Hemolytická anémia - čo to je, príčiny, diagnostika a liečba. Pochodová paroxyzmálna hemoglobinúria

Anémia je ochorenie charakterizované znížením hladiny hemoglobínu a červených krviniek v krvi. Majú v závislosti od pôvodu niekoľko podôb. Anémia z nedostatku železa sa teda vyvíja v dôsledku nedostatku železa.

Táto forma je najbežnejšia. Po prevode vážnych chorôb dochádza k infekcii. A v dôsledku zrýchlenej deštrukcie červených krviniek vzniká hemolytická anémia.

Príčinypatologický proces

Sú to predovšetkým vrodené chyby enzýmov glykolýzy, ako aj porušenie zloženia hemoglobínu. Práve oni robia červené krvinky menej odolné, náchylné na zrýchlenú deštrukciu. Priamou príčinou hemolýzy môžu byť infekcie, lieky, otravy. V niektorých prípadoch dochádza k autoimunitnému procesu, pri ktorom sa tvoria protilátky, ktoré zlepujú červené krvinky.

Formy hemolytickej anémie

Sú vrodené a získané. Obaja majú niekoľko odrôd.

Vrodená hemolytická anémia je dedičná. Jeho príznaky závisia od poddruhu. Ale spoločným príznakom všetkých hemoglobinóz je ikterické sfarbenie viditeľných slizníc a kože. Z tohto dôvodu sú často zamieňané s ochorením pečene. Takže najčastejšie medzi vrodenými hemolytickými anémiami:

1. Talasémia. Pri tomto ochorení dominuje v erytrocytoch embryonálny fetálny hemoglobín F. Je charakterizovaný progresívnou anémiou, zväčšením sleziny a pečene. Kosti lebky (okcipitálne a parietálne tuberkulózy) rastú neúmerne, pretože v kostnej dreni pribúda erytroblastický zárodok.

2. Hemoglobinóza C. Prejavuje sa hyperpláziou kostnej drene, bilirubinémiou, stredne ťažkou žltačkou. Pozorujú sa krízy bolesti (reumatoidné).

Hemolytická anémia tohto typu sa považuje za relatívne miernu formu. Prebieha benígne a nedáva vážne následky a komplikácie.

3. Erytrocytopatie. Hlavné príznaky - žltačka, splenomegália a anémia - sa pozorujú v detstve. Tento formulár ochorenie je ťažké, sprevádzané často sa opakujúcimi hemolytickými krízami. Vznikajú pod vplyvom mnohých provokujúcich faktorov (infekcie, hypotermia atď.). Hemolytické krízy sa vyskytujú pri zvýšení teploty a silná zimnica. U mnohých pacientov je zvýšenie pečene, ako aj sleziny doplnené rozvojom cholecystitídy. Kostra takýchto pacientov má často nasledujúce anomálie: sedlový nos, vežová lebka, vysoký vzostup tvrdé podnebie. Hemolytická anémia môže byť nielen zdedená, ale aj získaná počas života.

Formy získanej anémie

1. Získaná hemolytická anémia. Choroba začína prudkým skokom teploty až do 40 °, slabosťou, žltosťou kože a okom viditeľný sliznice. Niekedy sa vyskytujú dyspeptické javy. Existujú významné poruchy v práci srdca: tachykardia, hypotenzia, systolický šelest. V niektorých prípadoch je to možné vážny stav, život ohrozujúce ako kolaps. Pečeň a slezina sú zväčšené. Moč sa stáva tmavou, takmer čiernou farbou v dôsledku prítomnosti bielkovín a voľného hemoglobínu v ňom. Zriedkavo sú cievy obličiek blokované pigmentmi a fragmentmi červených krviniek, čo vedie k závažným nekrotickým zmenám.

2. Získaná chronická hemolytická anémia. Choroba postupuje vo vlnách. Nasledujú obdobia klinického zlepšenia hemolytické krízy. Prejavujú sa bolesťami brucha, krížov, pečene. Sliznice a koža sú bledé a ikterické. Teplota často stúpa. Pečeň a slezina zvyčajne nie sú zväčšené. Pri ťažkých hemolytických krízach je možná obštrukcia obličkových kanálov s následnou nekrózou.

Hemolytická anémia je skupina ochorení spojených so skrátením trvania cirkulácie červených krviniek v krvnom obehu v dôsledku ich deštrukcie alebo hemolýzy. Tvoria viac ako 11 % všetkých prípadov anémie a viac ako 5 % všetkých hematologických ochorení.

V tomto článku si povieme o príčinách tohto ochorenia a liečbe tohto ťažkého ochorenia.

Niekoľko slov o erytrocytoch

Červené krvinky sú červené krvinky, ktoré prenášajú kyslík.

Erytrocyty alebo červené krvinky sú krvinky hlavná funkcia ktorý má transportovať kyslík do orgánov a tkanív. Vytvárajú sa červené krvinky kostná dreň, odkiaľ sa ich zrelé formy dostávajú do krvného obehu a cirkulujú po tele. Životnosť erytrocytov je 100-120 dní. Každý deň z nich odumrie asi 1 % a sú nahradené rovnakým počtom nových buniek. Ak sa životnosť červených krviniek zníži, v periférnej krvi alebo v slezine sa ich zničí viac, ako stihne dozrieť v kostnej dreni – rovnováha sa naruší. Telo reaguje na zníženie obsahu erytrocytov v krvi zvýšením ich syntézy v kostnej dreni, pričom ich aktivita sa výrazne zvyšuje - 6-8 krát. V dôsledku toho sa v krvi stanovuje zvýšený počet mladých prekurzorových buniek erytrocytov, retikulocytov. Deštrukcia červených krviniek s uvoľňovaním hemoglobínu do krvnej plazmy sa nazýva hemolýza.

Príčiny, klasifikácia, mechanizmy vzniku hemolytickej anémie

V závislosti od charakteru priebehu sú hemolytické anémie akútne a chronické.
Záležiac ​​na príčinný faktor choroba môže byť vrodená (dedičná) alebo získaná:
1. Dedičná hemolytická anémia:

• vznikajúce v súvislosti s porušením membrány erytrocytov - membránopatiou (eliptocytóza, mikrocytóza alebo Minkowski-Choffardova anémia);
• spojené s porušením štruktúry alebo patológie syntézy hemoglobínových reťazcov - hemoglobinopatie (porfýria, talasémia, kosáčikovitá anémia);
• vznikajúce v dôsledku enzymatických porúch v erytrocytoch – fermentopatia (nedostatok glukózo-6-fosfátdehydrogenázy).

2. Získaná hemolytická anémia:

• autoimunitné (vyskytuje sa pri transfúzii inkompatibilnej krvi; v prípade; v dôsledku užívania niektorých liekov - sulfónamidov, antibiotík; na pozadí niektorých vírusových a bakteriálne infekcie- herpes simplex, hepatitída B a C, vírus Epstein-Barr Escherichia a Haemophilus influenzae; lymfómy a leukémie, systémové ochorenia spojivového tkaniva, ako je systémový lupus erythematosus);
• spôsobené mechanickým poškodením membrány červených krviniek – aparátu kardiopulmonálny bypass, protetické srdcové chlopne;
• vznikajúce v súvislosti so zmenami v štruktúre membrány erytrocytov spôsobených somatickou mutáciou - Marchiafava-Mikeliho choroba, alebo paroxyzmálna nočná hemoglobinúria;
• vznikajúce pri chemickom poškodení červených krviniek – v dôsledku intoxikácie olovom, benzénom, pesticídmi, ako aj po uštipnutí hadom.

Patogenéza hemolytickej anémie v rôzne možnosti choroba je iná. IN vo všeobecnosti dá sa to reprezentovať takto. Červené krvinky môžu byť zničené dvoma spôsobmi: intravaskulárne a intracelulárne. Ich zvýšená lýza vo vnútri cievy je často spôsobená mechanickým poškodením, vystavením bunkám toxínom, ktoré sa dostali zvonku, a fixáciou imunitných buniek na povrchu erytrocytu.

Extravaskulárna hemolýza erytrocytov sa vyskytuje v slezine a pečeni. Zvyšuje sa v prípade zmeny vlastností membrány erytrocytov (napríklad, ak sú na nej fixované imunoglobulíny), ako aj vtedy, keď je schopnosť červených krviniek meniť tvar obmedzená (to sťažuje ich prechod normálne cez cievy sleziny). O rôzne formy hemolytická anémia, tieto faktory sa kombinujú v rôzneho stupňa.

Klinické príznaky a diagnóza hemolytickej anémie

Klinické príznaky túto chorobu sú hemolytický syndróm a v závažných prípadoch hemolytická kríza.

Klinické a hematologické prejavy hemolytického syndrómu sú odlišné s intravaskulárnou a intracelulárnou hemolýzou sú odlišné.

Príznaky intravaskulárnej hemolýzy:

• horúčka telo;
• červený, hnedý alebo čierny moč - v dôsledku uvoľnenia hemoglobínu alebo hemosiderínu s ním;
• príznaky hemosiderózy vnútorné orgány- ložiská hemosiderínu v nich (ak sa ukladá v koži - stmavnutie, v pankrease - diabetes mellitus, v pečeni - dysfunkcia a zväčšenie orgánu);
• voľný bilirubín sa stanovuje v krvi;
• v krvi sa tiež stanovuje, farebný index je v rozmedzí 0,8-1,1.

Intracelulárna hemolýza sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi:

• zožltnutie kože, viditeľné sliznice, skléra;
• zväčšenie pečene a sleziny;
• v krvi sa znižuje obsah hemoglobínu a červených krviniek - anémia; farebný index je 0,8-1,1, počet retikulocytov sa zvýši na 2% alebo viac;
• osmotická rezistencia erytrocytov je znížená;
• V biochemická analýza krv je určená zvýšeným množstvom nepriameho bilirubínu;
• stanovené v moči veľké množstvo látky - urobilín;
• vo výkaloch - stercobilin;
• v bodkovanej kostnej dreni bol zvýšený obsah erytro- a normoblastov.

Hemolytická kríza je stav hromadnej hemolýzy červených krviniek, charakterizovaný prudkým zhoršením celkového stavu pacienta, akútnou progresiou anémie. Vyžaduje si okamžitú hospitalizáciu a núdzové začatie liečby.

Princípy liečby hemolytickej anémie

V prvom rade by úsilie lekára pri liečbe tohto ochorenia malo smerovať k odstráneniu príčiny hemolýzy. Paralelné vykonávanie patogenetickej terapie spravidla ide o užívanie imunosupresívnych liekov, ktoré potláčajú imunitný systém, substitučná liečba(transfúzia krvných zložiek, najmä konzervovaných erytrocytov), ​​detoxikácia (infúzia fyziologického roztoku, reopolyglucínu atď.) a tiež sa pokúsiť odstrániť príznaky choroby, ktoré sú pre pacienta nepríjemné.
Pozrime sa podrobnejšie na jednotlivé klinické formy hemolytickej anémie.

Minkowského-Choffardova anémia alebo dedičná mikrosférocytóza

Pri tejto chorobe sa zvyšuje priepustnosť membrány erytrocytov, prenikajú do nich ióny sodíka. Typ dedičnosti je autozomálne dominantný. Prvé príznaky sa zvyčajne objavujú v detstve alebo dospievaní.

Prebieha vo vlnách, obdobia stability náhle vystriedajú hemolytické krízy.
Charakteristická je nasledujúca triáda znakov:

• zníženie osmotickej rezistencie erytrocytov;
• mikrosférocytóza (prevaha erytrocytov modifikovanej formy - mikrosférocytov, ktoré nie sú flexibilné, v dôsledku čoho aj ich mikrotrauma vedie k deštrukcii buniek - lýze);
• retikulocytóza.

Na základe vyššie uvedených údajov môžeme povedať, že anémia sa určuje v krvnom teste: normo- alebo mikrocytárna, hyperregeneračná.

