Výpočtový vzorec 4.2.1 infúzna terapia. Riešenia pre administráciu
| DETSKÝ VEK | HMOTNOSŤ V KG | CELKOVÉ POŽIADAVKY NA TEKUTINY | |
| ZA DEŇ (ML) | ZA 1 KG HMOTNOSTI | ||
| 3 dni | 3,0 | 250 — 300 | 80 – 100 |
| 10 dní | 3,2 | 400 — 500 | 125 – 150 |
| 3 mesiace | 5,4 | 750 — 850 | 140 – 160 |
| 6 mesiacov | 7,3 | 950 — 1100 | 130 – 155 |
| 9 mesiacov | 8,6 | 1100 — 1250 | 125 – 145 |
| 1 rok | 9,5 | 1300 — 1500 | 120 – 135 |
| 2 roky | 11,8 | 1350 — 1500 | 115 – 125 |
| 4 roky | 16,2 | 1600 — 1800 | 100 – 110 |
| 6 rokov | 20,0 | 1800 — 2000 | 90 – 100 |
| 10 rokov | 28,7 | 2000 — 2500 | 70 – 80 |
| 14 rokov | 45,0 | 2200 — 2700 | 40 — 50 |
Stálosť metabolizmu voda-elektrolyt je udržiavaná osmotickým a onkotickým tlakom. Osmotický tlak v extracelulárnom priestore zabezpečuje najmä sodík a chlór, vo vnútrobunkovom priestore - draslík, onkotický tlak - vytvorený v cievnom riečisku a v bunke je podporovaný bielkovinami.
Hlavnými elektrolytmi článku sú draslík, vápnik, horčík; v extracelulárnom priestore sú prevažne obsiahnuté sodík a chlór.
Sodík (norma - 135 - 155 mmol / l v plazme) - je hlavným iónom, od ktorého závisí osmotický tlak vnútorného prostredia.
Draslík (norma - 3,5 - 6,5 mmol / l v plazme) - je nevyhnutný pri výkone intracelulárnych funkcií. Podieľa sa na metabolizme bielkovín a sacharidov a na nervovosvalovom vedení. V bunkovej membráne je pumpa draslíka a sodíka, ktorá vytláča ióny sodíka von z bunky výmenou za ióny draslíka prenášané do bunky. Rytmus prevádzky tohto čerpadla striktne závisí od energetického potenciálu bunky.
BCC u dospelého je 70 ml/kg alebo 5 – 8 % telesnej hmotnosti, u dojčiat sa tento údaj pohybuje od 75 do 110 ml/kg, v priemere 10 – 12 % telesnej hmotnosti.
Zabezpečenie rovnováhy metabolizmu voda-elektrolyt je komplexný neurohumorálny mechanizmus, v ktorom:
- centrálny nervový systém
- endokrinný systém, obličky, koža, gastrointestinálny trakt, iné orgány.
Sleduje sa stav osmotického tlaku osmo receptory,- a onkotické - objemovými receptormi, ktoré prenášajú informácie do centrálneho nervového systému o stave osmotického tlaku a hydratácii tkanív, kolísaní bcc.
Osmo a objemové receptory sa nachádzajú v cievach, intersticiálnom priestore, vo forme ostrovčekov v pravej predsieni a lebke.
V hypotalame je centrum smädu a antidiurézy, ktorá je spojená so zadnou hypofýzou, kde sa tvorí antidiuretický hormón (ADH) - vazopresín. ADH kontroluje izotóniu udržiavaním objemu vody; aldosterón – reguláciou koncentrácie solí.
Už pri strate 1,5 - 2% vody sa vyvíja osmotická hypertenzia, v dôsledku ktorej:
- dochádza k okamžitému uvoľneniu vody z tkanív
- centrum smädu je vzrušené
- impulzy z osmoreceptorov vstupujú do antidiuretického centra oblasti hypotalamu a sekrécia ADH sa zvyšuje, diuréza klesá
Ide o stereotypnú reakciu tela na akékoľvek zvýšenie osmotického tlaku extracelulárnej tekutiny. V dôsledku toho sa soli zriedia a izotonické sa obnovia.
Na druhej strane pokles BCC počas hypovolémie vnímajú receptory, ktoré cez systém renín-angiotenzín vedie k vazokonštrukcie a stimulácia sekrécie aldosterón- hormón kôry nadobličiek. Vasospazmus spôsobuje zníženie filtrácie tekutín. Aldosterón podporuje reabsorpcia sodíka v obličkových tubuloch a vylučovanie draslíka. Výsledkom je zvýšenie osmolarity krvi, zadržiavanie vody v tele a zníženie hypovolémie. Vnútorné prostredie späť na izotonické. Nadbytok vody spôsobuje inhibíciu sekrécie aldosterónu. To vedie k zníženiu reabsorpcie sodíka a zvýšeniu vylučovania sodíka a vody. Zníženie koncentrácie sodíka v krvi zase inhibuje sekréciu ADH – uvoľňuje sa prebytočná voda.
Labilita metabolizmu vody a elektrolytov, prevaha extracelulárnej tekutiny a jej rýchla strata, vysoká priepustnosť obličkových ciev u dojčiat z mnohých iných dôvodov vysvetľuje ľahkosť dehydratácie.
Infúzna terapia je terapeutická metóda, ktorá spočíva v parenterálnom zavedení nevyhnutných zložiek života, distribuovaných vo vodnej fáze, do tela pacienta.Infúzno-transfúzna terapia (Isakov Yu.
Indikácie k infúznej terapii Náhrada BCC Zlepšenie prekrvenia tkanív Náhrada nedostatku tekutín pri dehydratácii Udržiavanie fyziologickej potreby Náhrada strát (krvácanie, popáleniny, hnačky) Forsírovaná diuréza pri exotoxikóze Podpora pri operácii Transfúzia krvných zložiek Podpora výživy (TPN, PPN) (Mensach IVECCS, 2005)
- transfúzna terapia - transfúzia krvných produktov - infúzna terapia - zavedenie jednoduchých a komplexné riešenia, syntetické drogy, emulzie a PP prípravky
Procesy, ktoré určujú prístupy k infúznej terapii (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K., 1985) Obsah vody v tele ako celku Charakteristika vodných priestorov tela výmena vody
Vodné priestory tela (klasifikácia podľa J. S. Edelmana, J. Leibmana 1959) Intracelulárna tekutina (priestor) Extracelulárna tekutina (priestor) ï intravaskulárna ï medzibunková tekutina (vlastná intersticiálna) ï transcelulárna tekutina - voda v sekrétoch tráviaceho traktu, tráviaceho a iné žľazy, moč, cerebrospinálny mok, tekutina z očnej dutiny, serózna membrána, synoviálna tekutina Infúzna terapia a parenterálna výživa
Tretí priestor Abstraktný sektor, v ktorom je tekutina oddelená z extracelulárnych aj intracelulárnych priestorov. Dočasne nie je tekutina tohto priestoru k dispozícii na výmenu, čo vedie ku klinickým prejavom nedostatku tekutín v zodpovedajúcich sektoroch.
Tretí priestor Črevný obsah pri črevnej paréze Edematózna tekutina pri ascite, exsudát pri peritonitíde Edém mäkkých tkanív pri popáleninách Traumatické chirurgické zákroky (vyparovanie z povrchu)
Tretí priestor Objem tretieho priestoru nemožno zmenšiť obmedzením prívodu tekutín a solí. Naopak, na udržanie adekvátnej úrovne hydrobalancie (intracelulárna a extracelulárna tekutina) je potrebná infúzia v objeme presahujúcom fyziologickú potrebu.
