Liečba hemolytickej choroby novorodenca. Hemolytická choroba novorodenca: príčiny, diagnostika, liečba

Hemolytická choroba novorodencov (HDN) sa považuje za patologický a dosť vážny stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku intenzívnej deštrukcie červených krviniek. Tento problém je hlavnou príčinou žltačky, ktorá sa vyskytuje po pôrode. Zisťuje sa približne u 0,6 % novorodencov.

Hlavné príčiny tohto patologického stavu

Hemolytická choroba novorodenca sa prejavuje na pozadí úplnej alebo čiastočnej nezlučiteľnosti krvi s organizmami budúcej matky a dieťaťa. Najčastejšie sa to deje v nasledujúcich situáciách:

• s, ktorý sa vyvíja, ak má žena rhesus negatívny-faktor, a u plodu - pozitívny;
• vývoj imunitného konfliktu, ak krv matky patrí do skupiny O (I) a u dieťaťa do A (II) alebo B (III);

• narodenie dieťaťa s touto patológiou je možné len vtedy, keď má žena zvýšenú citlivosť na krv, ktorá sa v niektorých charakteristikách líši od jej vlastných. Tento stav sa vyvíja v prípade predtým prenesených spontánnych alebo umelo vyvolaných potratov.V prítomnosti negatívneho Rh faktora môže byť budúca matka senzibilizovaná v prípade transfúzie Rh-pozitívnej krvi;
• výrazne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku Rh konfliktu u dieťaťa, ktoré je druhé v poradí. Po narodení prvého dieťaťa sa telo ženy zoznámi s cudzími časticami v krvi, čo vedie k senzibilizácii;
• s rozvojom tohto patologického stavu na pozadí nezlučiteľnosti krvných skupín, počet predchádzajúcich tehotenstiev nehrá veľkú úlohu. Počas života sa senzibilizácia vyskytuje veľmi často na pozadí očkovania, pri prenose akýchkoľvek infekcií.

Ďalšie možné príčiny tejto patológie

Hemolytická choroba novorodenca sa môže vyvinúť aj v dôsledku:

• prítomnosť patológií placenty. Ide o špeciálny orgán, ktorý sa objavuje počas tehotenstva a je navrhnutý tak, aby poskytoval telu dieťaťa všetky živiny. Aj vystupuje ochranná funkcia zabraňuje zmiešaniu krvi matky a plodu. Ak dôjde k porušeniu tejto bariéry, erytrocyty dieťaťa prechádzajú do tela ženy. Tiež protilátky v krvi matky sa presúvajú k plodu, čo vedie k rozvoju tohto nebezpečného stavu;
• prítomnosť skôr zriedkavých nekompatibilít, ktoré nie sú spojené s Rh faktorom alebo krvnou skupinou;
• riziko vzniku tohto nebezpečná choroba u dojčaťa sa niekoľkonásobne zvyšuje, ak má matka negatívny Rh faktor a jej partner pozitívny. Práve to druhé sa najčastejšie prenáša na dieťa;
• potenciálne nebezpečenstvo pre rozvoj tohto patologického stavu je prítomné, ak má žena 2 krvné skupiny a muž má 3 alebo 4. tento problém sa môže objaviť v iných prípadoch. Napríklad, keď budúca matka má 3 krvné skupiny a otec má 2 alebo 4.

Mechanizmus vývoja tohto patologického stavu

V tehotenstve telo ženy produkuje malé množstvo protilátok proti fetálnym antigénom, ktoré sú pre ňu cudzie a ktoré sú otcovského pôvodu. Tento proces je úplne prirodzený. IN normálnych podmienkach materské protilátky sa viažu na fetálne antigény v placente a plodovej vode.

Ak však predtým došlo k senzibilizácii alebo tehotenstvo prebieha patologicky, stane sa to úplne inak. Placenta nemôže plne zabezpečiť bariérové ​​funkcie a protilátky ženy vstupujú do plodu. Predovšetkým sa tento negatívny proces vyvíja počas pôrodu. Preto sa u novorodencov zisťuje hemolytická choroba.

Patogenéza tejto patológie spočíva vo vývoji u plodu alebo dieťaťa. K tomu dochádza na pozadí poškodenia ich membrány materskými protilátkami. V dôsledku toho sa vyvinie predčasná extravaskulárna hemolýza. To vedie k rozpadu hemoglobínu, z ktorého sa tvorí bilirubín.

Ak sa tento proces vyskytuje veľmi intenzívne (najmä s nezrelosťou pečene u novorodencov), existuje dosť nebezpečné následky. V krvi dieťaťa sa začína hromadiť voľný bilirubín, ktorý má toxický účinok. Nevylučuje sa z tela močom, ale veľmi ľahko preniká do tkanív a orgánov bohatých na lipidy.

Patria sem mozog, pečeň, nadobličky. Voľný bilirubín narúša mnohé procesy v tkanivách a vedie k narušeniu ich fungovania.

V závislosti od príčin hemolytickej choroby novorodenca je obvyklé rozlišovať niekoľko jej foriem:

• forma, ktorá sa vyvíja v dôsledku konfliktu vo faktore Rh;
• forma, ktorá sa vyvíja na pozadí konfliktu v krvnej skupine;
• forma, ktorá sa vyvíja v dôsledku iných príčin.

V závislosti od klinických prejavov hemolytickej choroby novorodenca, podľa Rh faktora atď., sa rozlišujú tieto formy:

• ikterický;
• edematózne;
• anemický.

Závažnosť

Hemolytická choroba novorodenca môže mať rôzne stupne závažnosti:

• ľahká forma. Jeho prítomnosť je určená iba výsledkami laboratórne testy akékoľvek príznaky buď chýbajú alebo sú mierne;
• stredná forma. Je charakterizovaná zvýšením hladiny bilirubínu v krvi, ale príznaky intoxikácie ešte neboli pozorované. V tomto prípade sa žltačka rozvíja v prvých hodinách života dieťaťa. Je sprevádzané znížením hladiny hemoglobínu (menej ako 140 g / l), zvýšením koncentrácie bilirubínu (viac ako 60 μmol / l), zvýšením pečene a sleziny;
• ťažká forma. Je sprevádzané poškodením jadier mozgu, poruchou srdca a porušením funkcie dýchania.

Príznaky ikterickej formy

Ikterická forma hemolytickej choroby je najbežnejšia. Aj keď sa dieťa narodilo v termíne, funkcia jeho pečene nie je v plnej sile. Tento orgán začína svoju enzymatickú aktivitu až niekoľko dní po pôrode.

Proces deštrukcie červených krviniek, ktorý vedie k hemolytickej chorobe, nezačína okamžite. Žltosť kože sa zistí niekoľko hodín po narodení alebo nasledujúci deň. Je veľmi zriedkavé, že sa dieťa narodí s týmto problémom.

V mnohých prípadoch je ikterická forma tohto patologického stavu charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:

• na pozadí deštrukcie červených krviniek v krvi začína stúpať hladina bilirubínu (žlčového pigmentu), čo vedie k sfarbeniu kože do žlta;
• rozvoj anémie. Pri vykonávaní všeobecného krvného testu celkom nízky level hemoglobín;
• zvýšenie veľkosti niektorých orgánov (pečeň, slezina);
• sliznice a skléry očí sa stávajú žltkastými;
• výskyt letargie, ospalosti, zníženie základných reflexov a svalový tonus, ktorá sa zhoršuje, keď sa koncentrácia bilirubínu zvyšuje;
• po týždni sa zistia príznaky cholecystitídy, objem žlče vylučovanej do čreva klesá. V tomto prípade sa pozoruje aj zmena farby stolica, zmena farby moču. Pokožka získa necharakteristický zelenkastý odtieň. To všetko naznačuje zvýšenie hladiny priameho bilirubínu.

Závažnosť stavu chorého dieťaťa závisí od toho, či sa narodilo včas alebo skôr. Dôležitá je aj prítomnosť sprievodných infekcií, hladovanie kyslíkom (vnútromaternicové, po pôrode) a mnoho ďalších faktorov.

Jadrová žltačka

Na 3. deň života dieťaťa hladina nepriamy bilirubín v krvi dosahuje kritické hodnoty. Ak sa potrebné ošetrenie nevykoná včas, začne sa postupne zvyšovať aj koncentrácia priamej látky, ktorá sa vyznačuje toxické účinky na tele.

Jadrová žltačka je sprevádzaná deštrukciou jadier mozgu. Tento stav podlieha úprave len na začiatku vývoja. Následne sa to nedá ovplyvniť žiadnymi metódami.

Kernicterus pri hemolytickom ochorení je zvyčajne sprevádzaný nasledujúcimi príznakmi:

• dieťa má motorickú úzkosť;
• svalový tonus sa prudko zvyšuje;
• vyvíja sa opistotonus. Vyznačuje sa tým, že dieťa zaujíma zvláštne kŕčovité držanie tela. Chrbát je klenutý, hlava je hodená dozadu, nohy sú vystreté, ruky, nohy a prsty sú zvyčajne ohnuté;

• odhaliť symptóm „zapadajúceho slnka“. V tomto prípade sa očné gule pohybujú nadol, zatiaľ čo dúhovka je pokrytá očným viečkom;
• dieťa veľmi plače.

Ak novorodenec po takomto vážnom stave prežije, má vážne psychické defekty alebo detskú mozgovú obrnu.

edematózna forma

Dropsy plodu je pomerne zriedkavá, ale medzi inými odrodami tohto patologického stavu sa považuje za najnebezpečnejšiu. Tento problém sa vyvíja v dôsledku konfliktu Rh medzi krvou matky a dieťaťa. Jeho progresia začína v maternici, takže sa dieťa narodí s ťažkou anémiou a inými patológiami.

Tiež veľmi často takéto tehotenstvo končí spontánnym potratom. Stáva sa to po 20 týždňoch alebo neskôr. Ak sa dieťaťu podarilo prežiť a narodilo sa, pozorujú sa tieto príznaky:

• Ťažký, rozšírený edém sa nachádza v celom tele. Niekedy sa môžu objaviť výpotky - nahromadenie tekutiny, ktorá vyšla z malé plavidlá. Najčastejšie sa nachádzajú v bruchu, v blízkosti srdca alebo pľúc;
• pozoruje sa anémia. Hladina hemoglobínu a erytrocytov klesá na kritickú úroveň;

• vyvíja sa srdcové zlyhanie;
• prežívajú všetky orgány a tkanivá hladovanie kyslíkom;
• koža je bledá, vosková;
• svalový tonus na tvári klesá, takže nadobúda zaoblený tvar;
• všetky reflexy sú deprimované;
• pečeň a slezina sú výrazne zväčšené;
• brucho novorodenca je veľké, sudovité.

Príznaky anemickej formy

Hemolytická choroba novorodeneckej anemickej formy je najľahšia. Vyvíja sa v dôsledku konfliktu krvných skupín alebo na pozadí iných zriedkavých stavov. Klinické príznaky tejto patológie sa zvyčajne objavujú v prvých dňoch života dieťaťa. Objavujú sa na pozadí postupný úpadok hladiny hemoglobínu v dôsledku rozpadu červených krviniek.

Ihneď po narodení dieťaťa všeobecný krvný test nenaznačuje prítomnosť patológie. Odhalí sa vysoká hladina retikulocytov. Sú to mladé krvinky, ktoré produkuje kostná dreň. Po určitom čase úplne zmiznú, čo naznačuje vývoj ochorenia.

V dôsledku tohto stavu dieťa zažíva hladovanie kyslíkom. Prejavuje sa to tým, že novorodenec zle saje na prsníku či fľaši, pomaly priberá, je malátny a neaktívny. U takéhoto dieťaťa je koža zvyčajne bledá a pečeň je zväčšená.

Diagnóza počas vývoja plodu

Diagnóza tejto patológie sa vykonáva v štádiu tehotenstva aj po narodení dieťaťa. Spočiatku to zahŕňa nasledujúce postupy:

• imunologické vyšetrenie krvi matky. Vykonáva sa niekoľkokrát počas tehotenstva. Pomáha odhaliť protilátky v krvi matky, ktoré naznačujú vývoj konfliktu. Na základe získaných výsledkov sa robí záver o možnosti výskytu hemolytickej choroby novorodenca;
• ultrazvuková diagnostika počas tehotenstva. Pomocou tohto postupu môžete rýchlo zistiť stav placenty, veľkosť pečene a sleziny u plodu, čo naznačuje prítomnosť hemolytickej choroby. Hodnotí sa aj pomer medzi veľkosťou hrudníka a hlavy u dieťaťa, odhaľuje sa prítomnosť alebo neprítomnosť polyhydramniónu;

• kardiotokografia. Umožňuje určiť stav plodu na základe jeho srdcového tepu a srdcovej frekvencie;
• amniocentéza. Zložitý a nebezpečný postup, počas ktorého sa pomocou špeciálneho nástroja s tenkou ihlou odoberá plodová voda. Zozbieraný materiál sa vyšetruje na hladinu bilirubínu, na základe čoho sa urobí záver o prítomnosti hemolytickej choroby;
• kordocentéza. Komplexné diagnostický postup počas ktorých sa odoberá pupočníková krv. Môže sa vykonať najskôr v 18. týždni tehotenstva. S rozvojom hemolytickej choroby sa zisťuje zvýšená hladina bilirubínu a znížený hemoglobín.