Klinicky sa ochorenie prejavuje miernou žltačkou (zvýšená hladina nepriameho bilirubínu v krvi), zväčšením sleziny a pečene. Takzvané stigmy dysembryogenézy nie sú nezvyčajné - „vežová lebka“, nerovný chrup, priliehavý ušný lalok, šikmé oči atď.
Liečba pre mierna forma Minkowski-Shofarova anémia sa nevykonáva. V prípade jeho ťažkého priebehu sa pacientovi ukáže - splenektómia.

talasémia

Ide o celú skupinu chorôb, ktoré sú dedičné, vznikajúce v súvislosti s porušením syntézy jedného alebo viacerých hemoglobínových reťazcov. Môže byť homo- aj heterozygotná. Spravidla je tvorba jedného z hemoglobínových reťazcov častejšie narušená a druhý je produkovaný v normálne množstvo, ale keďže je ho viac, nadbytok sa vyzráža.
Pomôžte pri podozrení na talessémiu nasledujúce znaky:

• výrazne zväčšená slezina;
• vrodené chyby: vežová lebka, rázštep pery a iné;
• ťažká anémia s farebným indexom nižším ako 0,8 je hypochrómna;
• erytrocyty majú cieľový tvar;
• retikulocytóza;
• vysoká hladina železa a bilirubínu v krvi;
• v krvi sa stanovuje hemoglobín A2 a fetálny hemoglobín.

Prítomnosť tejto choroby u jedného alebo viacerých blízkych príbuzných potvrdzuje diagnózu.
Liečba sa vykonáva počas obdobia exacerbácie: pacientovi je predpísaná transfúzia konzervovaných erytrocytov a vitamínu B9 ( kyselina listová). Ak je slezina výrazne zväčšená, vykoná sa splenektómia.

kosáčiková anémia

Hemolytická kríza si vyžaduje urgentnú hospitalizáciu pacienta a poskytnutie neodkladnej lekárskej starostlivosti.

Táto forma hemoglobinopatií je najbežnejšia. Spravidla ňou trpia ľudia rasy Negroid. Ochorenie je charakterizované prítomnosťou špecifického typu hemoglobínu u pacienta - hemoglobínu S, v reťazci ktorého je jedna z aminokyselín - glutamín - nahradená inou - valínom. Kvôli túto nuanciu hemoglobín S je 100-krát menej rozpustný ako hemoglobín A, vzniká kosáčikovitý fenomén, získavajú erytrocyty konkrétna forma- tvar kosáka, stávajú sa menej poddajnými - nemenia svoj tvar, preto sa ľahko zasekávajú v kapilárach. Klinicky sa to prejavuje častými trombózami v rôznych orgánoch: pacienti sa sťažujú na bolesti a opuchy kĺbov, intenzívne bolesti brucha, pociťujú infarkty pľúc a sleziny.

Môžu sa vyvinúť hemolytické krízy, ktoré sa prejavia uvoľnením čierneho moču sfarbeného do krvi, prudkým poklesom hladiny hemoglobínu v krvi a horúčkou.
Mimo krízy sa anémia zisťuje v krvnom teste pacienta. stredný stupeň závažnosť s prítomnosťou erytrocytov v tvare polmesiaca v nátere, retikulocytóza. Zvýšená je aj hladina bilirubínu v krvi. Kostná dreň obsahuje veľké množstvo erytrocytov.

Kosáčikovitá anémia je ťažko kontrolovateľná. Pacient potrebuje masívne podávanie tekutín, v dôsledku čoho klesá počet upravených červených krviniek a znižuje sa riziko trombózy. Paralelne sa vykonáva kyslíková terapia a antibiotická terapia (na boj proti infekčným komplikáciám). V závažných prípadoch sa pacientovi ukáže transfúzia hmoty erytrocytov a dokonca aj splenektómia.

Porfiria

Táto forma dedičnej hemolytickej anémie je spojená s porušením syntézy porfyrínov - prírodných pigmentov, ktoré tvoria hemoglobín. Prenáša sa na chromozóme X, zvyčajne sa vyskytuje u chlapcov.

Prvé príznaky ochorenia sa objavujú už v detstve: ide o hypochrómnu anémiu, ktorá v priebehu rokov progreduje. V priebehu času sa v orgánoch a tkanivách objavujú príznaky ukladania železa - hemosideróza:

• ak je železo uložené v koži, získava tmavú farbu;
• s ukladaním stopového prvku v pečeni sa tento zväčšuje;

V prípade akumulácie železa v pankrease sa vyvíja nedostatok inzulínu:.

Erytrocyty nadobúdajú terčovitý tvar, oni rôzne veľkosti a formy. Hladiny železa v sére sú 2-3 krát vyššie normálne hodnoty. Saturácia transferínu má tendenciu k 100 %. Sideroblasty sa určujú v kostnej dreni a železné granuly sa nachádzajú okolo ich jadier v erytrokaryocytoch.
Možný je aj získaný variant porfýrie. Spravidla sa diagnostikuje intoxikácia olovom. Klinicky sa to prejavuje známkami poškodenia nervový systém(encefalitída, polyneuritída), tráviaci trakt (olova kolika), koža (bledá farba so zemitým odtieňom). Na ďasnách sa objavuje špecifický okraj olova. Diagnóza sa potvrdí vyšetrením hladiny olova v moči pacienta: v tomto prípade bude zvýšená.

V prípade získanej formy porfýrie by terapeutické opatrenia mali byť zamerané na liečbu základného ochorenia. Pacienti s jeho dedičnými formami podstupujú transfúzie konzervovaných erytrocytov. Radikálna metóda liečba je transplantácia kostnej drene.
Pri akútnom záchvate porfýrie sa pacientovi podá glukóza a hematín. Aby sa zabránilo hemochromatóze, odber krvi sa vykonáva až do 300-500 ml raz týždenne, kým hemoglobín neklesne na 110-120 g/l alebo kým sa nedosiahne remisia.

Autoimunitná hemolytická anémia

Ochorenie charakterizované zvýšenou deštrukciou erytrocytov protilátkami proti ich membránovým antigénom alebo lymfocytmi citlivými na ne. Môže byť primárna alebo sekundárna (symptomatická). Tieto sa vyskytujú niekoľkokrát častejšie ako primárne a sprevádzajú niektoré ďalšie choroby -

DEDIČNÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA SPOJENÁ S PORUCHOU ŠTRUKTÚRY MEMBRÁN ERYTROCYTU
Mikrosférocytová hemolytická anémia (Minkowski-Choffardova choroba)
Dedí sa autozomálne dominantne, heterozygotná forma je bežnejšia. Je distribuovaný takmer všade, vo všetkých rasových skupinách. Najčastejšie sa choroba prejavuje vo veku 3-15 rokov, ale často Klinické príznaky zistené v novorodeneckom období. Možno pozorovať sporadické formy mikrosférocytárnej anémie.

Patogenéza. Pri mikrosférocytóze boli opísané rôzne defekty v zložení alebo funkcii membránových proteínov erytrocytov. Dedičný defekt membrány erytrocytov zvyšuje jej priepustnosť pre ióny sodíka a vody, čo v konečnom dôsledku mení objem bunky. Najčastejšia autozomálne dominantná forma je spojená s porušením interakcie spektrínu s ankyrínom a proteínom 4.2, alebo deficitom proteínu 4.2, alebo s kombinovaným deficitom ankyrínu a spektrínu.

Slabá interakcia transmembránových proteínov môže viesť k fragmentácii membrány, zníženiu povrchovej plochy membrány, zvýšeniu jej permeability a zvýšeniu obsahu osmoticky aktívnych látok v bunke. Dedičná sférocytóza je teda výsledkom defektu niektorého proteínu, ktorý sa podieľa na tvorbe vertikálnej interakcie vnútorného cytoskeletu vytvoreného na spektríne s transmembránovými proteínmi.

Porušenie cytoskeletu vedie k čiastočnej strate membrány, zníženiu povrchovej plochy erytrocytu, čo je sprevádzané zmenšením veľkosti erytrocytu a transformáciou bunky na mikrosférocyt. Cirkulujúce mikrosférocyty majú nízku životnosť (do 12-14 dní), zníženú osmotickú a mechanickú odolnosť. Po 2-3 prechodoch cez slezinu sa sférocyt podrobí fagocytóze makrofágmi (intracelulárna hemolýza). Vzniká sekundárna splenomegália, ktorá zhoršuje hemolytický proces.

Po splenektómii sa čas zotrvania sférocytov v krvi výrazne zvyšuje.

Klinický obraz. Hlavným príznakom ochorenia je hemolytický syndróm, ktorý sa prejavuje žltačkou, splenomegáliou a anémiou. V závislosti od formy dedičnosti patológie (homo- alebo heterozygotný prenos) môže byť choroba zistená v ranom detstve alebo neskôr neskoré obdobiaživota. Keď sa ochorenie vyskytne v detstve, normálny vývoj organizmu, v dôsledku toho sa pozorujú výrazné klinické príznaky: deformácia kostry (najmä lebky), skoré zväčšenie sleziny, všeobecná vývojová retardácia (splenogénny infantilizmus). Pri heterozygotnej forme ochorenia sú klinické príznaky mierne, ale v erytrocytoch sú charakteristické morfologické zmeny (mikrosférocytóza). Hemolytická kríza sa vyskytuje pod vplyvom provokujúcich faktorov (infekcia, hypotermia, prepracovanie, tehotenstvo atď.).

Mikrosferocytická hemolytická anémia má chronický priebeh sprevádzané periodickými hemolytickými krízami a remisiami.

Počas krízy môže stúpať teplota, objavuje sa žltačka, zväčšuje sa veľkosť sleziny, zvyšuje sa anémia. Počas obdobia remisie sú príznaky ochorenia nevýznamné. Vysoká hemolýza a časté hemolytické krízy prispievajú k rýchlemu zväčšeniu veľkosti sleziny, neustálemu zvyšovaniu koncentrácie nekonjugovaného bilirubínu v krvi a ikteru skléry. Vytvárajú sa podmienky pre stagnáciu žlče v pečeni, čo niekedy vedie ku komplikáciám hemolytickej choroby: tvorbe pigmentových kameňov v žlčníku ( cholelitiáza), angiocholecystitída atď. Niekedy sa vyvinie trofické vredy holene, ktorých hojenie je možné až po splenektómii.

Zmeny v kostnej dreni. Kostná dreň je hypercelulárna. Extramedulárne ložiská hematopoézy sa vyvíjajú v slezine a iných orgánoch. Prevažujú erytroblasty, ktorých počet je 60-70% buniek kostnej drene, pomer leukocyty / erytrocyty je 1:3 alebo viac. Zrenie erytroblastov a uvoľňovanie erytrocytov do periférie prebieha zrýchleným tempom. Pri intenzívnej krvotvorbe po ťažkej hemolytickej kríze možno v kostnej dreni pozorovať megaloblasty, zrejme v dôsledku nedostatku vitamínu B12 alebo zvýšenej spotreby kyseliny listovej. Veľmi zriedkavo sa zistí erytroblastopénia v bodkovanej kosti hrudnej - takzvaná regeneračná kríza, ktorá je reverzibilná.

Pri ťažkej nekompenzovanej hemolýze je anémia normochrómna. Súčasne môže dlho chýbať anémia, v periférnej krvi sa však nachádza polychromatofília a retikulocytóza - príznaky aktívnej erytropoézy kostnej drene. Erytrocyty (mikrosférocyty) sa vyznačujú malým priemerom (v priemere 5 mikrónov), zväčšenou hrúbkou a normálnym objemom. Priemerná hrúbka je zvýšená na 2,5-3,0 mikrónov. Sférický index - pomer priemeru (d) erytrocytu k jeho hrúbke (T) - sa zníži na priemernú hodnotu 2,7 (rýchlosťou 3,4-3,9). Obsah hemoglobínu v erytrocytoch je v normálnom rozmedzí alebo mierne vyšší. Počet mikrosférocytov počas remisie a počas latentná forma ochorenie nie je vysoké, zatiaľ čo počas krízy môže byť hemolýza sprevádzaná nárastom až o 30 % alebo viac. Mikrosférocyty v krvných náteroch sú malé, hyperchrómne, bez centrálneho prejasnenia. Histogram erytrocytov ukazuje odchýlku doľava, smerom k mikrocytom, RDW je v norme alebo mierne zvýšená. Charakteristickým znakom mikrosférocytárnej hemolytickej anémie je neustále zvýšená hemolýza, ktorá je sprevádzaná retikulocytózou. Počas hemolytickej krízy počet retikulocytov dosahuje 50-80% alebo viac, počas obdobia remisie - nepresahuje 2-4%. Retikulocyty majú veľký priemer normálna hrúbka. Môžu sa objaviť erytrocyty. Hemolytická kríza je sprevádzaná malou neutrofilnou leukocytózou. Zárodok krvných doštičiek sa spravidla nemení. Rýchlosť sedimentácie erytrocytov počas krízy je zvýšená.