TYPY POLOPRIEPUSTNÝCH MEMBRÁN Tekuté sektory tela sú od seba oddelené selektívne priepustnou membránou, cez ktorú sa pohybuje voda a niektoré substráty v nej rozpustené. 1. Bunkové membrány, ktoré sú zložené z lipidov a proteínov a oddeľujú vnútrobunkovú a intersticiálnu tekutinu. 2. Kapilárne membrány oddeľujú intravaskulárnu tekutinu od transcelulárnej tekutiny. 3. Epitelové membrány, čo je epitel slizníc žalúdka, čriev, synoviálnych membrán a renálnych tubulov. Epitelové membrány oddeľujú intersticiálnu a intravaskulárnu tekutinu od transcelulárnej tekutiny.
Zmena obsahu vody v tele v závislosti od veku (Friis. , 1957, Groer M.W. 1981) Vek Podiel tekutín na telesnej hmotnosti, % Predčasnosť. novorodenec 80 Donosený novorodenec 1-10 dní 1-3 mesiace 6-12 mesiacov 1-2 roky 2-3 roky 3-5 rokov 5-10 rokov 10-16 rokov 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63 ,5 62, 2 61, 5 58
Relatívne hodnoty obsah vody v extra - a intracelulárnom priestore u detí rôzneho veku(Friis N.V., 1951) vek 0-1 deň 1-10 dní 1-3 mesiace 3-6 mesiacov 6-12 mesiacov 1-2 roky 2-3 roky 3-5 rokov 5-10 rokov 10-16 rokov Obsah ECF , % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 Obsah ICF, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 363, 1 1 40,8 39 39,3
Fyziológia vodnej bilancie Osmolalita - počet osmoticky aktívnych častíc v 1000 g vody v roztoku (jednotka - mosm / kg) Osmolarita - počet osmoticky aktívnych častíc na jednotku objemu roztoku (jednotka - mosm / l) Infúzna terapia a parenterálnej výživy
OSMOLALITA PLAZMY Skutočná normoosmia - 285 ± 5 mosm/kg H 2 O Kompenzovaná normosmolalita - od 280 do 310 mosm/kg H 2 O Koloidný onkotický tlak od 18 do 25 mm. rt. čl.
Poruchy hydratácie a osmolarity: VŠEOBECNÉ PRAVIDLÁ Všetko vždy začína extracelulárnym sektorom! Určuje tiež typ narušenia osmolarity. Tiež určuje celkovú rovnováhu tekutiny. On je vedúci sektor a bunka je riadený sektor! Osmolarita vo vnútri bunky sa považuje za normálnu! Osmolarita straty je recipročná k celkovej! Voda sa pohybuje smerom k vyššej osmolarite Dehydratácia nevylučuje edém!
Potreba intravenózna tekutina u detí 20 kg 1500 ml + (20 ml/kg na každý kg nad 20 kg)
Potreba tekutín u detí 0-10 kg = 4 ml/kg/hod. 11-20 kg = 40 ml/hod + 2 ml/kg/nad 10 rokov 20-40 kg = 60 ml/hod + 1 ml/kg/nad 20 FP (ml / kg / deň) \u003d 100 - (3 * vek (rok) valašský vzorec
Výber cievneho prístupu Periférne žily – potreba infúzie 1-3 dni; nie je potrebné podávať hyperosmolárne roztoky centrálna žila- potreba infúzie 3 dni alebo dlhšie; parenterálna výživa; Zavedenie hyperosmolárnych roztokov Intraoseálna ihla - Antišoková terapia
Núdzová náhrada tekutiny Ø Podaný bolus objemovej resuscitácie 1. fázy soľný roztok Na. Cl alebo Ringerov laktát 10-20 ml/kg počas 30 minút Ø Môže byť potrebný opakovaný bolus tekutín až do hemodynamickej stabilizácie
Albumín vs. riešenie Bez významných rozdielov: Úmrtnosť Doba hospitalizácie na jednotke intenzívnej starostlivosti Doba hospitalizácie v nemocnici Dĺžka mechanickej ventilácie Preto ... používame kryštaloidy
Aký veľký je deficit Nedostatok tekutín = hmotnosť pred chorobou (kg) - súčasná hmotnosť % dehydratácia = (váha pred chorobou - súčasná hmotnosť) hmotnosť pred chorobou x100 %
príznaky Strata telesnej hmotnosti (%) Nedostatok tekutín. (ml/kg) Vitálne funkcie Pulz TK Dýchanie Deti do 1 roka Pokožka -Farba -chladnosť -náplň kapilár (sek.) Staršie ako 1 rok mierna 5 50 stredná 10 100 ťažká 15 150 N N N Smäd, nepokoj, úzkosť zvýšená N až nízka Hlboká Na rovnaké, alebo letargia Veľmi časté, vlákna. Hlboký šok a častá ospalosť do kómy, letargie, potenia. bledý Dolu od polovice predlaktia/lýtka 3-4 sivastý Od polovice predlaktia/stehna 4-5 bodkovaný Celá končatina Rovnako ako vyššie Zvyčajne kóma, cyanóza 5 Turgor kože Predná fontanela N N Rovnaká a znížená posturálna hypertenzia Vpadnuté očné buľvy N Vpadnuté slzy Áno +/- Výrazne znížené Výrazne poklesnuté Výrazne poklesnuté Neprítomné hlienové podpazušie Diuréza moču (ml/kg/h) hustota Acidóza Vlhký Áno Suchý Nie Veľmi suchý nie ↓ 2 1,020 - ↓ 1 1,020 -1,030 +/- ↓ 0,5 1,030
Výpočet infúzie na 24 hodín 1-8 hodín - 50 % vypočítaného objemu 8-24 hodín - 50 % vypočítaného objemu Resuscitačná tekutina nie je započítaná do celkového objemu
znaky Iso Hyper Na sérum (mol/l) 130 -150 ↓ 130 150 a N Osmolarita N ↓N N Cp. Er objem. (MSV)N N N alebo ↓N Priemer v er-tsah. (MSN)N ↓N N Vedomie Letargia Kóma/kŕče. Smäd Stredná Slabá Vzrušivosť/trhanie Silný turgor kože Slabá Dostatočná Palpácia Koža Suchá Veľmi slabá Lepkavá Teplota kože N Nízka Zvýšené Sliznice Suché Prekrvené Tachykardia ++ ++ + Hypotenzia ++ + Oligúria ++ + Strata plazmy v anamnéze. Nedostatok alebo strata solí Nedostatok alebo strata vody Husté pečivo
Je hematokrit relevantný? Áno! S izotonickými poruchami Nie! Pri hypo alebo hypertenzných poruchách
Výpočet deficitu tekutín izoosmolárnej dehydratácie: Odstráňte príčinu! Nahradenie objemu izotonickým médiom (Na.Cl 0,9 %, Sterofundin) Ht kontrola možná
Hyperosmolárna dehydratácia Nedostatok vody Hyperventilácia Silný pot Hypo- alebo izostenúria Riziko poškodenia CNS (prasknutie perforujúcich žíl, subdurálny hematóm)
Hyperosmolárna dehydratácia Výpočet nedostatku voľnej vody je nepresný: Odstráňte príčinu! Kompenzujte nedostatok 0,45 % Na. Cl alebo 5% glukózy Potreba "titrovať" účinok!