Popôrodná diagnostika hemolytickej choroby

Na potvrdenie vývoja tohto nebezpečného stavu u novorodencov sa používajú tieto diagnostické metódy:

• hodnotenie vzhľad dieťa, jeho správanie, atď Všetky formy hemolytickej choroby sú sprevádzané charakteristické príznaky, ktoré priamo naznačujú prítomnosť tohto problému;
• vo výsledkoch všeobecného krvného testu je zistená nízka hladina hemoglobínu a červených krviniek a naopak koncentrácia bilirubínu je výrazne zvýšená;
• v prítomnosti tohto nebezpečného stavu sa u novorodenca nachádza moč tmavej farby. Pri vykonávaní jej štúdie o bilirubíne je reakcia pozitívna;
• vykoná sa Coombsov test, ktorý umožňuje identifikovať prítomnosť priamych príznakov hemolytickej choroby.

Zásady liečby hemolytickej choroby

Liečba hemolytickej choroby novorodenca spočíva v odstránení materských protilátok a produktov rozpadu erytrocytov z krvného obehu dieťaťa. Ak sa to robí včas a správne, všetkému sa dá predísť. ťažké komplikácie. Je tiež potrebné prijať všetky opatrenia na zvýšenie počtu červených krviniek a hemoglobínu v krvi chorého dieťaťa.

V obzvlášť závažných prípadoch sú na stabilizáciu stavu novorodenca indikované: lekárske opatrenia:

• krvná transfúzia. Znamená to jeho odstránenie z tela dieťaťa s následným obnovením deficitu od darcu. Efektívny postup, čo umožňuje znížiť hladinu bilirubínu a odstrániť všetky nebezpečné príznaky. V tomto prípade nie je predmetom transfúzie celá krv, ale špeciálne pripravená hmota erytrocytov s negatívnym Rh faktorom. To pomáha predchádzať prenosu HIV, hepatitídy a iných nebezpečných chorôb;
• použitie hemosorpcie. Krv novorodenca prechádza cez sorbenty pomocou špeciálnych zariadení;
• použitie plazmaferézy. Tento postup dochádza pomocou špeciálneho zariadenia, ktoré odoberá malé množstvo krvi z cievneho lôžka dieťaťa. Následne sa z neho úplne odstráni plazma, ktorá je nosičom všetkých toxických látok;
• pri vážny stav novorodencom sa podávajú glukokortikoidy na celý týždeň.

Liečba miernych foriem hemolytickej choroby

Ak je priebeh hemolytickej choroby mierny a rozvinú sa len niektoré jej príznaky, prijmú sa na stabilizáciu stavu novorodenca nasledujúce opatrenia:

• Prvou je fototerapia. Spočíva v ožiarení dieťaťa bielou a modrou farbou, ktorá sa získava zo žiariviek;
• špeciálne proteínové prípravky a glukóza sa podávajú intravenózne;
• lekári predpisujú induktory pečeňových enzýmov;
• na normalizáciu metabolizmu a fungovania pečene sa používajú vitamíny E, C, skupina B a iné prostriedky;
• ak dôjde k zahusteniu žlče, sú predpísané cholagogy;
• v prítomnosti pretrvávajúcej anémie sa môžu použiť transfúzie.

Aké je riziko nesprávnej liečby hemolytickej choroby?

Pri intenzívnom rozvoji všetkých negatívnych procesov pri tejto chorobe, ak neboli včas prijaté vhodné preventívne alebo terapeutické opatrenia, dochádza k:

• smrť dieťaťa je možná v maternici aj v prvých dňoch po narodení;
• ťažké zdravotné postihnutie novorodenca;
• rozvoj mozgovej obrny;
• strata sluchu alebo zraku dieťaťa;
• oneskorený intelektuálny vývoj;
• výskyt psycho-vegetatívneho syndrómu;
• rozvoj reaktívnej hepatitídy.

Týmto následkom sa dá predísť, ak sa počas tehotenstva neustále monitoruje prítomnosť protilátok v krvi matky a v prípade potreby sa prijmú všetky predpísané terapeutické opatrenia.

Žltačka je vizuálnym prejavom hyperbilirubinémie. Bilirubín, jeden z konečných produktov katabolizmu hemového protoporfyrínového kruhu, sa hromadí v organizme vo veľkom množstve, spôsobuje žlté sfarbenie kože a slizníc. Pri rozklade 1 g hemoglobínu sa vytvorí 34 mg bilirubínu. U dospelých sa objavuje pri hladine bilirubínu viac ako 25 μmol / l, u donosených novorodencov - 85 μmol / l a u predčasne narodených detí - viac ako 120 μmol / l.

Prechodné zvýšenie koncentrácie bilirubínu v krvi v prvých 3-4 dňoch po narodení sa pozoruje takmer u všetkých novorodencov. Približne polovica donosených a väčšina predčasne narodených detí je sprevádzaná rozvojom ikterického syndrómu. Dôležitou úlohou zdravotníckeho pracovníka v období sledovania zdravotného stavu novorodenca je rozlišovanie medzi fyziologickými znakmi a patologickými poruchami metabolizmu bilirubínu.

Fyziologická žltačka

Klinické kritériá:

objaví sa 24-36 hodín po narodení;

zvyšuje sa počas prvých 3-4 dní života;

začína miznúť od konca prvého týždňa života;

zmizne v druhom alebo treťom týždni života;

celkový stav dieťaťa je uspokojivý;

veľkosť pečene a sleziny sa nezväčšuje;

normálna farba výkalov a moču.

Laboratórium kritériá:

koncentrácia bilirubínu v pupočníkovej krvi (v momente narodenia) -< 51 мкмоль;

koncentrácia hemoglobínu v krvi je normálna;

maximálna koncentrácia celkového bilirubínu v dňoch 3-4 v periférnej alebo venóznej krvi: ≤ 240 µmol/l u donosených detí a ≤ 150 µmol/l u predčasne narodených detí;

celkový krvný bilirubín sa zvyšuje v dôsledku nepriamej frakcie;

relatívny podiel priamej frakcie je menší ako 10 %.

Patologická hyperbilirubinémia

Sú prítomné pri narodení alebo sa objavujú v prvý deň alebo v druhý deň

týždeň života

V kombinácii s príznakmi hemolýzy (anémia, vysoká retikulocytóza, v krvnom nátere - jadrové erytroidné formy, prebytok sférocytov), ​​bledosť, hepatosplenomegália;

Trvať viac ako 1 týždeň. v riadnom termíne a 2 týždne. - u predčasne narodených detí;

Prebiehajú vo vlnách (žltnutie kože a slizníc naberá na intenzite po období jej poklesu alebo vymiznutia);

Rýchlosť rastu (zvýšenie) nekonjugovaného bilirubínu (NB, nepriamy bilirubín) je >9 µmol/l/h alebo 137 µmol/l/deň.

Hladina NB v sére pupočníkovej krvi -> 60 µmol/l alebo 85 µmol/l - v prvých 12 hodinách života, 171 µmol/l - na 2. deň života, maximálne hodnoty NB na ktorýkoľvek deň života presiahne 221 µmol/l

Maximálna hladina bilirubín diglukuronidu (RDG, priamy bili

bin) - >25 umol/l

Zhoršenie celkového stavu dieťaťa na pozadí progresívneho nárastu žltačky,

Tmavý moč alebo zmenená farba stolice

Fyziologická žltačka je diagnóza vylučujúca patologické žltačky.

Existujú štyri hlavné mechanizmy rozvoja patologickej hyperbilirubinémie:

1. Hyperprodukcia bilirubínu v dôsledku hemolýzy;

2. Porušenie konjugácie bilirubínu v hepatocytoch;

3. Porušenie vylučovania bilirubínu v čreve;

4. Kombinované porušenie konjugácie a vylučovania.

V tomto smere je z praktického hľadiska vhodné vyzdvihnúť štyri druhy žltačky:

1) hemolytické;

2) konjugácia;

3) mechanické;

4) pečeňové.

Hemolytická choroba novorodenca (HDN) je izoimunitná hemolytická anémia, ktorá sa vyskytuje v prípadoch nezlučiteľnosti krvi matky a plodu pre antigény erytrocytov, pričom antigény sú lokalizované na matke a plode a protilátky sa tvoria v tele matky. . HDN v Rusku je diagnostikovaná u približne 0,6% všetkých novorodencov.

Klasifikácia HDN zabezpečuje zriadenie:

Typ konfliktu (Rh-, AB0-, iné antigénne systémy);

Klinická forma (vnútromaternicová smrť plodu s maceráciou, edematózna, ikterická, anemická);

Stupne závažnosti pri ikterických a anemických formách (mierne, stredné a ťažké);

Komplikácie (bilirubínová encefalopatia - jadrová žltačka, iné neurologické poruchy; hemoragický alebo edematózny syndróm, poškodenie pečene, srdca, obličiek, nadobličiek, syndróm "zhrubnutia žlče", metabolické poruchy - hypoglykémia atď.);

Sprievodné ochorenia a základné stavy (predčasnosť, vnútromaternicové infekcie, asfyxia atď.)

Etiológia. Konflikt môže nastať, ak je matka antigén-negatívna a plod je antigén-pozitívny. Existuje 14 hlavných systémov erytrocytových skupín, ktoré kombinujú viac ako 100 antigénov, ako aj početné súkromné ​​a bežné erytrocytové antigény s inými tkanivami. HDN zvyčajne spôsobuje inkompatibilitu medzi plodom a matkou pre Rh alebo ABO antigény. Zistilo sa, že antigénny systém Rhesus pozostáva zo 6 hlavných antigénov (ktorých syntéza je určená 2 pármi génov umiestnených na prvom chromozóme), označených buď C, c; D, d; Ε, e (Fischerova terminológia) alebo Rh", hr", Rho, hr0, Rh", hr" (terminológia víťaza). Rh-pozitívne erytrocyty obsahujú D-faktor (Rho-faktor, vo Winnerovej terminológii) a takzvané Rh-negatívne erytrocyty ho nemajú. Inkompatibilita antigénu ABO vedúca k TTH sa zvyčajne vyskytuje u materskej krvnej skupiny 0(1) a detskej krvnej skupiny A (II). Ak sa HDN vyvinie s dvojnásobnou inkompatibilitou dieťaťa a matky, t.j. matka O (I) Rh (-) a dieťa A (II) Rh (+) alebo B (III) Rh (+), potom je spravidla spôsobená A- alebo B-antigénmi. Senzibilizácia Rh-negatívnej matky na Rh-O antigén zvyčajne vedie k Rh-THN, ktorý zvyčajne predchádza tehotenstvu. Senzibilizačnými faktormi sú predovšetkým predchádzajúce tehotenstvá (vrátane mimomaternicových a ukončených potratom), a preto sa Rh-HDN spravidla vyvíja u detí narodených nie z prvého tehotenstva. Pri ABO-konflikte sa tento vzor nepozoroval a ABO-THN sa môže vyskytnúť už počas prvého tehotenstva, ale v rozpore s bariérovými funkciami placenty v dôsledku prítomnosti somatickej patológie preeklampsia, čo vedie k intrauterinnej hypoxii plodu.

Patogenéza.

Predchádzajúce potraty, potraty, mimomaternicové tehotenstvo, pôrod a pod. predisponujú k vstupu antigén-pozitívnych erytrocytov plodu do krvného obehu antigén-negatívnej matky. V tomto prípade organizmus matky produkuje anti-Rhesus alebo skupinové protilátky. Nekompletné antierytrocytové protilátky súvisiace s imunoglobulínmi triedy G poškodzujú membránu erytrocytov, čo vedie k zvýšeniu jej permeability a metabolickým poruchám v erytrocytoch. Tieto erytrocyty, zmenené pôsobením protilátok, sú aktívne zachytené makrofágmi pečene, sleziny a kostnej drene a predčasne odumrú, keď ťažké formy ah choroba hemolýza môže byť intravaskulárna. Výsledné veľké množstvo NB vstupujúce do krvi nemôže byť vylučované pečeňou a vzniká hyperbilirubinémia. Ak hemolýza nie je príliš intenzívna s malým množstvom prichádzajúcich materských protilátok, pečeň aktívne odstraňuje NB, potom v klinickom obraze HDN dieťaťa dominuje anémia pri absencii alebo minimálnej závažnosti žltačky. Predpokladá sa, že ak anti-erytrocytové aloimunitné protilátky prenikli do plodu počas tehotenstva dlho a aktívne pred začiatkom pôrodu, potom sa rozvinie vnútromaternicová macerácia plodu alebo edematózna forma HDN. Vo väčšine prípadov placenta bráni prenikaniu aloimunitných protilátok k plodu. V čase narodenia sú bariérové ​​vlastnosti placenty prudko narušené a materské izoprotilátky vstupujú do plodu, čo spravidla spôsobuje absenciu žltačky pri narodení a jej výskyt v prvých hodinách a dňoch života. Antierytrocytové protilátky môžu byť dieťaťu dodávané s materským mliekom, čo zvyšuje závažnosť HDN.

Charakteristiky patogenézy pri edematóznej forme HDN. Hemolýza začína v 18-22 týždni. tehotenstva, má intenzívny charakter a vedie k ťažkej anémii plodu. V dôsledku toho vzniká ťažká hypoxia plodu, ktorá spôsobuje hlboké metabolické poruchy a poškodenie cievnej steny, znižuje sa syntéza albumínu, albumín a voda sa presúvajú z krvi plodu do interstícia tkaniva, čo tvorí celkový edematózny syndróm.

Charakteristiky patogenézy v ikterickej forme HDN. Hemolýza začína krátko pred pôrodom, hladina bilirubínu rýchlo a výrazne stúpa, čo vedie k jeho akumulácii v lipidových látkach tkanív, najmä v jadrách mozgu, k zvýšeniu záťaže pečeňovej glukuronyltransferázy a zvýšeniu vylučovanie konjugovaného (priameho) bilirubínu, čo vedie k poruche vylučovania žlče .

