Paroxyzmálna nočná. Marchiafava-Micheliho choroba (paroxyzmálna nočná hemoglobinúria)

Paroxysmálne nočná hemoglobinúria(Marchiafava-Micheliho choroba)- ochorenie, ku ktorému dochádza pri rozvoji anémie a hemoglobinúrie v dôsledku chronickej intravaskulárnej hemolýzy.

Etiológia a patogenéza

Príčinou intravaskulárnej hemolýzy je objavenie sa patologických klonov hematopoetických kmeňových buniek v krvnom obehu. Výskyt patologických buniek je spojený s mutáciou génu PIG-A lokalizovaného na X chromozóme. To vedie k strate glykozylfosfatidylinozitolovej kotvy, proteínu schopného inhibovať aktivitu niektorých zložiek komplementového systému, bunkovými membránami. Bunky, ktorým tento proteín chýba, sú teda citlivejšie na komplement. Takéto patologické klony erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek prežívajú vďaka odolnosti voči apoptotickej smrti.

Erytrocyty pacientov sú zvyčajne rozdelené do troch typov. Do prvej skupiny patria bunky s normálna reakcia pre komplement má druhý typ stredne zvýšenú citlivosť na zložky komplementu, tretí typ erytrocytov má najvyššiu citlivosť na komplement - citlivosť je desaťkrát vyššia ako u normálnych buniek. U väčšiny pacientov sa nachádzajú červené krvinky prvého a druhého typu.

K deštrukcii červených krviniek dochádza vo vnútri ciev. Výsledný voľný hemoglobín sa viaže na sérový haptoglobín, potom je výsledný komplex zničený retikuloendoteliálnym systémom. Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je však hemolýza erytrocytov taká veľká, že väzbová kapacita haptoglobínu je skôr či neskôr vyčerpaná. Vznikol v r vo veľkom počte voľný hemoglobín a železo nedokáže retikuloendoteliálny systém úplne využiť, čo sa prejavuje hemoglobinúriou a hemosiderinúriou.

Neutrofily pacientov sú tiež charakterizované zvýšenou citlivosťou na komplement, ale ich deštrukcia sa nevyskytuje v predstihu. Patológia týchto buniek sa prejavuje znížením schopnosti fagocytózy, chemotaxie a tiež znížením schopnosti namáhať sa baktericídny účinok. Detegovateľná neutropénia u pacientov s Marchiafava-Micheliho chorobou nie je spojená s deštrukciou týchto buniek, ale s hypopláziou kostná dreň.

V dôsledku patológie lymfocytov u pacientov s chorobou Marchiafava-Micheli dochádza k zníženiu hladiny imunoglobulínov G, k narušeniu procesu apoptózy a oneskorených reakcií z precitlivenosti. To vedie k častej náchylnosti takýchto ľudí na infekčné choroby.

Krvné doštičky pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii sú precitlivené na zložky komplementu a induktory agregácie, čo vedie k zvýšenému výskytu tromboembolických komplikácií u pacientov.

Klinický obraz

Marchiafava-Micheliho choroba sa najčastejšie vyskytuje u mladých ľudí. V klinickom obraze vystupujú do popredia známky hemolytickej krízy, ktorá môže nastať po provokujúcich faktoroch – zvýšená fyzická aktivita, infekcie, očkovanie. Existujú dôkazy o možnosti vzniku hemolytickej krízy pri užívaní kyseliny askorbovej a prípravkov železa.

Pacienti sa často sťažujú na slabosť, paroxyzmálna bolesť V driekovej oblasti alebo v bruchu, bolesti hlavy.

Koža pacientov s Marchiafava-Micheliho chorobou je bledá a ikterická, u niektorých pacientov sa časom vyvinie hepato- a splenomegália.

Ochorenie dostalo svoj názov kvôli zvláštnosti, že hemoglobinúria, prejavujúca sa stmavnutím moču, niekedy až čiernym sfarbením, sa objavuje len v noci a v skorých ranných hodinách. Počas dňa sa všetky nasledujúce časti moču stanú ľahkými.

Komplikáciou ochorenia môže byť trombóza pečeňových žíl, dolná dutá žila, poškodenie mezenterických ciev a ciev portálneho systému.

Nie je nezvyčajné, že pacienti s chorobou Marchiafava-Micheli krvácajú, či už v dôsledku trombocytopénie alebo poškodenia kŕčových žíl. Väčšina pacientov trpí závažné porušenia funkcie obličiek, 10 % zomiera na infekčné komplikácie.

Diagnostika

Hemogram odhalí erytrocyty normálneho tvaru, prítomnosť normoblastov a polychromatofíliu. Pri dlhšej a hojnej strate železa sa krvný obraz stáva ako v anémia z nedostatku železa- hypochrómne erytrocyty so sklonom k ​​mikrocytóze. Počet leukocytov a krvných doštičiek u pacientov je znížený, avšak na rozdiel od aplastickej anémie s nočnou paroxyzmálnou hemoglobinúriou je v krvi zaznamenaná zvýšená koncentrácia retikulocytov.

Punkcia kostnej drene odhaľuje erytroidnú hyperpláziu, často - hypopláziu kostnej drene.

V biochemickom krvnom teste môže zvýšenie bilirubínu, voľného hemoglobínu a methemoglobínu, prudko znížená koncentrácia haptoglobínu naznačovať prítomnosť Marchiafava-Micheliho choroby.

Biochemická analýza moču pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou odhaľuje zvýšenú koncentráciu voľného hemoglobínu a železa. Dôležité diagnostický znak nočná paroxyzmálna hemoglobinúria je identifikácia hemosiderinúrie a krvného detritu v moči.

Veľký význam pri vyšetrovaní pacientov má Hema test a sacharózový test, ktorý odhalí zvýšenú citlivosť krviniek na komplement.

Liečba

Transplantáciu kostnej drene možno považovať za jedinú radikálnu metódu liečby., po ktorej sú pacienti nútení užívať cytotoxické lieky, napríklad cyklosporín A, aby sa zabránilo odmietnutiu transplantátu.

Ak nie je možná transplantácia, použije sa symptomatická liečba. Spočíva predovšetkým v zastavení hemolytických kríz vykonaním detoxikačných opatrení. Keďže väčšina pacientov s Marchiafava-Micheliho chorobou má zníženú kompenzačnú schopnosť regenerácie kostnej drene, v prípade intenzívnej hemolýzy erytrocytov sú indikované náhradné krvné transfúzie. Na to sa používajú transfúzne médiá premytých erytrocytov.

Dôležité miesto v liečbe pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou zaujímajú antikoagulanciá. Na prevenciu trombolytických komplikácií sa uprednostňujú nepriame antikoagulanciá.