Hyperosmolárna dehydratácia Ringer-laktátový počiatočný roztok/fyziologický roztok roztok Kontrolujte hladinu Na každé 2-4 hodiny – Primeraná rýchlosť poklesu Na 0,5 – 1 mmol/l/hod (10 mmol/l/deň) – Neznížte viac ako 15 mmol/l/deň Ak sa Na neupraví: – Prepnite na pomer 5 % glukózy/fyz. roztok 1/4 Sodík nekorigovaný - Výpočet celkového deficitu vody v tele (TBWD) TBWD = 4 ml/kg x hmotnosť x (sodík pacienta - 145) - Náhrada deficitu tekutín za 48 hodín Glukóza 5%/chlorid sodný 0,9% 1 / 2
Hypoosmolárna dehydratácia Výpočet nedostatku Na+ je nespoľahlivý: Odstráňte príčinu! Doplnenie deficitu Na+ 5,85 % alebo 7,2 % Na. Cl + KCl Upozornenie: pontínová myelinolýza! Na kontrolu každé 2 hodiny. Rýchlosť zvýšenia Na nie je vyššia ako 2 mmol/l/hod
Hyponatriemické kŕče Zvýšte hladinu sodíka o 5 mmol/l injekciou 6 ml/kg 3 % Na. Cl - Zadajte 3 % Na. Cl (0,5 meq Na.Cl/ml) IV počas 1 hodiny – Podávajte 3 % Na. Cl rýchlosťou 6 ml/kg/h až do uvoľnenia záchvatov.Kŕče vznikajú ako následok edému mozgu.Môže sa použiť Na. HCO3 8% 1 ml/kg
Hypoosmolárna nadmerná hydratácia Srdcové zlyhanie Nadmer hypotonické roztoky Bolesť (cez ADH) Syndróm nevhodnej sekrécie ADH (SIADH)
Zloženie infúznej terapie - Izoosmolárna dehydratácia glukóza-soľ v pomere 1/1 -1/2 - Hypoosmolárna dehydratácia glukóza-soľ v pomere 1/2 -1/4 (do jedného fyziologického roztoku) - Hyperosmolárna dehydratácia glukóza-soľ v pomer 2:1 (do nálevu jednej 5-10% glukózy pod kontrolou cukru, s možná aplikácia inzulín
Režim naplnenia tekutín (RNG) RNG = FP + PP RNG je vo väčšine prípadov hlavným režimom rehydratácie. Patologická strata (PP) 1. Zdanlivá strata sa meria kompenzáciou. 1:1 (vracanie, výtok z trubice, stolica atď.) 2. Horúčka +10 ml/kg/deň na každý stupeň 10 nad normál. 3. Dýchavičnosť +10 ml/kg/deň na každých 10 nádychov a výdychov. nad normu! 4. Paresis 1 polievková lyžica. -10 ml/kg/deň 2 polievkové lyžice. -20 ml/kg/deň; 3 čl. -30 ml/kg/deň 5. Fototerapia 10 ml/kg/deň.
Režim fluidnej záťaže (RNG) Objem infúznej terapie podľa stupňa dehydratácie (Denisova tabuľka) vek I stupeň III stenen 0 - 3 mesiace 200 ml / kg 220 -240 ml / kg 250 -300 ml / kg 3 - 6 mesiacov 170 -180 200 - 220 220 -250 6 - 12 mesiacov 150 -170 170 -200 200 -220 1 - 3 roky 130 -150 Do 170 Do 200 3 - 5 rokov 110 -130 Do 150 Do 150
Režim tekutinovej záťaže (RGG) RGG = 1,7 FP + PP 1,7 FP = 1,0 FP + 0,7 denná diuréza (v priemere 70 % FP) Indikácie - toxikóza rôzne genézy Kontraindikácie RGH - Vek do 1 roka (vysoká hydrofilita tkanív, nezrelosť systémov na odstraňovanie prebytočnej tekutiny) - Renálne a postrenálne akútne zlyhanie obličiek - Prerenálne kardiogénne akútne zlyhanie obličiek - Srdcové zlyhanie - Edém mozgu
Režim fluidnej záťaže (RGG) Režim hyperhydratácie pri akút otrava mierna stupeň - ak je to možné, enterálna záťaž, enterosorpcia. Ak to nie je možné, metóda nútenej diurézy (FD) = 7,5 ml / kg / hodinu po dobu nie dlhšiu ako 4 hodiny s prechodom na fyzickú. potrebu. Stredný stupeň - PD = 10 -15 ml / kg / hod Ťažký stupeň - PD = 15 -20 ml / kg / hod Zloženie: polyiónové roztoky, fyzikálne. Riešenie, Ringerov roztok 10% roztok glukózy
Režim tekutinovej záťaže (RDG) RDG \u003d 2/3 - 1/3 RNG Indikácie: - Srdcové zlyhanie (CCH-1 st. 1/3) - Mozgový edém (2/3 z RNG na plný objem RNG so stabilizáciou hemodynamiky na udržanie ICP.) - Akútny zápal pľúc, RDS (od 1/3 do 2/3 AF) - Renálne, postrenálne a kardiogénne prerenálne akútne renálne zlyhanie (1/3 AF + korekcia diurézy každých 6-8 hodín)
Korekcia proteín - elektrolyt a metabolické poruchy Obsah elektrolytov v mmol prípravkoch 1 g Na. Cl 1 g KCl 1 g Ca. Cl2 1 g Mq. SO 4 Obsah elektrolytu v mmol 17,2 mmol Na 13, 4 mmol K 2, 3 mol Ca 4, 5 mmol Ca 4, 0 mmol Mq Korekcia dekompenzovaných met. acidóza. Objem 4% sódy (ml) = BE x hmotnosť / 2 Používa sa len vtedy, ak je zachovaná schopnosť kompenzovať dýchacie funkcie.
Perioperačná tekutinová terapia Cieľ: Udržiavať tekutiny a rovnováhy elektrolytov Korekcia hypovolémie Zabezpečenie adekvátnej perfúzie tkaniva
Perioperačná kvapalinová terapia Pediatria 1957 Odporúčaná 5 % glukóza/0,2 % Na. Cl pre základnú infúznu terapiu A na základe množstva elektrolytov v ľudskom mlieku
Prvá publikácia - 16 zdravých detí - Všetky podstúpili elektívny chirurgický zákrok - Ťažká hyponatrémia a edém mozgu smrť/trvalé neurologické poškodenie - Všetky dostali hypotonický hyponatremický roztok
. . . okt. 1, 2006 Riziko vzniku hyponatrémie po podaní hypotonických roztokov je 17,2-krát vyššie Predpisovanie hypotonických roztokov nie je spoľahlivé/škodlivé
Perioperačná tekutinová terapia Pokyny UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY 2007 4 % roztok glukózy a 0,18 % roztok chloridu sodného by sa v bežnej praxi nemal používať Intra- a pooperačné použitie iba izotonických roztokov
Intraoperačná kvapalinová terapia - EKG Tonicita Na & Cl Bikarbonát, Ca, K - Laktátový Ringer - Fyz. (Normálny fyziologický roztok) Na roztok (154) Veľké množstvá- hyperchloremická metabolická acidóza - bez komplikácií (dospelí)
Intraoperačná tekutinová terapia – glukózová hypoglykémia Autoregulácia stresových hormónov cerebrálny prietok krvi(300 %) Prechod do Krebsovho cyklu s poruchou homeostázy Hyperglykémia Autoregulácia prietoku krvi mozgom Úmrtnosť (3-6) Osmotická diuréza
Randomizované zaslepené kontrolované štúdie LR s 0,9% alebo 1% dextrózou Žiadna hypoglykémia 1 hodinu po operácii Glukóza na konci operácie zvýšená (stres) Norma v skupine bez dextrózy
