériá na diagnostiku hemodynamicky významnej stenózy renálnej artérie:

• Maximálna systolická rýchlosť v renálnej artérii 180-200 cm/s alebo viac;
• Pomer vrcholu systoly v renálnej artérii a vrcholu systoly v aorte na úrovni renálnej artérie (RAR) presahuje 3,3;

Dôležité!!! Mladí pacienti bez stenózy môžu mať vysoké (nad 180 cm/s) hodnoty systolického vrcholu aorty a jej vetiev. Starší pacienti s ťažkým srdcovým zlyhaním a slabým srdcovým výdajom môžu mať nízky systolický vrchol aj v oblasti stenózy. Pomer vrcholu systoly v renálnej artérii a systolického vrcholu v aorte na úrovni renálnej artérie umožňuje vyrovnať tieto znaky.

• Pri stenóze renálnej artérie sa prietok krvi v distálnych častiach (intrarenálnych cievach) stráca - efekt „tardus-parvus“. Tardus znamená pomaly alebo neskoro a parvus malý alebo malý. Tardus naznačuje, že systolické zrýchlenie je pomalé a čas na dosiahnutie maximálnej systolickej rýchlosti sa zvyšuje. Parvus naznačuje, že systolický vrchol má nízku výšku, čo znamená pomalý prietok. Index zrýchlenia nižší ako 300 cm/s 2 alebo čas zrýchlenia dlhší ako 0,07 sekundy sa považuje za abnormálny a v 60 % prípadov indikuje stenózu renálnej artérie. Niektorí autori používajú zrýchlenie 0,10 alebo 0,12 sekundy ako hranicu pre významné stenózy, čo zvyšuje špecifickosť.
• Pomer maximálnej systolickej rýchlosti renálnych a interlobárnych artérií (RIR) by nemal presiahnuť 5.

Fotka. Stenóza pravej renálnej artérie pri dopplerografii. A - Zvýšená maximálna systolická rýchlosť renálnej artérie - 382,3 cm/s. B – Najvyššia systolická rýchlosť aorty na úrovni renálnych artérií – 88,6 cm/s. Pomer obličky a aorty je 4,3, čo naznačuje významnú stenózu renálnej artérie. B - Na intrarenálnych segmentálnych artériách je tlmenie signálu - charakteristická je krivka tardus-parvus. Všimnite si zaoblený obrys skorého systolického vrcholu a dlhý čas systolického nábehu.

Dôležité!!! Podozrenie na stenózu renálnej artérie nepriamy dôkaz- útlm dopplerovského signálu v segmentálnych alebo interlobárnych artériách. Hodnotenie intrarenálneho prietoku krvi je jednoduché, presné a rýchly spôsob detekcia renálnej stenózy.

Túto metódu však nemožno použiť samostatne. Tvar kriviek v dopplerografii intrarenálnych artérií závisí od elasticity ciev, odporu mikrovaskulatúry a tiež od prichádzajúceho prietoku krvi. U pacientov so zmenami v malé plavidlá obličky, napr. diabetická nefropatia, fenomén útlmu signálu v intrarenálnych cievach aj keď vysoký stupeň stenóza renálnej artérie môže byť zničená. Naopak, tlmené intrarenálne vlny možno pozorovať pri absencii významnej stenózy renálnej artérie u pacientov s aortálnou stenózou alebo aortálnou oklúziou.

Fotka. A — Stenóza renálnej artérie vľavo: maximálna systolická rýchlosť — 419 cm/s, koncová diastolická rýchlosť — 42,8 cm/s, index odporu — 0,9. B - Maximálna systolická rýchlosť v ľavej renálnej artérii je 282 cm/s, čo naznačuje stenózu. Všimnite si (Panel B), že Dopplerografia intrarenálnych ciev sa zdá byť normálna. Stenóza bola potvrdená angiografiou magnetickou rezonanciou.

Fotka.Ťažká stenóza pravej renálnej artérie v mladý muž: A - Na angiograme výrazná stenóza v strednom segmente pravej hlavnej renálnej artérie (hrubá šípka) a prídavnej artérie (tenké šípky). B - Maximálna systolická rýchlosť na renálnej artérii je iba 111 cm/s - spektrálny Doppler nevidí stenózu. C - Farebný Doppler ukazuje zúženie pravej renálnej artérie (šípka). AO, aorta; GB- žlčníka; IVC, dolná dutá žila; LI, pečeň; RK - pravá oblička; RRA, pravá renálna artéria.

Fotka.Ťažká stenóza stredného segmentu pravej renálnej artérie v staršia žena. A — Maximálna systolická rýchlosť (PSV) na renálnej artérii 438 cm/s, pomer obličky a aorty 5,1 (438/86). B - Spektrálna analýza interlobárnej artérie ukazuje zmeny typické pre stenózu: nízke PSV - 14 cm/s; čas systolického zrýchlenia 0,18 sekundy, IR 0,43, pomer renálna/interlobárna artéria (RIR) 438/14 = 31,3. C – Angiografia potvrdila stenózu v strednom segmente pravej renálnej artérie.

Fotka. Spektrálna dopplerografia obličiek u staršieho muža odhalila zmeny na úrovni intrarenálnych artérií: A - Spektrálna analýza segmentálnej artérie ukazuje turbulentný a chaotický charakter prietoku krvi - signálové výbuchy pozdĺž obrysu (šípky), ale systolický čas zrýchlenia sa nemení - 0,04 sekundy. B - Na interlobárnej tepne je prietok krvi laminárny - hladký obrys, ale čas systolického zrýchlenia je zvýšený - 0,13 sekundy. C – Angiografia ukazuje závažnú stenózu stredného segmentu ľavej renálnej artérie.