Komentáre

Oľga 17. august 2011 Dúfam, že používatelia internetu, ktorí si prečítali tento článok, povedia a varujú svojich starších príbuzných pred podvodníkmi, pretože suma potrebná na inštaláciu „prednostného filtra“ sa rovná výške dôchodku a podvodníci prichádzajú len do počtu keď už by mal byť dôchodok poberaný a je uložený v babkinej schránke, navyše, ak nie je dosť peňazí, drzí predajcovia ponúkajú požičanie chýbajúcej sumy od susedov alebo príbuzných. A babičky sú zodpovední a slušní ľudia, sami budú hladovať, ale zaplatia dlh za zbytočný filter ... Vasya 18. apríla 2012 skontrolujte polohu na mape Alexej 17.8.2011 by bolo lepšie, keby predávali knihy na úrady ako doteraz :( Alexej 24. august 2011 ak máte nejaké problémy s používaním programu, zanechajte svoje pripomienky tu alebo napíšte autorovi Milovanov Jevgenij Ivanovič 26.8.2011 Ďakujem, program je dobrý, ak je možné urobiť zmeny - pokračovanie preukazu ZŤP iným používateľom, nevieme odstrániť kód choroby, dátum vystavenia, pohlavie, ak by bolo možné len urobiť čisté polia, to by bolo skvelé. EVK 27. augusta 2011 Pre lekárov a zdravotnícke zariadenia: na stránke http://medical-soft.narod.ru program SickList na vyplnenie dokladov o invalidite na základe nariadenia Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie č. 347- n zo dňa 26.04.2011 bola vyvesená.
V súčasnosti sa program úspešne používa v týchto zdravotníckych zariadeniach:
- GP č. 135, Moskva
- Nemocnica N13, Nižný Novgorod
- Mestská klinická nemocnica č. 4, Perm
- LLC "Prvé traumatické centrum", Perm
- CJSC MC "Talizman", Perm
- "Filozofia krásy a zdravia" (Moskva, pobočka Perm)
- MUZ "CHRB č. 2", Čechov, Moskovská oblasť.
- GUZ KOKB, Kaliningrad
- Cher. CRH, Čerepovec
- MUZ "Sysolskaya CRH", Republika Komi
- LLC "Centrum pre rehabilitáciu", Obninsk, región Kaluga,
- Mestská klinická nemocnica č. 29, Kemerovská oblasť, Novokuzneck
- Poliklinika JSC "Azot", Kemerovo
- MUZ CRH regiónu Saratov
- Poliklinika č. 2 MUZ "Kolomenskaya CRH"
Sú tam informácie o implementácii
v cca 30 organizáciách vr.
v Moskve a Petrohrade. Lena 1. september 2011 Super! Práve som si prečítal článok, pretože ... zazvonil zvonček a dedkovi ponúkli filter! Anya 7.9.2011 tiez som sa svojho casu stretla s akne, co som proste nerobila, kam som nechodila...myslela som si, ze mi nic nepomoze, napr. zlepšovať sa a po čase som mala zase celú tvár desivá, už som nikomu neverila.Nejako mi padol do rúk časopis “Vlastná linka” a bol tam článok o akné a ako sa ho zbaviť.Neviem čo ma tlačilo, ale opäť som išiel k lekárovi, ktorý sa vyjadril k odpovediam v tom žurnále. Pár čistení, niekoľko peelingov a trojnásobné ošetrenie laserom, s domáca kozmetika Som v poriadku a mali ste ma vidieť. Teraz nemôžem uveriť, že som mal taký problém. Zdá sa, že všetko je skutočné, hlavné je dostať sa do správnych rúk. Kirill 8. september 2011 Skvelý lekár! Profesionál vo svojom odbore! Takých ľudí je málo! Všetko sa robí veľmi dobre a bezbolestne! Toto je najviac najlepší lekár koho som stretol! Andrey 28. 9. 2011 Veľmi dobrý odborník, odporúčam. Krása tiež... Artyom 1.10.2011 No neviem... Teta im dala aj filter. Hovorí, že je spokojná. Skúsil som vodu. Chutí oveľa lepšie ako z vodovodu. A v obchode som videl päťstupňové filtre na 9 sputov. Takže to nie je tak, že by to boli podvodníci. Všetko funguje, voda je slušná a vďaka za to.. Sergej Ivanovič 8. 10. 2011 Márne ich ohovárajú, systém výborný, s dokladmi všetko v poriadku v úplnom poriadku, moja manželka si to u mňa ako právnika podľa vzdelania overila a týmto chalanom sa chcem poďakovať, aby ste išli nakupovať a hľadali tento filter a tu vám ho priviezli, namontovali a ešte aj opravili akékoľvek problémy, tento systém ma stojí viac ako 7 mesiacov. vsetko bolo v poriadku, mali ste vidiet v akom stave su filtre, cele hnede od hlienov, slovom hrôza a kto si ich nedá, tak nechodí myslieť na seba a svoje deti, ale teraz som môže bezpečne naliať vodu pre moje dieťa z kohútika, bez strachu! Svetlana 19.10.2011 Najhnusnejšia nemocnica akú poznám!!! Taký chrapúnsky a konzumný postoj k ženám – čudujete sa, ako to môže byť aj v našej dobe! Do ambulancie prišla s krvácaním, aby išla na zachovanie tehotenstva. Bola som presvedčená, že tehotenstvo nie je možné udržať, že už došlo k potratu, teraz ťa vyčistíme a všetko bude v poriadku! Predstavte si! Požiadala o ultrazvuk, ultrazvuk ukázal, že dieťa žije, srdiečko bije a dieťa sa dá zachrániť. Nebolo vyčistené, museli ma uložiť do skladu. Ošetrené Vikasolom a papaverínom. VŠETKY!!! Žiadne vitamíny, žiadne kvapky, NIČ! No dobre, chvalabohu, po 3 dňoch som odtiaľ utiekol, liečil som sa doma. Liečbu mi predpísal môj gynekológ, robila som si aj kvapkadlá doma ... Ako by to skončilo, keby som tam ešte týždeň ostala, sa zatiaľ nevie... Ale teraz je už všetko v poriadku, v auguste porodila č. dievča, zdravé, silné... Teraz ma volá moja sestra. K nej v mínusoch. Včera povedali, že je tehotná, termín je 3 týždne. Dnes sa otvorilo krvácanie so zrazeninami atď. Urobil som ultrazvuk, povedali, že mám bežať do nemocnice na čistenie. Služobný dôstojník, AKO VŽDY, je Avtozavodskaya ... Ale neprijali ju !!! S krvácaním! Nemocnica v službe!!! Len sučky! A ešte k tomu tak huncútsky rozprávajú ... Nájdu ti spravodlivosť, hneď zavolám na správne miesto. A nechávam komentár pre ostatných - aby obišli tento brloh ... Elena 25. októbra 2011 tam prežila svoje detstvo. páčilo.
Aj keď injekcie strašidelne nemal rád rovnako ako masáž. Elena 25. október 2011 Áno, je veľa takých, ktorí si brúsia zuby na túto nemocnicu! Veľa šťastia Svetlane vo vašom podnikaní. Mám rovnaký názor na túto nemocnicu. Elena 25. októbra 2011 kto ako pracuje. skôr propaguje produkt. Mal som akvafor (džbán), takže aj voda z neho je rádovo lepšia ako voda z vodovodu!
Ide o vnucovanie vášho produktu, ako tomu rozumiem. Teraz utekajú pred Zepterom ako oheň. ako časy od-pre prílišnú dotieravosť. Mila 25.10.2011 Veľmi sa mi tam páči, kvalifikovaných špecialistov, a snažte sa nič vtyuhat, a to vyzdvihnúť! Z mínusov si všimnem. frontoch. Celkom obľúbené centrum. A za šošovky a roztoky bez šialeného príplatku veľmi pekne ďakujem! Miša 25.10.2011 som pri svojej práci natrafil na distribútorov rôznych výrobcov elektronické cigarety. A sú figy - ako pons, a sú dobré - ako bohaté. Žiaľ, v Iževsku sa predávajú tie najlacnejšie, teda najviac fíg. Ale! žiadny zápach z elektronických cigariet! A ich plus je, že neexistujú žiadne živice, ktoré sú len karcinogény! Prestať fajčiť. ťažko s ich pomocou. a nezasahovať do ostatných a výrazne znížiť škody spôsobené cigaretami - bude to fungovať! Danya 25. október 2011 tu máte, podvodníci! vydrancované!!! Elena 28. januára 2012 V decembri boli u nás, dali si poradu, vtedy sa ma dotkla kvalita našej vody, som z Kazane, ale potom ju nenasadili, syn povedal, že to nie je potrebné! 9700 ,teraz ani nevieš,bolo ich tak treba dať,predávajú to rovno doma a bez prirážok z obchodu!Treba sa pred kúpou presvedčiť,že sú všetky doklady v poriadku. bez mena 28.1.2012 tu sa rozhodneš sám, či to chceš alebo nie, ale nenútia ho to vystavovať. Catherine 29. januára 2012 Teraz v Čeboksary, Čuvašská republika....Ľudia, buďte ostražití! Nika 26.1.2012 Pracujem na vidieku.Naše odškodné je cca 100 - 300 rubľov.Na čo to je?doslova "tok"?! Aksinya 28. novembra 2011 Bol raz: keď som predtým zistil, či sa dá urobiť EKG, povedali mi, aby som prišiel na druhý deň o 16:00, takže prídem, ale povedali mi, že nie, nemá kto urobte to alebo počkajte ďalšiu hodinu, kým príde lekár. V dôsledku toho som čakal túto hodinu, urobil som to, spýtal sa bez popisu, ako sa ukázalo, cena s popisom a bez je rovnaká, hoci v predvečer povedali, že je to lacnejšie bez popisu.
Záver: dievčatám na recepcii sa nepáčili kyslé výrazy tváre. Mám pocit, že mi robia láskavosť. Vadiai 28.11.2011 nedavno som navstivila Vas termin, dojmy su velmi dobre, prijemny personal, na recepcii lekarka vsetko spravne vysvetlila, hned mi urobili ultrazvuk, presla testy
na recepcii bola na Pushkinskaya, testy a ultrazvuk na sovietskej ... veľká vďaka všetkým !!!
Alexey Mikhalych špeciálne ahoj!!!

Čo je paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (Marquiafava-Micheliho choroba)

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (Marchiafava-Micheliho choroba, Strübingova-Marchiafavova choroba)- Získaná hemolytická anémia spojená s intravaskulárnou deštrukciou defektných červených krviniek.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je zriedkavé získané ochorenie spôsobené porušením membrány erytrocytov a charakterizované chronickou hemolytickou anémiou, intermitentnou alebo pretrvávajúcou hemoglobinúriou a hemosiderinúriou, príhodami, trombózou a hypopláziou kostnej drene. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je jednou zo zriedkavých foriem hemolytickej anémie. Na 500 000 zdravých jedincov pripadá 1 prípad tohto ochorenia. Ochorenie sa zvyčajne najprv diagnostikuje u jednotlivcov veková skupina 20-40 rokov, ale môže sa vyskytnúť aj u starších ľudí.