Intraoperačná tekutinová terapia - Glukóza Phys. roztok (0,3 % a 0,4 %) a dextróza (5 % a 2,5 %) Hongnat J. M., et al. Hodnotenie súčasných pediatrických usmernení pre fluidnú terapiu s použitím dvoch rôznych roztokov na hydratáciu dextrózy. pediatr. Anaesth. 1991: 1:95 -100 Ringer laktát a dextróza (1 % a 2,5 %) Dubois M. C. Laktát Ringer s 1 % dextrózy: vhodné riešenie na perioperačnú terapiu tekutinami u detí. pediatr. Anaesth. 1992; 2: 99 -104 1. Menej koncentrované roztoky s skvelý obsah dextróza - väčšie riziko hyperglykémie a hyponatriémie 2. Optimálny laktátový Ringer a dextróza 1%
Odporúčania Kryštaloidy - roztok podľa výberu D 5% 0,45 Na. Cl, D 5 % 33 Na. CL…. sa nemá bežne používať u zdravých detí
Polyionique B 66 a B 26 Zloženie (mmol/l) Laktátový Polyionique B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3.8 95 Lactate 7 0 Dextróza 0 50. 5 277 > 3 roky Príd. I/O straty; HP a mladší vek P/O normovolémia
Odporúčania (Francúzsko) Polyionique B 66 - pre rutinnú intraoperačnú tekutinovú terapiu u detí - Znižuje riziko ťažkej hyponatriémie - % glukózy - kompromisný roztok na prevenciu hypo/hyperglykémie
Odporúčania Riešením sú kryštaloidy Krátke operácie (myringotómia, …) – Netreba Operácie 1-2 h – 5-10 ml/kg + strata krvi ml/kg Dlhé komplexné operácie – Pravidlo 4-2-1 – 10-20 ml /kg LR/fyz. roztok + strata krvi
Perioperačná tekutinová terapia Počet hodín hladovania x hodina fyz. potreba - 50 % - 1. hodina - 25 % - 2. hodina - 25 % - 3. hodina Furman E., Anesteziológia 1975; 42:187-193
Intraoperačná tekutinová terapia - Objem Odporúčanie podľa veku a závažnosti poranenia 1. hodina - 25 ml/kg ≤ 3 g, 15 ml/kg ≥ 4 g Ďalší čas (fyzická náročnosť 4 ml/kg/h+poranenie) - Mierne - 6 ml /kg/h – Stredná - 8 ml/kg/h – Ťažká -10 ml/kg/h + strata krvi Berry F. , ed. Anestetický manažment ťažkých a rutinných pediatrických pacientov. , str. 107-135. (1986). ,
Intraoperačná tekutinoterapia - Tonicita Izotonický prenos tekutiny z EKF do nefunkčného 3. priestoru >50 ml/kg/h - NEC u predčasne narodených detí § ECL § EQL 1 ml/kg/h - menšie operácie plodu NR 4-6 mes. 15-20 ml/kg/chabdominál
Odporúčanie Závislosť od chirurgickej traumy Minimálne 3-5 ml/kg/h Stredná 5-10 ml/kg/h Vysoká 8-20 ml/kg/h
Strata krvi Výpočet maximálneho povoleného objemu straty krvi MDOK = Hmotnosť (kg) x BCC (ml / kg) x (Ht ref - 25) Ht media Ht ref - počiatočný hematokrit; Ht media - priemer Ht ref a 25%. Objem cirkulujúcej krvi: Predčasne narodený novorodenec 90 - 100 ml/kg; Donosený novorodenec 80 - 90 ml / kg; deti
Infúzna terapia Pri malých stratách izotonické kryštaloidy (Ringer, 0,9% Na.Cl, sterofundín) Pri veľkých stratách v treťom priestore, deficite BCC, náhrady plazmy (HES, gelofusin) 10-20 ml / kg sú zahrnuté v IT zložení. Pri strate krvi > 20 % (u novorodencov > 10 %) BCC sa vykoná transfúzia krvi. Pri strate krvi > 30 % BCC je v kompozícii zahrnutý FFP
Indikácie infúznej liečby u detí s popáleninami Poškodenie viac ako 10 % povrchu tela Vek do 2 rokov
mimoriadne udalosti Objemové zaťaženie tekutín do 20-30 ml/kg/hod Kontrola: diuréza, krvný tlak, úroveň vedomia
Vzorec Parkland Počas prvých 24 hodín V = 4 x telesná hmotnosť x % horieť Ringer-laktátový roztok, Sterofundin, Ionosteril 50 % počas prvých 8 hodín 50 % počas nasledujúcich 16 hodín
Zloženie infúznej terapie Soľné roztoky (ringer, sterofundín, 0,9% Na.Cl) + náhrady plazmy. 10% Albumín sa predpisuje, keď je frakcia albumínu v krvi nižšia ako 25 g / l. PSZ: Fibrinogén do 0,8 g/l; PTI menej ako 60 %; Predĺženie TV alebo APTT viac ako 1,8 krát z kontroly
Koloidy verzus kryštaloidy Izotonické roztoky kryštaloidov Vyžadujú veľa, ľahko prechádzajú z tretieho priestoru do intravaskulárneho priestoru Koloidy je možné podávať na druhý deň terapie, keď sa znižuje priepustnosť kapilár - neprechádzajú do edému Perel P, Roberts I. Pearson M. Koloidy verzus kryštaloidy na tekutinovú resuscitáciu u kriticky chorých pacientov. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, vydanie 4
Známky dostatočného zaťaženia tekutinami Znížená tachykardia Teplá, ružová koža mimo povrchu popálenia (SBP 2 -2, 5 sekúnd) Diuréza nie menej ako 1 ml/kg/hod. Normálny výkon R. H, BE +/-2
Hemoragický šok Vyvíja sa v dôsledku straty krvi spojenej s traumou, chirurgickým zákrokom, gastrointestinálnym krvácaním, hemolýzou; Stanovenie objemu straty krvi spôsobuje ťažkosti v dôsledku malého BCC; Klinické symptómy šoku sú slabo vyjadrené (bledosť, studený pot, tachykardia, tachypnoe) a objavujú sa so stratou BCC > 20 - 25 %; Novorodenci kompenzujú hypovolémiu horšie – 10% pokles BCC vedie k zníženiu LV VR, bez zvýšenia srdcovej frekvencie. Hb. F
Úlohy ITT v prípade straty krvi Obnova a udržiavanie BCC; Stabilizácia hemodynamiky a CVP; Normalizácia reológie a mikrocirkulácie krvi; Obnova KOS a VEB; Obnova nedostatku faktora zrážanlivosti; Obnovenie funkcie prenosu kyslíka v krvi.
Taktika intenzívna starostlivosť Len pri strate krvi 15 - 20 % BCC soľné roztoky; Strata krvi viac ako 20 - 25 % BCC je sprevádzaná SLN a symptómami hypovolemického šoku a je kompenzovaná soľnými roztokmi, náhradami plazmy (gelofusin, HES), erytromasou; Pri strate krvi viac ako 30 - 40% BCC je do IT programu zahrnuté FFP 10 - 15 ml / kg. Tieto odporúčania sú orientačné. Najmä klinická situácia je potrebné zamerať sa na krvný tlak, CVP, ukazovatele erytrocytov Hb, Ht, koagulogram.