Charakteristiky patogenézy anemickej formy HDN. anemická forma HDN sa vyvíja, keď malé množstvo materských protilátok vstúpi do fetálneho obehu krátko pred pôrodom. Súčasne hemolýza nie je intenzívna a pečeň novorodenca aktívne odstraňuje bilirubín.

Hoci hyperbilirubinémia s NB vedie k poškodeniu rôznych orgánov a systémov (mozog, pečeň, obličky, pľúca, srdce atď.), vedúci klinický význam má poškodenie jadier bázy mozgu. Maximálne sa prejaví farbenie bazálnych ganglií, globus pallidus, kaudálnych jadier, škrupiny lentikulárneho jadra, menej sa môže meniť gyrus hipokampu, cerebelárne mandle, niektoré jadrá talamu, olivy, zubaté jadro atď. často; tento stav sa na návrh G. Schmorla (1904) nazýval „jadrová žltačka“.

klinický obraz.

edematózna forma- najzávažnejší prejav Rh-THN, typická je zaťažená anamnéza matky - narodenie predchádzajúcich detí v rodine s HDN, samovoľné potraty, mŕtvo narodené deti, predčasne narodené deti, transfúzie Rh inkompatibilná krv opakované potraty. Ultrazvukové vyšetrenie plodu je charakterizované pózou Budhu - hlava je hore, dolné končatiny sú ohnuté do kolenných kĺbov, nezvyčajne ďaleko od tela; „haló“ okolo lebečnej klenby. V dôsledku edému sa hmotnosť placenty výrazne zvyšuje. Normálne je hmotnosť placenty 1/6-1/7 telesnej hmotnosti plodu, ale pri edematóznej forme tento pomer dosahuje 1:3 a dokonca 1:1. Klky placenty sú zväčšené, ale ich kapiláry sú morfologicky nezrelé, abnormálne. Charakterizované polyhydroamniónmi. Matky spravidla trpia ťažkou gestózou vo forme preeklampsie, eklampsie. Už pri narodení má dieťa: ostrú bledosť (zriedkavo s ikterickým nádychom) a celkový edém, zvlášť výrazný na vonkajších genitáliách, nohách, hlave, tvári; prudko zväčšené brucho v tvare suda; významná hepato- a splenomegália (dôsledok erytroidnej metaplázie v orgánoch a závažnej fibrózy v pečeni); rozšírenie hraníc relatívnej srdcovej tuposti, tlmené srdcové ozvy. Ascites je zvyčajne významný aj pri absencii celkového fetálneho edému. Absencia žltačky pri pôrode je spojená s uvoľňovaním NB z plodu cez placentu. Veľmi často sa hneď po narodení vyvinú poruchy dýchania v dôsledku hypoplastických pľúc alebo ochorenia hyalínových membrán. Príčina pľúcnej hypoplázie sa pozoruje vo zvýšenej bránici s hepatosplenomegáliou, ascitom. Časté u detí s edematóznou HDN hemoragický syndróm(hemoragie v mozgu, pľúcach, gastrointestinálnom trakte). Menšina týchto detí má dekompenzovanú DIC, ale všetky majú veľmi nízke plazmatické hladiny prokoagulantov, ktoré sa syntetizujú v pečeni. Charakteristika: hypoproteinémia (hladina bielkovín v krvnom sére klesá pod 40-45 g/l), zvýšenie hladiny BDH v pupočníkovej krvi (a nielen NB), ťažká anémia (koncentrácia hemoglobínu pod 100 g/l) , normoblastóza a erytroblastóza rôznej závažnosti, trombocytopénia. Anémia u takýchto detí je taká závažná, že v kombinácii s hypoproteinémiou môže poškodenie cievnej steny viesť k zlyhaniu srdca. Pozostalí po aktívna liečba deti s vrodenou edematóznou formou HDN (asi polovica z týchto detí zomiera v prvých dňoch života) sa často vyvinú ťažké novorodenecké infekcie, cirhóza pečene, encefalopatia.

ikterická forma je najbežnejšou formou HDN. Pri narodení môže byť plodová voda, membrány pupočnej šnúry a primárna lubrikácia ikterické. Charakteristický je skorý rozvoj žltačky, ktorý je badateľný buď pri narodení alebo do 24-36 hodín života novorodenca. Čím skôr sa žltačka objavila, tým závažnejší je priebeh HDN. Žltačka má prevažne teplú žltú farbu. Postupne sa mení intenzita a odtieň ikterickej farby: najprv oranžová, potom bronzová, potom citrónová a nakoniec farba nezrelého citróna. Charakteristické je tiež zvýšenie pečene a sleziny, často sa pozoruje ikterické sfarbenie skléry, slizníc a pastozita brucha. So zvyšujúcou sa hladinou NB v krvi sú deti letargické, adynamické, zle sajú, znižujú sa ich fyziologické reflexy pre novorodencov, objavujú sa ďalšie príznaky intoxikácie bilirubínom.Krvné testy odhaľujú anémiu rôznej závažnosti, pseudoleukocytózu v dôsledku zvýšenia počet normoblastov a erytroblastov, často trombocytopénia, zriedka leukemoidná reakcia. Výrazne zvýšený a počet retikulocytov (viac ako 5%).

Pri včasne začatej alebo neadekvátnej liečbe môže byť ikterická forma HDN zhoršená bilirubínovou encefalopatiou a syndrómom zhrubnutia žlče. Syndróm zhrubnutia žlče je diagnostikovaný, keď žltačka nadobudne zelenkastý odtieň, pečeň sa v porovnaní s predchádzajúcimi vyšetreniami zväčší a intenzita farby moču sa zvýši.

Bilirubínová encefalopatia(BE) je klinicky zriedkavo detekovaná v prvých 36 hodinách života a zvyčajne sú jej prvé prejavy diagnostikované na 3. – 6. deň života. Prvými príznakmi BE sú prejavy intoxikácie bilirubínom - letargia, znížený svalový tonus a chuť do jedla až odmietanie jedla, monotónny, neemocionálny plač, rýchle vyčerpanie fyziologických reflexov, regurgitácia, zvracanie. Potom sa objavia klasické znaky jadrová žltačka- spasticita, stuhnutosť šije, vynútená poloha tela s opistotonusom, stuhnutými končatinami a zovretými rukami; periodické budenie a ostrý „mozgový“ vysokofrekvenčný výkrik, vydutie veľkej fontanely, zášklby svalov tváre alebo úplná amimia, rozsiahly chvenie rúk, kŕče; príznak "zapadajúceho slnka"; vymiznutie Moro reflexu a viditeľná reakcia na silný zvuk, sací reflex; nystagmus, Graefeho symptóm; zástava dýchania, bradykardia, letargia. Výsledkom BE bude atetóza, choreoatetóza, paralýza, paréza; hluchota; detská cerebrálna paralýza; zhoršená duševná funkcia; dyzartria atď.

Rizikovými faktormi bilirubínovej encefalopatie sú hypoxia, ťažká asfyxia (obzvlášť komplikovaná ťažkou hyperkapniou), predčasnosť, hypo- alebo hyperglykémia, acidóza, krvácanie do mozgu a jeho membrán, kŕče, neuroinfekcie, hypotermia, hladovanie, hypoalbuminémia, niektoré lieky (sulfónamidy, alkohol, furosemid, difenín, diazepam, indometacín a salicyláty, meticilín, oxacilín, cefalotín, cefoperazón).

anemická forma diagnostikovaná u 10-20% pacientov. Bábätká sú bledé, trochu letargické, zle sajú a priberajú. Vykazujú zväčšenú pečeň a slezinu, periférna krv- anémia rôznej závažnosti v kombinácii s normoblastózou, retikulocytózou, sférocytózou (s konfliktom ABO). Niekedy sa pozoruje hypogeneratívna anémia, t.j. nedochádza k retikulocytóze a normoblastóze, čo sa vysvetľuje inhibíciou funkcie kostnej drene a oneskorením uvoľňovania nezrelých a zrelých foriem erytrocytov z nej. Hladiny NB sú zvyčajne normálne alebo mierne zvýšené. Známky anémie sa objavujú na konci prvého alebo dokonca druhého týždňa života.

Diagnostika.

Štúdie potrebné na diagnostiku HDN sú uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka 3

Vyšetrenia tehotnej ženy a plodu s podozrením

hemolytická choroba plodu.

Prieskum	Index	Charakteristické zmeny pri hemolytickom ochorení plodu
Imunologické vyšetrenie tehotnej ženy	Stanovenie titra anti-Rh protilátok	Prítomnosť titra protilátok, ako aj ich dynamika (zvýšenie alebo zníženie titra)
	Meranie objemu placenty	Zvýšenie hrúbky placenty
	Meranie množstva plodovej vody	Polyhydramnios
	Meranie veľkosti plodu	Zväčšenie veľkosti pečene a sleziny, zväčšenie veľkosti brucha v porovnaní s veľkosťou hlavy a hrudníka, ascites
Dopplerovský fetoplacentárny prietok krvi v maternici	pupočníková tepna	Zvýšenie systolicko-diastolického pomeru indexu rezistencie
	Stredná cerebrálna tepna plod	Zvýšenie rýchlosti prietoku krvi
Elektrofyziologické metódy	Kardiotokografia s určením indikátora stavu plodu	Monotónny rytmus pri stredne ťažkých a ťažkých formách hemolytickej choroby a „sínusový“ rytmus pri edematóznej forme hemolytickej choroby plodu
Vyšetrenie plodovej vody (počas amniocentézy)	Hodnota optickej hustoty bilirubínu	Zvýšenie optickej hustoty bilirubínu
Kordocentéza a krvný test plodu	hematokrit
	Hemoglobín
	Bilirubín
	Nepriamy Coombsov test	Pozitívny
	Fetálna krvná skupina
	Rh faktor plodu	Pozitívny

Všetky ženy s Rh negatívna krv aspoň trikrát skúmať titer anti-Rhesus protilátok. Prvá štúdia sa vykonáva pri registrácii na prenatálnej klinike. Optimálne je ďalej vykonať druhú štúdiu po 18-20 týždňoch av treťom trimestri tehotenstva by sa mala vykonať každé 4 týždne. Materské RH protilátky nepredpovedajú presne budúcu závažnosť HDN u dieťaťa a hladiny bilirubínu v plodovej vode majú veľkú hodnotu. Ak je titer Rh protilátok 1:16-1:32 alebo viac, potom v 6-28 týždni. vykonať amniocentézu a určiť koncentráciu látok podobných bilirubínu v plodovej vode. Ak je optická hustota so 450 mm filtrom väčšia ako 0,18, je zvyčajne potrebná vnútromaternicová výmenná transfúzia. Nevykonáva sa u plodov starších ako 32 týždňov. tehotenstva. Ďalšou metódou diagnostiky vrodenej edematóznej formy HDN je ultrazvukové vyšetrenie, ktoré odhalí fetálny edém. Vyvíja sa s nedostatkom hladiny hemoglobínu 70-100 g / l.

Keďže prognóza HDN závisí od obsahu hemoglobínu a koncentrácie bilirubínu v krvnom sére, je najprv potrebné určiť tieto ukazovatele, aby sa ďalej rozvíjali lekárskej taktiky a potom vykonať prieskum na identifikáciu príčin anémie a hyperbilirubinémie.

Plán vyšetrenia pre podozrenie na HDN:

1. Stanovenie krvnej skupiny a Rh príslušnosti matky a dieťaťa.

2. Rozbor periférnej krvi dieťaťa s hodnotením krvného náteru.

3. Krvný test s počítaním počtu retikulocytov.

4. Dynamické stanovenie koncentrácie bilirubínu v krvnom sére

ty zlatko.

5. Imunologické štúdie.

Imunologický výskum. U všetkých detí Rh-negatívnych matiek sa v pupočníkovej krvi zisťuje krvná skupina a Rh-príslušnosť, hladina sérového bilirubínu. V prípade Rh inkompatibility sa zisťuje titer Rh protilátok v krvi a mlieku matky, ako aj priama Coombsova reakcia (najlepšie agregátno-aglutinačný test podľa L.I.Idelsona) s erytrocytmi dieťaťa a nepriama Coombsova reakcia s tzv. krvné sérum matky, analyzovať dynamiku Rh protilátok v krvi matky počas tehotenstva a výsledok predchádzajúcich tehotenstiev. Pri ABO inkompatibilite sa titer alohemaglutinínov (k erytrocytovému antigénu prítomnému u dieťaťa a chýba u matky) stanovuje v krvi a mlieku matky, v proteínovom (koloidnom) a soľnom médiu, aby sa rozlíšili prirodzené aglutiníny (majú veľkú molekulovú hmotnosť a patria do imunoglobulínov triedy M, neprechádzajú placentou) z imunitného (majú malú molekulovú hmotnosť, patria do triedy G imunoglobulínov, ktoré ľahko prechádzajú placentou, a po narodení - s mliekom, t.j. zodpovedné za vývoj HDN). V prítomnosti imunitných protilátok je titer alohemaglutinínov v proteínovom médiu o dva kroky alebo viac (t.j. 4-krát alebo viac) vyšší ako v soľnom médiu. Priamy Coombsov test v prípade ABO-konfliktu u dieťaťa je spravidla slabo pozitívny, t.j. mierna aglutinácia sa objaví po 4-8 minútach, zatiaľ čo pri Rhesusovom konflikte je výrazná aglutinácia badateľná po 1 minúte. V prípade konfliktu medzi dieťaťom a matkou o iné zriedkavé erytrocytárne antigénne faktory (frekvencia takéhoto konfliktu je podľa rôznych autorov od 2 do 20 % všetkých prípadov HDN), priamy Coombsov test u dieťaťa resp. nepriamy test u matky sú zvyčajne pozitívne a inkompatibilita erytrocytov dieťaťa a materského séra v teste na individuálnu kompatibilitu.