Jedným z charakteristických znakov ochorenia je zníženie osmotickej stability erytrocytov. Medzi pacientmi s mikrosférocytárnou hemolytickou anémiou sú pacienti, ktorí napriek zjavnej sférocytóze majú normálnu osmotickú rezistenciu erytrocytov. V týchto prípadoch je potrebné vyšetriť rezistenciu erytrocytov na hypotonické soľné roztoky po ich predbežnej inkubácii počas dvoch dní. Splenektómia neodstraňuje zníženú osmotickú a mechanickú stabilitu červených krviniek.

Vývoj splenomegálie so syndrómom hypersplenizmu je sprevádzaný leukopéniou, neutropéniou a často miernou trombocytopéniou. Dochádza k poklesu haptoglobínu. Následky vysokej hemolýzy: bilirubinémia s prevahou nekonjugovaného bilirubínu, zvýšený obsah urobilinogénu v moči, má hnedočervený odtieň, stolica sú ostro sfarbené kvôli veľkému množstvu sterkobilinogénu.

Ovalocytárna hemolytická anémia(ovalocelulárna, dedičná ovalocytóza, zlliptocytóza)
Zriedkavá forma ochorenia, bežná v západnej Afrike (2 %), sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. V závislosti od hetero- alebo homozygotného prenosu sú možné rôzne klinické a hematologické prejavy ochorenia.

Patogenéza. Choroba je založená na patológii membrány erytrocytov. Vyskytuje sa spravidla v dôsledku molekulárneho defektu v proteínoch cytoskeletu membrány. Mechanickým základom poklesu stability membrány je oslabenie laterálnych väzieb medzi molekulami spektrínu (interakcia dimerdimérov) alebo defekt v komplexe spektrín-aktín-proteín 4.1. Väčšina spoločná príčina(65 % prípadov) dedičná ovalocytóza je mutácia, ktorá vedie k nahradeniu aminokyselín v amino-terminálnej časti a-spektrínu. Mutácie génov zodpovedných za syntézu b-spektrínu sa vyskytujú približne v 30 % prípadov, heterozygotné prenášanie mutácií je sprevádzané rôznymi klinickými prejavmi. Životnosť ovalocytov v tele je skrátená. Ochorenie je charakterizované intracelulárnou hemolýzou s prevládajúcou deštrukciou erytrocytov v slezine.

Klinický obraz. Ako anomália je ovalocytóza vo väčšine prípadov asymptomatické prenášanie bez klinických prejavov, ale približne u 10 % pacientov sa vyvinie stredne ťažká alebo dokonca ťažká anémia. V homozygotnej forme sa klinické príznaky ovalocytárnej anémie prakticky nelíšia od mikrosférocytózy. Ochorenie je charakterizované chronickým miernym priebehom s hemolytickými krízami, sprevádzanými kompenzovanou alebo dekompenzovanou hemolýzou, žltačkou a anémiou, ktorej úroveň závisí od kompenzačných schopností erytropoézy. Pacienti sú charakterizovaní splenomegáliou, sú možné konštitučné zmeny v kostre (lebke), trofické vredy predkolenia a ďalšie symptómy, ktoré možno pozorovať pri mikrosférocytárnej hemolytickej anémii.

Zmeny v kostnej dreni. Pre kostnú dreň je charakteristický regeneračný alebo hyperregeneračný typ krvotvorby s prevahou erytroblastov. Pomer leukocytov / erytrocytov je 1:3 alebo viac (v dôsledku erytroblastov) v závislosti od aktivity hemolýzy a krvotvorby kostnej drene.

Zmeny v periférnej krvi. Anémia je normochrómna s vysokou retikulocytózou. Ovalocyty majú normálny priemerný objem a obsah hemoglobínu. Najväčší priemer erytrocytov dosahuje 12 mikrónov, najmenší - 2 mikróny. Ovalocytóza erytrocytov môže byť od 10 do 40-50% buniek s heterozygotným nosičom a až 96% erytrocytov - s homozygotným nosičom abnormálnych génov. Znižuje sa osmotická rezistencia ovalocytov, zvyšuje sa autohemolýza, zvyšuje sa rýchlosť sedimentácie erytrocytov.

Ovalocytóza ako symptomatická forma (s malým počtom ovalocytov) sa môže vyskytnúť pri rôznych patologických stavov, hlavne pri hemolytickej anémii, chorobách pečene, myelodysplastickom syndróme. Je známa kombinácia ovalocytózy s kosáčikovitou anémiou, talasémiou, zhubná anémia. V takýchto prípadoch je ovalocytóza dočasná a zmizne s účinnou liečbou základnej choroby. To je dôvod, prečo len tie prípady, v ktorých má aspoň 10% erytrocytov oválny tvar a patológia je dedičná.

Stomatocytová hemolytická anémia(stomatocytóza)
Zriedkavá forma ochorenia, zdedená autozomálne dominantným spôsobom.

Patogenéza. Choroba je založená na porušení štrukturálnych proteínov membrány erytrocytov, čo vedie k porušeniu regulácie objemu buniek. Deformovateľnosť erytrocytu závisí od pomeru plochy povrchu a objemu bunky. Diskoidná bunka má schopnosť meniť tvar a prekonávať úzke priestory kapilár, čo tiež uľahčuje výmenu kyslíka v kapilárach pľúc a periférnych tkanivách. Guľovitá bunka prakticky nedokáže meniť svoj tvar, má zníženú schopnosť výmeny kyslíka s tkanivami. Normálny erytrocyt má povrch asi 140 µm2, objem asi 90 fl a koncentráciu hemoglobínu asi 330 g/l. Veľké membránové proteíny hrajú rozhodujúcu úlohu pri transmembránovej výmene katiónov v erytrocytoch a tým regulujú objem bunky. Medzi tieto proteíny patria transmembránové Na\K+, Cl1-konosiče, Na+, Cl-konosiče, iónomeničový proteín-3, Na\K+-konosiče, Na\K+-ATPáza, Ca+2-ATPáza a iné Porušenie fungovania týchto proteínov s akumuláciou katiónov vo vnútri erytrocytu vedie k akumulácii vody v ňom a získaniu sféricity buniek. Anomália erytrocytov je sprevádzaná ich zvýšenou deštrukciou, hlavne v slezine v dôsledku intracelulárnej hemolýzy.

Klinický obraz. Možno s rôzne prejavy- od úplnej kompenzácie u nosičov patologického génu až po ťažkú ​​hemolytickú anémiu pripomínajúcu mikrosférocytózu. Intracelulárna hemolýza erytrocytov je sprevádzaná zväčšením sleziny, žltačkou, sklonom k ​​tvorbe žlčových kameňov a zmenami na kostre.

Zmeny v kostnej dreni. Kostná dreň je hypercelulárna v dôsledku expandovaného červeného zárodku. Indikátory hematopoézy kostnej drene závisia od závažnosti hemolýzy a aktivity erytropoézy. Remisia nemusí byť sprevádzaná anémiou, počas krízy má anémia spravidla regeneračný alebo hyperregeneračný charakter.

Zmeny v periférnej krvi. Morfologický znak ochorenia - stomatocytóza, ktorá je charakterizovaná prítomnosťou nezafarbenej oblasti v strede bunky vo forme predĺženého svetlého pásu pripomínajúceho tvar úst alebo zaobleného tvaru. Objem erytrocytov a koncentrácia hemoglobínu sa nelíšia od normy, odolnosť erytrocytov sa môže znížiť. Počas ťažkých hemolytických kríz sa pozoruje nízka hladina hemoglobínu a pokles počtu červených krviniek. Anémia je sprevádzaná zvýšeným obsahom retikulocytov a nekonjugovaného bilirubínu.

Dedičná hemolytická anémia v dôsledku porušenia lipidovej štruktúry membrány erytrocytov(akantocytóza)
Zriedkavé ochorenie, ktoré sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom. Pri abetalipoproteinémii sa zisťuje dedičná akantocytóza. Pokles obsahu cholesterolu, triglyceridov, fosfolipidov v krvi sa prejavuje v lipidovom zložení membrány erytrocytov: znižuje sa v nich koncentrácia lecitínu, fosfatidylcholínu, zvyšuje sa obsah sfingomyelínu, hladina cholesterolu je normálna alebo zvýšená , obsah fosfolipidov je normálny alebo znížený. Všetky tieto poruchy v membráne erytrocytov prispievajú k zníženiu fluidity membrány a zmene ich tvaru. Červené krvinky nadobúdajú zúbkovaný obrys podobný listom akantu, preto sa nazývajú akantocyty. Abnormálne erytrocyty sú zničené hlavne v slezine intracelulárnou hemolýzou.

Klinický obraz. Príznaky anémie, hemolýzy erytrocytov, príznaky porúch metabolizmu lipidov: retinitis pigmentosa, očný nystagmus, tremor rúk, ataxia.

Zmeny v kostnej dreni. Hyperplázia bunkové prvky erytropoéza.

Zmeny v periférnej krvi. Pozoruje sa normochromická normocytická anémia. Hlavným morfologickým znakom tejto formy hemolytickej anémie sú erytrocyty s vrúbkovaným obrysom (akantocyty), ktoré môžu tvoriť až 40 – 80 % erytrocytov. Zaznamenáva sa retikulocytóza. Osmotická stabilita erytrocytov je normálna alebo znížená. Počet leukocytov a krvných doštičiek je v normálnom rozmedzí.

DEDIČNÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA SPÔSOBENÁ NEDOSTATKOM ENZÝMOV ERYTROCYTOV
Hemolytická anémia spôsobená nedostatkom erytrocytových enzýmov (nesferocytická hemolytická anémia) má recesívny typ dedičnosti. Klinické a hematologické prejavy ochorenia závisia od lokalizácie dedičného enzýmového defektu v erytrocytoch. Fermentopatie erytrocytov sú spojené s nedostatkom enzýmov glykolýzy (pyruvátkináza, hexokináza, glukózofosfátizomeráza, triózafosfátizomeráza), pentózofosfátovej dráhy alebo metabolizmu glutatiónu (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, 6-fosfoglukonátdehydrogenáza a glutatióndehydrogenáza, reduktáza). Najčastejšie je fermentopatia spojená s defektmi glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, pyruvátkinázy alebo glutatiónreduktázy. Enzymopatie s defektmi v iných metabolických dráhach sú zriedkavé a nemajú praktický význam pri spôsobovaní hemolytických anémie. Laboratórne potvrdenie fermentopatie erytrocytov je založené na biochemickom stanovení aktivity enzýmov v hemolyzáte.

Nedostatok glukóza-6-fosfátdehydrogenázy
Glukóza-6-fosfátdehydrogenáza (G-6-PD) je jediný enzým pentózofosfátovej dráhy, ktorého primárny nedostatok vedie k hemolytickej anémii. Toto je najbežnejšia fermentopatia erytrocytov: vo svete má túto patológiu asi 200 miliónov ľudí. Prevláda medzi obyvateľmi kotliny Stredozemné more, Juhovýchodná Ázia, India. Gén pre syntézu G-6-PD je naviazaný na X chromozóm, preto sa ochorenie oveľa častejšie prejavuje u mužov. Hemolytická anémia spojená s nedostatkom G-6PD sa častejšie vyskytuje u obyvateľov Azerbajdžanu, Dagestanu, menej často v Strednej Ázii, medzi Rusmi je to asi 2%.