Zásady transfúznej liečby u detí Hlavným dokumentom upravujúcim používanie zložiek krvi u detí je vyhláška č. 363; Základné princípy krvných transfúzií sa zásadne nelíšia od tých u dospelých pacientov, s výnimkou novorodeneckého obdobia;
Transfúzia zložiek obsahujúcich erytrocyty. Hlavným cieľom je obnoviť funkciu transportu kyslíka v krvi v dôsledku zníženia počtu červených krviniek. Indikácie. Akútna anémia v dôsledku krvácania v dôsledku traumy, chirurgické operácie, ochorenia tráviaceho traktu. Hemotransfúzia je indikovaná na akútna strata krvi> 20 % BCC. Alimentárna anémia, vyskytujúca sa v ťažkej forme a spojená s nedostatkom železa, vitamínu B 12, kyseliny listovej; Anémia s útlmom hematopoézy (hemoblastózy, aplastický syndróm, akútna a chronické leukémie zlyhanie obličiek atď.), čo vedie k hypoxémii. Anémia pri hemoglobinopatiách (talasémia, kosáčiková anémia). Hemolytická anémia (autoimunitná, HUS)
Transfúzia zložiek obsahujúcich erytrocyty. V prítomnosti anémie, ktorá nie je spojená s Fr. riešenie straty krvi je založené na nasledujúcich faktoroch: 1. Prítomnosť príznakov hypoxémie (dyspnoe, tachykardia) a hypoxie tkaniva (laktát, metabolická acidóza); 2. Prítomnosť kardiopulmonálnej patológie u dieťaťa; 3. Neúčinné metódy konzervatívnej terapie. Indikácie, v prítomnosti tkanivovej hypoxie Hb
Normálne hodnoty Hb pri narodení 140-240 g/l 3 mesiace 80-140 g/l 6 mesiacov-6 rokov 100-140 g/l 7-12 rokov 110-160 g/l Dospelí 115-180 g/l Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20-27
Indikácie pre transfúziu krvi Do 4 mesiacov, menej ako 120 g / l pre predčasne narodených alebo donosených detí s anémiou; 110 g/l pre deti s chronickou závislosťou od kyslíka; 120 -140 g / l s ťažkou pľúcnou patológiou; 70 g/l pri neskorej anémii u stabilných detí; 120 g/l pri akútnej strate krvi viac ako 10 % BCC. Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20-27
Indikácie pre transfúziu Nad 4 mesiace 70 g/l pre stabilné deti; 70 - 80 g/l pre kriticky choré deti; 80 g/l pri perioperačnom krvácaní; 90 g/l pre modré srdcové chyby; Talasémia (s nedostatočnou aktivitou kostná dreň) 90 g/l. Hemolytická anémia 70 -90 g / l alebo viac ako 90 g / l s krízou. Počas chirurgických zákrokov 90 - 110 g / l. Množstvo patologického Hb nie je viac ako 30 % a menej ako 20 % v hrudnej neurochirurgii Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20-27
Zníženie transfúzií krvi Maximum hemoglobínu Akútna normovolemická hemodilúcia Prevencia vysokého venózneho tlaku Používanie turniketov tam, kde je to možné Chirurgická technika(diatermia, lepidlá) Hypervolemická hemodilúcia Kyselina tranexamová Použitie Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20-27
Indikácie pre transfúziu PSZ: DIC syndróm; akútna masívna strata krvi viac ako 30% objemu cirkulujúcej krvi s vývojom hemoragický šok; ochorenie pečene sprevádzané znížením produkcie plazmatických koagulačných faktorov, ak dôjde ku krvácaniu alebo pred operáciou; popáleninové ochorenie sprevádzané stratou plazmy a DIC; výmenná plazmaferéza. Koagulogram: - s poklesom fibrinogénu na 0,8 g/l; - s poklesom PTI menej ako 60 %; - s predĺžením PT alebo APTT o viac ako 1,8-násobok oproti kontrole.
Vlastnosti transfúzie PSZ. Dávka PSZ 10 - 15 ml / kg; S DIC s hemoragickým syndrómom 20 ml/kg; O ochoreniach pečene s poklesom hladiny koagulačných faktorov a krvácaním 15 ml / kg s následnou opakovanou transfúziou do 4 - 8 hodín 5 - 10 ml / kg; Príprava PSZ v rozmrazovači T 37 o. C Po rozmrazení d. b. použité do hodiny.
Transfúzia trombokoncentrátu. Krvné doštičky menšie ako 5 x 109 litrov s alebo bez krvácania a krvácania; Krvné doštičky menšie ako 20 x 109 l, ak má pacient septický stav, DIC; Krvné doštičky menšie ako 50 x 109 l s ťažkým hemoragický syndróm, potreba vykonávať chirurgické zákroky alebo iné invazívne diagnostické postupy. Krvné doštičky menšie ako 10 x 109 l u pacientov s akútnou leukémiou na pozadí chemoterapie. Profylaktická transfúzia trombokoncentrátu s hlbokou trombocytopéniou (20-30 x 109/l) amegakaryocytárnej povahy bez známok spontánneho krvácania je indikovaná v prítomnosti sepsy na pozadí agranulocytózy a DIC.
Transfúzia trombokoncentrátu so zvýšenou deštrukciou krvných doštičiek imunitného pôvodu nie je indikovaná. Pri trombocytopatii je transfúzia trombokoncentrátu indikovaná len v urgentných situáciách – pri masívnom krvácaní, operáciách.
Krvná transfúzna terapia u novorodencov. V novorodeneckom období je anémia predisponovaná: 1. Anatomickými a fyziologickými znakmi: Zmena syntézy Hb z plodu na dospelého; krátky cyklusživotnosť erytrocytov (12 - 70 dní); Nízke hladiny erytropoetínu; Erytrocyty majú zníženú filtrovateľnosť (zvýšenú deštrukciu). 2. Predčasnosť (viac ako nízke sadzbyčervená krv a ďalšie ťažký vývoj anémia); 3. Iatrogénna anémia v dôsledku opakovaného odberu krvi na výskum.
Indikácie. pri narodení Ht 10 % BCC (↓ SV bez HR); v prítomnosti klinicky výrazných príznakov ťažká anémia- hypoxémia (tachykardia > 180 a/alebo tachypnoe > 80) alebo viac vysoké sadzby ht.
Pravidlá pre krvné transfúzie novorodencom: Všetky transfúzie novorodencom sa považujú za hromadné. Podľa individuálneho výberu sa transfúzujú iba filtrované alebo premyté erytrocyty. Rýchlosť transfúzie hmoty erytrocytov je 2-5 ml/kg telesnej hmotnosti za hodinu pod povinnou kontrolou hemodynamiky a dýchania. Pri rýchlych transfúziách (0,5 ml / kg telesnej hmotnosti za minútu) je potrebné erytromasu predhriať. Testovanie ABO sa vykonáva iba na erytrocytoch príjemcu pomocou činidiel anti-A a anti-B, pretože prirodzené protilátky sa zvyčajne v ranom veku nezistia. Pri HDN spôsobenom anti-D protilátkami sa transfúzia iba Rh - negatívna krv. Ak patogénne protilátky nie sú anti-D protilátkami, môže sa novorodencovi podať transfúzia Rh-pozitívnej krvi.
Pozri tiež – Detská dehydratácia Nahradiť 1. fázu akútnej resuscitácie – Podávajte LR OR NS v dávke 10 – 20 ml/kg IV počas 30 – 60 minút – Môže opakovať bolus, kým sa krvný obeh stabilizuje Vypočítajte 24-hodinové požiadavky na údržbu – Prvý vzorec 10 kg: 4 cc/kg /hodina (100 cm3/kg/24 hodín) Druhých 10 kg: 2 cm3/kg/h (50 cm3/kg/24 hodín) Zvyšok: 1 cm3/kg/h (20 cm3/kg/24 hodín) – Príklad: 35 kg dieťaťa za hodinu: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/h Denne: 1 000 cc + 500 cc + 300 cc = 1 800 cc/deň Vypočítajte deficit (pozri Dehydratácia u detí) – Mierna dehydratácia 4 % deficit (40 ml/kg) – Stredná dehydratácia: 8 % deficit (80 ml/kg) – Ťažká dehydratácia: 12 % deficit (120 ml/kg) Vypočítajte zostávajúci deficit – Odčítajte resucitáciu tekutín uvedenú vo fáze 1 Vypočítajte náhradu za 24 rokov hodín – Prvých 8 hodín: 50 % deficit + udržiavanie – Ďalších 16 hodín: 50 % deficit + udržiavanie Stanovenie koncentrácie sodíka v sére – detská hypertonická dehydratácia (sodík v sére > 150) – detská izotonická dehydratácia – detská hypotonická dehydratácia (sodík v sére
Všetci lekári a printové médiá hovoria o prospešnosti vody pre ľudský organizmus, no málokto špecifikuje, koľko vody potrebujeme pre normálny život.