Zmeny v periférnej krvi dieťaťa: anémia, hyperretikulocytóza, pri pohľade na krvný náter - nadmerný počet sférocytov (+++, +++++), pseudoleukocytóza v dôsledku zvýšeného množstva jadrových foriem erytroidného radu v krv.

V pláne ďalšieho laboratórneho vyšetrenia dieťaťa je pravidelné zisťovanie hladiny glykémie (v prvých 3-4 dňoch života najmenej 4x denne), NB (aspoň 2-3x denne do dosiahnutia hladiny NB). v krvi začína klesať), plazmatický hemoglobín (v prvý deň a potom podľa indikácií), počet krvných doštičiek, aktivita transamináz (aspoň raz) a ďalšie štúdie v závislosti od charakteristík klinického obrazu.

Tabuľka 4

Vyšetrovanie pre podozrenie z HDN.

Prieskum	Index	Charakteristické zmeny v HDN
Chémia krvi	Bilirubín (celkový, nepriamy, priamy)	Hyperbilirubinémia v dôsledku zvýšenia prevažne nepriamej frakcie, zvýšenie priamej frakcie v komplikovanom priebehu - rozvoj cholestázy
	Proteín (celkový a albumín)	Hypoproteinémia a hypoalbuminémia znižujú transport bilirubínu do pečene a vychytávanie hepatocytmi, čím sa udržiava bilirubinémia
		Aktivita je mierne zvýšená pri komplikovanom priebehu - rozvoj cholestázy
	Cholesterol	Zvýšený pri komplikovanom vývoji cholestázy
	Gamaglutamyltransferáza, alkalická fosfatáza	Aktivita sa zvyšuje s komplikovaným priebehom - rozvojom cholestázy
Všeobecná analýza krvi	Hemoglobín		Anémia hyperregeneratívna, normochromická alebo hyperchrómna
	červené krvinky	Množstvo znížené
	farebný indikátor	Normálne alebo mierne zvýšené
	Retikulocyty	Zvýšený
	normoblasty	Zvýšený
	Leukocyty	Množstvo sa môže zvýšiť v reakcii na dlhotrvajúcu vnútromaternicovú hypoxiu s včasným nástupom hemolýzy.
	krvných doštičiek	Množstvo je možné znížiť
Rh príslušnosť s možnou Rh-senzibilizáciou	Rh príslušnosť matky	negatívne
	Rh príslušnosť dieťaťa	Pozitívny
Krvná skupina pre možnú ABO senzibilizáciu	Matkina krvná skupina	Hlavne O(I)
	Krvná skupina dieťaťa	Prevažne A (II) alebo B (III)
Stanovenie titra protilátok	Anti-rhesus
	Skupina  alebo 	Imunitný v akomkoľvek titri alebo prirodzený v titri 1024 a vyššom
Priama Coombsova reakcia	Rhesus konflikt	Pozitívny
	ABO konflikt	negatívne

Diagnostické kritériá pre HDN:

Klinické kritériá:

* Dynamika žltačky

Objaví sa v prvých 24 hodinách po narodení (zvyčajne prvých 12 hodín);

Zvyšuje sa počas prvých 3-5 dní života;

Začína blednúť od konca prvého do začiatku druhého týždňa života;

Zmizne do konca tretieho týždňa života.

*Črty klinického obrazu

Koža v AB0-konflikte je zvyčajne jasne žltá, pri Rh-konflikte môže mať citrónový odtieň (žltačka na svetlom pozadí),

Celkový stav dieťaťa závisí od závažnosti hemolýzy a stupňa hyperbilirubinémie (od uspokojivej po ťažkú)

V prvých hodinách a dňoch života spravidla dochádza k zvýšeniu veľkosti pečene a sleziny;

zvyčajne - normálna farba výkalov a moču, na pozadí fototerapie môže byť zelená farba stolice a krátkodobé stmavnutie moču.

Laboratórne kritériá:

Koncentrácia bilirubínu v pupočníkovej krvi (moment narodenia) - s miernymi formami imunologického konfliktu v Rh a vo všetkých prípadoch inkompatibility AB0 -<=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;

Koncentrácia hemoglobínu v pupočníkovej krvi je v miernych prípadoch na dolnej hranici normy, v ťažkých prípadoch je výrazne znížená;

Hodinové zvýšenie bilirubínu v prvý deň života je viac ako 5,1 µmol / l / hodinu, v závažných prípadoch - viac ako 8,5 µmol / l / hodinu;

Maximálna koncentrácia celkového bilirubínu počas 3-4 dní v periférnej resp žilovej krvi: >> 256 µmol/l u donosených detí, >>171 µmol/l u predčasne narodených detí;

Celkový krvný bilirubín stúpa hlavne v dôsledku nepriamej frakcie,

Relatívny podiel priamej frakcie je menší ako 20 %;

zníženie hladiny hemoglobínu, počtu erytrocytov a zvýšenie počtu retikulocytov v klinické analýzy krvi počas 1. týždňa života.

Na základe klinických a laboratórnych údajov sa rozlišujú tri stupne závažnosti:

a) Ľahká forma hemolytickej choroby (1. stupeň závažnosti) je charakterizovaná miernou bledosťou kože, miernym poklesom koncentrácie hemoglobínu v pupočníkovej krvi (do 150 g/l), miernym zvýšením bilirubínu v pupočníková krv (až 85,5 µmol/l), hodinové zvýšenie bilirubínu až o 4-5 μmol/l, mierne zvýšenie pečene a sleziny menej ako 2,5, resp. 1 cm, mierna pastovitosť podkožného tuku .

b) Stredná forma (2. stupeň závažnosti) je charakterizovaná bledosťou kože, poklesom hemoglobínu v pupočníkovej krvi v rozmedzí 150-110 g/l, zvýšením bilirubínu v rozmedzí 85,6-136,8 μmol/l , hodinové zvýšenie bilirubínu až na 6-10 µmol / l, pastozita podkožného tuku, zvýšenie pečene o 2,5 - 3,0 cm a sleziny o 1,0 - 1,5 cm.

c) Ťažká forma (3. stupeň závažnosti) je charakterizovaná ostrou bledosťou kože, výrazným poklesom hemoglobínu (menej ako 110 g/l), výrazným zvýšením bilirubínu v pupočníkovej krvi (136,9 μmol/l resp. viac), generalizovaný edém, prítomnosť symptómov poškodenia mozgu bilirubínom akejkoľvek závažnosti a kedykoľvek počas ochorenia, respiračné a srdcové poruchy pri absencii údajov naznačujúcich sprievodnú pneumo- alebo kardiopatiu.

Diferenciálna diagnostika HDN vykonávané s dedičnými hemolytickými anémiami (sférocytóza, eliptocytóza, stomatocytóza, deficit niektorých erytrocytových enzýmov, anomálie v syntéze hemoglobínu), ktoré sú charakterizované oneskoreným (po 24 hodinách života) prejavom vyššie uvedených klinických a laboratórne príznaky, ako aj zmena tvaru a veľkosti erytrocytov pri morfologickom vyšetrení krvného náteru, porušenie ich osmotickej stability v dynamike, zmena aktivity enzýmov erytrocytov a typu hemoglobínu.

Príklady diagnostiky.

Hemolytická choroba na podklade Rh-konfliktu, edematózno-ikterická forma, ťažká, komplikovaná syndrómom zhrubnutia žlče.

Hemolytická choroba na podklade konfliktu podľa systému ABO, ikterická forma, stredne ťažká, nekomplikovaná.

Moderné princípy prevencie a liečby.

Liečba hemolytickej choroby plodu sa vykonáva Rh izoimunizáciou počas obdobia vnútromaternicového vývoja plodu s cieľom upraviť anémiu u plodu, zabrániť masívnej hemolýze a udržať tehotenstvo, kým plod nedosiahne životaschopnosť. Používa sa plazmaferéza a kordocentéza s vnútromaternicovou transfúziou hmoty erytrocytov (používajú sa „premyté“ erytrocyty krvnej skupiny 0 (II), Rh-negatívne).

Taktika riadenia pre HDN.

Dôležitou podmienkou prevencie a liečby hyperbilirubinémie u novorodencov je vytvorenie optimálnych podmienok pre skorú novorodeneckú adaptáciu dieťaťa. Vo všetkých prípadoch ochorenia u novorodenca je potrebné dbať na udržiavanie optimálnej telesnej teploty, zásobovanie jeho organizmu dostatočným množstvom tekutín a živín a predchádzanie metabolickým poruchám ako sú hypoglykémia, hypoalbuminémia, hypoxémia a acidóza.

V prípadoch klinických príznakov ťažkej formy hemolytickej choroby v čase narodenia dieťaťa u ženy s Rh negatívnou krvou (závažná bledosť kože, ikterické sfarbenie kože brucha a pupočnej šnúry, opuch mäkkých tkanív, zväčšenie veľkosti pečene a sleziny), je indikovaná núdzová operácia PPC bez čakania na laboratórne testy.údaje. (V tomto prípade sa používa technika parciálnej PBV, pri ktorej sa 45-90 ml / kg krvi dieťaťa nahradí rovnakým objemom darcovskej erytrocytovej hmoty skupiny 0 (1), Rh-negatívne)

V iných prípadoch taktika riadenia takýchto detí závisí od výsledkov primárneho laboratórneho vyšetrenia a dynamického pozorovania.

Na prevenciu PKD u novorodencov s izoimunitným TTH pre niektorý z krvných faktorov (Coombsov test je pozitívny), ktorí majú aj napriek fototerapii hodinové zvýšenie bilirubínu o viac ako 6,8 µmol/l/h, je vhodné predpísať štandardné imunoglobulíny na intravenózne podanie. Prípravky ľudského imunoglobulínu pre novorodencov s HDN sa podávajú intravenózne pomaly (do 2 hodín) v dávke 0,5-1,0 g/kg (v priemere 800 mg/kg) v prvých hodinách po pôrode. Ak je to potrebné, opätovné zavedenie sa uskutoční po 12 hodinách od predchádzajúceho.

Taktika zvládania detí s HDN vo veku viac ako 24 hodín života závisí od absolútnych hodnôt bilirubínu alebo dynamiky týchto ukazovateľov. Je potrebné posúdiť intenzitu žltačky s popisom počtu oblastí kože zafarbených bilirubínom.

Zároveň je potrebné pripomenúť, že medzi vizuálnym hodnotením žltačky a koncentráciou bilirubínu existuje relatívna zhoda: čím väčší má povrch kože žltú farbu, tým vyššia je hladina celkového bilirubínu v krvi: Farbenie 3. zóny u predčasne narodených a 4. zóny u donosených novorodencov si vyžaduje urgentnú determinačnú koncentráciu celkového bilirubínu v krvi pre ďalší manažment detí.

Stupnica indikácií výmennej transfúzie (N.P. Shabalov, I.A. Leshkevich).

Na osi y je znázornená koncentrácia bilirubínu v krvnom sére (v µmol/l); pozdĺž osi x - vek dieťaťa v hodinách; bodkovaná čiara - koncentrácie bilirubínu, ktoré vyžadujú PKC u detí bez rizikových faktorov pre bilirubínovú encefalopatiu; plné čiary - koncentrácie bilirubínu, pri ktorých je potrebná ZPK u detí s rizikovými faktormi pre bilirubínovú encefalopatiu (s ABO a Rhesusovým konfliktom, v tomto poradí)

Hemolytická choroba novorodencov (HDN) je ochorenie spojené s inkompatibilitou krvi plodu s krvou matky. Príčiny tohto stavu, diagnostika a liečba patológie sa budú diskutovať v tomto článku.

Príčiny

Inkompatibilita krvi matky a krvi plodu môže byť spojená s Rh faktorom a skupinovou inkompatibilitou. Je známe, že existujú 4 rôzne skupiny krv: 0 (I), A (II), B (III) a AB (IV). 85 % Európanov má v krvi Rh faktor a 15 % európskej populácie je Rh negatívnych.

HDN sa v 3-6% prípadov vyvinie s Rh inkompatibilitou, keď sa Rh-pozitívny plod vyvinie u Rh-negatívnej matky: vzniká Rh-konflikt. Inkompatibilita pre skupinové antigény (ABO-konflikt) vzniká, keď má plod A (II) gr. krv (2/3 prípadov) alebo B (III) (asi 1/3 prípadov) a 0 (I) gr. u matky. Pri skupinovej nekompatibilite postupuje HDN ľahšie ako pri konflikte Rhesus.

Vo všetkých týchto prípadoch majú erytrocyty u plodu rôzne antigénne kvality. Ak takéto erytrocyty prekonajú placentárnu bariéru a dostanú sa do krvi matky, potom telo matky začne produkovať protilátky proti týmto erytrocytom.

Keď tieto špecifické protilátky vstúpia do plodu, môže začať proces deštrukcie červených krviniek (hemolýza), čo povedie nielen k rozvoju anémie, ale aj žltačky nebezpečnej pre plod.

Senzibilizácia matky (nákup precitlivenosť na určitý antigén) sa vyskytuje nielen počas tehotenstva: v oveľa väčšej miere sa fetálne erytrocyty dostávajú do tela matky počas pôrodu. Preto riziko rozvoj HDN u prvého dieťaťa je to menej (v tele matky sa ešte nevyvinuli protilátky) ako u ďalších detí.

Treba mať na pamäti, že k senzibilizácii môže dôjsť aj pri prerušení tehotenstva (potrat alebo umelý lekársky potrat), keďže Rh faktor sa tvorí v plode od 5. týždňa tehotenstva. Senzibilizácia môže nastať, keď žena dostane transfúziu Rh-nekompatibilnej krvi (aj keď bola transfúzia vykonaná v ranom detstve).