Provokujúce faktory hemolytickej krízy môžu byť infekčné choroby(chrípka, salmonelóza, vírusová hepatitída), konzumácia fazule fava (favizmus), inhalácia kvetný peľ. Ten je zvyčajne sprevádzaný miernejšou hemolytickou krízou, no nastáva niekoľko minút po kontakte s peľom. Charakteristickými znakmi favizmu sú akútna hemolýza, ktorá sa vyskytuje rýchlejšie ako tá, ktorá je spôsobená liekmi, a dyspeptické poruchy. Hemolytická kríza môže byť vyvolaná užívaním niektorých lieky, najčastejšie antimalariká, sulfanilamid, nitrofurán, antihelmintikum a iné lieky. Klinické príznaky sa môže vyskytnúť na 2-3 deň od začiatku užívania lieku. Prvými príznakmi sú zvyčajne ikterus skléry a tmavý moč. Vysadenie lieku vylučuje rozvoj ťažkej hemolytickej krízy. V opačnom prípade na 4. – 5. deň nastáva hemolytická kríza s uvoľnením čierneho alebo hnedého moču v dôsledku intravaskulárnej hemolýzy erytrocytov.

Pri ťažkom priebehu ochorenia stúpa teplota, objavuje sa bolesť hlavy, zvracanie, niekedy aj hnačka. Existuje dýchavičnosť, zväčšenie sleziny. Intravaskulárna hemolýza vyvoláva aktiváciu zrážania krvi, čo môže viesť k blokáde mikrocirkulácie v obličkách a akútnemu zlyhaniu obličiek. V kostnej dreni dochádza k prudkému podráždeniu erytropoézy. V krvi - anémia, počas krízy, množstvo hemoglobínu klesá na 20-30 g / l, počet retikulocytov, leukocytov sa zvyšuje s posunom leukocytového vzorca doľava na myelocyty. Počet krvných doštičiek sa zvyčajne nemení. V ťažkej hemolytickej kríze môže byť detegované veľké množstvo Heinz-Ehrlichových teliesok v dôsledku precipitácie globínových reťazcov a membránových proteínov erytrocytov. Zaznamenáva sa anizocytóza, poikilocytóza, polychromatofília, bazofilná punkcia, Jollyho telieska. V krvnom sére sa zvyšuje obsah voľného hemoglobínu (intravaskulárna hemolýza), často sa zvyšuje koncentrácia nekonjugovaného bilirubínu a pozoruje sa hypohaptoglobinémia. V moči - hemoglobinúria, hemosiderinúria. Diagnostika je založená na stanovení hladiny enzýmu G-6-PD.

Nedostatok pyruvátkinázy
Pyruvátkináza zapnutá záverečná fáza glykolýza katalyzuje tvorbu adenozíntrifosfátu. Nedostatok pyruvátkinázy môže viesť k zníženiu adenozíntrifosfátu v erytrocytoch a akumulácii medziproduktov glykolýzy, ktoré sa tvoria v predchádzajúcich štádiách. Znižuje sa obsah konečných produktov glykolýzy (pyruvát a laktát). Nedostatok adenozíntrifosfátu je sprevádzaný poruchou funkcie erytrocytovej adenozíntrifosfatázovej pumpy a stratou iónov draslíka. Pokles jednomocných iónov v erytrocytoch vedie k dehydratácii a vráskaniu bunky, čo sťažuje okysličovanie a uvoľňovanie kyslíka hemoglobínom. Súčasne akumulácia medziproduktov glykolýzy, najmä 2,3-difosfoglycerátu, ktorý znižuje afinitu hemoglobínu ku kyslíku, uľahčuje dodávanie kyslíka do tkanív.

Klinické príznaky ochorenia sa pozorujú u homozygotných nosičov. Ochorenie je charakterizované stredne ťažkou až ťažkou hemolytickou anémiou s intracelulárnou hemolýzou. Od narodenia sa zisťuje zvýšená hemolýza sprevádzaná častými a závažnými hemolytickými krízami. Výskyt príznakov ochorenia vo veku 17-30 rokov je charakterizovaný slabými klinickými príznakmi vo forme ikteru skléry a koža. Splenomegália sa pozoruje takmer neustále, niekedy u heterozygotných nosičov, aj keď zvyčajne nemajú anémiu. Hemolytická kríza je vyvolaná infekciou, ťažkou fyzickou námahou, tehotenstvom, hemolýza sa zvyšuje počas menštruácie.

V kostnej dreni bodkovaná - výrazná erytrokaryocytóza. Najdôležitejším diagnostickým kritériom je nedostatok aktivity pyruvátkinázy. Vyjadrený klinické účinky sa pozorujú v prípadoch, keď je zvyšková aktivita enzýmu nižšia ako 30 % normy.

V krvi sa vo väčšine prípadov vyskytuje normochromická nesférocytická anémia s miernou anizocytózou a poikilocytózou. Množstvo hemoglobínu a erytrocytov môže byť normálne, nízke, je možná aj ťažká anémia (Hb - 40-60 g / l), indexy erytrocytov sú blízke normálu. Často nátery odhalia polychromatofíliu a erytrocyty s bazofilnou punkciou, niekedy cieľové erytrocyty, erytrokarocyty. Retikulocytóza počas krízy môže dosiahnuť 70%. Počet bielych krviniek a krvných doštičiek je však zvyčajne normálny zriedkavé prípady existuje kombinovaný enzymatický defekt erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek. Rýchlosť sedimentácie erytrocytov v neprítomnosti závažnej anémie bola v normálnom rozmedzí. Osmotická rezistencia erytrocytov nekoreluje s formou enzýmového deficitu a aj pri rovnakom defekte v erytrocytoch môže byť odlišná. V krvnom sére počas hemolytickej krízy sa zvyšuje nekonjugovaný (nepriamy) bilirubín.

HEMOLYTICKÁ ANÉMIA SPOJENÁ S PORUCHOU SYNTÉZOU GLOBINOV (HEMOGLOBINOPATIA)
Existujú kvantitatívne a kvalitatívne hemoglobinopatie. Pri kvantitatívnych hemoglobinopatiách dochádza k porušeniu pomeru konvenčných globínových reťazcov. Kvalitatívne hemoglobinopatie sú ochorenia, pri ktorých genetická anomália vedie k syntéze hemoglobínu s modifikovanou štruktúrou globínu. základ laboratórna diagnostika kvalitatívne a kvantitatívne hemoglobinopatie je elektroforéza hemoglobínu na acetáte celulózy.

talasémia
Heterogénna skupina dedičných chorôb, ktoré sú založené na porušení syntézy jedného z globínových polypeptidových reťazcov, čo vedie k zvýšeniu produkcie iných reťazcov a rozvoju nerovnováhy medzi nimi. Talasémie sú klasifikované ako kvantitatívne hemoglobinopatie, pretože štruktúra hemoglobínových reťazcov sa nemení. Častejšie sú β-talasémie. Reťazce syntetizované v nadbytku sa hromadia a ukladajú v erytrocytoch kostnej drene a erytrocytoch periférnej krvi, čo spôsobuje poškodenie. bunková membrána a predčasnej bunkovej smrti. Erytrocyty odumierajú v slezine, kostnej dreni. Sprevádza sa anémia mierny nárast retikulocyty. Nerovnováha v syntéze globínových reťazcov spôsobuje neúčinnú erytropoézu, intracelulárnu hemolýzu erytrocytov periférnej krvi - splenomegáliu a hypochrómnu anémiu rôznej závažnosti.

B-talasémia je heterogénne ochorenie. V súčasnosti je známych viac ako 100 mutácií, ktoré spôsobujú β-talasémiu. Typicky defekt spočíva vo vytvorení defektnej b-globínovej mRNA. Rôzne molekulárne defekty vedú k tomu, že takzvaná homozygotná p-talasémia často predstavuje dvojitý heterozygotný stav pre rôzne defekty v syntéze p-globínu. Rozlišujte medzi p-talasémiou, keď homozygotom úplne chýba syntéza p-reťazcov globínu a P + talasémia - s čiastočne zachovanou syntézou b-reťazcov. Medzi p+-talasémiami sa rozlišujú dve hlavné formy: závažná stredomorská forma, pri ktorej sa syntetizuje asi 10 % normálneho reťazca (talasémia major, Cooleyova anémia), a ľahšia, černošská forma, pri ktorej sa syntetizuje asi 50 % normálny p-reťazec je zachovaný. Skupina p-talasémie zahŕňa aj 8p-talasémiu a Hb Lepore. V dôsledku toho existujú značné rozdiely klinický obraz rôzne formy talasémie, avšak pre všetky p-talasémie sú časté intracelulárna hemolýza erytrocytov, neúčinná erytropoéza v kostnej dreni a splenomegália.

Thalassemia major (Cooleyho anémia, thalassemia major). Považuje sa za homozygotnú formu talasémie, hoci v mnohých prípadoch ide o dvojitý heterozygotný stav pre rôzne formy r-talasémia. Klinicky sa ochorenie prejaví do konca 1-2 roku života dieťaťa splenomegáliou, žltačkou, bledosťou kože, kostnými zmenami (hranatá lebka, sploštený chrbát nosa, vystupujúce lícne kosti, zúženie palpebrálnych štrbín). Deti sú fyzicky slabo vyvinuté.

V kostnej dreni sa pozoruje hyperplázia červeného zárodku, deteguje sa významný počet sideroblastov. V krvi - hypochrómna mikrocytárna anémia, ťažká anizocytóza, sú erytrocyty s bazofilnou punkciou, erytrokaryocyty, poikilocytóza, cieľové erytrocyty, schizocyty. Dokonca aj pri ťažkej anémii nie je počet retikulocytov vysoký, pretože v kostnej dreni je exprimovaná neúčinná erytropoéza. Dochádza k zvýšeniu osmotickej rezistencie erytrocytov. Charakteristická je leukopénia s relatívnou lymfocytózou, počas hemolytickej krízy - neutrofilná leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava. V krvnom sére vzniká hyperbilirubinémia v dôsledku nekonjugovaného bilirubínu a je zvýšený obsah sérového železa. Nadmerné ukladanie železa vedie k sideróze orgánov. Charakteristickým znakom talasémie major je výrazné zvýšenie koncentrácie fetálneho hemoglobínu. Množstvo HbA sa líši v závislosti od typu talasémie. U homozygotov s p-talasémiou HbA prakticky chýba. Pri p+-talasémii (stredomorský typ) sa HbA pohybuje od 10 do 25 %, pri p+-talasémii černošského typu je obsah HbA oveľa vyšší. Závažnosť ochorenia však nie vždy koreluje s množstvom fetálneho hemoglobínu. Obsah HbA2 môže byť rôzny, častejšie zvýšený, ale pomer HbA2 / HbA je vždy menší ako 1:40. Diagnózu potvrdí elektroforéza hemoglobínu (hladina HbF – až 70 %).

Thalassemia minor (thalassemia minor) je heterozygotná forma p-talasémie. Klinicky je talasémia minor charakterizovaná menej závažné príznaky ako veľký, môže byť takmer asymptomatický.

V kostnej dreni - hyperplázia erytroidného zárodku je počet sideroblastov zvýšený alebo normálny. V krvi sa pozoruje mierna hypochrómna mikrocytárna anémia: mierny pokles hemoglobínu s normálnym a niekedy zvýšeným počtom erytrocytov, pokles indexov MCV, MCH, MCHC. Krvné nátery vykazujú anizocytózu, poikilocytózu, zacielenie na erytrocyty, môže byť bazofilná punkcia erytrocytov, zisťuje sa retikulocytóza. Nekonjugovaný bilirubín v sére je mierne zvýšený, obsah železa je zvyčajne normálny alebo zvýšený.

Diagnóza je stanovená na základe výsledkov stanovenia malých frakcií hemoglobínu HbA2 a HbF. Pre pacientov s heterozygotnou formou p-talasémie je charakteristické zvýšenie obsahu frakcie HbA2 na 3,5-8% a asi u polovice pacientov - HbF na 2,5-7%.