Pomerne často sa rodičia stretávajú s dvoma opačnými situáciami: dieťa pije veľa vody - a dieťa takmer nepije vodu. Mamičky takýchto detí sú z tohto problému znepokojené a začínajú obmedzovať používanie vody, alebo sa ich naopak snažia piť. Tak kde je? zlatá stredná cesta Koľko vody by malo dieťa vypiť?
Na začiatok je vhodné poznamenať, že vodu označujeme ako obyčajnú vodu – pramenitú, fľaškovú, prevarenú, filtrovanú atď. Šťavy, kompóty, sladká voda, sýtené nápoje, mliečne kokteily, ovocné nápoje, čaje, odvary z bylín, nálevy – nepatria do pojmu „voda“.
Akú vodu je najlepšie dať dieťaťu?
Správna pitná voda je nevyhnutná pre normálny rast a vývoj dieťaťa, musí spĺňať hygienické normy uvedené v SanPiN č. 2.1.4.1116-02. Rozhodne voda, ktorá tečie z kohútika v byte, tieto normy pravdepodobne nebude spĺňať a neoplatí sa ju dávať piť deťom. Ak máte studňu alebo studňu, potom môže byť táto voda pitnejšia. Ale aby ste to zistili, odoberte vzorky vody do laboratória, kde budú vykonávať špeciálne štúdium a dať ti odborný názor. Najlepšie je dať deťom pitnú vodu vo fľašiach. Táto voda by mala byť označená ako „voda najvyššej kategórie alebo "detská voda".
Požiadavky na „dojčenskú vodu“:
Vyvážený minerálne zloženie. Pamätajte, že množstvo solí a ich koncentrácia v detskej vode je oveľa nižšia ako v bežnej vode.
Nemalo by obsahovať konzervačné látky, vrátane oxidu uhličitého a striebra, mikroorganizmy.
Dojčenská voda by sa nemala upravovať chemikáliami.
Príjem vody u detí
Miera spotreby závisí od veku dieťaťa, výživy, životného štýlu, sezóny. Je potrebné pamätať na to, že voda vstupuje do tela dieťaťa nielen s čistou vodou, ale aj s kašou, polievkou, zeleninou a ovocím.
Deti do roka
Nachádza sa len na dojčenie, nepotrebujú vodu (odporúčania WHO). Ak je dieťa kŕmené z fľaše alebo sa mu zavádzajú doplnkové potraviny, potom by sa malo dieťaťu dopĺňať voda 100-150 ml denne. V horúcom období alebo pri zvýšenej telesnej teplote je možné zvýšiť objem vody za predpokladu, že ju dieťa pije a nevypľuje. Hneď ako sa objaví v strave solídne jedlo, potom sa dieťaťu musí podávať voda v množstve: hmotnosť dieťaťa X 50 ml - objem tekutej stravy (polievka alebo mlieko) X 0,75.
Vaše dieťa napríklad váži 10 kg a zje 300 ml mlieka denne:
1. 10 kg. X 50 ml. = 500 ml.
2. 300 ml. X 0,75 = 225 ml.
3. 500 ml. - 225 ml. = 275 ml.
225 ml je množstvo vody, ktoré by malo vaše dieťa vypiť za deň.
Deti od 1 do 3 rokov
V tomto veku už deti chodia, behajú a aktívne hrajú hry vonku. Preto v tomto veku množstvo potrebnej vody dosahuje 800 ml. Nezabudnite, že všetky deti sú iné. Ak vaše dieťa radšej stojí vedľa vás a pozerá sa na iné deti, ako sa hrajú, než aby sa zúčastňovali, potom mu môže stačiť 500 ml denne. Ale ak vaše dieťa aktívne behá, potom sa potreba vody môže zvýšiť až na 1,5 litra.
Voda by sa mala piť striktne medzi jedlami, 20 minút pred jedlom alebo 20 minút po jedle. Neodporúča sa piť vodu spolu s jedlom, pretože sa zhoršuje proces trávenia.
Deti od 3 do 7 rokov
Miera spotreby v tomto veku bude od 1,5 do 1,7 litra. Hranice normy sa môžu líšiť v závislosti od aktivity dieťaťa a jeho pohlavia.
Deti staršie ako 7 rokov by mal piť vodu v norme pre dospelých - 1,7-2 litrov. Množstvo vody zvyšujeme, ak dieťa športuje, ochorie.
Spôsob podávania tekutín závisí od závažnosti stavu dieťaťa. Nie celý vypočítaný objem dennej potreby tekutín sa podáva parenterálne, druhá časť tekutiny sa podáva per os.
O I stupeň exikóza sa používa perorálna rehydratácia a v prípade potreby infúzna terapia v objeme najviac 1/3 dennej potreby tekutín pacienta. Potreba IT vzniká, ak nie je možné piť dieťa a príznaky toxikózy s exsikózou sa zvyšujú.
O II stupňa exikóza je zobrazená IT vo výške nie viac ako 1/2 od dennej potreby tekutín pacienta. Množstvo tekutiny chýbajúcej k dennej potrebe sa udáva per os.
O IIIstupňa exikóza je indikovaná IT v množstve nie viac ako 2/3 dennej potreby tekutín pacienta.
Typy riešení
Na infúznu terapiu sa používajú tieto typy roztokov:
« Vodné“ roztoky - 5% a 10% glukózy. 5% roztok glukózy je izotonický, rýchlo odchádza cievne lôžko a vstupuje do bunky, preto je jeho použitie indikované na intracelulárnu dehydratáciu. 10% roztok glukózy je hyperosmolárny, vďaka čomu pôsobí volemicky, navyše má detoxikačný účinok. Použitie 10 % glukózy si vyžaduje pridanie inzulínu rýchlosťou 1 jednotka na 50 ml 10 % glukózy. ^ r
Kryštaloidy, soľné roztoky - Ringerov roztok, disol, "trteol, quadrasol, laktosol, fyziologický roztok. Rýchlo opúšťajú cievne riečisko, presúvajú sa do intersticiálneho priestoru, čo môže spôsobiť edém u detí v prvých mesiacoch života s nestabilnou Na * rovnováhou. Potom mladšie dieťačím menej soľných roztokov sa zavádza, čo je uvedené v tabuľke. 3. Deťom v prvých mesiacoch života sa podávajú soľné roztoky v objeme najviac 1/3 objemu IT. Jednorazová dávka nie je väčšia ako 10 ml / kg za deň.
V praxi sa často používa roztok Ringer-Locke, pozostáva z 9 g chloridu sodného, 0,2 g chloridu vápenatého, chloridu draselného, hydrogénuhličitanu sodného, 1 g glukózy, vody na injekciu do 1 litra. Tento roztok je fyziologickejší ako izotonický roztok chloridu sodného.
ъГ/г ■/&&-/£&"
/O /i-G"(?£> /1&f£> C> * /*£ s)
Koloidné roztoky stredná molekulová hmotnosť - infukol, reopoliglyukin,
reogluman, rheomacrodex, rondex, volekam, plazma, želatinol, 10%
bielka. L ^/N^cP y £ -
/(/ g V,
Nízka molekulová hmotnosť (hemodez, polydez) a vysoká molekulová hmotnosť (polyUlyukin)
koloidy sa u detí s exikózou používajú veľmi zriedkavo.
Koloidné roztoky zvyčajne tvoria nie viac ako 1/3 celkového objemu IT.
Odporúča sa použiť Infucol HES, prípravok hydroxyetylškrobu 2. generácie. Spôsobuje prechod tekutiny z intersticiálneho priestoru do intravaskulárneho priestoru, viaže a zadržiava vodu v krvnom obehu, čo zabezpečuje dlhodobý volemický efekt (až 6 hodín). Nemá žiadne vekové obmedzenia. Dostupné vo forme 6% a 10% roztokov.