Nie vždy s Rh inkompatibilitou krvi u manželov sa HDN vyvíja u dieťaťa. Dieťa môže, ale nemusí zdediť Rh faktor od jedného z rodičov.

Preto sa HDN v dôsledku Rh inkompatibility vyvinie u 0,5% novorodencov, zatiaľ čo Rh inkompatibilita u manželov je zaznamenaná 20-krát častejšie. Navyše, pri nízkej pôrodnosti sa u každej matky nevyvinie taká závažná senzibilizácia, aby sa u plodu vyvinula závažná TTH. Je dôležitý pre rozvoj ochorenia a stupeň priepustnosti placenty.

Keď sa TTH vyskytne v systéme ABO, na počte predchádzajúcich tehotenstiev nezáleží, pretože k senzibilizácii môže prispieť mnoho faktorov.

Mechanizmus vývoja HDN

Deštrukcia červených krviniek vedie nielen k anémii plodu alebo dojčaťa, ale aj k výraznému zvýšeniu hladiny bilirubínu v krvi. Normálne sa nepriamy bilirubín viaže na albumín (druh krvnej bielkoviny) a mení sa na priamy bilirubín. Ale príliš veľa nepriameho bilirubínu uvoľneného zo zničených červených krviniek sa nestihne naviazať na krvný albumín a naďalej cirkuluje a rastie v krvi.

Nepriamy bilirubín je toxický pre nervový systém. Pri dosiahnutí hladín nad 340 µmol/l u donosených detí a nad 200 µmol/l u predčasne narodených detí je schopný preniknúť cez hematoencefalickú bariéru a ovplyvniť mozog (predovšetkým kôru a subkortikálne jadrá). V dôsledku toho sa vyvinie bilirubínová encefalopatia alebo kernikterus.

Nepriamy bilirubín je nebezpečný nielen pre nervový systém: je to tkanivový jed, ktorý spôsobuje degeneratívne zmeny v mnohých orgánoch až po bunkovú smrť. Pri krvnom poškodení pečene stúpa aj hladina priameho bilirubínu, vzniká zhrubnutie žlče, jej stagnácia v žlčových cestách a reaktívna hepatitída.

V dôsledku deštrukcie červených krviniek sa u dieťaťa vyvinie anémia, v dôsledku ktorej sa objavujú atypické ložiská hematopoézy. In vnútorné orgány sa ukladajú produkty rozpadu erytrocytov. Vzniká nedostatok stopových prvkov (meď, železo atď.).

Symptómy

Žltačka je jedným z príznakov HDN.

Existujú také klinické formy HDN:

• edematózna (najťažšia forma, vyvíja sa v 2% prípadov), vyskytuje sa in utero, môže viesť k potratu a mŕtvemu pôrodu. V prípade progresie vedie k hypoxii, ťažkému poškodeniu, zníženiu hladiny krvných bielkovín a edému tkaniva. Niekedy sa táto forma označuje ako "bežná vodnateľnosť plodu".

Plod odumiera in utero, alebo sa dieťa narodí vo veľmi vážnom stave, s ťažkým edémom.

Koža je bledá, s ikterickým odtieňom. Dieťa je letargické, svalový tonus je prudko znížený, slezina je tiež výrazne znížená, prejavujú sa javy pľúcneho edému. Hladina hemoglobínu je pod 100 g/l. S touto formou novorodenci zomierajú do 1-2 dní po narodení.

• ikterická forma sa vyvíja najčastejšie, v 88% prípadov. Toto je mierna klinická forma ochorenia. Jeho hlavnými prejavmi sú: rýchlo a skoro (v prvý deň života, zriedkavo v druhý) vznikajúca žltačka kože, anémia, zväčšenie pečene a sleziny. Charakteristický je oranžový odtieň žltosti. Rastie doslova z hodiny. Čím skôr sa žltačka objaví, tým je priebeh ochorenia závažnejší.

So zvýšením hladiny bilirubínu sa zvyšuje ospalosť a letargia dieťaťa, zaznamenáva sa pokles svalového tonusu a objavuje sa monotónny plač. So zvýšením koncentrácie nepriameho bilirubínu na kritickú úroveň (častejšie v dňoch 3-4) sa objavujú príznaky jadrovej žltačky: ťahavé kŕče, vydutie veľkého fontanelu, svalové napätie v zadnej časti hlavy, monotónny plač, a objaví sa príznak „zapadajúceho slnka“ (malá časť dúhovky je viditeľná nad spodným viečkom).

Kritický indikátor hladiny bilirubínu:

Pre 10 % donosených detí s HDN je prebytok 340 µmol/l;

Pre 30 % detí - nad 430 µmol / l;

Pre 70% novorodencov - nad 520 µmol / l.

IN zriedkavé prípady ani taká vysoká hladina nepriameho bilirubínu ako 650 µmol/l nevedie k rozvoju kernikteru.

Ak sa nelieči, dieťa môže zomrieť na 3-6 deň života. Pri jadrovej žltačke u detí, ktoré prežili, môže dôjsť k porušeniu intelektu až k idiocii, k narušeniu fyzického vývoja.

Do 7-8 dní života sa na pozadí prebiehajúcej terapie vyvinie stáza žlče: u dieťaťa sa objaví zelenkastý odtieň kože, tmavý moč a sfarbené výkaly, priamy bilirubín stúpa v krvi. V krvnom teste sa zaznamená anémia, ktorá môže pretrvávať až 2-3 mesiace. Dlho pretrváva aj žltosť kože. Pri absencii poškodenia nervového systému je zotavenie, hoci dlhé, stále dokončené.

• anemická forma sa vyskytuje v 10 % prípadov HDN. Má benígny priebeh. Symptómy ochorenia sa objavia ihneď po narodení alebo v prvom týždni života. V niektorých prípadoch sa charakteristická bledosť kože nezistí okamžite - po 2-3 týždňoch, už s ťažkým stupňom anémie.

Celkový stav dieťaťa trpí málo. Pri vyšetrení sa odhalí zvýšenie veľkosti pečene a sleziny. Koncentrácia nepriameho bilirubínu sa niekedy mierne zvyšuje. Prognóza je zvyčajne priaznivá.

HDN vyplývajúca z konfliktu v krvnej skupine ABO je najčastejšie mierna, no ak nie je diagnostikovaná včas, môže viesť k bilirubínovej encefalopatii.

Pri kombinácii Rh inkompatibility a ABO inkompatibility, teda pri dvojitej inkompatibilite, HDN postupuje ľahšie ako pri izolovanom Rh konflikte.

Diagnostika

Existuje prenatálna (predpôrodná) a postnatálna (po pôrode) diagnóza pravdepodobnosti HDN.

Prenatálna sa vykonáva s Rh inkompatibilitou krvi manželov a s prihliadnutím na pôrodnícku a gynekologickú anamnézu ženy (potraty, potraty, mŕtvo narodené deti, krvné transfúzie). Určuje možnosť imunitného konfliktu.

Prenatálna diagnostika zahŕňa:

• Počas tehotenstva sa krv Rh-negatívnej ženy vyšetruje na prítomnosť anti-Rh protilátok najmenej 3-krát. Väčší význam nie je veľkosť titra protilátky, ale povaha zmien titra, najmä jeho prudké kolísanie.
• Ak sa zistí riziko imunitného konfliktu, vykoná sa štúdia plodovej vody na stanovenie hladiny bielkovín, stopových prvkov (meď, železo), glukózy, imunoglobulínov.
• Ultrazvuk môže potvrdiť vývoj HDN plodu: svedčí o tom zhrubnutie placenty a jej rýchly rast (následkom edému), polyhydramnión, zväčšená pečeň a slezina plodu.

Postnatálna diagnostika HDN sa vykonáva s prihliadnutím na:

• klinické príznaky choroby pri prvom vyšetrení po narodení dieťaťa a v dynamike (žltačka, zväčšená slezina a pečeň, anémia);
• laboratórne štúdie: zvýšená hladina nepriamych a jej zvýšenie, detekcia mladých nezrelých krviniek - erytroblastov, zvýšenie počtu retikulocytov v krvi, zníženie dynamiky počtu erytrocytov, zníženie hemoglobínu, a pozitívny Coombsov test (detekcia anti-Rhesus a anti-erytrocytových protilátok pomocou sérologického krvného testu) . Laboratórne štúdie sa vykonávajú v dynamike.

Liečba

Pri liečbe ťažkých foriem HDN, výmenná transfúziačerstvé (nie staršie ako 3 dni) daroval krv aby sa zabránilo zvýšeniu hladiny bilirubínu na život ohrozujúcu koncentráciu (20 mg %). Krvná transfúzia sa vykonáva podľa prísnych indikácií.

Ak existuje riziko vzniku HDN, vykoná sa vyšetrenie pupočníkovej krvi. Ak je hladina bilirubínu v ňom vyššia ako 3 mg% a Coombsov test je pozitívny, transfúzia sa má vykonať okamžite.

Pri absencii testu z pupočníkovej krvi a podozrení na HDN sa vykoná Coombsov test a stanoví sa hladina bilirubínu v krvi dojčaťa.

Prostredníctvom katétra sa Rh-negatívna krv vstrekuje do pupočnej žily rýchlosťou 180-200 ml/kg telesnej hmotnosti novorodenca (čím sa nahradí 95 % krvi dieťaťa). Po infúzii každých 100 ml krvi sa vstrekne 1-2 ml glukonátu vápenatého. Aby sa zabránilo infekcii pupočnej žily Dieťaťu sa podáva 3-dňová liečba antibiotikami.

Po 96 hodinách života dieťaťa sa vykoná transfúzia krvi v závislosti od celkového stavu dieťaťa. Pri hladine bilirubínu 20 mg%, ťažká anémia a pozitívny výsledok Coombsov test - vykonáva sa transfúzia. Ak je test negatívny, potom sa sleduje ďalší obsah bilirubínu v krvi.

Po transfúzii krvi sa každých 6 hodín monitoruje hladina bilirubínu. Ak sa zistí pokračujúca hemolýza, transfúzia sa môže zopakovať.

Hemolytická choroba novorodencov (HDN) - patologický stav novorodenca, sprevádzaný masívnym rozpadom červených krviniek, je jednou z hlavných príčin žltačky u novorodencov.

Hemolytická choroba novorodenca je diagnostikovaná u 0,6 % novorodencov. Hemolytická choroba novorodenca sa prejavuje v 3 hlavných formách: anemická, ikterická, edematózna.

HEMOLYTICKÉ OCHORENIE NOVORODENCA

Hemolytická choroba novorodenca(morbus haemoliticus neonatorum) - hemolytická anémia novorodencov, v dôsledku inkompatibility krvi matky a plodu podľa Rh faktor y, krvnú skupinu a iné krvné faktory. Choroba sa pozoruje u detí od narodenia alebo sa zistí v prvých hodinách a dňoch života.

Hemolytická choroba novorodenca alebo fetálna erytroblastóza je jednou z vážnych chorôb deti v novorodeneckom období. Toto ochorenie, ktoré sa vyskytuje v prenatálnom období, môže byť jednou z príčin spontánnych potratov a mŕtvo narodených detí. Podľa WHO (1970), hemolytická choroba novorodencov je diagnostikovaných u 0,5 % novorodencov, úmrtnosť na ňu je 0,3 na 1000 živo narodených detí.

Etiológia, príčiny hemolytickej choroby novorodenca.

Príčina hemolytickej choroby novorodencov sa stala známou až koncom 40-tych rokov XX storočia. v súvislosti s rozvojom doktríny Rh faktora. Tento faktor objavili Landsteiner a Wiener v roku 1940 u opíc Macacus rhesus. Neskôr tí istí vedci zistili, že Rh faktor je prítomný v erytrocytoch 85% ľudí.

Ďalšie štúdie ukázali, že hemolytické ochorenie novorodenca môže byť spôsobené inkompatibilitou krvi matky a plodu, a to ako z hľadiska Rh faktora, tak aj krvnej skupiny. V ojedinelých prípadoch sa ochorenie vyskytuje v dôsledku inkompatibility krvi matky a plodu pre iné krvné faktory (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis atď.).

Rh faktor sa nachádza v stróme červených krviniek. Nemá žiadnu súvislosť s pohlavím, vekom a príslušnosťou k systémom ABO a MN. Existuje šesť hlavných antigénov systému Rhesus, ktoré dedia tri páry génov a sú označené buď C, c, D, d, E, e (podľa Fishera), alebo rh", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (podľa Winnera). Pri výskyte hemolytickej choroby novorodenca najviac dôležitosti má D-antigén, ktorý chýba matke a je prítomný u plodu v dôsledku dedenia od otca.

Hemolytická choroba novorodenca v dôsledku inkompatibility podľa systému ABO je častejšia u detí s krvnými skupinami A (II) alebo B (III). Matky týchto detí majú krvnú skupinu 0(I), ktorá obsahuje aglutiníny α a β. Ten môže blokovať červené krvinky plodu.

Zistilo sa, že matky, ktorých deti sa narodili s prejavmi hemolytickej choroby, boli vo väčšine prípadov ešte pred začiatkom tohto tehotenstva senzibilizované na antigény erytrocytov tohto plodu v dôsledku predchádzajúcich krvných transfúzií, ako aj tehotenstiev s Rh. - pozitívny plod.

V súčasnosti existujú tri typy Rh protilátok, ktoré sa tvoria v senzibilizovanom tele ľudí s Rh negatívnou krvou: 1) kompletné protilátky alebo aglutiníny, 2) neúplné alebo blokujúce, 3) skryté.