Čo vyvoláva paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu (Marquiafava-Micheliova choroba)

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je získané ochorenie, zrejme v dôsledku inaktivačnej somatickej mutácie v jednej z kmeňových buniek. Mutantný gén (PIGA) sa nachádza na X chromozóme; mutácia narúša syntézu glykozylfosfatidylinozitolu. Tento glykolipid je potrebný na fixáciu bunková membrána množstvo proteínov vrátane CD55 (faktor, ktorý urýchľuje inaktiváciu komplementu) a protektínu.

Doteraz sa u pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou zistila absencia asi 20 proteínov na krvných bunkách. Spolu s patologickým klonom majú pacienti aj normálne kmeňové bunky a krvinky. Podiel patologických buniek sa líši u rôznych pacientov a dokonca aj u toho istého pacienta v rôznych časoch.

Tiež sa predpokladá, že paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je výsledkom proliferácie defektného klonu kmeňových buniek kostnej drene; takýto klon vedie k vzniku najmenej troch populácií erytrocytov, ktoré sa líšia citlivosťou na aktivované zložky komplementu. najviac vlastné mladým cirkulujúcim erytrocytom.

Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii sú leukocyty a krvné doštičky, ako aj erytrocyty, tiež charakterizované štrukturálnymi defektmi v ich membránach. Absencia imunoglobulínov na povrchu týchto buniek hovorí v prospech toho, že paroxyzmálna nočná hemoglobinúria nepatrí medzi autoagresívne ochorenia. Zhromaždené údaje naznačujú prítomnosť dvoch nezávislých populácií erytrocytov - patologických (neprežívajúcich do dospelosti) a zdravých. Rovnomernosť poškodenia membrány erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek je argumentom v prospech skutočnosti, že s pravdepodobne patologické informácie prijíma spoločná prekurzorová bunka myelopoézy. Vedúca úloha v genéze trombotických komplikácií patrí intravaskulárnej deštrukcii erytrocytov a stimulácii koagulačného procesu faktormi uvoľňovanými počas ich rozpadu.

Patogenéza (čo sa stane?) počas paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Marchiafava-Micheliho choroba)

V dôsledku absencie dvoch proteínov - faktora urýchľujúceho rozpad (CD55) a protektínu (CD59, inhibítor komplexu atakujúceho membránu) je zvýšená citlivosť erytrocytov na lytické pôsobenie komplementu. Faktor urýchľujúci rozpad ničí C3-konvertázy a C5-konvertázy klasických a alternatívnych dráh a protektín zabraňuje polymerizácii zložky C9 katalyzovanej komplexom C5b-8, a preto narúša tvorbu komplexu atakujúceho membránu.
Krvným doštičkám tieto bielkoviny tiež chýbajú, no ich životnosť sa neskracuje. Na druhej strane aktivácia komplementu nepriamo stimuluje agregáciu krvných doštičiek a zvyšuje zrážanlivosť krvi. To pravdepodobne vysvetľuje sklon k trombóze.

Symptómy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Marchiafava-Micheliho choroba)

Prideľte idiopatickú formu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie ako syndróm, ktorý sprevádza množstvo ochorení. Zriedkavo sa stretávame aj so zvláštnym variantom idiomatickej paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ktorej rozvoju predchádza fáza hematopoetickej hypoplázie.

Príznaky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie veľmi variabilné – od miernej benígnej až po silnú agresívnu. Pri klasickej forme dochádza k hemolýze počas spánku pacienta (nočná hemoglobinúria), čo môže byť spôsobené miernym znížením pH krvi v noci. Hemoglobinúria sa však pozoruje len asi u 25 % pacientov a u mnohých nie v noci. Vo väčšine prípadov sa ochorenie prejavuje príznakmi anémie. Hemolytické vzplanutia sa môžu vyskytnúť po infekcii, namáhavom cvičení, chirurgická intervencia, menštruácie, transfúzie krvi a podávanie prípravkov železa s terapeutický cieľ. Hemolýzu často sprevádza bolesť kostí a svalov, malátnosť a horúčka. Charakterizované znakmi ako bledosť, ikterus, bronzové sfarbenie kože a mierna splenomegália. Mnoho pacientov sa sťažuje na ťažkosti alebo bolesti pri prehĺtaní a často dochádza k spontánnej intravaskulárnej hemolýze a infekciám.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria často sprevádza aplastickú anémiu, preleukémiu, myeloproliferatívne poruchy a akútnu myeloidnú leukémiu. Detekcia splenomegálie u pacienta s aplastickou anémiou by mala slúžiť ako základ vyšetrenia na zistenie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.
Anémia je často závažná, s hladinami hemoglobínu 60 g/l alebo nižšími. Leukopénia a trombocytopénia sú bežné. V nátere periférnej krvi sa spravidla pozoruje obraz normocytózy, avšak pri predĺženej hemosiderinúrii dochádza k nedostatku železa, ktorý sa prejavuje príznakmi anizocytózy a prítomnosťou mikrocytických hypochrómnych erytrocytov. Počet retikulocytov je zvýšený, s výnimkou prípadov, keď dôjde k zlyhaniu kostnej drene. Kostná dreň je zvyčajne hyperplastická na začiatku ochorenia, ale neskôr sa môže vyvinúť hypoplázia a dokonca aj aplázia.

Hladina alkalickej fosfatázy v neutrofiloch je znížená, niekedy až do jej úplnej absencie. Môžu byť prítomné všetky príznaky intravaskulárnej hemolýzy, ale zvyčajne sa pozoruje závažná hemosiderinúria, ktorá vedie k nedostatku železa. Okrem toho chronická hemosiderinúria spôsobuje ukladanie železa v renálnych tubuloch a dysfunkciu ich proximálnych častí. Antiglobulínový test je zvyčajne negatívny.

Venózna trombóza sa vyskytuje asi u 40 % pacientov a je hlavnou príčinou smrti. Väčšinou bývajú postihnuté žily brušnej dutiny (pečeňové, portálne, mezenterické a iné), čo sa prejavuje Budd-Chiariho syndrómom, kongestívnou splenomegáliou a bolesťami brucha. Menej častá je trombóza dura mater.

Diagnóza paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Marquiafava-Micheliova choroba)

Diagnóza paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie by malo byť podozrenie u pacientov s hemolytickou anémiou, sprevádzanou čiernym močom, leuko- a trombocytopéniou, trombotickými komplikáciami. Mikroskopia močového sedimentu zafarbeného na železo je dôležitá na zistenie hemosiderinúrie, pozitívneho Gregersenovho benzidínového testu moču.

V krvi sa zistí normochrómna anémia, ktorá sa neskôr môže stať hypochrómnou. Počet retikulocytov sa mierne zvýšil. Počet leukocytov a krvných doštičiek je znížený. V plazme je zvýšený obsah voľného hemoglobínu. V niektorých prípadoch dochádza k zníženiu obsahu sérového železa a zvýšeniu hladiny bilirubínu. V moči sa dá zistiť proteinúria a hemoglobín.

Myelogram zvyčajne vykazuje známky zvýšenej erytropoézy. Pri biopsii kostnej drene hyperplázia hematopoetického tkaniva v dôsledku zvýšenia počtu erytro- a normoblastov, akumulácia hemolyzovaných erytrocytov v lúmene rozšírených dutín, oblasti krvácania. Je možné zvýšenie počtu plazmy a žírnych buniek. Počet granulocytov a megakaryocytov je zvyčajne znížený. U niektorých pacientov možno zistiť devastačné polia, reprezentované edematóznou strómou, tukovými bunkami. Výrazné zvýšenie tukového tkaniva v kostnej dreni sa zistí, keď je ochorenie sprevádzané rozvojom hematopoetickej hypoplázie.

Ham test (kyslý test) a Hartmanov test (sacharózový test) sú špecifické pre paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu, pretože sú založené na najcharakteristickejšom znaku pre toto ochorenie - precitlivenosť PNH-defektné erytrocyty na doplnenie.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria môže začať s predchádzajúcou hematopoetickou hypopláziou, niekedy sa vyskytuje v neskorších štádiách. Súčasne existujú prípady s výskytom príznakov intravaskulárnej hemolýzy v rôznych štádiách ochorenia s pozitívnymi testami na kyselinu a cukor. V takýchto prípadoch sa hovorí o PNH syndróme alebo hypoplastickej anémii. Boli popísaní pacienti, u ktorých sa vyvinula akútna myeloidná leukémia a erytromyelóza na pozadí paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, prechodný syndróm paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie pri akútnej myeloblastickej leukémii, osteomyeloskleróza a rakovinové metastázy do kostnej drene. Pri dedičnej dyserytropoetickej anémii s viacjadrovými normoblastmi možno zistiť pozitívny Hem test.

V niektorých prípadoch je potrebné odlišná diagnóza medzi paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou a autoimunitnou hemolytickou anémiou s termálnymi hemolyzínmi, keď test na sacharózu môže poskytnúť falošne pozitívny výsledok. Správnej diagnóze napomáha krížový test na sacharózu pomocou krvného séra pacienta a erytrocytov darcu, ktorý odhalí prítomnosť hemolyzínov. Vo vzorke sacharózy je aktivácia komplementu zabezpečená nízkou iónovou silou inkubačného roztoku. Tento test je citlivejší, ale menej špecifický ako Ham test.