K A-talasémii dochádza vtedy, keď dôjde k mutácii v génoch umiestnených na 11. páre chromozómov, kódujúcich syntézu a-reťazcov. Pri nedostatku a-reťazcov sa tetraméry hromadia v krvi novorodencov a v postnatálne obdobie(a u dospelých) - HbH (P4). Existujú 4 formy a-talasémie.

Homozygotná a-talasémia sa vyvíja v dôsledku úplná blokáda syntéza a-reťazcov a vyznačuje sa absenciou normálnych hemoglobínov (70-100% je Hb Bart "s). Hb Bart" s nie je schopný prenášať kyslík kvôli abnormálne zvýšenej afinite k nemu, čo vedie k anoxii tkaniva, čo vedie k vodnatosti a vnútromaternicovej smrti plodu.

H-hemoglobinopatia je spôsobená výraznou inhibíciou tvorby a-reťazcov v dôsledku absencie 3 zo 4 génov. Nadmerná syntéza b-reťazcov vedie k ich akumulácii a tvorbe tetramérov. U novorodencov 20-40% pripadá na Hb Bart "s, ktorý sa neskôr mení na HbH. HbH je funkčne neúplný, nakoľko má veľmi vysokú afinitu ku kyslíku, neviaže sa na haptoglobín, je nestabilný, nestabilný, ľahko oxiduje a pri starnutí sa vyzráža v bunke.Pri tomto ochorení sa pozoruje zvýšená tvorba MetHb.Agregácia HbH mení elasticitu membrány erytrocytov, narúša bunkový metabolizmus, čo je sprevádzané hemolýzou.

Klinicky sa H-hemoglobinopatia vyskytuje vo forme intermediálnej talasémie. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje do konca prvého roku života chronickou hemolytickou anémiou strednej závažnosti, ojedinele sa vyskytuje asymptomatický priebeh. Ochorenie je charakterizované relatívne miernym klinickým priebehom, hepatosplenomegáliou, žltačkou, anémiou. Zmeny kostry sú menšie. V kostnej dreni - stredná hyperplázia erytroidného zárodku, mierna neúčinná erytropoéza. V krvi - ťažká hypochrómia a zacielenie na erytrocyty, mierna retikulocytóza. Po inkubácii krvi s krezylovou modrou pri 55 °C sa nestabilný HbH vyzráža vo forme mnohých malých fialovomodrých inklúzií v erytrocytoch, čo ho odlišuje od iných foriem α-talasémie. Po splenektómii začínajú inklúzie HbH vzhľadom pripomínať Heinz-Ehrlichove telieska. Avšak podľa chemická štruktúra líšia sa od Heinz-Ehrlichových teliesok tým, že pozostávajú z precipitovaných b-reťazcov, kým Heinz-Ehrlichove telieska sú vyzrážané molekuly HbA a niektoré ďalšie nestabilné hemoglobíny. Počas elektroforézy krvného séra v alkalickom pufri sa pozoruje ďalšia frakcia pohybujúca sa pred HbA (rýchlo sa pohybujúca frakcia). U dospelých sú hodnoty HbH 5-30%, až 18% môže byť spôsobených Hb Bart's, HbA2 je znížená (1-2%), HbF je normálna alebo mierne zvýšená (0,3-3% ).

A-talasémia minor (a-tht) - heterozygotná pre gén a-thr Syntéza a-reťazcov je stredne znížená. Nájdené v periférnej krvi mierny stupeň anémia s morfologickými zmenami v erytrocytoch charakteristických pre talasémiu. Novorodenci nesúci tento gén pupočníkovej krvi obsah Hb Bart "s nepresahuje 5-6%. Očakávaná dĺžka života erytrocytov je na spodnej hranici normálu.

kosáčiková anémia
Kosáčikovitá anémia (hemoglobinopatia S) je kvalitatívna hemoglobinopatia. Anomáliou v štruktúre hemoglobínu pri kosáčikovitej anémii je nahradenie b-reťazca kyseliny glutámovej v polohe 6 valínom, čo vedie k zvýšenej väzbe jednej molekuly hemoglobínu na druhú. Hemoglobinopatia S sa často vyvíja u ľudí žijúcich v krajinách, kde je malária bežná (Stredomorie, Afrika, India, Stredná Ázia). Substitúcia jednej aminokyseliny inou je sprevádzaná závažnými fyzikálno-chemickými zmenami hemoglobínu a vedie k depolymerizácii HbS. Deoxygenácia spôsobuje ukladanie abnormálnych molekúl hemoglobínu vo forme monofilamentov, ktoré sa zhlukujú do predĺžených kryštálov, čím sa mení membrána a kosáčikovitý tvar červených krviniek. Priemerná dĺžka trvaniaživotnosť erytrocytov pri anémii homozygotnej pre hemoglobín S je asi 17 dní. Takáto anomália zároveň robí tieto erytrocyty nevhodnými pre život plazmódií, nosiči hemoglobínu S netrpia maláriou, ktorá prirodzeným výberom viedla k rozšíreniu tejto hemoglobinopatie v krajinách „malarického pásu“ .

Homozygotná forma sa klinicky prejavuje niekoľko mesiacov po narodení. Charakterizovaná ostrou bolesťou v kĺboch, opuchom rúk, nôh, nôh spojenými s vaskulárnou trombózou, kostnými zmenami (vysoká, zakrivená chrbtica, vežovitá lebka, zmenené zuby). Časté aseptické nekrózy hláv stehennej a ramennej kosti, pľúcny infarkt, oklúzia mozgových ciev. U detí sa vyvinie hepatomegália, splenomegália. Ochorenie je charakterizované hemolytickými krízami s intravaskulárnou hemolýzou častá komplikácia existujú trombózy malých a veľké nádoby rôzne telá. V krvi - neexprimovaná normochromická anémia. S hemolytickou krízou - prudký pokles hemoglobínu a hematokritu, retikulocytóza, normoblastóza, Jollyho telieska, kosáčikovité erytrocyty, bazofilná punkcia, cieľové erytrocyty, poikilocytóza, leukocytóza, trombocytóza, zvýšená sedimentácia erytrocytov, nekonjugovaný bilirubín. Čierny moč v dôsledku hemoglobinúrie, zistite hemosiderín. Prístup infekcií môže sprevádzať aplastická kríza - erytrocytopénia, retikulocytopénia, trombocytopénia a leukocytopénia. Kosákovitosť možno zistiť vo vzorke s disiričitanom sodným alebo pri priložení turniketu na spodok prsta (znížený prístup kyslíka). Konečná diagnóza je stanovená po elektroforéze krvi, kde je pozorovaných 90% HbS, 2-10% HbF, chýba HbA.

Heterozygotná forma (nosič znaku kosáčikovitej anémie) je charakterizovaná benígnym priebehom ochorenia. U niektorých pacientov môže byť jediným príznakom spontánna hematúria spojená s malými renálnymi vaskulárnymi infarktmi.

Vo vysokých nadmorských výškach sa vyvíja ťažká hypoxia. V týchto prípadoch môžu nastať trombotické komplikácie. Počas krízy v krvi je zaznamenaná nízka hladina hemoglobínu, kosáčikovité erytrocyty, erytrokaryocyty.
Hemolytická anémia spôsobená prenášaním abnormálnych stabilných hemoglobínov C, D, E
Bežné formy stabilných hemoglobínov sú C, D, E. Pri HLC je kyselina glutámová v polohe 6 nahradená lyzínom, čo vedie k jej kryštalizácii; v HbE je kyselina glutámová v polohe 26 nahradená lyzínom; v HbD je kyselina glutámová v polohe 121 nahradená glutamínom. Heterozygotné formy prebiehajú bez klinických prejavov.

U homozygotov sú klinické príznaky spôsobené anémiou: charakteristická je mierna hemolytická anémia, žltačka a splenomegália. Anémia je normocytickej povahy, v krvi je veľa cieľových buniek. Charakteristická je tendencia ku kryštalizácii molekúl hemoglobínu. Kombinácia všetkých 3 typov hemoglobinopatií s talasémiou dáva závažný klinický obraz.

Hemolytická anémia spôsobená prenášaním abnormálnych nestabilných hemoglobínov
Nahradenie aminokyselín v HbA v a- alebo b-reťazcoch spôsobuje výskyt abnormálne nestabilného hemoglobínu. Substitúcia v mieste pripojenia hemu spôsobuje molekulárnu nestabilitu vedúcu k denaturácii a precipitácii hemoglobínu v erytrocytoch. Vyzrážaný hemoglobín je pripojený k membráne erytrocytov, čo vedie k deštrukcii erytrocytu, vzhľadu Heinz-Ehrlichových teliesok, je narušená elasticita a permeabilita bunkovej membrány. Pri prechode cez slezinu strácajú červené krvinky časť membrány a potom sú zničené.

Klinický obraz. Hemolytická anémia sa pozoruje od detstva. Krízy môžu byť spôsobené drogami alebo infekciou. V krvi je zaznamenaný nízky hemoglobín, cieľové erytrocyty, bazofilná punkcia, polychromázia, retikulocytóza, Heinz-Ehrlichove telieska, zvýšený obsah erytroaryocytov. Osmotická rezistencia erytrocytov je normálna alebo mierne zvýšená. Štúdium primárnej štruktúry patologický hemoglobín umožňuje nastaviť typ nestabilného hemoglobínu. Abnormálny hemoglobín predstavuje 30-40% celkového hemoglobínu.

Hemolytická anémia sa týka chorôb charakterizovaných ako anémia. Najčastejšia dedičná forma ochorenia, ktorá sa môže vyvinúť aj u novorodencov. Vo všeobecnosti možno toto ochorenie krvi nájsť u ľudí v akomkoľvek veku (a dokonca aj u domácich zvierat, ako sú psy) a má vrodenú aj získanú etiológiu. Hemolytická anémia je podľa svojej nápadnej schopnosti veľmi nebezpečné ochorenie a ťažko liečiteľné, dlhodobo a v stacionárnych podmienkach.

Zvlášť nebezpečná je hemolytická kríza, ktorá spôsobuje prudké zhoršenie stavu pacienta a vyžaduje naliehavé opatrenia. Pokročilé formy ochorenia vedú k chirurgickej intervencii, čo naznačuje potrebu jej včasnej detekcie a účinnej liečby.

Podstata choroby

Hemolytická anémia zahŕňa celú skupinu anémií so zvýšenou hemolýzou erytrocytov, zvýšenou hladinou produktov deštrukcie erytrocytov v kombinácii s prítomnosťou reaktívne zosilnenej erytropoézy. Podstatou ochorenia je zvýšená deštrukcia krvi v dôsledku výrazného zníženia životného cyklu erytrocytov v dôsledku toho, že ich deštrukcia je rýchlejšia ako tvorba nových.

Erytrocyty (červené krvinky) sú krvinky zodpovedné za veľmi dôležitá funkcia- transport kyslíka do vnútorných orgánov. Tvoria sa v červenej kostnej dreni a po dozretí vstupujú do prietok krvi a šíri sa s ním po celom tele. Životný cyklus týchto buniek je asi 100-120 dní, ich denná smrť dosahuje 1% z celkového počtu. Práve táto suma je nahradená novou, ktorá podporuje normálna úroveň erytrocyty v krvi.

V dôsledku patológie v periférnych cievach alebo slezine dochádza k zrýchlenej deštrukcii červených krviniek a nové bunky nemajú čas na vývoj - ich rovnováha v krvi je narušená. Reflexne telo aktivuje tvorbu erytrocytov v kostnej dreni, tie však nestihnú dozrieť a do krvného obehu sa dostávajú mladé nezrelé erytrocyty, retikulocyty, ktoré spôsobujú proces hemolýzy.

Patogenéza choroby

Patogenéza hemolytickej anémie je založená na deštrukcii červených krviniek s difúziou hemoglobínu a tvorbou bilirubínu. Proces deštrukcie erytrocytov sa môže vyskytnúť v dvoch verziách: intracelulárne a intravaskulárne.