Kompletné protilátky sú protilátky schopné spôsobiť aglutináciu erytrocytov špecifických pre dané sérum bežným kontaktom; táto reakcia nezávisí od soli alebo koloidného stavu média. Nekompletné protilátky môžu spôsobiť aglutináciu erytrocytov len v médiu obsahujúcom vysokomolekulárne látky (sérum, albumín, želatína). Latentné Rh protilátky sa nachádzajú v sére osoby s Rh-negatívnou krvou vo veľmi vysokých koncentráciách.

Pri výskyte hemolytickej choroby novorodenca najviac dôležitá úloha patrí k nekompletným Rh protilátkam, ktoré pre malú veľkosť molekuly môžu ľahko prejsť placentou do plodu.

Patogenéza. Vývoj hemolytickej choroby novorodenca

Normálny priebeh tehotenstva zahŕňa syntézu protilátok proti geneticky cudzím antigénom plodu otcovského pôvodu ženou, ktoré sa k nej dostanú. Zistilo sa, že v placente a plodovej vode sú materské protilátky viazané fetálnymi antigénmi. Pri predchádzajúcej senzibilizácii, s patologickým priebehom tehotenstva, sú bariérové ​​funkcie placenty znížené a materské protilátky sa môžu dostať do plodu. Najintenzívnejšie sa to deje počas pôrodu. Preto sa hemolytická choroba novorodenca zvyčajne začína po narodení.

V patogenéze hemolytickej choroby má primárny význam výskyt hemolýzy erytrocytov u plodu alebo novorodenca v dôsledku poškodenia membrány červených krviniek materskými protilátkami. To vedie k predčasnej extravaskulárnej hemolýze. Pri rozklade hemoglobínu vzniká bilirubín (z každého gramu hemoglobínu sa vytvorí 35 mg bilirubínu).

Intenzívna hemolýza erytrocytov a enzymatická nezrelosť pečene plodu a novorodenca vedú k hromadeniu voľného (nepriameho) bilirubínu v krvi, ktorý má toxické vlastnosti. Je nerozpustný vo vode, nevylučuje sa močom, ale ľahko preniká do tkanív bohatých na lipidy: mozgu, nadobličiek, pečene, čím narušuje procesy bunkového dýchania, oxidatívnu fosforyláciu a transport niektorých elektrolytov.

Závažnou komplikáciou hemolytickej choroby je jadrová žltačka (kernikterus), spôsobená toxickým účinkom nepriameho bilirubínu na jadrá bázy mozgu (subtalamus, hypocampus, striatálne telo, mozoček, hlavové nervy). Na vzniku tejto komplikácie sa podieľa nedonosenosť, acidóza, hypoalbuminémia, infekčné ochorenia, ako aj vysoká hladina nepriameho bilirubínu v krvi (viac ako 342 µmol/l). Je známe, že keď je hladina bilirubínu v krvnom sére 342-428 µmol/l, kernikterus sa vyskytuje u 30 % detí.

V patogenéze hemolytickej choroby novorodenca zohráva určitú úlohu dysfunkcia pečene, pľúc a kardiovaskulárneho systému.

Symptómy. Prietok. Klinický obraz hemolytickej choroby novorodenca.

Klinicky existujú tri formy hemolytickej choroby novorodenca: edematózna, ikterická a anemická.

Edematózna forma je najzávažnejšia. Je charakterizovaný výrazným edémom s akumuláciou tekutiny v dutinách (pleurálna, brušná), bledosťou kože a slizníc, výrazným zvýšením veľkosti pečene a sleziny. Niektorí novorodenci majú malé modriny a petechie.

Veľké zmeny sa pozorujú v zložení periférnej krvi. U takýchto pacientov sa množstvo hemoglobínu zníži na 30-60 g / l, počet erytrocytov často nepresahuje 1x10 12 / l, prejavuje sa anizocytóza, poikilocytóza, polychromázia, normo- a erytroblastóza; celkový počet leukocytov je zvýšený, neutrofília je zaznamenaná s ostrým posunom doľava. Anémia u takýchto detí je taká výrazná, že v kombinácii s hypoproteinémiou a poškodením kapilárnej steny vedie k rozvoju srdcového zlyhania, ktoré sa považuje za hlavnú príčinu smrti pred narodením dieťaťa alebo krátko po ňom.

Ikterická forma je najčastejšou klinickou formou hemolytickej choroby novorodenca. Prvým príznakom ochorenia je žltačka, ktorá sa vyskytuje v 1. – 2. deň života. Postupne sa mení intenzita a odtieň žltačky: najprv oranžová, potom bronzová, potom citrónová a nakoniec farba nezrelého citróna. Existuje ikterické sfarbenie slizníc, skléry. Veľkosť pečene a sleziny sa zvyšuje. Na dne brucha sa pozoruje pastozita tkanív. Deti sú letargické, adynamické, zle sajú, majú znížené reflexy novorodencov.

Pri štúdiu periférnej krvi sa odhaľuje anémia rôznej závažnosti, pseudoleukocytóza, ku ktorej dochádza v dôsledku nárastu mladých červených krviniek s jadrom, ktoré sú v Goryaevovej komore vnímané ako leukocyty. Počet retikulocytov sa výrazne zvyšuje.

Pre ikterickú formu hemolytickej choroby novorodenca je charakteristické zvýšenie hladiny nepriameho bilirubínu v krvi. Už v pupočníkovej krvi môže byť jeho hladina nad 60 µmol/l, neskôr dosahuje 265-342 µmol/l a viac. Zvyčajne neexistuje jasný vzťah medzi stupňom ikteru kože, závažnosťou anémie a závažnosťou hyperbilirubinémie, ale predpokladá sa, že ikterus dlaní indikuje hladinu bilirubínu 257 µmol/l a vyššiu.

Ťažkými komplikáciami ikterickej formy hemolytickej choroby novorodenca je poškodenie nervového systému a rozvoj kernikteru. Keď sa vyskytnú tieto komplikácie, u dieťaťa sa najskôr vyvinie narastajúca letargia, znížený svalový tonus, absencia alebo inhibícia Moro reflexu, regurgitácia, vracanie, patologické zívanie. Potom sa objavia klasické príznaky kernicterus: svalová hypertenzia, rigidita krčné svaly, vynútená poloha tela s opistotonusom, stuhnuté končatiny, zovreté ruky, ostrý „mozgový“ výkrik, hyperestézia, vypuklá fontanela, zášklby svalov tváre, kŕče, príznak „zapadajúceho slnka“, nystagmus, Graefeho symptóm ; apnoe sa vyskytuje intermitentne.

Ďalšou pomerne častou komplikáciou je syndróm zhrubnutia žlče. Jeho znaky sú sfarbená stolica, nasýtená farba moču, zväčšenie pečene. Pri vyšetrovaní krvi sa zistí zvýšenie hladiny priameho bilirubínu.

Anemická forma sa pozoruje u 10-15% pacientov s hemolytickým ochorením novorodenca. Jeho skoré a trvalé príznaky treba považovať za všeobecnú výraznú letargiu a bledosť kože a slizníc. Bledosť sa zreteľne prejaví na 5. – 8. deň po narodení, keďže ju najskôr maskuje mierna žltačka. Dochádza k zvýšeniu veľkosti pečene a sleziny.

V periférnej krvi s touto formou je obsah hemoglobínu znížený na 60-100 g/l, počet erytrocytov je v rozmedzí 2,5x10 12 /l-3,5x10 12 /l, pozoruje sa normoblastóza, retikulocytóza. Hladina bilirubínu je normálna alebo mierne zvýšená.

Diagnóza hemolytickej choroby novorodenca je založená na údajoch z anamnézy (senzibilizácia matky v dôsledku predchádzajúcich krvných transfúzií; narodenie detí v tejto rodine so žltačkou, ich úmrtie v novorodeneckom období; indikácie matky na skoršie neskoré potraty , mŕtvo narodených detí), o hodnotení klinických príznakov a laboratórnych údajov. Posledne menované majú prvoradý význam pri diagnostike chorôb.

V prvom rade sa zisťuje krvná skupina a Rh príslušnosť matky a dieťaťa, vyšetruje sa obsah retikulocytov v periférnej krvi a hladina bilirubínu vo venóznej krvi dieťaťa.

Pri Rh inkompatibilite sa zisťuje titer Rh protilátok v krvi a mlieku matky, robí sa priamy Coombsov test s erytrocytmi dieťaťa a nepriamy test s krvným sérom matky. V prípade inkompatibility podľa ABO systému v krvi a mlieku matky sa zisťuje titer a- alebo p-aglutinínov v soľnom a proteínovom médiu. Imunitné protilátky v proteínovom médiu majú titer štyrikrát vyšší ako vo fyziologickom roztoku. Tieto protilátky patria do triedy G imunoglobulínov a prechádzajú placentou, čo spôsobuje rozvoj hemolytického ochorenia novorodenca. Priama Coombsova reakcia s nekompatibilitou ABO je zvyčajne negatívna.

Ak klinické a laboratórne údaje jasne poukazujú na hemolýzu a krv matky a dieťaťa je kompatibilná podľa Rh faktora a systému ABO, potom je vhodné uviesť Coombsovu reakciu, vykonať test na individuálnu kompatibilitu krvi matky. a erytrocyty dieťaťa, hľadať protilátky proti antigénom, zriedkavo spôsobujúce hemolytické ochorenie novorodenca: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

Pre prenatálnu diagnostiku je prognostickou hodnotou stanovenie bilirubínu v plodovej vode v 32. – 38. týždni tehotenstva: pri optickej spektrofotometrickej hustote plodovej vody (s filtrom 450 nm) 0,15 – 0,22 jednotiek. vzniká mierna forma hemolytickej choroby novorodenca, nad 0,35 jednotky. - ťažká forma. Edematóznu formu hemolytickej choroby novorodenca v prenatálnom období možno diagnostikovať pomocou ultrazvuku.

Detekciu žien senzibilizovaných na Rh antigény uľahčuje stanovenie titra Rh protilátok v krvi tehotných žien. Stupeň zvýšenia titra Rh protilátok v krvi tehotnej ženy však nie vždy zodpovedá závažnosti hemolytickej choroby. Skokový titer Rh protilátok u tehotnej ženy sa považuje za prognosticky nepriaznivý.

Diagnostika. Diferenciálna diagnostika hemolytickej choroby novorodenca.

Hemolytickú chorobu novorodenca je potrebné odlíšiť od množstva chorôb a fyziologických stavov. V prvom rade je potrebné zistiť hemolytickú povahu ochorenia a vylúčiť hyperbilirubinémiu hepatálneho a mechanického pôvodu.

Medzi dôvody spôsobujúci vzhľadžltačka druhej skupiny u novorodencov, najvyššia hodnota majú vrodené choroby infekčnej povahy: vírusová hepatitída, syfilis, tuberkulóza, listerióza, toxoplazmóza, cytomegalovírusová infekcia, ako aj sepsa získaná nielen in utero, ale aj po narodení.

Bežné znaky tejto skupiny žltačiek sú nasledovné: absencia známok hemolýzy (anémia, príznaky podráždenia červeného radu krvotvorby, zvýšené hladiny nepriameho bilirubínu, zväčšená slezina) a zvýšené hladiny priameho bilirubínu.

Malo by sa tiež pamätať na to, že novorodenci môžu zažiť obštrukčná žltačka, ktorá sa objavuje spravidla v súvislosti s anomáliou vývoja žlčových ciest- agenézia, atrézia, stenóza a intrahepatálne cysty žlčových ciest. V týchto prípadoch sa žltačka zvyčajne objaví do konca 1. týždňa, hoci sa môže objaviť už v prvých dňoch života. Postupne sa zintenzívňuje a pokožka získava tmavozelený a v niektorých prípadoch hnedastý odtieň. Výkaly môžu byť mierne sfarbené. Pri anomáliách vo vývoji žlčových ciest je množstvo bilirubínu v krvnom sére veľmi vysoké, môže dosiahnuť 510-680 µmol / l v dôsledku zvýšenia priameho bilirubínu. V závažných a pokročilých prípadoch môže dôjsť aj k zvýšeniu nepriameho bilirubínu v dôsledku nemožnosti jeho konjugácie v dôsledku pretečenia pečeňových buniek žlčovým bilirubínom. Moč je tmavý a farbí plienku do žlta. množstvo cholesterolu a alkalický fosfát zvyčajne zvýšené. Pečeň a slezina sú zväčšené a zhrubnuté pri zvýšenej žltačke. Postupne sa u detí rozvíja dystrofia, objavujú sa príznaky hypovitaminózy K, D a A. Vzniká biliárna cirhóza pečene, na ktorú deti zomierajú pred dosiahnutím 1 roku.

Pri vysokej hladine nepriameho bilirubínu v krvi a pri absencii iných príznakov zvýšenej hemolýzy erytrocytov vzniká podozrenie na konjugačný charakter žltačky. V takýchto prípadoch je vhodné vyšetriť aktivitu laktátdehydrogenázy a jej prvej frakcie, hydroxybutyrátdehydrogenázy, v krvnom sére dieťaťa. Pri hemolytickom ochorení novorodenca je hladina týchto enzýmov prudko zvýšená a pri konjugačnej žltačke zodpovedá vekovej norme.

Nesmieme zabudnúť na existenciu pomerne zriedkavého ochorenia známeho ako Krigler-Najarov syndróm (Krigler a Najar). Ide o nehemolytickú hyperbilirubinémiu sprevádzanú rozvojom kernikterusu. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom. Chlapci ochorejú častejšie ako dievčatá.