6% roztok sa predpisuje v dávke 10-20 ml/kg denne, maximálne do 33 ml/kg.
Predpisuje sa 10% roztok v dávke 8-15 ml/kg denne, maximálne do 20 ml/kg.
Medzi novými liekmi treba poznamenať Reamberin. Pôsobí detoxikačne, antihypoxicky, pôsobí mierne močopudne. Vyrába sa ako 1,5% roztok v 200 a 400 ml fľašiach. Deťom sa podáva v dávke 10 ml/kg IV kvapkaním rýchlosťou najviac 60 kvapiek za minútu 1-krát denne, priebeh je 2-10 dní.
Roztoky pre parenterálnu výživu - infezol, lipofundín, intralipid, alvesín, aminon. S exikózou u detí sa používajú zriedkavo.
Tabuľka 3
Pomer vodných a koloidno-fyziologických roztokov používaných na infúznu terapiu v závislosti od typu exikózy.
Príklad. Pri výpočte metódy I je denná potreba tekutín pacienta 9 mesiacov. rovná 1760 ml. Pri exsikóze II stupňa bude objem IT 1/2 tohto množstva, t.j. 880 ml. Zvyšných 880 ml dostane dieťa per os vo forme rehydronu, odvaru z hrozienok, kefíru. Predpokladajme, že podľa podmienok problému má dieťa izotonický typ exsikózy. Zvolíme pomer vodných a koloidných soľných roztokov 1:1, potom z 880 ml odoberieme 440 ml 5% glukózy
(vodný roztok), 280 ml reopolyglucínu (koloidný - nie viac ako 1/3 celkového objemu IT) a 160 ml Ringerovho roztoku (fyziologický roztok).
Počas IT sa vstrekované roztoky delia na porcií objem 100-150 ml, v závislosti od veku pacienta. Čím je dieťa mladšie, tým menšie je množstvo jednej porcie.
Pri IT by sa mali striedať časti vodných a koloidných soľných roztokov - to je pravidlo „vrstvového koláča“.
Výber východiskového riešenia
Určené typom dehydratácie. Pri exikóze s nedostatkom vody sa najskôr zavádza 5% glukóza, pri iných typoch exikózy sa IT najčastejšie začína koloidným roztokom, niekedy fyziologickým roztokom.
Príklad. 440 ml 5% glukózy možno rozdeliť na 4 porcie (14i, 100 100 ^ a 100 ml); 280 ml reopolyglucínu - na 2 porcie po 140 ml; 160 ml Ringerovho roztoku - na 2 porcie po 80 ml. Východiskový roztok - reopoliglyukin.
časť - reopoliglyukin 140 ml
porcia - 5% glukóza 140 ml
časť - 5% glukóza 100 ml
časť - reopoliglyukin 140 ml
časť - 5% glukóza 100 ml
porcia - Ringerov roztok 80 ml
časť - 5% glukóza 100 ml
Použitie korekčných roztokov
Infúzna terapia využíva korekčné roztoky, medzi ktoré patria predovšetkým rôzne doplnky elektrolytov. S IT sa musia poskytovať denné diéty fyziologické potreby dieťa v nich a zistený nedostatok bol kompenzovaný (tabuľka 4).
Typické klinické prejavy hypokaliémia sú slabosť svalov končatín a trupu, slabosť dýchacie svaly, areflexia, nadúvanie, črevné parézy Hypokaliémia prispieva k zníženiu koncentračnej schopnosti obličiek, čo vedie k rozvoju polyúrie a polydipsie. Na EKG dochádza k poklesu napätia vlny T, zaznamenáva sa vlna U, segment S-T je posunutý pod izolínu, interval Q-T sa predlžuje. Ťažká hypokaliémia vedie k rozšíreniu QRS komplexu, rozvoju rôznych typov srdcových arytmií, fibrilácii predsiení, zástave srdca v systole.
Potreby pre deti K+ nízky vek sú 2-3 mmol / kg za deň, staršie ako 3 roky - 1-2 mmol / kg za deň. V praxi sa používa 7,5 % roztok KC1, ktorého 1 ml obsahuje 1 mmol K+, menej často 4 % KC1, pričom obsah K+ je približne 2-krát menší.
Pravidlá pre zavedenie riešení K +:
musia sa podávať v koncentrácii nie vyššej ako 1 %, t.j. 7,5% roztok KC1 sa musí zriediť približne 8-krát;
prúdové a rýchle kvapkací úvod roztoky draslíka sú prísne zakázané, pretože môžu spôsobiť hyperkaliémiu a zástavu srdca. Roztoky draslíka sa odporúčajú podávať intravenózne pomaly rýchlosťou nie vyššou ako 30 kvapiek / min, t.j. nie viac ako 0,5 mmol/kg za hodinu;
zavedenie K + je kontraindikované pri oligúrii a anúrii;
Príklad výpočet zavedenia K +. U dieťaťa s hmotnosťou 8 kg je jeho denná potreba K + 2 mmol / kg x 8 kg = 16 mmol, čo bude 16 ml 7,5% roztoku KC1. Týchto 16 ml môžete rozdeliť na 4 porcie po 4 ml a pridať do porcií IT s obsahom 5 % glukózy.
K+def. = (K + norma - K + pacient) x 2t.
kde m je hmotnosť v kg,
K - koeficient, ktorý je pre novorodencov 2, pre deti mladšie ako 1 rok - 3,
pre deti 2-3 roky - 4, nad 5 rokov - 5.
Pri izotonickej exikóze a exikóze s nedostatkom soli možno nedostatok K+ vypočítať z hodnoty hematokritu:
K+def. = htnorma -htchorý x w / 5,
Norma 100 Ht
kde Ht je norma - hematokrit zdravého dieťaťa zodpovedajúceho veku (%). U novorodencov je to v priemere 55 % po 1-2 mesiacoch. - 45% za 3 mesiace. - 3 roky - 35 % (pozri prílohu).
Vyjadrený hypokalciémia prejavuje sa poruchami nervovosvalovej dráždivosti, srdcovej činnosti a kŕčmi.
Priemerná potreba Ca+ je 0,5 mmol/kg za deň. V praxi sa používa 10 % roztok chloridu vápenatého, ktorého 1 ml obsahuje 1 mmol Ca+, alebo 10 % roztok glukonátu vápenatého, ktorého 1 ml obsahuje 0,25 mmol Ca+. Glukonát vápenatý sa môže podávať intravenózne alebo intramuskulárne, chlorid vápenatý - iba intravenózne (!).
Príklad výpočet zavedenia Ca +. U dieťaťa s hmotnosťou 8 kg je jeho denná potreba Ca + 0,5 mmol / kg x 8 kg \u003d 4 mmol, čo bude 16 ml
10% roztok glukonátu vápenatého. Týchto 16 ml môžete rozdeliť na 4 porcie po 4 ml a pridať do porcií IT s obsahom 5 % glukózy.
Potreby premg+ sú 0,2-0,4 mmol/kg za deň. Použije sa 25% roztok síranu horečnatého, ktorého 1 ml obsahuje 1 mmol Mg+.
Príklad výpočet zavedenia Mg+. Pri dieťati s hmotnosťou 8 kg je jeho denná potreba o mg+ je 0,2 mmol / kg x 8 kg \u003d 1,6 mmol, čo bude 1,6 ml 25% roztoku síranu horečnatého. 1,6 ml môžete rozdeliť na 2 časti podľa
8 ml a pridajte do 2 a 6 porcií IT s obsahom 5 % glukózy.
Korekcia sodíka, chlóru sa dodatočne nevykonáva, pretože. všetky intravenózne roztoky obsahujú tieto elektrolyty.