Intracelulárna alebo extravaskulárna hemolýza sa vyvíja v makrofágoch sleziny, menej často v kostnej dreni a pečeni. Deštruktívny proces je spôsobený patológiou membrány erytrocytov alebo obmedzením ich schopnosti meniť tvar, čo je spôsobené vrodenou morfologickou a funkčnou menejcennosťou týchto buniek. V krvi dochádza k výraznému zvýšeniu koncentrácie bilirubínu a zníženiu obsahu haptoglobínu. Hlavnými predstaviteľmi tohto variantu patogenézy sú autoimunitná hemolytická anémia.

Intravaskulárna hemolýza sa vyskytuje priamo v krvných kanáloch pod vplyvom vonkajších faktorov, ako je mechanická trauma, toxické lézie, transfúzia inkompatibilnej krvi atď. Patológia je sprevádzaná uvoľňovaním voľného hemoglobínu do krvnej plazmy a hemoglobinúriou. V dôsledku tvorby methemoglobínu dostáva krvné sérum hnedý odtieň, deje prudký pokles hladina haptoglobínu. Hemoglobinúria môže spôsobiť zlyhanie obličiek.

Oba mechanizmy patogenézy sú nebezpečné svojim extrémnym prejavom - hemolytickou krízou, keď sa hemolýza erytrocytov stáva masívnou, čo vedie k prudkej progresii anémie a zhoršeniu ľudského stavu.

Klasifikácia chorôb

Ak vezmeme do úvahy etiológiu ochorenia, hemolytické anémie sú rozdelené do dvoch hlavných typov: získané a vrodené; aj v medicíne, zriedkavejšie konkrétne druhy. Vrodené alebo dedičné hemolytické anémie zahŕňajú tieto hlavné formy ochorenia:

1. Membranopatia: anémia spôsobená poruchami v štruktúre červených krviniek. Mikrosférocytické, ovalocytické a akantocytické odrody.
2. Enzymopenická forma: patológia je spôsobená nedostatkom rôznych enzýmov - pentózafosfátová trieda, glykolýza, oxidácia alebo redukcia glutatiónu, ATP, syntéza porfyrínov.
3. Hemoglobinopatie: choroby spojené s poruchou syntézy hemoglobínu, odrôd a talasémie.

Získaná hemolytická anémia má tieto charakteristické formy:

1. Imunohemolytický typ: izoimunitná a hemolytická autoimunitná anémia.
2. Získané membranopatie: nočná paroxyzmálna hemoglobinúria a varieta spurocytov.
3. Na základe mechanického poškodenia buniek: pochodujúca hemoglobinúria, mikroangiopatický typ (Moshkovichova choroba) a anémia v dôsledku inštalácie protetických srdcových chlopní.
4. Toxické odrody: hlavným typom je anémia z liekov a požitia hemolytického jedu.

Okrem dvoch hlavných foriem ochorenia sa rozlišujú špecifické typy patológie.

Najmä môže byť vyjadrená hemolytická anémia u detí hemolytická žltačka novorodencov.

V tomto prípade je poškodenie erytrocytov spôsobené deštruktívnym účinkom materských protilátok.

Najčastejším typom ochorenia je idiopatická anémia vrátane sekundárnej formy spôsobenej lymfómom.

Príčiny hemolytickej anémie

Príčiny patológie možno rozdeliť na vonkajšie a vnútorné, v závislosti od ovplyvňujúcich faktorov. vrodená anémia sa generuje vnútorné dôvody na genetickej úrovni: dedičnosť abnormálneho génu od jedného alebo oboch rodičov; prejav spontánnej génovej mutácie počas vývoja plodu v maternici.

Najnebezpečnejšia patológia je vo forme homozygotnej formy, keď je abnormálny gén prítomný na oboch chromozómoch z jedného páru. Takéto hemolytické anémie u detí majú mimoriadne pesimistickú prognózu.

V etiológii získaných typov ochorenia možno rozlíšiť tieto hlavné dôvody: požitie jedov (arzén, hadí jed, jedovaté huby, olovo atď.); precitlivenosť na určité chemické a liečivé látky; infekcia(malária, hepatitída, herpes, alimentárne infekcie atď.); popáleniny; transfúzia krvi nekompatibilná podľa skupiny a Rh faktora; zlyhanie v imunitnom systéme, čo vedie k tvorbe protilátok proti vlastným červeným krvinkám; mechanickému poškodeniu erytrocyty (chirurgický účinok); nedostatok vitamínu E; nadmerný príjem určitých liekov (antibiotiká, sulfónamidy); systémové ochorenia spojivového tkaniva (lupus erythematosus, reumatoidná artritída).

Príznaky ochorenia

Bez ohľadu na typ ochorenia možno rozlíšiť bežné charakteristické príznaky hemolytickej anémie: bledosť alebo žltosť kože, ústnej sliznice, očí; tachykardia, slabosť a dýchavičnosť, zväčšenie veľkosti sleziny a pečene, príznaky žltačky, závraty, horúčka, možné zakalenie vedomia a kŕče; zvýšenie viskozity krvi, čo vedie k trombóze a zhoršenému zásobovaniu krvou.

V závislosti od mechanizmu patogenézy sú zaznamenané špecifické symptómy.

Pri intravaskulárnej hemolýze sa objavujú tieto príznaky: horúčka, zmena farby moču (červená, hnedá alebo sčernalá), detekcia bilirubínu v krvi, farebný index v rozmedzí 0,8-1,1.

Intracelulárny mechanizmus vedie k príznakom ako je zožltnutie kože a slizníc, zníženie hladiny hemoglobínu a erytrocytov v krvi, počet retikulocytov presahuje 2 %, zvýšenie obsahu nepriameho bilirubínu, veľké množstvo urobilín v moči a stercobilín vo výkaloch.

Bežné klinické formy

IN klinický prejav Existuje niekoľko bežných foriem hemolytickej anémie:

1. Minkowski-Choffardova anémia (dedičná mikrosférocytóza) je charakterizovaná abnormálnou permeabilitou membrány erytrocytov, cez ktorú prechádzajú sodné ióny. Ochorenie má autozomálne dominantný dedičný charakter. Vlnový vývoj: striedanie stabilných období a hemolytických kríz. Hlavné znaky: zníženie osmotickej rezistencie erytrocytov, prevaha zmenených erytrocytov - mikrosférocytov, retikulocytóza. Pri komplexnom priebehu ochorenia je potrebná chirurgická intervencia (odstránenie sleziny).
2. Talasémia zahŕňa množstvo podobných ochorení, ktoré majú dedičný základ. Choroba je spojená s porušením produkcie hemoglobínu. Hlavné znaky: zväčšenie sleziny, rázštep pery, vyvýšená lebka, hypochrómny farebný index, zmenená forma erytrocytov, retikulocytóza, zvýšená hladina bilirubínu a železa v krvi. Keď sa takáto hemolytická anémia zistí, liečba spočíva v podávaní červených krviniek a podávaní kyseliny listovej.
3. Kosáčikovitá anémia je najčastejším variantom hemoglobinopatií. charakteristický znak: Červené krvinky nadobúdajú tvar polmesiaca, čo vedie k tomu, že uviaznu v kapilárach, čo spôsobí trombózu. Hemolytické krízy sú sprevádzané uvoľňovaním čierneho moču so stopami krvi, výrazným poklesom hemoglobínu v krvi a horúčkou. Nájdené v kostnej dreni skvelý obsah erytrokaryocyty. Počas liečby sa pacientovi podáva zvýšené množstvo tekutín, vykonáva sa oxygenoterapia a predpisujú sa antibiotiká.
4. Porfyrie sú dedičnou formou ochorenia a sú spôsobené porušením tvorby porfyrínov - zložiek hemoglobínu. Prvým príznakom je hypochrómia, postupne sa prejavuje ukladanie železa, mení sa tvar erytrocytov, v kostnej dreni vznikajú sideroblasty. Porfyria sa môžu získať aj pri toxickej otrave. Liečba sa uskutočňuje zavedením glukózy a hematitu.
5. Autoimunitná hemolytická anémia je charakterizovaná deštrukciou červených krviniek protilátkami proti ich membráne a lymfocytom. V liečbe dominuje vymenovanie hormónov steroidného typu (prednizolón, dexametazón a cytostatiká). Vykonávané v prípade potreby chirurgická liečba- splenektómia.

Predmet: Hemolytická anémia - vrodená a získaná .

Účel štúdie: oboznámiť študentov s pojmom hemolytická anémia, zvážiť rôzne klinické varianty hemolytickej anémie, diagnostika, diferenciálna diagnostika, komplikácie. Študovať zmeny v krvnom obraze v rôznych klinických variantoch hemolytickej anémie.

Základné pojmy:

Hemolytická anémia;

hemolýza;

mikrosférocytóza;

Membrano- a fermentopatia;

talasémia;

kosáčiková anémia;

Hemolytická kríza

Študijný plán témy:

Koncept hemolytickej anémie;

Klasifikácia dedičných hemolytických anémie;

membranopatia;

Minkowského-Shoffardova choroba;

Fermentopatie;

Anémia spojená s nedostatkom G-6-PD erytrocytov;

Hemoglobinopatie;

talasémia;

kosáčiková anémia;

Klasifikácia získaných hemolytických anémií;

Všeobecné zásady diagnostiky a liečby hemolytickej anémie.

Prezentácia vzdelávacieho materiálu:

Anémia, pri ktorej prevažuje proces deštrukcie červených krviniek nad procesom regenerácie, sa nazýva hemolytický.

Prirodzená smrť erytrocytu (erytrodiéza) nastáva 90-120 dní po jeho narodení v cievnych priestoroch retikulohistiocytového systému, hlavne v sínusoidách sleziny a oveľa menej často priamo v krvnom obehu. Pri hemolytickej anémii dochádza k predčasnej deštrukcii (hemolýze) červených krviniek. Odolnosť erytrocytu voči rôznym vplyvom vnútorného prostredia je spôsobená jednak štrukturálnymi proteínmi bunkovej membrány (spektrín, ankyrín, proteín 4.1 atď.), ako aj jeho enzymatickým zložením, okrem toho normálnym hemoglobínom a fyziologickými vlastnosťami. krvi a iných médií, v ktorých cirkulujú erytrocyty. Ak sa porušia vlastnosti erytrocytu alebo sa zmení jeho prostredie, dôjde k jeho predčasnej deštrukcii v krvnom obehu alebo v retikulohistiocytárnom systéme rôznych orgánov, predovšetkým sleziny.

Klasifikácia hemolytických anémie

Zvyčajne sa rozlišujú dedičné a získané hemolytické anémie, pretože majú rôzne mechanizmy vývoja a líšia sa v prístupe k liečbe. Hemolytické anémie sa menej často klasifikujú podľa prítomnosti alebo neprítomnosti imunopatológie, pričom sa rozlišujú autoimunitné a neimunitné hemolytické anémie, ktoré zahŕňajú vrodené hemolytické anémie, získané hemolytické anémie u pacientov s cirhózou pečene, ako aj v prítomnosti protetického srdca chlopne a takzvaná pochodujúca hemoglobinúria.

Hemolytická anémia existuje množstvo znakov, ktoré ich odlišujú od anémie iného pôvodu. V prvom rade ide o hyperregeneratívne anémie, ktoré sa vyskytujú pri hemolytickej žltačke a splenomegálii. Vysoká retikulocytóza pri hemolytickej anémii je spôsobená tým, že pri rozpade erytrocytov sa tvoria všetky potrebné prvky na stavbu nového erytrocytu a spravidla nedochádza k deficitu erytropoetínu, vitamínu B 12, kyseliny listovej a železa. Deštrukcia erytrocytov je sprevádzaná zvýšením obsahu voľného bilirubínu v krvi; keď jeho hladina prekročí 25 µmol / l, objaví sa hystéria skléry a kože. Zväčšenie sleziny (splenomegália) je výsledkom hyperplázie jej retikulohistiocytického tkaniva v dôsledku zvýšenej hemolýzy červených krviniek. Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia hemolytickej anémie.