Criglerov-Najjarov syndróm je založený na prudkom porušení tvorby bilirubindiglukuronidu (priamy bilirubín) v dôsledku úplná absencia UDP-glukuronyltransferázu konjugujúci bilirubín. Hlavným príznakom ochorenia je žltačka, ktorá sa objavuje prvý deň po narodení a rýchlo rastie a zostáva počas celého života dieťaťa. Žltačka je spojená s prudkým zvýšením nepriameho bilirubínu v krvi, ktorého množstvo veľmi rýchlo dosiahne 340-850 µmol / l. Na pozadí prudkého zvýšenia nepriameho bilirubínu v krvi sa vyvinú príznaky jadrovej žltačky. Anémia nie je pozorovaná. Počet mladých foriem erytrocytov nie je zvýšený. Množstvo urobi-línu v moči je v normálnom rozmedzí. Žlč je zbavená priameho, konjugovaného bilirubínu. Porážka centrálneho nervového systému vedie k smrti dieťaťa v prvých mesiacoch života. Deti sa zriedkavo dožívajú viac ako 3 rokov.

Dedičné hemolytické anémie sa diagnostikujú na základe (špecifických morfologické znaky erytrocytov, meranie ich priemeru, osmotickej stability, štúdium aktivity erytrocytových enzýmov (predovšetkým glukóza-6-fosfátdehydrogenáza a pod.), typy hemoglobínu.

Liečba hemolytickej choroby novorodenca.

Liečba hemolytickej choroby novorodencov s vysokou hladinou nepriameho bilirubínu môže byť konzervatívna alebo operatívna (operácia výmennej transfúzie).

Pre novorodencov s hemolytickým ochorením je veľmi dôležitá dostatočná výživa.

Konzervatívna liečba hemolytickej choroby novorodenca zahŕňa nasledujúce aktivity:

1. opatrenia zamerané na zníženie hemolýzy stabilizáciou membrány erytrocytov (intravenózne injekcie 5% roztoku glukózy, podávanie ATP, erevita);
2. terapia, ktorá urýchľuje metabolizmus a vylučovanie bilirubínu z tela (užívanie fenobarbitalu v dávke do 10 mg / kg denne, rozdelené do troch dávok, perorálne);
3. vymenovanie látok, ktoré adsorbujú bilirubín v čreve a urýchľujú jeho vylučovanie stolicou (agar-agar, 0,1 g trikrát denne perorálne; 12,5% roztok xylitolu alebo síranu horečnatého perorálne, 1 čajová lyžička trikrát denne alebo alochol na "/ 2 rozdrvené dražé tiež trikrát denne vo vnútri);
4. použitie prostriedkov a opatrení na zníženie toxicity nepriameho bilirubínu (fototerapia); Nedávno sa objavili správy o účinnosti nízkych dávok ultrafialového žiarenia v boji proti toxickým účinkom nepriameho bilirubínu.

Užitočné minúť infúzna terapia. Objem infúznej terapie je nasledovný: prvý deň - 50 ml/kg a potom pridajte 20 ml/kg denne, čím sa do 7. dňa zvýši na 150 ml/kg.

Zlúčenina infúzny roztok: 5% roztok glukózy s prídavkom 1 ml 10% roztoku vápnika na každých 100 ml, od druhého dňa života - 1 mmol sodíka a chlóru, od tretieho dňa - 1 mmol draslíka. Rýchlosť infúzie - 3-5 kvapiek za 1 minútu. Pridanie 5% roztoku albumínu je indikované iba pre deti s infekčnými chorobami, predčasne narodené deti, keď je zistená hypoproteinémia (pod 50 g / l). Infúzie gemodezu a reopolyglucínu nie sú indikované na hemolytickú chorobu novorodenca.

Náhradná transfúzia krvi sa vykonáva podľa určitých indikácií. Absolútnou indikáciou pre výmennú transfúziu je hyperbilirubinémia nad 342 µmol/l, ako aj rýchlosť nárastu bilirubínu nad 6 µmol/l za hodinu, jeho hladina v pupočníkovej krvi nad 60 µmol/l.

Indikácie pre výmennú transfúziu v prvý deň života sú anémia (hemoglobín menej ako 150 g/l), normoblastóza a preukázaná inkompatibilita krvi matky a dieťaťa podľa skupiny alebo Rh faktora.

V prípade Rh-konfliktu sa na náhradnú krvnú transfúziu použije krv rovnakej skupiny ako má dieťa, Rh-negatívna maximálne 2-3 dni uchovávania, v množstve 150-180 ml / kg (s hladina nepriameho bilirubínu viac ako 400 μmol / l - v množstve 250 - 300 ml / kg). V prípade konfliktu ABO sa krv skupiny 0 (I) podáva transfúziou s nízkym titrom a- a ß-aglutinínov, ale v množstve 250-400 ml; v tomto prípade je spravidla na druhý deň potrebné urobiť druhú náhradnú transfúziu v rovnakom objeme. Ak má dieťa inkompatibilitu pre Rhesus aj ABO antigény, potom je potrebné, aby dieťa dostalo transfúziu krvi skupiny 0 (I).

Pri výmennej transfúzii sa katéter zavedie do pupočnej žily do dĺžky najviac 7 cm.Krv je potrebné zohriať na teplotu minimálne 28°C.Pred operáciou sa odsaje obsah žalúdka. Procedúra sa začína odberom 40-50 ml krvi dieťaťa, množstvo vstreknutej krvi by malo byť o 50 ml väčšie ako je výstup. Operácia prebieha pomaly (3-4 ml za 1 min), strieda sa vylučovanie a podávanie 20 ml krvi. Trvanie celej operácie je najmenej 2 hodiny.Treba si uvedomiť, že na každých 100 ml vstreknutej krvi sa musí vstreknúť 1 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého. Toto sa robí, aby sa zabránilo citrátovému šoku. 1-3 hodiny po náhradnej transfúzii krvi by sa mala stanoviť hladina glukózy v krvi.

Ku komplikáciám výmennej transfúzie patria: akútne srdcové zlyhanie s rýchlym podaním veľkého množstva krvi, srdcové arytmie, transfúzne komplikácie s nesprávnym výberom darcu, poruchy elektrolytov a metabolizmu (hyperkaliémia, hypokalciémia, acidóza, hypoglykémia), hemoroidy – gický syndróm, trombóza a embólia, infekčné komplikácie (hepatitída a pod.), nekrotizujúca enterokolitída.

Po výmennej transfúzii je predpísaná konzervatívna terapia. Indikáciou pre opakovanú náhradnú krvnú transfúziu je rýchlosť rastu nepriameho bilirubínu (náhradná krvná transfúzia je indikovaná, keď je rýchlosť rastu bilirubínu vyššia ako 6 µmol/l za hodinu).

Na vykonanie výmennej transfúzie potrebujete sadu nástrojov: sterilné polyetylénové katétre č. 8, 10, brušnú sondu, nožnice, dve chirurgické pinzety, ihlu, hodváb, štyri až šesť striekačiek s objemom 20 ml a dve alebo tri striekačky s objemom 5 ml, dve poháre s objemom 100-200 ml.

Technika katetrizácie pupočnej žily je nasledovná: po liečbe operačného poľa koniec pupočnej šnúry sa prereže naprieč vo vzdialenosti 3 cm od pupočného krúžku; katéter sa vkladá opatrnými rotačnými pohybmi a po prechode ho vedie pupočný krúžok hore pozdĺž brušnej steny, smerom k pečeni. Ak je katéter zavedený správne, potom sa cez neho uvoľňuje krv.

Prevencia hemolytickej choroby novorodenca.

Základné princípy prevencie hemolytickej choroby novorodenca sú nasledovné. Po prvé, zvažovanie veľký význam predchádzajúcej senzibilizácie v patogenéze hemolytickej choroby novorodenca, každé dievča by sa malo považovať za budúcu matku, a preto je potrebné, aby dievčatá vykonávali transfúziu krvi len zo zdravotných dôvodov. Po druhé, dôležité miesto v prevencii hemolytickej choroby novorodencov má práca na vysvetľovaní škôd spôsobených potratom ženám. Aby sa predišlo narodeniu dieťaťa s hemolytickým ochorením novorodenca, odporúča sa všetkým ženám s Rh negatívnym krvným faktorom v prvý deň po potrate (alebo po pôrode) podávať anti-O-globulín v množstve 250-300 mcg, čo prispieva k rýchlej eliminácii erytrocytov dieťaťa z krvi matky, čím bráni syntéze Rh protilátok matkou. Po tretie, tehotné ženy s vysokým titrom anti-Rhesus protilátok sú hospitalizované 12-14 dní na prenatálnom oddelení v 8., 16., 24., 32. týždni, kde sú nešpecifická liečba: intravenózne infúzie glukózy s kyselinou askorbovou, kokarboxylázou, predpísať rutín, vitamín E, glukonát vápenatý, kyslíkovú terapiu; s vývojom hrozby ukončenia tehotenstva je predpísaný progesterón, endonazálna elektroforéza vitamínov B 1, C. 7-10 dní pred pôrodom je indikované vymenovanie fenobarbitalu 100 mg trikrát denne. Po štvrté, so zvýšením titrov anti-Rhesus protilátok u tehotnej ženy sa pôrod vykonáva cisárskym rezom v predstihu v 37. až 39. týždni.

Dôsledky a prognóza pri hemolytickej chorobe novorodenca.

Hemolytická choroba novorodenca: následky môžu byť nebezpečné, až smrť dieťaťa, môžu byť narušené funkcie pečene a obličiek dieťaťa. Okamžite musíte začať liečbu.

Prognóza hemolytickej choroby novorodenca závisí od formy ochorenia a primeranosti prijatých preventívnych a terapeutických opatrení. Pacienti s edematóznou formou nie sú životaschopní. Prognóza ikterickej formy je priaznivá za predpokladu, že sa vykoná adekvátna liečba; vývoj bilirubínovej encefalopatie a kernikterusu je prognosticky nepriaznivý, keďže percento invalidity je v skupine takýchto pacientov veľmi vysoké. Anemická forma hemolytickej choroby novorodenca je prognosticky priaznivá; u pacientov s touto formou sa pozoruje samoliečba.

Moderná úroveň rozvoja medicíny, správna diagnostická a terapeutická taktika umožňuje vyhnúť sa výrazným následkom hemolytickej choroby novorodenca.

lekár lekárske vedy, Nikolaj Alekseevič Tyurin a kol., Moskva (upravené webovou stránkou MP)

Hemolytická choroba novorodenca (HDN): príčiny, prejavy, ako liečiť

Hemolytická choroba novorodencov (HDN) je veľmi časté ochorenie. Túto patológiu registruje približne 0,6 % narodených detí. Napriek vývoju rôznych metód liečby dosahuje úmrtnosť na túto chorobu 2,5%. Bohužiaľ, o tejto patológii je rozšírených veľké množstvo vedecky nepodložených „mýtov“. Pre hlboké pochopenie procesov prebiehajúcich pri hemolytickom ochorení je potrebná znalosť normálnej a patologickej fyziológie a samozrejme aj pôrodníctva.

Čo je hemolytická choroba novorodenca?

TTH je výsledkom konfliktu medzi imunitným systémom matky a dieťaťa. Choroba sa vyvíja v dôsledku nezlučiteľnosti krvi tehotnej ženy s antigénmi na povrchu erytrocytov plodu (v prvom rade to je). Jednoducho povedané, obsahujú bielkoviny, ktoré telo matky rozpozná ako cudzie. To je dôvod, prečo v tele tehotnej ženy začínajú procesy aktivácie jej imunitného systému. Čo sa deje? Takže v reakcii na požitie neznámeho proteínu nastáva biosyntéza špecifických molekúl, ktoré sa môžu naviazať na antigén a „neutralizovať“ ho. Tieto molekuly sa nazývajú protilátky a kombinácia protilátky a antigénu sa nazýva imunitné komplexy.

Aby sme sa však trochu priblížili k skutočnému pochopeniu definície TTH, je potrebné pochopiť krvný systém človeka. Už dlho je známe, že krv obsahuje rôzne typy buniek. Najväčší počet bunkové zloženie reprezentované erytrocytmi. Na súčasnej úrovni vývoja medicíny je na membráne erytrocytov prítomných najmenej 100 rôznych systémov antigénnych proteínov. Nasledujúce sú najlepšie preštudované: Rhesus, Kell, Duffy. Ale, žiaľ, veľmi častý je chybný úsudok, že hemolytické ochorenie plodu sa vyvíja len podľa skupinových alebo Rh antigénov.

Nedostatok nahromadených poznatkov o membránových proteínoch erytrocytov vôbec neznamená, že u tehotnej ženy je vylúčená inkompatibilita tohto antigénu. Toto je odhalenie prvého a možno aj najzákladnejšieho mýtu o príčinách tohto ochorenia.

Faktory spôsobujúce imunitný konflikt:

Video: o pojmoch krvná skupina, Rh faktor a Rh konflikt

Pravdepodobnosť konfliktu, ak je matka Rh-negatívna a otec je Rh-pozitívny

Veľmi často sa žena, ktorá má negatívny Rh, obáva o svojho budúceho potomka, a to ešte skôr, ako otehotnie. Bojí sa možnosti vzniku Rhesusovho konfliktu. Niektorí sa dokonca boja vziať si Rh-pozitívneho muža.

Je to však opodstatnené? A aká je pravdepodobnosť vzniku imunologického konfliktu v takomto páre?

Našťastie je znak Rh-príslušnosti zakódovaný tzv alelické gény. Čo to znamená? Faktom je, že informácie nachádzajúce sa v rovnakých častiach párových chromozómov sa môžu líšiť:

• Alela jedného génu obsahuje dominantný znak, ktorý je vedúci a prejavuje sa v tele (v našom prípade je Rh faktor pozitívny, označujeme ho veľké písmeno R);
• Recesívny znak, ktorý sa neprejavuje a je potláčaný dominantným znakom (v tomto prípade neprítomnosť Rh antigénu, označíme ho malým písmenom r).

Čo nám táto informácia dáva?