Najcitlivejšou a najšpecifickejšou metódou je prietoková cytometria, ktorá umožňuje zistiť absenciu protektínu a faktora, ktorý urýchľuje inaktiváciu komplementu na erytrocytoch a neutrofiloch.

Odlišná diagnóza vykonávané s niektorými formami autoimunitnej hemolytickej anémie, vyskytujúce sa pri intravaskulárnej hemolýze, ochorení obličiek (s ťažkou proteinúriou), aplastickej anémii, intoxikácii olovom. Pri ťažkej anémii sú indikované transfúzie erytrocytov premytých izotonickým roztokom chloridu sodného; na prevenciu a liečbu trombózy - antikoagulačná liečba. Nedostatok železa sa lieči doplnkami železa. Užitočné sú tokoferolové prípravky, ako aj anabolické hormóny (nerobol, retabolil).

Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Marchiafava-Micheliho choroba)

Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie symptomatická, pretože neexistuje žiadna špecifická liečba. Hlavnou metódou liečby pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou sú transfúzie umytých (najmenej 5-krát) alebo rozmrazených erytrocytov, ktoré sú spravidla pacientmi dlhodobo dobre tolerované a nespôsobujú izosenzibilizáciu. Transfúzie čerstvo pripravenej plnej krvi alebo červených krviniek s dobou použiteľnosti kratšou ako 7 dní sú kontraindikované z dôvodu možnosti zvýšenej hemolýzy, vzniku kríz hemoglobinúrie v dôsledku prítomnosti leukocytov v týchto transfúznych médiách, čo vedie k vzniku antileukocytárnych protilátok a aktivácia komplementu.

Objem a frekvencia transfúzií závisí od stavu pacienta, závažnosti anémie a odpovede na prebiehajúcu transfúznu liečbu. U pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou sa pri častých transfúziách môžu vytvárať antierytrocytové a antileukocytové protilátky.
V týchto prípadoch sa erytrocytová hmota vyberie podľa nepriameho Coombsovho testu, mnohokrát sa premyje fyziologickým roztokom.

Pri liečbe paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa nerobol používa v dennej dávke 30-50 mg po dobu najmenej 2-3 mesiacov. U mnohých pacientov sa však po vysadení lieku alebo počas liečby pozoruje rýchly nárast hemolýzy. Niekedy je užívanie drog v tejto skupine sprevádzané zmenou funkčné testy pečene, zvyčajne reverzibilné.

Na boj proti hypoplázii kostnej drene sa zvyčajne používa antitymocytový imunoglobulín, ako pri aplastickej anémii. Celková dávka 150 mg/kg sa podáva intravenózne počas 4-10 dní.

U pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou sa v dôsledku neustáleho úbytku železa často vyvinie jeho nedostatok v organizme. Pretože na pozadí užívania prípravkov železa sa často pozoruje zvýšenie hemolýzy, mali by sa používať per os a v malých dávkach. Po operácii sú indikované antikoagulanciá, ktoré by sa však nemali podávať dlhodobo. Existuje množstvo správ o náhly vývoj hemolýza po podaní heparínu.

Bolo hlásené, že niektorí pacienti dobrý efekt podával kortikosteroidy vysoké dávky; androgény môžu byť užitočné.

Hypoplázia a trombóza kostnej drene, najmä u mladých pacientov, sú indikáciou na transplantáciu HLA-kompatibilnej kostnej drene od súrodenca (ak existuje) v počiatočnom štádiu ochorenia. Na zničenie patologického klonu buniek stačí konvenčná prípravná chemoterapia.

Účinnosť splenektómie nebola stanovená a samotná operácia je pacientmi zle tolerovaná.

Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu (Marquiafava-Micheliho choroba)

hematológ

Akcie a špeciálne ponuky

Ľudové, „babské metódy“, keď je chorý zmätený baliť prikrývky a zatvárať všetky okná, môžu byť nielen neúčinné, ale môžu situáciu ešte zhoršiť.

19.09.2018

Obrovským problémom človeka užívajúceho kokaín je závislosť a predávkovanie, ktoré vedie k smrti. Krvná plazma produkuje enzým nazývaný...

31.07.2018

V Petrohrade spustilo AIDS centrum v partnerstve s Mestským centrom pre liečbu hemofílie a s podporou Spoločnosti hemofilických pacientov v Petrohrade pilotný informačný a diagnostický projekt pre pacientov s hemofíliou infikovanou hepatitídou C. .

Lekárske články

Takmer 5 % zo všetkých zhubné nádory tvoria sarkómy. Vyznačujú sa vysokou agresivitou, rýchlym hematogénnym šírením a sklonom k ​​relapsu po liečbe. Niektoré sarkómy sa vyvíjajú roky bez toho, aby niečo ukázali...

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu sa dostať aj na zábradlia, sedadlá a iné povrchy, pričom si zachovávajú svoju aktivitu. Preto pri cestovaní alebo na verejných miestach je vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa ...

Vrátiť dobrý zrak a navždy sa rozlúčiť s okuliarmi a kontaktnými šošovkami je snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Nové možnosti laserovej korekcie zraku otvára úplne bezkontaktná technika Femto-LASIK.

Kozmetické prípravky určené na starostlivosť o našu pokožku a vlasy nemusia byť v skutočnosti také bezpečné, ako si myslíme.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je získané ochorenie charakterizované pretrvávajúcou hemolytickou anémiou, paroxyzmálnou alebo pretrvávajúcou hemoglobinúriou a intravaskulárnou hemolýzou. Vzácnosť tohto typu hemolytickej anémie je charakteristická tým, že PNH postihuje 1 osobu z pol milióna, väčšinou mladých ľudí.

Príčiny ochorenia v súčasnosti nie sú známe. Predpokladá sa, že k nemu dochádza v dôsledku objavenia sa abnormálneho klonu červených krviniek náchylných na intravaskulárnu hemolýzu. Na druhej strane, menejcennosť erytrocytov je dôsledkom štrukturálnych a biochemických defektov v ich membráne. Je známe, že peroxidácia lipidov sa aktivuje v defektnej membráne, čo prispieva k rýchlej lýze erytrocytov, okrem toho v patologický proces sú zahrnuté abnormálne klony granulocytov a krvných doštičiek. Hlavnú úlohu pri vzniku trombotických komplikácií PNH má intravaskulárna deštrukcia erytrocytov a iniciácia zrážania krvi faktormi, ktoré sa pri tom uvoľňujú. PNH spravidla začína postupne a pokračuje chronicky s periodickými krízami. Krízy vyvolávajú vírusové infekcie, chirurgické zákroky, psycho-emocionálny stres, mesačne, aplikácia série lieky a potravinárskych výrobkov.

Príznaky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Príznaky PNH počas krízy:

• paroxysmálna bolesť v brušnej dutine;
• bolesť v bedrovej oblasti;
• ikterus kože a skléry; hypertermia; pastozita tváre;
• čierna farba moču, hlavne v noci;
• prudký pokles krvný tlak;
• prechodné zväčšenie sleziny;
• zastavenie vylučovania moču.

V niektorých prípadoch hemolytická kríza končí fatálne.

Príznaky PNH mimo krízy:

• všeobecná slabosť;
• bledý, s ikterickým odtieňom sfarbenia kože;
• anémia;
• sklon k trombóze; hematúria; zvýšené arteriálny tlak; zväčšenie pečene; dyspnoe; tlkot srdca; časté infekčné ochorenia.

Diagnostika

• Krvný test: anémia (normochrómna, neskôr hypochrómna), stredná leukocyto- a trombocytopénia, hladina železa v sére je výrazne znížená.
• Vyšetrenie moču: čierne sfarbenie, hemoglobinúria, hemosiderinúria, proteinúria. Gregersenov benzidínový test s močom je pozitívny.
• Hamov špecifický test je pozitívny.
• Špecifický Hartmannov test je pozitívny.
• Bodkosť kostnej drene: hyperplázia červeného zárodku krvotvorby, ale v závažných prípadoch možno pozorovať aj hypopláziu kostnej drene, zvýšenie množstva tukového tkaniva v kostnej dreni.

Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Liečba PNH je symptomatická a pozostáva najmä z náhradných krvných transfúzií, ktorých objem a frekvencia závisí od „reakcie“ na tieto opatrenia. Pri liečbe PNH sa metandrostenolón používa v dávke 30-50 mg / deň po dobu najmenej 2-3 mesiacov. Boj proti hypoplázii kostnej drene sa uskutočňuje intravenóznym podávaním antitymocytového imunoglobulínu v dávke 150 mg / deň počas 4 až 10 dní. Prípravky železa sa odporúča užívať per os v malých dávkach. Niekedy majú dobrý účinok kortikosteroidy vysoké dávky. Hypoplázia kostnej drene s rozvojom trombotických komplikácií sú indikáciou na transplantáciu kostnej drene. Sú opísané ojedinelé prípady zotavenia z PNH, v niektorých prípadoch aj trvanie priaznivý priebeh choroba je stará niekoľko desaťročí.