Dedičná hemolytická anémia.

A. Membranopatia v dôsledku porušenia štruktúry membrány erytrocytov:

Porušenie membránových proteínov erytrocytov: mikrosférocytóza; eliptocytóza; stomatocytóza; pyropoykylocytóza.

Porušenie lipidov membrány erytrocytov: akantocytóza, nedostatok aktivity lecitín-cholesterol acyltransferázy (LCAT), zvýšenie obsahu lecitínu v membráne erytrocytov, infantilná infantilná pyknocytóza.

B. Fermentopatie:

Nedostatok enzýmov pentózofosfátového cyklu.

Nedostatok aktivity enzýmu glykolýzy.

Nedostatok aktivity enzýmov metabolizmu glutatiónu.

Nedostatok aktivity enzýmov podieľajúcich sa na použití ATP.

Nedostatok aktivity ribofosfát pyrofosfát kinázy.

Porušenie aktivity enzýmov zapojených do syntézy porfyrínov.

IN. Hemoglobinopatie:

Spôsobené anomáliou v primárnej štruktúre hemoglobínu

Spôsobené znížením syntézy polypeptidových reťazcov, ktoré tvoria normálny hemoglobín

Kvôli dvojitému heterozygotnému stavu

Anomálie hemoglobínu, ktoré nie sú sprevádzané vývojom ochorenia

Získaná hemolytická anémia

A. Imunitné hemolytické anémie:

Hemolytická anémia spojená s expozíciou protilátkam: izoimunitné, heteroimunitné, transimunitné.

Autoimunitné hemolytické anémie: s neúplnými teplými aglutinínmi, s teplými hemolyzínmi, s úplnými studenými aglutinínmi spojenými s dvojfázovými studenými hemolyzínmi.

Autoimunitná hemolytická anémia s protilátkami proti antigénu normocytov kostnej drene.

B. Hemolytická anémia spojená so zmenami na membránach v dôsledku somatickej mutácie: PNH.

B. Hemolytická anémia spojená s mechanickým poškodením membrány erytrocytov.

D. Hemolytická anémia spojená s chemickým poškodením červených krviniek (olovo, kyseliny, jedy, alkohol).

D. Hemolytická anémia spôsobená nedostatkom vitamínov E a A.

Hemolytická anémia je skupina ochorení, ktoré sa líšia povahou, klinikou a princípmi liečby, ale spája ich jediný príznak - hemolýza erytrocytov. Spomedzi krvných ochorení tvoria hemolytické anémie 5 % a spomedzi všetkých anémií tvoria hemolytické anémie 11 %. Hlavným príznakom hemolytických stavov je hemolýza – zníženie životnosti červených krviniek a ich zvýšená kazivosť.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA. Fyziologická norma životnosti erytrocytov sa pohybuje od 100 do 120 dní. Erytrocyt má silný metabolizmus a nesie kolosálne funkčné zaťaženie. Zabezpečenie funkcií erytrocytov je determinované zachovaním štruktúry a tvaru buniek a procesov, ktoré zabezpečujú metabolizmus hemoglobínu. Funkčnú aktivitu zabezpečuje proces glykolýzy, v dôsledku čoho sa syntetizuje ATP, ktorý dodáva energiu erytrocytu. Zachovanie štruktúry a normálny metabolizmus hemoglobínu zabezpečuje štruktúrny proteín tripeptid-glutatión. Tvar udržujú lipoproteíny membrány erytrocytov. Dôležitou vlastnosťou erytrocytov je ich schopnosť deformácie, ktorá zabezpečuje voľný priechod erytrocytov pri vstupe do mikrokapilár a pri výstupe zo sínusov sleziny. Deformovateľnosť erytrocytov závisí od vnútorných a vonkajších faktorov. Vnútorné faktory: viskozita (zabezpečená normálnou koncentráciou hemoglobínu v strednej časti erytrocytu) a onkotický tlak vo vnútri erytrocytu (závisí od onkotického tlaku krvnej plazmy, prítomnosti katiónov horčíka a draslíka v erytrocyte). Pri vysokom onkotickom tlaku plazmy sa jej prvky ponáhľajú do erytrocytu, deformuje sa a praskne. Normálny obsah horčíka a draslíka závisí od fungovania membránového transportného mechanizmu, ktorý zasa závisí od správneho pomeru bielkovinových zložiek a fosfolipidov v membráne, t. j. či je súčasťou genetického programu erytrocytov (syntéza transportu resp. membránové proteíny) je narušená, potom je narušená rovnováha vnútorných faktorov, čo vedie k odumretiu erytrocytu.

S rozvojom hemolytickej anémie sa životnosť červených krviniek skracuje na 12-14 dní. Patologická hemolýza sa delí na intravaskulárnu a intracelulárnu. Intravaskulárna hemolýza je charakterizovaná zvýšeným vychytávaním hemoglobínu do plazmy a vylučovaním močom ako hemosiderín alebo nezmenený. Pre intracelulárnu hemolýzu je charakteristický rozpad erytrocytov v retikulocytovom systéme sleziny, ktorý je sprevádzaný zvýšením obsahu voľnej frakcie bilirubínu v krvnom sére, vylučovaním urobilínu stolicou a močom a tendenciou na cholelitiázu a choledocholitiázu.

Minkowski-Choffardova choroba (dedičná mikrosférocytóza).

Minkowského choroba – Chauffard je dedičné ochorenie, ktoré sa dedí autozomálne dominantným spôsobom.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA. V praxi sa každý štvrtý prípad nededí. Je zrejmé, že tento typ je založený na nejakej spontánne sa vyskytujúcej mutácii, ktorá vzniká v dôsledku pôsobenia teratogénnych faktorov. Geneticky dedičný defekt membránového proteínu erytrocytov vedie k nadbytku sodíkových iónov a molekúl vody v erytrocytoch, čo vedie k tvorbe patologických foriem erytrocytov, ktoré majú guľovitý tvar (sférocyty). Na rozdiel od normálnych bikonkávnych erytrocytov nie sú schopné deformácie pri prechode cez úzke cievy dutín sleziny. Výsledkom je spomalenie progresie v dutinách sleziny, odštiepenie časti erytrocytov a tvorba malých buniek - mikrosférocytov, ktoré sa rýchlo ničia. Fragmenty červených krviniek sú zachytené makrofágmi sleziny, čo vedie k rozvoju splenomegálie. Zvýšené vylučovanie bilirubínu žlčou spôsobuje rozvoj pleiochrómie a cholelitiázy. V dôsledku zvýšeného rozpadu červených krviniek sa v krvnom sére zvyšuje množstvo voľnej frakcie bilirubínu, ktorý sa vylučuje z čreva stolicou vo forme stercobilínu a čiastočne aj močom. V prípade Minkovského-Shoffardovej choroby množstvo vylučovaného stercobilínu prekračuje normálne hodnoty 15-20 krát.

PATOLOGICKÝ A ANATOMICKÝ OBRAZ. V dôsledku erytroidného zárodku je kostná dreň v tubulárnych a plochých kostiach hyperplastická, je zaznamenaná erytrofagocytóza. V slezine dochádza k zníženiu počtu a veľkosti folikulov, hyperplázii endotelu prinosových dutín a výraznému naplneniu miazgy krvou. V lymfatických uzlinách, kostnej dreni a pečeni možno zistiť hemosiderózu.

POLIKLINIKA. V priebehu ochorenia sa striedajú obdobia remisií a exacerbácií (hemolytická kríza). Exacerbácia chronickej infekcie, interkurentné infekcie, očkovanie, duševná trauma, prehriatie a hypotermia predisponujú k rozvoju hemolytickej krízy. IN nízky vek ochorenie sa zvyčajne zistí, ak je podobné ochorenie prítomné u príbuzných. Prvým príznakom, ktorý by mal upozorniť, je dlhotrvajúca žltačka. Najčastejšie sa prvé prejavy ochorenia zisťujú u dospievajúcich alebo dospelých, pretože sa objavujú viaceré provokujúce faktory. Mimo obdobia exacerbácie môžu chýbať sťažnosti. Obdobie exacerbácie je charakterizované zhoršením pohody, prítomnosťou závratov, slabosti, únavy, búšenia srdca a horúčky. Žltačka (citrónová žltá) je hlavným a môže byť na dlhú dobu jediným príznakom ochorenia. Intenzita žltačky závisí od schopnosti pečene konjugovať voľný bilirubín s kyselinou glukurónovou a od intenzity hemolýzy. Na rozdiel od mechanickej a parenchymálnej žltačky hemolytického pôvodu nie je charakterizovaná výskytom sfarbených výkalov a moču sfarbeného do piva. Pri analýze moču sa bilirubín nezistí, pretože voľný bilirubín neprechádza obličkami. Výkaly sa stávajú tmavohnedými kvôli zvýšeným hladinám stercobilínu. Možný prejav cholelitiázy na pozadí tendencie k tvorbe kameňov s rozvojom akútnej cholecystitídy. Pri upchatí spoločného žlčovodu kameňom (choledocholitiáza) sa ku klinickému obrazu pripájajú príznaky obštrukčnej žltačky (svrbenie kože, bilirubinémia, prítomnosť žlčových pigmentov v moči a pod.). Charakteristickým znakom dedičnej mikrosférocytózy je splenomegália. Slezina je palpovaná 2-3 cm pod rebrovým oblúkom. Pri dlhšej hemolýze je výrazná splenomegália, ktorá sa prejavuje ťažkosťou v ľavom hypochondriu. Pečeň pri absencii komplikácií má zvyčajne normálnu veľkosť, zriedkavo u niektorých pacientov s dlhým priebehom ochorenia sa môže zvýšiť. Okrem žltačky a splenomegálie je možné zaznamenať rozšírenie hraníc relatívnej srdcovej tuposti, systolického šelestu, tlmených tónov. Pri vyšetrení možno pozorovať kostné patológie (porušenie rastu a postavenia zubov, vysoké postavenie podnebia, sedlový nos, týčiace sa lebky s úzkymi očnými jamkami) a známky oneskoreného vývoja. Hladina hemoglobínu je zvyčajne nezmenená alebo mierne znížená. Počas hemolytických kríz sa pozoruje prudký nárast anémie. U starších ľudí môžu byť pozorované ťažko sa hojace trofické vredy predkolenia v dôsledku rozpadu a aglutinácie erytrocytov v periférnych kapilárach končatiny. Hemolytické krízy sa objavujú na pozadí neustále prebiehajúcej hemolýzy a sú charakterizované prudkým nárastom klinických prejavov. Zároveň v dôsledku masívneho rozpadu červených krviniek stúpa telesná teplota, objavujú sa dyspeptické poruchy, bolesti brucha, zvyšuje sa intenzita žltačky. Tehotenstvo, hypotermia, interkurentné infekcie vyvolávajú rozvoj hemolytických kríz. V niektorých prípadoch sa v priebehu ochorenia nevyvíjajú hemolytické krízy.

HEMATOLOGICKÝ OBRAZ. V krvnom nátere mikrocytóza, veľké množstvo mikrosférocytov. Zvyšuje sa aj počet retikulocytov. Počet leukocytov a krvných doštičiek je v normálnom rozmedzí. Počas hemolytických kríz sa pozoruje neutrofilná leukocytóza s posunom doľava. V kostnej dreni sa pozoruje hyperplázia erytroidného zárodku. Bilirubinémia nie je vyjadrená. Hladina nepriameho bilirubínu je v priemere 50-70 µmol/l. Zvyšuje sa obsah stercobilínu vo výkaloch a urobilínu v moči.