Pointa je, že osoba, ktorá je Rh-pozitívna, môže obsahovať vo svojich chromozómoch buď dva dominantné znaky (RR), alebo dominantné aj recesívne (Rr).

V tomto prípade matka, ktorá je Rh negatívna, obsahuje iba dva recesívne znaky (rr). Ako viete, počas dedenia môže každý rodič dať svojmu dieťaťu iba jednu vlastnosť.

Tabuľka 1. Pravdepodobnosť zdedenia Rh pozitívneho znaku u plodu, ak je otec nositeľom dominantného a recesívneho znaku (Rr)

Tabuľka 2. Pravdepodobnosť zdedenia Rh pozitívneho znaku u plodu, ak je otec nositeľom iba dominantných znakov (RR)

	matka(r)(r)	Otec (R) (R)
Dieťa	(R) + (r) Rh pozitívny	(R) + (r) Rh pozitívny
Pravdepodobnosť	100%	100%

V 50% prípadov teda nemusí vôbec dôjsť k imunitnému konfliktu, ak je otec nositeľom recesívneho znaku Rh faktora.

Môžeme teda vyvodiť jednoduchý a zrejmý záver: úsudok, že imunologická inkompatibilita určite musí byť u Rh-negatívnej matky a Rh-pozitívneho otca, je zásadne nesprávny. Toto je „odhalenie“ druhého mýtu o príčinách rozvoja hemolytickej choroby plodu.

Navyše, aj keď má dieťa stále pozitívnu Rh príslušnosť, vôbec to neznamená, že rozvoj HDN je nevyhnutný. Nezabudnite na ochranné vlastnosti. Pri fyziologicky prebiehajúcom tehotenstve placenta prakticky neprenáša protilátky z matky na dieťa. Dôkazom je fakt, že hemolytická choroba sa vyskytuje len u plodu každej 20. Rh negatívnej ženy.

Prognóza pre ženy s kombináciou negatívneho Rh a prvej krvnej skupiny

Keď sa ženy s podobnou kombináciou skupiny a Rhesus dozvedia o príslušnosti ich krvi, prepadnú panike. Nakoľko sú však tieto obavy oprávnené?

Na prvý pohľad sa môže zdať, že spojením „dvoch ziel“ vznikne vysoké riziko rozvoj HDN. Obvyklá logika tu však nefunguje. Je to naopak: kombinácia týchto faktorov, napodiv, zlepšuje prognózu. A na to existuje vysvetlenie. V krvi ženy s prvou krvnou skupinou sú už protilátky, ktoré rozpoznávajú cudzí proteín na červených krvinkách inej skupiny. Takto stanovené od prírody sa tieto protilátky nazývajú alfa a beta aglutiníny, sú prítomné vo všetkých predstaviteľoch prvej skupiny. A keď sa malé množstvo fetálnych erytrocytov dostane do krvného obehu matky, zničia ich už existujúce aglutiníny. Protilátky proti Rh faktorovému systému sa teda jednoducho nestihnú vytvoriť, pretože ich predbiehajú aglutiníny.

U žien s prvou skupinou a negatívnym Rh, malým titrom protilátok proti Rh systému, sa hemolytická choroba vyvíja oveľa menej často.

Ktoré ženy sú ohrozené?

Nebudeme opakovať, že negatívna Rh alebo prvá krvná skupina je už istým rizikom. však je dôležité vedieť o existencii ďalších predisponujúcich faktorov:

1. Doživotná transfúzia krvi u Rh-negatívnej ženy

To platí najmä pre tých, ktorí po transfúzii mali rôzne alergické reakcie. V literatúre sa často dá nájsť úsudok, že práve tie ženy, ktoré dostávajú transfúziu krvnej skupiny bez zohľadnenia Rh faktora, sú ohrozené. Ale je to možné v našej dobe? Takáto pravdepodobnosť je prakticky vylúčená, pretože príslušnosť k Rh sa kontroluje v niekoľkých fázach:

• Pri odbere krvi od darcu;
• na transfúznej stanici;
• Laboratórium nemocnice, kde sa vykonáva transfúzia krvi;
• Transfuziológ, ktorý vykoná trojnásobný test znášanlivosti krvi darcu a príjemcu (osoby, ktorej sa má podať transfúzia).

Vynára sa otázka: ako potom môže byť žena senzibilizovaná (prítomnosť precitlivenosti a protilátok) na Rh-pozitívne erytrocyty?

Odpoveď dostala pomerne nedávno, keď vedci zistili, že existuje skupina takzvaných „nebezpečných darcov“, v ktorých krvi sú červené krvinky so slabo exprimovaným Rh-pozitívnym antigénom. Práve z tohto dôvodu je ich skupina laboratóriami definovaná ako Rh negatívna. Pri transfúzii takejto krvi v tele príjemcu sa však môžu začať vytvárať špecifické protilátky v malom objeme, ale aj ich množstvo je dostatočné na to, aby imunitný systém„zapamätal si“ tento antigén. Preto u žien s podobnou situáciou môže aj v prípade prvého tehotenstva vzniknúť imunitný konflikt medzi jej telom a dieťaťom.

2. Opätovné otehotnenie

Verí sa, že v Počas prvého tehotenstva je riziko vzniku imunitného konfliktu minimálne. A druhé a ďalšie tehotenstvo už prebieha s tvorbou protilátok a imunologickej inkompatibility. A skutočne je. Mnohí však zabúdajú, že prvé tehotenstvo by sa malo považovať za fakt vývoja gestačný vak v tele matky kedykoľvek.

Preto sú ohrozené ženy, ktoré mali:

1. Spontánne potraty;
2. Zmrazené tehotenstvo;
3. Lekárske, chirurgické ukončenie tehotenstva, vákuová aspirácia plodového vajíčka;
4. Mimomaternicové tehotenstvo (vaječnicové, ovariálne, brušné).

Okrem toho sú tiež vystavené zvýšenému riziku primigravidas s nasledujúcimi patológiami:

• Oddelenie chorionu, placenty počas tohto tehotenstva;
• Tvorba post-placentárneho hematómu;
• Krvácanie s nízkou placentou previa;
• Ženy, ktoré používali invazívne metódy diagnostika (piercing amniotického vaku s odberom plodovej vody, odberom krvi z pupočnej šnúry plodu, biopsiou miesta choria, vyšetrením placenty po 16. týždni tehotenstva).

Je zrejmé, že prvé tehotenstvo nie vždy znamená absenciu komplikácií a rozvoj imunitného konfliktu. Tento fakt búra mýtus, že potenciálne nebezpečné je len druhé a ďalšie tehotenstvo.

Aký je rozdiel medzi fetálnym a neonatálnym hemolytickým ochorením?

Medzi týmito pojmami nie sú žiadne zásadné rozdiely. Práve hemolytické ochorenie u plodu sa vyskytuje počas prenatálne obdobie. HDN znamená priebeh patologického procesu po narodení dieťaťa. teda rozdiel spočíva iba v podmienkach pobytu dieťaťa: in utero alebo po pôrode.

Existuje však ďalší rozdiel v mechanizme priebehu tejto patológie: počas tehotenstva protilátky matky naďalej vstupujú do plodu, čo vedie k zhoršeniu stavu plodu, zatiaľ čo po pôrode sa tento proces zastaví. Preto ženy, ktoré porodili dieťa s hemolytickým ochorením, majú prísne zakázané kŕmiť dieťa materské mlieko . Je to nevyhnutné, aby sa vylúčil vstup protilátok do tela dieťaťa a nezhoršil sa priebeh ochorenia.

Ako choroba postupuje?

Existuje klasifikácia, ktorá dobre odráža hlavné formy hemolytickej choroby:

1. Chudokrvný- hlavným príznakom je pokles plodu, ktorý je spojený s deštrukciou červených krviniek () v tele dieťaťa. Takéto dieťa má všetky znaky:

2. Forma edému. Prevládajúcim príznakom je prítomnosť edému. Výrazná vlastnosť je ukladanie prebytočnej tekutiny vo všetkých tkanivách:

• V podkožnom tkanive;
• V hrudníku a brušnej dutine;
• V perikardiálnom vaku;
• V placente (počas prenatálneho obdobia)
• Možné sú aj hemoragické vyrážky na koži;
• Niekedy dochádza k porušeniu funkcie zrážania krvi;
• Dieťa je bledé, letargické, slabé.

3. Ikterická forma charakterizovaný, ktorý sa tvorí v dôsledku deštrukcie červených krviniek. S touto chorobou existuje toxické zranenie všetky orgány a tkanivá:

• Najzávažnejšou možnosťou je ukladanie bilirubínu v pečeni a mozgu plodu. Tento stav sa nazýva "jadrová žltačka";
• Charakteristické je žltkasté sfarbenie kože a skléry očí, čo je dôsledok hemolytickej žltačky;
• Je to najbežnejšia forma (v 90% prípadov);
• Možný vývoj cukrovka s poškodením pankreasu.

4. Kombinovaný (najťažší) – je kombináciou všetkých predchádzajúce príznaky . Práve z tohto dôvodu pri tomto type hemolytickej choroby najvyššie percento letalita.

Ako určiť závažnosť ochorenia?

Aby bolo možné správne posúdiť stav dieťaťa, a čo je najdôležitejšie, predpísať účinnú liečbu, je potrebné pri hodnotení závažnosti použiť spoľahlivé kritériá.

Diagnostické metódy

Už počas tehotenstva môžete určiť nielen prítomnosť tohto ochorenia, ale dokonca aj jeho závažnosť.

Najbežnejšie metódy sú:

1. Stanovenie titra Rh alebo skupinových protilátok. Predpokladá sa, že titer 1:2 alebo 1:4 nie je nebezpečný. Tento prístup však nie je opodstatnený vo všetkých situáciách. Tu leží ďalší mýtus, že „čím vyšší titer, tým horšia prognóza“.

Titer protilátok nie vždy odráža skutočnú závažnosť ochorenia. Inými slovami, tento ukazovateľ je veľmi relatívny. Preto je potrebné posúdiť stav plodu, vedený niekoľkými výskumnými metódami.

2. Ultrazvuková diagnostika je veľmi informatívna metóda. Najcharakteristickejšie znaky:

• Zväčšenie placenty;
• Prítomnosť tekutiny v tkanivách: vláknina, hrudník, brušná dutina, opuch mäkkých tkanív hlavy plodu;
• Zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v maternicových tepien, v cievach mozgu;
• Prítomnosť suspenzie v plodovej vode;
• Predčasné starnutie placenty.

3. Zvýšenie hustoty plodovej vody.

4. Pri registrácii - znaky a porušenie srdcového rytmu.

5. V zriedkavých prípadoch sa vykonáva vyšetrenie pupočníkovej krvi.(určte hladinu hemoglobínu a bilirubínu). Táto metóda je nebezpečná predčasné ukončenie tehotenstva a smrť plodu.

6. Po narodení dieťaťa je ich viac jednoduché metódy diagnostika:

• Odber krvi na stanovenie: hemoglobínu, bilirubínu, krvnej skupiny, Rh faktora.
• Vyšetrenie dieťaťa (v závažných prípadoch sa vyslovuje žltačka a opuch).
• Stanovenie protilátok v krvi dieťaťa.

Liečba HDN

Môžete začať liečbu tejto choroby počas tehotenstva, aby sa zabránilo zhoršeniu stavu plodu:

1. Zavedenie enterosorbentov do tela matky, napríklad "Polysorb". Dané drogy prispieva k zníženiu titra protilátok.
2. Kvapkové podávanie roztokov glukózy a vitamínu E. Tieto látky posilňujú bunkové membrány červených krviniek.
3. Injekcie hemostatických liekov: "Dicinon" ("Etamzilat"). Sú potrebné na zvýšenie schopnosti zrážania krvi.
4. V závažných prípadoch môže byť potrebné vnútromaternicový plod. Tento postup je však veľmi nebezpečný a plný nepriaznivých následkov: smrť plodu, predčasný pôrod atď.

Metódy liečby dieťaťa po pôrode:

S ťažkým stupňom ochorenia sa používajú nasledujúce metódy liečby:

1. Krvná transfúzia. Je dôležité si uvedomiť, že na transfúziu krvi sa používa iba „čerstvá“ krv, ktorej dátum prípravy nepresiahne tri dni. Tento postup je nebezpečný, ale môže zachrániť život dieťaťa.
2. Čistenie krvi pomocou prístrojov na hemodialýzu a plazmaferézu. Tieto metódy prispievajú k odstráneniu toxických látok z krvi (bilirubín, protilátky, produkty deštrukcie erytrocytov).

Prevencia rozvoja imunitného konfliktu počas tehotenstva

Ženy s rizikom rozvoja imunologickej inkompatibility musíte dodržiavať nasledujúce pravidlá, existujú iba dve z nich:

• Snažte sa nerobiť potraty, preto sa musíte poradiť s gynekológom o vymenovaní spoľahlivých metód antikoncepcie.
• Aj keď prvé tehotenstvo prebehlo dobre, bez komplikácií, potom po pôrode, do 72 hodín, je potrebné zaviesť anti-Rhesus imunoglobulín („KamROU“, „HyperROU“ atď.). Ukončenie všetkých nasledujúcich tehotenstiev by malo byť sprevádzané podaním tohto séra.

Hemolytická choroba novorodenca je závažné a veľmi nebezpečné ochorenie. Nemali by sme však bezpodmienečne veriť všetkým „mýtom“ o tejto patológii, aj keď niektoré z nich sú už medzi väčšinou ľudí pevne zakorenené. Kompetentný prístup a prísna vedecká validita sú kľúčom k úspešnému tehotenstvu. Okrem toho je potrebné venovať náležitú pozornosť otázkam prevencie, aby sa v čo najväčšej miere predišlo prípadným problémom.