Základné lieky

Existujú kontraindikácie. Vyžaduje sa odborná konzultácia.

Epidemiológia

PNH je ultra zriedkavé ochorenie. Incidencia je 1,3 prípadov na 1 milión ľudí za rok a prevalencia je 15,9 prípadov na 1 milión ľudí (Preis a Lowry, 2014).

Pozadie

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) bola prvýkrát opísaná ako nezávislý život ohrozujúci stav v roku 1882. Klinická manifestácia PNH – nočná hemoglobinúria – vzbudila záujem niekoľkých generácií lekárov a nakoniec viedla k objavu alternatívnej cesty aktivácie komplementový systém, identifikácia proteínov, ktoré regulujú komplementový systém a stanovenie genetického základu ochorenia (Parker, 2008). PNH sa tradične považovala za závažnú patológiu so zlou prognózou, ale schválenie eculizumabu, protilátky proti zložke C5, na liečbu ochorenia v roku 2007 vážne zmenilo prirodzený priebeh PNH.

Patofyziológia

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je nenádorové ochorenie hematopoetického systému v dôsledku nedostatku alebo absencie GPI-AP na hematopoetických kmeňových bunkách (HSC), sprevádzané hemolytickou anémiou, zlyhaním kostnej drene, trombózou a zlou kvalitou života pacienta (Scherezenmeier et al., 2014). Etiológia ochorenia zahŕňa získané dysfunkčné mutácie v géne PIG-A a následné pripojenie GPI-AP na povrch bunky.

Krvné bunky s čiastočnou alebo úplnou absenciou GPI-AP sú citlivé na bunkovú lýzu sprostredkovanú komplementom. Medzi hlavné klinické prejavy patrí bolesť brucha, anémia, zlyhanie kostnej drene, bolesť na hrudníku, CKD, dysfágia, epizodická hemoglobinúria (hemosidenúria), erektilná dysfunkcia, únava, pľúcna hypertenzia a trombóza. PNH je spôsobený získanými mutáciami v géne PIG-A.

U pacientov s PNH sú hematopoetické kmeňové bunky (HSC) charakterizované nedostatkom proteínov spojených s glykozylfosfatidylinozitolom (GPI-AP), ako sú CD55 a CD59, ktoré hrajú kľúčovú úlohu v regulácii komplementovej kaskády pri implementácii vrodených imunitné mechanizmy (Hill et al., 2007). Klonálna expanzia GPI-AP-deficientných HSC vedie k tvorbe krvných buniek (erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek), ktoré sú tiež deficitné na GPI-AG, a preto sú náchylné na komplementom sprostredkovanú hemolýzu.

Komplementová kaskáda je nevyhnutnou súčasťou vrodenej imunity. Je nevyhnutný na ochranu pred mikrobiálnou inváziou, ako aj na elimináciu imunitné komplexy a poškodené bunky. Kaskáda komplementu pozostáva z reťazca po sebe nasledujúcich reakcií, ktoré v konečnom dôsledku vedú k deštrukcii buniek prostredníctvom opsonizácie a fagocytózy alebo prostredníctvom tvorby komplexu membránového útoku (MAC) (Ross et. al., 2004).

MAC vytvára póry v bunkovej membráne, čím ničí lipidovú dvojvrstvu, čo v konečnom dôsledku vedie k lýze buniek. K dnešnému dňu je známych asi 30 rôznych zložiek komplementu a regulátorov kaskády komplementu. Sú syntetizované a vylučované bunkami v reakcii na rôzne endokrinné a zápalové signály, vrátane cytokínov a hormónov. Komplement selektívne cieli na cudzie patogény a poškodené bunky prostredníctvom klasickej, lektínovej a alternatívnej aktivácie dráhy (Noris a Remuzzi, 2013). Za normálnych fyziologických podmienok je aktivácia komplementovej kaskády prísne regulovaná radom sérových a membránových proteínov, ktoré zabraňujú poškodeniu hostiteľských tkanív (Noris a Remuzzi, 2013). Tieto regulačné mechanizmy zahŕňajú CD55 (faktor zvyšujúci štiepenie), CD59 (membránový inhibítor reaktívnej lýzy), štiepenie sprostredkované kofaktorom, deaktiváciu komplexu C1 a downreguláciu MAC. Ovládanie CD55 počiatočná fáza komplementová kaskáda destabilizáciou C3 konvertázy a urýchlením rozkladu komplexov C3bBb a C4bC2a; membránový kofaktorový proteín (MCP) sa viaže na C3b a slúži ako kofaktor pre komplementový faktor I (CFI), ktorý štiepi a inaktivuje C3b (alebo C4b); C1 inhibítor (C1I) sa viaže na C1r a C1s, aby inaktivoval komplex enzýmu C1; CD59 inhibuje tvorbu MAC tým, že bráni C9 vo väzbe na C5b, C6, C7 a C8 (Richard et. al., 2010; Noris a Remuzzi, 2013).

Klon PNG

Veľkosť PNH klonu je určená počtom PNH granulocytov s čiastočnou alebo úplnou absenciou GPI-AP, meraným v periférnej krvi vysoko citlivou prietokovou cytometriou. Je dôležité, že periférna krv pacientov s PNH je kombináciou normálnych a defektných buniek a veľkosť klonu PNH s čiastočnou alebo úplnou absenciou GPI-AP sa u rôznych pacientov značne líši (Parker, 2011).

Klasifikácia APG

PNH sa delí na tri dynamické a prekrývajúce sa kategórie: klasický PNH, PNH spojený s inými syndrómami zlyhania kostnej drene a subklinický PNH. Klasický PNH je charakterizovaný chronickou hemolýzou PNH erytrocytov s periodická exacerbácia v dôsledku precitlivenosti na komplement (Weitz, 2010). V tomto prípade sú ovplyvnené aj leukocyty a krvné doštičky. PNH asociovaný s inými hematopoetickými systémami naznačuje prítomnosť intravaskulárnej hemolýzy so sprievodnou alebo predchádzajúcou patológiou kostnej drene, vrátane aplastickej anémie (AA), myelodysplastického syndrómu (MDS) alebo iných porúch hematopoézy kostnej drene (Parker et. al., 2005). Pacienti so subklinickou PN nemajú laboratórne príznaky hemolýzy, avšak malý počet krviniek s čiastočnou alebo úplnou absenciou GPI-AP možno detekovať vysoko citlivou prietokovou cytometriou (Richard et. al., 2010). U niektorých pacientov môže klon PNH obsahovať až 90 % buniek periférnej krvi, zatiaľ čo u iných je menej ako 10 % krviniek charakterizovaných čiastočnou alebo úplnou absenciou GPI-AP. Tento rozdiel vo veľkosti klonu nie je klinicky významný, pretože u pacientov s menšími veľkosťami klonov sa môže vyvinúť trombóza a neexistuje dôkaz o súvislosti medzi veľkosťou klonu PNH a pravdepodobnosťou trombózy (Lee, 2013).

Diagnostika

Včasná diagnostika a identifikácia pacientov v skupine vysoké riziko môže pozitívne ovplyvniť výsledok ochorenia (Richards et. al., 2007; Borowitz et. al., 2010). Medzi vysokorizikových pacientov patria pacienti s nevysvetliteľnými cytopéniami, aplastickou anémiou, myelodysplastickým syndrómom, trombózou neznámeho pôvodu, hemolytickou anémiou s negatívnym Coombsovým testom a pacienti s hemoglobinúriou (Parker et al., 2005; Borowitz et al., 2010; Mohanty a kol., 2012; Hill a kol., 2013; NCCN, 2014; Lee a kol., 2013).

prietoková cytometria

Prietoková cytometria je nevyhnutná pre diagnostiku PNH, pretože táto metóda umožňuje presnú identifikáciu buniek s deficitom proteínov súvisiacich s GPI. Minimálny zoznam ukazovateľov, ktorých posúdenie je potrebné na stanovenie diagnózy PNH a určenie formy ochorenia v rámci tzv. existujúcej klasifikácie: klasický PNH, PN v kombinácii s inými syndrómami poškodenia kostnej drene, subklinický PNH.

Klasifikácia formulárov PNG

Klasický PNG: pri analýze krvi pacientov klinické a laboratórne príznaky hemolýzy (retikulocytóza, zvýšený výkon sérová laktáthydrogenáza a bilirubín, nízka hladina haptoglobínu v sére). V tejto kategórii pacientov neexistujú žiadne iné dysfunkcie kostnej drene (Parker et. al., 2005).

PNH v kombinácii s inými príznakmi poškodenia kostnej drene: pri analýze krvi pacientov sa zisťujú klinické a laboratórne príznaky hemolýzy. Navyše, takíto pacienti už majú určitú anomáliu kostnej drene alebo je uvedená v anamnéze.