Distribúcia podávaných roztokov počas dňa
Rozlišujú sa nasledujúce obdobia liečby:
fáza núdzovej rehydratácie - prvé 1-2 hodiny;
konečné odstránenie existujúceho deficitu vody a elektrolytov - 3-24 hodín;
udržiavacia detoxikačná terapia s korekciou prebiehajúcej patologické straty.
Pri kompenzovanej exikóze sa infúzne roztoky podávajú počas približne 2-6 hodín, s dekompenzovanými - počas 6-8 hodín.
Rýchlosť vstrekovania tekutiny závisí od závažnosti dehydratácie a veku pacienta.
V závažných prípadoch sa v prvých 2-4 hodinách IT používa nútené zavádzanie tekutiny, neskôr - pomalé, s rovnomerným rozložením celého objemu tekutiny počas dňa. V prípade hypovolemického šoku sa prvých 100-150 ml roztoku vstrekne pomaly prúdom.
Rýchlosť vstrekovania = V / 3t,
kde V je objem IT vyjadrený v ml,
t - čas v hodinách, ale nie viac ako 20 hodín denne.
Rýchlosť podávania tekutiny vypočítaná týmto spôsobom je vyjadrená v kvapkách / min, pri absencii korekčného faktora 3 vo vzorci - v ml / hodinu.
Tabuľka 5
Približná rýchlosť podávania tekutín počas infúznej terapie, kvapky / min.
|
Úvod kvapaliny | ||||
|
novorodenca | ||||
|
nútený | ||||
|
Pomaly | ||||
Bezpečné je podávať až 80-100 ml / hodinu, pre deti do 3 mesiacov. - do 50 ml/hod (10 kvapiek/min).
IT u novorodencov si vyžaduje osobitnú starostlivosť a starostlivé sledovanie. Rýchlosť intravenózneho podávania tekutín pri exsikóze I. stupňa je zvyčajne 6-7 kvapiek/min (30-40 ml/hod), pri exsikóze II.
8-10 kvapiek / min (40-50 ml / hod), III stupeň - 9-10 kvapiek / min (50-60 ml / hod).
1 ml vodných roztokov obsahuje 20 kvapiek, čo znamená, že rýchlosť podávania 10 kvapiek / min bude zodpovedať 0,5 ml / min alebo 30 ml / hodinu; 20 kvapiek / min - 60 ml / hodinu. Koloidné roztoky sa vstrekujú rýchlosťou približne 1,5-krát nižšou ako vodné roztoky.
Hodnotenie primeranosti IT by mala vychádzať z dynamiky príznakov dehydratácie, stavu kože a slizníc (vlhkosť, farba), funkcie kardiovaskulárneho systému a iných klinických prejavov exsikózy. Kontrola sa vykonáva aj kontrolným vážením (každých 6-8 hodín), meraním pulzu, krvného tlaku, CVP (bežne 2-8 cm vodného stĺpca resp.
196 - 0,784 kPa), priemerná hodinová diuréza, relatívna hustota moču (norma je tu 1010-1015), hematokrit.
Primeranosť kvalitatívneho zloženia roztokov pre IT je kontrolovaná ukazovateľmi acidobázického stavu, koncentráciou elektrolytov v krvnej plazme a moči.
Výpočet množstva kvapaliny pre parenterálne podanie by mali byť založené pre každé jednotlivé dieťa na nasledujúcich ukazovateľoch:
Fyziologické potreby (tabuľka 3.1).
Tabuľka 3.1. denná požiadavka deti v tekutine (normálne)
|
Korekcia nedostatku tekutín v organizme – výpočet deficitu vychádza z klinických a laboratórnych parametrov.
Kompenzácia dodatočných patologických strát, ktoré sú rozdelené do 3 kategórií:
1) nepostrehnuteľná strata tekutín cez kožu a pľúca; zvýšenie s horúčkou: na každý 1 ° C - o 12%, čo v prepočte znamená zvýšenie celkového objemu kvapaliny v priemere o 10 ml / kg hmotnosti na každý 1 ° C zvýšenej teploty (tabuľka 3.2). Všimnite si, že zvýšené potenie pri dýchavičnosti je najlepšie korigovať primeraným zvlhčením a zahriatím dýchacej zmesi (mikroklíma);
2) straty z gastrointestinálneho traktu (GIT); ak nie je možné zmerať objemy tekutín, ktoré dieťa stratí počas zvracania, tieto straty sa považujú za 20 ml / kg za deň;
3) patologická sekvestrácia tekutiny do roztiahnutých slučiek čreva.
Reverzibilné Osobitná pozornosť na skutočnosť, že počas infúznej terapie sa treba vždy snažiť podať dieťaťu čo najviac tekutín per os; k jeho parenterálnemu podávaniu sa pristupuje len vtedy
Poznámky: 1. Počas infúzie sa rozdiel medzi normou a patológiou dopĺňa. 2. Keď telesná teplota stúpne nad 37 °C, pridá sa k vypočítanému objemu pre každý stupeň 10 ml / kg.
absencia takejto príležitosti. To platí najmä pre malé deti, keď je potrebné rozhodnúť o vymenovaní infúznej terapie pre exikózu rôznej etiológie (tabuľka 1).
3.3). Netreba zabúdať ani na to, že existuje množstvo stavov, kedy je potrebné obmedziť fyziologické potreby tela na tekutiny. O nich bude reč v špeciálnych častiach, ale tu spomenieme len také zlyhanie obličiek v štádiu oligúrie, zlyhanie srdca, ťažký zápal pľúc.
| Tabuľka 3.3. Distribúcia tekutiny v závislosti od stupňa exikózy |
Vo všeobecnosti je potrebné poznamenať, že pri určovaní objemu infúznej terapie je potrebné zostaviť program jej použitia. Malo by sa vykonávať podľa princípu „krok za krokom“ a každá fáza by nemala presiahnuť 6-8 hodín a skončiť monitorovaním najdôležitejších ukazovateľov. Po prvé, malo by ísť o núdzovú korekciu porúch, napríklad obnovenie deficitu BCC, obnovenie deficitu objemu tekutín, obsahu esenciálnych elektrolytov, bielkovín atď. Následne sa infúzna terapia, ak je to potrebné, vykonáva v udržiavacom režime s korekciou zostávajúcich porúch homeostázy. Špecifické schémy závisia od variantov vedúceho patologického syndrómu.
Metódy infúznej terapie
V súčasnosti za jediný spôsob realizácie infúznej terapie možno považovať intravenóznu cestu podania rôznych roztokov. Subkutánne injekcie tekutín sa v súčasnosti nepoužívajú, intraarteriálna injekcia sa používa len na špeciálne indikácie a intraoseálne podávanie rôznych liekov a roztokov je dnes možné použiť len v núdzových situáciách (najmä pri resuscitácii a nemožnosti vnútrožilového podania liekov).
Najčastejšie v pediatrii sa používa punkcia a katetrizácia periférnych žíl. Na to sa zvyčajne používajú žily lakťa a zadnej časti ruky. U novorodencov a detí mladších ako 1 rok sa môžu použiť safény hlavy. Prepichnutie žily sa vykonáva bežnou ihlou (v tomto prípade sú problémy s jej fixáciou) alebo špeciálnou „motýľovou“ ihlou, ktorá sa ľahko pripevňuje k pokožke dieťaťa.
Častejšie sa uchyľujú nie k punkcii, ale k punkčnej katetrizácii periférnych žíl. Jeho implementácia sa výrazne zjednodušila s príchodom špeciálnych katétrov nosených na ihle (Venflon, Brounyulya atď.). Tieto katétre sú vyrobené zo špeciálnych termoplastických materiálov, ktoré prakticky nespôsobujú reakcie steny cievy a existujúce rozmery umožňujú ich zavedenie aj deťom od novorodeneckého obdobia.