DIAGNOSTIKA. Diagnóza dedičnej mikrosférocytózy sa robí na základe klinického obrazu, laboratórnych testov. Je povinné vyšetrovať príbuzných na príznaky hemolýzy a mikrosférocytózy bez klinických prejavov.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA. V novorodeneckom období treba Minkowského-Shoffardovu chorobu odlíšiť od vnútromaternicovej infekcie, atrézie žlčových ciest, vrodenej hepatitídy a hemolytickej choroby novorodenca. V dojčenskom veku - s hemosiderózou, leukémiou, vírusovou hepatitídou. Akútna erytromyelóza sa často zamieňa s hemolytickou krízou, sprevádzanou anémiou, leukocytózou s posunom doľava, splenomegáliou a hyperpláziou erytroidného zárodku v kostnej dreni. Diferenciálna diagnostika dedičnej mikrosferocytózy s autoimunitnou hemolytickou anémiou zahŕňa vykonanie Coombsovho testu, ktorý umožňuje stanoviť protilátky fixované na erytrocytoch, charakteristické pre autoimunitnú anémiu. Od dedičnej mikrosferocytózy je potrebné odlíšiť skupinu nesferocytárnych hemolytických anémií. Tieto ochorenia sú charakterizované enzymatickým deficitom v erytrocytoch, absenciou sférocytózy, normálnou alebo mierne zvýšenou osmotickou rezistenciou erytrocytov, zvýšenou autohemolýzou a hyperglykémiou, ktorú nemožno korigovať. Často sa na diferenciálnu diagnostiku používa Price-Jonesova krivka (krivka odrážajúca veľkosť erytrocytov), ​​pozdĺž ktorej pri dedičnej mikrosferocytóze dochádza k posunu k mikrosférocytom.

LIEČBA. Splenektómia je jediná 100% účinná liečba u pacientov s dedičnou mikrosférocytózou. Napriek tomu, že pokles osmotickej rezistencie a mikrosférocytóza v erytrocytoch pretrváva, javy hemolýzy sú zastavené, pretože v dôsledku splenektómie je odstránený hlavný odrazový mostík pre deštrukciu mikrosférocytov a všetky prejavy choroby zmiznú. Indikáciou pre splenektómiu sú časté hemolytické krízy, ťažká anemizácia pacientov, infarkt sleziny. Často, ak má pacient cholelitiázu, súčasne sa vykonáva cholecystektómia. U dospelých pacientov s miernym priebehom ochorenia a kompenzáciou procesu sú indikácie na splenektómiu relatívne. Predoperačná príprava zahŕňa transfúziu hmoty erytrocytov, najmä pri ťažkej anémii, vitamínovú terapiu. Použitie glukokortikoidných liekov pri liečbe dedičnej mikrosferocytózy nie je účinné.

PREDPOVEĎ. Priebeh dedičnej mikrosférocytózy je zriedka závažný, prognóza je pomerne priaznivá. Veľa pacientov žije Staroba. Manželia, z ktorých jeden je chorý na dedičnú mikrosférocytózu, by mali vedieť, že pravdepodobnosť mikrosférocytózy u ich detí je o niečo nižšia ako 50%.

Dedičná hemolytická anémia spojená s nedostatkom enzýmov (fermentopatia).

Skupina dedičných nesferocytárnych hemolytických anémií sa dedí recesívne. Vyznačujú sa normálnou formou erytrocytov, normálnou alebo zvýšenou osmotickou rezistenciou erytrocytov a absenciou účinku splenektómie. Nedostatok enzymatickej aktivity vedie k zvýšeniu citlivosti erytrocytov na účinky liekov a látok rastlinného pôvodu.

Akútna hemolytická anémia spojená s nedostatkom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDH).

Vyskytuje sa najčastejšie, podľa WHO má asi 100 miliónov ľudí na svete nedostatok glukózo-6-fosfátdehydrogenázy. Nedostatok G-6-FDG ovplyvňuje syntézu ATP, metabolizmus glutatiónu a stav ochrany tiolu. Najrozšírenejšie je medzi obyvateľmi stredomorských krajín Európy (Taliansko, Grécko), Afriky a Latinskej Ameriky.

PATOGENÉZA. V erytrocytoch so zníženou aktivitou G-6-PD sa znižuje tvorba NADP a väzba kyslíka, znižuje sa aj rýchlosť obnovy methemoglobínu a znižuje sa odolnosť voči rôznym potenciálnym oxidačným činidlám. Oxidačné činidlá, vrátane liečiv, v takomto erytrocyte redukujú redukovaný glutatión, čo následne vytvára podmienky pre oxidačnú denaturáciu enzýmov, hemoglobínu a základných zložiek membrány erytrocytov a vedie k intravaskulárnej hemolýze alebo fagocytóze. Je známych viac ako 40 liekov, nepočítajúc vakcíny a vírusy, ktoré sú potenciálne schopné spôsobiť akútnu intravaskulárnu hemolýzu u jedincov s nedostatočnou aktivitou G-6-PD. Hemolýzu takýchto erytrocytov môžu spôsobiť aj endogénne intoxikácie a množstvo rastlinných produktov.

Príklady liekov a produktov, ktoré môžu potenciálne spôsobiť hemolýzu: chinín, delagil, streptocid, bactrim, promizol, furatsilín, furazolidón, furagín, izoniazid, levomycetín, aspirín, kyselina askorbová, kolchicín, levodopa, nevigramon, metylénová modrá, rastlinné produkty (fazuľa konská , hrach siaty, papraď samčia, čučoriedky, čučoriedky).

PATOLOGICKÝ A ANATOMICKÝ OBRAZ. Vyskytuje sa ikterus kože a vnútorných orgánov, spleno- a hepatomegália, mierny opuch a zväčšenie obličiek. Mikroskopické vyšetrenie odhaľuje odliatky obsahujúce hemoglobín v tubuloch obličiek. V slezine a pečeni sa zisťuje makrofágová reakcia s prítomnosťou hemosiderínu v makrofágoch.

POLIKLINIKA. Nedostatok G-6-PD je zaznamenaný hlavne u mužov s jedným X chromozómom. U dievčat sa klinické prejavy pozorujú hlavne v prípadoch homozygotnosti.

Prideliť 5 klinické formy nedostatočnosť G-6-PD v erytrocytoch:

akútna intravaskulárna hemolýza je klasickou formou deficitu G-6-PD. Nájdené všade. Vyvíja sa v dôsledku liekov, očkovania, diabetickej acidózy, v dôsledku vírusovej infekcie;

favizmus spojený s jedením alebo vdychovaním peľu niektorých strukovín;

hemolytická choroba novorodenca, ktorá nie je spojená s hemoglobinopatiou, so skupinovou a Rh inkompatibilitou;

dedičná chronická hemolytická anémia (nesférocytická);

asymptomatická forma.

Hemolytickú krízu môžu vyvolať analgetiká, niektoré antibiotiká, sulfónamidy, antimalariká, nesteroidné protizápalové lieky, chemoterapeutiká (PASK, furadonín), rastlinné produkty (strukoviny, strukoviny) a vitamín K, ako aj hypotermia a infekcie . Prejavy hemolýzy závisia od dávky hemolytických látok a stupňa deficitu G-6-PD. 2-3 dni po užití liekov stúpa telesná teplota, často sa objavuje zvracanie, slabosť, bolesti chrbta a brucha, búšenie srdca, dýchavičnosť a kolaps. Farba moču je tmavá (až čierna), čo je spôsobené intravaskulárnou hemolýzou a prítomnosťou hemosiderínu v moči. Charakteristickým znakom intravaskulárnej hemolýzy je hyperhemoglobinémia, krvné sérum v stoji zhnedne v dôsledku tvorby methemoglobínu. Súčasne je zaznamenaná hyperbilirubinémia. Zvyšuje sa obsah žlčových pigmentov v duodenálnom obsahu, v stolici. V závažných prípadoch sa obličkové tubuly upchajú produktmi rozpadu hemoglobínu, zníži sa glomerulárna filtrácia a rozvinie sa akútne zlyhanie obličiek. Pri fyzickom vyšetrení sa zaznamená ikterus kože a slizníc, splenomegália a menej často zväčšená pečeň. Po 6-7 dňoch sa hemolýza končí, bez ohľadu na to, či sa v medikácii pokračuje alebo nie.

HEMATOLOGICKÝ OBRAZ. Počas prvých 2-3 dní hemolytickej krízy je v krvi určená ťažká normochromická anémia. Hladina hemoglobínu klesá na 30 g / l a nižšie, pozoruje sa retikulocytóza, normocytóza. Mikroskopia erytrocytov odhaľuje v nich prítomnosť Heinzových teliesok (hrudky denaturovaného hemoglobínu). Pri výraznej kríze dochádza k výraznému posunu leukocytového vzorca doľava až k mladým formám. V kostnej dreni sa zistí hyperplastický erytroidný zárodok s erytrofagocytózou.

DIAGNOSTIKA. Diagnóza sa stanovuje na základe charakteristického klinického a hematologického obrazu akútnej intravaskulárnej hemolýzy, laboratórnych údajov, ktoré odhaľujú zníženie enzymatickej aktivity G-6-PD, a identifikácie vzťahu choroby s príjmom hemolytických činidiel.

LIEČBA. V prvom rade treba vysadiť liek, ktorý spôsobil hemolýzu. S miernou hemolytickou krízou sú predpísané antioxidanty, používajú sa prostriedky, ktoré zvyšujú glutatión v erytrocytoch (xylitol, riboflavín). Súčasne sa podáva fenobarbital počas 10 dní.

V závažných prípadoch so závažnými príznakmi hemolýzy je potrebná prevencia akútneho zlyhania obličiek: vykonáva sa infúzna liečba a transfúzia krvi. Aplikujte prostriedky, ktoré zlepšujú prietok krvi obličkami (eufillin IV), diuretiká (manitol). V prípade DIC je predpísaná heparinizovaná kryoplazma. Splenektómia pre tento typ hemolytickej anémie sa nepoužíva.

Hemoglobinopatie

Hemoglobinopatie sú dedične spôsobené anomálie v syntéze ľudských hemoglobínov: prejavujú sa buď zmenou primárnej štruktúry, alebo porušením pomeru normálnych polypeptidových reťazcov v molekule hemoglobínu. V tomto prípade ide vždy o léziu erytrocytov, ktorá sa vyskytuje najčastejšie pri syndróme vrodenej hemolytickej anémie (kosáčikovitá anémia, talasémia). Súčasne existuje množstvo prípadov latentného nosiča abnormálneho hemoglobínu. Hemoglobinopatie sú najčastejšie monogénne dedičné ochorenia u detí. Podľa WHO (1983) je na svete asi 240 miliónov ľudí trpiacich štrukturálnymi (kvalitatívnymi) aj kvantitatívnymi (talasémia) hemoglobinopatiami. Každý rok sa na svete narodí a zomiera 200 tisíc chorých ľudí. Významná prevalencia hemoglobinopatií v Zakaukazsku, Strednej Ázii, Dagestane, Moldavsku, Baškirsku. Je známe, že normálny hemoglobín dospelých sa skladá z niekoľkých frakcií: hemoglobín A, ktorý tvorí väčšinu, hemoglobín F, tvoriaci 0,1-2%, hemoglobín A 2-2,5%.

talasémia.

Ide o heterogénnu skupinu dedičných hypochrómnych anémií rôznej závažnosti, ktoré sú založené na porušení štruktúry globínových reťazcov. U niektorých pacientov je hlavným genetickým defektom abnormálna funkcia tRNA v bunkách, zatiaľ čo u iných pacientov dochádza k delécii genetického materiálu. Vo všetkých prípadoch dochádza k zníženiu syntézy polypeptidových reťazcov hemoglobínu. Rôzne typy talasémií s rôznymi klinickými a biochemickými prejavmi sú spojené s defektom v akomkoľvek polypeptidovom reťazci. Na rozdiel od hemoglobinopatií nemajú talasémie žiadne poruchy v chemickej štruktúre hemoglobínu, ale dochádza k skresleniam kvantitatívnych pomerov hemoglobínu A, hemoglobínu F. Zmeny v štruktúre hemoglobínu bránia normálnemu priebehu metabolických procesov v erytrocytoch. je funkčne defektný a je zničený v bunkách retikuloendotelového systému. Pri talasémii sa obsah HbA v erytrocytoch znižuje. V závislosti od stupňa zníženia syntézy jedného alebo druhého polypeptidového reťazca molekuly hemoglobínu sa rozlišujú dva hlavné typy talasémie: a a b.