Subklinická forma PNH: Pacienti s PNH nevykazujú ani klinický, ani laboratórny dôkaz hemolýzy, hoci pomocou vysoko citlivej prietokovej cytometrie možno detegovať malé populácie buniek s deficitom proteínov súvisiacich s GPI. Subklinický PNH je často spojený s aplastickou anémiou a MDS-refraktérnou anémiou (Parker et. al., 2005).

Klinické prejavy PNH

Medzi hlavné klinické prejavy PNH patrí bolesť brucha, anémia, zlyhanie kostnej drene, chronické ochorenie obličiek (CKD), dysfágia, únava, intravaskulárna hemolýza, pľúcna hypertenzia a trombóza. Okrem toho môžu byť pacienti s PNH náchylní na rôzne infekcie. Je obzvlášť dôležité, aby bol APG chronická choroba a hemoglobinúria sa môže vyskytnúť kedykoľvek, ale nie nevyhnutne u všetkých pacientov.

Klinické dôsledky

Prirodzený priebeh PNH je nepredvídateľný vzhľadom na nízku prevalenciu ochorenia v populácii a variabilitu klinických prejavov. Kým u niektorých pacientov s PNH je predpokladaná dĺžka života niekoľko desaťročí, u iných sa vyskytujú závažné, život ohrozujúce komplikácie už na začiatku ochorenia. V poslednej dobe sa liečba monoklonálnymi protilátkami ekulizumabom dramaticky zmenila prirodzený tok PNH, čo umožňuje znížiť závažnosť symptómov ochorenia, zabrániť rozvoju komplikácií a výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov. V dôsledku liečby monoklonálnou protilátkou ekulizumabom dosiahla očakávaná dĺžka života pacientov s PNH ukazovatele charakteristické pre populáciu ako celok.

Komorbidita a jej dôsledky

Komorbidné stavy u pacientov s PNH zahŕňajú anémiu, zlyhanie kostnej drene, pľúcnu hypertenziu, poruchu funkcie obličiek a trombózu. Je potrebné zdôrazniť, že PNH môže negatívne ovplyvniť kvalitu života pacienta bez ohľadu na veľkosť klonu PNH. Dokonca aj pri malej veľkosti klonu PNH niektorí pacienti pociťujú bolesť brucha, dysfágiu, únavu, erektilnú dysfunkciu a fyzické zhoršenie (Rachidi et al., 2010).

Anémia

Všetci pacienti s PNH majú určitý stupeň anémie. V niektorých prípadoch môže byť anémia závažná a vyžaduje si náhradné krvné transfúzie, ale môže sa vyskytnúť aj v kompenzovanej forme (Risitano, 2013). Hlavnými príčinami anémie u pacientov s PNH sú intravaskulárna hemolýza a nedostatočná erytropoéza. Ovplyvňujú klinické prejavy a progresiu ochorenia (Luzatto a Gianfaldoni, 2006). Ďalšími faktormi, ktoré prispievajú k rozvoju anémie u pacientov s PNH, sú nedostatok železa a kyselina listová(Luzatto a Gianfaldoni, 2006).

Hemolytická anémia

Chronická intravaskulárna hemolýza vedie k nadmernej deštrukcii červených krviniek, to znamená k rozvoju hemolytickej anémie. Závažnosť hemolýzy závisí od percenta PNH buniek citlivých na pôsobenie komplementu. Boli opísané tri typy erytrocytov: erytrocyty typu III PNH s úplnou absenciou proteínov súvisiacich s GPI a životnosťou 17-60 dní, erytrocyty typu II PNH s čiastočným deficitom proteínov súvisiacich s GPI a životnosťou 45 dní, erytrocyty PNH typu I bez deficitu GPI - asociované proteíny a normálna životnosť 45 dní, čo je 120 dní (Richard et. al., 2010).

aplastická anémia

Aplastická anémia (AA) je založená na poškodení kostnej drene, ktorá sa prejavuje jej neschopnosťou produkovať bunky periférnej krvi. AA a PNG spolu úzko súvisia. Často sa PNH vyskytuje na pozadí AA a malé klony PNH sa nachádzajú v krvi z viac ako 50 % s AA (Pu et. al., 2011). AA je zvyčajne výsledkom autoimunitnej agresie tela namierenej proti hematopoetickým kmeňovým bunkám (HSC) a progenitorovým bunkám.

Zlyhanie kostnej drene

Zlyhanie kostnej drene je dôsledkom porušenia procesu hematopoézy. U pacientov s PNH sa môže stupeň dysfunkcie kostnej drene pohybovať od stredne ťažkého po ťažké. Patogenetické mechanizmy rozvoja zlyhania kostnej drene pri PNH naznačujú imunitne sprostredkované poškodenie HSC a v konečnom dôsledku pancytopéniu (Young a Maciejewski, 2000; Young et. al., 2006).

erektilnej dysfunkcie

Pre rozvoj erektilnej dysfunkcie pri PNH na ne vplýva: pokles koncentrácie oxidu dusnatého, paroxyzmy hemolýzy a veľkosť klonu PG. Môže pretrvávať aj mimo paroxyzmov hemolýzy a v mnohých prípadoch sa stáva chronickou príčinou (Rother et al., 2005).

Pľúcna hypertenzia

Pľúcna hypertenzia je častou komplikáciou hemolytickej anémie. Uvoľnenie nadbytočného množstva hemoglobínu zo zničených červených krviniek vedie k zvýšeniu jeho koncentrácie v plazme a následnému vyčerpaniu zásob oxidu dusnatého (NO). Dôsledkom toho je endoteliálna dysfunkcia, svalové kŕče a zvýšený tonus. periférne cievy. Všetky tieto faktory vedú k rozvoju spojenému s hemolýzou pľúcna hypertenzia(Hill a kol., 2012).

Zhoršená funkcia obličiek

Závažnosť poruchy funkcie obličiek pri PNH sa môže pohybovať od akútnej a reverzibilnej až po chronickú (Nair et al., 2008). Pri chronickej intravaskulárnej hemolýze nie je haptoglobín schopný viazať všetok voľný hemoglobín a transportovať ho do makrofágov na likvidáciu. Keď dôjde k závažnej hemolýze (často v kombinácii s gastroenteritídou), koncentrácia hemoglobínu v pečeňových tubuloch je dostatočne vysoká, aby viedla k poruche funkcie obličiek a rozvoju akútnej zlyhanie obličiek(Richidi a kol., 2010). Medzi ďalšie faktory ovplyvňujúce funkciu obličiek pri PNH patria mikroinfarkty a intersticiálna fibróza (Clark et al., 1981; Nair et al., 2008).

Trombóza

Trombóza je najčastejším prejavom PNH a hlavnou príčinou smrti pacientov. U pacientov s PNH sa trombóza najčastejšie vyskytuje v intraabdominálnych a cerebrálnych žilách, žilách končatín, koži, pľúcach a tepnách (Hill et.al., 2013). Na vzniku trombózy sa podieľa mnoho nepriamych faktorov: nekontrolovaná aktivácia komplementu, intravaskulárna hemolýza, lýza leukocytov a trombocytov, aktivácia trombocytov, porucha fibrinolýzy, zápal cievnej steny a funkcie endotelu (Risitano, 2013). K ďalšej trombóze môže prispieť aktivácia komplementu indukovaná antifosfolipidovými protilátkami a sekvenčná signalizácia prostredníctvom neutrofilných C5a receptorov, ktorá vedie k uvoľneniu tkanivového faktora (Ritis et al., 2006; Dragoni et al., 2010).

Kto musí byť vyšetrený na PNH?

1. Pacienti s hemoglobinúriou

2. Pacienti s Coombs-negatívnou hemolytickou anémiou (na základe pokročilá úroveň LDH), najmä pri súčasnom nedostatku železa

3. Pacienti s atypickou trombózou

4. Budd-Chiariho syndróm

5. Iné intraabdominálne miesta (napríklad: mezenterické alebo portálne)

6. Mozgové žily

7. Kožné žilky

8. Pacienti s aplastickou anémiou

9. MDS pacienti, refraktérna anémia

10. Pacienti s epizódami dysfágie alebo bolesti brucha a príznakmi intravaskulárnej hemolýzy

Liečba PNH

Jedinou definitívnou možnosťou liečby PNH je transplantácia kostnej drene, ale skôr by sa mala považovať za záložnú terapiu u pacientov so suboptimálnou odpoveďou na ekulizumab (Brodsky, 2014). Udržiavacia terapia PNH je zameraná na korekciu sprievodné ochorenia a komplikácie. Zahŕňa užívanie antikoagulancií, doplnkov železa, kyseliny fiolovej, imunosupresív a krvných transfúzií (Hill et al., 2012). Kortikosteroidy môžu znížiť hemolýzu a viesť k zvýšeniu hemoglobínu u niektorých pacientov s PNH, ale dlhodobá toxicita a obmedzená účinnosť neumožňujú považovať tieto lieky za hlavnú metódu liečby (Brodsky, 2014). Pri stanovení diagnózy PNH sa má zvážiť možné začatie liečby ekulizumabom. Použitie eculizumabu ako prioritnej stratégie liečby dramaticky zmenilo prirodzenú históriu PNH. Nedávne výskumné údaje teda ukazujú, že na pozadí dlhodobá terapia eculizumab, 3-ročná miera prežitia pacientov je 97,6 %, pričom v priebehu liečby výrazne klesá úroveň LDH a výskyt trombotických komplikácií, zlepšuje sa funkcia obličiek, znižuje sa závislosť od transfúzií (Hillmen et. al., 2013).PMID 16051736 . ^ Prejsť nahor: a b c d Brodsky, R. A. (2009). "Ako liečim paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu". Blood 113(26): 6522-7. doi:10.1182/blood-2009-03-195966. PMC 2710914. PMID 19372253. ^ Skočiť hore na: a b „Britský strážny pes chce U.S. biotech Alexion na ospravedlnenie nákladov na liek“. Reuters. 3. marec 2014. Získané 6. júna 2014. ^ Skočiť hore na: a b c Martí-Carvajal, AJ; Anand, V; Cardona, A.F.; Solà, I (30. októbra 2014). "Eculizumab na liečbu pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou." Cochranova databáza systematických prehľadov 10: CD010340. doi:10.1002/14651858.CD010340.pub2. PMID 25356860 . Vyskočiť ^ Ham T. H. (1937). "Chronická hemolytická anémia s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou: štúdium mechanizmu hemolýzy vo vzťahu k acidobázickej rovnováhe". N Engl J Med 217 (23): 915-918. doi:10.1056/NEJM193712022172307. Skočiť hore ^ Rother RP, Bell L, Hillmen P, Gladwin MT (apríl 2005). "Klinické následky intravaskulárnej hemolýzy a extracelulárneho plazmatického hemoglobínu: nový mechanizmus ľudskej choroby". JAMA 293 (13): 1653-62. doi:10.1001/jama.293.13.1653. PMID 15811985 . Vyskočiť ^ Parker, CJ (apríl 2002). "Historické aspekty paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie: "definovanie choroby". British Journal of hematology 117(1): 3-22. doi:10.1046/j.1365-2141.2002.03374.x. PMID 11918528 . Skočiť hore ^ Hill A, Kelly RJ, Hillmen P (2013). Trombóza pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii. Blood 121(25): 4985-4996. doi:10.1182/krv-2012-09-311381. PMID 23610373 . Skočiť hore ^ Hala C, Richards S, Hillmen P (november 2003). „Primárna profylaxia warfarínom zabraňuje trombóze pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii (PNH)“. Blood 102(10): 3587-91. doi:10.1182/blood-2003-01-0009. PMID 12893760 . Vyskočiť ^ Pu, JJ; Brodsky, R. A. (jún 2011). "Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria z lavičky na posteľ". Klinická a translačná veda 4(3): 219-24. doi:10.1111/j.1752-8062.2011.00262.x. PMC 3128433. PMID 21707954. Vyskočiť ^ Strübing P (1882). "Paroxysmale Hämoglobinurie". Dtsch Med Wochenschr (v nemčine) 8: 1-3 a 17-21. doi:10.1055/s-0029-1196307. Vyskočiť ^ Marchiafava E, Nazari A (1911). Nový príspevok allo studio degli itteri cronici emolitici. Policlinico (v taliančine) 18: 241-254. Vyskočiť ^ Marchiafava E (1928). "Anemia emolitica con emosiderinuria perpetua". Policlinico (v taliančine) 35: 105-117. Vyskočiť ^ Micheli F (1931). "Uno caso di anemia emolitica con emosiderinuria perpetua". G Accad Med Torino (v taliančine) 13: 148. Vyskočiť hore ^ Strübing-Marchiafava-Micheliho syndróm na tému Kto to pomenoval? Vyskočiť ^ Enneking J (1928). "Eine neue forma intermittierender hemoglobinurie (Haemoglobinuria paroxysmalis nokturia)". Klin Wochenschr (v nemčine) 7 (43): 2045-2047. doi:10.1007/BF01846778.

Odkazy

Aplastic Anemia & MDS International Foundation International PNH záujmová skupina PNH výskumná a podporná nadácia PNH alliance (UK)

Hemoglobinúria je termín, ktorý v sebe spája niekoľko druhov symptomatického stavu moču, pri ktorom sa v ňom objavuje voľný hemoglobín (Hb). Mení štruktúru tekutiny a farbí ju vo farbách od ružovkastej až po takmer čiernu.

Pri usadzovaní sa moč jasne rozdelí na 2 vrstvy: vrchná vrstva nestráca farbu, ale stáva sa priehľadným, pričom spodná zostáva zakalená, zvyšuje koncentráciu nečistôt a na dne sa zráža sediment z detritu.

Pri hemoglobinúrii môže moč okrem Hb obsahovať: methemoglobín, amorfný hemoglobín, hematín, proteín, odliatky (hyalínové, granulované), ako aj bilirubín a jeho deriváty.

Masívna hemoglobinúria spôsobujúca blokádu renálnych tubulov môže viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek. Pri chronickom zvýšenom rozpade červených krviniek sa môžu vytvárať krvné zrazeniny, častejšie v obličkách a pečeni.

Príčiny

Normálne voľný hemoglobín u zdravého človeka necirkuluje v krvi a ešte viac v moči. Normálnym indikátorom je detekcia stôp Hb iba v krvnej plazme.

Výskyt tohto respiračného proteínu v krvnej tekutine - hemoglobinémia, sa pozoruje po hemolýze (zničenie červených krviniek) spôsobenej množstvom chorôb a vonkajších faktorov:

• komplikácie pri transfúzii krvi;
• požitie hemolytických jedov;
• anémia;
• tehotenstva
• rozsiahle popáleniny;
• infekčné choroby;
• paroxyzmálna hemoglobinúria;
• masívne krvácanie;
• hypotermia;
• zranenia.

Vyššie uvedené choroby, stavy a faktory, spôsobujúci vzhľad hemoglobínu v plazme môže viesť k jeho objaveniu sa v moči. Stav hemoglobinúrie sa však vyskytuje až po dosiahnutí určitej koncentrácie. Kým sa nedosiahne takýto prah (125 – 135 mg %), Hb nemôže prejsť cez renálnu bariéru a dostať sa do moču.

Vzhľad hemoglobínu v moči však môže byť spôsobený nielen hemoglobinémiou, ale môže sa vyskytnúť aj v dôsledku rozpustenia erytrocytov v ňom, ktoré sa objavilo v dôsledku hematúrie. Tento typ hemoglobinúrie sa nazýva falošná alebo nepriama.

Symptómy a diagnostika

Príznaky hemoglobinúrie sa vyvíjajú rýchlo – po zmene farby moču, koža byť bledý, modrastý alebo ikterický. Objavuje sa artralgia – bolesti a „lietajúce“ bolesti kĺbov, ktoré nie sú sprevádzané opuchom, začervenaním alebo obmedzením funkcie.

Horúčkový, semi-delirantný stav, sprevádzaný náhlym zvýšením telesnej teploty, môže byť zhoršený záchvatmi nevoľnosti a vracania. Pečeň a slezina sú zväčšené, bolesť v obličkách a / alebo dolnej časti chrbta je možná.

Pri diagnostike je potrebné vylúčiť ďalšie stavy - hematúria, alkaptonúria, melaninúria, porfýria, myoglobinúria. Na potvrdenie stavu hemoglobinúrie sa v prvom rade vykonávajú testy, ktoré zisťujú, ktoré častice zafarbili moč na červeno - potravinárske farbivo, erytrocyty alebo hemoglobín.

V závislosti od závažnosti príznakov a Všeobecná podmienka pacienta, vyberie ošetrujúci lekár potrebné vyšetrenia a ich poradie z nasledujúcich laboratórnych štúdií a metód funkčnej diagnostiky:

• všeobecné klinické analýzy (hemogram) moču a krvi;
• biochemická analýza moču;
• test na síran amónny;
• analýza na obsah hemosedrínu a detritu v sedimente;
• "papierový test" - elektroforéza moču a imunoelektroforéza;
• bakteriúria - bakterioskopická analýza močového sedimentu;
• koagulogram (hemostasiogram) - štúdium koagulácie;
• Coombas test;
• myelogram (punkcia kostnej drene z hrudnej kosti alebo ilium);
• Ultrazvuk genitourinárneho systému;
• rádiografia obličiek.

Diferenciácia odrôd hemoglobinúrie je založená na rozdiele v kauzálne významných faktoroch.

Marchiafava-Micheliho choroba

Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je prehĺtanie ťažké a bolestivé.

Marchiafava-Micheliho choroba alebo inými slovami paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je získaná hemolytická anémia spôsobená deštrukciou defektných červených krviniek vo vnútri ciev. Ide o zriedkavú formu hemolytickej anémie (1:500 000), ktorá sa prvýkrát diagnostikuje vo veku 20 až 40 rokov.

Marchiafava-Micheliho choroba je spôsobená somatickou mutáciou génu na chromozóme X v jednej z kmeňových buniek, ktorá je zodpovedná za normálny vývoj membrány erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria sa vyznačuje špeciálnymi charakteristickými črtami, ktoré sú pre ňu jedinečné, medzi ktoré patrí zvýšenie zrážanlivosti krvi aj pri klasickom priebehu, pozn.

• počas spánku dochádza k deštrukcii červených krviniek (Hb);
• spontánna hemolýza;
• žltosť alebo bronzové sfarbenie kože;
• ťažkosti a bolesť pri prehĺtaní;
• hladina A-hemoglobínu - menej ako 60 g / l;
• leukopénia a trombocytopénia;
• zvýšenie počtu nezrelých foriem erytrocytov;
• negatívny výsledok antiglobulínového testu;
• možná bolesť brucha.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria môže často viesť k zhoršeniu vnímania a funkcie mozgu. V prípade ignorovania symptómov a nedostatku adekvátnej liečby dochádza k trombóze, ktorá sa v 40% prípadov stáva príčinou smrti.

Na objasnenie diagnózy Marchiafava-Micheliho choroby sa používajú doplnkové testy – prietoková cytometria, Hemov test (kyslý test) a Hartmanov test (sacharózový test). Používajú sa na stanovenie precitlivenosti červených krviniek s defektom PNH, ktorá je charakteristická len pre tento typ hemoglobinúrie.

Pri liečbe choroby sa spravidla používajú tieto metódy:

1. Uskutočnenie transfúzie 5x premytých alebo rozmrazených erytrocytov - objem a frekvencia transfúzie sú prísne individuálne a navyše závisia od aktuálneho stavu.
2. Intravenózne podávanie antitymocytového imunoglobulínu - 150 mg / kg denne, priebeh 4 až 10 dní.
3. Príjem tokoferolu, androgénov, kortikosteroidov a anabolických hormónov. Napríklad nerabol - 30 50 mg denne počas 2 až 3 mesiacov. Doplnenie nedostatku železa – užívanie liekov len perorálne a v malých dávkach.
4. Antikoagulačná liečba - po chirurgických zákrokoch.

IN extrémne prípady vykoná sa súvisiaca transplantácia kostnej drene.

Grófova choroba

Alimentárne toxická paroxyzmálna myoglobinúria (Countova, Yukovova, Sartlanova choroba) spôsobuje takmer všetky príznaky hemoglobinúrie. Okrem ľudí, hospodárskych zvierat, domácich zvierat je chorých päť druhov rýb. Vyznačuje sa poškodením kostrového svalstva, nervového systému a obličiek. ťažké formy choroby vedú k deštrukcii svalového tkaniva.

Hlavnou príčinou ochorenia u ľudí a cicavcov je toxická otrava postihnutými riečnymi rybami, najmä ich tukom a vnútornosťami.

Dôležité! Toxická frakcia je obzvlášť agresívna a odolná voči teplu - tepelná úprava vrátane hodinového varu pri 150°C a/alebo dlhodobé hlboké mrazenie tento toxín nezneutralizuje. Zrúti sa až po špeciálnom odmastení.

U chorého človeka je liečba zameraná na celkovú intoxikáciu, čistenie krvi a zvýšenie hladiny A-hemoglobínu.

Paroxyzmálna hemoglobinúria - Harleyova choroba

Pod týmto názvom sa skrýva celá skupina, ktorá spája takmer identické výrazné príznaky a ktorá sa navyše delí na poddruhy v závislosti od príčin, ktoré ich vyvolali.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria - Donath-Laidsteinerov syndróm

Táto odroda spôsobuje dlhodobé ochladzovanie alebo prudké podchladenie tela spôsobené pobytom in studená voda(menej často mrazivý vzduch). Odlišuje sa v Donotan-Laidsteinerovom syndróme - objavení sa v plazme dvojfázových hemolyzínov, ktoré spúšťajú systém aktivácie komplementu a spôsobujú hemolýzu vo vnútri ciev.

Aktivácia komplementového systému je hlavným efektorovým mechanizmom zápalu a imunitnej dysfunkcie, ktorá začína betaglobulínom (zložka C3) a v rastúcej kaskáde ovplyvňuje ďalšie významné imunoglobulíny.

Studená odroda spôsobená hypotermiou prebieha paroxysmálne. Popis typického záchvatu, ktorý sa môže vyskytnúť aj po miernom ochladení (už pri<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• náhla a silná zimnica - až jednu hodinu;
• telesný t skok –> 39°C;
• tmavočervený moč sa vylučuje počas dňa;
• vždy - silná bolesť v obličkách;
• kŕč malých ciev;
• možné - vracanie, žltosť kože, prudké zvýšenie pečene a sleziny;

Útok končí pádom tela a uvoľnením výdatného potu. Útoky môžu byť silné a časté (v zime - až niekoľkokrát týždenne).

Treba poznamenať, že niektorí pacienti majú záchvaty s "pomalými" prejavmi všetkých symptómov, ťahaním tupé bolesti v končatinách a malé stopy voľného hemoglobínu v moči.

Diagnózu spresňuje Donotan-Laidsteinerov laboratórny test - zisťuje sa prítomnosť hemolyzínu, ktorého amboceptor sa viaže na erytrocyty až pri nízkych teplotách, a prítomnosť DL-protilátok špecifických pre antigén P-krvnej skupiny.

Obzvlášť cenný môže byť Rosenbachov test – keď sú ruky ponorené (na oboch ramenách pozdĺž škrtidla) v ľadovej vode, v pozitívnom prípade sa po 10 minútach pozoruje výskyt Hb v sére (> 50 %) a je možný krátkodobý záchvat hemoglobinúrie.

Liečba spočíva v prísnom vylúčení vystavenia chladu. Imunosupresívna liečba sa vykonáva iba podľa predpisu lekára.

Ako antipódy studených odrôd existujú autoimunitné hemolytické anémie spôsobené tepelnými hemolyzínmi.

Infekčné paroxysmálne studená hemoglobinúria môžu byť spôsobené infekčnými chorobami, ako je chrípka

Symptóm, ktorý sa vyskytuje na pozadí mnohých infekčných chorôb:

• chrípka;
• monokulóza;
• osýpky;
• mumps;
• malária;
• sepsa.

Patrí sem aj samostatne izolovaná syfilitická hemoglobinúria (haemoglobinuria syphilitica). Každý typ infekcie má svoje špecifiká, napríklad prítomnosť hemoglobínu v moči spôsobená ochladením terciárnym syfilisom, na rozdiel od bežného „studeného variantu“, nie je sprevádzaná prítomnosťou „studených“ aglutínov v krvi. plazma.

V dôsledku globalizačných trendov sa hemoglobinúrová horúčka aktualizuje.

Liečba sa vykonáva podľa základného ochorenia. Objasnenie diagnózy sa vykonáva s cieľom vylúčiť iné patológie.

Treba si uvedomiť, že pri Harleyovej chorobe sú v anamnéze všetkých pacientov takmer vždy náznaky lues a pozitívnej RW reakcie a pri studenej hemoglobinúrii sú popisované prípady dedičného prenosu symptómu u luetík.

Pochodová hemoglobinúria

Paradox, ktorý nie je úplne pochopený. Verí sa, že základ zvýšené zaťaženie na nohách, ktoré s povinnou prítomnosťou lordózy chrbtice spôsobujú porušenie renálneho obehu. Pochodová hemoglobinúria môže nastať z nasledujúcich dôvodov:

• po bežeckých maratónoch;
• prechody pre chodcov alebo iné dlhé a veľké fyzická aktivita(s dôrazom na nohy);
• jazdenie na koni;
• lekcie veslovania;
• počas tehotenstva.

Pri príznakoch sa okrem bedrová lordóza, absencia febrilného stavu je vždy zaznamenaná a s laboratórny výskum zisťuje sa pozitívna benzidínová reakcia a neprítomnosť erytrocytov v moči.

Pochodová hemoglobinúria nespôsobuje komplikácie a prechádza sama. Odporúča sa oddýchnuť si od športových (iných) aktivít.

Traumatická a prechodná hemoglobinúria

Na stanovenie takejto diagnózy je rozhodujúca prítomnosť zničených fragmentov erytrocytov v krvi. nezvyčajný tvar. Pri objasňovaní diagnózy je dôležité zistiť, prečo, aké sú dôvody a na akom mieste došlo k zničeniu červených krviniek:

• crash syndróm - predĺžené stláčanie;
• pochodujúca hemoglobinúria;
• stenóza aortálnej srdcovej chlopne;
• vady umelý ventil srdcia;
• malígna arteriálna hypertenzia;
• mechanické poškodenie krvných ciev.

Prechodná hemoglobinúria sa vyskytuje u pacientov užívajúcich doplnky železa. Ak sa zistí, je potrebná konzultácia na úpravu dávok a liečebného režimu základného ochorenia.

Ak nájdete v sebe hlavný príznak hemoglobinúrie - červený moč, musíte kontaktovať terapeuta alebo hematológa.